徴候。末梢静脈の穿刺の欠如または不可能、濃縮溶液による長期注入の実施、中心静脈圧（CVP）の体系的な測定の必要性、および分析のための採血。
禁忌. 穿刺部位の膿疱性皮膚疾患。
技術。ほとんどの場合、上大静脈のカテーテル挿入には、鎖骨下静脈を介したアプローチが使用されますが、これは主にその解剖学的および生理学的特徴によるものです。大人で25mm）。 接続を閉じる筋肉と筋膜を備えた静脈壁は、鎖骨下静脈を比較的不動にし、重度の血液量減少でも虚脱を防ぎます。 高速静脈内の血流は、血栓症を防ぐ要因の1つであり、高張液に入ることができます。 鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル法の利点は、患者の積極的な行動を維持し、彼のケアを大幅に促進しながら、長期の注入療法、CVPの測定、研究のための複数の採血の可能性です。
鎖骨下静脈のカテーテル挿入の適応は次のとおりです。集中的な注入の必要性と 薬物セラピー、非経口栄養; 血行動態および生化学的変化に関する一定の情報を取得します。 蘇生末梢血管への薬物の導入は、循環障害、心臓不整脈の場合に導入された心臓ペースメーカーのために効果がありません。 特別な放射線不透過性、放射線学的および血行動態研究。
鎖骨下静脈のカテーテル法は、鎖骨上および鎖骨下領域の炎症および損傷に禁忌です。 上大静脈症候群およびパジェット・シュレッター病、大動脈縮窄; 病的状態重度の血液凝固障害を伴う（相対的禁忌）。
ツール:
1) 長さ 10 cm 以上、外径 2 ～ 2.5 mm、内径 1.8 ～ 2.2 mm の鎖骨下静脈用の針。 先端の切断角度は40〜45°Cです。直径1.8〜2 mmのカテーテルを針に通すことができます。このような針は緊急時に特に必要です。
２）セルディンガー法による静脈穿刺用針（導体付き）。
3) 針の長さは 10 cm 以上、内径は 1.2 mm 以下、切断角度は 40 ～ 45°。
4) 長さ 18 ～ 20 cm のポリエチレン製カテーテル数本 カテーテルは煮沸消毒済みで、消毒液で保存されていますが、アルコールでは保存されていません。
5) 導線のセット (釣り糸または金属製)。導線の長さはカテーテルの長さの 2 ～ 2.5 倍であり、厚さはカテーテルを容易に、しかし密に通過できるようにする必要があります。
6) 注射針付きの 10 ～ 20 ml シリンジ。
7) デュフォ針;
8) メス、はさみ、持針器、外科用針、シルク。
9) 絆創膏;
10) ドレッシング材、滅菌手袋。
鎖骨下静脈のカテーテル挿入は、無菌および消毒のすべての規則に従って行われます。 患者の体位は水平で、重度の血液量減少を伴うため、トレンデレンブルグ体位にして下肢を上げることをお勧めします。 体に沿って手。 麻酔はほとんどの場合局所です。 左鎖骨下静脈にカテーテルを挿入すると、胸部に損傷を与える危険性があるため、鎖骨下静脈のカテーテル挿入は右側で行うのが最適です。 リンパ管、左静脈角、左内頸静脈と鎖骨下静脈の合流点に流れ込みます。
静脈穿刺は、鎖骨下アクセスおよび上から行うことができます。 鎖骨下アクセスでは、いくつかのポイントから静脈穿刺を行うことができます。
内側と内側の境界上の点 ミドルサード鎖骨（Aubaniak）;
鎖骨中央線 (ウィルソン) の鎖骨の下 1 cm をポイントします。
胸骨から 2 cm、鎖骨 (Giles) から 1 cm 外側に向けます。
針は、鎖骨と 1 つの肋骨の間を上方、内側、および鎖骨胸骨関節の上端に向かって内側に進めます。 鎖骨の上の静脈穿刺の場合、基準点は、鎖骨と乳様突起筋の外側脚によって形成される鎖骨胸骨乳突筋の角度です。 鎖骨下アクセスからの静脈穿刺の最も一般的な方法。 麻酔および手術中、鎖骨上アクセスは技術的により便利です。
手術野を処理した後、皮膚と皮下組織の麻酔が行われます。 穿刺部位では、メスで、またはすぐに穿刺針で皮膚を突き刺します。 皮膚を突き刺した後、針はノボカイン溶液で半分満たされた注射器に取り付けられます。 針は、鎖骨に対して 45°、表面に対して 30 ～ 40° の角度でゆっくりと通過します。 胸鎖骨と第 1 肋骨の間、鎖骨 - 胸骨関節の上端の方向。 針を持っているときは、シリンジプランジャーを定期的に引っ張って静脈に入る瞬間を決定し、麻酔と針の洗浄の両方のためにノボカインを針に沿って注入します。 静脈の壁を突き破ると「抜け落ちる」感覚が現れる。 静脈に入った後 (シリンジ内の血液の存在によって証明されるように)、シリンジは針から切り離されます。 空気塞栓症を防ぐために、患者はこの時点で息を止めて針のカニューレを指で閉じるように求められ、機械換気中に呼吸回路の圧力が上昇します。
セルディンガー法による穿刺では、針を通して導体を静脈に 15 ～ 20 cm 挿入し、針を抜きます。 カテーテルを導線に沿って進め、導線と一緒に静脈に 6 ～ 8 cm 挿入した後、導線を慎重に取り除きます。 カテーテルを同時に抜かないように、穿刺部位を綿球で押さえます。 太い針で穿刺するときは、カテーテルを直接静脈に挿入した後、針を抜くことができます。 カテーテルは、穏やかに、わずかにねじる動きで静脈に挿入する必要があります。 失敗した場合、カテーテルは針でのみ取り外すことができます。 そうしないと、カットする可能性があります e 針の先端が付いているカテーテルの部分。 カテーテルの正しい位置は、カテーテルを通る血液の自由な流れによって示されます。 穿刺針または導体を取り外した後、カテーテルは、その外側の端に挿入されたデュフォ針で注入システムに接続されるか、ヘパリンを含む溶液で満たされた後、プラグで閉じられます。 カテーテルは絹糸で固定されており、穿刺部位の近くの皮膚に縫い付けられています。 固定の信頼性を高めるために、穿刺点から 0.5 ～ 1 cm のところに、結紮糸が結ばれた絆創膏の細い帯からスリーブが作られます。 結紮糸の端も、カテーテルに挿入された針の本体の周りに結び付けられます。 カテーテルを固定した後、穿刺部位を無菌ドレッシングで閉じます。
カテーテルケアには以下が含まれます：消毒剤による穿刺部位の毎日の治療とステッカーの交換。 注入のためのシステムの毎日の変更。 プラグで閉じた「機能していない」カテーテルは、ヘパリンを含む等張塩化ナトリウム溶液 20 ml (溶液 1 リットルあたり 5000 IU) で 3 ～ 4 時間ごとにフラッシュする必要があります。 カテーテルが急速な血栓症につながる血液で満たされないように注意する必要があります。 で 適切な処置、良好な固定と合併症がないため、カテーテルは歩行患者でも長期注入または薬物療法（最大1〜2か月）に交換せずに使用できます。 一部の著者は、静脈穿刺カテーテルを毎週交換することを推奨しています。 これを行うには、導体をカテーテルを通して静脈に挿入します。 カテーテルが取り除かれ、導体が静脈に残ります。 その後、新しいカテーテルがガイドワイヤを通して挿入されます。 この方法は、カテーテルの計画的な交換、その外端の損傷にうまく使用されています。 この方法は、カテーテルに血栓ができているか、感染の兆候が見られる場合には適用できません。
静脈穿刺に伴う合併症：
1) 気胸;
2) 動脈穿刺;
3) 胸管の穿刺;
4) 空気塞栓症;
5) 肩の負傷 神経叢、気管、甲状腺。 カテーテルの位置による合併症 : 1) 不整脈;
2) 静脈、心房または心室の壁の穿孔;
３）カテーテルの移動、血管床におけるカテーテルまたはその一部の移動。
4) 体液の血管傍投与 (水胸、組織への注入);
5) カテーテルのねじれと結び目の形成。
静脈内のカテーテルの長期滞在で起こりうる合併症 :
1) 静脈血栓症;
2) 血栓塞栓症;
3）感染性合併症（化膿、敗血症）。
鎖骨下動脈は左右の枝からなる一対の血管で、枝がある。 他の血管と一緒に、それは血液循環の全身の輪を形成し、前縦隔から来ます。 酸素、栄養素を首、上肢、その他の上半身の臓器に運びます。 動脈が損傷すると、血流が妨げられ、さまざまな問題が発生します。 危険な病気. 病状を時間内に特定して治療することが重要です。そうしないと、患者の死亡の可能性が高くなります。
鎖骨下動脈の位置
この船の地形は一見したほど複雑ではありません。 右動脈は、腕頭動脈幹 (共通および外部) の終枝です。 頸動脈)、そして左のものは大動脈の曲がりから出発します。 左鎖骨下動脈は右鎖骨下動脈よりも長く（約2.5cm）、その胸腔内セクションは腕頭静脈の後ろにあります。 鎖骨下静脈は、同名の動脈血管の前後に位置しています。
鎖骨下動脈は3つに分かれています
動脈は、鎖骨と右肋骨に囲まれた小さな空間にあります。 肺の上部を一周する凸状の弧のように見え、 上部胸膜嚢。 I肋骨に到達すると、血管は腕神経叢がある中斜角筋と前斜角筋の間を通過します。 肋骨を迂回して、彼女は鎖骨の下に入り、腋窩腔に入ります。
その部門に応じて、鎖骨下血管の解剖学。
第 1 部門の支店:
- 椎骨（椎骨）動脈は、VI頸椎の横突起を通過し、上昇して頭蓋骨と脊椎の間の開口部から頭蓋に入ります。 次に、反対側の血管と結合し、基底血管を形成します。 椎骨動脈は血液を供給する 脊髄、筋肉、脳の後頭葉。
- 胸部内動脈は、鎖骨下血管の下面から出ています。 甲状腺、気管支、横隔膜、その他の上半身の臓器を血液で飽和させます。
- 甲状腺幹は斜角筋に由来し、その長さは1.5cm以下に達し、いくつかの枝に分かれています。 この枝は、喉頭の内膜、首の筋肉、肩甲骨を酸素で飽和させます。
2 番目のセクションには、鎖骨下血管の後面から出てくる肋頸部幹のみがあります。
3 番目のセクションは、腕神経叢に浸透する横頸動脈血管です。 肩甲骨と首の筋肉を血液で飽和させます。
異常な鎖骨下動脈は、血管の正常な構造からの逸脱を特徴とする大動脈弓の一般的な病状です。 この場合、右の血管はアーチから分岐し、右に後縦隔を通過します。
食道に応じたその位置：
- 食道の80%後ろ。
- 15% - 食道と気管の間;
- 5% - 気管の前。
そして、左の動脈血管は食道の後ろの弓の右側に行き、左の弓で不完全な血管輪を作ります.
動脈血管の狭小化
これは、鎖骨下静脈の隣に位置する動脈が影響を受ける一般的な病状です。 ほとんどの場合、その狭窄はアテローム性動脈硬化症と血栓症によって引き起こされます。 この場合、血管壁への低密度コレステロールの沈着を特徴とする最初の疾患は、先天性または後天性である可能性があります。
狭窄は動脈の狭窄です
鎖骨の下の動脈の損傷は、次の理由で発生します。
- 患者は高血圧です。
- 人は喫煙し、アルコールを飲みます。
- 患者は太りすぎです。
- 糖尿病を患っています。
さらに、狭窄は、代謝障害、炎症反応、または腫瘍形成の結果です。
狭窄の発症におけるその他の要因：
- 暴露;
- 動脈圧迫およびその他の圧迫性神経障害;
- 動脈の炎症;
- 線維筋性異形成など
場合によっては、血管の狭窄が 80% に達し、動脈の閉塞の恐れがあります。 その結果、酸素と栄養素の不足により、虚血と脳卒中の可能性が高まります。
特徴的な症状狭窄：
- 筋力低下;
- 疲労の増加;
- 手の痛み;
- 爪甲の領域での出血;
- 指の軟部組織の壊死。
さらに、病状は重度の神経障害によって現れます。
- 視覚障害;
- 言語障害;
- 宇宙での調整の違反:
- 意識の喪失;
- めまい（めまい）;
- 顔のしびれ。
このような症状が発生した場合は、直ちに医師に相談して診断を明確にし、治療方法を選択する必要があります。
病理治療法
鎖骨の下の動脈の状態を評価し、正確な診断を確立するために、機器および実験室の研究方法が使用されます。
- 造影剤を使用した三重スキャン。
- 動脈造影は、動脈血管に穴を開け、カテーテルを通して造影剤を注入する検査です。 まったく同じ方法で、診断中に鎖骨下静脈の穿刺が行われます。
- MRI、CTなど
最も効果的なのは 手術狭窄
狭窄症の治療には、保存的、介入的、外科的の 3 つの方法があります。 しかし、手術は最も効果的な治療法です。 X線血管内ステント留置術は、 外科的介入を使用して実行されます 局所麻酔. 処置中、外科医は、怪我や患者の不快感の可能性を減らすために、穿刺で小さな切開 (約 3 cm) を行います。 操作のテクニックにより、船の元の外観を保存することができます。これは重要です。
バルーンのような形をしたカテーテルやステントを用いて動脈を拡張する手術法です。
ステントは、金属管から切り出された内部人工器官です。 圧縮された状態のデバイスは、バルーンカテーテルに固定され、血管に注入されます。 次に、ステントを圧力下で膨張させる。
頸動脈鎖骨下シャント術は、平均身長以下で太り気味の患者に処方されます。 これは、医師が鎖骨の下の動脈の最初の部分を判断するのが難しいためです。 また、この手術は、鎖骨の下の動脈血管の第 2 部分の狭窄のある患者にも推奨されます。
手順の後、次の合併症が発生する可能性があります。
- 末梢神経の損傷。
- 神経叢症（神経叢の炎症）。
- 嚥下障害（嚥下困難）。
- むくみ。
- ホルネル症候群 交感神経).
- 脳卒中。
- 出血等
患者のさらなる状態は、一般的な状態と手術の経過によって異なります。
閉塞の原因と兆候
閉塞は、コレステロールプラークによる動脈の内腔の完全な閉塞を特徴とする病状です。 この病気は次の理由で発生します。
- アテローム性動脈硬化（血管壁へのコレステロールプラークの蓄積）。
- 非特異的大動脈炎は、 希少疾患、大動脈が炎症を起こし、狭窄するだけでなく、その大きな枝（鎖骨下動脈を含む）.
- 動脈内膜炎は動脈の慢性炎症であり、血流が妨げられ、壊疽が発生します。
- 腫瘍、縦隔の嚢胞。
- 外傷または塞栓術（低侵襲血管内処置）後の血管内腔閉塞。
- 鎖骨下動脈の手術後の合併症。
- 大動脈の弓と枝の先天異常。
閉塞により、鎖骨下動脈の管腔はコレステロールプラークによって完全にブロックされます。
ほとんどの場合、鎖骨下動脈の閉塞は、アテローム性動脈硬化症、動脈内炎、非特異的大動脈炎を引き起こします。 これらの病状は、鎖骨下静脈の近くにある血管の壁に脂肪性プラークまたは血栓が形成されることを特徴としています。 しばらくすると、コレステロールプラークのカバーが厚くなり、増加します。 血管の閉塞により、血液循環が妨げられます。 鎖骨下動脈が関与する領域全体（特に脳）は、血液供給の減少に悩まされています。
血管が閉塞すると、患者は次の症状を経験します。
- めまい、頭痛;
- ぐらついた歩行;
- 軽度または重度の難聴;
- 制御されていない振動運動 眼球およびその他の視覚障害;
- 手のしびれやうずき、筋力低下;
- 上肢の青い皮膚、亀裂の出現、栄養性潰瘍、壊疽が発生します。
- 患者が意識を失っているか、失神前の状態にある。
- 定期的に後頭部に痛みがあります。
脳への血液供給の減少とその血管の血栓症のリスクにより、虚血性脳卒中の可能性が高まります。
治療方法
閉塞の症状を解消するには、鎖骨下動脈の血流を回復する必要があります。 船は次の方法で再構築できます。
- 外科医は、コレステロールプラークの影響を受けた血管の内壁を取り除き、損傷した部分をインプラントで置き換えます。
- 移植片（シャントシステム）の助けを借りて、血管の損傷した領域を迂回するために、追加の血流経路が作成されます。 この目的のために、大動脈 - 鎖骨下、頸動脈 - 腋窩、頸動脈 - 鎖骨下、交差 - 腋窩 - 鎖骨下シャント法が使用されます。
- 鎖骨下動脈にステントを留置し、拡張し、血栓化した血管の開存性を超音波またはレーザーで修復します。
治療の主な目的は、鎖骨下動脈の血流を回復することです
手術方法の選択に関係なく、治療は合併症を引き起こす可能性があります。 そのため、手術中および手術後に、脳卒中、末梢神経の損傷、眼筋の神経支配障害の可能性が高まります。 さらに、外科的介入は、嚥下困難、リンパ流漏出（損傷した血管からのリンパ液の漏出）、脳の腫れ、および出血の恐れがあります。
動脈瘤は、壁の損傷による動脈血管の限定的な拡張です。 アテローム性動脈硬化症、血管炎、および血管の構造を破壊するその他の病状により、動脈の特定の部分が血圧で突出します。
動脈瘤は、その壁の損傷の結果として鎖骨下動脈が拡張することによって現れます
ほとんどの場合、動脈瘤は骨折、外傷などの結果として発生します。 損傷後、血液が組織に蓄積し、血腫が形成され、その結果、急速に成長している仮性動脈瘤を発症する可能性が高くなります。 そのサイズが大きくなると、近くの組織を圧迫し、腕に痛みを引き起こし、血液循環が妨げられます. さらに、上肢の神経支配の障害があります。
この場合の主な合併症は、動脈瘤の破裂と動脈出血であり、犠牲者の死に至ることがよくあります。 また、動脈瘤腔内の血流障害により、血栓症の可能性が高まります。 これらの合併症は、動脈の閉塞、腕の循環障害を引き起こします（脈動が遅くなり、腕が腫れ、四肢の皮膚が青白くなります）。
動脈瘤は、動脈不全を引き起こす塞栓（動脈血管の閉塞を引き起こす血管内基質）の発生源です。 のため 急性違反血行が起こる 強い痛み腕のしびれ、患者は手足を正常に動かすことができず、腫れ、青ざめます。 治療せずに放置すると、壊疽を発症するリスクが高まります。
動脈瘤を治すために、手術が処方されます。 しかし、近年、血管内手術の低外傷性方法に頼ることがますます多くなっています。
上肢の血管のアテローム性動脈硬化
これは、口の領域の鎖骨下動脈の壁にコレステロールプラークが沈着する疾患です。 病理学は、動きのこわばり、現時点での手の痛みによって現れます 身体活動、衰弱、疲労の増加など。 同様の症状プラークや血栓による動脈の閉塞の結果として、手の血流が妨げられたり停止したりするために発生します。
アテローム性動脈硬化症では、コレステロールプラークが鎖骨下動脈の壁に蓄積します
病状が進行するにつれて、患者が休んでいても痛みは治まりません。 カッピング用 痛み強力な鎮痛剤を使用します。
アテローム性動脈硬化症の発症における主な要因：
- 喫煙。
- 動脈性高血圧。
- 血液中の高濃度の低密度リポタンパク質 (悪玉コレステロール)。
- 太りすぎ。
- 糖尿病。
- 遺伝的素因アテローム性動脈硬化症に。
- 受動的なライフ スタイル。
- 間違った栄養。
病気を予防するには、悪い習慣をやめてリードする価値があります 健康的な生活様式生活。
進行した症例では、アテローム性動脈硬化症は外科的方法で治療されます：
- 交感神経切除術 - 手術中に、神経インパルスを伝導する交感神経節の切除が行われます。 その結果、痛みがなくなり、上肢への血液供給が正常化します。
- 血管形成術は、動脈の重度の閉塞に使用されます。 穿刺（穿刺）時には、直径1〜2 mmの針が使用されます。 その端に、圧縮されたバルーンが配置され、血管の最も狭い部分に挿入され、膨張した後、その壁が拡張します。
- 動脈内膜切除術では、動脈壁に蓄積したコレステロールを除去します。
手術は最後の手段としてのみ行われ、血液循環がまだ正常である場合、アテローム性動脈硬化症は保守的な方法で治療されます。
したがって、鎖骨下動脈は、上半身にある脳、首、手、およびその他の臓器への血液供給を担う最も重要な血管です。 この船が損傷すると、 危険な病理：動脈硬化、狭窄、閉塞など タイムリーな診断と有能な治療は、患者の命を救うのに役立ちます。
中心静脈のカテーテル穿刺は完全に安全というわけではありません。 したがって、出版物によると、鎖骨下を通る上大静脈の穿刺カテーテル挿入中のさまざまな合併症の頻度は、2.7% から 8.1% の範囲です。
中心静脈のカテーテル挿入中の合併症の問題は非常に重要です。 この問題は、第 7 回欧州集中治療会議で中心的な問題となりました。とりわけ、カテーテル関連敗血症やカテーテル関連静脈血栓症などの問題が取り上げられました。
1）静脈の穿刺中に動脈に侵入する（鎖骨下静脈の穿刺中に鎖骨下に、内部の穿刺中に総頸動脈に入る） 頸静脈、大腿静脈の穿刺中に大腿動脈に）。
動脈の損傷は、穿刺ゾーンでの広範な血腫の形成の主な原因であり、血胸（胸膜ドームへの同時損傷を伴う）および縦隔への出血による上大静脈の穿刺カテーテル挿入の合併症です。
合併症は、圧力下で緋色の血液が注射器に入る、流出する血流の脈動によって認識されます。
この合併症が発生した場合は、針を引き抜き、穿刺部位を圧迫する必要があります。 鎖骨下動脈を穿刺するとき、これはその損傷部位を効果的に圧迫するのではなく、血腫の形成を減らします。
2)。 気胸および皮下気腫の発症に伴う胸膜ドームおよび肺尖の損傷。
鎖骨下静脈と鎖骨下アクセスの両方を穿刺すると、1〜4％の症例で肺の頂点が針で損傷し、気胸が発生します。
診断が遅れた場合、胸腔内の肺容量と圧力が増加し、緊張性気胸が発生し、重度の低換気、低酸素血症、および血行動態の不安定性につながります。
明らかに、気胸は発生の早い段階で診断され、排除されるべきです。
気胸の合併症の可能性は、胸部のさまざまな変形（気腫など）、深呼吸による息切れで増加します。 これらの場合、気胸が最も危険です。
肺の穿刺は、ピストンによって吸引されたときに注射器内への空気の自由な流れによって認識されます。 時々、合併症は認識されないままで、上大静脈の穿刺経皮カテーテル挿入後に発生する気胸および皮下気腫によって明らかになる. 誤った肺穿刺が気胸や肺気腫につながらない場合もあります。
針が損傷している場合は、次のことを考慮することが重要です。 肺気胸肺気腫は、操作後数分と数時間の両方で発症する可能性があります。 したがって、カテーテル挿入が困難な場合、さらに偶発的な肺穿刺の場合は、穿刺直後だけでなく、翌日も気胸と肺気腫の存在を明確に除外する必要があります（ダイナミクスにおける肺の頻繁な聴診、シリアルX -光線制御など)。
重度の両側性気胸を発症する危険性があるため、鎖骨下静脈の穿刺およびカテーテル挿入は片側のみに行うべきであることが示唆されています。
1.静脈穿刺中の吸引試験中の溶液を含む注射器内の空気の出現。
2.弱体化 呼吸音気胸の開発の側面で。
3. 損傷した肺の側面でのパーカッション中のボックス サウンド。
4. X線撮影 - 透過性が向上した肺野で、周囲に肺のパターンはありません。 緊張性気胸では、縦隔陰影が健康な肺に向かって移動します。
5. 鎖骨中線に沿った第 2 肋間腔の胸膜腔の試験穿刺中に、液体の入った注射器で空気を吸引すると、診断が確定します。
1. 気胸では、鎖骨中線に沿った第 2 肋間腔または中腋窩線に沿った第 5 肋間腔の胸腔の穿刺またはドレナージが必要です。 米。 十四。
最初のポイントを使用する場合、患者には Favler ポジションを与える必要があります。
2. 軽度の気胸 (胸腔容積の最大 0.25%) では、吸引システムに取り付けられた 16-18G の針またはカニューレを介して、水柱 1 cm の真空で 1 段階の空気の排出が可能です。 . 空気出口の視覚化は、水中排水の作成によって提供されます。 米。 15
水中排水のいくつかのオプションを図に示します。 16、17。
同発行 シンプルなシステム、胸腔の内容物を吸引するときに必要な安全な真空を作成し、滲出液の量を収集して測定することができます。 米。 十八。
3. 動的な物理的および放射線管理中に気胸の再発が検出された場合は、胸腔ドレナージを実施する必要があります。
真空による必須の積極的な吸引、参照してください。 空気の排出を制御するための水柱と水中排水。
胸膜腔のドレナージ手段。
1.最もアクセスしやすく普及しているのは、中心静脈のカテーテル挿入用に設計された、直径1.4 mmの国産カテーテルです。 胸膜腔への導入は、セルディンガー法に従って行われます。
カテーテルの欠点 - 剛性、もろさ、サイドホールの欠如、急速なフィブリン閉塞。 1〜3日以内に気胸が解消されると、これらの欠点は、原則として、実現する時間がありません。
2. 滑らかな非外傷性移行を備えたトロカールに取り付けられた、ポリ塩化ビニル弾性ドレナージ チューブであるトロカール カテーテル。
その導入のために、穿刺ゾーンに小さな皮膚切開を行い、トロカールに一定の圧力をかける必要があります。 胸壁の穿孔後、トロカールを取り除き、必要な時間、チューブを胸腔内に残します。 米。 19、20。
3. Tuohy 針、ひも、および拡張器を使用した Seldinger 法に従って取り付けられた、ポリウレタン製の特別な胸膜ドレナージ。 排水の配置は非外傷的でエレガントです。 排水には、三方コックと吸引システムに適合した専用アダプターが装備されています。 米。 21、22。
ドレナージは結紮糸で皮膚に固定する必要があります。
4.容器として排水のタイミング除去。
排水は、空気の除去が止まるまで継続する必要があります。 空気が胸腔に入るのを避けるために、ドレナージの除去は深呼吸の背景に対して実行する必要があります。 排水口は粘着テープ付きの包帯で閉じます。
空気の放出が日中に止まらない場合は、気胸の原因を迅速に排除するという問題を提起する必要があります。 今日では、低侵襲の胸腔鏡介入を使用することが可能です。
胸膜腔（気胸、血胸）の片側の病理とカテーテル挿入の必要性 中心静脈これは、損傷の側面から行う必要があります。 血胸の原因は、家庭用カテーテルの非常に硬い導体を使用した腕頭静脈および壁側胸膜の壁の穿孔である可能性があります。 同じ伝導体が、タンポナーデの発生とともに心筋を一時的に前穿孔します。 それらの使用は禁止されるべきです！
3)。 鎖骨下および頸静脈を通る中心静脈の穿刺およびカテーテル挿入、ならびにその後の中心カテーテルの操作は、すでに述べたように、血胸、乳糜胸および水胸によって複雑になる可能性がある。
血胸の発症（気胸との組み合わせの可能性があります） 原因：胸膜ドームと周囲の血管の穿刺中の損傷と、長期にわたる血液漏れ。 血胸は重大な場合があります - 動脈への損傷と血液の凝固能力の低下を伴います.
胸部リンパ管および胸膜が損傷した場合に左鎖骨下静脈を穿刺すると、乳び胸が発生することがあります。
胸部リンパ管への損傷を排除するために、右鎖骨下静脈のカテーテル法を優先する必要があります。
カテーテルを胸膜腔に挿入し、続いてさまざまな溶液を輸血した結果として、水胸症の合併症があります。
血胸、水胸、または乳び胸の臨床的および放射線学的検出では、胸膜腔の後腋窩線に沿った第5〜6肋間腔に穿刺し、蓄積した液体を除去する必要があります。
胸膜腔のドレナージに頼らなければならない場合もあります。
四）。 穿刺カテーテル挿入中の広範な血腫の発生（血管傍、皮内、皮下、縦隔内）。
ほとんどの場合、血腫は動脈の誤った穿刺で発生し、特に血液凝固が不十分な患者で発生します。
広範な血腫の形成は、針が静脈に入ると、医師が注射器に血液を吸い込み、静脈に戻すという事実に関連することがあります。 これは、何人かの医師のある種の実に「好きな」行動であり、静脈に注射するときに数回繰り返します. 針の切り傷が完全に静脈に達していない可能性があり、血液の一部が再導入されると血管傍に入り、筋膜腔を介して広がる血腫を形成するため、これを行うことは受け入れられません.
5) 上大静脈の穿刺およびカテーテル挿入中、ならびにカテーテル操作中に発生する空気塞栓症。
空気塞栓症の最も一般的な原因は、針またはカテーテルの開いたパビリオンを介した呼吸中の静脈への空気の吸引です。 この危険性は、深呼吸を伴う重度の息切れ、患者の座位での静脈の穿刺およびカテーテル挿入、または胴体の上昇を伴う可能性が最も高い.
カテーテル パビリオンと輸血システムの針用ノズルとの間の信頼性の低い接続により、空気塞栓症が発生する可能性があります。呼吸中の漏れまたは気づかれない分離は、カテーテルに吸い込まれる空気を伴います。
患者がシャツを脱いで息を吸い、同時にシャツの襟でカテーテルからプラグを引き裂く瞬間に、空気塞栓症が発生することがあります。
臨床的には、空気塞栓症は、突然の息切れ、騒々しい深呼吸、上半身のチアノーゼ、重度の空気塞栓症の場合、心臓の聴診中にスケルチングノイズ（「ミルホイール」のノイズ）を聞くことによって現れます。意識の喪失、頸部静脈の腫れ、血圧の急激な低下など。
効果的な治療法はありません。 取り付けられたカテーテルを通して、上大静脈と右心室から空気を排出しようとします。 患者はすぐに左側に配置されます。 酸素療法、心臓栄養療法が行われます。
空気塞栓症の予防：上大静脈のカテーテル挿入中、表彰台の頭の端を傾けた「トレンデレンブルグ」位置で、脚を上げるか、膝を曲げます。 下大静脈のカテーテル挿入中、賞の傾斜、テーブルの足の端。
注射器が針から外された瞬間、またはカテーテルパビリオンが開いた瞬間（導体の取り外し、プラグの交換）に、患者の息を深く吐き出すことによっても予防が提供されます。 針またはカテーテルの開いたパビリオンを指で閉じることにより、空気塞栓症を防ぎます。
機械的換気中、空気塞栓症の予防は、呼気の終わりに陽圧を発生させて空気量を増やして肺を換気することによって提供されます。
静脈カテーテルへの注入を行うときは、カテーテルと輸液システムの間の接続の気密性を常に注意深く監視する必要があります。
患者の中心静脈にカテーテルがある場合は、カテーテルの状態に注意して、患者の世話をするためのすべての措置（リネンの交換、患者の移動など）を慎重に行う必要があります。
6) 神経幹、腕神経叢、気管、甲状腺、動脈の損傷。 動静脈ろうの発生，ホルネル症候群の出現について述べた。 これらの損傷は、注射の方向を間違えて針を深く挿入した場合に発生します。 多数深い針注射で静脈をさまざまな方向に穿刺 (「発見」) しようとします。
導体またはカテーテルの深い導入による頻脈、不整脈、心臓の痛みの発生。
硬いポリエチレン製の導体とカテーテルは、カテーテル挿入中に深く挿入されると、静脈の壁に穴が開いたり、心臓や血液タンポナーデに深刻な損傷を与えたり、縦隔や胸膜腔に侵入したりする可能性があります。
予防：中心静脈の経皮的カテーテル法の方法論と技術を習得する。 大静脈の口よりも深い導体とカテーテルの導入の除外（胸骨とのII肋骨の関節のレベル）; 医療要件を満たす柔らかいカテーテルのみを使用してください。 過度に伸縮性のある導体は、使用前に長時間煮沸することをお勧めします。これにより、ポリエチレンの剛性が失われます。
針を通して挿入したときに導体が動かず、何かに寄りかかっている場合は、注射器で針が静脈内にあることを確認し、針の位置をわずかに変更して、再度導体を挿入してみてください暴力なしで。 導体は完全に自由に静脈に入らなければなりません。
7) 針が組織に挿入された後に針の方向を変えると、重傷を負う可能性があります。 たとえば、針が静脈を逃し、別の場所で見つけようとした場合などです。 この場合、針の貫通切断点は特定の弧を描き、組織 (筋肉、 神経幹、動脈、胸膜、肺など）。
静脈を穿刺する試みが失敗した場合にこの合併症を排除するには、まず針を組織から完全に取り外してから、新しい方向に挿入する必要があります。
8）。 導体またはカテーテルによる心臓の大きな血管および空洞の塞栓症、またはそれらの断片。 これらの合併症は、心臓の重度の障害、血栓塞栓症の発生の脅威をもたらします 肺動脈.
このような複雑な問題が発生する可能性があります。針に深く挿入された導体（「脈動する」導体）がそれ自体に向かって急速に引っ張られると、導体は針の先端の端で簡単に切断され、続いて導体の切断片が内部に移動します。心臓の空洞; はさみやメスで固定結紮糸の長い方の端を横切るとき、または結紮糸を取り外すときに、カテーテルを誤って切断して静脈に逃がした場合。
この合併症を防ぐために、針から導体を取り外します 禁止されています！
この場合、針はガイドワイヤーと一緒に抜去する必要があります。
導体が静脈に挿入されることが起こり、肋鎖靭帯や他の組織の抵抗のためにカテーテルを静脈に通すことができません。 このような状況では、チューブを横方向に切断したとしても、穿刺針または針で導体に沿った靭帯の穿刺をブギーすることは容認できず、非常に危険です。 このような操作は、ブジー針で導体を切断するという本当の脅威を生み出します。
血管床に移動した導体またはカテーテルの局所診断は非常に困難です。 それらを取り除くには、鎖骨下、腕頭、そして必要に応じて上大静脈を広く露出させて修正し、時にはI.K.の下で右心腔を修正する必要があります。
9) 静脈からのカテーテルの認識されない出口の結果としての注入輸液媒体および他の薬の血管傍導入。
この合併症は、四肢浮腫、その中の血流障害、縦隔水腫などの発症を伴う腕頭および上大静脈の圧迫症候群につながります。 首の筋膜腔へのカテーテルの移動が認められた。
最も危険なのは、縦隔への刺激性液体（塩化カルシウム、一部の抗生物質の溶液、濃縮溶液など）の傍静脈注射です。
予防：静脈カテーテルを扱うための規則を厳守してください（下記参照）。
10) 左鎖骨下静脈の穿刺中の胸部リンパ管の損傷。 この合併症は、カテーテル壁に沿った豊富な外部リンパ漏出によって明らかになる可能性があります。 通常、リンパ漏はすぐに止まります。 場合によっては、カテーテルを取り外して穿刺部位を無菌的に密閉する必要があります。
予防：禁忌がない場合は、常に右鎖骨下静脈の穿刺を優先する必要があります。
十一）。 首の対応する側に痛みの鎖骨下カテーテルを設置した後の外観とその可動性の制限、注入中の痛みの増加、それらの照射 外耳道と 下顎、時には局所的な腫れや痛みの発生。 頸静脈からの流出が妨げられるため、おそらく血栓性静脈炎の発症。
この合併症の中心にあるのは、ほとんどの場合、鎖骨下静脈から頸静脈（内または外）への導体（およびカテーテル）の侵入です。
鎖骨下カテーテルが頸静脈に入った疑いがある場合は、X線コントロールを行います。 カテーテルの配置が検出されると、カテーテルは引き上げられ、注射器で上大静脈に吸い込まれると、カテーテルからの血流の自由な流れの制御下に置かれます。
12)。 カテーテル閉塞。
これは、カテーテル内の血液凝固とその血栓症が原因である可能性があります。
血栓によるカテーテル内腔の閉塞を伴う血液凝固は、中心静脈カテーテル法の頻繁な合併症の 1 つです。
完全に閉塞すると、輸血された培地をカテーテルから導入することができなくなります。
多くの場合、カテーテルを介した輸血は特に問題なく行われますが、カテーテルから血液を採取することはできません。 原則として、これはカテーテルの先端に血餅が出現したことを示しており、これは血液を吸引するときに弁のように機能します。
血栓が疑われる場合は、カテーテルを抜去する必要があります。 圧力下で液体をカテーテルに導入することによってカテーテルを「フラッシング」することによって、または導体でカテーテルを洗浄することによって、血栓を静脈に押し込む、または押し込もうとすることは重大な間違いです。 このような操作は、肺塞栓症、心筋梗塞、肺梗塞、肺炎の発症の恐れがあります。 大規模な血栓塞栓症が発生した場合、即死の可能性があります。
カテーテル内の血栓の形成を防ぐには、高品質 (ポリウレタン、フッ素樹脂、シリコン処理) のカテーテルを使用し、定期的に洗浄し、注射の合間に充填する必要があります。 薬抗凝固剤（ヘパリン、クエン酸ナトリウム、硫酸マグネシウム）。 カテーテルが静脈にとどまる時間の最大の制限は、血栓の防止でもあります。
静脈に取り付けられたカテーテルは、端に断面がなければなりません。 斜めにカットされ、端に横穴のあるカテーテルを使用することは容認できません。 カテーテルの壁に斜めのカットと穴の作成により、抗凝固剤のないカテーテルの管腔のゾーンが発生し、その上にぶら下がった血餅が形成されます。
カテーテルの閉塞は、カテーテルが曲がっていたり、その端が静脈の壁に当たったままになっていることが原因である場合があります。 このような場合、カテーテルの位置をわずかに変更するだけで、カテーテルの開存性を回復し、カテーテルから血液を自由に受け取り、薬物を注入することができます。
13)。 肺動脈の血栓塞栓症。 この合併症のリスクは、血液凝固が高い患者では現実的です。 合併症を防ぐために、抗凝固剤と血液療法のレオロジー特性の改善が処方されています。
14）。 感染性合併症（局所、カテーテル内、一般）。 さまざまな出版物によると、上大静脈のカテーテル挿入中の感染性合併症 (局所から敗血症まで) の全体的な発生率は、5.3% から 40% の範囲です。 感染性合併症の数は、静脈内のカテーテルの滞在時間とともに増加し、効果的な予防とタイムリーな治療によりそのリスクは減少します。
中心静脈のカテーテルは、原則として、数日、数週間、さらには数ヶ月という長期間留置されます。 したがって、体系的な無菌ケア、タイムリーな検出、および感染のわずかな症状（皮膚の局所炎症、特にカテーテルによる注入後の動機のない微熱の出現）の積極的な治療は、重度の感染症の予防において非常に重要です。合併症。
カテーテル感染が疑われる場合は、直ちに除去する必要があります。
皮膚の局所化膿および 皮下組織特に化膿性敗血症性疾患の重症患者によく見られます。
予防：無菌の遵守、粘着テープによるカテーテルの長期固定の実施からの除外。これにより、皮膚の浸軟が引き起こされる。 無菌包帯の定期的な交換による注射およびカテーテル挿入の場所での組織の状態の継続的な監視; 抗生物質の処方。
感染性合併症の数を減らし、鎖骨下静脈に取り付けられたカテーテルを使用する利便性のために、その外端を注射部位から腋窩領域まで皮膚の下に通すことが提案されました。シルク縫合糸または粘着テープ (C. Titine et al.)。
15）。 鎖骨下、頸静脈、腕頭および上大静脈の静脈血栓症、血栓症および血栓性静脈炎。 症状：鎖骨上および鎖骨下領域のカテーテル挿入側の組織の発熱、痛みおよび腫れ、対応する腕の腫れを伴う首。 上大静脈症候群の発症。
これらの危険な症状の発生は、カテーテルの除去と抗凝固剤、抗炎症剤、および抗菌剤治療の予約の絶対的な兆候です。
十分な長さの高品質の非血栓性カテーテルを使用すると、これらの合併症の頻度が減少します。 カテーテルは、大量の血流量を持つ上大静脈に薬物を直接導入できるようにする必要があります。 後者は、薬用物質の急速な希釈を保証し、血管壁への刺激効果の可能性を排除します。
カテーテルを中心静脈に長期間留置している間は、原則として、抗生物質による予防が必要です。
注入後だけでなく、それらの間の長い休憩時に、カテーテルをヘパリンで定期的にフラッシュすることにより、静脈血栓症の頻度を減らします。
まれな輸血では、カテーテルは凝固した血液で簡単に詰まります。 明らかに、毎日ではなく時々実行されるまれな注入では、中心静脈のカテーテル挿入の兆候はありません。 このような場合、カテーテルを中心静脈に留置することが賢明かどうかを判断する必要があります。
中心静脈カテーテル挿入中の血栓症と化膿性敗血症の合併症は、コースの発生率と重症度を相互に急激に増加させます。
16) 内頸静脈と外頸静脈のカテーテル挿入は、しばしば頭頸部を動かすときに痛みを引き起こします。 頸部の病的な屈曲を伴うことがあり、カテーテルを挿入した静脈の血栓症の発症に寄与します。
大腿静脈を介した下大静脈のカテーテル挿入は、原則として、股関節の動き（屈曲など）を制限します。
技術的な合併症やエラーを防ぐための主なことは、穿刺と静脈カテーテル法の方法論的規則を厳守することです。
中心静脈の穿刺カテーテル法を実行するには、手順の技術に堪能ではなく、必要な知識を持っていない人には許可されるべきではありません.
鎖骨下静脈のカテーテル挿入中の合併症
CCV に関連する合併症は、カテーテルの挿入手順に関連する初期の合併症と、カテーテルの不適切な使用、配置、または操作に関連する後期の合併症に分けることができます。 合併症は、技術的、敗血症性および血栓性に分けられます。
初期の合併症
初期の合併症は主に技術的なもので、次のものが含まれます。
- カテーテル法の不可能;
- 不適切な配置;
- 動脈穿刺;
- 原因がカテーテルである血栓塞栓症;
- 空気塞栓症;
- 不整脈;
- 血胸;
- 気胸;
- ヘモおよび心膜水腫および心タンポナーデ;
- 中心静脈血栓症および/または血栓塞栓症;
- 横隔神経、迷走神経、反回喉頭神経および腕神経叢の損傷;
- くも膜下出血;
- 鎖骨または第一肋骨の骨髄炎;
- 胸部リンパ管および乳び胸の損傷。
カテーテルを中心静脈に適切に配置し、有資格の専門家が技術とケアのプロトコルに従ってそのケアを行うことで、合併症のリスクが軽減されます。 適切な水分補給、凝固障害の修正、静脈の解剖学的特徴のドップラー超音波検査、および静脈の位置を特定するための小径針を使用した PEEP を減らすための適切な患者のポジショニング、およびカテーテル挿入中のセルディンガー法の使用が重要です。
後期の機械的合併症
閉塞したカテーテルには、閉塞の原因に応じて、ウロキナーゼ、水酸化ナトリウム、塩酸、または 70% エタノールを使用できます。 為に 留置カテーテル外側部分が破裂した場合は、特別な修復キットが使用されます。
血栓症
中心静脈血栓症は、重度の血栓症の最も典型的な (症例の 50% 以上) 危険な合併症であり、症例の 25% で高い罹患率と死亡率をもたらします。 それは、穿刺部位の近位（例えば、頸静脈、鎖骨下、腋窩、または大腿）および／または遠位（例えば、上大静脈または下大静脈、腸骨静脈）の静脈に発生し得る。 カテーテルの先端近くの血栓が右心房に形成されることがあります。場合によっては、肺動脈またはその枝に見られます。
血栓症は、カテーテル先端の適切な配置、細心の注意を払った挿入、注入、洗浄、およびカテーテル配置直後のヘパリンの皮下投与によって予防されます。 血栓症のリスクが高い患者は、最小用量のズークマリンなどの抗凝固薬を定期的に投与する必要があります。 現時点では、すべての場合に血栓を溶解する試みを行うべきかどうかはまだわかっていません. プラスミノーゲン活性化因子、ウロキナーゼ、またはストレプトキナーゼによる血栓溶解療法が開始された場合、カテーテルの除去は必ずしも必要ではありません。
敗血症の合併症
感染症は、依然として CCV の最も深刻な合併症です。 これは動的なプロセスであるため、広く受け入れられている CCV 感染の定義と分類はありません。
実用的な観点から、合併症は次のように分類できます。
- サンプル（カテーテル、アダプター、管腔内潤滑、またはリモートカテーテルから採取された血液）に病原性微生物の増殖がある場合、一般的または ローカル機能感染;
- 穿刺部位、皮膚の下、または完全に埋め込まれたデバイスのポケットに局在する感染。 それらは、カテーテルまたはポートの除去と適切な局所治療によって治療されます。
- カテーテルに関連する菌血症と敗血症は、CCV の最も危険な合併症です。
病因
カテーテルは、外面、内腔、またはその両方に感染している可能性があります。 コロニー形成はおそらく最初のステップであり、微生物の数が増加すると、感染の臨床症状が現れることがあります（図1）。 感染のゲートによって、カテーテルの内側に発生するものと外側に発生するものに分けられます。
管腔の感染の典型的な原因は次のとおりです。
- カテーテルアダプターの感染;
- 接続不良によるシステムのねじれまたは漏れ;
- 感染した栄養混合物（準備中、システムの接続中、コンパートメントに他の液体を追加中）;
- 他の目的でカテーテルを使用する (CVP の測定、血液サンプルの採取)。
外部感染の典型的な原因は次のとおりです。
- 穿刺部位からカテーテルに沿った微生物の移動;
- カテーテル挿入時の直接汚染 - 「3日目の手術熱」;
- 血行性汚染。
上記のメカニズムを理解することは非常に重要であり、CCV に関連する感染の段階は時間の経過とともに変化する可能性があることを念頭に置くことも重要です。 たとえば、出口部位のコロニー形成または感染は、数時間以内に菌血症および重度の敗血症を急速に引き起こす可能性があります。
カテーテル感染症の臨床像は、局所的および/または全身的である可能性があります。
- 局所的な徴候には、発赤、痛み、または出口部位での漿液性または化膿性の液体の漏れが含まれます。 皮下トンネルの化膿は、それに沿った痛みを伴う炎症として現れ、化膿性の液体の漏出を伴うことがよくあります。
- 一般的な症状は非特異的である可能性があり、最初はカテーテル敗血症の徴候として認識されないことがよくあります。 亜熱性発熱から敗血症性ショックや多臓器不全の徴候まで、臨床像は多様です。 初期の非特異的症状には、発熱、負の窒素バランス、血清のわずかな上昇などがあります C反応性タンパク質、尿素および肝臓酵素、腹痛または嚥下時。
微生物が血流に入ると、症状は内因性感染症の症状に似ています。 内因性感染症は、発熱、悪寒を伴うことが多く、最も一般的なのはカテーテルの閉鎖または新しいシステムの取り付け後 1 ～ 3 時間以内です。 胃十二指腸出血、吐き気、嘔吐、精神的および 視覚障害、昏迷、不整脈、腎不全および呼吸不全。
敗血症の確率はカテーテルの使用時間に依存するため、それを表現する最良の方法は、敗血症の頻度を特定の時間間隔で発生するケースの数として計算することです。 カテーテル敗血症の相対確率は、PN を受けている入院患者で 0.45 ～ 1 ケース/カテーテル/年、外来患者で 0.1 ～ 0.5 ケース/カテーテル/年であると一般に認められています。 現在、ほとんどのカテーテル関連感染症は、グラム陽性菌、特にブドウ球菌によって引き起こされています。 表皮と黄色ブドウ球菌。 アウレウス。
カテーテル感染予防
最も重要な対策は、カテーテル挿入時の完全なバリア予防、すべての接続の無菌処理、開発されたプロトコルに従ったドレッシングの交換、および栄養チームの作業の監視です。 抗生物質とインラインフィルターの予防的使用は、一般的に推奨されていません。 カテーテルを皮膚の下に通すことで、細菌が出口部位から移動するリスクが軽減されます。 他の予防措置にもかかわらず、カテーテル感染の可能性が高い場合は、短期間のカテーテルに抗菌剤を含浸させた CCV の使用を考慮する必要があります。 カテーテルを抜いて新しい場所に挿入したときに明らかな感染がなくても、使用時間を短縮する、一定期間後に CVC を変更するなど、カテーテル関連感染を最小限に抑えることを目的とした他の方法が現在行われています。効果が低いと考えられています。
米。 1. カテーテル感染の最も一般的な原因
診断と治療
局所感染のほとんどの場合、カテーテルを取り外し、カテーテルの先端から培養物を採取し、皮膚から洗い流し、カテーテルから血液を採取する必要があります。
非特異的な臨床症状 (発熱、悪寒など) が CVC 投与後に現れ始めた場合、CVC を除去する必要はなく、除去された CVC の最大 50% が再注入されることが示されているため、患者は再注入の危険にさらされます。非感染性であること。 カテーテル ルーメンの感染が疑われる場合は、現在、別のアプローチが推奨されています。
- 注入は一時的に中断され、カテーテルから採取された血液サンプル、およびアダプターから採取されたサンプル、および/または急速培養および/またはグラム染色のために管腔内スワブから得られたサンプルは、カテーテルを取り外さずにチェックされます。 必要に応じて、輸液または末梢 PN を 24 ～ 48 時間静脈内投与します。
- CCV 感染が確認されない場合は、CCV 経由の PN が再度開始されます。
- 感染源が確認され、認識された場合、治療は診断に依存し、次の対策が必要です。
- 真菌、ブドウ球菌、マイコバクテリア、またはシュードモナス感染が検出され、臓器合併症のリスクが高く、その根絶が困難な場合、カテーテルが取り除かれ（少なくとも真菌感染の場合）、抗生物質療法が開始されます植物相感受性試験の結果に従って;
- 使用期間が短いカテーテルの場合、除去のリスクとコストを考慮する必要があります。
- 他のすべての場合、カテーテルは、個々のカテーテルの内容積に対応する量の適切な抗生物質の高濃度溶液で満たされ、12 ～ 24 時間閉じられます (抗生物質閉鎖)。
この治療は 7 ～ 10 日間続き、その間は CCV を使用しないでください (図 2)。 この方法は、最大 80% の CCV 感染症例があり、カテーテルを保存できるため、在宅 PN の患者にとって特に価値があります。
米。 2. カテーテル感染が疑われる場合の治療法
いわゆる「抗生物質閉鎖」が全身抗生物質療法によって強化されるべきかどうかについての証拠はまだありません.
概要
CCV 関連の合併症は、投与中、使用中、または除去後に重大な臨床的問題を引き起こす可能性があります。 初期、挿入関連、後期の主な感染症と血栓性合併症について簡単に説明します。 病因と予防のルールに関する知識は、それらの予防、診断、および治療に不可欠です。
針による鎖骨下静脈カテーテル法
鎖骨下静脈にカテーテルを挿入した後、カテーテルをその管腔から cm の深さまで挿入します。 カテーテルを針の上に固定したら、静脈の内腔から慎重に取り外します。 カテーテルは皮膚に固定されます（図 19.26）。
米。 19.26. 針による鎖骨下静脈カテーテル法
鎖骨下静脈のカテーテル法の合併症の可能性：
1.鎖骨下動脈の穿刺。 それは、注射器内の血の緋色の脈動ジェットの出現によって明らかにされます。 針を取り外します。 穿刺部位を 1 分間押すか、負荷 (砂の袋) を 1 時間置きます。
2. 針が肺に損傷を与えて胸腔に入ると、血胸または気胸が発生します。 肺の穿刺は、注射器のプランジャーによって吸引されたときの空気の自由な流れによって明らかになります。 気胸の合併症の可能性は、胸部の変形（気腫性）、深呼吸による息切れで増加します。 気胸は、静脈穿刺後、数分から数時間後に発生する可能性があります。 両側性気胸を発症するリスクがあるため、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入は片側のみで行うことをお勧めします。
ピストンがそれ自体に向かって引っ張られたときの注射器内の空気の出現。これは、静脈穿刺中に行う必要があります。
気胸側の聴診中の呼吸音の弱体化;
気胸が発生した胸部の半分のパーカッションで箱入りの音。
・ で 単純X線撮影透明度が増した胸部肺野、周辺には肺パターンはありません。
シリンジ内の空気の存在 診断穿刺鎖骨中線に沿った 2 番目または 3 番目の肋間腔にある胸膜腔。
肺が空気でつぶれると、鎖骨中線に沿った 2 番目または 3 番目の肋間腔で胸膜穿刺が行われ、ブラウに従ってドレナージが残されるか、能動的吸引が接続されます。
血胸の発生は、針による肺尖の損傷だけでなく、硬いカテーテルによる腕頭静脈の壁の穿孔の結果としても発生する可能性があります。 血胸は、蓄積された血液の吸引を伴う後腋窩線または肩甲骨線に沿った 7 ～ 8 肋間腔の胸膜穿刺を必要とします。
3.乳び胸（胸部リンパ管の損傷）。 この合併症を防ぐために、右鎖骨下動脈のカテーテル挿入を優先する必要があります。
4. 水胸、縦隔水腫。 その理由は、胸膜腔または縦隔の認識されない穿刺とそれに続く液体の導入です。 胸痛、チアノーゼ、頻脈、息切れ、血圧の低下など、患者の状態が徐々に悪化することによって現れます。 注入を中止し、胸部 X 線を撮影します。 既存のカテーテルを通して、そして胸膜腔から液体を取り除きます - それに穴を開けます。
5.広範な血腫の形成（血管傍、縦隔内、皮内、皮下）。 主な原因は、動脈の偶発的な損傷または血液凝固不良です。 これは、医師が静脈に入った後、注射器に血液を引き込み、静脈に戻すことが原因である場合があります。 針の切り傷が静脈の内腔に完全に収まっていない場合、血液の一部が再導入されたときに血管外に入り、筋膜腔に広がる血腫の形成につながります。
6. 空気塞栓症。 鎖骨下静脈の穿刺またはカテーテル挿入中に空気が鎖骨下静脈に吸い込まれた場合、カテーテルと輸血システムの間の気密性が欠如している場合、またはそれらが気づかれずに分離している場合に発生します。 それは、突然の息切れ、上半身のチアノーゼ、頸静脈の腫れ、血圧の急激な低下、そしてしばしば意識の喪失によって臨床的に現れます。 患者は左側に横たわり、心臓刺激薬が投与され、人工呼吸器が投与され、必要に応じて蘇生措置が講じられます。
空気塞栓症の予防:
カテーテル挿入中に、患者にトレンデレンブルグ体位を与えます - 賞テーブルのヘッドエンドを下げます。
注射器が針から外された瞬間、またはカテーテルが開いているとき（導体を取り外し、プラグを交換するとき）に深呼吸で患者の息を止めます。
注入中、カテーテルと輸液システム間の接続の気密性を監視します。
患者のケア（ベッドメイキング、リネンの交換など）は、カテーテルの状態に注意して慎重に行う必要があります。
7.静脈壁の穿刺、心臓およびそのタンポナーデの血液による損傷、縦隔または胸膜へのカッターの導入。 予防：カテーテル法を習得し、導体とカテーテルを大静脈の口（胸骨との2つの肋骨の関節のレベル）よりも深く挿入しないでください。硬い導体とカテーテルを使用しないでください。
8. 導体、カテーテル、またはその破片が大きな血管や心臓の空洞に移動する。 アライズ 重大な違反心不全、肺塞栓症。
カテーテルの移動の理由:
針に深く挿入された導体を急速に引っ張ると、その結果、針の先端の端で切断され、切断された破片が心臓の空洞に移動します。
ハサミでカテーテルを誤って切断し、皮膚に固定されている結紮糸を取り外すときに静脈に滑り込む。
カテーテルの皮膚への固定が不十分。
針からガイドワイヤーを取り外さないでください。 必要に応じて、導体と一緒に針を取り外します。
軟部組織と肋鎖靭帯の抵抗により、静脈にある導体に沿ってカテーテルを血管に通すことができない場合があります。 これらの場合、カテーテルを取り外し、鎖骨下静脈の穿刺とカテーテル挿入を繰り返す必要があります。 導体に沿って針を使用して穿刺穴をブギーすることは容認できません。 これにより、ブジー針で導体を切断する危険性が生じます。
移動した導体またはカテーテルの位置を特定するのは困難です。 多くの場合、鎖骨下、上大静脈、または右心臓の修正が必要であり、人工心肺を使用することもあります。
9. 血栓カテーテル。 その理由は、カテーテルの不十分なヘパリン化です。 これにより、血液がカテーテルの管腔に入り、その後凝固します。 カテーテルの閉塞によって現れます。 カテーテルを取り外し、必要に応じて反対側から鎖骨下静脈にカテーテルを挿入する必要があります。
血栓のあるカテーテルの管腔を圧力下で洗浄またはフラッシュすることは容認できません。 これは、肺塞栓症、肺炎、心筋梗塞を発症するリスクを脅かします。
この合併症の予防は、注入後およびそれらの間の間隔でカテーテルをヘパリンで満たすことからなる。 注入の間隔が長い場合は、末梢静脈への注入を優先して、中心静脈のカテーテル挿入の妥当性の問題を再検討する必要があります。
10.肺動脈の血栓塞栓症。 血液凝固が亢進している患者に発症します。 予防のために、血液のレオロジー特性を改善する抗凝固剤と薬剤を投与する必要があります。
11.「カテーテル敗血症」。 これは、カテーテルの手入れが不十分であるか、静脈内に長期間留まっていることが原因です。 カテーテル周囲の消毒剤による皮膚の毎日の治療が必要です。
12.鎖骨下静脈の血栓症。 「上大静脈症候群」によって現れる - 首や顔、上肢の腫れ。 抗凝固療法と血栓溶解療法が必要です。
首静脈カテーテルなしの現代の集中治療を想像することは困難です。 ほとんどの場合、鎖骨下静脈を使用してカテーテルを挿入します。 専門家と患者自身の裁量で、鎖骨の下または上でこのような手順を実行できます。 この静脈カテーテル法には、カテーテルの挿入が容易で、患者にとって快適であるという利点があります。 この手順は、中心静脈カテーテル (長い柔軟なチューブ) を使用して実行されます。
臨床解剖学
鎖骨下静脈は、その下端で、最初の肋骨のレベルで腋窩静脈に入ります。 それの直接の続きです。 ここで、静脈は上から最初の肋骨を一周し、斜角筋の前縁近くの鎖骨の後ろを通り、前斜角筋ギャップに位置しています。 このギャップは前頭三角裂であり、鎖骨下静脈の溝が形成され、前斜角筋、胸骨甲状筋および胸骨舌骨筋、および鎖骨乳突筋組織に囲まれています。 ギャップの最も低い領域には、鎖骨下静脈があります。
この静脈は 2 つのポイントを通過します。下の静脈は烏口肩甲骨突起から 2.5 cm 内側にあり、上の静脈は鎖骨の端の胸骨端から 3 cm 下にあります。 新生児および幼児（5歳まで）では、鎖骨の中央を通過します。 年齢とともに、鎖骨下静脈の投射は鎖骨の中央 3 分の 1 の領域に移動します。
鎖骨下静脈はいわば、体の中心に対して斜めに位置しています。 鎖骨下静脈の地形は、その壁が鎖骨骨膜と最初の肋骨、および鎖骨胸部筋膜と鎖骨下筋と密接に接続されているため、腕と首の動きの間にその位置を変えません。
カテーテル法の適応
鎖骨下静脈の直径は十分に大きいため、カテーテル挿入がより便利になります。
この手順は、次の指示に従って実行されます。
- 失血の可能性がある今後の複雑な外科的介入;
- 開心術;
- 非経口栄養;
- 血液サンプルを繰り返し採取する必要性;
- 集中治療の必要性;
- 中心静脈圧を測定します。
- 心臓ペースメーカーの挿入;
- 心臓の空洞を調べる必要性;
- X線造影検査用。
施術テクニック
鎖骨下静脈のカテーテル挿入は、このために特別に装備された部屋で専門家によってのみ実行されるべきです。 そのような部屋は無菌でなければなりません。 手術室、集中治療室、通常の更衣室などです。 CPV の準備として、患者は手術台に置かれ、頭の端が 15 度下げられます。 これは、空気塞栓症の発生を防ぐために行われます。
鎖骨下静脈の穿刺は、鎖骨上アクセスといずれかの鎖骨下の 2 つの方法を使用して行うことができます。 この静脈は血流に優れているため、血栓症のリスクが大幅に低下します。 手順にはいくつかのアクセスポイントがあります。 しかし、専門家はアバニアック ポイントを優先します。 鎖骨の中央と内側の 3 分の 1 の境界にあります。 この場所では、カテーテル法の成功率は 99% です。
カテーテル法の段階
カテーテル法は、医師と患者の両方にとって最も便利であるため、鎖骨上法によって最も頻繁に行われます。 鎖骨下静脈の穿刺は、厳密な段階的な順序で行われます。
手順を正常に実行するには、次の手順を実行する必要があります。
- まず、皮下組織の局所麻酔を行い、 肌パンクエリアで。
- 10mlの注射器につけた10センチメートルの針で皮膚を突き刺します。 ノボカインを含む特別なキットの特別な注射器でなければなりません。 薬物は、針の前進とともに絶えず注入され、その内腔を洗い流し、部位を麻酔します。 穿刺の各センチメートルを通して、患者の体質に応じて、針のピストンを止めて前後に引っ張り、その内腔を洗い流す必要があります。 鎖骨と第一肋骨の間の靭帯に触れるまで、この動きを続けます。
- 次の段階で、針を前方に押すと、静脈の壁を突き刺すような感覚があります。 同時に、針を動かしてシリンジプランジャーを自分の方に引っ張ると、静脈血が引き出されます。
- 次の段階は最も責任があり危険です - 空気塞栓症の予防。 患者に意識がある場合は、呼吸を止めるように依頼する必要があります。その後、針のパビリオンを指ですばやく覆って注射器を取り外すことができます。 さて、遅滞なく、ポートを取り付け、針を通して導体（金属製の紐または釣り糸）を所定の深さ、約12センチメートルまで挿入する必要があります。
- これで針を抜くことができます。 ゆっくりとした回転運動で、カテーテルが導体に沿ってポートから挿入され、固定されます。 エクスプローラーを削除できるようになりました。
- この段階で、カテーテルを十分に洗い流す必要があります。 血を含んではいけません。 これを行うには、生理食塩水を含む注射器を取り付ける必要があります。 洗浄後、鎖骨下静脈の血栓症を排除するために、静脈血がカテーテルを自由に流れることを確認する必要があります。
- これで、カテーテルの固定を開始できます。 これを行うには、絹糸で肌に縫い付ける必要があります。 結び目は、各シームの後、カテーテル自体の周り、および信頼性のためにパビリオンの周りで結ぶ必要があります。 必要なすべてのセクションとポートは、同じスレッドで固定できます。
- 最終段階では、ドロッパーを取り付けることができます。 不整脈の発生を避けるために、カテーテルの先端は右心房ではなく、上大静脈の口に残す必要があります。
禁忌
他の医療処置と同様に、鎖骨下静脈カテーテル法には多くの禁忌があります。 いくつかの理由または失敗のためにそれが不可能な場合は、外部または内部の大腿静脈または頸静脈をカテーテル挿入に使用できます。
以下の場合、鎖骨下静脈穿刺は禁忌です。
- 上大静脈の症候群で;
- 血液凝固系の違反、低凝固;
- Paget-Schroeter 症候群;
- 静脈カテーテル法の場所における局所炎症過程;
- 両側性気胸;
- 肺気腫を伴う重度の呼吸不全;
- 鎖骨に怪我をした。
上記の禁忌はすべて相対的であることも理解する必要があります。 カテーテルの緊急の必要性がある場合、緊急の静脈アクセスが必要な場合、そのような手順はどのような状況でも実行されます。
合併症
鎖骨下静脈の穿刺は、通常、深刻な合併症を起こすことなく通過します。 カテーテル挿入中の変化は、真っ赤な血液の脈動によって識別できます。 専門家は、合併症の最も一般的な原因は以下のものであると考えています。 間違った位置カテーテルまたは導体の静脈内。
これにより、次の副作用が発生する可能性があります。
- 心拍リズムの違反;
- 静脈を通る移動;
- カテーテルのねじれ、結び目の形成;
- 鎖骨下静脈の血栓症;
- 静脈壁の穿孔;
- 体液の血管傍投与（線維への注入、水胸）。
このような場合は、ポートを調整してカテーテルの位置を修正し、経験豊富なコンサルタントに助けを求め、必要に応じて完全に除去する必要があります。 患者の状態、特に鎖骨下静脈血栓症の症状を悪化させないように、すぐに対応する必要があります。
空気塞栓症の形成を防ぐために、システムの厳密な締め付けを観察する必要があります。 手順の最後に、気胸形成の可能性を排除するために、すべての患者にX線が割り当てられます。 カテーテルが長時間静脈内にある場合にも、合併症が発生する可能性があります。 これは、鎖骨下静脈血栓症、カテーテル血栓症、空気塞栓症の発症、および敗血症、化膿などの複数の感染性合併症である可能性があります。
合併症の予防
鎖骨下静脈のカテーテル挿入中の不快な合併症の発生を防ぐために、まず第一に、カテーテルの適切かつタイムリーなケアを実施する必要があります。 操作を開始する前に、アルコールで手を消毒し、滅菌ゴム手袋を着用する必要があります。 これは、血清肝炎やエイズを予防するために行われます。
カテーテルとポートを保持しているステッカーは毎日交換する必要があり、その下の皮膚はヨウ素溶液、青色メチレンまたはブリリアント グリーンで処理する必要があります。 また、輸液セットは毎日交換する必要があります。 使用後は毎回、カテーテルをヘパリン溶液でフラッシュする必要があります。 5〜10日ごとに交換する必要があります。
鎖骨下静脈のカテーテル法 複雑な操作、独自の適応症と禁忌があります。 鎖骨下静脈の解剖学的構造は、合併症の予防を怠るだけでなく、カテーテル法の技術に違反することによって患者の健康を害しやすいものです。 それが彼らが作成された理由です 特別な指示この手順に関連するすべてのレベルの医療関係者を対象としています。
発生した合併症はすぐに排除し、必然的に修正する必要があります。 鎖骨下静脈血栓症および症状には、直ちに医師の診察が必要です。
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頸静脈のカテーテル挿入の手順なし。 カテーテルの導入には、鎖骨下静脈が最もよく使用されます。 この手順は、鎖骨の下と上の両方で実行できます。 カテーテルの挿入場所は専門家によって決定されます。
この静脈カテーテル法には多くの利点があります。カテーテルの導入は非常に簡単で、患者にとって快適です。 この処置では、長く柔軟なチューブである中心静脈カテーテルを使用します。
臨床解剖学
鎖骨下静脈は、上肢から血液を収集します。 最初の肋骨の下端のレベルで、それは腋窩静脈に続きます。 この場所では、上から最初の肋骨を一周し、鎖骨の後ろの斜角筋の前縁に沿って走ります。 それは前氷河空間にあります。 この空間は、静脈の溝によって形成される正面の三角形の隙間です。 胸骨甲状腺、胸骨舌骨、鎖骨乳突筋に囲まれています。 筋. 鎖骨下静脈は、このギャップの最も低い部分にあります。
それは2つのポイントを通過しますが、下のポイントは肩甲骨の烏口突起から内側に2.5センチメートルの距離にあり、上のポイントは鎖骨の端の胸骨端から3センチメートル下にあります。 5歳未満の子供と新生児では、鎖骨の真ん中を通過します。 突起は年齢とともに鎖骨の中央 3 分の 1 に移動します。
静脈は、体の中心線に対してわずかに斜めに位置しています。 腕や首を動かしても、鎖骨下静脈の地形は変化しません。 これは、その壁が最初の肋骨、鎖骨下筋、鎖骨胸筋膜、および鎖骨骨膜と非常に密接に関連しているという事実によるものです。
CPVの適応
鎖骨下静脈（下の写真）は直径がかなり大きいため、カテーテル挿入が最も便利になります。
この静脈のカテーテル挿入の手順は、次の場合に示されます。
カテーテル技術
CPV は、専門家のみが、そのような手順のために特別に装備された部屋でのみ実行する必要があります。 部屋は無菌でなければなりません。 手順には、集中治療室、手術室、または従来の更衣室が適しています。 CPV のために患者を準備する過程で、手術台に患者を横たえ、テーブルのヘッドエンドを 15 度下げる必要があります。 これは、空気塞栓症の発生を排除するために行う必要があります。
穿刺方法
鎖骨下静脈穿刺は、鎖骨上アクセスと鎖骨下の 2 つの方法で実行できます。 この場合、穿刺はどの側からでも行うことができます。 この静脈は血流が良いという特徴があり、血栓症のリスクを減らします。 カテーテル挿入中に複数のアクセス ポイントがあります。 専門家は、いわゆるアバニアック ポイントを最も好みます。 鎖骨の内側と中央の 3 分の 1 の境界にあります。 この時点でのカテーテル法の成功率は 99% に達します。
CPV の禁忌
CPV は、他の医療処置と同様に、いくつかの禁忌があります。 手順が失敗した場合、または何らかの理由で不可能な場合は、頸静脈または内外がカテーテル挿入に使用されます。
鎖骨下静脈の穿刺は、以下の存在下では禁忌です。
上記のすべての禁忌は相対的なものであることを理解する必要があります。 CPV、静脈への緊急アクセスが不可欠な場合は、禁忌を考慮せずに手順を実行できます。
手術後の合併症の可能性
ほとんどの場合、鎖骨下静脈のカテーテル挿入は深刻な合併症の発生を伴いません。 カテーテル挿入プロセスの変化は、真っ赤な脈動する血液によって識別できます。 専門家は、合併症が発生する主な理由は、カテーテルまたは導体が静脈内に正しく配置されていないことであると考えています.
このようなエラーは、次のような不快な結果の発生を引き起こす可能性があります。
この場合、カテーテルの位置の調整が必要です。 ポートが変更された後は、豊富な経験を持つコンサルタントに連絡する必要があります。 必要に応じて、カテーテルを完全に抜き取ります。 患者の状態の悪化を避けるために、合併症、特に血栓症の症状の発現に直ちに対応する必要があります。
合併症の予防
空気塞栓症の発症を防ぐために、システムの気密性を厳守する必要があります。 手順が完了した後、それを受けたすべての患者はX線を処方されます。 気胸の形成を防ぎます。 カテーテルが長時間首にあった場合、このような合併症は除外されません。 さらに、静脈血栓症、空気塞栓症の発症、敗血症や化膿などの複数の感染性合併症、カテーテル血栓症が発生する可能性があります。
これを防ぐには、すべての操作は高度な資格を持つ専門家のみが行う必要があります。
鎖骨下静脈の解剖学とその穿刺手順を調べました。