Seldinger による大血管のカテーテル法。セルディンガー法による中心静脈のカテーテル挿入用に設定されています。右鎖骨下静脈の穿刺

カテーテル法の適応には以下が含まれる場合があります。

輸液療法のための末梢静脈へのアクセス不能;

大量の失血を伴う長期手術;

大量の注入療法の必要性;

必要静脈栄養、濃縮された高張液の輸血が含まれます。

CVP（中心静脈圧）の診断および制御研究の測定の必要性。

PV カテーテル法の禁忌は次のとおりです。

上大静脈症候群：

Paget-Schroeter 症候群 (鎖骨下静脈の急性血栓症);

低凝固の方向への血液凝固系の急激な違反;

ローカル炎症過程静脈のカテーテル挿入の場所で;

表現した呼吸不全肺気腫;

両側性気胸;

鎖骨損傷。

CPV が失敗した場合、または CPV が不可能な場合は、内外の頸静脈または大腿静脈がカテーテル挿入に使用されます。

鎖骨下静脈は、第1肋骨の下縁から始まり、上からそれを一周し、前斜角筋の第1肋骨への付着点で内側、下、わずかに前方に逸脱し、胸腔に入ります。胸鎖関節の後ろで、それらは内頸静脈と接続して腕頭静脈を形成し、同じ左側の縦隔で上大静脈を形成します。 PVの手前は鎖骨。 PV の最高点は、解剖学的に、鎖骨の上部境界の中央のレベルで決定されます。

鎖骨の中央から横方向に、静脈は鎖骨の前方および下方に位置しています。鎖骨下動脈. 静脈の内側には、前斜角筋の束、鎖骨下動脈、そして鎖骨の胸骨端より上にある胸膜ドームがあります。 PV は横隔神経の前を通過します。左側では、胸部リンパ管が腕頭静脈に流れ込みます。

CPVの場合、準備が必要です：ノボカイン溶液0.25％ - 100ml。ヘパリン溶液（1ml中5000IU） - 5ml; 2%ヨウ素溶液; 70°アルコール; 手術を行う医師の手の治療のための防腐剤; クレオール。滅菌器具: メスの尖った; シリンジ10ml; 注射針（皮下、静脈内） - 4本; 穿刺静脈カテーテル法のための針; 外科用針; ニードルホルダー; はさみ; 外科用クランプとピンセット、2 個。カニューレ、プラグ、および導体を備えた静脈内カテーテルで、それぞれカテーテルの内腔の直径までの厚さで、その2倍の長さです。麻酔薬容器、シーツ入りビックス、おむつ、ガーゼマスク、手術用手袋、ドレッシング材（ボール、ナプキン）。

カテーテル技術

CPV が行われる部屋は、無菌の手術室である必要があります: 更衣室、集中治療室、または手術室。

CPV の準備として、空気塞栓症を防ぐためにヘッドエンドを 15° 下げて患者を手術台に乗せます。

頭は刺された方向とは反対の方向に向けられ、腕は体に沿って伸びます。無菌条件下で、百は上記のツールで覆われています。医者は通常の手術の前と同じように手を洗い、手袋をはめます。手術野は2％ヨウ素溶液で2回処理され、滅菌おむつで覆われ、もう一度70°アルコールで処理されます。

鎖骨下アクセス細い針の付いた注射器を使用して、プロカインの 0.5% 溶液を皮内に注射し、鎖骨の中央と内側 3 分の 1 を分ける線上で鎖骨の 1 cm 下に位置するポイントに「レモンの皮」を作成します。針を胸鎖関節の上端に向かって内側に進め、プロカイン溶液を継続的に処方します。鎖骨の下に針を通し、残りのプロカインをそこに注入します。針は太い鋭い針で取り除かれ、人差し指で挿入の深さを制限し、皮膚は「レモンの皮」の位置で1〜1.5 cmの深さまで突き刺されます。針を抜く容量20mlの注射器で、最大半増0.9% 塩化物溶液ナトリウム、あまり鋭くない（動脈の穿刺を避けるため）長さ7〜10 cmの針を刺し、端を鈍く面取りします。ベベルの方向は、カニューレにマークする必要があります。針を挿入するときは、そのベベルを尾内側方向に向ける必要があります。針は、以前に鋭い針で作られた穿刺に挿入されますが（上記を参照）、針の可能な挿入の深さは人差し指によって制限されるべきです（2cm以下）。針を胸鎖関節の上端に向かって内側に進め、定期的にピストンを引き戻し、注射器への血液の流れをチェックします。失敗した場合は、針を完全に取り除かずに元に戻し、進行方向を数度変えながらこの試みを繰り返します。注射器に血液が現れるとすぐに、その一部が静脈に注入され、注射器に吸い戻されて、血液の確実な逆流が得られます. 受け取りの場合肯定的な結果患者に息を止めて注射器を針から外し、その穴を指でつまむように依頼します.ガイドワイヤーは、カテーテルの長さの2.5倍の軽いねじ込み運動で針に挿入されます. . 患者は再び息を止めるように求められ、導体が取り外され、カテーテルの穴が指で閉じられ、ゴム栓が後者に付けられます。その後、患者は呼吸を許可されます。患者が意識を失っている場合、鎖骨下静脈にある針またはカテーテルの内腔の減圧に関連するすべての操作は、呼気中に行われます.カテーテルは注入システムに接続され、単一の絹糸で皮膚に固定されます. 無菌包帯を適用します。

合併症

ガイドワイヤーとカテーテルの位置が正しくありません。

それは次のことにつながります。

心拍リズムの違反;

静脈の壁、心臓の穿孔;

静脈を通る移動;

体液の血管傍投与（水胸、繊維への注入）;

カテーテルのねじれと結び目の形成。

これらの場合、患者の状態の悪化を避けるために、カテーテルの位置の修正、コンサルタントの助け、そしておそらくその除去が必要です。

鎖骨下動脈の穿刺は、脈動する真っ赤な血液によってタイムリーに決定された場合、通常、深刻な結果にはつながりません。

空気塞栓を避けるためには、システムの気密性を維持する必要があります。カテーテル挿入後、通常、X線コントロールが処方されます。胸気胸の可能性を除外します。

PV にカテーテルを長時間留置すると、次の合併症が発生する可能性があります。

静脈の血栓症。

血栓カテーテル、

血栓塞栓症および空気塞栓症、化膿、敗血症などの感染性合併症 (5 ～ 40%)。

これらの合併症を防ぐためには、カテーテルを適切にケアする必要があります。すべての操作の前に、手を石鹸と水で洗い、乾燥させ、70°アルコールで処理する必要があります。エイズや血清肝炎の予防のため、滅菌ゴム手袋を着用しています。ステッカーは毎日交換され、カテーテル周囲の皮膚は 2% ヨウ素溶液、1% ブリリアントグリーン溶液、またはメチレンブルーで処理されます。輸液システムは毎日交換されます。使用するたびに、カテーテルをヘパリン溶液で洗い流し、「ヘパリンロック」を作成します。カテーテルが血液で満たされないように注意する必要があります。合併症を完全に防止しながら、5〜10日後にカテーテルを導体に沿って交換します。これが発生した場合、カテーテルはすぐに取り除かれます。

したがって、CPV はかなり複雑な操作、独自の適応症、禁忌があります。で個人の特徴患者、カテーテル技術の違反、カテーテルのケアの省略、患者の損傷に伴う合併症が発生する可能性があるため、これに関連するすべてのレベルの医療スタッフ（主治医、 CPV、看護婦操作室）。すべての合併症は、部門で詳細に記録および分析する必要があります。

PV へのアクセスは、鎖骨下または鎖骨上で行うことができます。最初のものは最も一般的です (おそらく以前に導入されたため)。鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入には多くのポイントがあり、そのうちのいくつか（著者にちなんで名付けられた）が図に示されています。

Abaniak ポイントは広く使用されており、鎖骨の内側と中央の 3 分の 1 (鎖骨下窩) を分ける線に沿って鎖骨の 1 cm 下に位置しています。私自身の経験から、左手の第 2 指 (CPV が左側にある) が胸骨の頸部切痕に置かれ、1 番目と 3 番目のスライドが最初の指が鎖骨下窩に入るまで、鎖骨の下端と上端に沿って。 PV 穿刺用の針は、鎖骨と 1 つの肋骨の間の胸鎖接合部の投影で鎖骨に対して 45 度の角度で向ける必要があり (第 1 指と第 2 指を結ぶ線に沿って)、より深く穿刺しないでください。

動脈穿刺の認識と空気塞栓症の予防。

正常なすべての患者血圧血液中の酸素の正常な緊張、動脈の穿刺は、脈動するジェットと血液の真っ赤な色によって簡単に認識できます。ただし、重度の低血圧または重大な動脈飽和度の低下がある患者では、これらの徴候が見られない場合があります。ガイド針が静脈にあるのか動脈にあるのか疑問がある場合は、ほとんどのセットで利用できるシングルルーメンの 18 番カテーテルを金属ガイドを通して血管に挿入する必要があります。この手順では、エキスパンダーを使用する必要はありません。カテーテルを圧力変換器に接続して、静脈を識別することができます脈波そして静脈圧。カテーテルおよび他の動脈からの血液ガスを測定するために、2 つの同一の血液サンプルを同時に採取することができます。ガスの含有量が大幅に異なる場合 - 静脈内のカテーテル。

患者独立した呼吸吸気時に胸部の静脈が陰圧になっている。カテーテルが外気と自由につながっていると、この負圧によって空気が静脈に引き込まれ、空気塞栓症が発生する可能性があります。少量の空気でも、特に心房または心室中隔欠損を通じて体循環に運ばれると、致命的となる可能性があります。このような合併症を防ぐために、カテーテルの口は常に閉じている必要があり、カテーテル挿入時には、患者はトレンデレンブルグ体位にある必要があります。空気塞栓症が発生した場合は、空気が右心室の流出路に入るのを防ぐために、患者をトレンデレンブルグ体位にして体を左に傾ける必要があります。空気の再吸収を早めるには、100% 酸素を投与する必要があります。カテーテルが心臓の空洞にある場合は、空気吸引を適用する必要があります。

予防用抗生物質。

抗生物質の予防的使用に関するほとんどの研究は、この戦略が血流を含む感染性合併症の減少を伴うことを示しています。ただし、抗生物質に敏感な微生物の活性化に寄与するため、抗生物質の使用は推奨されません。

操作部位ケア

軟膏、皮下カフおよび包帯

カテーテルの部位に抗生物質軟膏（例、バシトラマイシン、ムピロシン、ネオマイシン、またはポリミキシン）を塗布すると、カテーテルの真菌コロニー形成の発生率が増加し、抗生物質耐性菌の活性化が促進され、カテーテル感染の数は減少しません。血流が関与しています。これらの軟膏は使用しないでください。同様に、銀含浸皮下カフの使用は、血流を伴うカテーテル感染を減少させないため、推奨されません。最適な包帯の種類 (ガーゼと透明な素材) と最適な包帯の頻度に関するデータが矛盾しているため、根拠に基づいた推奨を行うことはできません。

第23章

^ 解剖学的およびトポグラフィーの基礎心血管系のおよび侵襲的操作の方法

患者の現代の集中治療の前提条件は、高速の静脈内投与です医薬品および注入ソリューション。医師は診療において、周辺機器と周辺機器の両方を広く使用しています。中心静脈. 多くの場合、彼らは動脈の穿刺と大動脈のカテーテル挿入、薬物の心臓内投与に頼っています。重篤な状態（および終末期）の患者の治療に最適な方法を選択するには、血管と心臓の解剖学的および地形学的位置、穿刺の基本、および静脈と動脈のカテーテル法に関する知識が必要です。必要。

^ 23.1. 心血管系の解剖学的および地形学的基盤

血管：静脈と動脈。 表在静脈は、手のひらの表面よりも手の甲の方が発達しています。最高値腕の内側と外側の伏在静脈のシステムを持っています。これらの静脈は両方とも手の静脈叢から始まり、互いに連絡しています。内側伏在静脈は内面に沿って走る上肢、および横 - 外側。それらの解剖学的位置のさまざまな変形が観察されます (図 23.1)。

^ 腕の内側伏在静脈 (v. バシリカ) は、IV 背側中手静脈の直接の続きです (図 23.2)。それは手の甲から始まり、前腕の背面を上っていき、徐々に手のひらの表面に達し、その内側の端に沿って肘の曲がりに達します. 多くの場合、前腕には、内側伏在静脈が 2 本の枝の形で現れます。肘の屈曲では、静脈は肘の中間静脈を受け取ります。で増加した

米。 23.1.上肢の伏在静脈の位置のオプション (a、b、c)。

1 - 内側伏在静脈。 2 - 外側伏在静脈。 3 - 肘の中間静脈。

米。 23.2.上肢の伏在静脈の始まり。

1 - 内側、2 - 外側。

米。 23.3.上肢の表在静脈系。

1 - 内側伏在静脈。 2 - 外側伏在静脈。 3 - 肘の中間静脈。 4 - 腋窩静脈; 5 - 鎖骨下静脈。 6 - 内頸静脈。 7 - 腕頭静脈。

内側伏在静脈であるキャリバーは、上腕二頭筋の内側縁に沿って肩の上部のほぼ中央まで走り (図 23.3)、そこで肩の筋膜の下を貫通します。さらに内縁に沿って静脈が続く上腕動脈そして、腋窩部に達すると、腋窩静脈になります。腕の外側伏在静脈とは異なり

内側には鋭い曲がりやバルブがないため、中央の取り付けに使用できます静脈カテーテル[Rosen M. et al., 1986]。

^ 腕の外側伏在静脈 (v. cephalica) は、最初の背側中手静脈 (図 23.4) の直接の続きであり、前腕を通り、外側伏在静脈になります。

米。 23.4.腕の横伏在静脈の始まり。 1 - 背側中手静脈。 2 - 横伏在静脈。

手の静脈。上に向かって、それは手首の関節を一周し、最初に前腕の外側部分に沿って続きます. 前腕の下 3 分の 1 と中 3 分の 1 の境界で、前腕 (手のひら) の表面に達し、肘の曲がりに達します。ここで、この静脈は肘の中間静脈を介して腕の内側伏在静脈に合流します。次に、静脈は肩に通過し、肩の上腕二頭筋の側面に沿って大胸筋の下縁まで上がります。胸の筋肉. ここで急激に内側に曲がり、鎖骨胸骨筋膜を穿孔し、鎖骨の下を通って腋窩静脈に流れ込み、この場所でほぼ直角になり、中心静脈カテーテルの導入の障害になります。解剖学的な変化もあるかもしれません。腕の外側伏在静脈は、腋窩ではなく外頸静脈に流れ込むか、より小さな静脈に分かれます。静脈の 1 つは外頸静脈に流れ、もう 1 つは腋窩静脈に流れます。合流点の近くには、原則として、カテーテルの通過を困難にするバルブがあります。

^ 肘の中静脈 (v. intermedia cubiti) 後半から始まる

腕の大伏在静脈アッパーサード前腕は、下から上に、内側に、肘窩を斜めに横切り、肘の襞を越えて、腕の内側伏在静脈に流れ込みます。肘の中間静脈には、1つではなく、2つまたは3つの幹がある場合があります。前腕の前面の伏在静脈がそこに流れ込み、断続的に発生する前腕の正中静脈が流れることがあります（図23.3を参照）。

^ 腋窩静脈 (v. axillaris) は、同名の動脈の前方の腋窩領域にあります。小胸筋の下端から、腋窩領域の上部まで上昇し、第1肋骨の下縁のレベルで、鎖骨下静脈に入ります。同じ領域で、外側伏在静脈がそれに流れ込みます。腋窩静脈は、腕の深部および表在静脈からの静脈血の主要なコレクターです。腋窩静脈の穿刺には、その遠位の表面に位置する部分が最も便利です。

^ 鎖骨下静脈 (v. 鎖骨下) は、腋窩静脈の直接の続きです。それは第1リブの下面から始まり、その前面にあり、通過します

米。 23.5. 鎖骨下領域と首の主要な血管のトポグラフィー。

1 - 上大静脈。 2 - 右腕頭静脈。 3 - 左三頭静脈。 4 - 鎖骨下静脈。 5 --^ 頸動脈; 6 - 前斜角筋。 7 - 内頸静脈。 8 - 総頸動脈。 9 - 外頸静脈。 IO - 胸鎖乳突筋。

肋骨の上端で、内側、下、わずかに前方にずれています（図23.5）。鎖骨下静脈は、前斜角筋が第1肋骨に付着する前の前斜角筋スペース（spatium antescalenum）に位置し、胸鎖関節の後ろの内頸静脈と接続して胸腔に入ります。 腕頭静脈（対腕頭症）。場所

鎖骨下静脈と内頸静脈の融合は、左または右の静脈角と呼ばれます。鎖骨下静脈の全長は、鎖骨によって前方が覆われています。弁や硬化性の変化はありません。その方向は弧に似ており、最高部これは鎖骨の真ん中に位置し、静脈が上縁まで上昇します。

静脈全体に鎖骨下動脈が付随しています。その外側部分は静脈の後ろと上にあります。動脈と静脈は一緒に第 1 肋骨の上縁を横切ります。動脈の内側部分は鎖骨下静脈の後方にあり、前斜角筋の繊維によって鎖骨下静脈から分離されています。動脈の後ろには胸膜のドームがあり、これは鎖骨の胸骨端の上にあります。

鎖骨下静脈のカテーテル挿入を行う医師は、胸膜ドームだけでなく、肺尖の左上を走り、左静脈角に流れ込む胸管も損傷する危険性を認識する必要があります。

鎖骨下静脈の後ろには横隔神経があり、静脈を垂直方向に横切っています。

鎖骨下静脈は直径が大きく (成人では 15 ～ 25 mm)、鎖骨上または鎖骨下アプローチから簡単に穿刺できます。ほとんどの医師は、鎖骨下アクセスからの鎖骨下静脈のカテーテル挿入を好みます。鎖骨下アクセスは解剖学的ランドマークをより有効に活用できるため、最も安全であることが証明されています。この静脈は穿刺時に潰れることがなく、吸気時に陰圧が生じるため、空気塞栓症の予防が前提となります。

^ 内頸静脈 (v. jugu-laris interna) - 鎖骨下と同様に、短いまたは中心静脈カテーテルを挿入するために使用できる大きな静脈。その枝は頭蓋内と頭蓋外に分けられます。頭蓋骨の頸静脈孔から始まり、内頸静脈は下降し、胸鎖関節の後ろで鎖骨下静脈と合流し、腕頭静脈を形成します。

ウィーン。鎖骨の 1 cm 上の弁の位置で、この静脈は最初のセクションと同様に延長部を持っています。

頸部では、内頸静脈が頸動脈および迷走神経とともに 1 つの結合組織鞘内にあり、最初は後ろに、次に横方向に、そして内部のやや前に位置しています。頚動脈. さらに下ると、静脈は総頸動脈から横方向に伸びます。迷走神経はそれらの間と後方にあります。神経血管束全体は、首の深部の筋肉にあります。内頸静脈は首に向かう途中で、胸鎖乳突筋に覆われています。静脈の下部は、この筋肉の胸骨頭と鎖骨頭の脚の間にあり、筋膜によって筋肉の後面に押し付けられています。首の付け根の静脈の後ろには、鎖骨下動脈とその枝、横隔神経と迷走神経、および胸膜のドームがあります。胸管は左の静脈角に流れ、リンパ管（右胸）管は右に流れます。静脈は、血流によって内容積が大きく変化する性質を持っています。両方の腕頭静脈が上大静脈を形成します。

解剖学的ランドマークは常に区別できるわけではありません。首が短い肥満患者では、胸鎖乳突筋が見えないことがあります。この場合、甲状軟骨、頸動脈など、他のより識別可能な構造を触診することをお勧めします [Rosen M. et al., 1986]。

^ 外頸静脈 (v. jugu-laris externa) は、内側のものよりも直径がはるかに小さく、カニューレ挿入は比較的まれです。静脈は、成人と子供の両方にカテーテルを挿入するために使用できます。

外傷性合併症のリスクの場所は、首の深部静脈の穿刺よりも少なくなります。

遅れて開始耳介、下顎窩の領域から、首の皮下筋肉（t. platysma）で覆われた外頸静脈が下降し、外側から胸鎖乳突筋を斜めに横切ります。後端に達すると、鎖骨下領域のこの静脈は鎖骨下静脈に流れ込み、多くの場合、前頸静脈と共通の幹にあります。それは鎖骨下静脈との合流点の領域に一定でない幅と弁を持っています。

^ 大腿静脈（v.大腿骨） - 下肢の深部および表在静脈からの流出が行われる主静脈（図23.6）。大腿三角形では、大腿静脈は大腿動脈の内側に位置し、この位置で鼠径靭帯の下を通過し、そこで腸骨静脈に入ります。大腿管は静脈の内側にあります。 脚の大伏在静脈(v. saphena magna) は、鼠径靭帯の下の前方で大腿静脈に流れ込みます。大腿動脈の外側、大腿三角形には、大腿神経があります。大腿静脈は、大腿部の浅筋膜と深筋膜で覆われています。これらの層には、大腿動脈の浅枝と脚の大伏在静脈の上部があります。リンパ節そしてさまざまな表在神経。

大腿静脈のカテーテル挿入や穿刺は、重度の合併症を伴うことが多い (大腿静脈と腸骨静脈の血栓症、血栓性静脈炎、肺塞栓症) [Rosen M. et al., 1986]。

大腿動脈の穿刺およびカテーテル法に関連する合併症の数も多い。危険因子には以下のものがあります。一般的な病気(高血圧、動脈硬化)、局所非

米。 23.6.大腿三角形における血管と神経の地形的関係。

1 - 鼠径靭帯; 2 - 大腿動脈。 3 - 大腿静脈。 4 - 薄い筋肉。 5 - 仕立て屋の筋肉。 6 - 大腿神経。

特定された疾患（動脈瘤、アテローム硬化性プラーク）および抗凝固剤の使用。大腿動脈は、極端な場合にのみ穿刺する必要があります。橈骨動脈の最も安全な穿刺 (図 23.7)。

ハート (cor)- 切り詰められた形をした筋肉質の中空器官

米。 23.7. 前腕と手の動脈。

A - 手のひら表面。 B - 裏面。円は、橈骨動脈の穿刺部位を示します。

円錐。左右の心房、左右の心室の 4 つの部屋で構成されています。脱酸素血液上大静脈と下大静脈から右心房に入り、右房室口（三尖弁）を通って右心室に入ります。肺動脈弁を通って、血液は肺幹に入り、そこから肺動脈を通って左右の肺に送られます。肺の毛細血管網を通過した後、血液は酸素で飽和し、動脈になります。 4本の肺静脈を通って左心房に行きます。左房室の開口部 (僧帽弁) を通って、血液は左心室に入り、大動脈の開口部 (大動脈弁) を通って大動脈に入り、全身に広がります。組織に酸素を与え、二酸化炭素を吸収すると、血液は静脈になります。毛細血管は再接続されて静脈を形成し、これが収集されます

2 つの大きなトランク - 上大静脈と下大静脈。これ悪循環は血液循環の一般的な円と呼ばれ、その中には小さな円 (右心室から左心房まで) と大きな円 (左心室から右心房まで) があります [Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R., 1996]。

心臓の右側は主に体の前にあり、左側は後ろにあります。心臓の垂直軸は、立位では水平面に対して 40° の角度で傾斜しているため、心房は心室の上よりも後方になります [ICRP, 1977]。

心臓は主に胸骨の後ろにあります（図 23.8）。その頂点の境界は、左鎖骨中央線から 1.5 ～ 2 cm 内側の第 5 肋間スペースにあるポイントです。心臓の下縁は、胸骨の体の下端のレベルにあります。

トーン僧帽弁心臓の頂点で聞こえる

米。 23.8.心臓とその弁の投影主な船前胸壁に。

そして大動脈（より良い伝導性による） - 2番目の肋間腔の胸骨の右側。三尖弁音は、胸骨の右側にある V-VI 肋軟骨のレベルで聞こえます。肺動脈幹の弁の音は、胸骨の端の左側にある 2 番目の肋間スペースで聞こえます。

子供や若者では、胸骨の変位は非常に大きく、高齢者では大幅に制限される可能性があります。胸骨の変形により、心臓を胸椎に効果的に押し付けることができなくなります。心臓が胸骨と椎骨の間の解剖学的正中位置からずれている場合、間接的なマッサージは禁忌です。

脊柱変形（前弯症、脊柱後弯症、脊柱側弯症）も

胸骨圧迫の妨害。気腫性および樽型胸部の患者では、その弾力性の喪失は禁忌です間接マッサージ心。そのような場合、直接マッサージが適応となる [Stevenson X. E., 1980]。

CVP の測定に必要な右心房の高さは、患者がいる水平面から胸部の矢状径の 3/5 の位置にある点に相当します。

男性の心臓の空洞には約500mlの血液が含まれており、女性では350mlです。男性では約1000mlの血液が体内に動脈系、静脈で 3200 ml、肺で 500 ml [ICRP、1977]。

^ 23.2. 侵襲的操作の方法

末梢静脈の穿刺およびカテーテル挿入。で最も一般的なテクニック臨床実践上肢の表在静脈の穿刺またはカテーテル挿入です。ただし、静脈と下肢がよく使用されます。

肘の静脈穿刺による薬用媒体の最も典型的な導入。広く普及していますが、このルートには欠点があります。皮下組織への溶液の漏出、静脈の感染および血栓症の可能性があり、濃縮溶液の導入、血管壁を刺激するカリウム製剤などは除外されます。したがって、48時間後または炎症の兆候が現れたら、穿刺部位を変更することをお勧めします. 高張液の導入を避けるために、静脈に沿った血流を妨げないように、穿刺の下で腕を圧迫すること（腕の固定）を避ける必要があります。

腕の静脈へのマイクロカテーテルの導入による経皮的穿刺は、十分な四肢の可動性を提供し、薬物投与の信頼性を大幅に向上させます。カテーテルの直径が小さいため、大量注入の可能性が排除されますが、それを使用する場合、穿刺経路の欠点が残ります。

静脈切開、静脈の露出を伴うカテーテル法により、上大静脈と下大静脈へのカテーテルの導入が可能になります。同時に、傷の感染や静脈の血栓症の危険性があり、血管内のカテーテルの滞在期間は限られています。カテーテル法には、中心静脈での注入療法の利点があります。

特別なテクニック。臍帯静脈カテーテル法および臍帯内注入により、

中心静脈への注入のユット特性; 肝病理学における臓器内投与の利点を利用しながら、CVP を測定する可能性はありません。

^ Seldingerによる血管のカテーテル法の方法。 Seldinger によるカテーテル挿入は、ガイドマンドレルを針に通し、カテーテルをガイドに沿って血管に通すという 2 つの瞬間から構成されます (図 23.9)。容器に穴を開けた後、注射器を針から外し、導体を針を通して容器に挿入します。しかしながら、導体マンドレルの挿入は、針の垂直方向のために容器の後壁に寄りかかることがあるという事実に依存する困難を伴うことが多い。この問題を解決するには、障害物が取り除かれるまで血管内の針の位置をシミュレートする必要があります。導体マンドレルを無理に保持することは容認できません。その動きは抵抗なく自由でなければなりません。そうしないと、弾性導体が血管壁に穴を開けたり、その壁の近くでボールに丸まったりして、カテーテルを血管に挿入することができなくなります。コイル状の導体を取り外すと、既知の問題が発生する可能性があります。導体が血管に挿入された後、針が取り除かれ、そこからカテーテルが挿入されます。カテーテルを挿入し、並進回転運動を行い、静脈に 5 ～ 12 cm、大動脈に最大 40 cm 導体を取り外した後、血管内のカテーテルの正しい位置を確認する必要があります。 . この目的のために、注射器がカテーテルに取り付けられ、プランジャーが引っ張られます。血液は注射器に自由に流れます。次に、輸血システムをカテーテルに取り付けます（または、カテーテルにヘパリン溶液を充填した後、プラグで閉じます）。輸液用カテーテルシステムに取り付けた場合、または

米。 23.9. セルディンガー法による静脈カテーテルの導入中の一連の操作 (a、b、c、d、c)。

1 - 静脈穿刺用の針。 2 - 導体; 3 - カテーテル。

プラグで覆うと、カテーテルに空気が入る可能性があることに注意する必要があります。

カテーテルの固定は、技術全体の重要な段階の 1 つです。カテーテルを固定する最も信頼できる方法は、穿刺部位から 2 cm の絹糸で皮膚をフラッシュすることです。その後、糸をカテーテルに直接結び、粘着テープで作られたスリーブを装着します。カテーテルの周りの無菌ステッカーは、粘着テープストリップで固定されています。

^ 上大静脈のカテーテル挿入。 鎖骨下および鎖骨内からの鎖骨下および鎖骨上アプローチによる上大静脈の経皮的カテーテル法頸静脈輸液療法には間違いなく利点があります。利用可能なすべての経路の最長機能、心臓の近接性、および CVP に関する情報が可能です。静脈のカテーテル挿入による薬剤の導入は、心臓内注射に相当します。蘇生中、高率の輸液が提供されました。この経路により、心内膜ペーシングが可能になります。注入媒体の使用に制限はありません。患者の積極的な行動のための条件が作成され、彼のケアが容易になります。無菌およびカテーテルのケアのすべての規則に従って、血栓症および感染の可能性は最小限に抑えられます。

ほとんどの場合、上大静脈のカテーテル法は、鎖骨下静脈または内頸静脈を介して行われます。鎖骨下静脈は、明確な地形的および解剖学的ランドマークによって決定される、その恒久的な位置によって区別されます。ウィーンビュー接続を閉じる筋肉と筋膜を伴うと、一定の内腔があり、重度の血液量減少でも治まりません。静脈内のかなりの血流速度により、血栓症が防止されます。

ツールとアクセサリー:

１）長さ１８～２０ｃｍ、外径１～１．８ｍｍの使い捨てプラスチックカテーテルのセット。カテーテルにはカニューレとプラグが必要です。

2）カテーテルの内腔の直径に応じて選択された、長さ50 cmの太さのナイロン釣り糸で作られた導体のセット。

3) 鎖骨下静脈の穿刺用針、長さ 12 ～ 15 cm、カテーテルの外径と等しい内径、35° の角度で尖った先端、くさび形で、カテーテルの基部に曲がる針を 10 ～ 15° カットします。針のこの形状により、皮膚、靭帯、および静脈を簡単かつ非外傷的に突き刺すことができ、針の内腔を脂肪組織の侵入から保護します[Zhuravlev V.A. ら、1981]。針のカニューレには、穿刺中に針先の位置とそのカットを決定できるノッチが必要です。針には、注射器としっかりと接続するためのカニューレが必要です。

4) 容量10mlの注射器;

5) 皮下および筋肉内注射用の注射針。

6) 先のとがったメス、はさみ、持針器、ピンセット、外科用針、絹、絆創膏。

すべての材料と器具は無菌でなければなりません。

静脈穿刺技術。操作は、無菌のすべての規則を遵守しながら医師によって行われます。医師はマスクを着用し、手をきれいにし、滅菌手袋を着用します。穿刺部位の皮膚は広くヨウ素とアルコール、ヨード原子で処理され、手術野は滅菌タオルで覆われています。患者の位置は水平です。高さ10cmのローラーを肩甲骨の下に置き、頭を反対側に向けます

米。 23.10.鎖骨下静脈の穿刺。

A - 点線は、穿刺部位の解剖学的ランドマークを示します。ポイント: 1 - ジャイルズ、2 - オーバニアック、3 - ウィルソン。 b - 針の方向。

偽のパンク。テーブルの足の端は 15 ～ 20° の角度で持ち上げられ、静脈圧が陰圧になった場合の空気塞栓を防ぎます。ほとんどの場合、ノボカイン溶液による局所麻酔が使用されます。小児では、手順は下で行われます全身麻酔- フルオロタンによるマスク麻酔。

上大静脈のカテーテル挿入は、鎖骨下静脈の穿刺と大静脈へのカテーテルの挿入の 2 つのステップで構成されます。静脈穿刺は、鎖骨下アクセスと鎖骨上アクセスの両方で実行できます。左鎖骨下静脈を穿刺すると、内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流点で静脈角に流れ込む胸部リンパ管に損傷を与える危険性があるため、右鎖骨下静脈を使用する方が適切です[Saveliev B.C. ら、1972]。

鎖骨下静脈は、異なる点: オーバニアックポイント内側と中央を分ける線に沿って鎖骨の 1 cm 下に位置する

鎖骨の 3 番目の Nuyu; ウィルソンポイント鎖骨中央線の鎖骨の 1 cm 下に位置します。 ポイントジャイルズ鎖骨の下 1 cm、胸骨から 2 cm 外側にあります。 ヨッファポイント鎖骨の上端と胸鎖乳突筋の外側脚によって形成される鎖骨-胸骨-乳突角の頂点にあります（図23.10）。

多くの場合、鎖骨下静脈はオーバニアックポイントから穿刺されます。麻酔後、オペレーターはシリンジに穿刺針を置き、ノボカイン溶液を注入します。穿刺部位では、メスまたは針で皮膚を突き刺します。針は鎖骨の後面に沿ってその端をスライドさせて、上方および内側に進められます。針を進め、注射器のプランジャーを少し引きます。シリンジ内の血液の出現は、針が鎖骨下静脈の内腔に入ったことを示します。注射器を針から切り離し、セルディンガー法に従って静脈にカテーテルを挿入します。これを行うには、針の内腔を通して導体を静脈に挿入します。それが静脈に入らない場合は、変更する必要があります

米。 23.11. Seldingerによる鎖骨下静脈のカテーテル法。

A - 導体を針に通す。 b - 針を取り外します。 c - 導体に沿ってカテーテルを保持します。 d - カテーテルの固定。

針の位置に糸を通し、鎖骨に平行に配置するか、その軸を中心に回転させます。指揮者の無理な紹介は許されません。針が取り除かれ、導体は静脈に残ります。次に、10 ～ 15 cm のポリエチレン製またはテフロン製のカテーテルを、ゆっくりと回転させながら導線に挿入し、導線を取り外します。カテーテルの正しい位置を確認します - 注射器をカテーテルに接続し、ピストンを静かに引きます。カテーテルが正しい位置にある場合、血液は注射器に自由に入ります。カテーテルはヘパリン溶液で満たされています。

等張塩化ナトリウム溶液 5 ml あたり - 1000 IU。カテーテルカニューレはプラグで閉じられます。カテーテルを静脈内に残し、縫合糸で皮膚に固定します（図 23.11）。

鎖骨下静脈を介した上大静脈のカテーテル挿入の失敗は、ほとんどの場合、手順の技術の違反によるものです。カテーテルの導入には、セルディンガー法を使用する必要があります。ガイドワイヤーを通してカテーテルを挿入します。幅の広い針の内腔を通してカテーテルを導入すると、静脈への大きな外傷が伴うため、実用的ではありません。

鎖骨下静脈の位置の変種は、よく発達した筋肉と肥満を持つ個人の過敏症によく見られます。これらの患者では、オーバーニアックポイントが最も便利です。幼い子供の場合、針は通常頂点間に引いた線の中間点に挿入する必要があります。脇の下後面に向かって鎖骨の胸骨端の上端。

^ 内頸静脈の穿刺およびカテーテル挿入。 内頸静脈のカテーテル法はますます一般的になっています。鎖骨下静脈にカテーテルを挿入しようとして失敗した後に使用できます。この方法での合併症の頻度と重症度は、鎖骨下アクセスよりも少なくなります。

内頸静脈は胸鎖乳突筋の下にあり、頸部筋膜で覆われています。静脈は 3 点から穿刺できますが、下部中央アプローチが最も便利です。患者は水平位置に置かれ、頭は反対方向に回されます。三角形は、胸鎖乳突筋の内側（胸骨）と外側（鎖骨）の脚の間で、胸骨と鎖骨に付着する場所で決定されます。三角形の底辺は鎖骨の上端です。内頸静脈の終末部分は、胸鎖乳突筋の外側（鎖骨）脚の内側縁の後ろにあります。穿刺は、皮膚に対して30〜45°の角度で鎖骨の上端と筋肉の外側脚の内側端の交点で行われます。針は矢状面に平行に 3 ～ 3.5 cm 挿入され、静脈穿刺の瞬間を感じることがよくあります。セルディンガー法によると、カテーテルは 10 ～ 12 cm の深さまで挿入されます。

e-n sにおける上部中空のカテーテル挿入の合併症：空気塞栓症、血胸、水胸、気胸、胸部リンパ管の損傷、動脈穿刺による血腫、血栓症、血栓性静脈炎、敗血症。最も手ごわい合併症（ヘモ、ハイドロ、気胸）の頻度は、内頸静脈のカテーテル法でははるかに少ないことに注意する必要があります。鎖骨下静脈のカテーテル法と比較した内頸静脈のカテーテル法の主な利点は次のとおりです。リスクが少ない胸膜の穿刺。

^ 大腿動脈および大動脈の穿刺およびカテーテル挿入。 大腿動脈の経皮的カテーテル挿入後の大動脈内注入は、メディアを注入し、局所血流を改善し、臓器に薬物を送達するための蘇生状況で示されます腹腔. 大量注入療法では大動脈内投与が推奨され、CVPが高く、注入療法を継続する必要がある場合は、症候群を伴う呼吸器疾患. 注入媒体の使用に制限はありません。

大腿動脈は、蛹靭帯で穿刺されます。カテーテル挿入には、直径 1.2 mm の太い針が使用されます。操作を容易にするために、針は最初から 1 グラムまたは 2 グラムの注射器に取り付けられています。これにより、過度の出血を避けることができます。左手の指 (中指と人差し指) で、血管壁の脈動を調べます。動脈の壁を固定する指の間に針を挿入します。反対側の壁に穴を開けないように、針の切り口を下に向け、皮膚に対してわずかな角度で針を向けるとよいでしょう。

針が動脈の内腔を貫通するとすぐに、強い圧力下の血液が注射器に入ります。位置-

この後、注射器を外し、セルディンガー法に従って動脈または大動脈のカテーテル挿入を行います。

動脈穿刺技術。動脈経路により、血液および CBS のガス組成に関する正確な情報を得ることができ、血圧のモニタリングおよびサーキュログラフィー法による MOC の決定が可能です。

尺骨動脈または橈骨動脈に細い針を刺して穿刺します。左手の人差し指と中指で、動脈の脈動が皮膚への突起部位で感じられます。動脈は左手の中指と人差し指で固定され、その間に穿刺が行われます。針に脈動電流を伴う緋色の血液の出現は、動脈に針が存在することを示しています。血液サンプルを繰り返し検査する目的で、また絶え間ない監視モニタリングのために、動脈カテーテル法に頼ることができます。血栓症のリスクがあるため、橈骨動脈を使用することをお勧めします。通常、橈骨動脈の血液循環が妨げられても、手への血液供給は変化しません。

動脈カテーテルには細心の注意が必要です。絶対的な無菌性、無菌規則の遵守です。注入を停止した後、カテーテルはヘパリン溶液で満たされるべきです。これを行うには、5000単位のヘパリンを50mlの等張塩化ナトリウム溶液に溶解し、この混合物5〜10mlをカテーテルに充填し、その後カテーテルをゴム栓で閉じます。

^ 心膜穿刺（Larreyによる）。 適応症：外傷性ヘモ心膜、心タンポナーデ、水心膜、滲出性心膜炎。

患者様の体位は仰向けです。 0.25％ノボカイン溶液による局所麻酔下で、針は剣状突起の終わりの1 cm下および左に、または突起の基部と軟骨によって形成される角度の領域に注射されますⅦ肋骨。針

皮膚、皮下組織、および左腹直筋の内縁とその腱膜を 2 cm の深さまで突き刺し、次に針のパビリオンを皮膚に近づけ、針の先端を上向きに内側に通します。胸骨の後面に平行な前額面に対して 45° の角度。ノボカインは針に沿って注入され、ピストンは絶えずすすられます。患者の体格に応じて、3〜5 cmの深さで、針の端が心膜腔を貫通します。これは、組織抵抗の消失と注射器内の血液または液体の出現によって決まります。挿入が深すぎると、心臓の鼓動が針に伝わります。

横隔膜からの穿刺が不可能な場合（漏斗胸、膨満、肝臓の肥大）、胸壁から穿刺が行われます。左側では、胸骨の端にある4番目から6番目の肋間スペース、右側では4番目から5番目の肋間スペースに穿刺が行われます。針が肋間腔に達すると、そのパビリオンは可能な限り外側にそらされ、胸膜への損傷を避けるために胸骨の1〜2 cm後ろで端が実行されます。

合併症：気胸の出現を伴う心臓、冠状血管、胸膜および肺の空洞の損傷、胃壁の穿刺（以前は、その内容物をプローブで排出する必要がありました）。

^ CVPの測定進行中の注入療法を監視するために、心臓と BCC の前負荷を評価できます。

CVP を測定するには、カテーテルを上大静脈 (内頸静脈または鎖骨下静脈経由) に挿入し、接続された注入システムに接続します。スケールのゼロは、IV肋骨との交点で中腋窩線に沿った右心房の高さに設定されます。

米。 23.12. CVP測定。本文中の説明。

ハンドルと胸骨の本体との間の結束（図23.12）。その後、輸血された液体を含む輸液システムが溶液の入ったバイアルから切り離され、クランプが取り外され、血流への液体の流れがそれ以上の動きが止まるまで制御されます。 CVP 値は、右心房 (腋窩中央線) のレベルより上のシステムチューブ内の流体レベルの高さに対応します。 CVP の正常値は 0.58 ～ 1.17 kPa (水柱 6 ～ 12 cm) です。

呼吸のリズムの穏やかな変動は、その正常な機能を示しています。大きな変動を伴う高レベルの CVP は、カテーテル挿入が深すぎることを示します。カテーテルが右心室の空洞に到達したら、締める必要があります。低 CVP (水柱の 0 ～ 3 cm) は血液量減少を示します。 CVP の臨界値は 15 ～ 20 mm の水です。 1.47 kPa (水柱 15 cm) を超える CVP は、心不全の可能性がある兆候と見なされます。

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セクション IV

兆候の一つ急性疾患血行動態は血圧の低下です。あっという間に過ぎていくエピソードかもしれませんが、動脈性低血圧進行し、進行中の治療に常駐する別の質的に新しい状態につながります。ショック。

ショックは、組織の酸素欠乏、細胞の損傷、および臓器の機能不全につながる、組織灌流の重大な障害を伴う急性循環不全です。

低血圧をショックの主な基準と見なすことはできませんが（高血圧を伴うショックの変種が知られています）、この症状は通常、他の症状とは異なり、考慮に入れられ、プロセスの好ましくない展開に先立つ状態がしばしば考慮されます。目に見え、深い低血圧でのみ明らかになります。

ショックの引き金が異なる可能性があるという事実にもかかわらず、組織の灌流の重大な減少は、すべての形態のショックに共通しており、細胞機能の破壊につながり、進行した場合には細胞死に至ります。ショックの最も重要な病態生理学的要素は、組織の低酸素症、アシドーシス、そして最終的には不可逆的な状態に至る毛細血管循環の障害です。

MOC はパフォーマンスの指標にはなり得ないことを強調しておく必要があります。

組織のギャップ: これは、敗血症性ショックで高い CB 数によってサポートされます。顕著な血管収縮、動静脈シャントは、ほとんどの臓器や組織がポンプとしての心臓の比較的正常な、または増加した仕事で灌流不足に苦しむような方法で微小血流を分配する可能性があります. したがって、ショックはMOCが低くても高くてもかまいません。ショックの最後の形態は多動性と呼ばれます。

診断は臨床像に基づく。

ショックの基準: a) 重大な障害の症状末梢循環(淡い、チアノーゼ、霜降り、冷たい、湿った肌、爪床の「淡い斑点」の症状）; b）中枢循環障害の症状（小さくて頻繁な脈拍、時には徐脈、収縮期血圧の低下、および後者の振幅の低下）; c）多臓器不全（肺機能障害、中枢神経系、乏尿）。

ショック発生の最も重要なメカニズム：

BCCの急激な減少;

心臓のパフォーマンスの低下;

血管調節の違反。

これらの各メカニズムについては、次のセクションで説明します。これらの原因は、深部動脈を引き起こす可能性があります

低血圧。また、ショック状態を引き起こす原因の組み合わせの可能性も指摘する必要があります。

臨床形態:

血液量減少性ショック（絶対的または相対的な血液量減少の結果として発生）;

心原性ショック（心筋収縮性の低下、不整脈、機械的閉塞 - 心タンポナーデ、弁狭窄、塞栓症）;

敗血症性ショック (感染に対する特異的反応);

アナフィラキシーショック（ヒスタミンおよび他のメディエーターへの曝露の結果としての血管ジストニア）。

ショックの原因を特定することは、適切な治療のために非常に重要です。ショックの治療中に、血行動態の永続的な変化が起こります。血行動態プロファイルの変化は、心血管系を監視することで診断できます。

低血圧の原因:

BCC（失血、血漿、水分、電解質の損失）の減少 - 絶対血液量減少;

血管拡張性および再分配性 - 相対的な循環血液量減少（例えば、あらゆる病因の血管ジストニアアナフィラキシーショック; 血管緊張に影響を与える薬物の使用; 副腎皮質の機能不全; 敗血症; 中枢神経系および脊髄への損傷);

心筋のポンプ機能の低下（主な原因 - 心筋梗塞、心筋症、心筋炎など、二次 - 心タンポナーデ、肺塞栓症、上大静脈症候群、医薬品への曝露、静脈流入の増加）;

H CC の違反 (洞性徐脈、房室遮断、洞性頻脈、心房細動および細動、発作性上室性頻脈)。

経皮的 カテーテル法大腿動脈セルディンガーで構成される特別なツールセットを使用して実行されます。穿刺針, 拡張器, 紹介者、メタリック導体ソフトエンドとカテーテル、サイズ 4-5 F ( フランス語で).

最新の血管造影装置は、穿刺右大腿動脈を使用する方が便利です。患者は血管造影用の特別な台に仰向けに寝かせられ、右脚最大の状態に回内.

剃毛前右股間ヨウ素を塗った後、アルコールで拭き、使い捨ての滅菌シートで隔離して、広い滅菌領域を準備します。導体とカテーテル.

検討中地形解剖学大腿動脈では、鼠径靭帯を見つけて精神的に3つの部分に分ける必要があります。大腿動脈の通路の投影は、しばしば鼠径靭帯の中央と内側の 3 分の 1 の境界にあります。彼女を見つけます触診、原則として、その脈動は難しくありません。覚えておくことが重要です 内側に大腿動脈からは大腿静脈であり、横に- 大腿神経。

左手で、大腿動脈を鼠径靭帯の 2 cm 下の下肢の内面に触診し、人差し指と中指の間に固定します。

操作の痛みは、意識のある患者が、浸潤麻酔ノボカインまたはリドカインの溶液。

皮膚の局所麻酔を行った後、皮下組織 1% リドカイン溶液または 2% ノボカイン溶液、穿刺大腿動脈。穿刺針方向に入った波紋、45度を超えない角度で、その後の過度のねじれの可能性を減らしますカテーテル.

外側の端を傾ける針皮膚に、血管の前壁を突き刺します。しかし、より頻繁に針一度に両方の壁を通過し、次に先端針反対方向に動かしたときにのみ、血管の内腔に入ります。

イグルー太ももにさらに傾けて、そこから外します マンドリンそして金属を入れる導体、その先端は下の中心方向に 10 ～ 15 cm 動脈の内腔に進められます。 蛹靭帯. ツールを慎重に進めて、抵抗の存在を評価する必要があります。正しい位置に針容器には抵抗があってはなりません。

さらなるプロモーション導体、特に50歳以上の人では、12番目のレベルまでのX線管理下でのみ実行する必要があります胸椎(Th-12)。

左手の人差し指で皮膚を通して固定導体動脈の内腔、および針引き出されます。指の圧力は動脈からの除去を防ぎます導体動脈血の皮膚の下を通り過ぎて漏れます。

外側の端まで導体つける拡張器、直径が入力に対応カテーテル. 拡張器移動しながら入る導体大腿動脈の内腔に 2 ～ 3 cm。

除去後拡張器指揮者を乗せる紹介者によって入力されます導体大腿動脈に。

次の段階で カテーテル法外側の端に必要導体つけるカテーテルそしてそれを促進する 遠位的に、入ります紹介者そして大腿動脈に入ります。

大腿動脈からカテーテル (ギリシア語 kathet?r より - 手術器具空洞を空にするための） - 体の自然なチャネルおよび空洞、血液およびリンパ管、および診断または治療目的でその内容を抽出します。までX線制御下で血管床に沿って実施 大動脈、それから導体までのカテーテルの除去およびさらなる前進 対象船それなしで実行されます。

手順の終了後、場所を覚えておく必要があります穿刺血腫を避けるために、骨の基部にしっかりと押し付ける必要があります。

外腸骨動脈 (外腸骨動脈、大腿動脈 (動脈テモラリス) とその枝。正面図。

1-総腸骨動脈;

2-内腸骨動脈;

3-外腸骨動脈;

4-下部心窩部動脈;

5-大腿静脈;

6-外性器動脈;

7-内側動脈、大腿骨のエンベロープ。

8-大腿動脈;

9-皮下神経;

10-外側動脈、大腿骨のエンベロープ。

11深大腿動脈。

12浅動脈、腸骨のエンベロープ。

13鼠径靭帯;

腸骨を包む14の深さの動脈。

15-大腿神経。

このタイプの麻酔は、A. V. ヴィシネフスキーによって開発されました。四肢の手術で使用されます。止血帯を切開レベルの上、止血帯の下に 2 点または 3 点から適用し、皮膚を通して 0.25% ノボカイン溶液 (500 ～ 800 ml) の深部腱膜下注射を行います。ノボカインの溶液が筋膜のケースに注入され、そこで神経形成と接触し、鎮痛効果を引き起こします。このタイプの麻酔は、四肢の切断に広く使用されています。

特に幅広い用途局所麻酔は歯科診療歯を抜くとき、個々の枝をブロックしなければならないとき三叉神経. 局所麻酔の生成には、生理食塩水中のノボカインの0.25または0.5％溶液が使用されます。使用前に、ノボカイン溶液を20〜30°に加熱する必要があります。麻酔効果を高め、吸収率を下げるために、アドレナリンが追加されます（ノボカイン溶液10mlあたり1滴）が、1回の操作で0.1％溶液が15〜20滴以下です。

9. セルディンガーによる血管穿刺.

セルディンガー穿刺は、カテーテルを大動脈とその枝に導入することを目的として実行されます。これにより、血管を対比し、心臓の空洞を調べることができます。内径 1.5 mm の針を、大腿動脈の突起に沿って鼠径靭帯のすぐ下に注射します。動脈に挿入した針の内腔から導体を挿入し、針を抜き、代わりに外径1.2～1.5mmのポリエチレン製カテーテルを挿入します。カテーテルは、コンダクターとともに、大腿動脈、腸骨動脈に沿って大動脈内に所望のレベルまで進められます。その後、導体が取り除かれ、造影剤の入った注射器がカテーテルに取り付けられます。

鎖骨下静脈の経皮的穿刺カテーテル法: 2 つあります。運用アクセス鎖骨下および鎖骨上。テクニック：患者の位置は背中にあり、腕は体にもたらされ、手術台の頭の端は10〜20度下げられ、ローラーは肩甲骨の下にあり、頭はその方向に向けられますパンクの反対側。テーブルの頭の端に座っている: a) 医師は、鎖骨の中央と内側の 3 分の 1 を分ける線に沿って、鎖骨の 1 cm 下で、ノボカイン溶液で満たされた注射器の長さの針で皮膚を突き刺します。

b) 次に、針を胸鎖関節の上端に向かって内側および上方に進め、定期的にピストンを引き戻し、注射器への血液の流れをチェックします。注射器に血液が現れるとすぐに、それとノボカイン溶液の一部が静脈に注入され、注射器が取り外されます。 c) 導体が針に挿入されます; d) カテーテルが注入システムのカニューレに接続され、絆創膏が皮膚に固定されます。ベネセクション- 解剖学的（皮下組織の大きな層、静脈幹の発達不良）または機能的（ショック、血液量減少）の理由による伏在静脈の発現不良、および長期の注入療法に使用されます。静脈切開の利点は、静脈へのカテーテルの導入を視覚的に制御できることと、確実に固定できることです。手技: 前面に長さ 2 ～ 3 cm の線状の切開を加えて静脈を露出させます。内果、v.saphena magna が分離され、2 つのスリット結紮が Deschamp 針でその下に運ばれ、静脈の壁が切開され、カニューレ、針、またはカテーテルがその内腔に挿入され、その上で 2 番目の結紮が締められます。輸血用が付属しています。皮膚の傷の縁を縫合します。合併症：静脈の完全な交差、血栓症、静脈炎または血栓性静脈炎、創傷の感染。

カテーテルの挿入にはセルディンガー法が用いられます。この場合、カテーテルは釣り糸 - 導体に沿って静脈に挿入されます。針を静脈に通して（注射器を針から取り外し、すぐにカニューレを指で覆った後）、釣り糸 - 導体を約15 cmの深さまで挿入し、その後針を静脈から取り外します。ポリエチレン製カテーテルを導体に沿って、上大静脈まで 5 ～ 10 cm の深さまで回転-並進運動で通過させます。注射器で静脈内のカテーテルの存在を制御しながら、導体を除去します。カテーテルをフラッシュし、ヘパリン溶液で満たします。患者は短時間息を止めるように勧められ、この時点でシリンジがカテーテルカニューレから外され、特別なプラグで閉じられます。カテーテルは皮膚に固定され、無菌包帯が適用されます。カテーテルの端の位置を制御し、気胸を除外するために、X線撮影が行われます。

考えられる合併症。

1.胸腔内注入による、この気胸または血胸、皮膚気腫、水胸に関連する開発を伴う胸膜および肺の穿刺。

2.鎖骨下動脈の穿刺、血管傍血腫の形成、縦隔血腫。

3.左側に穴があります-胸部リンパ管の損傷。

4.アイテムの損傷腕神経叢、気管、甲状腺長い針を使用し、間違った穿刺方向を選択した場合。

5 空気塞栓症。

6. 鎖骨下静脈の壁への導入時の弾性導体による貫通穿刺は、その血管外の位置につながる可能性があります。