科学編集者: Strokina O.A.、セラピスト、機能診断医。
2019年11月。
関節リウマチ - 炎症性疾患、関節への対称的な損傷と内臓の炎症を特徴とします。
有病率と原因
2018年の時点で、ロシアでは約30万人の関節リウマチ患者が記録されている（成人人口の約0.61％）。 世界全体で見ると、患者の割合は 0.5 ～ 2% です。
女性は男性よりも3倍多く苦しみます。 関節リウマチの発生率のピークは40～55歳ですが、より若い年齢でも発生します。 患者の半数は、病気の最初の 3 ～ 5 年で働く能力を失います。
関節リウマチの原因は不明です。 で 最近研究者らは、関節リウマチの発症の主な原因はいくつかの組み合わせであると信じる傾向にあります。 内的要因(遺伝、性ホルモンの生成) と要因 環境(細菌性と ウイルス感染症、職業上の危険、ストレス）。
喫煙が主因であることが証明されている 外部要因病理学の発展において。 小児期の受動喫煙が成人後に関節リウマチを発症するリスクも大幅に増加させることを示す大規模研究の結果が発表された。
関節リウマチの症状
病気の発症は徐々に起こります。 最初に登場 一般的な症状そして弱い 重篤な症状関節の損傷。
一般的な標識
- 疲労 - 通常、他の症状が現れる数週間または数か月前に現れます。 疲労は、一定の場合もあれば、周期的な場合もあります。
- 関節症状を伴う体温のわずかな上昇（通常、関節リウマチでは 38℃ を超える体温は典型的ではありません）。
- 目の問題（かゆみ、炎症、目やに） - シェーグレン症候群。
- 体重を減らす。
リウマチ結節は緻密な皮下形成であり、典型的な場合、外傷を受けることが多い領域（たとえば、肘頭の領域、前腕の伸筋表面）に局在しています。 患者の 20 ～ 50% に観察されます。 内臓（肺など）では非常にまれに見られます。
場合によっては、脾臓の肥大が観察されます。
また、関節リウマチでは、骨粗鬆症（骨量減少）やアミロイドーシスの兆候が現れることがあります。
脚の皮膚の潰瘍や動脈の炎症がよく見られます。
写真: リウマチ結節の局在
関節の損傷
関節損傷の対称性 - 重要な機能関節リウマチ（例えば、右と左が影響を受けます） 肘関節または左右の膝関節）
疲労は、関節リウマチの「衰弱させる」症状の 1 つです (他の多くの自己免疫疾患と同様)。 2018年の研究によると、自己免疫疾患における倦怠感や倦怠感との戦いの問題は最近ますます注目を集めており、関節リウマチ患者のパフォーマンス低下の原因の1つは病的疲労であるとのことです。
写真：関節リウマチの初期段階における標的関節と関節損傷のメカニズム。
非特異的な血液パラメータ
- 肝機能障害による体内の鉄代謝の低下による貧血。
- 血小板、好中球の数の減少。
病気の一般的な発症パターン
関節リウマチはさまざまな原因で発症します。 病気の発症に特徴的な最も一般的な関節症状を以下に説明します。
- 痛みとこわばりは徐々に増し、手の小さな関節で最も多く見られます。 通常、症状は時刻とは関係ありません。 対称的なジョイントは必ず影響を受けます。 症状が増加する期間は数か月です。
- 朝になると手と足の関節が顕著に硬くなります。 この場合、血液中のリウマチ因子の早期検出が典型的です。
- 再発性の腱鞘炎、特に手首の関節の領域で頻繁に発生します（腱の炎症。腫れ、痛み、動作中の独特のきしむ音を特徴とします）。
- 膝の炎症や、 肩関節その後、手と足の小さな関節が急速に変化します。
また、かなりの割合の患者において、関節リウマチは、例えば小さな関節ではなく大きな関節の炎症など、特徴のない症状で始まることも心に留めておく価値があります。 
写真: 関節リウマチによる変形した関節
診断
重要な兆候
米国リウマチ学会による関節リウマチの診断基準。 以下のうち少なくとも 4 つが存在する:
- 朝のこわばりが1時間以上続く。
- 3 つ以上の関節の関節炎。
- 手の関節の関節炎。
- 対称性の関節炎。
- リウマチ結節;
- リウマチ因子陽性。
- レントゲン写真の変化。
実験室での研究
一般的および生化学的血液検査:
- 貧血、
- ESRの増加、
- C反応性タンパク質のレベルの増加。
リウマチ因子 (免疫グロブリン クラス M に対する抗体) は、症例の 70 ～ 90% で陽性です。
ACCP（環状シトルリン化ペプチドに対する抗体）の値が高い。
関節液は濁って粘度が低く、白血球や好中球の数が増加しています。
器楽の研究
X 線検査の結果があいまいな場合、医師は関節の MRI 検査を処方することがあります。 MRI はより感度の高い方法です。
適応症に応じて、小さな関節の超音波検査または大きな関節のX線撮影が処方される場合があります。 肺損傷が疑われる場合は、CTスキャンが処方されます。
関節リウマチの治療
薬物療法には、次の 3 つのグループの薬物の使用が含まれます。
- 基本的な薬
- 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）
- 糖質コルチコイド
基本的な薬剤
主要 薬関節リウマチの基本的な治療法は次のとおりです。
- メトトレキサート
- レフルノミド
- スルファサラジン
- ヒドロキシクロロキン
ロシアでは、標準治療はメトトレキサート、またはメトトレキサートとスルファサラジンおよびヒドロキシクロロキンとの併用療法です。 基本的な薬物療法はできるだけ早く開始する必要があります。
1.5～3か月効果が持続しない基本的な薬剤は、置き換えるか、少量のホルモンと組み合わせて使用する必要があり、これにより関節リウマチの活動性が低下する可能性があります。
関節損傷の症状が現れてから 6 か月は重要な期間であり、遅くとも効果的な基本療法を選択する必要があります。
基本的な薬剤による治療中は、疾患活動性と副作用が注意深く監視されます。 指標を監視する必要がある 一般的な分析血液、AST、ALT、クレアチニン。
重要！メトトレキサートによる治療中は、副作用のリスクを軽減するために、以下を摂取することが推奨されます。 葉酸、1週間に少なくとも5mg。 メトトレキサートを服用してから24時間後に服用します。
非ステロイド性抗炎症薬
最も一般的に使用される NSAID は次のとおりです。
- ジクロフェナク、
- ニメスリド、
- メロキシカム、
- ケトプロフェン、
- セレコキシブ。
これらの薬は副作用が最小限であり、高い抗炎症作用と鎮痛作用を保持します。
治療開始時のメロキシカム（モバリス）の活性化 炎症過程 15 mg/日を処方し、その後 7.5 mg/日に切り替えます。 維持療法として。
ニメスリドは、100 mg を 1 日 2 回処方されます。
セレコキシブ（セレブレックス）は、100〜200 mgを1日2回処方されます。
高齢者の場合、薬の投与量を選択する必要はありません。 ただし、平均体重（50 kg）を下回る患者の場合は、推奨される最低用量で治療を開始することをお勧めします。
2 つ以上の非ステロイド性抗炎症薬の併用は、その有効性が変わらず、発症のリスクがあるため避けるべきです。 副作用が増えます。
グルココルチコステロイド (ホルモン)
高度の炎症活動がある場合、ホルモンが使用され、関節リウマチの全身症状の場合には、全身症状のないパルス療法（ホルモン単独または細胞増殖抑制薬であるシクロホスファミドとの併用）の形で使用されます。 コース治療。 通常はプレドニゾロンが使用されます。
ホルモンは、他の薬剤が効果がない場合の維持抗炎症療法としても使用されます。
場合によっては、ホルモン剤が局所療法として使用されます。
非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン、ピロキシカム、ケトプロフェン、ジクロフェナク）をベースにした軟膏、クリーム、ゲルは、炎症を起こした関節への塗布の形で使用されます。
抗炎症効果を高めるために、上記の軟膏剤の塗布と、1:2～1:4に希釈したジメチルスルホキシド溶液の塗布を組み合わせます。
補完療法
基準に応じて応答がない場合 薬物治療活動性の高い関節リウマチの患者には、血漿交換とリンパ球交換が使用されます。
関節リウマチの治療における重要な点は、骨粗鬆症の予防、つまり腸内での吸収を高め、体からの排泄を減らす方向で乱れたカルシウムバランスを回復することです。
これがダイエットに利用されるものです。 と コンテンツの増加カルシウム。
カルシウムの供給源は乳製品（特にハードチーズ、 プロセスチーズ; 程度は低いですが、カッテージチーズ、牛乳、サワークリーム）、アーモンド、フォレスト、 クルミなどのほか、ビタミンDまたはその活性代謝物と組み合わせたカルシウムサプリメントも含まれます。
基本的な抗骨粗鬆症薬として分類できる薬剤は、ミアカルシックです。 のために生産されています 筋肉注射 100 IU、点鼻スプレーの形。 カルシウム製剤（カルシトニン）やビタミンD誘導体とともに処方されます。
レーザー治療は関節リウマチの治療にも使用されます。 特に関節リウマチの重篤な悪化の場合は、 ここ数年体外治療法は広く使用されています（主に血液吸着と血漿交換）。
レーザー治療は特にプロセスの初期段階で適応となります。 コースの手順は 15 件を超えません。
痛みを軽減し、関節周囲組織のけいれんを取り除くために、10〜20回の一連の手順で凍結療法（冷却治療）が使用されます。
アレルギープロセスに影響を与え、組織の栄養を改善し、炎症を除去するために、他の物理的治療法も使用されます。
関節のより持続的な変化が現れ、高い活動の兆候がない場合は、ヒドロコルチゾンフォノフォレシス、磁気療法、およびパルス電流が処方されます。
筋肉のけいれんを和らげ、関節機能を迅速に回復するために、理学療法とマッサージがすべての患者に処方されます。
関節リウマチ患者は全員、リウマチ専門医による系統的な観察と検査を受ける必要があります。
内臓に損傷がなく、ゆっくりと進行する患者さんは、3か月に1回リウマチ専門医の診察を受ける必要があります。 内臓に損傷がある場合、患者は2～4週間に1回リウマチ専門医の診察を受けます。
関節リウマチ患者に対するスパトリートメントは、増悪期以外は毎年推奨されます。
関節に顕著な変化がなく、良性の経過をたどった場合には、ツカルトゥボとベロクリハでの放射性浴の使用が必要となります。 典型的な進行プロセス - ソチ、セルノヴォツク、ピャチゴルスク、ケメリの硫化水素浴による処理。 重度の変形と拘縮の場合 - オデッサ、サキ、ピャチゴルスク、エフパトリアでの泥塗布による治療。
関節リウマチは、自己免疫病因と不明瞭な病因を伴う結合組織の全身性病理であり、主にびらん性破壊性多発性関節炎として小関節に影響を及ぼします。 この病気の臨床像には、関節と関節外の両方の兆候が含まれています。 関節リウマチは、関節が対称的に関与することを特徴としています。 病理学的プロセス、顕著な変形につながります。 この疾患は、漿膜炎、皮下結節の形成、リンパ節腫脹、および血管炎として現れます。
関節外の症状
全身性の兆候は、病状（血液中に存在する）の形でより顕著になります。 骨格筋は、骨間筋、前腕伸筋、大腿直筋、臀筋など、常に炎症プロセスに関与しています。 重度の萎縮が観察され、筋力と緊張が低下し、皮膚が乾燥し、表皮が薄くなり、出血が起こります。 柔らかい生地, 皮下組織。 末節骨の壊疽は、爪下領域に小さな壊死病巣が形成される結果として発生します。
この疾患の関節外の具体的な症状は、5 ～ 20 mm の皮下結合組織結節の形成です。 それらは密で、丸く、可動性があり、複数または単一であり、触診では痛みがありません。 結節の位置は、前腕と後頭部で対称または非対称です。 形成は心筋、肺、心臓弁によく見られます。 結節の形成はリウマチ発作を示し、結節の吸収は安定した寛解の達成を示します。 関節リウマチの特徴は、極度の 重度の病変内臓：
- リンパ節腫脹（リンパ節の腫れ）;
- 胃腸の病理 - 腸炎、大腸炎、直腸粘膜のアミロイドーシス;
- 神経障害、多発性神経炎、びまん性線維症、肺炎、肺胞炎、細気管支炎;
- 糸球体腎炎、アミロイドーシス。
トランクの関与 血管心筋炎、肉芽腫性大動脈炎、心膜炎、心内膜炎、動脈炎の発症を引き起こす 冠状血管。 関節リウマチでは、血管炎や内臓障害は珍しいことではありません。 臨床的には、多形性の発疹、潰瘍、鼻、 子宮出血、血栓症候群。
診断
体内の炎症過程の存在は、結果によっても判断できます。 関節リウマチでは、赤血球のわずかな減少を背景に免疫系によって生成される白血球の数が増加します（9 * 109 / l以上）。赤血球の沈降速度は増加します-15 mm / s。 しかし、生化学的血液検査が最も有益です。
- リウマチ因子の存在とその量的含有量。
- 集中 C反応性タンパク質;
- – 血清中の環状シトルリン化ペプチド抗体の存在の分析。
穿刺はその組成を研究するために使用されます。 の上 初期段階超音波を使用すると病理学の発展に有益な情報が得られます。これにより、結合組織構造のわずかな破壊的変化さえも識別することが可能になります。 必須 X線検査。 得られた画像は、次の手段を使用して兆候を明確に視覚化します。
理学療法、古典療法、指圧、真空マッサージ、ヒルドセラピー、 ミネラルウォーター、運動療法。
関節リウマチ (RA) は慢性でゆっくりと進行する全身性疾患です。 結合組織感染性アレルギーの性質を持つ 圧倒的な敗北周辺関節。 病理学的プロセスは、関節組織の完全な破壊、ひどい変形、および強直症の発症につながり、関節機能の喪失と障害につながります。
女性では男性よりも3倍多くこの病気が診断されます。 この病状はあらゆる年齢の人々、さらには子供でも発症しますが（若年性関節リウマチ）、ピークは40〜50歳で起こります。 この病気の有病率は女性で5.2%、男性で2.5%です。 で 国際分類第 10 改訂版 (ICD 10) の疾患では、この病状にはコード M05 が割り当てられます。
それは何ですか？
関節リウマチは、びらん性破壊性多発性関節炎のタイプの小関節への主な損傷を伴う結合組織の全身性疾患です。 未知の病因複雑な自己免疫病因を伴います。
開発の理由
関節リウマチの発症に寄与する正確な要因は確立されていません。 関節リウマチの発症の考えられる原因:
- 免疫力の低下とアレルギー。
- 肥満;
- 肝臓と腎臓の病気。
- さまざまな怪我、既往歴のある手術。
- ウイルスと細菌（潜伏感染）。
- ストレスと長期のうつ病。
- ホルモン剤の過剰摂取。
- 悪い習慣;
- 遺伝。
この病気を引き起こす要因が何であれ、それは間違いなく免疫システムの混乱につながります。
病因
関節リウマチは専門家によって次のように分類されます。 自己免疫疾患。 このグループの疾患は、保護細胞であるリンパ球の挙動によって特徴付けられます。 彼らは、外来の細菌、真菌、ウイルスを積極的に診断して破壊する代わりに、自分自身の健康な細胞を攻撃し始めます。
免疫応答における免疫系の細胞の相互作用が破壊されるこの病理学的プロセスは、次の段階で構成されます。
- 滑膜細胞はマクロファージの特徴を獲得し、炎症誘発性サイトカイン、主に腫瘍壊死因子α、インターロイキン 1 を分泌し、抗原提示細胞となり、ヘルパー 1 型細胞の活性化を引き起こします。
- 関節液の細胞および関節の滑膜に現れます。 たくさんの T ヘルパー 1 型、ガンマ インターフェロンを分泌し、マクロファージを活性化します。
- 活性化されたマクロファージと単球は、炎症促進性サイトカイン（腫瘍壊死因子α、IL-1、IL-6）を生成します。
- 滑液中の IL-8 の濃度が増加すると、滑液中の好中球の濃度が高くなります。
- IL-1 は発熱、破骨細胞の活性化を引き起こし、骨の軟骨下板の骨粗鬆症の一因となります。 腫瘍壊死因子は内皮細胞の表面に接着分子の出現を引き起こし、浸出を促進し、体重減少と貧血を引き起こします。 慢性炎症。 I16 は肝細胞を活性化し、C 反応性タンパク質の産生を増加させます。 B リンパ球を活性化します (B リンパ球を形質細胞に変換します)。
- 血中濃度が大幅に上昇します 形質細胞、免疫グロブリンを生成します。
- 80% の患者の血液および滑液では、IgG の変化した Fc 領域に対する IgM および IgG の濃度が急激に増加します (リウマチ因子)。
- 内皮成長因子の放出は、滑膜組織内の毛細血管の増殖を促進します。 血管新生と活性な線維芽細胞および滑膜細胞の増殖により、パンヌスが形成されます。パンヌスは、腫瘍様の増殖の兆候があり、軟骨、骨の関節面に浸透し、びらんを形成し、靱帯装置に侵入する可能性のある攻撃的な組織です。 パンヌスを構成する、制御不能に増殖する攻撃的な滑膜細胞のクローンは、比較的遅く、病気の発症から数か月後に形成されることに注意することが重要です。
- IgG とリウマチ因子との相互作用の結果として血液中で免疫複合体が形成されると、補体活性化と微小血管系の損傷が引き起こされ、これが関節リウマチの内臓症状の説明となります。 関節リウマチの後期段階では、増殖プロセス (パンヌスの成長) は自己免疫機構に依存せず、自律的に維持される可能性があります。
関節リウマチの症状
リウマチの病状は、限定的（関節損傷）および全身的（臓器損傷）に現れます。 関節リウマチの症状は徐々に進行し、全身症状が現れるまでに数か月、場合によっては数年かかります。 ただし、症状が電光石火の速さで悪化する急性型もよくあります。
関節外の兆候:
- 血管病理 -、;
- 血液疾患 - 血小板増加症、;
- 腎臓の病理 - ;
- 影響を受けた関節に付着している筋肉の萎縮。
- 呼吸器病理 - 間質性肺炎;
- 心臓病理 - 膜（心膜から心筋まで）の炎症、弁の損傷。
- 消化管の病理 - 鼓腸、心窩部痛、まれに肝臓肥大。
- 敗北 神経系- 神経障害、頸髄炎、単神経炎;
- 視覚病理 - 強膜炎、潰瘍性角膜症、乾燥性角結膜炎。
- 唾液腺の損傷。
- リウマチ結節は、皮膚上に位置する直径2cmまでの痛みを伴う密な形成物であり、内臓に現れることもあります（結節は周囲の組織と融合しておらず、可動性があります）。
関節の症状:
- 局所的な温度上昇。
- 対称的な関節損傷。
- 最初は、軽い負荷で痛みが軽減します（関節症とは異なります）。
- 関節症候群 - 朝、影響を受けた関節が硬くなり、最長 1 時間続きます。
- 痛みは深夜、朝に近づくにつれて強くなります（単調で歯痛に似ています）。
- IIおよびIII（人差し指と薬指）の中手指節（手を握りこぶしにしたときに突き出る）、近位指節間（体の中央から遠くに位置する）の病状の局在が好まれますが、手首と膝、肘、および肘は頻度は低いですが、足首の関節（中手指節を除く） 親指および遠位指節間）。
関節周囲組織への損傷は滑液包炎、腱鞘炎、病理学的可動性として現れ、亜脱臼を引き起こします。 病状が進行すると、関節が拡大して変形し、拘縮が発生します。
- 環椎（第 1 椎骨）の亜脱臼。
- - 股関節の損傷による跛行。
- 輪状披裂関節の変形 - 声が荒くなり、嚥下の問題。
- 手のリウマチ性変形 - 「白鳥の首」、「セイウチのひれ」、細長い指、「ローネットを持つ手」。
- リウマチ性足 - 変形した足の親指。
- 膝関節リウマチ - 。
一般的な症状:
- 明白な理由もなくリンパ節が腫れる。
- 微熱（軽度の高熱）。
- 弱さ。
- 食欲不振、体重減少。
関節リウマチの特定の形態:
- 若年性関節炎 - 16 歳未満で始まり、通常は大きな関節に影響を与えます。
- フェルティ症候群 - 多発性関節炎を背景に脾臓が肥大します。
- スティル症候群 - 高熱、特徴的な発疹。
- オリゴ、単関節炎 - 1 つの大きな関節、ほとんどの場合膝の損傷。
- 偽血症性関節炎 - 優勢 全身症状重度の全身倦怠感と発熱を伴う。
改善期間は最長 2 年間続くことがありますが、病気の再発はより顕著になります。
関節リウマチの診断
1997 年にアメリカ リウマチ学会は関節リウマチの診断基準を提案しましたが、これは現在でも有効です。
これらの基準のうち 7 つのうち 4 つが特定された場合、この診断は信頼できると見なされます。
- リウマチ性結節。
- リウマチ因子陽性。
- 朝の関節の硬直が 1 時間以上続くのが 6 週間続く。
- 3 つ以上の関節の損傷。
- 手の関節の損傷。
- 特徴的なX線写真上の変化。
- 対称性とは病変、つまり左右同じ関節の病気です。
しかし、残念なことに、これらの兆候は病気の後期段階でしか検出できません。 そのため、朝起きて手の関節のこわばりや腫れ、痛みなどの症状が現れた場合には、早めにリウマチ専門医の受診をお勧めします。 初期の形式関節リウマチははるかに治療可能です。
で 臨床検査次の変更が明らかになりました。
- 血液検査では、ESR（赤血球沈降速度）の加速を背景に、ヘモグロビン濃度の低下と赤血球、血小板の数の減少が見られます。 さらに、関節リウマチ患者では、C反応性タンパク質やガンマグロブリンなどの炎症因子の濃度が増加します。
- 血液中のリウマチ因子の存在は注目に値します。 リウマチ因子は、関節の内側を覆う細胞と戦うために免疫系によって分泌される特別な物質です。 血液中のこの指標の検出は、関節リウマチの存在を示すだけでなく、プロセスの活動の程度も特徴付けます。
関節、通常は手と足の関節の X 線撮影は、関節リウマチの診断の基本です。 関節空間の狭小化、および関節に隣接する骨領域の破壊の兆候は、関節リウマチの可能性を示唆します。
初期段階の関節リウマチ
薬物治療
関節リウマチの発症の正確な原因は特定されていないため、病気の治療は対症療法と関節変形のさらなる進行の予防になります。
関節リウマチの治療薬は、症状に応じて主治医が選択します。 臨床像病気:
- 基本的な薬。 関節リウマチ治療用の基本薬（スルファサラジン、メトトレキサート、アミノキノリン薬、レフルノミド、アザチオプリン、シクロホスファミド、シクロスポリン、レミケード、チモジプレシンなど）とホルモンを併用すると、関節リウマチの活動性を低下させるのに役立ちます。 基本的な薬による治療は6か月以内に処方されます。 関節リウマチの治療には、合計で 5 つのグループの基本薬があります。ゴールド ドラッグ、細胞増殖抑制薬、抗マラリア薬、スルホンアミド、D-ペニシラミンです。
- NSAID。 NSAIDs (ジクロフェナク、イブプロフェン、ニメシル、モバリス、インドメタシン、非ステロイド性抗炎症薬のリスト) は抗炎症作用があり、関節軟骨の破壊を引き起こす酵素の活性を阻害し、炎症の兆候を軽減します。関節痛を軽減します。 NSAID は次の場合に注意して処方する必要があります。 長期使用このグループのいくつかの薬剤を組み合わせて使用すると、副作用のリスクが大幅に増加します。
- 生物剤。 生物学的製剤 (ハロフジノン、エタネルセプト、ヒュミラ、アクテムラ、リツキシマブ、オレンシア) はタンパク質ベースであり、それらはタンパク質のおかげで開発されました。 遺伝子工学。 それらの主な目的は、人間の免疫系の特別な構成要素に影響を与えるため、炎症を抑制することでもあります。
- GCS。 グルココルチコステロイド（ホルモン薬）（プレドニゾロン、デキサメタゾン、メチルプレドニゾロン、トリアムシノロール）は、病気の全身症状がある場合とない場合の両方で処方されます。 現在、関節リウマチの治療では、ホルモンを少量または大量に投与する治療（パルス療法）が行われています。 コルチコステロイドは優れた症状の緩和をもたらします 疼痛症候群.
関節リウマチに対する最新世代の薬剤は、インターロイキンや腫瘍壊死因子（TNF）などの体内の炎症性物質の活性を選択的に低下させる薬剤です。 薬理試験だけでなく、実生活でもその有効性が証明されています。 臨床実践。 もう一つの利点は、副作用がまれに発生することです。
このグループの薬物の主な代表者は次のとおりです。
- インフリキシマブ（同義語 - レミケード、フラメギス）;
- エタネルセプト（同義語 - エンブレル）;
- アダリムマブ。
なぜこれらの薬は広く使用されないのでしょうか? それは価格の問題です。 20mlの薬のコストは、平均して45,000〜50,000ルーブルです。 すべての病院や患者がこれを支払う余裕があるわけではありません。
関節リウマチ：進行した形態
理学療法
理学療法の治療方法:
- レーザー治療;
- 超音波治療;
- 誘導加熱;
- パルス電流による治療。
- 紫外線照射;
- 医薬品の電気泳動。
- 泥療法。
- パラフィン療法およびその他の理学療法。
理学療法は、病気の発症時だけでなく、リハビリテーション期間中にも効果的な治療効果をもたらします。
関節リウマチの結果と合併症
関節リウマチの影響は診断と治療の適時性に依存します 特定の治療法、プロセスの活動の程度とその経過、内臓への損傷の存在、およびすべての医学的推奨事項の遵守について。
重度の関節変形により、患者は障害を負い、生活の質が著しく低下することがよくあります。 関節外病変の場合は、心不全、肺不全、腎不全を発症し、死に至る可能性があります。 致命的な心血管イベント（心臓発作、脳卒中）のリスクが大幅に増加します。
ホルモン剤、非ステロイド性抗炎症剤、細胞増殖抑制剤を常に服用する必要があるため、重篤な副作用が発生します。 薬物セラピー.
防止
発症した疾患の予防には、通常、疾患の誘発因子の予防と除去が含まれます。 これらには、体内の隠れた永久感染巣の存在（副鼻腔炎、虫歯、扁桃炎）、長期にわたるストレス、悪い習慣、低体温などが含まれます。 これは、遺伝的リスクがある場合やリウマチ因子が検出された場合に特に重要ですが、リウマチ因子は検出されません。 臨床症状病気。
予報
関節リウマチは予後の悪い病気です。 つまり、治療を行っても完全に回復することは不可能であるということです。 さらに、治療薬は非常に有毒です。
関節リウマチ患者の平均余命は、一般集団よりも平均して 5 ～ 10 年短いです。 このような患者では、継続的な慢性炎症により、突然の心血管死、内出血、感染性合併症のリスクが高まります。
関節リウマチは、原因不明の全身性疾患であり、主に関節の結合組織に広範な損傷が生じ、結合組織にびらん性変化が生じ、慢性的でしばしば再発し、進行性の経過をたどります。 トリガーメカニズムは次のとおりです。 感染症の焦点、風邪、怪我。
病理学的プロセスは、関節組織の完全な破壊、ひどい変形、および強直症の発症につながり、関節機能の喪失と障害につながります。
重症の場合は影響を受けることもある 内臓（心臓、腎臓、肺、血管、筋肉など）、関節リウマチの予後を著しく悪化させます。 この記事では、症状、診断、治療法について詳しく説明します。
統計
さまざまな気候および地理的ゾーンの成人集団における関節リウマチの有病率 平均0.6～1.3%。 過去 10 年間の年間発生率は 0.02% にとどまっています。
加齢に伴う関節リウマチの増加が指摘されており、女性は男性よりも罹患することが多い。 35歳未満の人の有病率は0.38%、55歳以上の有病率は1.4%です。 この病気の高い発生率は、患者の一親等血縁者（3.5%）、特に女性（5.1%）で検出されました。
それは何か：発生原因
関節リウマチはなぜ起こるのか、またそれは何ですか? 関節リウマチは自己免疫疾患、つまり免疫系の正常な機能が破壊されたときに発生する疾患です。 ほとんどの自己免疫病理と同様、病気の正確な原因は特定されていません。
この病気の発症の誘発要因は次のとおりであると考えられています。
- 遺伝的素因– 関節リウマチ患者の近親者がこの病気を発症する頻度がはるかに高くなります。
- 感染症 – 関節炎は多くの場合、以下の病歴の後に発生します。 ヘルペス感染症、B型肝炎、おたふく風邪。
- 外部環境と内部環境の悪影響– 低体温症、職業上の危険を含む有毒製品への曝露、ストレス、妊娠、授乳など。
これらの要因の影響下で、免疫系の細胞が関節内壁の細胞を攻撃し始め、関節内層に炎症を引き起こします。 このプロセスにより、関節が腫れ、熱くなり、触れると痛みを感じます。 免疫系の細胞も血管に損傷を与え、これが関節リウマチのいわゆる関節外症状の説明になります。
若年性関節リウマチ
若年性関節リウマチ（スティル病）は関節の炎症性疾患であり、その過程で内臓へのかなり急速な関与を伴う進行性の経過を特徴としています。 この病気は子供 100,000 人あたり 5 ～ 15 人で発生します。
この病気は 16 歳未満の子供に発生し、何年も続くことがあります。 この病気の出現は、ウイルスや細菌の影響、冷却、 薬, 感度の向上いくつかの要因に 外部環境他にもたくさんあります。
最初の兆候
関節リウマチは急性および亜急性で始まる可能性があり、ほとんどの場合、後者のタイプの発症が観察されます。
関節リウマチの最初の兆候:
- 慢性的な疲労。
- 一定の筋力低下。
- 体重減少。
- 筋肉痛の出現なし 目に見える理由;
- 原因もなく突然、体温が亜熱性レベル（37～38℃）に上昇する。
- 発汗の増加。
原則として、このような疾患の症状は放置されたままであり、その後、関節症候群および関節外の疾患の症状が発症します。
関節リウマチの症状：関節の損傷
関節リウマチの場合、患者の訴えを調査する際には、次の症状に特別な注意が払われます。
- 関節の痛み、その性質（痛み、かじる）、強さ（強い、中程度、弱い）、持続時間（周期的、一定）、動きとの関連性。
- 朝の関節のこわばり、その期間。
- 関節の外観（腫れ、発赤、変形）。
- 関節の可動性が持続的に制限される。
関節リウマチの患者には、次のような他の症状も見られる場合があります。
- 炎症を起こした関節上の皮膚の充血。
- 隣接する筋肉の萎縮;
- 近位指節間関節が亜脱臼すると、手は「白鳥の首」のようになり、中手指節関節が亜脱臼すると「セイウチの足ひれ」になります。
触診すると、次のことがわかります。 関節表面の皮膚温度の上昇。 影響を受けた関節の痛み; 「側方圧迫」症状。 筋肉の萎縮と皮膚の肥厚。 関節領域（ほとんどの場合肘）の皮下形成、いわゆるリウマチ結節。 膝関節内の液体の存在を判断するための膝蓋骨投票症状。
臨床データと検査データに応じて、RA の悪化には 3 つの程度があります。
- 低い（患者による関節痛の評価は 10 点満点中 3 点以下、朝のこわばりは 30 ～ 60 分間続く、ESR 15 ～ 30 mm/時間、CRP - 2 プラス）。
- 中等度（痛み – 4 ～ 6 ポイント、睡眠後 12 時間までの関節の硬さ、ESR – 30 ～ 45 mm/ 時間、CRP – 3 プラス）。
- 高（痛み – 6 ～ 10 ポイント、硬直が一日中観察される、ESR – 45 mm/時以上、CRP – 4 プラス）。
関節リウマチでは、主に末梢関節が影響を受けますが、これは全身性疾患であり、結合組織が存在する臓器や組織が病理学的過程に関与する可能性があることを忘れてはなりません。
関節リウマチにおける関節外症状
関節外（全身）症状の発症は、重度の長期経過を伴う血清陽性型の関節リウマチによく見られます。
- 筋肉の損傷萎縮、筋力と緊張の低下、局所性筋炎によって現れます。
- 皮膚のダメージは乾燥、皮膚の薄化として現れます。 肌、皮下出血および小さな局所壊死。
- 爪甲への血液供給の障害脆弱性、縞模様、変性を引き起こします。
- リウマチ結節の存在- 皮下に位置する直径0.5〜2 cmの結合組織結節。それらは丸い形、緻密な一貫性、可動性、無痛性を特徴としますが、腱膜への癒着による不動性がまれです。
症例の10〜20％で発生するリウマチ性血管炎の存在。
ほとんど 厳しいコース関節リウマチは、リンパ節腫脹、消化管の損傷（腸炎、直腸粘膜のアミロイドーシス）、神経系の損傷（神経障害、多発性神経炎、機能性神経炎など）を伴って発生する形態が異なります。 自律神経失調症）、呼吸器系（びまん性線維症、肺炎、線維化性肺胞炎、細気管支炎）、腎臓（糸球体腎炎、アミロイドーシス）、目の関与。
外部から 偉大な船また、関節リウマチ、心内膜炎、心膜炎、心筋炎、冠状動脈炎、肉芽腫性大動脈炎を伴う心臓が発生する可能性があります。
合併症
- 病理 心血管系の;
- 神経系の機能不全。
- 血液疾患。
- 呼吸器系への損傷。
- 腎臓病;
- 関節や筋骨格系の損傷。
- 皮膚病変;
- 目の病気。
- 胃腸機能不全;
- 精神障害;
- 他の病状。
関節リウマチを他の病気と区別するにはどうすればよいですか?
リウマチとは異なり、関節リウマチでは炎症が持続し、関節の痛みや腫れが何年も続くことがあります。 このタイプの関節炎は、負荷によって痛みが増加するのではなく、逆に、活発な動きの後に痛みが軽減するという点で関節症とは異なります。
診断
米国リウマチ学会による関節リウマチの診断基準 (1987)。 以下の兆候のうち少なくとも 4 つが存在する場合は、病気の存在を示している可能性があります。
- 朝のこわばりが1時間以上続く。
- 3 つ以上の関節の関節炎。
- 手の関節の関節炎。
- 対称性の関節炎。
- リウマチ結節;
- リウマチ因子陽性。
- レントゲン写真の変化。
体内の炎症の存在を示します。特別な炎症性タンパク質（セロムコイド、C反応性タンパク質、リウマチ因子）の出現です。
関節リウマチの診断は、症状の全体像を評価することによってのみ可能です。 放射線学的徴候そして検査室の診断結果。 で 肯定的な結果治療法が処方されます。
関節リウマチの治療
関節リウマチを正確に診断するには、 全身治療特定のグループの薬物の使用が含まれます。
- 基本的な薬物。
- ホルモン物質（糖質コルチコイド）;
- 生物剤。
の上 現代の舞台医薬品の開発に伴い、関節リウマチの治療には次の目標が設定されています。
- 病気の症状を軽減し、可能であれば除去すること、
- 関節組織の破壊、その機能の破壊、変形および癒着（強直）の発症の予防、
- 患者の状態を安定的かつ長期的に改善し、
- 寿命の増加、
- 生活の質の指標を改善します。
治療は、薬物療法、理学療法、 治療的栄養学, 外科的治療、療養所での治療とその後のリハビリテーション。
非ステロイド性抗炎症薬
このグループの薬物は、 基本療法関節リウマチには影響しないので、 破壊的なプロセス関節の中。 ただし、このグループの薬は痛みを軽減し、こわばりを取り除くために処方されます。
関節の中。
最も頻繁に使用される:
痛みの悪化や重度のこわばりの期間に処方されます。 胃炎患者には慎重に処方されます。
基本的な薬剤
ホルモンと組み合わせることで、関節リウマチの活動性を低下させるのに役立ちます。 現在、最も一般的な治療薬は次のとおりです。
- 金の準備。
- レフルノミド;
- ペニシラミン;
- スルファサラジン。
シクロホスファミド、アザチオプリン、シクロスポリンなどの予備薬もあります。これらは主薬が望ましい効果を与えない場合に使用されます。
生物剤
特定のサイトカインに対するモノクローナル抗体は、関節リウマチの場合、それ自体の組織への損傷を引き起こす腫瘍壊死因子を中和します。
関節リウマチの治療法としてリンパ球分化調節因子の使用を示唆する研究もあります。 これにより、免疫系によって誤って関節に「誘導」される T リンパ球による滑膜の損傷が回避されます。
糖質コルチコイド
これらはホルモン薬です。
- デキサメタゾン;
- メチルプレドニゾロン;
- トリアムシノロール;
それらは、病気の全身症状がある場合とない場合の両方で処方されます。 現在、関節リウマチの治療では、ホルモンを少量または大量に投与する治療（パルス療法）が行われています。 コルチコステロイドは痛みの軽減に優れています。
関節リウマチに対するメトトレキサート
レビューによると、関節リウマチに対するメトトレキサートはロシアやヨーロッパ諸国で積極的に処方されています。 これは免疫系の細胞を阻害し、関節における炎症過程の発生を防ぎ、病気の経過を悪化させる薬です。 今では非常に広く使われています。
この薬にはいくつかの副作用があるため、治療中は主治医の厳重な監督の下で使用され、患者は定期的に血液検査を受ける必要があります。 それにも関わらず、関節リウマチに対するメトトレキサートは最も適切な解決策であり、場合によっては代替不可能となる場合もあります。
薬の価格は放出形態に応じて200〜1000ルーブルの範囲で異なります。
理学療法
取り外した後のみ 急性型病気、血液検査、体温が正常に戻る - 関節リウマチにはマッサージやその他の理学療法が使用できます。 実際のところ、理学療法には刺激効果があり、炎症過程を強化する可能性があります。
これらの方法は、関節への血液供給を改善し、関節の可動性を高め、変形を軽減します。 フォノフォレーシス、ジアテルミー、UHF、オゾケライトとパラフィン、赤外線照射、治療用の泥、リゾートでの温泉療法が使用されます。 これらの方法については詳しく説明しません。
手術
手術により健康状態を比較的改善することができます 初期段階 1つの大きな関節（膝または手首）が常に炎症を起こしている場合は病気です。 この手術 (滑膜切除術) では関節の滑膜内層を除去し、症状を長期的に軽減します。
関節置換手術は、より重度の関節損傷を負った患者に対して行われます。 最も成功した手術は股関節と膝の手術です。
外科的介入には次の目的があります。
- 痛みを和らげます
- 変形を修正する
- 関節の機能状態を改善します。
関節リウマチは主に、 医療上の問題。 それが理由です 手術経験豊富なリウマチ専門医または医師の監督下にある人に処方されます。
栄養
ダイエットのルールは次のとおりです。
- 十分な量の果物と野菜を含む。
- 腎臓、肝臓、胃への負担を軽減します。
- アレルギーを引き起こす食品の除外。
- 肉を乳製品や植物製品に置き換える。
- カルシウムを多く含む食品の摂取。
- 過剰な体重を引き起こす食品を避けること。
民間療法による関節リウマチの治療
処理 民間療法使用を提供します 薬用植物、鎮痛作用と抗炎症作用があります。
- 関節リウマチの痛みを軽減するには、以下を均等に摂取する必要があります。 ニワトコの花、パセリの根、イラクサの葉、柳の樹皮。 すべてを粉砕し、大さじ1杯の混合物を1杯の沸騰したお湯で醸造し、弱火で5〜7分間沸騰させ、冷却して濾します。 朝と夕方に煎じ薬をグラス2杯服用してください。
- 栗の開花時期に集めた花高品質のウォッカがたっぷり入っています（花2部に対してウォッカ1部を摂取する必要があります）。 混合物を暗所で2週間注入し、濾過した後、チンキ剤が使用できるようになります。 チンキ剤を1日3回、食事の1時間前に5滴服用する必要があります。
- アルコール100グラムに溶ける 50グラム 樟脳油マスタードパウダー50グラムを加えます。 別に、卵2個の白身を泡立て、混合物に加えます。 得られた軟膏を患部の関節にすり込むと、痛みの症状がよく軽減されます。
- ゴボウは関節の痛みを和らげるのに役立ちます。 チンキ剤の形で使用できます。 植物の葉を肉挽き器で粉砕し、ウォッカを注ぎます（500 gの葉に対して500 mlのウォッカ）。 混合物を振って冷蔵庫に入れます。 夜、この溶液にたっぷりと浸したガーゼを痛みのある場所に当てます。 数回湿布をすると痛みは消えます。 民間療法による関節リウマチの治療は、夜にごぼうの葉全体を包むことによっても行うことができます。
自宅では、湿布を作ったり、自家製の軟膏をこすったり、煎じ薬を準備したりできます。 体の代謝を回復するには、正しい食事スタイルに従うことが重要です。
防止
病気とその悪化の予防は、まず危険因子（ストレス、喫煙、毒素）を排除し、体重を正常化し、バランスの取れた食事を維持することを目的としています。
これらの規則を遵守することは、障害を回避し、関節リウマチの急速な進行を防ぐのに役立ちます。
予報
関節リウマチは平均余命を平均 3 ～ 12 年短縮します。 メイヨークリニックによる2005年の研究では、糖尿病、アルコール依存症、高コレステロール、肥満などの他の危険因子に関係なく、関節リウマチ患者では心臓病のリスクが2倍高いことが判明した。
心臓病のリスクが増加するメカニズムは不明です。 慢性炎症の存在が重要な要因と考えられます。 新しい生物学的薬剤の使用により、平均余命が延び、心臓血管系のリスクが軽減されるだけでなく、アテローム性動脈硬化の進行が遅くなる可能性があります。
リスク軽減を実証する研究は限られている 心血管疾患、一方、アテローム発生指数は変化しないまま、総コレステロール値の増加が観察されます。
非常に重度の慢性疾患である関節リウマチ。その症状、治療、診断は、患者が関節のリウマチの変化の兆候に気づき、経過した段階と密接に関連しています。 必要な検査血。 この危険な病気は発症する可能性があります 違う方法、非常に多くの患者は、関節リウマチの見分け方や、動くとなぜこんなに痛むのか、関節痛に対する従来の治療法が役に立たないことを理解できていません。
関節リウマチとは
関節リウマチの最初の兆候は 19 世紀に診断されましたが、この予期せぬ重篤な病気の原因はまだ完全には理解されていません。 関節リウマチは重篤であり、 危険な病気自己免疫の性質を持ち、突然、血液中の自分自身のリンパ球が関節の結合組織の健康な細胞を「敵」と誤認し、その結果、関節間液が減少し、関節が炎症を起こし、腫れて耐えられない状態になります。痛い。
分類
WHO が採用したコードによると、関節リウマチの分類には多くの種類が含まれています。 これ：
- 脾臓の病理を伴うフェルティ症候群。 –MO5.0として指定されています。
- 滑液包のリウマチ性炎症（滑液包炎）、-MO6.2 と指定されます。
- 特定および不特定の病因を伴うその他の関節リウマチ (-MO5.8、*MO6、-MO6.8、-MO6.9);
- 成人で観察されるスチル病 (-MO6.1)。
- 若年性または若々しいRA (*MO8.0);
- リウマチ結節 (-MO6.3)。
血清陽性および血清陰性 RA。分類子では *MO5 および –MO6.0 として指定されます。
ステージ
関節リウマチ患者の発症の仕方は人によって異なりますが、誰もが病気の発症時に関節リウマチの 3 つの主要な段階を通過します。
- 次に、リンパ球が増殖し始めます。 等比数列病気の関節の周りで、彼らの観点から見て有害な細胞を破壊します。 これは、関節膜内の液体が非常に少ない場合、摩擦によって病状を引き起こします。 関節骨お互いのことが増加すると、痛みの深刻な悪化が始まります。
- 第二段階で何もしなければ 治療措置、その後、リンパ球は骨に損傷を与える酵素を生成します。 これは、いわゆる「セイウチのひれ」、つまり人の指と足の指の重度で恐ろしい変形につながり、そのために彼はもはや動くことができません。
まず、関節周囲の組織と筋肉が腫れ始めます。 強い原因となる 痛みを伴う感覚、影響を受けた関節の領域の周囲の温度が上昇し、腫れます。
関節リウマチの症状
この重篤な病気は「忍び寄る」発症を特徴とし、関節リウマチの兆候が徐々に現れ、悪化期間が通常の健康状態に置き換わることがあり、痛みの発生が突然現れたり予期せず治まったりすることがあります。 しかし、医師たちはいくつかのことを特定しました 一般診療所そして病気の症状：
- 筋肉痛あらゆる動きの単調なパフォーマンス。
- 一般的な状態脱力感、倦怠感、発熱の可能性、リウマチに似た「骨の痛み」。
- 一度に複数の関節に対称的な損傷を与える、多発性関節炎。
- 座っているときの足の腫れと痛み。
手や足の小さな関節に、まるできつめの手袋をしているかのような特有の硬さの感覚。
女性の間で
医学統計によれば、女性は男性よりも関節リウマチを発症しやすく、より頻繁に関節リウマチに苦しむことが示されています。 女性における関節リウマチの兆候には次のような症状が含まれます。
- 貧血、衰弱、めまい;
- 朝の関節痛、リウマチの兆候。
- ARVI と同様の発熱。
明らかな理由もなく突然体重が減少する。
男性の場合
この危険な病気は女性に比べて男性で発生する頻度は低いですが、この病気はより重篤で、内臓に影響を及ぼします。 男性における関節リウマチの兆候には次のようなものがあります。
- 肺の肺硬化性病変、拡散能力に影響を与える。
- 肺炎、内臓炎、動脈炎。
気管支の損傷、胸膜炎、胸膜、喉頭および肺の表面におけるリウマチ性結節の出現。
関節リウマチの診断
関節リウマチの痛み、関節の腫れ、動きの困難さの訴えは、医師が関節リウマチを診断するのに役立ちます。 しかし、正確な診断のためには、患者の視覚的検査だけでは十分ではありません。 自己免疫反応の引き金となる可能性が最も高いのは、 異なるメカニズム– 長期にわたるストレスの多い状況から低体温症や急性呼吸器ウイルス感染症に至るまで、リウマチ専門医は間違いを犯さないように病気をできるだけ詳細に診断するよう努めています。
関節リウマチの検査
リウマチ専門医は、関節リウマチの以下の血液パラメーターを含む包括的な臨床検査診断を使用します。
- 適用済み 生化学検査そしてテスト、患者がどのような特定のタイプのRAを患っているかを示します-リウマチ因子、抗シトルリン化ペプチドに対する抗体、血液中の抗核抗体の存在。 データを明確にするために、医師は生検のために滑膜関節包から材料を採取することができます。
一般的な血液検査。 その中で 重要な要素忍び寄る炎症プロセスを特定するには、ESR (増加)、血小板数 (増加)、および大量の C 反応性タンパク質の存在が挙げられます。
これらの分析に加えて、 高度な関節リウマチを検出し、 急性コース患者の体内に自己免疫反応が見られる場合、医師は関節に影響を与える可能性のある同様の病状の他の疾患と関節リウマチを区別するために、他の検査を行うことを勧めます。 これらには次のものが含まれます。
- 影響を受けた関節のX線写真。
- 磁気共鳴とコンピューター研究。
- エコー検査による診断。
関節造影図。
関節リウマチの治療
関節リウマチの治療で一般に受け入れられている方法は、増悪期の除去とその後の自己免疫反応の発症を防ぐ塩基性薬剤による治療の 2 段階です。
急性期は強力な鎮痛剤またはコルチコステロイドPVAで治療されます。 現代の鎮痛剤の中には、ダイアルラピッドという薬があります。 Dialrapid は、強力な鎮痛剤であり、強力な鎮痛剤であり、強力な鎮痛剤と強力な鎮痛剤です。 上級安全。 重炭酸カリウムとジクロフェナクカリウムを組み合わせる特許技術により、薬が水に完全に溶けて体内に吸収されるようになるため、痛みの部位にすぐに作用し始めます。 ジクロフェナク カリウムは、従来のジクロフェナク ナトリウムよりも早く溶解します。 重炭酸カリウムは pH 緩衝剤として機能し、治癒効果を促進および強化し、同時に胃壁を刺激から保護します。 結果：顕著な効果と軽減 急性の痛み申請後5分以内に開始されます。
主な治療法は、以下に基づく関節用の抗リウマチ薬、細胞増殖抑制薬、免疫抑制薬です。
- レフルノミド;
- シクロスポリン;
- 患者を安定した寛解状態に導く最新の生物学的薬剤。
メトトレキサート;
関節リウマチの合併症
予定通りに治療を開始しなかった場合、またはホメオパシーやレメディを使用しようとした場合 伝統医学、その後、関節リウマチの影響は深刻になります。 関節の深刻な変形を経験するだけでなく、すべての内臓も影響を受ける可能性があります。結合組織に結節が現れ、健康を維持することが困難になります。 通常の仕事。 したがって、関節リウマチはリウマチ学において考慮されます 全身疾患。 後期では、患者は心臓、肺、腎臓、脾臓の機能障害を経験する可能性があり、致命的な結果を招くリスクが高くなります。
関節リウマチの予後
残念ながら、リウマチ専門医は関節リウマチのような惨状を完全に取り除く方法をまだ知らないため、関節リウマチの予後は非常に慎重に扱われます。 これは致命的な病気ではありませんが、免疫抑制剤と細胞増殖抑制剤を併用すると、患者の寿命が平均 8 年短くなります。 生物学的医薬品の分野における最新の発展は、患者の生活の質の向上が寿命の短縮を伴うものではないという希望を与えています。