Рис. 5-45. Косая паховая грыжа, а) Полностью открытый отросток брюшины при врожденной паховой грыже, брюшная полость сообщается с серозной полостью вокруг яичка; б) при приобретенной грыже две полости не сообщаются, за грыжевым мешком расположена закрытая часть отростка брюшины

только что названный анастомоз. В этом случае на месте анастомоза мы видим значительно более толстый сосуд, сама же запирательная артерия совсем невелика и незначительна.

Прежде эту анатомическую вариацию называли corona mortis, ибо при рассечении грыжевого кольца при ущемленной бедренной грыже вслепую (через маленький кожный разрез) ранение аномально проходящей запирательной артерии давало опасные для жизни кровотечения. В настоящее время, когда операции выполняются при широком доступе, дающем возможность широкого осмотра, значение corona mortis значительно сократилось. В редких случаях повреждений и кровотечения сосуд пережимается и перевязывается или отыскивается место его отхождения от надчревной артерии и перевязка производится там.

Косая паховая грыжа

Самым распространенным видом грыж является косая паховая грыжа. Часто ее называют еще и латеральной (боковой) паховой грыжей, так как грыжевые ворота находятся в боковой паховой ямке. Грыжевое содержимое попадает к наружному паховому кольцу не прямо, а через паховый канал, косо, поэтому грыжу и называют непрямой, косой.

Различают две основные формы косых паховых грыж:врожденную иприобретенную (рис. 5-45 а иб).

Приобретенная косая паховая грыжа

При приобретенной косой паховой грыже проксимальный участок влагалищного отростка брюшины облитерирован, но здесь же, в области бо-

ковой паховой ямки, позже могут возникнуть грыжевые ворота, через которые париетальная брюшина все более выпячивается, образуя грыжевой мешок. В таких случаях на дне этого мешка мы не найдем яичка (рис. 5-456).

Следует отметить, что на протяжении жизни между двумя серозными оболочками отшнуровав-шейся собственно влагалищной оболочки может накапливаться большое количество жидкости.

В таких случаях из небольшого щелевидного пространства возникает полость, которая может вместить несколько сотенмл жидкости. Это состояние и носит названиеводянки яичка (hydrokele

Рис. 5-46. Водянка оболочек яичка. Незаращенной осталась только дистальная часть отростка брюшины, ее полость расширилась

Рис. 5-47. Водянка семенного канатика. Средняя часть отростка брюшины осталась незаращенной, там образовалась киста

Рис. 5-48. Водянка оболочек яичка и приобретенная косая паховая грыжа (hernia encystica)

testis, рис. 5-46). Очень редко мешок грыжи при водянке яичка через отверстие не более булавочной головки сообщается с брюшной полостью, при этом накопившаяся в нем жидкость иногда неожиданно опорожняется безо всякой видимой причины в сторону брюшной полости, грыжевой мешок уменьшается. Такое состояние называется сообщающейся водянкой (hydrokele communicans). Здесь же следует упомянуть и о состоянии, называемом водянкой семенного канатика (hydrokele funiculi). Она возникает, если средняя часть влагалищного отростка брюшины остается незаращенной, в ней накапливается жидкость (рис. 5-47).

Врожденные и приобретенные изменения могут сочетаться, образуя самые различные комбина-

ции. Например, может случиться, что наряду с водянкой яичка разовьется косая паховая грыжа таких размеров, что сверху она проникнет в водяночный мешок. Такое состояние называют (не совсем удачно) hernia encystica (рис. 5-48).

Приобретенная косая паховая грыжа самый распространенный вид грыж вообще. Влагалищный отросток брюшины после рождения облите-рировался, но на протяжении жизни в любом возрасте - детском, взрослом или даже старческом - здесь может возникнуть грыжа. Грыжевой мешок располагается вентрально от образований семенного канатика внутри его влагалища. Трубка m. cremaster обвивает, закрывая в одно влагалище и семенной канатик, и грыжевой мешок.

В типичных случаях это трубковидное продолжение мышц живота сопровождает постоянноуве-личивающийся грыжевой мешок через наружное паховое кольцо в мошонку. Отсюда и название мошоночная грыжа (hernia scrotalis).

В атипичных случаях грыжевой мешок может выпасть из оболочки семенного канатика и попасть между слоями брюшной стенки. Чаще всего (но, конечно, и такие случаи очень редки) грыжевой мешок располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между двумя косыми мышцами (рис. 5-49). В других случаях он попадает между внутренней косой и поперечной мышцами живота или перед поперечной фасцией (рис. 5-50), более того, иногда даже кпереди от брюшины. Грыжи с такими аберрирующими грыжевыми мешками называют внутристеночными (hernia interparietalis).

Встречаются и такие случаи, когда через типичные грыжевые ворота выпячиваются два грыжевых мешка, один - в типичном направлении, по ходу семенного канатика, а другой - между слоями брюшной стенки, интерпариетально. Такую форму грыж называют двурогой грыжей (hernia bilocularis) (рис. 5-51).

Скользящий тип грыжи также чаще всего встречается при приобретенных паховых грыжах. Справа в грыжевой мешок могут соскользнуть слепая и восходящая ободочная кишки, слева - ретроперитонеальная стенка сигмовидной кишки, - они на определенном, большем или меньшем, участке могут замещать собою стенку грыжевого мешка.

Для пластики при приобретенных паховых грыжах разработано множество операционных методов, которые применяются во всем мире. В Венгрии в настоящее время наиболее распространена операция по Bassini. Bassini - падуан-ский хирург, впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 года. Его метод быстро приобрел популярность, вскоре институт Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах таких операций без единого осложнения в заживлении операционной раны.

Операция по методу Bassini является основой для самых различных вмешательств. Все применяющиеся методы -не что иное, как более или

Рис. 5*49. Интерпариетальная грыжа, 1. Грыжевой мешок лежит между внутренней и наружной косыми мышцами живота

Рис. 5-50. Интерпариетальная грыжа, II. Грыжевой мешок расположен между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией

Ряс. 5-51. Двухрогая грыжа. Один грыжевой мешок расположен в типичном месте, второй - интерпариетально

менее видоизмененная операция по Bassini. Поэтому ниже мы детально описываем ход этой операции и приводим наиболее частые ее вариации.

Операция по Bassini. Разрез кожи проводят параллельно Пупартовой связке, отступя от нее к средине примерно на 2 см. Начиная от передней верхней ости подвздошной кости, его ведут на протяжении 8-12 см до наружного пахового кольца (рис. 5-52). Небольшие вены/проходящие в подкожной жировой клетчатке, перерезаются между лигатурами. Гемостаз должен быть очень тщательным. При операции, как правило, выполняющейся при местном обезболивании, под влиянием тоногенного новокаина мелкие сосуды обычно спазмируются и не кровоточат, но после операции они снова расширяются и начинают кровоточить. Гематома, возникающая в ране, наиболее частая причина ее нагноения.

Скальпелем и ножницами по линии кожного разреза вдоль волокон рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота; кверху - до конца кожного разреза, книзу - между медиальной и латеральной ножками, рассекая расположенные между ними волокна, вскрывают наружное паховое кольцо (рис. 5-53).

Перед нами открывается оболочка семенного канатика с расположенным в ней грыжевым мешком и находящимися позади нее образованиями семенного канатика. Наружный край разъединенного апоневроза наружной косой мышцы живота приподнимается пинцетом и тупфером от-препаровываются лежащие под ним ткани. Пре-паровка продолжается книзу до тех пор, пока не откроется медиальный свободный край Пупартовой связки. В нижнем конце раны острым пу-

Рис. 5-52. Операция по Bassini, 1. Линия разреза кожи параллельно Пупартовой связке

Pit. 5-5S. Операция no Bassini, II. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон

Рис. 5-54. Операция по Bassini, III. Сзади кремастсра видна Пупартова связка

тем, несколькими движениями ножниц боковая ножка отделяется от кремастера, который отодвигается в медиальном направлении. После этого открывается нижний конец Пупартовой связки, широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному бугорку(рис. 5-54).

Медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота также тупо отпрепаровывается от лежащей под ним внутренней косой мышцы живота. Латерально внутренняя косая мышца живота мускулиста, медиально же -на боковом краю прямой мышцы живота -она переходит в апоневроз, который принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы. Медиальную ножку можно отделить от кремастера только острым путем, ножницами. Апоневроз наружной косой мышцы живота медиально от края прямой мышцы еще на значительном отрезке легко отделяется от апоневроза внутренней косой мышцы живота.

В ходе препаровки появляется тонкий нерв, это подвздошно-надчревный нерв, который проходит косо снаружи внутрь по наружной поверх-

ности внутренней косой мышцы в верхней трети раны. Медиально этот нерв перфорирует апоневроз наружной косой мышцы живота и уходит под кожу. Этот нерв нужно щадить, хотя здесь он уже имеет только чувствительные волокна, двигательные волокна к внутренней косой п поперечной мышцам живота отошли от него раньше.

Оттянув крючками апоневроз наружной косоИ мышцы, можно увидеть трубку кремастера, которую латерально уже ранее отделили от Пупартовой связки. Несколькими осторожными разрезами медиально отделяют ее также от нижнего края внутренней косой мышцы и постенно продвигаются за кремастерную трубку. Продвигаясь указательным пальцем вниз в углублении Пупартовой связки,поднимают кремастерную трубку, отделенную от Пупартовой связки, задней стенки пахового канала и нижнего края внутренней косой мышцы живота(рис. 5-55). Палец выводится, на его место проводится резиновая трубка, зажатая инструментом.

Рис. 5-55. Операция по B(is.iini, IV. Указательным пальцем поднимают крсмастер

Рис. 5-56. Операция по Bassini, V. Освобождается задняя поверхность кремастера

Кремастерная трубка с помощью держалки поднимается из глубины раны. Те мышечные волокна, которые выше, вблизи от внутреннего пахового кольца, еще не отделены, натягиваются. Пересекая их (рис. 5-56), полностью освобождают кремастерную трубку, и поднимают ее, оттягивая латерально.

За этим следует препаровка грыжевого мешка. В средней части кремастерной трубки продольно пересекается мышечный слой толщиной^ 1 -2 мм, открывается внутренность кремастерной трубки - грыжевой мешок.

Грыжевой мешок узнается по гомогенной, неволокнистой структуре, по, возможно, просвечивающемуся через его стенку грыжевому содержимому. Если грыжа давняя, грыжевой мешок распознается и по молочно-белой окраске утолщенной, рубцово измененной стенке. Грыжевой мешок рассекается, края его захватываются инструментами, его извлекают из глубины раны. Через отверстие вводится анатомический пинцет в глубину мешка, сначала в периферическую его часть. Продвигая пинцет в центральном направлении, попадают в брюшную полость (рис. 5-57). Сюда же вводится указательный палец, чтобы убедиться в точных размерах грыжевых ворот и узнать, сращено ли грыжевое содержимое с шейкой грыжевого мешка. Всегда следует прощупывать и другую сторону, ибо и там могут быть грыжевые ворота.

Обследуется внутренняя часть грыжевого мешка: есть ли в нем содержимое? Если обнаруживается свободно подвижная петля кишки, сальник или т. п., то найденные образования анатомическим пинцетом вытягиваются со дна грыжевого мешка и через грыжевые ворота помещаются обратно в брюшную полость. Если сальник прирос ко внутренней поверхности грыжевого мешка, то его отсекают между лигатурами. Необходимо следить за тем, чтобы грыжа не оказалась скользящей, в таком случае соскользнувшее образование (толстую кишку) нельзя отпрепаровы-вать от грыжевого мешка. Всякое иное содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, в грыжевые ворота помещается полоска бинта, которая препятствует возможному обратному выпячиванию содержимого из брюшной полости.

Грыжевой мешок полностью освобождают от окружающих образований, отделяют от него возможно сросшиеся с ним волокна кремастера и образования семенного канатика. Основной задачей является циркулярное освобождение грыжевого мешка, который должен по окончании препаровки висеть лишь на шейке в грыжевых воротах. Достигнуть этого проще всего следующим путем. Указательный палец левой руки хирурга вводится в грыжевой мешок, в его периферическую часть. Мешок поднимается из глубины и оттягивается вентрально и вверх. Ассистент в это время анатомическим пинцетом оттягивает в противоположном направлении, т. е.

Рис. 5-57. Операция по Bassini, VI. Анатомический пинцет, введенный в полость вскрытого грыжевого мешка, попадает в брюшную полость

Рис. 5-58. Операция по Bassini, VII. На боковой поверхности грыжевого мешка выполняется продольный разрез, чтобы можно было отделить от него элементы семенного канатика

вниз, образования семенного канатика. Между натянутым Таким образом грыжевым мешком и семенным канатиком легко найти тот бессосудистый слой, пересекая который, легко отпрепари-ровать друг от друга грыжевой мешок и семенной канатик.

Лучше всего поступить так: по обеим сторонам поднятого и натянутого грыжевого мешка скальпелем наносятся продольные разрезы параллельно проходящим здесь сосудам, отделяются от мешка даже мельчайшие сосудики (рис. 5-58). Сзади ножницами с дорзальной стенки мешка отпрепаровываются сосуды и семявыносящий проток (рис. 5-59).

При давней грыже, особенно у больных, носивших бандаж, вены plexus pampiniformis могут особенно тесно срастаться с грыжевым мешком. Наиболее слабые и податливые сращения чаще всего бывают вокруг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть его расположена наиболее глубоко и менее подвержена механическим воздействиям. В таких случаях препаровку проводят от шейки мешка к его дну. Циркулярно осво-

Рис. 5-59. Операция по Bassini, VIII. От задней поверхности грыжевого мешка ножницами отпрепаровываются сосуды и семенной проток

Рис. 5-60. Операция по Bassini, IX. Пустой грыжевой мешок закручивается и прошивается у основания

Рис. 5-61. Операция по Bassini, X. При скользящей грыже грыжевой мешок закрывается изнутри кисетным швом

бождают его от сращений с окружающими тканями, отпрепаровывая и шейку его от грыжевого кольца. После этого следуетзакрытие шейки мешка и ампутация его дистальной части.

Шейка мешка может быть перевязана различными путями. Если шейка мешка узкая и не содержит соскользнувшей петли толстой кишки, то пустой мешок захватывают инструментом и несколько раз поворачивают его вокруг собственной оси. Тем самым предотвращается возможность соскальзывания в него петли кишки. Шейка мешка у основания прошивается(рис. 5-60), лигатура завязывается по обе стороны. Дистальнее от места перевязки мешок отсекают, ампутируют

В случае больших грыжевых ворот, при широкой шейке грыжевого мешка, последний прошивают со стороны просвета вокруг шейки непрерывным серо-серозным швом, завязывая лигатуру; шейку закрывают со стороны брюшной полости. Это единственный пригодный метод, если речь идет о скользящей грыже. При такой грыже внутренний кисетный шов накладывается дистальнее соскользнувшей толстой кишки, чтобы при завязывании лигатуры кишка отдавливалась в сторону брюшной полости(рис. 5-61). Дисталь-ная часть грыжевого мешка отсекается и удаляется, культя его погружается за грыжевыми воротами, мышцы над ней смыкаются. Если же этого не происходит, значит, мешок не был отпре-парован до основания и резекция проведена недостаточно высоко, не там, где находится место перехода в нормальную париетальную брюшину.

После погружения культи грыжевого мешка следует тщательный гемостаз семенного канатика. Проверяют, не перерезан ли случайно семя-выносящий проток. У взрослых это плотная на ощупь трубка, с толстой стенкой, круглая в поперечном сечении, с диаметром 2- 3мм. Повреждение, перерезка этого протока во время операции - явление редкое, опытный хирург такого никогда не допустит. Но если повреждение все-таки произошло, следует несколькими тонкими атрав-матическими узловатыми швами попытаться сшить его концы. Lun предлагает вводить в просвет двух культей протока стальную тонкую проволоку, которая играет роль шины, и после этого сшить. В конце проволока удаляется. Если сшивание двух культей протока не удается, яичко не некротизируется, но эякуляции с этой стороны, конечно, не происходит (гемистерилизация). В за-ключение несколькими узловыми серо-серозными швами реконструируется кремастерная трубка.

До этого этапа операции ее ход в основном одинаков для всех форм герниопластики. Существенные различия между разными методами отмечаются в стадии закрытия грыжевых ворот и реконструкции пахового канала. Ниже мы продолжим описание оригинального способа Bassini. Рядом глубоких швов сужают растянувшееся внутреннее паховое кольцо до нормальных размеров, восстанавливая и ослабленную заднюю стенку пахового канала. Ряд поверхностных швов

реконструирует наружное наховие кольцо п переднюю стенку пахового канала.

Прежде чем приступить к наложению заднего ряда швов, пересекают поперечную фасцию и па-ховый серп, образующие заднюю стенку пахового канала. В дальнейшем для простоты изложения мы будем называть слой, состоящий из этих двух образований, просто поперечной фасцией, подразумевая под этим ту мышечно-аноневротичсс-кую пластинку, которая тянется от нижнего свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота вниз к свободному краю Пупартовой связки и образует заднюю стенку пахового канала(рис. 5-62).

Важным этапом операции являетсяпсрсрезка поперечной фасции, поэтому мы детально опишем его.

На несколько миллиметров выше Пупартовой связки скальпелем пересекается поперечная фасция от медиального края внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. За ней появляется покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины, который рыхло сращен с внутренней поверхностью поперечной фасции.

У медиального края внутреннего пахового кольца (грыжевые ворота) в предбрюшинной жировой клетчатке снизу вверх и внутрь проходят надчревная артерия и две надчревных вены(рис. 5-63).

При больших грыжевых воротах вся задняя стенка пахового канала поражена, а нижней свободный край внутренней косой и поперечной мышц отодвинут вверх, надчревные же сосуды - к середине. В таких случаях поперечная фасция пересекается выше и дальше от Пупартовой связки.

От внутренней поверхности поперечной фасции тупым путем отделяется брюшина. Это удается легко и без кровоточивости. Перед нами открывается мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка, образованная внутренней косой и поперечной мышцами живота и за ними паховым серпом и поперечной фасцией.

Глубоко проведенным швом по Bassini подшивают эту пластинку перед отверстием грыжевых ворот на место измененной задней стенки пахового канала.

Семенной проток оттягивается р латеральном направлении. Вышеназванная пластинка прошивается примерно в 1 см от края. Щвы накладываются тонкой острой иглой и прочными нитками. В это время ассистент отжимает назад мешок брюшины, чтобы он не мешал наложению шва Некоторые хирурги при наложении швов при всех видах паховых грыж используют нержавеющую стальную проволоку, продеваемую в тонкую атравматическую иглу. Преимуществом металлической нити является то, что она намного прочнее, чем любая иная нить такой же толщины, и надежнее стерилизуется (VSros).

Затем накладывается шов через периост лонного бугорка и Пупартову связку (см. рис. 5-63).

Рис. 5-62. Операция по Bassini, XI. Линия рассечения задней стенки пахового канала, поперечной фасции от лонного бугорка до надчревных сосудов

Рис. 5-63. Операция по Bassini, XII. У медиального края внутреннего пахового кольца между поперечной фасцией и предбрюшинной жировой клетчаткой проходят надчревные сосуды. Первый шов по Bassini

Рис. 5-64. Операция по Bassini, XIII. Законченный глубокий ряд швов по Bassini

Этот шов не завязывают, а концы нити захватывают инструментом. Отступя примерно на 1-1,5см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластинку и Пупартову связку. Нити опять захватываются инструментом. Таким же образом накладывают и последующие швы до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца. Как правило, накладывается6-8швов по Bassini (рис. 5-64). При наложении

Рис. 5-65. Операция по Bassini, XIV. Правильное проведение иглы через Пупартову связку при наложении швов

последнего шва семенной канатик отводится крючком кверху.

Прошивание Пупартовой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному внутреннему краю. Если в шов попадет этот свободный внутренний край Пупартовой связки, то при завязывании шва край будет сильно подтянут кверху, что приведет к зиянию лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Если же прошивать часть Пупартовой связки ла-теральнее ее свободного края, захватывая в каждый последующий шов одни и те же волокна, то возникает опасность расслоения волокон этой связки. Наряду с этим, передняя поверхность бедренной вены и латеральнее от нее бедренной артерии отделяется от нижней поверхности Пупартовой связки только тонкой фасцией.

На основании всего вышесказанного, Пупартову связку следует прошивать так, чтобы:

а) каждый шов начинался в 2-5мм от свободного края и выкол делался на 3-4мм латеральнее;

б) каждый шов должен проходить на 2-3мм латеральнее или медиальное предыдущего;

в) каждый шов должен накладываться так, чтобы острие иглы всегда было видно через Пупартову связку(рис. 5-65).

Очень немногие хирурги накладывают швы поBassini с такой тщательностью и точностью. Многие не пересекают поперечную фасцию, а только подкладывают под свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как бы надев на пинцет. Пинцет предохраняет брюшину и кишки от прокола острием иглы. Этот метод дает почти такие же хорошие результаты, как и оригинальный метод Bassini.

Если при прошивании Пупартовой связки случайно будет повреждена бедренная артерия или вена, лучше всего попытаться сначала остановить кровотечение, придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае не следует вслепую накладывать швы на поврежденный сосуд. Надавливание пальца обычно останавливает кровотечение, и тогда уже нет необходимости спешить. Прежде всего следует дать больному наркоз. Продолжая сдавливать поврежденный сосуд, рассекают поперек Пупартову связку и ретроперитонеально, на

участке в 8- 10см обнажают оба сосуда. Прокси-мальнес и дистальнее от места кровотечения с помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа и пережимают специальным сосудистым зажимом. Тем самым поврежденный участок исключается из кровообращения, что дает возможность спокойно наложить сосудистый шов или заместить участок дефекта.

После перевязки бедренной вены конечность нс отмирает, однако кровообращение резко ухудшается, становится таким, как при посттромботичес-ком синдроме. Перевязка же бедренной артерии, что уже случалось в ходе операций при грыжах, может повлечь за собой гангрену нижней конечности. Поэтому повреждения крупных сосудов во время грыжесечения -очень серьезное осложнение, которое Требует всех мер предосторожности и особого внимания при его устранении. Такое осложнение не является профессиональной ошибкой, но если врач, получивший это осложнение случайно, не прикладывает максимум усилий для его устранения, то это уже является непростительной ошибкой.

Все швы по Bassini поочередно завязываются. Если реконструкция задней стенки проведена правильно, то после завязывания последнего шва внутреннее паховое кольцо, через которое проходят образования семенного канатика, должно быть таких размеров, чтобы не вызывать сдавливание семенного канатика. Если данное отверстие уже, то последний шов нужно снять, если же шире -то следует наложить еще один шов.

Для определения оптимальных размеров вновь создаваемого внутреннего пахового кольца русскими авторами еще давно было предложено перед завязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить в него мизинец, на котором производится пробное затягивание шва. Эта проба позволяет легко определить необходимое наложение и затягивание шва над внутренним паховым кольцом.

Бывает и так, что после наложения швов по Bassini медиальный край внутреннего пахового кольца оказывается правильно восстановленным, но его латеральный край не покрыт внутренней косой мышцей живота и этот участок во время кашля выпячивается. Причиной этого является то, что внутренняя косая мышца живота отходит от более короткого, чем в норме, участка Пупартовой связки.

В таком случае илатеральнее от семенного канатика накладывается еще один шов по Bassini (рис. 5-66), чтобы семенной канатик оказался между двумя швами.

Если мышечный слой в паховой области истончен, мышцы легко рвутся, грыжевые ворота больших размеров, внутренняя косая мышца отходит от короткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов по Bassini возможно только при значительномнатяжении. В таком случае швы прорезаются, ткани атрофируются, через короткое время грыжа возобновляется. Чтобыизбежать

Рис. 5-66. Операция по Bassini, XV. Шов по Bassini накладывается латерально от семенного канатика. Для разгрузки швов по Bassini продольно рассекается глубокий листок переднего влагалища прямой мышцы живота

этого, необходимо уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Пупартову связку нельзя сместить, верхняя же мышечно-апоневротико-фасциальная пластинка легко мобилизуется. Это решение было предложено еще Halsted в 1911 году. Медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы живота оттягивается в сторону средней линии, открывается глубжележащий слой передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6- 8 см медиально от латерального края прямой мышцы живота. Разрез следует провести так, чтобы остался внизу участок шириной в несколько сантиметрах с ненарушенным кровоснабжением (см. рис. 5-66).

Ослабляющий напряжение тканей разрез влагалища прямой мышцы живота значительно облегчает наложение швов по Bassini. Место этого разреза на более позднем этапе операции покрывается листком апоневроза ненарушенной наружной косой мышцы живота.

После наложения глубоких швов по BassUii семенной канатик возвращается на свое место. После этого накладываются поверхностные швы по Bassini, шов апоневроза наружной косой мышцы живота, производится реконструкция передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Апоневроз сшивается тонкой иглой и тонкими нитками узловатыми швами. Наружное паховое кольцо можно точно реконструировать, если ассистент анатомическим пинцетом оттягивает книзу семенной канатик, покрытый кремасте-ром, словно стремясь втянуть его в мошонку.

Тонкой иглой с тонкой нитью с одной стороны глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка, при этом в шов захвативается апоневроз наружной косой мышцы живота, затем глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело в том, что если мы завяжем нити, то жировая ткань двух сторон окажется не только плотно сопоставленной, но и пришитой

к апоневрозу наружной косой мышцы, чем будет предотвращено возникновение гематомы. Накладывать более трех швов не рекомендуется. Большинство хирургов накладывает кожные скрепки, но можно накладывать также и швы.

Ниже мы приводим несколько вариантов операции по Bassini, которые в принципе не отличаются от оригинального метода, а являются лишь конкретными его дополнениями.

Внутристеночные ц двурогие грыжи. При этих двух видах грыж трудность представляет скорее их распознавание, чем проведение оперативного вмешательства. Если у больного достоверно определено наличие паховой грыжи, но во время операции найти грыжевой мешок на обычном месте не удается, то следует продолжать поиски его между слоями брюшной стенки. Как правило, при кашле легко обнаруживается такое внут-ристеночное расположение грыжевого мешка.

Однако и в случае правильно расположенного грыжевого мешка рекомендуется проникнуть через грыжевые ворота в брюшную полость и про-пальпировать брюшную стенку вокруг грыжевых ворот. Так легко обнаружить отверстие возможно существующего второго грыжевого мешка при двурогой грыже. Грыжевой мешок (мешки) удаляется, грыжевые ворота (если их двое, то оба) закрываются обычными швами по Bassini.

Косая паховая грыжа у женщин встречается значительно реже, чем у мужчин, чаще отмечается ее врожденная, а не приобретенная форма. На месте семенного канатика при такой грыже у женщин лежит круглая связка матки, заканчивающаяся в"большой губе.

При врожденной форме грыжи почти невозможно отделить очень тонкий грыжевой мешок от тесно сросшейся с ним круглой связки матки. Поэтому грыжевой мешок по обеим сторонам круглой связки отсекается от нее продольным разрезом, параллельным связке так, что на вентральной поверхности круглой связки матки остается слой брюшины. Грыжевой мешок ушивается кисетным швом на уровне его шейки(рис. 5-67), дистальная часть его удаляется.

Рис. 5-67. При грыжесечении у женщин грыжевой мешок косой паховой грыжи закрывается с прошиванием круглой связки матки

При очень редко встречающейся приобретенной форме грыжи у женщин грыжевой мешок таким же путем отделяется от круглой связки матки, как у мужчин от образований семенного канатика.

Как в случае врожденной, так и приобретенной грыжи после погружения культи грыжевого мешка накладывается обычной шов по Bassini. Некоторые хирурги при этом так же оттягивают в сторону круглую связку, как у мужчин семенной канатик.

Другие хирурги после мышечно-апоневрозо-фасциальной пластинки сначала прошивают круглую связку и только после нее Пупартову связку. Круглая связка, словно мягкая подушка, защищает ряд швов по Bassini.

Косая паховая грыжа больших размеров у пожилых мужчин. По всем правилам провести оперативное вмешательство при паховой грыже очень больших размеров у мужчин преклонного возраста с чрезвычайно непрочными тканями, и особенно при рецидивирующей грыже, задача весьма сложная. В интересах проведения полноценной герниопластики допускается (конечно, с предварительного согласия больного) резекция семенного канатика и "удаление яичка на стороне, где расположена грыжа: семи- (или геми-) кастрация.

После погружения культи грыжевого мешка образования семенного канатика на уровне внутреннего пахового кольца захватываются инструментом и отсекаются. Центральная культя тщательно перевязывается. Яичко за дистальный конец семенного канатика вытягивается из мошонки. Перерезая тяж яичка между лигатурами, от-препаровывают яичко от окружающих тканей и вместе с семенным канатиком удаляют.

Внутреннее паховое кольцо ушивается глубоким, а наружное -поверхностным швом по Bassini, отверстия на брюшной стенке и проходящий в брюшной стенке канал (паховый канал) устраняются. Тем самым брюшная стенка будет более прочной, значительно снизится возможность возобновления грыжи.

При операции по Bassini примерно в 2-4°/о случаев отмечаются рецидивы, грыжа в течение12лет появляется снова. Рецидивы возникают в типичных местах.

Чаще всего наблюдаетсямедиальная рецидивирующая грыжа, при ней грыжевые ворота возникают в медиальной части заново сформированной задней стенки пахового канала. В случаелатерального рецидива растягивается внутреннее паховое кольцо, здесь возникают грыжевые ворота.

И наконец, особенно у пожилых полных людей со слабыми тканями, может возникнуть рецидивирующая грыжа в любом месте по линии швов по Bassini, причем новая грыжа может быть даже больше по размерам, чем прежняя.

По мнению одних хирургов, после операции по Bassini нагноение раны отмечается чаще(4-6"/о), чем после иных методов герниопластики. Интересно отметить, что около 1900-х гг., когда в большинстве хирургических отделений работали без перчаток, масок, стерильного белья, оперируя голыми руками и подвязываясь резиновым фартуком, промытым сулемой, нагноение операционной раны после операции по Bassini также отмечалось только в 4-5°/о случаев.

Наилучшим способом защиты от нагноения раны является щадящая, атравматическая техника операции, оставление в организме как можно меньше инородных тел (шовного материала) и создание иных благоприятных условий заживления раны (нельзя оставлять свободное пространство, где скоплялась бы жидкость). В хирургии грыж и сейчас не утратило своей справедливости старое немецкое правило «Asepsis ist Technik»и русское «кто не травмирует -тот хорошо оперирует».

Одним из самых тяжелых осложнений после грыжесечения являетсяфлегмона, возникающая в результате незамеченного во время операции повреждения мочевого пузыря. Основным принципом лечения в таких случаях является широкое вскрытие и дренирование затеков мочи в соединительной ткани по обем сторонам паховой области, а если это необходимо, то и создание отверстий в поясничной области или даже на внутренней поверхности бедра. Рекомендуются большие разрезы и широкое дренирование. Мочевой пузырь вскрывается путем «sectio alta»и дренируется, одного лишь снижения давления в мочеточниках недостаточно.

Из поздних осложнений, наряду с рецидивом грыжи, наиболее часто отмечается ретенция и атрофия яичка на оперированной стороне.

Статистические данные, полученные в результате анализа обширного материала, показывают, что спустя много лет после герниопластики рецидивы отмечаются в 10°/о случаев, при рецидиве грыжи в 4,5°/о случаев отмечается ретенция яичка, а в 2,2°/о случаев -атрофия его (Р inter).

В целях снижения возможного числа осложнений и рецидивов после операции по Bassini было разработано множество иных способов оперативного вмешательства, важнейшие из которых приводятся ниже.

Другие способы операций при косой паховой грыже. По мере роста косой паховой грыжи медиальный край внутреннего пахового кольца (грыжевых ворот) все более оттесняется к середине, и постепенно задняя стенка пахового канала совсем исчезает. В результате проходивший косо паховый канал длиной примерно в 4см выпрямляется, а также и укорачивается, внутреннее и наружное паховые кольца сближаются. При операции по Bassini восстанавливается как направление прохождения пахового канала, так и его

Рис. 5-68. При операции по Bassini производится реконструкция латерально - внутреннего, медиально - наружного пахового кольца, а между ними и пахового канала. Схема операции

длина и расстояние между двумя паховыми кольцами (рис. 5-68).

Все прочие вмешательства в принципе представляют собой лишь видоизменения нескольких основных вариаций.

Одним из основных способов вмешательств являетсяоперация по Oirard. После операции поBassini это наиболее часто применяемый способ герниопластики. Операция эта отличается от операции по Bassini в принципе лишь тем, что в результате ее паховый канал настолько укорачивается, чтовнутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим.

При этой операции после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота семенной канатик, погруженный в трубку кремастера, не поднимается из своего ложа. Рассекая трубку кремастера, отыскивают грыжевой мешок, отпре-паровывают его от окружающих тканей, а затем обычным способом прошивают и удаляют.

После погружения культи грыжевого мешка накладывается задний ряд швов. В отличие от операции по Bassini, мышечный апоневротичес-кий и фасциальный слой подшивается к Пупартовой связкеперед семенным канатиком, вентральнее от него. Этот слой укрепляется тем, что к Пупартовой связке подшивается и медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы. В заключение латеральная пластинка этого апоневроза накладывается на медиальную и прошивается узловатыми швами (создается дупликация апоневроза)(рис. 5-69).

В результате операции по Oirard вновь сформированное внутреннее паховое кольцо оказывается позади наружного пахового кольца (см. рис.5-69).Такое максимальное укорочение пахового канала, полное его распрямление и размещение паховых колец друг за другом имеет гораздо больше недостатков, чем преимуществ (последние ограничиваются лишь устранением первоначального внутреннего пахового кольца и созданием дупликации апоневроза наружной косой мышцы живота).

Дальнейшим вариантом операции по Bassini является подшивание за семенным канатикомк Пупартовой складке не только мышечного, апо-невротического и фасциального слоев, но и медиальной пластинки апоневроза наружной косой мышцы живота. На этот ряд швов накладывается семенной канатик, который затем покрывается еще и латеральной пластинкой апоневроза наружной косой мышцы(рис. 5-70). Трудно сказать, где при этой операции располагается наружное паховое кольцо.

Операция по Kirschner еще значительнее изменяет расположение паховых колец по отношению друг к другу:внутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружное -латеральнее, как бы меняется их очередность.

Задняя стенка пахового канала реконструируется, как и при операции по Bassini. Семенной канатик оттягивается в верхний угол рапы апо-

Рис. 5-69. Закрытие ворот косой паховой грыжи при операции по Oirard (а). Наружное и внутреннее паховые кольца располагаются одно за другим (б)

Рис, 5-70. Паховый канал помещается между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы живота. Внутреннее паховое кольцо располагается латерально, наружное - полулатерально, полумедиально (а)", схема операции (б)

Рис. 5-71. Закрытие ворот косой naxoBo^ грыжи при операции по Kirschner. а) Наружное паховое кольцо перемещается латеральнее внутреннего; б) схема операции

невроза наружной косой мышцы живота и над ним (за ним) сшиваются обе пластинки апоневроза этой мышцы (рис. 5-71). Таким образом, семенной канатик, выходя из внутреннего пахового кольца, сначала проходит вверх, а затем латеральнее от внутреннего пахового кольца проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота, выходит из нее (наружное паховое кольцо) и тянется отсюда под кожей в мошонку (см. рис. 5-71).

Операция при врожденной косой паховой грыже у детей грудного возраста

Врожденная косая паховая грыжа, по сути дела не что иное, как сохранившееся в постна-тальном периоде состояние, характерное для плода. Париетальная брюшина при этом пальцевидно выпячена, влагалищный отросток брюшины по ходу пахового канала не облитерирован, более того, отверстие на его конце, обращенном в сторону брюшной полости, даже расширяется. Из небольшойщели, вмещавшей лишь пуговчатый

зонд, образуется настоящий грыжевой мешок, в который попадает какой-либо орган брюшной полости: как правило, петля кишки. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Следовательно, если бы мы ввели в грыжевой мешок со стороны брюшной полости анатомический пинцет, то через просвет мешка смогли бы вытянуть яичко в брюшную полость (см. рис. 5-45а, стр. 355).

Врожденная косая паховая грыжа -характерный вид грыж у недоношенных, а также и в нормальный срок родившихся новорожденных и детей грудного возраста. Иногда во время операции у взрослых также определяют врожденный характер грыжи, когда на дне грыжевого мешка располагается яичко. Следовательно, в данном случае «врожденная» означает не период появления грыжи, а относится к ее этиопатогенезу и анатомической структуре.

Как правило, врожденная паховая грыжа отмечается у1"1о детей грудного возраста, причем у мальчиков она встречается в 9раз чаще, чем у девочек. В 60"/о случаев грыжа эта правосто-

ронняя, в 2&°/о -левосторонняя и в 15°/о случаев -двухсторонняя. Ущемление такой грыжи у мальчиков может вызвать непроходимость кишки, а у девочек ущемление яичника. Как правило, при ущемленной грыже вправление бывает успешным. Ему способствует поднятие конечностей ребенка или теплая ванна. При успешном вправлении рекомендуется отложить операцию на 1-2дня, пока не исчезнут воспаление и отек, вызванные ущемлением. Однако, как правило, операция должна быть проведенакак можно раньше, независимо от возраста и веса тела ребенка, если он здоров и хорошо развивается. Дело в том, что рассчитывать на спонтанное выздоровление при врожденной паховой грыже не приходится, а ущемление, которое чаще всего происходит именно в грудном возрасте, означает уже определенную опасность как у девочек, так и у мальчиков.

Некоторые хирурги западных стран выполняют операцию в амбулаторных условиях, мы же, как и-советские хирурги, считаем более целесообразным поместить грудного ребенка на несколько дней в больницу. При двухсторонней грыже наиболее целесообразна одноэтапная операция.

Операция проводится под наркозом. Кожный разрез проводится в т.ой кожной складке, которая, изгибаясь книзу, тянется над паховой связкой и имеет дли^у 2-4см. После пересечения подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции грыжевой мешок отпрепаровывается без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, росле препаровки чрезвычайно тонкого грыжевого мешка передняя его стенка вскрывается продольно, грыжевое содержимое (кишка или яичник) возвращается в брюшную полость. Если грыжевой отросток брюшины облитериро-ван, то тупым путем отделяя образования семенного канатика от грыжевого мешка, отпрепаро-вывают этот мешок до его шейки, прошивают его и перевязывают у шейки, а затем резецируют.

Если же грыжевой отросток брюшины не обли-терирован или же серозная щель вокруг яичка свободно сообщается с брюшной полостью, грыжевой мешок рассекается надвое поперек. Вдали от грыжевых ворот, ближе к яичку, вскрытый грыжевой мешок «расстилают» и растягивают с помощью москитных зажимов, наложенных на оба его края. Через тонкую стенку, мешка (у мальчиков) просвечивают проходящие позади него образования семенного канатика(рис. 5-72).

Натянутый мешок тонким скальпелем осторожно рассекается поперек, чтобы не рассечь при этом тонкий семенной проток и сосуды.

С дистальной части мешка москитные зажимы снимаются, на данном этапе операции эту часть мешка оставляют, чтобы затем сформировать из нее оболочку. Проксимальную часть грыжевого мешка осторожно отпрепарируют острым и тупым путем, отделяя ее от образований семенного канатика, вплоть до грыжевых ворот, до шейки

Рис. 5-72. Операция при врожденной паховой гриже, 1. Продольно вскытый грыжевой мешок растягивается зажимами. Через его стенку просвечивают элементы семя-выносящего протока и сопровождающие его образования

Рис. 5-73. Операция при врожденной паховой грыже, II. Грыжевой мешок рассекается поперек на две половины, его проксимальная часть до грыжевых ворот отпрепаровывается от образований семенного канатика

мешка (рис. 5-73). Мешок у шейки прошивается, перевязывается, остальная часть его удаляется.

Если, независимо от наличия паховой грыжи, будет обнаружена еще и киста семенного канатика, то эту кисту необходимо отделить от образований семенного канатика и полностью удалить. Если же обнаруженаводянка яичка, то удаляется только передняя стенка водяночного мешка.

Закрытие грыжевых вороту грудных детей не требует наложения швов по Bassini. Наоборот, наложение таких швов, нарушая ход семенного канатика, ухудшает кровоснабжение яичка и может вызвать его атрофию. После удаления грыжевого мешка восстанавливается нормальная деятельность мышц, при любом напряжении вступает в действие их «запирательный механизм», грыжевые ворота закрываются. У детей более старшего возраста уже можно наложить1 2шва по Bassini, но и у этих детей нужно

Содержание

Уже первые симптомы паховой грыжи у мужчин говорят, что заболевание нужно срочно начинать лечить при помощи консервативной терапии или операции, иначе оно может привести к серьезным последствиям. Недуг представляет собой выхождение в щелевидный промежуток различных органов брюшной полости вследствие расслоения мышц в области паха. Грыжа может быть приобретенной или врожденной патологией. В паховой зоне она является одной из самых распространенных.

Что такое паховая грыжа у мужчин

При этом заболевании стенки брюшной полости ослабевают, из-за чего они уже не могут удерживать на месте внутренние органы. Одной из слабых частей в это области является паховый канал. Он представляет собой щель, по которой проходит семенной канатик. Он длится от глубокого пахового кольца к поверхностному, откуда при определенных условиях и выпячиваются органы брюшной полости.

Как выглядит

Первым признаком данной патология выступает появление в паховой области вздутия, которое меняется в размерах. В лежачем положении оно может исчезать. При смене позиции вздутие вновь появляется. То же происходит при кашле, посещении туалета и при физических нагрузках. Размер выпячивания может быть как совсем небольшим, примерно с орех, как показано на фото, так и достигать более крупных габаритов.

Симптомы

Помимо выпячивания в нижней части живота, в области лобка, грыжа в паху может проявляться и рядом других признаков. Пациента беспокоят незначительные боли, которые быстро проходят, поэтому человек просто не обращает на них внимания. Паховое грыжевое выпячивание сопровождается и другими симптомами:

• метеоризм;
• отрыжка;
• запоры;
• частое мочеиспускание;
• жжение в области паха;
• отек и боль в мошонке;
• тяжесть и ощущения сдавливания в паху.

Боли

На первых стадиях патология не вызывает болевых ощущений. По этой причине многие пациенты обращаются к врачу уже на запущенной стадии. Наличие или отсутствие боли определяется сложностью развившейся патологии. Некоторые пациенты жалуются на жжение, усиливающееся после физических нагрузок. У других наблюдаются покалывание и тупая боль. При значительном увеличении выпячивания могут усилить

Первые признаки

Маленькая припухлость в области паха – это первый признак. Со временем она постепенно увеличивается. На фоне этого могут возникать следующие симптомы:

• смена размеров и формы припухлости при физических нагрузках;
• жжение в области паха;
• ноющая боль;
• дискомфорт при ходьбе;
• ощущение переполненности внизу живота.

Причины

Грыжа у мужчин может быть врожденной или приобретенной. В первом случае патология формируется еще внутри утроба. Приобретенные развиваются в результате ослабления мышц брюшины. Причинами возникновения такой патология выступают:

• изменения соединительной ткани с возрастом;
• последствия оперативных вмешательств на брюшной полости;
• слабость мышц в результате системных заболеваний;
• состояние длительно повышенного внутрибрюшного давления при работе, связанной с поднятием тяжестей, ожирении, запоре или длительном кашле;
• малоподвижный образ жизни.

Формы заболевания

В зависимости от локализации грыжи в паху у мужчин могут быть право- или левосторонними или двусторонними. Еще они бывают вправимыми и невправимыми. В первом случае выпячивание может исчезать за счет проскальзывания обратно в брюшную полость. Когда грыжевой мешок уже спаян с содержимым, он становится невправимой. С учетом особенностей анатомического строения патология может быть:

1. Косой. Бывает приобретенной или врожденной паховой грыжей. Содержимое ее находится вдоль пахового канала внутри семенного канатика. Канальная, канатиковая и пахово-мошоночная грыжа у мужчин – это разновидности косой паховой.
2. Прямой. Такая грыжа может быть только приобретенной. Выпячивание брюшины в этом случае находится вне семенного канатика и проходит через паховый промежуток.
3. Прямой интерстициальной, или подкожной. Здесь грыжевой мешок не опускается в полость мошонки, а располагается в подкожной клетчатке апоневроза косой наружной мышцы.
4. Комбинированной. Тот вид грыжи очень сложный в отношении анатомии. Она состоит из нескольких грыжевых мешков.

Чем опасна паховая грыжа у мужчин

Самое опасное случается, когда грыжа в паху у мужчин защемляется. Тогда содержимое грыжевого мешка сдавливается. Такое состояние опасно, ведь ущемление уменьшает поток крови в кишечник или же останавливается движение по нему содержимого. О вправлении грыжи здесь речи уже не идет. Из-за нарушения кровообращения внешне она становится красно-фиолетовой или сине-багровой. Это повод для немедленного хирургического вмешательства. Защемление грыжи грозит мужчинам опасными осложнениями, таким как:

• полное прекращение кровотока в ущемленных петлях, их некроз;
• непроходимость кишечника;
• самоотравление организма;
• перитонит.

Диагностика

Патология всегда видна невооруженным глазом, ведь первым признаком выступает появление грыжевого выпячивания в области паха. Для подтверждения диагноза и получения дополнительных данных помимо осмотра пациенту назначают следующие процедуры:

• цистографию – рентген заполненного раствором контрастного цвета мочевого пузыря;
• герниографию – рентген грыжевого мешка;
• ирригоскопию – рентгенологическое исследование толстой кишки после ее заполнения контрастным веществом для выявления содержимого грыжи, размеров ее ворот;
• УЗИ паховой зоны, брюшной полости и мочевого пузыря;
• цистоскопию – эндоскопический осмотр при помощи цистоскопа внутренней поверхности мочевого пузыря.

Если есть подозрение на ущемление грыжи, то проводится дифференциальная диагностика с не ущемленной. Различать ее необходимо и со следующими заболеваниями:

• варикоцеле;
• бедренная грыжа;
• лимфаденит;
• гидроцеле.

Лечение

У мужчин паховую грыжу лечат двумя способами – консервативным и хирургическим. Вправить орган на любой стадии заболевания позволяет только оперативное вмешательство:

• удаление грыжи открытым путем;
• лапароскопия, т.е. удаление выпячивания через наружное отверстие.

Если болезнь не слишком запущена, избавиться от нее иногда помогает консервативное лечение. Здесь важно регулярно и правильно выполнять все рекомендации. Консервативная терапия паховой грыжи включает:

• ношение бандажа;
• компрессы из коры дуба, рассола квашеной капусты или уксусной кислоты;
• соблюдение особой диеты;
• регулярные физические нагрузки на укрепление брюшных мышц;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков для снятия воспаления и боли.

Лечение без операции

Консервативное лечение показано лишь в исключительных случаях, когда пациенту нельзя делать операцию. Это касается людей пожилого возраста или с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Им врач назначает ношение специального бандажа. Лечение паховой грыжи у мужчин без операции включает прием некоторых препаратов, занятия лечебной гимнастикой, соблюдение диеты.

Лечение физическими упражнениями

Упражнения при грыже направлены на укрепление мышц стенки брюшины, но это может удержать прогрессирование заболевания только на время. Полностью вправить выпячивание при помощи спорта не получится. Хотя врачи все же рекомендуют заниматься плаванием, небыстрым бегом и ходьбой. Тренироваться необходимо в бандаже. Конкретные упражнения, которые лечат грыжу, направлены на укрепление связок и мышц брюшной полости:

1. «Ножницы». Лечь на спину, ноги приподнять на 30-40 см. Выполнять ими скрещивания подобно ножницам. Сделать 3 подхода по 8-10 раз.
2. «Велосипед». Лежа на спине, ноги согнуть в коленях, далее выполнять ими движения как при кручении педалей велосипеда. Повторять на протяжении 30-60 секунд.
3. Сжимание мяча. Оставаться в том же положении на спине, ноги согнуть, ступни держать на полу. Между коленями поместить маленький мячик, сжимать и разжимать его на протяжении минуты.

Диета

Основной целью диеты является профилактика запоров и метеоризма, насыщение организма минералами, снижение веса. Чтобы лечить грыжевое выпячивание, необходимо питаться часто и понемногу, до 4-5 раз на протяжении дня. Избегать следует такой пищи:

• жирной, соленой, жареной и острой;
• мучных и сладких продуктов;
• алкогольных напитков;
• крепкого чая и кофе;
• капусты, гороха, свежих огурцов и других продуктов, провоцирующих запор.

Эту пищу необходимо заменить более полезной, из которой и составить свой рацион на неделю или месяц вперед. Список таких продуктов включает:

• каши;
• фруктовые соки;
• бульоны;
• свежие фрукты и овощи;
• постные сорта мяса и рыбы;
• желе и кисели;
• отвар шиповника;
• омлет.

Хирургическое лечение

Единственным методом лечения грыжи является оперативное вмешательство. Консервативные способы не приносят положительного результата. Удалить выпячивание может только хирург. Операция проводится открытым или лапароскопическим способом, т.е. через небольшое отверстие. Первый метод является более распространенным. Операция проходит так:

• местный наркоз при помощи спинномозговой анестезии;
• вскрытие мягких тканей передней брюшной стенки для доступа к органам;
• выделение грыжевого мешка из окружающих тканей, его вскрытие через разрезы, параллельные паховой связке;
• вправление содержимого мешка в брюшную полость;
• прошивание и перевязывание шейки грыжевого мешка в области ворот;
• отсечение избытка брюшины, выходившего за пределы брюшной полости;
• устранение грыжевых ворот и укрепление брюшной стенки.

Последствия

Помимо ущемления грыжа способна привести к другим опасным осложнениям. Самыми часто встречаемыми среди них являются следующие:

• воспаление яичек;
• проникновение в брюшную полость инфекции;
• нарушения работы половой системы мужчин;
• непроходимость кишечника.

После оперативного лечения грыжи тоже возможны некоторые негативные последствия. В большинстве случае они возникают по вине пациента, который не соблюдает рекомендации относительно восстановительного периода. Хотя могут быть последствия и вследствие ошибки врача. В целом послеоперационными осложнениями выступают:

• гематома (для их исключения сразу после операции накладывается лед);
• водянка яичек вследствие повреждения их оболочки;
• повреждение бедренного сустава при грубом наложении швов;
• инфицирование и нагноение раны;
• повреждение семенного канатика, происходящее по вине врача;
• расхождение швов;
• рецидив заболевания;
• повреждение кровеносных сосудов, приводящее к атрофии яичка.

Прогноз

Если пациенту была своевременно сделана операция по удалению паховой грыжи, то это гарантирует полное выздоровление и восстановление трудоспособности в короткие сроки. При самостоятельном лечении народными средствами возможны серьезные последствия. Грыжа в таких случаях становится невправимой. Кроме того, ее ущемление и возможные осложнения дополнительно ухудшают прогноз.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие такой патологии, важно соблюдать несколько простых правил, рекомендованных даже врачами. К таким советам относятся следующие:

• регулярная физическая нагрузка, направленная на укрепление мышц живота;
• отказ от курения, приводящего к хроническому кашлю;
• исключение чрезмерных физических нагрузок, поднятия слишком больших тяжестей;
• ношение бандажа после оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• распределение нагрузки при переносе габаритных вещей на обе руки;
• правильное питания для исключения ожирения;
• постепенное похудение, которое исключает резкий сброс веса.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Косая паховая грыжа про­ходит через наружную паховую ям­ку, прямая - через внутреннюю.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме­диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага­ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо­шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­тика.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой облас­ти производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз на­ружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое коль­цо до нормальных размеров (диаметр 0,6-0,8 см); четвертый этап - собст­венно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что ос­новной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с вы­прямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Нижний лос­кут апоневроза фиксируют швами на верх­нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­фикацией способа Боброва-Жирара и отли­чается от него лишь тем, что к паховой связ­ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­цы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С по­мощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыш­цы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апо­невроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается со­поставление одноименных тканей (рис. 10.5).

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­нала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла­галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ­ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За­тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев­роза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового кана­ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх­ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне­го лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и из­нутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались на­против друг друга. Семенной канатик ук­ладывают на апоневроз и над ним сшива­ют подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тка­нями по методу Шоулдайса и аллопласти­ки по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечест­венных клиник.

Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой сталь­ной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же ни­тью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пу­партовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечен­ного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1% больных.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­пластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным примене­ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала - сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ле к латеральному краю прямой мыш­цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­руют к куперовой и пупартовой связ­кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­вают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2% .

Лапароскопическая герниопластика также довольно широко использует­ся как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматрива­ют внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (ко­сая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпи-гастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основа­нием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыже­вым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших разме­рах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и остав­ляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный буго­рок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без на­тяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху - к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными шва­ми или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики яв­ляется возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики - по­вреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеопера­ционного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего возвращения к физической активности. Частота послеоперационных реци­дивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических операций, составляет около 1 , 5 - 2%. Вместе с тем необходимо отметить, что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в тех­ническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей ап­паратуры и специальной подготовки хирургов.

4049 0

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

В основе развития врождённых паховых грыж лежит незаращение влагалищного отростка брюшины, играющего роль предуготовленного природой грыжевого мешка. Обычно они проявляются в раннем детстве, но могут впервые обнаружить себя и в более позднем возрасте. У взрослых врождённые паховые грыжи встречают в 10% случаев.

Приобретённые паховые грыжи бывают косыми либо прямыми. Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку, в составе элементов семенного канатика, покрытых наружной семенной фасцией, проходит паховый канал, выходит через наружное отверстие пахового канала и может опускаться в мошонку, растягивая её. Такую грыжу называют пахово-мошоночной.

Косая паховая грыжа чаще бывает односторонней. В начальной стадии развития косой паховой грыжи (канальная грыжа) выпячивание малозаметно. По мере увеличения грыжевого мешка и выхода его из наружного отверстия пахового канала при натуживании или покашливании определяется опухолевидное образование овальной формы.

Косое направление такая грыжа имеет только на начальных стадиях заболевания. В последующем, по мере увеличения грыжи, внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды и ещё сильнее разрушая заднюю стенку пахового канала. Внутренняя косая и поперечная мышцы смещаются вверх, кремастер гипертрофируется.

При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает фактически прямое направление (косая грыжа с выпрямленным ходом), его наружное отверстие располагается почти на одном уровне с внутренним. Мошонка при таких грыжах значительно увеличивается в размерах, скрывая половой член. Грыжа перестаёт вправляться в брюшную полость, и становится реальной угроза развития кишечной непроходимости. В быту пожилые люди называют такую грыжу «кила».

Осматривая больного с паховой грыжей, необходимо выполнить пальцевое исследование пахового канала. Его проводят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Инвагинируя кожу мошонки, указательным пальцем можно попасть в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное медиальнее и несколько выше лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца.

При сформировавшейся грыже можно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Семенной канатик определяется кнутри от грыжи. При покашливании больного находящийся в паховом канале палец врача ощущает кашлевой толчок, направление которого в начальной стадии формирования грыжи ощущается с латеральной стороны, где находится внутреннее отверстие пахового канала. Обязательно исследуют оба паховых канала и органы мошонки. Грыжевой мешок во время операции по поводу приобретённой косой паховой грыжи легко выделяется, так как связан рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. После вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стенки. Пульсация нижней надчревной артерии при косой грыже определяется кнутри от шейки грыжевого мешка. Если грыжа оказывается врождённой, то на дне грыжевого мешка обнаруживают яичко.