Искусственное питание применяется в медицине уже долгие годы. Научные разработки позволяют постоянно совершенствовать его свойства. Полноценный рацион человека, находящегося в критическом состоянии, может стать решающим фактором его выздоровления. Правильный подбор и квалифицированная организация искусственного питания имеют принципиальное значение - только так организм пациента перенесет болезнь с наименьшими потерями и полностью восстановится.
Понятие искусственного питания
Искусственное питание представляет собой совокупность методов обеспечения организма человека необходимыми веществами в ситуации, когда самостоятельный прием пищи невозможен. Ключевых задач у искусственного питания две - поддержать водно-ионный баланс организма и обеспечить его энергетические и пластические потребности.
Принципы искусственного питания:
- своевременность;
- соблюдение сроков;
- соответствие состоянию больного.
Показания для искусственного питания:
- бессознательное состояние;
- травмы лица;
- нарушения метаболизма;
- пред- и постоперационный периоды;
- сепсис;
- заболевания органов пищеварения;
- некоторые психиатрические заболевания;
- анорексия ;
- некоторые другие заболевания и состояния человека.
Способы искусственного питания:
- энтеральный;
- парентеральный.
Энтеральный способ искусственного питания
Энтеральный способ является предпочтительным для введения искусственного питания. Он достаточно физиологичен, редко вызывает осложнения, не влечет за собой риск атрофии органов ЖКТ и позволяет без особых затрат обеспечить все потребности организма. Этот тип питания не требует стерильных условий, поэтому в некоторых случаях применяется в домашнем уходе за больным.
Энтеральное питание осуществляется двумя способами:
- перорально (через ротовую полость при помощи трубочки);
- при помощи зонда или стомы (искусственного отверстия) в желудке или кишечнике.
Режим приема пищи
Режим энтерального питания зависит от состояния больного. Он может быть:
- непрерывным (капельно, 24 часа в сутки, при тяжелых состояниях);
- циклическим (10-12 часов ночью);
- периодическим (каждые 4-6 часов при отсутствии нарушений в работе ЖКТ).
В последние годы для энтерального рациона стараются не использовать натуральные продукты и детское питание . Специализированные смеси более полно удовлетворяют потребности организма пациента с учетом его состояния и легко усваиваются, не оказывая излишнего стимулирующего воздействия на кишечную моторику. В смесях для энтерального питания недостаточно воды, поэтому для полного удовлетворения потребности пациента в жидкости к смесям добавляют около 20-25% (от общего суточного объема смесей) воды.
Различают несколько основных видов смесей:
- полимерные смеси в порошках или суспензиях (содержат полный спектр необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания);
- модульные смеси (содержат только один нутриент, применяются в качестве дополнения к основному питанию);
- смеси направленного действия (применяются при определенных состояниях: диабет , беременность, почечная и печеночная недостаточность);
- смеси с пищевыми волокнами (в смесях для искусственного питания нет пищевых волокон, поэтому при длительном сроке необходимо дополнять рацион смесями с данными компонентами);
- иммуномодулирующие смеси (используются при повышенном риске инфекционных осложнений).
При энтеральном питании в отдельных случаях возможны осложнения, вызванные инфекциями, нарушениями работы ЖКТ и метаболизма.
Парентеральный способ искусственного питания
Парентеральное искусственное питание представляет собой введение питательных веществ непосредственно в кровь пациента. Оно может быть полным и частичным (дополнительным по отношению к энтеральному).
Парентеральное питание применяется лишь в особых случаях, если:
- энтеральное питание невозможно в силу состояния пациента;
- энтерального питания недостаточно (например, при ожоговой болезни);
- необходим полный покой ЖКТ.
Парентеральное питание вводится в вены (периферические и центральные) через катетер. В последние годы появились способы внесосудистого введения.
Парентеральное питание известно человечеству со времен средневековья.
В середине XIX века больным холерой внутривенно вводили солевой раствор.
Массовое применение парентерального питания началось в ходе Первой мировой
войны, когда для поддержания жизни пациентов им стали вводить раствор глюкозы.
Режим приема пищи
Парентеральное питание, как правило, осуществляется круглосуточно или циклически (с интервалом 8-12 часов).
Особенности питательных составов
Современные составы парентерального питания являются многокомпонентными. Они содержат все необходимые аминокислоты, жиры, электролиты и глюкозу в нужных формах и пропорциях. Такие составы не требуют смешивания перед введением, что облегчает поддержание стерильности, жизненно важной при парентеральном питании.
Побочные эффекты и противопоказания
Парентеральное питание существенно дороже и технологически сложнее энтерального. Кроме того, оно может вызвать ряд осложнений, связанных с несоблюдением стерильности. При длительном полном парентеральном рационе неизбежна атрофия кишечника, поскольку он полностью бездействует. Отдельные исследования показали, что длительное применение такого типа питания может вызвать серьезное снижение иммунитета.
От кризиса - к выздоровлению
Методики искусственного питания постоянно совершенствуются, а риск осложнений - снижается. Своевременное применение и профессиональная реализация искусственного питания - основа успешного лечения и, по возможности, максимально полной реабилитации пациента.
Эксперт:
Наталья Долгополова, врач-терапевт
Наталия Бакатина
Иногда нормальное питание больного через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка, бессознательное состояние). В таких случаях организуют искусственное питание.
Искусственное питание можно осуществлять при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно).
Кормление через зонд
Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газов, бульон, сливки и пр.) в количестве 600-800 мл.
Последовательность выполнения:
1. Обработайте зонд вазелином (глицерином).
2. Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15-18 см.
Рис. 30. Кормление тяжелобольных.
3. Пальцем левой руки определите положение зонда в носоглотке и прижмите его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.
4. Голову больного слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода. Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос больного сохранен, значит зонд в пищеводе.
5. Соедините свободный конец зонда с воронкой.
6. Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу.
7. Влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку.
8. Наружный конец зонда укрепите на голове больного так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течении всего периода искусственного кормления, около 2-3 недель).
Кормление больного через операционный свищ (рис. 31).
Показания к наложению желудочной фистулы являются непроходимость пищевода, стеноз привратника. При этом пищу вводят небольшими порциями (150-200 мл) 5-6 раз в день в подогретом виде. Затем постепенно разовое количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3-4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.
Рис. 31. Кормление тяжелобольного
Через операционный свищ.
Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и сами вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через фистулу наружу.
Ректальное искусственное питание – введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребности организма в жидкости и поваренной соли. Применяется при резком обезвоживании, полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выделению токсинов из организма.
Тактика выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли, их в основном используют для искусственного питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200 мл раствора (37-38°С). Повторяют процедуру 3-4 раза в сутки. Более значительное количество жидкости (до 1 л) вводят однократно капельным путем. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет заднего прохода.
При парентеральном питании питательные растворы можно вводить внутривенно. Для этой цели применяют продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин, полиамин и др.), жировые эмульсии (липофундин), а также 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, витамины. Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37-38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 минут вводят раствор со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 часов. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-1.jpg" alt=">Искусственное питание. Кормление т/б пациента. ">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-2.jpg" alt="> Кормление больного Одной из важных задач, возлагаемых на ухаживающего, является кормление больного. Для"> Кормление больного Одной из важных задач, возлагаемых на ухаживающего, является кормление больного. Для больного человека еда и питье приобретают особо важное значение, часто определяющее выздоровление или прогрессирование болезни. Еда и жидкость необходима человеку для нормального протекания всех биохимических процессов, восполнения объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. Недостаток питания приводит к пролежням, запорам, мочекаменной болезни, циститам и др. Большое значение имеет качество пищи.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-3.jpg" alt=">Пища для больного должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть"> Пища для больного должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть богата клетчаткой для поддержания нормальной функции кишечника (но следует избегать продуктов, вызывающих чрезмерное газообразование - виноград, капуста); богата кальцием, т. к. при длительном постельном режиме развивается остеопороз (молоко, творог, сыр, рыба); с достаточным содержанием белка (мясо, рыба, творог) желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, свежий кефир, овощные салаты с растительным маслом при склонности к запорам.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-4.jpg" alt=">Как правило (при большинстве заболеваний), применяется 4 -разовое питание. Вместе с тем при некоторых"> Как правило (при большинстве заболеваний), применяется 4 -разовое питание. Вместе с тем при некоторых болезнях желудка, сердечно- сосудистой системы рекомендуют принимать пищу 5 или 6 раз в день небольшими порциями (дробное питание). Температура первых блюд не превышала 60- 65 "С, вторых блюд - 55- 60 °С, а температура холодных закусок была в пределах от 7 до 14 °С. Надо стараться, чтобы блюда в пределах диетических возможностей были украшены зеленью, овощами, разрешенными приправами, которые способствуют повышению аппетита.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-5.jpg" alt="> Диетические столы Со времен СССР во многих лечебно-профилактических и"> Диетические столы Со времен СССР во многих лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях пользуются номерной системой диет Певзнера для питания при определённых заболеваниях, называемой часто «диет столами» . Диетические столы диет стол № 1 , № 1 а, № 1 б - язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки диет стол № 2 - хронический гастрит, острые гастриты, энтериты и колиты, хр. энтероколиты диет стол № 3 - запоры диет стол № 4 а, № 4 б, № 4 в - заболевания кишечника с поносами диет стол № 5 а - заболевания печени и желчных путей диет стол № 6 - подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты диет стол № 7, № 7 а, № 7 б - острый и хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит) диет стол № 8 - ожирение диет стол № 9 - сахарный диабет диет стол № 10 - заболевания сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения диет стол № 11 - туберкулез диет стол № 12 - функциональные заболевания нервной системы диет стол № 13 - острые инфекционные заболевания диет стол № 14 - почечнокаменная болезнь с отхождением камней, состоящих преимущественно из оксалатов диет стол № 15 - различные заболевания, не требующие специальных диет
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-6.jpg" alt=">В зависимости от способа приема пищи различают следующие формы питания больных. Активное питание- больной"> В зависимости от способа приема пищи различают следующие формы питания больных. Активное питание- больной принимает пищу самостоятельно. При активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние. Пассивное питание-больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. Искусственное питание- кормление больного специальными смесями.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-7.jpg" alt="> ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ -введение питатательных веществ в организм, минуя естественный путь. Энтеральное Парентеральное"> ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ -введение питатательных веществ в организм, минуя естественный путь. Энтеральное Парентеральное питание (минуя (через ЖКТ) ЖКТ)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-8.jpg" alt=">Основные показания Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отек, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги,"> Основные показания Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отек, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения. Расстройства глотания. Заболевания желудка с его непроходимостью. Коматозное состояние. Психическое заболевание (отказ от пищи). Кахексия (крайнее истощение).
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-9.jpg" alt=">Энтеральное питание По способу введения: Прием в виде напитков глотками или через"> Энтеральное питание По способу введения: Прием в виде напитков глотками или через трубочку.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-10.jpg" alt="> Зондовое питание. Через назогастральный зонд. (через носовое отверстие в желудок). "> Зондовое питание. Через назогастральный зонд. (через носовое отверстие в желудок). Назодуоденальный (через носовое отверстие в двенадцатиперстную кишку). Назоеюнальный (через носовое отверстие в тощую кишку)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-11.jpg" alt=">Питание через зонд, введеный в стому. Стома в хирургии - искусственное отверстие, создающее "> Питание через зонд, введеный в стому. Стома в хирургии - искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого органа (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. Гастростома (в желудок) Дуоденостома (в 12 -ю кишку) Еюностома (в тощую кишку)
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-14.jpg" alt="> Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные "> Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Питание подразделяют на полное и частичное.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-15.jpg" alt=">Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с"> Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; Полное парентеральное питание 3) неполноценное усвоение пищи и т. д. (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-16.jpg" alt=">Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Парентеральное питание является введение "> Средства для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Парентеральное питание является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: - в периферические вены; - в центральные вены; - в реканализованую пупочную вену; - через шунты; Шунтирование (англ. shunt - ответвление) - - внутриартериально. создание дополнительного пути в обход пораженного участка какого-либо сосуда или пути организма с помощью системы шунтов.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-17.jpg" alt="> Показания к парентеральному питанию: -Являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки."> Показания к парентеральному питанию: -Являются значительные нарушения функции тонкой или толстой кишки. -Неукротимая рвота - при тяжелом течении острого панкреатита, токсикозе первой половины беременности, химиотерапии. -Тяжелая диарея или синдром пониженного всасывания (объем стула более 500 мл). -при тяжелой травме/обширных операциях на брюшной полости -Непроходимость тонкой или толстой кишки - при злокачественных опухолях, спаечной болезни, инфекционных заболеваниях
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-18.jpg" alt="> Ректальное питание -введение питательных веществ через прямую кишку; с помощью питательных клизм.">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-19.jpg" alt=">Восстанавливаются потери организма в жидкости и поваренной соли. Применение питательных клизм очень ограничено,"> Восстанавливаются потери организма в жидкости и поваренной соли. Применение питательных клизм очень ограничено, так как в нижнем отделе толстого кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. Объем питательной клизмы не должен превышать 200 мл, температура вводимого вещества 38 -40 °С.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-20.jpg" alt=">Питательная клизма ставится через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления"> Питательная клизма ставится через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления кишечной перистальтики добавляют 5 -10 капель настойки опия. С помощью питательной клизмы вводятся физиологический раствор (0, 9 % раствор натрия хлорида), 5 %- ный раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки. Ставить питательную клизму рекомендуется 1 -2 раза в день, иначе можно вызвать раздражение прямой кишки.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-21.jpg" alt=">Вспомогательные приспособления Надкроватные столики Поильник ">
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-22.jpg" alt=">Нескользящие миски-ковшики со срезанными краями помогают приеме пищи пациентам с нарушениями мышечного тонуса или"> Нескользящие миски-ковшики со срезанными краями помогают приеме пищи пациентам с нарушениями мышечного тонуса или имеющим только одну руку. Высокий край миски помогает накладывать пищу на ложку.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-23.jpg" alt=">Нескользящая салфетка обеспечивает стабильное положение посуды. Может быть использована пациентами, имеющими только одну"> Нескользящая салфетка обеспечивает стабильное положение посуды. Может быть использована пациентами, имеющими только одну руку. Круглая углубленная миска на подставке предназначена для тех, у кого только одна рука или нарушена координация. Подставка помогает избежать скольжения миски, предотвращает беспокойство и беспорядок во время еды.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-24.jpg" alt=">Японский министр здравоохранения проверяет работу робота «My Spoon» (Моя ложка). Этот робот - помощник"> Японский министр здравоохранения проверяет работу робота «My Spoon» (Моя ложка). Этот робот - помощник для инвалидов в приеме пищи, он управляется с помощью одной из челюстей, руки и ноги.
Src="http://present5.com/presentation/1/-100772410_418666866.pdf-img/-100772410_418666866.pdf-25.jpg" alt=">Будьте здоровы! ">
Искусственное питание - это введение питательных веществ через зонд, фистулы или клизмы, а также внутривенно или подкожно.
Различают следующие виды искусственного питания.
Питание через зонд. Показания для питания через желудочный зонд: невозможность самостоятельно глотать или отказы от приема пищи (при психических заболеваниях). Тонкий желудочный зонд вводят через нижний носовой ход и носоглотку, затем по задней стенке глотки в . Если зонд попадает вместо пищевода в гортань, то больной начинает кашлять и через зонд при дыхании входит и выходит струя воздуха. При введении зонда больной находится в сидячем положении с несколько запрокинутой назад головой. После попадания зонда в пищевод на свободный конец его надевают воронку, в которую наливают 2-3 стакана жидкой пищи (крепкий бульон с яичным желтком, молоко, сладкие и пр.). Вводят пищу медленно, под небольшим давлением, несколько раз в день. При необходимости зонд может быть оставлен в желудке на 3-4 недели. Наружный конец зонда фиксируют липким к коже щеки или ушной раковине.
У беспокойных больных, а также находящихся в бессознательном состоянии резиновую трубку фиксируют к коже или щеки шелковым швом, обвязав ее этой же шелковой ниткой. Показанием для питания через тонкий зонд, вводимый в двенадцатиперстную или тощую кишку, служит желудка (для неоперативного выключения желудка из пищеварительного процесса).
Учитывая большие трудности для больного (зонд оставляют в тонкой кишке на 2-3 недели) и отсутствие преимуществ по сравнению с другими методами лечения язвенной болезни, этот способ можно применять лишь в исключительных случаях.
Питание через операционную фистулу желудка или тонкой кишки. Показания для питания через фистулу желудка: резкое сужение или непроходимость пищевода, а через фистулу тонкой кишки - непроходимость привратника желудка. При наличии фистулы зонд непосредственно вводят в или тонкую кишку. В первые дни после операции в желудок вводят небольшие порции пищи (150-200 мл) 5- 6 раз в день в теплом виде. В дальнейшем количество разовых приемов уменьшают до 3-4 в день, а количество вводимой пищи увеличивают до 300-500 мл. Для лучшего переваривания иногда такому больному дают пищу в для разжевывания, чтобы она смешалась со слюной. Затем больной собирает ее в кружку, разводит необходимым количеством жидкости и вливает в воронку. При фистуле тонкой кишки вводят 100-150 мл пищевой массы. При введении большего количества может наступить круговой мускулатуры кишки и пища выделяется обратно через фистулу.
Ректальное питание - введение питательных веществ через при помощи клизм. Восполняет потребность организма в жидкости, и в меньшей степени в питательных веществах. Для ректального искусственного питания чаще всего используют изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, изотоническую смесь из 25 г глюкозы и 4,5 г хлорида натрия на 1 л воды и растворы аминокислот. Приблизительно за 1 час до питательной клизмы кишечник очищают обычной клизмой. Небольшие питательные клизмы (до 200-500 мл раствора, подогретого до t° 37-38°, с добавлением 5-40 капель настойки опия для подавления кишечной перистальтики) можно вводить 3-4 раза в сутки. Более значительные количества раствора (1 л и больше) вводят однократно капельным методом.
Парэнтеральное питание - введение питательных веществ внутривенно или подкожно. Используют смеси аминокислот, растворы глюкозы, витаминов, минеральных веществ. Введение этих растворов производят по назначению и под контролем врача.
Искусственное питание производится, когда нормальное питание через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). Искусственное питание осуществляется при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот. (Рис№18,Б) Можно вводить парэнтерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно-капельно). Через зонд можно вводить сладкий чай, морс, минеральную воду без газа, бульоны и др. в количестве 600-800 мл\сутки. Процедуру искусственного кормления выполняет медсестра следующим образом: приготавливают стерильный тонкий желудочный зонд, шприц (вместимостью 20 мл или шприц Жане) или воронку, 3-4 стакана пищи. Если нет противопоказаний, процедуру проводят в положении больного сидя. Если больного нельзя посадить или он находится в бессознательном состоянии, зонд вводят в положении лежа. Смазанный глицерином или вазелином зонд вводят на 15-17 см через нижний носовой ход в носоглотку, голову больного слегка наклоняют вперед, вводят указательный палец руки в рот и, отжимая им, вводят зонд к задней стенке глотки, продвигают его в желудок. Убедившись, что зонд в желудке, надевают на свободный конец зонда воронку или шприц и малыми порциями вливают жидкую подогретую до температуры тела пищу (по 20-30 мл). Для искусственного питания через зонд используют молоко, сливки, сырые яйца, распущенное масло, слизистый и протертый овощной суп, бульоны, соки, какао и кофе со сливками, кисель, растворы глюкозы. Общий разовый объем питания - 0,5-1 л. После кормления воронку или шприц снимают, а зонд оставляют, фиксируя на голове больного.
Необходимость в специальных ограничениях и (или) дополнениях к диете зависит от диагноза. Применяют в виде перорального приема, зондового или парентерального питания. При пероральном питании консистенция пищи варьирует от жидкой до пюреобразной или от мягкой до твердой; при зондовом питании и введении парентеральных рецептур их концентрация и осмоляльность должны быть определенными. Энтеральное питание назначают, когда пероральный путь введения пищи невозможен или ЖКТ не может абсорбировать компоненты пищи. Подобные ситуации встречаются при анорексии, неврологических расстройствах (дисфагия, цереброваскулярные нарушения), злокачественных новообразованиях. При энтеральном способе применяют назогастральные, назодуоденальные, еюностомальные и гастростомальные зонды, устанавливаемые при помощи эндоскопической техники. Применение пластиковых или полиуретановых зондов малого диаметра оправдано в связи с малой частотой развития таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит и образования стриктур. Существуют различные питательные смеси для зондового питания, применяемые в клиниках, но принципиально их можно разделить на две категории.
Рис. 18. А – Кормление тяжебольного.
Б – Кормление тяжелобольного через гастростомальный зонд.
Облегченные питательные смеси. Состоят из ди- и трипептидов и (или) аминокислот, олигосахаридов глюкозы и растительных жиров или триглицеридов со средними цепями. Остаток минимален и для усвоения требуется незначительная нагрузка на процессы пищеварения. Такие смеси применяют у больных с синдромом укороченного кишечника, частичной кишечной непроходимостью, панкреатической недостаточностью, НЯК (неспецифический язвенный колит), радиационными энтеритом и кишечными свищами.
Полностью жидкие питательные смеси - cодержат сложный набор питательных веществ и применяются у большинства больных с функционирующим ЖКТ. Болюсное питание начинают с введения в зонд каждые 3 часа 50-100 мл изотонического или слегка гипотонического раствора питательной смеси. Этот объем может быть увеличен постепенным добавлением по 50 мл на каждое кормление при нормальной переносимости больными до достижения установленного суточного объема кормления. Остаток в желудке не должен превышать 100 мл через 2 часа после кормления. При увеличении объема следует задержать следующее кормление и измерить остаток в желудке через 1 час. Постоянную желудочную инфузию начинают с введения разбавленной вдвое питательной смеси со скоростью 25-50 мл/ч. По мере переносимости больным скорость инфузии и концентрацию питательной смеси увеличивают до удовлетворения необходимых энергетических потребностей. Изголовье кровати больных во время кормления должно быть поднято.
Осложнения при энтеральном способе питания.
1.Диарея.
2. Растяжение желудка или задержка в желудке.
3. Аспирация.
4. Нарушение электролитного баланса (гипонатриемия, гиперосмолярность).
5. Перегрузка.
6. Варфариновая резистентность.
7. Синусит.
8. Эзофагит.
Однокомпонентные питательные растворы белков, углеводов и жиров могут комбинироваться для создания смесей, предназначенных для решения определенных задач, например, высокоэнергетических с низким содержанием белка и натрия для истощенных больных с циррозом печени, асцитом и энцефалопатией.
Парентеральное питание. В случаях, когда больной не может питаться нормально или при этом ухудшается его состояние, необходимо использовать частичное или полное парентеральное питание. Показания для полного парентерального питания (ППП): 1) больные с недостаточностью питания, не способные нормально принимать или усваивать пищу; 2) больные с регионарным энтеритом, когда необходимо разгрузить кишечник; 3) больные с удовлетворительным состоянием питания, которым необходимо 10-14-дневное воздержание от перорального приема пищи; 4) больные с затянувшейся комой при невозможности кормления через зонд; 5) для осуществления нутриционной поддержки больных с усиленным катаболизмом, вызванным сепсисом; 6) больные, получающие химиотерапию, препятствующую естественному способу питания; 7) с профилактической целью у больных с выраженной недостаточностью питания перед предстоящей хирургической операцией.
Принципиально ППП должно обеспечивать поступление 140-170 кДж (30-40 ккал) на 1 кг массы тела, при этом количество вводимой жидкости должно составлять 0,3 мл/кДж (1,2 мл/ккал) в сутки. К этому количеству следует добавлять объемы, эквивалентные потерям при диарее, через стому, при отсасывании через назогастральный зонд и дренировании свища.
У больных с олигурией базальное количество вливаемой жидкости должно составлять 750-1000 мл, к нему прибавляют объем, эквивалентный выделенной моче и другим потерям. При наличии отеков введение натрия ограничивают до 20-40 ммоль/сут. Положительный азотный баланс обычно достигается введением 0,5-1,0 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки вместе с инфузией энергетических компонентов небелковой природы. Максимальный белковосберегающий эффект углеводов и жиров приходится на режим питания 230-250 кДж (55-60 ккал) на 1 кг в сутки идеальной массы тела. Чтобы обеспечить достаточное небелковое калорийное питание, углеводы и жиры вводят вместе с аминокислотами, применяя для этого У-образный тройник. Смесь, в которой липиды обеспечивают половину энергетических потребностей, приближается по составу к нормальной диете, не вызывает ни гиперинсулинизма, ни гипергликемии и исключает потребность в дополнительном введении инсулина. Осложнения, связанные с введением катетера, включают: пневмоторакс, тромбофлебит, катетерную эмболию, гипергликемию (при инфузии гипертонического раствора глюкозы). При длительном парентеральном питании может развиться дис-семинированный кандидоз. Гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия могут вести к дезориентации, судорогам и коме. При неадекватном содержании ацетата натрия в составе питательной смеси может развиться гиперхлоремический ацидоз. Гипогликемия может возникнуть при внезапном прекращении ППП, генез ее вторичен, и вызван относительным избытком эндогенного инсулина. Скорость инфузии постепенно снижают на протяжении 12 часов или в течение нескольких часов проводят заместительное введение 10 % раствора декстрозы.