Перелом плечевой кости – довольно распространенная травма. Она составляет примерно 7% от всех возможных переломов и возникает из-за воздействия большой силы, которую костная ткань не в силах выдержать.
Строение плечевой кости
Между локтевым и плечевым суставами находится кость под названием плечевая. Она имеет трубчатую структуру. Согласно анатомическому строению выделяют несколько участков кости: тело или диафиз, проксимальный эпифиз (верхний конец) и дистальный эпифиз (нижний конец).
На проксимальном конце имеется головка, служащая для соединения с лопаткой. Сразу за ней расположено сужение под названием анатомическая шейка. Далее имеются бугорки, к которым крепятся мышцы. Сразу за бугорками имеется еще одно сужение под названием хирургическая шейка. Именно она является самым уязвимым местом.
Вверху тело кости округлое, к низу приобретает треугольное сечение. Диафиз имеет бороздку, в которой пролегает лучевой нерв.
На нижней части кости расположены сразу 2 суставные поверхности, при помощи которых происходит соединяется с костями предплечья. Для соединения с локтевой костью на дистальном конце имеется блок. Выступы по бокам нижнего конца кости называются надмыщелки. Они служат для крепления мышц.
Причины переломов и их виды
Переломы классифицируют по нескольким характеристикам. Основная среди них – место повреждения кости, так как это оказывает влияние на выбор лечебной тактики. Перелом плечевой кости имеет код по МКБ 10, это значит, что это повреждение в международной классификации болезней относится к разделу «травмы плечевого пояса и плеча».
В зависимости от места локализации травмы кости различают перелом диафиза, перелом нижнего и верхнего конца плечевой кости. В каждой из этих разновидностей выделяют подвиды в зависимости от особенностей повреждения.
Верхний отдел
К переломам верхнего конца плечевой кости относят нарушения целостности хирургической и анатомической шейки, большого бугорка, верхнего эпифиза и проксимального конца. Причиной их появления служит удар непосредственно по кости либо падение на локоть или отведенную руку. А перелом бугорка может случиться из-за очень сильного мышечного сокращения.
Средний отдел
Переломы тела плечевой кости различают по локализации: верхней, средней и нижней трети. Возникает это повреждение если упасть на прямую руку, локоть или же из-за сильного удара.
По характеру эти переломы бывают открытыми, закрытыми, оскольчатыми, со смещением, винтообразмыми, косыми или поперечными.
В нижнем отделе
В этом отделе могут происходить нарушения целостности суставного отростка, нижнего эпифиза, надмыщелковой области, внутреннего надмыщелка и самих мыщелков. Этот тип травмы возникает из-за неудачного приземления на ладонь или локоть.
Надмыщелковые переломы плеча
Это наиболее распространенный перелом плечевой кости у детей. Целостность кости нарушается по косой или поперечной линии немного выше надмыщелков. Различают экстензионные и флексионные переломы этого вида. Первые происходят при падении на разогнутую руку, поэтому называются разгибательными, а вторые – сгибательные, так как образуются при неудачном падении на согнутую в локте руку.
Переломы мыщелков
При таких переломах могут отделяться как сами мыщелки, так и куски блока вместе с ними. Излом обычно проходит по косой и проникает в локтевой сустав, который сильно отекает, деформируется и увеличивается в размерах.
Чрезмыщелковые переломы плеча
Это внутрисуставные переломы, которые характеризуются одновременным повреждением целостности обоих мыщелков и надмыщелковой области. Возникают такие повреждения обычно в авариях и при падениях с большой высоты. Это довольно тяжелая травма, которая сопровождается серьезными повреждениями нервов, мышц и кровеносных сосудов.
Другие разновидности переломов
Нарушения целостности костей классифицируются и по другим признакам:
Характерные симптомы переломов разной локализации
Проксимальная часть плечевой кости
Для повреждения верхнего эпифиза характерны:
- сильная острая боль;
- отек тканей;
- ограничение или полное отсутствие подвижности в плечевом суставе;
- кровоподтеки.
Тело плечевой кости
При переломе диафиза наблюдаются:
Если повреждается лучевой нерв, то возможна потеря чувствительности вплоть до полного паралича конечности.
Дистальный отдел
Для перелома в нижнем отделе характерны:
- сильная болезненность в месте повреждения и по всей руке;
- кровоизлияние и отек;
- деформация и отсутствие либо затруднение подвижности локтевого сустава.
В некоторых случаях такой перелом вызывает разрывы и серьезные повреждения нервных волокон и кровеносных сосудов. Для этого состояния характерно онемение кисти и предплечья, их бледность и «мраморность», ощущение «мурашек» и покалывания. В таких случаях потерпевшего необходимо незамедлительно доставить в лечебное заведение, так как при длительном отсутствии лечения возможна полная утрата части руки.
Особенности перелома плечевой кости у ребенка
Дети, в силу своей повышенной подвижности, довольно часто подвергаются переломам и другим травмам. В большинстве случаев тактика лечения не отличается от взрослых пациентов. Особенную опасность в детском возрасте представляют переломы нижней части плечевой кости, так как именно там находятся точки роста. При их повреждении прекращается рост, что приводит к деформации и нарушении функционирования локтевого сустава.
Перелом плеча в пожилом возрасте
В пожилом возрасте риск переломов возрастает в разы, так как с возрастом нарушается питание костной ткани, и она утрачивает свою прочность. Лечение таких повреждений представляет особую сложность, так как замедляются процессы регенерации и восстановления. К тому же, большинство пожилых людей страдают от остеопороза.
Диагностика
Для диагностирования перелома плечевой кости обычно достаточно осмотра и проведения рентгенографии в 2-х проекциях.
В некоторых случаях при повреждении окружающих тканей или внутрисуставных переломах может понадобиться проведение УЗИ, КТ или МРТ.
Первая помощь
В первую очередь потерпевшего после получения травмы необходимо успокоить. Если человек сильно переживает и паникует можно применить седативные средства, например, настойку валерианы или пустырника, Ново-Пассит, Седавит.
Затем необходимо устранить боль. Для этого можно применить практически любой анальгетик или НПВС: Анальгин, Диклофенак, Ибупрофен, Кетанов, Нимид др.
Важно иммобилизировать поврежденную конечность. Для этого можно использовать различные подручные средства: дощечки, палки, прочные прутья. Их приматывают к плечу или предплечью максимально осторожно, чтобы не спровоцировать смещение отломков. Далее руку подвешивают на косыночной повязке.
Если перелом открытый, то место разрыва мягких тканей следует промыть в случае загрязнения и наложить повязку. На этом доврачебная помощь заканчивается. Потерпевшего следует доставить в лечебное учреждение. Транспортируют в сидячем положении.
Лечение и восстановление после перелома
Выбор тактики лечения полностью зависит от особенностей перелома. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно, но иногда требуется пребывание в стационаре.
Лечение несерьезного перелома
Для закрытого перелома плечевой кости, не сопровождающегося смещением, необходимо фиксирование гипсом или специальной лонгетой. Срок фиксации зависит от характера повреждения и может составлять 1-2 месяца. Гипсовая повязка охватывает не только саму поврежденную кость, но и локтевой и плечевой суставы. Если же поврежден диафиз, то требуется частичный охват гипсом грудной клетки. По окончанию ношения гипса может быть рекомендовано непродолжительное использование косыночной повязки.
Лечение перелома со смещением
Перелом плечевой кости со смещением имеет свои особенности лечения. В первую очередь проводят сопоставление отломков. Его необходимо осуществить в течении первых часов после получения травмы, пока рука не сильно отекла. Проводят процедуру под общим обезболиванием. Чтобы не допустить повторное смещение применяют скелетное вытяжение, а затем на руку накладывается специальный лонгет или ортез.
Хирургическое лечение
Оскольчатый перелом плечевой кости требует проведения оперативного вмешательства. Также операция необходима при нарушении целостности нервных волокон и кровеносных сосудов, при остеопорозе, при ущемлении тканей между отломками, при невозможности сопоставления кости закрытым методом.
В ходе хирургического вмешательства проводят фиксацию отломков, используя специальные металлические пластины, шурупы, спицы и другие приспособления. Такое вмешательство называется остеосинтезом. Если произошел раскол головки кости и серьезно повредился сустав проводят эндопротезирование, которое подразумевает применение искусственного протеза.
Осложнения и прогноз
Перелом плечевой кости без смещения обычно срастается без негативных последствий. А сложные травмы, сопровождающиеся смещением, повреждением сустава или образованием большого количества отломков, могут в дальнейшем проявиться различными осложнениями в виде:
- частичной или полной потери чувствительности в руке из-за разрыва нервных волокон;
- артрогенной контрактуры, проявляющейся ограничением движений сустава;
- образованием ложного сустава при невозможности сращивания осколков из-за ущемленных тканей между ними.
Реабилитация
Для возобновления полноценного функционирования руки необходимо проведение реабилитационных мероприятий. Они включают массажи, физиотерапию, лечебную гимнастику.
Физиотерапия
Физиолечение обычно начинают сразу после снятия иммобилизующей лонгеты или гипса. Оно направлено на восстановление и улучшение кровообращения и питания тканей, ускорение регенерации, устранение болей, уменьшение отечности. Могут назначаться: электрофорез, ультразвук, ультрафиолетовое облучение.
Массаж
Массаж также назначают сразу после снятия гипса. Его действие направлено на улучшение микроциркуляции и трофики тканей, восстановление мышечной силы и подвижности суставов.
Как разработать руку после перелома плечевой кости
Для восстановления функциональности руки в полной мере назначается выполнение лечебной физкультуры. Комплекс упражнений подбирается в индивидуальном порядке, с постепенным усложнением. Уже через несколько дней после наложения гипса необходимо пробовать шевелить пальцами. Через неделю можно начинать напрягать мышцы плеча, а после снятия гипсовой повязки – активные движения в локтевом и плечевом суставах.
Профилактика
Профилактикой переломов предплечья является избегание травматических ситуаций. Кроме этого рекомендуется вести здоровый образ жизни, полноценно питаться, а при необходимости принимать витаминно-минеральные комплексы для укрепления костной ткани.
Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!
Получите бесплатно книгу «Пошаговый план восстановления подвижности коленных и тазобедренных суставов при артрозе» и начинайте выздоравливать без дорогого лечения и операций!
Получить книгу
Внутрисуставные переломы считаются самыми тяжёлыми вариантами подобных травм, что объясняется сложностью лечения, а также предотвращения их последствий. Даже после самой эффективной помощи у таких пациентов сохраняется высокий риск развития травматического артроза, связанного с неполноценным заживлением. Перелом не проходит бесследно даже относительно костной ткани, а для сустава он наносит ущерб в разы больший.
Тяжесть последствий обусловлена комплексным механизмом повреждения – одновременно наблюдается значительное разрушение хряща, оболочек, и попадание крови в полость сочленения. Указанные ткани крайне плохо восстанавливаются, что создаёт условия для формирования хронического воспаления. Его скрытое течение уже через несколько лет становится причиной резкого снижения функциональных возможностей сустава.
В клинической практике значительный интерес представляют травмы локтевого соединения – его сложное строение обусловливает их разнообразие. Переломы костей, формирующих его, могут происходить практически на любом участке. На первый взгляд все они кажутся одинаковыми, из-за схожести клинических симптомов. Но при оценке специфических проявлений удаётся выявить признаки, присущие отдельным видам .
Плечевая кость
Повреждения в этой локализации встречаются гораздо реже, чем переломы в области верхней трети предплечья. Это объясняется значительной толщиной плечевой кости в нижнем отделе, где она состоит из трёх анатомических отделов. Поражение каждого из них непосредственно или косвенно сказывается на работе локтевого сустава:
- Переломы в нижней трети нередко являются внутрисуставными по двум причинам. Во-первых, капсула сочленения имеет большие размеры, и прикрепляется на достаточно большом расстоянии от суставной поверхности мыщелка и головки плеча. А во-вторых, подобный перелом локтевого сустава редко является поперечным – его линия обычно имеет косое направление. Всё это приводит к тому, что линия дефекта переходит через границу оболочек сочленения.
- Надмыщелки представляют собой костные гребешки, располагающиеся сразу над внутренней и наружной поверхностью сустава. Они служат местом прикрепления большинства мышц предплечья. Поэтому их переломы также сразу же сказываются на работе ближайшей соединительной структуры – локтя.
- Наконец, самыми полноценными внутрисуставными переломами являются повреждения головки и мыщелка плеча. Они сочленяются непосредственно с костями предплечья, и покрыты хрящевой тканью. Поэтому их травма считается наиболее неблагоприятной в плане прогноза.
Проведение дифференциальной диагностики между переломами перечисленных структур позволяет выбрать адекватную тактику помощи ещё на этапе оценки симптомов.
Нижняя треть
В зависимости от механизма получения травмы, выделяется два варианта повреждения диафиза плечевой кости на границе с локтевым соединением. Причём разделение происходит, как при вывихах в этой локализации, что требует первоначального разделения их между собой. Если говорить проще – от одинакового воздействия может развиться та или другая травма.
Конечность в каждом случае приобретает характерный вид, связанный со смещением образующих локоть костей. Поэтому необходима оценка и дополнительных признаков:
- При разгибательном варианте верхняя конечность находится в максимально выпрямленном положении. Визуально над суставом сбоку отмечается утолщение, при этом над локтевым отростком имеется небольшое западение – ямка. При ощупывании можно определить спереди над сочленением уплотнение, обладающее небольшой подвижностью – отломок. Активное или пассивное сгибание осуществляется в небольшом объёме, или совсем невозможно.
- Сгибательный вариант характеризуется прямо противоположным положением руки – она максимально согнута в локтевом суставе. Любые попытки распрямить верхнюю конечность безрезультатны, и резко болезненны для пострадавшего. Сразу над локтевым отростком отмечается деформация и припухлость, при ощупывании которой можно заметить патологическую подвижность.
- Для обоих вариантов также существуют общие специфические проявления. Симптом Маркса – утрата прямого угла между осью плеча и линией, соединяющей надмыщелки. Признак Гютера – это изменение равных сторон треугольником, основаниями и вершиной которого являются надмыщелки и локтевой отросток.
Переломанный участок плечевой кости не всегда переходит границу сустава, что определяется с помощью рентгенографии, и влияет на дальнейшую тактику лечения.
Надмыщелок
Хотя эти образования являются симметричными, и располагаются с наружной и внутренней стороны от сочленения, можно не рассматривать признаки их перелома в отдельности. Проявления имеют общий характер, и для их правильной оценки просто дополнительно оценивается их локализация. Поэтому достаточно лишь их простого перечисления, без применения к конкретному надмыщелку:
- Ведущим симптомом травмы является боль. В покое она может иметь локализованный характер, ощущаясь лишь в области костных выступов над локтём. Любое движение в суставе приводит к её усилению, после чего она распространяется на окружающие области.
- Вскоре после получения травмы развивается ограниченная припухлость в проекции повреждённого надмыщелка. Обычно очаги наибольшей болезненности и отёка совпадают, указывая на примерное расположение перелома.
- Так как полноценный перелом локтевого сустава не происходит, то его функция нарушается лишь частично. Подвижность ограничена только вследствие неприятных ощущений, но всё же сгибание или выпрямление руки в локте больной способен выполнить.
- Симптом Гютера также может быть положительным, так как надмыщелки являются анатомическим ориентиром для его оценки.
Чаще всего перелом в подобной локализации имеет неполный характер – в костной ткани формируется только трещина, которая не нарушает её функциональную целостность.
Головка и мыщелок
Самым тяжёлым вариантом травмы является прямое повреждение структур плечевой кости, непосредственно входящих в состав сочленения – мыщелка и головки. Обычно перелом имеет осевой характер, и травмирующее воздействие чаще осуществляет головка лучевой кости, передающая удар. Если прочности мыщелка оказывается недостаточно, то происходит его перелом, сопровождающийся следующими признаками:
- Первым симптомом становится резкая боль, которая может распространяться вдоль задней поверхности предплечья. Любое движение конечностью (даже пассивное) приводит к её усилению, поэтому пострадавшие нередко придерживают её здоровой рукой, прижимая к телу.
- В области наружного надмыщелка довольно быстро формируется припухлость, и чуть позднее – и кровоизлияние. Затем гематома постепенно распространяется и на заднюю поверхность локтя.
- Ограничение движений с течением времени усиливается – сразу после травмы больной ещё может ограниченно сгибать или выпрямлять руку. Из-за нарастания отёка и кровоизлияния в сустав объём подвижности быстро минимизируется.
- При ощупывании в области локтевой ямки можно определить выпирающий костный отломок, характеризующийся патологическим смещением при давлении.
Для подтверждения внутрисуставного перелома требуется специфическая диагностика – помимо стандартной рентгенографии, проводится пункция полости сустава.
Кости предплечья
Перелом и всегда имеют общие причины, в результате которых определяется самое слабое звено в сочленении. Если костная ткань не выдерживает динамическое напряжение, то патологическое воздействие завершается её разрушением в наиболее слабых участках. У костей предплечья ими обычно становятся структуры в области соединения с плечом:
- Самым уязвимым, с точки зрения анатомии, является венечный отросток – при осевом ударе он занимает практически перпендикулярное положение. Поэтому сила воздействия может вызывать его отрыв, после чего развивается перелом локтевой кости со смещением её назад.
- Реже отмечается поражение локтевого отростка – обычно его переломы наблюдаются вследствие прямых ударов. При неловком падении человек приземляется прямо на локоть, что не всегда завершается благополучно.
- Крайне редко встречается – сказывается её функционально выгодное положение. Обычно её переломы сочетаются с одновременным вывихом в локтевом суставе.
Опасность подобного вида травм объясняется его первичной нестабильностью – постоянно нагружаемые отростки редко удаётся зафиксировать консервативным путём.
Локтевой отросток
Так как причиной перелома обычно становится прямой удар, то его признаки появляются мгновенно. А из-за характерной деформации конечности его нередко путают с передним типом вывиха:
- Если перелом имеет неполный характер, или отсутствует смещение отломков, то подвижность в суставе частично сохраняется. В обратном случае – активное разгибание конечности в локте становится невозможным.
- Боль имеет локализованный характер, определяясь преимущественно по задней поверхности сочленения. При давлении или постукивании по локтевому отростку будет её значительное усиление.
- Развивается припухлость и внешняя деформация сустава, которая особенно заметна при осмотре сбоку или сзади. Через некоторое время отёк нарастает, становится напряжённым, кожа темнеет – формируется (кровоизлияние в сустав).
- При ощупывании локтевого отростка можно заметить западение в его нижней части, а также патологическое смещение и подвижность отломка.
Перелом локтя в этой локализации лучше всего подвергается консервативному лечению – осуществляется ручная репозиция, после чего рука фиксируется с помощью гипсовой лонгеты.
Венечный отросток
Перелом этого образования крайне редко формируется изолированно – механизм травмы приводит к тому, что он осложняется вывихом. Венечный отросток, расположенный перпендикулярно к оси конечности, является и анатомической опорой для всего сочленения. Поэтому его повреждение сразу же нарушает его стабильность, что сопровождается следующими симптомами:
- Движения в суставе сохраняются, но становятся резко болезненными. Отмечается характерный признак – невозможность опоры на разогнутую руку, что вызывает резкое усиление неприятных ощущений.
- Выраженный , не характерен – обычно появляется лишь небольшая припухлость в области локтевой ямки. При осмотре сзади и сбоку форма сочленения практически не изменяется.
- Через некоторое время подвижность уменьшается, что связано с развитием гемартроза. Кожа в области локтевой ямки темнеет вследствие кровоизлияния.
- При ощупывании редко удаётся выявить выступающий отломок или какую-либо деформацию – только локальную болезненность по передней поверхности сустава.
Перечисленные проявления указаны для перелома без смещения. Если имеется полный отрыв венечного отростка, то развивается задний вывих, симптомы которого заметны даже при простом осмотре.
Головка лучевой кости
Повреждения этого анатомического образования наблюдаются только при сочетании падения на выпрямленную и повёрнутую в сторону руку. При этом максимальное давление приходится не на локтевой отросток, а на соседнюю головку лучевой кости. Если она не выдерживает удара, то возникают признаки её перелома:
- Сразу же появляется характерная болезненность – она локализуется вдоль наружного края локтевого сустава. В отличие от боли при переломе латерального надмыщелка, в покое она ощущается преимущественно в области верхней трети предплечья.
- Другим характерным проявлением становится нарушение вращательной подвижности, при относительно полноценном сохранении сгибания и разгибания. Пострадавший из-за боли не может повернуть водопроводный кран, или открыть замок с помощью ключа.
- При ощупывании отмечается усиление болевых импульсов при надавливании в проекции головки лучевой кости. Эта точка находится ровно в середине ямки, имеющейся на боковой поверхности локтевого сустава. Также при давлении в этой локализации можно определить патологическое смещение отломка.
Дальнейшая тактика при таком переломе зависит от положения костных фрагментов, оцениваемого с помощью рентгенограммы. При их стабильности сразу же накладывается гипсовая повязка в функционально выгодном положении. Если же имеется смещение, то производится репозиция, после чего также накладывается гипс.
Чаще у детей и подростков. Боль в месте травмы, припухлость, кровоподтёк. При пальпации - болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитация. Нарушение внешних ориентиров сустава. Нарушена линия Гютера за счет смещения надмыщелка. Движения в локтевом суставе умеренно ограничены из-за боли. Выражено ограничение ротационных движений предплечья и сгибания кисти при травме внутреннего надмыщелка, разгибание кисти - при переломе наружного надмыщелка.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены. Морфин 10 мг/мл – 1 мл или Фентанил 50 мкг/мл – 2 мл в/в. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Иммобилизация (лестничная шина).
Тактика.
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ПРЕДПЛЕЧЬЕ
S52.1. Перелом верхнего конца лучевой кости.
ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
При внешнем осмотре выявляют припухлость по передненаружной поверхности сочленения. Надавливание на головку лучевой кости болезненно. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Движения в локтевом суставе резко ограничены, особенно ротация и разгибание.
ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Боль и нарушение работы локтевого сустава. Контуры сустава сглажены за счёт отёка и гемартроза. При пальпации отмечают резкую болезненность в зоне перелома, в случае смещения отломков выявляют щелевидное западение, идущее поперечно к длиннику кости. Нарушены треугольник и линия Потера. Движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. При переломах со смещением преимущественно страдает активное разгибание, так как включается трёхглавая мышца плеча.
S52.2. Перелом тела [диафиза] локтевой кости.
S52.3. Перелом тела [диафиза] лучевой кости.
S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.
S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.
S53.0. Вывих головки лучевой кости.
S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.
Перелом Монтеджа: перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости.
Боль в области перелома и локтевого сустава, который деформирован за счёт отёка и выстоящей кзади или кпереди головки лучевой кости, ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья.
Перелом Галеацци: перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.
Разгибательный тип. Сгибательный тип.
Боли и нарушения функций лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевой кости, болезненность при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны.
«Луч» в типичном месте
Разгибательный перелом
(экстензионный перелом Коллиса) Падение на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя возможен и при прямом насилии. Типичное смещение: центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический - в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый к тылу.
Сгибательный перелом
(флексионный, перелом Смита) возникает при падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, реже - от прямого механизма воздействия. Периферический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный - в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ, КИСТИ
Перелом полулунной кости
S62.1. Перелом другой (их) кости(ей) запястья.
Перелом полулунной кости возникает в результате падения на кисть, отведённую в локтевую сторону. Жалобы на боль и ограничение движений в лучезапястном суставе. На тыльной поверхности средины запястья определяют припухлость. Осевая нагрузка на III-IV пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание кисти болезненны. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за боли.
Перлом ладьевидной кости
S62.0. Перелом ладьевидной кости.
Перелом происходит, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Клинические проявления довольно скудны и чаще всего расцениваются как ушиб лучезапястного сустава. Жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функций. При осмотре - припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограниченные и болезненные, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны.
S62.2. Перелом первой пястной кости.
Жалобы на боль в месте перелома, ограничение функций кисти. Радиальная сторона лучезапястного сустава деформирована за счёт выстоящей I пястной кости и отёка. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого запястно-пястного сустава и осевая нагрузка на I палец болезненны. Резко ограниченно приведение, отведение и противопоставление I пальца.
Перелом пястных костей.
S62.3. Перелом другой пястной кости.
Значительный отёк тыла кисти, синюшную окраску за счёт кровоподтёка. При сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе её тела. Пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки). Положительный симптом осевой нагрузки - надавливание на головку пястной кости или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома. Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция.
ПЕРЕЛОМ ПАЛЬЦЕВ
S62.5. Перелом большого пальца кисти.
S62.6. Перелом другого пальца кисти.
S62.7. Множественные переломы пальцев.
ПОМОЩЬ:
Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м или
Трамадол (Трамал) 2 мл в/в
Холод на место травмы (лед или криопакеты)
Иммобилизация(одноразовая или складная шины)
Тактика
Доставка в травматологический пункт – перелом «луча» в типичном месте, костей запястья, кисти.
Госпитализация – перелом костей предплечья.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Надмыщелковые переломы плеча . В зависимости от механизма травмы различают разгибательные (экстензионные) и сгибательные (флексионные) надмыщелковые переломы плеча (рис. 36, а, б). Само название говорит о том, что плоскость излома располагается сразу же над надмыщелками плеча. Это наиболее частый вид переломов и встречается главным образом в детском возрасте. Чаще бывают разгибательные переломы, которые возникают при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Сгибательные переломы являются результатом падения на согнутую в локтевом суставе руку. Деление надмыщелковых переломов на сгибательные и разгибательные обосновано тем, что каждый из этих видов переломов определяет лечебную тактику.
Рис. 36. Сгибательные (флексионные (а) и разгибательные (экстензионные) (б) надмыщелковые переломы плечевой кости.
При разгибательных переломах проксимальный отломок сметается кперели и, внедряясь в мягкие ткани, может повредить проходящие здесь сосуды и нервы. Периферический отломок под действием рефлекторного сокращения трехглавой мышцы плеча оттягивается кзади. Таким образом, между отломками образуется угол, открытый кзади.
При сгибательных переломах периферический отломок смещается кпереди, а проксимальный - кзади и упирается острым концом в сухожилие трехглавой мышцы. Таким образом, угол, образованный отломками, будет открыт кпереди. Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах отломки могут дополнительно смещаться в локтевую или лучевую сторону, а также сопровождаться ротационным смещением.
Симптомы . При разгибательных надмыщелковых переломах определяются выраженная припухлость в области локтевого сустава, деформация дистального отдела плеча в виде западения по задней поверхности и смещение локтя кзади. По передней поверхности определяется выпячивание, образованное сместившимся концом проксимального отломка. Часто видны подкожные кровоизлияния. Пальпация выявляет резкую болезненность в месте перелома. Функции руки, в частности, сгибание в локтевом суставе, ограничены из-за болезненности в дистальном отделе плеча. Больной поддерживает здоровой рукой поврежденную, обычно согнутую в локтевом суставе. При разгибательных переломах между сместившимися отломками возможно ущемление сосудов и повреждение периферических нервов, что может в свою очередь привести к развитию весьма грозного осложнения - ишемической контрактуре Фолькмана. При сгибательных надмыщелковых переломах, при значительном смещении отломков предплечье уходит кпереди, а задняя поверхность плеча за счет смещения дистального отломка кзади образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону.
Как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах деформация на месте перелома определяется легко лишь в первые часы после травмы. Позже нарастающая припухлость маскирует выступы костных фрагментов, в таких случаях, особенно при разгибательных переломах, возникает вопрос о дифференциальной диагностике этих повреждений с вывихом предплечья кзади. При вывихе предплечья активные движения в локтевом суставе отсутствуют: при попытке воспроизвести пассивные движения возникает симптом пружинящей подвижности. При надмыщелковых переломах движения в локтевом суставе хотя болезненны и ограничены, однако возможны. Отличительными признаками перелома являются также наличие крепитации и патологической подвижности над локтевым суставом, исправление деформации при потягивании за предплечье.
Для определения плоскости излома и степени смещения отломков проводят рентгенографию дистального отдела плеча и локтевого сустава в двух проекциях.
При лечении больных с надмыщелковыми переломами плечевой кости без смещения отломков (встречается в 20-25% случаев) фиксация производится гипсовой шиной, наложенной от головок пястных костей до верхней трети плеча, при сгибании в локтевом суставе до угла 90° и в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Срок фиксации - 2 нед для детей, 3 нед - для подростков, 4 нед - для взрослых. По прекращении иммобилизации - разработка движений в локтевом суставе, массаж мышц плеча и предплечья.
При смещении отломков производят вправление под местной анестезией (20 мл 1% раствора новокаина) у подростков и взрослых и под наркозом у детей. При разгибательных переломах техника вправления заключается в следующем. Один помощник фиксирует плечо, а другой потягивает за кисть, в то время как хирург вначале устраняет боковые смещения дистального фрагмента, а затем, фиксировав дистальную часть плеча (несколько выше линии перелома) четырьмя пальцами обеих рук по полярной поверхности, энергичным надавливанием больших пальцев на область локтевого отростка сдвигает дистальный отломок по направлению кпереди и производит таким образом вправление. Руку сгибают в локтевом суставе до угла 70°, после чего конечность фиксируют задней гипсовой шиной.
При флексионных переломах вправление производится при согнутом предплечье. Также вначале устраняется смещение в боковом, а затем и в передне-заднем направлении. Фиксация производится циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания локтевого сустава 90-100°. Сроки фиксации как при разгибательных, так и при сгибательных надмыщелковых переломах одни и те же: для детей - 3 нед, для подростков - 1 мес, для взрослых - 5-6 нед.
В случаях неудавшегося вправления лечение нужно проводить методом скелетного вытяжения.
При экстензионных переломах спица проводится через локтевой отросток (не повредить локтевой нерв!). На предплечье - клеевое вытяжение (рис. 37). Больной лежит на спине. Плечо поднято вертикально. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°. Скелетная тяга обеспечивает устранение смещения по длине. Для устранения смещения проксимального отломка кпереди на его конец накладывается вправляющая петля с тягой, действующей в передне-заднем направлении.
Рис. 37. Система скелетного вытяжения при надмыщелковом переломе плечевой кости.
Величина грузов на скелетной тяге для детей - 2 кг с постепенным увеличением до 4-5 кг. Груз на боковых петлях 1,5-2 кг. Сроки вытяжения следующие: для детей 2 нед скелетное и еще 2 нед - клеевое; для взрослых - 24-28 дней скелетное и 1 нед - клеевое.
Лечение методам скелетного вытяжения с первых дней позволяет применять лечебную физкультуру, а по окончании вытяжения - и физиотерапию. Результаты обычно хорошие. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед. При лечении флексионных надмыщелковых переломов методом скелетного вытяжения конечности придается положение разгибания в локтевом суставе до угла 160° при отведении в плечевом суставе до угла 90°. Вправляющая петля снизу вверх воздействует на дистальный конец проксимального отломка. Грузы, применяемые для вправления, такие же, как при лечении больных с экстензионными переломами. Сроки скелетного вытяжения несколько уменьшаются в связи с функционально невыгодным положением руки во время вправления, что может приводить к развитию разгибательной контрактуры в локтевом, суставе.
Оперативное лечение при надмыщелковых переломах плеча проводится чрезвычайно редко и показано чаще при неправильно сросшихся переломах для устранения деформации, а также в случаях интерпозиции мышц, не позволяющей адаптировать отломки другими способами.
К внесуставным относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным-чрезмыщелковые, Т- и V-образные переломы обоих мыщелков, переломы одного наружного или внутреннего мыщелка и переломы наружного или внутреннего надмыщелка.
Надмыщелковый перелом плечевой кости
Надмыщелковый перелом плечевой кости встречается в двух формах: разгибательный (экстензионный) и сгибательный (флексионный).
Наиболее частый разгибательный перелом происходит при падении на вытянутую разогнутую руку. Линия перелома всегда косая и идет сзади сверху кпереди книзу. Периферический отломок всегда смещен кзади.
Центральный отломок своим нижним концом выступает в локтевом сгибе и может оказывать давление на сосудисто-нервный пучок. Сгибательный перелом происходит при падении, на согнутый локоть.
Он вcтречается реже разгибательного перелома. Линия перелома обратна предыдущей, т. е. проходит сзади снизу кпереди и кверху. Периферический отломок смещен кпереди и кверху, центральный — книзу и кзади.
Диагноз разгибательного перелома нетруден. Ясно видно выступание локтя кзади, а над ним — заметное западение. В локтевом сгибе отмечается небольшое выпячивание, здесь же прощупывается конец центрального отломка.
При осмотре сбоку, заметен перегиб оси плеча над локтевым суставом с углом, открытым кзади. При значительном отеке и кровоизлиянии это смещение видно не так ясно. Пострадавшая конечность имеет такой же вид, как при заднем вывихе локтя. Отличительными признаками перелома являются:
- Положение локтевого отростка и надмыщелков правильное, т. е. при разогнутой руке верхушка локтевого отростка и надмыщелки располагаются на одной линии (линия Гютера), при согнутой-образуют равнобедренный треугольник (треугольник Гютера).
- Смещение и угловой изгиб легко исправляются потягиванием за предплечье, но тотчас же возвращаются после прекращения тяги.
- Нет пружинящей фиксации.
- При движениях ощущается крепитация.
При разгибательном переломе между нижним концом верхнего отломка и локтевой костью возможно ущемление сосудов, на что указывает отсутствие пульса в лучевой артерии. Последствием этого может явиться ишемическая контрактура.
Диагноз сгибательного перелома также нетруден. Наружный вид области локтя отличается от предыдущей формы отсутствием западения над локтевым отростком. Здесь обыкновенно нетрудно обнаружить ненормальную подвижность и крепитацию. Соотношение точек Гютера также не нарушено.
Чрезмыщелковый перелом плечевой кости
Чрезмыщелковые переломы встречаются редко. Эти переломы часто внутрисуставные, т. е. весь отломок лежит в полости сустава.. Линия перелома идет поперечно от одного мыщелка к другому.
Симптомы чрезмыщелкового перелома плеча
Опухоль, значительная болезненность сустава и ограничение подвижности. Эти малохарактерные симптомы сходны с симптомами ушиба. Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков.
Переломы обоих мыщелков плечевой кости вызываются действием большой силы (падением на локоть с большой высоты, обвалы в шахтах). В большинстве случаев линия перелома проходит в виде буквы Т и V, так что имеется комбинация поперечного надмыщелкового перелома с переломами обоих мыщелков. Значительная припухлость и болезненность в области сустава затрудняют постановку диагноза без рентгенограммы.
Перелом наружного мыщелка плеча встречается довольно часто, особенно у детей. Образуется при падении на локоть или на кисть, когда травма передается на мыщелок по лучевой кости. Перелом всегда проникает в полость сустава. Если имеется смещение, то отломок смещен кнаружи и кверху.
Симптомы. Значительная припухлость и резкая болезненность при давлении на наружный мыщелок. Соотношение трех точек Гютера нарушено, треугольник неправильный. При смещении отмечается крепитация.
Припухлость затрудняет диагноз. Последний уточняется рентгенограммами в двух направлениях.
Переломы внутреннего мыщелка плечевой кости встречаются редко. Происходят от прямого удара или при падении на согнутый локоть.
Симптомы. Припухлость и болезненность главным образом в области внутреннего мыщелка. Возможны боковые движения, главным образом в сторону отведения. Расстояние надмыщелка от локтевого отростка, вследствие смещения отломка, увеличено. Крепитация.
Переломы наружного надмыщелка плечевой кости встречаются редко, происходят при прямой травме и при вывихах локтевого сустава.
Перелом внутреннего надмыщелка происходит нередко в виде отрыва при форсированном отведении предплечья; перелом может быть вызван и прямым насилием. При чрезмерном разгибании в локте срединная связка выдерживает напряжение, а надмыщелок отрывается на месте ее прикрепления. При этом переломе часто повреждается локтевой нерв.
Диагноз ставится на основании местной припухлости и болезненности и изменения в расположении трех точек Гютера.
Лечение при переломах нижнего конца плечевой кости
Больных с внутрисуставными переломами без смещений лечат гипсовой повязкой, накладываемой от верхней трети плеча до основания пальцев при согнутом под прямым углом локте. Предплечье фиксируют в среднем положении между пронацией и супинацией. Через 3 недели гипсовую повязку снимают и назначают активные движения в локтевом суставе и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в срок от 4 до 5 недель.
При разгибательных и сгибательных надмыщелковых переломах, чрез-мыщелковых Т и V-образных переломах обоих мыщелков со смещением отломков применяется скелетное вытяжение на отводящей шине. После обезболивания места перелома через основание локтевого отростка проводят спицу длиной 10см, предварительно обезболив эту область (10 мл 0,5% раствора новокаина).
На проведенную спицу надевают специальную дужку Каплана. К дужке привязывают шнур. Руку кладут на отводящую шину. Производя руками вытяжение за предплечье или дужку, шнур в натянутом состоянии привязывают к загнутому концу шины.
При разгибательном надмыщелковом переломе локтевому суставу придают положение сгибания до угла 70°, а при сгибательном-положение разгибания до угла 110°, с одновременной пронацией предплечья. При внутрисуставных переломах локтевой сустав устанавливают под углом 100-110°.
Назначают ранние активные движения пальцев и кисти. Через 2-3 недели накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в том же положении. Еще через 2-3 недели гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности в пределах 2-3 месяцев.