鼻と副鼻腔の損傷。一般的な臨床検査法

2 つのタイプ:

1. 自発的: まれに
2. 外傷後（より頻繁に）：症例の67～77％（外傷後の患者を含む）外科的介入頭蓋骨および経蝶形骨手術に基づく):
A. 即時
B. 遅れた

外傷性脳損傷後の耳漏や鼻漏、または髄膜炎を繰り返す患者では、脳脊髄液瘻を疑う必要があります。

外傷性フィステル: 外傷性脳損傷患者全体の 2 ～ 3% に発生します。 60% の場合は数日以内に発生し、95% の場合は 3 か月以内に発生します10。症例の 70% では 1 週間以内に鼻漏が消失し、残りの症例では通常 6 か月以内に消失します。非外傷性鼻漏の自然停止は症例の 33% でのみ観察されます。

大人：子供の比率は10：1ですが、2歳未満ではまれです。非外傷性鼻漏は主に30歳以上の成人に発生します。嗅覚脱失は外傷性酒漏（78%）でよく観察されますが、自然発生性酒漏ではまれに観察されます11。ほとんどの場合 (80 ～ 85%) の耳漏は 5 ～ 10 日以内に止まります。

CSF瘻は貫通性外傷性脳損傷101例中8.9%で見つかり、CSF瘻のない貫通性損傷と比較して感染リスクの増加を伴っていた(50%対4.6%)。頭蓋底の手術後の脳脊髄液瘻の発生率は30％に達します。

脳脊髄液漏出の考えられる経路

1. 乳様突起の細胞（特に聴神経腫瘍（NAN）などの PCF の手術後）
2. 主骨の気室（特に経蝶形骨手術後）
3. 篩骨の有孔プレート/屋根 (篩骨の底)
4. 前面エアセル
5. 空のトルコ鞍と蝶形骨洞の嵌頓
6. ICAの過程に沿って
7. ローゼンミュラー窩: 海綿静脈洞の直下に位置し、前蝶形骨突起を切断することで開くことができ、AA Ofta にアクセスできます。
8. 一時的な側頭咽頭管の開口部の場所
9. 外科的または外傷性経過の存在下で皮膚を介して
10. ピラミッドの錐体部の頂点または内耳道を通って、次の 2 つの方法で:
A. 鼻漏：中耳→耳管→鼻咽頭経由
B. 耳漏: 鼓膜の損傷 → NSP

自然発生性脳脊髄液瘻

気付かないうちに起こることが多い。アレルギー性鼻炎と間違われる可能性があります。外傷性フィステルとは異なり、永続的ではない可能性があり、匂いを区別する能力は維持され、気頭症はほとんど観察されません。

場合によっては、自然発生的な酒瘻に次の症状が合併することがあります。

1. PCN（多孔板）またはSCNの底部の形成
2.空鞍症候群：原発性または経蝶形骨洞介入後
3. ICP および/または GCF の増加
4. 副鼻腔の感染症
5. 腫瘍：下垂体腺腫、髄膜腫を含む
6. 頭蓋咽頭管の保存された遺跡
7. AVM
8.脚立の根元のひび割れ（先天異常）、耳管を通じて鼻漏を引き起こす可能性があります。

1. 小児の場合：通常、髄膜炎または難聴として現れます。
A. 迷路機能 (聴覚と平衡感覚) は維持されています。通常は髄膜炎として現れます。瘻孔の経過には 3 つの選択肢があります。
1) チャネル経由顔面神経: 中耳と通信する可能性があります
2) ペトロ乳突管を介して: 乳様突起の気細胞の粘膜への動脈血供給の経路に沿って
3) ヒルトル溝 (いわゆる鼓膜髄膜溝) に沿って: PCF と鼓室下腔を接続します。
B. 迷路異常（難聴を伴う）：ムンディーニ異形成の変種で、通常は丸い迷路/蝸牛を呈し、CSFが楕円形または正円窓を通って耳道に漏れることができます。

2. 成人：通常、伝導障害および漿液性分泌物、髄膜炎（中耳炎の後に起こることが多い）または脳膿瘍を示します。ほとんどの場合、SCN を通じて発生します。空気副鼻腔の壁を破壊するクモ膜肉芽が原因である可能性があります

脊椎: 首のこわばりや痛みを伴う姿勢過形成として現れることが多い

髄液瘻を伴う髄膜炎

外傷後の酒漏における髄膜炎の発生率は5〜10％です。酒漏が7日以上続くと増加します。髄膜炎は自然発生的な瘻孔を伴って発症することがよくあります。髄膜炎のリスクは、外傷後フィステルよりも術後の方が高い可能性があります。後者の場合、通常、ICP が増加し、液体の漏れが発生します。手術前に脳脊髄液の漏れの場所を特定できなかった場合、患者の 30% で術後期間酒漏が再び発生し、そのうちの 5 ～ 15% が酒漏が止まる前に髄膜炎を発症します。

髄膜炎は損傷部位に炎症性癒着プロセスを引き起こす可能性があり、これが酒漏の停止につながります。

肺炎球菌性髄膜炎: 肺炎球菌が最も一般的な病原体です (症例の 83%)。これらの場合の死亡率は、脳脊髄液瘻のない肺炎球菌性髄膜炎よりも低いです（
診断

鼻漏または耳漏が脳脊髄液瘻に関連しているかどうかの判断

1. CSF が含まれていると疑われる液体の特徴:
A. 液体は水と同じくらい透明です（感染したり血が混じっていない限り）
B. 液体が鼻の中や周囲の皮膚や粘膜に刺激を与えないこと
C. 鼻漏患者は鼻水に塩味があると感じる
D. 可能であれば、体液を採取し、血糖値を測定します（尿ブドウ糖ストリップは感度が高すぎるため、過剰な粘液がある場合でも陽性になる可能性があることに注意してください）。発酵を抑えるためにできるだけ早く液体を検査してください。ＣＳＦ中の正常なグルコース含量は＞３０ｍｇ％であり（髄膜炎では通常減少する）、涙液および粘膜の分泌物中に含まれる。Ｅ． β２トランスフェリン：ＣＳＦ中に存在するβ２トランスフェリンは、ＣＳＦ中に存在しない。唾液、涙液、鼻粘膜の分泌物（新生児と肝疾患のある人を除く）他の唯一の供給源は目の硝子体液です。タンパク質電気泳動によって検出できます。約0.5 mlの液体を滅菌容器に入れ、ドライアイスに詰めて、この検査を実施できる検査機関に送ります。
F. 「リング症状」: 漏れた液体が血の色であるが、脳脊髄液の存在が疑われる場合は、それを白い布の上に落とします。「二重リング」（血液のスポットの周りに、透明な液体からのより大きな直径の 2 番目のスポットが形成される）の出現は、CSF の存在の兆候と考えられています。古いが信頼性の低い標識
2. CT または頭蓋造影上の気頭症の X 線所見

3. 槽造影検査: 放射性核種薬剤の腰椎内注射とそれに続くシンチグラフィーまたは CT による CV 注射

4. 嗅覚障害は、脳脊髄液瘻の症例の約 5% で発生します。

5. 頭蓋底の手術後（特に大浅錐体神経を含む）、仮性鼻漏が起こる可能性があります。これはおそらく、介入側の鼻粘膜の自律調節障害による鼻粘膜の過剰分泌が原因です。多くの場合、同じ側の鼻づまりと流涙の欠如を伴い、時には顔の赤みを伴います。

脳脊髄液瘻の局在の決定

症例の 90% では、脳脊髄液瘻の位置を特定するために水溶性 CV を使用した CT 槽造影は必要ありません。

1. CT: 脳脊髄液経路の閉塞を引き起こす HCF および腫瘍を除外します。薄い前頭部は、PCN 全体からトルコ鞍まで作られています。
A. CV なし (おそらく): 骨の解剖学的構造を決定するため
B. IV CV の場合: 脳脊髄液漏出部位には、通常、隣接する脳脊髄液の異常な CV があります。延髄(炎症が起きている可能性があります)

2. 水溶性CFを使用したCT槽造影：最適な方法

3. 概要頭蓋造影図 (症例の 21% でのみ有用)

4. 従来のテスト (上記が存在するため現在は使用されていません):
A. さまざまな面での断層撮影: 53% のケースで有益です。外傷性酒漏症により効果的
B. 放射性核種槽造影法: 体液の漏洩が遅すぎる場合、または水溶性 RF による CT 槽造影法では検出できないほど少量である場合に有用です。ヨウ素標識ヒト血漿アルブミンや 500 μCi のインジウム DPTA など、さまざまな放射性同位体製剤が使用されます。綿棒を鼻道（前鼻屋根、後鼻屋根、蝶形骨窩、中鼻道、後鼻床）に配置し、位置がわかるようにマークを付けます。その後、放射性同位体薬剤が、通常は LA によって腰内に注射されます。スキャンは、横方向、前後方向、および後方向の投影で実行されます。インジウムを使用する場合、薬剤の投与後すぐにスキャンを実行する必要があります。投与の 4 時間後にスキャンを繰り返し、血漿中の薬剤の活性を測定するために 0.5 ml の血液を採取し、タンポンを取り外します。次に、綿棒を個別の容器に入れ、血漿に対する放射能のレベルを測定します。 ≤1.3 の比率は正常とみなされ、>1.3 は酒漏の兆候です。酒漏が検出されない場合は、タンポンを鼻に再度挿入し、翌朝まで研究を続けることができます。

脳脊髄液は、前頭洞を通って、中鼻甲介の前にある有孔板の瘻孔とは対照的に、鼻咽頭に流れ込みます。放射性核種槽造影法を使用すると、ケースの 50% で瘻孔の部位を検出できます。数時間後、タンポンの汚染の結果、研究結果が誤る可能性があります。汚染は、放射性薬剤の血液への吸収と鼻甲介の粘膜への蓄積によって起こります。患者の体位によっては他のタンポンが汚染される可能性もあります
C. 染料の腰椎内注射: インジゴカルミンまたはフルオレセインの使用が効果的な場合もあります。合併症は最小限であるか、存在しません (× メチレンブルーは神経毒性があるため、使用すべきではありません)

5. MRI: CSF 瘻孔の評価にはほとんど役に立たない

水溶性CVによるCT槽造影

この選択方法は次の場合に実行されます。

1. 従来のCTスキャン（前頭部切片）では瘻孔の位置を特定することができませんでした。
2.はい臨床症状酒漏（活動性酒漏が存在しない場合、脳脊髄液漏出の場所を特定できることはほとんどありません）
3. 複数の骨欠損があり、そのうちのどの欠損によって酒漏が発生しているかを判断することが重要です
4. 従来のCTスキャンに存在する骨欠損は、髄質の密度が増加した領域には対応しません。

方法論

イオヘキソール（通常、190～220 mg/mlの濃度でメトリザミド6～7 mlの投与に代わる）を、22番脊髄針を介して腰部SAPに注射する（またはC1-2の穿刺の場合は5 ml）レベル）。患者は、首を曲げた状態で-70°のトレンデレンブルグ体位でうつ伏せにされ、3分間放置されます。 CTスキャン中、患者は頭を過伸展させてうつ伏せになり続けます。切片の厚さは 5 mm で、重なりは 3 mm になります (必要に応じて、1.5 mm の切片が作成されます)。追加の処置（前額を上げた腹臥位または液漏が観察される位置での冠状切片、ハーバードポンプを使用したFRの腰内注入など）が必要な場合があり、これにより酒漏が引き起こされます。

空気洞内のHFの蓄積に注意してください。 CV 漏出のない CT 上の明らかな骨損失は、おそらくフィステルの部位ではありません (骨損失は、CT で平均化された部分容積によって隠蔽される可能性があります)。

MRI:重要ではない追加情報瘻孔の局在化についてはわかりますが、CT よりも優れた方法で、PCF の空間を占有する病変、腫瘍、または空の鞍を除外できます。 CT と MRI の両方で HCF を除外できます。

処理

で急性期外傷性脳損傷の観察は次の理由により正当化されるほとんどの場合、酒漏は自然に止まります。

予防的抗生物質: AB を使用して予防目的のため物議を醸している。治療を受けた患者と受けなかった患者の間で、髄膜炎の発生率と髄膜炎によって引き起こされる合併症の数に差はありませんでした。耐性株が発生するリスクは非常に現実的であるため、彼らはそれを回避しようとしています。

外傷後または術後の酒漏が進行している場合

非外科的治療

1. ICPを下げるための措置:
A. PR: 横になると症状が軽減される可能性がありますが、それ以外の利点はありません。
B. 患者はいきむこと（下剤を処方する）や鼻をかむことを避けるべきです
C. アセタゾラミド 250 mg PO を 1 日 4 回、酒類の生産を減らす
D. 水分摂取量の適度な制限（経蝶形骨手術後の患者では、危険な可能性があるため注意が必要です）尿崩症）：成人1日あたり1,500ml、小児1日量の75％

2. 酒漏が続く場合（注意：まず、CTまたはMRIを使用して、閉塞性GCFを除外する必要があります）
1) LP: 毎日最大 2 R/日 (大気圧まで減圧するか、H/B が現れるまで減圧)
または
2) 永久的な腰椎ドレナージ: 皮下カテーテルを介して。保存高い地位頭を10〜15°傾け、スポイトを肩の高さに置きます（酒漏が続く場合は、スポイトを下げます）。患者は集中治療室での観察が必要です。ドレーンの実行中に患者の状態が悪化した場合は、直ちにドレーンを閉じ、患者を水平姿勢（または足を少し高くして）に置き、100% O2 の供給を開始し、その場で CT スキャンまたは側面頭蓋造影検査を実行します（緊張を排除するため）。空気吸引による気頭症）

3. 進行中の酒漏の場合は、外科的治療が必要です

手術

適応症外科的治療酒漏

1. トラウマ的: もし、にもかかわらず、保存的治療、酒漏は2週間以上続く
2. 自然発生、または外傷性脳損傷または手術後の遅れた期間に発生: 再発頻度が高いため、通常は手術が必要です。
3.髄膜炎の発生

側頭骨の石質部分を介した漏出症

ＣＳＦの漏出は、（耳管を介した）耳漏または鼻漏として現れる場合がある。

1. PCF 介入後: NSN 除去後の酒漏の治療
2. 乳様突起骨折後: 拡張乳様突起切除術によるアクセスが可能

篩骨の穴の開いたプレート/屋根からの漏出

硬膜外アプローチ:通常、耳鼻咽喉科医によって好まれます。前頭部で開頭術を行う場合は、硬膜内アプローチを使用する必要があります。硬膜が PCF の底部から分離されると、ほとんどの場合、硬膜破裂が発生します。その場合、検出された硬膜破裂が医原性のものであるか、またはこれが脳脊髄液瘻の真の位置であるかを判断することが困難な場合があります。術中に脳脊髄液の漏出の位置を特定するには、CSF と混合した発光色素の腰椎内注射を使用できます。 注意：発作の危険性を減らすために、塗料をアルコールで薄める必要があります)。

硬膜内アプローチ:通常は、この方法が選択されます（硬膜外経蝶形骨手術後の酒漏の場合は例外で、経蝶形骨骨髄外アプローチが使用されます）。手術前に瘻孔の位置を特定できない場合は、両側からのアプローチを使用します。

硬膜内アプローチの一般的な手法:

骨欠損を塞ぐには、脂肪、筋肉、軟骨、または骨の一部を使用します。

硬膜欠損を閉じるには、大腿筋膜、側頭筋、または骨膜の一部を使用します。

鼻漏の場合、手術前または手術中に脳脊髄液の漏れの場所を特定できなかった場合は、有孔プレートと主洞をタンピングする必要があります。これを行うには、トルコ鞍結節の上の硬膜を解剖します。骨をドリルで貫通して主洞に入ります。粘膜を取り除くか、副鼻腔を下から詰めます。タンポナーデの場合は脂肪組織を使用します。

操作後:手術後の腰椎ドレナージの使用については議論の余地があります。一部の著者は、CSFの圧力によって充填が強化されると信じています。それでもドレナージを使用する場合は、点滴を肩の高さに 3 ～ 5 日間留置します。

主副鼻腔からの漏出（経蝶形骨手術後の漏出を含む）

1. LA を 1 日 2 回、または圧力が >150 mm Hg になるまで継続的に腰椎ドレナージを行います。またはCSFは黄変性のままです
A. 酒漏が 3 日を超えて続く場合は、脂肪組織、筋肉、軟骨、および/または大腿筋膜の一部で主洞と翼口蓋凹みをタンポナーデします (副鼻腔タンポナーデだけでは十分ではなく、トルコ鞍の底部を再建する必要があります) ）。著者の中には、化膿して萎縮する可能性があるため、筋肉の断片の使用に反対する人もいます。術後 3 ～ 5 日間、LP または継続的な腰椎ドレナージを継続します。
B. 酒漏が 5 日を超えて続く場合: 腰腹膜シャント (閉塞性 GCP を最初に除外します)

2. より困難な外科的アクセス: SCN の内側部分への頭蓋内 (硬膜内)

グリーンバーグ。脳神経外科

顎顔面領域に損傷を負った患者を検査する場合、臨床的および機器的診断方法が使用されます。後者は、診断を確認または明確にするために使用されます。

1. 一般臨床方法試験。

これらには、苦情、既往歴、検査および触診が含まれます。

1.1. 苦情。

苦情は、特定の顎を骨折した患者に固有の性質のものである場合もあれば、顔の骨格や軟組織のさまざまな骨の損傷に共通する場合もあります。

典型的な症状は次のとおりです。軟部組織の腫れによる顔の形の変化、この領域の皮膚の色の変化、口、鼻、または耳からの出血、口を開けようとしたり閉じようとしたりすると悪化する片方の顎の自発的な痛み。歯と食べ物を噛むと、歯が失われます。

時々、患者は、特に眼窩下、頬骨領域、下唇および顎において、かすみ目、皮膚の感度の変化（低下または歪み）を訴えることがあります。患者さんはよく注意します頭痛、めまい、吐き気と嘔吐、体温の上昇、一般的な体調不良。

口を開けたり食べ物を噛んだりするときの痛みの訴えは、身体の完全性が侵害されている場合に患者に発生します。骨組織（彼女の骨折）。この場合、断片の変位が発生し、断片同士が摩擦し、骨膜および周囲の組織の神経終末が刺激されます。さらに、骨折のない外傷性関節炎の場合にも痛みが発生することがあります。下顎.

外傷性浮腫、血腫の形成による損傷した血管からの軟組織の血液の染み込みにより、軟組織の腫れが患者を心配させます。患者が医師の診察を受けるのが遅れた場合（3日以上経過してから）、組織の腫れは進行した急性化膿性炎症過程（化膿性血腫、外傷性骨髄炎など）の結果である可能性があります。

断裂により顔の皮膚の色の変化が起こる血管緩んだ組織や皮膚を血液で濡らしたり、皮下またはより深いところに血腫を形成したりします。顎の骨折による口や鼻からの出血は、骨折した骨を覆う粘膜の破れによって起こります。耳からの出血は通常、破裂がある場合に起こります。鼓膜顆突起の骨折、側頭骨錐体の骨折などによる外耳道の下壁の損傷の場合。これは頭蓋底の骨折の兆候である可能性があります。

歯を正しく閉じることができない（不正咬合）という苦情は、下顎（通常は）または上顎の骨折による破片の変位が発生した場合に生じます。破片が変位する理由は、顎の破片に付着した咀嚼筋の牽引力、破片とそれに付着した筋肉の重量、骨に影響を与える衝撃の運動エネルギーなどです。

多くの場合、外傷の結果として歯が脱臼または骨折すると、患者は歯の欠如（完全な脱臼）または歯の一部（歯冠、歯根の骨折）、および歯の痛みを心配します。この歯の領域。

上顎骨折、またはまれに中型骨折の患者では、視覚障害（複視、斜視、視力低下）が発生する可能性があります。これらの症状は、顎顔面領域の損傷と外傷性脳損傷が複合した患者に発生することがあります。

眼窩下および頬骨領域の皮膚の感度の低下、下唇および顎の皮膚のしびれが被害者によく指摘され、これは三叉神経の枝の圧迫または断裂と関連しています。

頭痛、めまい、吐き気、睡眠障害、嗜眠、健忘症は、脳震盪や脳挫傷、あるいは頭蓋内血腫の形成の兆候である可能性があります。

1.2. 既往歴。

顎顔面領域に組織損傷がある患者の病歴は非常に重要です。医師が記入した病歴は、多くの場合、病気の場合の基本的かつ決定的な法的文書となります。紛争状況そして法医学的検査の必要性。

臨床現場では、基本的な既往歴データには、少なくとも次の 3 つの質問に対する回答が含まれている必要があります。

怪我をした場所（場所）はどこですか？

損害の原因（誰の責任ですか？）

怪我をした時期（いつ起こったのか）？

傷害の場所は、特定の主体の法的責任を決定する際に役割を果たします。したがって、仕事中、または仕事の開始前と終了後の1時間以内に怪我が発生した場合、仕事ができなくなった最初の日から病気休暇が支払われます。このような災害を労働災害といいます。さらに、生産環境で負傷した場合、組織は被害者の必要な医療およびリハビリテーションにかかる費用の全額を支払う義務があります。障害の場合、勤務時間中にその責任と領域で傷害が発生した組織の従業員は、既存の年金料金表に追加の支払い（傷害に対する割増金）を受け取る権利を有します。

業務外（家庭内）傷害は、被害者の勤務時間外に発生します。現在、家庭内傷害の場合も、労働災害の場合と同様に、傷害の初日から休業日数分の支払いが行われる法律が採用されています。ただし、お薬やリハビリテーションにかかる費用は患者様のご負担となります。患者の治療費は予算基金、および強制および任意の健康保険からカバーされることに注意する必要があります。病気で受けた怪我による後遺障害アルコール中毒、国からは支払われません。

被害の原因（誰のせいなのか？）は、患者の言葉から判明することがほとんどですが、目撃者の証言や作成された報告書に基づいて判明することもあります。顎顔面領域に外傷を負った患者さんの中には、何らかの理由で傷害の原因（犯人）を隠す人がよくいます。医師は研究者ではありません。ただし、医師は患者に、病気の発症に至った理由に関する彼の話は病歴という文書に記録されること、そして将来的に紛争の法的調査が必要になった場合には説明する必要がある。が起こった場合、それが主要な証人の証言となります。場合によっては、患者が治療中に傷害の原因に関する既往歴データを変更する場合があります。この場合、病歴の最初の記載が法的結論を決定する上で決定的な役割を果たす可能性があり、医師はそれについて患者に警告する義務がある。さらに、治療、診断、リハビリテーションの費用の支払いは、場合によっては非常に長期間（1か月以上）かかる場合があり、罪を犯した当事者の費用で行われます。

怪我からの経過時間 (いつ怪我が起こったのか) は、治療方法の選択やその後の患者の管理を決定する際に決定的な役割を果たす可能性があります。したがって、たとえば、被害者が負傷後最初の数時間または数日以内に医療機関を訪れた場合、主な治療はデブリードマン創傷は最も好ましい時期に形成され、盲縫合で終了しますが、骨接合などの任意の方法を選択できます。

被害者が受傷後遅れて（2日以上）申請した場合、骨接合法の選択肢は狭まり、抗菌薬や抗炎症薬の種類は増え、骨折の隙間に位置する歯を除去する適応は拡大します。

治療期間が遅くなり、固定期間も遅くなると、外傷性骨髄炎や副鼻腔炎、地固めの遅れ、仮関節症などのさまざまな合併症の発症につながる可能性があります。したがって、時間要因を確立することは、治療戦略を決定する上で非常に重要です。患者の状況と、損傷の起こり得る結果の予後。

既往歴データにより、脳震盪や挫傷、あるいはその他の外傷性脳損傷を示す兆候を確認することができます。怪我の直後に起こる吐き気、嘔吐、意識喪失などの症状は、脳震盪または脳挫傷の客観的な兆候として医師によって評価される必要があります。

この症状は、重度のアルコール中毒時に脳震盪を伴わない顎顔面領域に外傷を負った患者にも発生する可能性があることに注意してください。この場合、神経内科医による検査データは鑑別診断に役立ちます。

顔の軟組織や骨組織に損傷がある患者に外傷性脳損傷が疑われる場合、歯科医はその仮定を確認するために神経科医に相談する義務があります。被害者を専門家に相談する前に、外傷性脳損傷の兆候が遅れて現れ、その後のすべての結果（吐き気、嘔吐など）、さらには死に至る可能性があるため、断片の一時的な固定を行うことをお勧めします。。医師には複合外傷性脳損傷の疑いのあるボランティアを自宅に送る権利はない。外傷性脳損傷を負った患者は、その重症度にかかわらず、すべて即時入院の対象となるため、専門家を呼ぶか、医療スタッフが同行して救急車で別の診療所に送る必要があります。

顎顔面領域に複合損傷を負った被害者（患者は意識を失っているか、重度のアルコール中毒状態にある場合）の苦情を明確にして既往歴を収集することは、多くの場合不可能です。この場合、傷害の状況に関する部分的または完全な情報は、同行の医療従事者または親族から得ることができます。

1.3. 検査と触診。

外傷被害者の顔を検査すると、通常、外傷性浮腫や血腫の発生により、顎顔面領域の一部の軟組織が腫れていることに気づきます。これらの現象は、生物学的に破壊された組織が放出された後に発生します。活性物質（ヒスタミン、セロトニン、ブラジキニン）、これらは毛細血管壁の透過性を高め、浮腫の急速な増加に寄与します。損傷の瞬間から3日目の終わりに最大値に達し、その重症度は損傷した組織の量と組織損傷の位置によって異なります（たとえば、上顎の骨折では腫れが最も顕著になります））。

腫れた組織上の皮膚は、最初の数時間は正常な色になります。引っかき傷、擦り傷、傷が見られる場合があります。怪我をした瞬間から後日、皮膚は徐々に青くなったり、紫を示します。

ダメージ大きな船そして出血皮下組織- 血腫の形成（図1）。 3 ～ 4 日後、流出した血液は、ヘモグロビンからヘモシデリンへの変換により、組織を緑色、黄緑色、黄色に着色します。通常、損傷後 3 ～ 5 日で、適切な治療が行われない場合、炎症性浸潤が形成され、組織感染の場合には膿瘍や痰が発生する可能性があり、腫れ上の皮膚はピンク色またはピンク色になります。赤くて光沢があります。

下顎の骨折により、顎が正中線からずれることが考えられます。

組織の腫れミドルゾーン顔が月型になる原因、および「眼鏡の症状」（上まぶた、下まぶた、結膜の領域の出血）は、上顎と基部の骨折の特徴です。頭蓋骨の。

骨折後 1 ～ 2 日の鼻血により、脳脊髄液の漏出が隠れる可能性があります ( 脳脊髄液）頭蓋底部の骨折、硬膜および鼻粘膜の破裂を伴う頭蓋腔からの発生。酒は凝固しにくいため、酒漏では上行性感染が起こり、脳内で炎症過程が進行する可能性があります。酒漏を特定することは非常に困難であるため、それを特定するために多くの技術が使用されます。で初期怪我の後、患者の頭を前方（下方）に傾け、ナプキンまたは濾紙を鼻に当て、その上に数滴の血液を垂らします。数分後、血液が凝固し、輪で囲まれたスポットが形成されます。淡い黄色血液と混合した脳脊髄液が存在する場合。これはいわゆるメディカルワイプまたはダブルスポット症状です。受傷後後期（5日以上）に、患者の頭を前傾させたり、首の太い静脈を緊張させたり、指で圧迫したりすると、透明な脳脊髄液が鼻から次のような形で放出されるのが観察されることがあります。滴または細い流れ。この分泌物をハンカチに塗布し、乾燥後も柔らかければこの液体が脳脊髄液、ハンカチがでんぷん質（硬くなる）になると鼻からの粘液（ハンカチ症状）となります。

米。 1. 眼窩下および顎の領域の血腫、上唇と下唇の擦り傷。

潜在脳脊髄液も、脳脊髄液の生化学分析を使用して決定されます。脳脊髄液には 10 ～ 50 mg/% の糖と 20 ～ 33 mg/% のタンパク質が含まれていることが知られていますが、鼻粘膜の分泌物には糖は含まれず、タンパク質は 1% しか含まれていません。生化学分析では、鼻からの粘液分泌物が収集され、糖分とタンパク質の含有量が検査されます。脳脊髄液が血液と混合している場合、この検査は受け入れられません。

無関心な色素を使用して潜伏脳脊髄液を検査できます。1% 尿液 1 ml を腰腔内に注射し、患者の外耳道と両鼻孔に綿棒を挿入します。1 時間後に染色されているかどうかを確認します。ピンク色、次に隠れた酒漏について話しましょう。

患者の耳からの出血は、顎の骨折や頭蓋底の骨折によって発生する可能性があります。

軟組織を触診すると、原則として外傷性骨髄炎が発症した場合、骨折が位置する領域で外傷性の腫れまたは炎症性浸潤が確認されます。

皮膚をひだに集めようとすると、眼窩下領域の軟組織でクレピタスを感じることがあります。これは、空気洞の壁が壊れたときに発生する空気気腫によって引き起こされます。

上唇と下唇、顎、眼窩下、頬骨、側頭部分の皮膚の敏感性が損なわれることがあります。これは通常、上顎の骨折の場合は眼窩下神経と頬骨神経の損傷、下顎の損傷の場合は眼窩下神経の損傷が原因で発生します。皮膚の過敏性は、注射針の鋭い端と鈍い端を交互に触れることで判断できます。

顔の骨を触診するときは、特定の順序に従う必要があります。したがって、上顎は眉間の領域で感じられ、次に眼窩の内側、上、外側、下端（骨折ギャップの位置）、頬骨弓、骨が感じられます。これらの領域で段差やくぼみ、痛みの形で骨の解剖学的完全性の違反が検出された場合は、上顎または頬骨および弓の骨折の存在が推測されます。

下顎はその根元に沿って触られ、骨の連続性の違反が最も頻繁に検出されます。次に、枝の後端と顆突起を触診します。両手の人差し指を頭の領域の皮膚に置くか、外耳道に挿入して押す、顆突起の頭の可動性（振幅）の程度を決定することが重要です。前壁に対して。次に、患者さんに下顎を上下左右に動かしてもらいます。この場合、骨折側の頭の動きの振幅は（場合によってはかなり大幅に）減少します。

重要診断サイン顎骨折は陽性です ストレス症状、これは、骨折部から離れた顎の領域を押すと、骨折部に痛みが発生することを特徴としています。一般に、下顎領域では、ストレス症状は、顎、下顎角の外面（互いに向かって）、および下顎角の下面を上向きに押すことによって決定されます（図2）。

骨片の変位や骨膜への外傷により、骨折部位に疼痛反応が生じます。患者は顔の意志の強いツボを指で指す。

顎関節の外傷性関節炎ではストレス症状が陽性となる場合があるので、鑑別診断を行う際にはこのことを考慮する必要があることに注意してください。

上顎の負荷症状を第2指と第3指で実行します。右手翼突突起のフックまたは最後の大臼歯を押します。患者は上顎の痛みに気づきました。

米。 2. 負荷の症状。骨折の位置を特定するために指で下顎を押す変形。

MV Shvyrkov氏は、X線撮影を行う前に下顎の骨折線の方向を特定し、下顎の点触診を行うことを提案しました。これを行うには、人差し指で下顎の付け根を0.5 cmごとに軽く押し、痛みのない点から痛みのある点に向かって動かします。この点は皮膚にペイントでマークされています。次に、指を1cm上に動かし、痛みのある点の検索を繰り返し、ペイントでマークします。 3 番目の点は 2 番目の点の 1 cm 上にあります。この３点を線で結ぶことにより、骨折線の皮膚への投影が求められる。

地域別リンパ節顎骨折患者の検査は、一般に受け入れられている方法に従って行われます。

次に、口の前庭の検査を開始します。唇と頬をできるだけ離し、顎を閉じた状態での歯列の関係、つまり噛み合わせを決定します。顎の骨折の場合、生じた破片の移動により顎が破壊されます。

下顎の片側骨折の場合、破片の変位は次の規則に従います。大きい破片は下に向かって骨折部に向かって移動し、小さい破片は上方および内側に移動します（図3）。これは主に咀嚼筋の牽引力、破片の自重、骨折ギャップの面の位置に依存します。

歯の外傷（脱臼、骨折）の場合、歯冠の位置が咬合面に対してずれたり、歯冠やその一部が欠落したり、歯が完全に脱臼したりすることがあります。

外傷性歯周炎の発症により、骨折ギャップに隣接する歯の打撃は痛みを伴う場合があります。ただし、骨折線より前に位置する歯を打診しても痛みがない場合があり、これは歯の損傷の診断兆候です。肺胞下層。

骨折領域の歯肉では、粘膜の腫れや血腫が発生する可能性があり、口の前庭のアーチに広がります。場合によっては、裂傷が発生したり、唇や歯茎の粘膜の感度が低下したりすることがあります。

口を完全に開くことは、破片がずれて骨折部分に痛みを引き起こすため、通常は困難です。口腔内で時々見られるのは、海綿骨断片が大きくずれている場合には、下顎の後断片の歯槽部分。

舌下領域の組織の出血、これは骨の完全性が損なわれた場合にのみ観察され、下顎の骨折の貴重な診断徴候です。

米。 3. 下顎本体の領域での片側骨折時の破片の変位。

硬口蓋の粘膜への出血、軟口蓋の後方への変位、および舌の付け根と軟口蓋の口蓋垂との接触、および咽頭の狭窄は、上顎の骨折を示します。

顎の骨折の直接的な証拠は、断片の可動性の検出です。これを行うには、右手と左手の指を使って疑わしい破片を固定し、いくつかの方向にゆっくりと動かします（揺さぶります）（図4）。骨折が発生すると、骨折ギャップに位置する歯間の隙間のサイズが変化します。

上顎の歯槽突起が骨折した場合の破片の可動性を確認するには、2本の指を前庭面と口蓋面に当てて破片を揺さぶります。

米。 4. 両手の指を使用した下顎の破片の可動性の測定 (破片の可動性の症状)。

2. 器楽的手法試験。

これらは、臨床診断、病気の予後を明確または検証し、治療とリハビリテーションの有効性を評価するため、また研究研究を実施するために使用されます。

これらには、X線撮影、オルソパントモグラフィー、コンピュータ断層撮影、咀嚼撮影、顎力測定、筋撮影、熱画像、レオグラフィーが含まれます。

2.1. レントゲン撮影。

これは、顎顔面領域の損傷に関して最も有益で広く使用されている研究方法です。場合によっては、診断を行う上で X 線撮影が重要な役割を果たすことがあります。口腔外画像は、歯科用または万能 X 線装置を使用して撮影されることがほとんどです。

X 線撮影のために頭部を位置決めするときは、従来の平面 (図 5) に焦点を当てるのが通例であり、主なものは次のとおりです。矢状（矢状縫合線に沿って前から後ろに通り、頭を2つの対称的な半分に分割します）、正面（矢状面に垂直に位置し、外耳道を垂直に通過し、頭を前部と後部に分割します）および水平（矢状面と前額面に垂直で、外耳孔と眼窩入口の下端を通過し、頭部を上部と下部に分割します）。

下顎のX線撮影にはさまざまな体位が使用されます。歯科用装置を使用する場合（I.A. Shekhter、Yu.I. Vorobyov、M.V. Kotelnikov、1968）、最もよく使用されるのは次のとおりです。

1). 下顎の角と枝のX線写真: X線写真では、下顎枝とその要素（顆突起と鉤状突起、顎の角度、大臼歯と小臼歯）が明確に識別されます。

2) 下顎本体のX線写真: X 線画像では、犬歯の臼歯部の領域内の下顎の本体がはっきりと識別されます。

3) 顎のX線写真: X線写真には、犬歯から犬歯までにわたる下顎の顎の骨組織が示されています。

4) 顎関節のX線写真: X線写真には顎関節の部分が表示されます。

米。 5. 頭蓋骨の面: 1 - 正中矢状面。 2 - 生理学的水平面。 3 - 前額面（耳の垂直面）。

万能 X 線装置 (V.M. Sokolov、1971; A.N. Kishkovsky et al.、1987) を使用する場合、これらの設定は次のようになります。

1) 鼻前頭投影による頭蓋骨の X 線写真:この画像は直接投影で下顎全体をはっきりと示しており、その上に頸椎の画像が重ねられており、さらに、頭蓋円蓋の骨、側頭骨のピラミッド、上顎、入り口がはっきりと見えています。眼窩まで見ると、鼻腔の壁がはっきりと見えます。下部セクション上顎洞。

2) 下顎の斜投影のX線写真:この画像には、下顎と下臼歯の角度と枝がはっきりと表示されます。場合によっては、隣接する側の頬骨弓が下顎の切痕の中に突き出ていることがあります。この突起は、下顎の枝と本体の領域での骨折に推奨され、場合によっては対応する側の頬骨弓の骨折にも推奨されます。

上顎、頬骨、鼻の検査に。

1) 前方半軸方向（精神面）投影での頭蓋骨の X 線写真:画像は顔の骨格（眼窩、頬骨と頬骨弓、鼻腔、境界線）を明確に識別します。上顎洞、下顎の輪郭が十分に決定されています）。この投影は、上顎骨、頬骨、弓の骨折の診断に推奨されます。

2) 接線投影における頬骨の X 線写真:この画像には、頬骨の本体、頬骨弓、上顎洞の前壁がはっきりと示されています。この投影は、頬骨および頬骨弓の骨折を診断する場合に推奨されます。

3) トルコ鞍のX線写真(側面投影の頭蓋骨の写真): この画像には、頭蓋骨の円蓋と底部の骨、トルコ鞍、下垂体窩、および顔の骨格 (側面投影の上顎と下顎) がはっきりと示されています。上部タイプの上顎骨折を診断する場合には、この投影が推奨されます。

4) 蝶形骨の翼と上眼窩裂の X 線写真:この画像には、主骨の翼と上眼窩裂がはっきりと示されています。この投影は、上顎の上顎骨折を診断するときに推奨されます。

5) 鼻腔投影における軌道の X 線:この画像は、眼窩の壁の構造、蝶形骨の小翼と大翼、および上眼窩裂を明確に示しています。この投影は、上顎の骨折と中型に応じて上顎の骨折を診断する場合に推奨されます。

2.2. パントモグラフィー。

この方法を使用すると、下顎の 2 つの半分を 1 枚の X 線写真に同時に表示することができます。上顎の骨構造はあまりよく見えません（図 6）。この方法この研究により、顆突起、枝、胴体、顎の領域における下顎の骨折をかなり正確に診断することが可能になります。

2.3. CTスキャン顔の骨（CT）。

CT は、顎顔面領域の骨構造の損傷を診断する上でかなり有望な方法です。 CT を使用すると、上顎、蝶形骨および篩骨、眼窩壁、頬骨の骨折、つまり従来の X 線写真では必ずしもはっきりと確認できない領域の骨折について、特に貴重な情報を得ることができます。さらに、CT 診断を使用すると、従来の X 線撮影では判断できない、筋肉の断裂、血腫の存在と局在、創傷経路の位置などの軟部組織損傷を特定することができます。

2.4. 電気歯歯診断 (EDD)。

この方法により、歯髄の活力を判断することができます。健康な歯の歯髄のEDI値は2～6μAです。歯髄全体が壊死すると、それらは増加します（100μA以上）。

米。 6. オルソパントモグラム

骨折隙間に位置する歯髄の生命力について知ることが特に重要です。損傷の結果として歯髄が死亡し、歯を保存する必要がある場合、炎症性合併症の発症を防ぐために、近い将来歯髄が除去され、管が充填されます。最初の検査では、骨折ギャップに位置する歯髄の感度が低下することに注意してください。しかし、EDIの動的研究（損傷後2〜3週間）の結果は、EDIの生存能力の回復を示している可能性があり、これにより、歯の空洞を開けることを拒否することが可能になります。早い日程怪我の後。

2.5. 筋電図検査。

この方法により、骨格筋の電位を記録し、生体電気活動や機能的能力を判定し、咀嚼筋の機能障害の程度や回復を客観的に評価することができます。顎が損傷すると、咀嚼筋の電位の振幅が正常に比べて50％以上減少し、これが追加治療の基礎となります。

2.6. 機械関節造影法。

この方法を使用すると、咀嚼プロセス中の顎関節の関節頭の回転スライド運動の全体的な効果を記録できます。 L.S.装置を使用します。 Persin (1980) は、これを利用して、顎関節の機械関節図曲線を安静時と下顎のさまざまな運動中に同時に記録します。したがって、顎関節領域での骨折後の下顎の機能的能力の回復を研究の力学で判断することが可能です。

2.7. 顎力測定。

顎力学的研究により、咀嚼筋の強さ、断片の融合の強さ、そして間接的には再生プロセスの強度の程度を評価することが可能になります。顎力計は、歯からの圧力を感知するプラットフォームとともに使用され、患者の口に挿入され、歯をできるだけしっかりと閉じるように求められます。顎力計はトレーニング機器としても使用できます。

2.8. 咀嚼学。

食物を口腔内に導入してから飲み込む瞬間（咀嚼期）までの下顎の咀嚼運動をキモグラフ上にグラフ化する手法です。

咀嚼期間は、安静状態、口への食物の導入、咀嚼機能の開始（適応）、主な咀嚼機能、食塊の形成、および嚥下という5つの段階で構成されます。これらすべての位相は、レコーダーによって曲線の形で記録されます (図 7)。下顎を骨折した患者には、骨折の年齢や行われた治療法に応じて、密度を高めた同じサイズの食物が与えられます。咀嚼は、食べ物が飲み込まれるまで続くか、一定の期間に限定されます。得られた曲線の性質によって、力学における咀嚼機能の段階の回復が判断されます。

2.9. ゲルマンによる咀嚼テストによる咀嚼力の判定。

手順: 被験者に 5 g のアーモンドを与え、50 秒間噛ませます。アーモンドは唾液に溶けませんが、唾液によってくっつきます。噛んだアーモンドをトレイに集め、洗浄、乾燥し、2.4 mm のふるいにかけます。すべてのアーモンドがふるいにかけられた場合、咀嚼装置の効率は 100% とみなされます。ふるいにかけた後の残留物の量は、咀嚼効率の損失の割合を示します。

ルビノフ氏による咀嚼テストは、患者に800mgのアーモンドを与え、嚥下反射が現れるまで片側で噛むという点で異なる。

固化が遅れると、粒子サイズが大きくなり、飲み込むまでの咀嚼時間が長くなります。

2.10. 超音波骨量測定。

これは、石灰化した骨基質を通過する超音波の速度を記録することによってその状態を判断することに基づいて、骨組織を研究する方法です。骨組織を通過する超音波の速度が速いほど、その密度は大きくなりますが、これはそのミネラル組成に依存します。骨組織内の超音波の伝播速度は 1600 ～ 4750 m/s の範囲であり、骨領域の種類と患者の個々の特性によって異なります。超音波送信速度の増加による積極的なダイナミクスは、骨組織構造とその石灰化が活発に回復していることを示しています。修復プロセスが中断されても、これらの指標は変化しません。

米。 7. 咀嚼期のマスチグラムは正常です: 休止期 (1)、食物を口に導入する段階 (2)、初期咀嚼機能の段階 (3)、主な咀嚼機能の段階 (4)、形成期食塊と嚥下に関する(5)。

小児の上顎骨折はまれな重傷です（図 148）。これらは重度の多発性外傷の結果として発生するため、下顎の骨折と合併することがよくあります。頭蓋底の骨折と脳震盪は、ほとんどの場合、上顎の骨折を伴います。怪我の重症度によって、子供が負傷後最初の数日間に集中治療室に入ることが決まります。これにより遅れる可能性があります専門的な支援、これは合併症の発症に寄与し、その主なものは頭蓋腔への感染の浸透と外傷性骨髄炎の発症であると考えられるべきです。

上顎の衰弱線。 a - 「For I」と入力します。 b - II のタイプ。 c-タイプIII用。

このような損傷は、高所からの落下や輸送時の怪我によって発生します。子供のこの種の怪我は非常に一般的になっています。中顔面の損傷は、外傷性脳損傷、頭蓋底の骨折だけでなく、下顎、外鼻、眼窩、頬骨および弓の骨折と組み合わさることもあります。

口腔、鼻、上顎洞の粘膜に破れが生じるため、上顎の骨折は開いた状態になります。断片の変位が顕著になると、ギャップのサイズが大きくなります。

§ Le Fort I (下位骨折) – 上顎の骨折線が上に水平に伸びています。肺胞突起梨状開口部の基部から主骨の翼状突起までの顎。この場合、通常、上顎洞の底部が折れ、鼻中隔の基部が破損します。

§ Le Fort II (中程度の骨折) – 骨折線が鼻背を横に走っています。内側壁、床および下眼窩縁を経て、頬骨上顎縫合糸に沿って主骨の翼状突起まで続きます。この骨折は、鼻骨とともに上顎が頬骨および頭蓋底から分離される顎顔面の分離を伴うため、眼窩下骨折または錐体骨骨折と呼ばれることがよくあります。

§ Le Fort III (上部レベルでの骨折) - 骨折線は、鼻の背、内壁、眼窩の底部と外壁を横に通り、眼窩の上外縁を通り、次に眼窩を通ります。頬骨弓と主骨の翼状突起。この骨折は頭蓋顔面の完全な分離をもたらすため、しばしば基底下骨折と呼ばれます。上顎を鼻の骨と頬の骨とともに頭蓋底から分離すること。ル・フォール I I I 骨折は、通常、外傷性脳損傷を伴い、多くの場合、頭蓋底の骨折を伴います。開放性外傷性脳損傷。

上顎の骨折に特徴的な主な症状は次のとおりです。

1. 頭と顔の軟部組織の損傷（打撲傷、血腫、傷）。

2. 両目のまぶたの重度の腫れ、目の周囲の組織および結膜への出血（メガネの症状）。

3. 鼻、口、耳からの出血。漏液症（二重斑点症状）。

4. 顔の中央部分が長くなり、平らになります。

5. 上唇、鼻翼および眼窩下領域の麻酔または感覚異常。複視または複視。

6. 鼻梁の領域、眼窩下縁および眼窩上部外縁に沿った、頬骨弓に沿ったおよび鼻の領域における触診上の痛み、クレピスおよび「ステップサイン」頬骨 - 歯槽堤。

7. 口腔の検査中に明らかになった不正咬合、粘膜の破裂（通常は口蓋の正中線に沿った）、移行期のひだに沿った粘膜下出血。

8. 上顎の可動性（信頼できる標識骨折）は、触診と上顎の歯を打診した際の「ひび割れたポット」の症状によって判断されます。ただし、上顎の埋伏骨折では、その可動性が判断できない場合があります。

9. 臨床像頭蓋内骨折の場合は、付随する病状（複合損傷）の存在によって異なります。上顎の骨折（特にル・フォール II-III 骨折）の場合、開放性または閉鎖性頭蓋脳損傷のクリニックが決定されます。鼻または外側からの漏出を伴う頭蓋底の骨の骨折外耳道; 吐き気、嘔吐、めまい; 逆行性健忘症。脳神経の機能不全。徐脈; その他の神経症状など。

頭蓋底骨折の兆候:

1.頭を前に傾けると鼻からの体液の分泌が増加します。

2. 血液で湿った清潔なハンカチは柔らかいままですが、脳脊髄液で湿ったハンカチはでんぷん質のように硬くなります。

3. 血液中に脳脊髄液が含まれている場合、脳脊髄液の周囲に明るいハローを伴う赤い血痕がナプキンに形成されます (「ダブルスポット」の症状)。

4. 脊髄穿刺時の脳脊髄液中の血液。

急速に進行する大規模な浮腫のため、診断は困難な場合があります。このような場合にはレントゲン検査が決定的です。外傷の場合、Ro-gram は次の投影で生成されます。

1）顎鼻。

2）半軸状または軸状。

3）頭蓋骨の側面（概要）Ro-gram。

オルソパントモグラムも使用され、顎の前部の研究 - パノラマ Ro グラフィー、歯槽突起と破砕帯の歯の状態の評価 - 口腔内接触 Ro グラムまたは咬合、硬口蓋の Ro グラム一口で。

早期診断フラグメントのタイムリーな再配置は、重要な要素気管支肺不全の予防、外傷性脳損傷、ショックの悪化を防ぎ、出血と感染の広がりを止めるのに役立ちます。

下顎の骨折 7歳以上の男児に多く、主に家庭内でのトラウマや組織化されていないスポーツレジャーが原因で起こります。下顎の位置と解剖学的形状が骨折の原因となります。局在化によると、下顎本体の単一骨折が1位であり（図2）、2位が顆または顆突起（反射）の骨折であり、次に二重および複数です。顎枝の長手方向の骨折と骨折

骨折がグリーンスティック骨折、骨膜下骨折、または不完全骨折の場合、典型的な骨折の兆候は見られません。特に口の底の領域で激しく増大する腫れや血腫は、咬合障害を引き起こし、よだれや痛みを引き起こします。下顎の骨折の典型的な兆候（咬合障害、機能、断片の可動性）を確立することは困難です。小児を診察する場合には、麻酔を慎重に選択して投与する必要があります。

下顎本体の単一の完全骨折では、断片の変位は、その方向、咀嚼筋の機能、および断片のサイズによって決まります。骨折線が中切歯から遠ざかるにつれて、変位の重症度は増加します。ほとんどの場合、粘膜の完全性の侵害、骨折線での歯の可動性または完全な脱臼が観察されます。

図 2 歯 22 と 23 の間に変位のない下部の外傷性線状骨折

図2-a ウェーバータイヤポルタタイヤヴァンケビッチタイヤ

米。 2 – b 標準のヴァシリエフ副木、ヴァシリエフ副木は下部の骨折を固定します。

顎角領域の骨折はそれほど一般的ではありませんが、粘膜の完全性の破壊や断片の移動を伴わない場合もあります。このような小児の血腫や側副浮腫はそれほど顕著ではありませんが、下顎の機能は損なわれています。損傷側の臼歯部に咬合不全が観察されます。骨折線が咀嚼筋の後ろにある場合、破片の移動が発生する可能性があります。

下顎の二重骨折では、破片の移動が伴います。これにより、外呼吸障害の状態が生じ、脱臼仮死（舌の付け根が沈む）を引き起こす可能性があり、特に幼児の場合、落ち着きのない行動、叫び声、泣き声が同時に喉頭けいれんや粘液の滲出の増加、喉の閉塞を引き起こすため危険です。気管。咬傷は壊れ、粘膜はかなりの範囲で損傷し、大量の出血が見られます。

小児の半数以上の下顎骨折には、さまざまな重症度の外傷性脳損傷が伴います。外傷性脳損傷が未診断のままなのは下顎の骨折であり、その影響は思春期に現れますが、その原因は不明のままです。

小児によく起こる顆突起の損傷には、反対側から力が加わったり、顎の部分に損傷が生じたりした場合に、顆突起の単一骨折が含まれます。

この部位の骨膜下骨折は非常に一般的ですが、明らかな臨床像はなく、適時に診断されなかった場合、最初の週の終わりに子供は次のような症状を呈します。鋭い痛みそしてその領域の腫れ肌耳珠の下、場合によっては浸潤、下顎の動きの制限、偏位。

この局在の両側完全骨折では、下顎の後方変位の結果として咬合不全が認められ、上顎と下顎の歯の接触は最後の歯のみになります。臨床的に顕著な矢状裂（開咬）。このタイプの骨折を患う小児では、下顎の頭が脱臼し、前方、後方、内側、外側に動くことがあります。顆突起骨折の種類はさまざまです。顆突起の骨折は、顎関節の軟組織構造への損傷と組み合わされることがよくあります。

1 つの顆突起の損傷の臨床像痛み、口の開きの制限、咬合障害を特徴とします。下顎の側方移動、顎関節の動きの欠如。触診では、損傷した顎の反対方向への顎の横方向の動きの制限と痛みが明らかに示されています。両側性損傷は、顎の後方変位とその動きの制限を伴う開咬型の咬合不全を特徴とします。枝の後端が変形している可能性があります（触診で判断）。頭部の可動性（触診による）は表現されません。

顎関節脱臼。このような脱臼の直接の原因は、怪我や、叫び声、嘔吐、抜歯、その他の医療処置の際に口を過度に大きく開けることである可能性があります。靱帯および関節包の先天的または後天的欠陥は、脱臼の原因となります。

外傷性脱臼や習慣性脱臼があるただし、それらを厳密に区別できるわけではありません。脱臼には、完全または不完全（亜脱臼）、片側または両側の脱臼があります。下顎の頭がずれた方向に応じて、前方脱臼、側方脱臼、後方脱臼に区別されます。小児では前方脱臼が最も多く観察されます。最も重度の場合は後面脱臼で、小児では頭蓋底の骨折によって発生する可能性があります。

前方脱臼あり口が大きく開いているため、子供は自分で口を閉じることができません。触診すると、下顎の頭が窩から出てきて前方に移動します。下顎の脱臼は、頭が関節窩内に独立して移動することなく、関節窩から変位することによって現れます。

脱臼があると、靱帯装置の伸びや椎間板の変位が観察されます。これは子供の無力な全身発達で起こり、顎関節機能不全と考えられます。また、関節要素（軟組織と骨）の成長の不均衡も観察されます。

両側脱臼の場合、患者は口を閉じたり、噛んだり、飲み込んだり、話すことができないと訴えます。外見的には、下顎が下方に変位し、頬が緊張し、よだれが出るのが認められます。関節窩の領域 - 収縮。

顎関節の脱臼は、開咬型の脱臼、可動域のない下顎の前方変位が最も特徴的です。痛みは軽いです。

病的骨折。外傷性骨折とは異なり、これは、以前の病理学的プロセスによって変化した骨の完全性の侵害です。ほとんど共通の原因このような顎の骨折は新しい骨の形成によって引き起こされますが、慢性骨髄炎によって引き起こされることはあまりありません。

顎関節の画像は、患者の頭をシューラーピラミッドの写真に合わせて配置することで取得できます。

頬骨の骨折孤立していない。強力な頬骨は、原則として壊れませんが、上顎洞に侵入し、その前壁を破壊します。このタイプの損傷は、頬骨上顎骨の複合骨折または多発性骨折と考えられます。骨片は上顎洞を介して外部環境と自由に連絡しているため、骨折は開放骨折とみなされます。頬骨弓の骨折はほとんどの場合閉じています。このような損傷の絶対的な兆候は、鉤状突起の動きのためにアーチの断片によって作成された機械的障害による下顎の動きの違反です。

交感神経系（神経部門の 1 つ）の優位な活動により、自律神経系）アドレナリンとノルアドレナリンは常に血中に放出され、その影響で血管が狭くなります。これらの物質は心臓の働きを強化し、自動的に血圧の上昇とそのレベルの腎臓による調節をもたらします。これはレニンとアンジオテンシンによるもので、血管のけいれんをさらに強化し、緊張と内分泌調節のメカニズムを引き起こします。血管壁の直径。その結果、昇圧ホルモンが集中的に生成され、血管壁の筋肉の緊張が高まります。

これらすべてのメカニズムは、高血圧期間中の高血圧の維持に貢献します。上級そして網膜を含むすべての器官に変化をもたらします。

船内で何が起こっているのか

で高血圧筋肉層が発達した小さな動脈、細動脈が主に影響を受けます。したがって、この病気は動脈硬化症と呼ぶことができます。非常に特徴的な変化がそれらに起こります - 病気が進行するにつれて、徐々に壁の筋肉層が厚くなり、たくさんの弾性線維（過弾性）。

血管の内部が大きく狭くなり、血管の内腔が減少し、血液が通りにくくなります。非常に小さな動脈や細動脈では、プロセスの急速な進行や血圧の頻繁な変化（急激な上昇）により、それらの筋線維が硝子質の線維に置き換わり、壁自体が脂質で飽和して弾力性を失います。高血圧が長引くと、細動脈に血栓症、出血、微小梗塞が発生します。

このような変化は体全体、特に眼底の血管で起こることをもう一度強調する価値があります。高血圧性網膜血管症の発症メカニズムは上記のメカニズムと同じです。

眼科医は何が見えるのでしょうか？

眼底像は高血圧の段階によって大きく異なります。すべての変更は 2 つのグループに分類されます。

血管壁で発生します。
網膜の組織で発生します。

網膜の網膜血管の高血圧性血管障害は、ほとんどの場合両目に影響を及ぼしますが、このプロセスは同時に始まるのではなく、まず片方の目に始まり、しばらくしてからもう一方の目に現れます。

眼科医が眼底で観察する変化が多ければ多いほど、高血圧の段階が進行し、病気の経過は好ましくありません。

動脈は不透明で、青白く、急激に狭くなり、曲がりくねっており、二重回路になっています（血管反射）。静脈は色が暗く、拡張し、コルク栓抜きの形をしており、一部は嚢胞に似ているほど変化しています。静脈内の血流は、密なけいれん性動脈による圧迫により不均一で断続的です。この現象（太い静脈と細い動脈の交差点）はサルース症状と呼ばれます。

固く狭くなった動脈は銅線サインと呼ばれ、後に変化して色が薄くなり、銀線サインと呼ばれます。最も小さな血管である毛細血管にも変化が生じ、その周囲に小さなピンポイントの出血が現れます。

多くの場合、これらの変化は両方の目に非対称に発生します。一方の目では細動脈が急激に狭くなる可能性がありますが、もう一方の目ではそのような強いけいれんは見えません。この現象は、高血圧型の血管障害に非常に典型的です。

両目の網膜の高血圧性血管症では、網膜動脈が鈍角に分岐する「雄牛の角」の症状が非常に特徴的です。この症状は長期にわたる高血圧によって引き起こされ、多くの場合、この動脈の分断により血栓症、硬化症、さらには破裂が引き起こされます。

網膜血管の病理学的透過性により、フィブリンが豊富な滲出液の病巣が現れます。検査すると、眼底に綿毛の破片のように見えます。それらは合体して大きくなり、星の形になります。

椎間板の腫れ視神経「綿毛」の病巣と組み合わせると、高血圧の重篤な経過を示します。通常、腫れは椎間板の周囲と網膜の大きな血管の方向に発生します。血管から放出される滲出液中にタンパク質が多量に含まれる場合、浮腫組織は不透明な灰色がかった色になります。椎間板の腫れは、ほとんど目立たないものから顕著なもの、さらには停滞しているものまでさまざまです。

患者は何を訴えることができますか?

の上初期段階血管障害の患者は原則として文句を言わず、眼科医は変化に気づくことができますが、常にそうとは限りません。

しばらくして高血圧が安定すると、次のような症状が現れることがあります。

夕暮れ時には視力が低下します。
物体の不完全な視覚、物体を見るのを困難にする暗い斑点。
視力の低下。

高血圧時の網膜の変化の程度は、病気の進行段階、重症度、および病気の形態によって異なります。高血圧が長く続くほど、高血圧性網膜血管症の症状がより顕著になります。初期段階で検出された高血圧は治癒する可能性があり、眼底の変化は退行する可能性があります。

高血圧性網膜血管症の治療

高血圧性網膜血管症の治療は、主に基礎疾患を治療することを目的としています。高血圧。

網膜の状態を改善するために、以下が処方されます。

血管拡張剤 - 血管拡張薬、主に脳と目の血管に作用します（キャビントン、ザビン、スタゲロン）。
低酸素状態を解消するには、酸素または炭酸ガスの吸入が処方されます。
血液を薄くし、血栓症を防ぐために、アセチルサリチル酸Cardio、Detromb、CardiASK、Klopidexなどの抗血小板薬が処方されています。
フリーラジカルから保護する - 抗酸化物質 - α-トコフェロール、ビタミンC、ベテロン、ジケルチン。
血管保護剤 - Doxium;
出血の吸収には、酵素Wobenzymとパパインが使用されます。

のみ複雑なアプローチ網膜の状態を改善することができます。高血圧であれ、腎臓病理による症候性高血圧であれ、根本的な病気を治療しなければ、網膜血管障害は自然に治ることはなく、悪化するだけです。

動脈性高血圧症における眼底

供給有用物質網膜への注入は眼底にある血管を使用して行われます。動脈性高血圧症が発症すると、眼圧が上昇します。これは、視力の低下、上毛様体弓の領域の圧迫痛、およびパフォーマンスの大幅な低下を伴います。多くの人は、偏頭痛や「目の前の浮遊物」の原因を疲労、睡眠不足、またはコンピューターでの長時間の作業に起因すると考えています。高血圧症の眼底は、血管けいれんにより損傷を受ける可能性があります。高血圧の発症中に直接視力が低下し、その後回復するケースがあります。

眼底変化の原因

動脈性高血圧は、無症状の場合もあり、定期的な健康診断中にのみ偶然発見される可能性のある潜行性疾患です。高血圧における眼底変化の兆候は、局所的な病状である緑内障によって引き起こされる血管炎症に似ています。

正常な眼圧は12～22mmHgです。美術。血圧の変化に加えて緑内障の他の症状がない場合は、高血圧について話します。

高血圧の発症は、次のような要因によって引き起こされる可能性があります。

悪い習慣（アルコール、喫煙、薬物）。
コーヒーや他の強壮剤の乱用。
太りすぎ、不健康な食事、運動不足。
加齢、遺伝的素因、慢性的なストレス。
心血管系、内分泌系、神経系の不適切な機能。

高血圧の眼底検査は、悪性の経過が損傷につながるため、必須の予防処置のリストに含まれています。内臓。網膜にある血管とともに、彼らは苦しみます脳動脈、出血性脳卒中の発作を伴います。

ビジュアルアナライザーの助けを借りて、私たちの周囲の世界に関する情報の 80% 以上が学習されます。高血圧による視覚障害は、この病気の重篤な合併症の 1 つです。高血圧は血管のけいれん、血管壁の緊張、血液の濃化を伴い、網膜梗塞、微小血栓の形成、出血を引き起こす可能性があります。

網膜の血管病理の分類

眼底検査の助けを借りて、眼底の小さな変化でも高血圧と診断されます。眼科医は、網膜血管の炎症の性質に基づいて、病気の病因を判断し、その後の経過を予測し、適切な治療法を選択します。使用が許可される場合もありますコントラスト法例えば血管造影。流涙を伴う目の痛みはアレルギーが原因である可能性があるため、治療および眼科検査を通じて 2 つの症状を区別することが重要です。

持続的な血圧上昇に関連する眼底病変には次のようなものがあります。

高血圧性血管症。
高血圧性血管硬化症。
高血圧性網膜症。
高血圧性神経網膜症。

これらの病状は、炎症の局在化、患部の大きさ、視力喪失のレベルが異なります。視神経は網膜の受容体から脳の後頭葉に神経インパルスを伝え、そこで視覚的に受け取った情報が処理されるため、視神経の損傷は非常に危険です。高血圧による目の変化は徐々に進行し、悪影響を伴います。

網膜血管病変の上記の発症段階は、互いに変化する可能性があります。まず、目の動脈や静脈に炎症が起こり、体内の圧力の上昇による過剰な負荷に耐えられなくなります。代償機構が枯渇し、組織硬化を引き起こします。この病気の悪性経過は、視神経とともに網膜への全身性損傷を引き起こします。

眼圧上昇の兆候

心血管疾患があると、パフォーマンスと集中力のレベルが大幅に低下します。ビジュアルアナライザーが再生されます重要な役割実装ではさまざまな種類活動。高血圧や緑内障は、網膜の状態に悪影響を及ぼします。

損傷の最初の症状眼血管は：

タンパク質膜の赤み。
読書中、長時間のコンピューター作業中に疲労が急速に進行する。
人は夕暮れ時に視力が低下します。
視野が狭くなり、画像がぼやけて見えるようになります。
側頭部の圧迫痛。
日光の原因不快感、「飛蚊症が目の前に現れる」。

生まれつき非常に優れた性質を持つ人々良い視力、怖くなってきた急速な発展動脈性高血圧の症状。今日は、さまざまな方法外科的矯正、ビタミンやミネラルによる治療からなる治療。目の血管障害との戦いを始める前に、全身の血圧の正常化を達成する価値があります。

高血圧における眼底変化の臨床像

血管損傷の程度は病気の段階によって異なります。最初は、視覚分析装置に過度の負荷がかかることによる疲労に似ているかもしれません。症状が進行すると症状は強くなり、十分に休んでも症状は消えません。人々は、視覚障害の本当の性質を知らずに、結膜炎の点滴薬を買いに走ったり、安全メガネをかけたり、コンピューターでの長時間の作業を避けようとします。残念なことに、多くの患者は、病気がすでに視力レベルに重大な影響を及ぼしているときに医師に相談します。

高眼圧症の発症には次の時期が区別されます。

網膜血管症は、短期的な血圧上昇を伴う軽度の高血圧によって発症します。頭痛、目の前の「ユスリカ」の飛び跳ね、強膜の発赤などのこの病気の症状は、時間の経過とともに消え、その後再び現れることがあります。静脈のわずかな拡張と動脈のけいれんが眼底の充血を引き起こします。
高血圧性血管硬化症。眼血管の病理学的変化は有機的な特徴を獲得します。動脈壁の硬化に伴う不快感や発赤を伴い、「銅線症状」（眼底の血管が黄赤色になる）を引き起こします。時間が経つと、白っぽくなる「銀線症状」に発展します。血管の交差部位では眼静脈の圧迫が観察され、これがサルース・フン症状を引き起こします。
全身性網膜症。血管からの病理学的変化は網膜に直接広がり、網膜の腫れ、白や黄色がかった斑点の出現を引き起こし、視点の周囲にリングまたは星の形の図形が形成されます。病気のこの段階では、視力の低下により視覚障害が顕著になります。
への関与炎症過程視神経 – 神経網膜症。椎間板が腫れ、時間が経つと網膜全体が腫れてきます。血管の透過性が大幅に増加し、血漿切断が発生します。

で最後のステージ高眼圧症の発症が起こる不可逆的な衰退視力。タイムリーな治療のみが、高血圧患者が視覚分析装置の機能を維持し、危険な合併症を回避するのに役立ちます。

上顎骨折は常に開いた状態です 、この場合、口腔粘膜の完全性が侵害されているためです。現在では、顔の中央ゾーンの骨折で、上からは眼窩の上端を通る線で、下からは歯列の閉鎖線で制限されるという定義がよく使われています。顔の中央ゾーンの骨はアーチ型の構造をしており、バットレス（緻密な物質が厚くなる）と弱い抵抗の場所が交互に並んでいることを特徴としています。上顎の骨折の分類: 。 Le Fort I（下位骨折） - 上顎の骨折線は、梨状孔の基部から主骨の翼状突起まで、顎の歯槽突起の上を水平に走っています。この場合、通常、上顎洞の底部が折れ、鼻中隔の基部が破損します。。 Le Fort II (中レベル骨折) - 骨折線は鼻背、内壁、床、眼窩下縁を横に通り、頬骨上顎縫合線に沿って主骨の翼突突起まで続きます。この骨折は、鼻骨とともに上顎が頬骨および頭蓋底から分離される顎顔面の分離を伴うため、眼窩下骨折または錐体骨骨折と呼ばれることがよくあります。。 Le Fort I I I (上部骨折) - 骨折線は鼻背、内壁、眼窩の底部と外壁を横に通り、眼窩の上外縁を通り、頬骨を通ります。アーチと主骨の翼状突起。この骨折は頭蓋顔面の完全な分離をもたらすため、しばしば基底下骨折と呼ばれます。上顎を鼻の骨と頬の骨とともに頭蓋底から分離すること。ル・フォール I I I 骨折は、通常、外傷性脳損傷を伴い、多くの場合、頭蓋底の骨折を伴います。開放性外傷性脳損傷。上顎の骨折は片側性または両側性の場合があります。両側骨折 - 対称および非対称。上顎の片側骨折の場合、骨折線は口蓋縫合線に沿って矢状方向にも伸びます。

上顎の骨折における骨片の変位は、以下によって決まります。 。打撃の強さと方向について。。断片そのものの塊から。。咀嚼筋（翼状筋）の牽引力による。通常、上顎は下方および後方に移動し、開咬（咀嚼歯の領域のみの閉鎖による）、斜咬、または偽子孫が形成されます。上顎の骨折を扱うクリニックです。 局所的には、上顎の骨折に特徴的な次の主な症状が確認できます。1. 頭と顔の軟部組織の損傷（打撲傷、血腫、傷）。2. 両目のまぶたの重度の腫れ、目の周囲の組織および結膜への出血（メガネの症状）。3. 鼻、口、耳からの出血。漏液症（二重斑点症状）。4. 顔の中央部分が長くなり、平らになります。5. 上唇、鼻翼および眼窩下領域の麻酔または感覚異常。複視または複視。6. 鼻梁の領域、眼窩下縁および眼窩上部外縁に沿った、頬骨弓に沿ったおよび鼻の領域における触診上の痛み、クレピスおよび「ステップサイン」頬骨 - 歯槽堤。7. 口腔の検査中に明らかになった不正咬合、粘膜の破裂（通常は口蓋の正中線に沿った）、移行期のひだに沿った粘膜下出血。8. 上顎の可動性（骨折の信頼できる兆候として）は触診によって判断され、上顎の歯を打診したときの「ひび割れたポット」の症状が確認されます。ただし、上顎の埋伏骨折では、その可動性が判断できない場合があります。9. 上部骨折の臨床像は、付随する病理（複合損傷）の存在にも依存します。上顎の骨折（特にル・フォール II-III 骨折）の場合、開放性または閉鎖性頭蓋脳損傷のクリニックが決定されます。鼻または外耳道からの漏出を伴う頭蓋底の骨の骨折。吐き気、嘔吐、めまい; 逆行性健忘症。脳神経の機能不全。徐脈; その他の神経症状など。頭蓋底骨折の存在を確認する兆候: 1.頭を前に傾けると鼻からの体液の分泌が増加します。2. 酒で湿らせた清潔なハンカチは柔らかいままですが、鼻汁で湿らせると、でんぷん質のように硬くなります。3. 血液中に脳脊髄液が含まれている場合、脳脊髄液の周囲に明るいハローを伴う赤い血痕がナプキンに形成されます (「ダブルスポット」の症状)。4. 脊髄穿刺時の脳脊髄液中の血液。X線検査。ほとんどの場合、副鼻腔および頬骨の X 線撮影は、次の場合に直接鼻腔（半軸）投影で行われます。口を開ける。軸方向投影による中顔面の X 線、鼻正面投影による顔の骨格の骨の X 線、およびオルソパントモグラムは非常に有益です。上顎の骨折の場合、上顎と顔面骨格の他の骨との接合部での骨組織の完全性の侵害、および血洞による上顎洞の黒ずみが確認されます。頭部のコンピューター断層撮影により、特に複雑な場合に、顔面と大脳の頭蓋骨の両方の組織損傷を診断することも可能になります。

鼻と副鼻腔の損傷。 一般的な臨床検査法