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肺への外科的介入では、胸腔の器官に対するいくつかのよく開発された外科的アプローチが使用されます。前外側（前方） - 患者の背中側の位置、側方 - 健康な側の位置、および後外側(後部) - うつ伏せの位置にあります。
肺がんに対する外科的アクセスの方法は、主に計画された手術の特徴によって決定されます。 外科的介入と有病率 病理学的変化。 癌による肺の拡大切除において、手術の中で最も困難で責任のある部分は、縦隔に位置する部分を含む所属リンパ系の切除です。 高度なセキュリティと可用性 外科的介入、その急進性は、胸腔の地形学的、解剖学的、生理学的に複雑な領域である縦隔内で行われるすべての外科的処置の利便性、信頼性の高い視覚的制御に大きく依存します。 病気が進行した患者に手術を行う場合、状況は著しく複雑になります。
臨床におけるこの問題の長年の発展を通じて、肺の拡大切除に使用されるさまざまな外科的アプローチの選択と評価に対するアプローチと態度は、いくつかの変化を遂げてきました。 研究の最初の数年間は、前外側開胸術が優先されました。 当時、このアクセスは、麻酔と外科的介入の両方の観点から、患者にとって最も安全であるように見えました。 外科的介入の主な種類 肺癌その後、肺全体の切除、つまり拡大肺切除術が行われました。
詳細な臨床的および形態学的研究を使用して、広範なリンパ節切除術を伴う縦隔切開術の適応、範囲、および特徴を明らかにした。 60 年代半ばまでに、肺がんに対する拡大肺切除術がこの病気の外科的治療に取って代わりました。 当時、私たちのクリニックでは、国内の多くの主要な胸部病院や施設と同様に、がんの場合には独自のルールに基づいてリンパ節と縦隔組織の広範な切除を行う必要性についての立場を共有していました。 肺がんの場合は、すべての場合に肺切除術が行われるべきである、というのは、そのような切除量だけで、明らかな転移と潜在的転移の両方を伴う縦隔の肺の局所リンパ管を広範囲に切除できる可能性があるからである。 これにより、外科的介入の腫瘍学的急進主義が確実になります。
問題がさらに発展し、縦隔リンパ節切除術の境界を縮小することなく、また腫瘍学的原理を損なうことなく、芽腫過程の影響を受けていない肺の部分を保存したいという要望により、外科的アプローチの見直しが促されました。 肺の広範囲にわたる肺葉切除により、外科的治療の許容性が確保された もっと肺がん患者は、主に高齢者や身体の機能や予備能力が低下している人が原因です。 この問題は、麻酔学と蘇生法の確立とその後の発展、気管支の再建と形成を含む外科診療への新しい技術の導入とともに、多くの点で首尾よく解決されました。
癌に対する肺の広範囲にわたる肺葉切除を行うために、側方からの開胸術が使用され始めた。 前外側アプローチと比較して、このアプローチはより外傷性が高く、罹患した肺の気管支から健康な肺に病理学的内容物が流入するリスクがあります。 特別な条件そして行動様式 人工換気麻酔中、胸の反対側の可動性の位置制限を考慮することを含みます。 しかし、現在、絶えず改良されている現代の麻酔レベルでは、これらの欠点は重大な危険をもたらすものではありません。
同時に、側方アプローチは、肺がんに対する外科的介入、特に病気の進行期の患者における縦隔臓器に対する外科的処置の可能性を大幅に拡大します。 これにより、葉間裂、各葉内、根および縦隔の領域にある肺の局所リンパ節の準備への完全なアクセスが保証されます。 気管支形成手術を行う必要がある場合、側方アプローチが最も便利な条件を作り出します。 肺がんに対する側方アプローチは、進行期の患者の大多数に対して根治的で広範囲な外科的介入のすべての選択肢を実行するという課題に最も反応すると考えるべきである。
IV または V 肋間腔への側方アプローチを実行する技術は、肺手術に関する多数のマニュアルに詳細に記載されています。 縦隔内の肺の所属リンパ管の深部に最も便利にアクセスできるようにするために、広範なリンパ節切除術を行う場合は、2 つのリトラクターを使用することをお勧めします。 困難な状況では、胸腔内の顕著な癒着、傍癌の変化などを伴います。 前外側開胸術のように、1 つまたは 2 つの肋骨の軟骨を交差させることは許容されます。 これにより、 良いレビュー 解剖学的構造腫瘍の影響を受けていない肺組織の大部分を温存しながら、患者にリスクを与えることなく、リンパ節と縦隔組織を広範囲に切除することが可能になります。
拡張肺複合切除術の実行に関連して、各外科的アプローチには独自の長所と短所があり、それにより外科的介入の実施が複雑になったり、大幅に容易になったりする可能性があります。
前外側アプローチの主な利点は、肺の前面および側面全体を広範囲に観察できること、肺の根元の血管や上大静脈への最良のアプローチであること、外傷が少ないこと、肺の損傷の可能性であることです。下にある肋骨の上または下の軟骨を交差させることにより、外科的アクセスを拡大します。 心膜の前面が成長し、上大静脈の前壁または前外側壁が腫瘍の進行に関与しているときに、最良の手術条件を作り出します。 肺動脈。 このアプローチの主な欠点としては、腫瘍が肺の後内側部分に局在し、後縦隔の器官、心膜の後面および肺血管への浸潤を伴う場合の操作の困難さ、気管支での手術が不可能であることが挙げられる。肺血管を結紮する前に、心臓を絶えず牽引する必要がある縦隔リンパ節切除術を実行することが困難である。 腫瘍が横隔膜内に成長すると、特定の不都合が生じます。
タスクに最適 外科的治療肺がんの進行期の場合、側方からのアクセス。 胸腔のほぼすべての部分を広範囲に表示でき、肺の血管や気管支にアクセスできる肺根の後面と前面の両方を操作できます。 側方アプローチから、気管壁の切除を実行するのが便利であり、右側からも分岐部を切除するのに便利です。 これは後縦隔の臓器に広範囲にアプローチでき、下行大動脈の腫瘍病変が疑われる場合に最も便利で安全です。
側方アプローチでは、主葉間裂への広範囲なアプローチが可能であり、縦隔リンパ節切除術の実行が大幅に簡素化されます。 主な欠点は、側方アプローチの外傷性が高いことであると考えるべきです。 これには、側面と後面の筋肉が広く交差する必要があります。 胸。 広背筋を交差させず、開創器を使用して引き伸ばすジェントルアクセスオプションは、広範囲の肺合併切除を行う場合には現実的ではありません。 肺の根元への操作は、狭い手術野で非常に深く行う必要があり、大きな血管や心臓壁が腫瘍の進行に関与している場合、手術のリスクが大幅に増加します。
拡張肺併用切除術を行うために後側方アクセスを使用することは、最も正当化されません。 その利点は、主気管支への操作、および気管分岐部への右側からのアプローチからの操作が容易なことです。 しかし、肺根、上大静脈、心膜の側面および前面、横隔膜、および大動脈の血管にアプローチすることが困難になります。 後外側アプローチから縦隔リンパ節郭清を行うことは、特に左側開胸術では技術的に困難です。
横胸骨切開を伴う両側前外側アプローチは、通常、進行期の肺がんには使用されません。 まれに、主に合併症の発症により、胸横切開による前外側開胸術の外科的アプローチを拡大する必要がある場合があります。
ビセンコフ L.N.、グリシャコフ S.V.、シャラエフ S.A.
A. へのアクセス さまざまな部門胸郭形成術中の肺
1. 完全な胸膜外胸腔形成術のためのフリードリッヒ・ブラウアー切開; から実施されます 棘突起 II胸椎は傍脊椎線に沿って背中の長い筋肉に沿ってIX胸椎まで下り、その後前方に弧を描き、腋窩線と交差します。
2. N.V. Antelava による前上胸部形成術のためのアクセス。 2つの切開が行われます。最初の切開は鎖骨に平行な鎖骨上窩で、次に横隔アルコール処理、鱗片切開、および脊椎領域の上部3本の肋骨の咬傷が続きます。 2 回目の切開 (10 ～ 12 日後) は、腋窩窩の前端から大きな腋窩の後端に沿って弓状に切開します。 胸筋、ぐるぐる回る 乳腺（上部 3 つの肋骨を完全に切除し、IV、V、VI 肋骨の胸骨部分を 6 ～ 8 cm の長さにわたって切除します）。
3. Coffey-Antelova によれば、肺の頂点へのアクセスは鎖骨上窩を介して行われます。 切開は、鎖骨と胸鎖乳房筋の間の角の二等分線に沿って行われます。 合字間を交差させた後 v. 横肩甲骨、v. 外頸静脈、v. 横衝突性スプレッド 脂肪組織リンパ節と一緒に上に移動します。 コリ横方向と下方向 a. 肩甲横筋を切除し、周縁アルコール処理、斜角切開術、上部肋骨 3 本の切除および筋膜外心尖切除術、つまり胸膜ドームの癒着からの解放を行います。 手術の目的は、根尖腔を崩壊させて固定化することです。
4. Brouwer 氏による肩甲骨傍骨膜下胸腔形成術のアプローチには 2 つの切開が含まれます。最初の切開は第 II 胸椎から脊椎傍に向かって行われ、2 番目の切開は胸骨の端と平行で、これも垂直方向です。 操作は 2 段階で実行されます。 最初の瞬間：II-V肋骨の切除、および2番目の瞬間：僧帽筋に沿った切開による最初の肋骨の切除（最初の手術の2週間後に実行）。
5. 後上胸郭形成術のためのアクセスは、棘突起と肩甲骨の椎骨端との間の距離の中央を、脊椎のレベルから垂直に切り込み、後腋窩に向かって前方の肩甲骨の角度でアーチ状に切開することによって行われます。ライン。 この場合、僧帽筋は部分的に交差し、より深く、菱形筋と広背筋（ほとんどの場合、上部7つの肋骨が除去されます。除去された領域のサイズは、上から下に向かって5から始まり、徐々に増加します） 16cmまで）。
B. 肺の根元へのアクセス
1. L.K. Bogush に従って、結紮を目的とした上葉静脈へのアクセスは、右側の第 3 肋骨の上の胸骨の中央から長さ 9 ～ 11 cm の横切開によって行われます（ 右肺) および左側の 2 番目の肋骨の上 (左肺の場合)。 大胸筋は繊維に沿って離れて動きます。
2. Bakulev-Uglov に従って肺動脈を結紮するためのアクセスは、前の場合と同じ切開を使用して行われます。 肺動脈主枝の結紮は、気管支拡張症の場合、肺切除術の前の予備段階として、また独立した手術として行われます。
B. 肺葉切除術と肺切除術のアプローチ
現在、肺または肺葉の切除には、後外側と前外側の 2 つのアプローチが使用されています。 ほとんどの外科医は、臓器へのアクセスがより自由になるため、後外側切開を好みます。 外科医の中には、肺根の解剖学的要素が正面からよりよく露出されるという事実に基づいて、前外側アプローチを使用する人もいます。
1. 胸膜腔の再手術。胸腔を開いた後、虚脱した肺を肺鉗子で掴み、下方に引っ込めます。 癒着がある場合はタッパーやハサミで切り離します。
2. ボタラス管の分離。触診により、縦隔胸膜を通る激しく脈動する肺動脈と動脈管の位置が特定されます。 この場所では、粗い収縮期-拡張期振戦が感じられます。 反射ゾーンをブロックするため、およびハイドロプレパレーションのために、ノボカインの溶液が胸膜下のこの領域に注入されます。 横隔神経の後ろの縦隔胸膜を最初にメスで切断し、次に長いハサミで肺の根元から大動脈弓の上端まで切断します。 彼らはそれをホルダーに取ります 迷走神経（ホルダー用に三つ編みを準備するのが最善です）そしてそれを横に持っていきます。 編組は、長い Billroth クランプの先端でクランプされて供給される必要があります。 アシスタントはテープの端をクランプで保持します。 鈍的かつ鋭利な手段で隔離する 動脈管。 肺動脈および大動脈を、導管の上下で仮結紮（長さ 40 ～ 50 cm の編組またはニップルゴム片）で採取します。 仮結紮の端を保持するには、Billroth クランプを使用すると便利です。
ボタル管の位置を示すランドマーク:
上には大動脈弓があり、
後反回神経
以下は肺動脈です。
管を分離した後、2 本の強力な絹結紮糸 (No. 4 ～ 5) をデシャン針または湾曲ピンセットを使用してその下に置き、互いに距離を置いて結びます。 この後、フローは合字の間で交差します (交差する必要はありません)。
結紮が緩む危険性を考慮して、管を2つのクランプの間で切断し、端を連続血管縫合糸で縫合することができます（A.N. Bakulev、P.A. Kupriyanovなど）。
心臓手術を行うための主な OD は 2 つあります。
1) 胸膜外 - 胸膜間腔を通って縦隔に侵入します (ミルトンによれば、胸骨の全長に沿った縦切開と、マジニャックによれば T 字型の切開があり、胸骨の縦断面とともに、胸骨の下部、横方向の胸骨も作成されます。）
2）経胸膜（経胸膜） - 一方または両方の胸腔の開口部（アクセスは、2〜3の肋軟骨の交点で左側の3または4つの肋間に沿った前外側切開から行われます。切開は胸骨から前方まで広がります）腋窩のライン。
42. 肺の外科解剖学。 肺の根元。 肺の葉および分節構造。 肺への手術的アプローチ、その地形学的および解剖学的評価。 (413-416,453-455、オストロヴァーホフ)
A) 肺は胸腔の大部分を占める対になった臓器です。 肺は胸腔内に位置し、縦隔によって互いに分離されています。 各肺には、頂点と 3 つの表面があります。肋骨と肋間腔に隣接する外側、または肋骨です。 下部または横隔膜は横隔膜に隣接し、内部または縦隔は縦隔臓器に隣接します。 各肺には深い亀裂によって分離された葉があります。 左肺には 2 つの葉 (上葉と下葉) があり、右肺には 3 つの葉 (上葉、中葉、下葉) があります。 左肺の斜裂、斜裂は、上葉を下葉から分離し、右肺では、上葉と中葉を下葉から分離します。 右肺には、斜裂から伸びる追加の水平裂、水平裂があります。 外面肺と中葉を上葉から分離します。 肺の部分。 肺の各葉はセグメント - セクションで構成されています 肺組織、三次気管支（分節気管支）によって換気され、結合組織によって隣接する分節から分離されています。 セグメントの形状はピラミッドに似ており、頂点は肺の門に面し、底部は肺の表面に面します。 セグメントの上部には椎弓根があり、分節気管支、分節動脈、および中心静脈で構成されます。 セグメントの組織からの血液のごく一部だけが中心静脈を通って流れ、隣接するセグメントから血液を集める主な血管コレクターはセグメント間静脈です。 各肺は 10 個の部分で構成されています。
B) 肺の門、肺の根。 肺の内面には肺の門があり、そこを肺の根の形成物、すなわち気管支、肺および気管支の動脈および静脈が通過する。 リンパ管, 神経叢。 肺門は、肺の内側 (縦隔) 表面の中央の背側の少し上に位置する楕円形またはダイヤモンド形のくぼみです。肺の根元は、肺への移行点で縦隔胸膜で覆われています。内臓胸膜。 縦隔胸膜の内部 大型船舶肺の根は心膜の後層で覆われています。 肺根のすべての要素は胸膜下で胸腔内筋膜の棘で覆われており、肺の筋膜鞘を形成し、血管と神経叢が位置する血管周囲組織の境界を定めています。 この線維は縦隔線維と連絡しており、感染の拡大に重要です。 右肺の根元では、最上部は主気管支によって占められ、その下および前には肺動脈があり、動脈の下には上肺静脈がある。 右主気管支からは、肺の門に入る前でも上葉気管支が出発し、I、II、IIIの3つの分節気管支に分かれています。 中葉気管支はIVおよびVの2つの分節気管支に分かれます。中間気管支は下葉気管支に入り、そこで5つの分節気管支-VI、VII、VIII、IX、Xに分かれます。右肺動脈は分割されます。大葉動脈および分節動脈に侵入します。 肺静脈（上および下）は、分節間静脈および中心静脈から形成される。 左肺の根元では肺動脈が最も上の位置を占め、主気管支はその下方および後方に位置する。 上肺静脈と下肺静脈は、主気管支および動脈の前面および下面に隣接している。 肺の門にある左主気管支は、葉気管支 - 上部と下部に分かれています。 上葉気管支は2つの幹に分かれており、上幹は2つの分節気管支-I-IIおよびIIIを形成し、下幹または舌側幹はIVおよびV分節気管支に分かれています。 下葉気管支は上葉気管支の起点の下から始まります。 それらに栄養を与える気管支動脈は、気管支の壁に沿って通過し、分岐します（ 胸部大動脈またはその枝）および付随する静脈およびリンパ管。 肺叢の枝は気管支および肺血管の壁に位置しています。 右肺の根元は奇静脈によって後ろから前の方向に曲がり、左肺の根元は大動脈弓によって前から後ろの方向に曲がります。 リンパ系肺は複雑で、内臓胸膜に関連する表層と、リンパ管の毛細血管の深部臓器ネットワーク、および遠心性リンパ管が形成されるリンパ管の小葉内、小葉間および気管支叢から構成されます。 これらの血管を通って、リンパ液は部分的に気管支肺リンパ節に流れ、上部および下部気管気管支、気管周囲、前縦隔節および後縦隔節に流れ、肺靱帯に沿って腹腔の節に関連する上部横隔膜節に流れ込みます。
B) 操作上のアクセス。 で 過激な作戦の上 胸部肺空洞は、前外側または後外側の切開によって開くことができます。 広い肋間切開と胸骨の切開 - 胸骨切開術。 操作アクセスを選択するための主な要件は、それを通じて操作の主要段階を実行できることです。 肺の切除またはその葉、大きな肺血管および気管支の治療 . 患者が仰向けになった場合のアプローチは、前方、うつ伏せ-後方、側方-側方と呼ばれます。
前方アプローチでは、患者は仰向けに寝ます。 手術する側の腕が内側に曲がっている 肘関節特別なスタンドまたは手術台の円弧上の高い位置に固定されます。 皮膚の切開は、胸骨傍線から 3 番目の肋骨軟骨のレベルから始まります。 男性の場合は乳首の底の周囲、女性の場合は乳腺の周囲を切開します。 切開は、第 4 肋間腔に沿って後腋窩線まで続けられます。 皮膚、組織、筋膜、および 2 つの筋肉 (大胸筋と前鋸筋) の一部が層状に解剖されます。 切開部の後ろにある広背筋の端を鈍いフックで横方向に引っ張ります。 次に、肋間筋、胸腔内筋膜、および壁側胸膜を、対応する肋間腔で解剖します。 胸壁の傷は 1 つまたは 2 つの拡張器で開かれます。
後方アプローチでは、患者をうつ伏せに置きます。 ヘッドは操作とは逆の方向に回転します。 切開は、III-IV胸椎の棘突起のレベルで脊椎傍線に沿って始まり、肩甲骨の角を回り、VI-VII肋骨のレベルの中央または前腋窩線でそれぞれ終わります。 。 切開の上半分では、僧帽筋と菱形筋の下にある部分が層ごとに切り取られ、下半分では広背筋と前鋸筋が切り取られます。 胸膜腔は、肋間腔に沿って、または事前に切除した肋骨床を通して開かれます。 患者を健康な側に向け、背中をわずかに傾けた状態で、第 4 ～第 5 肋間隙のレベルにある鎖骨中央線から切開を開始し、肋骨に沿って後腋窩線まで続けます。 大胸筋と前鋸筋の隣接部分を解剖します。 広背筋の端と肩甲骨が後ろに引かれます。 肋間筋、胸腔内筋膜、および胸膜は、ほぼ胸骨の端から脊椎まで、つまり皮膚や表面の筋肉よりも広く解剖されます。 傷は、互いに垂直に配置された 2 つの拡張器で開かれます。 胸腔の穿刺と排液
肺の手術。
胸腔の臓器へのアクセスは、胸腔内および胸腔外から可能です。 胸腔内アプローチは良好な曝露を提供しますが、膿が胸膜に浸透し、肺後性ショックを発症する危険性があります。 胸膜外アプローチにはこれらの欠点はありませんが、その基準は最初のアプローチに比べて大幅に低下しており、達成するのが困難です。
肺切除術。
適応症:肺がん、多発性膿瘍、広範な気管支拡張症、肺結核。
アクセス：前外側、後外側。
技術：開胸術は、第 5 肋間腔に沿った側方アプローチ、第 6 肋間腔に沿った後方アクセス、または第 4 または第 5 肋間腔に沿った前方アプローチを使用して実行されます。 肺を完全に分離し、肺靱帯を結紮し、切除します。 横隔神経の背側で横隔神経に平行に、肺の根元の上で縦隔胸膜が切除されます。 右側肺切除術中に縦隔胸膜を切開した後、右肺動脈の前幹が肺根の上部で発見されます。 縦隔組織では、右肺動脈が見つかり、分離され、処理され、縫合で結紮され、切断されます。 上肺静脈と下肺静脈も治療され、分割されます。 右主気管支を気管から切り離し、UO 装置で縫合し、切断します。 縫合線は縦隔胸膜弁で胸膜覆われる。 左側肺切除術では、縦隔胸膜の切開後、すぐに左肺動脈、次に上肺静脈が分離され、処理され、切断されます。 下葉を側方に引っ張り、下肺静脈を分離し、治療して切断します。 気管支を縦隔から引き出し、気管気管支角まで分離し、処理して切断します。 左主気管支の断端は大動脈弓の下の縦隔に入っているため、胸膜洗浄する必要はありません。
肺葉切除術。ビデオガイド胸腔鏡検査 (VTK) - 胸部手術における新しいアプローチ .
適応症。根治手術の実行が不可能であり、サイズが4 cm未満の腫瘍、結核性空洞、エキノコックスおよび気管支原性嚢胞の周囲局在。 禁忌これには、肺虚脱、胸部への腫瘍の内方成長、肺葉気管支近位の腫瘍浸潤、重度の胸膜癒着、石灰化、またはリンパ節の重度の炎症性変化に対する患者の不耐性が含まれます。
アクセス：第5肋骨と第6肋骨の交差点の前外側。
技術：患者は左側を下にして置かれます。 肺は完全に潰れているはずです。 最初のトロカールは、前腋窩線に沿って VII 肋間腔に設置され、上葉、中葉、または下葉切除術の場合は、後腋窩線に沿って IV-V 肋間腔を切開します。 中央腋窩線から胸部前面に向かって6〜7cmの長さの開胸手術を行います。 後腋窩線に沿って第 5 肋間を 1.5 cm の長さで切開しますが、術後にドレナージ チューブを設置するには、後腋窩線に沿って第 7 肋間から挿入する追加のトロカールが必要になる場合があります。 トロカールと開胸術を使用して、胸膜播種、リンパ節および肺節の転移の有無を検査します。
右上葉切除術。 肺を後ろに引き、横隔神経をホルダーに保持します。 二重結紮の後、上肺静脈を結紮して分割します。 肺動脈の前幹を正面から結紮交差させ、奇静脈の下にホルダーを挿入して静脈を引き戻し、結紮交差を行います。 肺動脈を結紮および分離した後、肺の上葉の気管支をホルダーに取り、縫合して手順を完了します。 気管支周囲を確認し、ホルダーを通す 下部スロットそしてクリップオンプリケーターで切り離します。 気管支の分離はリンパ節郭清とともに行われます。
中葉切除術。 手術は中葉静脈の結紮および交差によって行われ、次に肺動脈および中葉気管支の郭清が、中葉気管支周囲にある根部リンパ節とともに行われます。
左側の上葉切除術。横隔神経を採取した後、手術は肺静脈の結紮と分割から始まります。 肺静脈の幹が短い場合は、肺静脈を別に結紮して分割します。 血管の下を通過できる場合はステープラーを使用して縫合することができますが、そうでない場合はクランプが使用されます。
下葉切除術。右側および左側の手術では、通常、二重結紮が実行され、その後葉間裂を通して肺動脈が分割されます。
部分切除術。
適応症:セグメント内の結核性空洞、エキノコックス性および気管支原性嚢胞。
アクセス：影響を受けるセグメントの位置に応じて異なります。
技術：超音波メスが使用されます。 胸腔ポートは葉切除時と同じ方法で配置され、縦隔胸膜は根葉の前上半円に沿って開きますが、葉切除時よりも遠位に開きます。 中心分節静脈が特定され、クリップで処理され、切断されます。 次に分節動脈を分離します。 動脈をクリップして分割した後、分節気管支を分離し、軟性内視鏡クランプで一時的にクランプします。 気管内チューブの気管支管にアンビューバッグを使用して少量の呼吸を使用すると、気管支の正確な分離と切除されたセグメントの境界が監視されます。 Endo-GIA 2 Roticulator ステープラーを使用して気管支を縫合し、気管支によって気管分節を上向きに牽引し、分節間面を超音波メスで分離します。利点は、分節間面が完全に密閉されていることです。詳細な検査は必要ありません。分節間の静脈の地形的な方向性、 超音波メスでセグメント間面を分割する場合、切除対象のセグメントから出ている静脈のみが交差します。
危険性と合併症:出血、 n気管支断端の機能不全、気胸 、P神経髄炎。
肺根治手術中 胸腔前外側または後外側の切開で開くことができます。 それぞれに独自の長所と短所があります。 外科的アプローチを選択するための主な要件は、肺またはその葉の切除、大きな肺血管および気管支の治療といった手術の主要段階を実行できることです。 手術を行う際の技術的な利便性に加えて、手術台上の患者の位置も考慮する必要があり、この場合はそれを指定することが望ましいです。 それは持っています 重要たとえば、化膿性肺疾患の手術中、病理学的領域に顕著な膿の蓄積がある場合。 肺腔そして気管支。 このような場合、患者を健康な側に配置することは望ましくありません。 癒着から肺を解放する過程で、膿が健康な肺に流れ込むことがあります。 したがって、化膿性疾患（気管支拡張症、多発性膿瘍）の場合は、患者をうつ伏せにして後外側切開を行うことをお勧めします。
仰向けの姿勢（前側方アプローチによる）では、健康な肺の呼吸運動量と心臓の活動が最小限に制限されますが、横向きの姿勢では、縦隔臓器が移動し、胸部の健康な半分の可動域が制限されます。大幅に制限されています。
後外側の外科的アプローチは、前外側の外科的アプローチに比べて外傷性が高くなります。 それは背中の筋肉の交差点に関連しています。 ただし、後外側アプローチには肺の根元へのアプローチが容易になるという利点もあります。 したがって、後側方アクセスの使用は、肺の下葉を切除する場合や、肺の後部にある部分を切除する場合に特に必要となります。
前外側アプローチ
患者は健康な側臥位または仰向けに置かれます。 皮膚の切開はレベルから始まります Ⅲ肋骨、胸骨傍線からわずかに外側。 ここから、切開は乳頭のレベルまで下からその周りに行われ、切開線は第4肋骨の上端に沿って中腋窩線または後腋窩線まで続きます。 . 女性の場合、切開は乳腺の下、下のひだから2cmの距離で行われます。 乳腺が上方に引っ込んでいます。 創傷後部の皮膚、筋膜および大胸筋を解剖した後、m. 前鋸筋。 突出エッジｍ． 切開部の後部にある広背筋をフックで外側に引っ張ります。必要に応じて、アクセスを拡大するために、広背筋の部分的な交差を利用します。 この後、彼らは解剖します 柔らかい生地第 3 または第 4 肋間腔にあり、開いている 胸膜腔。 胸膜腔を開くための肋間腔の選択は、今後の外科的介入の性質によって決まります。 上葉を除去するには、第 3 肋間腔に沿って切開が行われ、肺全体またはその下葉を除去するには、第 4 または第 5 肋間腔に沿って胸膜が切開されます。 まず、胸膜をメスで短く切り、次にこの切開部をハサミで広げます。 創傷の内側隅では、過剰な出血を引き起こす可能性がある内胸脈管の損傷を避ける必要があります。 アクセスを拡張する必要がある場合は、IV または V 肋軟骨を胸骨から 2 ～ 3 cm のところで交差させるか、または 1 本の肋骨を創傷の全長に沿って切除します。
後外側アプローチ
患者は健康な側腹部または腹部を下にして置かれます。 軟組織の切開は、脊椎傍線に沿って IV 胸椎の棘突起のレベルから始まり、肩甲骨の角まで続きます。 肩甲骨の角を下から一周して、VI肋骨に沿って前腋窩線まで切開を続けます。 . 切開に沿って、すべての組織が肋骨まで解剖されます。僧帽筋と大菱形筋の下部繊維、切開の水平部分には広背筋と部分的に鋸筋が含まれます。 VI または VII 肋骨が切除されます。
病理学的過程の局在化と外科的介入の性質に応じて、後外側アプローチを使用して胸膜腔がさまざまなレベルで開かれます。たとえば、肺切除術の場合は VI 肋骨が選択されることが多く、上葉、III 肋骨または上葉を切除する場合には、肋骨が選択されます。 IV肋骨、および下葉のVII肋骨。 切除した肋骨床に沿って胸腔が開かれます。 アクセスを拡大する必要がある場合は、さらに 1 ～ 2 本の肋骨を脊椎端近くで交差させます。
肺の切除 - 肺切除術（肺炎摘出術）
適応症。肺がん、多発性膿瘍、広範な気管支拡張症、肺結核。
右肺を摘出する技術（クプリヤノフによる）
いずれかのアプローチを使用して胸腔が開かれます。 創傷の端を拡張器で広げ、胸腔と肺を検査します。 肺と壁側胸膜の間に癒着がある場合は、それらを鈍的に切り離すか、2つの結紮の間をハサミで交差させます。 次に、ミクリッツ クランプ内のガーゼ ボールを使用して、内臓胸膜と縦隔胸膜の間の癒着を剥離し、肺の根元に近づけます。 手で肺をわずかに横に押し、心膜から肺の根元の血管に至る縦隔胸膜の前部のひだを見つけます。 v.azygos の下の胸膜を根の上端から下端までメスで慎重に切開し、胸膜の端をガーゼボールで押し広げます。その後、肺根の血管が目立ちます。 この操作は、肺根の前面に 0.25% ノボカイン溶液を浸潤させた後に行うのが最も効果的です。
右肺動脈の識別ランドマークは v.azygos です。動脈は肺の根元の腹側にあり、この静脈のわずかに下にあります。
縦隔胸膜を肺動脈の前面から、前方、下方、下方からガーゼボールで徐々に移動させます。 裏面肺静脈は肺の根元を後ろから迂回します。 次に、肺根の動脈と静脈の分離と結紮に進みます。 上肺静脈を慎重に押し下げ、上大静脈を内側に移動します。 v. azygosを2つの結紮の間で交差させ、肺動脈の主幹を露出させ、その下に湾曲したFedorovクランプまたはディセクターを置き、その端をつかみ、最初の結紮糸、次に2番目の絹結紮を通過させます。 、その助けを借りて肺動脈が結紮されます。 最初に肺動脈の中央部分を結紮し、次に肺動脈の末梢部分を結紮します。 次に、湾曲したプローブで血管を持ち上げ、近位結紮から 3 ～ 5 mm の距離で縫合および包帯を巻きます。 縫合結紮を適用するには、シルク No. 3 ～ 4 が使用されます。 この後、動脈を遠位結紮の近くで交差させます。
肺根の要素を治療する最初の段階で肺動脈を結紮することが適切かどうかは、この動脈の地形学的解剖学的位置 (創傷の最も前方) だけでなく、肺動脈への血液のアクセスを止める必要性によっても決まります。手術のその後の段階での危険な出血を避けるために、肺に傷をつけます。 肺動脈の主幹の代わりに、その上部枝と下部枝を別々に結紮する必要がある場合があります。
次に、上肺静脈の分離を開始します。 心膜近くでこの静脈を分離した後、暫定的な結紮がそれに適用され、肺横隔膜靱帯の上部に位置し、肺根の最下部後方の要素である下肺静脈の分離が開始されます。 上肺静脈と下肺静脈は肺動脈と同じ方法で結紮され、分割されます。 気管支を気管分岐部のできるだけ近くで解放し、気管支固定器を適用し、強力なコッヘル鉗子をそこから 1 ～ 2 cm 遠位に適用します。 気管支をクランプ間で交差させ、その断端を縫合する。 気管支断端は二層の絹縫合糸で縫合されます。まず、断端の端がすべての層を通して5〜6本の絹縫合糸で縫合され、さらに数本の気管支周囲縫合糸がその上に配置されます。 気管支固定具を取り外し、使用して気管内圧を高めて縫合糸の締まり具合をチェックします。 呼吸袋麻酔器。 気管支断端が十分に密閉されていないと、空気が傷口に入り込んでしまいます。 気管支固定具を取り外した後、断端を見つける必要があります。 気管支炎を起こし、包帯を巻きます。 気管支断端を胸膜の遊離フラップで覆うことが推奨されます。
現在、気管支断端と肺根の血管の縫合にはUKB-7装置とUKL-60装置が使用されている。
肺血管と気管支の交差が完了すると、分割されていない壁側壁および横隔膜の癒着から肺が解放され始めます。 この後、肺は肺の根元を後ろから覆う胸膜の縦隔層に固定されたままになります。 胸膜は2つの結紮の間で交差します。 肺が摘出されます。 縦隔胸膜のシートは断続絹縫合糸で縫合され、これにより血管および気管支の断端が閉じられます（胸膜炎）。 縦隔胸膜を縫合した後、抗生物質が縦隔に注入されます。 胸部の創傷を縫合する前に、腋窩中央線に沿って第 8 または第 9 肋間腔を切開し、そこから鉗子を使用して肋横隔洞への排液を実行します。 ドレナージは胸腔内に 24 ～ 36 時間放置され、胸部は層状に閉じられます。 肋間腔に通した腸縫合糸を使用して肋骨を結合します。
肺葉の切除 - 肺葉切除術 (肺葉切除術)
この手術の目的は、肺葉の血管と気管支が交わる解剖学的境界内の罹患した肺葉を切除することです。 肺葉の切除は、肺全体を切除するよりも技術的に難しい手術です。 この操作を実行するには、葉の血管と気管支の地形的・解剖学的関係を正確に位置決めする必要がありますが、葉間裂が閉鎖しているために困難なことがよくあります。
適応症。慢性化膿性プロセス（膿瘍、気管支拡張症）および1つの葉内の腫瘍、結核性空洞。
右肺と左肺の肺葉の切除は、肺全体を切除するために使用される前外側アプローチまたは後外側アプローチから行うことができます。 病理学的過程の局在が手術前に十分に決定されていない場合は、第 3 肋骨の軟骨の交差点を肋間切開に追加して肺の頂点に近づけるか、V 肋骨と VI 肋骨の交差点を追加してアクセスします。下葉。 胸腔を開いた後、開創器が挿入され、肺葉を切除できるかどうかが判断されます。 内臓胸膜と壁側胸膜の癒着を、2つの結紮の間でハサミで交差させる。 肺の根元に浸潤があり、葉間癒着を分離するのが難しい場合は、肺根の主要な血管を分離し、その下に暫定的な結紮を配置し、葉間スペースを分離することから手術を開始することをお勧めします。 これにより、出血や空気塞栓症のリスクが軽減されます。 肺葉の境界内の方向を改善するために、麻酔機システム内の圧力が増加し、肺葉間の亀裂に沿って肺葉を分離し始めます。
肺葉を切除するための技術は基本的に同じですが、同時に葉の血管と気管支の治療にはいくつかの特徴があります。
左肺の上葉を切除する技術
胸腔を開いた後、肺の根元が露出します。 その上で縦隔胸膜を解剖し、肺動脈の主幹を分離し、その下に暫定的な結紮を配置する。 結紮糸（長いクランプで保持されたガーゼボール）で血管を持ち上げ、胸膜と組織を横に押します。 肺の門このようにして、肺動脈の主幹が葉の枝に分かれる場所に到達します。 動脈の第 1 上葉枝が分離され、通常ここで 2 つの分節動脈 (上葉の頂端部分と前部分) に分割されます。 動脈を結紮し、結紮の間で切断する。
次に、肺動脈の第2上葉枝が（後区まで）分離されます。 これを行うには、胸膜を葉間裂で切開し、後区への枝を見つけて2つの結紮の間で交差させ、この動脈のわずかに下で舌区への枝を見つけて結紮します。 上葉の動脈の治療が完了した後、肺の根元に戻り、ここで上部肺静脈を結紮します。 この血管を解剖した後、気管支周囲組織が分離され、上葉気管支が露出されます。
次に、上葉気管支を気管支固定具でクランプし、コッヘル鉗子をその遠位に当てて、気管支を気管支固定具の間で交差させる。 気管支断端は肺切除術と同じ方法で治療されます。 肺葉を切り取って除去します。 上葉気管支を横切るときは、肺動脈の下行幹が後ろに隣接していることを覚えておく必要があります。 気管支断端を縦隔胸膜の層で注意深く縫合します。
上葉を除去するときは、通常2本のドレナージチューブが使用されます。1本は後腋窩線に沿った第8肋間腔の小さな切開を通して胸腔に挿入され、もう1本は第2肋間腔に沿って前部に挿入されます。 多くの穴が開いた 1 本の長いチューブを第 8 肋間腔の切開を通して排出できます。 チューブは内側から胸壁に 1 本の挿管縫合糸で固定されます。 胸の傷は何層にも縫合されます。
胸壁の傷を縫合した後、肺をまっすぐにするために、ジャネット注射器または吸引器を使用して胸腔から空気を吸引する必要があります。
肺部分の切除 (部分切除術)
適応症。結核性空洞、エキノコックス性および気管支原性嚢胞。
操作技術。削除が計画されているセグメントに応じて、適切なアクセスが選択されます。 したがって、前外側切開から頂端セグメントと前端セグメントを除去し、後外側切開から後端セグメントと頂端セグメントを除去する方がより便利である。 胸腔は、胸壁上の病変の突出部に隣接する肋間腔の1つに沿って開かれます。 肺と壁側胸膜の間に癒着がある場合は、鈍的方法を使用して肺を狭い領域で慎重に剥離します。 次に、肋骨を広げ、指で肺と胸壁の間に侵入し、肺を損傷しないように指の制御下で肋間腔を上下に切開し続けます。
肺はあらゆる面の癒着から解放されます。 胸膜癒着が強い場合は、それらを鋭く切断することをお勧めします。 これは、癒着の剥離を促進するノボカインの 0.25% 溶液による水圧調製によって助けられます (L.K. Bogush)。
肺を癒着から解放したら、肺の根の領域を麻酔し、セグメントの血管気管支束の分離を開始します。 この目的のために、肺から心膜まで通る胸膜のひだを解剖します。 この場合、肺の根元から離れてはいけません。 葉の血管と気管支の部分的なものへの分割は、肺の門で直接行われます。 縦隔胸膜の切り裂かれたひだ（肺の根元）をビルロート止血鉗子で徐々につかみ、肺の根元の要素が四方から露出するまで小さなタフファーで分離します。 除去される部分の血管および気管支が分離され、その後、血管および気管支に別々の結紮が適用される。 隔離して着替えるとき 肺血管静脈の壁は薄いため、器具を乱暴に操作すると穿孔が発生し、深刻な合併症（出血、空気塞栓症）を引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。 ドレッシングの順序は、除去されるセグメントの要素の地形学的解剖学的関係によって決まります。 異なるセグメントの血管および気管支の位置には違いがあります。 動脈、静脈、気管支を結紮した後、影響を受けた部分の除去が始まります。 境界内のセグメントの分離は、セグメントの根元から周辺に向かう方向に単純に実行されます。 肺の傷の止血が行われ、次に麻酔器を使用して肺が膨らみ、切除された部分の床が断続縫合糸で縫合されます。 場合によっては、肺組織欠損は縦隔胸膜を縫合することでカバーされます。 胸の傷は何層にも縫合されます。
第 8 肋間腔に沿った追加の切開を通じて、ドレナージ チューブが胸腔に挿入され、24 ～ 48 時間積極的な吸引が確立され、内容物の吸引だけでなく肺の拡張も保証されます。
レッスンの理論的な質問:
1. 肺: 表面、葉、および分節構造。
2. 肺の境界、葉間裂。
3. 胸部気管、突起、分岐、シントピー。
4. 肺の門と根の概念。
5. 肺の血液供給と神経支配。
6. インターナショナル 臨床分類縦隔。
7. 前縦隔の内容物。
8. 後縦隔の内容物。
9. 肺に対する外科的介入の段階（肺切除術、肺葉切除術、区域切除術）。
実践編クラス：
1. 肺、胸膜、葉間裂の境界の決定。
2. 胸膜のドームと肺の頂点の境界の決定。
3. 肋横隔洞の投影の決定
知識の自己管理のための質問
1. 肺葉の胸部への投影と肺の部分構造
2. 胸壁への胸膜洞の突出。
3. 肺の根は何ですか?
4. 前縦隔に属する臓器は何ですか?
5. 大動脈弓から出る血管は何ですか?
6. 後縦隔の臓器に名前を付けますか?
7. 食道と胸部大動脈の間の地形学的解剖学的関係は?
8. 胸膜洞とは何ですか?