Патология сердечно-сосудистого аппарата, развивающаяся в результате дисфункции высших центров сосудистой регуляции, нейрогуморального и почечного механизмов и ведущая к артериальной гипертензии, функциональным и органическим изменениям сердца, ЦНС и почек. Субъективными проявлениями повышенного давления служат головные боли, шум в ушах, сердцебиение, одышка, боли в области сердца, пелена перед глазами и др. Обследование при гипертонической болезни включает мониторинг АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ артерий почек и шеи, анализ мочи и биохимических показателей крови. При подтверждении диагноза производится подбор медикаментозной терапии с учетом всех факторов риска.
Факторы риска развития гипертонической болезни
Ведущую роль в развитии гипертонической болезни играет нарушение регуляторной деятельности высших отделов ЦНС, контролирующих работу внутренних органов, в т. ч. сердечно-сосудистой системы. Поэтому развитие гипертонической болезни может вызываться часто повторяющимся нервным перенапряжением, длительными и сильными волнениями, частыми нервными потрясениями. Возникновению гипертонической болезни способствует излишнее напряжение, связанное с интеллектуальной деятельностью, работой по ночам, влиянием вибрации и шума.
Фактором риска в развитии гипертонической болезни является повышенное употребление соли, вызывающее спазм артерий и задержку жидкости. Доказано, что потребление в сутки > 5 г соли существенно повышает риск развития гипертонии, особенно, если имеется наследственная предрасположенность.
Наследственность, отягощенная по гипертонической болезни, играет существенную роль в ее развитии у ближайших родственников (родителей, сестер, братьев). Вероятность развития гипертонической болезни существенно возрастает при наличии гипертензии у 2-х и более близких родственников.
Способствуют развитию гипертонической болезни и взаимоподдерживают друг друга артериальная гипертензия в сочетании с заболеваниями надпочечников , щитовидной железы , почек, сахарным диабетом , атеросклерозом, ожирением , хроническими инфекциями (тонзиллит).
У женщин риск развития гипертонической болезни возрастает в климактерическом периоде в связи с гормональным дисбалансом и обострением эмоциональных и нервных реакций. 60% женщин заболевают гипертонической болезнью именно в период климакса .
Возрастной фактор и половая принадлежность определяют повышенный риск развития гипертонический болезни у мужчин. В возрасте 20-30 лет гипертония развивается у 9,4% мужчин, после 40 лет – у 35%, а после 60-65 лет – уже у 50%. В возрастной группе до 40 лет гипертоническая болезнь чаще встречается у мужчин, в поле старшем возрасте соотношение изменяется в пользу женщин. Это обусловлено более высоким показателем мужской преждевременной смертности в среднем возрасте от осложнений гипертонической болезни, а также менопаузальными изменениями в женском организме. В настоящее время все чаще гипертоническая болезнь выявляется у людей в молодом и зрелом возрасте.
Чрезвычайно благоприятствуют развитию гипертонической болезни алкоголизм и курение, нерациональный режим питания, лишний вес, гиподинамия, неблагополучная экология.
Симптомы гипертонической болезни
Варианты течения гипертонической болезни разнообразны и зависят от уровня повышения АД и от задействованности органов-мишеней. На ранних этапах гипертоническая болезнь характеризуется невротическими нарушениями: головокружением , преходящими головными болями (чаще в затылке) и тяжестью в голове, шумом в ушах, пульсацией в голове, нарушением сна , утомляемостью , вялостью, ощущением разбитости, сердцебиением, тошнотой.
В дальнейшем присоединяется одышка при быстрой ходьбе, беге, нагрузке, подъеме в лестницу. Артериальное давление стойко выше 140-160/90-95 мм рт ст. (или 19-21/ 12 гПа). Отмечается потливость , покраснение лица, ознобоподобный тремор, онемение пальцев ног и рук, типичны тупые длительные боли в области сердца. При задержке жидкости наблюдается отечность рук («симптом кольца» - сложно снять с пальца кольцо), лица, одутловатость век, скованность.
У пациентов с гипертонической болезнью отмечается пелена, мелькание мушек и молний перед глазами, что связано со спазмом сосудов в сетчатке глаз; наблюдается прогрессирующее снижение зрения, кровоизлияния в сетчатку могут вызвать полную потерю зрения.
Осложнения гипертонической болезни
При длительном или злокачественном течении гипертонической болезни развивается хроническое поражение сосудов органов-мишеней: мозга, почек, сердца, глаз. Нестабильность кровообращения в этих органах на фоне стойко повышенного АД может вызывать развитие стенокардии , инфаркта миокарда , геморрагического или ишемического инсульта , сердечной астмы, отека легких, расслаивающей аневризмы аорты, отслоение сетчатки, уремии. Развитие острых неотложных состояний на фоне гипертонической болезни требует снижения АД в первые минуты и часы, т. к. может привести к гибели пациента.
Течение гипертонической болезни нередко осложняется гипертоническими кризами – периодическими кратковременными подъемами АД. Развитию кризов могут предшествовать эмоциональное или физическое перенапряжение, стресс, перемена метеорологических условий и т. д. При гипертоническом кризе наблюдается внезапный подъем АД, который может продолжаться несколько часов или дней и сопровождаться головокружением, резкими головными болями, чувством жара, сердцебиением, рвотой, кардиалгией, расстройством зрения.
Пациенты во время гипертонического криза испуганы, возбуждены либо заторможены, сонливы; при тяжелом течении криза могут терять сознание. На фоне гипертонического криза и имеющихся органических изменений сосудов нередко могут возникать инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, острая недостаточность левого желудочка .
Диагностика гипертонической болезни
Обследование пациентов с подозрением на гипертоническую болезнь преследует цели: подтвердить стабильное повышение АД, исключить вторичную артериальную гипертензию, выявить наличие и степень повреждения органов-мишеней, оценить стадию артериальной гипертонии и степень риска развития осложнений. При сборе анамнеза особое внимание обращают на подверженность пациента воздействию факторов риска по гипертонии, жалобы, уровень повышения АД, наличие гипертонических кризов и сопутствующих заболеваний.
Информативным для определения наличия и степени гипертонической болезни является динамическое измерение АД. Для получения достоверных показателей уровня артериального давления необходимо соблюдать следующие условия:
- Измерение АД проводится в комфортной спокойной обстановке, после 5-10-минутной адаптации пациента. Рекомендуется исключить за 1 час до измерения курение, нагрузки, прием пищи, чая и кофе, применение назальных и глазных капель (симпатомиметиков).
- Положение пациента – сидя, стоя или лежа, рука находится на одном уровне с сердцем. Манжету накладывают на плечо, на 2,5 см выше ямки локтевого сгиба.
- При первом визите пациента АД измеряют на обеих руках, с повторными измерениями после 1-2-минутного интервала. При асимметрии АД > 5 мм рт.ст., последующие измерения должны проводиться на руке с более высокими показателями. В остальных случаях, АД, как правило, измеряют на «нерабочей» руке.
Если показатели АД при повторных измерениях различаются между собой, то за истинное принимают среднее арифметическое (исключая минимальный и максимальный показатели АД). При гипертонической болезни крайне важен самоконтроль АД в домашних условиях.УЗИ брюшной полости , ЭЭГ , урографию , аортографию , КТ почек и надпочечников .
Лечение гипертонической болезни
При лечении гипертонической болезни важно не только снижение АД, но также коррекция и максимально возможное снижение риска осложнений. Полностью излечить гипертоническую болезнь невозможно, но вполне реально остановить ее развитие и уменьшить частоту возникновения кризов.
Гипертоническая болезнь требует объединения усилий пациента и врача для достижения общей цели. При любой стадии гипертонии необходимо:
- Соблюдать диету с повышенным потреблением калия и магния, ограничением потребления поваренной соли;
- Прекратить или резко ограничить прием алкоголя и курение;
- Избавиться от лишнего веса;
- Повысить физическую активность: полезно заниматься плаванием, лечебной физкультурой , совершать пешеходные прогулки;
- Систематически и длительно принимать назначенные препараты под контролем АД и динамическим наблюдением кардиолога .
При гипертонической болезни назначают гипотензивные средства, угнетающие вазомоторную активность и тормозящие синтез норадреналина, диуретики, β-адреноблокаторы, дезагреганты, гиполипидемические и гипогликемические, седативные препараты. Подбор медикаментозной терапии осуществляют строго индивидуально с учетом всего спектра факторов риска, уровня АД, наличия сопутствующих заболеваний и поражения органов-мишеней.
Критериями эффективности лечения гипертонической болезни является достижение:
- краткосрочных целей: максимального снижения АД до уровня хорошей переносимости;
- среденесрочных целей: предупреждения развития или прогрессирования изменений со стороны органов-мишеней;
- долгосрочных целей: профилактика сердечно-сосудистых и др. осложнений и продление жизни пациента.
Прогноз при гипертонической болезни
Отдаленные последствия гипертонической болезни определяются стадией и характером (доброкачественным или злокачественным) течения заболевания. Тяжелое течение, быстрое прогрессирование гипертонической болезни, III стадия гипертонии с тяжелым поражением сосудов существенно увеличивает частоту сосудистых осложнений и ухудшает прогноз.
При гипертонической болезни крайне высок риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и преждевременной смерти. Неблагоприятно протекает гипертония у людей, заболевших в молодом возрасте. Раннее, систематическое проведение терапии и контроль АД позволяет замедлить прогрессирование гипертонической болезни.
Профилактика гипертонической болезни
Для первичной профилактики гипертонической болезни необходимо исключение имеющихся факторов риска. Полезны умеренные физические нагрузки, низкосолевая и гипохолестериновая диета, психологическая разгрузка, отказ от вредных привычек. Важно раннее выявление гипертонической болезни путем контроля и самоконтроля АД, диспансерный учет пациентов, соблюдение индивидуальной гипотензивной терапии и поддержание оптимальных показателей АД.
В данном разделе будет рассмотрена гипертоническая болезнь.
110 Эссенциальная (первичная) гипертензия
111 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца
111.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью 111.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности
112 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
112.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с почечной недостаточностью 112.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без почечной недостаточности
113 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
113.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
113.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с почечной недостаточностью
113.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (за стойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
113.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.
При формулировке диагноза гипертонической болезни следует указывать:
Уровень (степень) повышения АД
Стадию гипертензии
Степень риска сердечно-сосудистых осложнений: 1 - низкая, 2 - средняя, 3 - высокая и 4 - очень высокая
Поражение органов-мишеней.
При этом уровень повышения АД и степень риска могут изменяться в процессе лечения, что следует указывать при оценке проводимой терапии (табл. 19-20).
Таблица 19.
*(ЛЧС 7, 2003)
Примечание: * - у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.
4 - принята Всероссийским научным обществом кардиологов, 2000 г. [ДАТ 1].
Обратим внимание: диагностическое значение, с точки зрения определения уровня (степени) повышения АД, имеют показатели, измеренные в стабильный для больного период, без лечения, вне криза.
В случае, когда значения систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням тяжести артериальной гипертензии, устанавливается более высокая степень повышения АД. Аналогично поступают при получении разных показаний АД на левой и правой руках.
Пример: При измерении АД у больного получены показатели 150/105 мм рт. ст. Значение систолического АД - 150 мм рт. ст. - соответствует 1-й степени повышения АД, диастолического - 105 мм рт. ст. - 2-й степени. Правильным будет заключение о 2-й степени повышения АД.
При этом более точно степень повышения АД можно определить при впервые выявленной артериальной гипертензии, без лечения, вне криза.
Стратификация риска относительно прогноза у больных артериальной гипертензией
Стратификация риска, то есть определение уровня риска сердечно-сосудистых осложнений, у пациентов проводят путем оценки: факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, болезни почек, заболевания периферических сосудов) (табл. 21).
При низкой степени риска опасность осложнений в ближайший 10-летний период составляет около 15%, средней - 15-20%, высокой - 20-25%, очень высокой - 25-30% (табл. 22).?
Таблица 21.
Таблица 22.
Классификация гипертонической болезни по стадиям
В России при формулировке диагноза указывают стадию гипертонической болезни. Согласно классификации ВОЗ (1993 г.) термин «стадия» употребляется для обозначения изменений в органах-мишенях, связанных с артериальной гипертензией (табл. 23).
Таблица 23.
Основные клинические характеристики гипертонического криза
Артериальное давление: диастолическое как правило выше 140 мм рт.ст.
Изменения глазного дна: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва.
Неврологические изменения: головокружение, головные боли, спутанность сознания, сонливость, ступор, тошнота, рвота, потеря зрения, очаговые симптомы (неврологический дефицит), потеря сознания, кома.
В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов, иногда выделяют типы гипертонических кризов: нейровегетативный, отечный, судорожный.
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий.
Кодируется 110 как эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнения: ХСН IIA стадии (ФК II). Сопутствующее заболевание: Последствия ишемического инсульта (март 2001 г.)
Кодируется 177.0 как гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью.
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК П. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: Аневризма левого желудочка. ХСН IIA стадии (ФК II). Правосторонний гидроторакс. Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит.
Кодируется 113.2 как гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью. Данный диагноз корректен, если причиной госпитализации больного послужила гипертоническая болезнь. Если гипертоническая болезнь выступает фоновым заболеванием, кодируют ту или иную форму ишемической болезни сердца (см. ниже).
В случае гипертонического криза используют коды 111-113 (в зависимости от наличия вовлечения сердца и почек). Код ПО может быть только в том случае, если признаки поражения сердца или почек не выявлены.
В силу вышесказанного будет неправильным диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь, стадия III. Сопутствующее заболевание: Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Основная ошибка заключается в том, что врачом обозначена третья стадия гипертонической болезни, устанавливаемая при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний, но в диагнозе они не указаны. В этом случае может быть использован код ПО, что наиболее вероятно не будет соответствовать истине.
Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии
115.0 Реноваскулярная гипертензия
115.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
115.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
115.8 Другая вторичная гипертензия
115.9 Вторичная гипертензия неуточненная.
Если артериальная гипертензия является вторичной, то есть может рассматриваться как симптом какого-либо заболевания, то клинический диагноз формируют в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию. Коды МКБ-10 175 используют в том случае, если артериальная гипертензия как ведущий симптом определяет основные затраты на диагностику и лечение больного.
Примеры формулировки диагноза
У пациента, обратившегося в связи с артериальной гипертензией, было выявлено повышение креатинина сыворотки крови, протеинурия. Известно, что он в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 1 типа. Приведем несколько формулировок диагнозов, которые встречаются при данной ситуации.
1. Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации. Осложнение: Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность, I стадия
2. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3-й степени, стадия III. Осложнения: Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации.
3. Основное заболевание: Артериальная гипертензия, стадия III, на фоне диабетической нефропатии. Осложнение: Хроническая почечная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации.
Принимая во внимание то, что артериальная гипертензия у больного связана с диабетической нефропатией, сахарный диабет компенсирован, и основные медицинские мероприятия были направлены на коррекцию высокого АД, правильным будет третий вариант диагноза. Случай кодируется 115.2 как гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям, в данном случае сахарному диабету с поражением почек.
Первый вариант ошибочен, так как при формулировке клинического диагноза сделан акцент не на конкретное состояние, явившееся основной причиной лечения и обследования, а на этиологию синдрома, которая в данном случае имеет относительно формальное значение. Как следствие в статистику попадет код ЕЮ. Второй вариант, наоборот, совсем не учитывает этиологию гипертензии, и поэтому также неверен.
Гипертензивная болезнь сердца развивается в ответ на повышение потребностей в кровоснабжении органов и тканей, относящихся к большому и(или) малому кругам кровообращения. Соответственно различают системную (левожелудочковую) и легочную (правожелудочковую) гипертензивные болезни сердца. Первая из них связана с системной гипертензией, т.е. повышением гидростатического давления в системе артерий большого круга, а вторая - легочной гипертензией, т.е. повышением давления крови в сосудах малого круга кровообращения.
Системная (левожелудочковая) гипертензивная болезнь сердца. Минимальными критериями для распознавания системной гипертензивной болезни сердца являются устойчивая, обычно многолетняя эссенциальная гипертензия; признаки гипертрофии левого желудочка (как правило, концентрической) при отсутствии какой-либо другой патологии сердца (например, пороков), не связанной с указанной гипертензией. Считается, что даже небольшая, но долговременная гипертензия, при которой кровяное давление лишь ненамного превышает 140 и 90 мм рт.ст., вызывает рабочую гипертрофию левого желудочка. Примерно 25 % населения промышленно развитых стран страдают от таких «мягких» форм гипертензии. Поэтому гипертензивная болезнь сердца является второй по распространенности болезнью сердца.
Легочная (правожелудочковая) гипертензивная болезнь сердца (легочное сердце, cor pulmonale). Она может быть острой и хронической. Острое легочное сердце - это острая дилатация правого желудочка при массивной тромбоэмболии в систему легочного ствола (см. раздел 3.3). Хроническое легочное сердце - рабочая гипертрофия правого желудочка, который позднее может подвергнуться дилатации. Толщина стенки правого желудочка иногда увеличивается в 3-5 раз, достигая 0,6-1,0 см. Такая гипертрофия связана с затруднениями в прохождении крови через малый круг кровообращения вследствие обструкции мелких артерий и артериол легкого, а также сдавления или облитерации капилляров в межальвеолярных перегородках.
Заболевания, с которыми связано развитие легочного сердца, следующие.
Болезни легких (см. главу 15)
Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма и эмфизема легких Диффузный интерстициальный фиброз
Обширный и устойчивый ателектаз (спадение легочной ткани) Кистозный фиброз
Поражения легочных сосудов
Тромбоэмболия в систему легочного ствола Первичный склероз легочных сосудов
Распространенный артериит (например, гранулематоз Вегенера) Склероз стенок сосудов, обусловленный лекарственными и токсическими причинами, наркотиками и облучением Обширные и множественные поражения легких микрометастазами какой-либо злокачественной опухоли
Заболевания, нарушающие движения грудной клетки
Кифосколиоз (дугообразное искривление позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости)
Выраженное ожирение (пикквикский синдром)
Нервно-мышечные нарушения
Состояния, вызывающие сокращение легочных артериол
Метаболический ацидоз (обменное нарушение с усиленным образованием, недостаточным окислением или связыванием нелетучих кислот - молочной, пировиноградной, ацетоуксусной и др.)
Гипоксемия (пониженное содержание кислорода в крови), наблюдающаяся при:
Хронической высотной болезни (при частом нахождении в атмосфере со сниженным парциальным давлением газов)
Обструкции главных дыхательных путей
Идиопатической альвеолярной гиповентиляции
Хроническое легочное сердце - довольно распространенное патологическое состояние. Так, от хронического бронхита и эмфиземы в 1998 г. в России умерли около 50 ООО человек.
Еще по теме Гипертензивная (гипертензионная) болезнь сердца:
- Болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Реперфузионный синдром. Гипертензивная болезнь сердца. Острое и хроническое легочное сердце.
- БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
- Легочная (правожелудочковая) гипертензивная болезнь сердца
- БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. БОЛЕЗНИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА). РЕВМАТИЗМ. БОЛЕЗНИ МИОКАРДА. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА. ОПУХОЛИ СЕРДЦА
- Болезни эндокарда, миокарда, перикарда, клапанов сердца. Кардиомиопатии. Ревматизм. Понятие о ревматических болезнях. Васкулиты. Опухоли сердца.
1. АГ с преимущественным поражением сердца.
2. Поражение головного мозга.
3. Артериальная гипертензия с преимущественным поражением почек.
4. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Гипертония 2 степени. Умеренная . Артериальное давление имеет следующие показатели: систолическое – 160-179 мм.рт.ст, диастолическое в районе 100-109 мм.рт.ст. Гипертония 2 степени характеризуется более продолжительным увеличением давления. До нормальных значений опускается редко.
2-ая стадия ГБ предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней.
Болезнь прогрессирует. Жалобы усиливаются, головные боли становятся интенсивнее, бывают ночью, рано утром, не очень интенсивные, в затылочной области. Отмечаются головокружения, чувство онемения в пальцах рук и ног, приливы крови к голове, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, быстрое утомление. Повышение артериального давления становится стойким в течение длительного времени. Во всех малых артериях обнаруживаются в большей или меньшей степени явления склероза и потери эластичности, главным образом мышечного слоя. Эта стадия обычно длится несколько лет. Больные активны, подвижны. Однако нарушение питания органов и тканей вследствие склероза малых артерий приводит в итоге к глубоким расстройствам их функций.
Поражение сердца при эссенциальной проявляется:
- гипертрофией миокарда ЛЖ (увеличение постнагрузки, гипертрофия кардиомиоцитов)
- развитием сердечной недостаточности (левожелудочковой или бивентрикулярной) при наличии систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ;
- клиническими и инструментальными признаками коронарного атеросклероза (ИБС);
- высоким риском внезапной сердечной смерти.
Тактика ведения больных в зависимости от риска ССО:
Клинический пример №1
Больной 46 года обратился с жалобами на головные боли преимущественно в затылочной области связанные с колебаниями цифр АД, ноющие продолжительные боли в области сердца, учащенное сердцебиение, нарушения сна, метиозависимость, слабость, быстрая утомляемость.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 5 лет. В первые годы отмечал периодическое повышение АД до 140-150/90 мм рт ст с учащенным сердцебиением и был выставлен диагноз ГБ. Пациенту были назначены успокоительные препараты и б-блокаторы (конкор2,5 мг утром). В течение 3 лет проводимая терапия была эффективной, однако затем цифры АД стали нестабильными и стали повышаться до 160/100 мм рт ст., в связи, с чем обратился к нам.
Из анамнеза жизни: Работает предпринимателем, работа связана с психоэмоциональной нагрузкой и гиподинамией, по 5-6 часов непрерывно сидит за компьютером, график работы ненормированный. Курит до 1 пачки сигарет в день. Родители страдают гипертонической болезнью, у отца так же имеется ИБС.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, чистые, естественной окраски. Рост 172 см, вес 92 кг. Отмечается увеличение живота за счет развитой подкожно-жировой клетчатки. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. Границы относительной сердечной тупости расширены в влево на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. АД 165/100 мм рт ст. с обеих сторон. Пульс = ЧСС и равен 64 уд в мин, ритмичный.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеков нет.
Диагностика: в общем анализе крови, мочи, БХ анализе крови отклонений от нормы не выявлено. На рентгенограмме ОГК признаки гипертрофии левого желудочка. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 78 ударов в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. ЭХОКГ — увеличение задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу.
Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии 2 степени. Риск 3.
Терапия: мероприятия по изменению образа жизни, ограничение потребления поваренной соли, кокор 5 мг утром, амлодипин по 5 мг 2 раза в день утро вечер.
Клинический пример №2
Больной 52 года обратился с жалобами на боли в области сердца иррадиирущие в левую руку и лопатку, связанные с физической или психоэмоциональной нагрузкой, длятся в течение 10 минут и проходят самостоятельно, головные боли, учащенное сердцебиение, нарушения сна, метиозависимость, слабость, быстрая утомляемость.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые ему поставили диагноз ГБ. Принимает конкор 5 мг утром и энап по 5 мг 2р/д. В течение полугода больного беспокоят боли в области сердца, возникающие при быстрой ходьбе на 250 – 300 м или при стрессе, которые проходят самостоятельно при остановке. Так же цифры АД стали повышаться до 175/100 мм рт ст, в связи с чем обратился к нам.
Из анамнеза жизни: Работает дорожным рабочим, работа связана с физической и эмоциональной нагрузкой, график работы ненормированный.
Курит по 1,5 пачки сигарет в день. Мать страдает гипертонией и ИБС.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, чистые, естественной окраски. Рост 182 см, вес 110 кг. Отмечается увеличение живота за счет развитой подкожно-жировой клетчатки. Имеются отеки нижней трети голени. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. Границы относительной сердечной тупости расширены в влево на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. АД 175/110 мм рт ст. с обеих сторон. Пульс = ЧСС и равен 64 уд в мин, ритмичный.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Отеки нижней трети голени.
Диагностика: в общем анализе крови, мочи, отклонений от нормы не выявлено, в БХ анализе отмечаются высокие цифры холестерина общего, ЛПНП, ЛПОНП. На рентгенограмме ОГК признаки гипертрофии левого желудочка. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 64 ударов в мин. Отклонение ЭОС влево. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. ЭХОКГ — увеличение задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Нарушение диастолической и систолической функции левого желудочка.
Заключение. ВЭМ проба положительная, на нагрузке в 50 ВТ возникла субэндокардиальная ишемия, признаки которой увеличились в восстановительном периоде и исчезли только через 6 мин. после приема нитроглицерина и через 13 мин. после прекращения на грузки. Все указанное говорит о низкой толерантности больного к физической нагрузке и малом коронарном резерве. Появление отрицательного зубца TV3-V6 на фоне смещения вниз сегмента RS — TV3-V6 в восстановительном периоде указывает на очаговую ишемию с выраженной дистрофией в субэндокардиальных и интрамуральных слоях переднебоковой стенки ЛЖ.
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь II стадии 2 степени. Риск 4.
Терапия: мероприятия по изменению образа жизни, гиполипидемическая диета, ограничение потребления поваренной соли.
- кокор 5 мг утром,
- энап по 5 мг 2 раза в день днем и вечером
- орифон 2,5 мг 1 раз утром
- кардиомагнил по 1т 1 раз вечером
- симвастатин 20 мг 1т вечером
- нитроглицерин сублингвально при возникновении загрудинных болей.
Поражение головного мозга
Поражение головного мозга - весьма характерное осложнение ГБ, связанное, главным образом, с изменениями, возникающими в средних и мелких артериях головного мозга. Гипертрофируется мышечная оболочка, утолщается и фиброзируется интима, повреждается эндотелиальный слой, повышается ригидность артерий и теряется их способность к расширению.
Эти изменения усугубляются атеросклеротическими поражениями относительно крупных интра- и экстрацеребральных артерий. В результате развиваются:
- гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия;
- тромбозы церебральных артерий с развитием ишемических инсультов;
- разрывы артериальных сосудов с кровоизлиянием в ткань мозга и оболочки головного мозга (геморрагические инсульты).
Дисциркуляторная энцефалопатия в виде общемозговой и очаговой неврологической симптоматики - весьма характерный признак эссенциальной АГ. Она развивается не только при длительном прогрессирующем течении заболевания, но и при однократных, но значительных повышениях АД (осложненные гипертонические кризы), указывая на значительное, острое или хроническое ухудшение церебрального кровообращения, ишемию, отек и набухание головного мозгаа также снижение его функции.
К начальным общемозговым проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии (I стадия ) относятся: головокружения; головные боли; шум в голове; снижение памяти, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, слезливость, подавленность настроения, снижение работоспособности и др.
II стадия дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется нарастающим ухудшением памяти и работоспособности, вязкостью мыслей, сонливостью днем и бессонницей ночью, начальными признаками снижения интеллекта. Появляются тремор, патологические рефлексы. Нарастает апатия, подавленность настроения.
При III стадии дисциркуляторной энцефалопатии усугубляются психические нарушения, появляется выраженный ипохондрический синдром, продолжается снижение интеллекта вплоть до развития деменции. Появляется отчетливая очаговая симптоматика: пошатывание, неустойчивость при ходьбе, поперхивание при глотании, дизартрия, повышение мышечного тонуса, дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений.
Клинический пример
Больной 52 года автослесарь, обратился с жалобами на нестабильность АД, на головную боль, жгучего характера, в затылочной и правой теменной области, возникающие преимущественно в ночное время, интенсивные (нарушают сон); также жалобы на наличие выпячивания в правой паховой области, болезненного при физической нагрузке; жалобы на снижение слуха слева, общую слабость, быструю утомляемость, мелькание мушек перед глазами.
Считает себя больным около 5 лет, когда при измерении артериального давления были получены цифры 200/110 мм рт ст. Находился на стационарном лечении и отмечал улучшение состояния. После выписки рекомендации по лечению не соблюдал, за медицинской помощью до настоящего времени не обращался.
Около 5 месяцев назад появились головные боли, вначале слабой интенсивности, постепенно усилившиеся, обратился к участковому терапевту, на приёме артериальное давление 220/130 мм рт ст. Назначено: Энап Н 0,02 по 1 таблетке вечером, Энап HL 0,02 по 1 таблетке утром, Винпоцетин по 1 таблетке 3 раза в день. Эффект от лечения больной отрицает в связи с чем обратился в нашу клинику.
Перенесенные заболевания — аппендэктомия – 20 лет назад, перелом нижней трети правой голени, осложненный посттравматическим остеомиелитом. Находился на лечении в отделении гнойной хирургии 3 ГКБ, перенес повторные операции (некрэктомии), пластику дефекта кости аутотрансплантатом из верхней трети правой голени. Рана зажила вторичным натяжением. Функция конечности восстановилась в полном объёме. Около 15 лет назад был прооперирован в плановом порядке по поводу двухсторонних приобретенных вправимых косых паховых грыж. В настоящее время имеются данные за начинающуюся прямую паховую грыжу слева.
Курит (около 1,5 пачек в день), алкоголь употребляет умеренно
Работал водителем такси (работа сопряжена с большой психо-эмоциональной нагрузкой).
Наследственный анамнез: гипертоническая болезнь у матери.
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 176 см, вес 88 кг, ИМТ 28,4. Кожа бледновата, покрыта пигментными пятнами, суховата. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферические отёки: отмечается пастозность голеней. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует. Тоны сердца ритмичные. I тон на верхушке ослаблен, Акцент II тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС 64 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. АД 200/110 мм рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 64 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме.Печень не пальпируется. Селезенка в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Больной спокоен, контактен. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. В позе Ромберга – устойчив. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
План обследования
- Общий анализ крови — Эритроциты 4,42*1012, Hb 155 г/л, Лейкоциты 9,1*109, Базофилы, Эозинофилы, Ю, Пал – 0 %, Сегм – 61 %, Лимфоциты – 34 %, Моноциты – 4 %, СОЭ – 10 мм/час
- Общий анализ мочи — плотность 1016, Реакция нейтральная, Мутность: прозрачная, Цвет: светло-жёлтый, Белок — , Сахар —, Эритроциты —, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эпителий – плоский, 1-2 в поле зрения
- Биохимический анализ крови — Мочевина 4,4 ммоль/л, Глюкоза 5,5 ммоль/л, Общий билирубин 16,3 мкмоль/л, АлАТ 23 ед/л, АсАТ 17 ед/л, СРБ – отр., Ревматоидный фактор – отр.
- Флюорография – без патологии
- ПТИ – 0,82
- ЭКГ — умеренная синусовая брадикардия, ЧСС 60*мин, АV-блокада I степени, признаки гипертрофии левого желудочка.
- Осмотр невропатолога Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Рекомендовано: Garnitini 5 ml в/в капельно 1 раз в день; Pyracetami 20% — 10,0 ml в/в капельно 1 раз в день.
- ТПРПГ Заключение: тип гемодинамики — гипокинетический
- РРГ заключение: незначительное снижение секреторно-экскреторной функции левой почки. СЭФ правой почки не нарушена.
Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск III; ИБС: кардиосклероз; атеросклероз аорты; ХСН ФК II; Дисциркуляторная энцефалопатия II степени.
- диета с ограничением поваренной соли
- Sol.Natrii chloridi 0.9% — 200.0, Sol. Magnesii sulfatis 25.0% — 10.0, Sol. Kalii chloridi 10.0% — 10.0 — в/в капельно 1 раз в день № 5
- Sol. Lazixi 2.0 — в/в струйно в конце инфузий № 5
- эналаприл 0,02 1/2т – 2 р/д утро/вечер
- нифедипин 0,01 по 1т – 3 р/д
- кардиомагнил 75 мг по1т – 1 р/д вечер
- циннаризин по 2таблетки — 3 р/д
- пирацетам по 2т — 3 р/д
- афобазол по 1т – 3 р/д в теч 4 нед
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением почек
Дефект функции почек, заключающийся в недостаточном выведении натрия и воды, считают важнейшим патогенетическим звеном эссенциальной гипертензии.
Патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра вследствие артериальной гипертензии называют первичным нефросклерозом , в отличие от вторичного нефросклероза, развивающегося вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз, обструктивные заболевания и др. В зарубежной литературе часто применяют термин «гипертензивная нефропатия» .
Структурные изменения в почках, характерные для первичного нефросклероза, заключаются в развитии фиброза паренхимы, поражении сосудов (преимущественно прегломерулярных мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза, фиброплазии интимы, утолщения медии. В поздней стадии клубочки склерозируются, канальцы атрофируются. Почки уменьшаются в размерах, сморщиваются, их поверхность становится зернистой. Частота вовлечения почек в патологический процесс при АГ с развитием явных клинических проявлений, таких как протеинурия и/или повышение уровня креатинина, зависит от многих факторов – возраста, расы, наследственности, течения АГ («доброкачественное» или злокачественное), наличия или отсутствия терапии. Поражение почек является отличительной особенностью злокачественной гипертензии и значительно реже наблюдается при ее «доброкачественном» течении. Уремия – основная причина смерти больных со злокачественной АГ.
Наблюдается тенденция к неуклонному увеличению количества больных с ХПН вследствие АГ. Поражение почек в виде нефросклероза – это необратимый процесс, неуклонно прогрессирующий и приводящий в итоге к полной утрате функции. Высказывается мнение, что одним только снижением АД невозможно предупредить прогрессирование первичного нефросклероза.
Полагают, что факторы , предрасполагающие к поражению почек у больных с АГ, следующие: высокий уровень АД, пожилой возраст, черная раса, наличие протеинурии, нарушение толерантности к глюкозе, курение.
Клинические маркеры поражения почек
Относительно ранними указаниями на вовлечение почек в патологический процесс при эссенциальной гипертензии являются: микроальбуминурия, повышение экскреции с мочой β2-микроглобулина, N-ацетилглюкозaминидазы, увеличение содержания мочевой кислоты в плазме крови.
К поздним проявлениям патологии почек относят протеинурию и/или повышение содержания креатинина в плазме крови. Последний признак появляется при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) примерно вдвое по сравнению с нормой, т. е. тогда, когда потеряна половина функционирующих нефронов.
Диагноз поражения почек при гипертонической болезни устанавливают при наличии следующих критериев:
- длительное (более трех месяцев) снижение функции почек, проявляющееся уменьшением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2;
- наличие альбуминурии >300 мг/сут или отношение содержания белка в одноразовой пробе мочи к содержанию в ней креатинина >200 мг/г в течение 3 месяцев или дольше.
Для оценки скорости клубочковой фильтрации в общеврачебной практике используют расчетный клиренс эндогенного креатинина (рКК), который можно вычислять по различным формулам.
- формула Cockcroft-Gault (1976):
для мужчин рКК = (140 – возраст) х масса (кг) / 72 х креатинин сыворотки (мг/дл);
для женщин рКК = (140 – возраст) х масса (кг) х 0,85 / 72 х креатинин сыворотки (мг/дл).
- сопоставление уровней эндогенного креатинина в крови и моче:
КК (мл/мин) = креатинин мочи (мг/дл) х объем мочи (мл/сут) / креатинин сыворотки (мг/дл) х 1,440 .
Нормальные показатели клиренса креатинина для мужчин 20-50 лет составляют 97-137 мл/мин/1,73 м2, для женщин того же возраста – 88-128 мл/мин/1,73 м2. После 40 лет этот показатель уменьшается на 1% ежегодно.
Лечение больных с артериальной гипертензией и поражением почек
Ограничение в диете соли. Это ограничение более существенное, чем то, которое рекомендуется при неосложненной гипертонической болезни: <2,4 г Na в сутки. Потребление соли должно быть индивидуализировано, так как ее избыточное ограничение может быть не менее опасным, чем высокое потребление. Гипонатриемия и ее следствие – гиповолемия – могут приводить к снижению почечного кровотока и развитию преренальной азотемии. Поэтому таким больным следует проводить регулярный контроль содержания креатинина в крови, особенно в период подбора ежедневного количества хлористого натрия в пище.
Фармакологические препараты назначают при неэффективности ограничения потребления соли. Лечение незначительно отличается от общепринятой терапии при повышенном АД. Все классы препаратов, обычно приемлемы для таких больных, однако после развития ХПН риск побочных эффектов становится особенно высоким.
Антигипертензивную терапию следует начинать с назначения малых доз и титровать их до достижения оптимального эффекта. При этом необходимо учитывать пути выведения препаратов: те из них, которые выводятся исключительно почками, следует назначать в меньших дозах, чем обычно.
В настоящее время доказано, что наиболее эффективная терапия может быть обеспечена с помощью ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Препараты этих 2х групп являются первым выбором, к которым добавляются другие препараты с целью достижения оптимального уровня АД. Уровень АД должен строго находится ниже 130/80 мм рт ст и даже еще ниже, если потери белка с мочой превышают 1,0 в течение 24 ч. Снижая АД нужно стремиться к достижение минимальных потерь белка или к исчезновению протеинурии. Для столь значительного снижения давления обычно используется комбинированная терапия ингибитором АПФ с добавлением антагониста кальция, антогониста А2-рецепторов и фуросемида. Абсолютным показанием для назначения петлевого диуретика является наличие повышенного содержания в крови креатинина (2 мг/л и более).
Кроме активной гипотензивной терапии, таким больным показано назначение дезагрегантов и статинов.
Клинический пример
Больная Т., 53 лет, жалуется на головные боли, шум в голове, тяжесть в затылке, в области сердца, общую слабость при повышении артериального давления (АД) >150/95 мм рт. ст.
Анамнез заболевания: первое повышение АД до 150/90 в 49 лет на фоне стресса, после чего эпизодически принимала эналаприл, атенолол или адельфан. В течение последних 2 лет отмечает почти постоянное повышение АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии, сопровождающееся перечисленными выше жалобами. Стала замечать ухудшение памяти, внимания, общего самочувствия.
В настоящее время регулярно принимает валсартан (160 мг/сут), индапамид ретард (1,5 мг/сут), аторвастатин (10 мг/сут) и ацетилсалициловую кислоту (АСК) (150 мг/сут).
Анамнез жизни: Образование – высшее (инженер), в настоящее время – индивидуальный предприниматель. Климакс с 50 лет, без особенностей.
Факторы риска: не курит, алкоголь употребляет редко, не более 150 мл сухого вина на праздники. Физически активна: много работает на приусадебном участке, 2 раза в неделю посещает бассейн, в зимнее время ходит на лыжах.
Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям: и мать, и отец страдали гипертонической болезнью. Мать умерла от инфаркта миокарда в 53 года.
Перенесенные заболевания: желчно-каменная болезнь, эндоскопическая холецистэктомия в 2010 г.; хронический панкреатит.
Данные физикального исследования больной: состояние удовлетворительное, рост – 162 см, масса тела – 85 кг; ИМТ 28,6 кг/м2; объем талии – 88 см. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Периферических отеков нет.
Число дыхательных движений – 16 в 1 мин, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс – 64 уд/мин. АД пр. – 160/98 мм рт. ст.,
АД лев. – 162/100 мм рт. ст.
Пульсация на периферических артериях сохранена, шумы не выслушиваются. Перкуторные границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте.
Язык – влажный, чистый. Живот – мягкий безболезненный, печень и селезенка – не увеличены. Поколачивание в области почек безболезненно с обеих сторон.
Результаты лабораторных исследований: креатинин 86,8 моль/л, калий 4,6 моль/л, натрий144 моль/л, общий холестерин 5,35 моль/л, ЛПВП-холестерин 1,12 моль/л, ЛПНП-холестерин 3,41 моль/л, триглицериды1,92 моль/л, глюкоза натощак 5,5моль/л, СКФ(MDRD),мл/мин/1,73м2 = 56,9, КК (ф-ла Кокрофта-Гаулта) 52,4, МАГ 132мг.
Эхокардиографическое исследование: уплотнение аорты, створок аортального клапана. Гемодинамически незначимая митральная регургитация 0–I ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ТМЖП – 13 мм, ТЗСЛЖ – 12 мм), ИММЛЖ – 123 г/м2.
Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий: стеноз 20–25% в бифуркации брахиоцефального ствола за счет гетерогенной атеросклеротической бляшки (АСБ) с переходом на устье правой подключичной артерии, где стеноз 20–25%; стеноз 20–25% в бифуркации правой ОСА за счет гетерогенной АСБ, переходящей на устье ВСА, где по передней стенке лоцируется локальная АСБ с кальцинозом; утолщение стенки в дистальной трети левой ОСА (ТИМ – 1,1 см), пролонгированный стеноз 20–25% в дистальной трети левой ОСА за счет гетерогенной АСБ, расположенной по передней стенке с переходом на область бифуркации, где стеноз 20–25%, стеноз до 20% в устье левой ВСА за счет локальной плоской АСБ.
В результате проведенных исследований у пациентки выявлено поражение почек: снижение показателей скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренса креатинина (КК) (соответствует 3-й степени хронической болезни почек – ХБП). Наличие поражения органов мишеней у пациентки с гипертонической болезнью соответствует 2-й стадии заболевания и определяет риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) как высокий. Однако снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 позволяет оценить риск ССО как очень высокий (4-й) .
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2-й стадии. АГ 2 степени. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных, сонных артерий (гемодинамически незначимый). Дислипидемия IIB. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Хроническая болезь почек 3-й степени. Ожирение 1-й степени. Риск ССО – 4 (очень высокий).
олмесартан (20 мг/сут)
лерканидипн (10 мг/сут)
аторвастатином (20 мг/сут)
аспирином (150 мг/сут)
Гипертоническая ангиопатия сетчатки
Ангиопатия сетчатки при гипертонии
Гипертоническая ангиопатия развивается в результате длительного повышения артериального давления. Характерно постепенное прогрессирование и определенные стадии: функциональные изменения характеризуются сужением артерий и некоторым расширением вен, в результате незначительно нарушается микроциркуляция, при этом существующие изменения определяются только при тщательном осмотре глазного дна.
Затем функциональные изменения переходят в органические, изменяется структура стенки артерий – они утолщаются, замещаются соединительной, то есть рубцовой тканью. Артерии становятся очень плотными, нарушая кровоснабжение в сетчатке и отток крови по венам из-за их сдавления, так как в сетчатке артерии лежат над венами. На этой стадии микроциркуляция нарушается более выражено – возникают небольшие ограниченные участки отека сетчатки, а также кровоизлияния из-за нарушения микроциркуляции и оттока крови по венам. Артерии при осмотре выглядят суженными, с характерным блеском из-за уплотнения стенки, а вены расширенными и извитыми.
Стадия ангиоретинопатии возникает из-за нарушения функции сетчатки под влиянием критического нарушения микроциркуляции – на глазном дне обнаруживаются, так называемые мягкие экссудаты – участки микроинфаркта, развившегося при местном нарушении кровотока, а также твердые экссудаты – жировые отложения в ткань сетчатки, развивающиеся при выраженном нарушении микроциркуляции. Также усугубляются все имеющиеся до этого изменения – артерии выглядят еще более суженными, отек сетчатки и количество кровоизлияний также увеличиваются.
В том случае если к имеющимся проявлениям присоединяется повреждение зрительного нерва, такое состояние определяется как нейроретинопатия. При этом еще более выражено снижается зрение с высокой вероятностью его безвозвратной потери.
Кроме того, возможны различные осложнения, возникающие при нарушении кровоснабжения и структуры кровеносных сосудов. Прежде всего, острые нарушения артериального кровообращения, то есть окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей. Нарушение венозного кровообращения – тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей. Нарушение кровоснабжения зрительного нерва – так называемая папиллопатия, если повреждается внутриглазной отдел нерва, а также передняя либо задняя ишемическая нейропатия при нарушении кровотока в сосудах, питающих зрительный нерв. Все это крайне тяжелые осложнения, ведущие к резкому, значительному и практически безвозвратному снижению зрения.
Проявления гипертонической ангиопатии
Даже при достаточно выраженных органических изменениях в кровеносных сосудах, зрение может оставаться достаточно хорошим.
Периодически может ощущаться затуманивание зрения за счет колебание уровня артериального давления. Снижение зрения возникает при повреждении центральной области сетчатки за счет отека, кровоизлияний, жировых отложениях, нарушении кровотока или поражении зрительного нерва.
Диагностика
Диагностика гипертонической ангиопатии основана на наличии установленного диагноза артериальной гипертензии в сочетании с изменениями кровеносных сосудов, сетчатки, а на поздних стадиях и зрительного нерва.
Проводят исследование глазного дна с обязательным расширением зрачков , дополнительно с целью уточнения состояния микроциркуляции может проводится контрастное исследование сосудов глазного дна – флуоресцентная ангиография , при которой становятся четко видны все сосудистые изменения.
Лечение
Гипертоническая ангиопатия, как проявление системного заболевания организма, соответственно требует общего лечения, то есть снижения артериального давления. Наблюдая за состоянием сосудов глазного дна, офтальмолог может сказать, насколько эффективно у пациента компенсирована артериальная гипертензия.
Если же возникают кровоизлияния в сетчатку, нарушения микроциркуляции дополнительно применяются препараты улучшающие кровоток и микроциркуляцию, сосудорасширяющие средства. В случае возникновения сосудистых осложнений также необходимо соответствующее лечения. Лечение в этом случае проводят в многопрофильном стационаре, где наряду с офтальмологами помощь пациенту окажут смежные специалисты.
Клинический пример
Больной 68 лет — слесарь, обратился с жалобами на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца, перебои в работе сердца, приступообразное сердцебиение при физическом напряжении или при волнении, отмечает повышенную утомляемость на работе, одышка при подъёме на 3й этаж, головные боли в затылочной области, снижения зрения.
Считает себя больным в течение последних 15 лет, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт.ст. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней.
Перенесенные заболевания: в детстве переболел инфекционным паротитом, корью, часто болел ангинами. Служа в армии, перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 лет перенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза в больнице, оперативного лечения не проводилось. В 1997 перенес пневмонию.
Курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.
Состояние больного удовлетворительное. Рост 167 см, вес 73 кг. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Грницы расширены влево на 1,5 см.
Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. АД 190/110 мм. Рт. Ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание затруднено.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
Результаты обследования.
Гемограмма:
Эритроциты 5,2 х 1012
Гемоглобин 154 г\л.
Лейкоциты 6,7 х 109
Эозинофилы 4.
Палочкоядерные 2.
Сегментоядерные 51.
Лимфоциты 42.
Моноциты 1.
СОЭ 7 мм\ч. Коагулограмма:
ЛЧТВ – 46,5
Фибриноген – 5,06 г\л
Анализ мочи
Цвет светло-желтый.
Реакция кислая pH 6,0.
Удельный вес 1018.
Белок 0.25 г\л.
Лейкоциты — нет.
Эритроциты свежие — нет.
Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови:
мочевина 6.4.
креатинин 0,078 ммоль\л.
холестерин 4,6.
билирубин 15.3.
АСТ — 0.36.
b-липопротеиды – 5,1.
триглицериды – 2,2 ммоль\л.
К – 5,1 ммоль\л.
Са – 2,2 ммоль\л
Na – 142 ммоль\л
Электрокардиография:
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковых стенок.
Электрокардиография через неделю
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 71 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
Эхокардиография.
Заключение: Левый желудочек: КДР – 57мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП – 12мм, ЗСЛЖ – 12мм. Сократимость не снижена: ФИ – 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный. Экскурсия стенок нормальная. Митральный клапан – створки уплотнены. Корень аорты – 39мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полость левого предсердия – 46мм. Д-ЭХО КГ – визуализация затруднена. Признаки дилатации левых отделов сердца, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии.
Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах (левая доля – 128мм, правая – 163мм), паренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены. Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкие конкременты, размерами до 8мм. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечаются явления солевого диатеза в обеих почках. Надпочечники – без патологических изменений.
Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки ОН. Начальная стадия катаракты.
Консультация уролога: Аденома предстательной железы. Солевой диатез.
Основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст, артериальная гипертензия 3 ст, риск ССО 4.
Осложнения: ишемическая болезнь сердца IIA ст., гипертоническое сердце 3 ст., гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит в стадии ремиссии, желчекаменная болезнь, аденома предстательной железы, солевой диатез.
Лечение заболевания.
Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.
1 Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
2 Rp.: Kaptoprili 0,025
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,
сублингвально (под язык)
3 Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина
4 Rp.: Gipothyazidi 0,025
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак
5 Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d.#20 in tab
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день
6 Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
7 Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга): пропить 1-2 курса в год под наблюдением участкового врача.
8 Rp.: Simvastatini 20
D.t.d. #20 in tab
S. принимать по 1 таблетки 1 раза в день
Основными признаками нестабильной работы сердца и сосудов является гипертония или как ещё называют, гипертензия. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца является максимально опасным осложнением. Оно чаще всего становится причиной существенного падения сердечной мощности, что в свою очередь приводит к замедлению прохождения крови через камеры. Все это выливается в том, что организм не имеет возможности получать кислород в полном объеме, то же самое касается и необходимых питательных веществ.
Причины и симптомы заболевания
При гипертонии кровяное давление превышено, однако большинство людей это не замечают, пока не появятся первые симптомы или не начнется сердечная недостаточность. Именно поэтому подобный недуг является одной из основных причин, по которым заболевает такой важнейший орган, как сердце, которые заканчиваются смертью человека. Гипертония очень скрытна, человек может на стартовых позициях болезни чувствовать себя прекрасно.
Когда у человека гипертония, то на сосуды давление оказывается существенно выше нормы, что приводит к увеличению размеров сердца, которое вынужденно работать в усиленном режиме. Примечательно что левая сердечная мышца испытывает большее давление и работает интенсивнее. Гипертония подразделяется на несколько стадий, каждой из которых присущи свои признаки.
Причинами такой патологии изучаются медиками постоянно, но самыми распространенными на сегодняшний день являются следующие:
- основное место занимает наследственность по генетическому признаку, то есть, если подобная патология наблюдалась у родственников, то шансы заболеть ей весьма велики;
- люди, обладающие значительным лишним весом;
- человек потребляет много соли, а двигается мало;
- много алкоголя и сигарет;
- питательных веществ, таких как магний или калий в организме недостаточно;
- люди после 40 лет.
Об особенностях симптоматики
Если говорить о симптомах, то здесь признаки не такие простые, так как недуг настолько коварен, что может долгое время вообще себя не проявлять. Есть, конечно, признаки неспецифического характера, однако они вовсе не являются гарантией именно такого недуга:
- давление крови выше нормы;
- человек быстро устает и раздражается по пустякам;
- постоянно ощущается слабость;
- плохой сон;
- сердце сильно бьется, а по утрам болит голова.
Однако, когда недуг начинает прогрессировать, то физиологические признаки уже настолько ярко выражены, то не заметить их просто нельзя:
- верхняя часть тела ожиревает;
- появляется множество растяжек на коже;
- сердечный шум и сильная одышка;
- почки работают с перебоями и мало выделяется мочи;
- постоянно прошибает пот;
- постоянно тянет в сон, а в сердце сильно колит.
Помимо этого гипертоническая болезнь имеет и следующие проявления:
- печень увеличивается в размерах;
- брюшная полость наполняется жидкостью (асцит);
- лицо и конечности отекают;
- дышать трудно, кружится голова;
- человека тошнит, нарушается пищеварительная система.
Осложнения
Если гипертоническая болезнь с серьезным поражением сердца вовремя не начнет лечиться, то это может вылиться в следующие осложнения:
- сильно выраженная недостаточность таких важных органов, как сердце и почки;
- коронарная артерия может быть повреждена;
- нарушается зрение;
- имеют место кровоизлияния.
Учитывая то, что гипертония поражает сердце, может развиться его недостаточность. Это такое состояние, когда насосная функция органа подвергается нарушению, что делает невозможным поток крови в организме в нормальном режиме. Мышцы сердца становится менее эластичной и теряет силы, ввиду медленного кровотока повышается давление. Сердце больше не может доставлять кислород в нужном количестве, поэтому оно работает в усиленном режиме, что быстро изнашивает его.
Симптомы поражения сердца
Если такая болезнь проходит в преимущественным поражением сердца, то признаки такого недуга следующие:
- голова сильно болит наряду с сердцем;
- имеется одышка, она наиболее ярко проявляется при физической активности;
- трудно дышать, особенно когда человек лежит;
- человек постоянно чувствует себя усталым, его тошнит;
- конечности сильно отекают;
- ночью человек постоянно испытывает желание мочеиспускаться.
О диагностике
Здесь самую главную роль играет высокое артериальное давление, таким образом есть возможность отличить гипертонию от иных недугов. Также, для такого недуга характерна левожелудочная недостаточность, которая потом может перейти в полную недостаточность, все это характеризуется учащенным пульсом, а ещё кровь сильно застаивается в организме. Диагноз ставится, основываясь на жалобах больного, а также на результатах лабораторных исследований:
- кровяной анализ (биохимический).
- есть или нет гипертровия левого желудочка поможет узнать ЭКГ;
- про состояние сердечных клапанов расскажет ЭхоКГ;
- в каком состоянии находятся сосуды покажет артериография;
- оценить состояние кровотока поможет допплерография.
При первых признаках такой болезни надо сразу же идти к врачу-терапевту, однако, в том случае, если болезнь уже носит запущенный характер, то надо обследоваться у узкопрофильных специалистов. Когда осуществляется диагностика, то обследование у кардиолога, окулиста, невролога и нефролога являются обязательными.
Как лечить болезнь
Когда будет поставлен индивидуальный диагноз, то больному следует назначить лечебный курс, который в основном направлен на то, чтобы стабилизировать давление и помочь работе сердечной мышцы. Для того, чтобы этого достичь в максимально короткие сроки, врач назначает такие лекарственные препараты:
- мочегонное;
- препараты, которые снижают давление;
- блокаторы, которые снижают давление;
- против тромбозов используется аспирин.
Очень важно вместе с медикаментозным курсом соблюдать специальную диету, без которой надеяться на успех не стоит. Меню должно быть таким, чтобы нагрузка на сердце была минимальной и правила здесь следующие:
- соль должна быть резко сокращена, а в идеале её вообще надо убрать из рациона;
- растительные жиры должны заменить жиры животные;
- жирная рыба и мясо должны быть исключены из рациона;
- купить и пить алкоголь стоит перестать однозначно.
О профилактике
Для того, чтобы не лечить болезнь, гораздо проще не допускать её появления. Для этого следует придерживаться определенных профилактических правил:
- необходимо самым внимательным образом следить за своим весом, а также постоянно измерять артериальное давление, как минимум это нужно делать ежемесячно;
- рацион питания необходимо скорректировать, причем не дожидаясь, когда настигнет болезнь. Ничего нового здесь нет: побольше свежих фруктов и овощей, еды, в которой есть клетчатка и витамины. А жирна и острая пища, наряду с соленой должна уйти из меню, тогда можно будет избежать проблем не только с сердцем, но и с другими органами;
- табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя являются неизменными спутниками сердечных заболеваний. Так стоят ли эти весьма сомнительные удовольствия того, что поражается один из самых главных органов человеческого организма? И не только сердца, но и все другие;
- каждый день нужно делать физическую зарядку;
- двигаться следует больше;
- очень важен полноценный сон;
- по возможности стрессовых ситуаций нужно избегать, а если они возникают, не игнорировать успокоительные препараты;
- очень важно заниматься спортом, особенно полезны плавание и езда на велосипеде.
В качестве профилактических средств допускается использование народной медицины. Однако, перед тем, как принять то или иное народное средство, нужно в обязательно порядке спросить об этом у доктора. Ромашка, мята и мелисса являются прекрасными средствами для поддержания нормальной работы сердца и артериального давления. А настойка из шиповника прекрасно справляется с выводом лишней жидкости из организма.
Такое заболевание гораздо проще предупредить, нежели потом лечить. Однако, если болезнь уже есть, то при гипертонии человек должен поменять правила своей жизни навсегда, иначе от острой сердечной недостаточности можно получить большие проблемы.
Лечение артериальной гипертонии третьей степени