論文要旨トピックに関する医学の分野 中咽頭領域の腫瘍における外頸動脈の結紮の臨床的および機能的側面
ガミロフスカヤ・ユリア・ウラジミロフナ
中咽頭領域の腫瘍における外頸動脈のランギングの臨床的および機能的側面
14.00.04 - 耳、鼻、喉の病気 14.00.14 - 腫瘍学
モスクワ - 2009
作業は州で行われました 教育機関より高い 職業教育「ヤロスラヴリ州立医学アカデミー 連邦機関健康と 社会開発「そしてFGUで」科学的 - 臨床センター耳鼻咽喉科」FMBA.
科学監督者:
公式対戦相手:
医学博士 教授 医学博士 教授
クロチヒン・アルカディ・ルヴォヴィッチ・トロフィモフ・エフゲニー・イワノヴィッチ
アントニフ・ヴァシリー・フェドロヴィッチ・レシェトフ・イゴール・ウラジミロヴィッチ
主な組織: モスクワ地域科学研究臨床研究所。 M.F. ウラジミールスキー。
弁護は、2009 年 3 月 31 日 13:00 に、連邦国家機関「耳鼻咽喉科学科学臨床センター」FMBA での博士論文および候補者の論文 D208.059.01 の弁護のための評議会の会議で行われます。 住所: 123098、モスクワ、セント。 15 歳のガマレイ。臨床病院 86 番のポリクリニックの会議室で。
論文は、F1U「Scientific - Clinical Center of Otorhinolaryngology」FMBA のライブラリで見つけることができます。
博士号防衛評議会の科学事務局長 博士論文、医学博士
E・M・ゼレンキン
仕事の一般的な説明
問題の関連性
頭頸部の悪性腫瘍 全体の構造がんの発生率は約20%です。 頭頸部の新生物の診断と特定を目的とした対策の実施における最近の進歩にもかかわらず、 初期段階外部局在化を含む悪性新生物、患者の70〜80％は、病気のIII〜IV段階で特別な治療を受けるために入院しています。 この場合、治療は組み合わされているか複雑であり、手術がその主な段階です [Paches AI、2000; シャー J.、2003]。
最も一般的な手順の 1 つ 外科的治療そのような患者は、手術中の失血を減らし、術後の出血のリスクを減らすために、外頸動脈の結紮です。 しかし、一部の著者は次のように考えています。 ラジカル除去口腔咽頭帯の腫瘍では、出血は傷の血管を結紮することで制御できる [Khodzhaev VG, 2000; リュバエフ B.JL、2006 年。 Ampil F.、2001]。
舌と中咽頭の電気外科的切除中に、病変側の外頸動脈の結紮の多くの支持者がいます。 同時に、術中失血の大幅な減少に加えて、術後の出血遅延のリスクの減少が強調されています。 したがって、ラジオメスやレーザーなどの最新の外科技術が導入されたにもかかわらず、外頸動脈の結紮は依然として関連性があります [Kononuchenko V.P., 1967; プロコフィエフ V.E.、2004 年。 ヤンケ V.、1985 年。 Ampil F.L. 他 2001]。
文献を徹底的に分析した結果、現在のところ、外頸動脈が脳や視覚器官への血液供給に及ぼす影響について、医師の間で意見の一致が見られないことが示されています。 多くの著者は、この血管はこれらの生命維持に必要な臓器に何の影響も及ぼさないと考えているため、この手術はさまざまなカテゴリーの患者にうまく適用できる[Bragina LK, 1974; アンゾラGP、2000]。
頸動脈、脳と視覚器官への血液供給における外頸動脈の影響は重要です。 この効果は、内頸動脈の狭窄によって強化され、外頸動脈が結紮されるとこれらの臓器の機能状態が著しく悪化し、脳の虚血性嚢胞の発生など、多くの深刻な結果につながる可能性があります。現象一過性黒内障または網膜梗塞の [Zavgorodnaya N. G.、1997; Roen J.V.、2003年。 ステパノフ O.P.、2006 年。 Mcln タイヤ K.E. ら、1985; Feam S.J. ら、2000]。
口腔咽頭領域の腫瘍を有する患者における局所転移の頻度に対する外頸動脈の結紮の影響の問題は、依然として議論の余地がある。 一部の著者によると、開始前に外頸動脈の結紮を適用する場合 放射線治療腫瘍の転移が少ない リンパ節首[Hessen E.H.、1964]。 ただし、主血管のどの操作に応じて、反対の視点があります。 神経束首のリンパ節における転移の発生に寄与する局所リンパドレナージの経路の外傷をもたらす[Gremilov V.A.、1982; ドゥディツカヤ T.K.、1984 年。 Tsentilo V.G.、2005]。
結紮部位の上の外頸動脈の遠位セグメントに沿った血液供給の回復の開始時間の問題も関連性があります。 入手可能な文献では、外頚動脈の一部を 2 本の結紮糸で結紮し、最も近い部分と遠い部分から再疎通の可能性があるという報告があります。 術後期間私たちは会いませんでした[Umrhina Z.A.、1963; ワッカー A.B.、1965 年。 ショテモア Sh.Sh. ら、2001]。
このように、文献データの分析は、頭頸部手術における外頸動脈結紮術の実施の妥当性に関する意見の曖昧さを示しており、この研究の必要性と適時性を証明しています。
研究の目的
中咽頭がん患者の治療の機能的および腫瘍学的結果の改善。
調査目的
1. 超音波、経頭蓋デュプレックスドップラーグラフィー、脳波検査、神経学的状態の研究、および外頸動脈の結紮を受けた患者の静的定量的視野測定による視覚器官に関する脳の変化の可能性を特定する。
4. 外頸動脈結紮手術が継続的な成長と再発に及ぼす影響を調査する 原発腫瘍、外科的治療後の即時および長期における中咽頭癌患者の局所および遠隔転移。
5. 根治治療を計画する際に、中咽頭癌患者の外頚動脈の予防的結紮の実行可能性を評価すること。
科学研究
1. 複雑なアプリケーションで初めて 現代の技術脳と視覚器官の機能状態に対する外頚動脈の結紮の影響を研究した。
2. ドップラー超音波を使用して、結紮部位の上の外頸動脈の遠位部分の血流が回復する可能性を評価しました。
3. 中咽頭癌の手術中の循環血液量を決定する式によって計算された、術中の失血の程度に対する外頸動脈の結紮の影響が初めて決定されました。
4. 外頸動脈の結紮が治癒に及ぼす影響を調べた 術後の傷中咽頭がん患者の再発、局所および遠隔転移と同様に、中咽頭で。
5.根治的治療中の口腔咽頭領域の腫瘍を有する患者における外頸動脈の結紮の便宜を評価した。
防御の基本規定
1. 外頸動脈の結紮は、脳および視覚器官の機能状態を悪化させ、EEG 測定値、静的および定量的視野測定、および中咽頭がんの手術を受けた患者の神経学的状態の研究によって修正されますが、腫瘍学的には影響しません。治療の結果。
2. 外頸動脈の予防的結紮を行っても、中咽頭がん患者の根治手術中の術中失血は減少しません。
実用上の意義
中咽頭および口腔の癌の根治手術を受けている患者で外頸動脈の予防的結紮を行うことを拒否すると、腫瘍学的結果を変えることなくこのカテゴリーの患者の機能的結果が改善され、期間が短縮されます 外科的介入.
この研究の理論的規定と実際的な推奨事項は、耳鼻咽喉科医と腫瘍医の仕事に使用できます。 それらは次のように含めることができます 教材学生のための 医科大学そして、医師の大学院専門教育のシステムのために。
論文構成
論文は、序文、4 つの章、結論、 実践的なアドバイス、外国人作家86人を含む181作品を含む参考文献のリスト。 この資料は、119 の印刷ページで提示され、11 の表と 26 の図が含まれています。
作業実施
論文の主な規定は、ヤロスラブリ地域臨床腫瘍病院の胸部部門（頭頸部部門）の診療に導入されました。 それらは使用されます
ヤロスラブリ州の耳鼻咽喉科疾患および腫瘍学科で学生、インターン、住民を教えるとき 医学アカデミー.
論文の主な条項は、若い科学者の国際会議 - 耳鼻咽喉科医 (耳鼻咽喉科研究所、サンクトペテルブルク、2004)、全ロシアの科学的および実践的な会議「耳鼻咽喉科における新しい医療技術」 (モスクワ、2004) で発表されました。耳鼻咽喉科医の若い科学者のロシアの科学的実践会議（サンクトペテルブルク、2005年）、 国際会議「頭と首の腫瘍」（Anapa、2006）、Yaroslavl State Medical Academy（2007）の若い科学者の会議で。
この作業は、耳鼻咽喉科（頭 - 医学博士、A.L.クロチキン教授）で行われました。
作業の主な規定
臨床観察の特徴
この論文は、2004 年から 2007 年までの期間に、地域の臨床腫瘍病院の頭頸部腫瘍部門に基づいて、ヤロスラヴリ医学アカデミーの耳鼻咽喉科クリニックで治療を受けた進行中咽頭癌患者 65 人の治療結果を分析しています。 すべての患者は 40 ～ 79 歳でした。
すべての患者は、原則として、組み合わせたまたは複雑なプログラムに従って、根治的な抗腫瘍治療を受けました。 主成分 特別待遇来た 根本的な操作. 外科的介入の特徴に応じて、すべての患者は2つのグループに分けられました。 比較群には、外頸動脈の予防的結紮を受けた 32 人が含まれていました。 メイングループの患者（33人）では、外頸動脈の結紮は行われませんでした。 性別、年齢、がんの病期、性格別 転移性病変、腫瘍分化の程度、付随する病理、および外科的治療の量と性質に応じて、比較されたグループは統計的に同等です。
この研究には、ステージ III および IV の中咽頭がんの患者が含まれていました。 国際分類. 首のリンパ節への転移
懐かしい 超音波、および診断のさらなる細胞学的確認を伴う超音波制御下での患部結節の穿刺生検に基づいています。 組織学的構造によると、角化扁平上皮癌が優勢であり (57.1% - メイン グループ; 52.5% - 比較グループ)、非角化型はそれぞれ 22.9% および 18.4 例に存在しました。 残りの患者 (20% - メイングループ; 25% - コントロールグループ) は中程度に分化した 扁平上皮癌. 付随する身体病理学は、以下を含む53人の患者（87％）で診断されました。 虚血性疾患心、 高張性疾患, 慢性気管支炎主要なバイタルのその他の疾患 重要な臓器そしてシステム。
腫瘍の有病率を考えると、大多数の患者、すなわち比較群の患者の 75% と主群の患者の 84.8% が併用または複合抗腫瘍治療を受けました。進行中咽頭がん。 同時に、メイングループの 13 人の患者と比較グループの 18 人の患者が根治性を持っていました。 外科的介入主な焦点として、首のリンパ管に対する予防的または治療的な手術が追加されました。クリル手術または首のリンパ節および組織の鞘筋膜切除術です。
研究手法
すべての患者は、従来の 臨床検査、患者の苦情の収集、病気の既往歴、すべてのJIOP臓器の検査を含む詳細な調査を含みます。 各患者は、適応症によると、光学鼻鏡「Azimuth」を使用して咽頭および鼻腔のすべての部分の硬性内視鏡検査を受けました。 「ペンタックス」のLH-150PC。 さらに、すべての患者は、Krasnogvardeets 1534 および Heine 光源を使用して咽頭咽頭鏡検査を受けました。 疑わしいケースでは、腫瘍の広がりの境界を決定するために、4倍の倍率システムがKrasnogvardeets 1534イルミネーターに適用されました. 患者の失血量に対する外頸動脈の結紮の影響を評価するために、A.T.の式に従って術中の失血の重症度を計算しました。 Staroverova と共著者
（1979）、実際の球状容積、ヘマトクリット、ヘモグロビン、および患者の体重の間の相関関係を評価しています。
GO事実。 \u003d 11.08 + 0.615 Ht + 0.354 Hb -0.254Р、ここで、Ht はヘマトクリット (%)、Hb はヘモグロビン (g%) P は患者の体重 (kg)、
GO - 実際の球状容積 (ml/kg)、GO 赤字 = GO due - GO 実際の GO due = 体重 kg x 男性の 40 ml/kg、または
40 と 35 は GO の平均正常値です。 球体積の不足が適切な球体積の最大 20% である場合、失血は軽度であり、500 ml 以下です。 20% から 30% の球状容積の不足により、失血は平均的で、最大 1000 ml です。 30%を超える球状容積の不足、重度の失血、最大1500ml以上[Vilyansky MP、1984]。
脳血流、脳および視覚器官の機能に対する外頸動脈の結紮の影響を判断するために、次の基準が使用されました。 頸動脈（UZDG）、脳波検査（EEG）、静的定量的視野測定による視野の決定。 さらに、いわゆる「大脳」症状を評価するために、患者の神経学的状態を調べました。
調査結果の統計処理は、Microsoft Excel および Statistic 6.0 を使用して実行されました。 Shapiro-Wilk 検定を使用して、得られたデータが正規分布に従うかどうかを判断しました。 正規分布では、指標の比較はスチューデントの t 検定を使用して実行されました。 それがない場合、0.05 以内の差の有意水準でノンパラメトリック クラスカル-ウォリス検定が使用されました (p<0,05) [Петри А., Сзбин К., 2003]. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R).
調査結果と考察
主なグループの患者は、外頸動脈の結紮で治療されませんでした。 出血は、創傷内の血管の結紮およびバイポーラ凝固によって止められた。
球状容積測定式を使用した患者の失血の研究では、手術の量に応じて研究グループの患者を3つの主要なサブグループに分けることが可能であると考えました。これは、外科的介入のこれら3つのオプションが患者に対して実行されたためです。 . これらのサブグループは次のように表されます: a) 原発病変の手術と外頸動脈の結紮、b) 原発病変の手術と外頸動脈の結紮と頸部リンパ節郭清、c) 原発病変の手術と頸部リンパ節の結紮軸循環を伴う皮弁を用いた顔面下部および/または中央部の再建を伴う外頸動脈および頸部リンパ節切除術。
比較群の患者の失血を評価するとき、この指標の最低値は第1のサブグループの患者で記録されました。 外頸動脈の主な焦点と結紮の手術中。 このカテゴリーの患者の術中失血量は 282.5±35.2ml でした。 原発巣の手術と外頸動脈の結紮に加えて、頸部リンパ節切除術を受けた患者のグループでは、出血量は 644.7 ± 45.5 ml でした。 最大の失血は、最大量の手術を受けた患者で観察されました。つまり、外頸動脈の結紮を伴う口腔および/または中咽頭の構造の手術中に、頸部リンパ節切除術および変位による欠損の再建が行われました。筋骨格胸部フラップ、および 850.2 ± 65.3 ml (p 0.05) に達しました。
胸部からフラップを取る段階には切除された筋肉の端からの出血が伴うため、この事実は当然です。 出血の最大量は 1000 ml 以下で、これは中等度の出血です。
メイングループの患者の失血を評価すると、コントロールグループの患者と同じパターンが見られました。つまり、この指標の最低値は、第1サブグループの患者で見られました。 主な焦点での操作中。 これらの患者の術中失血量は 302.5±45.2 ml でした。 の
2番目のサブグループ、すなわち原発巣の手術と頸部リンパ節切除後の患者では、失血量は680.3±48.5mlでした。 明らかに、最大の失血は、最大の手術量を伴うメイングループの患者、すなわち、口腔および/または中咽頭の構造の手術中に、頸部リンパ節切除および置換された胸筋による欠損の再建を伴って観察されました。筋骨格フラップ、861.2 ± 60、3 ml (r<0,05), что иллюстрирует рис. 1.
失血、ml
米。 1.研究グループの患者の失血量。
得られた数値は、対照群の患者の失血研究で得られたデータと相関しています。 対照群の患者と主群の患者の最大失血量は1000ml以下であり、中程度の重症度の失血を超えません。 同時に、両方のグループの患者の失血の程度に有意差はありませんでした (p<0,05).
頭頸部の血管の超音波ドップラーグラフィーを実施すると、対照群の患者の85％と主群の患者の78％が、アテローム性動脈硬化性の研究血管の付随する病理を明らかにしたことに注意すべきです。
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操作の種類
第 1 サブグループ 第 2 サブグループ 第 3 サブグループ
□対照群
私はメイングループです
これは、患者の研究グループの年齢特性に関連付けられています。 同時に、術前段階の患者では血行力学的に重要な血管病変は検出されませんでした。
術後の対照群の患者を頭頸部血管の超音波検査で調べると、ほぼすべての首の主要血管と主大脳動脈で血流の線速度の増加が明らかになりました。 最も有意に増加した内頸動脈の血流速度は、48.7 cm/s から 56.7 cm/s で、初期値の 20.5% に達しました。 同時に、内頸動脈の血流速度の値は、手術後1年間でわずかに減少しました。 ただし、元の値の完全な回復は観察されませんでした。
同時に、はるかに少ない程度ではあるが、主要な血管を通る血流速度と反対側からの血流速度が増加した. 総頸動脈と外頸動脈の血流速度は反対側から大きく増加した。 前大脳動脈を通る血流のみが有意なダイナミクスを受けませんでした。 私たちの意見では、パーセロット指数のダイナミクスは自然です（III）。 この指標の唯一の有意な増加は、結紮側の内頸動脈で発生しました。これは、血管の断面積の増加を示し、この血管の血液供給ゾーンの過灌流につながります。
結紮された外頸動脈の血流は、術後期間の対照群の患者のすべての観察期間中に位置付けられたわけではないことを強調する必要があります。 外頸動脈の結紮を伴う前回の根治的外科的介入から 1 年後の手術中に、古い結紮がはっきりと視覚化されたが、投与ゾーンの遠位の血流は測定されなかった。 したがって、外頸動脈の再開通は1年まで観察されませんでした。 この事実は、この血管を結紮する際に lavsan やポリエステルなどの非吸収性縫合材料を使用することと関連しています。
視野のダイナミクスは、多くの場合、疾患の経過と治療の有効性を評価するための重要な基準として機能し、予後的価値もあります。 視野障害の識別は、病変の局所診断において重要な支援を提供します。
視覚経路のさまざまな部分が損傷した場合の特徴的な視野欠損による脳の損傷。 脳損傷における視野の変化は、多くの場合、局所診断の根拠となる唯一の症状です。 視野の研究は、視神経や網膜などの眼球の主要構造の循環障害の診断にも大きく役立ちます。
この研究では、術前と術後 1、6、および 12 か月の患者にコンピューター視野測定を実施しました。 外頸動脈の結紮は、網膜や視神経などの眼球の構造への血液供給に間接的に影響を与える可能性があることを考慮すると、周辺視野障害を発症する可能性が想定されます。
このような違反は、視野の周辺境界の狭窄または暗点の出現の形でコンピュータ視野測定によって検出されます。 対照群では、視力が0.03以上で眼病変を伴わない矯正を伴う15人の患者を検査した。 術後初期および後期に実施されたコンピューター視野測定によると、両眼の視野に目に見える変化はありませんでした。
症例の13.3％を占める2つの臨床症例のみが、術後早期に両眼の視野の上半分に相対暗点が出現しましたが、臨床的には現れませんでした。 ただし、手術から6か月後、この指標の完全な正常化が観察されました。 この事実を説明するために、外頸動脈の結紮を伴う手術後の視野障害のある患者の静的視野測定の結果を以下に示します。
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米。 2.外頸動脈の結紮を伴う根治手術前の患者の視野研究の通常のパラメータ。
図2は、外頸動脈の結紮を伴う手術前の患者の静的視野測定の正常値を示しています。 この研究では、視神経の出口の解剖学的ゾーンに対応する絶対暗点のみが明らかになりました。
米。 3.外頸動脈の結紮を伴う、手術後30日目の患者の視野研究の指標。
図 3 は、外頚動脈結紮手術から 1 か月後の患者の視野障害を明確に示しています。
動脈。 これらの変化は、視野の上部、結紮された外頸動脈の側、すなわち 右に。 私たちの意見では、反対側の視野の変化は本質的に反射であり、視覚器官に機能的な影響はありません.
米。 図 4 外頸動脈の結紮を伴う、手術後 6 か月の患者の視野研究の指標。
図 4は、相対暗点の存在が決定されていない間、静的視野測定の正規化を示しています。 視野の値の完全な安定化は、手術の1年後にも追跡できます。
メイングループの患者には、術前と手術後に、コントロールグループの患者と同時にコンピュータ視野測定を行った。 このグループでは、視力が0.03以上で、眼の病理を伴わない矯正を受けた14人の患者が検査されました。 術後早期および後期に実施されたコンピューター視野測定によると、相対暗点の欠如さえも含めて、両眼の視野に目に見える変化はありませんでした。
脳の機能状態を評価するために、脳波計を使用しました。 脳波 - 電位の変動を登録することによって得られる曲線
頭の外皮を通る脳のシアラ。 脳波検査の適応症は、血管の循環不全の変化です（障害の重症度の評価と脳機能の回復のダイナミクス）。
外頚動脈結紮手術後３０日目の脳波では対照群１５人中３人（２０％）に変化が認められた。 これらの変化は、脳の生体電気活動のびまん性の変化の増加と、ピークのある紡錘形のアルファリズムの出現または振幅の増加によって特徴付けられます。 このような変化は、研究の 6 か月後に完全に消失しました。
説明のために、患者の脳波の種類と特徴を、外頸動脈の結紮手術後 30 日目に現れた脳波の変化とともに提示します。
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米。 5. 根治手術前の対照群の患者における正常な EEG パラメータ。
図5は、手術前の患者の脳波の正常なパラメータを示しています。
外頸動脈の結紮による。 バックグラウンド記録で実行された提示されたEEGでは、求心性刺激に応答して、脳の生体電気活動の適度に顕著なびまん性変化が、皮質の刺激のタイプに応じて決定され、前頭中央部に重点が置かれています視床下部 - 間脳構造の関心の種類に応じたステム発作活動のバーストの背景。 これらの変更は、標準の変形として特徴付けられます。
米。 図 6 外頸動脈結紮を伴う根治手術後 30 日目の患者の脳波パラメータ。
図 6 は、外頸動脈結紮手術から 1 か月後の患者の脳波変化を示しています。 脳の生体電気活動の増加は、頭頂部のバイオリズムの振幅の増加のタイプによって決まります。これは主に、尖った紡錘形のアルファリズムによるものです。 同時に、スパイク型の単一の閃光は、求心性刺激に反応して増加する傾向なしに、前頭領域と中央領域で非同期に記録されます。 リズムの活性化と同化の反応の抑制があります。
次の研究では、右側の外観の形で顕著な非対称性が示されました。 外頸動脈の結紮の側では、右半球の領域で一般化された、多数の高振幅アルファリズム放電を伴う顕著な発作性活動。
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米。 図 7 外頸動脈結紮を伴う根治手術の 6 か月後の患者の脳波パラメータ。
しかし、患者の脳波の上記の変化は、図 7 に示すように、手術後 6 か月までに完全に平準化されました。脳の生体電気活動の減少は、振幅の減少の形で明確に見られます。アルファリズムの。 同時に、リズムの活性化と同化の反応が強化されることに注意する必要があります。
メイングループの患者で脳波検査を行った場合、コントロールグループの患者の検査結果とは対照的に、外頸動脈の結紮なしの根治手術後の有意な変化は明らかになりませんでした。 一般に、脳の生体電気活動は以前のままでした。
ピークのある紡錘形のアルファリズムの出現や振幅の増加のない標準の事柄。
大動脈の分枝における主な血流の違反が神経学的障害を引き起こす可能性があるという事実を考慮して、患者の特別な検査の他の方法と同じ時間間隔で神経学的状態を評価しました。
術後早期の患者では、頭頂後頭領域の頭痛の強度が増加し、手術側でより多くなりました。 術前のめまいは増悪したが、歩行障害はなかった。 患者は満足のいく調整テストを実行しました。 これらの障害は一過性であり、手術後 6 か月までに正常化したことを強調する必要があります。
術後早期の外頸動脈結紮後の患者では、手術側に対応する顔の半分の感度の低下が見られました。 しかし、これらの障害は一時的なものでした。 顔の感度は、手術後 6 か月までに完全に回復しました。
対照群の患者の死亡率が最も高かったのは、治療後 1 年目で、合計 10 人の患者 (31.3%) に達しました。 同時に、大多数の患者が局所再発で死亡しました - 5人の臨床観察（15.6％）、局所転移から - 1人の患者（3.1％）、肺への転移を伴うプロセスの一般化による1人の患者（3.1％） 、 肝臓。 3 人の患者 (9.4%) が随伴疾患で死亡し、そのうち 2 人は心血管機能不全 (6.3%)、1 人は虚血性脳血管障害 (2.3%) で死亡した。
追跡調査の 2 年目に、4 人の患者 (12.5%) が死亡しました。 これらのうち、1 例 (3.1%) が局所再発でした。 3 人の患者が他の原因で死亡しました。1 人の患者 (3.1%) は脳転移で死亡し、1 人の患者 (3.1%) は肺炎で死亡し、1 人の患者は肺結核 (3.1%) で死亡しました。結紮。
最低の死亡率は、観察の 3 年目に記録されました。 局所再発で死亡した患者は 1 例 (3.1%) だけでした。
したがって、3 年以上追跡調査した対照群の 30 人の患者のうち、16 人が生存しています。 3 年生存率は 46.7% でした。 同時に6人の患者（18.8%）が発症した
首のリンパ節への局所再発および転移。 これらの患者はすべて再手術を受けました。
メイングループの患者の治療の腫瘍学的結果を評価すると、次の結果が得られました。 治療後1年以内に、33人の患者のうち30人の患者を追跡しました。 同時に、この期間中に 5 人の患者が死亡し、16.7% に達しました。 2 人の患者 (6.6%) は局所再発と継続的な腫瘍増殖により死亡し、1 人の患者 (3.3%) は局所転移により死亡した。 2 人の患者 (6.6%) が付随する疾患で死亡し、そのうち 1 人は心血管機能不全 (3.3%)、1 人は手術後の最初の 1 週間に出血型の脳血管障害 (3.3%) で死亡した。
2 年以内に 14 人の患者が追跡調査され、3 人の患者が死亡しました (21.4%)。 これらのうち、2 人の患者 (14.3%) は局所再発からです。 1 人の患者 (7.2%) が急性心血管障害で死亡しました。
3 年以内に 5 人の患者が追跡調査され、そのうち 2 人 (40%) が再発で死亡しました。 1 - 急性脳血管障害 (20%) から。 したがって、メイングループの患者の 3 年生存率は 40% でした。
1.外頸動脈の結紮を伴う根治手術後の中咽頭がん患者では、一過性の機能性脳障害が発生する可能性があり、脳波検査、神経学的状態検査中に修正されます。 また、この手術を行った後、13.3％の患者は、主に包帯側に相対暗点の出現の形で視覚器官の機能障害を有し、静的定量的視野測定法によって記録されました。
2. 外頸動脈の結紮は、中咽頭癌患者の根治手術中の術中失血の程度に有意な影響を与えません。
3. 外頸動脈の結紮は、術後の傷の治癒や術後合併症の頻度に大きな影響を与えません。
4. 外頸動脈の予防的結紮は、外科的治療後の即時および長期の期間における中咽頭癌患者の原発腫瘍の継続的な成長および再発、局所および遠隔転移に有意な影響を与えません。
5. 中咽頭がんの根治手術を計画し実施する場合、外頸動脈の予防的結紮はお勧めできません。
私たちの調査結果により、次の推奨事項を提供することができます。
中咽頭がんおよび口腔がんの患者に根治手術を行う場合、外頸動脈の予防的結紮はお勧めできません。これは、術後の期間に、脳および視覚器官の一時的な機能障害につながるためです。出血量は減りません。 また、外頸動脈の結紮は腫瘍学的結果に影響を与えませんが、この重篤なカテゴリーの患者における外科的利益の持続期間を客観的に増加させます。
1.頭頸部腫瘍患者の腫瘍学的転帰に対する外頸動脈の予防的結紮の影響//緊急手術（科学年鑑）。 - ヤロスラブリ。 -2004. -P.301 - 303 (共著者 A.L. Klochikhin、N.V. Chernov)。
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25.02.09 の公開のために署名されました。 フォーマット 60x84 1/16 条件。 p.l. 1.5。 発行部数100部。 注文番号132。
Avers Plus Publishing House 150040、Yaroslavl、Oktyabrya Ave.、34/21。 電話番号 97-69-22、25-54-85
略語のリスト。
前書き
第1章
CAROTID ARTERY (文献レビュー)。
1.1 手術 - 診療所における外頸動脈の結紮、その適応。
1.2 外頸動脈結紮の副作用。
1.3 まとめ。
第 2 章 臨床観察の特徴
患者の治療と検査の方法。
2.1 患者の一般的な特徴。
2.2 治療手段の特徴。
2.2.1 外頸動脈の結紮を伴う中咽頭癌に対する外科的介入の性質と技術。
2.2.2 外頸動脈の結紮を伴わない中咽頭癌に対する外科的介入の性質と技術。
2.3 患者の検査方法。
第 3 章 根治的外科的介入の段階としての外頸動脈のランギングの適用による中咽頭領域の癌患者の治療。
第4章.外頸動脈の術中結紮を伴う中咽頭領域の癌患者の治療の即時および長期的な結果およびPerevy-Yazkaなし。
論文紹介トピック「腫瘍学」について、ガミロフスカヤ、ユリア・ウラジミロフナ、要約
問題の緊急性。
頭頸部領域の悪性腫瘍は、腫瘍学的罹患率の全体構造の約 20% を占めます。 頭頸部腫瘍の診断の最新の進歩と、外部局在化を含む悪性新生物の初期段階を特定することを目的とした対策の実施にもかかわらず、患者の 70-80% は病気の III-IV 段階で特別な治療を受けるために入院しています。 . この場合、治療は組み合わされているか複雑であり、手術がその主な段階です [Paches AI、2000; シャー J.、2003]。
そのような患者の外科的治療の一般的な段階の1つは、手術中の失血を減らし、術後の出血のリスクを減らすために、外頸動脈を結紮することです。 しかし、出血は創傷内の血管の結紮によって制御できるため、口腔咽頭領域の腫瘍の根治的切除中にこの血管を結紮する必要がないという観点もあります[Gremilov V.A.、1962; ワッカーAV、1965年。 ホジャエフ V.G.、1978 年。 1983 年、1997 年、2000 年。 プロコフィエフ V.E.、2004 年。 リュバエフ V.L.、2006 年。 Ampil F. L. ら、2001 年。 シャー J.、2003]。
中咽頭帯の腫瘍が広範囲に広がっている患者の緩和治療では、外頸動脈の結紮が、放射線または化学療法中の崩壊した腫瘍からの出血の予防として使用される[Zimont DI, 1953; Ogoltsova E.S.、1984; Kozlova A.V.、1971年。 アレクサンドロフN.M.、1998年。 ソコレンコ S.M.、2003]。
同時に、脳の状態に対する外頸動脈の結紮の影響の可能性については論争があります。 非常に多くの著者が、脳への血液供給における外頸動脈の役割を否定しており、この動脈は両側からでも恐れることなく結紮できると信じている [Kozlova AV, 1971; Prokofiev V.E.、Lebedev S.N.、2004; マーティス S.、1978 年]。 しかし、他の研究者は、脳への血液供給における外頸動脈の重要な役割を強調しています。これは、内頸動脈の閉塞によって明らかに増加します [Stepanov O.P.、2006; Daihes N.A. ら、2005; McIntyre K.E. ら、1985; Feam S J. et al., 2000]。
外頸動脈の結紮が視覚器官に及ぼす影響についての臨床医の意見は曖昧です。 一部の著者は、視覚器官への血液供給における外頸動脈の役割を重要視していません [Mayat G.E., 1968; アンゾラ G.P. ら、2000]。 同時に、解剖学的情報に依存して、眼窩組織への血液供給におけるこの血管の重要な役割を強調する人もいます [Kuntsevich GI、1992; ステパノフ O.P.、2006 年。 McIntyre K.E. ら、1985; Feam S.J. ら、2000]。
結紮部位の上のECAの遠位セグメントに沿った血液供給の回復の開始時間の問題も関連性があります。 ウムリヒナ Z.A. によると、両側 ECA 結紮により、組織の血液供給は 30 ～ 45 日で回復します。 Vakker AVによると、ECAの片側結紮では、組織への血液供給は5〜7日で回復し、両側結紮では15〜18日で回復します。 ただし、これらの研究は小規模な臨床資料で実施され、かなり主観的な方法を使用していました。 したがって、血管内の血流を視覚化する最新の方法を使用して、ECAに沿った血流を回復する可能性を評価する必要があると考えています。 入手可能な文献では、術直後および長期の術後期間に 2 本の結紮で結び付けられた ECA の部位を介した再疎通の可能性に関する研究に関する報告は見つかりませんでした [Umrhina Z.A., 1963; ワッカーAV、1965年。 ショテモア Sh.Sh. ら、2001]。
私たちが入手できる文献には、局所転移に対する外頸動脈の結紮の影響についてさまざまな見方があります。 したがって、Ye.Nのデータによると。 他の著者によると、逆に、この血管の結紮は局所転移の一因となる [Gremilov V.A., 1962; ドゥディツカヤ T.K.、1984 年。 Centillo V.G.、1998]。 後者は、ECA結紮のためのアクセス中および介入領域における移植転移の発生中にリンパ流出路を傷つけることによってこれを正当化します。 術後の創傷治癒と遠隔転移の問題に関する研究者の上記の意見と異なる意見を考えると、この問題に関する多くのデータを明確にすることが急務です。
目的: 中咽頭癌患者における外頸動脈結紮の有効性の評価。
調査目的：
1. 超音波、経頭蓋デュプレックスドップラー、脳波検査、神経学的状態の研究、および外頸動脈の結紮を受けた患者の静的定量的視野測定による視覚器官に関する脳の可能な変化を研究する。
2. 中咽頭癌患者の術中失血の程度に対する外頸動脈結紮の影響の可能性を評価すること。
3. 術後の創傷治癒および術後合併症の発生率に対する外頸動脈の結紮の影響の可能性を研究すること。
4. 中咽頭がん患者における原発腫瘍の継続的な成長と再発、局所および遠隔転移に対する ECA 結紮の効果を、外科的治療の直後および長期にわたって研究すること。
5.根治治療を計画する際に、中咽頭癌患者におけるECA結紮の実現可能性を研究する。
科学的新規性: 脳と視覚器官の機能状態に対する外頸動脈の結紮の影響が、最新の技術を使用して初めて包括的に研究されました。
結紮部位の上の ECA の遠位セグメントで血流を回復する可能性は、ドップラー超音波技術を使用して評価されました。
初めて、中咽頭および口腔の癌の手術中の循環血液量を決定するための式によって計算された術中失血の程度に対するECA結紮の影響が決定されました。
口腔および中咽頭の術後創傷の治癒、ならびに中咽頭癌患者の再発、局所および遠隔転移に対する外頸動脈の結紮の効果が研究された。
中咽頭癌患者における根治治療中の外頚動脈結紮の有用性を評価した。
防御策: 1) 外頚動脈の結紮は、脳および視覚器官の機能状態を悪化させ、EEG 測定値、静的定量視野測定、および中咽頭癌の手術を受けた患者の神経学的状態の研究によって修正されますが、影響はありません。治療の腫瘍学的結果。
3) 外頸動脈の予防的結紮を行っても、中咽頭癌患者の根治手術中の術中出血量は減少しません。
実用上の重要性: 中咽頭および口腔の癌に対する根治手術を受ける患者に外頸動脈の予防的結紮を行うことを拒否すると、腫瘍学的結果を変えることなくこのカテゴリーの患者の治療の機能的結果が改善され、手術期間が短縮されます。
結果の実施: 研究の結果は、ヤロスラブリ州立医療アカデミーの耳鼻咽喉科であるヤロスラブリ地域臨床腫瘍病院に基づいて、ヤロスラブリ腫瘍学センター「頭頸部」の診療所で実施されました。 論文の資料は、実践的なクラス、セミナー、ヤロスラブリ国立医学アカデミーの耳鼻咽喉科での講義、耳鼻咽喉科医および腫瘍医向けの高度なトレーニングコースの実施時に教育プロセスで使用されます。
この作業は、耳鼻咽喉科（頭 - 医学博士、A.JI. Klochikhin教授）、監督者 - 医学博士、A.JI.教授で行われました。 Klochikhin、医学博士、E.I. 教授 トロフィモフ。
論文研究の結論トピック「中咽頭領域の腫瘍における外頸動脈の結紮の臨床的および機能的側面」について
1.外頸動脈の結紮を伴う根治手術後の中咽頭がん患者では、一過性の機能性脳障害が発生する可能性があり、脳波検査、神経学的状態検査中に修正されます。 また、この手術を行った後、13.3％の患者は、主に包帯側に相対暗点の出現の形で視覚器官の機能障害を有し、静的定量的視野測定法によって記録されました。
2. 外頸動脈の結紮は、中咽頭癌患者の根治手術中の術中失血の程度に有意な影響を与えません。
3.外頸動脈の結紮は、術後の創傷の治癒だけでなく、治癒にも大きな影響を与えません。 術後合併症の頻度。
4. 外頸動脈の結紮は、外科的治療の直後および長期にわたる中咽頭癌患者の原発腫瘍の継続的な成長と再発、局所および遠隔転移に有意な影響を与えません。
5. 中咽頭がん患者の根治手術中に外頸動脈の結紮を拒否すると、脳と視覚器官の機能状態が維持されます。
1.中咽頭がん患者に根治手術を行う場合、外頸動脈の結紮は脳と視覚器官の機能パラメーターを悪化させますが、術中の失血の程度は減少しません。
2. 外頸動脈の結紮は、腫瘍学的結果には影響しませんが、この重篤なカテゴリーの患者の外科的介入の期間を客観的に増加させます。
使用文献一覧医学博士、2009 年論文、ガミロフスカヤ、ユリア ウラジミロフナ
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略語のリスト。
前書き
第1章
CAROTID ARTERY (文献レビュー)。
1.1 手術 - 診療所における外頸動脈の結紮、その適応。
1.2 外頸動脈結紮の副作用。
1.3 まとめ。
第 2 章 臨床観察の特徴
患者の治療と検査の方法。
2.1 患者の一般的な特徴。
2.2 治療手段の特徴。
2.2.1 外頸動脈の結紮を伴う中咽頭癌に対する外科的介入の性質と技術。
2.2.2 外頸動脈の結紮を伴わない中咽頭癌に対する外科的介入の性質と技術。
2.3 患者の検査方法。
第 3 章 根治的外科的介入の段階としての外頸動脈のランギングの適用による中咽頭領域の癌患者の治療。
第4章.外頸動脈の術中結紮を伴う中咽頭領域の癌患者の治療の即時および長期的な結果およびPerevy-Yazkaなし。
論文の推奨リスト
口腔および中咽頭の悪性新生物の治療における外頸動脈の結紮の役割 2013年、医学の候補クズミツキー、ミハイル・ヴァレリーヴィッチ
口腔の悪性新生物の治療における外科的コンポーネント 2013年、医学博士ブレジネフ、ウラジミール・フェドロビッチ
首の解剖学的構造の自家移植による口腔咽頭領域の欠損の外科的矯正 2003年、ヤレマ医学博士、ウラジミール・イワノビッチ
頸部ケモデクトーマ治療の血管外科的側面 2003年、医学博士シュビン、アンドレイ・アナトリエビッチ
口腔および中咽頭の扁平上皮癌の複合治療の最適化 2005 年、医学博士 Vikhlyanov、Igor Vladislavovich
論文の紹介（アブストラクトの一部） トピック「中咽頭領域の腫瘍における外頸動脈の結紮の臨床的および機能的側面」について
問題の緊急性。
頭頸部領域の悪性腫瘍は、腫瘍学的罹患率の全体構造の約 20% を占めます。 頭頸部腫瘍の診断の最新の進歩と、外部局在化を含む悪性新生物の初期段階を特定することを目的とした対策の実施にもかかわらず、患者の 70-80% は病気の III-IV 段階で特別な治療を受けるために入院しています。 . この場合、治療は組み合わされているか複雑であり、手術がその主な段階です [Paches AI、2000; シャー J.、2003]。
そのような患者の外科的治療の一般的な段階の1つは、手術中の失血を減らし、術後の出血のリスクを減らすために、外頸動脈を結紮することです。 しかし、出血は創傷内の血管の結紮によって制御できるため、口腔咽頭領域の腫瘍の根治的切除中にこの血管を結紮する必要がないという観点もあります[Gremilov V.A.、1962; ワッカーAV、1965年。 ホジャエフ V.G.、1978 年。 1983 年、1997 年、2000 年。 プロコフィエフ V.E.、2004 年。 リュバエフ V.L.、2006 年。 Ampil F. L. ら、2001 年。 シャー J.、2003]。
中咽頭帯の腫瘍が広範囲に広がっている患者の緩和治療では、外頸動脈の結紮が、放射線または化学療法中の崩壊した腫瘍からの出血の予防として使用される[Zimont DI, 1953; Ogoltsova E.S.、1984; Kozlova A.V.、1971年。 アレクサンドロフN.M.、1998年。 ソコレンコ S.M.、2003]。
同時に、脳の状態に対する外頸動脈の結紮の影響の可能性については論争があります。 非常に多くの著者が、脳への血液供給における外頸動脈の役割を否定しており、この動脈は両側からでも恐れることなく結紮できると信じている [Kozlova AV, 1971; Prokofiev V.E.、Lebedev S.N.、2004; マーティス S.、1978 年]。 しかし、他の研究者は、脳への血液供給における外頸動脈の重要な役割を強調しています。これは、内頸動脈の閉塞によって明らかに増加します [Stepanov O.P.、2006; Daihes N.A. ら、2005; McIntyre K.E. ら、1985; Feam S J. et al., 2000]。
外頸動脈の結紮が視覚器官に及ぼす影響についての臨床医の意見は曖昧です。 一部の著者は、視覚器官への血液供給における外頸動脈の役割を重要視していません [Mayat G.E., 1968; アンゾラ G.P. ら、2000]。 同時に、解剖学的情報に依存して、眼窩組織への血液供給におけるこの血管の重要な役割を強調する人もいます [Kuntsevich GI、1992; ステパノフ O.P.、2006 年。 McIntyre K.E. ら、1985; Feam S.J. ら、2000]。
結紮部位の上のECAの遠位セグメントに沿った血液供給の回復の開始時間の問題も関連性があります。 ウムリヒナ Z.A. によると、両側 ECA 結紮により、組織の血液供給は 30 ～ 45 日で回復します。 Vakker AVによると、ECAの片側結紮では、組織への血液供給は5〜7日で回復し、両側結紮では15〜18日で回復します。 ただし、これらの研究は小規模な臨床資料で実施され、かなり主観的な方法を使用していました。 したがって、血管内の血流を視覚化する最新の方法を使用して、ECAに沿った血流を回復する可能性を評価する必要があると考えています。 入手可能な文献では、術直後および長期の術後期間に 2 本の結紮で結び付けられた ECA の部位を介した再疎通の可能性に関する研究に関する報告は見つかりませんでした [Umrhina Z.A., 1963; ワッカーAV、1965年。 ショテモア Sh.Sh. ら、2001]。
私たちが入手できる文献には、局所転移に対する外頸動脈の結紮の影響についてさまざまな見方があります。 したがって、Ye.Nのデータによると。 他の著者によると、逆に、この血管の結紮は局所転移の一因となる [Gremilov V.A., 1962; ドゥディツカヤ T.K.、1984 年。 Centillo V.G.、1998]。 後者は、ECA結紮のためのアクセス中および介入領域における移植転移の発生中にリンパ流出路を傷つけることによってこれを正当化します。 術後の創傷治癒と遠隔転移の問題に関する研究者の上記の意見と異なる意見を考えると、この問題に関する多くのデータを明確にすることが急務です。
目的: 中咽頭癌患者における外頸動脈結紮の有効性の評価。
調査目的：
1. 超音波、経頭蓋デュプレックスドップラー、脳波検査、神経学的状態の研究、および外頸動脈の結紮を受けた患者の静的定量的視野測定による視覚器官に関する脳の可能な変化を研究する。
2. 中咽頭癌患者の術中失血の程度に対する外頸動脈結紮の影響の可能性を評価すること。
3. 術後の創傷治癒および術後合併症の発生率に対する外頸動脈の結紮の影響の可能性を研究すること。
4. 中咽頭がん患者における原発腫瘍の継続的な成長と再発、局所および遠隔転移に対する ECA 結紮の効果を、外科的治療の直後および長期にわたって研究すること。
5.根治治療を計画する際に、中咽頭癌患者におけるECA結紮の実現可能性を研究する。
科学的新規性: 脳と視覚器官の機能状態に対する外頸動脈の結紮の影響が、最新の技術を使用して初めて包括的に研究されました。
結紮部位の上の ECA の遠位セグメントで血流を回復する可能性は、ドップラー超音波技術を使用して評価されました。
初めて、中咽頭および口腔の癌の手術中の循環血液量を決定するための式によって計算された術中失血の程度に対するECA結紮の影響が決定されました。
口腔および中咽頭の術後創傷の治癒、ならびに中咽頭癌患者の再発、局所および遠隔転移に対する外頸動脈の結紮の効果が研究された。
中咽頭癌患者における根治治療中の外頚動脈結紮の有用性を評価した。
防御策: 1) 外頚動脈の結紮は、脳および視覚器官の機能状態を悪化させ、EEG 測定値、静的定量視野測定、および中咽頭癌の手術を受けた患者の神経学的状態の研究によって修正されますが、影響はありません。治療の腫瘍学的結果。
3) 外頸動脈の予防的結紮を行っても、中咽頭癌患者の根治手術中の術中出血量は減少しません。
実用上の重要性: 中咽頭および口腔の癌に対する根治手術を受ける患者に外頸動脈の予防的結紮を行うことを拒否すると、腫瘍学的結果を変えることなくこのカテゴリーの患者の治療の機能的結果が改善され、手術期間が短縮されます。
結果の実施: 研究の結果は、ヤロスラブリ州立医療アカデミーの耳鼻咽喉科であるヤロスラブリ地域臨床腫瘍病院に基づいて、ヤロスラブリ腫瘍学センター「頭頸部」の診療所で実施されました。 論文の資料は、実践的なクラス、セミナー、ヤロスラブリ国立医学アカデミーの耳鼻咽喉科での講義、耳鼻咽喉科医および腫瘍医向けの高度なトレーニングコースの実施時に教育プロセスで使用されます。
この作業は、耳鼻咽喉科（頭 - 医学博士、A.JI. Klochikhin教授）、監督者 - 医学博士、A.JI.教授で行われました。 Klochikhin、医学博士、E.I. 教授 トロフィモフ。
類似論文 専門分野「腫瘍学」、14.00.14 VAKコード
子宮臓器温存手術時の子宮動脈上行枝予備結紮の臨床的・実験的実証 2006年、医学の候補者コヴァレバ、ユリア・ヴィクトロヴナ
最新の光学システムを使用した再発性鼻血の診断と治療 2012年、医学の候補Dibirova、Tamara Abduragimovna
顕微手術による頭頸部腫瘍患者の複雑な血管超音波検査 2010年、医学博士ラトゥシュナヤ、ヴィクトリア・ヴァレリーヴナ候補生
頭蓋内動脈瘤の手術におけるプテリオン「キーホール」アクセス 2004年、医学の候補者コロトヴィノフ、ウラジミール・セルゲイヴィッチ
フィブリン - コラーゲン複合体「タココーム」を用いた耳鼻咽喉科臓器の血管腫瘍の外科的治療における合併症の予防 2008年、医学博士エフィモチキナ、キラ・ヴィャチェスラヴォヴナ候補生
論文の結論 トピック「腫瘍学」について、ガミロフスカヤ、ユリア・ウラジミロフナ
1.外頸動脈の結紮を伴う根治手術後の中咽頭がん患者では、一過性の機能性脳障害が発生する可能性があり、脳波検査、神経学的状態検査中に修正されます。 また、この手術を行った後、13.3％の患者は、主に包帯側に相対暗点の出現の形で視覚器官の機能障害を有し、静的定量的視野測定法によって記録されました。
2. 外頸動脈の結紮は、中咽頭癌患者の根治手術中の術中失血の程度に有意な影響を与えません。
3.外頸動脈の結紮は、術後の創傷の治癒だけでなく、治癒にも大きな影響を与えません。 術後合併症の頻度。
4. 外頸動脈の結紮は、外科的治療の直後および長期にわたる中咽頭癌患者の原発腫瘍の継続的な成長と再発、局所および遠隔転移に有意な影響を与えません。
5. 中咽頭がん患者の根治手術中に外頸動脈の結紮を拒否すると、脳と視覚器官の機能状態が維持されます。
1.中咽頭がん患者に根治手術を行う場合、外頸動脈の結紮は脳と視覚器官の機能パラメーターを悪化させますが、術中の失血の程度は減少しません。
2. 外頸動脈の結紮は、腫瘍学的結果には影響しませんが、この重篤なカテゴリーの患者の外科的介入の期間を客観的に増加させます。
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操作テクニック。首の神経血管束を露出させた後、顔面静脈を分離します。これは、外頸動脈と内頸動脈の最初の部分を上から内側から下と外側の方向に横切り、上に移動するか、結び付けて交差しますそれ。 総頸動脈の前壁に位置する舌下神経の下行枝（頸椎ループの上根）は、内側方向に収縮します。 動脈は内頸静脈と迷走神経から鈍い方法で分離されており、迷走神経はこれらの血管の間とやや後方に位置しています。 さらに、総頸動脈をすべての側面から分離し、結紮糸を備えたデシャンプス針を内頸静脈からの方向にその下に持ってきて、分岐部または創傷部位の1〜1.5 cm下に結びます。
内頸動脈は、外頸動脈の側方に位置し、首に枝を出さず、同様の手法で分離および結紮されます。
外頸動脈の結紮
操作テクニック。首の神経血管束を露出させた後、顔面静脈とその枝を分離するか、包帯を巻くか、下に移動させます。 総頸動脈の分岐部と、外頸動脈と内頸動脈の最初の部分が露出しています。 それらの斜め方向の前方には舌下神経があり、下向きに変位しています。 次に、外頸動脈が識別されます。 その際立った特徴は、内部の内側および前方の位置、その上に舌下神経の下行枝がないこと（内頸動脈の前面に沿って走る）、表面側頭および顔面の脈動の停止です。体幹を一時的に圧迫した後の傷口からの動脈または出血。 外頸動脈は、内頸動脈とは異なり、頸部に枝があり、動員されたときに発見されます。 外頸動脈から出る最初の血管は上甲状腺動脈で、その上に舌動脈が分かれています。
外頸動脈は、内頸動脈、頸静脈、迷走神経からぶっきらぼうに切り離され、その下、内頸静脈側から、結紮糸付きのデシャンプス針が外側から持ち込まれます。 動脈は、舌動脈の起始部と上甲状腺動脈の間の領域で結紮されます。 上甲状腺動脈と総頸動脈の分岐部との間の結紮は、血管の短い断端に血栓が形成され、その後内頸動脈の内腔に広がることによって複雑になる場合があります。
結紮の噴出を防ぐために、神経血管束の領域の炎症および首のリンパ節の悪性腫瘍の転移の場合、外頸動脈を交差させます。 同時に、動脈の各セグメントに 2 つのピアス結紮が適用されます。
内頸静脈の結紮
操作テクニック。首の神経血管束を露出させた後、肩甲骨 - 舌骨筋が下向きに引っ張られるか、手術の進行を妨げる場合は交差します。
内頸静脈は分離され、頸動脈と迷走神経から鈍的に分離されます。 デシャン針を動脈側から静脈の下に挿入します。 静脈は、血栓の広がりまたはその切除部位の境界の上下で 2 本の結紮糸で結ばれ、顔面静脈は結ばれて切除されます。 化膿性血栓は、その壁の切開後に静脈の内腔から除去されます。この場合、術後の傷は排出され、縫合糸は適用されません。 手術首の化膿ドレッシング
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外頸動脈系を介した様々な頭蓋内および頭蓋外の病理組織の塞栓術の方法がますます使用されている。
これは、外頸動脈枝の超選択的カテーテル法および塞栓術を行う可能性と、脳塞栓症のリスクがないためです。
初めて、外頸動脈枝の超選択的塞栓術 動静脈瘤 (ABA)眼窩は、軍事医学アカデミーの脳神経外科の診療所で作られました。 1968 年に S. M. キーロフ。その後、この方法は ABA で使用され始め、 動脈洞瘻 (ACS)頭蓋軟部組織の硬膜、AVAおよび血管腫、頭蓋底の腫瘍、鼻咽頭、顔面、頸静脈グロムスの腫瘍。 1970年以来、軍事医学アカデミーの脳神経外科クリニックでの名にちなんで名付けられました。 SM Kirov は、髄膜腫への血液供給に関与する外頸動脈の髄膜およびその他の枝の塞栓術を使用しました。
近年、脳髄膜腫の塞栓術が多くの著者によって使用されています。
外頸動脈枝の選択的カテーテル挿入により、液状の重合性シリコーンを ABA 血管に直接導入することができ、ACC の求心性血管をバルーン カテーテルで閉塞することが可能になります。 この点で、F.A.セルビネンコらの実験研究は注目に値します。 (1974)、フィブリノーゲンとトロンビンの溶液を使用した動脈の人工血栓症に専念。
取るに足らない眼球突出と血管の不明瞭な注入は、長い間変化しません。 通常、ノイズは聞こえません。 2 番目のグループでは、臨床症状が急速に増加します。 脈動する眼球突出、眼窩内および眼球内のうっ血、血管ノイズが現れ、徐々に増加します。これは、臨床像の特徴です。 頸動脈海綿体瘻 (KKS). これらの場合、血管造影検査のみが診断の確立を可能にします。
髄膜動脈と海綿静脈洞との間の吻合に対する直接的な外科的介入は複雑であり、文献には記載されていません。 これらの場合の外頸動脈の結紮は、他の血管との吻合が多数あるため、効果がありません。
F. A. Serbinenko (1971) が外頸動脈を結紮した 5 人の患者のうち、1 人だけが手術の 1 年後に海綿静脈洞の血栓症を起こし、回復に至りました。 筋肉の小片による髄膜動脈の塞栓術は、大幅に成功しました。 3人の患者で行われたこの手術は回復につながりましたが、2人の患者では合併症を伴いました：耳介への血液供給の障害と顔面神経の麻痺.
5 例目は、まず内頸動脈側からバルーンカテーテルで CJC を閉塞し（図 62、a、b）、続いて中硬膜動脈の分枝を塞栓した。瘻孔への血液供給が行われ、瘻孔の臨床症状が完全に消失した（図62、c、d）。 同様の観察が、Zleischer と Berg (1977) によって説明されています。
横静脈洞およびS状静脈洞を伴う動脈の瘻孔の形成は、通常、これらの動脈が通過する後髄膜動脈およびこれらの洞の壁の破裂の結果として発生します。 5 本の後髄膜動脈が両側に記載されています。 これらの動脈は ABA 血管に直接分岐し、バルーン カテーテルで求心性 ACC 血管を閉塞することを可能にします。 この点で、F.A.セルビネンコらの実験研究は注目に値します。 (1974)、フィブリノーゲンとトロンビンの溶液を使用した動脈の人工血栓症に専念。外頸動脈の一部の枝のカテーテル挿入は、必ずしも単純な操作ではありません。たとえば、E. F. Nekipelov と V. N. Kornienko (1979) は、148 人の患者の外頸動脈枝のカテーテル挿入を分析した際に、カテーテルが容易に通過することを指摘しました。上顎および浅側頭動脈に浸透しますが、後耳介および上行咽頭動脈に浸透するのははるかに困難です。
動静脈洞吻合および硬膜動静脈瘤に対する血管内治療
現在、バルーン カテーテルによる求心性血管の塞栓術および閉塞は、ASS に適用されています。 場合によっては、血管内手術の後、その有効性が不十分であることが判明したため、吻合部への直接介入が行われます。髄膜動脈と海綿静脈洞との間の瘻孔
髄膜動脈および海綿静脈洞によって形成される瘻孔の主な臨床症状は、しばしば脈動する眼球突出、眼球の血管への注入であると発音されます。 頭の中のノイズは患者によって認識され、めったに聞こえません。 F. A. Serbinenko (1971) は、これらの吻合を臨床経過に従って 2 つの主要なグループに分けています。 最初の臨床症状はゆっくりと成長します。取るに足らない眼球突出と血管の不明瞭な注入は、長い間変化しません。 通常、ノイズは聞こえません。 2 番目のグループでは、臨床症状が急速に増加します。 脈動する眼球突出、眼窩内および眼球内のうっ血、血管雑音が現れ、徐々に増加します。これは、CCS の臨床像の特徴です。 これらの場合、血管造影検査のみが診断を可能にします。
髄膜動脈と海綿静脈洞のフィステルの場合、最終頸動脈と内頸動脈を別々に検査した後、外頸動脈の分枝の超選択的血管造影を実施する必要があります。 ほとんどの場合、上顎動脈とともに拡張する中硬膜動脈の枝が、これらの瘻孔の血液供給に関与しています。 あまり一般的ではありませんが、これらのフィステルは、内頸動脈および眼動脈の髄膜枝から供給されます。
髄膜動脈と海綿静脈洞との間の吻合に対する直接的な外科的介入は複雑であり、文献には記載されていません。 これらの場合の外頸動脈の結紮は、他の血管との吻合が多数あるため、効果がありません。 F. A. Serbinenko (1971) が外頸動脈を結紮した 5 人の患者のうち、1 人だけが手術の 1 年後に海綿静脈洞の血栓症を起こし、回復に至りました。
筋肉の小片による髄膜動脈の塞栓術は、大幅に成功しました。 3人の患者で行われたこの手術は回復につながりましたが、2人の患者では合併症を伴いました：耳介への血液供給の障害と顔面神経の麻痺.
これらの合併症を防ぐために、F. A. Serbinenko は、塞栓術の前に後耳介動脈の起点に近い浅側頭動脈を結紮することを提案しました。 現在、外頸動脈枝の超選択的カテーテル法を使用することで、瘻孔焼付けの結果が改善され、上記の合併症は除外されています。 そのため、E. F. Nekipelov と V. N. Kornienko (1979) は、フィブリンとゼラチン スポンジによる超選択的塞栓術の助けを借りて、9 人中 6 人の患者で完全な回復を達成しました。
軍事医学アカデミーの脳神経外科クリニックの名前 S. M. Kirov は 1969 年以来、髄膜動脈を伴う海綿静脈洞の瘻孔、小さなポリスチレン塞栓および筋肉片による上顎動脈の枝の超選択的塞栓術を行ってきました。 手術を受けた 5 人の患者のうち、1 人は頸動脈と海綿体の混合瘻を有していました。 最初の 4 人の患者は、小さなポリスチレン塞栓または筋肉片 (最大直径 1 mm) による上顎動脈枝の超選択的塞栓術を受け、回復に至りました。
5 例目は、まず内頸動脈側からバルーンカテーテルで CJC を閉塞し（図 62、a、b）、続いて中硬膜動脈の分枝を塞栓した。瘻孔への血液供給が行われ、瘻孔の臨床症状が完全に消失した（図62、c、d）。 同様の観察が、Zleischer と Berg (1977) によって説明されています。
米。 図 62. 内頸動脈の海綿体部分のバルーン化後の外頸動脈を介した CJC の塞栓術: a - 手術前の内頸動脈を介した血管造影。 b - 内頸動脈の海綿体部分をバルーンで閉塞し、外頸動脈を介して吻合部を満たします。 c - 外頸動脈のカテーテル挿入後の血管造影; d - フィステル塞栓術後の血管造影。
横静脈洞と S 状静脈洞を伴う髄膜動脈瘻
横静脈洞およびS状静脈洞を伴う動脈の瘻孔の形成は、通常、これらの動脈が通過する後髄膜動脈およびこれらの洞の壁の破裂の結果として発生します。 5 本の後髄膜動脈が両側に記載されています。 これらの動脈は、後頭、椎骨および上行咽頭動脈の筋肉枝から出発します。ほとんどの場合、後頭動脈から出発し、マストイドプロセスの運河を通って頭蓋腔に侵入する後髄膜動脈は、吻合の形成に関与します。 損傷した後頭動脈と、後頭骨の骨折を伴うS状静脈洞または横静脈洞との間に直接吻合を形成することが可能です。
動静脈吻合の顕著な「吸引」効果により、血流が徐々に増加し、その血液供給に関与する動脈が拡張します。 後頭動脈に加えて、他の動脈も拡張し、それと吻合し、乳様突起および後頭領域で脈動する血管のもつれを形成します。 これらすべての血管は、吻合部が長期にわたって存在すると、拡張し、その血液供給に重要な役割を果たすことができます。 したがって、そのような吻合の塞栓術を行う場合、その血液供給の多チャンネル性を考慮する必要があります。
吻合の形成は、硬膜の副鼻腔への動脈血の流入につながり、これには、それらの圧力の上昇、静脈流出の違反、および脳脊髄液高血圧が伴います。 しかし、多くの場合、ドレナージシステム（頸静脈および首の静脈）の優れた代償能力により、静脈および脳脊髄液の高血圧が長期間にわたって顕著になることはありません。
横静脈洞と S 状静脈洞の髄膜動脈との吻合の最初の症状は、外傷性脳損傷の直後または数か月後に発生する血管雑音です。 ノイズは乳様突起と後頭部で最もはっきりと聞こえます。 時々それは非常に顕著で、頭蓋骨のほぼ全体で聞こえることがあります。 同名の総頸動脈を圧迫すると、頭の中のノイズが消えます。 ノイズが部分的に減少する場合、椎骨動脈の枝の吻合の血液供給への関与について考える必要があります。
原則として、マストイドプロセスの領域では、静脈瘤の脈動血管の集塊が認められます。 吻合部に栄養を供給する動脈を圧迫すると、拡張した血管が収縮し、ノイズの消失とともに脈動が停止します。
静脈性および脳脊髄液性高血圧症の現象は、頭痛、めまい、周期的な吐き気、嘔吐、作業能力の低下、記憶、および眼底のうっ血によって現れます。 F A. Serbinenko (1966) は、重度の高血圧だけでなく、視力の低下、脳脊髄液圧の最大 3.43 kPa (水柱 350 mm) までの上昇、時には「幹型」の短期間のてんかん発作を伴う患者を観察しました。 .
顕著な脈動性眼球突出、後頭および外頸動脈のAVA、頸動脈頸静脈吻合を伴わない横横またはS状静脈洞のフィステルの鑑別診断は、KKS間で実施する必要があります。
最終的な診断は、血管造影検査に基づいて確立されます。 横静脈洞とS状静脈洞の動静脈吻合の主な兆候は、動脈相の開始時にすでに対照的であることです。これは、吻合を介して動脈血がそれらに直接入ることを示しています。 原則として、側副血行路が急速に発達するため、いくつかの動脈が吻合部の血液供給に関与しています。 そのうちの 1 つが後頭動脈であることが最も多く、他の血管と比較してはるかに拡張し、曲がりくねっています。 その直径は5〜6 mmに達することがあります。
いくつかの観察では、後頭動脈は横静脈洞または S 状静脈洞に完全に空にされています。 吻合の側副血供給では、すでに述べたように、しばしば髄膜動脈が関与します。 したがって、これらの瘻孔を塞栓する場合、血液供給に関与する外頸動脈の枝の連続的な超選択的カテーテル法を実行することが特に必要です。
血管内介入を行う際には、吻合部からの流出路の状態を考慮する必要があり、それに沿って主に流出が行われます（横静脈洞およびS状静脈洞に沿って、次に片側または両側の頸静脈に沿って）。 .
横静脈洞および S 状静脈洞の動静脈瘻の外科的治療は、複雑で完全に解決されていない問題のままです。 通常、外頸動脈の結紮は失敗します。 E.I.ズロトニク他 ( 1969 ) 横静脈洞の動静脈瘻を有する3人の患者において、後頭動脈の結紮および切除に限定され、良好な結果を受けた。
しかし、観察数が最も多い F. A. Serbinenko (1974) (19 人の手術患者) は、追加の頭蓋介入は原則として満足のいく結果をもたらすという結論に達しました。 彼は、根本的な外科的介入には、瘻孔領域での頭蓋骨の十分に広い穿孔と、その血液供給に関与するすべての動脈の閉鎖が必要であると考えています.
軍事医学アカデミーの脳神経外科クリニックの名前 S. M. Kirov は 1968 年以来、髄膜の動脈と横静脈洞または S 状静脈洞の ABA を使用して、ポリスチレン塞栓による瘻の輸入血管の超選択的塞栓術を使用してきました。 この手術は6人の患者で行われ、そのうち3人では乳様突起の領域で拡張した血管の集塊の頭蓋外切除と組み合わされ、2人では瘻孔に供給する血管を頭蓋内で除外しました。
27 歳の患者 C は、68 年 10 月 10 日に、右耳の騒音と頭痛を訴えて診療所に入院しました。 1968 年 2 月 14 日、彼女は移動中のバスの開いたドアから落ち、アスファルトに後頭部をぶつけました。 10〜15分間意識を失いました。 レニングラードの病院の 1 つで、診断が下されました。 受傷から1週間後、右耳にノイズが現れ、徐々に大きくなり始めました。
幼児期に、患者は頭蓋骨と脳に深刻な外傷を負い、左目の視力低下と発散性斜視を伴いました。
診療所での検査中、内臓に病理学的変化は見られませんでした。 神経学的: 瞳孔 D>S、左側の光に対する反応が弱まります。 右耳の聴力低下。
四肢フル可動。 深部反射 D 血管造影検査により、後頭動脈と中硬膜動脈の枝が関与する血液供給において、S状静脈洞の動静脈吻合が明らかになりました。 瘻孔は、S状静脈洞を通って頸静脈に排出されます。 脳の静脈からの流出は、左横およびS状静脈洞に沿って左頸静脈に発生します（図63、a）。 11/29/68 - 手術: 局所麻酔下で、右外頸動脈を露出させて結んだ。 動脈内腔に内径3mmのPVCチューブを挿入して血管造影を行い（図63、b）、中硬膜動脈に直径2mmのポリスチレン球を3個投入した。 コントロールの血管造影では、中硬膜動脈の造影増強は見られませんでした (図 63c)。 次に、塩化ビニルチューブを後頭動脈の口に持ってきて、別の5個の塞栓を導入しました。その直径は2〜3 mmでした。 吻合の機能が停止しています (図 63、d)。 その後、マストイド領域の拡張した血管の集塊が切除されました。 手術後、頭の中のノイズは消えました。 頭痛が減りました。 8ヶ月間フォローアップ。 繰り返す頭痛が続く。 コントロールの血管造影では、副鼻腔への動脈血流は見られませんでした。 私たちの観察では、吻合部の完全な閉鎖は、塞栓術を受けた6人の患者のうち1人でのみ発生しましたが、2人の患者はさらに頭蓋内介入を受け、3人の患者は吻合領域の血管の頭蓋外切除を受けました。 同様の結果が E. F. Nekipelov と V. N. Kornienko (1979) によって得られました。 塞栓術中に横静脈洞および S 状静脈洞の領域に動静脈瘻を有する 11 人の患者のうち 9 人で、外頸動脈の枝は血液循環から排除されたが、瘻は鞘枝から栄養を受け取り続けた。内頸動脈の。 したがって、横静脈洞および S 状静脈洞の動静脈瘻における外頸動脈枝の超選択的塞栓術では、瘻孔が完全に閉鎖されることはめったにありません。 したがって、塞栓できない髄膜血管への頭蓋内インターベンションと組み合わせる必要があります。 はるかに少ない頻度で、これらの動脈瘤は前頭蓋窩の領域に発生します。 和賀ら。 (1977) 前頭蓋窩の ABA は、位置と血液供給に基づいて 3 つのグループに分類されました。 1）硬膜の基底部の動脈瘤（主な供給血管は前篩骨動脈です。 したがって、前頭蓋窩の硬膜へのAVA血液供給は、主に眼動脈の枝から来ており、その超選択的カテーテル法は非常に困難です。 眼動脈を介した動脈瘤塞栓術の報告は文献にはありません。 前頭蓋窩の硬膜のAVAの塞栓術は、中硬膜動脈の枝が血液供給に関与している場合にのみ可能です。 中頭蓋窩の領域にある硬膜の AVA は、髄膜の中動脈から栄養を受け取ります。 このローカリゼーションの動脈瘤では、塞栓術が最も効果的です。 患者 D は 12 歳で、軍医学校の脳神経外科の診療所にいました。 03.01 からの S. M. キーロフ。 25.01まで。 69、左前頭頭頂部の硬膜のAVAについて。 生まれた日から、子供は左前頭部の皮下血管が拡張していました。 3年まで頻繁に鼻血がありました。 神経系への損傷の局所症状の検査は明らかにされていません。 頭を傾けたり、頸静脈を圧迫したりすると、前頭部に多数の拡張した伏在静脈が見られます。 頭蓋骨の上、特に前頭部では、強いブロー音が聞こえますが、左総頸動脈が圧迫されると消えます。 左側頸動脈造影では、硬膜の AVA が対照的であり、中硬膜動脈から供給される、大きな裂孔を伴う鋭く拡張した血管からなります。 脳血管は、この動脈瘤の血液供給に関与していません。 01/10/69 手術: 左外頸動脈を介した硬膜の AVA 塞栓術。 制御呼吸による気管内麻酔下で、左外頚動脈を露出させ、その内腔に内径4mmの塩化ビニルチューブを挿入した。 血管造影が行われました（図64、a）。 直径２〜３．８ｍｍの２５個のポリスチレン塞栓が、血管造影制御下で順次導入された。 硬膜とそれに栄養を与える枝のAVAは対照的ではなくなった（図64b）。 上行咽頭動脈から伸びる後硬膜動脈と中硬膜動脈の枝から血液供給を受ける後頭蓋窩のAVAでは、動脈瘤に供給する血管の超選択的塞栓術も可能です。 したがって、中硬膜動脈の枝から血液供給を受ける硬膜の AVA 塞栓術は非常に効果的です。 しかし、これらの前頭蓋窩および後頭蓋窩の動脈瘤では、塞栓術が常に可能であるとは限りません。 これらの場合、直接的な外科的介入が必要です。 通常、外頸動脈を介した頭蓋外 AVA の塞栓形成は難しくありません。 しかしながら、大きな血管腔を有する外傷性動脈瘤では、それらを循環から排除することは、いくつかの問題を提示する. 血管内インターベンションを 4 例に実施した。 そのうちの 3 人には外傷性動脈瘤があり、頬、後頭部、頭頂部に局在していました。 拍動性眼球突出症候群の 1 人の患者では、血管造影検査により右眼窩の大きな ABA が明らかになり、これは急激に拡張した眼科および外頸動脈の枝から血液供給を受けます。 外頸動脈の大きな外傷性ABAでは、動脈瘤の血管腔の人工血栓症と組み合わせて、外頸動脈の枝の超選択的塞栓術が行われました。 47 歳の患者 G は、軍事医学アカデミーの神経外科クリニックに入院しました。 左外頸動脈のABAについてのS. M. キーロフ。 1943年、彼は耳介の耳珠の前に位置する領域の左頬に榴散弾の接線方向の傷を受けました. しばらくして、彼は頭の左半分にノイズに気づき始めました. 損傷の2〜3年後左耳介より前下方に軟部組織の腫脹と拍動が出現した。 その後、左の頬、眼窩、および頭蓋円蓋の軟部組織の静脈瘤が発生しました。 入院時に、彼は頭の左半分で脈拍と同期した絶え間ない吹鳴音、顔の左半分の静脈瘤の外観を損なうこと、頭を傾けたときに頭に血液が殺到することを訴えた。 神経系の病変の神経学的局所症状は明らかにされなかった。 左耳介の前方およびコリアンダーには、鶏の卵の大きさの腫瘍のような脈動形成が確認され、そこから拡張した静脈が伸びています。 顔の左半分、まぶたと額の顕著な静脈瘤。 左総頸動脈が圧迫されると、腫瘍のような形成物と顔面静脈が崩壊します。 左頸動脈造影およびシネアンギオグラフィーにより、左外頸動脈の ABA が明らかになりました (図 65a)。 30.12.68 手術：左外頸動脈の超選択的ABA塞栓術。 局所麻酔下で、下顎角の高さで外頸動脈を発見した。 内径 3 mm のカテーテルをその管腔に導入しました。 血管造影の制御下で、カテーテルの端を動静脈吻合部を越えて通過させ、表在側頭動脈および上顎動脈の枝をポリスチレンおよび直径 1 ～ 2.8 mm の塞栓で順次塞栓し、血管への逆行性血流を排除しました。動脈瘤 (図 65. b. c)。 次に外頸動脈に内径5mmのカテーテルを吻合部まで挿入し、直径4.5mmの塞栓を9個投入した。 対照の血管造影図は、塞栓が排出静脈の閉塞を引き起こしたことを示しています。 手術は外頚動脈を結紮して終了した。 塞栓後、動脈瘤のサイズは縮小した。 彼女の脈動は止まりました。 頭の中のノイズがなくなりました。 しかし、5 日後、頭部のノイズが再開しましたが、重要ではなく、逆行性血流が部分的に回復したことを示しています。 1969 年 1 月 31 日、動脈瘤腔の血栓形成が行われました。 局所麻酔下に前頭部左半分の拡張した流出動脈瘤静脈を露出させ、塩化ビニルチューブを動脈瘤に逆行的に挿入した。 血管造影を行った後、5mlの96％アルコールを動脈瘤腔に注入しました。 PVCチューブからの血流が止まりました。 動脈瘤の空洞の血栓症が始まります。 顔の左半分の静脈が崩壊し、頭の中のノイズが完全に止まりました。 コントロールの頸動脈造影では、動脈瘤の充満は見られませんでした (図 65d)。 大きな頭蓋外動脈瘤の塞栓術は、その完全除去の最初の段階として使用できます。 そのため、53 歳の患者 S は、軍医学校の名にちなんで名付けられた脳神経外科の診療所にいました。 09.01 からの S. M. キーロフ。 1969年2月27日、右眼窩の先天性AVAが大きいため、血管造影検査により、眼の動脈瘤と上顎動脈の枝の血液供給への関与が明らかになりました（図66.a）。 動脈瘤に供給する動脈の超選択的塞栓術を行い、まず、外頸動脈にカテーテルを挿入し（図 66、b）、直径 1 ～ 4 mm の塞栓をそこに導入しました。 外頸動脈を介した動脈瘤の充満が停止した (rac. 66, c) 次に内頸動脈に大内径（6mm）のカテーテルを挿入し、そこから直径5.6～5.8mmの塞栓を3個導入した。 それらのサイズは、拡張した眼動脈の直径に対応していました。 内頸動脈の上クリノイド部分の直径が5mmを超えなかったという事実により、脳血管への塞栓の侵入は排除されました。 コントロールの血管造影では、動脈瘤はほぼ完全に造影されなくなりました (図 66d)。 塞栓後、頭部のノイズは消失し、眼球突出は有意に減少した。 第二段階は、盲目での右眼窩のABAの切除でした。 その後、義眼を選択し、3年間経過観察した。 右眼窩動脈瘤の徴候はなかった。 外頸動脈がこれらの腫瘍の血液供給に大きく関与しているため、大きな髄膜腫の除去中の最も重度の出血は、それらに近づくときに注目されます。 したがって、多くの場合、大量の出血と血圧の低下が原因で、手術は 2 つの段階に分けられます。最初の段階では、骨弁を切り取り、腫瘍の周囲の硬膜を切開します。 2 つ目は、その削除です。 腫瘍に近づくときの失血を減らすために、外頸動脈の枝の超選択的塞栓術を使用することをお勧めします。 M. B. Kopylov、B. G. Egorov (1950) は、髄膜動脈のさまざまな枝の血液供給への関与に応じて、4 つの腫瘍グループを特定しました。第 1 グループでは、中硬膜動脈の前枝の前頭枝が関与しています。腫瘍の血液供給; 2番目 - 前枝、3番目 - この動脈の後枝、4番目のグループ - 中および後髄膜動脈の後枝の後頭枝。 脳髄膜腫の塞栓形成の可能性に応じて、3種類の血液供給を区別することをお勧めします.タイプ1では、腫瘍血管新生は主に外頸動脈系から発生し、タイプ2では-内頸動脈系からタイプ3で発生します- 両方の血管系から。 髄膜腫の塞栓術は、血液供給の第 1 および第 3 のタイプに適用されます。 腫瘍が主に内頸動脈から供給される場合、脳血管に塞栓が入る危険性があるため、このような手術は禁忌です。 手術の第一段階としての塞栓術は、大きな前胸部髄膜腫患者18人で行われました。 男性8名、女性10名、年齢は35～50歳。 腫瘍の血液供給は、主に中硬膜動脈の枝から来ていました。 さらに、前および後髄膜動脈、ならびに前および中大脳動脈の枝が、これらの腫瘍の栄養に関与していました。 塞栓術の適応は、徹底的な血管造影検査の後に決定されます。 外頚動脈と内頚動脈を別々に血管造影することが望ましい。 造影剤を外頸動脈に直接導入すると、腫瘍の遠心性血管をより完全に識別し、塞栓のサイズを計算するために必要な直径を決定できます。 髄膜腫の塞栓術は、通常、その除去の直前に行われます。 ただし、場合によっては本手術の1～2日前に実施することもあります。 外頸動脈のカテーテル挿入は、セルディンガーによると、穿刺メトープを用いて総頸動脈または大腿動脈を通して行われます。 塞栓には、直径 0.3 ～ 2.5 mm のポリスチレン ビーズを使用しました。 ただし、多くの著者はゼラチン スポンジを使用します。 フィブリンスポンジは、小さな断片または均一で密な塊の形で使用されます。 ゼラチンスポンジから長さの異なる薄いポチョを用意します。 塞栓の導入は、外頸動脈系を介した腫瘍のコントラスト増強が停止するまで行われます。 塞栓術は、中頭蓋窩と同様に、前頭頭頂部局在の髄膜腫に適用されます。 46 歳の患者 G は、陸軍医学校の名にちなんで名づけられた診療所に入院しました。 M.キーロフと1970年11月、左頭頂葉の腫瘍の疑いに関連して。 左側の別々の頸動脈造影では、腫瘍自体の血管網が明らかになり、その血液供給には、中硬膜動脈の拡張した枝と部分的に前大脳動脈の枝が含まれていました (図 67.a)。 患者は左頭頂葉傍矢状部の髄膜腫と診断された。 外頸動脈系からの腫瘍への主な血液供給のために、それを供給する血管を塞栓することが決定された. 局所麻酔下で、外頸動脈を露出させ、その内腔に内径3mmのカテーテルを挿入した。 スクリーン制御中 電子光学コンバーター (EOP)カテーテルの先端を上顎動脈に進めます。 まず、直径 0.5 ～ 1.5 mm のポリスチレン ビーズを 10 個導入しました。 コントロールの血管造影では、腫瘍への血流の有意な減少が見られました。 次に、1 ～ 2.5 mm のサイズの別の 20 個の塞栓が部分的に導入されました。その後、血管造影中に腫瘍血管の造影は得られませんでした (図 67. b)。 翌日、120gの傍矢状髄膜腫を切除したが、手術中の出血は中等度であった。 鎌状突起の中央 3 分の 1 の髄膜腫患者の 1 人では、両方の頭頂葉に広がり、両側の中硬膜動脈の枝が腫瘍への血液供給に関与していました。 したがって、腫瘍の求心性血管の両側塞栓術が行われ、その後、中等度の失血を伴う矢状静脈洞および鎌状突起の切除によるその除去が行われました。 塞栓術は、前頭蓋窩および中頭蓋窩の基部にある髄膜腫の除去にも有効でした (図 68)。 興味深いのは、外頸動脈の髄膜枝から血液を受け取る蝶形骨の翼の髄膜腫の患者が、その血管の 1 つの動脈瘤を持っていたという観察です。 頭蓋内インターベンションの前に、患者は、ポリスチレン塞栓とラテックスバルーンによる超選択的塞栓術によって、腫瘍に供給している血管のスイッチを切られました。 動脈瘤も循環から除外されました (図 69)。 したがって、髄膜腫に供給している血管の人工的な超選択的塞栓術により、ほとんどの場合、腫瘍への血液供給を大幅に減らし、その除去中の大量の失血を回避できます。 私たちのデータによると、塞栓術の後、髄膜腫へのアプローチ中の失血は2〜3倍（最大200〜300 mm）減少しました。 別の頸動脈造影時に塞栓術を行うことができます.髄膜動脈の枝から血液供給を受ける髄膜腫血管系が検出された場合は、内径2〜2.5 mmのカテーテルを外頸動脈に挿入し、プラスチック塞栓またはそこからスポンジが挿入されます。 最初に、より小さい塞栓を使用して栄養血管を腫瘍で直接遮断し、次に、より大きな塞栓を使用して髄膜動脈の主枝を閉塞します。 塞栓術は、上行咽頭動脈から始まる後髄膜動脈によって栄養が供給される髄膜腫に適応となる場合があります。 私たちの観察では、外頸動脈を介した髄膜腫患者の手術中に合併症はありませんでした。 頭蓋外腫瘍における塞栓術。 頭蓋外腫瘍の中で、塞栓術の適応症は、血管腫、頭蓋底の高度に血管新生した腫瘍、上咽頭、および頸静脈のグロムス腫瘍で最も頻繁に発生します。 頭蓋外転移の塞栓術の症例が記載されています。 塞栓術の主な目的は、直接介入中の失血を減らすために、それらを循環からできるだけ完全に排除することです。 ただし、手術不能な頭蓋底腫瘍および広範な頭部血管腫の場合、塞栓術は独立した姑息手術として実施できます。 私たちの観察では、塞栓術は頭部の頭蓋外血管腫（8人の患者）に最も頻繁に使用され、その局在は次のとおりでした：下顎の損傷を伴う顔の下半分（2人の患者）、上前部鼻咽頭に広がった首の表面（1）; 後頭部 (2); 耳介 (1); 前頭部 (1); 頭頂部 (1)。 血液供給に参加しました。 後頭動脈（3回の観察）、後耳介（3）、舌（2）、上行咽頭（1）、顔面（3）、上顎（2）表在側頭およびその枝（4）。 手術中、これらの動脈の選択的なカテーテル挿入と、ポリスチレンとボールと筋肉片による塞栓術が行われました。 4 人の患者では、血管腫の塞栓術が 96% アルコールによる血栓症と組み合わされ、その後除去されました。 残りの 4 例は、塞栓術を行った後、血管腫の空洞にアルコールを注入し、結紮糸で一時的に縫合しました。 動脈瘤破裂による鼻血の塞栓術。 鼻血に対する外頸動脈分枝の塞栓術の使用については、文献にわずかな報告しかありません。 EF Nekipelov と VN Kornienko (1979) は、この方法を 3 人の患者に使用しました。 Hilal と Michelsen ( 1971 年 ) は、鼻咽頭の近くに位置する動脈瘤を持つ患者の多量の出血に塞栓術を使用しました。 私たちの観察の1つでは、上顎動脈の枝の両側超選択的塞栓術により、オスラー病に苦しむ患者の再発する重度の鼻血を止めることができました. 患者は 28 歳で、脳神経外科の診療所または軍医学校の治療診療所に移送されました。 1979 年 1 月、オスラー病による頻繁な鼻血とこれに関連した貧血により、S. M. キーロフが死亡しました。 客観的に：皮膚と目に見える粘膜は青白く、著しい体重減少、息切れがあります。 脈拍は毎分128回。 リズミカルでくぐもった心音。 肝臓と脾臓が肥大しています。 神経系の病変の神経学的局所症状は検出されなかった。 入院2日目に右鼻からの出血を繰り返したが、鼻腔タンポナーデで止血した。 翌日、手術が行われました：右外頸動脈の枝の超選択的塞栓術。 鼻血は手術後 20 日間観察された。 しかし、その後鼻の左側から多量の出血があり、タンポナーデで止められた.1日後、2回目の手術が行われた.左外頸動脈枝の超選択的塞栓術である. 2回目の手術後、鼻血は止まりました。 患者は6ヶ月間観察された.鼻血は再発しなかった. 場合によっては、バルーンカテーテルを使用して、内頸動脈の頭蓋外部分の動脈瘤を閉塞することができます。 技術的な理由でバルーン カテーテルを動脈瘤に挿入できない場合は、シリコンを動脈瘤に直接挿入する方法が開発されました。 S. M. キーロフ。 以下の通りです。 内径の大きな針を使用して、先端が湾曲した放射線不透過性の細いカテーテルをまず内径の大きな針を通して導入し、イメージインテンシファイアチューブの制御下で動脈瘤に挿入します（図 70、 a、b)。 次に、同じ針を通してバルーンカテーテルを挿入し、動脈瘤の頸部で膨らませて閉塞します。 カテーテルを介して急速に硬化するシリコンで動脈瘤を満たし（図 70c）、バルーンを膨らませて頸動脈への流入を防ぎ、カテーテルを抜去します。 シリコーンの重合後（5～10分後）、バルーンカテーテルを取り外し、頸動脈の開存性を回復します（図70、d）。 バルーンカテーテルは、頸動脈 - 頸静脈および脊椎 - 頸静脈の瘻孔にも使用できます。 頸動脈 - 頸静脈瘻が頭蓋底の下にある場合、内頸動脈の開存性を維持しながら直接介入することはできません。 このような吻合を止めるには、特別に作られたバルーンカテーテルを使用できます。 この場合、バルーンカテーテルは、内頸動脈の側から (図 71、a-c)、または頸静脈から (図 71、d) 吻合に持ち込むことができます。 内頸動脈の開存性を維持することが不可能な場合、後者は瘻のレベルで閉塞されるか（図71.6）、または瘻の遠位および近位にある2つのバルーンで閉塞されます-「トラップ」操作（図71、 c)。 動静脈椎骨吻合の解剖学的特徴により、動脈の開存性を維持しながら閉塞することは困難な作業です。 したがって、ほとんどの場合、吻合部の遠位と近位に2つのバルーンを導入する「トラッピング」操作の原則に従って、椎骨動脈を介してスイッチが切られます。 単一フィステルでは、椎骨動脈は 1 つのバルーンでそのレベルで閉塞されます (図 72)。 しかし、最良の選択肢は、LNHI で手術を受けた 5 歳の患者で行われたように、動脈の開存性を維持しながら、椎骨動脈と脊椎および首の静脈との間の吻合をオフにすることです。 教授 A. L. ポレノバ。 吻合をオフにするために、いくつかの血管内手術のために吻合を通して導入されたいくつかのバルーンが使用されました（図73）。 総頸動脈の分岐部の血管壁に成長する大きなグロムス腫瘍を除去する場合は、頸動脈を一時的に閉塞するバルーンカテーテルの使用をお勧めします。 同時に、内頸動脈と外頸動脈からの逆行性血流を排除するために、内頸動脈をカテーテル バルーンで一時的に閉塞することができます（図 74）。 腫瘍を切除し、必要に応じて血管の整形手術を行った後、カテーテル バルーンを取り外し、頸動脈の開存性を回復させます。 バルーンカテーテルは、内頸動脈の形成外科手術中にも使用できます。 内頸動脈からの血栓の除去は、フォガティ プローブなどのバルーン カテーテルを使用して実行されました。 これにより、総内頸動脈とその分岐が露出しました。 バルーンカテーテルは、その壁の切開または総頸動脈の壁の切開を通して内頸動脈に導入された。 イメージインテンシファイアチューブの制御下で、カテーテルの末端を遠位端の後ろの血栓に通した。 次に、バルーンに造影剤を充填し、内頸動脈の管腔から血栓と一緒にバルーンカテーテルを除去しました (図 75)。 動脈をヘパリン溶液でフラッシュし、対照血管造影を行った。 私たちの観察の 1 つでは、右頭頂葉の AVA 塞栓術中に内頸動脈の血栓症が発生しました (図 76a)。 露出した内頚動脈にカテーテルを挿入して塞栓術を行った。 手術開始から50分後に左半身麻痺が出現し、意識を失った。 コントロールの血管造影では、内頸動脈の血栓症が明らかになりました (図 76b)。 これに関して、フォガティバルーンカテーテルが血栓を通して内頸動脈に導入され、その端は動脈の海綿体部分に設置されました。 造影剤でバルーンを拡張し、カテーテルを血栓ごと頚動脈から抜去した。 動脈をヘパリン溶液で洗い流した。 血管造影検査は、内頸動脈の開存性の回復を示した(図76c)。 別のケースでは、血栓が形成されてから 2 週間後に内頸動脈から血栓が除去されました。 フォガティのバルーンカテーテルの端は、なんとか頸動脈の海綿体部分に到達しました。 対照の血管造影では、頸動脈の開存性が眼動脈の起始部までしか回復していないことが認められた。 血栓は、頭蓋内インターベンション中に内頸動脈の上部クリノイド部分から除去されました。 狭窄血管の内腔の増加（アテローム性動脈硬化病変によるか、動脈瘤破裂後の長期痙攣による）は、フィラーが導入されたバルーンで血管壁を伸ばすことによって達成できます -血管造影に使用される造影剤。 内頸動脈および椎骨動脈を含む筋肉型血管の弾性変形特性に関する実験データは、血管内の圧力が最大 26.6 kPa (200 mm Hg) まで増加すると、動脈の直径が 13.6 増加することを示しました。 % 41.4% . この場合、血管の破裂は観察されず、狭窄した血管は、拡張レベルでの平均血管直径と等しいかわずかに大きい直径のバルーンを使用して、その壁を損傷するリスクなしに拡張できることを示唆しています。 これらのデータは、狭窄血管の血管拡張の可能性についての理論的根拠と見なすことができます。 内頸動脈の狭窄海綿体部分の直径の増加の例を示します。 62 歳の患者 S は、LNHI に入院しました。 教授 A. L. ポレノフは、右肢の脱力感、発話困難を訴えています。 血管造影検査では、内頸動脈の海綿体部分の狭窄が明らかになり、そのアテローム性動脈硬化病変の結果と見なされました。 直接的な外科的介入のための病理学的プロセスにアクセスできないことを考えると、患者は血管の狭窄部分の血管内拡張を5か月以内に2回受け、その結果、狭窄は解消されました（図77.a.bを参照）。 痙攣性頭蓋内血管を拡張するカテーテル バルーンを使用して良い結果が得られています。 このような介入は、脳の凸状部分に栄養を与える頸動脈と椎骨動脈の枝、および皮質下層、特に脳に血液を供給する短い枝の両方で脳血流を改善するために行われました。幹。 私たちの観点からすると、後者の効果は、短い枝の口の直径を大きくすることによって達成されますが、それらが由来する血管のけいれんを排除します. 血管拡張後、動脈瘤の破裂の「急性期」がはるかに容易になるため、この仮定は診療所で確認されます。 たとえば、36 歳の患者 C は、LNHI に入院しました。 教授 右後大脳動脈の動脈瘤破裂後の A. L. Polenova。 出血の12日後、彼女は血管内介入 - 血管の血管拡張 - 主な内頸動脈と中大脳動脈の両方を受けました。 図上。 図７７、ｃ、ｄは、右内頸動脈の流域の拡張の例を示す。 手術後、頭痛は大幅に減少し、患者の健康状態は改善し、動脈瘤への直接手術に耐えました-血管拡張の1週間後に首を切りました。 けいれん性頭蓋内血管の血管拡張が行われた観察では、血管の直径を増加させる効果が持続的であったことに注意する必要があります。 動脈瘤の破裂後に起こる脳血管の長期痙攣の治療のためのこの方法は、33人の患者に適用されました。 頸動脈および椎骨脳底盆地の 107 本の血管のけいれんは、この介入に伴う合併症を伴うことなく解消されました。 脳血管の狭窄および閉塞プロセスの治療にカテーテルバルーンを使用した経験はほとんどありませんが、その約束、技術のさらなる改善の必要性、および使用の適応症と禁忌の明確化が必要であると推測できます。 Kilko V.A.、Zubkov Yu.N. 13.1. 気管切開
気管切開とは、気管の内腔を開いた後に人工的に外瘻を作る手術（気管切開）です。 気管の壁を切開することを気管切開と呼び、気管切開を行う際の一工程です。 気管切開は上、中、下に分けられます。 細分化の基準点は、甲状腺の峡部です。 それは、その軟骨の1番目から3番目または2番目から4番目のレベルで、前の気管に隣接しています。 上部気管切開の場合、気管内腔の開口部は、甲状腺の峡部の交差と希釈後の峡部のレベルで、2番目と3番目のハーフリングを切開することにより、甲状腺の峡部の上で行われます。側面への切り株、下部気管切開の場合、気管は峡部の下で開かれ、通常は4 eと5番目の軟骨セミリングを横切ります。 特別なタイプの気管切開術は、経皮穿刺微小気管切開術 (気管穿刺) です。 マイクロ気管切開術 (マイクロ + 気管切開術) - 気管穿刺皮膚を通して、甲状腺の下の首の正中線に沿って太い外科用針によって生成されます 軟骨. 導体の助けを借りて穿刺することにより、気管と気管支から内容物を吸引するために細い弾性チューブが気管の内腔に挿入されます。 薬または肺の高周波注入換気。 適応症気管切開術へ：上気道の閉塞 - 機械的窒息を防ぐため。 吸引および分泌物の侵入による下気道の開通性の違反 - 気道の排水および衛生のため; 胸部の外傷、脊髄の頸部、脳の急性血管病変などによる自発呼吸の違反 - 肺の人工換気のため。 口や鼻から挿管できない場合は、挿管麻酔を行います。 気管切開のタイミングによって、緊急、緊急、計画、予防に分けられます。 緊急気管切開術は、術前の準備を最小限にするか、まったく行わずに、場合によっては患者のベッドサイドで麻酔を行わずに、即興の手段を用いて現場の状態で、できるだけ早く行われます。 緊急気管切開の適応症は次のとおりです。異物で喉頭の内腔を閉じるときの閉塞性窒息、大量の出血を止めるための口腔と咽頭のタイトなタンポナーデ、吸引された塊を吸引することが不可能な場合の吸引性窒息、による狭窄性窒息急速に成長する血腫による喉頭と気管の圧迫、喉頭の傷 . 緊急の気管切開は、声帯の麻痺およびけいれん、喉頭III-IV度の急性狭窄を伴う。 急性狭窄は、ほとんどの場合、喉頭、口底の痰、舌、咽頭周囲腔、および首の炎症性および毒性アレルギー性病変によって引き起こされます。 緊急気管切開術は、急性呼吸不全の短期間（数時間以内）の保存的治療の後に行われ、取られた措置が患者の状態の改善につながらない場合、気管に挿管し、付随する疾患の緊急手術で麻酔を行います。口の開口部の制限、空洞の口の底、咽頭、喉頭の組織の重度の腫れ、挿管の妨げ。 胸部損傷、外傷性脳損傷、脊椎損傷、脳血管障害、中毒、灰白髄炎、破傷風による自発呼吸に違反して、肺の長期人工換気のために行われます。 計画的気管切開は、口や鼻からの挿管が不可能な場合、または喉頭で手術が行われる場合に、待機手術中に気管切開による挿管麻酔を行います。 計画的な気管切開の適応は、喉頭の慢性進行性狭窄、頸部腫瘍による喉頭の漸進的圧迫、気管および気管支のドレナージおよび衛生のための炎症および分泌物による下気道の開通性障害を伴う場合があります。 予防的気管切開術は、肺、心臓、気管、食道の手術中に、口の底、舌、顔の下部、首の器官の腫瘍に対する長期の外科的介入の段階として行われます。 気管切開の必要性が生じる これらの場合、外科的外傷により喉頭咽頭および喉頭に重度の浮腫が発生する可能性があるため、肺の人工換気、および術後の気管内または気管支内治療介入を行うため。 気管切開は、大血管や首の重要臓器の近くで行われるため、リスクの高い手術です。 ツール。気管切開を行うには、一般的な外科用器具と特別な器具のセットが必要です: メス - 1、傷を広げるためのフック - 2、鋭い片歯フック - 2、溝付きプローブ - 1、止血クランプ - 6、針ホルダー - 1、ハサミ - 1、2 枚刃または 3 枚刃のトルソー拡張器 - 1、気管切開チューブ? 1、2、3、4、5、6、外科用および解剖学的ピンセット、外科用針 (図 13.1)。 このキットに加えて、浸潤麻酔用の麻酔液、縫合糸、1% ジカイン溶液、タオル、ガーゼボール、ナプキンが必要です。 図 13.1.経皮拡張気管切開キット 患者の位置:
背中の肩甲骨の高さの肩の下に、高さ10〜15 cmのローラーを置き、頭を後ろに倒します（図13.2）。 上部気管切開術。
外科医は患者の右側に位置し、助手は一方、手術用看護師は手術器具のテーブルで助手の右側にいます。 手術野を処理した後、通常は鮮やかな緑色の溶液で、甲状軟骨の下端から胸骨のノッチまで、首の正中線が皮膚にマークされます。 この線は、カットの方向のガイドとして機能します。 気管へのアクセスのための皮膚切開は、垂直および横方向にすることができます。 一部の外科医は横切開を使用し、輪状弓の 1 ～ 2 cm 下に切開します。 彼らは、首の横方向の傷の隙間が少なく、治癒が早く、治癒後の傷跡が目立たないと信じています。 臨床現場では、垂直皮膚切開がより頻繁に使用されます。 気管切開を行う際の識別ポイントは、甲状腺の角度と輪状軟骨の弧です。 外科医は、左手の第 1 指と第 3 指を甲状軟骨の側面に置き、第 2 指を甲状軟骨と輪状軟骨の間の隙間に置きます。 これにより喉頭の確実な固定を実現し、 図 13.2.気管切開中の患者の位置と、喉頭を固定するための外科医の指の位置 (Preobrazhensky B.S. et al., 1968 より) そして気管を正中面に保ちます。 所定の正中線に沿って皮膚切開を行う。 甲状軟骨の突出部の下から始まり、成人では 6 ～ 7 cm、子供では 3 ～ 4 cm まで続きます。 皮下組織、首の表層筋膜で皮膚を切ります。 皮膚血管からの出血は、止血鉗子でクランプして包帯を巻くか、電気凝固によって止めます。 アシスタントは鈍いフックで傷の端を伸ばします。 首の白い線を探します。 それは、正中線に沿って甲状腺の峡部のレベルで互いに融合し、腱膜を形成する、首の2番目と3番目の筋膜によって形成されます。 白い線の幅は 2 ～ 3 mm で、下方に向かって約 3 cm 胸骨の切り欠きに到達しません。 首の白い線は通常はっきりと見えますが、これは左右の胸骨舌骨筋の間の隙間に対応しています。 その投影では、首の2番目と3番目の筋膜の融合したシートが、傷の下部にあるメスで正中線に沿って厳密に切開され、湾曲した止血クランプで下にある組織から剥がされ、溝のあるプローブに沿って解剖されます. 手術のこの段階を実行するときは、前頸静脈が胸骨舌骨筋の前面に沿って下降し、時にはそれらが1つの血管、つまり首の正中静脈にあることに注意する必要があります。正中線。 この静脈は、鈍いフックで脇に置くか、2 つの結紮糸の間で交差させます。 米。 13.3.気管切開中の浸潤麻酔中に麻酔液を導入するための注射点と方向の位置のスキーム。 矢印は、針の進行方向と麻酔液の導入を示しています (Babiyak V.I.、Nakatis Ya.A.、2005 年から)。 気管。 これを行うには、左右の胸骨舌骨筋を正中線に沿ってクランプで分離し、前頸静脈に沿って鈍いフックで押し離します。 視覚的および触診により、輪状軟骨とその下にある腺の峡部が決定されます。 輪状軟骨の上には輪状筋があり、峡部と間違われる可能性があることを覚えておく必要があります。 気管の側面には甲状腺があり、周囲の組織とは異なり、より柔らかい質感と独特の赤褐色です。 外科医の次の作業は、峡部を下方に動かして上部気管リングを露出させることです。 頸部の第 4 筋膜のシートを輪状軟骨の下端に沿って切開し、峡部と軟骨 (ボーズ靭帯) を接続します (図 13.4 および 13.5)。 鈍器 (Buyalsky の肩甲骨、閉じたクーパーのはさみ) を使用して、輪状軟骨と気管から、峡部を後ろから覆う筋膜と一緒に、鈍いフックでそれらを下に移動させ、上部の 3 つのハーフリングを分離します。気管が露出しています。 甲状腺の錐体小葉によって、上部気管切開の実施が困難になることがあります。 米。 13.4.クォーターの解剖ライン 米。 13.5.地峡退縮 甲状腺の下端に沿った首の筋膜が下向きに鈍くなっている 輪状軟骨（由来：Yermola - フックと上部リングの露出 ev V.G.、Preobrazhensky B.S.、1954) 気管 1/3の人に発生します。 上部気管切開を行うには、小葉を 2 つの止血鉗子の間で切断し、切り株を縫い合わせて腸管で結ぶ必要があります。 次のステップは、気管の内腔を開くことです。 わずかな出血であっても、まず止血する必要があります。 血管の出血、患者の状態が許せば、気管を開く前に縛る方が良いです。 傷はガーゼパッドで乾かします。 この規則に従わないと、気管に血液が入り、咳、胸腔内圧および動脈圧の上昇、出血の増加、術後の肺炎が発生する可能性があります。 正中線で気管の開口部を容易にするために、その固定が必要です。 この目的のために、鋭い片歯のフックを使用して、輪状軟骨のアーチまたは後者の靭帯 - 輪状気管、輪状軟骨、または気管の第1リングを捕捉します。 アシスタントはフックで喉頭と気管を引き上げて中間位置に固定し、鈍いフックで峡部を下に引っ込めます。 気管を開く前に、咳反射を抑えるために、軟骨の間の隙間からシリンジで0.25〜0.5mlの1〜2％ジカイン溶液を内腔に注入することをお勧めします。 気管を解剖するときに後壁を傷つけないように、自由な鋭い端を1cmの長さで区切るメスの刃の周りに脱脂綿を巻き付けます。 気管の前壁は、垂直、水平、パッチワークの切開によって切開されるか、直径 10 ～ 12 mm の部分が切除されて永久的な気管切開術が形成されます。 2 番目と 3 番目の気管リングは垂直に切開して交差させます (図 13.6)。 この場合、甲状腺とその静脈に損傷を与えないように、先のとがったメスを甲状腺の峡部から1 cm以下の深さまで内腔に押し込み、下から上に進めます。叢。 喉頭の軟骨膜軟骨炎のその後の発症の可能性があるため、気管の第1軟骨と輪状気管靭帯を交差させることはお勧めできません。 気管の内腔を開く兆候は、短期間の息止め、空気が狭い隙間を通過することによる特徴的な口笛の音、粘液と血液の放出を伴う咳の出現です。 気管の内腔を開くことは、操作の重要なステップです。 炎症性および感染性疾患を伴う気管の粘膜は、軟骨膜から容易に剥離し、偽の 米。 13.6.上部気管切開での垂直切開による喉頭の軟骨の解剖。 気管は鋭いフックで固定され、甲状腺の峡部はフックで下に移動します 気管の内腔への侵入の印象。これは重大な間違いを伴います-気管切開チューブを気管の内腔ではなく、気管の壁と剥離した粘膜の間に挿入します（図13.7）。 これにより、患者の窒息現象が急速に増加します。 このような場合は、鋭利なフックを粘膜に注入し、引き上げ、メスで垂直方向に切断する必要があります。 気管の上の軟部組織の縦断面では、 米。 13.7.気管の内腔を開くときのエラー - 粘膜が解剖されていない、気管切開チューブが粘膜と気管の壁の間に挿入されている 前壁の横切開でその内腔を開きます（V.I. Voyachekによる縦横気管切開術）。 解剖は2番目と3番目のリングの間で行われますが、メスは、気管腔にすぐに侵入できる深さまでブレードを使用して、側面から密な繊維組織で構成されるそれらの間のギャップに注入されます。 ビョークによる気管内腔のパッチワーク開口の方法
鋭いフックで両側の気管を保持しながら、下側の給餌脚の前壁に長方形のフラップを切り取ることから成ります。 この皮弁は前方および下方に向けられ、傷の底の皮膚に縫合されます。 長期または恒久的な使用のための気管切開は、第 2 ～ 4 軟骨の高さで気管壁に直径 10 ～ 12 mm の穴を切り取ることによって形成されます (図 13.8)。 穴の端は、4 ～ 6 本のナイロン糸で皮膚に縫合されます。 皮膚の端は、2 つの手術用鉗子で縫合糸を締めるとき、気管の内腔にねじ込まれます。 米。 13.8.恒久的な気管切開術の形成のために気管の前壁に穴をあけるスキーム: 1 - 輪状軟骨; 2 - 甲状腺; 3 - 気管壁の切除部分。 4 - 甲状腺峡部 喉頭を完全に除去して気管切開チューブなしで機能する永久的な気管切開の形成のために、多くの方法が提案されてきた。 一般的に受け入れられている方法は、A.I. 胸骨の頸部ノッチの上のラケットの形で皮膚を切除することにより、首の正中切開が完了するコロミチェンコ。 喉頭摘出手術の最終段階で、気管断端を楕円形の皮膚欠損に縫合し、気管切開を行います。 気管切開を行う際の重要な詳細は、気管の壁の切開の大きさです。 気管切開チューブの直径に対応する必要があります。 チューブの直径よりもはるかに大きいカットでは、空気が気管から傷の縫合糸の下の組織の隙間に浸透し、皮下気腫が発生します。 狭い切開部にチューブを導入すると、粘膜と気管の軟骨の一部が壊死し、続いて肉芽形成とその狭窄が発生します。 気管を開いた後、Trousseau dilator をその内腔に挿入し、傷の縁を開き、気管切開カニューレをその保護の下に挿入します (図 13.9)。 気管切開カニューレは、3 つのステップで挿入されます。 最初の段階では、カニューレの端が側面から挿入され、シールドは垂直位置にあります。 第二段階では、先端を気管に挿入したカニューレを90度回転させます。 時計回りに下に回転 米。 13.9.Trousseau 拡張器の挿入のスキームと、気管切開チューブを気管の内腔に導入する初期段階 (Grigoriev G.M. et al., 1998 より) 矢状面は気管の内腔に移動します。 3 番目 - 気管切開カニューレは、シールドが皮膚と接触するまで気管腔に完全に挿入されます。 気管切開チューブの導入後、ガイド縫合糸が傷の上隅と下隅に配置されます。 気管切開チューブを固定して手術は終了です。 これを行うには、2 つの長いガーゼのタイは、4 つの端を形成する気管カニューレのシールドの耳に通されます。 それらは、人差し指がネクタイと首の間に収まるように、側面に弓が付いた結び目で首の周りに結ばれています. 下からのシールドの下に、いくつかのガーゼナプキンが一緒に折り畳まれ、チューブが中にある中央から半分に切り込みが入れられます。 このナプキンの上端の下に、いくつかの層に折りたたまれた2番目のナプキンが配置されます。 次に、気管切開チューブの開口部の上にガーゼ包帯が適用されます。 その後、チューブ用の切り欠きのある医療用オイルクロス製のエプロンをシールドの真下に持ってきて、シールドからの排出物が包帯を浸さないようにします。 エプロンは、その上端に取り付けられたひもを使用して、気管カニューレと同じ方法で首に結び付けられます。 中間気管切開を行うための技術。
この手術を行うための技術は、基本的に上部気管切開の技術と同様であり、追加のステップが1つだけ含まれています - 甲状腺峡部の交点です。 峡部が露出し、それと輪状軟骨の間の靭帯が解剖された後、それは気管からぶっきらぼうに分離されます。 次に、2 つの止血クランプを峡部に適用し、その間を交差させます。 峡部の切り株は縫い付けられ、キャットグットで結ばれ、フックで側面に飼育されます。 手術の残りの段階は、上部気管切開の場合と同様に実行されます。 下部気管切開術の手技。
頸部気管の下部ハーフリングは、皮下組織、首の表面および適切な筋膜、胸骨上細胞空間、第3筋膜のシート、気管前細胞空間、気管自体によって、首の前面の皮膚から分離されています。第四筋膜の内臓シートで覆われています。 患者の位置
肩の下にクッションを置き、頭を後ろに倒します。 外科医は左手の指で喉頭を固定します。 切開は、輪状軟骨の結節から胸骨の頸静脈切痕まで、首の正中線に沿って厳密に行われます。 皮膚、皮下組織、首の表層筋膜を解剖し、その下にある 首の正中静脈が位置している可能性があります。 それは、クランプでファイバーから分離され、外側に取り出されるか、2 つの結紮糸の間で交差します。 正中線に沿ったこのスペースの繊維は、クランプでぶっきらぼうに分離されていますが、頸静脈弓は傷の下部にあります。 鈍いフックを使用すると、繊維が引き離され、静脈弓が下に移動し、その後、首の3番目の筋膜が露出します。 それは縦方向の中央で解剖され、切開の側面でやや分離されており、胸骨舌骨筋と胸骨甲状筋を検出することができます。 鈍いフックで、筋肉は側面に繁殖し、その下には首の4番目の筋膜の頭頂葉があります。 このシートは、小さな領域で慎重に切開または鈍く分離され、湾曲したクランプで切開部から剥がされ、溝のあるプローブに沿って解剖されます。 指で空間を調べることをお勧めします。これにより、外科医は気管の位置をナビゲートし、その前に異常に位置する太い動脈をタイムリーに検出し、脈動を感じます (図 13.10)。 気管前腔の繊維は、正中線に沿って気管の前壁に沿って鈍く分離され、側面に繁殖し、出会う血管は脇に移動され、鈍いフックで保護されるか、結紮間で交差します。 大きな静脈や動脈の血管を傷つける危険性があるため、特に胸骨付近を操作する必要があります。 気管は、それを包んでいる首の第 4 筋膜の内臓シートからぶっきらぼうに解放されます。 傷の上隅に甲状腺の峡部が見つかり、気管から分離され、鈍いフックで引き上げられ、第4〜5番目の軟骨半輪が露出します。 徹底した止血を行い、傷口をガーゼナプキンで乾かします。 鋭い片歯のフックが気管の前壁に注入され、手術創に向かって引き上げられ、この位置に固定されます。 0.25〜0.5mlの1％ジカイン溶液を、針で壁に穴を開けて気管の内腔に注入します。 甲状腺の峡部は鈍いフックで保護されています。 メスを下から上に動かすと、通常は 4 番目と 5 番目、または 5 番目と 6 番目の 2 つの気管リングが切断されます。 切開のサイズは、気管切開チューブの直径に対応する必要があります。 垂直方向の切開に加えて、水平方向（横方向）の切開も行われます。ビョークによるパッチワーク切開、気管の前壁の組織の切除による開口部の作成です。 気管の傷の端は、トルソー拡張器またはそれに導入された湾曲したクランプで希釈され、気管切開カニューレが穴に挿入されます。 手術の最終段階は上部気管切開の場合と同じです。 気管切開の合併症とその予防。
気管切開中の合併症は、患者が落ち着きがなく、発症時または臨床死の発症時に緊急手術を行うときにしばしば発生します。 切開が正中線に沿って厳密に行われなかった場合、助手はフックで軟部組織と一緒に気管をつかみ、それを横に動かして検出を防ぐことができます。 この場合の状況は、特に緊急気管切開術の場合、脅威になる可能性があります。 1分以内に気管が見つからず、患者が完全またはほぼ完全な気道閉塞の状態にある場合、輪状靭帯は輪状軟骨弓と一緒に直ちに解剖され、場合によっては甲状軟骨が解剖されます. 呼吸の回復と必要な蘇生措置の実施後、典型的な気管切開が行われ、喉頭の解剖された部分が縫合されます。 気管切開中の合併症の発生は、さまざまな病理学的プロセスによる首の解剖学的構造の地形的関係の違反によって促進されます。 違反は、以前に首の手術を受けた化膿性炎症性疾患および首、口の床、舌、傍気管リンパ節の癌転移の損傷において、顕著な浮腫および組織の浸潤を引き起こします。 窒息すると、甲状腺の多数の静脈が血液であふれ、その量が大幅に増加し、気管切開時の困難が悪化します。 すでに述べたように、下部頸部の前にある大きな動脈幹の異常な位置 米。 13.10.気管の頸部と大動脈との関係の変種 (Zolotko Yu.L.、1964年より): 1 - 総頸動脈は気管の側面にあります。 2 - 腕頭幹は、気管の頸部を部分的に覆っています。 3 - 腕頭幹は気管の前にあります。 4 - 左総頸動脈は気管を部分的に閉じます。 5 - 胸骨ハンドルの頸静脈ノッチの上に大動脈弓が突き出ています。 6 - 気管の前には最下部の甲状腺動脈があります 気管の一部は、損傷の可能性と危険な出血の発生を引き起こします。 気管切開の最も頻繁な合併症には、気管の内腔を開いた後の呼吸停止、下部甲状腺静脈からの出血、峡部、および偶発的な損傷の場合の甲状腺自体が含まれます。 出血の場合は、静脈を縛り、腺と峡部の出血領域を腸管縫合糸で覆います。 気管と食道の後壁に損傷がある可能性があり、すでに示したように、粘膜の剥離と、粘膜と気管輪の間のチューブの挿入があります (図 13.11 と 13.12)。 米。 13.11.気管切開チューブにおける弁機構の形成のスキーム。 引き裂かれてつぶれた栓子カフが呼気を防ぎます 米。 13.12.気管壁に対する気管切開チューブの圧力のメカニズムのスキーム 気胸の発生を伴う胸膜ドームの損傷、気管の内腔ではなく食道の誤った開口、不十分な直径の穴への気管切開チューブの乱暴な挿入による気管の完全な破裂の事例が記載されています。 これらの合併症は、外科的介入の技術を慎重に実行することで回避できます。 13.2. 円錐切除術 円錐切除術 - 甲状腺の下端と喉頭の輪状軟骨の上端の間に位置する正中輪状甲状（円錐）靭帯（lig。Cricothyroideum medianum）の解剖。 円錐靭帯と首の正中線に沿った皮膚の間には、皮下組織の薄い層があり、筋肉繊維の取るに足らない層があり、大きな血管や神経はありません。 中喉頭動脈は、甲状軟骨の下端に沿って走っています。 円錐切除術中にこの動脈を損傷しないように、正中輪状靭帯の横切開は、甲状軟骨ではなく、輪状軟骨に近づけて行う必要があります。 靭帯の中間部分が、比較的細い輪状動脈によって穿孔されることがあります。 男性の正中甲状腺 - 舌骨靭帯を検出するには、甲状軟骨の突出を感じ、指を中央線に沿って動かし、輪状軟骨の結節を決定します。 米。 13.13.輪状軟骨と輪状靭帯の指検出スキーム: 1 - 甲状軟骨; 2 - 輪状甲状靭帯。 3 - 輪状軟骨 その上に靭帯があります（図13.13）。 女性や子供では、甲状軟骨は輪状軟骨よりも輪郭が少ない場合があります。 最初に輪状軟骨を検出し、その上に正中輪状靭帯を検出するために、指を胸骨の頸静脈切痕から正中線に沿って上に移動することをお勧めします。 徴候。円錐切除術は、通常の気管切開や挿管を行う時間がない突然の窒息に対して行われます。 アドバンテージ気管切開前の円錐切除術は、実行の速さ（数十秒以内）、技術的な単純さ、および安全性にあります。 円錐切除術では、切開のレベルでの喉頭の後壁が輪状軟骨の密なプレートによって形成されるため、主血管、咽頭、および食道への損傷の可能性が排除されます。 声帯は輪状甲状膜の上にあるため、切断しても損傷しません。 欠陥円錐切除術。 喉頭の内腔にカニューレが存在すると、その軟骨の軟骨膜軟骨炎が急速に発症し、続いて持続的な狭窄が生じる可能性があります。 したがって、呼吸の回復後、典型的な気管切開が行われ、カニューレが気管切開に移動されます。 米。 13.14.穿刺円錐切除術のスキーム (出典: Popova T.G.、Grebennikov V.A.、2001) 患者の位置:
背中の肩甲骨の下に高さ10〜15cmのローラーを置き、頭を後ろに倒します。 可能であれば、手術野を処理し、浸潤麻酔を行います。 操作テクニック。
患者の右側に立っている医師は、左手の人差し指で輪状軟骨の結節と、円錐靭帯の位置に対応する甲状軟骨の下端との間のくぼみを探します。 甲状軟骨は左手の親指と中指で固定され、喉頭の軟骨の上に皮膚を引っ張り、胸鎖乳突筋を後方に移動させ、その下に頸部血管束を配置します。2番目の指は輪状弓と輪状弓の間に位置します。甲状軟骨の下端。 外科用メスを使用して、輪状軟骨の上端の高さで約 2 cm の長さの首の皮膚および皮下組織を横方向に水平に切開します。 中指を切開部に挿入し、爪の指骨の先端が膜に当たるようにします。 メスの面で爪に触れて、靭帯に穴を開け、喉頭の内腔を開きます。 傷の縁をトルソー拡張器または止血鉗子で希釈し、適切な直径のカニューレを穴から喉頭に挿入します。 通常、出血を止める必要はなく、処置には通常 15 ～ 30 秒かかります。 気管の内腔に挿入されたチューブは首に固定されています。 原始的な状況では、緊急時には、ペンナイフを使用して組織を切断できます。 円錐靭帯の切開後に傷を広げるには、適切なサイズの平らな物体を傷に挿入し、傷を横切って回転させ、空気が通過する穴を広げます。 カニューレとして、万年筆のシリンダー、ゴムチューブなどを使用できます。 穿刺円錐切除術
(図13.14)。 子供の典型的な円錐切除術は、喉頭の軟骨が損傷する可能性が高いため危険です。 損傷した軟骨は発達が遅れ、気道が狭くなります。 したがって、8歳未満の患者では、穿刺（針による）円錐切除術が行われます。 針を使用すると、円錐靭帯のみの完全性が損なわれます。 患者の位置:
肩の下にクッションを置き、頭を後ろに倒します。 操作テクニック。
喉頭は親指と中指で甲状軟骨の側面に固定し、人差し指で固定する 甲状腺靭帯を定義します。 「失敗」が感じられるまで、正中線に厳密に沿って、広い内腔を持つ針が膜に挿入されます。 これは、針の先端が喉頭の空洞にあることを示しています。 針は粘着テープのストリップで固定されています。 複数の針を連続して挿入して、呼吸の流れを増やすことができます。 Microconicostomy は、数秒で実行されます。 現在、皮膚を切断するためのカミソリ刺し、喉頭に特別なカニューレを挿入するためのトロカール、およびトロカールに装着されるカニューレ自体からなる特別な円錐切除キットが製造されています。 13.3. 化膿性プロセスの操作
首に 13.3.1. 首の痰の特徴と化膿性筋の分布
首の膿瘍と痰は、表層と深層に分けられます。 表在性痰は、原則として、その損傷、沸騰、癰の間に皮膚を介して感染の首の皮下脂肪層に浸透した結果として発生します。 前頸部の深い痰は、ほとんどの場合、神経血管束の細胞空間、気管と食道の周囲の細胞空間、脊椎前細胞空間で発生します。 ほとんどの場合、それらは口腔床および咽頭周囲腔の痰、ならびに咽頭膿瘍、頸部嚢胞の化膿、頸部食道および気管の損傷、頸部リンパ節の化膿性炎症の合併症として発生します。 頸部の深い痰の外科的治療には、一次膿瘍の開口部と、頸部の細胞筋膜腔に広がる化膿性の筋が含まれる必要があります。 口腔の底からの膿は、顎下領域から顔面静脈および動脈を通って、舌静脈および動脈を取り囲む組織を通って首の神経血管束に浸透します。 この広がりは、顎下リンパ節と深部頸部リンパ節の上部グループをつなぐリンパ管を通じても可能です。 首の神経血管束の細胞空間を通して、感染は前縦隔に浸透します。 壊れたら 血管膣、炎症過程は鎖骨上窩の組織にも広がります。 口の底と舌の根元のびまん性痰を伴う首への膿の拡散の2番目の方法は、首の筋膜の深いシートが溶けたときに発生します。この場合、化膿性滲出液がバリアを克服します舌骨を通過し、第4筋膜の頭頂シートと内臓シートの間の首の気管前組織に入る 気管と頸部の神経血管束の筋膜ケースとの間の隙間、内臓前細胞間隙を通って、膿は前縦隔に下降します。 咽頭周囲腔（後部）から、炎症プロセスは、神経血管束の経路に沿って、頸部および前縦隔まで広がります。 咽頭膿瘍からの膿の突破は、後内臓細胞腔の痰の発生につながり、そこから食道に沿った炎症過程が後縦隔に急速に広がります。 13.3.2. 首の膿瘍と痰の手術法
表在性膿瘍および痰の外科的治療は、通常、局所麻酔下で行われます。 頸部の皮下細胞腔の痰を開くための皮膚切開は、頸部のひだと大きな血管に沿って膿瘍の上に行われ、その下の境界まで続きます。 皮膚の解剖後、組織はクランプで鈍く分離され、膿瘍が開かれます。 その空洞を指で調べて、筋膜中隔を分離し、隣接領域への膿の漏出の可能性を検出します; 後者の場合、追加の切開が行われます. 傷は消毒液で洗浄され、ゴムチューブまたはゴムガーゼ綿棒で排出されます。 首の深い痰を開く手術は、全身麻酔下で行われます。 呼吸が妨げられた場合は、麻酔を実施し、術後の窒息を防ぐために気管切開が適用されます。 患者の位置:
背中には肩の下にローラーを置き、頭を後ろに倒して操作側とは反対の方向に回します。 操作方法
(図13.15)。 手術を行うときは、組織を層状に分離し、傷の縁をフックで広げ、完全に止血する必要があります。 それは重要です 米。 13.15.首の表在性膿瘍を開いて排液するための切開 (from: Ostroverkhov G.E., 1964) 大きな血管や神経への偶発的な損傷の防止、追加の膿の筋を特定するための細胞空間の詳細な検査。 歯原性の化膿性炎症過程における外科的介入は、口腔の床の痰、顎下三角形の切開、オトガイ下領域、または襟型の切開による咽頭周囲腔の開口部から始まります。 次に、胸鎖乳突筋の内縁に沿って皮膚を切開し、下顎骨の角度の上から始まり、胸骨の頸静脈切痕まで続きます。 膿瘍が首の下部に達していない場合は、切開の長さが短くなることがあります。 皮膚、皮下組織、表在筋膜、表在筋を解剖します。 傷の上隅に外頸静脈が見られ、横方向に移動するか、2つの結紮糸の間を横切る必要があります。 胸鎖乳突筋の筋膜鞘の外側シートを切り取り、内側の端を切り取り、鈍いフックで外側に引っ張ります(図13.16)。 胸鎖乳突筋の深いシートを慎重に切開し、下にある組織から溝付きプローブで剥がし、それに沿って解剖します。 傷のトポグラフィー関係の向きについては、指で総頸動脈の脈動をその底で感じ、首の血管束の位置を決定することをお勧めします。 筋膜とその上の組織は止血クランプで重層化され、束が露出します。 ストリークがビームに沿って広がると、この瞬間に膿が放出されます。 次に、化膿性壊死性変化を伴う繊維を健康な組織に層別化し、化膿性の空洞を指で調べて、広く開いている可能性のある筋を検出します。 視覚的および触診により、内頸静脈および顔面静脈を調べます。 それらの中に血栓が見つかった場合、血管は血栓領域の境界の上下で縛られ、切除されます。 傷の下半分の内臓前および内臓後部の膿瘍を開く必要がある場合は、肩甲骨 - 舌骨筋が見つかり、交差します。これは、後ろから前、下から上への方向に走っています。 筋肉を横切ることで、気管や食道へのアクセスが容易になります。 総頸動脈と気管が最初に触られ、次にそれらの間の繊維が層状になり、神経血管束が鈍いフックで外側に引っ込められます。 甲状腺の下の気管の前で、クランプまたは指で気管前細胞腔に膿瘍が開かれます。 血管束を外側に引き続けながら、アシスタントは鈍いフックで気管を内側方向に移動させます。 バンドルと食道の間で、組織は方向に重層化されています 米。 13.16.首の深い痰を開くための切開のスキーム、胸鎖乳突筋の筋膜鞘の外葉の解剖 頸椎から椎前筋膜まで、食道周囲細胞腔の外側部分に膿瘍を開きます。 食道の近くには総頸動脈があります。その壁の右に 1 ～ 1.5 cm、左に 0.5 cm です。 総頸動脈と内頸静脈の後ろには、下甲状腺動脈と静脈が通り、VI頸椎のレベルで弧を描いて甲状腺の下極に行きます。 これらの血管への損傷を防ぐために、食道の周囲の組織は鈍い方法でのみ分離されます。 食道を内側方向に引っ張った後、食道と前脊椎筋膜の間で、後方内臓腔の組織にクランプで膿瘍を開きます。 鎖骨上領域および鎖骨上鎖骨間腱膜腔における化膿性の漏出により、垂直のものとともに、鎖骨の上の組織の2番目の広い水平切開が行われます。 顎下三角形と鎖骨の上の水平切開は、垂直切開と組み合わされて、Z 字型の傷を形成します。 腐敗性壊死性痰では、傷の角にある皮膚脂肪フラップが切り取られ、裏返され、首の皮膚に縫合糸で固定されます。 炎症を起こした組織を広く露出させると、通気、紫外線照射、消毒液による洗浄の条件が生まれます。 操作は、化膿性の空洞の洗浄とそれらの排水で終了します。 管状ドレーンを血管束に持ち込むことは、血管壁の褥瘡性潰瘍および出血性出血の可能性があるため危険です。 一般的な痰では、首の両側で外科的介入が行われます。 13.3.3. 頸部縦隔切開術
1889 年に V.I. ラズモフスキー。 徴候。歯原性炎症過程における縦隔炎の臨床的および放射線学的徴候の存在、頸部の深い痰を開いたときの縦隔への化膿性漏出の検出は、縦隔切開術の徴候です。 麻酔：挿管麻酔、口からの挿管が不可能な場合は、気管切開により行います。 患者の位置:
背中には肩の下にローラーを置き、頭を後ろに倒して操作側とは反対の方向に回します。 操作テクニック。
皮膚の切開は、甲状軟骨の上縁の高さから胸鎖乳突筋の前縁を突き出し、胸鎖乳突関節の2〜3 cm下で行われます。 皮膚、皮下組織および皮下筋肉の解剖後、胸鎖乳突筋の筋膜鞘の外側シートが解剖され、横方向に動員および収縮される。 次に、胸鎖乳突筋の筋膜鞘の内葉を解剖し、肩甲骨舌骨筋の上腹部を切断します。 首の神経血管束の筋膜と組織は層状になり、束が露出し、首の深い痰の存在下で、化膿性病巣が開きます。 首の神経血管束が外側に引っ張られ、指が気管の側面と前面に沿って胸腔内に移動し、前縦隔の組織に膿瘍が開かれます。 食道の壁に沿って指を動かすと、後縦隔の組織が開きます。 頸部縦隔切開術は、胸骨柄のすぐ上の横方向の組織切開によって行うことができます。 指は傷を通して胸骨と気管の前面の間の前縦隔に挿入され、膿瘍が開かれ、管状ドレーンがそれに導入されます。 13.4. 首の血管を露出させ蓋をする
13.4.1. 首血管の結紮の適応症
首の血管の結紮の適応は、動脈と静脈自体、およびそれらの大きな枝の両方に機械的損傷があった場合、または化膿性の炎症プロセスが発生した場合に、顎顔面領域と首の傷からの出血を止める必要があることです。腫瘍による血管壁の侵食によって生じる。 内頸動脈と総頸動脈は、血管縫合が不可能な場合は分岐部付近で損傷した場合に結紮し、動脈瘤の外科的治療、動脈壁から分離できない場合はケモデクトーマの除去を行います。 内頸静脈の結紮は、敗血症性血栓がその中に形成されたときに、その広がりを防ぐために示されます。 頭蓋腔、肺および他の内臓への転移。 彼女はクリルの手術中に包帯を巻かれ、切除されています。 13.4.2.
顔面動脈の結紮
皮膚と顔面動脈の間の最短距離は、下顎の体の外面と下縁の近くの通過部位で決定され、動脈は前縁で外側から上向きに交差します。咀嚼筋。 この解剖学的ゾーンでは、指を押して顔面動脈を結紮します。 顔面動脈の後ろには顔面静脈が付随しています。 操作テクニック。
長さ 5 cm の皮膚切開を、下顎の基部と平行に顎下領域に行い、そこから 2 cm 後退させます。 切開の開始は、下顎角の前方 1 cm です。 皮膚、皮下脂肪組織、首の表面筋膜、皮下筋肉、第2頸部筋膜が解剖され、この領域で顎下唾液腺のカプセルの表面シートを形成します。 解剖された組織は、この層を通過する顔面神経の辺縁枝とともに分離され、引き上げられます。 咀嚼筋自体の前縁の投影における下顎の体の下縁の下で、顔面動脈が分離され、結紮されます。 13.4.3.
舌動脈の結紮
舌動脈はピロゴフ三角で結紮されています。 それは顎下三角形の領域の小さなセクションであり、上から舌下神経とそれに平行に位置する舌静脈によって、下から二腹筋の中間腱によって、上顎舌骨の自由後縁によって前に囲まれています筋。 三角形の底部は舌骨舌筋を形成し、その内側に舌動脈があります。 患者の位置:
背中では、ローラーが肩の下に配置され、頭が後ろに投げ出され、反対方向に最大限にたわみます。 この位置では、ピロゴフ三角形が最もよく現れます。 操作テクニック。
浸潤麻酔下で、下顎の下縁に平行に顎下領域に 6 cm の長さの切開を行い、そこから 2 ～ 3 cm 後退させます。 胸鎖乳突筋の前縁から 1 cm 前方を切開します。 首の皮下組織、表層筋膜、皮下筋肉を含む皮膚を層状に解剖します。 次に、第 2 の筋膜のシートが溝付きプローブに沿って切断され、顎下唾液腺のカプセルの外側部分が形成され、カプセルから解放され、フックで上方に引っ張られます。 カプセルの内側の葉は無愛想に分離され、外科医はピロゴフの三角形の位置に自分自身を向けます。 筋膜被覆は重層化されており、二腹筋の中間腱、顎舌骨筋の前縁、および舌下神経が分離されています。 二腹筋の腱は下向きに引っ張られ、舌下神経は上向きに引っ張られます。 三角形の内側では、舌舌筋の繊維がぶっきらぼうに切断され、舌動脈が見られます。 動脈が分離され、結紮糸付きのデシャン針が上から下の方向に神経からその下に運ばれ、結ばれます。 舌舌筋の繊維の層別化は慎重に行う必要があります。これは、筋肉が咽頭の中央収縮部に隣接して薄いためであり、全体的な介入により、後者の内腔を開くことが可能です。 13.4.4. 首の神経血管束の露出
徴候。首の神経血管束の露出は、総内頸動脈、外頸動脈および内頸静脈の結紮手術における一般的な段階です。 操作テクニック。
切開は、胸鎖乳突筋の前縁に沿って、下顎の角度のレベルから甲状軟骨の下縁のレベルまで、または胸鎖関節まで行われます。 首の皮膚、皮下組織、表層筋膜、皮下筋肉が層状に解剖されます。 傷の上隅で、外頸静脈を横方向に引っ込めるか、結紮して離断します。 胸鎖乳突筋の筋膜鞘の前葉は、鈍い器具 (クランプ、閉じたクーパーはさみ) で鞘から分離され、鈍いフックで外側に押し出される溝付きプローブに沿って解剖されます。 傷の下隅では、肩甲骨 - 舌骨筋が見えるようになり、胸鎖乳突筋と角度を形成します。 角度の二等分線は通常、総頸動脈の経路に対応します。 胸鎖乳突筋の筋膜鞘の内側シートを通して、その脈動は指で決定され、青みがかった内側は通常動脈から半透明です。 頸静脈。 溝のあるプローブに沿った傷に沿って、静脈を損傷しないように慎重に、胸鎖乳突筋の鞘の後葉を解剖し、神経血管束の組織と筋膜を鈍く層状化し、組織をフックで繁殖させた後、それを形成する血管と神経が見えるようになります。 13.4.5.
総頸動脈と内頸動脈の結紮
操作テクニック。
首の神経血管束を露出させた後、顔面静脈を分離します。これは、外頸動脈と内頸動脈の最初の部分を上から内側から下と外側の方向に横切り、上に移動するか、結び付けて交差しますそれ。 総頸動脈の前壁に位置する舌下神経の下行枝（頸椎ループの上根）は、内側方向に収縮します。 動脈は内頸静脈と迷走神経から鈍い方法で分離されており、迷走神経はこれらの血管の間とやや後方に位置しています。 さらに、総頸動脈をすべての側面から分離し、結紮糸を備えたデシャンプス針を内頸静脈からの方向にその下に持ってきて、分岐部または創傷部位の1〜1.5 cm下に結びます。 内頸動脈は、外頸動脈の側方に位置し、首に枝を出さず、同様の手法で分離および結紮されます。 13.4.6.
外頸動脈の結紮
操作テクニック。
首の神経血管束を露出させた後、顔面静脈とその枝を分離するか、包帯を巻くか、下に移動させます。 総頸動脈の分岐部と、外頸動脈と内頸動脈の最初の部分が露出しています。 それらの斜め方向の前方には舌下神経があり、下向きに変位しています。 次に、外頸動脈が識別されます。 その際立った特徴は、内部の内側および前方の位置、その上に舌下神経の下行枝がないこと（内頸動脈の前面に沿って走る）、表面側頭および顔面の脈動の停止です。体幹を一時的に締め付けた後の傷口からの動脈または出血。 外頸動脈は、内頸動脈とは異なり、頸部に枝があり、動員されたときに発見されます。 外頸動脈から出る最初の血管は上甲状腺動脈で、その上に舌動脈が分かれています。 外頸動脈は、内頸動脈、頸静脈、迷走神経からぶっきらぼうに切り離され、その下、内頸静脈側から、結紮糸付きのデシャンプス針が外側から持ち込まれます。 動脈は、舌動脈の起始部と上甲状腺動脈の間の領域で結紮されます。 上甲状腺動脈と総頸動脈の分岐部との間の結紮は、血管の短い断端に血栓が形成され、その後内頸動脈の内腔に広がることによって複雑になる場合があります。 結紮の噴出を防ぐために、神経血管束の領域の炎症および首のリンパ節の悪性腫瘍の転移の場合、外頸動脈を交差させます。 同時に、動脈の各セグメントに 2 つのピアス結紮が適用されます。 13.4.7. 内頸静脈の結紮
操作テクニック。
首の神経血管束を露出させた後、肩甲骨 - 舌骨筋が下向きに引っ張られるか、手術の進行を妨げる場合は交差します。 内頸静脈は分離され、頸動脈と迷走神経から鈍的に分離されます。 デシャン針を動脈側から静脈の下に挿入します。 静脈は、血栓の広がりまたはその切除部位の境界の上下で 2 本の結紮糸で結ばれ、顔面静脈は結ばれて切除されます。 化膿性血栓は、その壁の切開後に静脈の内腔から除去されます。この場合、術後の傷は排出され、縫合糸は適用されません。 13.5. 頸部食道の手術
手術には、頸部食道への迅速なアクセスが含まれ、損傷の性質に応じて、食道の解剖（食道切開術）と縫合、食道瘻の設置（食道切開術）、食道のドレナージなど、さまざまな手法が実行されます。細胞空間.. 頸部食道は正中線より左側に偏っているため、首の左側で手術を行う方が便利です。 患者の位置:
背中の肩の下にローラーを置き、頭を後ろに倒して右に向けます。 操作テクニック。
外科医は患者の左側になります。 切開は、甲状軟骨の上縁の高さから胸骨のノッチまで、左胸鎖乳突筋の内側の縁に沿って行われます。 皮下組織、表層筋膜、首の皮下筋肉で皮膚を解剖します。 筋肉の包帯の下で、外頸静脈と前頸静脈の枝を交差させます。 胸鎖乳突筋の膣の前壁が開き、筋膜から分離されて外側に移動します。 次に、筋鞘の後壁、第 3 筋膜、第 4 筋膜の頭頂葉を縦方向に切開し、切開線は総頸動脈から内側に位置します。 また、肩甲骨 - 舌骨筋の上腹部を交差させます。 神経血管束は、筋肉の下側の断端とともに慎重に外側に動かされます。 甲状腺の左葉は、気管とその前にある筋肉 (胸骨舌骨および胸骨甲状腺) とともに、鈍いフックで内側に引っ張られます。 気管と神経血管束の間で、軟部組織は頸椎に向かって鈍く重層化されています。 脊椎前筋膜が開き、下甲状腺動脈が最初にその下を通過し、次にその上を通過します。 後者は分離され、2 つの合字で結ばれ、それらの間で交差します。 次に、気管の左端で第4筋膜のシートをぶんぶんと切り離し、左反回神経が通る気管食道溝（sulcus tracheooesophageus）の組織を露出させます。 それを損傷しないように注意しながら、繊維を神経と甲状腺の左葉とともに内側に押し上げます。 気管と脊椎の間に食道があり、縦方向に走る筋繊維と茶褐色で認識されます。 食道の壁に、粘膜を突き刺すことなく、結紮ホルダーが適用され、その助けを借りて食道が傷にわずかに引き込まれます。 食道の後壁は、気管から前部の前部筋膜から剥離されます。 ゴム製のカテーテルが食道の下に配置され、その端で食道が傷の中に移動して、必要な外科的処置が行われます。 その場所の領域で異物を除去する前に、2つの結紮糸が食道に適用され、粘膜を捕捉せずに、その壁がそれらの間で層状に縦方向に切断されます-最初に筋肉層、次に粘液膜。 異物を除去した後、食道の傷も層状に縫合します。 傷口を縫合する前に、鼻腔から滅菌胃管を挿入して患者に栄養を与えます。 13.6. 首のリンパ節における悪性腫瘍の転移に対する手術
首のリンパ節の転移は、口腔および顎顔面領域、耳鼻咽喉科の臓器、頸部食道、甲状腺の悪性腫瘍で発生します。 胃腸管および肺の腫瘍は、頸部深部リンパ節の下部グループに転移します。 首のリンパ節の転移の治療と予防のために、4 種類の手術が開発されています。 2 番目のバリアント)、子宮頸部組織の筋膜症例切除、Crile 手術 . Vanakh 手術は、著者であるロシア人医師 R.Kh にちなんで名付けられました。 1911年に最初にそれを説明したVanakh。手術の目的は、顎下唾液腺、顎下およびオトガイ下領域の組織を伴うリンパ節を除去することです。 頸部組織の上部筋膜切除を行う場合、顎下およびオトガイ三角形のリンパ節、顎下唾液腺、および上部深部頸部リンパ節が総頸動脈の分岐レベルから除去されます。副神経に沿って位置するもの。 頸部組織の鞘筋膜切除は、頸部のこの半分にあるすべての表在および深部リンパ節を、それらを取り囲む組織および顎下唾液腺とともに除去することで構成されます。 このタイプの操作は、最も頻繁に使用されます。 Crile の手術は、1906 年に最初に記述した著者 (G. Cril) にちなんで名付けられました。Crile の手術は、すべての表層および深部リンパ節、組織、 首の半分の顎下唾液腺、胸鎖乳突筋、および内頸静脈が除去されます。 この場合、追加の大きな耳、小さな後頭神経が必然的に損傷します。 その後、僧帽筋は機能を停止します。 手術は首の片側だけを同時に行います。 13.7. 甲状腺の手術
徴候。甲状腺への外科的介入は、保存的治療に適していない甲状腺中毒性結節性またはびまん性甲状腺腫、保存的治療の背景に対して増加する正常甲状腺結節性甲状腺腫で行われ、首の臓器とその美容上の変形、良性および悪性の圧迫を引き起こします腫瘍。 場合によっては、自己免疫性甲状腺炎やリーデル線維性甲状腺炎の手術を行います。 除去する組織の量に応じて、腺は区別されます。経済的な切除 - 隣接する組織との結節の除去。 部分切除 - 腺をほぼ完全に除去し、各葉に 3 ～ 6 g の組織を残します。 半甲状腺切除術（葉切除術） - 腺葉の除去; 峡部の除去を伴う片側甲状腺切除; 甲状腺摘出術 - 一般的な悪性腫瘍を伴う甲状腺の完全な除去。 13.7.1. 甲状腺の部分切除
ほとんどの場合、O.V. による甲状腺の筋膜下亜全切除。 ニコラエフ。 操作テクニック。
皮下組織を伴う皮膚の襟状の切開は、胸鎖乳突筋の一方の内側端から、胸骨の頸静脈切痕の1.5cm上の他方の内側端まで行われます。 首の皮下の筋肉で浅筋膜を解剖します。 切開の端を上下に引っ張って、第 1 筋膜と第 2 筋膜の間に位置する表在頸静脈を捕捉し、2 つのクランプの間で交差させます。 ノボカイン溶液を 2 番目と 3 番目の筋膜の下に注入して、次のステップである筋膜の分離と解剖を容易にします。 次に、甲状腺を覆う胸骨舌骨、胸骨甲状筋、および肩甲骨舌骨筋を露出させます。 フロント。 Kocher クランプを使用して、内側に位置する胸骨舌骨筋を残りの筋肉から鈍く分離し、横方向に適用された 2 つのクランプによって捕捉し、それらの間を解剖します。 ノボカイン溶液は、正中線の両側の第 4 筋膜の頭頂葉の下に注入され、甲状腺の筋膜被膜の下に広がり、甲状腺に近づく神経を遮断します。 これにより、手術の次の段階、つまり腺の右葉の選択とその傷への脱臼が容易になります。 これを行うには、胸骨甲状筋の端を繁殖させ、第4筋膜の頭頂葉を正中線に沿って垂直に切開し、腺の筋膜の頭頂葉を鈍くします（一部は道具で、一部は指で）。内臓から剥がしました。 次に、外科医は腺の葉を指で傷の中に脱臼させます。 次に、腺を取り囲む第 4 筋膜の内臓シートが切開され、上極と下極が解放されながら、葉切除ゾーンの境界内で、それ自体の被膜から前から後ろに剥がれます。 準備の過程で、それらはクランプで捕捉され、腺の外側の筋膜と内側の独自のシェルの間を通過する血管を横切ります. 峡部が交差し、出血している血管がクランプで押されます。 次に、腺の葉を指で固定しながら、気管から横方向に部分的に段階的に切断します。 腺組織は、それ自体のカプセルとともに、クランプで小さな部分に順次捕捉され、切り取られます。 患者が局所麻酔下で手術を受けている場合、腺の実質の発作のたびに、反回神経の状態の音声制御が行われます。 声の音色の変化は、神経の刺激と閉じ込められた組織の量を減らす必要があることを示しています。 腺の外嚢の解剖された部分が縫合され、それによって右葉の断端が閉じられます。 次に、腺の左葉を同様の方法で切除します。 腺の葉の切り株は胸骨甲状筋で覆われ、ローラーは患者の肩の下から取り除かれ、胸骨舌骨筋はマットレス縫合糸で縫合されます。 創傷腔は再び洗浄され、ゴムのストリップからのドレーンが腺の切り株に運ばれ、縫合糸が皮膚と皮下組織に適用されます。 手術中の合併症：出血、副甲状腺の除去、反回神経の損傷、事前の結紮なしでの静脈の切断による空気塞栓症。 合併症の予防は手術手技の徹底にあり 13.7.2. 甲状腺の内視鏡手術
甲状腺の内視鏡手術または内視鏡手術は、光学システムによる視覚的制御下で、内手術器具を使用して皮膚切開またはトロカールを介して実行される介入です。 手術中、解剖学的構造の画像は、ビデオカメラを使用してモニターに表示されます。 操作テクニック。
手術を行うには、通常、皮膚切開の長さが2〜5cmのいわゆるミニアクセスが使用されます.これを行うと、浅頸静脈と胸骨舌骨筋が交差せず、発達が妨げられます.手術後の顕著な組織浮腫および粗い瘢痕の形成。 観察システムは、手術野の光学的増加を提供し、解剖学的構造の地形関係における外科医の方向付けを容易にする。 直径 2 ～ 12 mm の内視鏡器具により、従来の外科技術に固有のすべての外科技術を実行できます。 器官の捕獲は、クランプ、組織の分離 - 切開器、組織の解剖 - 内視鏡はさみまたは電気外科的方法で行われます。 交差する前に、血管を結紮またはチタン製クリップで結び、内視鏡ホッチキスでステープルで縫合し、電気、レーザー、超音波凝固を使用します。 従来の内視鏡手術に比べて、内視鏡手術の利点は、術後の痛みの激しさを軽減し、合併症の数を減らし、入院治療の期間を短縮し、目立たない皮膚の傷跡を形成することです。 13.8. テスト
13.1. 気管切開の適応： 1.喉頭の腫れ。 2. 呼吸中枢の機能不全を伴う末期状態。 3. 真のジフテリア クループ。 4. 疾患および病態における呼吸障害。 5.気管の異物。 13.2. 気管切開の生産のための特別なツール: 1.メス。 2. シャープな片歯フック。 3.止血クランプ。 4. ルアーカニューレ。 5. 気管拡張器。 13.3. 気管切開で気管の傷を広げるために使用される器具: 1.ヤンセンエキスパンダー。 2.パッソフエキスパンダー。 3.エキスパンダー・トルソー。 4.ラメラS字ファラベフフック。 5. ラック エキスパンダー。 13.4. どの解剖学的形成に関連して、上部、中間、および下部の気管切開術が区別されますか? 1. 輪状軟骨に。 2.甲状軟骨へ。 3. 舌骨へ。 4.甲状腺の峡部へ。 5.気管リング - 上、中、下。 13.5. 子供に行われる気管切開術はどのようなものですか? 1. 上。 2.ボトム。 3.平均。 4. 微小気管切開。 5.円錐切除。 13.6. 気管切開中に行われる麻酔の種類は? 1.吸入麻酔。 2. 気管内麻酔。 3. 静脈麻酔。 4. 局所麻酔。 5.伝導麻酔。 13.7. 気管切開を行うときは、患者に次の姿勢をとらせる必要があります。 1.背中で頭を後ろに倒し、ローラーを肩甲骨の下に置きます。 2.背中で、頭を左に向け、ローラーを肩甲骨の下に置きます。 3.背中で、頭を左に向け、右腕を下ろします。 4. 頭を後ろに倒して中途半端に座る。 5. 右側または左側に横たわっている。 13.8. 気管切開中に正確に正中線に沿って切開を行うには、2 つのランドマークを首領域の同じ線上に配置する必要があります。 1.甲状軟骨の上部ノッチ。 2. 舌骨の体の中央。 3. あごの真ん中。 4. 甲状腺の峡部。 5. 胸骨の頸部切痕の中央。 13.9. 皮下組織と表層筋膜で皮膚の正中線に沿って解剖した後、上部気管切開を行う外科医の行動の順序を決定します。 1.甲状腺峡部の鈍い分離と下向きの変位。 3.首の白い線の解剖。 5. 気管壁の解剖。 6.喉頭の固定。 13.10. 皮下組織と表層筋膜で皮膚の正中線に沿って解剖した後、下部気管切開を行った外科医の一連の行動を決定します。 1. 頸静脈弓を押し下げます。 2. 胸骨舌骨筋と胸骨甲状筋の伸展。 3. 肩甲骨鎖骨筋膜の解剖。 4. 子宮頸部筋膜の頭頂葉シートの解剖。 5. 自分の筋膜の解剖。 6. 気管壁の解剖。 13.11. 下部気管切開を行う際、外科医は、胸骨上の腱膜間腔を通過するため、以下の損傷に注意する必要があります。 1. 動脈血管。 2. 静脈血管。 3.神経。 13.12. 甲状腺の部分切除では、副甲状腺を含む腺の部分を残す必要があります。 そのような部分は次のとおりです。 1. 側葉の上極。 2. 側葉の後部。 3. 側葉の後部。 4. 側葉の前部。 5.外側葉の前外側部分。 6. 側葉の下極。 13.13. 甲状腺切除中に損傷を受ける可能性があるのはどの神経ですか? 1.交感神経幹。 2. 迷走神経。 3.横隔神経。 4.舌下神経。 5.反回喉頭神経。 13.14. 気管切開カニューレの導入後に呼吸が回復しない場合に、気管を開くときに犯した間違いに名前を付けます。 1.食道の損傷。 3. 粘膜が開いていない。 4. 気管切開を低く配置。 5. 反回神経の損傷。 13.15. 気管前腔に侵入した後、正中アクセスで下部気管切開を行ったところ、突然大量の出血が発生しました。 損傷した動脈を特定します。 1.上行性頸椎。 2. 喉頭を下げます。 3. 甲状腺機能低下症。 4. 対になっていない甲状腺。 13.16. 局所麻酔下で行われたストラム切除手術中に、甲状腺の血管にクランプを適用すると、患者は以下の原因で嗄声を発症しました。 1.喉頭への血液供給の違反。 2. 上喉頭神経の圧迫。 3. 反回神経の圧迫。 13.17. 犠牲者は首の深い部分から大量の出血をしています。 外頸動脈を結紮するために、外科医は総頸動脈が外頸動脈と内頸動脈に分かれる場所を頸動脈三角に露出させた。 これらの動脈を互いに区別できる主な特徴を決定します。 1.内頸動脈は外頸動脈よりも大きい。 2. 内頸動脈の始点は、外頸動脈の始点よりも深く外側にあります。 3. 側枝は外頸動脈から分岐します。 13.18. 気管切開術中の気管解剖技術の違反と起こりうる合併症との間の対応を確立します。 1. 前部の非貫通解剖 A. 気管リングの壊死。 気管壁。 2. 切開部がカニューレの直径よりも大きい。 B. 気管食道瘻。 3. 切開はカニューレの直径よりも小さいです。 B. 気管の内腔を閉じる。 4. 気管の後壁の損傷。 G. 皮下気腫。 13.19. 後縦隔炎を合併する可能性のある頸部の細胞腔の痰は? 1. 胸骨上腹膜神経症。 2. 内臓前。 3.後内臓。 4. パラアンギアル。 5. 頸部の細胞空間は、後縦隔の組織と連絡していません。 13.20. コニコトミーはどのレベルで行われますか? 1. 舌骨の上。 2. 気管の第 1 輪と輪状軟骨の間。 3. 輪状軟骨と甲状軟骨の間。 4. 舌骨と甲状軟骨の間。 13.21. 頸部食道への手術アクセスを特徴付ける 3 つのステートメントを特定します。 1. 左側の首の下部で実行されます。
米。 図 63. 後頭動脈を介した ACC 塞栓術: a - 手術前の血管造影図。 b - 外頸動脈のカテーテル挿入後の血管造影; c - フィステル塞栓術の結果; d - 頸動脈血管造影を制御します。硬膜動脈のABAへの介入
硬膜ABAは比較的まれです。 ほとんどの場合、それらは髄膜血管の先天性奇形です。 ほとんどの場合、それらは後頭蓋窩の領域に局在し、外頸動脈系から血液供給を受けます。
2）鎌状突起の前部の動脈瘤（鎌状突起の前動脈からの血液供給;
３）凸状硬膜の動脈瘤（前および後篩骨動脈からの血液供給）。
米。 図 64.中硬膜動脈のABA塞栓術：a-上顎動脈のカテーテル挿入後の選択的血管造影。 b - 塞栓後。頭蓋外動静脈瘤への介入
最も一般的なのは、頭頸部の軟部組織の外傷性頭蓋外 AVA であり、外頸動脈の枝から血液供給を受けます。 頭蓋外皮の先天性 ABA はあまり一般的ではありません。 
米。 65. 外頸動脈から供給される ABA の超選択的塞栓術: a - 外頸動脈の枝の超選択的血管造影; b - 外頸動脈の枝の塞栓形成中の超選択的血管造影; c - 塞栓術終了時の血管造影。 d - コントロール血管造影。
米。 図 66. 内頸動脈および外頸動脈を通る ABA 軌道の塞栓術: a - 手術前の外側頸動脈血管造影図: b - 外頸動脈を通る塞栓術後の内頸動脈を通る動脈瘤の充填。 c - 治療の結果。外頸動脈系から血液を受け取る頭蓋内および頭蓋外腫瘍に対する血管内介入
頭蓋内および頭蓋外腫瘍の場合、ほとんどの場合、血管または高度に血管化された腫瘍の除去中の失血を減らすために、手術の最初の段階として血管内介入が行われます。 直接的な外科的介入が非常に危険な場合、または患者の深刻な状態のために禁忌である場合にのみ、塞栓術を独立した手術として行うことができます。 また、悪性腫瘍に化学療法薬を送達するために使用することもできます。 脳の髄膜腫における塞栓術
脳髄膜腫の手術で達成された成功にもかかわらず、それらの除去における全体的な死亡率は依然として高く、さまざまな著者によると、19 から 28% の範囲です。 髄膜血管系の腫瘍の除去における重大な死亡率の一部は、2000 mlを超えることもある大量の失血によるものです。 
米。 図 67.除去前の左頭頂葉の傍矢状部の髄膜腫の塞栓形成：a-塞栓導入前の選択的血管造影。 b - 塞栓後。
米。 68.前頭蓋窩および中頭蓋窩の髄膜腫の塞栓術その除去：a - 塞栓導入前の外頸動脈の選択的血管造影; b - 塞栓後。
米。 図 69.蝶形骨の小翼の髄膜腫への血液供給に関与する外頸動脈の分枝のバルーンによる動脈瘤の閉塞：a-手術前の血管造影、b-動脈瘤閉塞後.頸動脈および椎骨動脈の頭蓋外部分の動静脈瘻、動脈瘤および腫瘍に対する血管内インターベンション
現在、頸動脈および椎骨動脈の頭蓋外セクションに対する血管内インターベンションは、動脈瘤、瘻孔、および腫瘍のためにめったに行われません。 
米。 図 70.首の内頸動脈の急速硬化シリコーン動脈瘤の充填：a - 手術前の血管造影図。 b - カテーテル先端を動脈瘤に挿入した後。 c-バルーンカテーテルによる動脈瘤の頸部の閉塞および動脈瘤の空洞へのセリコンの導入、d-バルーンカテーテルの除去後の血管造影の制御。
米。 71.カテーテルバルーンを使用して頸動脈 - 頸静脈瘻をオフにするスキーム。
米。 72.カテーテルバルーンを使用して、椎骨動脈と動静脈瘻の首の静脈との間でスイッチを切るスキーム。
米。 図 73. 椎骨動脈と硬膜外静脈の間の吻合部の永久バルーン閉塞: a - 手術前の血管造影図、b - 吻合部の閉塞後。
米。 74. 内頸動脈分岐部のグロムス腫瘍の除去中の一時的な血管閉塞のためのバルーン (1,2) の使用。頸部および脳の主要動脈の狭窄および閉塞過程における血管内介入
私たちの観察では、バルーンカテーテルは、内頸動脈の血栓症、アテローム性プラークによる狭窄、および動脈瘤破裂時に発生する脳動脈の長期痙攣を排除するために使用されました。 
米。 75. Fogerty プローブ (2) を使用した内頸動脈の海綿体部分からの血栓 (1) の除去。
米。 図 76. 塞栓形成中に血栓症が発生した場合に、Fogerty プローブを使用した内頸動脈の開存性の回復: a - 塞栓形成中の外側頸動脈造影図。 b - 内頸動脈の血栓症: c - 血栓除去後の血管造影。
米。 図 77. バルーンカテーテルを使用した動脈の狭窄およびけいれんの除去: a - 手術前の外側頸動脈造影図。 b - 狭窄の除去後、c - 手術前の頸動脈造影; d - 血管痙攣の除去後。
