☰

Лабораторные и инструментальные исследования при урологических заболеваниях. Рентген почек с контрастом Что можно, а что нельзя есть в процессе подготовки

– это вид рентгенографического исследования, которое позволяет получить изображение мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Очень часто пиелографию выполняют во время цистоскопии, то есть исследования мочевого пузыря при помощи эндоскопа (длинной, гибкой трубки со световодом и видеокамерой). Во время цистоскопии рентгеконтрастное вещество вводят в мочеточники через катетер.

Поскольку методики и технология ультразвукового исследования (высокочастотные звуковые волны) и контрастные вещества улучшились, то, в настоящее время, чаще применяются другие методы исследования, такие как внутривенная урография и ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек).

Что такое рентгеновское исследование?

При рентгеновских исследованиях изображение внутренних органов, тканей и костей получают при помощи невидимого электромагнитного излучения. Рентгеновские лучи, проходя через структуры организма, попадают на специальную пластину (подобную фотографической пленке), образуя негативное изображение (чем плотнее структура органа или ткани, тем светлее изображение на пленке).

Другие методы исследования, которые используются, чтобы выявить заболевания почек, - это обзорная рентгенография почек, мочеточников, мочевого пузыря, КТ почек, ультразвуковое исследование почек (УЗИ почек), почечная ангиограмма, внутривенная урография, почечная венография и антеградная пиелография.

Как работает мочевыделительная система?

Организм получает питательные вещества из пищи и преобразует их в энергию. После того как организм получил необходимые питательные вещества, продукты распада выводятся из организма через кишечник или остаются в крови.

Поддерживает водно-солевой баланс, позволяя организму нормально функционировать. Почки также удаляют из крови мочевину. Мочевина образуется путем распада в организме белков, которые содержатся в мясе, мясе домашней птицы и в составе некоторых овощей.

Другие важные функции почек включают регулирование артериального давления и производство эритропоэтина, гормона, который необходим для образования эритроцитов в костном мозге.

Части мочевыделительной системы и их функции:

Две почки - это два бобовидных органа, расположенные ниже ребер по обе стороны от позвоночника. Их функция:

  • удаление жидких шлаков из крови в виде мочи
  • поддержание водно-солевого и электролитного баланса крови
  • выделение эритропоэтина, гормона, который участвует в формировании эритроцитов
  • регуляция артериального давления.

Структурной, функциональной единицей почек является нефрон. Каждый нефрон состоит из клубочка, образованного капиллярами, и почечных канальцев. Мочевина вместе с водой и другими ненужными веществами проходит через нефрон, в котором образуется моча.

Два мочеточника – это узкие трубки, которые транспортируют мочу от почек до мочевого пузыря. Мышцы стенки мочеточников непрерывно сокращаются и расслабляются, заставляя мочу поступать в мочевой пузырь. Через каждые 10 – 15 секунд из каждого мочеточника по очереди моча поступает в мочевой пузырь. Если происходит заброс мочи из мочевого пузыря по мочеточникам в почки, то может развиться инфекция.

Мочевой пузырь - это полый орган треугольной формы, расположенный в нижнем отделе брюшной полости. Мочевой пузырь удерживается связками, которые прикрепляются к другим органам и костям таза. Стенки мочевого пузыря расслабляются и расширяются, чтобы сохранить мочу, а затем сокращаются и уплощаются, выталкивая мочу через мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Здоровый мочевой пузырь взрослого может сохранять до двух чашек мочи в течение двух-пяти часов.

Два сфинктера - это круговые мышцы, которые препятствуют оттоку мочи, закрываясь подобно круглой резинке вокруг отверстия мочевого пузыря.

Нервы мочевого пузыря – дают сигнал человеку о необходимости опорожнить мочевой пузырь.

Мочеиспускательный канал (уретра) - это трубка, которая выводит мочу из организма.

Показания к пиелографии

Пиелографию назначают пациентам с подозрением на блокаду мочевыводящих путей, например опухолью, камнем, сгустком крови (тромбом) или вследствие сужения (стриктуры) мочеточников. При пиелографии оценивают нижний отрезок мочеточника, к которому затруднен приток мочи. Пиелография также используется, чтобы определить правильность положения катетера или стента в мочеточнике.

Преимущество пиелографии состоит в том, что она может быть выполнена, даже если пациент имеет аллергию на контраст, потому что используется минимальное количество контраста (в отличие от внутривенной урографии). Пиелографию можно назначать пациентам с ослабленной функцией почек.

У Вашего врача могут быть другие причины, чтобы рекомендовать Вам пиелографию.

Осложнения пиелографии

Вы можете расспросить Вашего врача о лучевой нагрузке при пиелографии и осложнениях, связанных с состоянием Вашего здоровья. Полезно вести учет лучевой нагрузке, которую Вы получили во время предыдущих рентгеновских исследований. Осложнения, связанные с лучевой нагрузкой, зависят от количества рентгеновских исследований и/или лучевой терапии за длительный период времени.

Если Вы беременны или подозреваете, что Вы можете быть беременны, сообщите своему врачу. Пиелография при беременности противопоказана, так как облучение может привести к аномалиям развития у ребенка.

Если используется контрастное вещество, то существует риск развития аллергических реакций. Пациенты, которые знают о возможности развития аллергической реакции на контраст, должны предупредить своего врача.

Пациенты с почечной недостаточностью или другими заболеваниями почек должны уведомить своего врача. В некоторых случаях, контраст может вызвать почечную недостаточность, особенно если пациент принимает глюкофаж (препарат для лечения сахарного диабета).

Возможные осложнения пиелографии включают, но не ограничены: сепсис, инфекция мочевых путей, перфорация мочевого пузыря, кровотечение, тошнота и рвота.

Противопоказанием для пиелографии является значительное обезвоживание организма пациента.

Возможны другие осложнения, которые зависят от состояния Вашего здоровья. Обсудите все возможные проблемы со своим врачом до пиелографии.

Существуют определенные факторы, которые могут повлиять на результаты пиелографии . Эти факторы включают, но не ограничены, следующие:

  • газ в кишечнике
  • барий в кишечнике от предыдущего рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта

Перед пиелографией

  • Ваш врач объяснит Вам суть процедуры и предложит задать любые интересующие Вас вопросы относительно проведения пиелографии.
  • Вас попросят подписать форму информированного согласия, которая подтверждает Ваше согласие на проведение пиелографии. Тщательно прочитайте форму и уточните все, что вам показалось непонятным.
  • Вы должны отказаться от приема пищи в течение определенного промежутка времени перед пиелографией. Врач предупредит Вас в течение, какого периода времени перед пиелографией надо воздержаться от приема пищи.
  • Если Вы беременны или подозреваете, что Вы можете быть беременны, Вы должны уведомить своего врача.
  • Предупредите своего врача, если у Вас когда-либо была реакция на какое-нибудь контрастное вещество, или если Вы страдаете аллергией на йод или дары моря.
  • Уведомьте своего врача, если Вы чувствительны или имеете аллергию на какие-нибудь лекарства, латекс, пластырь и анестезирующие лекарства.
  • Предупредите врача обо всех лекарствах, которые Вы принимаете (включая витамины и БАД).
  • Если у Вас беспокоят частые кровотечения или Вы принимаете лекарства, снижающие свертываемость крови (антикоагулянты), например аспирин, необходимо предупредить об этом врача. Возможно, понадобиться прекратить прием этих лекарств до пиелографии.
  • Врач может назначить слабительное на ночь перед пиелографией или за несколько часов перед пиелографией можно сделать очистительную клизму.
  • Чтобы помочь Вам расслабиться, Вам могут назначить успокоительное средство. Так как успокоительное лекарство может вызывать сонливость, Вы должны позаботиться о том, как Вы будете добираться домой после пиелографии.
  • В связи с состоянием Вашего здоровья, Ваш врач может назначить вам другую специальную подготовку.

Во время пиелографии

Может выполняться в амбулаторных условиях или как часть обследования во время Вашего пребывания в больнице. Процедура пиелографии может быть изменена в соответствии с Вашим состоянием и практикой Вашего врача.

Обычно процедура пиелографии проходит следующим образом:

После пиелографии

В течение некоторого времени после пиелографии за Вами будет наблюдать медицинский персонал. Медицинская сестра измерит артериальное давление, пульс, частоту дыхания, если все Ваши показатели в пределах нормы, то Вы сможете вернуться в свою больничную палату или отправиться домой.

Необходимо тщательно измерять объем мочи, выделившейся за сутки, и наблюдать за цветом мочи (возможно, появление крови в моче). Моча может стать красной, даже при появлении небольшого количества крови в моче. Небольшая примесь крови к моче после пиелографии возможна и не является основанием для беспокойства. Врач может дать Вам рекомендации наблюдать за своей мочой в течение дня после пиелографии.

После пиелографии Вас может беспокоить боль во время мочеиспускания. Примите обезболивающие лекарства, которые назначит Вам врач. Аспирин и некоторые другие обезболивающие препараты могут увеличить риск развития кровотечения. Поэтому принимайте только те лекарства, которые рекомендовал Вам врач.

Обязательно обратитесь к врачу, если Вас беспокоят следующие симптомы после проведения пиелографии:

  • лихорадка и/или озноб
  • покраснение, отек, кровотечение или другие выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала
  • сильная боль
  • увеличение количества крови в моче
  • затруднения при мочеиспускании

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

6460 0

При антеградной уретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу (рис. 1).

Рис. 1. Пункция почечной лоханки для антеградной пиелографии (схема)

Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание почек и верхних мочевых путей. Это относится к заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме отсутствует выделение рентгеноконтрастного вещества почкой, а ретроградную пиелоуротерографию нельзя выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура. облитерация и др.).

И все же показания к чрескожной антеградной пиелоурографии ограничены — порой применение данного метода чревато повреждением почки, крупных сосудов и пограничных органов. Возможны и ошибки при интерпретации пиелограмм, когда при выключенной каверне или чашечке игла попадает в одну из изолированных полостей и на рентгенограмме выявляется тень одиночного образования. Этот метод показан, когда по данным экскреторной урографии, при нефункционирующей почке необходимо точно установить уровень и протяженность стриктуры мочеточника, а также протяженность его облитерации, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предполагаемой операции.

Антеградная пиелоуретрография, выполненная с введением рентгеноконтрастного вещества в лоханку по пиело(нефро)стомическому дренажу, позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах, выявить конкременты, расположение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу.

Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника, при выполнении антеградной пиелоуретерографии следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилохакочного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком повышении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита.

При введении рентгеноконтрастной жидкости по дренажу больной должен не испытывать боль или тяжесть в поясничной области, а ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Чтобы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, рентгеноконтрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается.

Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей. Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом можно измерить внутрилоханочное давление, что особенно важно у больных с гидронефротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют и вводят по игле рентгеноконтрастное вещество в дозе, несколько меньшей, чем количество аспирированной мочи. Производят рентгеновский снимок. По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки и вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих показаниях в качестве рентгеноконтрастного вещества для антеградной пиелоуретерографии можно использовать кислород. Ультразвуковой контроль значительно облегчает пункцию лоханки.

Уростереорентгенография - метод рентгеноконтрастного исследования мочевых путей с использованием стереоскопии.

Техника этого исследования заключается в производстве двух снимков (после наполнения мочевых путей контрастным веществом) со смещением рентгеновской трубки в обе стороны на расстояние 3-3,5 см, т. е. на 6-7 см, при всех прочих равных условиях. Оба рентгеновских снимка, сделанных под углом зрения глаз, рассматриваются на специальном стереонегатоскопе или в стереобинокль. Трудность получения идеально одинаковых двух рентгенограмм заключается в существовании динамических изменений в мочевых путях, происходящих за время от первого до второго снимка. Это обстоятельство затрудняет получение четкого стереоскопического эффекта. Однако, несмотря на это, уростереография может оказаться весьма ценной в диагностике различного рода урологических страданий, как нефролитиаз, гидронефроз, туберкулез, опухоли чашечек и почечной лоханки. Уростереорентгенография позволяет установить более точную локализацию болезненного процесса в почке, как-то: туберкулезной каверны, камня, опухоли, что весьма важно для выбора оперативного метода лечения, особенно органосохраняющего.

Антеградная пиелография

Антеградная пиелография - рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Следовательно, имеются два вида антеградной пиелографии: антеградная чрескожная пиелография и антеградная пиелография с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. В то время как антеградная пиелография путем введения контрастного вещества в лоханку по пиело-(нефро)стоме применяется давно, чрескожная пункционная пиелография нашла свое применение сравнительно недавно.

Первое сообщение о пункции почечной лоханки с наполнением ее контрастной жидкостью и произведенной тут же пиелографией сделал Kapandi в 1949 г., a Ainsworth и Vest в 1951 г. предложили применять этот метод в урологической практике. В СССР первое сообщение о применении антеградной чрескожной пиелографии было сделано А. Я. Пытелем в 1956 г. на Всероссийской конференции рентгенологов и радиологов в Москве и им этот метод внедрен у нас в практику. Антеградная чрескожная пиелография показана в тех затруднительных случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевания почек и верхних мочевых путей. Это в первую очередь относится к тем заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно вследствие наличия малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т. п.). Пункционная чрескожная антеградная пиелография показана главным образом при гидронефрозе, гидроуретере или при подозрении на эти заболевания, когда другие методы исследования не позволяют поставить правильный диагноз.

Используя в таких случаях чрескожную антеградную пиелографию, удается не только распознать гидронефроз, но и выяснить причину его (стриктура, камень, опухоль). Сочетая антеградную пиелографию с урокимографией, удается получить представление о моторной функции верхних мочевых путей, что является важным для решения вопроса о целесообразности той или иной пластической операции.

Иногда только благодаря антеградной пиелографии представляется возможность распознать новообразование лоханки или опухолевый имплантат в мочеточнике (Goodwin, 1956; А. Я. Пытель, 1958; Granone, 1961; Brazilay et al., 1961). Далее антеградная пиелография показана в случаях, когда другими методами исследования невозможно точно установить уровень стеноза мочеточника, а также протяженность облитерации мочеточника либо стриктуры его, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предстоящей восстановительной операции.

До антеградной пиелографии производят обзорный снимок и экскреторную урографию, так как с их помощью могут быть выявлены контуры почки, а при некоторой сохранности функции почки - и тень лоханки. Оценка этих предварительных рентгенограмм в отношении размера, формы и положения почки может иметь существенное значение при выборе места пункции лоханки.

Больного укладывают (на живот) на рентгеновский стол (некоторые зарубежные урологи производят пункцию лоханки в сидячем положении больного, чего мы не рекомендуем). Поясничную пункцию почечной лоханки производят под местной новокаиновой анестезией; анестезируют кожу и подлежащие мышцы, через которые будет проведена пункционная игла. Под XII ребром, отступая вправо или влево на 10-12 см кнаружи от срединной линии позвоночника, прокалывают иглой (диаметр 1 -1,5 мм) кожу и подлежащие ткани в направлении снаружи внутрь и кверху в сторону медиальной трети нормально расположенной почки. Если у больного почка значительна увеличена и в силу этого хорошо прощупывается, то пунктировать ее следует в средней части, медиальнее от продольной ее оси. Постепенно вводя иглу в глубину тканей поясницы и создавая шприцем вакуум, обычно на глубине 9-12 см (в зависимости от упитанности больного и толщины брюшной стенки) пунктируют почечную лоханку (рис. 56). Как только игла проникает в лоханку, в шприце появляется содержимое ее - либо чистая моча, либо моча с примесью гноя, крови и т. п. Если же моча не появляется в шприце, следует тут же произвести рентгеновский снимок, по которому можно будет ориентироваться в местоположении иглы.

Рис. 56. Схема пункции почечной лоханки для антеградной пиелографии.

Для лучшей ориентации и получения данных о функциональной способности почки желательно за 10 минут до пункции почечной лоханки ввести внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в шприце жидкости, окрашенной в голубой цвет, говорит о правильно произведенной пункции и о сохранившейся функциональной способности почки.

Мочу из лоханки аспирируют и посылают ее на микроскопическое и бактериологическое исследование. Затем в лоханку вводят 10-20 мл 40-50% раствора сергозина, трийотраста или кардиотраста и движением поршня шприца смешивают содержимое лоханки с контрастным веществом. После этого производят рентгенографию в положении на животе. При необходимости делают рентгеновские снимки на боку и в вертикальном положении больного. При наличии гидронефроза весьма больших размеров может понадобиться ввести в лоханку большее количество контрастного вещества (рис. 57 , 58 , 59 ).

Рис. 57. Уретерограмма. Мужчина 28 лет. Непроходимость мочеточника. Дефект наполнения нижней трети мочеточника (см. рис. 58 ).

Рис. 58. Антеградная пиелограмма. Мужчина 28 лет. Гигантский гидронефроз на почве варикозного расширения вен системы v. spermatica int. Нефрэктомия. Выздоровление (см. рис. 57 ).

Рис. 59. Антеградяая пиелограмма. Мужчина 47 лет. Облитерация мочеточника. Калькулезный гидронефроз. Нефрэктомия. Выздоровление.

Однако количество вводимого контрастного вещества должно быть на 5-10 мл меньше количества мочи, аспирированной из почечной лоханки. Это условие необходимо строго соблюдать, так как перерастяжение лоханки опасно тем, что возникающее при этом значительное повышение внутрилоханочного давления может вызвать пиело-ренальный рефлюкс и привести к тяжелым осложнениям.

По окончании исследования из лоханки аспирируют шприцем ее содержимое, а в случае инфицированного гидронефроза по удалении мочи в лоханку вводят антибиотики. Некоторые зарубежные урологи извлекают иглу тотчас же после введения в лоханку контрастного вещества, еще до снимка, и не производят после рентгенографии аспирации содержимого лоханки. Пользуясь такой методикой, они не наблюдали осложнений.

Располагая опытом выполнения антеградной чрескожной пиелографии у 78 больных, мы ни разу не наблюдали каких-либо серьезных осложнений. Об этом также говорят литературные данные последних лет. Все же нужно иметь в виду, что в первые годы внедрения этого метода в практику зарубежными урологами при пункции почечной лоханки наблюдались такие осложнения, как перфорация почечной паренхимы, травма сосудов почки, ошибочная пункция печени и селезенки. Однако, если для пункции лоханки применяется игла небольшого диаметра, обычно даже при случайной пункции указанных органов грозных осложнений и последствий не наблюдается.

Следует иметь в виду, что антеградная чрескожная пиелография не всегда может быть выполнена, так как возможны случаи, когда не удается произвести пункцию лоханки. Так, Casey и Goodwin (1955) сообщили, что у 7 из 55 больных они не смогли пунктировать лоханку. Нам среди 86 больных не удалось пунктировать лоханку у 8 человек, а у 78 больных пункция лоханки была произведена легко. Для чрескожной антеградной пиелографии вместо жидких контрастных веществ может быть использован газ (кислород, углекислота); такое исследование носит название антеградной пневмопиелографии.

Помимо чрескожной пункционной антеградной пиелографии, существует антеградная пиелография, когда контрастное вещество вводят в лоханку по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Этот метод исследования применяют в послеоперационном периоде; его результаты позволяют судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки в мочевой пузырь по мочеточнику и его причинах, а также выявить конкременты, случайно не удаленные во время операции, расположение и протяженность стриктуры мочеточника и т. п. При наличии у больного пиело-(нефро)стомы следует воспользоваться ею для производства антеградной пиелографии. Этот простой метод исследования позволяет весьма часто выявить те или иные расстройства пассажа мочи и своевременно предпринять необходимое лечение.

Антеградную пиелографию обычно производят не ранее 14-15 дней после операции. Периферический конец пиело-(нефро)стомической дренажной трубки обрабатывают спиртом и просвет его закрывают зажимом; центральнее последнего производят пункцию дренажной трубки, по которой вводят контрастное вещество (обычно 6-8 мл). Перерастягивать лоханку нельзя ввиду возможности возникновения пиело-ренального рефлюкса и вспышки пиелонефрита. После введения в лоханку контрастного вещества больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и после этого производят рентгенографию.

При хорошем тонусе верхних мочевых путей обычно через минуту отмечается продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Если тонус верхних мочевых путей еще не восстановился, что выражается в снижении моторной функции чашечек, лоханки и мочеточника, контрастное вещество проникает в мочеточник не ранее 3-4 минут. Определение степени тонуса верхних мочевых путей позволяет врачу решить вопрос о времени удаления у больного дренажной трубки из почки и закрытия нефростомы. Следует иметь в виду, что для получения на антеградной пиелограмме истинной картины состояния верхних мочевых путей давление в почечной лоханке при введении в нее контрастного раствора должно быть пороговым, т. е. таким, при котором наступает раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента и продвижение контрастного вещества по мочеточнику. Поскольку пороговое давление в почечной лоханке стоит очень близко к давлению, выше которого возникают пиелоренальные рефлюксы, необходимо очень осторожно наполнять лоханку при антеградной пиелографии. Появление у больного ощущения тяжести и малейших ноющих болей в пояснице при введении контрастного вещества указывает на то, что давление в почечной лоханке выше допустимого и, следовательно, не является безразличным. При производстве антеградной пиелографии больной не должен испытывать неприятных ощущений. Для того чтобы избежать при антеградной пиелографии повышения внутрилоханочного давления выше допустимого, предлагаем пользоваться шприцем без поршня. Контрастное вещество из такого шприца проникает в лоханку под действием силы тяжести и по достижении порогового давления его поступление прекращается. После опорожнения почечной лоханки и снижения в ней давления вновь возобновляется поступление в нее из шприца контрастного вещества. Этот прием позволяет установить емкость лоханки, избежать резкого повышения давления в ней и, следовательно, предотвращает возникновение пиелоренальных рефлюксов и других осложнений.

Антеградная чрескожная пиелография находит применение и у детей. А. Ю. Свидлер и Л. И. Снешко (1961) сообщили о результатах антеградной пиелографии у 10 детей в возрасте от 8 месяцев до 10 лет при почечном поликистозе, гидронефрозе дистопированной почки, гидронефрозе на почве ахалазии мочеточника и при закрытом пионефрозе туберкулезного происхождения. Из 10 больных только у одного образовался небольшой подкожный абсцесс на месте пункции. Авторы считают, что антеградная чрескожная пиелография у детей, являясь безопасным методом, может применяться с успехом при некоторых урологических заболеваниях.

Применяя как антеградную чрескожную пиелографию, так и пиелографию с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме, мы многократно наблюдали своеобразный феномен - экскреторную урограмму с противоположной стороны. Примерно спустя 15-20 минут после введения контрастного вещества в лоханку исследуемой почки на противоположной стороне появляются тени контрастного вещества, которое заполняет лоханку и чашечки почки. Такой феномен указывает на сохранность форникального аппарата исследуемой почки, обеспечивающего абсорицию контрастного вещества в общий ток кровообращения с последующим выделением его другой почкой. Этот феномен, подтверждающий хорошее функционирование почечной паренхимы на противоположной стороне, имеет важное значение в оценке показаний к соответствующим оперативным вмешательствам.

Антеградная чрескожная пиелография является при соответствующих показаниях весьма ценным диагностическим методом. Столь же большую ценность имеет антеградная пиелография при введении контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. Антеградная пиелография не заменяет, а дополняет основные методы рентгенодиагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей. Однако у некоторых больных антеградная пиелография служит единственным методом исследования, позволяющим правильно распознать заболевание.

Обследование мочевыводящих путей занимает важное место в диагностике и лечении заболеваний почек. Процедура пиелографии достаточно сложна, поэтому выполняется строго по показаниям, тем не менее, она крайне информативна и позволяет выявить серьёзные патологии мочевыводящих путей.

Что это?

Пиелография – это вид рентгенологического обследования, цель которого – выяснение состояния почечных канальцев и лоханок . Суть исследования в том, что пациенту вводится рентгеноконтрастное вещество, которое постепенно заполняет почечные структуры. Это происходит довольно быстро, после чего делают один или несколько рентгеновских снимков поясничной области и малого таза.

Необходимость контрастного вещества обусловлена тем, что почки, как и большинство мягких тканей, на рентгеновском снимке видны довольно плохо. А их отдельные структуры без контраста неразличимы, поскольку обладают приблизительно одинаковой рентгеновской плотностью.

На снимке будут видны:

  • Аномалии строения почечных канальцев, лоханок и мочеточников.
  • Разрывы указанных структур.
  • Камни и инородные тела.
  • Сужения, перегибы, спайки в мочевых путях.

Виды

Существует несколько видов обследования мочевыводящих путей, которые различаются способом введения контрастного вещества. Исторически самой первой применялась ретроградная пиелография , она же является наиболее простым методом проведения процедуры.

В этом случае пациенту вводят вещество через мочевой пузырь. Чаще всего её проводят вместе с цистоскопией, поскольку обе манипуляции очень болезненны, особенно для мужчин.

Преимущества ретроградного введения контраста в чётком изображении, недостаток – большой риск повреждения слизистой мочевыводящих путей, риск перерастяжения почечной лоханки.

Внутривенная пиелография (экскреторная урография) проводится менее болезненно для пациента. Контраст вводят в вену, после чего ожидают, пока он заполнит структуры почки, и делают несколько снимков. Преимущество метода – очень подробное изображение почечных канальцев, возможность наблюдать вывод контрастного вещества в динамике и опосредовано оценить скорость фильтрации. Недостатки – риск системных побочных эффектов из-за внутривенного введения контраста, больше, чем при других способах, доза облучения.

Антеградная пиелография выполняется тогда, когда невозможно провести процедуру ретроградно. Суть метода в том, что в почечную лоханку вводится катетер или толстая игла, через которую контраст поступает непосредственно в мочевыводящие пути. Процедура весьма рискованна, поскольку проводится в условиях нарушения оттока мочи из почек.

Показания и противопоказания

Показания к пиелографии в целом – это обследование состояния мочевыводящих путей, обнаружение каких-либо аномалий в них, а также препятствий оттоку мочи. Внутривенная пиелография позволяет косвенно предположить скорость клубочковой фильтрации. К каждому виду существует свой собственный набор показаний.

Для ретроградной пиелографии:

  • Подозрения на аномалии или травмы мочеточника и лоханки.

Для внутривенной:

  • Патологии верхнего отдела мочевыводящих путей.
  • Опущение почки.
  • Косвенное определение скорости фильтрации.
  • Гломерулонефрит.
  • Определение степени мочекаменной болезни.

Для антеградной:

  • Нарушение проходимости мочеточников (тромб, инородное тело, камень)
  • Гидронефроз.
  • Опущение почки.
  • Оценка резервных возможностей почечной лоханки.

Существуют также и противопоказания. В первую очередь нужно выяснить, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество.

На случай, если он о подобном не знает, в помещении, где проводится процедура, должна находиться укладку против анафилактического шока.

Кроме того, пиелографию нельзя проводить беременным женщинам, детям и подросткам, пожилым людям, пациентам с тяжёлым нарушением клубочковой фильтрации, патологиями щитовидной железы, сепсисом. Для антеградной существует отдельное противопоказание – воспалительный процесс на коже в области введения иглы.

Подготовка

Легче всего подготовиться к ретроградной пиелографии. Пациенту следует за несколько дней до обследования исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике – капусту, бобовые, жирное мясо. В день перед обследованием желательно питаться лёгкой пищей, утром сделать очистительную клизму и принять душ. Завтракать перед процедурой не нужно, пить также не рекомендуется.

Перед внутривенной урографией, если пациент отмечал у себя аллергию на йодсодержащие препараты, проводят курс антигистаминного лечения. В случае тяжёлой аллергии процедуру заменяют другим видом исследования. Диета и клизма обязательны перед всеми видами пиелографии.

Когда назначена антеградная разновидность, пациенту следует ограничить не только приём пищи, но и жидкости . В некоторых случаях почечная лоханка оказывается переполнена мочой, и врач вынужден сначала поставить нефростому для отведения избытка мочи, и только потом приступить к введению контраста. Категорически нельзя принимать мочегонные средства.

Проведение

Проведение исследования начинается с введения контрастного вещества . В зависимости от вида процедуры это делают через мочевой пузырь и мочеточник, через катетер или через вену. В последнем случае необходимо подождать, пока контраст начнёт заполнять почку. Во время антеградного введения больной лежит на животе, ретроградного – на спине, внутривенного – сидит на стуле.

После того, как контраст введён, проводятся рентгеновские снимки в нескольких положениях – лёжа на спине, боку и животе и стоя. При внутривенной урографии снимков может быть больше, чем четыре, поскольку важно динамическое наблюдение, и чаще всего они делаются стоя.

Пациенту следует обязательно сообщать врачу об ухудшении самочувствия во время процедуры. Особенно опасные симптомы – боли в пояснице после введения контраста (антеградно или ретроградно), зуд кожи и затруднение дыхания (внутривенное введение). После проведения пиелографии пациент должен находиться под наблюдением врача около часа. Если в это время возникли какие-либо осложнения, нужно немедленно сообщить о них специалисту.

Чашечно-лоханочная система почек – важная структура организма. Изменения и патологические процессы, происходящие внутри почки, могут существенно ухудшить качество жизни человека. Один из методов – ретроградная пиелография – позволяет визуализировать состояние почки и принять меры для устранения проблем.

Пиелография и урография – методы рентгенографического исследования почек. Обзорная урография – это обычный рентген органа. Проводится для общей оценки состояния почки наряду с анализами крови и мочи. Позволяет увидеть расположение почек относительно друг друга, наличие крупных конкрементов, контуры почки. Далее при необходимости назначаются более подробные исследования внутренних тканей. Для этого используется рентгенография с контрастным препаратом, который позволяет определить степень поражения лоханочного аппарата почек.

Существует 3 метода с использованием контрастных веществ:

  • внутривенная пиелография — экскреторная;
  • ретроградная пиелография — восходящая;
  • антеградная пиелография – через дренаж или кожу.

Способ введения контрастных препаратов определяется наличием противопоказаний, имеющихся у пациента.

Виды пиелографии и показания к применению

Пиелография внутривенная дает возможность увидеть все отделы мочевой системы:

  • ЧЛС (чашечно-лоханочную систему);
  • мочеточники;
  • мочевой пузырь.

Контрастное вещество вводится через вену при помощи шприца или капельницы. Период исследования более длительный, что позволяет сделать большее количество снимков через различные промежутки времени.

В роли вводимого вещества выступает урографин, верографин или йодамид. Перед проведением процедуры в обязательном порядке проводится проба на чувствительность к препарату. В случае аллергии за несколько дней до исследования врач назначает антигистаминные лекарства. Во избежание анафилактического шока показано введение преднизолона перед началом процедуры, которая по времени занимает около 30 – 40 минут.

С помощью данного вида урографии можно определить врожденные патологии почек, аномалии в работе мочевого пузыря, мочекаменную болезнь в различных стадиях, отследить опущение почки.

Противопоказанием для внутривенного исследования является беременность, непереносимость йодсодержащих препаратов, тяжелая почечная недостаточность.

Антеградная пиелография

Контрастное вещество вводится шприцом в почечную лоханку через кожу или имеющийся дренаж. Антеградная пиелография используется в случае обструкции мочеточника или снижении функций органа. Иногда антеградный метод является единственно доступным для выявления таких проблем как опухоли и расширения мочеточника, гидронефротические изменения внутри почки, новообразования в лоханке, пионефроз.

Подготовка к процедуре заключается в исключении продуктов, вызывающих газообразование за 3 дня до исследования. Требуется принимать большое количество воды. Непосредственно перед процедурой необходимо сделать клизму.

Проведение пиелоуретерографии связано с некоторыми неприятными ощущениями после введения контрастного вещества:

  • жжение;
  • покраснение кожи лица;
  • тошнота.

Разрешение на исследование дает пациент в письменном виде.

Важно! Объем почечной лоханки взрослого человека ограничен 5 мл, поэтому введение большего количества жидкости может привести к почечным коликам, которые вызывают сильные боли.

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография

Изображение ЧЛС и мочеточников можно получить методом введения контрастного вещества через катетер. Используются йодсодержащие вещества в жидком виде, кислород или углекислый газ в зависимости от показаний.

Показаниями для проведения являются следующие состояния.

  1. Уратный нефролитиаз. Камни при данном заболевании не отражаются на рентгеновских снимках, поэтому для пиелографии в качестве вводимого вещества используется газ, на фоне которого конкременты становятся видимыми.
  2. Некроз медуллярного вещества почки.
  3. Нефункционирующая почка при проведении экскреторной пиелографии.
  4. Новообразования в лоханке.
  5. Туберкулез почки.

Перед началом процедуры пациенту вводят седативные препараты, чтобы максимально расслабить мышцы мочеточников и мочеиспускательного канала, через который будет вводиться катетер.

Препараты для восходящей пиелографии используются более концентрированные, из-за чего изображение получается более качественным, позволяющим увидеть малейшие отклонения во внутренней структуре почки.

Для подготовки к обследованию достаточно уменьшить употребление жидкости. Процедура проводится утром, поэтому завтракать нежелательно. С вечера рекомендуется сделать клизму, чтобы каловые массы не мешали получить качественные снимки.

Внимание! Метод не является физиологичным, используется в тех случаях, когда другие методы исследования, например антеградная пиелография или внутривенное введение вещества не дают достаточно информации для постановки точного диагноза.

Как проходит процедура

Обязательным условием является соблюдение правил асептики при введении катетера. Часто процедуру проводят параллельно с антибактериальной терапией, чтобы снизить риск начала воспалительного процесса. Положение катетера контролируется при помощи снимков или монитора.

После постановки трубки в нужное положение через нее вводится вещество под небольшим давлением – около 50 мм рт.ст. Объем контраста – не более 5 – 6 мл. Введение большего количества может спровоцировать почечно-лоханочный рефлюкс, что является осложнением ретроградной пиелографии.

Важно! Рефлюкс способствует проникновению отработанной инфицированной мочи в ткани почки, вызывает пиелонефрит.

Снимки делаются в нескольких положениях – на спине, на животе, на боку. Один снимок обязательно выполняется стоя. Это позволяет зафиксировать работу органа в нескольких проекциях.

Противопоказания к ретроградной пиелографии

Процедура не проводится, если имеются следующие нарушения в работе мочевыводящих путей:

воспалительные процессы в уретре или мочевом пузыре;

  • аденома предстательной железы;
  • сужение мочеточника;
  • поражения почечной ткани;
  • макрогематурия (наличие крови в моче).

Пиелографию с использованием катетера следует проводить с осторожностью, если имеется нарушение оттока мочи из почечной лоханки.

Внимание! Двухсторонняя ретроградная пиелография проводится только по жизненно важным показаниям в условиях ограниченного времени. Это исключительный случай, который не проводится при обычных условиях.

При остром двустороннем гнойном пиелонефрите катетеризацию проводят по очереди. Если решается вопрос о срочной операции, когда камни препятствуют оттоку мочи и велика вероятность разрыва лоханки, в качестве исключения проводится двухстороннее введение катетера.

Контрастное исследование позволяет увидеть любые нарушения в ЧЛС и нижних отделах мочевыводящих путей. Наличие визуальной аппаратуры позволяет сделать процесс обследования безболезненным и неопасным для здоровья.