Kardiyolojide kalıcı ikametgah nedir? Kalbin koroner arterleri

Koroner dolaşımın anatomisi oldukça değişken. Her kişinin koroner dolaşımının özellikleri parmak izleri gibi benzersizdir, bu nedenle her miyokard enfarktüsü "bireyseldir". Bir kalp krizinin derinliği ve yaygınlığı, özellikle koroner yatağın doğuştan anatomik özelliklerine, kollaterallerin gelişme derecesine, aterosklerotik lezyonların ciddiyetine, kalpte "prodromların" varlığına, birçok faktörün iç içe geçmesine bağlıdır. ilk olarak enfarktüsten önceki günlerde (miyokardiyumun iskemik "eğitimi"), spontan veya iyatrojenik reperfüzyon vb.

Bilindiği gibi, kalp iki koroner (koroner) arterden kan alır: sağ koroner arter ve sol koroner arter [sırasıyla a. coronaria sinistra ve sol koroner arter (LCA)]. Bunlar aortun sağ ve sol sinüslerinden ayrılan ilk dallarıdır.

Namlu LKA[İngilizce - sol ana koroner arter (LMCA)] sol aortik sinüsün üst kısmından çıkar ve pulmoner gövdenin arkasına gider. LCA gövdesinin çapı 3 ila 6 mm, uzunluğu 10 mm'ye kadardır. Genellikle LCA'nın gövdesi iki dala ayrılır: anterior interventriküler dal (AMV) ve sirkumfleks (Şekil 4.11). Vakaların 1/3'ünde, LCA gövdesi ikiye değil üç damara ayrılır: anterior interventriküler, sirkümfleks ve medyan (orta) dallar. Bu durumda medyan dal (ramus medianus), LCA'nın anterior interventriküler ve zarf dalları arasında yer alır.
Bu gemi- birinci diyagonal dalın analoğu (aşağıya bakınız) ve genellikle sol ventrikülün anterolateral kısımlarını besler.

LCA'nın ön interventriküler (azalan) dalı anterior interventriküler sulkusu (sulcus interventriküler anterior) kalbin tepe noktasına doğru takip eder. İngiliz literatüründe bu damar sol ön inen arter olarak adlandırılır: sol ön inen arter (LAD). Anatomik olarak daha doğru (F. H. Netter, 1987) ve yerli literatürde kabul edilen (O. V. Fedotov ve ark., 1985; S. S. Mikhailov, 1987) "anterior interventriküler dal" terimine bağlı kalacağız. Aynı zamanda, koronarogramları tarif ederken, dallarının adını basitleştirmek için "anterior interventriküler arter" terimini kullanmak daha iyidir.

ana dallar En son- septal (delici, septal) ve çapraz. Septal dallar PMA'dan dik bir açıyla ayrılır ve interventriküler septumun kalınlığına doğru derinleşir ve burada sağ koroner arterin (RCA) posterior interventriküler dalının altından uzanan benzer dallarla anastomoz yaparlar. Bu dallar sayı, uzunluk, yön bakımından farklılık gösterebilir. Bazen dalların septuma uzandığı büyük bir ilk septal dal vardır (dikey veya yatay olarak - sanki PMA'ya paralelmiş gibi). Kalbin tüm bölgeleri arasında kalbin interventriküler septumunun en yoğun damar ağına sahip olduğuna dikkat edin. PMA'nın diyagonal dalları, kanla besledikleri kalbin anterolateral yüzeyi boyunca uzanır. Bu tür bir ila üç dal vardır.

3/4 PMV vakasında apeks bölgesinde bitmez, ancak sağda ikincisinin etrafında bükülerek, sol ventrikülün hem apeksini hem de kısmen arka diyafragmatik bölümlerini besleyerek sol ventrikülün arka duvarının diyafragmatik yüzeyine sarılır. sırasıyla. Bu, geniş anterior enfarktüsü olan bir hastada aVF'de EKG'de Q dalgasının görünümünü açıklar. Diğer durumlarda, seviyede biten veya kalbin tepe noktasına ulaşmayan PMA, kan beslemesinde önemli bir rol oynamaz. Daha sonra apeks, RCA'nın arka interventriküler dalından kan alır.

yakın alan ön LCA'nın interventriküler dalı (PMV), bu dalın ağzından birinci septal (penetran, septal) dalın orijinine veya ilk diyagonal dalın orijinine kadar olan segment olarak adlandırılır (daha az katı kriter). Buna göre orta bölüm, proksimal bölümün sonundan ikinci veya üçüncü diyagonal dalın çıkışına kadar PMA'nın bir bölümüdür. Sonraki, PMA'nın distal bölümüdür. Sadece bir diyagonal dal olduğunda, orta ve distal bölümlerin sınırları yaklaşık olarak tanımlanır.

Kalbin kan beslemesinin eğitim videosu (arterlerin ve damarların anatomisi)

Görüntüleme ile ilgili sorun olması durumunda videoyu sayfadan indirin

Pirinç. 50. Aşındırıcı hazırlık.

Koroner arterlerin ve aort deliğinin arkadan görünümü.

Kesinlikle arkasında aortun koroner olmayan (yüz olmayan) (N) sinüsü bulunur. Aortun 1. fasiyal sinüsünden (1), önce triküspit kapağın önünden sonra sağ koroner arter (RCA) çıkar ve ardından onu yuvarlayarak arkasında yer alır. PVA'nın ilk büyük atriyal dalı, aortanın arkasından uzanan sinüs düğümü arteridir (beyaz okla gösterilmiştir). Sol koroner arter (LCA), aortun 2. fasiyal sinüsünden (2) ayrılarak sirkumfleks ve anterior interventriküler dallara (LAD) yol açar. Siyah ok, apeksi besleyen ve her iki ventrikülün papiller kaslarına dallar veren LAD'yi göstermektedir. LAD ve posterior interventriküler dalın (PIV) seyri, kalbin anterior ve posterior interventriküler septasının eksenlerinin ayrışmasını gösterir. Koni bölgesindeki anterior interventriküler septumun keskin bir şekilde sola deviye olduğu görülebilir.

WOK - keskin bir kenarın dalı.

adventisyal arter

Sağ VA'nın üçüncü kalıcı dalı adventisyal arterdir. Bu değil büyük arter konik arterin bir dalı olabilir veya aort17'den bağımsız olarak ayrılabilir (bkz. Şekil 28). Yukarı ve sağa doğru gider ve aortun ön duvarında (sinotübüler bileşkenin üzerinde) uzanır, sola doğru yönelir ve büyük damarları çevreleyen yağlı kılıf içinde kaybolur.

Kanama kaynağı olabileceğinden aort kanülasyonu sırasında ve koroner arter baypas ameliyatı sırasında pıhtılaşma gerektirir.

Bu üç dalı verdikten sonra sağ VA, sağ atriyoventriküler oluğu takip eder ve kalbin sağ kenarını yuvarlatarak diyafragmatik yüzeye geçer. Atriyoventriküler sulkustan geçerken, sağ VA'nın bu kuşatıcı bölümü, sağ atriyuma ve sağ ventriküle değişen boyutlarda birkaç dal verir (bkz. Şekil 40,A; 46, 50).

Akut kenar arteri

Akut marjinal arter veya sağ marjinal arter, sağ VA'nın en büyük dallarından biridir. Sağ VA'dan kalbin keskin sağ kenarı boyunca iner ve daha sıklıkla apekse ulaşır (ve bazen kalbin arka yüzeyine geçer) veya sağ ventrikülün ortasına ulaşır (bkz. Şekil 46-48, 50). . Bu, sağ VA'nın en büyük teminat şubesidir. (D. Luzha, 1973; D. Lewin ve G. Gardiner, 1988), LAD ile (tüm dalların) en güçlü anastomozlarını oluşturur. Arter, kalbin keskin kenarının ön ve arka yüzeylerinin beslenmesinde rol oynar.

Üzerinde arka yüzey sağ ventrikülün sağ VA'sı sağ atriyuma ve sağ ventriküle giden küçük terminal dallara ayrılır. Büyük bir dal - keskin kenarlı bir dal (tepeye doğru giden bir sağ ventriküler dal) - vererek ve triküspit kapağı yuvarlatarak, sağ VA daha sonra atriyoventriküler oluk boyunca kalbin arka yüzeyini çapraz olarak takip eder. kalp. Burada giriş septumu boyunca U şeklinde bir kıvrım oluşturur ve atriyoventriküler düğümün arterini vererek posterior interventriküler sulkus boyunca apekse doğru gider (Şekil 51).

Atriyoventriküler düğümün arteri

Atriyoventriküler düğümün arteri, koroner sinüs altındaki fibröz ve yağ dokusu yoluyla miyokardın kalınlığına yönlendirilir. Çoğu yazara göre,

Pirinç. 51. Atriyoventriküler sulkusta sağ (RVA) ve sol (LVA) koroner arterlerin seyri.

A, kalp için bir ilaçtır. Arkadan ve kalbin tabanından görüntüleyin.

Aorttan (A) kaynaklanan sağ koroner arterin triküspit kapağı (T) çevrelediği ve PAD'yi bıraktıktan sonra sol atriyoventriküler sulkusa doğru ilerlediği görülebilir. Sol ventrikülün arka duvarına kan beslemesinde rol oynar. Sol koroner arter dolaşıyor kalp kapakçığı(M) sadece anteriordadır ve sol ventrikülün arka duvarından beslenmez.

B - şema.

A - aort, LA - pulmoner arter, T ve M - triküspit ve mitral kapakçıklar, RV ve LV - sağ ve sol ventriküller, LVA - sol koroner arter, ZMZhV - arka interventriküler dal (PVA'dan), VTK - geniş kenarın dalı .

(J) - atriyoventriküler düğümün arteri; (§) - posterolateral dal.

Burada ve sonraki tüm şekillerde, şek. 70.

Pirinç. 52. Anterior interventriküler septumun (IVS) vaskülarizasyonu.

şema. IVS'nin sağ ventrikül tarafından görünümü.

Sağ superior septal arter (1) daha çok sağ koroner arterin (RCA) bir dalıdır, ancak konus arterinden (CA) de kaynaklanabilir. Sol superior septal arter (2) genellikle anterior interventriküler arterin (LAD) bir dalıdır. Her iki arter de atriyoventriküler düğümün ve His demetinin vaskülarizasyonunda yer alır. LAD'nin diğer septal dalları (oklarla gösterilmiştir) W. McAlpine (1975) tarafından anterior septal dallar olarak tanımlanmıştır.

Pirinç. 53. Atriyoventriküler (atriyoventriküler) düğümün (PZHU) ve His demetinin vaskülarizasyonu.

3 ve P - Valsalva'nın arka ve sağ sinüsleri, a. PZhU - atriyoventriküler düğümün arteri, RV ve LV - sağ ve sol ventriküller, LP - sol atriyum, T - triküspit kapak, p - delici kısım, c - dallanma kısmı atriyoventriküler düğüm.

A - aort, LA - pulmoner arter, ACM - ön papiller kas, OB - zarf dalı, DV - diyagonal dal, AOC - akut kenarın arteri.

vakaların% 88-90'ında atriyoventriküler düğümün arteri, sağ VA sisteminden (bkz. Şekil 40, 42, 43), vakaların yaklaşık% 10'unda - sol VA sisteminden ve bazen karışık bir kaynaktan (V. V. Kovanov ve T. N. Anikina, 1974; K. Anderson ve diğerleri, 1979; G. Gensini, 1984).

T. James'e (1958) göre, interventriküler septum ve kalbin iletim sistemi iki seviyede damarlanır. Atriyoventriküler düğümün distal kısmı, His demeti ve iki bacağı, interventriküler septumun farklı kısımlarında lokalizedir. His ve Purkinje lif demetinin bacakları, PAD'nin septal dallarından ve LAD'nin septal dallarından vaskülarize edilirken, ilk lifler atriyoventriküler düğümün arterinden kanla beslenir. W. McAlpine'e göre, atriyoventriküler düğümün oluşum alanı kısmen hem sağ hem de sol superior septal arterler tarafından kanla beslenir (Şekil 52, 53).

Posterior interventriküler dal

PAD ayrıca doğru VA'nın doğrudan devamı olabilir, ancak daha sıklıkla onun dalıdır. Bu, posterior interventriküler sulkustaki seyir boyunca, ilk olarak aynı isimdeki LAD dalları ile anastomoz yapan ve ikincisi, daha önce belirtildiği gibi, katılan posterior septal dallar veren en büyük VA dallarından biridir. iletim kalp sistemlerinin terminal bölümlerinin vaskülarizasyonu.

Sağ baskın hastaların yaklaşık dörtte birinde PAD deşarjında önemli farklılıklar vardır. Bu seçenekler, çift PAD, erken çıkış PAD (kalp çaprazından önce) vb. içerir.

Sol ventrikülün posterolateral dalı

G. Gensini ve P. Esente'ye (1975) göre, vakaların yaklaşık %20'sinde sağ VA sol ventrikülün posterolateral dalını oluşturur. Sağ VA V. V. Kovanov ve T. N. Anikina'nın (1974) bu terminal bölümüne sağ sirkumfleks arter denir. Konus arteri ile sağ VA'nın son inen dalı arasındaki boşlukta sağ sirkumfleks arterin sağ VA'nın tamamı olduğuna inanıyoruz. Sağ VA bazı durumlarda künt marjinal dala kadar uzanabilir, bu durumda posterolateral sol ventrikül dalı sağ VA'nın bir dalıdır.

Sol baskınlık türü ile sağ VA, kural olarak, kalbin haçına ulaşmaz. VA distopisinin bu varyantında, posterior interventriküler dallar (genellikle bir veya iki) ve PAD, sol VA'nın başlangıcına sahiptir. Bu durumda, atriyoventriküler düğümün arteri daha sıklıkla sol VA'nın OB'sinin bir dalıdır.

Sol koroner arter sistemi

Sol koroner arter, aortun sol (2. fasiyal) sinüsünden (bkz. Şekil 41-43, 48, 54) sinotübüler bileşke çizgisinin hemen altından ayrılır. Farklı kalplerde sol VA'nın gövdesinin uzunluğu belirgin şekilde değişir, ancak genellikle kısadır ve nadiren 1.0 cm'yi aşar.Sol VA, kural olarak, arka pulmoner gövdenin etrafından geçen bir gövdede hareket eder ve yanlarda dallara ayrılır. pulmoner arterin nonfasiyal sinüs seviyesi, daha sıklıkla iki: LAD ve OB.

Yukarıda belirtildiği gibi, vakaların% 40-45'inde sol VA, daha ana dallara bölünmeden sinüs düğümünü besleyen arteri verebilir. Bu arter sol VA'nın bir dalı ve OB'si olabilir.

Ön interventriküler dal

LAD, anterior interventriküler septumu takip eder ve kalbin tepe noktasına ulaşır. Nadiren, LAD'de iki katına çıkan bir artış ve çok nadiren, aortun 2. fasiyal sinüsünden bağımsız bir LAD deşarjı olur. Daha az yaygın olarak, LAD kalbin apeksine ulaşmaz, ancak vakaların yaklaşık% 80'inde apekse ulaşır ve onu yuvarlayarak kalbin arka yüzeyine geçer.

Pirinç. 54. Aşındırıcı hazırlık.

Solda koroner arterlerin ve aort deliğinin (A) görünümü. Sol taraf projeksiyonu.

Sol koroner arter (LCA), aortanın 2. fasiyal sinüsünden (2) doğar ve anterior interventriküler (LAD) ve sirkumfleks (OB) dallarına ayrılır. Bu projeksiyonda, LAD kalbin ön yüzeyi boyunca son derece sol bir pozisyon işgal eder. OB neredeyse anında (bu çok sık görülür) geniş bir dal verir - geniş bir kenar dalı (VTK). Ayrıca OB, aort tabanı düzlemine geniş bir açıyla yerleştirilmiş olan mitral kapağın (M) etrafında döner. Bu kalpteki PMA, sağ koroner arterin bir dalıdır. OM'nin terminal yüzeysel dalı bunun üzerine bindirilir.

Sabit dalları diyagonal (bazen iki hatta üç miktarda), septal dallar ve sağ ventrikül dalıdır.

A. Kalbin ön yüzeyinde, LAD tutarsız bir şekilde belirgin bir arter verir - sağ ventrikül dalı. Bu arter, Viessen'in fetal çemberinin bir kalıntısıdır ve gerekli hem KKH hem de KAH'da, özellikle yüksek LAD oklüzyonlarında.

B. bölme dalları LAD'ler boyut, sayı ve dağılım açısından büyük farklılıklar gösterir. Daha sıklıkla, büyük bir 1. septal dal (veya ön septal dal) saptanır, dikey olarak yönlendirilir ve anterior interventriküler septumu dallandıran birçok sekonder dala ayrılır (Şekil 55). Bazı durumlarda, 1. septal dal LAD'nin kendisine paralel olarak yerleşir. Nadiren bağımsız deşarj vakaları da tarif edilmiştir (W. McAlpine, 1975). Bu arter aynı zamanda kalbin iletim sistemine giden kan beslemesinde de yer alır (Şek. 56). Bu nedenle literatürde, özellikle ağzının LAD stenozunun iki alanı arasında lokalize olduğu durumlarda, bağımsız şant yapılması gerektiğine dair göstergeler vardır.

(B. V. Shabalkin ve Yu. V. Belov, 1984; J. Moran ve diğerleri, 1979).

Anterior septal arterin (LAD'nin 1. septal dalı) tıkanmasından kaynaklanan septal iskemi ventriküler taşikardi gelişimine yol açar.

Pirinç. 55. Anterior interventriküler dalın (1) birinci septal dalı (2) (R. Anderson ve A. Becker'e göre, 1980).

Kalp hazırlığı (solda) ve anjiyogram (sağda).

Pirinç. 57. Köpeklerde ilk (anterior) septal dal (J. Twedell ve arkadaşlarına göre, 1989) ve miyokard enfarktüsünde rolü.

LVA - sol koroner arter, OB - zarf dalı, ASA - anterior septal arter, LAD - anterior interventriküler dal.

1-5 - kalbin tabandan tepeye enine kesitlerinde anterior interventriküler septumun enfarktüs bölgeleri.

Pirinç. 56. Anterior interventriküler dalın septal dallarının şeması.

Ön interventriküler septumun (AVS) sağ ventrikül çıkış yolunun yanından görünümü (sağ ventrikülün ön duvarı çıkarılır).

İlk septal dal (1. CB) çoğunlukla LAD'nin ilk dalıdır. Genellikle LAD'nin diğer septal dallarından daha büyüktür. LAD, diğer arterlere göre daha sık "dalmaktadır".

Zarf dalı (OB), sol koroner arterden ayrıldıktan hemen sonra kalın bir yağ dokusu tabakasında "kaybolur". Üzerinde sol atriyal apendiksin (LAA) sarkması nedeniyle intraoperatif açığa çıkması da zordur (şekilde kırpılmış). Şekil, sol koroner arterden çıkan sol sinüs düğümü arterini (ASA) göstermektedir. Sinüs düğümüne bu tür kan temini, vakaların% 10-12'sinde görülür.

LV - sol ventrikül, RA - sağ atriyum, T - triküspit kapak, NG - supraventriküler tepe, ACM - ön papiller kas, LA - pulmoner arter, A - aort, SVC - superior vena kava, PV - pulmoner damarlar (şekilde - ayrıldı).

kural olarak subendokardiyumun yanından ve daha sıklıkla sol ventrikülden meydana gelen kardia (J. Twedell ve diğerleri, 1989) (M. DeBakker ve diğerleri, 1983; L. Harris ve diğerleri, 1987; J. Twedell ve diğerleri, 1989). Bu nedenle açık kalp cerrahisi sırasında kalbin bu bölgesinin yeterince korunması önem kazanmaktadır.

Köpeklerde bu arter interventriküler septumu %75-80 oranında besler (Şekil 57). Onlarda bu arterin tıkanmasının miyokard enfarktüsüne neden olduğu açıktır.

W. McAlpine (1975), insanlarda genellikle küçük bir boyuta sahip olduğunu veya tamamen bulunmadığını belirtmesine rağmen, sözde "üstün septal arter" i hala ayırt etmektedir. F. Rodriguez ve ark. (1961) ayrıca insanlarda vakaların sadece %12-20'sinde meydana geldiğine inanmaktadır. Bu arter bazı hayvanlarda çok önemlidir. Yani örneğin bir sığır kalbinde septum bölgesinin %50'sine kadar kan sağlayabilir. Ancak insanlarda, tahsisi bize tamamen haklı görünmüyor, özellikle de insanlarda çoğu durumda temsil edildiğinden

içinde birinci septal arterin bir dalı olarak.

-de insan, LAD'nin ("anterior") kalan septal dalları, kural olarak,

daha küçük boyut (bkz. şekil 47) (D. Lewin ve G. Gardiner, 1988). Bu dallar, PAD'ın benzer dallarıyla ("alt") iletişim kurarak potansiyel teminat gemilerinden oluşan bir ağ oluşturur. Ve bu tür teminatların "etkinliği" kanıtlanmamış olsa da, gerçek şu ki, interventriküler septum kalbin en vaskülarize bölgesidir.

Bir kişide, "ön" septal dallar "alt" olanlardan (ZMZhV'nin dalları) daha büyüktür, ancak onlarla eşit kalibrede olabilirler.

Atriyum, sol ventrikül duvarının bir parçası (LV) ve arteriyel damarlar (Waltz sinüsleri seviyesinde) çıkarılır. Aortadan ayrılan sol koroner arter (LCA) (A) , mitral kapağın (M) etrafındaki atriyoventriküler oluklar boyunca posterior olarak takip eden bir zarf dalı (OB) verir.

Pirinç. 58. Kalbin hazırlanması.

(P.Fehn ve diğerleri, 1968). Tersine, bıldırcınlarda "alt" septal dallar "üst" olanlardan daha büyüktür. İçlerinde, septumun çoğu "alt" septal arterler tarafından kanla beslenir.

B. Çapraz kol(lar)

Sol ventrikülün anterolateral yüzeyini takip eden LAD, genellikle tepe noktasını besleyen dallardan biridir (bkz. Şekil 48, 54).

medyan arter

Vakaların %37'sinde sol VA'da çatallanma yerine trifurkasyon vardır (D. Lewin ve diğerleri, 1982). Bu durumlarda, "diyagonal dal" median arter olarak adlandırılır ve OB ve LAD ile birlikte sol VA'nın gövdesinden ayrılır. Bu kalplerde median arter diyagonal dalın eşdeğeridir ve sol ventrikülün serbest duvarını damarlandırır. (D. Lewin ve G. Gardiner, 1988).

zarf dalı

OB, sol VA'nın bir sonraki ana dalıdır ve bazı durumlarda

sadece aortik sinüsler. Sol atriyoventriküler oluğu takip eder (bkz. Şekil 43) ve mitral kapağı (Şekil 54, 58) ve kalbin sol (künt) kenarını yuvarlayarak diyafragmatik yüzeyine geçer.

Daha önce belirtildiği gibi, daha sıklıkla (vakaların% 90'ında) baskın değildir ve esas olarak baskın sağ VA'nın uzunluğu ile belirlenen boyut ve uzunluk bakımından belirgin şekilde değişir. OB hipoplazisi gibi durumları tanımlamanın

uygunsuz.

Genellikle OB, Kugel arterinin sol parçasını verir (bkz. Şekil 56) ve daha sıklıkla sinüs düğümüne ulaşmasa da, vakaların% 10-12'sinde sinüs düğümünün arteri bununla oluşturulabilir. dal.

OB, atriyoventriküler sulkustan aşağı doğru uzanan donuk bir kenarın 1-3 büyük dalı verir (Şekil 59) ve çok sıklıkla OB sistemi genellikle büyük bir VTK ve ifade edilmemiş OB ile temsil edilir.

A. Geniş marjinal arterin dalı (sol

		marjinal dal) en büyük daldır
		OB'yi görüntüleyin (bkz. Şekil 54, 60) ve şu şekilde ayrılabilir:
	Pirinç. 59. Kalbin hazırlanması.	OV'nin başlangıcından ve geniş kenar boşluğu seviyesinde.
	Pirinç. 59. Kalbin hazırlanması.	Bu pidede yer alan çok önemli bir daldır.
		Bu pidede yer alan çok önemli bir daldır.
	Atriyum ve arteriyel damarlar (sinu seviyesinde	serbest duvar (ön ve arka
	Valsalva baykuşları) kaldırıldı.	yüzey) LV yanal boyunca
	En büyüğünü vermiş olan zarflama şubesi (OB)	yüzey) LV yanal boyunca
	En büyüğünü vermiş olan zarflama şubesi (OB)	kenarlar. Genel olarak bazı OV kalplerinde,
	dal - künt kenarın dalı (VTK) - ve mitin yuvarlanması	kenarlar. Genel olarak bazı OV kalplerinde,
	ral valf, genellikle bir veya daha fazla verir	küt kenarlı bir dal tarafından ayarlanır (Şek. 60).
	posterolateral sol ventrikül dalları ve le ile	OV ayrıca le-
	kalbe giden kan besleme türü	OV ayrıca le-
	kalbe giden kan besleme türü	laterali besleyen atriyal dal ve
	posterior interventriküler dalın (PZVZhV) formu.	laterali besleyen atriyal dal ve
	RV ve LV - sağ ve sol ventriküller.	sol atriyumun arka yüzeyi.

Pirinç. 60. Sol ventrikülün (LV) yan ve arka duvarlarını besleyen koroner arterlerin anatomisi.

LC - pulmoner kapak, SVC ve IVC - üst ve alt vena kava, M - mitral kapak, KS - koroner sinüs, L ve 3 - aortun sol ve arka sinüsleri, RVA - sağ koroner arter, a.PZhU - arteratriyoventriküler-düğüm, PP - sağ atriyum.

B. İşletim sisteminin terminal dalı daha sık posterolateral (sol ventriküler) dal, bununla birlikte, sol VA'nın OB'sinden PAD ve atriyoventriküler düğümün arterinin yanı sıra bu dalın orijini, sağ veya sol VA'nın baskınlığı ile belirlenir.

Kalbe dengeli bir kan beslemesi ile, PAD her iki VA sisteminden (hem sağ hem de sol) vaskülarize edilir.

Böylece, sağ VA sisteminin epikardiyal gövdeleri, sağ atriyumun, interatriyal septumun, sağ ventrikülün serbest duvarının, interventriküler septumun arka duvarının, sağ ventrikülün papiller kaslarının ve kısmen de vaskülarizasyonunda yer alır. sol ventrikülün papiller kaslarının posteromedial grubu.

Sinüs düğümü daha sık (vakaların% 55-60'ında) sağ VA'ya kan sağlayan bir bölgedir. Baskın ağrıda atriyoventriküler düğüm

Çoğu durumda (vakaların %90'ına kadar), doğru VA sisteminden kan da sağlanır. Sol VA'ya kan besleme alanı, sol atriyum, sol ventrikülün ön, yan ve arka duvarının çoğunu, ön interventriküler septumu ve sol ventrikülün papiller kaslarının anterolateral grubunu içerir. Önemli VA dallanma değişkenliği göz önüne alındığında, değişken çalışması

W. Grossman, 1986). Ek olarak, ana epikardiyal arterlerin her birinin anatomisinin bir takım özellikleri vardır ve dallarının miyokardiyuma kan sağlamadaki rolü her özel durumda belirsizdir.

Çalışmanın bu bölümü, bu özelliklerin incelenmesine ayrılmıştır. Koroner arter baypas greftlemeye olan ilginin artmasıyla birlikte, yerel kılavuzlarda tanımlanmayan bu özelliklerin bilinmesinin faydalı olacağına inanıyoruz.

VA'nın atriyoventriküler kapaklarla olan ilişkisi üzerinde kısaca durmazsak, VA'nın cerrahi anatomisine ilişkin anlayışımız eksik olacaktır. Atriyoventriküler kapakların protez veya plastik rekonstrüksiyonundaki daha fazla ilerleme, büyük ölçüde, bu kapakların kalbin bitişik yapılarıyla ve özellikle kalp damarlarıyla olan topografik ve anatomik ilişkilerinin tam olarak bilinmesine bağlıdır.

GI Zuckerman ve arkadaşlarına göre. (1976), en tehlikeli alanlar, sol VA'nın sirkumfleks dalının fibröz halkasına mümkün olduğu kadar yakın olduğu mitral kapağın dış ve iç komissür alanlarıdır. V. I. Shumakov (1959) ve L. G. Monastyrsky'nin (1965) çalışmalarında gösterildiği gibi, mitral kapağın fibröz halkasının çıkıntısı, ön duvarda sol VA'nın sirkümfleks dalının altında ve altında bulunur. Sinüs venozusu- sırtta, ancak ön duvarda küçük boyutlu (12 cm uzunluğa kadar) kalplerde, vakaların yarısından fazlasında bu farklılık 1-6 mm'yi geçmez. Mitral kapağın bu yapılara yakın bir şekilde bağlanması, miyokardda geri dönüşü olmayan değişikliklerin gelişmesi ve hatta hastaların ölümü ile dolu olan iyatrojenik hasarları için nesnel ön koşullar yaratır (D. Miller ve diğerleri, 1978). (G.I. Tsukerman ve diğerleri, 1976; S.S. Sokolov, 1978). Zarf ligasyonu

sol VA dalı tehlikeli bir komplikasyondur ve mitral kapak replasmanı olan vakaların %1.2-3.1'inde görülür. (G.I. Tsukerman ve diğerleri, 1976). Sol VA'nın sirkumfleks dalının ligasyonu için gerçek bir olasılık, annulus fibrosusun derin sütürlenmesi durumunda MV anuloplasti sırasında da mevcuttur. (V. A. Prelatov, 1985).

Kapağın keskin bir şekilde kireçlenmesi ve kalsiyumun fibröz halkaya (ve bazen atriyum ve ventrikülün duvarına) yayılması nedeniyle, sirkumfleks hasarını önlemek için miyokardın keskin bir incelmesi meydana gelir. sol VA dalı, G. I. Tsukerman ve ark. (1976), atriyum ve ventrikülden teflon sütürlerle bu bölgeleri güçlendirerek (kireçlenmeyi önlemek için) kapakçık ve annulus fibrosus'un tamamen dekalsifikasyonuna başvurmamayı tavsiye etmektedir. Ayrıca koroner sinüs ile sol ventrikül boşluğu arasında fistül oluşma riski nedeniyle D. Miller ve ark. (1978), protezleri yeniden yerleştirirken sol ventrikülün arka duvarının bütünlüğünü korumaya dikkat edilmesini önermektedir.

Çalışmanın bu bölümünde, VA'nın orijin, ardışıklık ve dallanmasının nadir varyantlarının cerrahi anatomisi üzerinde durmadık. KKH'de VA'nın cerrahi özellikleri de tanımlanmamıştır. Bu malzemeler ilgili bölümlerde daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Atriyal koroner arterlerin cerrahi anatomisi

Yakın zamana kadar, atriyuma arteriyel kan beslemesinin tanımına gereken özen gösterilmemiştir. Klasik anatomi sadece atriyal arterlerin sağ veya sol koroner arterden kaynaklandığından bahseder. (S. S. Mihaylov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Bu arada, kalp cerrahisinin artan tüm olanakları, atriyal kompleks üzerine cerrahi müdahalelerin kapsamını genişletmeyi mümkün kılmıştır. Bu tür müdahalelerin güvenliği büyük ölçüde kalbin iletim sisteminin en önemli unsurlarını - sinoatriyal düğümün (SAN) ve atriyoventriküler düğümün (AVN) arterlerini - besleyen koroner arterlerin (VA) korunmasıyla belirlenir. (B. A. Konstantinov ve diğerleri, 1981; S. Marcelletti, 1981). Bu VA'ların varyant anatomisini kapsayan raporların azlığı nedeniyle, literatür verileriyle karşılaştırmalı olarak SPU ve RV arterin varyant anatomisine ilişkin kendi çalışmalarımızın sonuçlarını sunuyoruz.

W. Spatelholz'un (1924) atriyal arterlerin bölgesel bir diyagramını geliştirmesine rağmen, şu anda ön, orta, arka sağ ve sol atriyal arterlerin (bu yazar tarafından tarif edilmiştir) varlığı doğrulanmamıştır. Bu gruptan, az ya da çok kalıcı tek atriyal koroner arter, sağ orta atriyal arter olarak adlandırılan arterdir. Keskin kenar bölgesinde sağ koroner arterden (RCA) ayrılır, dikey olarak yukarı doğru gider ve sağ atriyumun karşılık gelen bölgesinin miyokardiyumunu besler. Genellikle superior vena kava (SVC) ağzını çevreleyen arterlerle anastomoz yapar ve bu nedenle hasar gördüğünde ölümcül değildir.

En kalıcı atriyal koroner arterler, sinoatriyal ve atriyoventriküler düğümleri besleyenlerdir. İlk hamle ilk ve son - sağ veya sol (veya her ikisi) BA'nın son dalları.

Sinoatriyal düğüme kan temini, esas olarak SPU arteri tarafından gerçekleştirilir (Şekil 61), ek kan temini kaynaklarının bolluğuna rağmen, geri dönüşü olmayan kalp ritmi bozukluklarına yol açan hasar. A. A. Travin ve arkadaşlarına göre. (1982), SPU arterinin iki tip orijini vardır. Kalbe doğru kan beslemesi ile STC arteri PVA'dan (vakaların %61,4'ü) ve sol tipte sol koroner arterden (LCA) (vakaların %38,6'sı) başlar. Bu yazarların çalışmalarının gösterdiği gibi, vakaların %47,5'inde arter SVK'nin ağzını sağda, %37,5'inde - solda dolaşmaktadır ve vakaların %15'inde SVK'nın ağzının ağzını kapatmaktadır. bir halka şeklinde. T. James ve G. Burch'a (1958) göre, SPU arteri vakaların% 6-1'inde PVA'dan ve vakaların% 39'unda soldan ayrılır. Yaklaşık olarak aynı veriler S. Marcelletti (1981) tarafından verilmektedir:

Pirinç. 61. Sinoatriyal düğümün (SPU) arterinin orijini ve dağılımı için seçenekler.

A - SPU arterinin (1) sağ koroner arterden (RVA) çıkışı; B - sol koroner arterden (LCA) arter SPU'nun (2) çıkışı. Her iki durumda da SPU arteri, atriyal kompleksin ön yüzeyinde bulunur.

C, D - PVA ve LVA'dan SPU arterinin iki dalının orijini. Her iki durumda da, bir SPL arteri (RVA'dan kaynaklanan) atriyal kompleksin ön yüzeyi boyunca ilerlerken, diğeri (LVA OV'nin bir dalıdır) atriyal kompleksin arka yüzeyi boyunca ilerler.

D, E - PVA'nın terminal dalı olan SPU arteri (1), arkadan atriyal kompleksin etrafından dolanır, ardından anteroposterior yüzeyine geçer (noktalı çizgi ile gösterilmiştir) ve arkadan SVC ağzının etrafından dolanır. (E).

SVC ve IVC - superior ve inferior vena kava, RA ve LA - sağ ve sol atriyum, RV ve LV - sağ ve sol ventriküller, A - aort, LA - pulmoner arter, M - mitral kapak, KS - koroner sinüs, LAD - anterior interventriküler dal, DV - diyagonal dal, OB - zarf dalı, ZMZhV - posterior interventriküler dal.

Vakaların %lb'si, SPL arteri PVA'dan ayrılır. Kan besleme kaynağından bağımsız olarak, SPU arteri SVC'ye önde veya arkada ulaşır veya (daha az sıklıkla) ağzını çevreler.

(K. Anderson ve S. Ho, 1979).

W. McAlpine'e (1975) göre, vakaların %48'inde SPU arteri PVA'nın bir dalıdır, %30'unda - LVA'nın bir dalıdır, vakaların %22'sinde - arka dal sağ veya sol VA. 1968'de A. Moberg, atriyal VA'ların ekstrakardiyak damarlardan da kaynaklanabileceğini kaydetti. W. McAlpine (1975), atlasında N. Nathan ve diğerleri tarafından tanımlanan böyle bir vakadan bahseder. (1970). İçinde SPU arteri, sağ bronşiyal arterin bir dalıdır (Şekil 62).

500'den fazla kalbi inceledikten sonra böyle bir vaka bulamadık. Ancak gerçek olmayan tek VA'sı olan bir kalpte, SPU arterinin aorttan bağımsız olarak boşaldığı bulundu (Şekil 63). Bu kalpte, SPL'yi besleyen ve PVA eşdeğerinin bir dalı olan ikinci bir arter bulduk. Gözlemimizin nadirliği, bu kalpte sağ ve sol VA'nın dallarının ayrıldığı tek bir PVA olması gerçeğinde yatmaktadır. Aortun 2. fasiyal sinüsünden çıkan tek damar sol SPU arteriydi. Bununla birlikte, bu nadir gözlemde STS'nin ikinci (sağ) arterinin varlığı, STS'nin kural olarak sağ ve sol VA'nın birçok dalı tarafından sağlandığı düşüncemizi doğruladı. Bu nedenle, düğümü besleyen arterlerin tahsisi eşittir.

Pirinç. 62. Sinoatriyal düğümün (SPU) arterinin bronşiyal arterden ayrılması.

Tanımlamalar, Şekil 1'deki ile aynıdır. 61.

Pirinç. 63. SPU arterinin (2) aortun 2. fasiyal sinüsünden (A) bağımsız bir ağızla ayrılması.

A, B, C - SPU arteri (2), LVA'dan uzanan bir dalın karşılığıdır. Pulmoner arterin (LA) önüne yayılır (A parçası), sol atriyal apendiksin (U) (B parçası) altından geçer ve atriyal kompleksin arka yüzeyi boyunca yayılır.

Ventrikül kompleksi, aortun 1. fasiyal sinüsünden kaynaklanan gerçek olmayan tek VA (1) tarafından kanla beslenir.

D - SPU'nun ikinci arteri, PVA'dan uzanan bir dalın eşdeğeridir. Ventriküler kompleksin ön yüzeyi boyunca yayılır, önde sağ atriyal apendiksi sarar ve kanülasyon yerinde sütüre girdiği (beyaz ok) görülebilir.

Gerçek olmayan tek VA'nın aortun 1. fasiyal sinüsünden ayrıldığını görebilirsiniz.

Madde

Giriiş. Koroner arter lümenini kısmen tıkayan muskuler köprü (MM) konjenital anatomik bir varyanttır ve LAD'de daha sık görülür. MM, anatomik özelliklerine (uzunluk, kalınlık, lokalizasyon) bağlı olarak birbirinden bağımsız iki mekanizma ile İKH gelişimine neden olur. Mekanizmalardan biri, arterin diyastolik gevşemesindeki gecikmeye katkıda bulunan, kan akış rezervini ve perfüzyonun şiddetini azaltan, sistol anında LAD'nin doğrudan mekanik kompresyonudur. İkinci mekanizma, anormal hemodinamiğin (sistolde LAD ağzına retrograd kan akışı) arka planındaki endotel hasarına bağlı olarak MM proksimalinde LAD stenozuna neden olan koroner aterosklerozun ilerlemesindeki bir artıştır. MM'nin anatomik özellikleri, koroner arter hastalığı olan hastalarda taktik seçimi ve müdahalenin sonucu ile ilişkilidir. Bu nedenle stent takılması durumlarında aterosklerotik plak MM'nin proksimalinde yer alan stentin bir kısmını MM alanına konumlandırmak mümkündür, bu da esas olarak stentli MM alanındaki bölgedeki bozukluklar nedeniyle uzun vadeli olumsuz sonuçların sıklığını artırır. O. teşhis ve taktik seçiminde MM'nin anatomik özellikleri dikkate alınmalıdır. İKH tedavisi Bu anatomik özelliği olan hastalarda.

Bu çalışmanın amacı. MM'nin neden olduğu LAD sistolik kompresyon derecesinin, MM'ye proksimal yerleşimli bir aterosklerotik lezyonun stentlenmesinden hemen sonraki ve uzun dönemli kardiyovasküler olayların sıklığı üzerindeki etkisini belirlemek.

Araç ve yöntemler. Prospektif çalışmaya Ocak 2012 ile Ağustos 2013 arasında LAD stent uygulanan 17 KAH hastası dahil edildi. Dahil etme kriterleri şunlardı: MM'nin varlığı orta üçüncü LAD ve MM proksimaline yerleşmiş darlık. Stentleri konumlandırırken, MM'nin bir kısmına istenmeden stent takılmasını önlemek için IVUS kullanıldı. Stentlemenin anjiyografik etkinliği işlemden hemen sonra ve ayrıca 6 ay sonra değerlendirildi. Acil sonuçlar dikkate alındı: stentlemeden hemen sonraki dönemde miyokard enfarktüsü (MI) gelişimi ve rezidüel stenozun varlığı ve derecesi. Arterin başlangıçtaki sistolik kompresyon derecesine bağlı olarak stent darlığının derecesi ve ayrıca komplikasyonların (miyokard enfarktüsü, belirli bir lokalizasyonda tekrarlanan revaskülarizasyon ihtiyacı, ölümcül sonuçlar) varlığı uzun dönem klinik sonuçlar olarak değerlendirildi. Rezidüel stenoz varlığı ve derecesi, stentlemeden hemen sonra ve 6 ay sonra kontrol anjiyografi ve IVUS ile belirlendi. Bu çalışmada sadece ilaç salınımlı stentler kullanıldı.

Sonuçların istatistiksel olarak işlenmesi, Statistica 7.0 yazılım paketi kullanılarak gerçekleştirildi; veriler "Medyan (standart sapma)" olarak sunuldu. Sonuç oranlarındaki farklılıklar Fisher ve c2 testi kullanılarak, ilgisiz gruplardaki kantitatif özelliklerdeki farklılıklar Mann-Whitney testi kullanılarak değerlendirildi.

Sonuçlar.Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 56,6 (4,7), erkek sayısı 13 idi. maksimum derece 8 hastada (grup I, erkekler - 6, kadınlar - 2) %50'den fazla sistol daralması ve 9 hastada (grup II, erkekler - 7, kadınlar - 2) %50'den az daralma gözlendi, fark cinsiyet ve yaşa göre gruplar arasında klinik olarak anlamlı değildi (sırasıyla p(c2)=0.66, p(U)=0.45). Stent implantasyonundan sonra tüm hastalarda optimal antegrad kan akışının restorasyonu kaydedildi.

Her iki grupta da erken dönemde herhangi bir olumsuz sonuç (akut koroner dolaşım bozuklukları, arter diseksiyonları vb.) görülmedi.

Grup I ve II'deki hastalarda 6 aylık takip sırasında akut koroner olay veya tekrarlayan miyokardiyal revaskülarizasyon ihtiyacı görülmedi.

Uzun dönemde, stent restenozu sıklığı, hasta gruplarında farklılık göstermedi. değişen dereceler arterin sistolik basısı: böylece grup 1'de 2 hastada, grup 2'de - 1 hastada restenoz meydana geldi (p(c 2) = 0.55).

Sonuçlar. Distal yerleşimli MM'li bir LAD'yi stentlemenin ön koşulu, stentin konumunu kontrol etmek için IVUS kullanılmasıdır. Miyokardiyal köprü nedeniyle LAD'nin sistolik kompresyon derecesinin (% 50'den fazla veya daha az), proksimal aterosklerotik plak alanında koroner stentleme sonrası advers olayların sıklığı üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır. MM'nin anatomik parametreleri ile proksimal LAD aterosklerotik lezyonlar için implante edilen stentlerin restenoz sıklığı arasındaki ilişkinin daha fazla araştırılması gerekmektedir.

koroner dolaşım. sol koroner arter

Koroner dolaşımın anatomisi oldukça değişken. Her kişinin koroner dolaşımının özellikleri parmak izleri gibi benzersizdir, bu nedenle her miyokard enfarktüsü "bireyseldir". Bir kalp krizinin derinliği ve yaygınlığı, özellikle koroner yatağın doğuştan anatomik özelliklerine, kollaterallerin gelişme derecesine, aterosklerotik lezyonların ciddiyetine, kalpte "prodromların" varlığına, birçok faktörün iç içe geçmesine bağlıdır. ilk olarak enfarktüsten önceki günlerde meydana gelen anjina pektoris formu (miyokardın iskemik "eğitimi"), spontan veya iatrojenik reperfüzyon, vb.

Bu gemi- birinci diyagonal dalın analoğu (aşağıya bakınız) ve genellikle sol ventrikülün anterolateral kısımlarını besler.

LCA'nın ön interventriküler (azalan) dalı anterior interventriküler sulkusu (sulcus interventriküler anterior) kalbin tepe noktasına doğru takip eder. İngiliz literatüründe bu damar sol ön inen arter olarak adlandırılır: sol ön inen arter (LAD). Anatomik olarak daha doğru (F. H. Netter, 1987) ve yerli literatürde kabul edilen (O. V. Fedotov ve ark. 1985; S. S. Mikhailov, 1987) “anterior interventriküler dal” terimine bağlı kalacağız. Aynı zamanda, koronarogramları tarif ederken, dallarının adını basitleştirmek için "anterior interventriküler arter" terimini kullanmak daha iyidir.

Sol koroner arterin ön interventriküler dalı

"Sol koroner arterin ön interventriküler dalı" ile ilgili bilgiler

Sol koroner arterin sirkumfleks dalı, gövdeden sol atriyumun kulağının altından çıkar. Koronal sulkusun sol kısmında sola ve arkaya doğru devam eder. Anterior interventriküler daldan uzanan diyagonal dallara paralel olarak kalbin künt kenarına inen birkaç arka sol ventrikül dalının ayrılmasından sonra, sol koroner arterin sirkümfleks dalı künt kenardan bir dal "verir"

Sol koroner arterin ağzı, sol koroner sinüsün üst kısmındaki çıkan aort duvarında, sol atriyal apendiks ile sol atriyal apendiks arasındaki boşlukta biraz anteriorda açılır. Sol koroner arterin gövdesi (sol koroner arterin ağızdan anterior interventriküler dala ve sol koroner arterin sirkumfleks dalına ayrıldığı yere kadar olan kısmı) farklı bir uzunluğa sahip olabilir. Belki

Sağ ve sol atriyumun ön yüzeyini besleyen 5-6 küçük arter sağ koroner sinüsten ayrılır. Sağ koroner arterin ağzı sağ koroner sinüsün orta kısmında çıkan aortik arkın ön duvarına açılır ve sol koroner arterin ağzının biraz altında yer alır. Sağ koroner arter sağa devam eder ve AV sulkusun sağ tarafında geçer.

Septal dallar anterior interventriküler daldan dik bir açıyla ayrılır ve interventriküler septuma derinlemesine nüfuz eder. Septal dalların sayısı farklı olabilir. Bazen ilk septal dal anjiyoplasti ve stentleme için yeterli bir çapa sahiptir. Büyük bir arterde septal dalların varlığı bunun anterior interventriküler bir dal olduğunu doğrular. Çoğu zaman bu

İnsan kalbinin kan temini, neredeyse eşdeğer üç damar tarafından gerçekleştirilir. Bunlar, sol koroner arterin gövdesinin ve sağ koroner arterin yeniden kalibre edilmesi sırasında oluşan ön interventriküler ve sirkümfleks dallardır.

ANATOMİ Miyokard, sağ ve sol koroner arterler tarafından kanla beslenir (Şekil 19-10). Kalpteki arteriyel kan akışının yönü epikardiyumdan endokardiyuma doğrudur. Miyokardiyal perfüzyondan sonra kan, koroner sinüs ve kalbin ön damarları yoluyla sağ atriyuma döner. Küçük bir miktar kan, Thebsian damarları yoluyla doğrudan kalbin odalarına geri gönderilir. Sağ koroner arter normal

Koroner darlıkların dilatasyonu anjiyoplastinin güvenliği ve etkinliği ile doğrudan ilişkilidir. Diğer arterlerden gelen kollateraller tarafından sağlanan tam tıkanıklıklar önce dilate olur, ardından miyokardın başka bir bölümünü besleyen arterlerde hemodinamik olarak belirgin darlıklar oluşur. Ana hemodinamik darlık yerleşmişse

Kalbe giden ana kan kaynağı koroner arterlerdir (Şekil 1.22). Sol ve sağ koroner arterler, sol ve sağ sinüslerdeki çıkan aortun ilk kısmından dallanır. Her bir koroner arterin yeri, aortun hem yüksekliğine hem de çevresine göre değişir. Sol koroner arterin ağzı semilunar kapağın serbest kenarı seviyesinde (vakaların %42.6'sı), yukarıda veya yukarıda olabilir.

kılavuz kateterler. Çoğu zaman, sağ koroner arterin ağzı, sol koroner arter için Judkins Right ve Amplatz Right veya Hockey Stick gibi kateterler kullanılarak başarılı bir şekilde kateterize edilir. Sol koroner arterin orifisi, sirkumfleks dal, yan dallar ve sol koroner arter sistemindeki diğer ana arterler için kural olarak Judkins tipi bir kılavuz kateter kullanılır.

İnsan kalbi, sol ve sağ koroner sinüslerde çıkan aortik arktan ayrılan sol ve sağ koroner arterler tarafından kanla beslenir (Şekil 1.60-1.62). Koroner arterlerin intravital olarak görüntülenmesinde en güvenilir yöntem günümüzde koroner anjiyografidir. Koroner anjiyogramlarda tespit edilen aterosklerotik lezyonların analizi, hastaların tedavi taktiklerini belirler.

Koroner arter ağzının PTCA'sı, arterin (aortokoroner fistül) veya dalının (lateral dalın ağzı) oluşum bölgesinde bulunan stenoz anjiyoplastisi olarak düşünülebilir (Şekil 1.110a, b). Örneğin, sol koroner arterin ön interventriküler dalından uzanan ve çıkış noktasında stenozu olan birinci diyagonal dal - birinci diyagonal dalın ağzının stenozu. Orifis darlığı

Yukarıda belirtilenlerden, LCA'nın hem hacim hem de değer olarak kalbin çok daha geniş bir dizisine kan sağladığı açıktır. Bununla birlikte, hastada ne tür kan kaynağının (sol ven, sağ ven veya tek tip) mevcut olduğunu dikkate almak adettendir. Belirli bir durumda hangi arterin, kan besleme bölgesi posterior üçüncü olan posterior interventriküler arteri oluşturduğundan bahsediyoruz.

Kalbin kasılmalarına, iletim sisteminden kaynaklanan elektriksel uyarılar neden olur - bu, kalbin özel olarak değiştirilmiş bir dokusudur. Normalde impulslar sinüs düğümünden kaynaklanır, atriyumdan geçer ve atriyoventriküler düğüme (A-B) ulaşır, ardından His demetinin sağ ve sol demeti ve Purkinje lif ağı yoluyla ventriküllere iletilir ve kontraktil hücrelere ulaşır.

Koroner arter anomalileri nadirdir. Bu anomalilerin genel popülasyondaki prevalansı bilinmemektedir. Çeşitli kaynaklara göre koroner anjiyografi yapılan hastaların %0,3-1,2'sinde saptanmaktadır. En sık görülen koroner anomali a. inceltme işareti (kural olarak, damar sağ koroner sinüsten ayrılır). Bu grupta hiçbir advers olay kaydedilmedi. Ancak sol koroner arterin çıkış yeri sağdan veya

KABG ve anjiyoplasti sonrası hastaların 1-3 yıllık klinik gözlemlerinde mortalite, MI, tolerans gibi göstergelerde anlamlı fark yoktu. fiziksel aktivite. Bununla birlikte, KABG ve koroner anjiyoplasti sonuçları karşılaştırıldığında, PTCA grubunda, KABG grubuna göre 3-10 kat daha fazla (%20-25'e kıyasla %30-40) tekrarlayan anjinalı hasta olduğu unutulmamalıdır.

RCA - sağ koroner arter (RCA - sağ koroner arter).
Sağ koroner arter (RCA), sağ ana koroner arter.

Sağ koroner arter, sağ aort (1. yüz) sinüsünden, çoğunlukla triküspit kapağın etrafındaki sağ atriyoventriküler oluk boyunca arkaya doğru giden ve kalbin çaprazına giden bir gövde şeklinde ayrılır.

RCA tipik olarak çıkan aortun sağ sinüs Valsalva'sından (RSV) kaynaklanır, anteriordan ve sağ kulak kepçesi arasından sağa doğru geçer. ve pulmoner arter ve daha sonra sağ atriyoventriküler sulkusta dikey olarak iner. RCA kalbin akut sınırına ulaştığında, sulkusta posterior olarak diyafragmatik yüzeye ve kalbin tabanına devam etmek için döner.

Korono-arteriyel ağacın ve kalp kompleksinin yapısının tek düzlemli anatomik diyagramı. A - sol koroner arter sistemi (LCA), B: sağ koroner arter sistemi (RCA).
1 - aortun birinci yüz sinüsü, 2 - aortun ikinci yüz sinüsü. A - aort, LA - pulmoner arter, RAA - sağ atriyal apendiks, LAA - sol atriyal apendiks, LAD - anterior interventriküler dal, OB - sirkumfleks dal, DV - diyagonal dal, VTK - geniş marjinal dal, ASU - sinüs düğümü arteri, CA - koni arter, BOK - keskin kenarın dalı, a.AVU - atriyoventriküler düğümün arteri, ZMZhV - posterior interventriküler dal.
Kaynak: Bokeria L. A., Berishvili I. I. Koroner arterlerin cerrahi anatomisi. M.: Yayınevi NTSSSh onları. A. N. Bakuleva RAMS, 2003.

CA - koni arteri (arter konisinin bir dalı).
Konus dalı, infundibular dal, konus arteriosus dalı.

Konus arteri sağ koroner arterin ilk büyük dalıdır, ancak aortun 1. fasiyal sinüsünden bağımsız bir ağız olarak ayrılabilir. Konus arteri, arteriyel koniyi (konus arteriozus) ve sağ ventrikülün ön duvarını besler ve ön interventriküler septuma kan beslemesinde rol oynayabilir.

Arter değişken bir dağılıma sahiptir, ancak genellikle anterior interventriküler septumun bir bölgesini ve ana pulmoner arterin konusunu (adı da buradan gelmektedir) besler. Minik arterin akut oklüzyonunun S-T yükselmesine neden olduğu gösterilmiş olsa da, patofizyolojide hizmet ettiği daha önemli bir başka rol de kollateral dolaşım yoludur. Konus arterinin RCA darlığı/tıkanmasında daha distal akut marjinal dal ile kollateralleştiği ve LAD darlığı/tıkanmasında sol ön inen arter (LAD) ile kollateralleşerek potansiyel olarak hayati bir kollateral yol sağladığı gösterilmiştir.

ASU - sinüs düğümünün arteri (sinüs düğümünün dalı, sinoatriyal düğümün arteri (a.SPU), sinoatriyal düğümün dalı).
Sinoatriyal nodal arter (SANa), sinüs düğümü arteri, sinoatriyal düğüm dalı, SA düğümü arteri, sağ SA düğümü dalı.

Sinüs düğümü arteri, sinoatriyal düğüme kan sağlayan ana arterdir ve hasar görmesi geri dönüşü olmayan kardiyak aritmilere yol açar. ASU ayrıca interatriyal septumun çoğuna ve sağ atriyumun ön duvarına kan beslemesinde rol oynar.

Sinüs düğümü arteri genellikle baskın arterden kaynaklanır (kalbe giden kan besleme türlerine bakın). Kalbe doğru kan beslemesi ile (vakaların yaklaşık %60'ında), ACS sağ koroner arterin ikinci dalıdır ve koni arter orijininin karşısındaki RCA'dan ayrılır, ancak 1. fasiyal sinüsten de ayrılabilir. bağımsız. Kalbe sol tip kan temini ile sinüs düğümünün arteri, LCA'nın sirkumfleks dalından ayrılır.

Sinoatriyal nodal arter (SANa), sinoatriyal düğüme (SAN), Bachmann demetine, crista terminalis'e ve sol ve sağ atriyal serbest duvarlara kan sağlar.SANa en sık olarak sağ koroner arterden (RCA) veya sol sirkumfleksten kaynaklanır. sol koroner arterin (LCA) dalı (LCX).

Kugel arteri (büyük kulak arteri).
Kugel arteri, atriyal anastomoz dalı, Kugel'in anastomoz dalı (Lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

Kugel arteri, sağ ve sol koroner arter sistemleri arasında anastomoz yapıyor. Vakaların %66'sında LCA veya ondan çıkan SPU arterin bir dalıdır, %26'sında her iki koroner arterin veya bunlardan çıkan SPU arterin bir dalıdır ve %8'inde vakaların %8'inde sağ ve sol koroner arterlerden çıkan daha küçük dalların bir dalıdır.

ADVA. - macera arteri.

PCA'nın üçüncü dalı. Adventisyal arter, konus arterinin bir dalı olabilir veya aortadan bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Yukarı ve sağa doğru gider ve aortun ön duvarında (sinotübüler bileşkenin üzerinde) uzanır, sola doğru yönelir ve büyük damarları çevreleyen yağlı kılıf içinde kaybolur.

AOK - akut kenarın arteri (sağ marjinal arter, sağ marjinal dal, akut kenarın dalı).
Akut marjinal arter, sağ marjinal dal, sağ marjinal arter.

Akut kenarın arteri, RCA'nın en büyük dallarından biridir. Kalbin keskin sağ kenarı boyunca RCA'dan aşağı iner ve LAD ile güçlü anastomozlar oluşturur. Kalbin keskin kenarının ön ve arka yüzeylerinin beslenmesine katılır.

A.PZHU - atriyoventriküler düğümün arteri (atriyoventriküler düğümün arteri).
AV düğümü arteri, AV düğümü arteri (dal), AVN arteri.

Atriyoventriküler düğümün arteri (dalı), kalbin çapraz bölgesinde RCA'dan ayrılır.

PIV - posterior interventriküler dal, posterior interventriküler arter, posterior inen arter.
Posterior inen arter (PDA), posterior interventriküler arter (PIA).

Posterior interventriküler dal, RCA'nın doğrudan bir devamı olabilir, ancak daha sıklıkla onun dalıdır. Posterior interventriküler sulkustan geçer ve burada LAD'nin septal dalları ile anastomoz yapan ve kardiyak iletim sisteminin terminal bölümlerini besleyen posterior septal dalları verir. Kalbe sol tipte kan temini ile PAD, sirkümfleks dalından veya LAD'den uzaklaşarak sol koroner arterden kan alır.

Posterior septal dallar, inferior septal (septal) dallar.
Posterior septal deliciler, posterior septal (delici) dallar.

Posterior ("alt") septal dallar, LAD'nin "anterior" septal (septal) dalları ile anastomoz yapan ve kardiyak iletim sisteminin terminal bölümlerini besleyen posterior interventriküler sulkusta PAD'den ayrılır.

Sol ventrikülün posterolateral dalı (posterior lateral sol ventrikül dalı).
Sağ posterolateral arter, posterolateral arter (PLA), posterior sol ventriküler (PLV) arter.

Olguların yaklaşık %20'sinde RCA sol ventrikülün posterolateral dalını oluşturur.

Sol koroner arter ve dalları

LCA - sol koroner arter (LCA - sol koroner arter, OS LCA - sol koroner arterin ana gövdesi, sol koroner arterin gövdesi, sol koroner arterin ana gövdesi).
Sol koroner arter (LCA), sol ana koroner arter (LMCA), sol koroner arterin ana gövdesi, sol ana gövde.

Kural olarak, sol koroner arter, aortun sol (2. yüz) sinüsünden bir gövdede ayrılır. LCA'nın gövdesi genellikle kısadır ve nadiren 1.0 cm'yi aşar, pulmoner gövdenin arkasına doğru kıvrılır ve pulmoner arterin fasiyal olmayan sinüs seviyesinde genellikle iki dallara ayrılır: LAD ve OB. Vakaların %40-45'inde LCA, LAD ve OB'ye bölünmeden önce bile sinüs düğümünü besleyen arteri verebilir. Bu arter ayrıca LCA'dan da kaynaklanabilir.

LMCA tipik olarak sol sinüs Valsalva'dan (LSV) kaynaklanır, sağ ventrikül çıkış yolu ile sol kulak kepçesi arasından geçer ve hızla LAD ve LCX arterlerine ayrılır. Normal uzunluğu 2 mm ile 4 cm arasında değişmektedir.

Sol koroner arterin gövdesi - LAD ve OB'ye bölünme
Kaynak:Koroner anatomi ve anomaliler. Robin Smithuis ve Tineke Willems. Rijnland Hastanesi Leiderdorp ve Hollanda Groningen Üniversitesi Tıp Merkezi'nin radyoloji bölümü.

LAD - ön interventriküler dal (ön inen arter, sol ön inen arter, sol ön interventriküler arter).
Sol ön inen arter (LAD), ön interventriküler arter (AIA), ön inen koroner arter.

Anterior interventriküler dal, LCA gövdesinden ayrılır ve anterior interventriküler septumu takip eder. Vakaların% 80'inde apekse ulaşır ve onu yuvarlayarak kalbin arka yüzeyine geçer.

Sağ ventrikül dalı

Sağ ventrikül dalı, kalbin ön yüzeyinde LAD'den ayrılan, LAD'nin kalıcı olmayan bir dalıdır.

LAD'nin septal dalları (LAD'nin septal dalları, "anterior" septal dallar).
Septal deliciler, septal dallar (arterler), septal delici dallar, delici dallar.

LAD septal dalları boyut, sayı ve dağılım açısından büyük farklılıklar gösterir. Büyük LAD'nin ilk septal dalı (aka anterior septal dal, anterior septal arter, 1. CB) interventriküler septumun ön kısmını besler ve kalbin iletim sistemine kan sağlanmasında rol oynar. LAD'nin ("anterior") kalan septal dalları daha küçük olma eğilimindedir. VAD'ın benzer septal dalları ("alt" septal dallar) ile iletişim kurarlar.

LAD'nin diyagonal dalı (DV - diyagonal dallar, diyagonal arterler).
Diyagonal arterler (DB - diyagonal dallar), diyagonaller.

Diyagonal dallar LAD'den çıkar ve sol ventrikülün anterolateral yüzeyi boyunca devam eder. Yukarıdan aşağıya sayılarla gösterilen birkaç tane vardır: 1., 2., 3. diyagonal arterler (dallar). Sol ventrikülün ön kısmına kan temini. İlk diyagonal dal genellikle ucu besleyen dallardan biridir.

Medyan arter (orta dal)
Ara arter, ara dal, ramus intermedius (RI), medyan (intermedian) dal.

Vakaların yaklaşık %20-40'ında LCA gövdesi ikiye değil üç dala ayrılır: "diyagonal dal", OB ve LAD ile birlikte LCA gövdesinden ayrılır ve bu durumda median arter olarak adlandırılır. . Median arter, diyagonal dalın eşdeğeridir ve sol ventrikülün serbest duvarına kan sağlar.

Ramus intermedius (RI), sol ön inen arter (LAD) ile CX arasında çıkan bir arterdir. Bazıları buna yüksek diyagonal (D) veya yüksek geniş marjinal (OM) arter diyor.

Bu normal varyantta, LMCA bir LAD, bir LCX ve bir ramus intermedius olarak üçe ayrılabilir. Ramus intermedius tipik olarak yan ve alt duvarları besler, diyagonal veya küt marjinal bir dal görevi görürken, genellikle bu bölgeyi besleyen arterler küçüktür veya yoktur.

Kalbe kan temini iki arter tarafından gerçekleştirilir: sol ve sağ koroner arterler.

sol koroner arter (LCA) aortun sol sinüsü seviyesinden ayrılır. Koronal sulkusun sol tarafına doğru ilerleyen pulmoner gövdenin arkasında iki dala ayrılır: ön inen arter(anterior interventriküler dal) ve sol zarf dalı. Vakaların %30-37'sinde üçüncü şube buradan kalkıyor - ara arter(ramus intermedius), sol ventrikül duvarını eğik olarak geçer.

LCA dalları sol atriyumu, sol ventrikülün tüm ön ve arka duvarının çoğunu, sağ ventrikülün ön duvarının bir kısmını, interventriküler septumun ön kısımlarını ve sol ventrikülün ön papiller kasını damarlandırır.

Ön inen arter (ADA) anterior interventriküler sulkus boyunca kalbin apeksine iner. yolda veriyor ön septal(Ö1-Ö3) dallar,ön inen arterden yaklaşık 90 derecelik bir açıyla ayrılan, interventriküler septumu delen, dallarla anastomoz yapan arka inen dal ( arka inen arter). Septala ek olarak, PNA bir veya daha fazla dal verir - diyagonal arterler (D1-D3). Sol ventrikülün anterolateral yüzeyi boyunca inerler, sol ventrikülün ön duvarını ve sol ventrikülün yan duvarının bitişik bölümlerini vaskülarize ederler.

PNA, interventriküler septumun ön kısmına ve His demetinin sağ bacağına (septal dallar aracılığıyla), sol ventrikülün ön duvarına (diyagonal dallar aracılığıyla) kan sağlar. Genellikle (% 80) apeks ve kısmen alt diyafragmatik duvar.

Sol zarf dalı ( LOG) koroner sulkusun sol tarafını takip eder ve arka kısmında kalbin diyafragmatik yüzeyine geçer. Vakaların %38'inde ilk şubesi sinoatriyal düğüm arteri. Ayrıca, LOG'dan bir büyük veya en fazla üç küçük dal ayrılır - geniş kenar boşluğunun arteri (dalları)(OM). Bu önemli dallar sol ventrikülün serbest duvarını besler. LOG'un diyafragmatik yüzeyine hareket ederken verir sol ventrikülün arka bazal dalı sol ventrikülün ön ve arka duvarlarını besler. Doğru tipte bir kan kaynağı olması durumunda, LOG yavaş yavaş incelir ve sol ventriküle dallar verir. Nispeten nadir görülen bir sol tiple (vakaların %10'unda), posterior interventriküler sulkus seviyesine ulaşır ve oluşur. geri inen dal ( posterior interventriküler dal). LOG ayrıca aşağıdakileri içeren önemli atriyal dalları oluşturur. sol atriyal sirkumfleks arter ve kulak kepçesinin büyük anastomoz arteri.

LOG, sol ventrikülün yan duvarının çoğunu besler; sol ventrikülün ön bazal kısmı, orta ve apikal bölümlerinin vaskülarizasyonu PNA ile birlikte gerçekleştirilir. Çoğu zaman, LOA, RCA baskınlığı durumları dışında, yanal duvarın alt kısmını besler. Baskınlıkla LOG, alt duvarın önemli bir bölümünü damarlandırır.

Sağ koroner arter (RCA) sağ aortik sinüsten doğar ve sağ koroner sulkusa geçer. Vakaların %50'sinde, menşe yerinde hemen ilk dalı verir - koni arter. PNA yönünde takip eder ve iletir. Sağ ventrikülün ön duvarını vaskülarize eder ve interventriküler septumun ön kısmının kanlanmasında yer alabilir. Vakaların %59'una kadar RCA'nın ikinci dalı sinüs düğümü arteri, aort ile sağ atriyumun duvarı arasındaki boşluğa dik açıyla geri uzanır ve ağzını çevreleyen superior vena kavaya ulaşır. Vakaların %37'sinde sinoatriyal düğümün arteri, sirkumfleks arterin bir dalıdır. Ve vakaların% 3'ünde sinoatriyal düğüme iki arterden (hem RCA'dan hem de LOG'dan) kan akışı vardır. Sinüs düğümünü, interatriyal septumun çoğunu ve sağ atriyumun ön duvarını besler. Koronal sulkusun ön kısmında, kalbin keskin kenarı bölgesinde, sağ ventrikül (RV) marjinal dal(lar)ı,çoğu durumda kalbin tepe noktasına ulaşır. Daha sonra RCA, posterior koronal sulkusun derinliklerinde bulunduğu kalbin diyafragmatik yüzeyine geçer. Burada sağ atriyum ve sağ ventrikülün arka duvarına dallar veriyor: ara atriyal dal ve arter Atriyoventriküler düğüm. Diyafram yüzeyinde RCA, kalbin posterior interventriküler sulkusuna ulaşır ve burada formda iner. arka inen arter. Yaklaşık olarak orta ve alt üçte birlik sınırında, miyokardın kalınlığına dalar. İnterventriküler septumun arka kısmını ve hem sağ hem de sol ventriküllerin arka duvarlarını besler. Vakaların yaklaşık %20'sinde RCA oluşur sol ventrikülün posterolateral dalları. Bu, sağ koroner arterin terminal bölümüdür - dallar sol ventrikülün arka diyafragmatik yüzeyini besler.

RCA'nın dalları vaskülarize olur: sağ atriyum, sağ ventrikülün ön ve arka duvarının tamamı, sol ventrikülün alt diyafragmatik duvarı, interatriyal septum, interventriküler septumun arka üçte biri, kısmen arka bazal bölümler , sağ ventrikülün papiller kasları ve sol ventrikülün arka papiller kası.

KALP BESLENME TÜRLERİ

Kalbe giden kanın türü, kalbin arka yüzeyinde sağ ve sol koroner arterlerin baskın dağılımı olarak anlaşılmaktadır. Koroner arterlerin baskın dağılım tipini değerlendirmek için anatomik kriter, koronal ve interventriküler olukların "çapraz" (kök noktası) kesişmesiyle oluşan, kalbin arka yüzeyindeki avasküler bölgedir. Hangi arterlerin - RCA veya LOG'un bu bölgeye ulaştığına bağlı olarak, kalbe baskın bir sağ veya sol kan temini türü ayırt edilir. Bu bölgeye ulaşan arter her zaman arka interventriküler sulkus boyunca kalbin tepesine doğru uzanan ve interventriküler septumun arka kısmına kan sağlayan bir posterior interventriküler dal (posterior inen arter) verir. Başka bir anatomik özellik, baskın kan kaynağı tipini belirlemek için açıklanmıştır. Atriyoventriküler düğüme giden dalın her zaman baskın arterden, yani olan bir arterden en yüksek değer kalbin arka yüzeyinden kan temininde.

Böylece ağırlıklı olarak kalbe doğru kan temini türü RCA, sağ atriyum, sağ ventrikül, posterior interventriküler septum ve sol ventrikülün arka yüzeyine beslenme sağlar. Sağ koroner arter büyük bir gövde ile temsil edilir ve LOG zayıf bir şekilde ifade edilir.

baskın olan kalbe giden kanın sol tipi RCA dardır ve pankreasın diyafragmatik yüzeyinde kısa dallar halinde sonlanır ve sol ventrikülün arka yüzeyi, interventriküler septumun arka kısmı, atriyoventriküler düğüm ve LV'nin arka yüzeyinin çoğu kan alır. iyi tanımlanmış büyük bir LOH.

Ek olarak, ayrıca dengeli kan kaynağı türü, burada RCA ve LOH, kalbin arka yüzeyine kan beslemesine yaklaşık olarak eşit katkıda bulunur.

ENFARKSİYONLA İLİŞKİLİ KORONER ARTERİN TIKAŞMA DÜZEYİNE GÖRE EKG DEĞİŞİKLİKLERİ.

I. Göğüste ST segmentinde en belirgin yükselme, I, aVL.

1. 1. septal (S1) ve diyagonal (D1) dalların proksimalinde LPN oklüzyonu.Ön septal bölgenin geniş lezyonu. V1-V4 ve aVR'de ST yükselmesi. II, II, aVF'de, sıklıkla V5-V6'da azalmış ST. Q dalgası ile RBBB blokajı aVR'deki artış ne kadar belirginse, septum o kadar fazla tutulur.
2. D1'in proksimalinde ancak S1'in distalinde LDL oklüzyonu. Ön septal veya geniş ön bölge etkilenir. V2'den V5-6'ya ST yükselmesi, I, aVL. ST, II, III, aVF'de azalır.
3. D1 ve S1'in distali LPN oklüzyonu. Apikal bölgedeki değişiklikler.

V2 V4-5, I, aVL'de ST yükselir. Biraz kaldır (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

4. S1'in proksimalinde ancak D1'in distalinde LDL oklüzyonu. Ön septal bölgedeki değişiklikler. V1'den V4-5'e ST yükselmesi ve aVR. II, III'te hafif ST elevasyonu. V6'da ST aşağı.
5. Seçici oklüzyon D1. Sınırlı anterolateral alan. I, aVL'de ST yükselmesi, bazen V2-V5-6. Azalmış ST II, III (III>II), aVF.
6. Seçici oklüzyon S1. Bölme alanı. ST, V1-V2, aVR'de yükselir. I, II, III (II>III), aVF, V6'da ST düşüşü.

II. İnferior ve/veya lateral derivasyonlarda en belirgin ST segment yükselmesi.

7. RV marjinal dallarının proksimalinde RCA oklüzyonu. Alt duvar ve/veya alt septum, sağ ventrikül hasarı. II, III, aVF'de ST elevasyonu (III>II). I, aVL'de azalmış ST. İzolinde pozitif T. ST ile V4R'de ST yükselmesi veya V1'de hafif yükselme.
8. Marjinal pankreatik dalların distalinde RCA oklüzyonu. Alt duvar ve/veya bölmenin alt kısmı. II, III, aVF'de ST elevasyonu (III>II). I, aVL'de azalmış ST. V1-3'te azaltılmış ST. Çok küçük bir etkilenen alanla, V1-V2'de neredeyse hiç ST yoktur.
9. Dominant RCA'nın oklüzyonu. Alt yanal bölgenin çoğu.

II, III, aVF'de ST elevasyonu (III>II). V1-3'te ST düşüşü > II, III, aVF'de ST yükselmesi. Proksimal RCA oklüzyonunda, V1-V3'teki ST izoelektriktir veya hafif yükselmiştir. I, aVL'de ST düşüşü (aVL >I). ST, V5-V6'da >2 mm yükselmiştir.

10. LOR proksimalinin ilk OM dalının oklüzyonu. Yanal ve alt duvarlar, özellikle inferobazal kısım. V1-V3'teki ST çökmesi, inferiyor derivasyonlarda ST elevasyonundan daha belirgindir. II, III, aVF'de ST elevasyonu (II>III). Genellikle ST elevasyonu V5-V6. I, aVL'de ST yükselmesi (I>aVL).
11. Birinci geniş marjinal (OM) arterin tıkanması. Yan duvar. Sıklıkla I, aVL, V5-V6 ve/veya II, III, aVF'de ST yükselmesi. Genellikle küçük. Genellikle V1-V3'te hafif ST çökmesi.
12. Baskın LOG'un oklüzyonu. Alt yanal bölgenin çoğu.

II, III, aVF'de (II >/= III) ST yükselmesi genellikle V1-V3'teki ST çökmesinden daha fazladır. aVL'de ST düşüşü olabilir ama I'de olmaz. V5-V6'da ST'nin yükselmesi bazen çok belirgindir.