急性腸閉塞。分類、診断、治療の戦術。ステージⅢ～Ⅳの痔核の外科的根治治療法

RCHD (カザフスタン共和国保健省健康開発共和国センター)
バージョン: カザフスタン共和国保健省の臨床プロトコル - 2016

先天性欠損、閉鎖および狭窄肛門瘻を伴う (Q42.2)

先天性疾患、小児科、小児外科

一般情報

簡単な説明

承認済み
合同品質委員会医療サービス
保健省と社会開発カザフスタン共和国
2016 年 10 月 27 日付け
プロトコル #14

瘻孔を伴うまたは伴わない肛門閉鎖症を含む肛門直腸奇形- 形態に応じて、さまざまな段階で外科的矯正を必要とする肛門直腸領域の先天性奇形。

ICD-10コードとICD-9コードの相関

ICD-10		ICD-9
コード	名前	コード	名前
Q42.2	瘻孔を伴う肛門の先天性欠損、閉鎖および狭窄	49.11	肛門瘻の解剖
		449.90	肛門のその他の手術
		49.93	肛門の他の種類の解剖
		49.99	肛門の他の操作
		48.792	後矢状および前矢状肛門切除術

開発日: 2016年

プロトコルユーザー：小児外科医。

エビデンスのレベル:

しかし	高品質のメタ分析、RCT の系統的レビュー、または結果を適切な母集団に一般化できるバイアスの確率が非常に低い (++) 大規模な RCT。
で	コホートまたは症例対照研究の高品質 (++) 系統的レビュー、またはバイアスのリスクが非常に低い高品質 (++) コホートまたは症例対照研究、またはバイアスのリスクが低い (+) RCT、以下の結果これは、適切な母集団に一般化できます。
から	バイアスのリスクが低い（+）無作為化なしのコホートまたはケースコントロールまたは対照試験で、その結果を適切な集団に一般化できるもの、またはバイアスのリスクが非常に低いまたは低いRCT（++または+）で、結果を直接適用できないもの関係者に配布されます。
D	ケースシリーズまたは非対照研究または専門家の意見の説明。

分類

現在、肛門直腸欠損症のコンセンサスクリッケンベック分類（ドイツ、2005）が一般的に認められており、「高」、「低」、「中」などの概念は登録されていません。

大規模な臨床グループ	まれなローカルバリアント
会陰瘻	直腸憩室
直腸尿道瘻 (球と前立腺)	直腸の閉鎖（狭窄）
直腸膀胱瘻	直腸膣瘻
前庭瘻	Hフィスチュラ
クロアカ	他の
瘻孔のない閉鎖症	-
肛門狭窄	-

診断（外来）

外来患者レベルでの診断

診断基準:
苦情:
典型的な場所に肛門がない;
会陰の瘻の存在;
新生児期の人工肛門造設術で以前に施行された可能性があります。

人生の既往歴：
妊娠中の催奇形因子の存在（貧血、感染症妊娠初期の母親、悪い習慣、催奇形性因子を含む薬物の使用など）。

身体検査：
一般診察・直腸：典型的な所に肛門がなく、会陰に瘻孔の口が見え、肛門反射が弱まっている。

直腸会陰瘻を伴う肛門閉鎖症:
人工肛門の存在（おそらく以前に課された）;
典型的な場所に肛門がない;
会陰の瘻孔の口の存在。

研究室での研究:
完全な血球計算 - 白血球増加症、おそらく貧血、ESRの加速;
尿の一般的な分析 - 二次性腎盂腎炎に関連する白血球尿症、進行期、泌尿器系の瘻孔の存在による機能の低下を伴う腎臓の二次的変化;
生化学的血液検査 - 腎臓の二次病理に関連する可能性のある変化 (クレアチニンレベル、クレアチニンクリアランス、Reberg のテスト、尿素)。
· 細菌培養尿と抗生物質に対する感受性 - 適切な抗生物質療法を実施するための微生物状況の決定、抗生物質に対する感受性の決定。

機器研究:
ECG / EchoCG - 心臓の病理、付随する奇形の可能性を除外する心血管系の術前準備のため
腹部臓器および腎臓の超音波 - 泌尿器系の臓器に付随する奇形の可能性を排除するため;
仙骨の単純X線撮影 - 仙骨指数を決定し、尾骨と仙骨の発達における異常を決定します。
遠位ストモプロクトグラフィー - 直腸の解剖学的および形態学的状態を視覚化し、以前は特定されていなかった瘻孔の診断を可能にします。
骨盤のMRI - 腸閉塞のレベルと骨盤底の筋肉の状態をより正確に判断できます（遺糞の程度を判断します）;
· 3D での直腸および括約筋装置の CT スキャン - 恥骨直腸筋の中心に対する肛門管および直腸の位置のレベルを判断し、切断された腸のタイプおよび状態を判断することができます。

診断アルゴリズム:

肛門直腸奇形の患者（男児）

肛門直腸奇形の患者（女の子）

診断（病院）

定常レベルでの診断

病院レベルの診断基準
苦情、病歴歩行レベルを参照してください。

実験室および機器研究- 緊急入院の場合、外来患者レベルでは実施されなかった診断検査が実施されるだけでなく、術後期間の経過を管理するために - パラグラフ9、サブパラグラフ1に従って。

診断アルゴリズム:歩行レベルを参照 .

主な診断手段のリスト:
· 超音波処置腹部臓器および腎臓;

追加の診断手段のリスト:
正射および側方投射における仙骨のX線、仙骨指数の決定、および仙骨および尾骨の病理の決定
;
· 骨盤の MRI;
腸造影を伴うX線（遠位断層撮影、直腸造影）;
3D での直腸および括約筋装置の CT。
心臓のさまざまなパロックや障害の疑いのある心臓の超音波;
必要に応じて、脳の病理を除外する神経超音波検査。
UAC、OAM - 指示に従って;
生化学的血液検査（総タンパク質とその画分、尿素、クレアチニン、残留窒素、ALT、AST、グルコース、総ビリルビン、直接および間接分数、アミラーゼ、カリウム、ナトリウム、塩素、カルシウム);
· 凝固図 (プロトロンビン時間、フィブリノーゲン、トロンビン時間、APTT);
血液型とRh因子の決定;
ECG - 適応症による;
ネチポレンコによる尿分析 - 何のために。

鑑別診断

診断	鑑別診断の根拠	アンケート	診断除外基準
直腸前庭瘻	膣の前庭に瘻孔がある場合の肛門の欠如	一般検査直腸あたり	検査では、膣の前庭に瘻孔が見られます。女の子だけに見られる
直腸会陰瘻	会陰に瘻孔がある場合の肛門の欠如	一般検査直腸あたり	· 会陰で見ると、瘻孔の口が視覚化されます。女の子にも男の子にも見られる

海外での治療

韓国、イスラエル、ドイツ、アメリカで治療を受ける

海外での治療

医療ツーリズムに関するアドバイスを得る

処理

治療に使用する薬剤（活性物質）

治療（外来）

外来患者レベルでの治療

治療戦術:対症療法に縮小。

非薬物治療- 患者の状態の重症度に応じたレジメンと食事。
ダイエット：表No.16.16b（年齢）。

M薬物治療病気の重症度に応じて、臨床症状 IMCIの原則に従って。
治療入院前段階特定の症候群の存在に依存します：
貧血症候群で - 補充療法単一グループの白血球濾過赤血球懸濁液（注文番号666によると、「血液の調製、処理、保管、販売に関する規則、血液の保管、輸血、その成分および血液に関する規則と同様に、命名法が承認された場合2011 年 3 月 6 日の製品、2015 年 5 月 29 日付の注文番号 417 の付録);
・出血性症候群を伴う - 血漿凝固因子およびDIC症候群の欠乏、FFPの輸血を伴う、単一グループの白血球濾過されたウイルス不活化血栓濃縮物による補充療法;
感染性合併症がある場合 - 適切な抗菌、抗真菌療法。

スクロール 基本と 追加薬: 歩行レベルを参照してください。

アルゴリズム アクション で急状況 IMCI - カザフスタン共和国の状況に適応した、一次病院で最も一般的な疾患の管理に関する WHO ガイドライン (WHO 2012) によると。

その他の治療：いいえ。

栄養士の相談 - 栄養混合物を選択するとき;
小児腎臓専門医の相談 - 腎臓の炎症性変化の治療;

小児婦人科医の相談 - 外部および内部生殖器の欠陥の組み合わせ;

予防措置
一次予防:先天性奇形のさまざまな原因による母親への影響を軽減します。 CM は、内因性と外因性に分けられます。
· 内因性の原因（内的要因） - 遺伝的構造（突然変異）、内分泌疾患、両親の年齢の変化を含みます。
外因性の原因 (環境要因) - 以下が含まれます。物理的要因(放射線、機械的); 化学的要因（薬物、日常生活や産業で使用される化学物質、内分泌疾患、低酸素症など）; 生物学的（ウイルス、原生動物）。

二次予防：術後合併症の予防：
退院前に、人工肛門のケアについて保護者と一緒にトレーニングを行います (実践的なスキルと理論的な小冊子)。
人工肛門ケア外来患者の設定人工肛門バッグの定期的な交換、刺激を防ぐためのラサーペーストまたは他のクリームによるストーマ周囲の皮膚の治療が含まれます（訓練を受けた親）。
6ヶ月間のスキームによるヘガーのブジーによるネオアヌスのブジーナージュ;
年齢ブジーまで手術後14日目にスキームに従って居住地の外科医によるネオ肛門のブジーナージュ。
1 か月間、1 日 1 回。
2 日に 1 回 2 か月目。
3 ヶ月に 1 回、3 日に 1 回。
5～6ヶ月から週1回。
（ネオアヌスのブジーナージュの終わりに、居住地で外科医を観察する必要があります。必要に応じて、個々の適応症に応じたブジーナージュの延長）
ネオアヌスブジェナージュの基本原則:
非外傷性で無痛;
· ブジーの直径を無理なく徐々に大きくする。
ブジェナージュは長期間（肛門切除後平均1年）。
ブジーの最大年齢サイズ (表 1) (シンシナティの結腸直腸小児センター、A.Pena による推奨):

ブギーの最大年齢サイズ。

患者モニタリング:
毎日の年齢に応じた排便の存在を監視します。
基本的な生命機能の制御;
実験室パラメーターの制御 (OAK、OAM、生化学的血液検査、凝固図)。

治療効果指標:肛門直腸奇形を考慮する必要があります。
毎日の 1 回または 2 回の排便。
最小限の遺糞症;
排便を促します。
新肛門の存在
直腸膀胱瘻の再発なし;
新肛門の狭窄はありません。

治療（病院）

固定レベルでの治療

治療戦術
非薬物治療- 患者の状態の重症度に応じたレジメンと食事。病棟モード、初期術後期間ベッド。
食事: 表 No. 16.16 b (低細菌食品、栄養強化 - 年齢基準と比較して 1.2 分の 1 のタンパク質を含む高カロリーの食事、強化された、豊富な食事ミネラル; グルココルチコイドを処方する場合、食事はカリウム塩とカルシウム塩を多く含む食品で強化されます）。
・お手入れ中央カテーテル、ラインに沿ってカテーテルを変更することは禁止されています。
肛門切除術の後、フォーリー尿道カテーテルが取り付けられます。
毎日のドレッシング、1日2〜3回;
注意！会陰の繊細な縫合糸の発散を防ぐための術後創傷の乾燥;
尿道カテーテルのケア;
からのカテーテル膀胱 7〜10日間削除されます。

M薬物治療- 疾患の重症度および臨床症状に応じて
術後合併症を防ぐための抗生物質療法
抗真菌薬。

必須医薬品のリスト:
非麻薬性鎮痛薬による鎮痛 - 術後の適切な鎮痛のため
· 輸液療法は、術後早期の水分障害と電解質障害の緩和に焦点を当てています。

薬剤比較表：

№ 品番	薬の名前	投与経路	服用量と回数（1日あたりの回数）	間隔適用性	ＵＤ、リンク
抗菌剤：β-ラクタム系抗生物質など抗菌剤（抗生物質は、微生物の感受性の結果に応じて選択されます）
1.	セフロキシム	i/m、i/v	生後 1 か月から 18 歳までの小児の外科的予防には、手術の 30 分前にセフロキシム 50 mg/kg (最大 1.5 g) を静脈内投与し、その後 30 mg/kg (最大 750 mg) を筋肉内または静脈内に投与することをお勧めします。 mg) リスクの高い感染処置では 8 時間ごと。	7-10日	しかし
2.	セフタジジム	i/m、i/v	子供の投与量は次のとおりです。最大2か月 - 体重1kgあたり30mgを2回に分けて/インチで。 2か月から12年まで - 体重1kgあたり30〜50mg IVを3回に分けて。	7-10日	しかし
3.	アミカシン	i/m、i/v	IMまたはIVアミカシンは、5mg/kgの速度で8時間ごとに、または7.5mg/kgで12時間ごとに投与される。尿路に影響を与える合併症のない細菌感染症の場合、12時間ごとに250mgのアミカシンを使用する必要があります。新生児の未熟児の場合、薬は10 mg / kgの用量で開始され、その後、18〜24時間ごとに投与される7.5 mg / kgの用量に切り替わります。 i / m投与では、治療は7〜10日間、i / v - 3〜7日間続きます。	7-10日	しかし
4.	ゲンタマイシン	i/m、i/v	/ m、in / in、局所的、結膜下。投与量は個別に設定されます。非経口投与の場合、疾患に対する通常の1日量適度腎機能が正常な成人の場合、静脈内および筋肉内注射と同じ - 3 mg / kg /日、投与頻度 - 1日2〜3回。で重度の感染症- 3〜4回の投与で最大5 mg / kg（1日最大投与量）。平均治療期間は7〜10日です。イン/イン注射は2〜3日間行われ、その後/ m投与に切り替わります。尿路感染症の場合、成人および14歳以上の子供の1日量は0.8〜1.2mg / kgです。子供若い頃重度の感染症の健康上の理由からのみ処方されます。すべての年齢の子供の 1 日最大用量は 5 mg/kg です。	7日	で
5.	メトロニダゾール	i/v	新生児期 5～10 mg/kg を 2 回投与。生後1ヶ月から1歳までの子供は5-10mg/kgを2回に分けて服用してください。 1～18歳の子供 10mg/kg（最大600mg）を2回に分けて服用。	7-10日	で
抗真菌薬（細菌異常症の予防用）
6.	フルコナゾール	i/v	1 - 3 mg / kgの割合で皮膚および粘膜のカンジダ性病変を有する子供にフルコナゾールを導入することで、侵襲性真菌症では、用量は6 - 12 mg / kgに増加します。	7-10日	で
対症療法
7.	アルブミン10％。	i/v	操作ショック、低アルブミン血症、低タンパク血症に伴う/点滴。子供の場合、アルブミンは1日あたり体重1kgあたり3ml以下の割合で処方されます（適応症による）	指示に従って	で
8.	アルブミン20％。	i/v	単回投与子供の場合は0.5〜1g / kgです。この薬は未熟児にも使用できます（適応がある場合）	指示に従って	で
9.	フロセミド	i/m、i/v	15歳未満の子供の静脈内または筋肉内注射の平均1日量は0.5〜1.5 mg / kgです。	指示に従って	で
			輸液療法
11	塩化ナトリウム溶液は複雑です[塩化カリウム+塩化カルシウム+塩化ナトリウム]。	i/v	200mlボトル	指示に従って	で
12	ブドウ糖 5%, 10%	i/v	ボトル 200ml	指示に従って	で

外科的介入、

外科的介入の適応を示す：

操作方法と診断介入:
ソロモンによる肛門形成;
ペーニャによるミニ後矢状肛門切除術。

外科的介入の目的:
病的な直腸会陰瘻の除去と新肛門の形成

外科的介入の適応：
奇形の臨床的および放射線学的確認。

禁忌：
上気道の急性炎症;
急性感染症;
重度の栄養失調;
熱中症原因不明;
化膿性および炎症性皮膚の変化;
精神神経障害;
心血管系側からの絶対禁忌。

手順/介入の方法論:
· ソロモンによる肛門形成術: 全身麻酔下、婦人科の無菌状態で。瘻を精査する。フィステルはプローブに沿って解剖されます。括約筋の前部は、縫合によって強化されます。肛門形成術を行った。手術中の止血。
· Peñaによるミニ後矢状肛門切除術：p全身麻酔下で、胃の位置で、手術野を処理した後、臀部のひだに沿って長さ 4 ～ 6 cm の切開を行います。電気刺激装置の助けを借りて、括約筋リフレクソメトリーが実行され、外括約筋の繊維が検出されます。瘻孔はホルダーに取られます。直腸は鋭くて鈍い方法で動員されます。肛門切除術は、ペーニャ法に従って行われます。手術中の電気凝固による止血。

専門家のアドバイスの適応:
麻酔科医との相談 - 決定して除外する可能な禁忌操作に;
栄養士との相談 - 食事の選択;
小児泌尿器科医の相談 - 泌尿器系の奇形の組み合わせ;
小児婦人科医の相談 - 外部および内部生殖器の欠陥の組み合わせ;
蘇生器の相談 - 集中治療室、集中治療室の状態での術後早期;
他の狭い専門家の相談 - 適応症による。

集中治療室への移送と蘇生の適応:
意識の抑圧;
生活に深刻な支障をきたす重要な機能(ZHVF): 血行動態、呼吸、嚥下、意識状態に関係なく。
難治性てんかん重積症または再発性発作;
難治性の高熱;
術後の合併症（出血、腸の偶発化、腸の萎縮）。

治療効果の指標。
新肛門の存在
再発瘻の欠如;
新肛門の狭窄の欠如。

さらなる管理:肛門直腸矯正の次の段階への移行

医療リハビリテーション

この病理学のリハビリテーションのための臨床プロトコルに従って。

入院

計画された入院の適応:
生後1～2ヶ月で根治手術。十分な排便を提供できない。

緊急入院の適応：急性腸閉塞クリニック

情報

ソースと文献

MHSD RKの医療サービスの質に関する合同委員会の会議の議事録、2016
1. Lyonyushkin A.I.、Komissarov I.A. 小児大腸肛門科。 - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I.、Lukin V.V.、Okulov E.A. 肛門直腸奇形//ブル。医師向け。 - M、2004. - No. 2 (42)。 - P.19-31。 3) アイポフ R.R. 小児における肛門直腸奇形の分類に関する局所的な問題。カザフスタンの小児科および小児外科、2008 年 - No. 2、pp. 30-32 4) Lukin V.V. 女の子の正常に形成された肛門を伴う直腸生殖瘻。ディス。博士号 - M., 1977. - 149 p. 5) Ormantaev K.S.、Akhparov N.N.、Aipov R.R. 子供の肛門直腸奇形のアトラス。 – Almaty, 2011, 176 p. 6) Osipkin VG, Balagansky DA 肛門直腸奇形における外科的戦術 // 「小児外科の現在と未来」: 会議の議事録。 - モスクワ、2001. - S. 193. 7) トゥルスンクロフ B.Sh. 肛門直腸奇形の子供の診断と外科的治療の改善: diss. 博士号 - アルマトイ、2006年。 - 89年代。 8) Holschneider AM、Koebke J、Meier-Ruge W、Land N、JeschNK 肛門直腸奇形に関する慢性便秘の病態生理学。長期的な結果と予備的な解剖学的調査。 // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - No. 11.-Р.305-310. 9）Kourklis G、Andromanakos N.肛門直腸失禁：病因、病態生理学および評価// ActaChir Belg。 - 2004年 - No. 104. R. 81-91. 10) MathurP、Mogra N、Surana S、他。肛門直腸奇形を伴う結腸の先天性分節拡張。 // J 小児外科。 - 2004. - No. 8 (39). - Р.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. 女性における消化管の二重終結: 12 例の報告と文献レビュー. J PediatrSurg 1984;19:292-6。 12) 渡辺陽一、池上涼子、高佐浩二肛門直腸奇形における骨盤筋の三次元コンピュータ断層撮影画像。 // J 小児外科。 - 2005. - No. 40. – P.1931-1934。 13) Ziegler M. Moritz、Azizkhan G. Richard、Weber S. Tomas。 Operative Pediatric Surgery、米国、2003 年、p. 1339. 14) アルベルト・ペーニャ医学博士、Marc LevittM.D、「肛門直腸奇形の治療」2006

情報

プロトコルで使用される略語

i/v	静脈内
わたしは	筋肉内に
ALT	アラニンアミノ基転移酵素
ワークステーション	肛門直腸奇形
AST	アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
APTT	活性化部分トロンボプラスチン時間
太陽	前庭瘻
SARP	後矢状肛門切除術
IMCI	小児疾患の統合管理
ESR	赤血球の沈降速度
CT	CTスキャン
MRI	磁気共鳴画像
モ	医療機関
超音波	超音波処置
UD	証拠のレベル

プロトコル開発者のリスト:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - 医学博士、国営企業「カザフスタン共和国保健省の小児科学および小児外科科学センター」の外科部長。
2）Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - 国営企業「小児科学科学センター」の第1カテゴリーの医師小児外科医 MH SR RK。
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - 国営企業「カザフスタン共和国保健省の小児科学および小児外科科学センター」の外科部門の II カテゴリーの医師。
4) Ospanov Marat Mazhitovich - 外科医、JSC「母性と子供のための国立科学センター」、アスタナ。
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - アスタナの CF "UNIVERSITY MEDICALCENTER" JSC "National Scientific Center for Motherhood and Childhood" の小児外科部門の医師。
6) Kalieva Mira Maratovna - 医学の候補者、KazNMU の臨床薬理学および薬物療法部門の准教授。 S.アスフェンディヤロワ。

利益相反がないことの表示:番号。

査読者のリスト:
Mardenov Amanzhol Bakievich - 医学博士、小児外科教授、PVC に関する共和国国営企業「カラガンダ州」医科大学».

プロトコルレビュー発行後および発効日から3年、または一定レベルの証拠を持つ新しい方法がある場合。

添付ファイル

注意！

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ズムシコ・ミハイル・ニコラエヴィッチ 外科医、カテゴリー2、ベラルーシ、カリンコビッチの TMT 第 1 部門の居住者。

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急性腸閉塞（AIO）は、胃から直腸への腸内容物の通過の違反を特徴とする症候群です。腸閉塞は、さまざまな病気の経過を複雑にします。急性腸閉塞 (AIO) は、複雑な疾患の経過と、AIO の形態学的基質を形成するさまざまな病因の病理学的プロセスを組み合わせた症候群のカテゴリです。

急性腸閉塞の素因:

1. 先天性要因:

解剖学の特徴（腸のセクションの延長（巨大結腸、ドリコシグマ））。発達異常（不完全腸回転、無神経節症（ヒルシュスプルング病））。

2. 後天的要因:

腹腔内の接着プロセス。腸および腹腔の新生物。腸の異物。蠕虫。胆石症。腹壁のヘルニア。バランスの悪い不規則な食事。

急性腸閉塞の発生因子:

腹腔内圧の急激な上昇。

OKN は、すべての緊急の腹部疾患の 3.8% を占めています。 60 歳以上の AIO の 53% は結腸がんが原因です。障害物のレベル別 OKN 発生頻度：

小腸 60-70%

結腸 30-40%

病因によるAIOの発生頻度:

急性小腸閉塞: - 63% の接着剤

絞殺 28%

7%の閉塞性非腫瘍発生

その他 2%

急性結腸閉塞： - 93%に腫瘍閉塞

4％の結腸捻転

その他 3%

急性腸閉塞の分類：

A. 形態機能的性質により:

1.動的障害：a）痙性。 b) 麻痺。

2. 機械的閉塞: a) 絞扼 (ねじれ、結節、侵害; b) 閉塞 (腸内形態、腸外形態); c) 混合 (陥入、癒着障害)。

B. 障害物のレベルに応じて:

1. 小腸閉塞: a) 高。吹く。

2.結腸閉塞。

AIO の臨床経過には 3 つの段階があります。(O.S. コクネフ 1984) :

「イレウス・クライ」の段階。腸管の急性違反があります。局所症状の段階 - 持続時間は2〜12時間（最大14時間）です。この時期の主な症状は腹部からの痛みと局所症状です。

中毒の段階（中間、明らかな幸福の段階）では、頭頂内腸血循環の違反があり、12〜36時間続きます。この期間中、痛みはけいれん性を失い、一定になり、強度が低下します。腹部が腫れ、しばしば左右非対称です。腸の蠕動運動が弱まり、音の現象が目立たなくなり、「落ちる滴の音」が聴診されます。便とガスの完全な保持。脱水の兆候があります。

腹膜炎の段階（後期、末期） - 病気の発症から36時間後に発生します。この期間は、血行動態の重度の機能障害によって特徴付けられます。腹部は著しく腫れており、蠕動は聴診されていません。腹膜炎が発生します。

AIO の過程の段階は条件付きであり、AIO の各形態ごとに独自の違いがあります (絞殺 CI では、段階 1 と 2 はほぼ同時に始まります。

CIにおける急性エンドトキシン症の分類:

 ゼロ段階。内因性毒性物質 (ETS) は間質に入り、病巣から媒体を輸送します。臨床的には、この段階ではエンドトキシン症は現れません。

 主な影響の製品の蓄積の段階。血液やリンパの流れにより、ETSは体内環境に広がります。この段階で、体液中の ETS 濃度の増加を検出できます。

代償不全の段階規制システムそして自己攻撃。この段階は、緊張とその後の組織血関門の機能の枯渇、止血系、カリクレイン-キニン系、および脂質過酸化プロセスの過度の活性化の開始によって特徴付けられます。

 代謝の倒錯と恒常性不全の段階。この段階は、多臓器不全症候群（または増殖性臓器不全症候群）の発症の基礎となります。

 有機体全体の分解段階。これは、システム間接続の破壊と有機体の死の最終段階です。

動的急性腸閉塞の原因:

1. 神経原性因子:

A. 中枢メカニズム: 外傷性脳損傷。虚血性脳卒中。尿毒症。ケトアシドーシス。ヒステリー性イレウス。心的外傷における動的障害。脊髄損傷。

B. 反射メカニズム: 腹膜炎。急性膵炎。腹部の怪我と手術。胸部の損傷、大きな骨、複合損傷。胸膜炎。急性梗塞心筋。後腹膜腔の腫瘍、損傷および創傷。腎結石および腎疝痛。ワームの侵入。粗食（麻痺性食物閉塞）、植物胃石、糞石。

2. 体液性および代謝性因子: 急性外科疾患を含む、さまざまな起源のエンドトキシン症。さまざまな起源の不屈の嘔吐の結果としての低カリウム血症。急性外科疾患、創傷喪失、ネフローゼ症候群などによる低タンパク血症

3. 外因性中毒：重金属塩による中毒。食物中毒。腸の感染症（腸チフス）。

4.循環障害：

A. 主な血管のレベル: 腸間膜血管の血栓症および塞栓症。腸間膜血管の血管炎。動脈性高血圧。

B.微小循環のレベルで：腹部臓器の急性炎症性疾患。

診療所。

CI の症状の二乗。

・腹痛。痛みは発作性で、本質的にけいれん性です。冷汗、皮膚の蒼白（絞扼時）。恐怖の患者は次の発作を予期します。痛みは治まる可能性があります。たとえば、腸捻転があり、その後腸がまっすぐになり、痛みがなくなりましたが、絞扼CIでは腸の壊死が発生するため、痛みの消失は非常に潜行性の兆候です。神経終末の死につながるため、痛みが消えます。

・吐瀉物。複数、最初は胃の内容物、次に12 p.k.の内容物。 (胆汁の嘔吐は 12 p.c. から発生することに注意してください)、不快な臭いを伴う嘔吐が現れます。 CI の舌は乾燥しています。

腹部膨満、腹部非対称

· 便とガスの滞留は、CI を語る手ごわい症状です。

遠くからでも腸の音が聞こえ、蠕動運動の増加が見られます。腸のループの腫れを感じることができます - ヴァルの症状. 直腸ごとに患者を検査することが不可欠です。直腸膨大部が空です-グレコフの症状またはオブホフ病院の症状です。

腹部器官のパノラマ蛍光透視法：これは非造影研究であり、Cloiber カップの外観です。

鑑別診断:

AIO には、他の疾患で観察される多くの特徴があり、AIO と同様の臨床徴候を有する疾患との鑑別診断が必要です。

急性虫垂炎。一般的な症状は、腹痛、便の停滞、嘔吐です。しかし、虫垂炎の痛みは徐々に始まり、閉塞のような強さには達しません。虫垂炎の場合、痛みは局所的であり、閉塞がある場合、痛みは自然に痙攣し、より激しくなります。腹腔内で聞こえる蠕動運動の増加および音現象は、腸閉塞の特徴であり、虫垂炎ではありません。急性虫垂炎では、閉塞に特徴的な放射線学的徴候はありません。

胃と十二指腸の穿孔性潰瘍。一般的な症状突然発症し、激痛腹部では、便の滞留。しかし、穿孔性潰瘍の場合、患者は強制的な体位を取り、腸閉塞の場合、患者は落ち着きがなく、しばしば体位を変えます。嘔吐は穿孔性潰瘍の特徴ではありませんが、しばしば腸閉塞で観察されます。穿孔性潰瘍では、腹壁が緊張し、痛みを伴い、呼吸に関与しませんが、OKN では、胃が腫れ、柔らかく、痛みはありません。穿孔性潰瘍では、病気の最初から蠕動運動がなく、「スプラッシュノイズ」は聞こえません。放射線学的には、穿孔性潰瘍では腹腔内で遊離ガスが測定され、OKNではKloiberのカップ、アーケード、および羽状突起の症状が測定されます。

急性胆嚢炎。急性胆嚢炎の痛みは永続的で、右心気症に局在し、右肩甲骨に放射状に広がります。 OKN では、痛みはけいれんのようで、局所的ではありません。急性胆嚢炎は、腸閉塞では起こらない高体温が特徴です。急性胆嚢炎では、蠕動運動の増加、音響現象、閉塞の放射線学的徴候は見られません。

急性膵炎。一般的な徴候は、激しい痛みの突然の発症、深刻な全身状態、頻繁な嘔吐、膨満感、便の停滞です。しかし、膵炎では、痛みは上腹部に局在し、ガードルであり、けいれんではありません。 Mayo-Robson の符号は正です。機械的腸閉塞の特徴である蠕動運動の増加の兆候は、急性膵炎には見られません。急性膵炎は、ジアスタスリアによって特徴付けられる。放射線学的には、膵炎では、横隔膜の左ドームの高い位置が認められ、閉塞 - クロイバーカップ、アーケード、横線条が認められます。

腸の梗塞では、OKN の場合と同様に、腹部に激しい突然の痛み、嘔吐、重度の全身状態、および柔らかい胃があります。しかし、腸の梗塞の痛みは一定で、蠕動運動は完全になく、腹部の膨満は小さく、腹部の非対称性はなく、聴診中に「完全な沈黙」が決定されます。機械的な腸閉塞では、激しい蠕動運動が優勢になり、広範囲の音現象が聞こえ、膨満感がより顕著になり、しばしば非対称になります。腸の梗塞は、塞栓形成疾患、心房細動の存在によって特徴付けられ、高白血球増加症 (20-30 x10 9 /l) が特徴的です。

腎疝痛とOKNには同様の症状があります-腹部の顕著な痛み、膨満感、便とガスの滞留、患者の落ち着きのない行動。しかし、腎疝痛の痛みは腰部、性器に広がり、尿の特徴的な変化、パステルナツキーの陽性症状を伴う排尿障害があります。単純なレントゲン写真では、腎臓または尿管に結石の影が見えることがあります。

肺炎では、腹痛や膨満感が現れることがあります。これは、腸閉塞について考える理由になります。しかし、肺炎は、高熱、急速な呼吸、頬の赤面を特徴とし、身体診察では、クレピタンラ音、胸膜摩擦摩擦、気管支呼吸、肺音の鈍さが明らかになります。 X線検査で肺病巣を検出できます。

心筋梗塞では、上腹部に鋭い痛み、膨満感、時には嘔吐、衰弱、血圧低下、頻脈、つまり絞扼性腸閉塞に似た徴候が現れることがあります。ただし、心筋梗塞では、腹部の非対称性、蠕動運動の増加、Val、Sklyarov、Shiman、Spasokukotsky-Wilms の症状はなく、腸閉塞の放射線学的徴候はありません。心電図検査は、心筋梗塞の診断を明確にするのに役立ちます。

急性腸閉塞の検査範囲：

cito の必須項目: 直腸ごとの完全な尿検査、完全な血球計算、血糖値、血液型および Rh アフィリエーション (括約筋緊張の低下および空のアンプル; 可能性のある糞石 (閉塞の原因として) および腸重積中の血を伴う粘液、腫瘍閉塞) 、腸間膜 OKN)、心電図、垂直位置での腹部臓器の X 線撮影。

適応症によると：総タンパク質、ビリルビン、尿素、クレアチニン、イオン。超音波、胸部 X 線、バリウムの腸通過 (CI を除外するために実施)、S 状結腸鏡検査、イリゴグラフィー、結腸内視鏡検査、セラピストの診察。

OKN の診断アルゴリズム:

しかし。既往歴のコレクション。

B.患者の客観的検査：

1. 一般検査: 神経精神状態。 Psと血圧（徐脈 - 多くの場合絞扼）。皮膚や粘膜の検査。等。

2.腹部の客観的検査：

a) 盲点: 腹部膨満、非対称性の可能性、呼吸への関与。

b) ヘルニアリングの検査。

c) 腹部の表面的な触診: 前腹壁の筋肉の局所的または広範な保護張力の検出。

d) パーカッション: 中耳炎および鈍感の検出。

e) 腹部の一次聴診: 誘発されない腸の運動活動の評価: 後期段階での金属の色合いまたはうなり声 - 落ちる滴の音、蠕動運動の弱体化、心音の聴取。

f) 深い触診: 腹腔の形成の病理を決定し、内臓を触診し、局所的な痛みを決定します。

g) 聴診の繰り返し: 腸内ノイズの出現または増強を評価し、Sklyarov の症状 (スプラッシュノイズ) を特定します。

h) OKN に特徴的な症状の有無を確認する (下記参照)。

で。機器研究:

X線検査（下記参照）。

RRS。大腸内視鏡検査（診断および治療）。

虹彩検査。

腹腔鏡検査（診断および治療）。

コンピューター診断 (CT、MRI、プログラム)。

G.研究室の研究。

X線検査 OKN を診断するための主な特別な方法です。この場合、次の兆候が明らかになります。

クロイバーのボウルは、液体の水平レベルであり、その上にドーム型の悟りがあり、ボウルをひっくり返したように見えます。絞扼性閉塞の場合、それらは1時間後に現れ、閉塞性閉塞の場合は、病気の瞬間から3〜5時間後に現れます。ボウルの数は異なりますが、脚立の形で重ねることができる場合もあります。

腸のアーケード。それらは、小腸がガスで腫れたときに得られますが、アーケードの膝の下に水平レベルの液体が見えます.

羽状突起（伸びたバネの形をした横線条）の症状は、高度の腸閉塞で発生し、高い円形の粘膜ひだを有する空腸の伸張に関連しています。消化管の造影検査は、腸閉塞の診断が困難な場合に使用されます。患者に 50 ml のバリウム懸濁液を飲ませ、バリウムの通過の動的研究を行います。それを最大4〜6時間またはそれ以上遅らせると、腸の運動機能の違反を疑う根拠が得られます.

急性腸閉塞のX線診断。病気の発症からすでに6時間後に、腸閉塞の放射線学的徴候があります. 小腸の気腫症が初期症状で、通常、ガスは結腸にのみ含まれています。続いて、腸内の体液レベルが測定されます (「クロイバーのカップ」)。左季肋部にのみ局在する体液レベルは、高度の閉塞を示します。小腸レベルと大腸レベルを区別する必要があります。小腸レベルでは、垂直方向の寸法が水平方向の寸法よりも優勢であり、粘膜の半月状のひだが見えます。大腸では、レベルの水平方向の寸法が垂直方向の寸法よりも優勢であり、ハウストレーションが決定されます。腸閉塞のある口からバリウムを投与する X 線造影検査は実際的ではありません。これは、腸の狭窄部分の完全な閉塞に寄与します。閉塞における水溶性造影剤の摂取は、体液の隔離に寄与します（すべての放射線不透過性薬剤は浸透活性です）。それらの使用は、研究後に吸引を伴う経鼻腸管プローブを介して投与された場合にのみ可能です。結腸閉塞を診断する効果的な手段であり、ほとんどの場合、その原因はバリウム浣腸です。結腸閉塞のための大腸内視鏡検査は、腸の先導ループへの空気の侵入につながり、その穿孔の発生に寄与する可能性があるため、望ましくありません。

大腸の高くて狭いボウル、低くて広い - 小腸で。位置を変更しない - 動的 OKN で、変更 - 機械で。 対比研究疑わしい場合に、亜急性のコースで実施されます。遅れ 盲腸へのバリウムの通過が 6 時間以上続く蠕動を刺激する薬物の背景に対して - 閉塞の証拠（通常、バリウムは刺激なしで4〜6時間後に盲腸に入ります）。

証言腸閉塞で造影剤を使用して研究を行うには:

腸閉塞の除外を確認する。

疑わしいケースでは、鑑別診断の目的で、複雑な治療のために腸閉塞が疑われます。

外科的介入を繰り返し受けた患者の接着性OKNと、後者の緩和。

あらゆる形態の小腸閉塞（絞扼を除く）。初期段階プロセスの改善が見られます。この場合、保守的な戦術の正当性を客観的に確認する必要があります。一連の Rg グラムを終了するための基礎は、大腸への造影剤の流れの固定です。

胃切除を受ける患者における早期術後閉塞の診断。幽門括約筋が存在しないと、造影剤が妨げられずに小腸に流れます。この場合、アウトレットループのストップコントラストの現象の検出は、早期開腹術の指標として機能します。

造影剤が大腸に入らないか、胃に留まっている場合、外科医は造影剤の進行を制御することに焦点を合わせて、積極的な診断活動の錯覚を作り出し、彼の主張を正当化することを忘れてはなりません。自分の目治療不活性。この点で、放射線不透過性研究の既知の診断的価値が疑わしい場合に認識し、それらの使用を許可する条件を明確に定義する必要があります。これらの条件は、次のように定式化できます。

1. AIO の診断のための X 線造影検査は、（臨床データと腹部 X 線撮影調査の結果に基づいて）完全な確信がある場合にのみ使用できます。絞扼腸ループの生存率。

2.造影剤の進行の動的観察は臨床観察と組み合わせる必要があり、その間に局所的な身体データの変化と患者の全身状態の変化が記録されます。閉塞の局所徴候の悪化またはエンドトキシン症の徴候の出現の場合、腸を通る造影剤の進行を特徴付けるX線データに関係なく、緊急の外科的援助の問題について話し合う必要があります.

3. 腸を通る造影剤の通過を制御して患者を動的に監視する決定が下された場合、そのような監視は、閉塞の動的成分を排除することを目的とした治療手段と組み合わされるべきです。これらの活動は主に、抗コリン作動薬、抗コリンエステラーゼおよび神経節遮断薬の使用、ならびに伝導（腎周囲、仙髄）または硬膜外遮断からなる。

この技術を使用すると、OKN の診断のための X 線造影検査の可能性が大幅に拡大されます。 腸管造影. 研究は十分に硬いプローブを使用して行われ、胃を空にした後、十二指腸への幽門括約筋の後ろで行われます。プローブを通して、可能であれば、近位空腸から内容物を完全に取り除き、次に 200 ～ 250 mm の水圧をかけます。美術。等張塩化ナトリウム溶液で調製した20％バリウム懸濁液500〜2000mlをそれに注入します。 20～90分以内に動的X線観察を行います。研究中に液体と気体が再び小腸に蓄積した場合、内容物はプローブを通して除去され、その後造影剤懸濁液が再導入されます。

この方法には多くの利点があります。まず、この技術によって提供される腸の近位部分の減圧は、研究の条件を改善するだけでなく、腸壁への血液供給を回復させるのに役立つため、AIO の重要な治療手段でもあります。第二に、幽門括約筋の下に導入された造影剤の塊は、初期麻痺の状態であっても、機械的障害（存在する場合）のレベルまではるかに速く移動する機会を得ます. 機械的な障害がない場合、大腸へのバリウムの通過時間は通常40～60分。

急性腸閉塞の治療法。

現在、急性腸閉塞の治療には積極的な戦術が採用されています。

AIO と診断されたすべての患者は、術前準備 (3 時間以内) の後に手術を受けます。絞扼 CI が設定されている場合、患者は最小検査量の後にすぐに手術室に送られ、そこで術前準備が行われます。外科医と一緒に麻酔科医が外に出ます（入院後2時間以内）。

緊急(すなわち、入院の瞬間から 2 時間以内に実行されます) 次の場合、手術は OKN の適応となります。

1.腹膜炎の徴候を伴う閉塞を伴う;

2.中毒および脱水の臨床的徴候を伴う閉塞を伴う（つまり、OKNの第2段階）;

3. 臨床像に基づいて、OKN の絞扼形態の存在の印象がある場合。

AIOが疑われるすべての患者は、緊急治療室からすぐに3時間以内に一連の治療および診断措置を開始する必要があります（絞扼CIが疑われる場合は2時間以内）、この間にAIOが確認されたか除外されていない場合、外科的治療は絶対に必要です。そして、実行される診断および治療措置の複合体は、術前の準備になります。 AIO から除外されたすべての患者には、腸の通過を制御するためにバリウムが投与されます。

癒着性 OKN を見逃すよりも、癒着性疾患で手術するほうがよい。

診断および治療措置と術前準備の複合体含む：

植物への影響神経系- 両側傍腎ノボカイン遮断

経鼻胃管とサイフォン浣腸による内容物の吸引による胃腸管の減圧。

水と電解質障害の矯正、解毒、鎮痙療法、腸管不全の治療。

腸の膨満は毛細血管の侵害、その後の腸壁の静脈および動脈循環の侵害、および腸機能の進行性の悪化を伴うため、腸機能の回復は胃腸管の減圧によって促進されます。

水と電解質の乱れを補うために、リンガーロック溶液が使用されます。これには、ナトリウムイオンと塩素イオンだけでなく、必要なすべての陽イオンも含まれています。カリウムの損失を補うために、インスリンを含むグルコース溶液とともにカリウム溶液が注入媒体の組成に含まれています。代謝性アシドーシスの存在下では、重炭酸ナトリウム溶液が処方されます。 OKNでは、主に血液の血漿部分の損失により、循環血液量の不足が発生するため、アルブミン、タンパク質、血漿、およびアミノ酸の溶液を投与する必要があります。閉塞の場合のクリスタロイド溶液のみの導入は体液隔離にのみ寄与することを覚えておく必要があります。血漿代替溶液、クリスタロイドと組み合わせたタンパク質製剤を投与する必要があります。微小循環を改善するために、コンプラミンとトレンタールを含むレオポリグルシンが処方されます。注入された注入媒体の適切な量の基準は、循環血液量、ヘマトクリット、中心静脈圧、および利尿の増加の正常化です。 1 時間あたりの尿量は、少なくとも 40 ml/h にする必要があります。

豊富な量のガスと糞便の排出、痛みの停止、および保守的な措置後の患者の状態の改善は、腸閉塞の解消（排除）を示しています。もし保存的治療 3 時間以内に効果が得られない場合は、患者を手術する必要があります。疑わしいケースでは、蠕動を刺激する薬を使用すると診断時間が短縮され、プラスの効果でAIOが除外されます。

急性腸閉塞における外科的戦術のプロトコル

1. AIO の手術は、常に 2 ～ 3 の医療チームによって麻酔下で行われます。

2.開腹術、修正、閉塞の病理形態学的基質の特定、および手術計画の決定の段階では、勤務中の最も経験豊富な外科医、原則として勤務中の責任ある外科医の手術に参加することが義務付けられています。

3. 閉塞の位置が特定された場合は、必要に応じて正中開腹術を行い、傷跡を切除し、腹腔の入り口にある癒着を慎重に切開します。

4. OKN の操作は、次のタスクの一貫したソリューションを提供します。

障害の原因とレベルを確立します。

腸を操作する前に、腸間膜のノボカイン遮断を行う必要があります（腫瘍学的病理がない場合）。

OKNの形態基質の除去;

障害の領域における腸の生存率を決定し、その切除の適応を決定する;

変更された腸の切除とその実施の境界を確立する;

腸管のドレナージの適応症の決定とドレナージ方法の選択;

腹膜炎がある場合の腹腔の衛生とドレナージ。

5.開腹直後の閉塞ゾーンの検出は、大腸だけでなくその全長にわたる小腸の状態の体系的な修正の必要性を軽減しません。改訂の前に、局所麻酔薬による腸間膜根の義務的な浸潤が行われます。内容物による腸ループの重度のオーバーフローの場合、修正前に胃空腸プローブを使用して腸を減圧します。

6. 障害物を取り除くことは、介入の重要かつ最も困難な要素です。それは、さまざまな方法の使用に関する特定の適応症の明確な定義を使用して、最も外傷の少ない方法で実行されます。複数の癒着の解剖。変更された腸の切除; ねじれ、腸重積、結節の除去、またはこれらの形成の切除は、変更された腸に対する事前の操作なしで行われます。

7.腸の切除の適応を決定する際には、視覚的兆候（色、壁の腫れ、漿膜下出血、蠕動、脈動、壁血管の血液充填）、および導入後のこれらの兆候のダイナミクスが使用されます。局所麻酔薬の温かい溶液を腸の腸間膜に注入します。

腸の生存率以下の症状に基づいて臨床的に評価されます（主なものは腸間膜動脈の拍動と蠕動の状態です）：

腸の色（腸壁の青みがかった、濃い紫または黒の染色は、通常、腸の深い、不可逆的な虚血性変化を示します）。

腸の漿膜の状態（通常、腸を覆う腹膜は薄くて光沢がありますが、腸の壊死により、浮腫、鈍い、鈍いものになります）。

蠕動状態(虚血性腸は収縮しません; 触診と打診は蠕動波を開始しません)。

腸間膜動脈の拍動、通常は異なり、長期の絞扼により発症する血管血栓症には存在しません。

腸の生存率に大きな疑いがある場合は、12 時間後にプログラムされた開腹術または腹腔鏡検査を使用して、切除の決定を延期することができます。 AIO における腸切除の適応は、通常、その壊死です。

8.切除の境界を決定するときは、臨床経験に基づいて開発されたプロトコルを使用する必要があります。腸壁への血液供給の違反の目に見える境界から、主要セクションに向かって35〜40 cm逸脱します。例外は、Treitz靭帯または回盲角の近くの切除であり、これらの要件は、提案された交差点の領域での腸の良好な視覚的特性によって制限されることが許可されています. この場合、制御指標が必ず使用されます。壁を横切ったときの壁の血管からの出血と粘膜の状態です。おそらく、| の使用も透過照明またはその他客観的な方法血液供給評価。

9. 兆候がある場合は、小腸を排出します。以下の表示を参照してください。

10. 結腸直腸腫瘍の閉塞および手術不能の徴候がない場合、1 段階または二段階操作腫瘍プロセスの段階と結腸閉塞の症状の重症度に応じて。

閉塞の原因が癌性腫瘍である場合、さまざまな戦術的オプションを使用できます。

A. 盲目、上行結腸、肝角の腫瘍:

· 腹膜炎の徴候がなければ、右側半結腸切除術が適応となります。 · 患者の腹膜炎および重篤な状態 - 回腸造瘻術、トイレおよび腹腔のドレナージ。手術不能な腫瘍で腹膜炎がない場合 - 回腸横断吻合術

B. 脾角および下行結腸の腫瘍:

· 腹膜炎の徴候がなければ、左側半結腸切除術、人工肛門造設術が行われます。腹膜炎および重度の血行動態障害の場合は、経吻合術が適応となります。 · 腫瘍が手術不能の場合 - 腹膜炎を伴うバイパス吻合 - 経吻合術。 S状結腸の腫瘍の場合 - 一次吻合を伴う腫瘍を伴う腸の一部の切除、ハルトマン手術、または二重バレル人工肛門の賦課。代償不全のOKIを背景に腸を切除することが不可能な場合、ダブルバレル人工肛門の形成が正当化されます。

11. 絞扼による腸閉塞の解消。結び目、反転 - 結び目、反転を排除します。壊死を伴う - 腸の切除; 腹膜炎を伴う - 腸ストーマ。 12. 陥入の場合は陥入除去、Hagen-Thorne meso-Sigmoplication を、壊死の場合は切除を、腹膜炎の場合はイレストミーを行います。腸重積がメッケル憩室によるものである場合 - 憩室および腸重積とともに腸切除。 13.癒着性腸閉塞では、癒着の交差と「二重バレル」の排除が示されています。癒着症を予防するために、腹腔を線維素溶解液で洗浄します。 14.結腸に対するすべての手術は、肛門の外括約筋の切除で完了します。 15. びまん性腹膜炎の存在は、急性腹膜炎の治療の原則に従って、腹腔の追加の衛生とドレナージを必要とします。

消化管の減圧。

中毒との闘いにおいて非常に重要なのは、内転筋部分と腸管ループに蓄積する有毒な腸内容物の除去です。 腸の内転筋部分を空にする腸の減圧、内腔からの有毒物質の術中除去（解毒効果）を提供し、操作の条件を改善します-切除、腸の縫合、吻合の賦課。ときに表示されます。 腸が液体とガスで大きく膨張している. その内腔を開く前に、求心性ループの内容物を排出することが好ましい。そのような解凍のための最良のオプションは Vangenshtinによる小腸の鼻腸ドレナージ. 鼻から小腸に通された長いプローブは、それを全体に排出します。腸内容物の除去後、プローブは長時間の減圧のために放置される場合があります。長いプローブがない場合、腸の内容物は、胃または大腸に挿入されたプローブを介して除去されるか、切除されるために腸内に発現する可能性があります。内腔を開かずに腸を減圧することが不可能な場合があります。これらの場合、腸切開術が行われ、電気吸引を使用して腸の内容物が排出されます。この操作では、感染を防ぐために、腸切開の開口部を腹腔から慎重に区切る必要があります。

拡張減圧の主な目的は次のとおりです。:

腸内腔からの有毒成分の除去;

腸内解毒療法の実施;

腸粘膜への影響により、そのバリアと機能的生存能力が回復します。患者の早期経腸栄養。

挿管の適応小腸 (IA Eryukhin、VP Petrov) :

小腸の麻痺状態。

麻痺またはびまん性腹膜炎の状態での腸の切除またはその壁の穴の縫合。

初期の癒着性イレウスまたは麻痺性イレウスに対する開腹術。

癒着性腸閉塞の再手術。 (パコモワ GV 1987)

OKN で一次結腸吻合を適用する場合。 (VS コチュリン 1974、LA エンダー 1988、VN ニコルスキー 1992)

大さじ2または3でびまん性腹膜炎。

腹膜炎と組み合わせた後腹膜腔の広範な後腹膜血腫または痰の存在。

小腸のドレナージに関する一般規則 :

ドレナージは、安定した血行動態パラメーターで実行されます。その実装の前に、麻酔を深め、100〜150mlの0.25％ノボカインを小腸の腸間膜の根元に導入する必要があります。

小腸全体の挿管に努める必要があります。腸内腔に沿って手動で引っ張るのではなく、軸に沿った圧力によりプローブを進めることをお勧めします。挿管の最後まで操作による外傷を軽減するために、液体内容物やガスから小腸を空にしないでください。

ドレナージの完了後、小腸は腹腔内に5〜8個の水平ループの形で配置され、上から大網で覆われます。示された順序で腸瘻チューブに腸を敷設することで、腸の悪意のある場所を防ぐことができるため、縫合糸を使用して腸のループを互いに固定する必要はありません。

腸壁の褥瘡の形成を防ぐために、可能であれば、挿管された腸と接触してはならない最小限の数のドレーンで腹腔をドレーンします。

存在する5 小腸のドレナージの主な種類。

小腸全体の経鼻ドレナージ。この方法は、しばしば次のように呼ばれます。 ヴァンゲンスティーン（Wangensteen）また T.ミラーとW.アボット、手術中のアボットミラープローブ（1934）による腸の経鼻挿管の先駆者がいたという証拠がありますが G.A.スミス(1956) と J.C.ターナー（1958）。この減圧方法は、侵襲性が最小限であるため、最も好ましい方法です。プローブは、手術中に小腸に渡され、小腸の術中および長期の減圧の両方に使用されます。この方法の欠点は、鼻呼吸の違反であり、慢性肺疾患の患者の状態の悪化につながるか、肺炎の発症を引き起こす可能性があります。

提案された方法 J.M. フェリスと G.K. スミス 1956年にロシア文学で詳細に説明されています Yu.M.Dederer(1962)、胃瘻による小腸の挿管には、この欠点がなく、何らかの理由でプローブを鼻に通すことができない患者、またはプローブによる鼻呼吸障害がリスクを高める患者に適応されます。術後肺合併症。

腸造瘻術による小腸のドレナージ。 I.D.ジトニュク、経鼻胃挿管用の市販のチューブが出現する前に、緊急手術で広く使用されていました。これは、懸濁回腸造瘻術による小腸の逆行性ドレナージを伴います。（空腸瘻孔による順行性ドレナージの方法があります。 J. W. ベイカー(1959)、吊り下げられた腸瘻を通して近位小腸と遠位小腸の別々のドレナージ。白(1949) およびそれらの多数の修正)。これらの方法は、腸瘻の合併症の可能性、腸瘻の部位に小腸瘻を形成するリスクなどから、最も好ましくないように思われます。

小腸切開による小腸の逆行性ドレナージ ( G.シェイデ、1965) は、順行性挿管が不可能な場合に使用できます。おそらく、この方法の唯一の欠点は、プローブをボーギン弁に通すのが難しいことと、回盲弁の機能不全です。プローブを取り外した後の盲腸は、原則として自然に治癒します。前の方法の変形が提案されています I.S. ムガロブリッシュヴィリ(1959) 虫垂を通して小腸を排出する方法。

小腸の経直腸的ドレナージは、小児外科手術でほぼ独占的に使用されていますが、成人でのこの方法の成功例が報告されています。

閉じた方法（胃または腸の管腔を開くことに関連しない）と開いた方法の両方の要素を含む、小腸のドレナージの多数の複合方法が提案されています。

減圧と解毒の目的で、プローブは腸内腔に 3 ～ 6 日間設置されます。プローブの取り外しの目安は、蠕動運動の回復と、プローブに沿ったうっ血性の分泌物がないことです (これが最初の日に起こった場合)。、その後、プローブは初日に取り外すことができます）。フレームの目的で、プローブは6〜8日間（14日以内）設置されます。

腸内腔でプローブを見つけると、多くの合併症につながる可能性があります。これは主に床ずれと腸壁の穿孔、出血です。鼻腸ドレナージでは、肺合併症（化膿性気管気管支炎、肺炎）の発症が可能です。ストーマ領域の傷の化膿が可能です。腸管腔内のプローブの結節変形により、プローブを取り外すことが不可能になり、外科的介入が必要になることがあります。耳鼻咽喉科の臓器から（鼻血、鼻翼の壊死、鼻炎、副鼻腔炎、副鼻腔炎、床ずれ、喉頭炎、喉頭狭窄）。プローブが除去されたときに発生する合併症を避けるために、手術後4日目に吸収する合成タンパク質で作られた可溶性プローブが提案されています( D.ユングら。, 1988).

結腸閉塞における結腸減圧が達成される コロストミー. 場合によっては、結腸チューブによる経直腸結腸ドレナージが可能です。

経鼻腸ドレナージの禁忌：

上部消化管の器質性疾患。

食道の静脈瘤。

食道狭窄。

呼吸不全 2 ～ 3 セント、重度の心臓病。

経鼻腸管ドレナージが技術的困難（上腹腔の癒着、鼻腔や上部消化管の開通性障害など）により技術的に不可能または著しく外傷を伴う場合。

AIOの術後治療には、次の必須の指示が含まれます:

BCCの償還、血液の電解質およびタンパク質組成の修正;

必須の抗生物質療法を含むエンドトキシン症の治療;

腸の運動機能、分泌機能、吸収機能の回復、つまり腸の機能不全の治療。

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Aliev S.A., Ashrafov A.A. 手術リスクが高い患者における結腸の閉塞性腫瘍閉塞に対する外科的戦術 / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-No. 1.-S.46-49.

1998 年 4 月 17 日のロシア連邦保健省命令 N 125「消化器系疾患患者の診断と治療の基準 (プロトコル) について」。

医学部・スポーツ医学部4年生向けの実践ガイド。教授 V.M.Sedov、D.A.Smirnov、S.M.Pudyakov「急性腸閉塞」。

本発明は外科手術に関し、ステージＩＩＩ～ＩＶの痔核の根治的治療に使用することができる。 Surgitron 電波メスを使用して、モード 1 で A8 または D7 電極を使用して、皮膚と直腸粘膜の融合の境界で円形の組織解剖を行います。 12時間、6時間、3時間、9時間後にクランプで粘液の端を取ります。直腸の粘液シリンダーは、長さ 5 cm 以下の海綿状の痔体および静脈瘤結節とともに周囲の組織から分離され、モード 2 の電極 A8 または D7 を使用して、分離された粘液シリンダーが切除されます。直腸粘膜の残りの近位部分は、肛門の皮膚に Z 字型の結び目付き腸管縫合糸で縫合されます。この方法により、凝固壊死の領域を減らし、再発のリスクを減らすことができます。 3 pr., 1 病気.

本発明は、医学、特に肛門病学に関し、ステージＩＩＩ～ＩＶの痔核の外科的治療の根治的方法として使用することができる。

痔核は世界人口の 10 ～ 25% が罹患する一般的な疾患であり、50 歳以上の人々の間では、痔の発生率は 50% 近くになります。

痔には4つの段階があります。 I 期および II 期の痔核に対して保存療法または低侵襲治療法が使用される場合、慢性の III 期および IV 期の痔核に対しては、この疾患に対して 250 以上の方法が提案されていることを考えると、多くの外科医は外科的治療の選択に特に困難を感じます。外科的介入。 (L.A. 痔の治療法を選択するための臨床的および病原学的根拠に感謝します。/ 医学博士の要約。 - M. - 1999)

上記の状況により、この問題は非常に関連性があります。

存在外科的方法類似体の 1 つは Milligan-Morgan 手術であり、代替として、それはステープル痔核切除術です (Rivkin V.L.、Kapuler L.L.、Dultsev Yu.V. Mon.「Hemorrhoids」。 - M. Medicine - 1994 ; Saveliev B.C. 「痔核」手術に関する 50 の講義. - M .: Media Medica 2003. - 310 pp.; ロンゴ A. 粘膜の縮小による痔核疾患の治療および円形ホチキス装置による脱出した痔核: 新しい手順 -6 番目世界内視鏡手術会議 / Mundozzi Editore 1988 777-841)。これらの方法の欠点は、外痔核と部分的に脱出した直腸粘膜を完全に除去できないことです。急進的な作戦. また、上記の外科的介入では、3.5〜31.8％の疾患が再発することにも注意する必要があります（Didenko V.V.、Petrov V.P. et al。//結腸肛門科の話題。国際参加によるV全ロシア会議の資料。ロストフ-オンドン、2001）。

最も近いアナログ - プロトタイプは、肛門の皮膚との融合の境界に沿って粘膜を円形に切開した後、直腸の粘液シリンダーが周囲から際立っていたWHITEHEAD法による操作です。肛門から 5 ～ 8 cm の組織。さらに、この部分を切除し、残った粘膜の端を肛門の皮膚に縫合した（ホワイトヘッド W. 痔核の外科的治療. Br Med J I: 148-150, 1982）。静脈瘤結節だけでなく、直腸の海綿状痔体も切除ゾーンに入り、病気の再発を防ぎます。プロトタイプの不利な点は、重大な怪我、時には痛みを伴うショック、および糞便やガスの失禁、肛門管の狭窄などの合併症の発生です（Zhukov B.N.、Isaev V.R.および他のサマラ州立医科大学） . 研究所.「医療における非電離放射線」、Samara、2001)。

超音波またはレーザーを使用してステージIII〜IVの痔核を外科的に治療することは可能ですが、そのような技術の欠点は、それぞれ1.09または1.40 mmの凝固壊死のかなりの領域です。

タスクは、術後合併症の数を減らし、外科的介入の質を向上させる方法を提案することです。

技術的成果 - 電波メス「サーギトロン」を使用した目的の達成。

技術的な結果は、A8シリーズの針電極、またはモード1のD7シリーズを使用したSurgitron電波メスが、皮膚と直腸粘膜の融合線に沿って円形に切開および凝固を行うという事実によって達成されます。組織を解剖します。切り取った直腸粘膜の縁を、文字盤の 12 時、6 時、3 時、9 時の 4 点でそれぞれアリスクランプに取り付けます。その後、静脈瘤結節と海綿状痔核はモード 2 の A8 電極で隔離されますが、直腸出血はこれらの形成から生じるため、海綿状痔核を凝固させます (Peter A. Cataldo, M.D.: Gastroenterology, proctology, M. 2005)。長さ 5 cm を超えない直腸粘膜の動員円柱を同じ A8 または D7 電極で切除し、モード 2 を設定します - これは同時に切開、凝固および止血です。動員された直腸粘膜シリンダーの長さは 5 cm を超えないことが経験的に決定されました。全周に沿った直腸粘膜の残りの近位部分は、この目的のために非外傷性針を使用して、Z 形の結び目付き腸管縫合糸で肛門の皮膚に縫合されます。軟膏で処理されたガーゼツルンダを備えたガス排出管を直腸に挿入してガスを排出し、尿閉を防ぐために膀胱にカテーテルを挿入します。縫い目にはスリング状のガーゼ包帯が施されています。ステッチは取り除かれません。手術後3〜4週間で自然に拒否されます。

提案された方法の利点：

疼痛ショックを防ぐのに役立つ最小限の組織外傷;

壊死の限界域を 0.13 mm に縮小します。これは、糞便やガスの失禁、肛門の狭窄などの合併症の数を大幅に減らすのに役立ちます。

再発はほぼありません。

III期およびIV期の痔核を有する24人の患者が治療された。術後早期に、2つの合併症が発生しました：60歳以上の女性。 62 歳の患者 G は、手術の 1 週間後に合併症を発症しました。液状便失禁です。この患者は、理学療法、運動療法、鍼治療を含む複雑な保存療法を受けました。 10日後、括約筋の機能は回復し、患者は満足のいく状態で退院しました。過去4年間観察され、苦情はありません。椅子は定期的に装飾されており、糞やガスを静かに保持します。生活の質は満足です。

70 歳の患者 S は、提案された方法で手術を受けました。術後3週間で肛門排便遅延を主訴に当科を受診した．検査の結果、縫合の領域に狭窄が形成され、狭い通路が形成され、糞便の排出が部分的に妨げられていることが明らかになりました。たった1回で指の研究指定された現象の上の直腸が停止します。しかし、患者は直腸鏡による狭窄ブジェナージュを2回受け、その後、排便行為は正常に戻った。患者は満足のいく状態で部門から退院しました。 3年間観察。苦情はありません。椅子は装飾されており、定期的で、便秘は目立ちません。痔の再発は認めていません。生活の質は満足です。

1 年から 5 年まで観察された手術を受けた患者では、手術治療の結果は満足できるものと評価されました。彼らは長期的に不平を言うことはなく、排便行為の違反や病気の再発は誰にも検出されず、すべての患者は生活の質が大幅に改善されたと述べました。

例 1. 63 歳の患者 D は、排便後の疼痛および海綿状の突出した痔核体の存在、糞便中の血液を訴えて外科部門に入院した。患者は自分が 25 歳以上であると考えています。彼は自分の病気を出産や肉体労働と関連付けています。長い間、彼女はポリクリニックで、時には病院で治療を受けていましたが、特殊効果注意しませんでした。さらに、過去 2 年間、海綿状の痔体の増加と、排便後の直腸からの絶え間ない脱出が認められました。

入学時の状態は良好です。正しい体格、栄養の増加。脈拍76回/分、血圧1240/90mmHg。

肛門の直腸ごとに見ると、外部のものが決定され、緊張すると、ほぼ全周に沿って、サイズが1.5〜2.0 cmの範囲の内部の海綿状の痔体と静脈瘤の結節が、直腸の小さな領域とともに見られます粘膜。直腸あたり：括約筋の緊張が弱まり、粘膜は柔らかく弾力性があります。アンプルは空で、手袋には緋色の血の跡があります。診断：「慢性痔核ステージⅢ」。高度な痔核の存在、保存療法の失敗、および患者の生活の質の悪さにより、硬膜外麻酔下で痔核切除手術を行うことが決定されました。 Fortrans溶液で準備した後、患者は、提案された方法に従って、電波メス「Surgitron」を使用して痔核切除を受けました。ガス排出管を直腸に 1 日間挿入し、膀胱にカテーテルを挿入しました。合併症のない術後期間。 5日目に、患者はベッドから出ることができます。包帯は毎日作られ、後に痔の座薬、マンガン浴、軟膏包帯が作られました. 10日目に患者は退院し、ポリクリニック外科医による治療と観察が推奨されました。半年後に見直し。彼女は、排便行為の後に直腸にわずかなチクチク感があることに気付きました。直腸からの分泌物はありません。肛門を調べると、皮膚と粘膜との融合領域に柔らかい傷跡が見られます。便の遅延および結節の脱出は認められない。術後1年、5年と再診：特に問題なし。椅子は定期的に装飾されています。直腸あたり：括約筋の緊張は保たれています。椅子とガスの紛失は認められません。海綿状痔核と静脈瘤の再発は認められなかった。生活の質が良いことを示します。

例 2. 30 歳の患者 E は、直腸に引っ込めない肛門の腫瘍様形成の存在、痛み、および排便後の直腸からの頻繁な出血を訴えて外科部門に入院した。患者は、排便、痛み、およびわずかな斑点の行為の後に、海綿状の痔体と静脈瘤の結節の存在に気付いたとき、自分が約7歳であると考えています。彼は自分の病気を肉体労働と関連付けています。彼は長い間診療所で治療を受けていましたが、外科医が患者に外科的治療を依頼したことに関連して、特別な効果に気づきませんでした。

入学時の状態は良好です。 A / D 130/80 mm Hg、脈拍68拍/分。腹部臓器に病理は見られなかった。肛門の検査では、わずかに浮腫を伴う 3 つの外部海綿状の痔体の存在が明らかになりました。外周部肛門部海綿状痔体および内静脈性痔核とともに、粘膜の小さな領域の脱出が決定されます。手動で再配置しても効果はありません。直腸あたり: 括約筋の緊張がやや弱まり、手袋に血の跡があります。診断：「慢性痔核ステージ IV」。その後、線維結腸内視鏡検査が行われました。

血液および尿のパラメータに異常は検出されませんでした。 Fortrans を用いた事前準備の後、硬膜外麻酔下で電波メス「Surgitron」を用いて提案法に従って痔核切除術を行った。ガス排出管を直腸に挿入し、1日後に取り外しました。膀胱カテーテル法が行われました。安静 4日以内。合併症のない術後期間。 10日目に、彼は括約筋の十分な収縮機能で部門から退院しました。

1.5年後に検査。ステッチが適用された外括約筋の領域に柔らかい傷があります. 括約筋の緊張は維持され、機能障害は認められませんでした。椅子は普通で、うまく設計されています。生活の質はかなり満足です。

例 3. 32 歳の患者 Ch. は、静脈瘤静脈の脱出と肛門の海綿状痔核、排便時の激しい痛み、血便を主訴に外科病院に入院しました。トイレに行くのが怖いので、彼女は3〜4日間便秘の存在に気づきました. 激痛症候群のため、彼女は性交をやめざるを得ませんでした。全体として、生活の質が大幅に悪化しました。

病歴から、患者は1998年から痔に苦しんでいることがわかりました。彼は自分の病気を以前の出産と重度の出産と関連付けています。肉体労働. 2000 年、彼女は外科クリニックの 1 つで慢性痔核の手術を受けました。施術後しばらくは痛み症候群. 10日目に外科を退院した．排便後も肛門に痛みが残る。 1年後、手術前よりも大きく、痛みを伴う海綿状の痔体と静脈瘤の結節が肛門に現れました。便には常に少量の赤い血が混じっていました。患者に再び手術を勧められるのではないかという恐れがあるため、医療扶助適用されませんでした。結節が直腸に引っ込められず、顕著な疼痛症候群があったため、患者は医学的援助を求め、外科的治療のために病院に送られました。

入学時の状態は良好です。正しい体格、栄養の増加。脈拍68回/分、血圧130/80mmHg。検査の結果、全周囲に沿って肛門に 0.5 から 1.5 cm のサイズの浮腫、拡大、鋭く痛みを伴う外痔核、内痔核、直腸粘膜の部分的な脱出が認められました。診断：「慢性痔核ステージ IV」。 2010 年 7 月 7 日の短い術前準備の後、患者は提案された方法に従って電波メス「Surgitron」を使用した痔核切除術を受けました。合併症のない術後期間（描画）。手術から9日後、患者は順調に退院した。術後6ヶ月後の検査です。苦情はありません。椅子は普通で、装飾が施され、痛みがありません。肛門を検査すると、以前に適用された縫合糸の領域に、柔らかい傷跡が見られます。肛門の表面は滑らかです。直腸あたり：括約筋の緊張は保たれ、直腸膨大部は空で、腫瘍のような形成は見られませんでした。次の検査は術後10ヶ月でした。苦情はありません。椅子は普通で、痛みがありません。充実した生活を送っており、その質は非常に満足しています。直腸ごとの検査では、病理は検出されませんでした。

皮膚と直腸粘膜の癒合の境界における組織の円形切開を含む、ステージ III-IV の痔の外科的根治的治療のための方法であって、組織切開がモード 1 で A8 または D7 電極を使用して実行されることを特徴とする方法Surgitron ラジオ波メス、次に粘膜の端が 12、6、3、および 9 時間にクランプで取られ、直腸の粘液シリンダーが周囲の組織から分離され、海綿状の痔体および静脈瘤の結節のみが含まれます。長さ 5 cm で、電極 A8 または D7 を使用してモード 2 で切除し、その後、残りの近位部分の直腸粘膜を肛門の皮膚に Z 字型の結び目付き腸管縫合糸で縫合します。

類似特許:

本発明は、医学に関し、眼科学において、８ｍｍを超える隆起を有する大きな脈絡膜黒色腫の光線力学的治療の効率を改善するために使用することができる。

本発明は、生体内に導入された物体の位置を決定するための手段に関する。患者の体内の検査ツールの位置を追跡する方法は、追跡装置によって実行され、頭上電極を患者の身体とガルバニック接触させて配置し、表示ツールの導電性電極を含む表示ツールを複数設置することからなる。位置測定システムを使用して、患者の体の各領域の異なる位置で表示ツールを追跡し、位置測定システムを使用して、異なる位置にある表示ツールのオーバーヘッド電極と導電性電極の間の対応する一連の較正電流を生成する、各領域のプロセッサによって、対応する校正電流のセットと異なる位置との間の対応関係を推定し、研究用器具を患者の体内に設置し、研究用器具の導電性電極を含み、頭上電極間に電流を生成し、導電性電極イン研究のためのツールの関連する依存関係と流れを考慮に入れて、研究とポジショニングのための手段。方法および装置の第２の実施形態では、領域ごとに、対応する電極間電流がオーバーレイ電極間で生成され、研究ツールの導電性電極とオーバーレイ電極との間で研究ツールの対応する電流が生成され、その間、対応するインピーダンスが決定される。各オーバーヘッド電極と身体との間で、対応する電極間電流および対応する調査ツールの電流を考慮して、調査ツールの位置は、決定されたインピーダンスに基づいて決定される。方法およびデバイスの第3の実施形態では、研究ツールの導電性電極への励起電圧の印加に応答して患者の体内に電流を生成するために、研究ツールの導電性電極を含む研究機器が接続され、アブレーションパッチ電極は身体とガルバニック接触して設置され、オーバーヘッド表面電極は身体とガルバニック接触して、検査器具の導電性電極から身体表面で対応する電流を受け取り、検査器具の位置を決定します。プロセッサは、アブレーションオーバーヘッド電極によって体表面上の対応する電流の偏差を補償しながら、体表面上の対応する電流を考慮に入れる。本発明を使用すると、体内にある物体の位置を追跡する精度が向上する。 6 n. および44 z.p。 f-ly、11病気。

本発明は、医学、すなわち婦人科に関するものであり、ヒトパピローマウイルス感染に関連するII-III度の子宮頸部腫瘍の治療に使用することができる。これを行うために、治療の第1段階で、嫌気性腸内細菌症が検出された場合、ネオペノトラン1坐剤を1日1回7日間、またはネオペノトランフォルテL 1坐剤を1日1回7日間投与します。アトポビウム・バギナエが検出された場合、マクミロール・コンプレックスを1日2回、1坐剤を7日間投与します。好気性腸内細菌症の場合、テルジナンは 1 日 1 回、7 日間膣内に 1 錠投与されます。第 2 段階では、1 日 1 回 5 日間、50 ml の生理食塩水で希釈したイムノファンヘキサペプチド 5.0 の溶液を使用して、子宮頸部をキャビテーション付き低周波超音波にさらすことにより、局所免疫を修正します。第 3 段階では、Femilex を 1 日 2 回 6 日間導入することにより、培地の pH を回復させます。第4段階では、破壊が行われます：II度の子宮頸部上皮内腫瘍 - 電気切除、子宮頸部上皮内腫瘍III - 電気コナイゼーション。効果: この方法は、子宮頸がんの予防、再発の減少、および病原性が立証された高度の子宮頸部の前がん病変の治療における合併症を提供します。複雑な治療. 2タブ。

物質: 発明のグループは、医学、医療機器に関連しています。電流を供給するための少なくとも１つの電気接続部（２３）を有する高周波手術用ハンドル（５）を受け入れるためのアダプタ要素（３）が提案され、配置されたときに治療領域から煙を除去するためのチャネル（９）を形成するように構成される。アダプター要素 ( 3) ハンドル (5) 内。アダプタ要素（３）の遠位端には、ロッド、チップ、リング、ボール、またはループ、またはそれらの組み合わせの形態の少なくとも１つの電極（１７）が設置される。電気接続 (23) を電極 (17) に接続するために、ハンドル (5) には、それに挿入できる接続 (31) があります。近位端アダプター要素 (3) にハンドル (5) を固定する過程での電極 (17)。高周波外科用ハンドル（５）およびアダプタ要素（３）を含む高周波外科用器具。アダプターエレメント (3) との取り外し可能な接続用のアダプターのノズル (49)。高周波手術用セット。高周波手術器具を備えた電気手術システム。効果：一連の発明により、アダプターツールをハンドルに接続するときに排煙チャネルが確実に作成され、排煙システムの効率が向上し、最適な人間工学が作成されます。異なる形状の電極に交換可能なチップを使用することで、煙吸引装置を各電極に適合させることができます。 5n。および18 z.p。 f-ly、15病気。

本発明は外科手術に関し、ステージIII～IVの痔核の根治的治療に適用できる可能性がある

診断臨床センター No. 1、モスクワ
(1) ロシア人民友好大学、モスクワ

高度な技術、新しい診断方法の成長に伴い、前立腺がんの診断に疑問の余地はないように思われます. しかし、残念なことに、前立腺特異抗原は必ずしも前立腺癌で増加する傾向にあるわけではなく、その存在を認識する傾向があります。悪性疾患前立腺の検査は、経直腸超音波検査と直腸指診の使用を含む、前立腺組織の構造の包括的な研究を行う場合にのみ可能です。
キーワード:前立腺特異抗原、直腸指診、経直腸超音波、前立腺がん。

著者に関する情報:
Bobrinev Maksim Mikhailovich – 泌尿器科医、第 1 診断臨床センター、モスクワ
Strachuk Alexander Georgievich - モスクワの RUDN 大学の准教授、医学の候補生、一般診療科の准教授

前立腺がん検診へ

んん。ボブリネフ、A.A.アクセノフ、A.A.サフロノフ、A.M.ベルシャンスカヤ、A.A.イズマイロフ、T.V.クバスコワ、A.G.ストラチュク (1)、R.V.テドラゼ (1)

モスクワ診断臨床センター № 1、モスクワ
(1) ロシア人民友好大学、モスクワ

技術の進歩とともに、前立腺がんの診断はもはや特別な問題ではなくなったようです。しかし残念なことに、前立腺特異抗原は必ずしも前立腺癌で有意に増加するとは限りません。適切な診断は、TRUS (経直腸超音波検査) や直腸指診 (DRE) など、前立腺組織の複雑な検査によってのみ達成される可能性があります。
キーワード:前立腺特異抗原、直腸指診、経直腸超音波検査、前立腺がん。

前立腺がん (PC) は、緊急の医学的および社会的問題です。ロシアでは、男性の悪性新生物の構造において、前立腺がんは肺がんに次いで 2 番目にランクされています。ステージ別の患者の分布: I-II ステージ - 44.9%。ステージ III - 35.3%; IV段階 - 17.8; ステージが確立されていない - 2%。診断後 1 年以内の死亡率は 12.2% です。より効率的な PCa 検出システムを備えた国では、この形態のがんの発生率が高くなります。米国では、2007 年から現在まで、前立腺がんの発生率は 1 位でした。

既存の基準に従って、前立腺癌の疑いが生じた場合、まずスクリーニングとして、3つの必要な研究を実施するのが通例です。

1. 前立腺特異抗原 (PSA) のレベルの決定。
2. 前立腺の直腸指診 (DRE)。
3. 前立腺の経直腸的超音波検査 (TRUS)

いずれかの研究に変化がある場合 (TRUS によると、PSA の上昇、DRE での触知可能な結節の存在、または低エコー焦点の存在)、前立腺生検が行われます。

残念ながら、DRE に触知可能な前立腺結節が存在する場合や TRUS に低エコーの焦点がある場合、PSA は常に上昇するとは限らず、多くの泌尿器科医が観察戦術を実施するよう促されることが多く、その結果、前立腺がんの診断につながります。後期段階になり、それに応じて患者の期間と生活の質が低下します。血中PSAレベルを有するだけでなく、年齢基準場合によっては、患者が DUR または TRUS を実施されないという事実につながります。

前立腺特異抗原の構造と機能をさらに詳しく考えてみましょう。前立腺特異抗原は、237 アミノ酸残基からなるポリペプチドであり、いくつかのジスルフィド架橋を持っています。このタンパク質はグリコシル化されており、前立腺の排泄管の正常細胞と腫瘍細胞の両方によって産生されます。 PSA はキモトリプシン型プロテアーゼであり、この酵素機能は精液の液化に不可欠です。通常、少量の PSA が精液と前立腺の分泌物に入り、ごく少量が血流に入ります。前立腺外の供給源には、傍尿道腺、乳腺、および羊水が含まれます。

前立腺のゾーン分割に注意を払う必要があります。 4 つのゾーンがあります。
- 移行部は最も小さく、前立腺の体積のわずか 5 ～ 10% を占め、前立腺尿道の前部にあります。がんの約 25% がこの領域から発生します。
- 前立腺の基部を形成する中央のものは円錐形をしており、前立腺の体積の 25% を占め、この器官の癌の 5 ～ 10% の発生源です。このゾーンは感染に対して最も脆弱です。
- 末梢、腺の後部下部領域を形成し、前立腺容積の 70% を占め、患者の 65-70% で腺癌発生の原因となります。
-前部、線維筋と呼ばれ、腺構造がありません。

前立腺特異抗原は、前立腺の上皮構造のアポトーシスのマーカーです。前立腺癌で PSA が増加しないのは、前立腺の末梢および移行帯に主に間質細胞が存在するためである可能性が最も高く、前立腺上皮細胞のほとんどは中心帯に局在しており、前立腺の産生に関与しています。 PSAの。

まれな例外を除いて、前立腺がんは 50 歳未満で発症します。しかし、30 歳から 40 歳までの若い男性の剖検に関する前立腺の組織学的研究では、症例の 20% に潜伏癌の顕微鏡的病巣が明らかになりました。このような顕微鏡の腫瘍は非常にゆっくりと成長するため、この疾患は臨床的に現れません。時間が経つにつれて、潜伏がんの病巣が徐々に増加し、分化の特徴を失い始めます。腫瘍が 0.5 cm3 の体積に達すると、臨床的に重要になり、適切な治療が必要になると一般に認められています。

材料と方法

前立腺の多発性会陰生検（12〜14ポイント）は、PSA値が年齢基準を超えていない16人の患者で実施され、DR中の触診およびTRUSによる結節（低エコー）形成が検出されました。

多焦点前立腺生検は、経直腸的超音波ガイド下で、治療前および治療後に経会陰的に実施されました。抗菌薬フルオロキノールシリーズ。この手順は、静脈内増強および追加の局所の下で、デイホスピタルDCC No. 1の条件で実行されます浸潤麻酔会陰組織。術後早期および後期に合併症の症例はなかった。

16人の患者のうち7人が前立腺腺癌と診断されました。診断の確認は、生検材料の形態学的研究に基づいて実施され、必要に応じて、DCC No. 1に基づいて病理解剖学科で追加の免疫組織化学的研究が行われました。組織学的材料の結果は、モスクワ市の他の病院でさらに検討されました。

結果と考察

私たちの研究の結果、16 人の患者のうち 7 人が前立腺癌を患っており、組織学的に小さな腺房腺癌と表現され、グリーソンスコアは 6 ポイント (3+3) であり、残りの 9 人の患者は良性前立腺過形成、慢性活動性または非活動性前立腺炎でした。、そしてそれは価値があります。これら9人の患者全員が低悪性度または高悪性度のPIN病巣を持っていたことに注意する必要があります。

すべての患者は、前立腺生検の前に経直腸的超音波検査と直腸指診を受けました。 TRUSによると、16人の患者のうち12人で前立腺の低エコー性腫瘤が検出され、16人の患者のうち4人では、この腫瘤は触診によってのみ検出されました(そのうち3人は、前立腺の組織学的間質腺過形成を有し、低または高PIN、慢性非活動性前立腺炎、および患者の1人は小さな腺房腺癌を患っていた)。調査結果を表に示します。

この研究に参加した患者の年齢は、58 歳から 77 歳までの範囲でした。患者の平均年齢は68歳でした。前立腺がんと診断された 7 人の患者の PSA は平均 1.52 ng/ml、TRUS によると前立腺のサイズは平均 23.12 cc でした。これら 6 人の患者の前立腺の生検によると、採取された前立腺の 12 ～ 14 の領域のうち 1 ～ 2 の遺伝子座で小さな腺房腺癌が検出されました。

腺癌が確認されたすべての患者は腫瘍専門医に紹介されました。さらなる治療組織学的準備は、さまざまな医療施設の形態学者によってレビューされ、すべての場合で診断が確認されました。

臨床例をあげましょう。

例 1 58 歳の患者 Z は、排尿障害を訴えずに泌尿器科医に会いに行きました。病気の既往歴から：彼女は慢性前立腺炎のために泌尿器科医によって長い間観察されてきました. 健康のために常に薬物療法を受けていません。現在、彼はポリクリニックの泌尿器科医の勧めで年に1回、コントロール検査と検査を受けています。

検査時: 直腸: 直腸膨大部は自由に通行可能、括約筋は強直、直腸の形成は触診では判断できない、前立腺の触診: 直腸の前壁は腺の上を移動可能、腺はわずかに肥大し、触診しても痛みはなく、弾力性があり、正中溝は滑らかで、フォーカルフォーメーション触診は検出されず、ゆらぎの症状は陰性です。実験室および機器研究によると: PSA 血液: 0.62 ng/ml。

膀胱の超音波: 膀胱の容積は 170 ml、壁は透明で均一で、肥厚していません。病理学的および体積形成は検出されませんでした。残尿は 42 ml です。前立腺の TRUS: 前立腺の体積は 24.3 cm3 (43×27×40 mm) で、左葉の前立腺の周辺領域に、サイズが約 13 mm の不規則な形状の低エコー領域が決定されます。（図1）。

患者の前立腺で特定された変化を考慮して、外来患者ベースで日帰り病院で前立腺の会陰生検を行い、免疫組織化学的評価による形態学的検査のために生検材料の14遺伝子座を採取しました。術後早期および後期に合併症はなかった。組織学的検査の結果によると、前立腺の左葉からの断片の 1 つで、小さな腺房腺癌の病巣が 6 (3+3) の Gleason スコアであることが明らかになりました。

例 2 63 歳の患者 R は、長い間 1 回までの夜間排尿を訴え、泌尿器科医に相談しました。病気の既往から：私は以前に泌尿器科医に相談したことがありません.

直腸あたり: 直腸膨大部は自由に通行可能、括約筋は強直、直腸の形成は触知されず、前立腺は触診で 1.5 倍拡大、触診では無痛、正中溝は平滑化、右葉で3×4mmの圧密域があり、変動症状は陰性。

実験室および機器の研究によると：PSA血液 - 1.8 ng / ml。膀胱の超音波：容量 - 415ml、残尿 - 31ml。前立腺の TRUS: ボリューム - 26.48 cm3、右側の周辺ゾーンで等エコー性ボリュームが決定されますか? 6.8 × 5 mm の無響インクルージョンの形成、体積の兆候？前立腺の周辺領域の形成、前立腺肥大症、びまん性変化慢性前立腺炎の種類に応じて（図2）。

外来ベースで、前立腺の多発性会陰生検を実施しました。組織学的結論は、腺、主に間質腺、低悪性度PIN病巣を伴う前立腺肥大、慢性活動性前立腺炎です。

結論

したがって、前立腺疾患の患者をスクリーニングする場合、泌尿器科医は血液中の前立腺特異抗原のレベルを測定することに限定されるべきではなく、PSA 値に関係なく、定期的な検査方法として前立腺組織のデジタル直腸超音波検査および経直腸超音波検査も実施する必要があります。 . 前立腺の TRUS 中に限局性または触知可能な結節形成が検出された場合は、診断の組織学的検証のために前立腺の生検を行う必要があります。

文学

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機器を必要としないこの最も単純な検査では、すべての直腸癌の 70% を特定し、その局所的な広がりの程度を判断できます。残念なことに、スクリーニングにおける最大の、そして非常によくある間違いは、予防検査中にこの研究方法を無視することです. 指での直腸の研究は、患者が仰向けまたは横向きで、膝を胃に引き上げるか、膝と肘の位置にあるときに実行されます。指で腫瘍に到達できない場合、患者はしゃがんだ姿勢で検査されます-緊張の瞬間に、腫瘍は少し下に移動し、触診できるようになります。

ヘモカルト検査（便潜血検査）。

60年代前半に開発され、1977年からは幅広く導入されています臨床実践患者の便中の潜血を検出する方法。この方法よく知られている Weber guaiac 反応に基づいており、Gregor によって修正され、「ヘモカルトテスト」と呼ばれています。ヘモカルト試験には、グアヤック樹脂の溶液を含浸させたろ紙が含まれています。この紙の片面に患者が便を塗り、ろ紙の裏側に試薬を塗ります。糞便中に遊離ヘモグロビンが存在する場合、ヘモグロビンが過酸化水素によるグアヤク樹脂の酸化を触媒するため、濾紙は青色に変わります。グアヤックガムはヘムペルオキシダーゼの存在下で色が変わりますが、ガムのこの特性により、野菜、果物、赤身肉のペルオキシダーゼなど、糞便に存在する可能性のある他のペルオキシダーゼと反応します. その結果、偽陽性の結果を避けるために、研究の前に特定の食事に従う必要があります.

結腸直腸癌のマーカー。

腫瘍マーカーは、タンパク質、ホルモン、酵素、受容体、その他の細胞代謝産物のグループであり、腫瘍細胞によって大量に生成される可能性があります。ほとんどの腫瘍マーカーは通常、人体でも生成されますが、その量ははるかに少ないです。

血漿で測定されたマーカーの中で CEA使用が推奨される唯一のものです。診断後 3 年間、2 ～ 3 か月ごとに治療の有効性と再発の早期発見を監視することを決定する必要があります (Duffy et al. 2007)。その増加の度合いも予測値. さらに、以下のマーカーが研究されています。

· CEA（癌胎児性抗原、CEA）。多くの成体細胞によって少量合成される糖タンパク質の不均一なグループ (少なくとも 13 の遺伝的に調節された品種)。胎児細胞や一部の悪性腫瘍の細胞によって大量に合成されます。で悪性腫瘍 CEA のレベルの増加は、腫瘍塊の体積 (プロセスの有病率) と相関します。結腸直腸癌に対する CEA の特異性は 30% から 80% まで変化し、感度は約 40% です。 CEAが上昇することはめったにありません初期のフォーム CRCですが、播種性疾患の存在下では、その増加は患者の85％で認められます（フレッチャー。 1986年）。高分化腺癌および上行結腸の腫瘍はしばしばCEAの増加につながるという観察結果があります。通常、それは人口の約5％で上昇し、喫煙者では増加（通常は基準の上限の200％以下）が認められます. それは多くの良性疾患で増加しますが、悪性疾患よりもはるかに少ない程度です：肝臓のさまざまな疾患（肝硬変、肝炎）、胃（消化性潰瘍）、腸、膵臓（膵炎）、乳房、肺感染症、肺気腫、腎不全. 増加した CEA の症例は、腺癌のほぼすべての形態と局在で報告されていますが、診断の価値と範囲は通常、結腸直腸癌に限定されています。妊娠中は、正常上限の200%～300%まで上昇することがあります。

· CA 19-9 (炭水化物抗原 19-9、シアリル化ルイス抗原)。癌胎児性抗原は通常、胎児で検出され、胃腸管の粘膜や膵臓で低濃度で検出されることがあります。胆汁でのみ排泄されるため、胆汁うっ滞を引き起こす病気ではそのレベルが急激に上昇します。膵臓がんでは、感度と特異度はそれぞれ 80% と 90% に達します。胃がんや結腸直腸がんでは、20～40%の症例で増加します。それは、あらゆる性質の胆汁うっ滞の存在下で大幅に増加する可能性があり、急性および慢性膵炎、肝硬変、嚢胞性線維症で中程度に増加します。人口の約 5% ～ 10% は CA 19-9 を産生しません

· CA 242 (炭水化物抗原 242)。別のムチンアポタンパク質で発現する CA 19-9 の糖タンパク質類似体。結腸直腸癌では、感度は 39%、特異度は 87% です。肝臓、膵臓などの良性疾患、およびさまざまな局在の腺癌で増加します。

· TIMP-1 (メタロプロテイナーゼの組織阻害剤-1)。様々な身体組織によって発現されるタンパク質であるメタロプロテイナーゼ-1の組織阻害剤。細胞増殖に関与し、アポトーシスから保護する可能性があります。結腸直腸癌では、感度は 63%、特異度は 56% です。

· TS (チミジル酸合成酵素)。結腸直腸癌の組織マーカーは、チミジン合成の唯一の供給源であるデオキシウリジン一リン酸からデオキシチミジン一リン酸への変換を触媒します。高レベル TS は、結腸直腸癌の予後不良と、5-FU およびその誘導体による化学療法への耐性との研究で関連付けられています。

· MSI (マイクロサテライト不安定性)。 MSI は結腸直腸癌の組織マーカーです。マイクロサテライトは、短い (1 ～ 5 ヌクレオチド) DNA 配列を繰り返しています。マイクロサテライト不安定性は、DNA 修正修復 (MMR) 遺伝子の欠如に起因するマイクロサテライト対立遺伝子配列の喪失または追加です。 MSI はリンチ症候群の代理マーカーであり、予後を決定し、補助療法に対する CRC の反応を予測するためにも使用できます。 MSI は陽性の予後マーカーであり、その存在により、CRC 治療の結果が 15% 改善されます ( ポパット等。 2005年）。一方、MSI を伴う CRC は、5-FU およびその誘導体による治療に反応する可能性が低くなります。

· p53-結腸直腸癌の組織マーカーであり、腫瘍抑制遺伝子であり、アポトーシス、血管新生の調節に関与する転写因子をコードしています。細胞周期. p53 遺伝子の変異は、CRC 患者の約半数で確認されており、明らかに発癌過程の比較的後期、異形成ポリープが浸潤性癌に変化する段階で発生します。 p53は予後を大きく左右する重要な因子であり、放射線療法に対する腫瘍の抵抗性にも関与しています( マンローら 2005).

· K-RAS- 結腸直腸癌の組織マーカー、癌遺伝子、影響を与えるシグナルの伝達に関与するグアニン結合タンパク質細胞増殖そしてアポトーシスの誘導。変異 K-RAS は、CRC 患者の 40 ～ 50% で確認され、予後不良 (Andreyev et al. 1998) および標的薬剤 (上皮成長因子受容体 (EGFR) に対する抗体) に対する耐性と関連しています。 K-RAS 変異の予後の役割は完全に確立されているとは言えません。なぜなら、患者のわずか 10% に発生する特定のタイプのみが予後不良と関連しているという証拠があるからです (Andreyev et al. 2001)。

· DCC (結腸直腸癌で削除)。 DCC は、DCC 遺伝子によってコードされるタンパク質である結腸直腸癌の組織マーカーです。予備研究では、DCC 発現が強力な陽性予後因子である可能性があることが示唆されています ( 柴田ら。 1996年）。 CRC患者の約半数に発生します。

· DPD（ジヒドロピリミジンデヒドロゲナーゼ）。 DPD は、5-FU の異化作用に関与する主要な酵素の 1 つであり、その影響下で、後者はフルオロ-5,6-ジヒドロウラシルに変換され、次にフルオロ-ウレイドプロピオン酸に変換され、最後にフルオロ-β-アラニンに変換されます。 DPD は主に肝臓に見られ、そこで 5-FU 異化作用の 80% が発生します。 DPDの低発現は、5-FU薬による治療の有効性を決定しますが、同時に、予後不良因子です（辻ら。 2004年）。テガフールまたはエニルラシルによるDPDの減少は、5-FU化学療法の有効性を高める方法として提案されています. 一方、DPD が完全に欠如していることは、危険な遺伝性常染色体劣性症候群であり、5-FU 療法の潜在的に致死的な合併症 (主に好中球減少症の結果として) の発生に関連している可能性があります。ただし、DPD 症候群の発生率は、この酵素のルーチン測定を推奨するほど高くはありません。

· TP (チミジル酸ホスホリラーゼ)。 TP は、FU を有効成分に変換する酵素である CRC の組織マーカーです。 TP は、TS と同様に、細胞増殖の調節と S 期の通過において重要な役割を果たす S 期タンパク質です。高レベルの TP は FU の作用をブロックします ( メッツガー等。 1998年)、また VEGF の作用と同様に血管新生の刺激にも寄与します ( 竹林ら。 1995年).

急性腸閉塞。 分類、診断、治療の戦術。 ステージⅢ～Ⅳの痔核の外科的根治治療法