الكلمات المفتاحية: سرطان ميركل، سرطان الجلد الغدد الصم العصبية، إنولاز خاص بالخلايا العصبية، كروموغرانين أ.
سرطان خلايا ميركل (CM، مرادف لسرطان الجلد الغدد الصم العصبية) هو سرطان الجلد الغدد الصم العصبية النادر مع التمايز الظهاري والغدد الصم العصبية. في الأدب المحلي هناك منشورات منفردة مخصصة للCM، بينما في الأدب الأجنبي هناك اهتمام بدراسة الخصائص المورفولوجية والبيولوجية والفسيولوجية. المظاهر السريرية CM واضح. يحتوي محرك البحث www.pubmed.com على حوالي 2000 مرجع للاستعلام عن سرطان خلايا ميركل. وبالنظر إلى ما سبق، فضلا عن الزيادة السنوية في معدل الإصابة، على ما يبدو وصف مثير للاهتمامكم في الأدب الروسي.
تم وصف خلايا ميركل لأول مرة في عام 1875 من قبل عالم الأنسجة الألماني ف. ميركل في مقال "Tastzellen und Tastkorperchen bei den Haustieren und beim Menschen". في عام 1972، وصف س. توكر 5 مرضى يعانون من ورم جلدي غير عادي وأطلق عليه اسم "سرطان الجلد التربيقي"، لأنه. أثناء الفحص النسيجي، تسود التربيقات المفاغرة وطبقات الخلايا السرطانية في الجلد. حتى عام 1972، عندما تم التعرف على سرطان خلايا ميركل، تم تصنيفه على أنه "سرطان الجلد غير المتمايز".
كقاعدة عامة، يتميز CM بمسار عدواني، وإمكانية عالية لورم خبيث، وتكرار محلي متكرر. تزايدت حالات الإصابة بمرض CM في السنوات الأخيرة وبلغت 0.6 حالة لكل 100 ألف نسمة في عام 2006 (مقارنة بـ 0.15 حالة لكل 100 ألف في عام 1986) مع غلبة الرجال (حوالي 60٪، وفقًا لقاعدة بيانات SEER). على مدى 15 عامًا (1986-2001)، زاد معدل الإصابة إحصائيًا بنسبة 8%، في حين زاد معدل الإصابة بالميلانوما الجلدية بنسبة 3%. يتجاوز عمر معظم المرضى الذين يعانون من CM 65 عامًا، و5٪ فقط من المرضى أقل من 50 عامًا. متوسط عمر المرضى عند التشخيص هو 69 عامًا.
ومن المهم أن نلاحظ أن هناك علاقة بين كبت المناعة وCM. المرضى الذين يعانون من كبت المناعة المزمن هم أكثر عرضة بنسبة 15 مرة لتطوير CM مقارنة بالسكان الأصحاء. على سبيل المثال، يعد مرض CM أكثر شيوعًا في المرضى بعد زرع الأعضاء والمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (12/100 ألف نسمة في السنة)، وتكون أعمارهم أصغر بكثير (حوالي 50٪ أقل من 50 عامًا). ومن المثير للاهتمام أنه تم وصف العديد من الحالات السريرية للانحدار التلقائي لـ CM بعد استعادة وظيفة الجهاز المناعي. هناك عدد من المؤشرات التي تشير إلى وجود صلة قوية بين تطور المرض والتعرض للأشعة فوق البنفسجية: 81% من الأورام الأولية تحدث على الجلد المعرض للشمس (الرأس والرقبة والأطراف).
لم يتم بعد دراسة التسبب في CM بشكل كامل، ولكن في الوقت الحاضر، تظهر الأعمال المخصصة لهذه المشكلة بشكل متزايد في الأدبيات. في يناير 2008، ن. فنغ وآخرون. قدمت أدلة على احتمال تكوين الأورام الفيروسية. قاموا بفحص عينات الورم BM واكتشفوا فيروسًا بوليما جديدًا، أطلقوا عليه اسم فيروس ميركل للخلايا الورمية (MCPyV). مع اكتشاف فيروس الورم الحليمي الفأري L. Gross في عام 1953، تم الاشتباه في أن فيروس الورم الحليمي يسبب السرطان لدى البشر. على الرغم من أن فيروسات الورم الحليمي يمكن أن تسبب تطور الورم في الحيوانات، إلا أن هذا لا يعني أنها تشارك في تسرطن الأورام البشرية. غالبًا ما تسبب الفيروسات الورمية عدوى كامنة دون ظهور أعراض المرض، ولكن، على سبيل المثال، على خلفية كبت المناعة، يمكن أن تسبب تطور الورم. في النماذج الحيوانية، عادة ما يسبق بدء الورم دمج الحمض النووي للفيروس المتعدد الأورام في جينوم الخلية المضيفة. ومن المثير للاهتمام، N. فنغ وآخرون. قدم بيانات تفيد أنه في 6 من 8 عينات من الورم إيجابية MCPyV، تم العثور على الحمض النووي الفيروسي مدمجًا في جينوم الورم.
عادة، يظهر CM كعقيدة وحيدة غير مؤلمة ومتجانسة وغير متقرحة باللون الأرجواني الأحمر، والتي غالبًا ما توجد في مناطق الجلد المعرضة للأشعة فوق البنفسجية (الرأس والرقبة والأطراف). تم العثور على CM أيضًا على الأغشية المخاطية، وهو ما يمثل 5٪ من إجمالي عدد الحالات. التوطين: في 50% من الحالات، يحدث المرض في منطقة الرأس والرقبة، و40% في الأطراف، و10% في الجذع والأعضاء التناسلية. في وقت التشخيص، يكون لدى 15% من المرضى نقائل في الغدد الليمفاوية، وفي 50-70% من المرضى تحدث في أكثر من مواعيد متأخرة. في أغلب الأحيان، يحدث ورم خبيث بعيد في الجلد، الغدد الليمفاويةوالكبد والرئتين والعظام والمخ (بالترتيب التنازلي).
يتضمن تشخيص CM، بالإضافة إلى الفحص والفحص الآلي، فحصًا نسيجيًا مفصلاً. لإجراء تشخيص نهائي لـ CM، عادةً ما تكون دراسة الكيمياء المناعية ضرورية، مما يجعل من الممكن التمييز بين CM والانبثاث لسرطان الرئة صغير الخلايا (SCLC)، وسرطان الغدد الليمفاوية B-cell، وسرطان الجلد صغير الخلايا الكشمي (الجدول 1).
يعد تحديد مرحلة مرض CM علامة إنذار مهمة. تم اعتماد نظام التدريج لـ CM للاستخدام في جميع أنحاء العالم في عام 2010. وهو نظام معدل يسمح بتحديد المدى من خلال مشاركة العقد الليمفاوية المجهرية (ع) والسريرية (ج)، مما يؤدي إلى إنشاء مجموعات فرعية مختلفة للمراحل من الأول إلى الثالث من المرض. . بالنسبة للمرحلة الرابعة، لم يتم تمييز أي مجموعات فرعية (الجدول 2). عند تحديد مرحلة CM، لا يتم استخدام درجة الورم الخبيث المحددة تشريحيًا (G). بالإضافة إلى ذلك، يوفر هذا التصنيف بيانات عن البقاء على قيد الحياة لمدة 1 و3 و5 سنوات اعتمادًا على مرحلة المرض (الجدول 3).
مورفولوجيا سم
نظرًا لعدم وجود سمات سريرية مميزة، يتم تشخيص مرض CM على أساس الدراسات النسيجية والكيميائية المناعية. وصف V. Gould ثلاثة متغيرات مورفولوجية تُستخدم في التصنيف المورفولوجي لـ CM: النوع التربيقي، والنوع المتوسط، ونوع الخلية الصغيرة. يتم تشخيص النوع المتوسط في أغلب الأحيان - 80٪ من الحالات. النوع التربيقي نادر (10%) ويتميز بأنه أقل عدوانية بالطبع السريرية. ويتميز نوع الخلية الصغيرة (10%) بالسلوك البيولوجي الأكثر عدوانية. عادة ما يكون مؤشر النشاط التكاثري (Ki-67) لدى المرضى الذين يعانون من CM مرتفعًا جدًا، مما يشير إلى مساره العدواني. هناك دليل على وجود مسار أكثر ملاءمة للـ CM في المرضى الذين تم اكتشاف تسلل CD8 + لأنسجة الورم لديهم.
بالإضافة إلى الفحص، يشمل فحص المرضى الذين يعانون من CM فحصًا بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن، والمواقع المقابلة للورم الرئيسي، ومجموعات الغدد الليمفاوية، والتصوير الشعاعي لأعضاء الصدر. عند إجراء خزعة العقدة الليمفاوية الخافرة، يتم الكشف عن النقائل الدقيقة في 25٪ من المرضى. لتوضيح مدى العملية، يوصى بالتصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
CM هو ورم يجب الجمع بين علاجه: الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي. يجب أن يتم اتخاذ القرار بشأن اختيار أساليب العلاج من قبل فريق متعدد التخصصات من المتخصصين.
خاتمة
يحتاج المرضى الذين يعانون من CM إلى متابعة أكثر تكرارًا بعد العلاج. تتضمن توصيات مراقبة المرضى الذين يعانون من CM في ألمانيا إجراء فحوصات كل 6 أسابيع خلال السنة الأولى بعد العلاج، وكل 3 أشهر خلال السنة الثانية، وكل 6 أشهر خلال السنة الثالثة. يشمل الفحص: الفحص البدني، تصوير الصدر بالأشعة السينية، فحص الموجات فوق الصوتية ندبة ما بعد الجراحةوالمناطق الإقليمية من ورم خبيث، وتجويف البطن، والفضاء خلف الصفاق والحوض. يوصى أيضًا بتقييم قيمة علامات المصل مثل NSE و chromogranin A.
مع الأخذ في الاعتبار انخفاض فعالية العلاج الكيميائي (فترات مغفرة قصيرة، والانتكاس المتكرر والتقدم بعد العلاج)، يبدو من المهم دراسة الشكل والشكل. السمات البيولوجية CM، وكذلك قيم علامات المصل (NSE و chromogranin A)، والتي قد تجعل من الممكن استكمال العلاج الكيميائي أو في بعض الحالات استبداله بالعلاج المناعي أو العلاج بنظائر السوماتوستاتين.
الأدب
1. ميركل ف. 1875. المجلد 11. ص 636-652.
2. توكر سي. سرطان الجلد التربيقي //القوس. ديرماتول. 1972. المجلد. 105. ص107-110.
3. روبرت أ. شوارتز سرطان الجلد / الاعتراف والإدارة؛ الطبعة الثانية، 2008، ج13. ص220-225.
4. جاياسري آير، رينيه ثيبودو، بول نغيم. سرطان خلايا ميركل / كتاب تعليمي ASCO، 2010. ص 343-348.
5. فنغ إتش، شودا إم، تشانغ واي، مور بي.إس. التكامل النسيلي لفيروس الورم الحليمي في سرطان خلايا ميركل البشرية // العلوم. 2008. المجلد. 319. ص1096-1100.
6. ولفرام جويسلينج، فيليب هـ. ماكي، روبرت ج. ماير ميركل سرطان الخلايا // جي كلين. أونكول. 2002. المجلد. 20. ص558-598.
7. داريل س. ريجل. سرطان الجلد. - السيفير، 2005. ص 323-327.
8. بيكر جي سي. سرطان خلايا ميركل // حوليات أونكول. 2010. المجلد. 21؛ مقالة الندوة، الملحق 7.
9. دليل مراحل السرطان AJCC // الطبعة السابعة، 2010. ص 315.
10. Gould V.E.، Moll R.، Moll I. خلايا الغدد الصم العصبية (ميركل) في الجلد: تضخم وخلل التنسج والأورام // مختبر. يستثمر. 1985. المجلد. 52(4). ص334-353.
11. بولسون كي جي، آير جي جي، تيجيدر أ.ر. وآخرون. دراسات النسخ على نطاق واسع لسرطان خلايا ميركل والتحقق من صحة غزو الخلايا الليمفاوية CD8 + داخل الفم كمتنبئ مستقل للبقاء // J. Clin. أونكول. 2011. المجلد 29، العدد 12. ص 1539-1546.
12. يورغن بيكر، كورنيليا ماوخ وآخرون. المبادئ التوجيهية الألمانية القصيرة: سرطان خلايا ميركل / تجميع المجلات. - دار بلاكويل، برلين. 2008. (ملحق 1). S.15-S16.
يعد سرطان خلايا ميركل (السرطان) مرضًا نادرًا إلى حد ما ولا يزال غير مفهوم بشكل جيد. تم وصف هذا المرض لأول مرة منذ حوالي 40 عامًا، ولكن تمت إضافة عدد قليل فقط منذ ذلك الحين. عدد كبير منالملاحظات السريرية.
خلايا ميركل هي أحد مكونات جلد الإنسان. وهي تقع على مقربة من الخلايا القاعدية للجلد. انتهاك أداء هذا الأخير يؤدي إلى المظهر. ويعتقد أن خلايا ميركل تتوسط حاسة اللمس.
حتى وصفه لأول مرة في عام 1972، كان سرطان خلايا ميركل يصنف على أنه نوع غير متمايز من سرطان الجلد.
إلا أن هذا النوع من السرطان نادر الحدوث. معدل الإصابة بين القوقازيين هو 0.23 لكل 100.000 نسمة. بين السكان السود، هذا النوع من السرطان أقل شيوعا - 0.01 لكل 100000.
ومن بين المرضى، يهيمن الرجال (61%)، ويبلغ متوسط عمر المرضى 76 عامًا. ومع ذلك، من بين الحالات الموصوفة لسرطان خلايا ميركل، هناك مرضى تتراوح أعمارهم بين 7 إلى 97 عامًا.
أسباب التطوير
تعتبر الأشعة فوق البنفسجية أحد العوامل المثيرة لتطور ساركوما ميركل.الأسباب الدقيقة لتطور هذا النوع من السرطان غير معروفة. تعتبر الأشعة فوق البنفسجية المفرطة أحد العوامل المسببة لتطور ساركوما ميركل. يجب أن تعلم أيضًا أن الأشعة فوق البنفسجية المفرطة يمكن أن تؤدي أيضًا إلى تطور ورم حميد مثل. يتم تأكيد هذه النظرية من خلال حقيقة أن أورام خلايا ميركل تتطور غالبًا في مناطق الجلد المعرضة لأشعة الشمس.
وقد لوحظ أن احتمالية الإصابة بالورم من خلايا ميركل تزداد لدى المرضى الذين خضعوا لدورات العلاج PUVA (الأشعة فوق البنفسجية).
في عام 2008، تم التعرف على نوع جديد من الفيروسات، وهو فيروس الورم الحليمي، من خلايا ميركل السرطانية. تم اكتشاف هذا العامل المعدي في 85% من عينات الأورام التي تمت دراستها.
الصورة السريرية
سرطان خلايا ميركل هو نوع من ورم الغدد الصم العصبية. غالبًا ما توجد الأورام في هذا النوع من السرطان على الرقبة وفروة الرأس والوجه. في كثير من الأحيان، يتشكل الورم على جلد الجذع، وقد تم وصف الحالات المعزولة التي تم فيها توطين الورم في منطقة الأعضاء التناسلية.
خارجيا، يبدو ورم ميركل وكأنه كتلة صغيرة مظهرغالبا ما يشبه . سطح الورم ناعم، اللون محمر أو أحمر مزرق. في المرحلة الأولى، لا يسبب ورم ميركل أحاسيس ذاتية، لذلك يحدث أن المرضى لا ينتبهون إلى "النتوء" الذي يظهر لفترة طويلة. يمكن أن يختلف حجم الورم من 0.5 إلى 5 سم، وينمو الورم بسرعة.
سرطان خلايا ميركل له مسار عدواني، وينمو الورم بسرعة كبيرة. مع مرور الوقت، قد تظهر عليه تقرحات أو تشكيلات تشبهه. عندما يتضرر الورم، فإنه يبدأ في النزيف.
العقيدات في ساركوما ميركل، على عكس العقيدات، عادة ما تكون مفردة، ومع ذلك، مع مرور الوقت، قد تظهر العقيدات التابعة بالقرب من الورم الرئيسي. تتجلى عدوانية سرطان ميركل ليس فقط في النمو السريع للورم، ولكن أيضًا في الانتشار السريع للعقد الليمفاوية القريبة.
طرق التشخيص
سرطان خلايا ميركل هو مرض يصعب تشخيصه للغاية. محدد علامات طبيههذا النوع من السرطان لا يحدث، لذلك من السهل جدًا الخلط بينه وبين أورام الجلد الأخرى. غالبا ما يتم إجراء تشخيص خاطئ، مما يؤدي إلى ضياع الوقت وتفاقم العملية.
حتى الفحص النسيجي لأنسجة سرطان خلايا ميركل لا يقدم دائمًا صورة دقيقة. غالبًا ما يتم الخلط بين هذا النوع من الورم ونقائل سرطان الرئة، وساركوما إيوينج، وسرطان الغدة العرقية. لتوضيح التشخيص، من الضروري إجراء فحص شامل للبنية التحتية للورم، مما يسمح بتحديد نواة الحبيبات الإفرازية.
يتم استخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية لتحديد مرحلة التطور والحجم الدقيق لورم ميركل.
علاج
إذا تم تأكيد تشخيص سرطان خلايا ميركل، فمن الضروري إجراء علاج معقد وجاد. يتم استخدام العديد من التقنيات.
العلاج الجراحي يليه العلاج الإشعاعي
يتم إجراء استئصال واسع (بما في ذلك الأنسجة السليمة) لورم ميركل. إذا تم الكشف عن النقائل في الغدد الليمفاوية، فمن الضروري استئصال العقد اللمفاوية. بعد الجراحة، يوصف للمرضى العلاج الإشعاعي المساعد (بعد العملية الجراحية). مثل هذا العلاج المعقد يزيد بشكل كبير من معدل البقاء على قيد الحياة ويقلل من عدد انتكاسات السرطان.
استئصال الورم جراحيا مجهريا باستخدام طريقة موس
تعد إزالة الورم المجهري باستخدام طريقة موس هي الطريقة الأكثر دقة واكتمالًا لإزالة الخلايا السرطانية. تعتبر هذه الطريقة لعلاج سرطان خلايا ميركل تقنية موثوقة وفعالة من حيث التكلفة.
يتم إجراء الجراحة المجهرية على عدة مراحل. أولاً، تتم إزالة الورم على طول الحدود السريرية المرئية. بعد ذلك، تتم إزالة منطقة ضيقة من الجلد المحيط وطبقات الأنسجة الموجودة تحت الورم. سمك الأنسجة المقطوعة 2-3 ملم.
المرحلة التالية هي رسم خرائط الأنسجة عن طريق التصوير بكاميرا رقمية. يتم إرسال عينة الأنسجة إلى المختبر لفحصها. إذا لم يتم اكتشاف أي خلايا متغيرة في الأنسجة، فستكتمل العملية. إذا تم الكشف عن الخلايا السرطانية، تتم إزالة الطبقة التالية من الأنسجة. تستمر العملية حتى تختفي علامات السرطان في الأنسجة المقطوعة.
عندما تتم إزالة سرطان ميركل باستخدام طريقة موس، تكون الانتكاسات نادرة للغاية. بعد الجراحة وقائية العلاج الإشعاعي.
علاج إشعاعي
سرطان خلايا ميركل هو أحد الأورام الحساسة للإشعاع. استخدام العلاج الإشعاعي للورم نفسه و العقد الليمفاوية الإقليميةيمكن أن تزيد بشكل كبير من معدلات البقاء على قيد الحياة.
لتوطين الورم المعقد الذي لا يسمح بالإزالة الجراحية، يتم استخدام العلاج الإشعاعي الأولي. في معظم الحالات، يتم استخدام العلاج الإشعاعي بعد إزالة الورم، مما يقلل بشكل كبير من خطر الانتكاس.
العلاج الكيميائي
يُستخدم العلاج الكيميائي لسرطان خلايا ميركل إذا كان الورم غير قابل للجراحة أو لعلاج المرضى الذين تعرضوا للانتكاس. يتم استخدام نفس طريقة العلاج لعلاج المرض في مرحلة متقدمة.
لسوء الحظ، لم يكن من الممكن حتى الآن تطوير طرق العلاج الكيميائي من الخط الأول لعلاج سرطان خلايا ميركل، لذلك، في الوقت الحالي، يتم استخدام الأنظمة المطورة لعلاج سرطان الكلى، لأن هذه هي الأنظمة التي ستوفر أفضل نتيجة.
التشخيص والوقاية
لم يتم تطوير الوقاية من سرطان خلايا ميركل. ولكن بما أن نجاح العلاج يعتمد إلى حد كبير على المرحلة التي يبدأ فيها العلاج، فمن الضروري مراقبة ظهور نمو جديد على الجلد بعناية. في حالة ظهور "نتوءات" مشبوهة، يجب عليك الاتصال بأخصائي الأورام لإجراء الفحص.
إن تشخيص ساركوما ميركل جيد بشكل مشروط. وهكذا، في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لإزالة السرطان قبل مرحلة ورم خبيث، البقاء على قيد الحياة في السنوات الخمس الأولى هو 97٪.
إذا بدأ علاج السرطان في الوقت الذي ظهرت فيه النقائل بالفعل في العقد الليمفاوية، فإن التشخيص يكون أسوأ بكثير. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بعد الجراحة في هؤلاء المرضى هو 50٪.
في الحالات المتقدمة، في المرحلة الرابعة من سرطان ميركل، يكون العلاج غير فعال، ومتوسط عمر هؤلاء المرضى هو 6-7 أشهر.
الحجم: بيكسل
ابدأ العرض من الصفحة:
نص
1 معهد جامعة ولاية بيلغورود للتعليم الطبي للدراسات العليا مكتب بيلغورود الإقليمي لعلم الأمراض Dolzhikov A.A. سرطان خلايا ميركل (دليل للأطباء والطلاب دورة اختيارية) بيلغورود، 2007
2 مقدمة ينتمي سرطان الجلد من خلايا ميركل إلى فئة الأورام النادرة نسبيًا وهو غير معروف لدى علماء الأمراض المرضية، بما في ذلك بسبب عدم وجود وصف له في الأدبيات المحلية حتى وقت قريب، بما في ذلك معظم الأدلة المعتادة حول التشخيص المرضي للأورام. لا يوجد سوى عدد قليل من منشورات المجلات. تم نشر مئات الأبحاث حول مشكلة تشخيص وعلاج سرطان خلايا ميركل في الأدبيات الأجنبية. في محرك بحث جامعة ستانفورد (يحتوي على أكثر من 800 رابط، في النظام الدولي Medline (أكثر من ألف ونصف، بينما في منطقة اللغة الروسية Medline ابحث عن طريق الكلمات الدالة"سرطان خلايا ميركل" لا يقدم رابطا واحدا. يعد نقص الوعي أحد الأسباب الموضوعية للأخطاء التشخيصية. ولذلك، فإن الغرض من هذا الدليل الموجز، الذي تم تجميعه على أساس الأدبيات المتاحة وخبرتنا القصصية، هو تعريف علماء الأمراض بأهم المعلومات حول السمات السريرية والمورفولوجية لسرطان خلايا ميركل. تاريخ الوصف وعلم الأوبئة تم وصف سرطان خلايا ميركل (MCC) لأول مرة من قبل توكر سي في عام 1972 على أنه سرطان الجلد التربيقي، لكن المؤلف ربط تطوره بالغدد العرقية. في عام 1978، اقترح تانغ سي وتوكر إس، بناءً على اكتشاف حبيبات كثيفة الإلكترون في الخلايا السرطانية، أن خلايا ميركل هي مصدر الورم. بعد ذلك، ظهرت العديد من المرادفات، مما يعكس سماته المختلفة: ورم الجلد، وسرطان الجلد الغدد الصم العصبية، وسرطان الجلد الأولي غير المتمايز، وسرطان الجلد الكشمي، وسرطان الجلد ذو الخلايا الداكنة. المصطلحات الأكثر شيوعًا هي "سرطان الجلد الغدد الصم العصبية" و"سرطان خلايا ميركل"، والتي تعكس تكوين الأنسجة والخاصية الرئيسية للخلايا السرطانية - تمايز الغدد الصم العصبية. لا يختلف انتشار RCM بين القوقازيين بشكل كبير عبر البلدان. كل عام هناك زيادة في معدل الإصابة، والتي ترتبط إلى حد ما بزيادة في متوسط العمر المتوقع. في عام 1999، كان معدل الإصابة بالـ RCM في الولايات المتحدة 0.23 لكل نسمة. وتشير البيانات الأخيرة الصادرة عن المعهد الوطني الأمريكي للسرطان إلى زيادة في حالات الإصابة بالـ RCM. إذا كان المؤشر الموحد (لكل عدد سكان) في عام 1986 هو 0.15، فإنه بحلول عام 2001 وصل إلى 0.44 (نمو سنوي 8٪). وفقاً لسجل السرطان الفنلندي، فقد تم تسجيل 141 حالة لكل 5 ملايين من السكان بحلول عام 2003، أي بمعدل 0.2 حالة سنوياً. وبين الأعراق ذات البشرة الداكنة، كان معدل تكرار الإصابة بالسرطان أقل بشكل ملحوظ (6% فقط من كل الحالات المسجلة). وغالبا ما يشار إلى انتشار الذكور بين المرضى. RCM هو مرض يصيب في الغالب كبار السن وكبار السن. متوسط العمر هو 60 إلى 70 سنة. في سن أكثر من 65 عامًا، تحدث RCM بمعدل 24 مرة أكثر من الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا، و5٪ فقط من حالات RCM تظهر لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا. بالإضافة إلى البشر، يحدث RCM أيضًا في الحيوانات؛ على وجه الخصوص، تم وصف الحالات في الكلاب ذات العلامات النسيجية والبنية التحتية والمناعية النموذجية.
3 مسببات RCM عامل الخطر الرئيسي لـ RCM هو الإشعاع الشمسي والأشعة فوق البنفسجية. والدليل على ذلك هو التوطين السائد في المناطق المشععة من الجلد، فضلاً عن الارتباط المتكرر لـ RMC مع أورام الجلد الأخرى المرتبطة بالتعرض للإشعاع (سرطان الخلايا الحرشفية، وسرطان الخلايا القاعدية). ومع ذلك، فإن التطور المتكرر لـ RCM في مناطق الجلد الأقل تعرضًا للإشعاع يشير إلى وجود عوامل أخرى. على وجه الخصوص، تم عرض مخاطر عالية للغاية لدى المرضى الذين يعانون من الصدفية في بعض الحالات العلاج من الإدمان، أهمية نقص المناعة وكبت المناعة، التعرض للزرنيخ. يبلغ خطر الإصابة بالـ RCM لدى مرضى زرع الكلى 0.13/1000 سنويًا. وعلى النقيض من عامة السكان، كان عمر 49% من مرضى زرع الكلى الذين طوروا RCM أقل من 50 عامًا. تبلغ نسبة حدوث الأورام الميلانينية بعد الزرع إلى RCM 6:1، بينما تبلغ في عموم السكان 65:1. تصف الأدبيات نسبة عالية من الأورام المتزامنة وغير المتزامنة الأخرى في المرضى الذين يعانون من RCM. وتشمل هذه سرطان الجلد الحرشفية، وأمراض الأورام في نظام الدم، وسرطان الثدي، وسرطان المبيض، والانبثاث من سرطانات الخلايا الصغيرة (سرطان الرئة في خلايا الشوفان، وما إلى ذلك)، والورم الأرومي العصبي. الصورة السريريةتظهر RCM في معظم الحالات على شكل عقيدات جلدية سريعة النمو، وغير مؤلمة، على شكل قبة، ومتقرحة أحيانًا، وتكون حمراء أو مزرقة اللون. تتأثر مناطق الجلد المعرضة لأشعة الشمس في كثير من الأحيان. يتم تحديد أكثر من 50٪ من الحالات في منطقة الرأس والرقبة، ويتم تحديد RCM في الأطراف في حوالي 40٪ من الحالات، وفي منطقة الجذع في 10٪ فقط. في منطقة الوجه، غالبا ما تتأثر الجفون. عادة ما يكون الجلد الذي يغطي العقيدات أملسًا، ولكن قد يتم ملاحظة تقرح أو تغيرات تشبه حب الشباب أو توسع الشعريات في بعض الأحيان. إذا كان الورم أحمر اللون وينزف مع تقرح، فقد يكون مشابهًا سريريًا للساركوما الوعائية. بسبب الميل إلى الانتشار اللمفاوي المبكر، يمكن ملاحظة التطور السريع للعقيدات الجلدية الساتلة. لنفس السبب، فإن تكرار إصابة الغدد الليمفاوية الإقليمية في وقت التشخيص هو 45-91٪، والانبثاثات البعيدة 18-52٪، وتواتر الانتكاسات المحلية بعد استئصال الورم هو 27-60٪ وعادة ما تتم ملاحظتها خلال عامين. سنين. في معظم الحالات، تشمل النقائل البعيدة الكبد والعظام والرئتين والدماغ والغدد الليمفاوية البعيدة. هناك تقارير عن وجود نقائل كبيرة للـ RCM (تصل إلى 10 سم) في الكلى مع وجود آفة أولية غير مكتشفة. بسبب المسار الطويل بدون أعراض للورم الرئيسي، قد تكون المظاهر الأولى هي اعتلال عقد لمفية إقليمي. ومع ذلك، قد يحدث تراجع تلقائي للورم الرئيسي، وتعتبر هذه الحالات مواتية من الناحية الإنذارية. يشمل التشخيص التفريقي لـ RCM الأورام الميلانينية ذات الخلايا الصغيرة، وسرطان جلد الخلايا القاعدية، والأورام اللمفاوية، وأورام الخلايا المستديرة الصغيرة، والنقائل. المراحل والتشخيص لـ RCM كانت المعايير التي استند إليها تحديد مراحل RCM هي الحجم (يصل إلى 2 سم أو أكثر)، وتورط الغدد الليمفاوية الإقليمية ووجود النقائل البعيدة.
4 يتم تضمين هذه المعايير أيضًا في تصنيف منظمة الصحة العالمية الحديث، حيث يتم تضمين RCM في مجموعة الأورام العصبية إلى جانب ورم الجلد العصبي البدائي، وساركوما إيوينج، والورم المخاطي حول العصب، ورم الخلايا الحبيبية. تصنيف TNM لسرطان خلايا ميركل الجلدي (منظمة الصحة العالمية، 2005) ورم T الأساسي لا يمكن تقييم ورم Tx الأساسي لم يتم اكتشاف الورم الأساسي T0 سرطان Tis في الموقع ورم T1 يصل إلى 2 سم في البعد الأكبر ورم T2 أكثر من 2 سم ولكن أقل من 5 سم ورم T3 أكبر من 5 سم في البعد الأكبر ورم T4 يغزو الهياكل تحت الجلد (العضلات والعظام والغضاريف). (في حالة الأورام المتعددة المتزامنة، يتم تسجيل الورم ذو أعلى قيمة T، ويشار إلى عدد الآفات الأخرى بين قوسين). N العقد الليمفاوية الإقليمية Nx لا يمكن تقييم العقد الليمفاوية الإقليمية N0 لا توجد نقائل N1 هناك نقائل M نقائل بعيدة Mx لا يمكن تقييم النقائل البعيدة M1 لا توجد نقائل بعيدة M1 توجد نقائل بعيدة الجدول 1 مراحل سرطان الجلد في خلايا ميركل المرحلة T N M 0 في الموقع 0 0 I II 2, III أي 1 0 IV أي أي 1 أهم العوامل النذير المثبتة هو وجود تورط العقد الليمفاوية الإقليمية. في ملاحظات موريسون دبليو إتش، كان متوسط بقاء المرضى على قيد الحياة في وجود النقائل الإقليمية 13 شهرًا، وفي غيابهم 40 شهرًا. العوامل الأخرى للتشخيص غير المواتي هي التوطين في المنطقة الأطراف السفليةحجم أكبر من 2 سم، عمر أكبر من 60 عامًا، بدون علاج إشعاعي، هوامش موجبة في المادة المقطوعة. تشمل العلامات النذير المرضية غير المواتية ما يلي: 1) أكثر من 10 انقسامات في مجال رؤية المجهر عالي التكبير؛ 2) تكوين الخلايا الصغيرة للورم. 3) وجود غزو في الأوعية الدموية و أوعية لمفاوية; 4) تعبير CD44. تكوين الأنسجة في RCM كانت الفكرة الأولى حول مصدر تطور RCM هي الرأي حول أصل عناصر الورم من خلايا ميركل المتمايزة.
تم وصف 5 خلايا في عام 1875 من قبل فريدريش ميركل. وفي الطبقة القاعدية للبشرة، اكتشف خلايا ضوئية كبيرة لها اتصالات تشبه المشبك العصبي مع أطراف عصبية ممتدة. تتمركز خلايا ميركل على مقربة من الطبقة القاعدية للبشرة أو في سمكها. بالإضافة إلى البشرة، هناك العديد من هذه الخلايا في ظهارة الحنك الرخو. واستنادا إلى الأدلة المورفولوجية والفسيولوجية، فإنها تعتبر مستقبلات ميكانيكية (أقراص ميركل اللمسية). بالإضافة إلى ذلك، تم إنشاء وظيفة الغدد الصم العصبية (الخلايا أنظمة APUD)، والذي يتضح شكليا من خلال حبيبات مميزة كثيفة الإلكترون. هناك تشابه كبير بين الخلايا السرطانية RCM وخلايا ميركل في الخصائص المناعية والبنية التحتية. ومع ذلك، فإن خلايا ميركل والخلايا السرطانية تختلف في التوطين، وفي الغالب البشرة والأدمة؛ وبناءً على ذلك، تفتقر عناصر الورم إلى بعض العناصر البيولوجية. المواد الفعالة، خاصية خلايا ميركل (الببتيد المعوي الفعال في الأوعية، ميثينكيفالين). ولذلك، فإن وجهة النظر المتوسطة الأكثر شيوعًا هي أن RCM يتطور من خلايا الجلد غير الناضجة متعددة القدرات التي تكتسب تمايز الغدد الصم العصبية أثناء التحول الخبيث. ويشرح هذا المفهوم أيضًا التعايش سرطانة حرشفية الخلاياالجلد و RCM. البيولوجيا الجزيئية لـ RCM بناءً على الدراسات الوراثية الخلوية، تم اكتشاف عدد من العيوب الكروموسومية في خلايا RCM، ولكن لم يتم تحديد المسارات الدقيقة للتمايز الغدد الصم العصبية. أعلى قيمةلديه حذف في الذراع القصير للكروموسوم 1 (1p36)، تم تحديده في 40٪ من الحالات. نفس الانحراف هو سمة من سمات سرطان الجلد والورم الأرومي العصبي. هناك شذوذ آخر وهو فقدان الزيجوت المتغاير في الكروموسوم 3p21، على غرار سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة. تم اكتشاف طفرة في الجين p53. جنبا إلى جنب مع هذا، في نصف الحالات تم اكتشافه مستوى عالالتعبير عن bcl-2، الذي يمنع موت الخلايا المبرمج. وقد تم تحديد عدد من التشوهات الجينية الأخرى، والتي لم يتم بعد فك رموز معناها النهائي بشكل كامل. يؤثر التشريح المرضي لـ RCM على الأدمة والأنسجة الأساسية، ونادرًا (لا يزيد عن ثلث الحالات) يشمل البشرة المغطاة. يتكون الورم من خلايا صغيرة مستديرة أو بيضاوية من نفس النوع، لها نوى حويصلية ذات خطوط واضحة، وكروماتين مشتت بدقة ونوية صغيرة أو لا يمكن تمييزها، وسيتوبلازم ضئيل. ميزة خاصة هي العدد الكبير من الانقسامات والكشف المتكرر لأنماط موت الخلايا المبرمج للخلايا السرطانية (شظايا نوى pycnomorphic). حدد عدد من المؤلفين مجموعة ثلاثية من العلامات في أورام الجلد ذات الخلايا المستديرة الصغيرة التي تسمح للمرء بالاشتباه في RCM: نوى حويصلية ذات نوى صغيرة، ونشاط انقسامي عالي، وأنماط واضحة من موت الخلايا المبرمج. التغييرات المتكررة هي وجود غزو الأوعية الدموية (31-60٪)، نخر الورم (48-60٪)، غزو المنطقة المحيطة بالعصب (48٪). يتم عرض الرسوم التوضيحية المرضية لـ RCM في الملحق. بناءً على الصورة النسيجية، يتم تمييز المتغيرات ذات الخلايا الصغيرة والتربيقية والمتوسطة. ومع ذلك، هذا التقسيم ليس له أهمية سريرية.
6 يتميز متغير الخلايا الصغيرة بتسلل منتشر للخلايا الصغيرة مع وجود متكرر لقطع أثرية مضغوطة. من الناحية النسيجية، فهو يشبه إلى حد كبير سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة. يتم تمثيل المتغير التربيقي من خلال خيوط تشبه الشريط من الخلايا القاعدية الصغيرة ونادرًا ما يتم ملاحظتها بمعزل عن غيرها. المتغير الوسيط هو الأكثر شيوعًا (أكثر من 50٪ من الملاحظات) ويتميز بوجود عقيدات صلبة كبيرة ومكون منتشر للخلايا القاعدية. قد يكون تشخيص RCM عن طريق الفحص النسيجي التقليدي صعبًا للغاية بسبب تشابهه مع أورام الخلايا الصغيرة الأخرى. تلعب الدراسات المجهرية المناعية و/أو الإلكترونية دورًا حاسمًا. في RCM، لوحظ التعبير عن معظم علامات الغدد الصم العصبية/العصبية (إنولاز خاص بالعصبون، كروموغرانين A، سينابتوفيسين، بروتين الخيط العصبي)، لكن الورم سلبي بالنسبة لبروتين S-100. يتميز التعبير عن السيتوكيراتينات بخاصية مميزة للغاية تتمثل في تفاعل شبه نووي مرقط. والأكثر تحديدًا هو السيتوكيراتين 20، كما لوحظ وجود تعبير عن عموم السيتوكيراتين. يساعد غياب السيتوكيراتين 7 على تمييز RCM عن سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة النقيلي، وهو الأكثر صعوبة في التمييز. في 95% من الحالات، يتم اكتشاف تعبير CD117 في RCM. يتم عرض التشخيص التفريقي المناعي في الجدول 2. الجدول 2 بعض معايير النمط المناعي للتشخيص التفريقي لـ RCM وسرطان الرئة صغير الخلايا (SCLC) والورم الميلانيني صغير الخلايا CK 7 CK 20 TTF-1 NSE Vimentin HMB45 S-100 SCLC + - / RCM سرطان الجلد / - + ملاحظة: عامل نسخ الغدة الدرقية TTF-1، NSE - إنولاز خاص بالخلايا العصبية. يتم إجراء التشخيص التفريقي للأورام اللمفاوية باستخدام مستضد كريات الدم البيضاء الشائع (CD 45)، وتساعد علامات العضلات على تمييز RCM عن الساركوما العضلية المخططة الجنينية، ويعد CD 99 ضروريًا للتمييز عن ساركومة إيوينج خارج الهيكل، على الرغم من وجود تقارير عن التعبير عن هذه العلامة في RCM. غالبًا ما تفتقر الأورام الميلانينية ذات الخلايا الصغيرة إلى التعبير عن HMB-45، ولكنها تحتفظ بالمزيج المميز من الإيجابية لـ S-100 والفيمتين، وهما غائبان في RCM. نظرًا لأن RCM يشبه الورم الميلانيني من الناحية النسيجية والمورفولوجية، فإن بعض المقارنات بين هذه الأورام المتوفرة في الأدبيات، والتي تظهر في الجدول 3، مثيرة للاهتمام. الخصائص المقارنة RCM والأورام الميلانينية (المعدلة) خصائص RCM الميلانينية تكوين الأنسجة من القمة العصبية العمر المثبت المقترح 95٪ أكثر من 50 عامًا أي تحريض عن طريق الإشعاع الشمسي نعم نعم تطور التوطين بعد سرطان الغدد الليمفاوية في الخلايا البائية في أغلب الأحيان - الوجه يزيد التردد على الوجه نادرًا؛ عند الرجال في كثير من الأحيان على الجذع، عند النساء على الأطراف يزيد التردد
7 في الختام، نقدم تعريف RCM الوارد في تصنيف منظمة الصحة العالمية (2005). سرطان خلايا ميركل هو ورم جلدي خبيث نادر مع تمايز الظهارية والغدد الصم العصبية. تحتوي الخلايا السرطانية على علامات مورفولوجية وكيميائية مناعية وبنية تحتية لخلايا ميركل، ولكن لم يتم إثبات وجود اتصال نسجي مباشر. يعد سرطان خلايا ميركل ورمًا عدوانيًا، ولا يمكن تشخيصه المورفولوجي الدقيق إلا باستخدام الطرق الكيميائية المناعية.
8 الملحق الشكل. 1. التركيب النسيجي للـ RCM (متغير الخلايا الصغيرة): مجالات الخلايا القاعدية الصغيرة في الأدمة والبشرة بدون تغييرات. أرز. 2. تفاصيل التحضير السابق
9 الشكل. 3. التركيب الخلوي للـ RCM: خلايا مستديرة ذات سيتوبلازم قاعدي ضئيل، نوى ذات حدود واضحة، كروماتين مغبر، نواة يصعب تمييزها الشكل 3. 4. تعبير السيتوكيراتين 20 كبقعة مجاورة للنواة
10 الشكل. 5. تفاصيل التحضير السابق. أرز. 6. التعبير عن مستضد الغشاء الظهاري في شكل تلطيخ منتشر للسيتوبلازم
11 الشكل. 7. التعبير السيتوبلازمي المنتشر للكروموجرانين A الشكل. 8. المتغير النسيجي المتوسط: على الجانب الأيسر يوجد قسم من البنية التربيقية، وعلى الجانب الأيمن من الشريحة الدقيقة يوجد بنية خلية صغيرة
12 الشكل. 9. قسم الهيكل التربيقي الشكل. 10. سدى متناثر إيجابي الفيمتين من RCM
13 الشكل. 11. CD45 في الخلايا الليمفاوية المفردة (الخلايا الداكنة في الجزء الأوسط واليسار من التحضير الدقيق) في سدى RCM
14 المراجع 1. Galil-Ogly G.A., Paklina O.V., Sergeev Yu.V. وآخرون سرطان خلايا ميركل // أرشيف علم الأمراض C Allen P.J.، Bowne W.B.، Jaques D.P. وآخرون. آل. سرطان خلايا ميركل: تشخيص وعلاج المرضى من مؤسسة واحدة // J. من كلين. أونكول الخامس N10. ع أطلس علم أمراض الأورام/السلسلة الثالثة. الملزمة 14: أورام الغدد الليمفاوية والطحال / معهد علم الأمراض بالقوات المسلحة. واشنطن. الملزمة الإلكترونية. Ver Bichakjian C.K.، Lowe L.، Lao C.D. وآخرون. آل. سرطان خلايا ميركل: مراجعة نقدية مع مبادئ توجيهية للإدارة متعددة التخصصات // السرطان V.110. ن 1 (يوليو). ص كولجيونن ف.، بوهلينج تي.، جرانروث جي وآخرون. سرطان خلايا ميركل: دراسة مرضية إكلينيكية لـ 34 مريضًا // يورو. جيه سورج. Oncol p Konno A.، Nagata M.، Nanko H. التشخيص المناعي الكيميائي لورم خلايا ميركل في كلب // طبيب بيطري. باثول ليتش إس إن، كولار أ.جي.أو.، باريت بي.دي. وآخرون. آل. يمكن تمييز سرطان خلايا ميركل عن سرطان الخلايا الصغيرة النقيلي باستخدام الأجسام المضادة للسيتوكيراتين 20 وعامل نسخ الغدة الدرقية 1 // J. Clin. باثول بي ميلر آر دبليو، رابكين سي.إس. سرطان خلايا ميركل والورم الميلانيني: أوجه التشابه المسببة والاختلافات// Cancer Epidemiol.، Biomarkers and Prev V. 8. p Pectasides D.، Pectasides M.، Economopoulos T. Merkel سرطان خلايا الجلد // Annals of Oncology p Pollheimer V.S.، Bodo K.، Pollheimer M. J. et al. سرطان خلايا ميركل ينتشر إلى الكلية ويحاكي سرطان الكلى العصبي الصماوي الأولي. تقرير حالة // APMIS يونيو؛ 115(6). ص تصنيف منظمة الصحة العالمية لعلم الأورام وعلم الوراثة لأورام الجلد / تحرير Weedon D.، Le Boit P.، Burg G.، Sarasin A. Lyon، p. تم تقديمه للمجموعة موقع للطباعة بتنسيق 60x84 1/16. المجلد 1.0 التقليدي فرن ل. محرف الأوقات. التوزيع 100 نسخة
2012 بنك البحرين والكويت R569.60 العسكرية الأكاديمية الطبية، سانت بطرسبرغ ميركل سرطان الخلايا ترجع الصعوبات في إدارة المرضى الذين يعانون من RCM إلى المسار السريع والعدواني للورم والتشخيصات المعقدة
أو.ف. بونوماريفا أو.في. معهد يورتشينكو لعلم الأمراض التجريبية والأورام والبيولوجيا الإشعاعية الذي سمي على اسمه. يكرر. كافيتسكي NAS من أوكرانيا، كييف، أوكرانيا الكلمات الرئيسية: سرطان الغدد الليمفاوية في الخلايا البائية غير الهودجكينية،
UDC: 618.14 006.6 074 037 المعايير الكيميائية المناعية للتنبؤ بسرطان بطانة الرحم A.L. تشيرنيشوفا، لوس أنجلوس كولوميتس، ن.ف. بوشكاريفا، ن.ج. معهد كريتسكايا لأبحاث الأورام SB RAMS، تومسك 634050، تومسك، لكل.
"علاجات" الشيخوخة: هل ابتكارها ممكن؟ قام بتنفيذ العمل معهد جامعة فيكتوريا نوجوتكوفا سيكتيفكار الحكومي علوم طبيعية 2013 2 المحتويات المقدمة 3 الفصل 1. الجزيئي
مواد من الموقع www.mednet.ru مؤسسة الدولة الفيدرالية "معهد الأبحاث المركزي للتنظيم ومعلومات الرعاية الصحية التابع لوكالة الصحة الفيدرالية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي المعهد التعليمي الحكومي للتعليم المهني العالي أكاديمية آمور الطبية الحكومية
الوكالة الفيدراليةللصحة والتنمية الاجتماعية الاتحاد الروسيالمؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي أكاديمية إيجيفسك الطبية الحكومية في روزدراف الفحص الطبي الشرعي للأضرار الميكانيكية
1, 2010 تبادل الخبرات UDC -06:616.153.96 التهاب الكبد المناعي الذاتي مع مستويات عالية بشكل غير طبيعي من بروتين ألفا في الدم (الملاحظة السريرية) A.O. بوييروف، إ.س. دولماغامبيتوفا
معهد مشاكل التطوير الآمن للطاقة النووية إجابات على Guskova A.K. على أسئلة العلماء الشباب [الجزء الأول] 1 المحتويات تأثير الإشعاع على الصحة... 3 السؤال 1: هل الإشعاع خطير دائمًا؟...
التعليقات 11 UDC 616-006.448-06:616.71 تلف العظام في المايلوما المتعددة B.I. جيلتسر، إن.إن. زيلكوفا، ن.د. أنوفريفا، إ.أ. جامعة كوتشيتكوفا فلاديفوستوك الطبية الحكومية (690950
WHO/CHS/RHR/99.15 UNالإيدز/99.35R لانتشار فيروس نقص المناعة البشرية على نطاق واسع أثناء الحمل مراجعة منظمة الصحة العالمية الغلاف: Mer Ni Meren منظمة الصحة العالمية، 1999 برنامج الأمم المتحدة المشترك
تم إعداد المقابلة لدار النشر "Sobesednik" الأورام الخبيثة: الجانب الوراثي. دكتور في العلوم الطبية ليودميلا ليوبشينكو، رئيس المختبر، يجيب على الأسئلة
التغييرات في النمط الظاهري للخلايا الليمفاوية في أمراض غير نقص المناعة Pichugina L.V. JSC BioKhimMak تستجيب الخلايا ذات الكفاءة المناعية للعمليات التي تحدث في الجسم (الالتهابات والتقلبات الهرمونية)
آثار التشعيع على صحة الإنسان نتيجة حادث تشيرنوبيل المرفق العلمي د لتقرير اللجنة العلمية للأمم المتحدة لعام 2008 المقدم إلى الجمعية العامة آثار التشعيع في الأمم المتحدة
المركز العلمي والعملي للوقاية من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية وعلاجها لدى النساء الحوامل والأطفال، المستشفى الجمهوري للأمراض المعدية السريرية في إيركوتسك، الفرع الإقليمي للصليب الأحمر الروسي للأطفال
سرطان خلايا ميركل(سرطان خلايا ميركل) هو ورم خبيث أولي نادر في الجلد مع تمايز الظهارية والغدد الصم العصبية.
علم الأوبئة. ظهرت الأوصاف الأولى لسرطان خلايا ميركل في عام 1972. وفقًا لبرنامج SEER (المراقبة وعلم الأوبئة والنتيجة النهائية)، يتم تسجيل 0.6 حالة لكل 100.000 شخص سنويًا. أعلى نسبة حدوث تحدث في سكان أستراليا ونيوزيلندا. وفقًا لدراسة أجرتها SEER، فإن 95% من حالات سرطان خلايا ميركل تحدث لدى الأشخاص ذوي البشرة الفاتحة، ويكون خطر الإصابة بهذا المرض أعلى لدى الرجال منه لدى النساء.
المسببات.
هناك العديد من عوامل الخطر المعروفة لتطوير هذا المرض:
1) العمر أكثر من 65 سنة، في حين أن هناك زيادة بمقدار 5-10 أضعاف في الإصابة بين المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا مقارنة بالمرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا؛
2) التعرض للأشعة فوق البنفسجية:
تم تسجيل سرطان ميركل، وفقًا لهيث وجيمس وآخرين، في 81٪ من الحالات في المرضى الذين يعيشون في مناطق ذات تشميس متزايد، في حين أن 98٪ من المرضى لديهم بشرة فاتحة. - ترتبط معدلات الإصابة الإقليمية، وفقًا لروبرتسون، ليانغ من مستشفى نورث شور في نيوزيلندا، بزيادة التعرض للأشعة فوق البنفسجية وكثافتها. - قامت دراسة أجراها E. Lunder وR. Stern بتحليل حدوث سرطان خلايا ميركل في المرضى الذين تلقوا علاج السورالين مع التشعيع المتزامن (العلاج PUVA).
3) حالة كبت المناعة في الجسم(في المرضى الذين يعانون من مرض الإيدز، بعد زرع الأعضاء، وكذلك في المرضى الذين يعانون من أورام الخلايا البائية)؛
4) تكوين الأورام الفيروسية: فيروس خلية ميركل الورمي المتعدد (MCPyV) (الشكل رقم 1)، هو فيروس الحمض النووي المزدوج الذين تقطعت بهم السبل. أظهرت الدراسات أنه تم العثور على الفيروس الورمي المتعدد في 80% من حالات سرطان خلايا ميركل. وفي إحدى الدراسات، التي استخدمت فيها الأجسام المضادة وحيدة النسيلة للمستضدات الموجودة على الخلايا الليمفاوية التائية للكشف عن فيروس خلية ميركل الورمي المتعدد، تم اكتشاف وجود الفيروس في 56 من أصل 60 حالة، بينما في جميع العينات المدروسة طريقة PCRتم الكشف عن الحمض النووي للفيروس.
رسم بياني 1.
في هذا الرسم البياني: مساران للتسرطن في سرطان خلايا ميركل. يوضح الرسم البياني الموجود على اليسار آلية التسرطن في السرطان الإيجابي للفيروس. يُظهر الجانب الأيمن من الرسم البياني الآلية المستقلة عن الفيروس لتطور MCC (سرطان خلايا ميركل): طفرات جسدية في RB1 تؤدي إلى تعطيل وظيفته وتطور نمو الخلايا.
يتم توزيع فيروس MCPy في كل مكان، ولكن كل منطقة جغرافية لها متغير وراثي خاص بها. ويعتقد أن فيروس خلايا ميركل هو جزء لا يتجزأ من ميكروبيوم الجلد الفردي. أيضًا، وفقًا لـ Viscidi وRollison وآخرين من مستشفى جونز هوبكنز، لوحظ أنه مع تقدم العمر، يزداد عيار الأجسام المضادة للبروتين الفيروسي Vp1، وهو جزء من بنية قفيصة الفيروس التورامي. عن طريق إصابة الخلايا السليمة، يندمج الفيروس في جينومها ويبدأ إنتاج الخلية للبروتينات الورمية: LT (مستضد الورم الكبير) - مستضد الورم الكبير، وsT (مستضد الورم الصغير) - مستضد الورم الصغير، والتي يتم التعبير عنها بسرطان ميركل الخلايا وسلسلة تكوين الأورام. بروتين LT هو رابطة تنافسية لبروتين الورم الأرومي الشبكي، والذي بدوره يحد من قدرة الخلايا على تكرار الحمض النووي، ويمنعها من التقدم من المراحل (G-1) إلى (S) من دورة انقسام الخلايا. يرتبط مستضد LT ببروتين الورم الأرومي الشبكي (Rb) ويسبب تغييرًا في شكله، مما يؤدي إلى تفكك الاتصال مع E2F1، وبالتالي إلى تعطيل تكرار الحمض النووي ونمو الخلايا غير المنضبط.
5) سرطان خلايا ميركل سلبي الفيروس.لم يتم تحديد السبب المباشر لتطور سرطان خلايا ميركل السلبي للفيروس بشكل كامل. من المحتمل أن يعتمد التسبب في المرض على طفرة جسدية في الجين الكابت للورم TP53 والجين RB1. تؤدي الطفرات في جين RB1 إلى تعطيل تخليق البروتين الذي يحمل نفس الاسم، وهو قادر على الارتباط بعامل النسخ E2F وبالتالي الحد من تطور انقسام الخلايا بسبب وجود الخلية في الطور G1 من دورة الخلية .
التشخيص.
ويستند على التشخيص المورفولوجي. تعد الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي مهمة في تحديد حجم الورم وموقعه واحتمال غزو العظام. كما أظهر FDG-PET وPET-CT موثوقية ودقة عالية للصورة لدى المرضى المصابين بسرطان خلايا ميركل والانتشارات النقيلية. تم اقتراح خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة من قبل كاباناس في عام 1977. في المرضى الذين يعانون من سرطان القضيب وجعل من الممكن اكتشاف النقائل الدقيقة في الغدد الليمفاوية. أصبحت هذه التقنية ذات أهمية متزايدة في علاج المرضى الذين يعانون من سرطان خلايا ميركل، حيث أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من سرطان خلايا ميركل غير متأثرين العقد الليمفاوية العنقيةلديهم خطر بنسبة 30% للإصابة بالانبثاثات الدقيقة.
CK20 كعلامة رئيسية لتشخيص سرطان خلايا ميركل (الشكل رقم 2).
في عام 1992، كشف مول وزملاؤه أن تعبير السيتوكيراتين 20 (CK20) محدد بدرجة كبيرة لسرطان خلايا ميركل. في دراستهم، قاموا بفحص 15 عينة من سرطان خلايا ميركل لـ CK20 باستخدام النشاف المناعي والكيمياء المناعية. في جميع الحالات، كان CK20 إيجابيًا بقوة، واقترح المؤلفون أن هذه العلامة محددة للغاية لسرطان خلايا ميركل. بالإضافة إلى ذلك، ساعد CK20 في التمييز بين سرطان خلايا ميركل وسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة لأنه كلاهما كانا متشابهين شكليا. في السنوات اللاحقة، أظهرت دراسات جديدة أن ما يقرب من 5٪ من جميع عينات سرطان خلايا ميركل تفتقر إلى تعبير CK20. أظهر جايجر في مراجعة منشورة مؤخرًا أنه، بالإضافة إلى تعبير CK20، فإن التعبير عن الإنولاز الخاص بالخلايا العصبية (NSE) وبروتينات الخيط العصبي (NFP) خاص بسرطان خلايا ميركل. علامات الورم الأخرى المهمة جدًا هي عامل نسخ الغدة الدرقية -1 (TTF-1). TTF-1 هو علامة تشخيصية موثوقة ودقيقة لسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة، ولكن لا يتم التعبير عنه بواسطة سرطان خلايا ميركل. علامات "سلبية" أخرى - عامة مستضد الكريات البيض(LCA) وcytokeratin-7 (CK7)، وهي إيجابية في سرطان الغدد الليمفاوية والخلايا الصغيرة سرطان الرئة(MCCL) على التوالي. يعتمد التمييز بين سرطان الجلد وسرطان خلايا ميركل على إيجابية CK20 في سرطان خلايا ميركل، وسلبية HBM45 وNKI/C3 وS-100.
الصورة 2.
في الرسم البياني أعلاه: موقع خلايا ميركل في البشرة، بالإضافة إلى علامات المرض التي يتم ملاحظتها بشكل متكرر وأحيانًا وعلامات خاصة بالفيروس.
الصورة السريرية (الشكل رقم 3).
العلامات الأولى للمرض هي ظهور تكوين وردي أو أحمر بنفسجي غير مؤلم على الجلد، والذي ينمو بسرعة (مرتين أو أكثر خلال الأشهر الثلاثة الماضية). يتميز سرطان خلايا ميركل بميل كبير للانتكاسات المحلية والانتشار اللمفاوي. تحدث معظم حالات سرطان خلايا ميركل في الوجه أو الرأس أو الرقبة، ولكنها يمكن أن تظهر أيضًا في مناطق أخرى من الجسم، حتى في المناطق التي لا تتعرض لأشعة الشمس.
تين. 3.
سرطان خلايا ميركل. الحالة بعد العلاج الجراحي، والانتكاس.
علاج.
بالنسبة للمرحلة 0-I من سرطان خلايا ميركل (TisN0M0، T1N0M0)، يوصى بالعلاج الجراحي - استئصال الورم الرئيسي مع مسافة بادئة على بعد 1-2 سم من الحواف المرئية للورم.
بالنسبة للمرحلة الثانية من سرطان خلايا ميركل (T2-4N0M0)، يوصى بالعلاج الجراحي - استئصال الورم الرئيسي على مسافة 1-2 سم من الحواف المرئية للورم. في فترة ما بعد الجراحة، يشار إلى العلاج الإشعاعي لمنطقة الورم الرئيسي الذي تمت إزالته.
لسرطان خلايا ميركل المرحلة الثالثة(أي N1-2M0) يوصى بإجراء العلاج الجراحي - استئصال الورم الرئيسي مع مسافة بادئة على بعد 1-2 سم من الحواف المرئية للورم، وكذلك استئصال العقد اللمفية للعقد الليمفاوية التي يمكن اكتشافها سريريًا أو بعد أخذ خزعة من الورم. العقدة الليمفاوية الخافرة إذا تأثرت. وينبغي النظر في العلاج الإشعاعي اعتمادا على الحالة السريرية.
بالنسبة لسرطان خلايا ميركل النقيلي في المرحلة الرابعة (AnyNanyM1)، يوصى بالعلاج الكيميائي الجهازي.
علاج إشعاعي.
سرطان خلايا ميركل هو ورم جلدي شديد الحساسية للإشعاع. لقد تمكنت الدراسات من إظهار أن العلاج الإشعاعي المساعد للموقع الرئيسي والغدد الليمفاوية يحسن بشكل كبير السيطرة الإقليمية والبقاء على قيد الحياة بشكل عام. منذ اكتشاف MCPyV، ستظهر الدراسات الإضافية ما إذا كان من الممكن استخدام التعبير كمعيار لاختيار العلاج: العلاج الإشعاعي الأولي، أو الجراحة مع العلاج الإشعاعي المساعد.
العلاج الكيميائي.
من المعروف أن العلاج الكيميائي يستخدم إما في الحالات المتقدمة من المرض أو في المرضى الذين يعانون من أمراض متكررة أو غير قابلة للعلاج أو منتشرة، وبالتالي فإن نتيجة المرض مثيرة للجدل للغاية في الأدبيات. على وجه الخصوص، في تحليل بأثر رجعي، أظهر عدد كبير من الدراسات حول العلاج الكيميائي المساعد بقاء إجمالي أسوأ مقارنة بمجموعات المرضى الذين لم يتلقوا العلاج الكيميائي. أظهرت الدراسات أن c-kit (مستقبل التيروزين كيناز) يتم التعبير عنه في 15-90% من خلايا سرطان خلايا ميركل. أجريت دراسات للعثور على مجموعة واضحة من البروتينات المستهدفة وتمكن العلماء من العثور على البروتينات المفيدة علاجيًا c-kit وBmi-1 وMcl-1 وVEGF-A وVEGF-C وVEGF-R2 وPDGF-α و تم التعبير عن PDGF-β في خلايا سرطان خلايا ميركل. وأظهرت دراسات لاحقة أخرى أن survivin كان مرشحًا واعدًا لعلاج مستهدف جديد لسرطان خلايا ميركل. أظهرت الدراسات التي تستخدم مثبطات التيروزين كيناز متعددة الأهداف وأليغنوكليوتيدات مضادة للحساسية في سرطان خلايا ميركل أن استهداف MCPyV قد يكون خيارًا واعدًا.
تنبؤ بالمناخ.
وفقًا لنتائج دراسة أجراها ألين بي.جي. وآخرون. المعيار النذير الوحيد الموثوق به هو حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية، والتي تم تقييمها عن طريق خزعة العقدة الليمفاوية الخافرة تليها الدراسات النسيجية والكيميائية المناعية. في المرضى الذين لا يعانون من العقد الليمفاوية، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 97٪، بينما في المرضى الذين يعانون من نقائل العقد الليمفاوية كان 52٪. وكان متوسط العمر المتوقع للمريض المصاب بالورم في المرحلة الرابعة 6.8 أشهر. وفقا لبيانات أخرى، فإن معدل الانتكاس في المرضى الذين يعانون من RCM مع الانبثاث إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية (الخافرة) هو 3-3. فترة الصيفكان 60% مقابل 20% من المرضى دون تغيرات في الغدد الليمفاوية. أحدث البيانات التي تم الحصول عليها من أكبر دراسة RCM أقل تفاؤلاً - كان معدل البقاء الإجمالي للمرضى لمدة 5 سنوات 40٪.
فهرس: 1. التسبب في المرض، المظاهر السريرية، وتشخيص سرطان خلايا ميركل (الغدد الصم العصبية) - باتريشيا تاي. حتى الآن؛ 2. نظرة عامة على علاج PUVA:https://www.emedicinehealth.com/puva_therapy/article_ .. 3. سرطان خلايا ميركل السلبي للفيروس المتعدد: نوع فرعي أكثر عدوانية استنادًا إلى تحليل 282 حالة باستخدام الكشف عن فيروس الورم متعدد الوسائط.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5565758/ 4. بروتين الشبكية.https://en.wikipedia.org/wiki/Retinoblastoma_protein 5. سرطان خلايا ميركل.https://www.merkelcell.org/
6. ليموس بي دي، ستورر بي إي، آيير جي جي وآخرون. يعمل التقييم العقدي المرضي على تحسين الدقة النذير في سرطان خلايا ميركل: تحليل 5823 حالة كأساس لنظام التدريج المتفق عليه الأول // J. عامر. أكاد. ديرماتول. – 2010. – المجلد 63 (5). – ص.751-761
7. ألين بي جيه، وبون دبليو بي، وجاك دي بي. وآخرون. سرطان خلايا ميركل: تشخيص وعلاج المرضى من مؤسسة واحدة // J. كلين. أونكول. – 2005. – المجلد 23. – ص.2300-2339.#النقائل اللمفاوية