Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной. Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Диагностика язвенной болезни желудка

Клинические различия в течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (более низкая кислотность желудочного сока, более спокойное клиническое течение язвенной болезни желудка, большая склонность ее к малигнизации) требуют различного подхода к оперативному лечению их.

Установление показаний кооперации и выбор метода оперативного лечения язвенной болезни являются основными вопросами в хирургическом лечении этого заболевания.

Различают абсолютные и относительные показания в оперативном лечении.

К абсолютным показателям относят: перфорацию, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, не останавливаемое кровотечение.

К относительным показаниям относят: каллезные язвы с выраженным первисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, а также кардии как более часто малигнизирующиеся, неуспех консервативного лечения в течение 3-5 лет, язвенную болезнь, сопровождающуюся резким ограничением трудоспособности.

Дифференция выбора того или иного больного может производится только на основе тщательного анализа показателей дооперационных функциональных проб.

При язве желудка (средняя и верхняя треть малой кривизны, большая кривизна, передняя и задняя стенка желудка) показана классическая резекция желудка по Бильрот-I или Бильрот-II зависимости от предрасположенности к развитию демпинг - синдрома.

Выбор метода операции при пилоро - дуоденальной локализации язвы устанавливается в зависимости от изменений различных фаз желудочной секреции, определяемых с помощью инсулиновой и гистаминовой проб.

Если нарушена (повышена) вторая фаза (нервно-гуморальная) желудочной секреции, то показана обычная по объему резекции желудка, при которой уделяется пилорический отдел, вырабатывающий мощный гуморальный возбудитель секреции - гастрин.

Если нарушенной оказывается первая фаза (сложнорефлекторная или вагусная) секреции или первая и вторичная вместе, то одной резекции желудка откорреогировать желудочную секрецию не удается. В этих случаях следует сочетать антрумэктомию с ваготомией. Такое сочетание вмешательств позволяет воздействовать на обе фазы желудочной секреции.

Ваготомия в практику лечения язвенной болезни введена в 1943 году Dragstedt, который с 1945 года стал сочетать стволовую ваготомию с гастроэнтероанастомией.

В Советском Союзе увлечение ваготомией в 50-е годы сменилось отрицательным отношением к ней. Это связано с тем, что в те годы производили стволовую (нал- или поддиафрагмальную) ваготомию без дренирующих желудок операций, в результате чего у больных резко нарушалась моторика желудка, длительно сохранились изнуряющие боли и диарея.

Идея селективной ваготомии была впервые высказана в 1922 году Летарже (detorget).

В настоящее время различают 5 видов ваготомий:

• 1) двусторонняя стволовая;
• 2) передняя стволовая, задняя селективная;
• 3) передняя селективная, задняя стволовая;
• 4) двусторонняя селективная;
• 5) селективная проксимальная ваготомия.

В последние 10 лет все шире применялись селективная проксимальная ваготомия, при которой сохраняется вагусная иннервация антрального отдела и при которой нет необходимости в проведении дренирующих желудок операций.

При стволовой или селективной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями коррегируется в основном I-ая фаза желудочной секреции и в меньшей степени 2-ая фаза.

Результаты пробы на демпинг - синдром позволяют решить вопрос о том, какой из способов резекции следует применить - Бильрот-I или Бильрот-II. Если проба положительна, то следует стремиться выполнить резекцию желудка по Бильрот-I.

Предоперационная подготовка больных, которым предстоит операция по поводу заболеваний желудка, должна включать мероприятия, направленные на коррекцию электролитных и белковых нарушений, на борьбу с анемией, подготовку желудочно-кишечного тракта, сердечно сосдистой системы и легких.

Благоприятный исход резекции желудка зависит так же от правильного ведения больного в послеоперационном периоде, Комплекс лечебных мероприятий должен быть направлен на коррекцию нарушения обменных процессов и жизненно важных функций организма: внутривенное капельное переливание крови, внутривенное введение 5% раствора глюкозы и изотонического раствора поваренной соли, полиглюкина, кровозаменяющих и противошоковых жидкостей. Важное значение имеет современная коррекция электролитного баланса, а также компенсация белкового дефицита. Больному ежегодно вводят кардиотропные и вазотонические препараты, дают увлажненный кислород, обезболивающие препараты.

Принимают все меры для профилактики послеоперационных пневмоний.

Главными осложнениями после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде считаются:

• 1) недостаточность желудочно-кишечного анастамоза;
• 2) недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи;
• 3) послеоперационные кровотечения;
• 4) нарушения моторно - эвакуаторной функции культи желудка;
• 5) послеоперационный панкреатит;
• 6) перитонит;
• 7) кишечную непроходимость;
• 8) инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Основной профилактикой дуоденальных свищей являются тщательное ушивание культи двенадцатиперстной кишки и ее декомпрессия с помощью назо - гастрального зонда. Если во время операции возникает сомнение в прочности ушивания культи двенадцатиперстной кишки, то к ней рекомендуется подвести тампон и дренажную трубку.

При образовании дуоденального свища, если он не отграничен от свободной брюшной полости, показана срочная релапаротомия.

С целью профилактики нарушений моторно - эвакуаторной функции желудочно- кишечного тракта применяется открытая длительная новокаиновая блокада рефлексогенных зон брюшной полости через брыжейку поперечно-ободочной кишки.

Поздние осложнения после резекции по поводу язвенной болезни желудка получили название постгастрорезекционных синдромов, или болезни оперированного желудка. Их подразделяют на:

• 1) функциональные расстройства;
• 2) органические поражения;
• 3) смешанные расстройства.

Демпинг - синдром, относящийся к функциональным расстройствам, в

переводе означает синдром сбрасывания. Частота его составляет 10-30 процентов. Демпинг - синдром развивается в результате быстрой эвакуации в кишечник пищи, недостаточно обработанной желудочным соком.

По тяжести течения демпинг - синдром условно разделяют на три степени - легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени вскоре после еды возникает чувство слабости, тошноты, головокружение, потливость, побледнение кожных покровов, сонливость. Гемодинамические показатели остаются стабильными.

Клинические симптомы при демпинг - синдроме средней тяжести выражены значительно резче, приступы появляются 2-4 раза в неделю. У больных отмечается дефицит веса, нарушается функция внешней секреции поджелудочной железы.

При тяжелой степени демпинг - синдрома расстройства наступают после каждого приема пищи, нередко после еды бывает полуобморочное состояние, осложнение носит злокачественный характер.

Лечение демпинг - синдрома представляет значительные трудности. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативном лечении, целью которого является улучшение резервуарной функции желудка и обеспечение порционного поступления пищевых масс в кишечник, или же включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь во всём мире является широко распространённым заболеванием. Приводимые в специальной литературе конца ХХ века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчёркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн долларов.

Johnson (1965) предложил различать три типа язвы желудка: I – язвы малой кривизны; II – комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III – препилорические язвы. Первый тип наблюдается приблизительно у 60% больных, II – у 20%, III – также у 20%.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подреберье. Форма и положение его изменяются в зависимости от наполнения, тонуса стенок, воздействия соседних органов, вместимость достигает 2 л. В желудке различают 4 части: кардиальную, дно, тело, антральную и привратник.

Кардиальная часть располагается ниже входа в желудок на расстоянии около 5 см. Дно желудка, или свод, находится слева от кардиальной части и выше уровня кардиальной вырезки. Тело находится между кардиальной частью и дном с одной стороны и антральной частью – с другой. Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола – левой желудочной, печёночной и селезёночной артериями. Наиболее мощной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия, которая проходит по свободному правому краю желудочно-поджелудочной связки и делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии на малой кривизне соединяется с правой желудочной артерией, которая отходит от печёночной артерии. Третьим источником кровоснабжения желудка является селезёночная артерия, от которой отходят короткие желудочные артерии, идущие в желудочно-селезёночной связке ко дну желудка. Конечной ветвью селезёночной артерии является левая желудочно-сальниковая артерия, проходящая вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Она соединяется с аналогичной ветвью, идущей справа из печёночной артерии – с правой желудочно-сальниковой артерией.

Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноимёнными артериями. В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижними венами пищевода. При портальной гипертензии эти шунты часто бывают источником кровотечения.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чревной артерии. Парасимпатическая иннервация желудка осуществляется блуждающими нервами, а также нервами, идущими в составе чревного сплетения.

Лимфатическая система желудка начинается лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд сплетений: подслизистое, интрамуральное и серозно-подсерозное.

Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печёночной, левой желудочной и селезёночной артерий, относятся к лимфатическим узлам первого порядка, вдоль основных стволов этих сосудов – к узлам второго порядка, вдоль чревной артерии – к узлам третьего порядка.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвинутые гипотезы о патогенезе заболеваний желудка и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее двадцатилетие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни.

Вторым периодом в истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдалённых результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда из них, например гастроэнтеростомии. Следует напомнить, что в это время была принята теория патогенеза язвенной болезни, основанная на результатах ряда физиологических исследований о механизме желудочной секреции, выполненных, прежде всего сотрудниками школы И.П.Павлова. Не имея возможности на этих страницах уделить достаточного внимания историческим моментам, хочется предложить познакомиться с замечательной монографией С.С.Юдина «Этюды желудочной хирургии».

Современным периодом истории хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше время.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Показания к операции при язвенной болезни делятся на:

Абсолютные:

перфорация;

кровотечение, которое нельзя остановить иным методом помимо оперативного;

стеноз привратника III и IV стадии;

малигнизация.

Условно абсолютные:

рецидивирующие кровотечения;

пенетрация.

Относительные:

при отсутствии эффекта от консервативного лечения:

А. Отсутствие тенденции к заживлению язвы при лечении более 6 недель.

Б. Рецидивы язвы желудка более двух раз в год в течение 1 года, язвы двенадцатиперстной кишки – в течение 3 лет.

Надо сказать, что количество плановых операций при язвенной болезни в различных странах, по данным многих авторов уменьшилось, в том числе: в России – в 2 раза, в Норвегии – на 72%, в Шотландии – на 80% и т.д. Это связанно с разработкой схем фармакотерапии на основе современных представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни. В то же время значительно увеличилось число операций при её осложнённых формах. Этот парадокс можно объяснить как социальными факторами (дороговизна медикаментов, нежеланием больного выполнять рекомендации врача и т.д.), так и медицинскими (низкая квалификация терапевтов, незнание ими современных схем лечения язвенной болезни).

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Все методы оперативного лечения язвенной болезни можно разделить на две большие группы:

Резекция желудка. При этом существуют два её вида по способу восстановления непрерывности пищеварительного тракта, имеющие свои модификации: по Бильрот-I и Бильрот-II.

Ваготомия, которая делится на:

стволовую ваготомию;

селективную желудочную;

селективную проксимальную ваготомию.

Резекция желудка является одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Успех этой операции объясняется её физиологической обоснованностью. При резекции половины или 2/3 желудка удаляется его антральная часть, вырабатывающая гастрин, и тем самым полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцирующих клеток.

Однако резекция желудка не может полностью удовлетворять всем требованиям, предъявляемым к методам оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно: надёжно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения (демпинг-синдром и другие), уменьшить летальность. Изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза язвенной болезни показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустранённый вагусный механизм регуляции желудочной секреции. В связи с этим, наряду с резекцией желудка в настоящее время в лечении язвенной болезни широко используют операции на блуждающих нервах. Разработка и применение этих операций объясняется стремлением хирургов сохранить желудочный резервуар и предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть её для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка частоту её осложнений.

Идея ваготомии базируется на данных физиологии пищеварения, в частности исследованиях И.П. Павлова и его школы. Однако первый же опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка с нарушениями эвакуации, понос, язва желудка. В связи с чем было предложено её сочетать с дренирующей операцией (гастроэнтеро-, гастродуоденостомией, пилоропластикой по Джадду, Гейнеке-Микуличу, Финнею и т.д.).

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная желудочная ваготомия, т.е. ваготомия с сохранением печёночных ветвей левого и чревной ветви правого блуждающего нервов. В дальнейшем широкое распространение получила селективная проксимальная ваготомия, заключающаяся в денервации тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и в сохранении иннервации антральной части желудка. Более точно передаёт сущность методики название американских авторов – селективная ваготомия обкладочных клеток. Благодаря этой операции, сохраняются тормозное влияние блуждающего нерва на выработку гастрина и моторная функция антральной части желудка.

Большим достижением современной хирургии желудка является преодоление схематизма классических резекций и применение индивидуальных, соответствующих функциональным особенностям каждого больного операций.

При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни обычно принимают во внимание четыре основных фактора:

особенности желудочной секреции;

предрасположенность больного к развитию постгастрорезекционных расстройств;

общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих заболеваний);

анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдалённые функциональные результаты.

Классическая резекция желудка выполняется при язвах желудка, т.к. они склонны к малигнизации, а также декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка, когда имеется выраженное нарушение функции антральной части с потерей сократительной способности желудка. Характер операции во многом определяется локализацией язвы. При её расположении в дистальной половине желудка производят дистальную резекцию от 50% желудка в том числе с сохранением привратника. Восстановительный этап после резекции желудка необходимо осуществлять с учётом предрасположенности к демпинг-синдрому. В последнем случае производят операцию по Бильрот-I. При язвах проксимальной половины желудка и кардиальной его части возможно выполнение субтотальной резекции желудка по Бильрот-II, резекция кардиальной части желудка.

Основным видом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по мнению А.А. Шалимова, следует считать селективную проксимальную ваготомию. Она показана при пилородуоденальных язвах, если секреция соляной кислоты не превышает 60 ммоль/л.

ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Частота заболевания

Тяжёлое, угрожающее жизни осложнение – перфорация – продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 тыс человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 18%. Современная статистика последнего десятилетия подчёркивает рост этого грозного осложнения. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин, и как правило в молодом и зрелом возрасте.

Классификация

По локализации:

А – язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б –язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По виду перфорации:

1 – прободение в свободную брюшную полость.

2 – прободение прикрытое.

3 – прободение атипичное.

По клиническому течению:

1 – стадия шока.

2 – стадия мнимого благополучия.

3 – стадия выраженного перитонита.

Перитонит, присутствующий при перфорации, является важным фактором, определяющим течение заболевания, его исход, а также тактику хирургического лечения.

Клиника

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период: за 3-4 дня до перфорации усиливаются боли, появляется тошнота, рвота. Перфорация сопровождается классической триадой признаков , описанной Г. Мондором: кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, язвенный анамнез.

При объективном обследовании : при осмотре живот в акте дыхания не участвует, либо отмечается извращённый торако-абдоминальный тип дыхания (втягивание брюшной стенки при вдохе) (с-м Бейли), может быть видна поперечная складка над пупком (с-м Чугаева), выражены перемычки прямых мышц живота (с-м Дзюбановского-Чугаева). При перкуссии и пальпации живот резко болезненный, напряжён сначала в верхних, а затем во всех отделах. С-м Щёткина-Блюмберга положительный. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость (с-м Жобера), появляется притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (с-м Кервена). Часто отмечается положительный френикус с-м. Не следует забывать и о важности ректального обследования, при котором можно выявить резкую болезненность области дугласова пространства (так называемый «крик Дугласа») – с-м Кулленкампфа. Пульс в первую стадию нередко уряжён – с-м Грекова.

Спустя 5-6 часов от начала заболевания клиническая картина как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печёночная тупость отсутствует. Пульс учащается, температура тела повышается.

Затем, через 6-12 часов после перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, снижается пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует – развивается клиническая картина перитонита.

Прикрытая перфорация описана впервые в 1912 г. А. Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия в желудке и двенадцатиперстной кишке соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс. Клиническая картина в таких случаях становится менее выраженной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, состояние больных улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (с-м Ратнера-Виккера). Диагностика таких перфораций бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию показано неотложное оперативное вмешательство.

Ещё более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорации в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.

Конец XX в. в медицине ознаменовался значительным рас­ширением возможностей медикаментозного лечения яз­венной болезни. Появились новые лекарственные препараты и технологии, прежде всего такие, как блокаторы рецепторов гистамина пролонгированного действия (фомацид, квамател и др.), ингибиторы «протонового потока» (омез, омепразол, лансопразол, пантопразол и др.), средства эрадикации (ранитидин, висмута цитрат, пилорит и др.), схема квадритерапии, метод вапоризации хронических каллезных язв желудка (Г. П. Рычагов с соавт., 1998) и т. д. Их применение во многих случаях ведет к заживлению язв и позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. Изложенное может, на первый взгляд, по­ставить под сомнение длительное время существовавшее утвер­ждение о том, что хирургическое лечение язвенной болезни должно предшествовать развитию ос­ложнений.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни у лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны, что объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела н препилорического отдела желудка к малигнизации.

К абсолютным показаниям к хирургическому лечению язвенной болезни относятся прободение язв; подо­зрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся кон­сервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.

Условно-абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются пенетрирующие и каллезные язвы; повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения; компенсиро­ванный стеноз привратника.

В настоящее время показания к хирургическому лечению гаст­родуоденальных язв уточнены в основном за счет группы паци­ентов с неосложненной хронической язвенной болезнью. Так, вопрос об у лиц с неосложненной гистологически до­казанной язвенной болезнью тела желудка (1 тип по Джонсону) и препилорического отдела должен быть решен в течение года с момента выявления заболевания. Это означает, что если язва, не­смотря на адекватное, продолжительное (до 2 месяцев) консерва­тивное лечение, не заживает или быстро рецидивирует, то боль­ных необходимо оперировать.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сроки вы­полнения хирургического вмешательства выбираются индивиду­ально в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Так, ли­цам с впервые установленным диагнозом назначают комплексное медикаментозное лечение. Если впоследствии язва, несмотря на проводимую терапию, рецидивирует 3-4 раза в год, медленно заживает, сопровождается повторными кровотечениями в анам­незе, рецидивирует после ушивания, снижает трудоспособность, а также в случае множественных язв, выполнение операции пока­зано в течение первых 1-2 лет существования заболевания. При более редкой частоте рецидива вопрос о хирургическом лечении решается через 4-6 лет исходя из опасности развития осложне­ний язв (стеноз, пенетрация и т. д.).

Существуют два метода хирургического лечения яз­венной болезни: и органосохраняющая операция.

Объем резекции прямо пропорционален кислотности желудочного сока. Чем больше кислотность, тем выше уровень пересечения желудка. В итоге резекция позволяет снизить кислотность желудочного сока, устранить язву как источник осложнений, улучшить эвакуацию из желудка. Вместе с тем при низкорасположенных и трудноудалимых постлуковичных язвах двенадцатиперстной кишки произ­водится резекция на выключение; язва оставляется в культе две­надцатиперстной кишки, резекция завершается формированием гастроэнтероанастомоза.

Резекции желудка подразделяются в зависимости от:

Техники выполнения; а) открытые; полностью лапароскопическая; лапароскопически ассистированная резекция; б) с пересечением желудка и двенадцатиперстной кишки традиционным режушим инструментом или высокоинтенсивным лазерным лучом (С02-лазер, АИГ-лазер и т. д.). Применение лазера позволяет достичь более полного гемостаза со стерили­зацией краев разреза, создает эффект биосварки рас­секаемых тканей с минимальной зоной термического нек­роза;

Локализации иссекаемой части желудка — дистальные и проксимальные;

Размеров резекции — обширные (2/3, 3/4, субтотальные, тотально-субтотальные), гастрэктомия, экономные (гемигастрэктомия, антрумэктомия).

Тотально-субтотальная резекция проводится по линии кардия — верхний полюс селезенки (линия Сапожкова).

Половина желудка (гемигастрэктомия) отсекается по линии, соединяющей точку, лежащую на малой кривизне на 4 см от­ступив от пищевода, на большой кривизне точку, отделяю­щую левую наружную треть желудочно-ободочной связки (куда опускается вертикальная линия, продолжающая правый край пи­щевода).

Антрумэктомия — на малой кривизне желудок рассекается у места вхождения в его стенку нерва Латтарже, а на большой — на 5-6 см проксимальнее привратника.

Наиболее физиологичной резекцией при хирургическом лечении язвенной болезни является резекция желудка по Бильрот-1, сохраняющая пассаж пищи по двенадцати­перстной кишке, которая играет важнейшую роль в процессе пищеварения. Однако для формирования гастродуоденального анастомоза необходимы особые условия: отсутствие натяжения сшиваемых органов, инфильтрата, рубцовой деформации двена­дцатиперстной кишки, дуоденостаза.

Недостатком резекции желудка является разрушение клапан­ного аппарата привратника, что в последующем приводит к раз­витию дуоденогастрального рефлюкса, щелочного рефлюкс- гастрита. Уменьшению рефлюкса желчи и панкреатических фер­ментов в культю желудка способствуют резекции желудка с со­хранением пилорического жома (по Шалимову-Маки, Саенко-Горбашко) или формирование клапанного анастомоза желудка с тощей кишкой, искусственных клапанов в петле тонкой кишки (по Я. Д. Витебскому, И. Я. Макшанову и др.).

Несмотря на наличие неоспоримых достоинств, отрицатель­ными сторонами резекции желудка при хирургическом лечении язвенной болезни являются высокая послеопе­рационная летальность (1-5 %), развитие постгастрорезекиионных синдромов (10-15 %), протекающих нередко тяже­лее, чем сама язвенная болезнь и не всегда поддающихся терапевтической или хирургической коррекции, выход более по­ловины больных в течение первого послеоперационного года, на инвалидность.

Этих недостатков во многом лишены органосохраняющие операции для хирургического лечения язвенной болезни.

Разработаны три варианта ваготомии: стволовая, селективная и селективная проксимальная.

Предложено более 60 вариантов селективной и селективной проксимальной ваготомии.

В клинической практике чаще выполняется селективная проксимальная ваготомия как наиболее физиологический способ ваготомии (имеете с тем в литературе последних дет появились сообщения о том, что существенной разницы в отдаленных результатах селективной проксимальной ваготомии и стволовой ваготомии не наблюдается). Все существующие варианты селективной проксимальной ваготомии подразделяются: 1) по мето­дике пересечения ветвей блуждающих нервов (нерасширенные и расширенные); 2) по технике денервации желудка (экстраорганные, интрамуральные и сочетанные).

Нерасширенные способы селективной проксимальной ваготомии предусматривают пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих только к телу и дну желуд­ка, т. е. вдоль малой и большой кривизны, по передней и задней поверхностям абдоминального отдела пищевода.

В основе расширенной ультраселективной ваготомии лежит дополнительное выполнение хирургических манипуляций, на­правленных на более полную денервацию кислотопродуцирующей зоны, в том числе скелетизацию не менее 5 см абдоминального отдела пищевода, рассечение серозно-мышечного слоя же­лудка по малой кривизне на границе тела и антрального отдела, обеих желудочно-сальниковых артерий и т. д.

Сущность экстраорганной селективной проксимальной ваготомии заключается в пересечении ветвей блуждающих нервов до вхождения в желудок, а интраму­ральной — при рассечении серозно-мышечного слоя его стенки. Сочетанные способы селективной проксимальной ваготомии предполагают одновременное выпол­нение как экстраорганной, так и интрамуральной денервации кислотопродуцирующеи зоны желудка.

В целях повышения эффективности селективной проксимальной ваготомии при хирургическом лечении язвенной болезни, профилактики ре­иннервации для рассечения ветвей блуждающих нервов помимо традиционного режущего инструментария используются лазерный скальпель и криодеструкция (криоваготомия).

В настоящее время в странах СНГ наиболее распространен­ным при хирургическом лечении язвенной болезни является расширенный вариант селективной проксимальной ваготомии по методике М. И. Ку­зина с соавт. (1980).

Стволовая, селективная и комбинированная желудочная ваготомия может выполняться из открытого доступа, лапароскопически, с использованием методов малоинвазивной хирургии (мини- , лапароскопически ассистированная ваготомия).

Следует отметить, что лапароскопия позволяет произвести практически все виды ваготомии; трансторакальную стволовую ваготомию, зад­нюю селективную ваготомию в сочетании с передней серомиотомией (операция Тей­лора).

Стволовая, селективная и комбинированная ваготомия, а так­же селективная проксимальная ваготомия при наличии сужения пилородуоденального перехода должны дополняться дренирующи­ми желудок операциями.
Все операции желудка подразделяются на четыре группы: 1) гастродуоденоанастомоз; 2) пилоропластика; 3) гастроэнтероанастомоз; 4) дуоденопластика.

При локализации язвы в теле желудка (I тип язв) производят резекцию 2/3 желудка по Бильрот-1, Бильрот-2, лестничную ре­зекцию желудка, пилоросохраняющую резекцию желудка (по Шалимову-Маки, Горбашко-Саенко). Решая вопрос о способе восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтение необходимо отдавать наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью.

У больных с кардиальными язвами, расположенными на ма­лой кривизне желудка с удалением верхнего края язвы от пище­вода не менее чем на 0,4-0,5 см, выполняется субтотальная лест­ничная или пилоросохраняющая резекция желудка. Большие кардиальные язвы (2 см и более в диаметре), локализующиеся в самой кардии, служат показанием к проксимальной резекции же­лудка,

Прн язвах 2 типа предпочтение отдается резекции желудка по Бильрот-2, Бильрот-1. Реже выполняют пилороантрумсохраняющую медиогастральную резекцию желудка с ваготомией.

Наличие язв 3 типа служит показанием к резекции 2/3 же­лудка по Бильрот-1, Бильрот-2, антрумэктомии со стволовой ваготомией. В случае наличия анатомических условий (отсутствие большого воспали­тельного инфильтрата) производится пилоросохраняющая резек­ция (по Шалимову — Маки).

Органосохраняющая операция применяется прежде всего при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилори­ческого отдела желудка.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при хирургическом лечении язвенной болезни подраз­деляются на общие, обусловленные характером и локализацией язвенного процесса, а также технические (А. В. Шапошников с соавт., 1989). Общие против о показания: 1) ожирение 3-4 сте­пени; 2) ; 3) атония кишечника нейрогенного ха­рактера; 4) тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, легких; 5) ограниченный и разли­той перитонит. К противопоказаниям, обусловленным характе­ром и локализацией язвенного процесса, относятся: 1) подозре­ние на малигнизацию язвы; 2) множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) синдром, Золлингера-Эллисона; 4) язвы желудка с низкой секрецией. Технические противопоказа­ния: 1) высокое расположение диафрагмы; 2) обширные диа­фрагмальные грыжи; 3) выраженные в зоне кардиоэзофагеального сочленения, перигастрит.

Противопоказаниями к выполнению селективной проксимальной ваготомии являются:

Высокая (превышающая 60 ммоль/ч) кислою продуцирую­щая функция желудка.
Тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствую­щей патологией, требующей минимального хирургическо­го вмешательства.
Грубые рубцово-язвенные изменения в малом сальнике, за­трудняющие идентификацию нервов Латтарже.
Декомпенсированиый стеноз 2-й фазы.
Большие (свыше 10 мм в диаметре) пенетрирующие язвы пилородуоденальной области, что ставит под сомнение возможность их заживления после парасимпатической денервации.
Дуоденостаз.
Ожирение.
Подозрение на синдром Золлингера-Эллисона.

В лечении больных язвенной болезнью, прежде всего двена­дцатиперстной кишки, используются и методы эндоскопической медикаментозной денервации кислотопродуцирующей зоны же­лудка, так называемая химическая ваготомия. Она производится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению яз­венной болезни, тяжелой сопутствующей патологии, отказе больного от хирургического лечения, неэффективности консер­вативной терапии, непереносимости лекарственных препаратов, прежде всего блока торов Н-рецепторов гистамина, ингибиторов «протонной помпы», подавляющих активность НР и др.

Сущность химической ваготомии заключается в последова­тельном введении в мышечно-серозный слой стенки желудка вдоль малой кривизны через каждые 2 см 1,5-3 мл 0,25 % рас­твора новокаина и 2 мл 30-40 % раствора этанола. Дистальное место введения находится на расстоянии 2-3 см от угла желудка, проксимальное — на 1 см ниже желудочно-пищеводного перехо­да. Общая ширина зоны образующегося инфильтрата составляет 4-5 см.

После эндоскопической денервации малой кривизны в ре­зультате дегенеративных изменений в нервных стволах и сплете­ниях, образованных блуждающими нервами в области малой кривизны тела, прекращается стимулирующее влияние n. vagi на обкладочные и главные клетки. Продукция соляной кислоты у больных снижается на 50-60 %, а ощелачивающая функция ан­трума повышается на 30-40 %. Сроки заживления язвенного де­фекта уменьшаются с 26-30 дней при обычном медикаментозном лечении до 10-12 дней. Клинические проявления язвенной бо­лезни купируются на 3-5-й день. Язвенный дефект заживает без грубой рубцовой деформации стенки желудка и двенадцатипер­стной кишки. Один из недостатков метода — возможный рецидив язв.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

17698 0

Консервативное лечение ЯБ. Консервативное лечение ЯБ показано при ее иеосложненной форме. Общие ее принципы, особенно при ЯБ ДПК, основаны на устранении действия кислотно-пептического, агрессивного фактора СО. Оно включает широкий комплекс мероприятий: режим, диету (лечебное питание), медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Определенный эффект дает применение седативных средств, транквилизаторов. Назначают препараты брома, как самостоятельно, так и в сочетании с валерианой и малыми дозами фенобарбитала, тазепам, элениум, реланиум, триоксазин (в обычных дозах и на короткий срок).

Важно обеспечить больному сон продолжительностью не менее 8 ч. Лечебное питание при ЯБ включает режим питания и рациональное сочетание его с другими лечебными мероприятиями. Применяется противоязвенная диета М.И. Певзнера, которая включает три лечебных стола (№ 1а, 16,1). Частое (5-6 раз) дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания.
Ухудшает заживление язв курение. Особенно это касается больных с язвой желудка, поскольку никотин усиливает дуоденогастральный рефлюкс.

В основе лекарственной терапии ЯБ лежат принципы снижения агрессивных и повышения защитных факторов. Назначают препараты, улучшающие состояние защитного барьера СО, повышающие регенерацию СО, седативные средства. В ранние сроки заболевания у 70% больных комплексное медикаментозное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

Что касается язвы желудка, то стойкое излечение консервативными мероприятиями при них довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных. Показаны антацидные и адсорбентные препараты, уменьшающие отрицательное действие кислотно-пептического фактора (магния окись, кальция карбонат, магния трисиликат, алюминия гидроокись). Широкое применение получил необсорбируемый гель, в состав которого входят препараты магния и алюминия (алмагель, фосфалюгель, викалин). Препараты типа алмагеля рекомендуют принимать 3-4 раза в день, после приема пищи и вечером перед сном.

Благоприятное влияние на заживление язвы, а также на предупреждение обострения заболевания оказывает викалин (по 1-2 таблетки в межпищеварительном периоде и вечером перед сном). Из антацидных препаратов назначают гастрофарм. Из препаратов, улучшающих тканевой обмен и усиливающих репаративные процессы (репарантов), хороший эффект оказывает облепиховое масло, оксиферискарбон, солкосерил (в обычных дозах 20 дней), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил.

Назначают антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина — циметидин, тагамет, гистодил, ранитидин, фамитидин (по 200 мг 3-4 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч). Эффективность циметидина повышается при сочетании его с антихолинергическими препаратами.

Для ЯБ используют также М-холиноблокаторы. С целью уменьшения желудочной секреции и устранения спастических явлений применяют атропин сульфат в виде подкожных инъекций 1-2 раза в день или внутрь по 5-10 капель 0,1%-го раствора. Применяют также метацин, платифиллина гидротартрат, пирензепин, гастроцепин — 25-50 мг утром перед завтраком и вечером перед сном или в/м 10 мг 2-3 раза в сутки. Благоприятное влияние на течение ЯБ оказывают ганглиоблокаторы (бензогексоний). Бензогексоний применяют по 0,2 мл 2,5%-го раствора подкожно 4 раза в день за 1 ч до еды. Считают целесообразным сочетать атропин сульфата, бензогексония и тиамина.

Находят применение также центральные холиноблокаторы (арпенал, метамизин). К препаратам, подавляющим желудочную секрецию, относят также простогландины, блокаторы гастриновых рецепторов (проглумид), блокаторы Н/К — АТФазы (омепразол), пищеварительные гормоны (секретин), средства, оказывающие влияние на обмен гистамина в СО желудка. Омепразол применяют внутрь по 30 мг 1 раз в сутки (утром и вечером).

Существенное значение имеет применение средств, усиливающих образование слизи, играющей важную защитную роль (цитопротекторы). Из этих препаратов назначают сукральфат (0,5-1,02 внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и вечером перед сном натощак или денол (курс 4-8 нед.), биогастрон, карбиноксолон). Из симптоматических средств назначают церукал (1 таблетка 4 раза в день до еды или в/м по 10 мг 2 раза в день) или эглонил. Хороший эффект оказывают миогенные спазмолитики (папаверин, галидор по 1 таблетки 3-4 раза вдень или 100 мг в/м 2 раза в день).

Физиотерапевтическое лечение показано как в фазе обострения, так и в неактивной фазе. При обострении эффективны тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на область шейных вегетативных узлов. При стихании обострения целесообразно применение диатермии, УВЧ, электрофореза лекарственных веществ (папаверина гидрохлорида, 5-10%-го раствора новокаина, бензогексония, атропина сульфата и ганглиоблокатора). Под влиянием этих препаратов происходит медикаментозная, или химическая, ваготомия, по результатам которой можно до операции судить об эффективности хирургической ваготомии. Эта проба заключается во введении 50 мг гексометония и 0,3 мл атропина сульфата и выполняется по вышеописанной методике (Yillуspie и Кау, 1961). Важное значение имеет курортное лечение в Боржоми, Железноводске, Ессентуках, Трусковце, Мооршине, Арзни, Джермуке и др.

Оперативное лечение. В настоящее время для выбора метода операции применяют ряд проб, позволяющих в предоперационный период выявить предрасположенность больного к развитию после операции демпинг-синдрома. С этой целью в тощую кишку вводится 15 мл 50%-го раствора глюкозы и исследуется реакция больного на быстрое, непорционное поступление гипертонического раствора в кишечник, минуя привратник, т.е. в условиях, которые возникают после резекции желудка (Fisher, 1955; Borgslrоm, 1960). Положение зонда контролируют с помощью РИ. Таким образом, к выбору метода операции для каждого больного подходят индивидуально (А.Ф. Черноусов и соавт., 1996).

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию язвы желудка, неостана вливаемое кровотечение; к относительным относятся: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, часто рецидивирующие язвы, а также тяжелое течение заболевания при безуспешности консервативного лечения рецидива в течение 4-6 нед. (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и соавт., 1999).

Относительными показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвы ДПК считают ее длительное существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность (Ю.М. Панцырев, В.М. Сидоренко, 1988; Дж.С. Абдуллов, 1999), а также множественные язвы с высокой кислотностью ЖС, повторные кровотечения в анамнезе; рецидивы пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Хирургическое лечение язвы желудка показано больным:
а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед.;
б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;
в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка;
г) при подозрении на малигнизацию язвы.

Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе. К этой же группе условно относят больных с клиническими признаками пенетрации язвы в ПЖ. Особенность течения желудочной язвы, в первую очередь высокая вероятность ее малигнизации, диктует необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения. Опыт показывает, что большинство ХЯ желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных язв, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 нед. (Ю.Б. Мартов и соавт., 1995).

Оперативному лечению подлежат множественные язвы, сочетающиеся с ахилией и высокой кислотностью, каллезные язвы желудка, особенно при ахилии, язвы больших размеров (1,5-2 см в диаметре). Цель хирургического лечения ЯБ — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений при перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаше возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций ПЖ, печени и ЖП. При слишком длительном лечении больного консервативно с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависят от внешнесекреторной функции ПЖ, желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрируюшие в соседние органы, плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом ДПК. Хирургическое лечение таких язв фактически является профилактикой опасных для жизни больного осложнений. Операция при этом показана, не дожидаясь развития осложнений. Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, потому что кровотечения часто рецидивируют и бывают профузными, а в этих условиях операция представляет большой риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, потому что возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. С одной стороны, возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а с другой — весьма возможно возникновение повторного прободения или кровотечения.

Дифференциация показаний, выбор метода и оперативного объема проводится на основании клинико-патофизиологических особенностей, тщательного анализа показателей функциональных проб, исследований желудочной секреции, учета локализации и характера язвы.

При выборе метода оперативного лечения ЯБ обычно принимают во внимание четыре основных момента:
1) состояние желудочной секреции;
2) предрасположенность к развитию функциональных расстройств;
3) общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности ЦНС, наличие сопутствующих заболеваний);
4) анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям, при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдаленные функциональные результаты. При дуоденальной язве, неподдающейся адекватной консервативной терапии, обосновано применение оперативных вмешательств, обеспечивающих надежное снижение желудочной секреции при максимальном бережном отношении к желудку.

Из большого числа проб, предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый пентагастриновый тест Барона. Кроме того, применяют медикаментозную ваготомию по Джилеспи-Кею, исследование ночной желудочной секреции по Драгстедту и др.

Максимальный гистаминовый тест основан на том, что гистамин в дозе 0,4 мг на 10 кг массы тела больного вызывает максимальную стимуляцию желудочной секреции. Этот тест противопоказан при аллергических заболеваниях, тяжелых заболеваниях сердца и легких. Применение его допустимо не ранее чем через 1 мес. после желудочного кровотечения.

В последнее время вместо гистамина применяется гисталог, который не имеет побочных эффектов гистамина. При применении гисталога нет необходимости введения антигистаминовых препаратов. Гисталог вводят в/м по 0,5 мг/кг. Пентагастрин стимулирует желудочную секрецию подобно гистрину. Максимальный ответ наблюдается при введении 6 мкг/кг подкожно или в/м. Этот препарат является наиболее безопасным и легко переносимым стимулятором желудочной секреции.

Для установления показаний к ваготомии изучают желудочную секрецию при помощи максимального гистаминового теста.

Методы оперативного лечения. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является резекция желудка. Успех этой операции объясняется, в первую очередь, тем, что она патогенетически более обоснована и, следовательно, более эффективна. После этой операции полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцируюших клеток и тем самым снижается продукция СК. Это достигается различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии и др.

Методы дистальной резекции желудка:
а — по Бильрот-I, б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру

При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кнслотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви БН при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность ЖКТ восстанавливают с помощью ГЭА или ГДА по методу Бильрот-I.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через ДПК. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации ДПК, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка у большинства больных наступает ахлоргидрия, рецидивы язвы возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

У 10-15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления ЯБ и является причиной повторных операций и инвалидности (М.И. Кузин, 1987; А.К. Бабалич, 1999).

При язве желудка выбор метода операции определяется особенностями (атрофические изменения СО, нормальная или даже сниженная продукция СК, возможность ракового превращения) и локализацией язвы.

Если нет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.

Резекция желудка является наиболее распространенной операцией для лечения ЯБ желудка и ДПК. Эффективность ее связана не только с тем, что удаляется пораженный язвой отдел желудка, а главным образом с той перестройкой секреторной и моторной функций, которая наступает после операции. Удаление привратника, антрального отдела и части тела желудка приводит к резкому снижению кислотности ЖС вплоть до ахилии, снимается спазм привратника, облегчается эвакуация желудочного содержимого. После резекции желудок лишается 60-70% выделительной поверхности вместе с источником продукции гастрина, что ликвидирует вторую фазу желудочного пищеварения. Действие 1-й и 3-й фаз при этом также резко сокращается.

Из многочисленных способов резекции желудка наибольшее распространение получила операция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Как правило, удаляется 2/3 желудка. Чем проксимальнее расположена язва, тем большая часть желудка резецируется. При язвах субкардиального или кардиального отдела или при множественных язвах желудка приходится прибегать к полному удалению желудка (гастроэктомия) с наложением соустья между пищеводом и петлей тощей кишки, с добавлением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру, который предохраняет пищевод от забрасывания содержимого ДПК.

Резекция желудка по способу Бильрот-II может быть выполнена в двух модификациях: с короткой приводящей петлей и длинной с добавлением ЭЭА по Брауну или Ру. При затруднении в закрытии культи ДПК, а также при высоких резекциях желудка последний способ считается предпочтительным.

По-прежнему наблюдается большой интерес к резекции желудка по способу Бильрот-1 как более физиологическому, после которой демпинг-синдром развивается реже.

При локализации язвы в ДПК рекомендуют мобилизовать ее верхнюю горизонтальную часть и стремиться пересечь кишку дистальнее язвы. Однако при низком расположении язвы, вблизи БДС и печеночно-двенадцатиперстной связки, удаление язвы не всегда представляется возможным. В таких случаях удовлетворительные результаты даст резекция «для выключения» по Финстереру, при которой производится типичная резекция желудка по одной из модификаций способа Бильрот-II, но язва остается в культе ДПК. Отключения язвы и наступающее после операции снижение кислотности приводят к заживлению язвы.

При язвах, пенетрирующих в головку ПЖ, или при расположении язвы на задней стенке закрытие культи ДПК может быть произведено по методу «улитки» по С.С. Юдину.
В послеоперационный период больному придают возвышенное (фовлеровское) положение. Внутривенно вводят раствор Рингера (1-1,5 л), комплекс витаминов, при необходимости производят переливание крови, советуют заниматься ранней дыхательной гимнастикой, для разгрузки культи вводят постоянный нозогастральный зонд. Назначают антибиотики.

При гладком течении со второго дня разрешается пить (чай, морс, вода), с 3-4-го дня — употреблять яичные белки, простоквашу, протертые супы, бульон, с 5-го дня — отварное протертое мясо, мясное суфле, каши, яйца, кисели, компоты, с 8-го дня — обычная для язвенных больных диета. Около 20-25 % больных после резекции желудка значительно теряют в весе.

Благодаря усовершенствованию техники резекции, улучшению методов обезболивания и подготовки больных к операции летальность после резекции желудка при ЯБ снизилась. Летальность относительно выше у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на то что резекция желудка в большинстве случаев приводит к излечению ЯБ, она не смогла полностью удовлетворить все требования, предъявляемые к методам оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, а именно: надежно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения, уменьшить летальность и др. (В.Н. Чернов и соавт, 1993).

Дальнейшее изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза ЯБ показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустраненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции (А.В. Шапошников и соавт., 1989).

Принцип хирургического лечения ЯБ ДПК отличается от принципов лечения ЯБ желудка в связи с особенностями патогенеза и морфологии этого заболевания (A.A. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Предложенная Dragstedt (1945) ваготомия при ЯБ ДПК вначале применялась как самостоятельная операция. Последняя, устраняя влияние БН, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. В связи с этим было предложено сочетать ваготомию с дренирующей операцией или резекцией 40-50 % тела желудка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

В дальнейшем была предложена СЖВ, при которой производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, ПЖ и ТК.

При сочетании ваготомии с резекцией антральной части желудка устраняются оба механизма регуляции желудочной секреции, а при ваготомии с дренирующей операцией (ГЭА, пилоропластикой, ГДА) устраняется вагусный механизм и снижается активность гормонального механизма желудочной секреции (М. Г. Кутяков и соавт, 2000).

Holle, Hart (1964) предложили СПВ, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороантральной части желудка, что сохраняет порционную эвакуацию из желудка и предупреждает развитие демпинг-синдрома.

Существующие методы оперативного лечения ЯБ ДПК разделяют на три группы (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; А.А. Курыгин и соавт, 1992).

I. Резекция желудка:
1) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-I;
2) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-II;
3) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
4) медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952);
5) сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, I960); 6) проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955); 7) фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Ваготомия:
1) стволовая ваготомия (СВ) с ГЭА (Dragstedt, 1945);
2) СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Weinberg, 1947);
3) СВ с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961);
4) СВ с ГДА (Lagrot, 1959);
5) СЖВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, I960);
6) СЖВ с пилоропластикой по Финнею;
7) СЖВ с ГДА (Schreiber, 1965);
8) СПВ с пилоропластикой и без нее (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Ваготомия с резекцией желудка:
1) СВ с резекцией 40-50% желудка по Бильрот-I (Edwards, 1947);
2) СВ с резекцией 30-50% желудка по Бильрот-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) СПВ с резекцией до 20% желудка по Бильрот-I (Hollе, 1967);
4) СЖВ с антрумэктомией по Бильрот-I с сохранением привратника (А.Л. Шалимов, 1967);
5) СЖВ с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangesteen—Berne, 1955);
6) СЖВ с удалением СО антральной части желудка (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Для хирургического лечения ЯБ ДПК применяют следующие методы операций.
При ЯБ желудка применяют несколько иные методы оперативного лечения. Для устранения кислотно-пептического фактора считается возможным применение меньших по объему резекций желудка, что позволяет закончить операцию прямым ГДА по Бильрот-I (С.С. Юдин, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Возможно также сохранение привратника для профилактики демпинг-синдрома (А.А. Шалимов, 1964; А.И. Горбашко, 1994; Т. Maki, 1967).

Было установлено, что в возникновении язвы желудка определенную роль играет стаз желудочного содержимого, который наступает вследствие пилороспазма, стеноза привратника. В связи с этим появились предложения применить дренирующие операции (пилоропластику). Однако применение одной пилоропластики оказалось недостаточным, поэтому появились предложения сочетать ее с ваготомией и производить срочное ГИ ткани язвы. Lollinger (1963) дополнил ваготомию с пилоропластикой клиновидным иссечением язвы малой кривизны. Johnston et al. (1972) предложили применять при язве желудка СПВ без дренирующей операции с ее иссечением.

Поиск более современных методов лечения ЯБ желудка продолжается. Особенностью язвы желудка является ее широкая локализация (от привратника до кардиальной части и дна). Затруднения возникают при удалении высоко расположенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестничную резекцию по Шемакеру—Шмидену—Поше, резекцию кардиальной части желудка, резекцию желудка по Келлингу— Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Эту операцию преимущественно выполняют у пожилых больных с низкой кислотностью ЖС при отсутствии злокачественного перерождения язвы.

При язвах дистальной половины желудка применяют следующие операции:
1) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-1;
2) дистальную резекцию 50% желудка с сохранением привратника и с СЖВ или без нее (А.Л. Шалимов, 1964);
3) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-II в различных модификациях;
4) дистальную резекцию 65-75% желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
5) СВ или СЖВ с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы с пилоропластикой (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).

Методы хирургического лечения ЯБ ДПК (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-I, 2 — резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4 — СВ с гастроэнтеростомией (по Dragstedt); 5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (пo Wangensteen); 6 — резекция желудка по Бильрот-II с ваготомией; 7 — СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микулину (по Weinberg); 8 — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (пo Wangensteen); 9 — проксимальная резекция желудка по Deloyers; 10 — СВ с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (пo Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson); 13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Виrge); 14 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith); 15 — СВ с пилоропластикой по Финнею (по Hendry); 16 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-I (пo Harkin, Nyhus); 17— селективная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangensteen—Beme); 18 — резекция желудка с сохранением привратника (пo А.А. Шалимову); 19 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (пo Schreiber); 20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 21 — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (пo Holle), 22 — селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-I (пo Holle)

При язвах проксимальной половины и кардиальной части желудка считают возможным выполнение следующих операций: 1) субтотальная резекция желудка (60-90%) по Бильрот-II в различных модификациях; 2) резекция желудка по Шемакеру—Шмидену—Поше; 3) операции Келлинга—Мадленера (1918; 1923); 4) резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А.Л. Шалимов, 1968; Holle, 1968); 5) операция Ниссена (1964) — гастростомия с мобилизацией язвы (рассекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции желудка по Бильрот-II; 7) СЖВ с пилоропластикой и биопсией язвы (Weinberg, 1961). ГЛАВА 79. ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Каковы классические показания для оперативного лечения хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

Оперативное лечение хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выполняется при развитии осложнений. Наиболее часто встречающиеся осложнения язвенной болезни - отсутствие эффекта от консервативной терапии, кровотечение, перфорация и развитие стеноза.

2. Какие основные цели преследуются при выполнении операции по поводу язвенной болезни?

1. Устранить патологию, которая вызывает развитие язвы.
2. Устранить осложнения язвенной болезни (например, перфорацию, стеноз и т. д.).
3. Выбрать метод лечения с наименьшим числом побочных эффектов.

3. Какова роль Helicobacterpylori в патогенезе хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?

В настоящее время считается, что существует связь между H. pylori и образованием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. H. pylori были обнаружены в слизистой оболочке антрального отдела желудка у большинства пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Однако H. pylori выявлены также и у 20 % здоровых добровольцев, у которых не было никаких симптомов заболевания. Это подтверждает гипотезу о том, что патогенез язвенной болезни, вероятнее всего, является многофакторным. Однако если у пациентов с обострением язвы двенадцатиперстной кишки или с язвой двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляются H. pylori, в комплексное лечение язвенной болезни необходимо добавлять антибактериальную терапию.

4. Назовите три операции, которые чаще всего используются для лечения язвенной болезни.

1. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция.
2. Стволовая ваготомия и антрумэктомия.
3. Проксимальная желудочная ваготомия (в России называется "селективная прок-симальная ваготомия",- прим. ред.).
5. Почему после стволовой ваготомии всегда необходимо выполнять дренирующую желудок операцию?

Стволовая ваготомия представляет собой пересечение обоих стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. При этом наступает денервация слизистой оболочки дна и тела желудка, где осуществляется выработка соляной кислоты, а также денервация и других внутренних органов, которые иннервируются блуждающими нервами. Однако стволовая ваготомия в значительной степени также нарушает эвакуацию желудочного содержимого. Поэтому для того, чтобы устранить запиратель-ную функцию пилорического сфинктера, обычно выполняется пилоропластика.

6. Каково отличие резекции желудка по Бильрот-I от резекции по Бильрот-II?

При резекции желудка по Бильрот-I восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляется путем наложения прямого гастродуоденоанастомо-за (двенадцатиперстная кишка анастомозируется с культей желудка по типу "конец-в-конец"). Эта операция считается более физиологичной, чем резекция желудка по Бильрот-П.

Резекция желудка по Бильрот-П заканчивается наложением анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки (по типу "бок-в-бок", чаще с задней стенкой культи желудка). Возможным осложнением, специфическим для резекции желудка по Бильрот-П, является развитие синдрома приводящей петли.

7. Кто такой Бильрот?

Христиан Альберт Теодор Бильрот (Christian Albert Theodor Billroth, 1829-1894) был выдающимся европейским хирургом-новатором. Рожденный в Германии и получивший образование в Берлинском университете, он был первым хирургом, который выполнил обширные операции на глотке, гортани и желудке. Бильрот публиковал честные результаты своих операций, как хорошие, так и плохие, призывая других хирургов делать то же самое.

8. Что такое стволовая ваготомия, селективная ваготомия и высокоселективная ваготомия?

Стволовая ваготомия представляет собой полное пересечение переднего и заднего стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (см. рисунок).

При селективной ваготомии сохраняются печеночная и чревная ветви блуждающих нервов (при стволовой ваготомии образование камней в желчном пузыре и возникновение диареи связано с отсутствием функций именно этих нервных ветвей). Клинические результаты свидетельствуют, что селективная ваготомия не имеет каких-либо преимуществ перед стволовой в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Высокоселективная ваготомия, также известная как проксимальная желудочная ваготомия или париетально-клеточная ваготомия (у нас называется селективная проксимальная ваготомия), заключается в выделении переднего и заднего стволов блуждающих нервов вдоль внутрибрюшного отдела пищевода и малой кривизны желудка (на протяжении приблизительно 6 см) и затем перевязке и пересечении всех мелких веточек по малой кривизне желудка (спереди и сзади). При этом не пересекаются передний и задний нервы Латарже. Такая операция позволяет сохранить иннервацию антрального отдела желудка и пилорического жома, в результате чего сохраняются их функции и, следовательно, нормальное опорожнение желудка.

9. Сравните физиологические последствия стволовой и проксимальной желудочной (селективной проксимальной) ваготомии.

10. Что подразумевается под отсутствием эффекта от консервативного лечения? Какое вмешательство при этом считается операцией выбора?

Об отсутствии эффекта от консервативного лечения можно говорить в тех случаях, когда при проведении максимально интенсивной медикаментозной терапии дефект слизистой оболочки не заживает. К специфическим критериям таких резистентных к консервативному лечению язв относятся:
1) наличие язвы более 3 мес, несмотря на проводимое лечение;
2) возникновение рецидива язвы в течение года, несмотря на поддерживающую терапию;
3) наличие длительных периодов обострения и коротких или отсутствующих периодов ремиссии.
Эти три критерия являются показаниями к хирургическому лечению пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Но какой операции следует отдавать предпочтение? Большинство хирургов считают, что проксимальная желудочная ваготомия имеет самую низкую частоту операционной летальности (0,5 %), самую низкую частоту возникновения послеоперационных осложнений (менее 5 %) и вполне допустимый риск развития рецидива язвы (5-10 %).

11. Появление блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина не привело к снижению частоты развития кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда показано оперативное лечение при применении этих проти-воязвенных препаратов?

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является не только эффективным диагностическим методом, но также нередко позволяет проводить гемостатическую терапию при возникновении кровотечения из хронических язв двенадцатиперстной кишки. Однако приблизительно в 70 % случаев кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки останавливается самостоятельно (иногда временно) без какого-либо вмешательства. Показаниями к оперативному лечению кровоточащих хронических язв двенадцатиперстной кишки являются:
1) массивное кровотечение, которое привело к развитию геморрагического шока или значительным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы (после стабилизации показателей гемодинамики);
2) продолжающееся кровотечение, требующее множественных переливаний крови;
3) рецидив кровотечения на фоне консервативной терапии или после эндоскопического гемостаза.

12. Какой операции следует отдавать предпочтение у пациентов с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки?

При выполнении операции на фоне продолжающегося кровотечения следует осуществлять дуоденотомию и прошивание кровоточащего сосуда, после чего необходимо выполнить какую-либо операцию, направленную на снижение кислой желудочной секреции. Это либо двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой (наиболее предпочтительный вариант), либо стволовая ваготомия с антрумэкто-мией (менее желательно, поскольку эта операция сопровождается более высокими сроками лечения, более высокой летальностью и более частым развитием осложнений, например несостоятельностью швов желудочно-кишечного анастомоза, несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, повреждением поджелудочной железы).

13. Курящий мужчина в возрасте 43 лет предъявляет жалобы на внезапно возникшую интенсивную боль в эпигастральной области. При объективном обследовании выявлено повышение температуры тела до 100,8 °F (38,2 °С), тахикардия и напряжение мышц передней брюшной стенки. При обзорной рентгенографии живота в положении стоя в поддиафрагмальном пространстве выявлен свободный газ. После непродолжительной интенсивной инфузионной терапии и стабилизации состояния пациента ему необходимо выполнить лапаротомию и ушивание перфоративной язвы. Какую при этом необходимо произвести противоязвенную операцию?

Приблизительно у 2 / 3 всех пациентов, поступающих в больницу с клинической картиной перфоративной язвы, имеются симптомы хронической язвы, а следовательно, высок риск развития рецидива заболевания. Таким пациентам необходима радикальная противоязвенная операция. Для принятия решения о выполнении противоязвенной операции надо учитывать следующие факторы.
1. Наличие анамнестических или морфологических признаков хронической язвы (например, Рубцовых изменений в стенке двенадцатиперстной кишки).
2. Отсутствие у пациента до операции шока.
3. Отсутствие крайне тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
4. Время от возникновения перфорации менее 48 ч.
Если указанные выше критерии отсутствуют, то в таких случаях самым надежным и безопасным методом является закрытие перфорационного отверстия прядью большого сальника.
В нашем случае возможные варианты включают: 1) стволовую ваготомию и пилоропластику; 2) проксимальную желудочную ваготомию и ушивание перфорационного отверстия; 3) стволовую ваготомию и антрумэктомию.

14. Какова роль эндоскопии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка?

Стеноз выходного отдела желудка является осложнением язвенной болезни, характеризующимся воспалительными и Рубцовыми изменениями в области привратника, которые нарушают адекватное опорожнение желудка. Для подтверждения язвенного стеноза и исключения опухоли выходного отдела желудка выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При выполнении исследования можно предпринять попытку эндоскопической гидростатической баллонной дилатации стеноза привратника. Иногда эта процедура приводит к временному улучшению, и обычно требуется оперативное вмешательство.

15. Какая из операций является методом выбора при наличии стеноза выходного отдела желудка?

Целью оперативного вмешательства при стенозе выходного отдела желудка является устранение стеноза и выполнение противоязвенной операции.
1. Стволовая ваготомия и антрумэктомия (при выполнении антрумэктомии могут возникнуть серьезные технические сложности вследствие значительного рубцового изменения тканей).
2. Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция (либо пилоропластика, либо гастроэнтероанастомоз).
3. Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой или задней гастроэн-теростомией (эта операция поддерживается не всеми хирургами).

16. Каковы непосредственные и отдаленные осложнения после оперативного лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки?

Осложнения, развивающиеся после операций по поводу язвенной болезни

		СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И ДРЕНИРУЮЩАЯ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИЯ, %	СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ И АНТРУМЭКТОМИЯ, %	ПРОКСИМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ВАГОТОМИЯ, %
	Летальность	0,5-1	1-2	0,5
	Демпинг-синдром
	легкой степени		10-15	Менее 5
	инвалидизирующий		1-2
	Диарея
	легкой степени			Менее 5
	инвалидизирующая		1-2

17. Какова частота рецидива язвы после этих операций?

Стволовая ваготомия и дренирующая желудок операция 12 %
Стволовая ваготомия и антрумэктомия 1-2 %
Проксимальная желудочная ваготомия 10-15 %

18. Что такое щелочной рефлюкс-гастрит? Каким образом следует лечить пациентов с щелочным рефлюкс-гастритом?

Щелочной рефлюкс-гастрит обычно возникает после стволовой ваготомии и дренирующей операции или после резекции желудка. Периодически возникающий щелочной рефлюкс-гастрит встречается у 10-20 %, а постоянный - приблизительно у 1-2 % пациентов. Щелочной рефлюкс-гастрит характеризуется триадой признаков:
болями в эпигастральной области после приема пищи, нередко сопровождающимися тошнотой и рвотой;
забросом желчи в желудок;
гистологическими доказательствами гастрита.
После постановки диагноза щелочного рефлюкс-гастрита с помощью эндоскопии и, возможно, радиоизотопного сканирования необходимо начинать лечение, которое включает назначение антацидных препаратов, блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина, препаратов, связывающих желчные кислоты путем образования сложных комплексов, а также специальной диеты. Однако ни один из этих методов не является универсальным. Единственным методом, полностью устраняющим заброс желчи в желудок, является реконструктивная операция с наложением гастроэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру (Roux) с длиной отключенного участка кишки 50-60 см.

19. Можно ли без биопсии и гистологического исследования различить доброкачественные и злокачественные язвы желудка?

На основании только клинических симптомов обычно бывает невозможно разграничить доброкачественные и злокачественные язвы желудка. При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта доброкачественные язвы, как правило, имеют гладкие контуры и плоское основание, с радиальным схождением (конвергенцией) складок слизистой оболочки к краю язвенного кратера. При злокачественном перерождении язвы желудка вокруг нее, как правило, развивается выраженный ин-фильтративный процесс, основание язвы неровное или имеет узловой вид, кроме того, имеются патологические изменения складок слизистой оболочки. Для подтверждения доброкачественных или злокачественных изменений во время эзофагогастродуо-деноскопии необходимо выполнить биопсию язвы (обычно в 9-10 местах) и гистологическое исследование биоптатов. Однако при этом получают примерно 5 % ложно-отрицательных результатов.

20. Назовите пять типов хронических язв желудка.

Тип I. Локализуются в теле желудка, обычно по малой кривизне (см. рисунок). Возникают, как правило, на фоне пониженной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно от 50 до 60 % всех хронических язв желудка.

Анатомическая локализация пяти типов язв желудка

Тип П. Локализуются в теле желудка в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки. Обычно возникают на фоне повышенной желудочной секреции. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип III. Препилорические язвы желудка. Возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты. Составляют приблизительно 20 % всех хронических язв желудка.
Тип IV. Локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищевод-но-желудочного перехода. Встречаются менее чем в 10 % случаев.
Тип V. Описаны недавно. Развиваются вторично на фоне длительного приема не-стероидных противовоспалительных средств. Имеют высокий риск возникновения кровотечения и перфорации. До развития осложнений, как правило, протекают бессимптомно. Эффективно уменьшает риск развития язв желудка у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства, мизопростол (препарат из группы синтетических про-стагландинов).

21. Каково естественное течение хронической язвы желудка? Как часто пациентам с хроническими язвами желудка требуется оперативное лечение?

Естественное течение язв желудка характеризуется периодически возникающими эпизодами ремиссии и обострения, которые соответствуют заживлению и рецидиву язвы. Частота рецидива хронической язвы желудка очень высока и в течение первого года достигает 70 %. Рецидивируют язвы желудка обычно в одном и том же месте.
Осложнения хронической язвы желудка, которые требуют оперативного вмешательства, развиваются у 8-20 % пациентов. Наиболее частым осложнением язв желудка является перфорация, затем следует кровотечение (35-40 % всех осложнений) и, иногда, может развиваться стеноз выходного отдела желудка.

22. Каковы показания для планового оперативного лечения хронических язв желудка? Какие основные цели при этом преследует оперативное вмешательство?

Осложнения хронических язв желудка такие же, как и язв двенадцатиперстной кишки - кровотечение, перфорация и (редко) стеноз выходного отдела желудка. При развитии этих осложнений требуется оперативное лечение. Показаниями для планового оперативного лечения пациентов с хроническими язвами желудка являются постоянно рецидивирующие кровотечения, отсутствие эффекта от консервативного лечения, рецидив язвы и подозрение на злокачественное перерождение. При выполнении операции по поводу хронических язв желудка хирург преследует две цели - полное иссечение язвы и снижение желудочной секреции.

23. Какая операция показана пациенту с язвой желудка I типа, осложненной кровотечением (которое потребовало переливания 4 доз крови), но с устойчивыми гемодинамическими показателями?

Язвы желудка I типа расположены в теле желудка, обычно по малой кривизне. Операцией выбора для такого типа язвы (в плановом порядке) является дистальная резекция желудка (включая саму язву) с наложением гастродуоденального (по Бильрот-I) или гастроеюнального (по Бильрот-II) анастомоза.
Операционная летальность при этом составляет приблизительно 2-3 %, частота рецидива - 3 %. Альтернативной методикой может быть проксимальная желудочная (селективная проксимальная) ваготомия с иссечением язвы.

24. Чем отличается оперативное лечение хронических язв желудка II типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка II типа основано на иссечении язвы и снижении секреции соляной кислоты. Для этого можно применять антрумэктомию (в которую может быть захвачена и сама язва) со стволовой ваготомией. Непрерывность желудочно-кишечного тракта можно восстанавливать как по Бильрот-I, так и по Бильрот-П (предпочтительнее по Бильрот-I). Кроме того, альтернативным вариантом может быть стволовая ваготомия с дренирующей операцией и иссечением язвы.

25. Какая операция является методом выбора у 55-летнего мужчины с крупной препилорической язвой, которая не зажила после лечения омепразолом? Почему при этом не следует делать проксимальную желудочную ваготомию?

При хронических язвах желудка III типа обычно выполняют ваготомию и антрумэктомию (в которую захватывается и сама язва). Проксимальная желудочная ваготомия при лечении препилорических язв или язв пилорического канала приводит к неудовлетворительным результатам. Частота рецидивов язвы при этом превышает 30 %.

26. Какую операцию следует предпочесть для лечения хронических язв желудка IV типа?

Оперативное лечение хронических язв желудка IV типа (или так называемых высоких язв) может вызывать значительные технические сложности. К факторам, которые играют при этом важную роль, относятся размеры язвы, расстояние от пищевод-но-желудочного перехода и степень воспаления окружающих тканей. В таких случаях предпочтительнее выполнять несколько модифицированную дистальную резекцию желудка (так называемую трубчатую резекцию) с удалением малой кривизны желудка (включая саму язву) с последующим наложением гастродуоденоанастомо-за. В некоторых случаях можно применять иссечение язвы через гастротомическое отверстие с ушиванием дефекта стенки желудка в поперечном направлении.

27. Что такое гигантские язвы желудка? Как их необходимо лечить?

Гигантская язва желудка представляет собой язву, диаметр которой превышает 3 см. Гигантские язвы чаще всего локализуются по малой кривизне желудка. Вероятность злокачественного перерождения таких язв увеличивается с их размером. У таких пациентов значительно чаще возникают различные осложнения и поэтому им рекомендуется как можно более ранняя операция - резекция желудка.
1. Какие заболевания начинаются с острого приступа тяжелых болей в животе?
Нарушенная внематочная беременность.
Прохождение мочевых или желчных камней.
Острый панкреатит.
Острая окклюзия сосудов брюшной полости.
Перекрут кисты яичника.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (иногда).
2. Каковы особенности клинической картины при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты и перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?
У пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, но не очень тяжелая боль, иррадиирующая в спину. Затем развивается тяжелое общее состояние. Это является признаком того, что кровь из разорвавшейся аневризмы начинает в большом количестве поступать в ткани забрюшинного пространства. У пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно возникают слабые боли и некоторый дискомфорт в животе перед собственно перфорацией.
3. Каковы основные причины развития двенадцатиперстнокишечной и высокой тонкокишечной непроходимости у новорожденных и грудных детей?
Врожденные перегородки и атрезия двенадцатиперстной кишки (как правило, эта патология встречается вместе с какой-либо другой врожденной аномалией, в том числе при синдроме Дауна).
Гипертрофический стеноз привратника.
Кольцевидная поджелудочная железа.