حمى مجهولة مخطط البحث التشخيصي. حمى مجهولة المنشأ. خوارزمية البحث التشخيصي في عيادة الامراض الباطنية. تكتيكات إدارة المريض. إجراءات وقائية للأطفال والكبار

للاقتباس: Dvoretsky L.I. حمى الجينات غير الواضحة: هل الانحطاط حقيقي؟ // RMJ. 1998. رقم 8. ص 5

يشير مصطلح "حمى مجهولة المصدر" (FUN) إلى الحدوث المتكرر في الممارسة السريريةالحالات التي تكون فيها الحمى هي العَرَض الرئيسي أو الوحيد لأمراض مختلفة ، والتي يظل تشخيصها غير واضح بعد إجراء فحص روتيني ، وفي بعض الحالات ، إجراء فحص إضافي. إن نطاق الأمراض الكامنة وراء الغاز الطبيعي المسال واسع جدًا ويتضمن أمراضًا مختلفة ذات طبيعة معدية ، والأورام الخبيثة ، والتهاب الأوعية الدموية الجهازية ، بالإضافة إلى أمراض أخرى من أصول مختلفة. في نسبة صغيرة من المرضى ، يظل سبب الحمى غير معروف. يعتمد الغاز الطبيعي المسال على الأمراض الشائعة ذات المسار غير المعتاد. يشمل البحث التشخيصي عن LNG تحديد السريرية الإضافية علامات المختبر، والتي تحدد طبيعة الفحص المستهدف باستخدام طرق التشخيص الأكثر إفادة لحالة معينة. يجب تحديد مسألة استصواب وصف العلاج ، بما في ذلك التجربة ، قبل فك شفرة الغاز الطبيعي المسال بشكل فردي ، اعتمادًا على الحالة السريرية المحددة.

يشير مصطلح "الحمى مجهولة المصدر" (LNG) إلى المواقف التي غالبًا ما يتم مواجهتها في الممارسة السريرية ، حيث تكون الحمى هي العلامة الرئيسية أو الوحيدة لأمراض مختلفة ، والتي يظل تشخيصها غير واضح بعد إجراء روتيني ، وفي بعض الحالات ، فحص إضافي. إن نطاق الأمراض الكامنة وراء الغاز الطبيعي المسال واسع جدًا ويتضمن أمراضًا مختلفة ذات طبيعة معدية ، والأورام الخبيثة ، والتهاب الأوعية الدموية الجهازية ، بالإضافة إلى أمراض أخرى من أصول مختلفة. في نسبة صغيرة من المرضى ، يظل سبب الحمى غير معروف. يعتمد الغاز الطبيعي المسال على الأمراض الشائعة ذات المسار غير المعتاد. يشمل البحث التشخيصي عن LNG تحديد العلامات السريرية والمخبرية الإضافية التي تحدد طبيعة الفحص المستهدف باستخدام طرق التشخيص الأكثر إفادة لهذه الحالة. يجب تحديد مسألة استصواب وصف العلاج ، بما في ذلك التجربة ، قبل فك شفرة الغاز الطبيعي المسال بشكل فردي ، اعتمادًا على الحالة السريرية المحددة.

يشير مصطلح "حمى مجهولة التكوين" (FUG) إلى حالات سريرية شائعة بينما الحمى هي علامة رئيسية أو وحيدة لأمراض مختلفة لا يزال تشخيصها غير واضح بعد إجراء دراسات روتينية ، وفي بعض الحالات ، دراسات إضافية. إن نطاق الأمراض الكامنة وراء هذه العملية واسع إلى حد ما ويشمل أمراضًا مختلفة من أصل معدي ، وأورام خبيثة ، والتهاب الأوعية الدموية الجهازية وأمراض أخرى من نشأة مختلفة. ينتج FUG عن أمراض شائعة لها مسار غير عادي. في FUG ، يشمل البحث التشخيصي تحديد العلامات السريرية والمخبرية الإضافية التي تحدد طبيعة الفحص الموجه نحو الهدف باستخدام طرق التشخيص المفيدة لحالة معينة. يجب تحديد ما إذا كان من المستحسن وصف العلاج ، بما في ذلك العلاج الافتراضي ، وفك تشفير FUG على أساس فردي كما تتطلب الحالة السريرية المحددة.

L.I. بتلر
مجلس العمل المتحد لهم. هم. سيتشينوف

L.I. دفورتسكي
أكاديمية آي إم سيتشينوف نوسكو الطبية

ه حتى الأطباء القدماء كانوا يعرفون أن ارتفاع درجة حرارة الجسم كان أحد علامات العديد من الأمراض ، والتي غالبًا ما كانت تسمى ببساطة "الحمى". بعد أن أشار الطبيب الألماني Wunderlich إلى أهمية قياس درجة حرارة الجسم في عام 1868 ، أصبح قياس الحرارة من بين عدد قليل من طرق بسيطةتحديد الموضوع والتقييم الكمي للمرض. بعد إدخال مقياس الحرارة ، لم يعد الكلام مألوفًاأن المريض يعاني من "الحمى". كانت مهمة الطبيب تحديد سبب الحمى. ومع ذلك ، فإن مستوى التقنيات الطبية في الماضي لم يكن يسمح دائمًا للفرد بتحديد سبب حالات الحمى بشكل موثوق ، خاصة الحالات طويلة الأجل. العديد من الأطباء في الماضي ، يعتمدون في التشخيص فقط على خبرة شخصيةوالحدس ، اكتسبت سمعة طبية عالية على وجه التحديد بسبب التشخيص الناجح لأمراض الحمى. مع تحسن الأساليب القديمة وظهور طرق التشخيص الجديدة ، كان هناك تقدم في فك رموز أسباب العديد من حالات الحمى. ومع ذلك ، حتى يومنا هذا ، لا تزال الحمى الطويلة مجهولة المصدر إحدى المشكلات التشخيصية في الممارسة السريرية.
ربما كان على كل طبيب أن يراقب أكثر من مريض مصاب بالحمى لفترات طويلة ، وهي العلامة الرئيسية أو الوحيدة للمرض ، والتي ظل تشخيصها غير واضح بعد الفحوصات المعتادة ، وفي بعض الحالات ، الفحوصات الإضافية. تؤدي مثل هذه المواقف إلى عدد من المشكلات الإضافية المرتبطة ليس فقط بغموض التشخيص والتأخير في العلاج لفترة غير محددة ، ولكن أيضًا مع إقامة المريض الطويلة في المستشفى ، وفحص كبير ، وغالبًا ما يكون مكلفًا ، و فقدان المريض الثقة بالطبيب. في هذا الصدد ، تم اقتراح مصطلح "حمى مجهولة المنشأ" (FUN) لتعيين مثل هذه الحالات وتمييزها في مجموعة خاصة تتطلب نهجًا محددًا. دخل هذا المصطلح بقوة في المعجم السريري وانتشر في الأدبيات الطبية ، بما في ذلك بما في ذلك واحدة من أشهر المنشورات المرجعية والببليوغرافية "الفهرس الطبي". تشهد الممارسة السريرية وتحليل الأدبيات على التفسير الغامض والاستخدام التعسفي لمصطلح LNG من قبل بعض الأطباء دون مراعاة درجة الحمى ومدتها وعلامات أخرى. وهذا بدوره يجعل من الصعب تطوير نهج معياري للبحث التشخيصي. وفي الوقت نفسه ، في وقت من الأوقات تم تعريفها بدقة معايير تصنيف الحالة السريرية على أنها LNG:

وبالتالي ، تم تحديد متلازمة غريبة (متلازمة LNG) ، والتي تختلف عن حالات الحمى الأخرى. بناءً على هذه المعايير ، لا ينبغي أن يشمل الغاز الطبيعي المسال حالات ما يسمى بظروف الحبيبات الفرعية الغامضة ، والتي غالبًا ما يشار إليها بشكل غير صحيح على أنها LNG. وفي الوقت نفسه ، تحتل ظروف الحمى الفرعية غير الواضحة مكانًا خاصًا في الممارسة السريرية وتتطلب نهجًا تشخيصيًا مختلفًا. في معظم الحالات ، تعتبر حالات فرط الحمى غير الواضحة أحد مظاهر الاختلالات الخضرية ، على الرغم من أنها قد تكون أيضًا بسبب وجود عملية معدية والتهابات (السل). أحد المعايير المهمة هو مدة الحمى لمدة 3 أسابيع على الأقل ، وبالتالي فإن الزيادات قصيرة المدى في درجة الحرارة ، حتى لو لم يكن مصدرها واضحًا ، لا تفي بمعايير الغاز الطبيعي المسال. المعيار الأخير (غموض التشخيص) حاسم ويسمح لنا بتفسير الموقف على أنه LNG ، لأن المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص (الروتيني) المقبول عمومًا للمريض لا تسمح لنا بفك شفرة سبب الحمى.
يخدم تخصيص المرضى الذين يعانون من LNG في مجموعة خاصة أغراضًا عملية في المقام الأول. من الضروري للأطباء تطوير مهارات البحث التشخيصي العقلاني باستخدام ، في كل حالة محددة ، طرق بحث إعلامية مناسبة تعتمد على معرفة خصائص الأمراض التي يتجلى فيها الغاز الطبيعي المسال. نطاق هذه الأمراض واسع جدًا ويشمل الأمراض المتعلقة بكفاءة المعالج والجراح وأخصائي الأورام وأخصائي الأمراض المعدية وغيرهم من المتخصصين. ومع ذلك ، حتى يتم فك شفرة الطبيعة الحقيقية للغاز الطبيعي المسال ، يكون المرضى ، كقاعدة عامة ، في الأقسام العلاجية العامة ، في كثير من الأحيان في الأقسام المتخصصة ، حيث يتم قبولهم ، اعتمادًا على طبيعة الأعراض ، مع وجود التهاب رئوي مشتبه به ، والتهابات المسالك البولية ، أمراض الروماتيزم وغيرها.
التركيب التصنيفي لأسباب الغاز الطبيعي المسال مؤخرايخضع للتغييرات. لذلك ، من بين الأمراض "المحمومة" ، بدأت تظهر بعض أشكال العدوى بنقص المناعة ، وأنواع مختلفة من التهابات المستشفيات ، و boreliosis ، ومتلازمة عدد كريات الدم البيضاء ، وما إلى ذلك.
مع وضع ذلك في الاعتبار ، تم اقتراح التمييز بين 4 مجموعات من الغاز الطبيعي المسال:

في هذه المقالة ، سيتم اعتبار الغاز الطبيعي المسال للمجموعة الأولى بشكل أساسي. إنها لا تستند إلى عمليات مرضية نادرة أو غير عادية ، ولكن على أمراض معروفة جيدًا للأطباء ، والتي تتمثل خصوصيتها في غلبة متلازمة الحمى. هذه ، كقاعدة عامة ، "أمراض شائعة مع مسار غير عادي."
يشير تحليل بيانات الأدبيات وتجربتنا السريرية الخاصة إلى أن الغاز الطبيعي المسال يعتمد في الغالب على أمراض يمكن تقسيمها بشروط إلى عدة مجموعات. تتقلب حصة كل مجموعة من هذه المجموعات ، وفقًا للمؤلفين المختلفين ، والتي يمكن تحديدها من خلال عوامل مختلفة (خصوصيات المستشفيات ، حيث يتم فحص المرضى ومستوى الفحص وما إلى ذلك). لذلك ، يمكن أن يكون سبب الغاز الطبيعي المسال:
. العمليات المعدية والالتهابية المعممة أو الموضعية - 30-50٪ من جميع حالات الغاز الطبيعي المسال ؛
. أمراض الأورام - 20-30٪ ؛
. آفات النسيج الضام الجهازية (التهاب الأوعية الدموية) - 10-20٪ ؛
. أمراض أخرى متنوعة في المسببات والتسبب في المرض وطرق التشخيص والعلاج والتشخيص - 10-20 ٪ ؛
. في ما يقرب من 10٪ من المرضى ، لا يمكن معرفة سبب الحمى بالرغم من ذلك لإجراء فحص شامل باستخدام طرق إعلامية حديثة.
ترجع الزيادة في درجة حرارة الجسم خلال هذه العمليات المرضية في النهاية إلى تأثير البيروجين الداخلي على مركز التنظيم الحراري الموجود في منطقة ما تحت المهاد الأمامي. يشير البيروجين الداخلي ، وفقًا للمفاهيم الحديثة ، إلى الإنترلوكينات ويتم إنتاجه بواسطة الخلايا الضامة ، والخلايا الوحيدة ، والعدلات ، وبدرجة أقل ، الحمضات نتيجة للاستجابة المناعية لمختلف المستضدات الميكروبية وغير الميكروبية ، والمجمعات المناعية ، والحساسية T- الخلايا الليمفاوية والسموم الداخلية أصول مختلفة، منتجات الاضمحلال الخلوي. القدرة على إنتاج البيروجين الداخلي تمتلكها أيضًا خلايا من أورام خبيثة مختلفة (أورام التكاثر اللمفاوي ، أورام الكلى ، الكبد ، إلخ). تم إثبات حقيقة إنتاج البيروجين بواسطة الخلايا السرطانية تجريبياً وتأكيدها في الإعداد السريرياختفاء الحمى بعد الاستئصال الجراحي للورم أو بدء العلاج الكيميائي لمرض التكاثر اللمفاوي.

الأمراض المعدية والتهابات

يرتبط وجود الغاز الطبيعي المسال بشكل تقليدي في معظم الأطباء بالعملية المعدية ويشجع على تعيين مضادات الميكروبات حتى قبل تلقي نتائج الفحص. وفي الوقت نفسه ، تكمن العمليات المعدية والالتهابية وراء الغاز الطبيعي المسال في أقل من نصف المرضى في هذه المجموعة.

مرض الدرن

لا تزال أشكال السل المختلفة (TBK) أحد الأسباب الشائعة للغاز الطبيعي المسال ، ووفقًا لمعظم المنشورات ، فإنها تحتل مكانة رائدة بين العمليات المعدية والالتهابية.
قد تكون الصعوبات في التعرف على الطبيعة الحقيقية للحمى لدى مرضى TBC بسبب التشكل المرضي الأخير للمرض ، والمسار غير النمطي ، على وجه الخصوص ، زيادة في تواتر مختلف المظاهر غير المحددة (الحمى ، متلازمة المفصل ، حمامي العقدة ، إلخ. .) ، والتوطين المتكرر خارج الرئة. تنشأ صعوبات تشخيصية خاصة في الحالات التي تكون فيها الحمى هي العرض الرئيسي أو الوحيد للمرض.
الأشكال الأكثر شيوعًا من TBC التي تتجلى في الغاز الطبيعي المسال هي TBC الدخني للرئتين ، وهي أشكال منتشرة مع وجود آفات خارج الرئة مختلفة. من بين هذه الأخيرة ، يجب أولاً وقبل كل شيء أن يضع المرء في اعتباره الضرر المحدد للعقد الليمفاوية (المحيطية ، المساريقية) ، والأغشية المصلية (التهاب الصفاق ، التهاب الجنبة ، التهاب التامور) ، وكذلك TBC ، والكبد ، والطحال ، والمسالك البولية التناسلية ، والعمود الفقري . في بعض الحالات ، يتم الكشف عن TBC خارج الرئة في غياب نشر العملية. في معظم الحالات ، يكون حدوث عملية TBA النشطة نتيجة لإعادة تنشيط بؤر TBA الأولية (القديمة) ، وغالبًا ما تكون موضعية في الرئة ، والعقد الليمفاوية القصبية الرئوية. تتفاقم الصعوبات في التعرف على TBA بسبب حقيقة ذلك قد تكون المعالم التشخيصية للطبيب غائبة ، على وجه الخصوص ، التغيرات في الرئتين مع التوطين المميز ، والمؤشرات المسحية ، وبيانات التنظير البكتيري للبلغم أو السوائل البيولوجية الأخرى. فحوصات الرئة بالأشعة السينية ، التي لا يتم إجراؤها بعناية دائمًا (التنظير الفلوري بدلاً من التصوير الشعاعي ، وعيوب التعرض للصورة ، ونقص الدراسات الديناميكية) لا تسمح بالتعرف على TBC الدخني للرئتين.
اختبارات Tuberculin ، التي عادة ما يعلق الأطباء عليها آمالًا كبيرة في تشخيص TBC ، تعكس الحالة فقط المناعة الخلويةوقد تكون سلبية أو غير معبرة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة (إدمان الكحول المزمن ، الشيخوخة ، العلاج بالجلوكوكورتيكويد).
نظرًا لأن الاشتباه في وجود TBC يتطلب التحقق الميكروبيولوجي ، فمن الضروري إجراء فحص شامل للمواد البيولوجية المختلفة (البلغم ، والسائل القصبي ، وغسل المعدة ، والإفرازات البطنية ، وما إلى ذلك). ومع ذلك ، لا يمكن لجميع المرضى الذين يعانون من LNG الحصول على المواد المناسبة ، بالإضافة إلى أن الأشكال المقاومة للأحماض المكتشفة ليست دائمًا بكتيريا فطرية مهمة من الناحية المسببة. تم تصميم الدراسات المناعية التي أجريت مؤخرًا في حالة الاشتباه في وجود TBC للكشف عن مستضدات وأجسام مضادة محددة في الدم والسوائل البيولوجية الأخرى. ومع ذلك ، فإن القيمة التشخيصية لهذه البيانات غامضة بسبب الحساسية المنخفضة ونوعية الطريقة والاختلافات في الاستجابة المناعية للمرضى. تعد البوليميراز واحدة من أكثر الطرق تقدمًا لتحديد البكتيريا المتفطرة تفاعل تسلسلي(PCR). تعتمد هذه الطريقة ، التي تتميز بخصوصية 100 ٪ ، على التضخيم الأنزيمي لمناطق مختارة من جينوم المتفطرات واكتشافها وتحديدها.
في حالة الاشتباه في أشكال منتشرة من TBC ، يُقترح تنظير العين للكشف عن التهاب TBC-chorioretinitis.
في بعض الأحيان ، يمكن أن يكون مفتاح تحديد اتجاه البحث التشخيصي هو تحديد التكلسات في الطحال ، مما يشير إلى TBC المنقولة للأعضاء. تجويف البطن.
يجب إعطاء قيمة تشخيصية مهمة في التعرف على TBC في وجود LNG لدى المرضى للدراسات المورفولوجية داخل الحجاج للأعضاء والأنسجة (العقد الليمفاوية والكبد وما إلى ذلك). نظرًا لأن الكبد غالبًا ما يتأثر بشكل شبه مؤكد في TBC المنتشر الدموي ، يجب اعتبار تنظير البطن طريقة إعلامية تسمح بفحص الكبد والصفاق ، وإذا لزم الأمر ، إجراء الخزعة المستهدفة. من أجل استخدام أسلوب البحث هذا على نطاق أوسع لفك أسباب الغاز الطبيعي المسال ، من الضروري التغلب على التحفظ المفرط لغالبية الأطباء الباطنيين الذين لا يتوافقون مع الدراسات المورفولوجية داخل الحجاج ، والمزيد من التفاعل البناء بين أطباء الباطنة والمتخصصين في الجراحة ، وأخصائيي التنظير الداخلي و مورفولوجيا.
بالنظر إلى الصعوبات المذكورة أعلاه في التعرف على TBC في المرضى الذين يعانون من LNG ، يجب اعتبار العلاج التجريبي بأدوية السُل منهجًا مبررًا في بعض الحالات. يتم اتخاذ مثل هذه القرارات في الحالات التي يتم فيها استنفاد جميع إمكانيات التشخيص المتاحة ، بما في ذلك الاحتمالات المورفولوجية ، ولا توجد مساعدة بناءة من أطباء السل المدعوين للاستشارة. هذا النهج أكثر عقلانية من الاستمرار العنيد لمزيد من البحث التشخيصي مع إشراك استشاريين متخصصين متحالفين جدد ، وتعيين دراسات إضافية ، وغالبًا ما تكون باهظة الثمن وغير مفيدة ، وتأخير العلاج لفترة غير محددة.
يجب إجراء العلاج التجريبي بدوائين على الأقل مع التضمين الإلزامي للإيزونيازيد. من غير المرغوب فيه وصف المضادات الحيوية ، جنبًا إلى جنب مع مظاهر النشاط المضاد للسل التي تؤثر على الكائنات الحية الدقيقة الأخرى (أمينوغليكوزيدات ، ريفامبيسين ، فلوروكينولونات). يجب توقع تأثير الأدوية المضادة للسل في موعد لا يتجاوز 2-3 أسابيع بعد تعيينهم. إذا كان التشخيص غير واضح ويشتبه في TBC ، لا ينصح مرضى LNG بوصف الجلوكوكورتيكويد بسبب خطر تعميم عملية معينة وتطورها.
أمراض قيحية في تجويف البطن
الأمراض القيحية في تجويف البطن والحوض بتوطين مختلف ، وفقًا لبعض البيانات ، تمثل 33٪ من جميع الأمراض المعدية والالتهابية لدى مرضى الغاز الطبيعي المسال. الأسباب الأكثر شيوعًا لمتلازمة الحمى هي خراجات في البطن والحوض(خراج تحت الحجاب الحاجز ، تحت الكبد ، داخل الكبد ، داخل الأمعاء ، داخل الأمعاء ، بوقي المبيض ، خراج مجاور للكلية البروستات) ، التهاب الأقنية الصفراوية ، التهاب الكلية الوراثي. يمكن أن تصل مدة الحمى مع خراجات البطن إلى ثلاث (!) سنوات.
ترجع الصعوبات والأخطاء المصاحبة في تشخيص هذه الأمراض بشكل أساسي إلى الطبيعة غير النمطية لمسارها ومظاهرها. العرض الرئيسي ، وفي بعض الحالات الوحيد للأمراض فيهذه حمى ، في حين أن أعراض البطن قد تكون خفيفة أو غائبة. هذه الميزة نموذجية للمرضى المسنين والشيخوخة. على الرغم من عدم وجود إرشادات التشخيص المعتادة ، في جميع حالات LNG ، من الضروري مراعاة وتحليل جميع العلامات التي تم اكتشافها أثناء الفحص بعناية. لذلك ، إذا كنت تشك في وجود خراج تحت الجلد ، فيجب الانتباه إلى المكانة العالية لقبة الحجاب الحاجز ، بالإضافة إلى إمكانية تطوير الانصباب الجنبي التفاعلي. قد يؤدي وجود هذا الأخير إلى توجيه البحث التشخيصي على طول المسار الخاطئ لاستبعاد أمراض الرئة.
عوامل الخطر الرئيسية لتطور الأمراض القيحية في تجويف البطن هي التدخلات الجراحية ، وإصابات (كدمات) في البطن ، ووجود بعض الأمراض المعوية (داء الرتج ، والتهاب القولون التقرحي ، وداء كرون ، والتهاب الأمعاء) ، والقنوات الصفراوية (تحص صفراوي ، والقناة الصفراوية) القيود ، وما إلى ذلك) ، أمراض "الخلفية" الشديدة ( السكري، تسمم الكحول المزمن ، تليف الكبد ، العلاج بالكورتيكويدات السكرية) مع تطور حالة نقص المناعة.
العمليات على أعضاء التجويف البطني (استئصال المرارة ، استئصال الزائدة الدودية) أو الحوض الصغير (إزالة المبيض ، الرحم ، استئصال الورم الغدي) قبل وقت قصير من بداية الحمى تعطي سببًا كافيًا للاشتباه في أمراض القيحية كسبب للغاز الطبيعي المسال ، حتى في حالة عدم وجود الأعراض المحلية. في بعض الحالات ، يمكن أن تكون مجرد حقيقة التدخل الجراحي بمثابة مفتاح التشخيص وتحديد اتجاه البحث التشخيصي عن الغاز الطبيعي المسال. يمكن تقليل دور كدمات وإصابات البطن كعامل خطر إلى حدوث ورم دموي داخل البطن ، على سبيل المثال ، ورم دموي تحت المحفظة في الكبد ، يليه تقيح ، كما كان الحال في أحد مرضانا الذين يعانون من LNG.
لغرض التشخيص في الوقت المناسب وبشكل موثوق للأمراض القيحية لأعضاء البطن ، من الضروري إجراء (غالبًا ما يتكرر) الموجات فوق الصوتية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، وتنظير البطن ، وفي حالة الحاجة إلى فتح البطن التشخيصي.
يجب تحديد مؤشرات التنظير البطني التشخيصي ، وفي بعض الحالات لاستئصال البطن في المرضى الذين يعانون من LNG في وجود علامات معملية للالتهاب النشط ، في المناقشات المشتركة لهؤلاء المرضى مع الجراحين. يجب أن يكون الطبيب الباطني الذي يشرف على مريض مصاب بالغاز الطبيعي المسال نشطًا ومستمرًا ، ويضع في اعتباره باستمرار الغياب المتكرر للأعراض الموضعية ، وهو ما يكون عادةً بالنسبة للجراحين هو المؤشر الرئيسي للتدخل. بالإضافة إلى ذلك ، يتحول شق البطن في الوقت المناسب في عدد من المرضى من التشخيص إلى العلاج عندما يتعلق الأمر بالأمراض الالتهابية القابلة للشفاء في تجويف البطن.

التهاب الشغاف

أحد أسباب الإصابة بالغاز الطبيعي المسال بين الأمراض المعدية والالتهابية ، خاصة عند المرضى المسنين والشيخوخة ، هو التهاب الشغاف. في أغلب الأحيان ، يعتمد الغاز الطبيعي المسال على التهاب الشغاف الأولي ، ولكن من الضروري أيضًا مراعاة إمكانية الإصابة بالتهاب الشغاف في الصمامات المتغيرة (العيوب الروماتيزمية وتصلب الشرايين) وعلى الأطراف الاصطناعية للصمام. لا يمكن دائمًا تحديد مصادر الأشكال الأولية لالتهاب الشغاف (الجراح ، التهاب العظم والنقي ، التهاب بطانة الرحم ، إلخ) في الغاز الطبيعي المسال ، مما يعقد البحث التشخيصي إلى حد ما. في بعض الأحيان يمكن ملاحظة الآفة المعدية للصمامات في عمليات الإنتان كمظهر من مظاهر إنتان الدم ، في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية. تشمل مجموعة الخطر للإصابة بالتهاب شغاف القلب المعدي مدمني المخدرات ، الذين غالبًا ما يصابون بالتهاب شغاف القلب "الأيمن" ، والذي يجب أن يؤخذ في الاعتبار في التحليل السريري للحالات ذات الصلة.
قد لا يتم تحديد العلامات التسمعية للآفات الصمامية في حالة عدم تكوين أمراض القلب. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون بيانات التسمع سلبية إذا تأثر القلب الأيمن ، وكذلك إذا تأثرت تلك الأجزاء من الشغاف ، والتي يوجد عليها نسيج ندبي بعد احتشاء عضلة القلب.
في الوقت نفسه ، في المرضى المسنين الذين يعانون من وجود LNG أثناء التسمع ، قد تنشأ صعوبات في التشخيص التفريقي مع آفات الصمامات من أصل تصلب الشرايين. تنشأ صعوبات خاصة في تشخيص التهاب الشغاف المعدي في الغاز الطبيعي المسال عند كبار السن ، الذين يجب أن يشتبه في المرض لديهم مع ظهور علامات الاضطراب. الدورة الدموية الدماغية، الانصمام الرئوي المتكرر ، ظهور علامات قصور القلب ، انخفاض في مستويات الهيموجلوبين. نتائج فحص الدم الميكروبيولوجي ، المأمول بشدة ، سلبية في ما يقرب من 30٪ من المرضى ، وقد يكون ذلك بسبب عدد من العوامل. وتشمل هذه الوصفات الطبية المتكررة وغير الخاضعة للرقابة للمضادات الحيوية للغاز الطبيعي المسال ، والتدخل السائد للقلب الأيمن ، ووجود مسببات الأمراض غير العادية التي تتطلب طرق بحث خاصة (النباتات اللاهوائية).
في حالة الاشتباه في التهاب الشغاف المعدي ، يجب إجراء الفحص الميكروبيولوجي عدة مرات (حتى 6-8 دراسات في اليوم) ، ويوصى بأخذ الدم عدة مرات في اليوم الواحد. يمكن تقديم المساعدة المعروفة من خلال دراسة تخطيط صدى القلب ، والتي تكشف في معظم الحالات ، ولكن ليس في جميع الحالات ، عن الغطاء النباتي على صمامات القلب.

التهاب العظم والنقي

من بين أسباب LNG في مجموعة الأمراض المعدية والالتهابية ، يحتل التهاب العظم والنقي مكانًا معينًا. في أغلب الأحيان ، وفقًا لبياناتنا ، تتم ترجمة العملية في العمود الفقري وعظام الحوض والقدم. التهاب العظم والنقي الذي ينمو في نفس الوقت له أصل دموي. قد تكون متلازمة الحمى في بداية المرض لدى بعض المرضى هي مظهره الوحيد. التعبير الاعراض المتلازمةآفة العظام متغيرة - من عدم الراحة الطفيف أثناء التمرين ، والحركة إلى الألم الشديد ، مما يحد بشكل كبير من الحركة. قد تتغير الأعراض الموضعية حتى خلال فترة قصيرة نسبيًا من الملاحظة والفحص. في أغلب الأحيان يتم تشخيص هؤلاء المرضى بداء عظمي غضروفي ، وداء الفقار مع متلازمة جذرية ثانوية ، وفتق القرص. في الحالة العامة الشديدة ، متلازمة الألم الشديد ، التغيرات في المعايير المختبرية ، يشتبه في حدوث نقائل في العظام. لأسباب لا يمكن تفسيرها ، نادرًا ما يتم تضمين التهاب العظم والنقي في نطاق البحث التشخيصي للغاز الطبيعي المسال ، وربما يرجع ذلك إلى "صورة" جراحية بحتة هذا المرض.
قد تكون المعالم التي تشير إلى التهاب العظم والنقي في الغاز الطبيعي المسال ، مع أو بدون أعراض محلية ، مؤشرات لصدمة هيكلية ، والتي غالبًا لا يعلقها المرضى أو يتذكرونها في المستقبل. يجب أيضًا مراعاة طبيعة المحترف أنشطة المرضى (الرياضة ، الباليه ، إلخ) ، والتي قد تترافق مع زيادة خطر الإصابة. في حالة الاشتباه في التهاب العظم والنقي ، يلزم إجراء فحص بالأشعة السينية للأجزاء المقابلة من الهيكل العظمي والتصوير المقطعي المحوسب. نتائج سلبية الفحص بالأشعة السينيةلا تستبعد بشكل قاطع تشخيص التهاب العظم والنقي. إحدى طرق تشخيص المرض هي فحص النظائر المشعة للقطط باستخدام 99Tc والنظائر الأخرى.
زيادة تراكم النظير هو علامة غير محددة للإصابة أنسجة العظامويمكن ملاحظتها في أمراض مختلفة (الورم ، الالتهاب ، مناطق تصلب العظام). ومع ذلك ، فإن هذه الأعراض في حالة معينة من الغاز الطبيعي المسال تجعل من الممكن الاشتباه في التهاب العظم والنقي بدرجة عالية من الاحتمال ، مع استبعاد أمراض العظام الأخرى. إذا أمكن ، للتحقق المورفولوجي للتشخيص ، يجب اللجوء إلى خزعة العظام.

أمراض أخرى معدية المنشأ

عند إجراء بحث تشخيصي على مرضى الغاز الطبيعي المسال ، يجب أن يكون الطبيب على دراية ببعض الأمراض الأخرى ذات المنشأ المعدي. لذلك ، يمكن أن يعتمد الغاز الطبيعي المسال على الأمراض المعدية البكتيرية (السالمونيلا ، داء اليرسينيات ، الحمى المالطية ، الحمرة) ، اصابات فيروسية(التهاب الكبد B و C ، الفيروس المضخم للخلايا ، فيروس إبشتاين بار) ، الالتهابات الفطرية(داء الشعيات ، داء المبيضات ، داء الكروانيديا) ، داء البورليات (داء لايم).
هذه الأمراض لها نصيب أقل في هيكل العمليات المعدية والالتهابية التي تسبب الغاز الطبيعي المسال.
يعتمد تشخيص هذه الأمراض بشكل أساسي على طرق البحث الميكروبيولوجية والسيرولوجية.
يمكن أن تكون العدوى البكتيرية موضعية في نظام الحويضة ، وتعزى الصعوبات التشخيصية إلى الحد الأدنى من التغييرات في البول ، والتي لا تسمح بارتباط الحمى مع التهاب الحويضة والكلية.
الحالات المعروفة التهاب القناة الصفراوية،حيث تكون الحمى هي العرض الرئيسي أو الوحيد للمرض. غالبًا ما يغيب الألم واليرقان. قد تنخفض درجة الحرارة لعدة أيام تلقائيًا أو تحت تأثير المضادات الحيوية. قد يكون مفتاح فك شفرة طبيعة الحمى هو زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي ، الأمر الذي يتطلب فحصًا شاملاً بالموجات فوق الصوتية لاستبعاد الطبيعة الانسدادة لالتهاب القناة الصفراوية (تحص صفراوي!). يتم الكشف عن هذا الأخير في بعض الحالات فقط أثناء تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء. يمكن لبعض الالتهابات البكتيرية الكامنة وراء الغاز الطبيعي المسال أن تتطور إلى تسمم الدم دون تحديد موضع واضح لتركيز العدوى (تعفن السالمونيلا في أحد مرضانا).
ومن بين الإصابات الفيروسية المكتشفة في حالات LNG الفيروسية التهاب الكبد B و C.(في مراحل معينة من المرض ، الحمى المنعزلة ممكنة) ، التهاب الدماغ الفيروسي ، الالتهابات التي يسببها فيروس ابشتاين بار ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا. هذا الأخير هو سبب LNG في حوالي نصف المرضى بعد زرع الكلى. عدد كريات الدم البيضاء المعديةيمكن أن تستمر بشكل غير نمطي وتأخذ دورة مطولة في حالة عدم وجود الخلايا الليمفاوية المتغيرة واعتلال العقد اللمفية. أعطت دورة مماثلة سببًا لعزل ما يسمى بمتلازمة كريات الدم البيضاء المزمنة. يتميز تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) بحساسية وخصوصية عالية للكشف عن الفيروسات.
مجموعة خاصة من الأمراض المعدية في حالات الغاز الطبيعي المسال عدوى فيروس نقص المناعة البشرية،أدى انتشاره على مدى العقود الماضية في العديد من البلدان إلى تغيير هيكل أسباب الغاز الطبيعي المسال. في هذا الصدد ، يجب أن يتضمن البحث التشخيصي للغاز الطبيعي المسال ، على ما يبدو ، بالضرورة فحصًا لوجود ليس فقط عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، ولكن أيضًا تلك العدوى التي غالبًا ما ترتبط بالإيدز (البكتيريا الدقيقة ، داء الكروانيديا ، داء النوسجات ، إلخ).

أمراض الورم

يحتل المركز الثاني في هيكل أسباب الغاز الطبيعي المسال عمليات الورم من توطين مختلف ، بما في ذلك داء الهيموبلاستوس. أكثر الأورام التكاثرية اللمفاوية التي يتم تشخيصها بشكل متكرر (ورم حبيبي ليمفاوي ، ساركومة ليمفاوية) ، سرطان الكلى ، أورام الكبد (الأولية والنقيلة). من بين الأورام الأخرى ، تم الكشف عن سرطان القصبات ، وسرطان القولون ، والبنكرياس ، والمعدة وبعض المواقع الأخرى.
وفقًا للبيانات المتاحة في الأدبيات ، لم يكن هناك عمليًا توطين للورم لن يتم اكتشافه في حالات LNG ذات "طبيعة الورم". مع الأخذ في الاعتبار احتمالية وجود ورم من أي موضع في LNG ، يجب أن يستهدف البحث عن الأورام لدى هؤلاء المرضى ليس فقط "أهداف الورم" الأكثر ضعفًا ، ولكن أيضًا على الأعضاء والأنسجة الأخرى.
عادةً ما تكون الصعوبات الرئيسية في التعرف على عملية الورم في الوقت المناسب لدى مرضى LNG بسبب الحد الأدنى من المظاهر المحلية أو غيابها. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يتأخر البحث عن الأورام بسبب الرأي السائد للأطباء حول الحمى كمظهر من مظاهر عملية معدية بشكل أساسي ، وبالتالي يتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا التي لا تؤثر على درجة الحرارة باستمرار.
في بعض الحالات ، يمكن اقتراح فكرة وجود ورم في الغاز الطبيعي المسال من خلال متلازمات غير محددة مثل الحمامي العقدية (خاصة المتكررة) ، والاعتلال المفصلي الضخامي ، والتهاب الوريد الخثاري المهاجر ، وبعض المتلازمات الأخرى. لسوء الحظ ، لا يتم دائمًا تقييم هذه العلامات بشكل صحيح ومعالجتها على أنها مصاحبة للأباعد الورمية فقط بأثر رجعي.
من المحتمل أن تكون آلية الحمى أثناء عمليات الورم مرتبطة بإنتاج العديد من المواد المسببة للحرارة (إنترلوكين -1 ، إلخ) بواسطة أنسجة الورم ، وليس بالتسوس أو الالتهاب المحيط بالبؤرة.
من أولى علامات فعالية العلاج بعد بدء العلاج بالأدوية السامة للخلايا لبعض الأورام الدموية ، مثل ورم الحبيبات اللمفاوية ، أو الاستئصال الجراحي للورم ، هو تطبيع درجة الحرارة. لا يتم أيضًا استبعاد إنتاج اللمفوكينات البيروجينية بواسطة الخلايا الليمفاوية التي يتم تنشيطها استجابة لتطور عملية الورم. لا تعتمد الحمى على حجم الورم ويمكن ملاحظتها في كل من عملية الورم المنتشرة وفي المرضى الذين يعانون من عقدة ورم صغيرة واحدة. في هذا الصدد ، من المناسب ذكر حالة LNG في المريض المصاب بورم أرومي القواتم الذي لاحظناه ، والذي تم اكتشافه فقط أثناء الفحص النسيجي للغدة الكظرية بعد الوفاة.
يجب أن يتضمن البحث عن السرطان لدى مرضى الغاز الطبيعي المسال طرق فحص غير جراحية (الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب ، الرنين المغناطيسي النووي) ، مسح النظائر المشعة للعقد الليمفاوية ، الهيكل العظمي ، الأعضاء تجويف البطن ، خزعات البزل ، طرق التنظير، بما في ذلك تنظير البطن ، وإذا لزم الأمر ، شق البطن التشخيصي. يجب استخدام الاختبارات المناعية لتحديد بعض علامات الورم المحددة ، على وجه الخصوص ، o-fetoprotein (سرطان الكبد الأولي) ، CA 19-9 (سرطان البنكرياس) ، CEA (سرطان القولون) ، PSA (سرطان البروستاتا).
سيسمح تحديد العلامات المذكورة أعلاه بإجراء بحث تشخيصي أكثر استهدافًا لاستبعاد مرض الورم.

أمراض جهازية

هذه المجموعة من الأمراض هي السبب الثالث الأكثر شيوعًا للغاز الطبيعي المسال وتتمثل أساسًا في أمراض مثل الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) والتهاب المفاصل الروماتويدي ومرض ستيل عند البالغين ، أشكال مختلفةالتهاب الأوعية الدموية الجهازية (التهاب الشرايين العقدي ، التهاب الشرايين الصدغي ، إلخ) ، ما يسمى بالمتلازمات المتقاطعة (التداخلات).
المعتاد علامات التشخيصمن الأمراض المذكورة أعلاه لا يتم التعبير عنها بشكل كافٍ أو تكون غائبة في ظهور الحمى لأول مرة لمرض الذئبة الحمراء والتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأخرى ، عندما تكون الحمى قبل ظهور المتلازمة المفصلية أو غيرها من الاضطرابات الجهازية. في مثل هذه الحالات ، قد ينشأ الاشتباه في وجود مرض جهازي ، والذي يحدد اتجاه البحث التشخيصي ، أثناء المراقبة الديناميكية للمرضى بعد تحديد العلامات السريرية والمخبرية الأخرى. في الوقت نفسه ، من المهم إجراء تقييم صحيح لجميع الأعراض التي تبدو غير محددة أو ترتبط عادةً بالحمى نفسها (ألم عضلي ، ضعف عضلي ، صداع ، إلخ). نعم ، الجمع العلامات المشار إليهامع الحمى ، خاصة مع زيادة ESR ، يعطي سببًا للشك في أمراض مثل التهاب الجلد والعضلات (التهاب العضلات) ، التهاب العضلات الروماتيزمي ، التهاب الشرايين الصدغي. قد يتجلى ألم العضلات الروماتيزمي في المراحل الأولية بالحمى مع ألم في الأجزاء القريبة من الكتف وحزام الحوض. يجب إيلاء الاهتمام لكبار السن والشيخوخة للمرضى ، وزيادة حادة في ESR. ألم العضلات الروماتيزميفي كثير من الأحيان مع التهاب الشرايين الصدغيتتميز بظهور الصداع الموضعي ، سماكة الشرايين الزمنية مع ضعف أو عدم وجود نبضات. يمكن التحقق من التشخيص بمساعدة خزعة من ما يسمى بالمجمع الزمني ، والذي يمكن عند استلامه فحص الجلد ، أنسجة عضلية، الشريان الصدغي. مع وجود احتمالية عالية للمرض ، يمكن إجراء علاج تجريبي باستخدام جلايكورتيكويد بجرعات صغيرة (15-20 مجم / يوم).
فعالية هذا الأخير في هذا المرض محددة لدرجة أنه يمكن تكون ذات قيمة تشخيصية. في الوقت نفسه ، يجب تجنب استخدام الجلوكوكورتيكويد كعلاج تجريبي دون الاشتباه المدعوم بشكل كاف في وجود مرض جهازي.
كسبب للحمى المطولة ، بدأوا في كثير من الأحيان في التشخيص مرض لا يزال عند البالغين- مرض له هيكل تصنيفي أقل تحديدًا ولا توجد علامات معملية محددة.
إلى جانب الحمى ، فإن الأعراض الإلزامية هي التهاب المفاصل (أو ألم المفاصل في البداية) ، والطفح الجلدي الحطاطي ، وزيادة عدد الكريات البيضاء العدلات. غالبًا ما يكون هناك التهاب البلعوم ، تضخم العقد اللمفية ، تضخم الطحال ، التهاب المصل ، ألم عضلي. العوامل الروماتيزمية ومضادات النواة غائبة. هذا المركب من الأعراض يجعل المرء يشك في عدوى مختلفة ، وتعفن الدم ويصف علاجًا ضخمًا بمضادات الميكروبات ، والذي تبين أنه غير فعال. يتم التشخيص بدلاً من ذلك عن طريق استبعاد الالتهابات والأمراض الجهازية الأخرى.
من بين أسباب الغاز الطبيعي المسال لا تزال ذات صلة الحمى الروماتيزميةمع عدم وجود الكائنات الحية الدقيقة في الدم (التهاب الشغاف البكتيري) وتغيير الأعراض التسمعية. الحمى مقاومة للمضادات الحيوية ولكن يمكن علاجها بالساليسيلات والقشرانيات السكرية.

أمراض أخرى

تشمل هذه المجموعة غير المتجانسة الأكثر تنوعًا من حيث المسببات وطرق التشخيص والعلاج والتشخيص للمرض. وفقًا للعديد من المؤلفين ، قد يعتمد الغاز الطبيعي المسال في عدد من المرضى على أمراض مثل مرض كرون ، والتهاب القولون التقرحي ، والتهاب الرتج ، والتهاب الغدة الدرقية ، والأمراض الحبيبية (الساركويد ، والتهاب الكبد الحبيبي) ، والتهاب الوريد الخثاري في أوردة الساق والحوض ، والانسداد الرئوي ، التهاب التامور غير النوعي والتهاب الصفاق الحميد (مرض دوري) والتهاب الكبد الكحولي المزمن وعدد من الأمراض الأخرى. إن خصوصية هذه الأمراض ذات الأصول المختلفة هي مسار غير نمطي ، يتجلى أساسًا في متلازمة الحمى دون ظهور أعراض عضوية واضحة ، مما يجعل من الصعب فك شفرة طبيعة الغاز الطبيعي المسال.

جلطات الأوعية الدموية

في بعض المرضى ، قد تكون الحمى هي المظهر الوحيد أو أحد المظاهر الرئيسية لالتهاب الوريد الخثاري العميق في الأطراف أو الحوض أو الانسداد الرئوي المتكرر. تحدث مثل هذه الحالات في كثير من الأحيان بعد الولادة ، وكسور العظام ، والتدخلات الجراحية ، في وجود القسطرة الوريدية ، في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، وفشل القلب. في حالة تجلط الأوردة العميقة ، قد تحتوي دراسة دوبلر المؤهلة للأوعية المقابلة على بعض القيمة التشخيصية. الهيبارين قادر على إيقاف أو تقليل الحمى تمامًا في غضون 48-72 ساعة ، في حين أن المضادات الحيوية ليست فعالة. مع وضع ذلك في الاعتبار ، إذا اشتبه في حدوث هذا المرض ، فمن الممكن وصف علاج تجريبي باستخدام الهيبارين ، والذي قد يكون لتأثيره قيمة تشخيصية وتحديد إدارة إضافية للمرضى.

الغدة الدرقية

في جميع المنشورات تقريبًا ، من بين الأمراض المكتشفة في الغاز الطبيعي المسال ، هناك حالات منعزلة من التهاب الغدة الدرقية ، لا سيما أشكالها تحت الحاد. الأعراض الشائعة لالتهاب الغدة الدرقية تحت الحاد لا تؤدي أعراض وعلامات ضعف الغدة الدرقية في هذه الحالات. إن غياب متلازمة الألم أو ضعف شدتها في البداية لا يسمح للطبيب بإدراج هذا المرض في نطاق البحث التشخيصي. في هذا الصدد ، لا يتم دائمًا إيلاء الاهتمام الكافي لفحص الغدة الدرقية (الفحص والجس) ، والتي يمكن أن تحدد اتجاه البحث التشخيصي. في بعض الأحيان يكون من الممكن الحصول على معلومات (غالبًا بأثر رجعي) حول الألم قصير المدى أو الانزعاج في الرقبة. لاستبعاد التهاب الغدة الدرقية في حالات LNG ، قد يكون الفحص بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية مفيدًا.

حمى المخدرات

تحتل الحمى 3-5٪ في بنية التفاعلات العكسية للأدوية ، وغالبًا ما تكون المضاعفة الوحيدة أو الرئيسية.
قد تحدث الحمى التي يسببها الدواء على فترات مختلفة (أيام ، أسابيع) بعد تناول الدواء وليس لها أي علامات محددة لتمييزها عن الحمى من أصول أخرى. يجب اعتبار العلامة الوحيدة على الطبيعة الطبية للحمى اختفائها بعد سحب الدواء المشتبه به.
لا يحدث تطبيع درجة الحرارة دائمًا في الأيام الأولى ، ولكن غالبًا بعد أيام قليلة من الانسحاب ، خاصةً في حالة حدوث اضطرابات في التمثيل الغذائي للدواء ، وتأخر إفراز الدواء ، فضلاً عن تلف الكلى والكبد. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، إذا استمرت الحمى لمدة أسبوع بعد التوقف عن تناول الدواء ، فإن الطبيعة الطبية للحمى تصبح غير محتملة.
تحدث الحمى الأكثر شيوعًا عند استخدام مجموعات الأدوية التالية:
- مضادات الميكروبات (البنسلين ، السيفالوسبورينات ، التتراسيكلين ، الأيزونيازيد ، النيتروفوران ، السلفوناميدات ، الأمفوتريسين ب) ؛
- الأدوية السامة للخلايا (بليوميسين ، أسباراجيناز ، بروكاربازين) ؛
- أدوية القلب والأوعية الدموية (الفاميثيل دوبا ، الكينيدين ، البروكيناميد ، الهيدرالازين) ؛
- الأدوية التي تعمل على الجهاز العصبي المركزي (ديفينيل هيدانتوين ، كاربامازيبين ، كلوربرومازين ، هالوبيريدول ، ثيوريدازين) ؛
- الأدوية المضادة للالتهابات (الأسبرين ، الإيبوبروفين ، التولميتين) ؛
- مجموعات مختلفة من الأدوية ، بما في ذلك اليود ، مضادات الهيستامين ، كلوفيبرات ، ألوبيورينول ، ليفاميزول ، ميتوكلوبراميد ، سيميتيدين ، إلخ.

الحمى الاصطناعية

تحدث الحمى الاصطناعية عن طريق التلاعب بميزان الحرارة ، وكذلك عن طريق الابتلاع أو الحقن تحت الجلد في المسالك البولية مواد مختلفةبخصائص بيروجينية. في مثل هذه الحالات ، غالبًا ما نتحدث عن نوع خاص من الاضطرابات العقلية مع مظاهر المراق ، والتي تتميز بالتركيز المؤلم على الحالة الصحية للفرد ، والمراقبة الدقيقة الدقيقة لأدنى تغيرات في الرفاهية والحالة (درجة حرارة الجسم ، ضغط الدم ، وظائف الأمعاء ، إلخ). يتميز هؤلاء المرضى بنوع معين من السلوك يصعب تفسيره من وجهة النظر المقبولة عمومًا ، على سبيل المثال ، الرغبة في إجراء فحوصات متعددة ، وغالبًا ما تكون جائرة (يصر بعض المرضى على التدخلات الجراحية). يعتقد المرضى أنهم يشتبه في أنهم يمارسون المحاكاة ، ويقللون من شدة حالتهم ، وشدة وخطورة المرض. ربما في هذا الصدد ، يميلون إلى إظهار علامات أكثر وضوحًا وموضوعية للمرض ، مثل الحمى والنزيف ، وبالتالي محاولة جذب انتباه الأطباء. لا ينبغي اعتبار السلوك الموصوف على أنه محاكاة أو تفاقم ، والذي يمكن أن يحدث ، كقاعدة عامة ، بين فئة معينة من الأشخاص الأصحاء الذين يحاولون بوعي لغرض محدد (الإعفاء من الخدمة العسكرية ، المسؤولية الجنائية) لضمان أن لدى الطبيب انطباع بأن هناك بعض الأمراض أو الأمراض.
في جميع الحالات ، إذا اشتبه في وجود حمى اصطناعية ، من أجل تحديدها ، يجب قياس درجة الحرارة بحضور الطاقم الطبي ، ويجب قياس درجة حرارة الفم والمستقيم في وقت واحد (والتي عادة ما تكون 0.5 درجة مئوية أعلى من درجة حرارة الفم). يُلفت الانتباه إلى التناقض بين منحنى درجة الحرارة ومعدل النبض ، فضلاً عن الحالة المرضية نسبيًا والعاطفية المنخفضة لهؤلاء المرضى ، على الرغم من خطورة المرض الواضحة. يجب إجراء فحص دقيق للجلد من أجل تحديد التسلل المحتمل وآثار الحقن "السرية" التي يصنعها المرضى بأنفسهم.
غالبية المرضى في هذه الفئة هم من النساء الشابات أو في منتصف العمر ، وغالبًا ما يكونون عاملين طبيين أو أشخاص "قريبين من الطب" ، غالبًا في فحوصات المرضى الداخليين ، والذين لديهم مجموعة إعاقة. يمكن تقديم المساعدة في فك تشفير الغاز الطبيعي المسال من خلال دراسة استقصائية للآخرين ، ولا سيما الجيران في الجناح (هناك حالات معروفة لاستخدام مقياس حرارة من مرضى يعانون من حمى حقيقية). يجب أن نتذكر أنه غالبًا ما يتم تحفيز الأقارب من قبل المرضى والانضمام إليهم في بحث نشط عن المرض. لذلك ، يجب على المرء أن ينتقد أي معلومات وردت من الأقارب. يجب مناقشة إدارة هذه الفئة من المرضى مع طبيب نفسي (ليس فقط الاستشارة الرسمية المجدولة مهمة) ، يجب أن يكون هؤلاء المرضى تحت إشرافهم.

الحمى الدورية

في بعض الحالات ، يمكن أن يكون الغاز الطبيعي المسال دوريًا ، أي فترات ارتفاع درجة الحرارة بالتناوب مع فترات خالية من الحمى. يمكن ملاحظة الحمى الدورية في العديد من الأمراض ذات الطبيعة المختلفة (الورم الحبيبي اللمفاوي ، والأمراض الجهازية ، وما إلى ذلك) ، ولا تعد الدورية سمة مميزة تسمح بفك تشفير طبيعة الحمى. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، قد يكون تواتر الحمى في غياب مظاهر محددة أخرى علامة رئيسية تحدد اتجاه البحث التشخيصي. في وجود الغاز الطبيعي المسال المتكرر ، يمكن الاشتباه في ثلاثة أمراض على الأقل.
المرض الدوري (حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية ، التهاب الصفاق الحميد ، التهاب الصفاق الدوري) هو مرض وراثي يؤثر على مجموعات عرقية قومية معينة (الأرمن واليهود) ويتجلى من خلال علامات الآفة المعدية والتهابات الأغشية المصلية (الصفاق ، غشاء الجنب ، التامور ).
يمكن أن يكون المرض معقدًا بسبب الداء النشواني مع تطور الفشل الكلوي.
الحمى الدورية (مرض ريمان) ، على عكس المرض الدوري ، لا يصاحبها التهاب العضلات وداء النشواني. رئيسي علامات طبيههي ارتفاعات دورية في درجة الحرارة لعدة أيام ، مصحوبة بقشعريرة وألم عضلي وعابر زيادة في ESRوزيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي.
تتراوح مدة الفترة الخالية من الحمى من عدة أسابيع إلى عدة أشهر ، وتصل المدة الإجمالية لنوبات الحمى إلى عدة سنوات. لكل مريض ، ارتفاع درجة الحرارة له دوره الدوري الصارم. المرض ، كقاعدة عامة ، يستمر بشكل نمطي ، دون تغيير طابعه. لم يتم ملاحظة المضاعفات والتحول إلى أشكال خبيثة. يمكن إيقاف الحمى باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ، ولا يلزم تعيين الجلوكوكورتيكويد.
تتميز قلة العدلات الدورية (الدورية) بانخفاض كبير في عدد الخلايا المحببة العدلات في الدم المحيطي ، والتي تتجلى سريريًا بالحمى ، وغالبًا من الآفات الجلدية البثرية والتهاب الفم والالتهاب الرئوي. جنبا إلى جنب مع قلة المحببات ، يزداد عدد الخلايا الوحيدة والحمضات. في نخاع العظم أثناء قلة العدلات ، يتم تعطيل نضج العدلات في مرحلة الخلايا البرومية ويزداد عدد الخلايا الوحيدة. كل مريض لديه إيقاع ثابت خاص به لدورة قلة العدلات - من 2-3 أسابيع إلى 2-3 أشهر ، على الرغم من وجود أشكال دون دورية صارمة. المرض موروث بطريقة وراثية متنحية.

الحمى غير المشفرة

من بين المرضى الذين يعانون من LNG ، هناك مرضى ، على الرغم من الفحص الشامل ، لا يمكن التحقق من التشخيص. يختلف تواتر الحمى التي لم يتم فك شفرتها بعد الفحص ، وفقًا لمصادر مختلفة ، من 5 إلى 26٪ ويبدو أنه يتحدد بعدد من العوامل (سمات وطبيعة المرض ، ومستوى الفحص ، ومدى كفاية وإفادة المريض. الطرق المستخدمة ، وما إلى ذلك). من المعتقد أن حوالي 90 ٪ من جميع حالات LNG يجب أن تكون قابلة للفك. وفقًا للطبابة ، في بعض الحالات ، تختفي الحمى تلقائيًا ولا تتكرر في المستقبل. من المرجح في مثل هذه الحالات أننا نتحدث عن العديد من الأمراض المعدية والتهابات ، والتي ، لأسباب عديدة ، لم يتم التحقق منها. من الممكن أن يتعافى بعض المرضى تلقائيًا من TBC.
مثل هذا العلاج أقل احتمالا في المرضى الذين يعانون من أورام غير معروفة أو التهاب الأوعية الدموية الجهازية. يجب أن نتذكر أن هناك ما يسمى بالحمى الدورية مع فترة طويلة خالية من الحمى.
في هذه الحالة ، يمكن أن يحدث انتكاس الحمى بعد فترة طويلة من الزمن ويعتبره الطبيب مرضًا جديدًا. في بعض الحالات ، يصبح تشخيص الحمى غير المشفرة ممكنًا فقط من خلال المراقبة طويلة المدى للمرضى ، عند ظهور بعض العلامات الإضافية. لذلك ، يخضع المرضى الذين يعانون من LNG غير مفكك لملاحظة ديناميكية دقيقة. إذا ظل سبب الحمى غير واضح ، فيجب أن ينعكس ذلك في السجلات الطبية. في مثل هذه الحالات ، يكون تشخيص الغاز الطبيعي المسال ، للمفارقة ، أكثر تبريرًا من التشخيصات المصطنعة مثل الالتهاب الرئوي ، التهاب الحويضة والكلية المزمنوعدد من الآخرين. علاوة على ذلك ، في القسم السادس عشر من التصنيف الدولي للأمراض من المراجعة التاسعة (الأعراض والعلامات والحالات المعينة بشكل غير دقيق) يوجد عنوان "حمى لسبب غير مفسر".

خوارزمية البحث التشخيصي للغاز الطبيعي المسال

في كل حالة محددة من LNG ، يجب تطوير خوارزمية بحث تشخيصية فردية ، والتي توفر فحصًا مستهدفًا باستخدام أكثر الطرق إفادة في هذه الحالة (انظر مخطط البحث التشخيصي عن LNG).
لتطوير طريقة مثلى لفك شفرة طبيعة الغاز الطبيعي المسال ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء عزل علامة سريرية ومخبرية إضافية في كل مريض بناءً على الفحص الأوليوبيانات من دراسة معملية تقليدية (روتينية). لذلك ، إلى جانب الحمى ، يمكن ملاحظة متلازمة المفصل والتهاب المصل وفقر الدم واعتلال العقد اللمفية وعلامات أخرى. في هذه الحالة ، يمكن أن تترافق الحمى مع واحد أو أكثر من الأعراض المذكورة أعلاه. في الوقت نفسه ، من المهم أن تكون قادرًا ليس فقط على التحديد ، ولكن أيضًا على تفسير العلامات السريرية والمخبرية الإضافية بشكل صحيح ، والتي قد يكون بعضها أساسيًا في فك رموز طبيعة الغاز الطبيعي المسال (النفخة الانبساطية عند نقطة U ، ندرة المحببات ، إلخ. .) ، في حين أن البعض الآخر غير محدد وليس له قيمة تشخيصية (عدم انتظام دقات القلب ، والصداع ، والبروتينية).
يتيح لنا تحديد العلامات السريرية والمخبرية الإضافية لدى مريض مصاب بالغاز الطبيعي المسال تضييق نطاق الأمراض المشتبه فيها وإجراء بحث تشخيصي مستهدف. يتم تحديد اتجاه البحث التشخيصي حسب طبيعة المرض المزعوم أو مجموعة من الأمراض المشابهة المتلازمية ، أي. فرضية التشخيص الأولية. هذا الأخير يجعل من الممكن إثبات الدراسات التشخيصية الأكثر إفادة في هذه الحالة ، وتأكيد (أو رفض) الفرضية الأولية. وبالتالي ، فإن افتراض مرض الذئبة الحمراء يتطلب تحديد العامل المضاد للنواة والأجسام المضادة للحمض النووي في الدم ، وفي حالة الاشتباه في التهاب الشغاف المعدي ، يتم إجراء دراسة تخطيط صدى القلب أولاً وقبل كل شيء ، ولتأكيد سرطان الكبد الأولي المزعوم ، وهو فحص دم لوجوده. يتم تنفيذ علامات الورم المحددة. يجب السعي للتأكد من أن المريض المصاب بالغاز الطبيعي المسال لا يخضع لفحص كلي ، بل لفحص انتقائي وفقًا للحالة السريرية. يتم تحديد تسلسل إجراء الدراسات المختلفة من خلال طبيعة الميزات الإضافية المحددة ، ومحتوى المعلومات التشخيصية ، وإمكانية الوصول ، ودرجة الغزو والفعالية من حيث التكلفة للطريقة. وتجدر الإشارة إلى أن الاستخدام المتسق للأساليب ذات التعقيد "المتزايد" والمعلوماتية والغزوية ليس له ما يبرره دائمًا.
في بعض الحالات ، حتى في المراحل الأولى من الفحص ، قد تكون الطرق الغازية هي الأكثر إفادة ، على سبيل المثال ، خزعة من العقدة الليمفاوية مع تضخم العقد اللمفية غير الواضح أو تنظير البطن مع مزيج من الحمى والاستسقاء. هذا النهج له ما يبرره ، لأنه يقلل من وقت الفحص ، ويتجنب الدراسات غير الضرورية لمختلف المضاعفات علاجي المنشأ ، وفي النهاية يتضح أنه أكثر اقتصادا. المعيار الرئيسي لاختيار طريقة فحص أو أخرى هو إمكانية الحصول على أقصى قدر من المعلومات التشخيصية ، حتى لو كان ذلك يتطلب طريقة اجتياحية ومكلفة.

مخطط تقريبي للبحث التشخيصي عن LNG

في هذا الصدد ، من المناسب التذكير بمثل السارق ، الذي أجاب بشيء من الحيرة ، رداً على السؤال عن سبب سرقته للبنوك: "لأن المال موجود".
في عملية البحث التشخيصي عن LNG ، لا يقل التفسير الصحيح لبيانات الفحص الإضافية عن أهمية ، لأن التفسير الخاطئ للنتائج التي تم الحصول عليها يمكن ، من ناحية ، أن يؤدي إلى تشخيص غير صحيح ، ومن ناحية أخرى ، يزيد من تعقيد البحث التشخيصي. يمكن أن يكون مصدر الأخطاء ، على وجه الخصوص ، التفسير غير الصحيح للبيانات المأخوذة من اختبار الدم الميكروبيولوجي (نتائج سلبية كاذبة في مرضى الإنتان ، نتائج إيجابية كاذبة في غيابها) ، طرق الإشعاع والنظائر المشعة ، اختبارات الدم المناعية (الأجسام المضادة لـ بعض العوامل المعدية وعلامات الورم) وطرق أخرى. عند تفسير النتائج التي تم الحصول عليها ، من الضروري مراعاة الحساسية والنوعية والكفاءة التشخيصية للطريقة.
تعتبر حالات الحمى المعزولة من الصعوبة الخاصة في فك شفرة طبيعة الغاز الطبيعي المسال ، عندما يفشل الفحص الروتيني الأولي في تحديد العلامات السريرية والمخبرية الإضافية التي تحدد اتجاه البحث التشخيصي. في مثل هذه الحالات ، يكون المسح الإضافي غير انتقائي ويهدف إلى تحديد بعض الميزات الإضافية الرئيسية للبحث المستهدف اللاحق. وفقًا لبعض التقارير ، غالبًا ما يتم ملاحظة الحمى المصحوبة بعلامات أخرى في حالات العدوى ، والحمى المنعزلة في الأورام والأمراض الجهازية.

أسئلة العلاج (للعلاج أو عدم العلاج؟)

لا يمكن حل مسألة استصواب وصلاحية وصف العلاج للمرضى الذين يعانون من LNG قبل فك تشفيره بشكل لا لبس فيه ويجب النظر فيه بشكل فردي ، اعتمادًا على الموقف المحدد.
في معظم الحالات ، عندما تكون الحالة مستقرة ، يجب وقف العلاج. أكبر إغراء للطبيب هو أن يصف العلاج بالمضادات الحيوية ، وفي حالة عدم وجود تأثير ومع بقاء الحالة غير واضحة ، فإن هرمونات الجلوكوكورتيكويد. غالبًا ما لا يكون لاختيار مجموعة أو أخرى من الأدوية تبريرًا سريريًا صارمًا ويتم تنفيذه تجريبيًا. ربما ينبغي اعتبار مثل هذا النهج التجريبي للعلاج غير مقبول. في الوقت نفسه ، في بعض الحالات ، إذا كان من المستحيل تأكيد فرضية تشخيصية أولية ، يمكن مناقشة مسألة وصف علاج تجريبي كواحد من طرق "التشخيص السابق لـ juvantibus". وهذا ينطبق في المقام الأول على العلاج التجريبي بأدوية السُل. في حالات أخرى ، قد يكون من المبرر وصف الهيبارين للاشتباه في التهاب الوريد الخثاري العميق أو الانسداد الرئوي ، والمضادات الحيوية التي تتراكم في أنسجة العظام (لينوكوزامين ، الفلوروكينولونات) للاشتباه في التهاب العظم والنقي. يتطلب تعيين القشرانيات السكرية كعلاج تجريبي رعاية خاصة (السل ، أمراض قيحية في تجويف البطن!) ويجب أن يكون لها منطقها الخاص. قد يكون استخدام القشرانيات السكرية مبررًا في الحالات التي قد يكون فيها تأثيرها ذا قيمة تشخيصية ، على سبيل المثال ، في حالة الاشتباه في وجود ألم العضلات الروماتيزمي ، ومرض ستيل ، والتهاب الغدة الدرقية تحت الحاد. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن السكرية يمكن أن تقلل أو تقضي على الحمى في أورام التكاثر اللمفاوي.

الأدب:

1. Petersdorf RG. حمى مجهولة المنشأ. الطب 1961 ؛ 40-7.
2. Brusch JL. ، Weinstein L. حمى مجهولة المنشأ. ميد كلين نو عامر 198 ؛ 72 (5): 1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. زيارة صديق قديم. أرش إنت ميد 199 ؛ 152: 21-3.
4. Schafu Ch. ، Kirsh W. Unklares Fieber. طبيب باطني 199 ؛ 35 (4): 415-23.
5. Vorobyov A.I. ، Brilliant M.D. ارتفاع الحرارة في العيادة الداخلية // تير. قوس. - 1981. - رقم 10. - س 4-14.
6. Dvoretsky L.I. حمى مجهولة المصدر في عيادة الأمراض الباطنية. م ، 1997.
7. Petersson T. حمى المنشأ. تحقيق متابعة لـ 88 حالة. اكتا ميد سكاند 196 ؛ 171 (5): 575-9.
8. Shinichi Sh. ، Imamura A. ، Imai G. ، Igarashi A. الحمى مجهولة المصدر: مراجعة 80 نقطة من منطقة Shivetsu في اليابان من 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: مراجعة 86 مريضًا تم علاجهم في مستشفى المجتمع. كلين إنفيكت ديس 199 ؛ 15 (6): 968-74.
10. Molavi A. ، Weinstein L. بيركسي المحيرة المستمرة: بعض التعليقات على المسببات والتشخيص. ميد كلين إن عامر 1970 ؛ 54 (3): 79-96.
11. Knockaert DP. القيمة السريرية للغاليوم 67 في تقييم FUO. كلين إنفيكت ديس 199 ؛ 18: 601-5.
12. Vinogradova O.M.، Tareev E.M.، Solovieva A.P. أقنعة محمومة من الأورام الخبيثة // Ter. قوس. -. 1985. - لا. 6. - ص 199-124.
13. Didkovsky N.A.، Dvoretsky L.I. في الحمى مجهولة المصدر في ممارسة المعالج // Sov. عسل. - 1980. - رقم 9. - ص 65-70.
14. Suchkov A.V.، Saveliev A.I.، Fumkina E.I. قضايا التشخيص التفريقي في متلازمة الحمى مجهولة المنشأ في عيادة الأمراض الباطنية / / تير. قوس. - 1981. - رقم 7. -مع. 58-61.
15. Lafaix Ch. ، Cadoz M. ، Lamotte J. Ch. ، Canuel Ch. Approche Diagnostique des fievres au long cours (apos de 72 cas). آن ميد إنت 197 ؛ 128 (2): 99-106.
16. Dvoretsky L.I.، Maracheva A.A. تيخوميروفا أ. قناع الحمى من ورم القواتم // إسفين. جيرونتول. - 1998. - رقم 1. - ص 56-8.
17. Winckelmann G. ، Lutke J. ، Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. ديتش ميد وشر 198 ؛ 107 (26): 1003-7.
18. Luschner MW، Alexander JF. التاريخ الطبيعي لالتهاب الكبد الكحولي. آم J ديج ديس 197 ؛ 16 (6): 481-6.
19. Mackowiak Ph. ، Lemaistre Ch.F. حمى المخدرات: تقييم نقدي للمفاهيم التقليدية. آن إنت ميد 198 ؛ 106 (5): 728-33.
20. Lipsky BA ، Hirschmann JV ، حمى المخدرات. JAMA 1981 ؛ 245 (8) ؛ 851-85.
21- ريمان هـ. مكلوسكي آر في. الحمى الدورية. مشاكل تشخيصية وعلاجية. جاما 197 ؛ 228 (13): 1662-4.

يواجه جميع خبراء التشخيص عاجلاً أم آجلاً حالة مرضية للمريض - حمى مجهولة المنشأ. أما بالنسبة للطبيب ، فهذه الحالات تتطلب اهتمامًا متزايدًا ، وبالنسبة للمريض فهي مرتبطة بقلق مستمر وانعدام الثقة المتزايد في الطب الحديث. ومع ذلك ، فإن الحمى مجهولة المصدر (رمز ICD-10 R50) معروفة منذ فترة طويلة. تتناول هذه المقالة علم الأمراض نفسه وأسباب ظهوره وطرق التشخيص. وأيضًا عن خوارزمية البحث التشخيصي عن الحمى مجهولة المنشأ والتي يستخدمها خبراء التشخيص الحديثون.

لماذا ترتفع درجة الحرارة

يتم التنظيم الحراري لجسم الإنسان على مستوى الانعكاس ويشير إلى الحالة العامة للجسم. الزيادة في درجة الحرارة هي استجابة الجسم بآلية وقائية وتكيفية.

المستويات التالية من درجة حرارة الجسم مميزة للشخص:

عادي - من 36 إلى 37 درجة مئوية.
Subfebrile - من 37 إلى 37.9 درجة مئوية.
الحمى - من 38 إلى 38.9 درجة مئوية.
بيريتيك - من 39 إلى 40.9 درجة مئوية.
ارتفاع درجة الحرارة - من 41 درجة مئوية وما فوق.

يتم تشغيل آلية زيادة درجة حرارة الجسم عن طريق البيروجينات - وهي بروتينات منخفضة الوزن الجزيئي تعمل على الخلايا العصبية في منطقة ما تحت المهاد ، مما يؤدي إلى زيادة إنتاج الحرارة في العضلات. هذا يؤدي إلى قشعريرة ، ويقل انتقال الحرارة بسبب تضييق الأوعية الدموية للجلد.

البيروجينات خارجية (بكتيرية وفيروسية وغير بكتيرية بطبيعتها ، على سبيل المثال ، مسببات الحساسية) وداخلية المنشأ. يتم إنتاج الأخير من قبل الجسم نفسه ، على سبيل المثال ، الخلايا العصبية في منطقة ما تحت المهاد أو الخلايا نفسها من الأورام الخبيثة والحميدة المختلفة.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم إنتاج البيروجينات في شكل إنترلوكينات بواسطة خلايا الاستجابة المناعية - الضامة ، وحيدات ، العدلات ، الحمضات ، الخلايا اللمفاوية التائية. هم الذين يساعدون أجسامنا على التعامل مع العدوى وضمان تثبيط النشاط الحيوي للعوامل المسببة للأمراض في ظروف ارتفاع درجة حرارة الجسم.

إجمالي المعلومات

الحمى مجهولة المنشأ هي واحدة من أكثر الأمراض تعقيدًا وليست نادرة جدًا (تصل إلى 14٪ من الحالات في ممارسة الطب الباطني). بشكل عام ، هذه هي حالة المريض عندما:

هناك زيادة في درجة الحرارة تزيد عن 38.3 درجة مئوية ، وهو العرض الرئيسي (غالبًا ما يكون العرض الوحيد) للحالة السريرية للمريض.
يبقى لمدة تزيد عن 3 أسابيع.
هذه الحمى مجهولة المصدر (لم يتم العثور على سبب). حتى بعد أسبوع من البحث التشخيصي باستخدام التقنيات التقليدية والإضافية.

وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض ، فإن رمز ICD-10 للحمى مجهولة المنشأ هو R50 (حمى مجهولة المنشأ).

خلفية

منذ العصور القديمة ، كانت الحمى تُفهم على أنها حالة مصحوبة بارتفاع في درجة حرارة الجسم فوق الحُمرة. مع ظهور مقياس الحرارة ، أصبح من المهم بالفعل للطبيب ليس فقط تحديد الحمى ، ولكن أيضًا لتحديد أسبابها.

ولكن حتى نهاية القرن التاسع عشر ، ظلت الحمى مجهولة المنشأ سبب الوفاة لكثير من المرضى. أجريت الدراسات الأولى لهذا المرض في مستشفى بيتر بنت بريغهام (الولايات المتحدة الأمريكية ، 1930).

فقط منذ منتصف الستينيات من القرن الماضي ، تم التعرف على هذه الحالة السريرية على نطاق واسع ، عندما نشر R. Petersdorf و R. Beeson نتائج دراسات 100 مريض لمدة عامين (تم تحديد سبب الحمى فقط 85). في الوقت نفسه ، تم تضمينه في ICD-10 - حمى مجهولة رمز المنشأ R50.

ولكن حتى عام 2003 ، لم يكن هناك تصنيف للحمى من هذا النوع. كان هذا العام هو المكان الذي قام فيه روث أ. وباسيلو ج. (الولايات المتحدة الأمريكية) اقترحت تصنيفًا للحمى مجهولة المنشأ وخوارزمية للبحث التشخيصي عن أسباب حدوثها.

في المقالة ، سنقدم فقط لمحة عامة عن الأسباب المحتملة المسببة للصورة السريرية لمثل هذا المرض.

صورة الأعراض

تنبع أعراض هذه الحمى من تعريفها: درجة الحرارة أعلى من الحمى الفرعية ، والتي تستمر أكثر من أسبوعين (ثابت أو عرضي) ، والمعتاد تقنيات التشخيصلم تثبت قضيتها خلال الأسبوع الأول.

يمكن أن تكون الحمى حادة (حتى 15 يومًا) ، أو تحت الحادة (16-45 يومًا) ، أو مزمنة (أكثر من 45 يومًا).

حسب منحنى درجة الحرارة فإن الحمى هي:

ثابت (تتقلب درجة الحرارة خلال النهار في حدود درجة واحدة).
ملين (تقلبات درجات الحرارة خلال النهار من 1 إلى 2 درجة).
متقطع (فترات طبيعية وعالية في غضون 1-3 أيام).
صلبة (تنخفض درجة الحرارة يوميًا أو في غضون ساعات قليلة بمقدار 3 درجات).
العودة (يتم استبدال فترات ارتفاع درجة الحرارة بفترات ذات درجة حرارة الجسم الطبيعية).
تشبه الموجة (تدريجيًا ، من يوم لآخر ، زيادة في درجة الحرارة ونفس الانخفاض).
غير صحيح أو غير نمطي (تقلبات درجة الحرارة بدون أنماط مرئية).
منحرفة (في الصباح تكون درجة الحرارة أعلى منها في المساء).

في بعض الأحيان تكون الحمى مصحوبة بألم في منطقة القلب والاختناق والتعرق والقشعريرة. في أغلب الأحيان ، الحمى هي العرض الوحيد للمرض.

حمى مجهولة المصدر: خوارزمية البحث التشخيصي

تتضمن الخوارزمية المطورة للبحث عن أسباب علم الأمراض المراحل التالية: فحص وفحص المريض ، مفهوم التشخيص ، صياغة التشخيص وتأكيد التشخيص.

في المرحلة الأولى ، أهم شيء في تحديد أسباب الحمى مجهولة المصدر (ICD-10 R50) هو إعداد سوابق مرضية مفصلة. من الضروري دراسة ميزات علم الأمراض: وجود قشعريرة وتعرق وأعراض ومتلازمات إضافية. في هذه المرحلة ، يتم وصف الاختبارات المعملية الروتينية والفحوصات الآلية.

إذا لم يتم إثبات التشخيص في هذه المرحلة ، ينتقلون إلى المرحلة التالية من خوارزمية الحمى مجهولة المنشأ - البحث التشخيصي وصياغة مفهوم التشخيص الأولي بناءً على جميع البيانات المتاحة. وتتمثل المهمة في تطوير خطة عقلانية للفحوصات اللاحقة باستخدام طرق إعلامية مثلى في إطار مفهوم التشخيص.

في الخطوات التالية ، كل شيء الأعراض المصاحبة، بالإضافة إلى المتلازمة الإضافية الرائدة ، والتي تحدد النطاق المحتمل للأمراض والأمراض. ثم يتم تحديد تشخيص وأسباب الحالة المرضية للحمى مجهولة المصدر ، الكود R50 وفقًا لـ ICD-10.

من الصعب تحديد سبب هذه الحالات ، ويجب أن يكون لدى الطبيب التشخيص مستوى كافٍ من المعرفة في جميع فروع الطب ، وكذلك اتباع خوارزمية الإجراءات للحمى مجهولة المنشأ.

متى تبدأ العلاج

إن تحديد العلاج للمرضى الذين يعانون من حمى مجهولة المصدر (رمز ICD-10 R50) حتى يتم فك شفرة البحث التشخيصي بالكامل هو أمر بعيد كل البعد عن الغموض. يجب اعتباره بشكل فردي لكل مريض.

في الغالب ، في حالة مستقرة لمريض مصاب بحمى مجهولة المنشأ ، يتم تقليل توصيات الطبيب إلى استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات. يعتبر تعيين العلاج بالمضادات الحيوية والستيرويدات القشرية السكرية نهجًا تجريبيًا ، وهو في هذه الحالة غير مقبول. يمكن أن يؤدي استخدام هذه المجموعة من الأدوية إلى تعميم العدوى وتفاقم حالة المريض.

يمكن أن يؤدي تعيين المضادات الحيوية دون مبرر كافٍ أيضًا إلى أمراض جهازية في النسيج الضام (الدم والعظام والغضاريف).

لا يمكن مناقشة مسألة العلاج التجريبي إلا إذا تم استخدامه كوسيلة للتشخيص. على سبيل المثال ، تعيين الأدوية السلية لاستبعاد مرض السل.

في حالة الاشتباه في التهاب الوريد الخثاري أو الانسداد الرئوي ، يُنصح بإعطاء الأدوية التي تساعد في تقليل الهيماتوكريت (الهيبارين).

ما هي الاختبارات التي يمكن طلبها

بعد تحليل التاريخ والنتائج الأولية للفحص ، قد يصف الطبيب الدراسات التالية:

تحليل البول العام.
التحليل العام والكيميائي الحيوي للدم.
مخطط تخثر الدم ، تحليل الهيماتوكريت.
اختبار الأسبرين.
التحقق من انتقال الأعصاب وردود الفعل.
قياس الحرارة لمدة 3 ساعات.
تفاعل مانتوكس.
الأشعة السينية للضوء.
دراسات تخطيط صدى القلب.
الفحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والجهاز البولي التناسلي.
الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي للدماغ.
استشارة المتخصصين المتخصصين - أمراض النساء والمسالك البولية والأعصاب وأمراض الأذن والأنف والحنجرة.

بحث إضافي

قد تكون هناك حاجة إلى اختبارات ودراسات إضافية.

أسباب الصورة السريرية

وفقًا للإحصاءات ، فإن أسباب متلازمة الحمى مجهولة المنشأ في 50٪ من الحالات هي عمليات عدوى والتهابات مختلفة ، في 30٪ - أورام مختلفة ، في 10٪ - أمراض جهازية (التهاب الأوعية الدموية ، داء الكولاجين) وفي 10٪ - أخرى الأمراض. في الوقت نفسه ، في 10٪ من الحالات ، لا يمكن تحديد سبب الحمى خلال حياة المريض ، وفي 3٪ من الحالات يبقى السبب غير واضح حتى بعد وفاة المريض.

باختصار ، يمكن أن تكون أسباب هذه الشروط:

التهابات المسالك البولية والتهابات المكورات العقدية والتهاب الحويضة والكلية والخراجات والسل وما إلى ذلك.
العمليات الالتهابية في الأنسجة الضامة - الروماتيزم والتهاب الأوعية الدموية.
الأورام والأورام - سرطان الغدد الليمفاوية ، وسرطان الرئتين والأعضاء الأخرى ، وسرطان الدم.
أمراض ذات طبيعة وراثية.
أمراض التمثيل الغذائي.
أضرار وأمراض الجهاز العصبي المركزي.
علم أمراض الجهاز الهضمي.

في حوالي 15٪ من الحالات ، يظل السبب الحقيقي للحمى غير معروف.

الحمى الطبية

مع وجود حمى مجهولة المنشأ ، من المهم الحصول على معلومات كاملة عن المريض الذي يتناول أي أدوية. في كثير من الأحيان ، تعتبر الزيادة في درجة حرارة الجسم دليلاً على زيادة حساسية المريض للأدوية. في هذه الحالة ، قد ترتفع درجة الحرارة بعض الوقت بعد تناول الدواء.

في حالة التوقف عن تناول الدواء ، إذا لم تتوقف الحمى خلال أسبوع واحد ، لم يتم تأكيد تكوين الدواء.

يمكن أن يكون سبب الحمى:

التصنيف الحديث

خضع تصنيف تصنيف الحمى مجهولة المنشأ ، رمز ICD-10 R50 ، لبعض التغييرات في العقود الأخيرة. كانت هناك أنواع من الحمى في حالات نقص المناعة ، عدد كريات الدم البيضاء ، داء البورليات.

في التصنيف الحديثتوجد أربع مجموعات من الحمى مجهولة المصدر:

النوع الكلاسيكي ، والذي يتضمن ، إلى جانب الأمراض المعروفة سابقًا ("الأمراض الشائعة ذات المسار غير المعتاد") ، متلازمة التعب المزمن، مرض لايم.
حمى على خلفية قلة العدلات (انتهاكات تعداد الدم نحو انخفاض في عدد العدلات).
حمى المستشفيات (أصل بكتيري).
الحالات المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية (البكتيريا الدقيقة ، الفيروس المضخم للخلايا ، المكورات الخفية ، داء النوسجات).

لخص

إن مجموعة الأمراض التي تكمن وراء الحمى مجهولة المنشأ واسعة جدًا وتشمل أمراضًا أكثر من غيرها مجموعات مختلفة. يعتمد هذا على الأمراض الشائعة ، ولكن مع مسار غير نمطي. هذا هو السبب في أن البحث التشخيصي لهذا المرض يتضمن إجراءات إكلينيكية وتشخيصية إضافية تهدف إلى تحديد المتلازمات الإضافية الرائدة. بناءً عليها ، يمكن إجراء فحص أولي ومن ثم تحديد الأصل الحقيقي للحالة المرضية للمريض.

تحت حمى مجهولة المنشأ(LNG) يشير إلى الحالات السريرية التي تتميز بارتفاع مستمر (أكثر من 3 أسابيع) في درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية ، وهو العرض الرئيسي أو حتى الوحيد ، بينما تظل أسباب المرض غير واضحة على الرغم من الفحص المكثف (بالطرق التقليدية). وطرق معملية إضافية). قد تكون الحمى مجهولة المصدر بسبب عمليات معدية والتهابات ، أمراض الأورام، أمراض التمثيل الغذائي ، علم الأمراض الوراثي ، أمراض النسيج الضام الجهازية. تتمثل مهمة التشخيص في تحديد سبب ارتفاع درجة حرارة الجسم وإنشاء تشخيص دقيق. لهذا الغرض ، يتم إجراء فحص موسع وشامل للمريض.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

R50حمى مجهولة المنشأ

معلومات عامة

يتم إجراء التنظيم الحراري للجسم بشكل انعكاسي وهو مؤشر على الحالة الصحية العامة. يرتبط حدوث الحمى (> 37.2 درجة مئوية مع قياس إبطي و> 37.8 درجة مئوية مع قياسات الفم والمستقيم) باستجابة الجسم ورد الفعل الوقائي والتكيفي مع المرض. الحمى هي واحدة من أولى الأعراض للعديد من الأمراض (وليس المعدية فقط) ، عندما لا يتم ملاحظة المظاهر السريرية الأخرى للمرض بعد. هذا يسبب صعوبات في تشخيص هذه الحالة. يلزم إجراء اختبارات تشخيصية أكثر شمولاً لتحديد أسباب الحمى مجهولة المصدر. يتم تحديد بداية العلاج ، بما في ذلك التجربة ، قبل تحديد الأسباب الحقيقية للغاز الطبيعي المسال بشكل فردي ويتم تحديده من خلال حالة سريرية معينة.

أسباب وآلية تطور الحمى

عادة ما تصاحب الحمى التي تستمر لأقل من أسبوع عدوى مختلفة. من المرجح أن تكون الحمى التي تستمر لأكثر من أسبوع بسبب بعض الأمراض الخطيرة. في 90٪ من الحالات ، تنجم الحمى عن عدوى مختلفة وأورام خبيثة وآفات جهازية في النسيج الضام. قد يكون سبب الحمى مجهولة المصدر شكلاً غير نمطي لمرض شائع ؛ وفي بعض الحالات ، يظل سبب ارتفاع درجة الحرارة غير واضح.

آلية زيادة درجة حرارة الجسم في الأمراض المصحوبة بالحمى هي كما يلي: البيروجينات الخارجية (ذات الطبيعة البكتيرية وغير البكتيرية) تؤثر على مركز التنظيم الحراري في منطقة ما تحت المهاد من خلال البيروجين الداخلي (الكريات البيض والثانوي) ، وهو بروتين منخفض الوزن الجزيئي ينتج في جسم. يؤثر البيروجين الداخلي المنشأ على الخلايا العصبية الحساسة للحرارة في منطقة ما تحت المهاد ، مما يؤدي إلى زيادة حادة في إنتاج الحرارة في العضلات ، والتي تتجلى في قشعريرة وانخفاض في انتقال الحرارة بسبب تضيق الأوعية في الجلد. كما ثبت تجريبياً أن الأورام المختلفة (أورام التكاثر اللمفاوي وأورام الكبد والكلى) يمكن أن تنتج بحد ذاتها بيروجين داخلي. يمكن أحيانًا ملاحظة انتهاكات التنظيم الحراري مع تلف الجهاز العصبي المركزي: النزيف ، متلازمة المهاد ، آفات الدماغ العضوية.

تصنيف الحمى مجهولة المنشأ

هناك عدة أنواع مختلفة من مسار الحمى مجهولة المصدر:

الكلاسيكية (الأمراض المعروفة والجديدة سابقًا (مرض لايم ، متلازمة التعب المزمن) ؛
المستشفى (تظهر الحمى في المرضى الذين يدخلون المستشفى ويتلقون العناية المركزة ، بعد يومين أو أكثر من العلاج في المستشفى) ؛
قلة العدلات (عدد العدلات في داء المبيضات والهربس).
المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية (عدوى فيروس العوز المناعي البشري بالاشتراك مع داء المقوسات ، الفيروس المضخم للخلايا ، داء النوسجات ، داء المتفطرات ، المكورات الخفية).

حسب مستوى الزيادة يتم تمييز درجة حرارة الجسم:

subfebrile (من 37 إلى 37.9 درجة مئوية) ،
حمى (من 38 إلى 38.9 درجة مئوية) ،
حمضية (عالية ، من 39 إلى 40.9 درجة مئوية) ،
مفرط الحرارة (مفرط ، من 41 درجة مئوية وما فوق).

يمكن أن تكون مدة الحمى:

حاد - حتى 15 يومًا ،
تحت الحاد - 16-45 يومًا ،
مزمن - أكثر من 45 يومًا.

وفقًا لطبيعة التغيرات في منحنى درجة الحرارة بمرور الوقت ، يتم تمييز الحمى:

ثابت - لعدة أيام هناك ارتفاع في درجة حرارة الجسم (~ 39 درجة مئوية) مع تقلبات يومية في حدود 1 درجة مئوية (التيفوس ، الالتهاب الرئوي الفصي ، إلخ) ؛
ملين - خلال النهار تتراوح درجة الحرارة من 1 إلى 2 درجة مئوية ، لكنها لا تصل إلى المستويات الطبيعية (مع أمراض قيحية) ؛
متقطع - مع فترات متناوبة (1-3 أيام) من درجة حرارة الجسم الطبيعية والمرتفعة للغاية (الملاريا) ؛
محموم - هناك تغيرات كبيرة (أكثر من 3 درجات مئوية) يوميًا أو على فترات من عدة ساعات مع تغيرات حادة في درجات الحرارة (ظروف الصرف الصحي) ؛
العودة - يتم استبدال فترة زيادة درجة الحرارة (تصل إلى 39-40 درجة مئوية) بفترة من الحمى أو درجة الحرارة العادية (الحمى الراجعة) ؛
متموج - يتجلى في زيادة تدريجية (يومًا بعد يوم) وانخفاض تدريجي مماثل في درجة الحرارة (داء البروسيلات اللمفاوي ، داء البروسيلات) ؛
غير صحيح - لا توجد أنماط للتقلبات اليومية في درجات الحرارة (الروماتيزم والالتهاب الرئوي والأنفلونزا وأمراض الأورام) ؛
منحرفة - قراءات درجة الحرارة في الصباح أعلى من تلك المسائية (السل ، الالتهابات الفيروسية ، الإنتان).

أعراض حمى مجهولة المنشأ

العَرَض السريري الرئيسي (الوحيد أحيانًا) للحمى مجهولة المنشأ هو ارتفاع درجة حرارة الجسم. لفترة طويلة ، يمكن أن تكون الحمى بدون أعراض أو مصحوبة بقشعريرة وتعرق زائد وألم في القلب واختناق.

تشخيص الحمى مجهولة المصدر

يجب مراعاة المعايير التالية بدقة عند تشخيص الحمى مجهولة المصدر:

درجة حرارة جسم المريض 38 درجة مئوية أو أعلى ؛
لوحظ وجود حمى (أو ارتفاع دوري في درجة الحرارة) لمدة 3 أسابيع أو أكثر ؛
لم يتم تحديد التشخيص بعد الفحوصات بالطرق التقليدية.

يصعب تشخيص مرضى الحمى. يشمل تشخيص أسباب الحمى ما يلي:

التحليل العام للدم والبول ، تجلط الدم.
اختبار الدم البيوكيميائي (السكر ، ALT ، AST ، CRP ، أحماض السياليك ، البروتين الكلي وأجزاء البروتين) ؛
اختبار الأسبرين
قياس الحرارة لمدة ثلاث ساعات
تفاعل مانتوكس
التصوير الشعاعي للرئتين (الكشف عن السل ، الساركويد ، سرطان الغدد الليمفاوية ، ورم الحبيبات اللمفاوية) ؛
تخطيط صدى القلب (باستثناء الورم المخاطي والتهاب الشغاف) ؛
الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والكلى.
التشاور مع طبيب أمراض النساء وطبيب الأعصاب وطبيب الأنف والأذن والحنجرة.

التعرف على الأسباب الحقيقية للحمى ، جنبًا إلى جنب مع المقبول العام اختبارات المعمليتم تطبيق بحث إضافي. لهذا الغرض ، تم تعيين ما يلي:

الفحص الميكروبيولوجي للبول والدم ومسحة من البلعوم الأنفي (يسمح لك بتحديد العامل المسبب للعدوى) ، واختبار الدم للعدوى داخل الرحم ؛
عزل الثقافة الفيروسية عن أسرار الجسم ، والحمض النووي ، والأجسام المضادة الفيروسية (يسمح لك بتشخيص الفيروس المضخم للخلايا ، وداء المقوسات ، والهربس ، وفيروس إبشتاين بار) ؛
الكشف عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية (طريقة معقد الامتصاص المناعي المرتبط بالإنزيم ، اختبار لطخة ويسترن) ؛
الفحص تحت المجهر لطاخة الدم السميكة (لاستبعاد الملاريا) ؛
فحص الدم للعامل النوى ، خلايا LE (لاستبعاد الذئبة الحمامية الجهازية) ؛
ثقب نخاع العظم (لاستبعاد اللوكيميا والأورام اللمفاوية) ؛
التصوير المقطعي المحوسب لتجويف البطن (استبعاد عمليات الورم في الكلى والحوض) ؛
التصوير الومضاني للهيكل العظمي (الكشف عن النقائل) وقياس الكثافة (تحديد كثافة العظام) في التهاب العظم والنقي والأورام الخبيثة ؛
دراسة الجهاز الهضمي بطريقة التشخيص الإشعاعي والتنظير والخزعة (مع العمليات الالتهابية والأورام في الأمعاء) ؛
إجراء تفاعلات مصلية ، بما في ذلك تفاعلات التراص الدموي غير المباشر مع مجموعة معوية(مع داء السلمونيلات ، داء البروسيلات ، داء لايم ، التيفوئيد) ؛
جمع البيانات عن ردود الفعل التحسسية للأدوية (في حالة الاشتباه بمرض دوائي) ؛
دراسة تاريخ العائلة من حيث وجود أمراض وراثية (على سبيل المثال ، حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية).

لإجراء تشخيص صحيح للحمى ، يمكن تكرار سوابق المريض ، البحوث المخبرية، والتي قد تكون خاطئة في المرحلة الأولى أو تقديرها بشكل غير صحيح.

علاج الحمى مجهولة المنشأ

في حالة استقرار حالة المريض المصاب بالحمى ، يجب في معظم الحالات وقف العلاج. يُناقش أحيانًا العلاج التجريبي للمريض المصاب بالحمى (الأدوية المثبطة للسل للاشتباه في الإصابة بالسل ، والهيبارين للاشتباه في التهاب الوريد الخثاري العميق ، والانصمام الرئوي ، والمضادات الحيوية المثبتة للعظام في حالات التهاب العظم والنقي المشتبه به). إن تعيين هرمونات القشرانيات السكرية كعلاج تجريبي له ما يبرره عندما يمكن أن يساعد تأثير استخدامها في التشخيص (في حالة الاشتباه في التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد ، مرض ستيل ، ألم العضلات الروماتيزمي).

من المهم للغاية في علاج المرضى الذين يعانون من الحمى الحصول على معلومات حول الاستخدام السابق المحتمل للأدوية. قد يتجلى رد الفعل تجاه الأدوية في 3-5٪ من الحالات من خلال زيادة درجة حرارة الجسم ، ويكون العرض السريري الوحيد أو الرئيسي لفرط الحساسية للأدوية. قد لا تظهر الحمى الدوائية على الفور ، ولكن بعد فترة زمنية معينة بعد تناول الدواء ، ولا تختلف عن الحمى ذات الأصول الأخرى. في حالة الاشتباه في حمى المخدرات ، يلزم الانسحاب هذا الدواءومراقبة المريض. إذا اختفت الحمى في غضون أيام قليلة ، فيُعتبر السبب واضحًا ، وإذا استمرت درجة حرارة الجسم المرتفعة (في غضون أسبوع واحد بعد التوقف عن تناول الدواء) ، لم يتم تأكيد الطبيعة الطبية للحمى.

هناك مجموعات مختلفة من الأدوية التي يمكن أن تسبب الحمى الناتجة عن تعاطي المخدرات:

مضادات الميكروبات (معظم المضادات الحيوية: البنسلين ، التتراسيكلين ، السيفالوسبورينات ، النيتروفوران ، إلخ ، السلفوناميدات) ؛
الأدوية المضادة للالتهابات (إيبوبروفين ، حمض أسيتيل الساليسيليك) ؛
الأدوية المستخدمة في أمراض الجهاز الهضمي (سيميتيدين ، ميتوكلوبراميد ، ملينات ، والتي تشمل الفينول فثالين) ؛
أدوية القلب والأوعية الدموية (الهيبارين ، ألفا ميثيل دوبا ، هيدرالازين ، كينيدين ، كابتوبريل ، بروكيناميد ، هيدروكلوروثيازيد) ؛
الأدوية التي تعمل على الجهاز العصبي المركزي (الفينوباربيتال ، كاربامازيبين ، هالوبيريدول ، كلوربرومازين ثيوريدازين) ؛
الأدوية السامة للخلايا (بليوميسين ، بروكاربازين ، أسباراجيناز) ؛
أدوية أخرى (مضادات الهيستامين ، اليود ، الوبيورينول ، ليفاميزول ، أمفوتريسين ب).

نظرًا لأن الحمى هي رد فعل شامل لمجموعة متنوعة من آفات الجسم ، فلا يمكن إجراء بحث تشخيصي أحادي الاتجاه.

لإجراء التشخيص التفريقي المؤهل للمرضى المصابين بالحمى ، يحتاج المعالج إلى معرفة المظاهر السريرية ومسار العديد من الأمراض اعضاء داخلية، ولكن أيضًا علم الأمراض ذات الصلة ، وهو اختصاص اختصاصي الأمراض المعدية وأطباء الأورام وأخصائيي أمراض الدم وأطباء الأمراض العصبية وأخصائيي أمراض الأعصاب وجراحي الأعصاب. تزداد الصعوبات بسبب عدم وجود علاقة مباشرة بين ارتفاع الحمى والبيانات التي يمكن اكتشافها بشكل موضوعي.

سوابق المريض

في المرحلة الأولى من مخطط البحث التشخيصي ، من الضروري تحليل المعلومات المعملية وإجراء فحص سريري شامل للمريض وإجراء اختبارات معملية بسيطة.

عند جمع سوابق المريض ، يتم الانتباه إلى المهنة ، جهات الاتصال ، الأمراض السابقة ، ردود الفعل التحسسية في الماضي ، الأدوية السابقة ، اللقاحات ، إلخ. يتم توضيح طبيعة الحمى (مستوى درجة الحرارة ، نوع المنحنى ، قشعريرة).

فحص طبي بالعيادة

أثناء الفحص ، حالة الجلد والأغشية المخاطية واللوزتين الحنكي والغدد الليمفاوية والمفاصل والأوردة و نظام الشرايينوالرئتين والكبد والطحال. يساعد الفحص السريري الشامل في الكشف عن العضو أو الجهاز المصاب ، والذي يجب أن يتبعه بحث عن سبب متلازمة الحمى.

البحوث المخبرية

يتم إجراء أبسط الفحوصات المخبرية: فحص دم عام مع تحديد مستوى الصفائح الدموية والخلايا الشبكية ، تحليل بول عام ، مجموع البروتينات وكسور البروتين ، سكر الدم ، البيليروبين ، AsAT ، AlAT ، يتم فحص اليوريا.

لاستبعاد أمراض التيفوئيد ونظير التيفوئيد والملاريا ، يتم وصف جميع مرضى الحمى الذين يعانون من تشخيص غير واضح بفحص الدم ، وتفاعل فيدال ، و RSK ، والملاريا (القطرة السميكة) ، والأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية.

يتم إجراء الأشعة السينية (وليس التنظير الفلوري!) لأعضاء الصدر ، ويتم أخذ مخطط كهربية القلب.

إذا تم الكشف في هذه المرحلة عن أمراض أي جهاز أو عضو معين ، يتم إجراء مزيد من البحث بشكل هادف وفقًا للبرنامج الأمثل. إذا كانت الحمى هي المتلازمة الوحيدة أو الرائدة وكان التشخيص غير واضح ، فمن الضروري الانتقال إلى المرحلة التالية من البحث.

مع مريض مصاب بالحمى ، يجب إجراء محادثة حتى لا يصاب بالذعر عندما ترتفع درجة حرارة الجسم ولا يصبح "عبداً لميزان الحرارة".

استشارة المتخصصين الضيقين

مع ارتفاع الحرارة أحادي الأعراض على خلفية المعلمات المختبرية العادية ، من الضروري استبعاد: ارتفاع الحرارة الاصطناعي والتسمم الدرقي وانتهاكات التنظيم الحراري المركزي. يمكن أن تحدث حالة subfebrile بعد يوم شاق من العمل والتوتر العاطفي والمجهود البدني.

إذا كانت هناك تغييرات في المعلمات المختبرية ، مع مراعاة المظاهر السريرية ، وخصائص تفاعل الدم ، وطبيعة منحنى الحمى ، يمكن أن يشارك المتخصصون المناسبون في عملية التشخيص. إذا لزم الأمر ، يمكن استشارة المريض من قبل أخصائي الأمراض المعدية وأخصائي أمراض النساء وأخصائي أمراض الدم وطبيب الأنف والأذن والحنجرة وطبيب الأورام وغيرهم من المتخصصين. ومع ذلك ، فإن فحص المريض من قبل أخصائي ضيق من أجل توضيح التشخيص لا يلغي المسؤولية والحاجة إلى فحص كامل من قبل الطبيب المعالج.

إذا ظل سبب الحمى غير واضح ، فأنت بحاجة إلى الانتقال إلى المرحلة التالية من البحث. مع مراعاة العمر وحالة المريض وطبيعة منحنى درجة الحرارة وصورة الدم ، يجب على الطبيب أن يوجه نفسه فيما يتعلق بطبيعة الحمى وينسبها إلى إحدى المجموعتين: معدية أو جسدية.

البحث التشخيصي عن مرض معدي مشتبه به

في حالة الحمى المعدية (تم استبعاد عدوى التيفوبارات التيفية والملاريا في المراحل السابقة من التشخيص) ، ينبغي للمرء أولاً وقبل كل شيء أن يتذكر إمكانية الإصابة بالسل بسبب انتشار المرض وخطورة عواقب الحالات غير المشخصة. يخضع المريض للأشعة السينية للرئتين والتصوير المقطعي ، وتفاعل مانتوكس ، وزراعة البلغم المتكررة لعصيات كوخ. بالإضافة إلى آفات الرئة ، من الممكن أن يكون السل في أماكن أخرى.

في حالة الاشتباه في وجود عدوى بكتيرية ، كما يتضح من البيانات المختبرية (زيادة عدد الكريات البيضاء ، العدلات مع التحول إلى اليسار ، حبيبات العدلات السامة) ، يُزرع الدم من أجل العقم. لا يتم تنظيم أخذ عينات الدم من أجل العقم وثقافة الدم حسب الوقت من اليوم أو تناول الطعام. يجب تكرار المآخذ (حتى 5 خلال النهار) ، خاصة أثناء ارتفاع درجة حرارة الجسم.

من الأسبوع الثاني من المرض ، من الممكن حدوث تفاعلات مصلية. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء سبر الاثني عشر وزرع البلغم والبول والبراز والصفراء.

لوحظ ارتفاع الحرارة المعدية الأكثر شيوعًا من أصل غير معروف في تعفن الدم والتهاب الشغاف الأولي. من الخطير بشكل خاص أن تفوت عدوى المكورات السحائية لدى المريض ، مصحوبة بأعراض سريرية مميزة.

في حالة الاشتباه في الطبيعة الفيروسية للمرض ، يشار إلى التفاعلات المصلية (RSK ، RIGA ، إلخ) ، إن أمكن. توفر الزيادة التشخيصية في عيار الأجسام المضادة المعادلة للفيروسات في الأمصال المقترنة فك تشفير التشخيص. ومع ذلك ، فإن نتيجة الدراسات الفيروسية جاهزة في موعد لا يتجاوز 10 أيام ، حيث قد تختفي المظاهر السريرية للعدوى.

التاريخ الوبائي

يعد التاريخ الوبائي مهمًا أيضًا لتحديد الأمراض الغريبة (الاستوائية) التي تحدث في المراحل المبكرة من متلازمة الحمى.

تشخيص تعفن الدم

مع ارتفاع الحرارة المصحوب بجفاف وإحساس حارق في تجويف الفم ، احتقان في الأغشية المخاطية ، "التشويش" في زوايا الشفاه ، من الضروري دراسة الفلورا الفطرية لاستبعاد الإنتان المبيض في المريض.

استبعاد عملية الورم

في حالة الحمى المطولة بدون بيانات محلية ، واستبعاد الإنتان والتهاب الشغاف المعدي ، وزيادة ESR ووجود فقر دم معتدل ، فإننا نتحدث دائمًا عن عملية الورم أو أمراض النسيج الضام المنتشرة.

عادة ، تحدث الحمى الجسدية على خلفية فقدان الوزن ، وزيادة واضحة في ESR ، وتغيرات في المعايير المختبرية الأخرى.

لاستبعاد أمراض النسيج الضام المنتشرة ، في حالات نادرة تحدث بشكل أحادي ، يتم وصف اختبار الدم للعامل الروماتويدي ، وخلايا الذئبة ، والأجسام المضادة للحمض النووي ، والعامل المضاد للنواة ، والغلوبولين المناعي. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء خزعة من الجهاز العضلي الهيكلي. معلومات إضافيةمن أجل التشخيص التفريقي للمناعة الذاتية والحمى المعدية ، تعطي دراسة اختبار NBT. يزداد مستواه بشكل ملحوظ في علم الأمراض المعدية.

في حالة الاشتباه في طبيعة الورم بسبب ارتفاع الحرارة ، يتم إجراء دراسات إضافية لاستبعاد داء الأرومة الدموية (بما في ذلك ورم الحبيبات اللمفاوية) والأورام الخبيثة. الكشف عن قلة الكريات البيض أو قلة الصفيحات ، التدرج M أثناء الرحلان الكهربي لبروتينات المصل ، متلازمة النزف والمظاهر السريرية الأخرى المميزة لخلايا الدم تعمل كمؤشر لخزعة الترفين أو ثقب القص ودراسة مخطط النخاع. يعد وجود العقد الليمفاوية المتضخمة حجة مهمة لصالح خزعة العقدة. في ظل الشروط المسبقة الحالية ، يتم عرض التصوير الشعاعي للمنصف.

لاستبعاد تشخيص الأورام الخبيثة ، والفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن وطرق الفحص بالأشعة السينية الخاصة (تصوير المرارة ، تصوير المسالك البولية مطرح، تنظير المعدة ، تنظير المعدة). إذا لزم الأمر ، يتم إجراء الفحص بالمنظار للمعدة والأمعاء ، ومسح الكبد بالنظائر المشعة. في بعض الحالات ، يتم إجراء فحص تصوير الأوعية الدموية لتجويف البطن أو الفضاء خلف الصفاق.

لتشخيص التكوينات داخل وخلف الصفاق والخراجات وتضخم الغدد الليمفاوية في التجويف البطني ، إذا أمكن ، يتم إجراء التصوير الومضاني باستخدام سترات الغاليوم. حاليًا ، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب على نطاق واسع لتشخيص الأورام الخبيثة.

فتح البطن التشخيصي

إذا اكتملت جميع مراحل البحث التشخيصي ، لكن سبب متلازمة الحمى لا يزال غير واضح ، يشار إلى فتح البطن. إذا كانت هناك شكوك حول وجود عملية سلية كامنة لدى المريض في هذه المرحلة من التشخيص ، فيجوز وصف علاج تجريبي (اختبار) للسل.

من حين لآخر ، هناك حالات عندما ، على الرغم من إجراء دراسات شاملة واستخدام الأساليب المتاحة ، واستشارات المتخصصين ، لا يزال سبب ارتفاع الحرارة غير واضح. في مثل هذه الحالات الاستثنائية ، يتم تحديد التشخيص الأكثر ترجيحًا وفقًا للبيانات السريرية والمخبرية ويتم إجراء المزيد من المراقبة على المريض بشكل ديناميكي. في حالة ظهور أعراض جديدة ، يتم إجراء فحص ثانٍ أو فحص إضافي.

تعريف

تشمل هذه المجموعة المرضى الذين يعانون من درجة حرارة حمى تدوم أسبوعين على الأقل ، وليس لديهم علامات أخرى تسمح بتشخيص محدد. يستخدم بعض المؤلفين معايير أخرى - درجة حرارة الحمى لمدة 3 أسابيع دون تشخيص في إعدادات العيادات الخارجيةأو في غضون أسبوع - في المستشفى. إن تسمية أدبيات اللغة الإنجليزية الحمى مجهولة المنشأ - FUO ، ليست دقيقة تمامًا ، نظرًا لأن ارتفاع درجة الحرارة في بعض الأطفال يكون بطبيعته غير مسبب للحمى ، لذا فإن مصطلح الحمى (الحمى) لا ينطبق عليهم بشكل صارم.

لكن بالتعريف ، فإن الدراسات الروتينية (الموجات فوق الصوتية ، الصور الشعاعية ، تخطيط القلب ، الفحص المجهري للقطرة السميكة ، r.) عند الأطفال الذين يعانون من DLNP لا تكشف عن التغييرات التي تفسر الزيادة المستمرة في درجة الحرارة ، وهذا هو سبب إجراء مزيد من الفحص.

الأطفال الذين يعانون من درجات حرارة غير بيروجينية

في جميع حالات الحمى الطويلة ، فإن الخطوة الأولى هي تشخيص طبيعتها ، والتي تتحقق من خلال عد النبض في ذروة الحمى ، وكذلك تقييم أمراض الجهاز العصبي ، والتي يمكن أن تسبب ارتفاعًا في درجة الحرارة.

في هؤلاء الأطفال ، قد تترافق درجة الحرارة العصبية مع خلل وظيفي في منطقة ما تحت المهاد. في بعضها ، من الممكن اكتشاف عدم وجود انقباض حدقة بسبب التخلف في العضلة العاصرة الهدبية (يرتبط تطورها بتطور هياكل منطقة ما تحت المهاد). مع خلل النطق العائلي ، لا يعاني المريض من دموع ، ويتم تقليل منعكس القرنية. غالبًا ما يصاحب ارتفاع درجة حرارة هؤلاء الأطفال تعرق غزير.

في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-2 سنوات ، هناك متلازمة ارتفاع الحرارة مع انخفاض ضغط الدم العضلي. يتجلى ذلك من خلال انخفاض درجة حرارة الحمى أو الحمى الفرعية ، وتأخر في تطور الحركة بسبب انخفاض ضغط الدم العضلي العام. درجة الحرارة ثابتة ، غير مصحوبة بتسارع النبض ولا تنخفض مع إدخال الأسبرين. لا توجد علامات التهاب في التحليلات ، لدى عدد من المرضى مستويات منخفضة من IgA في الدم ؛ لا تتأثر درجة الحرارة. بشكل عام ، يتدفق المرض بشكل حميد ، في عمر 2-3 سنوات ، تختفي جميع الأعراض.

لوحظ استمرار الحمى في المرضى الذين لم يتم تشخيصهم مرض السكري الكاذب. يجب أيضًا مراعاة الحمى الدوائية ، لذا فإن سحب الدواء قد يساعد في التشخيص.

درجة الحرارة التخيلية أكثر شيوعًا عند المراهقين ، وخاصةً عند الفتيات اللواتي تتراوح أعمارهن بين 10 و 12 عامًا (متلازمة مانشاوزن). عادة ما يشير سجل درجة الحرارة إلى تقلبات كبيرة بين القياسات ، ولا يصاحبها انتهاك للحالة العامة أو شكاوى أخرى. النتائج المعملية ، غالبًا ما تكون مفصلة للغاية ، لا تشير إلى علم الأمراض. لا تترافق الزيادة في درجة الحرارة عند هؤلاء الأطفال مع تسارع النبض ، عند القياس بميزان حرارة ، يتم الحصول على نتائج مختلفة بشكل حاد ، وعادة ما تكون درجة حرارة الفم أو المستقيم طبيعية. يساعد في الكشف عن درجة الحرارة الإبطية الحقيقية ، وقياسها من قبل الوالدين أو الممرضة التي تترك إصبعًا مع مقياس حرارة.

التكتيكات العلاجية.لا يُشار إلى المضادات الحيوية في مثل هذه الحالات ، ومن الناحية العملية يتبين أنها كانت تُستخدم عادةً من قبل دون أي نتائج. إن تحديد سبب درجة الحرارة يجعل الفحص الإضافي غير ضروري.

الأطفال المصابون بالحمى البيروجينية

بين الأطفال الذين يعانون من DLNP ، يسود المرضى الذين يعانون من الحمى البيروجينية الحقيقية (مصحوبة بتسارع النبض والاستجابة لإدارة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية). عادة ، يخضع هؤلاء الأطفال للمراقبة مع ظهور علامات مرض خطير - فقدان الوزن ، والتعب ، وآلام مختلفة ، وفقر الدم ، وزيادة ESR (فوق 30 مم / ساعة) ، ومستويات بروتين سي التفاعلي ، وغالبًا - IgG.

قد تصاحب الحمى البيروجينية الالتهابات والأمراض الروماتيزمية وأمراض الأمعاء الالتهابية والعمليات الخبيثة. لوحظ وجود درجة حرارة ثابتة عند الأطفال المصابين بأمراض التهابية قيحية غير مشخصة (خراجات الكبد والدماغ والجمرة الكلوية والتهاب العظم والنقي وما إلى ذلك) ، ولا تنخفض على خلفية المضادات الحيوية حتى يتم استنزاف التركيز القيحي.

من بين حالات العدوى ، قد تكون درجة الحرارة المستمرة "غير المفهومة" سمة من سمات حمى التيفوئيد ، والتيفوئيد من مرض التولاريميا ، والزهري ، وداء الليستريات ، وداء البروسيلات ، ومرض خدش القط ، وداء اليرسينيا ، وداء البريميات ، وداء لايم ، خاصة إذا شوهدت المظاهر الأولية للمرض . الحمى المستمرة على خلفية تضخم الطحال هي سمة من سمات داء الليشمانيات. إن وجود ذروة ومستوى عالٍ من فرط الحمضات لدى الطفل يتحدث لصالح داء المقارز. لفك رموز هذه الأشكال ، من المهم جمع سوابق حول إمكانية الإصابة بكل من هذه العدوى ، وكذلك إعداد الاختبارات التشخيصية المناسبة.

تنجم الحمى المستمرة عن تجرثم الدم لفترات طويلة ، والتي يعتمد تشخيصها ، في حالة عدم وجود بؤر تقيح ، على نثر العامل الممرض من الدم ؛ عادة ما يؤدي إجراء علاج "تجريبي" بالمضادات الحيوية في هذه الحالات إلى تطبيع درجة الحرارة. يجب أيضًا مراعاة التهاب الشغاف المعدي ، والذي قد يتطلب اكتشافه إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية مؤهل للغاية.

لاحظنا الحمى المستمرة بعد نقل الدم المصاب بفيروس CMV لطفل رضيع؛ تم الاشتباه في تشخيص عدوى الفيروس المضخم للخلايا المعمم بعد اكتشاف التغيرات في قاع العين ، لذلك يجب أن تكون هذه الدراسة إلزامية أيضًا.

غالبًا ما تستمر الحمى بعد ذلك فترة حادةالعملية المعدية - ما يسمى بالحمى المعدية الفوقية. وهو يصاحب التهاب السحايا الميتابريميوني ، القيحي أو المصلي ، الليستريات ، اليرسينيا (ما يسمى بالشكل التحسسي الإنتاني) ، ويحدث بعد 1-2 يوم من درجة الحرارة العادية ، مصحوبة بزيادة في ESR. إنه لا يؤدي إلى انخفاض في الحمى ، ولكن تعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، وخاصة المنشطات في دورة قصيرة يؤدي إلى انقطاع الدم السريع.

يعاني الأطفال الذين يعانون من عمليات روماتيزمية أو أمراض أخرى من مجموعة الكولاجين من الحمى لفترة طويلة ، ولا يمكن الكشف عن طبيعتها الحقيقية إلا بعد فترة طويلة (أحيانًا عدة أشهر) بعد ظهور تغيرات في الأعضاء. تشمل هذه الفئة الإنتان الفرعي Wissler-Fanconi ، والذي ينتهي غالبًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي بعد 8-12 أسبوعًا أو أكثر من ارتفاع درجة الحرارة ؛ ظهور طفح جلدي وصحة جيدة نسبيًا بين ارتفاع درجة الحرارة يجعل من الممكن الشك في هذه العملية. هؤلاء المرضى يقللون من درجة الحرارة فقط من خلال جرعات عاليةالمنشطات (2-2.5 مجم / كجم بريدنيزولون). عادة ما يتم الجمع بين الحمى الطويلة الأمد في الذئبة الحمامية مع عرض أو بآخر ، مما يسهل التشخيص. تنخفض درجة الحرارة مع إدخال جرعات متوسطة من المنشطات (تصل إلى 1.5 مجم / كجم) ، ويثير استمرارها بجرعات أعلى مسألة إعادة النظر في التشخيص.

غالبًا ما تكون العمليات الخبيثة (اللوكيميا والأورام اللمفاوية والأورام الأرومية العصبية وما إلى ذلك) مصحوبة ، بالإضافة إلى الحمى المستمرة ، بأعراض أخرى ؛ ومع ذلك ، فإن التغييرات طويلة المدى (بعض تضخم العقدة الليمفاوية ، تقرح طفيف في الغشاء المخاطي ، وما إلى ذلك) غالبًا لا تفسر مثل هذه الحمى الواضحة والتغيرات في الحالة العامة. لاستبعاد هذا المرض ، بالإضافة إلى ثقب نخاع العظام (قبل إعطاء المنشطات!) يتم إجراء جميع أنواع التصوير. قد يشير وجود العقد الليمفاوية المتضخمة في المنصف (غير مرئي في الأشعة السينية) إلى الإصابة بمرض الساركويد أو سرطان الغدد الليمفاوية ، ويمكن العثور على الورم في تجويف الجمجمة أو الكبد أو أي عضو آخر غير مرئي بدون مساعدة من التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

أساليب التشخيص والعلاج التفريقي.عادةً ما توفر الاختبارات الخاصة بتشخيص العدوى المذكورة أعلاه ، والعامل الروماتويدي ، والأجسام المضادة للنواة ، وخلايا LE بالتشخيص ، لذا فإن الأطفال غير المشخصين يمثلون مشكلة. في العمليات المعدية والتفسخية ، كما هو الحال في التهاب المفاصل الروماتويدي ، يزداد كل من عدد الكريات البيض العدلات ومستوى بروتين سي التفاعلي. ومع ذلك ، في حالات العدوى ، على عكس الأمراض الروماتيزمية ، فإن مستوى البروكالسيتونين ، كقاعدة عامة ، يرتفع ؛ خاصية الالتهابات وانخفاض مستوى الحديد في الدم (أقل من 10 ميكروغرام / لتر). كلا الاختبارين لهما قيمة تشخيصية.

تتطلب شدة حالة المريض اتباع نهج نشط للتشخيص ، بحيث يكون من المناسب إجراء علاج تجريبي في حالة عدم الوضوح بعد الاختبارات المذكورة أعلاه. بدأنا علاجًا تجريبيًا باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، والتي يمكن أن تؤدي في حالة المرض الروماتيزمي (ولكن ليس الإنتاني!) إلى تعديل كبير في منحنى درجة الحرارة. في حالة عدم وجود استجابة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، يجب تجربة دورة تجريبية لمضاد حيوي واسع الطيف (على سبيل المثال ، سيفترياكسون 80 مجم / كجم / يوم أو فانكومايسين 50 مجم / مجم / يوم بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد) لمدة 3-5 أيام ؛ الفشل في الاستجابة للعلاج يستبعد عمليا العدوى البكتيرية. هذا النهج مهم أيضًا في عملية خبيثة ، لأن الحمى قد تترافق مع عدوى أدت إلى تعقيدها. في حالة الاشتباه في وجود عدوى فطرية ، يشار إلى إعطاء فلوكونازول (6-8 مجم / كجم / يوم) ، ربما مع مضاد حيوي.

يمكن تأكيد الطبيعة غير المعدية لدرجة الحرارة من خلال وصف دورة قصيرة (3-5 أيام) من العلاج بالستيرويد ، والتي يتم تحت تأثيرها تقليل الحمى ، على الرغم من أنها غالبًا ما تكون مؤقتة.

تجعل الإمكانيات الحديثة من الممكن فك 80٪ أو أكثر من جميع حالات DLNP وإجراء العلاج الموجه. في الحالات غير المفككة ، عادة ما تستمر درجة الحرارة من 3 إلى 4 أسابيع وتزول من تلقاء نفسها أو تحت تأثير المنشطات ، دون ترك أي تغييرات دائمة.