Диафизарные переломы костей предплечья. Анатомо-физиологические особенности предплечья. Механизм, классификация, клиника, диагностика и лечение. Диафизарные переломы обеих костей предплечья Диафизарные переломы костей предплечья

Перелом кости – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности ее анатомической структуры под воздействием внешней силы. Переломы предплечья могут развиваться вследствие механических травм (при падении на руку, ударе по области предплечья, при падении чего-либо тяжелого на руку и др. ) или возникать в результате определенных заболеваний (остеопороз , рахит , остеомиелит , опухоль кости и др. ), сопровождающихся нарушением встраивания минералов в костную ткань.

Переломы предплечья довольно частая патология, характеризующаяся большим разнообразием клинической симптоматики. При таких переломах могут возникать боли , отек в месте повреждения, наружное кровотечение, синяки , нарушение кожной чувствительности, деформация предплечья, нарушение функции локтевого и лучезапястного суставов с ограничением активных и пассивных движений. При открытых переломах в ране нередко можно разглядеть костные отломки.

При переломах предплечья возможны некоторые серьезные осложнения, такие как остеомиелит, неправильное сращение костных отломков, жировая эмболия (закупорка кровеносных сосудов капельками жира ), кровотечение, повреждение нервов, нагноение в мягких тканях и др.

Локтевая и лучевая кости образуют костную основу предплечья, поэтому при их повреждении наблюдается стойкое нарушение работы практически всей руки (кисти, лучезапястного сустава, предплечья, локтевого сустава ). Это очень сильно отражается на повседневной деятельности пациентов. Однако, несмотря на тяжесть таких переломов, они довольно легко диагностируются, а их лечение, в основном, состоит из репозиции (вправления ) костных отломков и наложения гипсовой лонгеты (повязки ) на поврежденную руку. Трудоспособность к таким пациентам обычно возвращается в течение нескольких недель или месяцев. Все зависит от вида и тяжести перелома, а также наличия каких-либо осложнений.

Анатомия области предплечья

Предплечье – это средняя область руки, простирающаяся от локтевого сустава и до лучезапястного сустава. Костный остов предплечья формируют две кости – локтевая и лучевая. Эти кости сверху покрыты мышцами, подкожно-жировой клетчаткой и кожей . Локтевая и лучевая кости в своей верхней части принимают участие в образовании локтевого сустава, а в нижней – лучезапястного. Поэтому эти суставы можно отнести к области предплечья.

В состав предплечья входят следующие анатомические образования:

• кости предплечья;
• мышцы;
• кожа и подкожно жировая клетчатка;
• сосуды и нервы;
• локтевой сустав;
• лучезапястный сустав.

Кости предплечья

В предплечье всего две кости (локтевая и лучевая ). Это длинные трубчатые кости, каждая из которых имеет нижнюю, среднюю и верхнюю части. Нижние и верхние участки лучевой и локтевой кости называются дистальными и проксимальными эпифизами соответственно. Средняя часть этих костей называется диафизом (или телом ). Между эпифизами и диафизом существуют пограничные участки, которые называются метафизами. Таким образом, каждая кость предплечья имеет два эпифиза (верхний и нижний ), два метафиза (верхний и нижний ) и один диафиз.

Сверху кости покрыты надкостницей, а внутри содержат желтый костный мозг (жировая ткань ) и красный костный мозг (орган кроветворения ). Желтый костный мозг локализуется в средней части костей предплечья, красный – в эпифизарной (в области эпифизов ). В зоне метафизов находятся костные ростковые слои, позволяющие лучевой и локтевой костям расти в длину. Между красным костным мозгом и надкостницей в эпифизах расположено губчатое костное вещество (ткань ). В диафизах костей между желтым костным мозгом и надкостницей располагается компактное костное вещество (ткань ). Компактная костная ткань более плотней и прочней, чем губчатая костная ткань. Поэтому кости предплечья наиболее устойчивы к механическим нагрузкам в своей средней части (в области диафизов ).

Локтевая кость располагается с внутренней стороны предплечья (при развороте кисти ладонью к лицу ). Лучевая кость находится возле нее и параллельно ей – с латеральной (внешней боковой ) стороны предплечья. Длина у них примерно одинаковая. Кости предплечья имеют неодинаковую и неравномерную форму. Верхний эпифиз лучевой кости тоньше, чем верхний эпифиз локтевой кости. Нижний ее эпифиз, наоборот, более толще, по сравнению с нижним концом локтевой кости.

Верхний конец (эпифиз ) локтевой кости называется локтевым отростком, рядом с ним, на противоположной стороне, находится венечный отросток локтевой кости. Нижний конец (эпифиз ) локтевой кости состоит из головки локтевой кости и шиловидного отростка. Лучевая кость в верхней ее части представлена головкой лучевой кости и ее шейкой. В нижней ее части имеется костное утолщение, играющее важную роль в формировании лучезапястного сустава (соединение между кистью и предплечьем ), а также шиловидный отросток лучевой кости.

Мышцы

Мышцы предплечья распределяются на три основные группы. Первая группа мышц помогает кисти приближаться к предплечью, то есть сгибаться в лучезапястном суставе (локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев и др. ). Также некоторые из них участвуют в сгибании предплечья в локтевом суставе (плечелучевая мышца, поверхностный сгибатель пальцев и др. ). Эти мышцы называются мышцами сгибателями.

Вторая группа мышц позволяет предплечью и кисти вращаться вокруг своей продольной оси. Вращению вовнутрь (кнутри ) помогают мышцы пронаторы (круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, квадратный пронатор и др. ). Вращение во внешнюю сторону (кнаружи ) обеспечивается с помощью мышц супинаторов (плечелучевая мышца, супинатор и др. ). К третьей группе относят мышцы разгибатели. Эти мышцы позволяют кисти разгибаться в лучезапястном (короткий лучевой разгибатель запястья, длинный лучевой разгибатель запястья и др. ), а предплечью – в локтевом (локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев и др. ) суставе.

Кожа и подкожно жировая клетчатка

Кожный покров вместе с подкожно-жировой клетчаткой покрывает всю область предплечья. По своей структуре кожа предплечья ничем не отличается от кожи других участков тела.

Сосуды и нервы

Основными магистральными сосудами предплечья являются лучевая и локтевая артерии. Эти артерии начинаются в области локтя, ответвляясь там от плечевой артерии. Лучевая артерия имеет продольных ход и располагается в глубине мышц с латеральной (внешней боковой ) стороны предплечья. Большая часть этой артерии на всем протяжении предплечья локализуется очень близко к лучевой кости. Самым крупным сосудом, отходящим от лучевой артерии в предплечье, является лучевая возвратная артерия, которая участвует в образовании локтевой артериальной сети.

Локтевая артерия, в свою очередь, находится ближе к локтевой артерии. Она повторяет ход локтевой кости и локализуется ближе к внутренней поверхности предплечья. В области предплечья от нее отходят локтевая возвратная артерия, которая способствует формированию локтевой артериальной сети, а также общая межкостная артерия. Эта артерия отсоединяется от локтевой артерии в верхней трети предплечья. Чуть ниже она раздваивается и разделяется на переднюю (расположена спереди от межкостной перепонки ) и заднюю (локализуется сзади от межкостной перепонки ) межкостные артерии, которые следуют дистально (вниз ), к кисти руки, находясь в промежутке между костями предплечья.

Венозная сеть предплечья представлена глубокими и поверхностными венами. К глубоким венам предплечья относят лучевые и локтевые вены. Эти вены расположены рядом с магистральными артериями (лучевой и локтевой ) и полностью повторяют их ход. Начинаются они в области кисти руки, а в зоне локтя переходят в плечевые вены. К поверхностным венам предплечья принадлежат медиальная (внутренняя боковая ) и латеральная (внешняя боковая ) подкожные вены, промежуточная вена предплечья и промежуточная вена локтя.

Лимфатическая система предплечья состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосудов. Первые следуют от кисти к локтю вместе с глубокими артериальными и венозными сосудами. Вторые расположены выше и повторяют ход поверхностных вен предплечья.

В области предплечья проходят основные нервные стволы - лучевой, локтевой, срединный нервы, а также дополнительные - латеральный и медиальный кожные нервы предплечья. Лучевой и локтевой нервы расположены ближе к одноименным костям. Срединный нерв занимает в предплечье промежуточную позицию. Все три нерва следуют по передней поверхности предплечья от локтя в сторону кисти. Латеральный кожный нерв предплечья является продолжением мышечно-кожного нерва (один из нервов плеча ). Медиальный кожный нерв предплечья служит прямым продолжением медиального (внутреннего бокового ) пучка плечевого сплетения.

Локтевой сустав

Локтевой сустав – это образование, посредством которого объединяются кости предплечья и кость плечевой области руки (плечевая кость ). В формировании локтевого сустава участвуют верхние части локтевой кости (локтевой отросток, венечный отросток ), лучевой кости (головка, шейка ) и нижние части (блок и головка мыщелка ) эпифиза плечевой кости. Благодаря наличию локтевого сустава предплечье может совершать вращательные (вращение кнутри и вращение кнаружи ), сгибательные и разгибательные движения.

Внутри локтевого сустава имеется соединение между костями предплечья, которое называется проксимальным (верхним ) лучелоктевым суставом. Он образован соединением головки лучевой кости и лучевой вырезкой, расположенной на локтевой кости. Движения в этом суставе строго ограниченны и позволяют лучевой кости вращаться вокруг продольной оси локтевой кости.

Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав – это образование, с помощью которого соединяются предплечье и кисть руки. В его формировании участвуют нижние концы лучевой и локтевой костей и кости проксимального (верхнего ) ряда запястья (полулунная, трехгранная, ладьевидная ). Суставная поверхность нижнего эпифиза лучевой кости соединяется с костями запястья напрямую, в отличие от эпифиза локтевой кости, который стыкуется с ними посредством хрящевого диска. В этом суставе возможны разнообразные движения кисти – сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение.

Чуть выше лучезапястного сустава находится дистальный (нижний ) лучелоктевой сустав, соединяющий между собой нижние концы локтевой и лучевой костей. Лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы отделены друг от друга хрящевым суставным диском. В дистальном лучелоктевом суставе взаимодействую между собой головка локтевой кости и локтевая вырезка на лучевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится к цилиндрическим суставам, поэтому в нем возможны только вращательные движения вокруг продольной оси. Данный сустав вместе с верхним лучелоктевым суставом позволяют лучевой кости вращаться вокруг продольной оси локтевой кости.

Укрепление двух костей предплечья между собой обеспечивается не только посредством локтевого, лучезапястного, проксимального и дистального лучелоктевых суставов. Эти кости скреплены между собой еще межкостной мембраной (межкостной перепонкой ) предплечья, которая состоит из плотных и прочных соединительнотканных волокон, заполняющих практически весь промежуток между костями предплечья на всем его протяжении.

Какими могут быть переломы в предплечье?

Переломы в предплечье могут возникать либо в результате перелома лучевой кости , либо быть следствием перелома локтевой кости. Встречаются также одновременные переломы обеих костей. В зависимости от количества отломков все переломы могут быть простыми и оскольчатыми. При простых переломах в области перелома имеются два надломившихся участка кости, ограниченных между собой линией надлома. Простые переломы могут быть поперечными (плоскость излома перпендикулярна диафизу кости ), косыми (плоскость излома не перпендикулярна диафизу кости ), винтообразными (спиралеобразными ).

При оскольчатых переломах два надломившихся участка поврежденной кости ограниченны между собой одним более мелким костным осколком (обломком ), который располагается между ними словно клин. При многооскольчатых переломах мелких отломков может быть несколько. Таким образом, при оскольчатых переломах образуются как минимум три костных отломка.

В зависимости от локализации все переломы предплечья делятся на следующие виды:

• переломы проксимальных (верхних
• переломы дистальных (нижних ) сегментов костей предплечья;
• переломы диафизарных (средних ) сегментов костей предплечья.

Переломы проксимальных сегментов костей предплечья

Переломы проксимальных (верхних ) сегментов (концов ) костей предплечья разделяют на три основные группы. В первую группу входят переломы лучевой или локтевой кости (или обеих сразу ), которые локализуются ниже суставной капсулы локтевого сустава. Такие переломы еще называются внесуставными переломами. Во вторую группу включают внутрисуставные переломы костей предплечья. К третьей группе относят комбинированные переломы костей предплечья. В этих случаях повреждаются обе кости одновременно, причем одна из костей предплечья ломается вне сустава, а другая внутри полости локтевого сустава.

Виды переломов проксимальных сегментов костей предплечья

Тип перелома	Первый вид переломов	Второй вид переломов	Третий вид переломов
Внесуставной перелом
Внутрисуставной перелом одной кости			Внутрисуставной перелом одной кости и внесуставной другой.
Внутрисуставной перелом обеих костей	Простой перелом у обеих костей.	Оскольчатый перелом у одной кости и простой перелом у другой кости.	Оскольчатый перелом у обеих костей.

Переломы дистальных сегментов костей предплечья

Переломы дистальных (нижних ) сегментов (концов ) костей предплечья разделяют также на три группы. В первую группу включены внесуставные переломы лучевой и локтевой костей, то есть те переломы, которые возникают на их нижних концах до места присоединения капсулы лучезапястного сустава. К остальным двум группам относят внутрисуставные переломы, появляющиеся внутри лучезапястного сустава. Они, в свою очередь, делятся на полные и неполные переломы.

Неполный перелом отличается от полного тем, что при нем перелом происходит не в поперечном направлении, а в продольном. Таким образом, при неполном переломе линия излома кости проходит через эпифиз, не нарушая в полной мере контакт между суставными поверхностями лучезапястного сустава. Участок эпифиза (где произошел перелом ) не отделяется при этом, а остается соединенным с диафизом. Среди внутрисуставных переломов могут появиться так называемые метаэпифизарные переломы. Это переломы, при которых нарушение целостности кости возникает в области метафиза и эпифиза кости.

Виды переломов дистальных сегментов костей предплечья

Тип перелома	Первый вид переломов	Второй вид переломов	Третий вид переломов
Внесуставной перелом	Изолированный перелом локтевой кости.	Изолированный перелом лучевой кости.	Перелом локтевой и лучевой кости.
Неполный внутрисуставной перелом	Сагиттальный перелом (перелом, раздваивающий кость на правую и левую половины ) лучевой кости.	Перелом тыльного края лучевой кости.	Перелом ладонного края лучевой кости.
Полный внутрисуставной перелом	Метаэпифизарный простой и внутрисуставной простой перелом.	Метаэпифизарный оскольчатый и внутрисуставной простой перелом.	Внутрисуставной оскольчатый перелом.

Переломы диафизарных сегментов костей предплечья

Переломы диафизарных (средних ) сегментов (участков ) костей предплечья разделяют в зависимости от типа перелома и кости, которая повреждена. При диафизарных переломах могут встречаться три типа перелома – простой, оскольчатый и сложный. О двух первых видах переломов речь шла немного выше. Сложный тип перелома, в целом, схож с оскольчатым переломом, только в данном случае количество костных осколков становиться больше одного. Они (осколки ) могут принимать неправильную форму и ориентацию в пространстве, что значительно затрудняет их репозицию (восстановление структуры кости ).

Виды переломов диафизарных сегментов костей предплечья

Типы перелома	Первый вид переломов	Второй вид переломов	Третий вид переломов
Простой перелом	Перелом только локтевой кости.	Перелом только лучевой кости.	Перелом локтевой и лучевой кости.
Оскольчатый перелом	Перелом только локтевой кости.	Перелом только лучевой кости.	Перелом обеих костей.
Сложный перелом	Перелом только локтевой кости.	Перелом только лучевой кости.	Перелом локтевой и лучевой кости.

При переломах костей в области предплечья очень часто может происходить смещение обломков относительно друг друга. Происходить это может как вследствие действия травмирующего агента, который вызвал данный перелом, так и в результате патологического сокращения мышц из-за сильных болевых ощущений в месте перелома. Вследствие такого сокращения мышцы тянут в разные стороны костные обломки, что вызывает их смещение. Смещение костных отломков при переломах костей предплечья может происходить по ширине, по длине и под углом.

При смещении костных осколков по ширине происходит их отдаление друг от друга относительно продольной плоскости, которая проходит через ось костей предплечья.

Выделяют следующие степени смещения костных обломков по ширине:

• Нулевая степень. При нулевой степени смещение костных обломков при переломе костей предплечья вообще не происходит. Такой перелом называется переломом без смещения.
• Первая степень. При первой степени костные отломки отдаляются друг от друга на расстояние равное половине диаметра поврежденной кости. Контакт между костными обломками хорошо сохранен.
• Вторая степень. При второй степени костные обломки смещаются на расстояние более одной второй (половины ) диаметра пораженной кости. Костные обломки в этом случае еще незначительно соприкасаются между собой.
• Третья степень. При третьей степени происходит полное разобщение между костными обломками. Они не контактируют между собой.

При третьей степени смещения костных обломков по ширине часто встречается их смещение и по длине. В таких случаях обломки кости смещаются относительно друг друга не только в поперечном направлении, но и в продольном. Это часто приводит к деформации и частичному укорочению предплечья (особенно если возникает перелом обеих костей сразу ).

При смещении костных обломков под углом между ними возникает определенный угол, значение которого характеризует степень смещения и тяжесть перелома. Смещение отломков в данном случае происходит, в основном, в поперечном направлении. Одни концы костных отломков сильно отдаляются друг от друга, другие (противоположные им ) обычно либо продолжают взаимодействовать между собой, либо немного отходят друг от друга и образуют вершину угла.

В медицинской практике также встречаются открытые и закрытые переломы костей предплечья. При открытых переломах возникает значительное повреждение тканей в месте перелома, а костные осколки значительно смещаются друг от друга (третья степень смещения по ширине ) и частично контактируют с внешней средой. Открытые переломы костей предплечья сопровождаются поражением большого количества тканей предплечья – мышц, сосудов, нервов, подкожно-жировой клетчатки, кожи. При закрытых переломах костные обломки не выходят наружу, хотя поверхностные покровы над ними иногда могут быть повреждены вследствие действия на них травматического фактора.

В зависимости от механизма развития переломов предплечья выделяют травматические и патологические переломы. Травматические переломы наблюдаются в тех случаях, когда на кость действует сила, превышающая резистентность (прочность ) ее костной ткани. Такое часто можно встретить при различных механических травмах – падениях на руку, прямых ударах по руке, повреждении предплечья при дорожно-транспортных происшествиях. Патологические переломы встречаются тогда, когда у костей предплечья по каким-либо причинам (остеопороз, рахит, остеомиелит, опухоль кости и др. ) снижается прочность. В этих случаях даже незначительное механическое воздействие на кости предплечья может спровоцировать их перелом.

Основные признаки перелома предплечья

Основная симптоматика при переломе предплечья всегда зависит от его локализации. При переломах лучевой либо локтевой кости в их верхних отделах значительная часть симптомов связана с нарушением нормальной подвижности в локтевом суставе. Нарушение целостности костей предплечья в области их нижних эпифизов и метафизов приводит к ограничениям в подвижности в лучезапястном суставе. Переломы диафизов лучевой и локтевой костей сопровождаются классическими признаками перелома трубчатых костей (появлением припухлости, болезненности, нарушение непрерывности кости и др. ), которые возникают в области середины предплечья.

В зависимости от расположения все переломы костей предплечья разделяют на следующие типы:

• переломы верхних концов костей предплечья;
• переломы диафизов костей предплечья;
• переломы нижних концов костей предплечья.

Переломы верхних концов костей предплечья

При переломе локтевого отростка локтевой кости возникает резкая болезненность в локтевом суставе. Она особенно выражена в области локтевого отростка при его пальпации. Болевые ощущения часто усиливаются при различных движениях (сгибание, разгибание, вращение ) в локтевом суставе. Иногда эти движения сильно ограниченны. Локтевой сустав практически всегда отечен (в некоторых случаях отека сустава может и не быть ). Причиной его припухлости нередко служит гемартроз (скопление крови в суставе ) либо воспаление суставных тканей, развивающееся при таком переломе.

Отечность также наблюдается в области локтевого отростка локтевой кости. Здесь она более выражена. Пассивные движения в локтевом суставе обычно осуществимы, но болезненны. Активное сгибание в локте возможно, а вот разгибание (активное ) часто нарушено (особенно при переломе со смещением ) и очень болезненно. При пальпации в области локтевого отростка часто можно обнаружить западение между отломавшимися костными осколками. При переломе локтевого отростка с его смещением нередко имеет место деформация локтевого сустава.

При переломе венечного отростка локтевой кости наблюдается локальная болезненность и отек в локтевой ямке (в основном, с внутренней боковой стороны ). Возможно также наличие в ней кровоподтека (синяка ), обусловленного межтканевым кровотечением. В некоторых случаях может развиваться гемартроз (скопление крови в суставе ). Активные сгибательные движения в локтевом суставе часто сильно ограничены. При пассивном сгибании в локте снижена максимальная возможность согнуть руку в локтевом суставе. Вращательные движения обычно не нарушены. Активные и пассивные разгибательные движения могут быть ограниченны из-за болевых ощущений.

Перелом головки либо шейки лучевой кости сопровождается появлением местных болей и отека в локтевом сгибе, локализующихся, преимущественно, на латеральной его стороне в области анатомической проекции этих костных образований. Все активные и пассивные движения в локтевом суставе ограниченны. Особенно это касается разгибательных и вращательных (в частности, ротация предплечья кнаружи ) движений, при которых появляются очень интенсивные болевые ощущения в локтевом суставе.

Переломы диафизов костей предплечья

Перелом диафиза (средней части ) лучевой кости без смещения костных обломков характеризуется довольно скудной клинической картиной (боль, легкая припухлость с внешней боковой стороны ), из-за того что она локализуется глубоко в мышцах. Поэтому такой перелом довольно сложно диагностировать без рентгенографии . При переломе среднего участка лучевой кости со смещением отломков появляется довольно выраженные болевые ощущения и отек в месте повреждения. Там же возникает деформация предплечья, часто обнаруживается крепитация (звук хруста, возникающий между отломавшимися костными осколками при их трении друг о друга ), кровоподтеки (синяки ), патологическая подвижность ().

Болевые ощущения в месте перелома усиливаются при пальпации, а также при сдавлении предплечья в месте повреждения с боков (то есть при компрессии ). Отличительной особенностью такого перелома является резкое ограничение активных и пассивных супинационных () и пронационных (вращательные движения кнутри ) движений в предплечье.

Перелом диафиза локтевой кости обнаруживается значительно проще, чем перелом диафиза лучевой кости (из-за более поверхностного расположения локтевой кости в тканях предплечья ). Он сопровождается появлением болезненности и отека с внутренней боковой стороны в середине предплечья. При таком переломе нередко возникает подкожное кровотечение, смещение обломков, которые вызывают легкую деформацию пораженной области предплечья.

Из-за смещения обломков часто при пальпации удается обнаружить патологическую подвижность и крепитацию (звук трения между отломавшимися костными осколками ). Перелом диафиза локтевой кости также характеризуется ограничением подвижности в локтевом суставе во всех направлениях – сгибании, разгибании, пронации (вращательные движения кнутри ), супинации (вращательные движения кнаружи ).

При переломе обеих костей появляются выраженные боли в области всего предплечья (особенно в зоне перелома ). Пациенты с такими переломами часто не могут пошевелить поврежденной рукой, поэтому поддерживают ее здоровой конечностью. Активные и пассивные движения (сгибание, разгибание, ротация ) в локтевом суставе сильно ограничены. Иногда нарушается функция лучезапястного сустава. Нередко при данных переломах имеет место смещение костных осколков. В таких случаях предплечье может немного укорачиваться в длину. В месте поражения возникает значительная припухлость, патологическая подвижность, крепитация, синяки, деформация анатомической структуры предплечья.

Переломы нижних концов костей предплечья

Основными типами переломов нижних концов костей предплечья являются так называемые «переломы лучевой кости в типичном месте». Эти переломы локализуются в метаэпифизарной зоне (то есть области, расположенной в эпифизе и метафизе кости ) на 2 - 3 сантиметра проксимальнее (выше ) суставной поверхности лучевой кости, принимающей участие в образовании лучезапястного сустава. Линия излома у таких переломов часто располагается в поперечном или косопоперечном направлении. Существует два вида «переломов лучевой кости в типичном месте». Первый из них называется разгибательным переломом Коллеса. Второй имеет название сгибательного перелома Смита.

При переломе Коллеса происходит смещение костных отломков (которые расположены ближе к лучезапястному суставу ) кпереди и иногда в латеральную (во внешнюю боковую ) сторону. Такой перелом часто возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. Он часто (в 50 – 70% случаев ) ассоциируется с одновременным переломом шиловидного отростка локтевой кости. Основными симптомами перелома Коллеса являются боль и припухлость в области лучезапястного сустава, локализующиеся, преимущественно, с внешней боковой стороны.

При пальпации (с ладонной или тыльной стороны ) болевые ощущения обычно усиливаются. Также с помощью ощупывания можно выявить дистальный (нижний ) костный отломок на тыльной стороне кисти. Проксимальный (верхний ) отломок локализуется сзади него, на ладонной поверхности кисти. Кисть вместе с пальцами нередко обездвижена и смещена в ту же сторону что и дистальный (нижний ) костный осколок лучевой кости. Активные и пассивные движения в кисти резко ограниченны. Возможна крепитация (звук хруста между отломавшимися костными осколками ) и патологическая подвижность (присутствие подвижности костных обломков ), однако не рекомендуется проверять их наличие, из-за высокой опасности повредить нервы и сосуды.

При переломе Смита дистальный (нижний ) костный обломок (или обломки ) перемещается кзади и кнаружи (иногда кнутри ). Проксимальный (верхний ) отломок смещается кпереди и оказывается спереди нижнего костного отломка лучевой кости. Перелом Смита наблюдается при падении пациентов на согнутую в лучезапястном суставе кисть, которая при переломе смещается туда же куда сместился дистальный (нижний ) костный обломок лучевой кости (в ладонную сторону ).

Во время пальпации у пациентов с переломом Смита можно легко обнаружить смещение дистального и проксимального отломков в разные стороны, а также выявить локальную болезненность, припухлость. В некоторых случаях при таком переломе на коже могут появиться синяки. Наряду с ними можно обнаружить деформацию зоны лучезапястного сустава и его отек. При переломе Смита, как и при переломе Коллеса, возникает значительное ограничение подвижности в лучезапястном суставе. Кисть в этих случаях обездвижена, движения пальцев затруднены.

Перелом Смита также может ассоциироваться с перелом шиловидного отростка локтевой кости. Для данного перелома характерно появления дополнительных болей и припухлости, которые возникают в области его анатомической проекции. При таком совместном переломе боли и отек становятся еще более диффузными (распространенными ) и охватывают весь лучезапястный сустав.

Диагностика перелома предплечья

Диагностика перелома предплечья основана на клинических (анамнез, внешний осмотр ) и лучевых (рентгенография, компьютерная томография ) методах исследований. Первые помогают заподозрить такой перелом, вторые - подтвердить его и помочь в установлении его вида, оценить степень его тяжести. Диагностические методы также могут выявить возможные осложнения и помочь врачу выбрать правильную тактику лечения.

Для диагностики перелома в предплечье используются следующие методы:

• анамнез;
• внешний осмотр;
• рентгенография и компьютерная томография.

Анамнез

Анамнез представляет собой совокупность вопросов, которые врач задает пациенту при его обращении в медицинское учреждение. В первую очередь, он расспрашивает пациента о беспокоящих его симптомах, о том, как и когда они появились. Этот этап клинического обследования очень важен, так как помогает лечащему врачу заподозрить наличие или отсутствие перелома предплечья. При таком переломе пациент может сообщить врачу о наличии определенных симптомов, которые, в свою очередь, могут принадлежать к двум группам признаков.

Первая группа признаков называется достоверными признаками перелома предплечья. К ней относят крепитацию (звук хруста, возникающий при трении друг о друга костных отломков ) костных обломков, патологическую подвижность (подвижность в том месте, где она в норме не должна быть ) и изменение длины предплечья. При наличии этих признаков можно сразу заподозрить перелом костей предплечья. Эти признаки чаще всего обнаруживаются при внешнем осмотре. Пациент может иногда сообщить о наличии таких признаков.

Ко второй группе признаков относят вероятные признаки перелома. К ним относят боль и отек в месте повреждения, наличие гематом (синяков ), анормальное положение конечности (предплечья, кисти ), деформация области предплечья, ограничение подвижности рядом расположенного сустава. Нередко пациент в своих жалобах говорит именно об этих признаках.

Вероятные признаки, прежде всего, указывают только на возможное наличие перелома, но не свидетельствуют о его присутствии в отличие от достоверных признаков перелома предплечья. Поэтому не всегда при появлении вероятных признаков стоит преждевременно паниковать. Довольно часто причиной вероятных признаков может быть обычный ушиб предплечья.

Во вторую очередь, лечащий врач обычно задает пациенту вопросы, которые касаются причин возникновения перелома. В основном, он спрашивает об обстоятельствах, при которых появились эти симптомы (при ударе по области предплечья, при падении на руку, при механической компрессии предплечья, при падении чего-либо тяжелого на руку и др. ). Чаще всего после таких обстоятельств развиваются переломы костей предплечья.

В некоторых случаях перелом предплечья может наблюдаться при легких травмах, которые у обычных людей редко могут его спровоцировать. Поэтому при отсутствии у пациента каких-либо серьезных травм в прошлом врач может его расспросить о наличии дополнительных патологий, которые могут вызывать деминерализацию (снижение минерализации ) костей. Она снижает устойчивость костной ткани к механическим нагрузкам и может стать причиной патологических переломов.

В большинстве случаев, деминерализация костей может быть вызвана следующими основными причинами:

• Рахит. Рахит представляет собой патологию, при которой в организме возникает дефицит витамина Д , регулирующего фосфорно-кальциевый обмен и полноценность минерализации костной ткани.
• Опухоли костей предплечья. При опухолях костей предплечья очень часто возникает разрастание патологической ткани, которая нарушает их нормальную анатомическую структуру.
• Недостаток кальция в пище. Кальций – это основной минеральный компонент костной ткани. При его недостаточном поступлении с пищей в организме нарушаются процессы минерализации костной ткани в костях предплечья.
• Синдром мальабсорбции. При данном синдроме возникает снижение всасывания полезных веществ (белков, минеральных веществ, витаминов ) в кишечнике в связи с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (хронический энтерит , кишечная лимфангиэктазия, болезнь Крона и др. ).
• Эндокринные заболевания. При эндокринных заболеваниях очень часто наблюдается нарушение обмена фосфора и кальция в организме, которые являются незаменимыми компонентами костной ткани. Деминерализация костей предплечья, в основном, может наблюдаться при гиперкортицизме (усиление работы надпочечников ), гиперпаратиреозе (избыточный выброс паратгормона паращитовидными железами ), сахарном диабете и др.
• Длительное использование медикаментов. Деминерализацию костей предплечья может вызвать длительное употребление цитостатиков, антибиотиков , глюкокортикоидов, противосудорожных препаратов и др.

Внешний осмотр

При внешнем осмотре у пациентов с переломом предплечья без смещения костных отломков обычно можно обнаружить отек пораженной области, наличие одной или нескольких гематом, ограничение подвижности рядом расположенного сустава, с которым взаимодействует поврежденная кость. При пальпации места перелома обнаруживается выраженная локальная болезненность. Достоверные признаки () в таких случаях отсутствуют или очень слабо выражены, поэтому для подтверждения такого перелома всегда необходимы лучевые исследования (рентгенография, компьютерная томография ).

У тех пациентов, кто обратился в медицинское учреждение с переломом предплечья со смещением костных отломков, при внешнем осмотре чаще всего выявляют множество признаков перелома. Ими являются как достоверные (крепитация, патологическая подвижность, укорочение предплечья ), так и некоторые вероятные признаки переломов предплечья. К последним относят синяки, отек места перелома, локальную болезненность, вынужденное положение руки (чаще всего поврежденное предплечье поддерживается здоровой рукой ), деформацию анатомической структуры предплечья, отсутствие или ограниченность активных и пассивных движений в локтевом или лучезапястном суставе. Лучевые исследования (рентгенографию, компьютерную томографию ) в этом случае также делают, однако здесь они необходимы, в большей степени, для оценки тяжести перелома, выявления осложнений и выбора тактики лечения.

Рентгенография и компьютерная томография

Рентгенография – это метод лучевой диагностики, который основан на применении рентгеновского излучения. Его использование позволяет просветить руку пациента и отобразить на рентгенограмме (снимок, получаемый в результате рентгенологического исследования ) структуру костей предплечья (лучевой и локтевой ), их расположение, толщину, размеры, взаимосвязь с другими костями (кисти, плеча ).

Костная ткань является идеальной структурой для рентгеновского излучения, которое с высокой степенью ей поглощается, так как она обладает наибольшей плотностью по сравнению с другими тканями организма (легочной, печеночной, сердечной, суставной и др. ). Поэтому рентгенологический метод (как и компьютерная томография ) диагностики считается золотым стандартом диагностики различных переломов.

При переломе одной или обеих костей предплечья делают рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Это позволяет более детально разглядеть место перелома, выявить костные отломки и направление их смещения. На рентгенограммах кости предплечья выглядят как белые продольные образования, соединяющиеся (посредством локтевого сустава ) в верхней части с плечевой костью, а снизу – с костями запястья (через лучезапястный сустав ).

Перелом костей предплечья выглядит как серая или черная полоска с неровными краями, которая полностью или частично обрывает (разъединяет ) их анатомическую структуру. Эта полоска называется линией излома (или линией перелома ). Она может иметь различное направление (поперечное, продольное, косое ), которое зависит от типа перелома. Линий перелома может быть несколько при множественных переломах или при оскольчатых переломах (где образуются более двух костных отломков ) предплечья. Помимо линии перелома при переломе предплечья (со смещением костных обломков ) на рентгенограмме также можно разглядеть смещение костных обломков, деформацию оси конечности, мелкие костные осколки.

При компьютерной томографии используется то же рентгеновское излучение, что и при рентгенографии. Однако методика ее проведения полностью отличается от рентгенологического исследования. При компьютерной томографии производится послойное сканирование пораженного участка предплечья, которое дает намного больше полезной информации. Это исследование более точнее, чем простая рентгенография. Оно позволяет выявить дополнительные линии излома, незамеченные при рентгенографии костные осколки, положение и углы отклонения всех осколков, что является очень важным при планировании и выборе тактики лечения.

Как выглядит перелом лучевой кости на рентгене?

Лучевая кость на рентгенограмме выглядит как белое продолговатое образование, сверху соединяющееся с плечевой костью, а снизу - с более мелкими костями кисти (полулунной, ладьевидной ). На снимке она находится с левой стороны. Сверху она тоньше, а снизу – толще, чем соседние участки локтевой кости. В случае перелома лучевой кости в области нее можно разглядеть одну или несколько линий излома (перелома ), которые выглядят как темные полоски, имеющие разную толщину, направление и края. Эти полоски разъединяют костные отломки.

При обычном переломе их (костных отломков ) два – проксимальный (верхний ) и дистальный (нижний ). При оскольчатом переломе – три – проксимальный (верхний ), средний, дистальный (нижний ). Сложные переломы сопровождаются образованием большего количества костных отломков. Смещение костных отломков можно легко визуально распознать по довольно понятному разъединению или раздроблению лучевой кости на несколько костных фрагментов и деформации ее анатомической структуры.

Как выглядит перелом локтевой кости на рентгене?

Локтевая кость на рентгене расположена справа. Она несколько толще, чем лучевая кость в верхней ее части. Нижний эпифиз локтевой кости намного тоньше, чем эпифизарная часть лучевой кости. Локтевая кость на рентгенограмме также как и лучевая кость похожа на белое продолговатое образование. По интенсивности цвета, в большинстве случаев, они друг от друга не отличаются. При переломе локтевой кости можно визуально выявить присутствие затемненной линии (линии перелома ), которая обрывает ее костную структуру. Ход линии определяется видом перелома (косой, поперечный, винтообразный ). При множественных, сложных и оскольчатых переломах таких линий может быть несколько. В некоторых случаях при переломе локтевой кости можно вывить смещение костных отломков, а также деформацию продольной оси локтевой кости.

Что делать, если сильно ударил предплечье и есть подозрение на перелом?

При сильных ударах предплечья всегда высока вероятность возникновения переломов костей предплечья. Однако в таких случаях не стоит сильно паниковать и думать сразу о переломе. Довольно часто такие удары могут сопровождаться лишь значительным ушибом мягких тканей предплечья, который по своим клиническим проявлениям (сильная боль, отек, деформация предплечья, ограничение подвижности в суставах и др. ) схож с переломом костей предплечья.

При сильных ударах предплечья, в первую очередь, категорически не рекомендуется проверять кости предплечья на наличие у них перелома. В частности, в таких случаях не нужно пытаться выявить достоверные признаки перелома (патологическая подвижность, крепитация костных обломков ). Также желательно не ощупывать то место, где случилась травма. Если пациент все-таки уверен, что травма предплечья повлекла за собой перелом одной или обеих костей предплечья, то ему ни в коем случае не стоит вправлять его, так как, в большинстве случаев, это сделать невозможно без специальных навыков.

Во вторую очередь, не стоит судить о тяжести повреждения области предплечья по клинической симптоматике. Так как даже незначительные травмы предплечья могут привести к переломам лучевой либо локтевой кости, хотя симптомы при этом окажутся довольно скудными. Особенно часто это случается при патологических переломах, когда устойчивость костей к механическим нагрузкам снижается из-за наличия в организме патологии, связанной с нарушением их минерализации. И, наоборот, сильные травмы предплечья, при которых появляется выраженная клиническая симптоматика, не всегда могут послужить причиной переломов лучевой или локтевой кости. Такое неправильное суждение часто заставляет пациента долгое время не обращаться к врачу и думать, что травма предплечья привела лишь к его ушибу.

В третью очередь, следует принять обезболивающие средства . Их применение не обязательно в случаях легких и терпимых болей. Но обычно переломы костей предплечья сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Препаратами выбора должны быть медикаменты, принадлежащие к группе нестероидных противовоспалительных средств . Ими могут быть фламадекс (взрослым 12,5 - 25 мг 1 раз в день ), ибупрофен (взрослым до 1000 – 1200 мг в сутки в несколько приемов ), кеторолак (взрослым 10 мг 1 - 3 раза в сутки ) и др.

В-четвертых, для подстраховки, стоит иммобилизовать (обездвижить ) поврежденное предплечье. Для этого необходим жесткий, твердый и прямой предмет (доска, палка и др. ) продолговатой формы, длина которого сможет охватить кисть, все предплечье и локтевой сустав. Далее нужно подложить этот предмет к нижней поверхности предплечья и плотно (но не туго, таким образом, чтобы после наложения на лучевой артерии вблизи запястья прощупывался ее пульс ) укрепить его к нему (предмету ) с помощью стерильного бинта. Рука, где повреждено предплечье, при этом должна быть согнута в локте под углом в 90 – 100 градусов. Наклон предплечья должен быть такой, чтобы при нем пациент чувствовал минимальную болезненность в месте травмы. При наличии ссадин, царапин, ран, возникших вместе с травмой предплечья, рекомендуется перед иммобилизацией руки положить на эти места стерильные салфетки, смоченные в каком-либо антисептике (йод , зеленка, спирт и др. ).

Иммобилизация предплечья обеспечит минимальную подвижность костей предплечья (это понизит риск смещения костных осколков при переломах предплечья без смещения ), снизит риск болевых ощущений и предотвратит нежелательные осложнения (повреждение нервов, сосудов, мягких тканей, которое может развиваться при смещении костных отломков ). После иммобилизации на поврежденное предплечье рекомендуется приложить холод (мешок со льдом ) и подвесить его на висячей косыночной повязке, укрепленной сзади за шею. Также после обездвиживания следует постараться не двигать рукой в локтевом и лучезапястном суставе и предоставить полный покой предплечью.

В-пятых, для того что бы подтвердить наличие перелома (или опровергнуть его присутствие ) необходимо сразу же отправится на консультацию к врачу-травматологу в ближайшее отделение травматологии или травмпункт. Если такой возможности нет, то нужно вызвать скорую помощь, посредством которой пациента доставят в травматологию. В отделении травматологии врачи-травматологи выявят причину болевых ощущений в предплечье, а также помогут быстро от нее избавиться.

Лечение перелома лучевой кости

Основной задачей лечебных мероприятий, осуществляемых при переломе лучевой кости, является восстановление ее нормальной костной структуры. При простых неосложненных переломах лучевой кости для восстановления ее анатомической структуры врач вручную производит репозицию (вправление ), не производя при этом никаких хирургических вмешательств (за исключением обезболивания ). Такой вид вправления называется закрытой репозицией. Этот метод является менее травматичным и более быстрым по сравнению с открытой репозицией костных отломков.

К открытой репозиции врачи-травматологи прибегают при оскольчатых, тяжелых либо осложненных переломах лучевой кости, когда количество осколков не позволяет воссоединить первоначальную структуру кости, не прибегая к хирургическим методам лечения. При закрытой репозиции врачи предпринимают некоторые хирургические манипуляции, позволяющие получить непосредственный доступ к костным отломкам. После чего врачи производят их (костных отломков ) сборку, восстанавливают структуру лучевой кости и фиксируют отломки к металлическим спицам или пластинам для предотвращения их повторного смещения.

В редких случаях участки костной ткани частично резецируют (удаляют ). Довольно часто это осуществляют при некрозе головки лучевой кости, когда после сильного ее травмирования часть ее суставной поверхности не может нормально участвовать в движениях в локтевом суставе. Поэтому в таких случаях ее удаляют.

При переломах лучевой кости без смещения костных отломков (и после осуществления вправления переломов с их смещением ) необходима обычная иммобилизация поврежденной конечности на непродолжительный срок. Иногда пациентам могут быть назначены обезболивающие (ибупрофен, кеторолак и др. ), антибактериальные препараты (антибиотики ), а также иммунобиологические средства (вакцины , иммуноглобулины ). Последние две группы средств, в основном, назначаются для профилактики инфекционных осложнений в месте перелома. В частности, при открытых переломах предплечья показано применение противостолбнячного иммуноглобулина. После снятия гипса всем пациентам нужно обязательно производить лечебную гимнастику для постепенной разработки поврежденной области предплечья и нормального восстановления работы локтевого и лучезапястного суставов.

Сроки лечения при различных видах переломов лучевой кости

Вид перелома лучевой кости		Сроки иммобилизации (обездвиживания ) поврежденной конечности	Сроки восстановления полноценной подвижности в предплечье (после снятия гипса )
Перелом головки или шейки лучевой кости		14 – 21 день.	14 – 21 день.
		28 – 35 дней.	14 – 28 дней.
Перелом диафиза (средней части ) лучевой кости	Без смещения костных отломков.	56 – 70 дней.	14 – 28 дней.
	Со смещением костных отломков.	56 – 112 дней.	28 – 42 дня.
Переломов нижнего эпифиза (нижней части ) лучевой кости	Без смещения костных отломков.	21 – 35 дней.	7 – 14 дней.
	Со смещением костных отломков.	35 – 56 дней.	14 – 28 дней.

Лечение перелома локтевой кости

Перелом локтевой кости без смещения костных осколков лечится консервативно. Для этого поврежденный участок руки обездвиживают с помощью гипсовой лонгеты на 14 – 112 дней в зависимости от вида перелома. При смещении костных отломков очень часто врачи прибегают к их открытой () репозиции (вправлению ). В некоторых случаях эти отломки удается вправить без хирургической операции, это бывает при очень простых и незначительных переломах локтевой кости. Ниже в таблице приведены ориентировочные сроки ношения гипсовой повязки и время реабилитации, в течение которого обычно происходит полное восстановление утраченной функции предплечья, возникшей после перелома.

Сроки лечения при различных видах переломов локтевой кости

Вид перелома локтевой кости		Сроки иммобилизации (обездвиживания ) поврежденной конечности	Сроки восстановления полноценной подвижности (после снятия гипса )
Перелом локтевого отростка локтевой кости	Без смещения костных отломков.	28 – 35 дней.	21 – 35 дней.
	Со смещением костных отломков.	35 – 56 дней.	28 – 42 дня.
Перелом венечного отростка локтевой кости	Без смещения костных отломков.	14 – 21 день.	21 – 28 дней.
	Со смещением костных отломков.	28 – 42 дня.	28 – 42 дня.
Перелом диафиза (средней части ) локтевой кости	Без смещения костных отломков.	56 – 84 дня.	14 – 35 дней.
	Со смещением костных отломков.	84 – 112 дней.	28 – 42 дня.
Переломов нижнего эпифиза (нижней части ) локтевой кости	Без смещения костных отломков.	21 – 35 дней.	7 – 14 дней.
	Со смещением костных отломков.	35 – 56 дней.	14 – 28 дней.

Лечение перелома лучевой кости в типичном месте

При переломах лучевой кости в типичном месте () без смещения костных обломков всем пациентам после рентгенографии накладывают гипсовую лонгету для обездвиживания пораженного участка предплечья. Гипсовая лонгета должна охватывать как минимум участок руки, расположенный от кончиков пальцев и до верхней трети предплечья. Руку при таких переломах иммобилизуют (обездвиживают ) на срок равный 30 – 37 дням. После снятия гипса необходима лечебная физкультура для разработки движений в лучезапястном суставе. Длительность восстановления функции этого сустава обычно составляет 7 – 14 дней.

При простом переломе Коллеса или Смита со смещением костных отломков производят их тракционную репозицию (вправление костей путем натяжения руки ) под местной или проводниковой анестезией (обезболиванием ). Суть такого вправления заключается в том, что один из помощников врача тянет кисть руки на себя, а второй помощник врача в это время создает противотягу на противоположном конце руки и придерживает пораженную руку за локоть. Таким образом, получается, что оба помощника постепенно вытягивают и немного отдаляют друг от друга дистальный и проксимальный костные отломки. В это время врач вручную правильно соединяет (вправляет ) костные отломки, оказывая на них давление, противоположное направлению смещения.

Сразу же после проведения репозиции (вправления ) на поврежденную руку врач должен наложить гипсовую лонгету (от верхней трети предплечья до оснований пальцев на кисти ). Натяжение руки при этом должно оставаться прежним, так как еще существует риск повторного смещения костных обломков. Это натяжение постепенно ослабляют после высыхания гипса.

При отсутствии удачной репозиции, наличии сложных многооскольчатых переломов, появлении повторных смещений либо чрезмерном повреждении суставной поверхности дистального эпифиза лучевой кости переломы Коллеса или Смита лечат хирургически путем остеосинтеза. Остеосинтез – это хирургическая манипуляция, при которой костные обломки соединяют между собой посредством встраивания в лучевую кость специальных пластин или спиц, удерживающих эти обломки друг возле друга после их репозиции. После хирургической репозиции на предплечье накладывают гипс.

Сроки гипсовой иммобилизации при переломах лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса или перелом Смита ) со смещением костных обломков составляют от 30 до 45 дней. Длительность реабилитации (восстановления ) суставной подвижности после таких переломов занимает 14 – 30 дней.

Лечение перелома головки лучевой кости

При переломе головки лучевой кости без смещения костных отломков прибегают к консервативным методам лечения, которые включают в себя временную иммобилизацию (обездвиживание ) и физиотерапевтические методы лечения. Иммобилизация конечности при таком переломе проводится при помощи гипсовой лонгеты, которую накладывают от пястно-фаланговых суставов кисти и до локтевого сустава.

Перед наложением гипса при сильных болях пациенту могут провести обезболивание в места перелома. Также перед накладыванием гипса пациенту необходимо согнуть руку в локтевом суставе, таким образом, чтобы образовался угол в 90 – 100 градусов. Предплечье должно находиться в промежуточном положении между супинацией (вращением кнаружи ) и пронацией (вращением кнутри ), то есть оно не должно быть чересчур повернуто наружу либо внутрь. Срок обездвиживания, в среднем, составляет 14 – 21 день от момента наложения гипса. После снятия гипсовой лонгеты необходимо проводить восстановительные процедуры в виде лечебной гимнастики для разработки движений в локте. Трудоспособность пораженной руки восстанавливается через 42 – 56 дней.

При простом переломе головки лучевой кости со смещением костных отломков производят их мануальную (ручную ) репозицию (вправление ) под наркозом. При оскольчатых, сложных переломах, сопровождающихся появлением большого числа костных отломков, а также при неудачном вправлении показано проведение операции для их открытой репозиции. В течение этой процедуры врач вручную восстанавливает структуру лучевой кости и фиксирует костные обломки специальными спицами.

Бывают такие случаи, когда головку лучевой кости вправить не удается при операции. Обычно такое встречается при многооскольчатых сложных переломах. Это служит показанием к ее удалению. Удалить головку лучевой кости могут и при сильном повреждении (возникшем при переломе ) ее суставной поверхности.

После закрытого либо открытого вправления головки лучевой кости обязательно необходима временная иммобилизация (наложение гипсовой лонгеты от кисти до локтевого сустава ) предплечья на срок от 21 до 35 суток. После снятия гипса производят лечебную гимнастику в локтевом суставе. Поврежденное предплечье сможет полноценно восстановить свою функцию в течение 40 – 60 дней.

Лечение перелома локтевой и лучевой кости без смещения

Переломы локтевой и лучевой кости без смещения костных отломков самый лучший вид переломов с точки зрения безопасности для пациента, а также сроков восстановления трудоспособности поврежденной конечности. Этот вид переломов сопровождается меньшей травматизацией тканей, по сравнению с переломами, у которых смещение происходит, так как, смещаясь, костные осколки часто повреждают окружающие ткани, что часто приводит к поражению нервов или артерий предплечья.

Лечение переломов локтевой и лучевой кости без смещения костных отломков осуществляется посредством простой иммобилизации поврежденной конечности с помощью гипсовой лонгеты (сроком на 8 - 10 недель ). После снятия гипса пациентам рекомендуется в течение нескольких недель проводить лечебную гимнастику для разрабатывания различных движений в предплечье. Полная трудоспособность восстанавливается через 10 – 12 недель.

Лечение перелома локтевой и лучевой кости со смещением

При переломе локтевой и лучевой кости со смещением лечебные мероприятия состоят в репозиции (вправлении ) костных обломков и временном обездвиживании предплечья при помощи гипсовой лонгеты. Вправление такого перелома обычно осуществляется хирургическим путем, реже это делают консервативно через закрытое вправление. Все зависит от типа перелома (косой, поперечный и др. ), направления и дистанции расхождения костных осколков, их количества, а также от наличия каких-либо осложнений (кровотечение, повреждение нерва и др. ).

Сроки обездвиживания поврежденного предплечья, в основном, зависят от локализации перелома и степени его тяжести (в среднем, это занимает 10 – 12 недель ). После обездвиживания пациент должен пройти курсы лечебной гимнастики для постепенной реабилитации утраченной функции предплечья. Полная трудоспособность должна вернуться через 12 – 14 недель.

Какие могут быть последствия у перелома предплечья?

После перелома предплечья могут возникнуть различные последствия. Их появление в полной мере зависит от вида и места перелома, а также от его тяжести. При легких переломах (например, простом закрытом переломе костей предплечья без смещения ), как правило, место повреждения быстро и незаметно заживает. Осложнения в таких случаях крайне редки. Другое дело, когда возникают переломы со смещением костных отломков (и, особенно, это касается открытых переломов ). В таких случаях обычно и развиваются разнообразные последствия.

У перелома предплечья могут быть следующие последствия:

• кровотечение;
• повреждение нервов;
• остеомиелит;
• патологическое сращение;
• жировая эмболия.

Кровотечение
При закрытых переломах предплечья довольно часто может появиться межтканевое (внутреннее ) кровотечение (которое с внешней стороны субъективно воспринимается пациентом как синяк ). Это обычно связано с тем, что костные отломки, смещаясь в разные стороны, задевают и травмируют окружающие сосуды и ткани. Стоит отметить, что внутренние кровотечения чаще бывают при закрытых переломах со смещением костных обломков и очень редко при таких же переломах, но без их смещения. При открытых переломах ткани (в том числе и сосуды ) повреждаются намного сильнее, чем при закрытых, потому что происходит выраженное смещение отломков поврежденной кости, поэтому в таких случаях нередко бывают сильные наружные кровотечения.

Повреждение нервов
При переломах костей предплечья нередки повреждения нервных стволов (нервов ), проходящих поблизости от них. Обычно это случается при открытых либо закрытых переломах со смещением костных отломков. В момент перелома костные отломки механически задевают рядом находящиеся нервы и вызывают нарушение их нормальной функции. Это сопровождается нарушением чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др. ) кожи в месте перелома и за его пределами, нарушением подвижности пальцев, кисти, появлением онемения конечности , блокированием функции локтевого или лучевого сустава и др.

Остеомиелит
Остеомиелит – это воспаление костной ткани, возникающее чаще всего при ее инфицировании различными вредоносными бактериями . Остеомиелит может развиться в костях предплечья после их открытого перелома, при котором костные отломки данных костей контактируют некоторое время с внешней средой (воздухом, землей и др. ), через которую и происходит внедрение инфекции в поврежденные кости. В таких случаях инфицируется не только костная ткань, но и все остальные ткани, окружающие ее, после чего развивается посттравматическое нагноение костей предплечья. Поэтому при появлении открытых переломов предплечья в целях профилактики инфицирования необходимо обработать поврежденные участки предплечья каким-нибудь антисептиком (йодом, зеленкой, спиртом и др. ) до прибытия скорой помощи или до обращения в медицинское учреждение.

Патологическое сращение
При переломах локтевой или лучевой кости может возникнуть патологическое сращение костных обломков, если не обратиться своевременно к врачу-травматологу за помощью. Такое сращение часто вызывает дискомфорт в движениях предплечья, периодические болевые ощущения в области перенесенного перелома, а также оно ограничивает функциональные возможности суставных движений.

Жировая эмболия
Эмболия – это закупорка кровеносных сосудов различными телами. Ее могут вызывать пузырьки газа (воздушная эмболия ), жировые капли (жировая эмболия ), тромбы (тромбоэмболия ). Довольно редко при переломах костей предплечья может развиться жировая эмболия. Она возникает из-за выхода в кровь капелек жира из желтого костного мозга (совокупность жировых клеток, расположенных в толще трубчатых костей ), локализующегося в диафизах этих костей. Попавшие в кровоток жировые капли транспортируются в легкие и закупоривают их сосуды, что приводит к нарушению дыхания либо к его полной остановке. Жировая эмболия может развиться после тяжелых и серьезных переломов костей предплечья (возникающих преимущественно в их средней части ), при которых имеет место их раздробление на множество костных осколков.

Нужна ли операция при переломе предплечья?

При переломе предплечья операция не всегда необходима. При простых и неосложненных переломах ее обычно не назначают, так как при них не наблюдается смещение костных отломков (или они незначительно смещаются ), не поражаются нервы и сосуды. В этих случаях применяют только иммобилизацию (обездвиживание ) пораженной конечности с помощью гипсовой лонгеты, для того чтобы эти костные отломки правильно срослись между собой.

При незначительном смещении костных обломков, которое бывает при простых закрытых переломах предплечья, перед иммобилизацией конечности врач-травматолог прибегает к их ручной репозиции (вправление ). Оперативные вмешательства, как правило, нужны в более тяжелых клинических ситуациях, когда возникает сильное смещение костных обломков, раздробление участка кости (лучевой или локтевой ) и др. В таких ситуациях врач просто вынужден производить репозицию отломков интраоперационно (с помощью оперативного вмешательства ).

Операция может быть применена в следующих клинических ситуациях:

• неудачная репозиция (вправление ) при закрытом переломе;
• открытый перелом костей предплечья;
• закрытый оскольчатый перелом предплечья;
• множественный закрытый перелом предплечья (перелом, при котором возникают переломы в нескольких местах одной или обеих костей предплечья );
• наличие повреждений крупных сосудов или нервов при переломе предплечья;
• повторное смещение костных отломков после успешной репозиции закрытого перелома;
• патологический перелом костей предплечья;
• одновременный перелом лучевой и локтевой костей;
• простой перелом костей предплечья со смещением при позднем обращении пациента в отделение травматологии (в этих случаях возникает неправильное сращение костных отломков, и травматолог их уже не может вправить руками без использования оперативных мер ).

Как проходит реабилитация после перелома предплечья?

После снятия гипса многим пациентам после перелома предплечья приходится проходить так называемую реабилитацию. Она необходима для полноценно и стойкого восстановления нарушенных или утраченных функций предплечья, возникших после перелома. Нарушение функциональности при таких травмах наиболее часто вызвано повреждением нервов, регулирующих сокращение мышц предплечья, а также спровоцирована расстройством микроциркуляции в венозной, лимфатической и артериальной системах, которые эти мышцы питают.

Реабилитация пациентов с переломами предплечья проходит обычно амбулаторно (в домашних условиях ). После снятия гипса у пациента, врач-травматолог отправляет его домой, прописывая ему посещение специальных физиотерапевтических процедур, тренингов, массажа и др. Стоит отметить, что выбор того или иного метода реабилитации в полной мере зависит от вида, тяжести перелома, наличия осложнений. Поэтому не всегда один и тот же метод может быть использован в восстановительных целях при разных переломах предплечья.

Выделяют следующие основные группы восстановительных мероприятий, которые могут потребоваться пациентам с переломом предплечья:

• лечебная физкультура;
• физиотерапевтические методы;
• массаж.

Лечебная физкультура
Лечебная физкультура назначается при большинстве переломов предплечья в не зависимости от их вида. Осуществляется лечебная физкультура посредством разнообразных движений (активных, пассивных, активно-пассивных и др. ) в поврежденной конечности, которые выполняет пациент под присмотром методиста (инструктора ). Лечебная физкультура необходима для постепенной разработки подвижности в локтевом и лучезапястном суставах, укрепления мышц, восстановления их тонуса, возвращения полной амплитуды движений в предплечье, улучшения кровоснабжения, нормализации нервной регуляции.

Физиотерапевтические методы
После переломов предплечья довольно часто применяются физиотерапевтические процедуры. Ими могут быть электрофорез , ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия ), сверхвысокочастотная терапия (СВЧ-терапия ), индуктотермия, импульсотерапия и др. Эти процедуры оказывают противовоспалительное, миостимулирующее (стимулируют мышцы ), заживляющее, сосудорасширяющее, трофическое (повышение метаболизма в тканях ) действие на место перелома.

Массаж
Массаж предплечья необходим для улучшения микроциркуляции в месте перелома, расширения мелких сосудов, восстановления мышечного тонуса, повышения обменных процессов в тканях. Все это помогает быстро устранить застойные явления в месте повреждения, вывести из тканей воспалительные вещества, ускорить процессы восстановления мышечных движений в предплечье, улучшить кровоснабжение и нервную регуляцию поврежденных костей, мышц и других тканей.

Как оказать первую помощь при открытом переломе предплечья?

При открытом переломе предплечья сразу же стоит вызвать скорую помощь (если такой возможности нет, сначала нужно оказать первую помощь, а затем идти в отделение травматологии ). До приезда скорой помощи пострадавшему необходимо оказать первую помощь, суть которой заключается в следующем. При наличии сильного артериального кровотечения (кровь имеет ярко красный цвет и бьет струей из раны ) у пострадавшего нужно провести остановку кровотечения. Делается это путем наложения жгута на нижнюю поверхность плеча (где проходит плечевая артерия ), таким образом, жгут должен находиться выше места перелома. Перед наложением жгута кожу нужно обвернуть тряпкой или бинтом. Это уменьшит жесткое сдавление жгутом и предотвратит появление синяков.

Об удачном установлении жгута должно свидетельствовать отсутствие пульса на лучевой артерии ниже места перелома и значительное уменьшение кровотечения из раны. Также после наложения жгута необходимо написать на бумаге время его установки. Эту бумагу затем следует отдать врачу скорой помощи (или врачу-травматологу ), для того чтобы он знал приблизительное время дефицита поступления крови к поврежденной конечности. Если скорая помощь не прибудет на место вызова в течение одного часа, место пережатия жгутом следует ослабить на 5 – 10 минут. Это необходимо, для того чтобы не вызвать преждевременный некроз (омертвление ) тканей руки, расположенных дистальнее (ниже ) установленного жгута.

Далее на место перелома нужно положить (не касаясь раны ) несколько стерильных тампонов (сделанных из бинта ). Они могут быть смочены в растворах антисептиков (спирте, йоде, зеленке и др. ). После накладывания тампонов следует легко укрепить их к месту перелома бинтом. Стоит отметить, что установка тампонов на рану является средством остановки сильного венозного кровотечения (кровь темно-красная ). При таком кровотечении накладывать на плечо жгут не нужно.

Следующее мероприятие предусматривает установку шины (любой продолговатый предмет – палка, доска ) под поврежденное предплечье. Шина устанавливается для иммобилизации (обездвиживания ) предплечья и для профилактики нежелательных осложнений. Длина шины должна быть больше, чем длина всего предплечья. Также нужно, что бы она охватывала локтевой сустав и лучезапястный сустав вместе с кистью. Перед подкладыванием шины под руку ее нужно замотать бинтом для профилактики дискомфорта у пострадавшего, а также для предотвращения нежелательных ранений в виде заноз, царапин и др.

Следует отметить, что шина должна размещаться с противоположной от места перелома стороны. Для укрепления шины к предплечью необходим тот же бинт. Чрезвычайно важно прикрепить шину с помощью бинта на протяжении всего предплечья - от локтевого до лучезапястного сустава, минуя при этом место открытого перелома (то есть бинт, используемый при установке шины, нельзя накладывать на место открытого перелома ). Это необходимо, для того чтобы не вызвать дополнительные боли, связанные с компрессией либо смещением (может происходить при наматывании бинта ) костных отломков.

После прикрепления шины предплечье нужно согнуть в локте и привести к грудной клетке (шина в этот момент должна находиться ниже предплечья ) вместе с плечом и кистью. После этого поврежденную руку можно подвесить за косыночную повязку для облегчения транспортировки пострадавшего.

1)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА . Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья).

Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун­кции локтевого сустава (особенно сгибания).

Лечение. При переломах без клинически значимого сме­щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем­ную лонгету на 1-2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг­мента между суставными поверхностями показано оперативное лечение.

2)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ­ВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и от­клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча.

Р а с п о з н а в а н и е. боль, при­пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен­ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи­нация предплечья.

Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2-3 мм), эпифизе-олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; по­ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2-3 нед, у детей - 1-1 VI нед. Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз­дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару­шения подлежат оперативному лечению.

3)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС­ТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу­ется в нижней трети, реже - в средней и верхней третях диа-физа.

Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак­тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме­ренное нарушение функции.

Лечение. При переломах без смещения - иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча.

Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей - под наркозом. Иммобилизация в те­чение 10-12 нед, у детей - 4-6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста­навливается через 12-14 нед.

4)Перелом предплечья - диафиза лучевой кости

чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре­пятствует неповрежденная локтевая кость.

Распознавание. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на­рушение функции, особенно активной пронации и супинации.

Лечение. При переломах без смещения накладывают цир­кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг­лом (у детей гипсовая лонгета). Сроки иммобилизации 7-8 нед, для детей - 3-5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-пию. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводнико­вой анестезией, реже под общей. Сроки иммобилизации Я-10 нед, у детей 4-6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4-5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10- 12 нед.

Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным.

При переломах костей в верхней трети , центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь . Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введе­ние наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение . После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют цирку­лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинацию, средней тре­ти - среднефизиологическое, нижней трети - пронацию.

Вправление отломков при переломе со смещением производяит под общим обезбо­ливанием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмен­та под центральный. Руку сгибают в локтевом суста­ве под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощ­ник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью поло­жение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положе­нии между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гип­совой повязкой.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

При отсутствии положительного результата после одномоментной руч­ной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательст­во. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кис­ти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения пока­зано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца. Со 2 - 3 дня после вправления отломков необходимо назначить ле­чебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10 - 12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилиза­ции приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстано­вления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Повреждение Монтеджи . Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

В зависимости от механизма травмы и вида смещения раз­личают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с не­редким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ог­раничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскос­тях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение . Показано одномоментное вправление. Предплечью придает­ся положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90°-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует ко­нечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки ло­ктевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Клиника . Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение . Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предпле­чья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 меся­ца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

Переломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все осталь­ные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков раз­личают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Во­зникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия пере­лома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отры­вом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значитель­но реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Ко­леса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случа­ях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника . Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформа­ция выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Лечение . Первая врачебная помощь заключается во введении обез­боливающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов лу­ча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раст­вора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осущест­вляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

Повреждения кисти

Перелом ладьевидной кости .

Это повреждение происходит при падении с упоромналадонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кула­ком о твердый предмет.

В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки" (рис. 43), болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов ру­кой и невозможность полного сжатия кисти в кулак.

Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднеза­дней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку на­кладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло­ктевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кос­ти показано удалений омертвевшего фрагмента.

Переломы первой пястной кости.

Перелом первой пястной кости чаще встречается у му­жчин вследствие удара или падения на лучевую сторону кисти, вызыва­ющего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом. Различают два типа таких пере­ломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них различны. Они бывают внесуставными и внутрисуставными.

Внесуставные переломы Беннета (рис. 45а) локализуются на 1-1,5 см дистальнее сус­тава. Небольшой тре­угольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запястно-пястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльно-лучевую сторону под влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости носит название перелома Роланда (рис. 45б).

Клинически при внутрисуставных переломах область запястно-пястного сустава отечна. Контуры "анатомической табакерки" сглажены. Пе­рвый палец приведен и согнут. Отмечается резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец. В "анатомической та­бакерке" пальпируется смещенная пястная кость, которая легко сдвига­ется в дистальном направлении и вновь смещается проксимально тотчас после прекращения давления. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгено­грамме в двух проекциях.

Основным методом лечения таких переломов является консервативный: одномоментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отведения первого пальца в течение 4 - 6 недель. Трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По ха­рактеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной или циркулярной повязкой в течение 3-4 недель. Если отломки удерживаются с трудом и имеется большая вероятностьих вторичного сме­щения в гипсовой повязке, необходимо прибегнуть к фиксации пе­релома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к лечению методом ске­летного вытяжения за ногтевую фалангу. Невозможность точной репозиции отломков является показанием к оперативному вмешательству.

Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибате­лей и нервов целесообразно производить вторым этапом после заживле­ния переломов и восстановления пассивного объема движений в суста­вах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.

Диафизарные переломы костей предплечья возникают вследствие прямого или косвенного действия травмирующей силы и составляют около 30% всех переломов костей.

А среди переломов костей предплечья диафизарные переломы занимают второе место после переломов лучевой кости в типичном месте.

Переломы диафиза костей предплечья возникают на различных уровнях: в верхней, средней и нижней трети. Чаще наблюдаются переломы обеих костей предплечья, реже - одной лучевой, еще реже - локтевой.

Причины диафизарных переломов костей предплечья

Диафизарные переломы обеих костей на одном уровне являются следствием прямого действия травмирующей силы, а переломы на различных уровнях - непрямого действия.

Диафизарные переломы костей предплечья не только возникают на разных уровнях, но и имеют разный характер плоскостей перелома.

Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, многооскольчатые переломы являются следствием прямого действия травмирующей силы.

При косвенном действии травмирующей силы возникают переломы с косой, винтообразной плоскостью перелома, двойные переломы.

Диафизарные переломы чаще бывают в средней и нижней трети предплечья.

В верхней трети переломы возникают значительно реже, что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями, а именно: верхняя треть локтевой кости наиболее массивная, трехгранной формы, с параллельным положением лучевой кости.

Кроме того, кости в верхней трети предплечья хорошо защищены толстым слоем мышц. Все это обеспечивает ей значительную устойчивость к воздействию внешних сил.

Что касается средней трети, то прочность костей уменьшается, что обусловлено, во-первых, истончением локтевой кости, во-вторых, истончением мышечного массива и, в-третьих, наличием физиологического изгиба лучевой кости.

В нижней трети, несмотря на утолщение лучевой кости, прочность костей остается ниже, потому что они сверху и по бокам не защищены массивом мышц, а локтевая кость имеет максимальное истончение.

Кроме того, на этом уровне заканчивается физиологический изгиб лучевой кости.

Все это снижает сопротивляемость костей к действию механической силы.

Смещение отломков при переломах сначала зависит от направления действия травмирующей силы, а после перелома - от рефлекторного сокращения мышц-антогонистов, которые обусловливают вариабельность клинических проявлений.

Симптомы

Присутствует боль и нарушение функции.

Пострадавший поддерживает предплечье здоровой рукой, кисть в умеренном ладонном сгибании с полусогнутыми пальцами.

На месте перелома - припухлость, кровоизлияние, острая боль при пальпации.

Активные движения кистью, пальцами обостряют боль, они значительно ограничены. Давление по оси предплечья вызывает боль в месте локализации перелома.

Ушибы

При ушибах припухлость локализуется в соответствии с местом удара, тут же - разлитая болезненность при пальпации, кровоизлияние. Активные движения кистью, пальцами не вызывают значительного обострения боли.

При ушибах участка разгибателей боль возникает при активных движениях разгибателей, а активные движения сгибателей боли не вызывают.

Ппри травме же участка сгибателей активное разгибание пальцев кисти боли не вызывает, тогда как сгибание пальцев обостряет боль.

Осевое давление на предплечье обострения боли не дает.

Благодаря внимательному клиническому обследованию случаев удается предотвратить диагностическую ошибку.

Переломы верхней трети

При переломах в верхней трети, даже при значительных смещениях, деформация всегда умеренная и проявляется увеличением объема предплечья, его утолщением.

При этом отмечаются умеренные угловые вальгусные или варусные деформации, может быть положительным симптом крепитации. При значительных смещениях отломков по длине возникает укорочение предплечья, которое полусогнутое в локтевом суставе и находится в положении пронации с кистью, опущенной в ладонную сторону.

На высоте деформации - резкая боль при пальпации, патологическая подвижность, пострадавший не может сжать пальцы в кулак вследствие обострения боли.

Для переломов в верхней трети предплечья характерно типичное смещение центрального отломка лучевой кости, а именно: под действием супинатора и двуглавой мышцы находится в положении супинации с умеренным сгибанием, а дистальный отломок лучевой кости под действием квадратной мышцы пронатора - пронирован.

Переломы средней трети

Диафизарные переломы обеих костей предплечья в средней трети со смещением отломков вследствие истончения мышечного слоя имеют более рельефные угловые деформации с варусным или вальгусным отклонением дистального отдела предплечья или с углом, открытым в ладонную или тыльную сторону.

Если отломки обеих костей предплечья смещаются в межкостный промежуток (Х -образные или конверсивные смещения), то при осмотре заметно значительное утолщение предплечья над переломом.

Когда дистальные отломки разошлись и между ними вклинились проксимальные отломки (или наоборот) - О-образное смещение, - то деформация предплечья в месте перелома имеет веретенообразную форму. На высоте деформации пальпируются отломки, отмечается четкая патологическая подвижность.

Дистальная часть предплечья может быть в среднем положении между супинацией и пронацией или в положении полной пронации.

У пострадавших с переломами в средней трети предплечья центральный отломок лучевой кости находится в положении, среднем между супинацией и пронацией, так как силы мышц-супинаторов и мышц-пронаторов уравновешенные, а дистальный отломок занимает положение пронации.

Переломы нижней трети

Диафизарные переломы обеих костей в нижней трети, где массив мышц имеется только на ладонной поверхности, имеют наиболее рельефный проявление деформаций.

Нередко отломки выступают под кожей, оказывается значительная патологическая подвижность. Дистальная часть предплечья пронирована. Рентгеновское исследование уточняет характер плоскостей перелома, положение отломков и степень их смещения.

При переломах нижней трети предплечья дистальный отломок лучевой кости занимает положение полной пронации под действием квадратной мышцы-пронатора. Кисть тоже пронирована.

Понимание биомеханического смещения отломков при диафизарных переломах костей предплечья является залогом успешного закрытого сопоставления отломков.

Диагностика

Рентгеновское исследование подтверждает клинический диагноз.

Первая помощь

Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.

Лечение

Лечение консервативное: накладывают широкую гипсовую шину от средней трети плеча до головок пястных костей.

Сращивание наступает на 6-8 неделе.

Диафизарные переломы костей предплечья встречаются довольно часто (20-30% по отношению ко всем переломам), при этом больше половины переломов приходится на детский возраст. Переломы чаще возникают в результате непрямой травмы - при падении на кисть вытянутой руки. При этом происходят сдавление костей предплечья, затем их сгибание и перелом. Обе кости ломаются на различных уровнях: лучевая - в средней трети, локтевая - в нижней, на уровнях своего наименьшего диаметра.

Прямая травма - удар, сдавление предплечья - также нередко является причиной перелома. В таких случаях перелом обеих костей предплечья происходит обычно на одном уровне, а плоскость излома бывает поперечной. При сложном, комбинированном механизме травмы (автомобильные аварии, попадание руки в трансмиссию и т. д.) наблюдаются оскольчатые переломы костей предплечья. Смещение отломков обусловлено, с одной стороны, механизмом травмы и, с другой - тягой мышц, прикрепляющихся к костям предплечья на различных уровнях. Одной из основных функций предплечья является возможность выполнения ротационных движений. В механизме ротации главную роль играет лучевая кость, которая в процессе ротации не только вращается вокруг своей оси, но и одновременно описывает вокруг локтевой кости сегмент усеченного конуса. Объем ротации нормального предплечья колеблется в пределах 140- 190°.

Восстановление не только целости костей, но и ротационных движений предплечья является одной из задач лечения больных. Между тем добиться этого весьма сложно, учитывая высокую вариабельность видов и степеней смещения отломков при переломах костей предплечья.

При переломах костей предплечья в проксимальном отделе центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и короткого супинатора предплечья устанавливается в положение сгибания и крайней супинации, а дистально расположенная часть предплечья под действием круглого и квадратного пронаторов принимает положение крайней пронации.

При переломах костей предплечья в средней трети на проксимальный отломок лучевой кости оказывают влияние не только супинаторы, но и их антагонист - круглый пронатор, что приводит к установке центрального отломка луча в среднее положение между пронацией и супинацией. Дистальная часть предплечья, находясь под влиянием квадратного пронатора, устанавливается в положение пронации.

При переломах костей предплечья в нижней трети ротационного смещения отломков, как правило, не бывает, хотя элемент незначительной пронации центральных отломков сохраняется. Выявление механизма й характера смещения отломков при диафизарных переломах предплечья необходимо для выбора метода вправления отломков, тем более что смещение отломков чаще бывает комбинированным: смещение под углом, по ширине, по длине и по периферии.

Симптомы . Отек, кровоизлияние, деформация предплечья при смещениях отломков, в частности цилиндрическая деформации предплечья с укорочением его, наблюдается при смещении отломков по ширине и по длине. Пронационное положение кисти свидетельствует о ротационном смещении дистальных отломков. Чаще всего встречается угловая деформация, при этом угол открыт в тыльную, ладонную, радиальную и ульнарную стороны в зависимости от характера смещения отломков. При пальпации - боль на уровне перелома локтевой и лучевой кости, подвижность на необычном месте, иногда сопровождающаяся крепитацией. Исследование функции поврежденной конечности показывает ограничение активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом и лучезапястном суставах из-за болей в предплечье при сохранении активных движений в кисти и пальцах, невозможность выполнения пронации и супинации предплечья.

При поднадкостничных переломах у детей и при переломах без смещения у взрослых клиническая картина выражена не так четко. С целью установления факта перелома и главным образом для определения характера и степени смещения отломков необходимо производить рентгенографию обеих костей предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Учитывая, что переломы предплечья могут сопровождаться повреждением сосудов и периферических нервов, необходимо исследование пульса на лучевой артерии и определение чувствительности и активных движений в пальцах кисти и лучезапястном суставе. Невозможность активного разгибания пальцев говорит о повреждений лучевого нерва. Отсутствие активного отведения и сгибания в пястно-фаланговом суставе V и VI пальцев означает повреждение локтевого нерва. Нарушение противопоставления и сгибания I пальца, невозможность сгибания двух последних фаланг II пальца свидетельствуют о повреждении срединного церва. Иногда при повреждении предплечья в результате тяжелых нейроциркулярных нарушений возникает грозное осложнение - ишемический некроз глубоких сгибателей пальцев - фолькмановская контрактура, которая приводит к развитию резкой деформации кисти и полному нарушению ее функции.

Первая помощь та же, что и при переломах головки и шейки лучевой кости.

Лечение . В зависимости от наличия, характера и степени смещения отломков лечение переломов костей предплечья может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение показано при: а) переломах без смещения отломков; б) поднадкостничных переломах у детей; в) переломах с угловым смещением; г) переломах со смещением по ширине не более чем наполовину поперечника костей, без смещения по длине и ротации.

При переломах без смещения конечность фиксируется гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом локтевым суставом (рис. 41). Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 145°. Срок фиксации предплечья у детей 3-4 нед, у взрослых- 1,5-2 мес. Движения в пальцах кисти в плечевом суставе начинают с 3-4-го дня, а в локтевом суставе - после прекращения иммобилизации; тогда же проводят и физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности в среднем 10 нед.

Рис. 41. Фиксация предплечья гипсовой повязкой.

При переломах, сопровождающихся смещением отломков, необходимо произвести их вправление. Вправление может быть осуществлено закрытым способом или оперативным путем.

Закрытое вправление отломков осуществляется вручную или с помощью аппаратов Соколовского, Эдельштейна и др. Вправление производится у детей под наркозом, у взрослых - под местной, проводниковой или внутрикостной анестезией. При вправлении под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина нужно вводить отдельно в место перелома - гематому локтевой и лучевой кости. Вправление производится при сгибании руки в локтевом суставе до прямого угла. Хирургу помогают два ассистента, один из них осуществляет тягу за кисть, другой - противотягу за плечо. Вправление производится в три этапа: 1) устранение ротации дистальных отломков; 2) устранение смещения отломков по длине; 3) устранение смещения по ширине. После вправления, не прекращая вытяжения, накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей. В гипсовой повязке рука фиксируется при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Предплечью придается положение супинации при переломах костей предплечья в верхней трети и среднее между пронацией и супинацией - при переломах в средней и нижней трети. Кисть фиксируется в положении небольшого тыльного сгибания. После наложения повязки может развиться отек предплечья, кисти и пальцев, поэтому необходимо следить за сохранением чувствительности в них и проверять, сохранились ли движения в пальцах. Кисти и всему предплечью придают возвышенное положение. Через несколько дней, после спадения отека, необходим рентгеновский контроль, так как возможно повторное смещение отломков. Движения в пальцах кисти назначают с 1-го дня, в плечевом суставе - с 3-4-го дня после вправления. Фиксация конечности длится в среднем 9- 10 нед, после чего назначают разработку движений в локтевом суставе, массаж мышцы кисти, предплечья и плеча (без захвата локтевого сустава), физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности 11 -12 нед.

Показанием к оперативному лечению служат: а) переломы, осложнившиеся повреждением сосудов и нервов; б) множественные переломы костей предплечья; в) переломы со смещением отломков по ширине и длине, особенно в межкостное пространство; г) переломы, со вторичным смещением отломков, вправление которых производилось закрытым способом; д) открытые переломы со смещением отломков.

Оптимальным сроком вмешательства являются первые 2 сут после травмы. Оперативное лечение предусматривает не только правильное сопоставление отломков, но и прочную их фиксацию на срок, необходимый для сращения кости. Для фиксации применяются металлические стержни Богданова, пластинки Новикова, тавровые или угловые балки, а также двухлопастные гвозди (Крупко). Во всех случаях стараются добиться прочной фиксации, обеспечивающей полную неподвижность отломков. Однако только внутренней фиксации металлическими конструкциями оказывается недостаточно, поэтому в послеоперационном периоде необходимо наложить гипсовую повязку в положении сгибания руки в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации такой же, как и при закрытом вправлении,- 9-10 нед. В дальнейшем проводится такое же лечение, как и при закрытом вправлении отломков. Металлические фиксаторы извлекаются после полного сращения перелома, что устанавливается главным образом рентгенологическим исследованием.