☰

Ущемленная вентральная грыжа. Ущемленные послеоперационные грыжи. Виды ущемления грыжи

Патология не является редкой, однако, она может быть опасной для жизни. Ущемленная грыжа нередко приводит к тому, что функциональность внутренних органов ухудшается. Естественно, могут быть и другие серьезные осложнения.

Патологическое состояние представляет собой сдавливание грыжевого мешка в воротах грыжи. При этом нарушается кровообращение в тканях, а в тех частях органов, которые ее образуют, начинается некроз. То есть, сильное напряжение брюшной стенки расширяет грыжевые ворота и провоцирует выпадение органов. После этого мышцы сжимаются и все содержимое зажимается.

Ущемленная грыжа требует незамедлительного оперативного вмешательства, так как является острым хирургическим состоянием. Оно считается не менее опасным, чем аппендицит. Ущемляться могут совершенно любые абдомиальные грыжи. Главная опасность такой патологии заключается в том, что у больного появляется непроходимость кишечника, а также острый перитонит.

Ущемление всегда является внезапным:

  1. У пациента появляется резкая сильная боль, которая сохраняется после расслабления мышц живота.
  2. Грыжу нельзя вправить обратно, она напряжена.
  3. Состояние больного стремительно ухудшается: появляется аритмия, снижается артериальное давление.

Первые симптомы некроза тканей могут проявиться спустя 7 часов. Если заранее не обратиться к доктору, то пациент может умереть. Однако своевременное оперативное вмешательство позволяет быстро устранить проблему с минимальным вредом для организма.

Первичное и вторичное ущемление

Первичное ущемление грыжи встречается достаточно редко. Оно появляется в результате очень сильного физического одномоментного напряжения, если человек предрасположен к появлению такого выпячивания. То есть, у человека вследствие такого усилия одновременно и появляется грыжа, и ущемляется.

Диагностировать ущемленную грыжу достаточно сложно. Сделать это может только опытный доктор, который не забывает о возможности его появления. В этом и заключается опасность коварного недуга. Больной просто не в состоянии понять, что с ним происходит, и может упустить драгоценное время. В результате этого начинается перитонит, отмирание тканей внутренних органов, а также сильная интоксикация.

Вторичное ущемление грыжи обнаруживается гораздо быстрее, так как оно развивается на фоне уже имеющегося выпячивания. То есть, пациент уже может объяснить врачу скорой помощи ситуацию.

Разновидности патологических состояний

Существует такая классификация видов ущемлений грыж:

  1. По расположению выпячивания:
  • наружные: паховые, пупочные, бедренные, а также более редкие - грыжа поясничного треугольника и спигелиевой линии;
  • внутренние: наддиафрагмальная, поддиафрагмальная, внутрибрюшинная, надчревная, грыжа области тазового дна.
  1. По тому, какой орган страдает от ущемления:
  • сальник;
  • мочевой пузырь;
  • слепая и толстая кишка;
  • тонкий кишечник;
  • в редких случаях выпадает нижний отдел пищевода, семенной канал, матка, желудок.
  1. По характеру ущемления:
  • антеградное, при котором сдавливается только одна петля кишечника либо другого внутреннего органа;
  • ретроградное, при котором выпадает 2 петли, при этом соединительная остается внутри и защемляется больше всего;
  • пристеночная;
  1. По степени ущемления органов:
  • неполное;
  • полное.
  1. По механизму ущемления:
  • каловый;
  • эластический.

Каловый механизм характеризуется тем, что приводящая петля кишечника, захваченная грыжевым мешком, резко переполняется каловыми массами. Развивается состояние только в том случае, если у больного длительное время существуют невправимые грыжи. Грыжевые ворота в этом случае достаточно широкие.

Эластический механизм характерен для резкого одновременного вхождения большого грыжевого содержимого в ворота. При этом внутренние органы самостоятельно вправиться не могут. Грыжевые ворота в этом случае узкие.

Для того чтобы определить, какое ущемление грыжи присутствует у больного, врачу необходимо обязательно выслушать и проанализировать жалобы пациента.

Причины развития

Естественно, представленная патология не появляется сама по себе. Защемление может возникнуть практически у любого человека, у которого присутствует это выпячивание. Для этого достаточно произвести какое-либо действие, провоцирующее напряжение мышц брюшного пресса.

Существуют определенные причины, которые приводят к ущемлению грыжи:

  • резкое поднятие слишком тяжелого предмета рывком;
  • отталкивание от земли во время осуществления прыжка в высоту;
  • неукротимый сильный кашель;
  • напряжение мышц живота вследствие запора;
  • аденома предстательной железы;
  • слабость мышечного корсета брюшной полости;
  • атония кишечника, характерная для людей преклонного возраста

Кроме того, есть и другие факторы, которые могут спровоцировать ущемление грыжи: периодические сложные роды, слишком быстрая потеря веса, травма брюшной стенки, слишком сильные физические нагрузки.

Симптоматика патологии

Самым главным признаком ущемленной грыжи является резкая сильная боль и ее интенсивность, которая может отличаться в зависимости от ее размещения, силы сдавливания и типа. При этом болевой синдром может ощущаться только в области выпячивания или же распространяться по всей брюшной полости.

Неприятные ощущения нередко отдают в бедро, пах и другие части живота. Дискомфорт у больного не проходит, даже если он лежит и не двигается. С течением времени боль становится выраженной, пока некроз не доберется до нервов.

Если у пациента обнаружилось ущемление грыжи, симптомы бывают такими:

  1. Очень частое беспорядочное сердцебиение (пульс доходит до значения в 120 ударов в минуту).
  2. Быстрое падение артериального давления.
  3. Бледность кожных покровов.
  4. Невысокая интенсивность симптомов может говорить о том, что ущемленная грыжа появилась вследствие скопления кала.
  5. Кишечная непроходимость, для которой характерна неукротимая постоянная рвота с постепенно усиливающимся запахом кала.
  6. Если защемление является пристеночным, то у больного не будут проявляться признаки кишечной непроходимости.
  7. Выпячивание сильно увеличивается в размерах, а также становится напряженным.
  8. Отсутствие симптома «кашлевого толчка».
  9. Появляется повышенная тревожность и беспокойность поведения.

При ущемленной грыже симптомы проявляются очень ярко, поэтому диагностировать патологию не так уж и сложно.

Особенности диагностики

Диагностика ущемленной грыжи предусматривает внешний осмотр пораженной области. Врач обращает внимание на наличие выпячивания, которое отличается болезненностью и напряженностью. Причем при смене положения оно не исчезает.

Кроме того, доктор проверяет передаточной кашлевой толчок, который при защемлении отсутствует. Перистальтику над грыжей прослушать не удается. Зачастую симметрия живота нарушается. А еще может понадобиться рентгенография брюшной полости - она дает возможность диагностировать непроходимость кишечника.

Для дифференциальной диагностики проводится ультразвуковое исследование внутренних органов брюшины.

Особенности лечения

Ущемленные грыжи необходимо лечить только при помощи оперативного вмешательства. Причем оно должно быть экстренным и проводится «по жизненным показаниям». То есть, почувствовав первый признак явного ущемления грыжи, больному нужно срочно вызвать неотложку. До того как она приедет, пациенту необходимо лечь, подложив под таз небольшую подушку.

Если болевые ощущения слишком сильные, то на пораженную область разрешается положить ледяной компресс. Ничего другого делать нельзя, даже принимать обезболивающие препараты. Помимо этого, запрещается:

  • принимать ванну, особенно горячую;
  • использовать согревающие компрессы, которые активизируют кровообращение и только усугубят процесс;
  • пить спазмолитики;
  • самостоятельно заниматься вправлением выпячивания.

Дело в том, что такие действия способны вызвать разрыв кровеносных сосудов с появлением кровоизлияния в грыжевой мешок. А еще может лопнуть оболочка грыжи, в этом случае в брюшную полость попадут омертвевшие ткани.

Вылечить подобную патологию можно только при помощи операции. Однако перед этим хирург должен знать, нет ли у больного серьезного кардиологического заболевания или был ли у него в недавнем времени сердечный приступ.

Готовиться к операции приходится очень быстро, так как некроз не ждет. Во время процедуры доктор обязан не только обнаружить защемленную часть и зафиксировать ее, но и освободить зажатые ткани из грыжевого мешка, оценить их состояние, а потом удалить тело грыжи и омертвевшие части органов.

Какие виды операций существуют

Итак, хирургическое вмешательство обязательно производится с использованием местного, спинального обезболивания или общего наркоза. Существуют такие виды операций:

  1. Традиционная. Производится она так: над грыжей разрезается кожа, а потом рассекается стенка грыжевого мешка. На этом этапе хирург должен быстро оценить состояние выпячивания. Далее, зажатый орган нужно зафиксировать, а грыжевые ворота рассечь. Если ткани не повреждены и находятся в удовлетворительном состоянии, то их можно вправить обратно в брюшную полость. В случае повреждения органа поврежден эти участки надо удалить. Для выполнения пластики грыжевых ворот используются либо собственные ткани, либо специальная сетка.
  2. Лапароскопия. Это малоинвазивная операция, которая не требует продолжительного периода восстановления. Однако для проведения такого вмешательства требуется общая анестезия. Используется лапароскопия если: выпячивание имеет небольшие размеры, у больного нет сопутствующих патологий, после зажимания тканей прошло не более 3 часов, не наблюдается общая интоксикация организма или перитонит. Нельзя применять лапароскопию при беременности пациентки, в случае сильного ожирения, а также при наличии симптомов кишечной непроходимости.

Второй способ проведения операции имеет некоторые преимущества:

  • у больного не образуются послеоперационные рубцы;
  • снижается риск появления осложнений;
  • окружающие ткани практически не травмируются.

Лапароскопия производится так: сначала в области выпячивания делаются небольшие проколы, через которые вводятся специальные миниатюрные инструменты, оснащенные видеокамерой. Весь ход операции показывается на мониторах. Для пластики ворот грыжи используется специальный степлер.

Прогноз и профилактика

Давно известно, что ущемления грыж достаточно опасны для здоровья и жизни человека. Например, вследствие развития такого патологического состояния может умереть 10% пациентов, достигших преклонного возраста. Об этом свидетельствует статистика.

Если человек слишком поздно обратился за медицинской помощью, то это сильно усложняет лечение. А попытки снять боль и самостоятельно вправить грыжу приведут к ухудшению состояния больного, затруднению диагностики.

Самым опасным осложнением болезни считается омертвление зажатой кишечной петли, что приводит к ее непроходимости. В этом случае может начаться перитонит и придется делать уже более серьезную операцию, восстановительный период после которой долгий и трудный.

Что касается профилактики патологии, то она предусматривает:

  1. Своевременное лечение абдомиальных грыж.
  2. Исключение всех действий, которые могут спровоцировать сильное напряжение брюшных мышц.

Лечением представленной патологии занимается гастроэнтеролог и хирург. Своевременная операция не только спасает жизнь пациенту, но и сохраняет здоровье. Уже через несколько дней после операции больной может вставать и пытаться расхаживаться. Процесс реабилитации не занимает много времени, однако он необходим для восстановления нормальной функциональности организма.

Что такое грыжа? Речь идет о нарушениях структуры стенок брюшной полости, вследствие чего происходит выпячивание определенных органов. Симптоматика и последствия грыжи зависят от ее месторасположения и затронутого органа. Несвоевременное лечение грыжи может стать причиной ее ущемления. Именно об этом состоянии и поговорим подробнее.

Общие сведения

Частью брюшной стенки является мышечно-апоневротическая область, которая состоит из соединительной ткани. Данную зону можно назвать самой уязвимой, так как ее толщина в некоторых местах меньше, сравнительно с остальными участками стенки. При стечении неблагоприятных факторов целостность апоневроза нарушается. Сначала отверстие имеет микроскопические размеры, но под давлением органов брюшной полости оно начинает расширяться. Вследствие этого, близлежащие органы могут вываливаться в него. Учитывая анатомию человеческого организма, в большинстве случаев грыжа содержит элементы сальника, тонкого или сигмовидного отделов кишечника.

Она состоит из трех компонентов – ворот, мешка и содержимого. Грыжевые ворота – это именно тот участок апоневроза, в котором появилось отверстие. Грыжевой мешок образовывается из париетальной ткани брюшной стенки, которая растягивается под воздействием тяжести внутренних органов и проваливается в просвет. Содержимое – органы, которые заполняют полость грыжи.

Симптомы защемления грыжи

В большинстве случаев грыжа не является источником выраженной боли, человек испытывает некоторый дискомфорт непосредственно при механическом воздействии на нее. Ситуация усугубляется при защемлении грыжи – в этом случае страдает орган, находящийся внутри, а вправить выпавшую часть содержимого брюшной полости руками уже не представляется возможным. Болевые ощущения напрямую зависят от степени воздействия на нервные окончания. В некоторых случаях боль умеренная, а в некоторых – очень сильная, провоцирующая общий стресс для организма и вызывающая шоковое состояние.

Еще один признак защемления грыжевого мешка:

  • его резкое выпячивание;
  • увеличение в объемах;
  • стенки становятся упругими;
  • кашлевой толчок отсутствует.

Подозрение на защемление грыжи является поводом для немедленного обращения к специалисту, так как такое состояние грозит развитием перитонита. В некоторых случаях гной начинает накапливаться с очень высокой скоростью, поэтому позднее обращение за врачебной помощью грозит летальным исходом.

Почему происходит ущемление?

Ущемление грыжи провоцируется разными факторами. В зависимости от причины такого явления, можно выделить три типа ущемления:

  1. Эластическое – причиной патологии является резкий скачок давления внутри брюшной полости. Вызвать его может спазм при кашле или физические нагрузки. Что происходит в этот момент с грыжей? При росте давления ворота самопроизвольно расширяются и в мешок проваливается больше содержимого. Как только давление нормализуется, ворота возвращаются к прежнему размеру и сдавливают содержимое грыжи, не давая ему вернутся в естественное положение.
  2. Каловое – подобное явление свойственно пациентам с выраженными нарушениями перистальтики кишечника. Это могут быть как врожденные патологии, так и возрастные изменения в организме. По этой причине в отделе кишечника, являющемся содержимым грыжи, накапливается каловая масса. Когда ее объем становится критическим, возникает ущемление.
  3. Смешанное – провоцируется такое состояние именно накоплением каловых масс в петле кишечника, заполняющий грыжевой мешок. Механизм развития патологии выглядит следующим образом – фекальная масса давит на грыжевые ворота, расширяет их, а при попадании внутрь, ворота закрываются.

Не зависимо от причин развития и типа грыжевого ущемления, такое состояние связано с высокими рисками для жизни и здоровья человека. Чем быстрее будет установлен правильный диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз на будущее пациента.

Возможные осложнения

В случае ущемления грыжи человек сначала чувствует усиление боли в этой области. Немного позднее к дискомфорту присоединяются симптомы классической кишечной непроходимости – боль в животе, рвота, отсутствие стула.

Когда рвотные массы приобретают выраженный запах кала, организм сигнализирует о критическом состоянии. Игнорирование подобных признаков патологии может стоить жизни человека.

Но самое опасное осложнение ущемления – перитонит, который может развиваться независимо от того, какой орган наполняет грыжевой мешок. Заболевание отличается стремительностью и провоцирует резкое нарушение функций всех органов. В итоге развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Первая и единственная помощь, которую можно оказать больному с подозрением на ущемление грыжи – это оперативная доставка его в медицинское учреждение. Самостоятельно устранить данную патологию невозможно – попытка вправить грыжу вручную может стать причиной мнимого вправления, то есть, орган остается ущемленным, но смещается непосредственно в брюшную полость. Такое явление всегда гарантирует развитие перитонита.

Терапия ущемления грыжи подразумевает хирургическое вмешательство. Операция проходит под общим наркозом. После рассечения стенок грыжевого мешка, специалист оценивает состояние органа, наполняющего его. Если пациент обратился своевременно, то ткани органа не успевают атрофироваться. В этом случае расширяются ворота, оказывающие давление, орган вправляется на место, а целостность брюшной стенки восстанавливается. При запущенном случае возникают показания для иссечения омертвевших тканей сдавленного органа.

В итоге можно сказать, что ущемление грыжи – это опасная патология, поэтому целесообразнее предупредить ее развитие. Пациентам с грыжами может быть рекомендована плановая операция по восстановлению стенки брюшной полости. Лучше принять такое предложение лечащего врача и избавиться от недуга навсегда.

Ущемленные грыжи - одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости и занимают среди них четвертое место после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита. Относительная частота ущемленных грыж среди всех этих болезней составляет 4 - 5%.

Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.).

Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи встречаются крайне редко и возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия, выполненного человеком, у которого имеется предрасположение к развитию грыжи. Во время этой кратковременной, но значительной физической нагрузки одновременно образуется грыжа, происходит ее ущемление в грыжевых воротах и развивается развернутая клиническая картина ущемленной грыжи. Диагностика первичных ущемленных грыж крайне трудна, но она значительно облегчается, если врач скорой помощи помнит о существовании такой нозологической формы ущемленных грыж и знает особенности механизма их развития.

Все остальные ущемленные грыжи относят к вторичным. Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление. Клиницисты выделяют 2 формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается в молодом и среднем возрасте. Провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляются острая боль и болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается, становится невправимой и напряженной, а боли постоянно нарастают. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:

    боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления,

    появление в этой области припухлости (выпячивания), которая становится невправимой;

    нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжение;

    отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.

Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная.

Пристеночное ущемление чаще всего встречается при небольших грыжах передней брюшной стенки, грыжевые ворота которых образованы плотными и эластичными тканями. Такое ущемление свойственно начинающимся и небольшим бедренным, пупочным и паховым грыжам. При начинающихся паховых грыжах пристеночное ущемление может развиться в области внутреннего пахового кольца. Пристеночное ущемление очень коварно. Состояние больных при этой форме ущемления удовлетворительное. У них не наблюдается признаков кишечной непроходимости и каких-либо диспепсических расстройств, так как проходимость кишечной трубки при такого рода ущемлениях сохранена. Отмечается только выраженная болезненность в области внезапно появившегося невправляющегося грыжевого выпячивания. Промедление с операцией при пристеночном ущемлении приводит к омертвению той части стенки кишки, которая находится в грыжевом мешке, образованию в кишке отверстия и развитию клинической картины острого разлитого перитонита.

Клиническая картина при ретроградном ущемлении складывается из наличия всех местных и общих признаков ущемленной грыжи, к которым вскоре присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости, а спустя некоторое время - острого разлитого перитонита вследствие омертвения петли кишки, находящейся в брюшной полости, питание которой нарушается в значительной степени из-за резкого пережатия сосудов брыжейки.

Каловое ущемление встречается у пожилых и стариков, которые на протяжении многих лет (даже десятков лет) являются носителями грыж. Эти грыжи, постепенно увеличиваясь в размерах, становятся невправимыми, что объясняется хронической травматизацией грыжевого мешка и его содержимого и развитием рубцовых спаек между органами, находящимися в грыжевом мешке, и его стенками. Сущность калового ущемления состоит в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.

Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней - все признаки интоксикации.

Больные жалуются на нарастающие боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшно-багровую окраску, становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап - вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую воду». Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной «грыжевой водой».

Третий этап - рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап - нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап - ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.

Седьмой этап - при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах - способы Бассини и Постемпского.

    Холедохолитиаз, механическая желтуха.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят приблизительно у 10-25% случаев холецистолитиаза. В некоторых хирургических отчетах о заболевании холедохолитиазом упоминается, что оно достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением осложненных случаев в хирургические отделения. Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе, обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция. Иногда камни обнаруживаются только в холедохе протоке, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При холедохолитиазе холедох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины. Изредка наблюдается автохтонное образование конкрементов в холедохе, как правило, при инфекции и препятствии оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие присутствия камня в концевом отрезке холедоха, вентильного камня над сосочком Фатера или при стенозе сосочка. Автохтонные конкременты могут быть единичными или множественными. Они бесструктурны, имеют коричневатый оттенок, состоят из билирубината кальция и в большинстве случаев находятся в концевом отрезке желчеприемного протока. Еще чаще встречается скопление замазкообразных масс и мелких зерен, состоящих из билирубината кальция. Они могут заполнять не только желчеприемный проток, но нередко и печеночные протоки. В таком случае общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки бывают дилатированными. Холедох может достигать ширины более 3 см, а его стенки бывают утолщенными вследствиехроническоговоспалительного процесса. При тяжелом воспалении желчеприемного протока он может содержать желчный шлам, состоящий из органических элементов - слущенного эпителия, фибрина и бактерий, которые слипаясь, могут служить ядром для образования нового камня. Отложение шлама наблюдается в особенности при застое загущенной желчи, в которой легко осаждаются литогенные вещества. Желчный шлам и аморфная замазкообразная масса могут маскировать камни, попавшие в желчеприемный проток из желчного пузыря. Изменения в слизистой оболочке желчеприемного протока при литиазе могут быть незначительными. В некоторых же случаях, чаще всего при эндоскопии, на операционном столе обнаруживаются тяжелые воспалительные изменения в виде налетов фибрина, изъязвлений, оставшихся после желчных камней, и стенозов желчного протока. При застое желчи бывает зеленоватого оттенка, сильно сгущенной и часто содержит примесь гнойных хлопьев.

Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен. Так, например, рентгеновская картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями, может показаться парадоксальной, так как клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину, так как они бывают причиной неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. По данным, опубликованным в литературе, приблизительно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.

Клиническая картина:

1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.

2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

3. Желтуху

5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

6. При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

1. Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

2. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме - увеличение печени, умеренная болезненность.

3. Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

1. Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

2. Жалобы (см.выше)

3. Данные осмотра

4. Данные лабораторного исследования:

Биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз

5. Данные инструментального исследования:

УЗИ: камни холедоха

Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение .

Интраоперационная холангиография

Холецистэктомия

Холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

Ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

Пальпация камня в просвете общего желчного протока

Увеличение диаметра общего желчного протока

Эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

Мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

Холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

Т-образный дренаж Кера

Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Осложнения холедохолитиаза.

1. Механическая желтуха.

2. Острый и хронический панкреатит.

3. Билиарный цирроз печени.

4. Стеноз большого дуоденального сосочка.

5. Острый холангит.

14575 0

Пупочная грыжа

Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак - наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).

Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.

Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).

Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б - этапы хирургического вмешательства.


Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.

Грыжа белой линии живота

Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа

Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.

Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко