RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة لجمهورية كازاخستان - 2016
غياب خلقي ، رتق وتضيق فتحة الشرجمع الناسور (Q42.2)
الأمراض الخلقية ، طب الأطفال ، جراحة الأطفال
معلومات عامة
وصف قصير
موافقة
اللجنة المشتركة للجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة و التنمية الاجتماعيةجمهورية كازاخستان
بتاريخ 27 أكتوبر 2016
البروتوكول رقم 14
التشوهات الشرجية بما في ذلك رتق الشرج مع وبدون ناسور- تشوه خلقي في منطقة الشرج يتطلب تصحيحا جراحيا في مراحل مختلفة حسب الشكل.
الارتباط بين أكواد ICD-10 و ICD-9
| التصنيف الدولي للأمراض - 10 | التصنيف الدولي للأمراض - 9 | ||
|
شفرة |
اسم |
شفرة | اسم |
| س 42.2 | غياب خلقي ، رتق وتضيق في فتحة الشرج مع الناسور | 49.11 | تشريح الناسور الشرجي |
| 449.90 | عمليات أخرى في فتحة الشرج | ||
|
49.93 |
أنواع أخرى من تشريح الشرج | ||
| 49.99 | تلاعبات أخرى في فتحة الشرج | ||
| 48.792 | رأب الشرج السهمي الخلفي والسهمي الأمامي | ||
تاريخ التطوير: 2016
مستخدمي البروتوكول: جراحو اطفال.
مستوى مقياس الأدلة:
| أ | تحليل تلوي عالي الجودة ، مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات شواهد ، أو تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة مع احتمال ضئيل للغاية (++) للتحيز الذي يمكن تعميم نتائجه على السكان المناسبين. |
| في | مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالة أو دراسات الأتراب أو الحالات الضابطة عالية الجودة (++) مع مخاطر منخفضة للغاية من التحيز أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض (+) خطر التحيز ، نتائج والتي يمكن تعميمها على السكان المناسبين. |
| مع | مجموعة أو مجموعة شواهد أو تجربة مضبوطة بدون عشوائية مع انخفاض خطر التحيز (+) ، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين أو تجارب معشاة ذات شواهد ذات مخاطر منخفضة جدًا أو منخفضة من التحيز (++ أو +) ، والتي لا يمكن أن تكون نتائجها مباشرة توزيعها على السكان المعنيين. |
| د | وصف لسلسلة حالات أو دراسة غير خاضعة للرقابة أو رأي خبير. |
تصنيف
تصنيف
في الوقت الحاضر ، فإن تصنيف Krickenbeck التوافقي للعيوب الشرجية (ألمانيا ، 2005) معترف به بشكل عام ، حيث لا يوجد تسجيل لمفاهيم مثل "مرتفع" ، "منخفض" ، "متوسط".
| مجموعات سريرية كبيرة | المتغيرات المحلية النادرة |
| الناسور العجاني | رتج المستقيم |
|
الناسور المستقيمي (بصلي وبروستاتي) |
رتق (تضيق) المستقيم |
| الناسور المستقيمي | الناسور المستقيمي المهبلي |
| الناسور الدهليزي | الناسور H |
| مجرور | آخر |
| رتق بدون ناسور | - |
| تضيق فتحة الشرج | - |
التشخيص (العيادة الخارجية)
التشخيص على المستوى الخارجي
معايير التشخيص:
شكاوي:
عدم وجود فتحة الشرج في مكان نموذجي ؛
وجود ناسور في منطقة العجان.
ربما فرضت سابقا في فغر القولون فترة حديثي الولادة.
سوابق الحياة:
وجود عوامل ماسخة أثناء الحمل (فقر الدم ، أمراض معديةالأمهات في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، والعادات السيئة ، واستخدام الأدوية ذات العوامل المسخية ، وغيرها).
الفحوصات الجسدية:
الفحص العام / المستقيم: فتحة الشرج غائبة في مكان نموذجي ، فم الناسور يظهر على منطقة العجان ، ويضعف الانعكاس الشرجي.
رتق فتحة الشرج مع الناسور المستقيمي العجاني:
وجود فغر القولون (ربما تم فرضه في وقت سابق) ؛
عدم وجود فتحة الشرج في مكان نموذجي ؛
وجود فم الناسور في منطقة العجان.
البحث المخبري:
تعداد الدم الكامل - زيادة عدد الكريات البيضاء ، وربما فقر الدم ، تسارع ESR ؛
تحليل عام للبول - بيلة الكريات البيض المرتبطة بالتهاب الحويضة والكلية الثانوي ، في مراحل متقدمة ، تغييرات ثانوية في الكلى مع انخفاض في الوظائف ، بسبب وجود ناسور في الجهاز البولي ؛
فحص الدم البيوكيميائي - التغيرات المحتملة المرتبطة بأمراض الكلى الثانوية (مستويات الكرياتينين ، تصفية الكرياتينين ، اختبار Reberg ، اليوريا).
· ثقافة البكتيريةالبول والحساسية للمضادات الحيوية - تحديد المشهد الميكروبي ، تحديد الحساسية للمضادات الحيوية من أجل إجراء العلاج المناسب بالمضادات الحيوية.
البحث الآلي:
ECG / EchoCG - لاستبعاد أمراض القلب والتشوه المصاحب المحتمل من نظام القلب والأوعية الدمويةلغرض التحضير قبل الجراحة
الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والكلى - لاستبعاد التشوهات المصاحبة المحتملة لأعضاء الجهاز البولي ؛
التصوير الشعاعي البسيط للعجز - لتحديد المؤشر العجزي وتحديد الشذوذ في تطور العصعص والعجز ؛
تصوير الفم البعيدة - سيسمح بتصور الحالة التشريحية والمورفولوجية للمستقيم وتشخيص القناة الناسور غير المحددة سابقًا ؛
التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض - يمكن أن يحدد بدقة أكبر مستوى رتق الأمعاء وحالة عضلات قاع الحوض (تحديد درجة البداغة) ؛
· التصوير المقطعي المحوسب لجهاز المستقيم والعضلة العاصرة ثلاثي الأبعاد - يسمح بالحكم على مستوى موقع القناة الشرجية والمستقيم فيما يتعلق بمركز العضلة العانية ، لتحديد نوعها وحالة الأمعاء المنفصلة.
خوارزمية التشخيص:
مريض يعاني من تشوه في الشرج (بنين)
مريض يعاني من تشوه في الشرج (بنات)
التشخيص (المستشفى)
علم التشخيص على المستوى الثابت
معايير التشخيص على مستوى المستشفى
الشكاوى والتاريخ الطبيانظر مستوى الإسعاف.
البحوث المخبرية والأدوات- في حالة الاستشفاء في حالات الطوارئ ، يتم إجراء فحوصات تشخيصية لم يتم إجراؤها في العيادات الخارجية ، وكذلك للتحكم في مسار فترة ما بعد الجراحة - وفقًا للفقرة 9 ، الفقرة الفرعية 1.
خوارزمية التشخيص:انظر مستوى الإسعاف .
قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
· الموجات فوق الصوتيةأعضاء البطن والكلى.
قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
الأشعة السينية للعجز في الإسقاط المباشر والجانبي ، وتحديد مؤشر العجز وتحديد أمراض العجز والعصعص
;
· التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض.
الأشعة السينية مع تباين الأمعاء (التصوير المقطعي البعيدة ، تصوير المستقيم) ؛
التصوير المقطعي المحوسب لجهاز المستقيم والعضلة العاصرة ثلاثي الأبعاد ؛
الموجات فوق الصوتية للقلب مع الاشتباه في نوبات واضطرابات القلب المختلفة.
تصوير الأعصاب ، إذا لزم الأمر ، لاستبعاد أمراض الدماغ ؛
UAC ، OAM - وفقًا للإشارات ؛
اختبار الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي وجزيئاته ، اليوريا ، الكرياتينين ، النيتروجين المتبقي ، ALT ، AST ، الجلوكوز ، إجمالي البيليروبين ، المباشر و جزء غير مباشر، الأميليز ، البوتاسيوم ، الصوديوم ، الكلور ، الكالسيوم) ؛
· مخطط التخثر (زمن البروثرومبين ، الفيبرينوجين ، زمن الثرومبين ، APTT) ؛
تحديد فصيلة الدم وعامل Rh.
ECG - حسب المؤشرات ؛
تحليل البول حسب Nechiporenko - من أجل ماذا.
تشخيص متباين
| تشخبص | مبررات التشخيص التفريقي | الدراسات الاستقصائية | معايير الاستبعاد من التشخيص |
| الناسور المستقيمي | عدم وجود فتحة الشرج في وجود ناسور في دهليز المهبل |
التفتيش العام في المستقيم |
عند الفحص ، لوحظ وجود ناسور في دهليز المهبل. لوحظ فقط في الفتيات |
| الناسور المستقيمي | عدم وجود فتحة الشرج في وجود ناسور في منطقة العجان |
التفتيش العام في المستقيم |
· عند رؤيتها في العجان ، يتم رؤية فم الناسور. شوهد في كل من الفتيات والفتيان |
العلاج بالخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
العلاج بالخارج
احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
الأدوية (المواد الفعالة) المستخدمة في العلاج
العلاج (متنقل)
العلاج على المستوى الخارجي
أساليب العلاج:خفضت إلى علاج الأعراض.
العلاج غير الدوائي- النظام الغذائي حسب خطورة حالة المريض.
النظام الغذائي: جدول رقم 16.16 ب (العمر).
مالعلاج من الإدمانحسب شدة المرض و أعراض مرضيةوفقًا لمبادئ التدبير المتكامل لصحة الطفل.
تم تشغيل العلاج مرحلة ما قبل دخول المستشفىيعتمد على وجود متلازمة معينة:
مع متلازمة فقر الدم - نظرية الاستبدالتعليق كريات الدم الحمراء من مجموعة واحدة (وفقًا للأمر رقم 666 "عند الموافقة على التسمية ، وقواعد تحضير الدم ومعالجته وتخزينه وبيعه ، بالإضافة إلى قواعد تخزين ونقل الدم ومكوناته والدم منتجات 6 مارس 2011 ، ملحق للأمر رقم 417 المؤرخ 29 مايو 2015) ؛
· المصابين بالمتلازمة النزفية - العلاج البديل بمجموعة مفردة من تركيزات الصفيحات المعطلة بالفيروس ، مع نقص في عوامل التخثر في البلازما ومتلازمة DIC ، ونقل FFP ؛
في ظل وجود مضاعفات معدية - علاج مضاد للبكتيريا والفطريات مناسب.
انتقل أساسي و إضافي الأدوية: انظر مستوى الإسعاف.
الخوارزمية فعل في عاجل مواقفوفقًا لإرشادات التدبير المتكامل لصحة الطفل - منظمة الصحة العالمية لإدارة الأمراض الأكثر شيوعًا في المستشفيات الأولية ، والمكيفة مع ظروف جمهورية كازاخستان (منظمة الصحة العالمية 2012).
علاجات أخرى: لا.
استشارة أخصائي التغذية - عند اختيار الخلطات الغذائية ؛
استشارة طبيب أمراض الكلى للأطفال - علاج التغيرات الالتهابية في الكلى.
استشارة طبيب أمراض النساء للأطفال - مع وجود خلل في الأعضاء التناسلية الخارجية والداخلية ؛
إجراءات إحتياطيه
الوقاية الأولية:تقليل التأثير على الأم لأسباب مختلفة من التشوهات الخلقية. تنقسم CMs إلى داخلية وخارجية.
· أسباب داخلية(العوامل الداخلية) - تشمل التغيرات في الهياكل الوراثية (الطفرات) وأمراض الغدد الصماء وعمر الوالدين ؛
أسباب خارجية (عوامل بيئية) - تشمل: العوامل الفيزيائية(إشعاع ميكانيكي) ؛ العوامل الكيميائية (الأدوية ، المواد الكيميائية المستخدمة في الحياة اليومية والصناعة ، أمراض الغدد الصماء ، نقص الأكسجة ، إلخ) ؛ بيولوجي (فيروسات ، بروتوزوا).
الوقاية الثانوية: الوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة:
قبل الخروج من المستشفى ، قم بإجراء تدريب مع الوالدين حول العناية بفغر القولون (المهارات العملية والكتيبات النظرية) ؛
رعاية فغر القولون إعدادات العيادات الخارجيةيشمل التغيير المستمر في كيس فغر القولون ، وعلاج الجلد حول الثغرة باستخدام معجون لاسار أو كريمات أخرى من أجل منع التهيج (الآباء المدربون) ؛
Bougienage of the neoanus مع Hegar's bougie وفقًا للمخطط لمدة 6 أشهر ؛
Bougienage of the neoanus بواسطة جراح في مكان الإقامة وفقًا للمخطط في اليوم الرابع عشر بعد العملية وحتى عمر البوجي.
مرة واحدة يوميًا لمدة شهر واحد ؛
مرة واحدة في يومين في الشهر الثاني ؛
مرة واحدة في 3 أيام الشهر الثالث ؛
مرة واحدة في الأسبوع من 5-6 أشهر.
(في نهاية بوغيناج من نيوانوس ، من الضروري مراقبة الجراح في مكان الإقامة ، إذا لزم الأمر ، تمديد البوجيناج وفقًا للإشارات الفردية)
المبادئ الأساسية لـ Neoanus bougienage:
لا رضحي وغير مؤلم.
· الزيادة التدريجية غير القسرية في قطر البوجي.
فترة طويلة من البوجيناج (بمعدل عام بعد عملية رأب الشرج).
الحجم الأقصى لعمر البوغ (الجدول 1) (توصيات من A.Pena ، مركز القولون والمستقيم للأطفال ، سينسيناتي):
أقصى أحجام لعمر البوجي.
مراقبة المريض:
مراقبة وجود حركات الأمعاء اليومية المناسبة للعمر ؛
السيطرة على الوظائف الحيوية الأساسية ؛
التحكم في المعلمات المعملية (OAK ، OAM ، اختبار الدم البيوكيميائي ، تجلط الدم).
مؤشرات فعالية العلاج:يجب مراعاة التشوه الشرجي:
التغوط اليومي مرتين أو مرتين ؛
الحد الأدنى من درجة البداغة.
نحث على التبرز.
وجود النيونوس
لا تكرار للناسور المستقيمي.
لا تضيق النيون.
العلاج (المستشفى)
العلاج على المستوى التدريجي
تكتيكات العلاج
العلاج غير الدوائي- النظام الغذائي حسب خطورة حالة المريض. وضع الجناح ، مبكرًا فترة ما بعد الجراحةسرير.
النظام الغذائي: الجدول رقم 16.16 ب (طعام قليل البكتريا ، تغذية معززة - نظام غذائي عالي السعرات الحرارية يحتوي على بروتين ونصف مقارنة بمعايير العمر ، مقوى ، غني المعادن؛ عند وصف الجلوكوكورتيكويد ، يتم إثراء النظام الغذائي بالأطعمة التي تحتوي على الكثير من أملاح البوتاسيوم والكالسيوم).
· رعاية القسطرة المركزية، يحظر تغيير القسطرة على طول الخط ؛
بعد عملية رأب الشرج ، يتم تركيب قسطرة فولي للإحليل ؛
ضمادة يومية ، 2-3 مرات في اليوم ؛
ملحوظة! تجفيف الجرح بعد الجراحة لمنع تباعد الخيوط الدقيقة للعجان ؛
رعاية القسطرة البولية.
قسطرة من مثانةتمت إزالته لمدة 7-10 أيام.
مالعلاج من الإدمان- حسب شدة المرض والأعراض السريرية
العلاج بالمضادات الحيوية لمنع مضاعفات ما بعد الجراحة
مضاد الفطريات.
قائمة الأدوية الأساسية:
تسكين الآلام باستخدام المسكنات غير المخدرة - لتسكين الآلام بشكل كافٍ في فترة ما بعد الجراحة
· يركز العلاج بالتسريب على تخفيف اضطرابات الماء والكهارل في فترة ما بعد الجراحة المبكرة.
جدول مقارنة الأدوية:
|
№ ص / ص |
اسم الأدوية | طرق الإدارة | الجرعة وتكرار التطبيق (عدد المرات في اليوم) |
مدة القابلية للتطبيق |
UD ، وصلة |
|
مضادات الجراثيم: المضادات الحيوية ب لاكتام وغيرها العوامل المضادة للبكتيريا (يتم اختيار المضادات الحيوية حسب نتيجة حساسية الميكروب) |
|||||
| 1. | سيفوروكسيم | أنا / م ، أنا / الخامس | للوقاية الجراحية عند الأطفال من عمر شهر إلى 18 عامًا ، يوصى بإعطاء سيفوروكسيم عن طريق الوريد 30 دقيقة قبل الإجراء 50 مجم / كجم (بحد أقصى 1.5 جم) ، ثم في العضل أو الوريد عند 30 مجم / كجم (بحد أقصى 750 مجم / كجم) ملغ) كل 8 ساعات لإجراءات العدوى عالية الخطورة. | 7-10 أيام | أ |
| 2. | سيفتازيديم | أنا / م ، أنا / الخامس | جرعة الأطفال: تصل إلى شهرين - 30 مجم لكل كيلوغرام من وزن الجسم داخل / في ، مقسمة على مرتين ؛ من شهرين إلى 12 عامًا - 30-50 مجم لكل كيلوغرام من وزن الجسم ، مقسمة إلى ثلاث مرات. | 7-10 أيام | أ |
| 3. | أميكاسين | أنا / م ، أنا / الخامس | يتم إعطاء IM أو IV amikacin كل 8 ساعات بمعدل 5 مجم / كجم أو كل 12 ساعة عند 7.5 مجم / كجم. للالتهابات البكتيرية غير المعقدة التي تؤثر على المسالك البولية ، يستطب استخدام أميكاسين كل 12 ساعة ، 250 مجم. بالنسبة للأطفال الخدج ، يبدأ الدواء بجرعة 10 مجم / كجم ، وبعد ذلك يتحولون إلى جرعة 7.5 مجم / كجم ، والتي يتم تناولها كل 18-24 ساعة. مع إعطاء i / m ، يستمر العلاج من 7 إلى 10 أيام ، مع i / v - 3-7 أيام. | 7-10 أيام | أ |
| 4. | جنتاميسين | أنا / م ، أنا / الخامس |
في / م ، في / في ، محليًا ، ملتحمة فرعية. يتم تحديد الجرعة بشكل فردي. عند تناوله بالحقن ، الجرعة اليومية المعتادة للأمراض معتدلبالنسبة للبالغين الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية ، نفس الشيء بالنسبة للحقن الوريدي والعضلي - 3 مجم / كجم / يوم ، وتكرار الإعطاء - 2-3 مرات في اليوم ؛ في التهابات شديدة- ما يصل إلى 5 مجم / كجم (الجرعة اليومية القصوى) في 3-4 جرعات. متوسط مدة العلاج 7-10 أيام. يتم إجراء الحقن داخل / في لمدة 2-3 أيام ، ثم ينتقلون إلى إعطاء / م. بالنسبة لالتهابات المسالك البولية ، تبلغ الجرعة اليومية للبالغين والأطفال فوق سن 14 عامًا 0.8-1.2 مجم / كجم. أطفال عمر مبكريوصف فقط لأسباب صحية في حالات العدوى الشديدة. الجرعة اليومية القصوى للأطفال من جميع الأعمار هي 5 مجم / كجم. |
7 أيام | في |
| 5. | ميترونيدازول | أنا / الخامس |
فترة الوليد 5-10 مجم / كجم على جرعتين. الأطفال من شهر إلى عام واحد 5-10 مجم / كجم مقسمة على جرعتين. الأطفال من عمر 1 إلى 18 عامًا 10 مجم / كجم (بحد أقصى 600 مجم) مقسمة على جرعتين. |
7-10 أيام | في |
| الأدوية المضادة للفطريات (للوقاية من دسباقتريوز) | |||||
| 6. | فلوكونازول | أنا / الخامس | مع دخول / إدخال فلوكونازول للأطفال الذين يعانون من آفات صريحة في الجلد والأغشية المخاطية بمعدل 1-3 مجم / كجم.في داء الفطريات الغازية ، تزداد الجرعة إلى 6-12 مجم / كجم. | 7-10 أيام | في |
| علاج الأعراض | |||||
| 7. | الزلال 10٪. | أنا / الخامس | في / بالتنقيط مع صدمة تشغيلية ، نقص ألبومين الدم ، نقص بروتين الدم. في الأطفال ، يصف الألبومين بمعدل لا يزيد عن 3 مل / كجم من وزن الجسم يوميًا (حسب المؤشرات) | حسب المؤشرات | في |
| 8. | الزلال 20٪. | أنا / الخامس | جرعة واحدةللأطفال 0.5-1 جم / كجم. يمكن استخدام الدواء عند الخدج (إذا تم تحديده) | حسب المؤشرات | في |
| 9. | فوروسيميد | أنا / م ، أنا / الخامس | متوسط الجرعة اليومية للحقن الوريدي أو العضلي عند الأطفال دون سن 15 عامًا هو 0.5-1.5 مجم / كجم. | حسب المؤشرات | في |
| العلاج بالتسريب | |||||
| 11 | محلول كلوريد الصوديوم معقد [كلوريد البوتاسيوم + كلوريد الكالسيوم + كلوريد الصوديوم]. | أنا / الخامس | 200 مل قارورة | حسب المؤشرات | في |
| 12 |
سكر العنب 5%, 10% |
أنا / الخامس | عبوة 200 مل | حسب المؤشرات | في |
تشير إلى مؤشرات للتدخل الجراحي:
طرق التشغيل و التدخل التشخيصي:
رأب الأنف حسب سليمان.
رأب الشرج السهمي الخلفي المصغر حسب بينيا.
الغرض من التدخل الجراحي:
القضاء على الناسور المستقيمي العجان المرضي وتشكيل النيونوس
مؤشرات للتدخل الجراحي:
التأكيد السريري والإشعاعي للتشوه.
الموانع:
التهاب حاد في الجهاز التنفسي العلوي.
الأمراض المعدية الحادة.
سوء التغذية الحاد
ارتفاع الحرارة مسببات غير واضحة;
تغييرات الجلد صديدي والتهابات.
الاضطرابات النفسية والعصبية.
موانع مطلقة من جانب الجهاز القلبي الوعائي.
منهجية الإجراء / التدخل:
· رأب الأنف حسب سليمان: تحت التخدير العام ، تحت ظروف معقمة في وضع أمراض النساء. يتم فحص الناسور. يتم تشريح الناسور على طول المسبار. يتم تقوية الجزء الأمامي من عضلات المصرة بالخياطة. إجراء عملية تجميل الأنف. الارقاء أثناء العملية.
· رأب الشرج السهمي الخلفي المصغر وفقًا لـ Peña: صتحت التخدير العام ، في الموضع على المعدة ، بعد معالجة المجال الجراحي ، يتم إجراء شق يصل طوله إلى 4-6 سم بطول الثنية بين الألوية. بمساعدة محفز كهربائي ، يتم إجراء قياس الانعكاسات العاصرة ، ويتم الكشف عن ألياف العضلة العاصرة الخارجية. الناسور يؤخذ على حاملي. يتم تعبئة المستقيم بطريقة حادة وغير حادة. يتم إجراء عملية رأب الشرج وفقًا لطريقة بينيا. الارقاء عن طريق التخثير الكهربي أثناء العملية.
مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
التشاور مع طبيب التخدير - لتحديد واستبعاد موانع الاستعمال الممكنةللعمليات
التشاور مع أخصائي التغذية - لاختيار نظام غذائي ؛
استشارة طبيب المسالك البولية للأطفال - مع مزيج من تشوهات الجهاز البولي ؛
استشارة طبيب أمراض النساء للأطفال - مع مزيج من خلل في الأعضاء التناسلية الخارجية والداخلية ؛
استشارة طبيب إنعاش - فترة مبكرة بعد الجراحة في وحدة العناية المركزة ، العناية المركزة ؛
استشارة المتخصصين الآخرين الضيقين - حسب المؤشرات.
مؤشرات للتحويل إلى وحدة العناية المركزة والإنعاش:
اضطهاد الوعي.
اضطراب شديد في الحياة وظائف مهمة(ZHVF): ديناميكا الدم ، التنفس ، البلع ، بغض النظر عن حالة الوعي ؛
صرع حالة مستعصية أو نوبات متكررة ؛
مستعصية على ارتفاع الحرارة.
مضاعفات ما بعد الجراحة (النزيف ، إفراز الأمعاء ، التبخر المعوي).
مؤشرات فعالية العلاج.
وجود النيونوس
عدم وجود ناسور متكرر.
عدم وجود تضيق النيون.
مزيد من إدارة:الانتقال إلى المرحلة التالية من تصحيح الشرج
إعادة التأهيل الطبي
وفقًا للبروتوكول السريري لإعادة تأهيل هذا التصنيف.
العلاج في المستشفيات
مؤشرات الاستشفاء المخطط لها:
جراحة جذرية في عمر شهر إلى شهرين من العمر. عدم القدرة على توفير حركات الأمعاء الكافية.
مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:عيادة الانسداد المعوي الحاد
معلومة
المصادر والأدب
- محضر اجتماعات اللجنة المشتركة حول جودة الخدمات الطبية MHSD RK ، 2016
- Lyonyushkin A.I. ، Komissarov I.A. أمراض القولون لدى الأطفال. - م ، 2009. - 398 ثانية. 2) Lyonyushkin A.I. ، Lukin V.V. ، Okulov E.A. التشوهات الشرجية // الثور. للأطباء. - م ، 2004. - رقم 2 (42). - ص19-31. 3) إيبوف ر. قضايا موضوعية لتصنيف التشوهات الشرجية عند الأطفال. طب الأطفال وجراحة الأطفال في كازاخستان ، 2008 - رقم 2 ، ص 30-32 4) لوكين ف. الناسور المستقيمي مع فتحة الشرج بشكل طبيعي عند الفتيات. ديس. دكتوراه - م ، 1977. - 149 ص. 5) Ormantaev K.S.، Akhparov N.N.، Aipov R.R. أطلس التشوهات الشرجية عند الأطفال. - ألماتي ، 2011 ، 176 ص 6) Osipkin VG، Balagansky DA التكتيكات الجراحية في التشوهات الشرجية // "الحاضر والمستقبل لجراحة الأطفال": وقائع المؤتمر. - موسكو ، 2001. - S.193. 7) Tursunkulov B.Sh. تحسين التشخيص والعلاج الجراحي للأطفال الذين يعانون من التشوهات الشرجية: دكتوراه - ألماتي ، 2006. - 89 ثانية. 8) Holschneider AM، Koebke J، Meier-Ruge W، Land N، JeschNK الفيزيولوجيا المرضية للإمساك المزمن على التشوهات الشرجية. النتائج طويلة المدى والتحقيقات التشريحية الأولية. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - رقم 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G ، Andromanakos N. سلس البول: المسببات ، الفيزيولوجيا المرضية والتقييم // ActaChir Belg. - 2004، - رقم 104. ر 81-91. 10) ماثورب ، موغرا إن ، سورانا إس ، وآخرون. توسع قطاعي خلقي في القولون مع تشوه شرجي. // J بيدياتر سورج. - 2004. - رقم 8 (39). - Р.18-20. 11) Tsuchida Y.، Saito S.، Honna T.، Makino S.، Kaneko M.، Hazama H. إنهاء مزدوج للقناة الهضمية في الإناث: تقرير 12 حالة ومراجعة الأدبيات. J بيدياترسورغ 198 ؛ 19: 292-6. 12) Watanabe Y، Ikegami R، Takasa K صور مقطعية ثلاثية الأبعاد لعضلات الحوض في التشوهات الشرجية. // J بيدياتر سورج. - 2005. - رقم 40. - ص 1931-1934. 13) زيجلر موريتز ، عزيزخان ج.ريتشارد ، ويبر إس توماس. جراحة الأطفال الجراحية ، الولايات المتحدة الأمريكية ، 2003 ، ص. 1339. 14) ألبرتو بينا (دكتور في الطب) مارك ليفيت M.D "علاج التشوهات الشرجية" 2006
معلومة
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول
| أنا / الخامس | عن طريق الوريد |
| أنا | عضليا |
| ALT | ألانين أمينوترانسفيراز |
| محطة العمل | التشوهات الشرجية |
| أست | أسبارتات أمينوترانسفيراز |
| APTT | تنشيط وقت تجلط الدم الجزئي |
| شمس | الناسور الدهليزي |
| SARP | رأب الشرج السهمي الخلفي |
| التدبير المتكامل لصحة الطفل | الإدارة المتكاملة لأمراض الطفولة |
| ESR | معدل الترسيب |
| CT | الاشعة المقطعية |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | التصوير بالرنين المغناطيسي |
| شهر | منظمة طبية |
| الموجات فوق الصوتية | الموجات فوق الصوتية |
| UD | مستوى الأدلة |
قائمة مطوري البروتوكول:
1) أخباروف نورلان نوركينوفيتش - دكتور في العلوم الطبية ، رئيس قسم الجراحة في المؤسسة الحكومية "المركز العلمي لطب الأطفال وجراحة الأطفال في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان".
2) أختاروف خريمان مخموتزهانوفيتش - دكتور من الفئة الأولى في قسم الجراحة ، مؤسسة حكومية "المركز العلمي لطب الأطفال و جراح أطفال MH SR RK.
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - طبيب من الفئة الثانية في قسم الجراحة ، مؤسسة حكومية "المركز العلمي لطب الأطفال وجراحة الأطفال التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان".
4) أوسبانوف مارات مازيتوفيتش - جراح ، JSC "المركز العلمي الوطني للأمومة والطفولة" ، أستانة.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - دكتور في قسم جراحة الأطفال بفرع CF "UNIVERSITY MEDICALCENTER" JSC "المركز العلمي الوطني للأمومة والطفولة" ، أستانا.
6) Kalieva Mira Maratovna - مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك في قسم الصيدلة السريرية والعلاج الدوائي في KazNMU المسمى بعد. S. Asfendiyarova.
بيان عدم وجود تضارب في المصالح:لا.
قائمة المراجعين:
ماردينوف أمانزول باكيفيتش - دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ قسم جراحة الأطفال ، مؤسسة حكومية جمهورية على PVC "ولاية كاراجاندا الجامعة الطبية».
مراجعة البروتوكولبعد ثلاث سنوات من تاريخ نشره ومن تاريخ نفاذه ، أو إذا كانت هناك طرق جديدة بمستوى من الإثباتات.
الملفات المرفقة
انتباه!
- من خلال العلاج الذاتي ، يمكن أن تسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الطبية الشخصية. تأكد من الاتصال بالمنشآت الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement هو مصدر معلومات ومرجع فقط. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو أضرار مادية ناتجة عن استخدام هذا الموقع.
زموشكو ميخائيل نيكولايفيتش جراح ، من الفئة 2 ، مقيم في القسم الأول في TMT ، كالينكوفيتشي ، بيلاروسيا.
أرسل التعليقات والملاحظات والاقتراحات إلى:[البريد الإلكتروني محمي] الموقع الشخصي:http : //mishazmushko.at.tut.by
الانسداد المعوي الحاد (AIO) هو متلازمة تتميز بانتهاك مرور محتويات الأمعاء في الاتجاه من المعدة إلى المستقيم. يؤدي الانسداد المعوي إلى تعقيد مسار الأمراض المختلفة. الانسداد المعوي الحاد (AIO) هو فئة متلازمة تجمع بين المسار المعقد للأمراض والعمليات المرضية لمختلف المسببات التي تشكل الركيزة المورفولوجية لـ AIO.
العوامل المؤهبة للانسداد المعوي الحاد:
1. العوامل الخلقية:
ملامح التشريح (إطالة أقسام الأمعاء (تضخم القولون ، dolichosigma)). التشوهات التنموية (دوران الأمعاء غير الكامل ، داء العُقد (مرض هيرشسبرونغ)).
2. العوامل المكتسبة:
عملية لصق في التجويف البطني. أورام الأمعاء وتجويف البطن. الأجسام الغريبة من الأمعاء. داء الديدان الطفيلية. تحص صفراوي. فتق جدار البطن. نظام غذائي غير متوازن وغير منتظم.
إنتاج عوامل الانسداد المعوي الحاد:
زيادة حادة في الضغط داخل البطن.
تمثل OKN 3.8٪ من جميع أمراض البطن الطارئة. أكثر من 60 عامًا ، 53٪ من AIOs ناتجة عن سرطان القولون. تواتر حدوث OKN حسب مستوى العائق:
الأمعاء الدقيقة 60-70٪
القولون 30-40٪
تواتر حدوث AIO عن طريق المسببات:
انسداد الامعاء الدقيقة الحاد: - مادة لاصقة بنسبة 63٪
الخنق في 28٪
نشأة الانسداد غير الورمي في 7٪
أخرى في 2٪
في انسداد القولون الحاد: - انسداد الورم بنسبة 93٪
انفتال القولون في 4٪
أخرى في 3٪
تصنيف الانسداد المعوي الحاد:
حسب الطبيعة الشكلية:
1. الانسداد الديناميكي: أ) التشنج. ب) مشلول.
2. الانسداد الميكانيكي: أ) الخنق (الالتواء ، العقدة ، التعدي ؛ ب) الانسداد (شكل داخل الأمعاء ، شكل خارج الأمعاء) ؛ ج) مختلطة (غزو ، انسداد لاصق).
ب- حسب مستوى العائق:
1. انسداد الأمعاء الدقيقة: أ) مرتفع. ينفخ.
2. انسداد القولون.
هناك ثلاث مراحل في الدورة السريرية لـ AIO.(O.S. Kochnev 1984) :
مرحلة "الصرخة الدائمية". هناك انتهاك حاد لمجرى الأمعاء ، أي مرحلة المظاهر المحلية - لمدة 2-12 ساعة (حتى 14 ساعة). في هذه الفترة ، يكون العرض السائد هو الألم والأعراض الموضعية من البطن.
مرحلة التسمم (الوسيطة ، مرحلة الرفاه الظاهر) ، هناك انتهاك لدوران الدم المعوي داخل الفص الجداري - يستمر من 12 إلى 36 ساعة. خلال هذه الفترة ، يفقد الألم صفة التشنج ، ويصبح ثابتًا وأقل شدة. انتفاخ البطن ، وغالبًا ما يكون غير متماثل. يضعف التمعج المعوي ، وتكون الظواهر الصوتية أقل وضوحًا ، و "ضوضاء السقوط" تسمع. الاحتفاظ الكامل بالبراز والغازات. هناك علامات الجفاف.
مرحلة التهاب الصفاق (المرحلة النهائية المتأخرة) - تحدث بعد 36 ساعة من ظهور المرض. تتميز هذه الفترة باضطرابات وظيفية شديدة في ديناميكا الدم. البطن منتفخ بشكل كبير ، التمعج غير مسموع. يتطور التهاب الصفاق.
مراحل مسار AIO مشروطة ولها اختلافات خاصة بها لكل شكل من أشكال AIO (مع الخنق CI ، تبدأ المرحلتان 1 و 2 في وقت واحد تقريبًا.
تصنيف التسمم الداخلي الحاد في CI:
المرحلة الصفرية. تدخل المواد السامة الذاتية (ETS) إلى النسيج الخلالي وتنتقل من البؤرة المرضية. سريريا ، في هذه المرحلة ، لا يظهر التسمم الداخلي نفسه.
مرحلة تراكم نواتج التأثير الأولي. من خلال تدفق الدم واللمف ، ينتشر ETS في البيئات الداخلية. في هذه المرحلة ، يمكن الكشف عن زيادة في تركيز ETS في السوائل البيولوجية.
مرحلة التعويض الأنظمة التنظيميةوالعدوان الذاتي. تتميز هذه المرحلة بالتوتر والنضوب اللاحق لوظيفة الحواجز النسيجية ، وبداية التنشيط المفرط لنظام الإرقاء ، ونظام كاليكرين-كينين ، وعمليات بيروكسيد الدهون.
مرحلة انحراف التمثيل الغذائي وفشل الاستتباب. تصبح هذه المرحلة أساسًا لتطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة (أو متلازمة تضاعف فشل الأعضاء).
مرحلة تفكك الكائن الحي ككل. هذه هي المرحلة النهائية لتدمير الوصلات بين الأنظمة وموت الكائن الحي.
أسباب الانسداد المعوي الحاد الديناميكي:
1. العوامل العصبية:
أ. الآليات المركزية: إصابات الدماغ الرضحية. السكتة الدماغية الإقفارية. تبولن الدم. الحماض الكيتوني. علوص هستيري. الانسداد الديناميكي في الصدمات النفسية. إصابات العمود الفقري.
آليات الانعكاس: التهاب الصفاق. التهاب البنكرياس الحاد. إصابات وعمليات البطن. إصابات في الصدر ، عظام كبيرة ، إصابات مشتركة. التهاب الجنبة. احتشاء حادعضلة القلب. الأورام والإصابات والجروح في الفضاء خلف الصفاق. تحص الكلى والمغص الكلوي. غزو الدودة. الطعام الخشن (انسداد الطعام المشلول) ، البازهرات النباتية ، حصوات البراز.
2. العوامل الخلطية والأيضية: تسمم داخلي من أصول مختلفة ، بما في ذلك الأمراض الجراحية الحادة. نقص بوتاسيوم الدم ، نتيجة القيء الذي لا يقهر من أصول مختلفة. نقص بروتينات الدم بسبب المرض الجراحي الحاد ، وفقدان الجرح ، والمتلازمة الكلوية ، وما إلى ذلك.
3. التسمم الخارجي: التسمم بأملاح المعادن الثقيلة. تسمم الطعام. الالتهابات المعوية(حمى التيفود).
4. اضطرابات عسر الدورة الدموية:
أ. على مستوى الأوعية الرئيسية: تخثر وانسداد الأوعية المساريقية. التهاب الأوعية الدموية في الأوعية المساريقية. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
ب. على مستوى دوران الأوعية الدقيقة: الأمراض الالتهابية الحادة لأعضاء البطن.
عيادة.
مربع الأعراض في CI.
· وجع بطن. الآلام انتيابية وتشنجات في الطبيعة. يعاني المرضى من عرق بارد وشحوب في الجلد (أثناء الخنق). المرضى الذين يعانون من الرعب يتوقعون الهجمات القادمة. يمكن أن يهدأ الألم: على سبيل المثال ، كان هناك انفتال ، ثم استقامة الأمعاء ، مما أدى إلى اختفاء الألم ، ولكن اختفاء الألم هو علامة خبيثة للغاية ، لأنه مع الخنق يحدث نخر في الأمعاء ، والذي يؤدي إلى موت النهايات العصبية وبالتالي يختفي الألم.
· القيء. متعدد ، أولاً بمحتويات المعدة ، ثم بمحتويات 12 قرش. (لاحظ أن قيء الصفراء يأتي من 12 قطعة) ، ثم يظهر القيء برائحة كريهة. يكون اللسان الذي يحتوي على CI جافًا.
الانتفاخ وعدم التناسق البطني
· يعتبر احتباس البراز والغازات من الأعراض الجسيمة التي تدل على وجود ضمور في الدم.
يمكن سماع ضوضاء معوية ، حتى من مسافة بعيدة ، يمكن رؤية التمعج المتزايد. يمكنك أن تشعر بالحلقة المنتفخة من الأمعاء - أعراض فال. من الضروري فحص المرضى في المستقيم: أمبولة المستقيم فارغة - أحد أعراض Grekov أو أحد أعراض مستشفى Obukhov.
التنظير البانورامي لأعضاء البطن: هذه دراسة غير متباينة - ظهور أكواب Cloiber.
تشخيص متباين:
يحتوي AIO على عدد من الميزات التي يتم ملاحظتها في الأمراض الأخرى ، والتي تتطلب التشخيص التفريقي بين AIO والأمراض التي لها علامات سريرية مماثلة.
التهابات الزائدة الدودية الحادة. الأعراض الشائعة هي آلام البطن واحتباس البراز والقيء. لكن الألم في الزائدة الدودية يبدأ تدريجياً ولا يصل إلى هذه القوة كما هو الحال مع الانسداد. مع التهاب الزائدة الدودية ، تكون الآلام موضعية ، ومع الانسداد ، تكون التشنجات بطبيعتها أكثر حدة. يُعد التمعج المتزايد والظواهر الصوتية التي تُسمع في تجويف البطن من سمات انسداد الأمعاء ، وليس التهاب الزائدة الدودية. في التهاب الزائدة الدودية الحاد ، لا توجد علامات إشعاعية مميزة للانسداد.
قرحة مثقوبة في المعدة والاثني عشر. اعراض شائعةهي بداية مفاجئة ، ألم حادفي البطن ، احتباس البراز. ومع ذلك ، مع القرحة المثقوبة ، يتخذ المريض وضعية قسرية ، ومع انسداد الأمعاء ، يكون المريض مضطربًا ، وغالبًا ما يغير وضعه. القيء ليس سمة من سمات القرحة المثقوبة ، ولكن غالبًا ما يتم ملاحظته مع انسداد معوي. مع القرحة المثقوبة ، يكون جدار البطن متوترًا ومؤلماً ولا يشارك في عملية التنفس ، بينما مع OKN تكون المعدة متورمة ولينة وغير مؤلمة. مع القرحة المثقوبة ، منذ بداية المرض ، لا يوجد تمعج ، ولا تسمع "ضوضاء الرش". إشعاعيًا ، مع وجود قرحة مثقوبة ، يتم تحديد الغاز الحر في التجويف البطني ، ومع أكواب OKN - Kloiber ، والأروقة ، وأعراض القرع.
التهاب المرارة الحاد. يكون الألم في التهاب المرارة الحاد دائمًا ، موضعيًا في المراق الأيمن ، ينتشر إلى لوح الكتف الأيمن. مع OKN ، يكون الألم شبيهًا بالتشنج وغير موضعي. يتميز التهاب المرارة الحاد بارتفاع الحرارة الذي لا يحدث مع انسداد الأمعاء. زيادة التمعج ، والظواهر الصوتية ، والعلامات الإشعاعية للانسداد غائبة في التهاب المرارة الحاد.
التهاب البنكرياس الحاد. العلامات الشائعة هي الظهور المفاجئ للألم الشديد ، والحالة العامة الشديدة ، والقيء المتكرر ، والانتفاخ ، واحتباس البراز. ولكن مع التهاب البنكرياس ، تكون الآلام موضعية في الجزء العلوي من البطن ، فهي عبارة عن حزام وليست متقلصة. علامة Mayo-Robson إيجابية. علامات زيادة التمعج ، المميزة للانسداد المعوي الميكانيكي ، غائبة في التهاب البنكرياس الحاد. يتميز التهاب البنكرياس الحاد بخلل في البول. إشعاعيًا ، مع التهاب البنكرياس ، لوحظ مكانة عالية للقبة اليسرى للحجاب الحاجز ، مع وجود عوائق - أكواب Kloiber ، والأروقة ، والتخطيط العرضي.
مع احتشاء الأمعاء ، كما هو الحال مع OKN ، هناك آلام شديدة ومفاجئة في البطن ، وقيء ، وحالة عامة شديدة ، ومعدة ناعمة. ومع ذلك ، فإن الألم في احتشاء الأمعاء ثابت ، والتمعج غائب تمامًا ، وانتفاخ البطن صغير ، ولا يوجد عدم تناسق في البطن ، ويتم تحديد "الصمت الميت" أثناء التسمع. مع انسداد الأمعاء الميكانيكي ، يسود التمعج العنيف ، وتسمع مجموعة كبيرة من الظواهر الصوتية ، والانتفاخ أكثر أهمية ، وغالبًا ما يكون غير متماثل. يتميز الاحتشاء المعوي بوجود مرض جنيني ، الرجفان الأذيني ، ارتفاع عدد الكريات البيضاء (20-30 × 10 9 / لتر) وهو مرضي.
للمغص الكلوي و OKN أعراض متشابهة - ألم واضح في البطن ، والانتفاخ ، واحتباس البراز والغازات ، وسلوك المريض المضطرب. لكن الألم في المغص الكلوي ينتشر إلى منطقة أسفل الظهر والأعضاء التناسلية ، وهناك ظواهر عسر الهضم مع تغيرات مميزة في البول ، وهي أعراض إيجابية لـ Pasternatsky. في التصوير الشعاعي البسيط ، قد تظهر ظلال من الحصوات في الكلى أو الحالب.
مع الالتهاب الرئوي ، قد تظهر آلام في البطن وانتفاخ ، مما يعطي سببًا للتفكير في انسداد الأمعاء. ومع ذلك ، يتميز الالتهاب الرئوي بالحمى الشديدة ، والتنفس السريع ، واحمرار الوجنتين ، والفحص البدني يكشف عن خشخشة متقطعة ، وفرك الاحتكاك الجنبي ، وتنفس الشعب الهوائية ، وبليد صوت الرئة. يمكن أن يكشف الفحص بالأشعة السينية عن بؤرة بؤرية رئوية.
مع احتشاء عضلة القلب ، قد يكون هناك آلام حادة في الجزء العلوي من البطن ، والانتفاخ ، والتقيؤ في بعض الأحيان ، والضعف ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، أي علامات تشبه انسداد الأمعاء الخانق. ومع ذلك ، مع احتشاء عضلة القلب ، لا يوجد عدم تناسق في البطن ، وزيادة التمعج ، وأعراض فال ، سكلياروف ، شيمان ، سباسوكوكوتسكي ويلمز ، ولا توجد علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. تساعد دراسة تخطيط كهربية القلب في توضيح تشخيص احتشاء عضلة القلب.
نطاق الفحص للانسداد المعوي الحاد:
إلزامي لـ cito: تحليل البول الكامل ، تعداد الدم الكامل ، نسبة الجلوكوز في الدم ، فصيلة الدم والانتماء Rh ، في المستقيم (انخفاض نبرة العضلة العاصرة وأمبولة فارغة ؛ احتمالية وجود حصوات برازية (كسبب للانسداد) ومخاط مع الدم أثناء الانغلاف ، وانسداد الورم ، المساريقي OKN) ، تخطيط القلب ، التصوير الشعاعي لأعضاء البطن في وضع عمودي.
وفقا للإشارات: البروتين الكلي ، البيليروبين ، اليوريا ، الكرياتينين ، الأيونات. الموجات فوق الصوتية ، الأشعة السينية للصدر ، مرور الباريوم عبر الأمعاء (يتم إجراؤها لاستبعاد CI) ، التنظير السيني ، التصوير السطحي ، تنظير القولون ، استشارة المعالج.
الخوارزمية التشخيصية لـ OKN:
أ.جمع سوابق.
ب.الفحص الموضوعي للمريض:
1. الفحص العام: الحالة العصبية النفسية. Ps وضغط الدم (بطء القلب - الخنق في أغلب الأحيان). فحص الجلد والأغشية المخاطية. إلخ.
2. الفحص الموضوعي للبطن:
أ) Ad oculus: انتفاخ في البطن ، وعدم تناسق محتمل ، والمشاركة في التنفس.
ب) فحص حلقات الفتق.
ج) الجس السطحي للبطن: الكشف عن توتر وقائي موضعي أو واسع الانتشار لعضلات جدار البطن الأمامي.
د) الإيقاع: الكشف عن التهاب الطبلة والبلادة.
ه) تسمع البطن الأولي: تقييم النشاط الحركي غير المبرر للأمعاء: الظل المعدني أو الغرغرة ، في المرحلة المتأخرة - صوت هبوط ، ضعف التمعج ، الاستماع إلى أصوات القلب.
و) الجس العميق: تحديد علم الأمراض لتشكيل تجويف البطن ، جس الأعضاء الداخلية ، تحديد الألم الموضعي.
ز) التسمع المتكرر: تقييم مظهر أو شدة ضوضاء الأمعاء ، وتحديد أعراض سكلياروف (ضوضاء الرش).
ح) لتحديد وجود أو عدم وجود الأعراض المميزة لـ OKN (انظر أدناه).
في.البحث الآلي:
فحوصات الأشعة السينية (انظر أدناه).
RRS. تنظير القولون (تشخيصي وعلاجي).
تنظير الري.
تنظير البطن (تشخيصي وعلاجي).
تشخيص الكمبيوتر (التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، البرامج).
ج.البحوث المخبرية.
الفحص بالأشعة السينيةهي الطريقة الخاصة الرئيسية لتشخيص OKN. في هذه الحالة ، يتم الكشف عن العلامات التالية:
وعاء Kloiber عبارة عن مستوى أفقي من السائل يعلوه ضوء على شكل قبة ، يشبه وعاء مقلوبًا رأسًا على عقب. مع انسداد الخنق ، يمكن أن تظهر بعد ساعة واحدة ، ومع انسداد معرق - بعد 3-5 ساعات من لحظة المرض. يختلف عدد الأوعية ، ففي بعض الأحيان يمكن وضعها فوق بعضها البعض في شكل سلم متدرج.
الأروقة المعوية. يتم الحصول عليها عندما تنتفخ الأمعاء الدقيقة بالغازات ، بينما تظهر المستويات الأفقية للسائل في الركبتين السفلية للأروقة.
تظهر أعراض القرع (خط عرضي في شكل زنبرك ممتد) مع انسداد معوي شديد ويترافق مع تمدد الصائم ، الذي يحتوي على طيات مخاطية دائرية عالية. تستخدم دراسة التباين للجهاز الهضمي في مواجهة الصعوبات في تشخيص الانسداد المعوي. يعطى المريض لشرب 50 مل من معلق الباريوم ويتم إجراء دراسة ديناميكية لمرور الباريوم. تأخيره لمدة تصل إلى 4-6 ساعات أو أكثر يعطي أسبابًا للاشتباه في حدوث انتهاك للوظيفة الحركية للأمعاء.
تشخيص الانسداد المعوي الحاد بالأشعة السينية. بالفعل بعد 6 ساعات من ظهور المرض ، هناك علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. العَرَض الأولي هو الالتهاب الرئوي الذي يصيب الأمعاء الدقيقة ؛ وعادةً ما يتم احتواء الغازات في القولون فقط. بعد ذلك ، يتم تحديد مستويات السوائل في الأمعاء ("أكواب كلويبر"). تشير مستويات السوائل الموضعية فقط في المراق الأيسر إلى انسداد شديد. يجب التمييز بين مستويات الأمعاء الدقيقة والكبيرة. في المستويات المعوية الدقيقة ، تسود الأبعاد الرأسية على الأبعاد الأفقية ، وتكون الطيات الهلالية للغشاء المخاطي مرئية ؛ في الأمعاء الغليظة ، تسود الأبعاد الأفقية للمستوى على الأبعاد الرأسية ، ويتم تحديد الإحباط. دراسات تباين الأشعة السينية مع إعطاء الباريوم من خلال الفم مع انسداد معوي غير عملية ، وهذا يساهم في انسداد كامل للجزء الضيق من الأمعاء. يساهم تناول عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء في الانسداد في عزل السوائل (جميع العوامل المشعة نشطة تناضحيًا) ، ولا يمكن استخدامها إلا إذا تم إعطاؤها من خلال مسبار أنفي معوي مع الشفط بعد الدراسة. وسيلة فعالة لتشخيص انسداد القولون وسببه في معظم الحالات هو حقنة شرجية الباريوم. تنظير القولون لانسداد القولون غير مرغوب فيه لأنه يؤدي إلى دخول الهواء إلى الحلقة الأمامية للأمعاء وقد يساهم في تطور انثقابها.
الأوعية العالية والضيقة في الأمعاء الغليظة والمنخفضة والواسعة - في الأمعاء الدقيقة ؛ لا يتغير الموقف - مع OKN الديناميكي ، المتغير - ميكانيكيًا. دراسة التباينأجريت في الحالات المشكوك فيها ، مع دورة تحت الحاد. بطئ مرور الباريوم في الأعور لأكثر من 6 ساعاتعلى خلفية الأدوية التي تحفز التمعج - دليل على الانسداد (عادة ، يدخل الباريوم في الأعور بعد 4-6 ساعات دون تحفيز).
شهادةلإجراء بحث حول استخدام التباين في انسداد الأمعاء:
لتأكيد استبعاد انسداد معوي.
في الحالات المشكوك فيها ، مع وجود انسداد معوي مشتبه به لغرض التشخيص التفريقي والعلاج المعقد.
OKN لاصق في المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية بشكل متكرر ، مع تخفيف هذا الأخير.
أي شكل من أشكال انسداد الأمعاء الدقيقة (باستثناء الخنق) ، عندما يكون نتيجة للتدابير المحافظة النشطة على المراحل الأولىيمكن رؤية عملية التحسن. في هذه الحالة ، هناك حاجة إلى تأكيد موضوعي لشرعية التكتيكات المحافظة. أساس إنهاء سلسلة Rg-grams هو تثبيت تدفق التباين إلى الأمعاء الغليظة.
تشخيص انسداد ما بعد الجراحة في وقت مبكر في المرضى الذين يخضعون لاستئصال المعدة. يؤدي عدم وجود العضلة العاصرة البوابية إلى تدفق غير معوق للتباين إلى الأمعاء الدقيقة. في هذه الحالة ، فإن اكتشاف ظاهرة توقف التباين في حلقة المخرج بمثابة مؤشر على شق البطن المبكر.
لا ينبغي أن ننسى أنه عندما لا يدخل عامل التباين إلى الأمعاء الغليظة أو يتم الاحتفاظ به في المعدة ، ويخلق الجراح ، الذي ركز على التحكم في تقدم كتلة التباين ، وهم نشاط التشخيص النشط ، مما يبرره في أعينهم الخمول العلاجي. في هذا الصدد ، مع الاعتراف في الحالات المشكوك فيها بالقيمة التشخيصية المعروفة لدراسات الأشعة المشعة ، من الضروري تحديد الشروط التي تسمح باستخدامها بوضوح. يمكن صياغة هذه الشروط على النحو التالي:
1. لا يمكن استخدام دراسة تباين الأشعة السينية لتشخيص AIO إلا مع الاقتناع الكامل (استنادًا إلى البيانات السريرية ونتائج مسح التصوير الشعاعي للبطن) في حالة عدم وجود شكل خانق للانسداد ، مما يهدد بفقدان سريع للانسداد. جدوى حلقة الأمعاء المختنق.
2. يجب الجمع بين المراقبة الديناميكية لتقدم كتلة التباين مع الملاحظة السريرية ، والتي يتم خلالها تسجيل التغييرات في البيانات الفيزيائية المحلية والتغيرات في الحالة العامة للمريض. في حالة تفاقم علامات الانسداد الموضعية أو ظهور علامات التسمم الداخلي ، يجب مناقشة مسألة المساعدة الجراحية الطارئة بغض النظر عن بيانات الأشعة السينية التي تميز تقدم التباين عبر الأمعاء.
3. إذا تم اتخاذ قرار بمراقبة المريض ديناميكيًا مع التحكم في مرور كتلة التباين عبر الأمعاء ، فيجب دمج هذه المراقبة مع الإجراءات العلاجية التي تهدف إلى القضاء على المكون الديناميكي للانسداد. تتكون هذه الأنشطة بشكل رئيسي من استخدام مضادات الكولين ، ومضادات الكولينستراز والعوامل الحاصرة للعقدة ، بالإضافة إلى التوصيل (حول الكلى ، والعجز العجزي) أو فوق الجافية.
يتم توسيع إمكانيات دراسات تباين الأشعة السينية لتشخيص OKN بشكل كبير عند استخدام هذه التقنية علم الأمعاء. يتم إجراء الدراسة باستخدام مسبار صلب بدرجة كافية ، والذي ، بعد إفراغ المعدة ، يتم إجراؤه خلف العضلة العاصرة البوابية في الاثني عشر. من خلال المسبار ، إن أمكن ، قم بإزالة المحتويات تمامًا من الصائم القريب ، ثم تحت ضغط 200-250 ملم من الماء. فن. يتم حقن 500-2000 مل من 20 ٪ معلق باريوم محضر في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. في غضون 20-90 دقيقة ، يتم إجراء مراقبة ديناميكية بالأشعة السينية. في حالة تراكم السوائل والغازات مرة أخرى في الأمعاء الدقيقة أثناء الدراسة ، تتم إزالة المحتويات من خلال المسبار ، وبعد ذلك يتم إعادة إدخال معلق التباين.
الطريقة لها عدد من المزايا. أولاً ، لا يؤدي تخفيف الضغط عن الأجزاء القريبة من الأمعاء ، الذي توفره هذه التقنية ، إلى تحسين ظروف الدراسة فحسب ، بل يُعد أيضًا إجراءً علاجيًا مهمًا لـ AIO ، لأنه يساعد على إعادة تدفق الدم إلى جدار الأمعاء. ثانيًا ، كتلة التباين ، التي يتم إدخالها أسفل العضلة العاصرة البوابية ، لديها الفرصة للتحرك بشكل أسرع إلى مستوى العائق الميكانيكي (إن وجد) حتى في حالات الشلل الجزئي الأولي. في حالة عدم وجود عائق ميكانيكي ، يكون وقت مرور الباريوم إلى الأمعاء الغليظة عادة 40-60 دقيقة.
تكتيكات علاج الانسداد المعوي الحاد.
حاليًا ، تم اعتماد تكتيك فعال لعلاج الانسداد المعوي الحاد.
يتم تشغيل جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ AIO بعد التحضير قبل الجراحة (والذي يجب ألا يستمر أكثر من 3 ساعات) ، وفي حالة ضبط الخنق ، يتم تغذية المريض بعد الحد الأدنى من حجم الفحص على الفور إلى غرفة العمليات ، حيث يتم تحضير التحضير قبل الجراحة الخروج من قبل طبيب التخدير مع الجراح (لمدة لا تزيد عن ساعتين بعد الدخول).
طارئ(أي يتم إجراؤها في غضون ساعتين من لحظة الدخول) تتم الإشارة إلى العملية لـ OKN في الحالات التالية:
1. مع انسداد مع علامات التهاب الصفاق.
2. مع انسداد مع علامات سريرية للتسمم والجفاف (أي في المرحلة الثانية من مسار OKN) ؛
3. في الحالات التي يكون فيها ، بناءً على الصورة السريرية ، انطباع بوجود شكل خنق لـ OKN.
يجب أن يبدأ جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ AIO فورًا من غرفة الطوارئ في تنفيذ مجموعة من الإجراءات العلاجية والتشخيصية في غضون 3 ساعات (في حالة الاشتباه في الاختناق CI ، لا تزيد عن ساعتين) ، وإذا تم تأكيد AIO خلال هذا الوقت أو عدم استبعاده ، العلاج الجراحي محدد على الاطلاق. وسيكون مجمع إجراءات التشخيص والعلاج التي يتم إجراؤها عبارة عن تحضير قبل الجراحة. يتم إعطاء الباريوم لجميع المرضى المستبعدين من AIO للتحكم في المرور عبر الأمعاء.
من الأفضل إجراء عملية جراحية على مرض لاصق بدلاً من تفويت مادة لاصقة OKN.
مجمع من إجراءات التشخيص والعلاج والتحضير قبل الجراحةيشمل:
تأثير على النبات الجهاز العصبي- حصار نوفوكائين ثنائي الكلى
تخفيف ضغط الجهاز الهضمي عن طريق شفط المحتويات من خلال أنبوب أنفي معدي وحقنة شرجية سيفون.
تصحيح اضطرابات الماء والكهارل ، إزالة السموم ، العلاج بمضادات التشنج ، علاج القصور المعوي.
يتم تعزيز استعادة وظيفة الأمعاء عن طريق تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي ، حيث أن انتفاخ الأمعاء يستلزم انتهاكًا للدوران الشعري ، ولاحقًا في الدورة الدموية الوريدية والشريانية في جدار الأمعاء وتدهور تدريجي في وظيفة الأمعاء.
للتعويض عن اضطرابات الماء والكهارل ، يتم استخدام محلول Ringer-Locke ، والذي لا يحتوي فقط على أيونات الصوديوم والكلور ، ولكن أيضًا على جميع الكاتيونات الضرورية. للتعويض عن فقد البوتاسيوم ، يتم تضمين محاليل البوتاسيوم في تركيبة وسائط التسريب جنبًا إلى جنب مع محاليل الجلوكوز مع الأنسولين. في حالة وجود الحماض الأيضي ، يتم وصف محلول بيكربونات الصوديوم. مع OKN ، يحدث نقص في حجم الدورة الدموية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى فقدان جزء البلازما من الدم ، لذلك من الضروري إعطاء محاليل الألبومين والبروتين والبلازما والأحماض الأمينية. يجب أن نتذكر أن إدخال المحاليل البلورية فقط في حالة الانسداد يساهم فقط في عزل السوائل ، فمن الضروري إدارة حلول استبدال البلازما ، مستحضرات البروتين بالاشتراك مع البلورات. لتحسين دوران الأوعية الدقيقة ، يوصف ريوبوليجلوسين مع كومبامين وترينتال. معيار الحجم المناسب لوسائل التسريب المحقون هو تطبيع حجم الدم المنتشر والهيماتوكريت والضغط الوريدي المركزي وزيادة إدرار البول. يجب أن يكون إنتاج البول كل ساعة على الأقل 40 مل / ساعة.
إن إفراز كمية وفيرة من الغازات والبراز ووقف الألم وتحسين حالة المريض بعد الإجراءات التحفظية تشير إلى حل (استبعاد) انسداد الأمعاء. لو معاملة متحفظةلا يسري مفعوله في غضون 3 ساعات ، يجب إجراء عملية جراحية للمريض. إن استخدام العقاقير التي تحفز التمعج ، في الحالات المشكوك فيها ، يقلل من وقت التشخيص ، وبتأثير إيجابي ، يتم استبعاد AIO.
بروتوكولات التكتيكات الجراحية في الانسداد المعوي الحاد
1. يتم إجراء العملية الجراحية في AIO دائمًا تحت التخدير بواسطة 2-3 فرق طبية.
2. في مرحلة فتح البطن ، والمراجعة ، وتحديد الركيزة المرضية للانسداد وتحديد خطة العملية ، من الضروري المشاركة في عملية الجراح الأكثر خبرة في الخدمة ، كقاعدة عامة ، الجراح المسؤول المناوب.
3. في أي موضع للانسداد ، يكون الوصول هو شق البطن المتوسط ، إذا لزم الأمر ، مع استئصال الندبات والتشريح الدقيق للالتصاقات عند مدخل تجويف البطن.
4. توفر عمليات OKN حلاً متسقًا للمهام التالية:
تحديد سبب ومستوى الانسداد ؛
قبل التلاعب بالأمعاء ، من الضروري إجراء حصار novocaine للمساريق (إذا لم يكن هناك علم أمراض الأورام) ؛
القضاء على الركيزة المورفولوجية لـ OKN ؛
تحديد قابلية الأمعاء للحياة في منطقة العائق وتحديد مؤشرات استئصالها ؛
تحديد حدود استئصال الأمعاء المتغيرة وتنفيذها ؛
تحديد مؤشرات لتصريف الأنبوب المعوي واختيار طريقة الصرف ؛
الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن في وجود التهاب الصفاق.
5. الكشف عن منطقة الانسداد بعد فتح البطن مباشرة لا يعفي من الحاجة إلى مراجعة منهجية لحالة الأمعاء الدقيقة طوال طولها ، وكذلك الأمعاء الغليظة. يسبق التنقيحات تسلل إجباري لجذر المساريق بمحلول مخدر موضعي. في حالة التدفق الشديد للحلقات المعوية بالمحتويات ، يتم فك ضغط الأمعاء باستخدام مسبار معدي صائم قبل المراجعة.
6. إزالة العائق هو العنصر الرئيسي والأصعب في التدخل. يتم إجراؤه بأقل قدر من الصدمة مع تعريف واضح لمؤشرات محددة لاستخدام طرق مختلفة: تشريح التصاقات متعددة ؛ استئصال الأمعاء المتغيرة. القضاء على الالتواء ، الانغلاف ، العقيدات أو استئصال هذه التكوينات دون معالجة مسبقة على الأمعاء المتغيرة.
7. عند تحديد مؤشرات استئصال الأمعاء ، يتم استخدام العلامات البصرية (اللون ، وتورم الجدار ، ونزيف حاد ، وتمعج ، ونبض وتعبئة الدم في الأوعية الجدارية) ، وكذلك ديناميات هذه العلامات بعد الإدخال من محلول دافئ من مخدر موضعي في مساريق الأمعاء.
قابلية القناة الهضميةتم تقييمها سريريًا على أساس الأعراض التالية (أهمها نبض الشرايين المساريقية وحالة التمعج):
لون القناة الهضمية(يشير تلطيخ جدار الأمعاء المزرق أو الأرجواني الداكن أو الأسود إلى تغييرات إقفارية عميقة ، وكقاعدة عامة ، لا رجعة فيها في الأمعاء).
حالة الغشاء المصلي للأمعاء(عادة ، يكون الصفاق الذي يغطي الأمعاء رقيقًا ولامعًا ؛ مع نخر الأمعاء ، يصبح متورمًا ، باهتًا ، باهتًا).
حالة التمعج(الأمعاء الإقفارية لا تنقبض ؛ الجس والقرع لا يطلقان موجة تمعجية).
نبض الشرايين المساريقية، المميز في القاعدة ، غائب في تجلط الأوعية الدموية الذي يتطور مع الخنق لفترات طويلة.
إذا كانت هناك شكوك حول جدوى الأمعاء إلى حد كبير ، فيجوز تأجيل قرار الاستئصال باستخدام عملية شق البطن المبرمج بعد 12 ساعة أو تنظير البطن. عادة ما يكون مؤشر استئصال الأمعاء في AIO هو نخرها.
8. عند اتخاذ قرار بشأن حدود الاستئصال ، ينبغي للمرء استخدام البروتوكولات التي تم تطويرها على أساس الخبرة السريرية: الانحراف عن الحدود المرئية لانتهاك تدفق الدم إلى جدار الأمعاء باتجاه القسم الأمامي بمقدار 35-40 سم ، ونحو قسم التدفق بمقدار 20-25 سم ، الاستثناء هو الاستئصال بالقرب من رباط Treitz أو الزاوية اللفائفية ، حيث يُسمح لهذه المتطلبات بأن تكون محدودة بخصائص بصرية مواتية للأمعاء في منطقة التقاطع المقترح. في هذه الحالة ، يتم استخدام مؤشرات التحكم بالضرورة: النزيف من أوعية الجدار عند عبوره وحالة الغشاء المخاطي. ربما ، أيضًا ، استخدام | إضاءة أو غير ذلك طرق موضوعيةتقييمات إمدادات الدم.
9. إذا كانت هناك مؤشرات ، قم بتصريف الأمعاء الدقيقة. انظر المؤشرات أدناه.
10. مع انسداد ورم القولون والمستقيم وعدم وجود علامات عدم القدرة على العمل بمرحلة واحدة أو عمليات على مرحلتينحسب مرحلة الورم وشدة مظاهر انسداد القولون.
إذا كان سبب الانسداد هو ورم سرطاني ، فيمكن اتخاذ خيارات تكتيكية مختلفة.
أ- مع ورم الكفيف ، القولون الصاعد ، الزاوية الكبدية:
· بدون علامات التهاب الصفاق ، يشار إلى استئصال نصفي القولون من الجانب الأيمن. · مع التهاب الصفاق والحالة الشديدة للمريض - فغر اللفائفي والمرحاض وتصريف تجويف البطن. في حالة الورم غير القابل للجراحة وغياب التهاب الصفاق - فغر اللفائفي
ب- ورم زاوية الطحال والقولون النازل:
· بدون علامات التهاب الصفاق ، يتم إجراء استئصال نصفي القولون من الجانب الأيسر ، ويتم إجراء فغر القولون. في حالة التهاب الصفاق واضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، يشار إلى فغر المستعرض. · إذا كان الورم غير صالح للعمل - مفاغرة مجازة ، مع التهاب الصفاق - فغر المستعرض. في حالة وجود ورم في القولون السيني - استئصال جزء من الأمعاء مع وجود ورم مع فرض مفاغرة أولية ، إما عملية هارتمان ، أو فرض فغر القولون المزدوج. يكون تشكيل فغر القولون مزدوج الماسورة مبررًا إذا كان من المستحيل استئصال الأمعاء على خلفية OKI اللا تعويضية.
11. القضاء على خنق انسداد الأمعاء. عند الغرز ، الانقلاب - تخلص من العقدة ، الانقلاب ؛ مع نخر - استئصال الأمعاء. مع التهاب الصفاق - فغرة الأمعاء. 12. في حالة الغزو ، نزع المخيلة ، يتم إجراء Hagen-Thorne meso sigmoplication ، في حالة النخر - الاستئصال ، في حالة التهاب الصفاق - فغر اللفائفي. إذا كان الانغلاف ناتجًا عن رتج ميكل - استئصال الأمعاء جنبًا إلى جنب مع الرتج والانغلاف. 13. في الانسداد المعوي اللاصق ، يشار إلى تقاطع الالتصاقات وإزالة "الماسورة المزدوجة". من أجل الوقاية من مرض اللاصق ، يتم غسل تجويف البطن بمحلول الفيبرين. 14. يتم الانتهاء من جميع العمليات على القولون مع انحلال العضلة العاصرة الخارجية للشرج. 15. يتطلب وجود التهاب الصفاق المنتشر تعقيمًا إضافيًا وتصريفًا لتجويف البطن وفقًا لمبادئ علاج التهاب الصفاق الحاد.
تخفيف ضغط الجهاز الهضمي.
تعلق أهمية كبيرة في مكافحة التسمم على إزالة محتويات الأمعاء السامة التي تتراكم في قسم المقربة والحلقات المعوية. تفريغ الأجزاء المقربة من الأمعاءيوفر تخفيف الضغط على الأمعاء ، والقضاء أثناء العملية على المواد السامة من تجويفها (تأثير إزالة السموم) ويحسن ظروف التلاعب - الاستئصال ، وخياطة الأمعاء ، وفرض مفاغرة. يظهر متى تنتفخ الأمعاء بشكل كبير مع السوائل والغاز. يفضل إخلاء محتويات الحلقة الواردة قبل فتح اللومن. أفضل خيار لمثل هذا الضغط هو التصريف الأنفي المعوي من الأمعاء الدقيقة وفقًا لـ Vangenshtin. يمر مسبار طويل عبر الأنف إلى الأمعاء الدقيقة ، ويقوم بتصريفه في جميع الأنحاء. بعد إزالة محتويات الأمعاء ، يمكن ترك المسبار لفك الضغط لفترة طويلة. في حالة عدم وجود مسبار طويل ، يمكن إزالة محتويات الأمعاء من خلال إدخال مسبار في المعدة أو الأمعاء الغليظة ، أو يمكن التعبير عنها في الأمعاء المراد استئصالها. في بعض الأحيان يكون من المستحيل فك ضغط الأمعاء دون فتح تجويفها. في هذه الحالات ، يتم إجراء بضع الأمعاء وتفريغ محتويات الأمعاء باستخدام شفط كهربائي. مع هذا التلاعب ، من الضروري تحديد فتحة بضع الأمعاء بعناية من تجويف البطن لمنع الإصابة بها.
الأهداف الرئيسية لفك الضغط الممتد هي:
إزالة المحتويات السامة من تجويف الأمعاء.
إجراء علاج إزالة السموم داخل الأمعاء.
التأثير على الغشاء المخاطي للأمعاء لاستعادة حاجزها وقدرتها على البقاء الوظيفي ؛ التغذية المعوية المبكرة للمريض.
مؤشرات للتنبيب الأمعاء الدقيقة (IA Eryukhin ، VP Petrov) :
حالة بارتيك من الأمعاء الدقيقة.
استئصال الأمعاء أو خياطة ثقب في جدارها في حالة شلل جزئي أو التهاب الصفاق المنتشر.
إعادة فتح البطن للعلوص اللاصق أو الشللي المبكر.
الجراحة المتكررة للانسداد المعوي اللاصق. (Pakhomova GV 1987)
عند تطبيق مفاغرة القولون الأولية باستخدام OKN. (VS Kochurin 1974، LA Ender 1988، VN Nikolsky 1992)
انتشر التهاب الصفاق في 2 أو 3 ملاعق كبيرة.
وجود ورم دموي خلف الصفاق واسع النطاق أو فلغمون في الفضاء خلف الصفاق بالاشتراك مع التهاب الصفاق.
القواعد العامة لتصريف الأمعاء الدقيقة :
يتم الصرف باستخدام معلمات الدورة الدموية المستقرة. قبل تنفيذه ، من الضروري تعميق التخدير وإدخال 100-150 مل من 0.25 ٪ نوفوكايين في جذر مساريق الأمعاء الدقيقة.
من الضروري السعي لتنبيب الأمعاء الدقيقة بأكملها ؛ يُنصح بتقدم المسبار بسبب الضغط على محوره ، وليس عن طريق سحبه يدويًا على طول تجويف الأمعاء ؛ لتقليل صدمة التلاعب حتى نهاية التنبيب ، لا تفرغ الأمعاء الدقيقة من المحتويات السائلة والغازات.
بعد الانتهاء من الصرف ، يتم وضع الأمعاء الدقيقة في تجويف البطن على شكل 5-8 حلقات أفقية ، ويتم تغطيتها بثرب أكبر من الأعلى ؛ ليس من الضروري إصلاح حلقات الأمعاء فيما بينها بمساعدة الغرز ، لأن وضع الأمعاء على أنبوب فغر الأمعاء بالترتيب المشار إليه يمنع موقعها الشرير.
لمنع تكون قرح الفراش في جدار الأمعاء ، يتم تصريف تجويف البطن بأقل عدد ممكن من المصارف ، والتي ، إن أمكن ، يجب ألا تتلامس مع الأمعاء المنبوبة.
موجود5 الأنواع الرئيسية لتصريف الأمعاء الدقيقة.
تصريف عبر الأنف من الأمعاء الدقيقة في جميع أنحاء. غالبًا ما يشار إلى هذه الطريقة باسم وانجينستين (فانجينستين)أو تي ميلر و دبليو أبوت، على الرغم من وجود أدلة على أن رواد التنبيب الأنفي للأمعاء باستخدام مسبار أبوت ميلر (1934) أثناء العملية كانوا جا سميث(1956) و جي سي ثورنر(1958). طريقة تخفيف الضغط هذه هي الأفضل بسبب الحد الأدنى من التدخل الجراحي. يتم تمرير المسبار إلى الأمعاء الدقيقة أثناء الجراحة ويستخدم في كل من تخفيف الضغط أثناء العملية وفترات طويلة من الأمعاء الدقيقة. عيب الطريقة هو انتهاك التنفس الأنفي ، مما قد يؤدي إلى تدهور حالة المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة أو إثارة تطور الالتهاب الرئوي.
الطريقة المقترحة جي إم فيريس و جي كي سميثفي عام 1956 ووصفها بالتفصيل في الأدب الروسي يو إم ديدير(1962) ، تنبيب الأمعاء الدقيقة من خلال فغر المعدة ، يخلو من هذا العيب ويشار إليه في المرضى الذين يستحيل عليهم تمرير مسبار عبر الأنف لسبب ما أو ضعف التنفس الأنفي بسبب المسبار يزيد من خطر مضاعفات الرئة بعد الجراحة.
تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال فغر معوي ، على سبيل المثال ، الطريقة معرف Zhitnyuk، والتي كانت تستخدم على نطاق واسع في الجراحة الطارئة قبل ظهور الأنابيب المتاحة تجاريًا للتنبيب الأنفي المعدي. وهو ينطوي على تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر اللفائفي المعلق. (هناك طريقة لتصريف ما قبل الدرجة من خلال فغر الصائم جي دبليو بيكر(1959) ، تصريف منفصل للأمعاء الدقيقة القريبة والبعيدة من خلال فغر معوي معلق على طول أبيض(1949) وتعديلاتها العديدة). يبدو أن هذه الأساليب هي الأقل تفضيلاً بسبب المضاعفات المحتملة من فغر الأمعاء ، وخطر تكوين ناسور الأمعاء الدقيقة في موقع فغر الأمعاء ، وما إلى ذلك.
تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر دقيق ( جي شييد، 1965) عندما يكون التنبيب المضاد للتلف غير ممكن. ربما يكون العيب الوحيد لهذه الطريقة هو صعوبة تمرير المسبار عبر صمام Baugin وخلل الصمام اللفائفي. Cecostoma بعد إزالة المسبار ، كقاعدة عامة ، يشفي من تلقاء نفسه. البديل من الطريقة السابقة هو المقترح إ.س.مغالوبليشفيلي(1959) طريقة لتصريف الامعاء الدقيقة عن طريق الزائدة الدودية.
يستخدم التصريف عبر المستقيم للأمعاء الدقيقة بشكل حصري تقريبًا في جراحة الأطفال ، على الرغم من وصف الاستخدام الناجح لهذه الطريقة عند البالغين.
تم اقتراح العديد من الطرق المشتركة لتصريف الأمعاء الدقيقة ، بما في ذلك العناصر المغلقة (غير المرتبطة بفتح تجويف المعدة أو الأمعاء) والطرق المفتوحة.
لغرض إزالة الضغط وإزالة السموم ، يتم تثبيت المسبار في تجويف الأمعاء لمدة 3-6 أيام ، والإشارة إلى إزالة المسبار هي استعادة التمعج وعدم وجود تصريف احتقاني على طول المسبار (إذا حدث ذلك في اليوم الأول) ، ثم يمكن إزالة المسبار في اليوم الأول). لغرض الإطار ، يتم تثبيت المسبار لمدة 6-8 أيام (ليس أكثر من 14 يومًا).
يمكن أن يؤدي العثور على المسبار في تجويف الأمعاء إلى عدد من المضاعفات.هذا هو في المقام الأول تقرحات وانثقاب جدار الأمعاء والنزيف. مع التصريف الأنفي المعوي ، يمكن حدوث مضاعفات رئوية (التهاب القصبات الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي). من الممكن تقيح الجروح في منطقة الفغرة. في بعض الأحيان ، يؤدي التشوه العقدي للمسبار في تجويف الأمعاء إلى استحالة إزالته ويتطلب التدخل الجراحي. من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة (نزيف في الأنف ، نخر أجنحة الأنف ، التهاب الأنف ، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب الجيوب الأنفية ، تقرحات التقرح ، التهاب الحنجرة ، تضخم الحنجرة). من أجل تجنب المضاعفات التي تحدث عند إزالة المسبار ، يُقترح مسبار قابل للذوبان مصنوع من البروتين الصناعي ، والذي يتم امتصاصه في اليوم الرابع بعد الجراحة ( دي جونغ وآخرون., 1988).
سيتم تحقيق تخفيف ضغط القولون في انسداد القولون فغر القولون. في بعض الحالات ، يمكن تصريف القولون عبر المستقيم باستخدام أنبوب القولون.
موانع التصريف الأنفي المعوي:
مرض عضوي في الجهاز الهضمي العلوي.
دوالي المريء.
تضيق المريء.
قصور الجهاز التنفسي 2-3 ش. أمراض القلب الحادة.
عندما يكون من المستحيل تقنيًا أو مؤلمًا للغاية إجراء تصريف أنفي معوي بسبب صعوبات فنية (التصاقات في تجويف البطن العلوي ، ضعف سالكية الممرات الأنفية والجهاز الهضمي العلوي ، إلخ).
يشمل العلاج بعد الجراحة لـ AIO التوجيهات الإلزامية التالية:
تعويض BCC ، تصحيح تكوين المنحل بالكهرباء والبروتين في الدم ؛
علاج التسمم الداخلي ، بما في ذلك العلاج الإلزامي بالمضادات الحيوية ؛
استعادة وظائف الأمعاء الحركية والإفرازية والامتصاصية ، أي علاج القصور المعوي.
الأدب:
Norenberg-Charkviani A. E. " الانسداد الحادالأمعاء "، M. ، 1969 ؛
Savelyev V. S. "مبادئ توجيهية للجراحة الطارئة لأعضاء البطن" ، M. ، 1986 ؛
سكريبنيشينكو دي. "جراحة البطن الطارئة" ، كييف ، "الصحة" ، 1974 ؛
هيغلين ر. « تشخيص متباينالأمراض الباطنية ، M. ، 1991.
إريوهين ، بتروف ، خانيفيتش "انسداد معوي"
أبراموف إيه يو ، لاريشيف أ.ب. ، فولكوف أ.ف. وآخرون. مكان إزالة ضغط التنبيب في العلاج الجراحي لانسداد الأمعاء الدقيقة اللاصقة. تقرير التاسع جميع الروسية. مؤتمر الجراحين. - فولجوجراد ، 2000.-S.137.
نتائج علاج انسداد الامعاء الحاد // تيز. تقرير التاسع جميع الروسية. مؤتمر الجراحين ، فولغوغراد ، 2000 ، ص 211.
Aliev S.A ، Ashrafov A.A التكتيكات الجراحية لانسداد الورم الانسدادي في القولون في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية متزايدة / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-No.1-S.46-49.
قرار وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 17 أبريل 1998 رقم 125 "بشأن المعايير (البروتوكولات) لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي".
دليل عملي لطلاب السنة الرابعة بكلية الطب وكلية الطب الرياضي. أ. سيدوف ، دي إيه سميرانوف ، إس إم بودياكوف "انسداد معوي حاد".
يتعلق الاختراع بالجراحة ويمكن استخدامه للعلاج الجذري للمرحلة الثالثة إلى الرابعة من البواسير. يتم إجراء تشريح دائري للأنسجة عند حدود اندماج الجلد والغشاء المخاطي للمستقيم باستخدام قطب كهربائي A8 أو D7 في الوضع 1 باستخدام مشرط سورجترون بموجات الراديو. خذ حواف المخاط على المشابك في 12 و 6 و 3 و 9 ساعات. يتم عزل الاسطوانة المخاطية للمستقيم عن الأنسجة المحيطة مع أجسام البواسير الكهفية والدوالي الوريدية التي لا يزيد طولها عن 5 سم ، وباستخدام الأقطاب الكهربائية A8 أو D7 في الوضع 2 ، يتم استئصال الأسطوانة المخاطية المعزولة. يتم خياطة الجزء القريب المتبقي من الغشاء المخاطي للمستقيم بجلد فتحة الشرج بخيوط قطنية معقودة على شكل حرف Z. تسمح هذه الطريقة بتقليل منطقة نخر التخثر وتقليل خطر الانتكاس. 3 العلاقات العامة ، 1 سوء.
يتعلق الاختراع بالطب وبالأخص طب المستقيم ، ويمكن استخدامه كطريقة جذرية للعلاج الجراحي للمرحلة الثالثة إلى الرابعة من البواسير.
البواسير مرض شائع يصيب 10 إلى 25٪ من السكان في جميع أنحاء العالم ، وبين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، تقترب نسبة الإصابة بالبواسير من 50٪.
هناك أربع مراحل للبواسير. إذا تم استخدام العلاج المحافظ أو طرق العلاج طفيفة التوغل في المرحلة الأولى والثانية من البواسير ، فعندئذ بالنسبة إلى البواسير المزمنة من المرحلة الثالثة والرابعة ، يواجه العديد من الجراحين صعوبة خاصة في اختيار العلاج الجراحي ، نظرًا لأنه تم اقتراح أكثر من 250 طريقة لهذا المرض. التدخلات الجراحية. (المبرر المنطقي السريري والممرضي L.
الظروف المذكورة أعلاه تجعل هذه المشكلة وثيقة الصلة بالموضوع.
يخرج طرق جراحيةعلاج البواسير ، وإحدى نظائرها هي عملية ميليجان-مورجان ، وكبديل ، فهي عملية استئصال البواسير الأساسية (ريفكين في إل ، كابولر إل إل ، دولتسيف يو في مون "البواسير". - إم الطب - 1994 ؛ Saveliev BC "البواسير" 50 محاضرة عن الجراحة. - M.: Media Medica 2003. - 310 pp. المؤتمر العالمي للسكر بالمنظار / Mundozzi Editore 1988777-841). تتمثل عيوب هذه الطرق في عدم القدرة على إزالة البواسير الخارجية تمامًا والغشاء المخاطي المستقيم المتدلي جزئيًا ، وبالتالي لا يمكنهم الادعاء بأنهم عمليات جذرية. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن التدخلات الجراحية المذكورة أعلاه لها انتكاسات للمرض من 3.5 إلى 31.8٪ (Didenko V.V.، Petrov V.P. et al. أون دون ، 2001).
أقرب نظير - النموذج الأولي هو العملية وفقًا لطريقة WHITEHEAD ، والتي تتكون من تشريح دائري للغشاء المخاطي على طول حدود اندماجها مع جلد فتحة الشرج ، وبعد ذلك تبرز الأسطوانة المخاطية للمستقيم من المحيط مناديل لمدة 5-8 سم من فتحة الشرج. علاوة على ذلك ، تم استئصال هذه المنطقة ، وتم خياطة حواف الغشاء المخاطي المتبقي بجلد فتحة الشرج (وايتهيد دبليو العلاج الجراحي للبواسير. Br Med J I: 148-150 ، 1982). ليس فقط الدوالي الوريدية ، ولكن أيضًا أجسام المستقيم الكهفية الباسورية تقع في منطقة الختان ، وهو منع تكرار المرض. عيب النموذج الأولي هو إصابة كبيرة ، وصدمة مؤلمة في بعض الأحيان ، بالإضافة إلى حدوث مضاعفات ، مثل سلس البراز والغازات ، وكذلك تضيق القناة الشرجية (Zhukov B.N. ، Isaev V.R. وغيرها من جامعة سامارا الطبية الحكومية معهد البحوث ، "الإشعاع غير المؤين في الطب" ، سمارة ، 2001).
من الممكن علاج البواسير من المرحلة الثالثة إلى الرابعة جراحيًا باستخدام الموجات فوق الصوتية أو الليزر ، ولكن عيب هذه التقنيات هو مجال كبير من نخر التخثر يبلغ 1.09 أو 1.40 مم على التوالي.
المهمة هي اقتراح طريقة تقلل من عدد مضاعفات ما بعد الجراحة وتحسن جودة التدخل الجراحي.
النتيجة الفنية - تحقيق الأهداف باستخدام مشرط الموجة الراديوية "سورجيترون".
يتم تحقيق النتيجة الفنية من خلال حقيقة أن مشرط سورجترون الموجي الراديوي باستخدام قطب كهربائي إبرة من سلسلة A8 ، أو سلسلة D7 في الوضع -1 ، يقوم بإجراء شق وتخثر على طول خط اندماج الجلد والغشاء المخاطي للمستقيم ، بشكل دائري تشريح الأنسجة. يتم أخذ حواف الغشاء المخاطي المستقيمي المقطوع على مشابك أليس عند أربع نقاط ، على التوالي ، عند الاتصال الهاتفي عند الساعة 12 ، 6 ، 3 ، 9. بعد ذلك ، يتم عزل الدوالي الوريدية والبواسير الكهفية باستخدام القطب A8 في الوضع 2 ، أثناء تخثر البواسير الكهفية ، حيث ينشأ نزيف المستقيم من هذه التكوينات (Peter A. Cataldo ، دكتور في الطب: أمراض الجهاز الهضمي ، أمراض المستقيم ، M. 2005). يتم استئصال أسطوانة متحرك من الغشاء المخاطي للمستقيم لا يزيد طولها عن 5 سم بنفس القطب الكهربي A8 أو D7 ، مع وضع الوضع 2 - وهذا في نفس الوقت عبارة عن شق وتخثر وإرقاء. تم تحديد طول الأسطوانة المخاطية المستقيمية المعبأة التي لا يزيد حجمها عن 5 سم بشكل تجريبي ، حيث لم تحدث انتكاسات بعد هذه التعبئة ، وكما هو موضح في دراسات المستقيم ، لا تحدث أجسام البواسير الكهفية. يتم خياطة الجزء القريب المتبقي من الغشاء المخاطي للمستقيم على طول المحيط بالكامل بجلد فتحة الشرج باستخدام خيوط قطنية معقودة على شكل حرف Z ، باستخدام إبرة غير رضحية لهذا الغرض. يتم إدخال أنبوب مخرج غاز مع شاش توروندا ، معالج بمرهم ، في المستقيم لطرد الغازات ويتم قثطرة المثانة لمنع احتباس البول. يتم تطبيق ضمادة شاش تشبه الرافعة على اللحامات. لا تتم إزالة الغرز لأن. يتم رفضهم من تلقاء أنفسهم بعد 3-4 أسابيع من العملية.
مزايا الطريقة المقترحة:
الحد الأدنى من صدمة الأنسجة ، مما يساعد على منع صدمة الألم ؛
تقليل المنطقة الهامشية للنخر إلى 0.13 مم ، مما يساهم في انخفاض كبير في عدد المضاعفات ، مثل سلس البراز والغازات ، وتضيق فتحة الشرج ؛
عمليا لا يوجد تكرار.
تم علاج 24 مريضا بالمرحلتين الثالثة والرابعة من البواسير. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، نشأت مضاعفتان: في النساء الأكبر من 60 عامًا. أصيب المريض G. ، البالغ من العمر 62 عامًا ، بمضاعفات بعد أسبوع من الجراحة: سلس البراز السائل. خضع هذا المريض لعلاج محافظ معقد ، بما في ذلك العلاج الطبيعي والعلاج بالتمارين والوخز بالإبر. بعد 10 أيام ، تمت استعادة وظيفة العضلة العاصرة وخرج المريض من القسم بحالة مرضية. لوحظ على مدى السنوات الأربع الماضية ، ولا توجد شكاوى. الكرسي مزين بشكل منتظم ، ويحمل بهدوء البراز والغازات. نوعية الحياة مرضية.
المريض S. ، البالغ من العمر 70 عامًا ، تم إجراء عملية جراحية له بالطريقة المقترحة. بعد 3 أسابيع من العملية ، تم إدخالها إلى القسم ولديها شكاوى من تأخر خروج البراز في فتحة الشرج. وكشف الفحص عن وجود تضيق في منطقة الخياطة ، مما أدى إلى إنشاء ممر ضيق ، مما أدى جزئيًا إلى منع إفراغ البراز. بعد واحد فقط بحث الاصبعالمستقيم فوق الظواهر المحددة متوقفة. ومع ذلك ، فقد خضع المريض للتضيق مع مرآة الشرج مرتين ، وبعد ذلك عاد فعل التغوط إلى طبيعته. خرج المريض من القسم بحالة مرضية. لوحظ لمدة 3 سنوات. لا يقدم أي شكاوى. الكرسي مزخرف ، منتظم ، الإمساك لا يميز. لم يتم العثور على تكرار للبواسير. نوعية الحياة مرضية.
في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية ، والذين تمت ملاحظتهم من سنة إلى 5 سنوات ، تم تقييم نتائج العلاج الجراحي على أنها مرضية. لم يشتكوا على المدى الطويل ، ولم يتم الكشف عن انتهاكات فعل التغوط وتكرار المرض في أي شخص ، وأشار جميع المرضى إلى أن نوعية حياتهم قد تحسنت بشكل ملحوظ.
مثال 1. تم إدخال المريض "د" ، البالغ من العمر 63 عامًا ، إلى قسم الجراحة بسبب شكاوى من الألم ووجود أجسام البواسير الكهفية البارزة بعد التغوط ، ووجود دم في البراز. يعتبر المريض نفسه أكبر من 25 عامًا. يربط مرضه بالولادة والعمل البدني الشاق. عولجت لفترة طويلة في مستوصف ، وأحيانًا في المستشفى ، لكن تأثير خاصلم يلاحظ. علاوة على ذلك ، لاحظ العامان الماضيان زيادة في أجسام البواسير الكهفية وتدليها المستمر من المستقيم بعد التغوط.
عند القبول ، تكون الحالة مرضية. اللياقة البدنية الصحيحة ، وزيادة التغذية. نبض 76 نبضة / دقيقة ، BP 1240/90 مم زئبق.
عند النظر إلى المستقيم في فتحة الشرج ، يتم تحديد المستقيمات الخارجية ، وعند إجهاد ، تقريبًا على طول المحيط بالكامل ، أجسام البواسير الكهفية الداخلية وعقد الدوالي الوريدية يتراوح حجمها من 1.5 إلى 2.0 سم ، جنبًا إلى جنب مع مساحة صغيرة من المستقيم الغشاء المخاطي. في المستقيم: تضعف نبرة العضلة العاصرة ، والغشاء المخاطي لديه اتساق مرن ناعم. الأمبولة فارغة ، هناك آثار دم قرمزي على القفاز. التشخيص: "البواسير المزمنة المرحلة الثالثة". بسبب وجود البواسير المتقدمة وفشل العلاج المحافظ وسوء نوعية حياة المريض ، تقرر إجراء عملية استئصال البواسير تحت التخدير فوق الجافية. بعد التحضير بمحلول Fortrans ، خضع المريض لاستئصال البواسير باستخدام مشرط موجي الراديو "سورجيترون" وفقًا للطريقة المقترحة. تم إدخال أنبوب مخرج الغاز في المستقيم لمدة يوم واحد وتم قثطرة المثانة. فترة ما بعد الجراحة دون مضاعفات. في اليوم الخامس يُسمح للمريض بالخروج من السرير. تم عمل الضمادات يوميًا ، وتحاميل البواسير لاحقًا ، وحمامات المنغنيز ، وضمادات المرهم. في اليوم العاشر ، خرج المريض من القسم ، وأوصى بالعلاج والمراقبة من قبل جراح العيادة. تمت المراجعة بعد ستة أشهر. لاحظت وخزًا طفيفًا في المستقيم بعد التغوط. لا يوجد إفرازات من المستقيم. عند فحص فتحة الشرج ، يتم تحديد ندبة مؤلمة في منطقة اندماج الجلد بالغشاء المخاطي. لم يتم ملاحظة التأخير في البراز وتدلي العقد. إمتحانات متكررة خلال سنة واحدة وخمس سنوات بعد العملية: لا شكاوي. الكرسي مزين بشكل منتظم. لكل المستقيم: يتم الحفاظ على نغمة العضلة العاصرة. لا يلاحظ فقدان كرسي والغازات. لم يتم الكشف عن تكرار وجود أجسام البواسير الكهفية والدوالي الوريدية. يمثل نوعية حياة جيدة.
مثال 2. تم إدخال المريض "هـ" ، البالغ من العمر 30 عامًا ، إلى قسم الجراحة مع وجود شكاوى من وجود تكوينات تشبه الورم في فتحة الشرج ، والتي لا تتراجع إلى المستقيم والألم والنزيف المتكرر من المستقيم بعد التغوط. يعتبر المريض نفسه يبلغ من العمر حوالي 7 سنوات ، عندما لاحظ وجود أجسام البواسير الكهفية وعقد الدوالي الوريدية بعد التغوط والألم والبقع الطفيفة. يربط مرضه بالعمل البدني الشاق. عولج في العيادة لفترة طويلة ، لكنه لم يلاحظ تأثيرًا خاصًا ، حيث قام الجراح بإحالة المريض للعلاج الجراحي.
عند القبول ، تكون الحالة مرضية. A / D 130/80 مم زئبق ، النبض 68 نبضة / دقيقة. لم يتم العثور على أمراض في أعضاء البطن. كشف فحص فتحة الشرج عن وجود 3 أجسام كهفية خارجية ، متوذمة قليلاً. حول المحيط منطقة الشرجيتم تحديد هبوط منطقة صغيرة من الغشاء المخاطي مع البواسير الكهفية والبواسير الوريدية الداخلية. إعادة التوجيه اليدوي ليس له أي تأثير. في المستقيم: ضعف نبرة العضلة العاصرة إلى حد ما ، وهناك آثار دم على القفاز. التشخيص: "البواسير المزمنة المرحلة الرابعة". بعد ذلك ، تم إجراء تنظير القولون الليفي.
لم يتم الكشف عن أمراض في الدم والبول بارامترات. بعد التحضير الأولي باستخدام Fortrans ، تحت التخدير فوق الجافية ، تم إجراء استئصال البواسير باستخدام مشرط موجي الراديو "سورجيترون" وفقًا للطريقة المقترحة. تم وضع أنبوب مخرج الغاز في المستقيم ، والذي تمت إزالته بعد يوم. تم إجراء قسطرة المثانة. راحة على السريرفي غضون 4 أيام. فترة ما بعد الجراحة دون مضاعفات. في اليوم العاشر ، تم تسريحه من القسم بوظيفة مقلصة مرضية للعضلة العاصرة.
فحص بعد 1.5 سنة. هناك ندبة مؤلمة في منطقة العضلة العاصرة الخارجية حيث تم وضع الغرز. تم الحفاظ على نغمة العضلة العاصرة ، ولم يلاحظ أي اضطرابات وظيفية. الكرسي منتظم ومصمم جيدًا. نوعية الحياة مرضية تمامًا.
مثال 3. تم إدخال المريض Ch. ، البالغ من العمر 32 عامًا ، إلى مستشفى جراحي بسبب شكاوى من تدلي الدوالي الوريدية والبواسير الكهفية في فتحة الشرج ، وألم شديد أثناء التغوط ، ودم في البراز. بسبب الخوف من الذهاب إلى المرحاض ، لاحظت وجود إمساك لمدة 3-4 أيام. بسبب متلازمة الألم الشديد ، اضطرت إلى التوقف عن الجماع. معًا ، أدى ذلك إلى تدهور كبير في نوعية الحياة.
من سوابق المرض ، وجد أن المريض يعاني من البواسير منذ عام 1998. يربط مرضه بالولادة السابقة وأداء شديد عمل بدني. في عام 2000 ، خضعت لعملية جراحية للبواسير المزمنة في إحدى العيادات الجراحية. لفترة طويلة بعد تجربة العملية متلازمة الألم. خرجت من قسم الجراحة في اليوم العاشر. لا يزال هناك ألم في فتحة الشرج بعد فعل التغوط. بعد مرور عام ، ظهر تضخم أجسام البواسير الكهفية المؤلمة وعقد الدوالي الوريدية في فتحة الشرج ، حتى أكبر مما كانت عليه قبل العملية. كان هناك دائما كمية صغيرة من الدم الأحمر في البراز. بسبب الخوف من أن يخضع المريض لعملية جراحية مرة أخرى المساعدة الطبيةلم تنطبق. بسبب حقيقة أن العقد لم تتراجع في المستقيم ووجود متلازمة ألم واضحة ، طلب المريض المساعدة الطبية وتم إرساله إلى المستشفى للعلاج الجراحي.
عند القبول ، تكون الحالة مرضية. اللياقة البدنية الصحيحة ، وزيادة التغذية. نبض 68 نبضة / دقيقة ، BP 130/80 مم زئبق. عند الفحص ، تم الكشف عن: تورم ، متضخم ، مؤلم بشدة من البواسير الخارجية والداخلية يتراوح حجمها من 0.5 إلى 1.5 سم في فتحة الشرج على طول المحيط ، ويلاحظ هبوط جزئي في الغشاء المخاطي للمستقيم. التشخيص: "البواسير المزمنة المرحلة الرابعة". بعد تحضير قصير قبل الجراحة 2010/07/07 ، خضع المريض لعملية جراحية - استئصال البواسير باستخدام مشرط الموجة الراديوية "سورجيترون" حسب الطريقة المقترحة. فترة ما بعد الجراحة بدون مضاعفات (رسم). بعد 9 أيام من العملية ، خرج المريض من القسم بحالة مرضية. فحص بعد العملية الجراحية بعد 6 أشهر. لا يقدم أي شكاوى. الكرسي منتظم ومزين وغير مؤلم. عند فحص فتحة الشرج ، في منطقة الخيوط المطبقة مسبقًا ، يتم ملاحظة ندبة رقيقة. سطح فتحة الشرج أملس. في المستقيم: يتم الحفاظ على نغمة العضلة العاصرة ، وأمبولة المستقيم فارغة ، ولم يتم العثور على تكوينات شبيهة بالورم. تم إجراء الفحص التالي بعد العملية بـ 10 أشهر. لا يقدم أي شكاوى. الكرسي منتظم وغير مؤلم. يعيش حياة كاملة ، الجودة راضية تمامًا. عند فحص المستقيم ، لم يتم الكشف عن أي أمراض.
طريقة للعلاج الجذري الجراحي للمرحلة الثالثة إلى الرابعة من البواسير ، بما في ذلك تشريح دائري للأنسجة عند حدود اندماج الجلد والغشاء المخاطي للمستقيم ، وتتميز بأن تشريح الأنسجة يتم إجراؤه باستخدام قطب كهربائي A8 أو D7 في الوضع 1 باستخدام a مشرط سورجترون بموجات الراديو ، ثم يتم أخذ حواف الغشاء المخاطي على المشابك في 12 و 6 و 3 و 9 ساعات ، يتم عزل الأسطوانة المخاطية للمستقيم عن الأنسجة المحيطة ، جنبًا إلى جنب مع أجسام البواسير الكهفية والدوالي الوريدية لا تزيد عن يبلغ طوله 5 سم ، ثم يتم استئصاله باستخدام الأقطاب الكهربائية A8 أو D7 في الوضع 2 ، وبعد ذلك يتم خياطة الجزء القريب المتبقي من الغشاء المخاطي للمستقيم بجلد فتحة الشرج باستخدام خيوط قطبية معقودة على شكل حرف Z.
براءات الاختراع المماثلة:
يتعلق الاختراع بالطب ويمكن استخدامه في طب العيون لتحسين كفاءة العلاج الضوئي الديناميكي لأورام الميلانينية المشيمية الكبيرة ذات البروز أكثر من 8 مم.
يتعلق الاختراع بوسائل لتحديد موضع كائن يتم إدخاله في كائن حي. يتم تنفيذ طريقة تتبع موقع أداة الفحص داخل جسم المريض بواسطة جهاز التتبع وتتكون من وضع أقطاب كهربائية علوية في اتصال كلفاني مع جسم المريض ، وتركيب أداة عرض تحتوي على قطب كهربائي موصل لأداة العرض في تعدد مناطق في جسم المريض ، وتتبع أداة العرض في مواضع مختلفة في كل منطقة ، باستخدام نظام قياس الموقع ، وتوليد مجموعة تيارات المعايرة المقابلة لكل منطقة بين الأقطاب الكهربائية العلوية والقطب الكهربي الموصّل لأداة العرض في مواضع مختلفة ، يستنتج من قبل المعالج لكل منطقة العلاقة المقابلة بين مجموعة تيارات المعايرة المقابلة والمواقف المختلفة ، وتحديد أداة البحث ، التي تحتوي على قطب كهربائي موصل لأداة البحث ، في جسم المريض ، وتوليد تيارات بين الأقطاب الكهربائية العلوية و الموصل الكهربائي الإضافية أداة للبحث وتحديد المواقع ، مع مراعاة التبعيات ذات الصلة وتيارات أداة البحث. في التجسيد الثاني للطريقة والجهاز ، لكل منطقة ، يتم إنشاء التيارات بين الأقطاب الكهربائية المتراكبة والتيارات المقابلة لأداة البحث بين القطب الموصّل لأداة البحث والأقطاب المتراكبة ، مع تحديد الممانعة المقابلة بين كل من الأقطاب الكهربائية العلوية والجسم ، مع الأخذ في الاعتبار التيارات بين الأقطاب الكهربائية المقابلة والتيارات المقابلة لأداة البحث ، يتم تحديد موقع أداة البحث بناءً على الممانعات المحددة. في التجسيد الثالث للطريقة والجهاز ، يتم توصيل أداة بحث تحتوي على قطب كهربائي موصل لأداة البحث ، لتوليد تيارات في جسم المريض استجابة لتطبيق جهد الإثارة على القطب الموصّل لأداة البحث ، يتم تثبيت قطب كهربائي للرقعة في اتصال كلفاني مع الجسم ، وأقطاب كهربائية سطحية علوية في اتصال كلفاني مع الجسم لتلقي التيارات المقابلة على سطح الجسم من القطب الموصّل لجهاز الفحص ، وتحديد موقع أداة الفحص بواسطة المعالج ، مع الأخذ في الاعتبار التيارات المقابلة على سطح الجسم مع التعويض عن انحراف التيارات المقابلة على سطح الجسم بواسطة قطب كهربائي علوي جر. يحسن استخدام الاختراع دقة تتبع موقع كائن موجود داخل الجسم. 6 ن. و 44 ز. و- لي ، 11 م.
يتعلق الاختراع بالطب ، أي طب النساء ، ويمكن استخدامه لعلاج أورام عنق الرحم من الدرجة الثانية إلى الثالثة المرتبطة بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري. للقيام بذلك ، في المرحلة الأولى من العلاج ، في حالة الكشف عن خلل التنسج اللاهوائي ، يتم إعطاء تحميلة neo-penotran 1 مرة واحدة يوميًا لمدة 7 أيام أو تحميلة neo-penotran forte L 1 مرة واحدة يوميًا لمدة 7 أيام. إذا تم الكشف عن Atopobium vaginae ، يتم إعطاء مجمع Macmiror تحميلة واحدة مرتين في اليوم لمدة 7 أيام. في حالة خلل التنسج الهوائي ، يتم إعطاء terzhinan قرصًا مهبليًا واحدًا مرة واحدة يوميًا لمدة 7 أيام. في المرحلة الثانية ، يتم تصحيح المناعة الموضعية عن طريق تعريض عنق الرحم إلى الموجات فوق الصوتية ذات التردد المنخفض المجوف بمحلول إيمونوفان هيكساببتيد 5.0 ، المخفف في 50 مل من محلول ملحي ، مرة واحدة يوميًا لمدة 5 أيام. في المرحلة الثالثة ، يتم استعادة الأس الهيدروجيني للوسط عن طريق إدخال Femilex مرتين في اليوم لمدة 6 أيام. في المرحلة الرابعة ، يتم إجراء التدمير: مع أورام عنق الرحم داخل الظهارة من الدرجة الثانية - استئصال كهربائي ، مع أورام عنق الرحم داخل الظهارة III - التكتل الكهربائي. التأثير: طريقة توفر الوقاية من سرطان عنق الرحم ، وتقليل التكرار والمضاعفات في علاج الأمراض السرطانية لعنق الرحم بدرجة عالية نتيجة للإثباتات المسببة للأمراض علاج معقد. 2 علامة تبويب.
المادة: مجموعة من الاختراعات تتعلق بالأدوية والمعدات الطبية. يُقترح عنصر محول (3) لتلقي مقبض جراحي عالي التردد (5) به وصلة كهربائية واحدة على الأقل (23) لتزويد التيار الكهربائي ، تم تكوينه لتشكيل قناة (9) لإزالة الدخان من منطقة المعالجة عند وضعها في عنصر محول (3) مقابض (5). في النهاية البعيدة لعنصر المحول (3) يتم تركيب قطب كهربائي واحد على الأقل (17) في شكل قضيب أو طرف أو حلقة أو كرة أو حلقة أو توليفات منها. لتوصيل التوصيل الكهربائي (23) بالقطب الكهربي (17) يكون للمقبض (5) توصيلة (31) يمكن ادخالها فيه النهاية القريبةالقطب الكهربائي (17) في عملية تثبيت المقبض (5) في عنصر المحول (3). أداة جراحية عالية التردد تحتوي على مقبض جراحي عالي التردد (5) وعنصر محول (3). فوهة (49) للمحول للتوصيل القابل للفصل مع عنصر المحول (3). تم ضبطه للجراحة عالية التردد. نظام الجراحة الكهربائية بأداة جراحية عالية التردد. التأثير: تضمن مجموعة الاختراعات إنشاء قناة عادم دخان عند توصيل أداة مهايئ بمقبض ، مما يجعل من الممكن زيادة كفاءة نظام عادم الدخان ، مما يخلق بيئة عمل مثالية. يضمن استخدام الأطراف القابلة للتبديل للأقطاب الكهربائية ذات الأشكال المختلفة أن جهاز شفط الدخان يتكيف مع كل قطب كهربائي. 5 ن. و 18 ص. f-ly ، 15 مريضًا.
يتعلق الاختراع بالجراحة وقد يكون قابلاً للتطبيق للعلاج الجذري للمرحلة الثالثة إلى الرابعة من البواسير
مركز التشخيص السريري رقم 1 ، موسكو
(1) جامعة الصداقة الروسية ، موسكو
مع نمو التقنيات المتقدمة وطرق التشخيص الجديدة ، يبدو أنه لا توجد أسئلة متبقية في تشخيص سرطان البروستاتا. ولكن ، لسوء الحظ ، لا يميل مستضد البروستات المحدد دائمًا إلى زيادة سرطان البروستاتا ، والتعرف على وجوده. مرض خبيثمن غدة البروستاتا ممكن فقط عند إجراء دراسة شاملة لهيكل أنسجة البروستاتا ، والتي تشمل استخدام الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم وفحص المستقيم الرقمي.
الكلمات الدالة:مستضد البروستات النوعي ، فحص المستقيم الرقمي ، الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم ، سرطان البروستاتا.
معلومات عن المؤلفين:
بوبرينيف ماكسيم ميخائيلوفيتش - طبيب المسالك البولية ، مركز التشخيص السريري رقم 1 ، موسكو
Strachuk Alexander Georgievich - أستاذ مشارك ، مرشح للعلوم الطبية ، أستاذ مشارك في قسم الممارسة الطبية العامة ، جامعة RUDN ، موسكو
لفحص سرطان البروستاتا
مم. بوبرينيف ، إيه إيه أكسينوف ، إيه إيه سافرونوف ، إيه إم بيرشانسكايا ، إيه إيه إزميلوف ، تي في كفاسكوفا ، إيه جي ستراشوك (1) ، آر في تيدورادزه (1)
مركز موسكو التشخيصي السريري № 1 ، موسكو
(1) جامعة الصداقة بين الشعوب في روسيا ، موسكو
إلى جانب الإنجازات في التقنيات ، يبدو أن تشخيص سرطان البروستاتا لم يعد يمثل مشكلة خاصة. ولكن لسوء الحظ ، فإن مستضد البروستاتا المحدد لا يزيد دائمًا بشكل كبير في سرطان البروستاتا. يمكن تحقيق التشخيص المناسب فقط عن طريق الفحص المعقد لأنسجة البروستاتا ، بما في ذلك TRUS (الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم) وفحص المستقيم الرقمي (DRE).
الكلمات الدالة:مستضد البروستاتا النوعي ، فحص المستقيم الرقمي ، فحص الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم ، سرطان البروستاتا.
يعتبر سرطان البروستاتا مشكلة طبية واجتماعية ملحة. في روسيا ، يحتل سرطان البروستات المرتبة الثانية بعد سرطان الرئة في بنية الأورام الخبيثة لدى الرجال. توزيع المرضى حسب المراحل: المرحلة الأولى والثانية - 44.9٪ ؛ المرحلة الثالثة - 35.3٪ ؛ المرحلة الرابعة - 17.8 ؛ المرحلة غير محددة - 2٪. معدل الوفيات خلال عام بعد التشخيص هو 12.2٪. البلدان التي لديها أنظمة أكثر كفاءة للكشف عن PCA لديها معدل أعلى من هذا النوع من السرطان. في الولايات المتحدة ، من عام 2007 إلى الوقت الحاضر ، كان معدل الإصابة بسرطان البروستاتا في المقام الأول.
وفقًا للمعايير الحالية ، عندما ينشأ اشتباه في الإصابة بسرطان البروستاتا ، أولاً وقبل كل شيء ، كنوع من الفحص ، من المعتاد إجراء ثلاث دراسات ضرورية:
1. تحديد مستوى مستضد البروستات النوعي (PSA).
2. فحص المستقيم الرقمي (DRE) للبروستاتا.
3. الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم (TRUS) للبروستاتا
إذا كانت هناك تغييرات في أي من الدراسات (زيادة PSA أو وجود عقدة محسوسة في DRE أو وجود تركيز ناقص الصدى ، وفقًا لـ TRUS) ، يتم إجراء خزعة البروستاتا.
لسوء الحظ ، في وجود عقدة بروستاتا محسوسة في DRE أو تركيز ناقص الصدى على TRUS ، لا يكون PSA مرتفعًا دائمًا ، مما يدفع العديد من أطباء المسالك البولية لإجراء تكتيكات المراقبة ، وهذا ، نتيجة لذلك ، يؤدي إلى تشخيص سرطان البروستاتا في مراحل لاحقة ، وبالتالي تقليل مدة ونوعية حياة المريض. بالإضافة إلى وجود مستوى PSA في الدم معيار العمرفي بعض الحالات ، يؤدي إلى حقيقة أن المرضى لا يتم إجراؤهم DUR أو TRUS.
دعونا نفكر بمزيد من التفصيل في هيكل ووظيفة مستضد البروستاتا المحدد. مستضد البروستات المحدد هو عديد ببتيد يتكون من 237 من بقايا الأحماض الأمينية وله العديد من جسور ثاني كبريتيد. البروتين غليكوزيلاتي وينتج عن طريق الخلايا الطبيعية والورم في القنوات المفرزة لغدد البروستاتا. PSA هو بروتياز من نوع كيموتريبسين ، وهذه الوظيفة الأنزيمية ضرورية لإسالة القذف. عادة ، تدخل كمية صغيرة من المستضد البروستاتي النوعي في السائل المنوي وإفراز البروستاتا ، وتدخل كمية صغيرة جدًا إلى مجرى الدم. تشمل المصادر خارج البروستاتا الغدد المجاورة للإحليل والغدة الثديية والسائل الأمنيوسي.
يجب الانتباه إلى التقسيم المنطقي لغدة البروستاتا. لديها 4 مناطق:
- انتقالية ، كونها الأصغر ، تشكل فقط 5-10٪ من حجم غدة البروستاتا ، وتقع في الجزء الأمامي من مجرى البول البروستاتي. ما يقرب من 25 ٪ من السرطان يأتي من هذه المنطقة ؛
- المركز المركزي ، الذي يشكل قاعدة البروستاتا ، له شكل مخروطي الشكل ، ويشكل 25٪ من حجم البروستاتا ، وهو مصدر نمو 5-10٪ من سرطان هذا العضو. هذه المنطقة هي الأكثر عرضة للإصابة ؛
- الطرفية ، وتشكل المنطقة الخلفية السفلية من الغدة وتشكل 70 ٪ من حجم البروستاتا ، كونها مصدر تطور سرطان الغدة في 65-70 ٪ من المرضى ؛
- أمامي ، يسمى ليفي عضلي ، خالي من الهياكل الغدية.
مستضد البروستاتا النوعي هو علامة على موت الخلايا المبرمج للبنية الظهارية لغدة البروستاتا. غالبًا ما يرجع عدم وجود زيادة في PSA في سرطان البروستاتا إلى التواجد في المناطق الطرفية والانتقالية للبروستات ، وخاصة الخلايا اللحمية ، في حين أن معظم خلايا البروستاتا الظهارية تتمركز في المنطقة الوسطى ، وهي المسؤولة عن الإنتاج PSA.
يبدأ سرطان البروستاتا ، مع استثناءات نادرة ، قبل سن الخمسين. ومع ذلك ، كشفت الدراسات النسيجية لغدة البروستات عند تشريح جثث الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 40 عامًا عن بؤر مجهرية للسرطان الكامن في 20٪ من الحالات. نظرًا لأن هذه الأورام المجهرية تنمو ببطء شديد ، فإن المرض لا يظهر سريريًا. بمرور الوقت ، تزداد بؤر السرطان الكامن تدريجياً وتبدأ في فقدان السمات المميزة للتمايز. من المقبول عمومًا أنه عندما يصل حجم الورم إلى 0.5 سم 3 ، يصبح مهمًا سريريًا ويتطلب العلاج المناسب.
المواد والطرق
تم إجراء خزعة عجان متعددة البؤر من البروستاتا (من 12 إلى 14 نقطة) في 16 مريضًا بقيم PSA لا تتجاوز معيار العمر ، مع تكوينات عقيدية (ناقصة الصدى) تم اكتشافها عن طريق الجس أثناء DR ووفقًا لـ TRUS.
تم إجراء خزعة البروستاتا متعددة البؤر عبر العجان تحت توجيه الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم مع العلاج قبل وبعد الأدوية المضادة للبكتيرياسلسلة الفلوروكينول. يتم تنفيذ الإجراء في ظروف المستشفى اليومي DCC رقم 1 تحت التقوية الوريدية والمحلية الإضافية تخدير الارتشاحأنسجة العجان. لم تكن هناك حالات مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة المبكرة والمتأخرة.
سبعة من كل 16 مريضا تم تشخيصهم بسرطان غدي في البروستاتا. تم تأكيد التشخيص على أساس دراسة مورفولوجية لمادة الخزعة ، وإذا لزم الأمر ، دراسة كيميائية مناعية إضافية في قسم التشريح المرضي على أساس DCC رقم 1. تمت مراجعة نتائج المادة النسيجية بالإضافة إلى ذلك في مستشفيات أخرى في مدينة موسكو.
النتائج والمناقشة
نتيجة لدراستنا ، كان 7 من أصل 16 مريضًا مصابين بسرطان البروستاتا ، الموصوف تشريحياً على أنه سرطان غدي صغير أسينار ، وكانت درجة غليسون 6 نقاط (3 + 3) ، وكان لدى المرضى التسعة الباقين تضخم البروستاتا الحميد ، والتهاب البروستاتا المزمن النشط أو غير النشط. ، وتجدر الإشارة إلى أن كل هؤلاء المرضى التسعة لديهم بؤر PIN منخفضة أو عالية الجودة.
خضع جميع المرضى لفحص بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم وفحص رقمي للمستقيم قبل خزعة البروستاتا. في 12 من 16 مريضًا ، وفقًا لـ TRUS ، تم اكتشاف كتلة ناقصة الصدى في البروستاتا ، وفي 4 من أصل 16 مريضًا تم اكتشاف هذه الكتلة فقط عن طريق الجس (3 منهم يعانون من تضخم غدي نسجي في غدة البروستات مع انخفاض أو ارتفاع PIN ، التهاب البروستاتا الخامل المزمن ، وكان لدى أحد المرضى سرطان غدي صغير أسينار). نتائج البحث موضحة في الجدول.
تراوحت أعمار المرضى في الدراسة من 58 إلى 77 عامًا. كان متوسط عمر المرضى 68 سنة. بلغ متوسط PSA في 7 مرضى مصابين بسرطان البروستاتا 1.52 نانوغرام / مل ، وبلغ متوسط حجم البروستاتا ، وفقًا لـ TRUS ، 23.12 سم مكعب. وفقًا لخزعة البروستاتا في هؤلاء المرضى الستة ، تم اكتشاف سرطان غدي صغير أسينار في 1-2 موقع من 12-14 منطقة مأخوذة من البروستاتا.
تمت إحالة جميع المرضى الذين يعانون من سرطان غدي تم تحديده إلى طبيب الأورام ، حيث كان من قبل مزيد من العلاجتمت مراجعة المستحضرات النسيجية من قبل أخصائيي علم التشكل من مختلف المرافق الصحية ، وفي جميع الحالات تم تأكيد التشخيص.
دعنا نعطي أمثلة سريرية.
مثال 1ذهب المريض ز. ، البالغ من العمر 58 عامًا ، لرؤية أخصائي المسالك البولية دون أن يشتكي من اضطرابات التبول. من سوابق المرض: تمت ملاحظتها من قبل طبيب المسالك البولية لفترة طويلة بسبب التهاب البروستاتا المزمن. باستمرار العلاج الدوائي لا يتلقى بسبب الصحة الجيدة. في الوقت الحالي ، جاء لإجراء فحص وفحص للمراقبة ، يقوم بإجرائه مرة واحدة سنويًا بناءً على توصية طبيب المسالك البولية في العيادة الشاملة.
عند الفحص: في المستقيم: أمبولة المستقيم يمكن عبورها بحرية ، والعضلة العاصرة منشط ، والتكوينات في المستقيم لا يتم تحديدها عن طريق الجس ، عند ملامسة غدة البروستاتا: جدار المستقيم الأمامي متحرك فوق الغدة ، تضخم الغدة قليلاً ، غير مؤلم عند الجس ، لينة مرنة ، الأخدود المتوسط ناعم ، التكوينات البؤريةلم يتم الكشف عن الجس ، وأعراض التقلبات سلبية. وفقًا للدراسات المختبرية والأدوات: دم PSA: 0.62 نانوغرام / مل.
الموجات فوق الصوتية للمثانة: حجم المثانة 170 مل ، الجدران صافية ، حتى ، ليست سميكة ، لم يتم الكشف عن تكوينات مرضية وحجمية ، البول المتبقي 42 مل. TRUS من غدة البروستاتا: حجم غدة البروستاتا هو 24.3 سم 3 (43 × 27 × 40 مم) ، في المنطقة المحيطية من غدة البروستاتا في الفص الأيسر ، يتم تحديد منطقة ناقصة الصدى حوالي 13 مم بحجم غير منتظم (رسم بياني 1).
نظرًا للتغيرات التي تم تحديدها في غدة البروستات لدى المريض ، أجرينا خزعة عجان من غدة البروستاتا في العيادة الخارجية ، في مستشفى نهاري ، وأخذنا 14 موقعًا من مادة الخزعة للفحص المورفولوجي مع التقييم الكيميائي المناعي. لم تكن هناك مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة المبكرة والمتأخرة. وفقًا لنتائج الفحص النسيجي ، تم الكشف عن أنه في إحدى القطع من الفص الأيسر من غدة البروستاتا ، كان تركيز سرطان غدي صغير أسينار هو درجة غليسون 6 (3 + 3).
مثال 2تحول المريض R. ، البالغ من العمر 63 عامًا ، إلى طبيب مسالك بولية يعاني من شكاوى من التبول الليلي حتى مرة واحدة لفترة طويلة. من سوابق المرض: لم أستشر طبيب المسالك البولية من قبل.
في المستقيم: يمكن عبور أمبولة المستقيم بحرية ، والعضلة العاصرة منشط ، والتكوينات في المستقيم غير محسوسة ، وغدة البروستاتا تتضخم بمقدار 1.5 مرة عند الجس ، وغير مؤلم عند الجس ، ويتم تنعيم الأخدود المتوسط ، في الفص الأيمن هناك مساحة ضغط 3 × 4 مم ، وأعراض التقلبات سلبية.
وفقًا للدراسات المختبرية والأدوات: دم PSA - 1.8 نانوغرام / مل. الموجات فوق الصوتية للمثانة: الحجم - 415 مل ، البول المتبقي - 31 مل. TRUS من البروستاتا: الحجم - 26.48 سم 3 ، يتم تحديد حجم متساوي الصدى في المنطقة المحيطية على اليمين؟ تشكيل مع شوائب عديمة الصدى قياس 6.8 × 5 مم ، علامات الحجم؟ تشكيل المنطقة المحيطية من غدة البروستاتا ، تضخم البروستاتا ، منتشر التغييراتحسب نوع التهاب البروستات المزمن (الشكل 2).
في العيادة الخارجية ، أجرينا خزعة عجان متعددة البؤر من البروستاتا ، الاستنتاج النسيجي: تضخم غدي ، غدي غدي في الغالب ، تضخم البروستاتا مع بؤر PIN منخفضة الدرجة ، التهاب البروستاتا النشط المزمن.
خاتمة
وبالتالي ، عند فحص المرضى الذين يعانون من أمراض البروستاتا ، يجب ألا يقتصر اختصاصي المسالك البولية على تحديد مستوى مستضد البروستات المحدد في الدم ، ولكن أيضًا ، بغض النظر عن قيم PSA ، يقوم بإجراء الموجات فوق الصوتية للمستقيم والمستقيم عبر المستقيم لأنسجة البروستاتا كطرق فحص روتينية . إذا تم الكشف عن تكوينات عقيدية بؤرية أو محسوسة أثناء TRUS من غدة البروستاتا ، فمن الضروري إجراء خزعة من غدة البروستاتا للتحقق النسيجي من التشخيص.
الأدب
1. تشيسوف ف. زيادة الإصابة أمراض الأورام، م: 2012.
2. دليل جراحة المسالك البولية / تحرير Lopatkin N.A. "الطب" ، م: 1998 ؛ 506.
3. طب الذكورة السريري / إد. دبليو- بي شيلا ، إف كومهير ، تي هارجريف. م: "GEOTAR-Media" ، 2011 ؛ 800.
4. Pereverzev A.S.، Sergienko N.F. الورم الحميد البروستاتا. واكلر ، 1998 ؛ 19-20.
5. علم الأورام السريري / تحرير ب. ماتفيف. م: 2011 ؛ 497.
يتيح لك هذا الفحص الأبسط ، الذي لا يتطلب أي معدات ، تحديد 70٪ من جميع حالات سرطان المستقيم وتحديد درجة انتشارها الموضعي. الخطأ الأكبر والأكثر شيوعًا للأسف في الفحص هو تجاهل طريقة البحث هذه أثناء الفحوصات الوقائية. يتم إجراء دراسة المستقيم بإصبع عندما يكون المريض على ظهره أو على جانبه مع سحب ركبتيه حتى بطنه أو في وضعية الركبة والكوع. إذا كان من المستحيل الوصول إلى الورم بإصبع ، يتم فحص المريض في وضع القرفصاء - في لحظة الإجهاد ، يتحرك الورم لأسفل قليلاً ويصبح في متناول الجس.
اختبار Hemoccult (اختبار البراز للدم الخفي).
في أوائل الستينيات ، تم تطويره ، ومنذ عام 1977 تم تقديمه على نطاق واسع الممارسة السريريةطريقة للكشف عن الدم الخفي في براز المريض. هذه الطريقةبناءً على تفاعل Weber guaiac المعروف ، والذي عدله جريجور وأطلق عليه "اختبار hemoccult". يحتوي اختبار hemoccult على ورق ترشيح مشرب بمحلول من راتنج الغاياك. على جانب واحد من هذه الورقة ، يقوم المريض بوضع البراز ، على الجانب الخلفي من ورق الترشيح ، يتم وضع كاشف. إذا كان هناك هيموغلوبين حر في البراز ، يتحول ورق الترشيح إلى اللون الأزرق ، لأن الهيموغلوبين يحفز أكسدة راتنج الغاياك مع بيروكسيد الهيدروجين. يتغير لون صمغ الغاياك في وجود بيروكسيداز الهيم ، لكن خاصية اللثة هذه تجعله يتفاعل مع بيروكسيدازات أخرى قد تكون موجودة في البراز ، مثل الخضروات والفواكه وبيروكسيدازات اللحوم الحمراء. نتيجة لذلك ، من الضروري اتباع نظام غذائي معين قبل الدراسة لتجنب النتائج الإيجابية الخاطئة.
علامات لسرطان القولون والمستقيم.
دلالات الورم هي مجموعة من البروتينات والهرمونات والإنزيمات والمستقبلات ومنتجات الأيض الخلوي الأخرى التي يمكن أن تنتجها الخلايا السرطانية بكميات متزايدة. يتم إنتاج معظم دلالات الورم أيضًا في جسم الإنسان بشكل طبيعي ، ولكن بكميات أقل بكثير.
من بين الواسمات المحددة في بلازما الدم CEAهو الوحيد الموصى به للاستخدام. يجب تحديده لمراقبة فعالية العلاج والكشف المبكر عن الانتكاسات كل 2-3 أشهر لمدة 3 سنوات بعد التشخيص (Duffy et al.2007). درجة الزيادة لديها أيضا القيمة التنبؤية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم دراسة العلامات التالية:
· CEA (مستضد السرطان الجنيني ، CEA).مجموعة غير متجانسة من البروتينات السكرية (على الأقل 13 نوعًا منظمًا وراثيًا) يتم تصنيعها بكميات صغيرة بواسطة العديد من الخلايا البالغة. بكميات كبيرة ، يتم تصنيعه بواسطة خلايا وخلايا جنينية من بعض الأورام الخبيثة. في الأورام الخبيثةترتبط الزيادة في مستوى CEA بحجم كتلة الورم (انتشار العملية). تختلف خصوصية CEA لسرطان القولون والمستقيم من 30٪ إلى 80٪ ، وتبلغ الحساسية حوالي 40٪. نادرا ما يتم رفع CEA مع الأشكال المبكرة CRC ، ولكن في وجود مرض منتشر ، لوحظ ارتفاعه في 85 ٪ من المرضى ( فليتشر. 1986). هناك ملاحظات تشير إلى أن الأورام الغدية المتمايزة جيدًا وأورام القولون الصاعد غالبًا ما تؤدي إلى زيادة في CEA. عادة ، يرتفع في حوالي 5 ٪ من السكان ، ويلاحظ زيادة (عادة لا تزيد عن 200 ٪ من الحد الأعلى للقاعدة) لدى المدخنين. يزداد في عدد من الأمراض الحميدة ، ولكن بدرجة أقل بكثير من الأمراض الخبيثة: في أمراض الكبد المختلفة (تليف الكبد والتهاب الكبد) والمعدة ( القرحة الهضمية) ، الأمعاء ، البنكرياس (التهاب البنكرياس) ، الثدي ، التهابات الرئة ، انتفاخ الرئة ، فشل كلوي. تم وصف حالات زيادة CEA في جميع أشكال وتوطين الأورام الغدية تقريبًا ، ومع ذلك ، فإن القيمة التشخيصية والنطاق يقتصران عادةً على سرطان القولون والمستقيم. خلال فترة الحمل ، يمكن أن ترتفع إلى 200٪ -300٪ من الحد الأعلى الطبيعي.
· CA 19-9 (مستضد الكربوهيدرات 19-9 ، مستضد لويس sialylated).عادة ما يتم اكتشاف مستضد الورم في الجنين ويمكن اكتشافه بتركيزات منخفضة على الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي وفي البنكرياس. يتم إفرازه فقط مع الصفراء ، لذلك يرتفع مستواه بشكل حاد في أي أمراض تسبب ركود صفراوي. في سرطان البنكرياس ، تصل الحساسية والنوعية إلى 80٪ و 90٪ على التوالي. مع سرطان المعدة وسرطان القولون والمستقيم يزداد بنسبة 20-40٪ من الحالات. يمكن زيادته بشكل كبير في وجود ركود صفراوي من أي نوع ، وزيادة معتدلة في التهاب البنكرياس الحاد والمزمن وتليف الكبد والتليف الكيسي. ما يقرب من 5٪ -10٪ من السكان لا ينتجون CA 19-9
· CA 242 (مستضد الكربوهيدرات 242).نظير بروتين سكري لـ CA 19-9 يتم التعبير عنه في صميم بروتيني موسين آخر. في سرطان القولون والمستقيم الحساسية 39٪ والنوعية 87٪. يزداد في الأمراض الحميدة في الكبد والبنكرياس وبعض الأمراض الأخرى ، وكذلك في الأورام الغدية ذات المواقع المختلفة.
· TIMP-1 (مثبط الأنسجة للبروتينات المعدنية -1).مثبط الأنسجة للبروتينات المعدنية -1 ، وهو بروتين تعبر عنه أنسجة الجسم المختلفة. قد يلعب دورًا في تكاثر الخلايا وحمايتها من موت الخلايا المبرمج. في سرطان القولون والمستقيم الحساسية 63٪ والنوعية 56٪.
· TS (تركيبة ثيميديلت).تحفز علامة نسيج سرطان القولون والمستقيم تحويل ديوكسيوريدين أحادي الفوسفات إلى ديوكسي ثيميدين أحادي الفوسفات ، وهو المصدر الوحيد لتخليق الثيميدين. مستويات مرتفعةارتبط TS في الدراسات مع تشخيص أسوأ لسرطان القولون والمستقيم ومقاومة العلاج الكيميائي باستخدام 5-FU ومشتقاته.
· MSI (عدم استقرار الأقمار الصناعية الدقيقة). MSI هو علامة نسيج لسرطان القولون والمستقيم. تكرر السواتل المكروية تسلسلات قصيرة (1-5 نيوكليوتيدات) من الحمض النووي. عدم استقرار السواتل الدقيقة هو فقدان أو إضافة تسلسل أليل ساتل دقيق ينتج عن عدم وجود جين إصلاح تصحيحي للحمض النووي (MMR). MSI هي علامة بديلة لمتلازمة لينش ويمكن استخدامها أيضًا لتحديد الإنذار والتنبؤ باستجابة CRC للعلاج المساعد. MSI هي علامة تنبؤية إيجابية ، بوجودها تتحسن نتائج علاج CRC بنسبة 15٪ ( بوبات وآخرون. 2005). من ناحية أخرى ، من غير المرجح أن تستجيب CRC مع MSI للعلاج باستخدام 5-FU ومشتقاته.
· ص 53-علامة الأنسجة لسرطان القولون والمستقيم ، هو جين مثبط للورم ويشفر عامل نسخ يشارك في تنظيم موت الخلايا المبرمج ، وتكوين الأوعية ، دورة الخلية. يتم تحديد طفرات الجين p53 في حوالي نصف المرضى الذين يعانون من CRC ، وعلى ما يبدو ، تحدث متأخرًا نسبيًا في عملية تكوين الورم ، في مرحلة تحول الأورام الحميدة خلل التنسج إلى سرطان غازي. p53 هو عامل تنبؤ سلبي مهم ويلعب أيضًا دورًا في مقاومة الورم للعلاج الإشعاعي ( مونرو وآخرون 2005).
· K-RAS- علامة نسيجية لسرطان القولون والمستقيم ، وهو أحد مكونات الأورام ، وهو بروتين مرتبط بالجوانين يشارك في نقل الإشارات التي تؤثر على تكاثر خلويوتحريض موت الخلايا المبرمج. يتم تحديد طفرة K-RAS في 40-50 ٪ من المرضى الذين يعانون من CRC ويرتبط بتشخيص أسوأ (Andreyev وآخرون 1998) ومقاومة الأدوية المستهدفة - الأجسام المضادة لمستقبلات عامل نمو البشرة (EGFR). لا يمكن اعتبار الدور النذير لطفرة K-RAS راسخًا تمامًا ، نظرًا لوجود دليل على أن النوع المحدد فقط ، والذي يحدث في 10 ٪ فقط من المرضى ، يرتبط بتوقعات أسوأ (Andreyev et al. 2001).
· DCC (محذوف في سرطان القولون والمستقيم). DCC هو علامة نسيج لسرطان القولون والمستقيم ، وهو بروتين مشفر بواسطة جين DCC. تشير الدراسات الأولية إلى أن تعبير DCC قد يكون عاملاً تنبؤيًا إيجابيًا قويًا ( شيباتا وآخرون 1996). يحدث في حوالي نصف المرضى الذين يعانون من CRC.
· DPD (ديهيدروبيريميدين ديهيدروجينيز). DPD هو أحد الإنزيمات الرئيسية المشاركة في هدم 5-FU ، وتحت تأثيره يتم تحويل الأخير إلى فلورو -5،6-ديهيدروراسيل ، ثم إلى فلورو إيريدوبروبيونات ، وأخيراً إلى فلورو ب ألانين. تم العثور على DPD بشكل أساسي في الكبد ، حيث يحدث 80 ٪ من تقويض 5-FU. يحدد التعبير المنخفض عن DPD فعالية العلاج بأدوية 5-FU ، ولكن في نفس الوقت ، هو عامل تنبؤ سلبي ( تسوجي وآخرون. 2004). تم اقتراح تقليل DPD باستخدام tegafur أو eniluracil كطريقة لزيادة فعالية العلاج الكيميائي 5-FU. من ناحية أخرى ، فإن الغياب التام لـ DPD هو متلازمة وراثية وراثية متنحية خطيرة قد تترافق مع تطور المضاعفات المميتة للعلاج 5-FU (في المقام الأول نتيجة قلة العدلات). ومع ذلك ، فإن معدل حدوث متلازمة DPD ليس مرتفعًا بما يكفي للتوصية بالتحديد الروتيني لهذا الإنزيم.
· TP (ثيميديلات فوسفوريلاز). TP هو علامة نسيج لـ CRC ، وهو إنزيم مسؤول عن تحويل FU إلى المكون النشط. TP ، مثل TS ، هو بروتين S-phase الذي يلعب أحد الأدوار الرئيسية في تنظيم تكاثر الخلايا ومرورها عبر المرحلة S. المستويات العالية من TP تمنع عمل FU ( ميتزجر وآخرون 1998) ، ويساهم أيضًا في تحفيز تكوين الأوعية الدموية على غرار عمل VEGF ( Takebayashi et al. 1995).