25090 0

نظرًا لأن الانسداد المعوي هو أحد مضاعفات الأمراض المختلفة ، فلا توجد طريقة واحدة لعلاجه ولا يمكن أن تكون كذلك. في الوقت نفسه ، فإن مبادئ التدابير العلاجية في هذه الحالة المرضية موحدة تمامًا. يمكن صياغتها على النحو التالي.

يجب إدخال جميع المرضى الذين يعانون من انسداد مشتبه به إلى المستشفى الجراحي على وجه السرعة.توقيت قبول هؤلاء المرضى المؤسسات الطبيةتحدد إلى حد كبير تشخيص ونتائج المرض. المرضى الذين دخلوا المستشفى في وقت لاحق والذين يعانون من انسداد معوي حاد ، ارتفع معدل الوفيات.

لجميع الانواع الخنق انسداد معويكما هو الحال مع أي نوع من أنواع الانسداد المعوي الذي يصاحبه التهاب الصفاق ، فإن التدخل الجراحي العاجل ضروري. بسبب الحالة الشديدة للمرضى ، يمكن تبرير التحضير المكثف قبل الجراحة قصير المدى (1.5-2 ساعات) فقط.

يتم علاج انسداد الأمعاء الديناميكي بشكل متحفظلأن التدخل الجراحي في حد ذاته يؤدي إلى حدوث أو تفاقم شلل جزئي في الأمعاء.

شكوك حول التشخيص انسداد معوي ميكانيكيفي حالة عدم وجود أعراض البريتوني تشير إلى الحاجة ل معاملة متحفظة. يوقف الانسداد الديناميكي ، ويزيل بعض أنواع الميكانيكية ، ويعمل كإعداد قبل الجراحة في الحالات التي لا يتم فيها حل هذه الحالة المرضية تحت تأثير التدابير العلاجية.

لا ينبغي استخدام العلاج التحفظي كذريعة للتأخير غير المعقول تدخل جراحي إذا كانت الحاجة إليها ناضجة بالفعل. يمكن ضمان انخفاض معدل الوفيات في حالات الانسداد المعوي الحاد ، أولاً وقبل كل شيء ، عن طريق الأساليب الجراحية الفعالة.

يشمل العلاج الجراحي للانسداد المعوي الميكانيكي العلاج المستمر بعد الجراحة لاضطرابات الماء والكهارل ، والتسمم الداخلي وشلل جزئي في الجهاز الهضمي ، مما قد يؤدي إلى وفاة المريض حتى بعد إزالة الانسداد في مرور محتويات الأمعاء.

معاملة متحفظة

يجب أن يؤثر العلاج المحافظ بشكل هادف على التسبب في انسداد الأمعاء. مبادئها هي على النحو التالي.
أولاً ، من الضروري ضمان تخفيف الضغط عن الجهاز الهضمي القريب عن طريق شفط المحتويات من خلال الجهاز الهضمي أو الأنفي المعوي (الذي يتم إنشاؤه أثناء تدخل جراحي) مسبار. يسمح لك وضع حقنة شرجية للتطهير والشفط بفعاليتها ("غسل" البراز الكثيف) بإفراغ القولون الموجود فوق العائق ، وفي بعض الحالات ، حل الانسداد. مع انسداد القولون الورمي ، يكون التنبيب في الجزء الضيق من الأمعاء مرغوبًا لتفريغ قسم المقرب.
ثانيًا ، تصحيح اضطرابات الماء والكهارل والقضاء على نقص حجم الدم أمر ضروري. مقدار العلاج بالتسريبأجريت تحت سيطرة CVP وإدرار البول (من المستحسن أن يتم قسطرة أحد الأوردة المركزية و مثانة) ، 3-4 لترات على الأقل. من الضروري تعويض نقص البوتاسيوم لأنه يساهم في تفاقم شلل جزئي في الأمعاء.
ثالث ، للقضاء على اضطرابات ديناميكا الدم الإقليمية ، بالإضافة إلى معالجة الجفاف الكافية ، من الضروري استخدام عوامل نشطة ريولوجيًا - ريوبوليجليوكين ، بنتوكسيفيلين ، إلخ.
الرابعة ، من المستحسن للغاية تطبيع توازن البروتين بمساعدة نقل البروتين المائي ، ومزيج من الأحماض الأمينية ، والألبومين ، والبروتين ، وفي الحالات الشديدة - بلازما الدم.
الخامس ، من الضروري التأثير على النشاط التمعجي للأمعاء: مع زيادة التمعج وآلام التشنج في البطن ، توصف مضادات التشنج (الأتروبين ، والبلاتيفيلين ، والدروتافيرين ، وما إلى ذلك). مع شلل جزئي - يعني أنه يحفز قدرة الإخلاء الحركي للأنبوب المعوي: الوريدمحلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر (بمعدل 1 مل / كجم من وزن جسم المريض) ، حاصرات العقدة ، كبريتات ميثيل نيوستيجمين ، بروميد ديستيجمين ، كحول متعدد الهيدروكسيل ، على سبيل المثال ، السوربيتول ، تيارات برنارد على جدار البطن الأمامي).
وأخيرا آخر شيء (بالترتيب ، ولكن ليس في الأهمية) - تعتبر التدابير التي تضمن إزالة السموم والوقاية من المضاعفات القيحية قيحية أمرًا حيويًا. لهذا الغرض ، بالإضافة إلى نقل كميات كبيرة من السائل ، يتم استخدام حقن المركبات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (hemodez ، السوربيتول ، المانيتول ، إلخ) والعوامل المضادة للبكتيريا.

العلاج التحفظي ، كقاعدة عامة ، يوقف الانسداد الديناميكي (من الممكن حل بعض أنواع الانسداد الميكانيكي: الانجراف ، الانغلاف ، الانفتال القولون السينيإلخ.). هذا هو دورها كأداة تشخيصية وعلاجية. إذا لم يتم حل الانسداد ، فإن العلاج المقدم يخدم كمقياس للتحضير قبل الجراحة ، وهو ضروري جدًا في هذه الحالة المرضية.

جراحة

يشمل العلاج الجراحي للانسداد المعوي الحاد الحل الجراحي للمشاكل الطبية التالية:

• إزالة العوائق التي تحول دون مرور محتويات الأمعاء.
• القضاء (إن أمكن) على المرض الذي أدى إلى تطور هذا حالة مرضية;
• استئصال الأمعاء عندما لا يكون قابلاً للحياة ؛
• منع نمو التسمم الداخلي في فترة ما بعد الجراحة;
• منع تكرار الانسداد.

إزالة انسداد ميكانيكي، التي تسببت في انسداد الأمعاء ، يجب اعتبارها الهدف الرئيسي للتدخل الجراحي. قد تكون المساعدة الجراحية مختلفة ومن الناحية المثالية فهي لا تزيل الانسداد فحسب ، بل تزيل أيضًا الانسداد يقضي على المرض، مما تسبب في ذلك ، أي أنه يحل في نفس الوقت اثنتين من المهام المذكورة أعلاه.

مثال على هذه التدخلات هو استئصال القولون السيني مع الورم بسبب انسداد انسداد منخفض ، والقضاء على انسداد الخنق بسبب انتهاك فتق جدار البطن الأمامي عن طريق إصلاح الفتق ، متبوعًا بفتق فتحة رأب ، إلخ. في الوقت نفسه ، فإن مثل هذا التدخل الجذري غير ممكن دائمًا بسبب خطورة حالة المريض وطبيعة التغيرات المعوية. لذلك ، مع انسداد القولون الورمي ، يضطر الجراح في بعض الأحيان إلى قصر نفسه على تطبيق فغر القولون المزدوج فوق العائق فقط ، وتأجيل استئصال الأمعاء لبعض الوقت (في المرحلة الثانية) ، عندما يكون مثل هذا التدخل الصادم ممكن بسبب حالة المريض والأمعاء. علاوة على ذلك ، في بعض الحالات ، يتم فرض المفاغرة المعوية و / أو إغلاق فغر القولون بالفعل خلال المرحلة الثالثة من العلاج الجراحي.

أثناء العملية ، يجب على الجراح ، بالإضافة إلى إزالة الانسداد تقييم حالة الأمعاء، يحدث نخر مع طبيعة الخنق والتكتل لهذه الحالة المرضية. هذه المهمة مهمة للغاية ، لأن ترك الأمعاء النخرية في التجويف البطني يحكم على المريض بالموت من التهاب الصفاق وتسمم البطن.

بعد إزالة الانسداد عن طريق الجراحة الجذرية أو الملطفة ، لا يستطيع الجراح إكمال التدخل في هذا الشأن. هو يجب إخلاء محتويات الأمعاء المقربة، لأن استعادة التمعج في فترة ما بعد الجراحة وامتصاص المحتويات السامة من تجويف الأمعاء سيؤدي إلى تفاقم التسمم الداخلي مع أكثر العواقب المؤسفة للمريض. تعتبر طريقة الاختيار في حل هذه المشكلة هي التنبيب المعوي من خلال الممرات الأنفية والبلعوم والمريء والمعدة باستخدام فغر المعدة أو فغر المثانة أو فغر الزائدة الدودية (انظر الشكل 55-2) أو من خلال فتحة الشرج.

أرز. 55-2. تخفيف ضغط الأمعاء عن طريق التنبيب المعوي الرجعي من خلال الزائدة الدودية.

يضمن هذا الإجراء إزالة المحتويات السامة والقضاء على عواقب شلل جزئي في الجهاز الهضمي أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة.

عند إتمام العملية ، يجب على الجراح أن يفكر فيما إذا كان المريض في خطر تكرار الانسداد. إذا كان هذا مرجحًا جدًا ، يجب اتخاذ خطوات لمنع هذا الاحتمال. مثال على ذلك هو انفتال القولون السيني ، والذي يحدث مع dolichosigmoid. يزيل انحراف الانفتال (عدم التواء) الانسداد ، لكنه لا يستبعد تكرارها تمامًا ، وأحيانًا يتطور مرة أخرى في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. لهذا السبب ، إذا سمحت حالة المريض (وأمعائه) ، يتم إجراء استئصال أولي للقولون السيني (عملية جذرية تستبعد إمكانية تكرار هذه الحالة). إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، يقوم الجراح بإجراء تدخل ملطّف: يقوم بتشريح الالتصاقات التي تجمع الأمعاء المقربة والأمعاء الصادرة معًا وتجعل الانفتال ممكنًا ، ويقوم بإجراء تثنية متوسطة أو تثبيت سيجمي (هذا الأخير غير مرغوب فيه ، لأن خياطة الأمعاء المتوسعة إلى الصفاق الجداري محفوفة بانفجار الغرز وأحيانًا التعدي الداخلي). الإجراءات المحددة للجراح لمنع تكرار الانسداد تعتمد على سببها ، يتم عرضها أدناه.

النقاط الرئيسية للتدخل الجراحي لانسداد الأمعاء

• دعم التخدير.
• الوصول الجراحي.
• مراجعة تجويف البطن لمعرفة سبب الانسداد الميكانيكي.
• ترميم مجرى الأمعاء أو إزالتها للخارج.
• تقييم حيوية الأمعاء.
• استئصال معوي حسب المؤشرات.
• فرض مفاغرة بين الأمعاء.
• تصريف (تنبيب) الأمعاء.
• الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن.
• إغلاق جرح العملية.

يشمل العلاج الجراحي للانسداد المعوي الحاد التنبيب التخدير داخل القصبة الهوائية مع مرخيات العضلات. اقضِ عملية فتح البطن على نطاق واسع. هذا وصولضروري في الغالبية العظمى من الحالات ، لأنه بالإضافة إلى مراجعة الأمعاء بالكامل أثناء التدخل ، غالبًا ما يتم إجراء استئصال وتنبيب واسع النطاق ، بالإضافة إلى تنضير وتصريف تجويف البطن.

يجب أن يتم فتح تجويف البطن بحذر شديد ، خاصة مع عمليات البطن المتكررة (والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بانسداد معوي لاصق). إن التلف العرضي وفتح تجويف الأمعاء المقربة المتوسعة بشكل حاد ، والذي غالبًا ما يكون مثبتًا في جدار البطن الأمامي ، محفوف بالعواقب الأكثر سلبية. بسبب تلوث تجويف البطن والجرح الجراحي بالسلالات المسببة للأمراض من البكتيريا المعوية ، من المحتمل جدًا حدوث التهاب الصفاق القيحي والفلغمون الإنتاني (غالبًا اللاهوائي) لجدار البطن الأمامي ، لذلك يفضل فتح تجويف البطن خارج منطقة الندبة بعد الجراحة.

بعد إخلاء الانصباب (بطبيعته ، يمكن للمرء أن يحكم تقريبًا على شدة العملية المرضية: الإفرازات المصلية هي سمة من سمات فترة أوليةانسداد ، نزفي يشير إلى اضطرابات الدورة الدموية في جدار الأمعاء ، البني القذر يشير إلى نخر الأمعاء) ، يتم إجراء حصار novocaine لجذر مساريق الأمعاء الدقيقة والقولون المستعرض. للقيام بذلك ، استخدم 250-300 مل من محلول 0.25 ٪ من البروكايين (نوفوكائين).

أثناء مراجعة تجويف البطنمن الضروري تحديد الموقع الدقيق لانسداد الأمعاء وسببه. يتم الحكم على موقع هذه المنطقة تقريبًا من خلال حالة الأمعاء: فوق العائق ، يكون القولون الوارد منتفخًا ، يفيض بالمحتويات الغازية والسائلة ، وعادة ما يكون جداره ضعيفًا ويختلف في اللون عن الأقسام الأخرى (من اللون الأرجواني المزرق إلى أسود قذر) ، فإن القولون الصادر في حالة انهيار ، ولا تتغير جدرانه في حالة عدم وجود التهاب الصفاق. من المهم أن تتذكر ذلك قد يكون العائق الذي تسبب في تطور الانسداد موجودًا في عدة أماكن على مستويات مختلفة، وهذا هو السبب في ضرورة إجراء فحص شامل للأمعاء بالكامل: من البواب إلى المستقيم.

غالبًا ما تكون مراجعة الأمعاء ، خاصةً مع الانسداد "المهمل" ، أمرًا صعبًا بسبب تورم الحلقات المعوية التي تسقط فعليًا من تجويف البطن. من غير المقبول ترك الحلقات المعوية الممدودة مملوءة بكمية كبيرة من المحتوى السائل خارج تجويف البطن بسبب حقيقة أنها تحت الجاذبية يمكن أن تمد المساريق بشكل كبير ، مما يؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية فيها. في عملية المراجعة ، يجب تحريك الأمعاء بحذر شديد ، ولفها في منشفة مبللة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.

يجب الحرص على عدم محاولة دفعهم مرة أخرى إلى تجويف البطن ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى تمزق جدار الأمعاء الرقيق. في مثل هذه الحالات ، يُنصح أولاً وقبل كل شيء بتفريغ الأجزاء الأمامية من الأمعاء من الغازات والمحتويات السائلة. الأفضل أن تفعل ذلك على الفور التنبيب المعوي عن طريق إدخال عبر الأنف لمسبار ميلر أبوت مزدوج التجويفمع تقدمه ، يتم امتصاص محتويات الأمعاء. يسمح التنبيب المعوي بإجراء مراجعة كافية لتجويف البطن ، ويضمن إفراغ الأمعاء على طاولة العمليات وفي فترة ما بعد الجراحة.

التنبيب المعوينفذ ما يلي. يقوم طبيب التخدير بإدخال مسبار عبر ممر الأنف السفلي إلى البلعوم والمريء والمعدة. بعد ذلك ، يلتقطها الجراح من خلال جدار المعدة ، ويمررها ، تتحرك على طول الانحناء الأقل ، عبر البواب إلى الاثني عشر حتى رباط تريتز. بعد ذلك ، يرفع المساعد ويحمل القولون المستعرض ، ويقوم الجراح ، بجس طرف المسبار ، بخفضه إلى الصائم (أحيانًا يتم عبور رباط Treitz لهذا الغرض). ثم يقوم الجراح بربط الأمعاء الدقيقة بالمسبار ، ويمرر الأخير إلى الحاجز ، وبعد إزالته - إلى الزاوية اللفائفي القصوي (الشكل 48-7).

أرز. 48-7. التنبيب المعوي (مخطط).

هذا الإجراءيتم إجراؤها مع الإمداد المستمر للمسبار من قبل طبيب التخدير. من المهم التأكد من أن الأنبوب لا يلتوي أو يلتف في المعدة أو الأمعاء. يجب أن تكون الفتحات القريبة للمسبار بالضرورة في المعدة ، وليس في المريء ، وهو أمر محفوف بشفط محتويات الأمعاء. من ناحية أخرى ، إذا كانت جميع الثقوب موجودة في الأمعاء ، فقد يحدث فيض خطير في المعدة. في بعض الحالات ، قد يكون من الضروري إدخال مسبار إضافي (ثاني) فيه.

بعد إجراء التنبيب الأنفي المعوي وإيجاد عقبة ، يبدأون في القضاء عليه.: الالتصاقات المتقاطعة ، والتواء تتكشف أو تنزع. يتم تحقيق القضاء على الانسداد الانسدادي في بعض الحالات عن طريق بضع الأمعاء ، وفي حالات أخرى - بمساعدة استئصال الأمعاء ، وفرض مفاغرة أو فغر القولون.

بعد القضاء على سبب الانسداد ، فمن الضروري تقييم صلاحية الأمعاءأن الانسداد المعوي الحاد هو من أصعب المهام ، وقد يعتمد حلها الصحيح على نتيجة المرض. يتم تحديد شدة التغيرات في المنطقة المصابة فقط بعد التخلص من انسداد الأمعاء وتخفيف الضغط عليها.

رئيسي علامات على بقاء القناة الهضمية- أنقذ اللون الوردي ، التمعج ونبض الشرايين الهامشية للمساريقا. مع الغياب العلامات المشار إليها، إلا في حالات الغرغرينا العلنية ، في المساريق الأمعاء الدقيقةيتم حقن 150-200 مل من محلول البروكايين 0.25٪ (نوفوكائين) ، وهي مغطاة بمناديل مبللة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. بعد 5-10 دقائق ، يعاد فحص المنطقة المشبوهة. إن اختفاء اللون المزرق لجدار الأمعاء ، وظهور نبض مميز للأوعية الهامشية للمساريقا ، واستئناف التمعج النشط ، يتيح لنا اعتباره قابلاً للتطبيق.

يجب استئصال الأمعاء غير القابلة للحياة داخل الأنسجة السليمة. بالنظر إلى أن التغيرات النخرية تحدث أولاً في الغشاء المخاطي ، وتأثرت التكاميلات المصلية أخيرًا ويمكن تغييرها قليلاً مع تنخر واسع في الغشاء المخاطي للأمعاء ، يتم إجراء الاستئصال مع الإزالة الإجبارية لما لا يقل عن 30-40 سم من الجزء الوارد و 15-20 سم من الحلقات المعوية الصادرة (يتم قياسها من أخاديد الخنق أو منطقة الانسداد أو من حدود التغيرات الغرغرينية الواضحة). مع الانسداد المطول ، قد يكون من الضروري إجراء استئصال أكثر شمولاً ، لكن الجزء الذي يتم إزالته من الجزء المقرب دائمًا يكون ضعف طول قسم المخرج. أي شكوك حول بقاء الأمعاء في حالة الانسداد يجب أن تدفع الجراح إلى اتخاذ إجراءات نشطة ، أي استئصال الأمعاء. إذا كانت هذه الشكوك تتعلق بجزء كبير من الأمعاء ، والذي قد لا يتمكن المريض من تحمله ، فيمكن أن يقتصر على إزالة جزء نخر واضح من الأمعاء ، ولا ينبغي تطبيق المفاغرة ، ويجب خياطة نهايات الأمعاء بإحكام. يتم خياطة جرح جدار البطن الأمامي بخيوط نادرة عبر جميع الطبقات. يتم تفريغ محتويات الأمعاء في فترة ما بعد الجراحة من خلال مسبار أنفي معوي. بعد 24 ساعة من استقرار حالة المريض على خلفية العلاج المكثف ، يتم إجراء شق البطن لإعادة فحص المنطقة المشكوك فيها. بعد التأكد من صلاحيتها (إذا لزم الأمر ، يتم إجراء استئصال الأمعاء) ، يتم مفاغرة الأطراف القريبة والبعيدة من الأمعاء.

دور مهم في مكافحة التسمم الداخلي ينتمي إلى إزالة المحتوى الساموالذي يتراكم في القسم الأمامي والحلقات المعوية التي تعرضت للاختناق. إذا لم يتم إجراء تنبيب الأمعاء في وقت سابق (أثناء المراجعة) ، فيجب إجراؤه في هذه اللحظة. يمكن تفريغ الأمعاء من خلال أنبوب أنفي معوي أو عن طريق صب محتوياته في المنطقة المراد استئصالها. من غير المرغوب فيه القيام بذلك من خلال فتحة بضع الأمعاء بسبب خطر إصابة التجويف البطني بالعدوى ، ولكن في بعض الأحيان يكون من المستحيل الاستغناء عن مثل هذا التلاعب. ثم يتم إدخال مسبار سميك من خلال بضع الأمعاء في مركز خياطة سلسلة المحفظة (في منطقة الأمعاء المراد إزالتها).

اكتملت العملية بحذر غسل وتجفيف تجويف البطن. مع وجود كمية كبيرة من الآفات النخرية والأفرازات في الأمعاء (بعد استئصالها) ، فمن الضروري استنزاف من خلال فتحات مضادةتجويف الحوض ومنطقة التغييرات الأكثر وضوحًا (على سبيل المثال ، القنوات الجانبية). نظرا لاستمرار شلل جزئي في الأمعاء في فترة ما بعد الجراحة مباشرة و زيادة الخطرحدث ، يتم خياطة جرح جدار البطن الأمامي بعناية خاصة ، في طبقات.

أ. كيرينكو ، أ. ماتيوشينكو

1. كوزين م.أمراض جراحية. الطبعة الثالثة ، المنقحة. وإضافية م: الطب 2002 ؛ 784.
2. سافيليف قبل الميلادإرشادات للجراحة الطارئة في تجويف البطن. M: دار النشر "Triada-X" ، 2004 ؛ 640.
3. الأمراض الجراحية: كتاب مدرسي. في مجلدين. Savelyeva V.S.، Kirienko A.I.، ed. إد. الثاني ، مراجعة. M: GEOTAR-Media 2006. المجلد 2 ؛ 400.
4. كتيب الطبيب ممارسة عامة. في مجلدين. Paleeva N.R.، ed. T. 2. M: "EXMO-press" 2000 ؛ 991.
5. إرمولوف أ.س ، رودين إ.ب. ، أويون د. اختيار طريقة العلاج الجراحي للانسداد الانسدادي في أورام القولون. الجراحة 2004 ؛ 2: 4-7.
6. كوشنيف أو إس.الجراحة الطارئة للجهاز الهضمي. قازان: قازان. جامعة 1984 ؛ 288.
7. بارفينوف أ. علم الأمعاء: دليل للأطباء. الطبعة الثانية ، المنقحة. وإضافية M: LLC "MIA" 2009 ؛ 880.
8. مونيوز إم تي ، سوليس هيروزو ج. انسداد الأمعاء المزمن الزائف. Rev Esp Enferm Dig 2007 ؛ 99 (2): 100-111.
9. Maglinte D.D. ، Heitkamp ED ، Howard JT ، Kelvin M.F. ، Lappas C.J. المفاهيم الحالية في تصوير انسداد الأمعاء الدقيقة. راديول كلين إن آم 2003 ؛ 41: 263-283.
10. Dedouit F.، Otal P.الصور في الطب السريري. انسداد الأمعاء الصغيرة. إن إنجل جي ميد 2008 ؛ 358 (13): 1381.
11. طومسون دبليو إم ، كيلاني آر كيه ، سميث بي بي ، توماس جيه ، جافي تي إيه ، ديلونج دي إم ، بولسون إ. دقة التصوير الشعاعي للبطن في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة الحاد: هل تجربة المراجع مهمة؟ AJR Am J Roentgenol 2007 ؛ 188 (3): W233-W238.
12. Maras-Simunic M.، Druzijanic N.، Simunic M.، Roglic J.، Tomic S.، Perko Z. استخدام التصوير المقطعي المحوسب للقولون المعدل متعدد الكواشف لتقييم انسداد القولون الحاد وتحت الحاد الناجم عن سرطان القولون والمستقيم: دراسة جدوى. ديس القولون المستقيم 2009 ؛ 52 (3): 489-495.
13. ميف الرابع ، ديتشيفا دي تي ، أندريف دي إن ، بينكينا تي في ، سينينا يوس. مسار متنوع لسرطان القنوات الصفراوية: مراجعة الأدبيات والملاحظة السريرية الخاصة. Oncol الحديثة 2012 ؛ 3: 69-76.
14. رومانو س. ، بارتوني ز. ، رومانو ل. نقص التروية واحتشاء الأمعاء المرتبط بالانسداد. راديول كلين نورث آم 2008 ؛ 46 (5): 925-942.
15. Topuzov E.G.، Plotnikov Yu.V.، Abdulaev M.A. سرطان القولون معقد بسبب انسداد الأمعاء (التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل). سان بطرسبرج 1997 ؛ 154.
16. ليم ج.الفحص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الجهاز الهضمي. J كوري ميد سسي 2000 ؛ 15: 371-379.
17. لاسون أ ، لورين آي ، نيلسون أ ، نيلسون ب. الموجات فوق الصوتية في علوص gallsone: تحدي تشخيصي. Eur J Surg 1995 ؛ 161 (4): 259-263.
18. Ogata M. ، Imai S. ، Hosotani R. ، Aoyama H. ​​، Hayashi M. ، Ishikawa T. تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية لتشخيص انسداد الأمعاء الغليظة. سورج اليوم 1994 ؛ 24 (9): 791-794.
19. حفني أ.ف. ، كور ب. ، أبو زيدان ف.م. دور الموجات فوق الصوتية في علاج انسداد الأمعاء. J Emerge Trauma Shock 2012 ؛ 5 (1): 84-86.
20. ميف الرابع ، سامسونوف أ.أ ، ديتشيفا دي تي ، أندريف د. متلازمة الإمساك. ميد فيستن MVD 2012 ؛ 59 (4): 42-45.
21. Zielinski M.D.، Bannon M.P. الإدارة الحالية لانسداد الأمعاء الدقيقة. أدف سورج 2011 ؛ 45: 1-29.
22. باتكي م ، كابيل إم إس. العلوص الأديناميكي وانسداد القولون الزائف الحاد. ميد كلين نورث آم 2008 ؛ 92 (3): 649-670.
23. هارولد ب.العلاج العاجل لمرضى الانسداد المعوي. EmergeNurse 2011 ؛ 19 (1): 28-31.
24. Sule A.Z.، Ajibade A.انسداد الأمعاء الغليظة لدى البالغين: مراجعة للتجربة السريرية. آن عفر ميد 2011 ؛ 10 (1): 45-50.

هذه المعلومات مخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية والأدوية. يجب على المرضى عدم استخدام هذه المعلومات كنصائح أو توصيات طبية.

انسداد معوي حاد. التصنيف والتشخيص وأساليب العلاج

زموشكو ميخائيل نيكولايفيتش
جراح ، من الفئة 2 ، مقيم في القسم الأول في TMT ، كالينكوفيتشي ، بيلاروسيا.

أرسل التعليقات والملاحظات والاقتراحات إلى: [بريد إلكتروني محمي]
الموقع الشخصي: http://mishazmushko.at.tut.by

الانسداد المعوي الحاد (AIO) هو متلازمة تتميز بانتهاك مرور محتويات الأمعاء في الاتجاه من المعدة إلى المستقيم. يؤدي الانسداد المعوي إلى تعقيد مسار الأمراض المختلفة. الانسداد المعوي الحاد (AIO) هو فئة متلازمة تجمع بين المسار المعقد للأمراض والعمليات المرضية لمختلف المسببات التي تشكل الركيزة المورفولوجية لـ AIO.

العوامل المؤهبة للانسداد المعوي الحاد:

1. العوامل الخلقية:

ملامح التشريح (إطالة أقسام الأمعاء (تضخم القولون ، dolichosigma)). التشوهات التنموية (دوران الأمعاء غير الكامل ، داء العُقد (مرض هيرشسبرونغ)).

2. العوامل المكتسبة:

عملية لصق في التجويف البطني. أورام الأمعاء وتجويف البطن. الهيئات الأجنبيةأمعاء. داء الديدان الطفيلية. تحص صفراوي. فتق جدار البطن. نظام غذائي غير متوازن وغير منتظم.

إنتاج عوامل الانسداد المعوي الحاد:

• زيادة حادة في الضغط داخل البطن.

تمثل OKN 3.8٪ من جميع أمراض البطن الطارئة. أكثر من 60 عامًا ، 53٪ من AIOs ناتجة عن سرطان القولون. تواتر حدوث OKN حسب مستوى العائق:

الأمعاء الدقيقة 60-70٪

القولون 30-40٪

تواتر حدوث AIO عن طريق المسببات:

انسداد الامعاء الدقيقة الحاد: - مادة لاصقة بنسبة 63٪

الخنق في 28٪

نشأة الانسداد غير الورمي في 7٪

أخرى في 2٪

في انسداد القولون الحاد: - انسداد الورم بنسبة 93٪

انفتال القولون في 4٪

أخرى في 3٪

تصنيف الانسداد المعوي الحاد:

حسب الطبيعة الشكلية:

1. الانسداد الديناميكي: أ) التشنج. ب) مشلول.

2. انسداد ميكانيكي: أ) الخنق (الالتواء ، الإيماء ، التعدي ؛ ب) الانسداد (شكل داخل الأمعاء ، شكل خارج الأمعاء) ؛ ج) مختلطة (غزو ، انسداد لاصق).

ب- حسب مستوى العائق:

1. انسداد الأمعاء الدقيقة: أ) مرتفع. ينفخ.

2. انسداد القولون.

في بالطبع السريريةتميز OKN ثلاث مراحل (O.S. Kochnev 1984) :

• مرحلة "الصرخة الدائمية". هناك انتهاك حاد لمجرى الأمعاء ، أي مرحلة المظاهر المحلية - لمدة 2-12 ساعة (حتى 14 ساعة). في هذه الفترة ، يكون العرض السائد هو الألم والأعراض الموضعية من البطن.
• مرحلة التسمم (الوسيطة ، مرحلة الرفاه الظاهر) ، هناك انتهاك لدوران الدم المعوي داخل الفص الجداري - يستمر من 12 إلى 36 ساعة. خلال هذه الفترة ، يفقد الألم صفة التشنج ، ويصبح ثابتًا وأقل شدة. انتفاخ البطن ، وغالبًا ما يكون غير متماثل. يضعف التمعج المعوي ، وتكون الظواهر الصوتية أقل وضوحًا ، و "ضوضاء السقوط" تسمع. الاحتفاظ الكامل بالبراز والغازات. هناك علامات الجفاف.
• مرحلة التهاب الصفاق (المرحلة النهائية المتأخرة) - تحدث بعد 36 ساعة من ظهور المرض. تتميز هذه الفترة باضطرابات وظيفية شديدة في ديناميكا الدم. البطن منتفخ بشكل كبير ، التمعج غير مسموع. يتطور التهاب الصفاق.

مراحل مسار AIO مشروطة ولها اختلافات خاصة بها لكل شكل من أشكال AIO (مع الخنق CI ، تبدأ المرحلتان 1 و 2 في وقت واحد تقريبًا.

تصنيف التسمم الداخلي الحاد في CI:

المرحلة الصفرية.
تدخل المواد السامة الذاتية (ETS) إلى النسيج الخلالي وتنتقل من البؤرة المرضية. سريريا ، في هذه المرحلة ، لا يظهر التسمم الداخلي نفسه.

مرحلة تراكم المنتجات ذات التأثير الأولي.
من خلال تدفق الدم واللمف ، ينتشر ETS في البيئات الداخلية. في هذه المرحلة ، يمكن الكشف عن زيادة في تركيز ETS في السوائل البيولوجية.

مرحلة تعويض الأنظمة التنظيمية والعدوان الذاتي.
تتميز هذه المرحلة بالتوتر والنضوب اللاحق لوظيفة الحواجز النسيجية ، وبداية التنشيط المفرط لنظام الإرقاء ، ونظام كاليكرين-كينين ، وعمليات بيروكسيد الدهون.

مرحلة الانحراف الأيضي وفشل الاستتباب.
تصبح هذه المرحلة أساسًا لتطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة (أو متلازمة تضاعف فشل الأعضاء).

مرحلة تفكك الكائن الحي ككل.
هذه هي المرحلة النهائية لتدمير الوصلات بين الأنظمة وموت الكائن الحي.

أسباب الانسداد المعوي الحاد الديناميكي:

1. العوامل العصبية:

أ. الآليات المركزية: إصابات الدماغ الرضحية. السكتة الدماغية الإقفارية. تبولن الدم. الحماض الكيتوني. علوص هستيري. الانسداد الديناميكي في الصدمات النفسية. إصابات العمود الفقري.

آليات الانعكاس: التهاب الصفاق. التهاب البنكرياس الحاد. إصابات وعمليات البطن. إصابات صدر، عظام كبيرة ، إصابات مشتركة. التهاب الجنبة. فشل قلبي حاد. الأورام والإصابات والجروح في الفضاء خلف الصفاق. تحص الكلى والمغص الكلوي. غزو ​​الدودة. الطعام الخشن (انسداد الطعام المشلول) ، البازهرات النباتية ، حصوات البراز.

2. العوامل الخلطية والأيضية: تسمم داخلي من أصول مختلفة ، بما في ذلك الأمراض الجراحية الحادة. نقص بوتاسيوم الدم ، نتيجة القيء الذي لا يقهر من أصول مختلفة. نقص بروتين الدم الناجم عن الحادة مرض جراحي، فقدان الجرح ، المتلازمة الكلوية ، إلخ.

3. التسمم الخارجي: التسمم بأملاح المعادن الثقيلة. تسمم الطعام. الالتهابات المعوية(حمى التيفود).

4. اضطرابات عسر الدورة الدموية:

A. على المستوى السفن الرئيسية: تجلط وانصمام الأوعية المساريقية. التهاب الأوعية الدموية في الأوعية المساريقية. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

ب. على مستوى دوران الأوعية الدقيقة: حاد الأمراض الالتهابيةأعضاء البطن.

عيادة.

مربع الأعراض في CI.

· وجع بطن. الآلام انتيابية وتشنجات في الطبيعة. المرضى يعانون من عرق بارد وشحوب جلد(مع الخنق). المرضى الذين يعانون من الرعب يتوقعون الهجمات القادمة. يمكن أن يهدأ الألم: على سبيل المثال ، كان هناك انفتال ، ثم استقامة الأمعاء ، مما أدى إلى اختفاء الألم ، ولكن اختفاء الألم هو علامة خبيثة للغاية ، لأنه مع الخنق يحدث نخر في الأمعاء ، والذي يؤدي إلى موت النهايات العصبية وبالتالي يختفي الألم.

· القيء. متعدد ، أولاً بمحتويات المعدة ، ثم بمحتويات 12 قرش. (لاحظ أن قيء الصفراء يأتي من 12 قطعة) ، ثم يظهر القيء برائحة كريهة. يكون اللسان الذي يحتوي على CI جافًا.

الانتفاخ وعدم التناسق البطني

· يعتبر احتباس البراز والغازات من الأعراض الجسيمة التي تدل على وجود ضمور في الدم.

يمكن أن يسمع أصوات الأمعاء، حتى من مسافة بعيدة ، يمكن رؤية التمعج المعزز. يمكنك أن تشعر بالحلقة المنتفخة من الأمعاء - أعراض فال. من الضروري فحص المرضى في المستقيم: أمبولة المستقيم فارغة - أحد أعراض Grekov أو أحد أعراض مستشفى Obukhov.

التنظير البانورامي لأعضاء البطن: هذه دراسة غير متباينة - ظهور أكواب Cloiber.

تشخيص متباين:

يحتوي AIO على عدد من الميزات التي يتم ملاحظتها في الأمراض الأخرى ، والتي تتطلب التشخيص التفريقي بين AIO والأمراض التي لها علامات سريرية مماثلة.

التهابات الزائدة الدودية الحادة. الأعراض الشائعة هي آلام البطن واحتباس البراز والقيء. لكن الألم في الزائدة الدودية يبدأ تدريجياً ولا يصل إلى هذه القوة كما هو الحال مع الانسداد. مع التهاب الزائدة الدودية ، تكون الآلام موضعية ، ومع الانسداد ، تكون التشنجات بطبيعتها أكثر حدة. يُعد التمعج المتزايد والظواهر الصوتية التي تُسمع في تجويف البطن من سمات انسداد الأمعاء ، وليس التهاب الزائدة الدودية. في التهاب الزائدة الدودية الحاد ، لا توجد علامات إشعاعية مميزة للانسداد.

قرحة المعدة المثقوبة و الاثنا عشري. اعراض شائعةهي بداية مفاجئة ، ألم حادفي البطن ، احتباس البراز. ومع ذلك ، مع القرحة المثقوبة ، يتخذ المريض وضعية قسرية ، ومع انسداد الأمعاء ، يكون المريض مضطربًا ، وغالبًا ما يغير وضعه. القيء ليس سمة من سمات القرحة المثقوبة ، ولكن غالبًا ما يتم ملاحظته مع انسداد معوي. مع القرحة المثقوبة ، يكون جدار البطن متوترًا ومؤلماً ولا يشارك في عملية التنفس ، بينما مع OKN تكون المعدة متورمة ولينة وغير مؤلمة. مع القرحة المثقوبة ، منذ بداية المرض ، لا يوجد تمعج ، ولا تسمع "ضوضاء الرش". إشعاعيًا ، مع وجود قرحة مثقوبة ، يتم تحديد الغاز الحر في التجويف البطني ، ومع أكواب OKN - Kloiber ، والأروقة ، وأعراض القرع.

التهاب المرارة الحاد. يكون الألم في التهاب المرارة الحاد دائمًا ، موضعيًا في المراق الأيمن ، ينتشر إلى لوح الكتف الأيمن. مع OKN ، يكون الألم شبيهًا بالتشنج وغير موضعي. ل التهاب المرارة الحادارتفاع الحرارة هو سمة مميزة ، والتي لا تحدث مع انسداد معوي. زيادة التمعج ، والظواهر الصوتية ، علامات إشعاعيةالانسداد غائب في التهاب المرارة الحاد.

التهاب البنكرياس الحاد. العلامات الشائعة هي الظهور المفاجئ للألم الشديد ، والحالة العامة الشديدة ، قيء متكرروالانتفاخ واحتباس البراز. ولكن مع التهاب البنكرياس ، تكون الآلام موضعية في الجزء العلوي من البطن ، فهي عبارة عن حزام وليست متقلصة. علامة Mayo-Robson إيجابية. علامات زيادة التمعج ، سمة الانسداد المعوي الميكانيكي ، مع التهاب البنكرياس الحادمفتقد. يتميز التهاب البنكرياس الحاد بخلل في البول. إشعاعيًا ، مع التهاب البنكرياس ، لوحظ مكانة عالية للقبة اليسرى للحجاب الحاجز ، مع وجود عوائق - أكواب Kloiber ، والأروقة ، والتخطيط العرضي.

مع احتشاء الأمعاء ، كما هو الحال مع OKN ، هناك آلام شديدة ومفاجئة في البطن ، وقيء ، وحالة عامة شديدة ، ومعدة ناعمة. ومع ذلك ، فإن الألم في احتشاء الأمعاء ثابت ، والتمعج غائب تمامًا ، وانتفاخ البطن صغير ، ولا يوجد عدم تناسق في البطن ، ويتم تحديد "الصمت الميت" أثناء التسمع. مع انسداد الأمعاء الميكانيكي ، يسود التمعج العنيف ، وتسمع مجموعة كبيرة من الظواهر الصوتية ، والانتفاخ أكثر أهمية ، وغالبًا ما يكون غير متماثل. يتميز الاحتشاء المعوي بوجود مرض جنيني ، الرجفان الأذيني ، ارتفاع عدد الكريات البيضاء (20-30 × 10 9 / لتر) وهو مرضي.

للمغص الكلوي و OKN أعراض متشابهة - ألم واضح في البطن ، والانتفاخ ، واحتباس البراز والغازات ، وسلوك المريض المضطرب. لكن الألم المغص الكلويتشع إلى منطقة أسفل الظهر ، والأعضاء التناسلية ، وهناك ظواهر عسر الهضم مع تغيرات مميزة في البول ، وهي أعراض إيجابية لـ Pasternatsky. في التصوير الشعاعي البسيط ، قد تظهر ظلال من الحصوات في الكلى أو الحالب.

مع الالتهاب الرئوي ، قد تظهر آلام في البطن وانتفاخ ، مما يعطي سببًا للتفكير في انسداد الأمعاء. ومع ذلك ، يتميز الالتهاب الرئوي حرارة، تنفس سريع ، احمرار على الخدين ، والفحص البدني يكشف عن خشخشة متقطعة ، فرك الجنبي ، تنفس الشعب الهوائية ، بلادة صوت الرئة. يمكن أن يكشف الفحص بالأشعة السينية عن بؤرة بؤرية رئوية.

مع احتشاء عضلة القلب ، قد يكون هناك آلام حادة في الجزء العلوي من البطن ، والانتفاخ ، والتقيؤ في بعض الأحيان ، والضعف ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، أي علامات تشبه انسداد الأمعاء الخانق. ومع ذلك ، مع احتشاء عضلة القلب ، لا يوجد عدم تناسق في البطن ، وزيادة التمعج ، وأعراض فال ، سكلياروف ، شيمان ، سباسوكوكوتسكي ويلمز ، ولا توجد علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. تساعد دراسة تخطيط كهربية القلب في توضيح تشخيص احتشاء عضلة القلب.

نطاق الفحص للانسداد المعوي الحاد:

إلزامي لسيتو: تحليل البول ، التحليل العامالدم ، جلوكوز الدم ، فصيلة الدم وانتماء العامل الريصي ، في المستقيم (تناقص نغمة العضلة العاصرة وأمبولة فارغة ؛ احتمالية وجود حصوات براز (كسبب للانسداد) ومخاط مع الدم أثناء الانغلاف ، انسداد الورم ، المساريق OKN) ، تخطيط كهربية القلب ، تصوير بالأشعة أعضاء البطن في الوضع الرأسي.

حسب المؤشرات: البروتين الكليوالبليروبين واليوريا والكرياتينين والأيونات. الموجات فوق الصوتية ، الأشعة السينية للصدر ، مرور الباريوم عبر الأمعاء (يتم إجراؤها لاستبعاد CI) ، التنظير السيني ، التصوير السطحي ، تنظير القولون ، استشارة المعالج.

الخوارزمية التشخيصية لـ OKN:

ألف جمع سوابق.

ب- الفحص الموضوعي للمريض:

1. التفتيش العام: حالة نفسية عصبية. Ps وضغط الدم (بطء القلب - الخنق في أغلب الأحيان). فحص الجلد والأغشية المخاطية. إلخ.

2. الفحص الموضوعي للبطن:

أ) Ad oculus: انتفاخ في البطن ، وعدم تناسق محتمل ، والمشاركة في التنفس.

ب) فحص حلقات الفتق.

ج) الجس السطحي للبطن: الكشف عن توتر وقائي موضعي أو واسع الانتشار لعضلات جدار البطن الأمامي.

د) الإيقاع: الكشف عن التهاب الطبلة والبلادة.

ه) تسمع البطن الأولي: تقييم النشاط الحركي غير المبرر للأمعاء: الظل المعدني أو الغرغرة ، في المرحلة المتأخرة - صوت هبوط ، ضعف التمعج ، الاستماع إلى أصوات القلب.

و) الجس العميق: تحديد علم الأمراض لتشكيل تجويف البطن والجس اعضاء داخليةلتحديد الألم الموضعي.

ز) التسمع المتكرر: تقييم مظهر أو شدة ضوضاء الأمعاء ، وتحديد أعراض سكلياروف (ضوضاء الرش).

ح) لتحديد وجود أو عدم وجود الأعراض المميزة لـ OKN (انظر أدناه).

ب. البحث الآلي:

فحوصات الأشعة السينية (انظر أدناه).

RRS. تنظير القولون (تشخيصي وعلاجي).

تنظير الري.

تنظير البطن (تشخيصي وعلاجي).

تشخيص الكمبيوتر (التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، البرامج).

ز. البحوث المخبرية.

يعد فحص الأشعة السينية الطريقة الخاصة الرئيسية لتشخيص AIO. في هذه الحالة ، يتم الكشف عن العلامات التالية:

• وعاء Kloiber عبارة عن مستوى أفقي من السائل يعلوه ضوء على شكل قبة ، يشبه وعاء مقلوبًا رأسًا على عقب. مع انسداد الخنق ، يمكن أن تظهر بعد ساعة واحدة ، ومع انسداد معرق - بعد 3-5 ساعات من لحظة المرض. يختلف عدد الأوعية ، ففي بعض الأحيان يمكن وضعها فوق بعضها البعض في شكل سلم متدرج.
• الأروقة المعوية. يتم الحصول عليها عندما تنتفخ الأمعاء الدقيقة بالغازات ، بينما تظهر المستويات الأفقية للسائل في الركبتين السفلية للأروقة.
• تظهر أعراض القرع (خط عرضي في شكل زنبرك ممتد) مع انسداد معوي شديد ويترافق مع تمدد الصائم ، الذي يحتوي على طيات مخاطية دائرية عالية. دراسة التباينيستخدم الجهاز الهضمي للصعوبات في تشخيص انسداد الأمعاء. يعطى المريض لشرب 50 مل من معلق الباريوم ويتم إجراء دراسة ديناميكية لمرور الباريوم. تأخيره لمدة تصل إلى 4-6 ساعات أو أكثر يعطي أسبابًا للاشتباه في حدوث انتهاك للوظيفة الحركية للأمعاء.

تشخيص الانسداد المعوي الحاد بالأشعة السينية. بالفعل بعد 6 ساعات من ظهور المرض ، هناك علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. العَرَض الأولي هو الالتهاب الرئوي الذي يصيب الأمعاء الدقيقة ؛ وعادةً ما يتم احتواء الغازات في القولون فقط. بعد ذلك ، يتم تحديد مستويات السوائل في الأمعاء ("أكواب كلويبر"). تشير مستويات السوائل المترجمة فقط في المراق الأيسر انسداد عالي. يجب التمييز بين مستويات الأمعاء الدقيقة والكبيرة. في المستويات المعوية الدقيقة ، تسود الأبعاد الرأسية على الأبعاد الأفقية ، وتكون الطيات الهلالية للغشاء المخاطي مرئية ؛ في الأمعاء الغليظة ، تسود الأبعاد الأفقية للمستوى على الأبعاد الرأسية ، ويتم تحديد الإحباط. دراسات تباين الأشعة السينية مع إعطاء الباريوم من خلال الفم مع انسداد معوي غير عملية ، وهذا يساهم في انسداد كامل للجزء الضيق من الأمعاء. يساهم تناول عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء في الانسداد في عزل السوائل (جميع العوامل المشعة نشطة تناضحيًا) ، ولا يمكن استخدامها إلا إذا تم إعطاؤها من خلال مسبار أنفي معوي مع الشفط بعد الدراسة.
وسيلة فعالة لتشخيص انسداد القولون وسببه في معظم الحالات هو حقنة شرجية الباريوم. تنظير القولون لانسداد القولون غير مرغوب فيه لأنه يؤدي إلى دخول الهواء إلى الحلقة الأمامية للأمعاء وقد يساهم في تطور انثقابها.

الأوعية العالية والضيقة في الأمعاء الغليظة والمنخفضة والواسعة - في الأمعاء الدقيقة ؛ لا يتغير الموقف - مع OKN الديناميكي ، المتغير - ميكانيكيًا.
دراسة التباينأجريت في الحالات المشكوك فيها ، مع دورة تحت الحاد. بطئ مرور الباريوم في الأعور لأكثر من 6 ساعاتعلى خلفية الأدوية التي تحفز التمعج - دليل على الانسداد (عادة ، يدخل الباريوم في الأعور بعد 4-6 ساعات دون تحفيز).

شهادةلإجراء بحث حول استخدام التباين في انسداد الأمعاء:

لتأكيد استبعاد انسداد معوي.

في الحالات المشكوك فيها ، مع وجود انسداد معوي مشتبه به لغرض التشخيص التفريقي والعلاج المعقد.

OKN لاصق في المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية بشكل متكرر ، مع تخفيف هذا الأخير.

أي شكل من أشكال انسداد الأمعاء الدقيقة (باستثناء الخنق) ، عندما يكون من الممكن تحقيق تحسن ملحوظ نتيجة للتدابير المحافظة النشطة في المراحل الأولى من العملية. في هذه الحالة ، هناك حاجة إلى تأكيد موضوعي لشرعية التكتيكات المحافظة. أساس إنهاء سلسلة Rg-grams هو تثبيت تدفق التباين إلى الأمعاء الغليظة.

تشخيص انسداد ما بعد الجراحة في وقت مبكر في المرضى الذين يخضعون لاستئصال المعدة. يؤدي عدم وجود العضلة العاصرة البوابية إلى تدفق غير معوق للتباين إلى الأمعاء الدقيقة. في هذه الحالة ، فإن اكتشاف ظاهرة توقف التباين في حلقة المخرج بمثابة مؤشر على شق البطن المبكر.

لا تنس أنه عندما لا يدخل وسيط التباين الأمعاء الغليظة أو يحتجز في المعدة ، والجراح ، الذي ركز على التحكم في تقدم كتلة التباين ، يخلق الوهم بوجود نشاط نشط أنشطة التشخيصيبررون بأعينهم الخمول العلاجي. في هذا الصدد ، مع الاعتراف في الحالات المشكوك فيها بالقيمة التشخيصية المعروفة لدراسات الأشعة المشعة ، من الضروري تحديد الشروط التي تسمح باستخدامها بوضوح. يمكن صياغة هذه الشروط على النحو التالي:

1. لا يمكن استخدام دراسة تباين الأشعة السينية لتشخيص AIO إلا مع الاقتناع الكامل (استنادًا إلى البيانات السريرية ونتائج مسح التصوير الشعاعي للبطن) في حالة عدم وجود شكل خانق للانسداد ، مما يهدد بفقدان سريع للانسداد. جدوى حلقة الأمعاء المختنق.

2. يجب أن تقترن الملاحظة الديناميكية لتقدم كتلة التباين بالمراقبة السريرية ، والتي يتم خلالها تغيير البيانات الفيزيائية المحلية والتغيرات في الحالة العامةمريض. في حالة التفاقم علامات محليةانسداد أو ظهور علامات التسمم الداخلي ، يجب مناقشة مسألة المساعدة الجراحية الطارئة بغض النظر عن بيانات الأشعة السينية التي تميز تقدم التباين عبر الأمعاء.

3. إذا تم اتخاذ قرار بمراقبة المريض ديناميكيًا مع التحكم في مرور كتلة التباين عبر الأمعاء ، فيجب دمج هذه المراقبة مع الإجراءات العلاجية التي تهدف إلى القضاء على المكون الديناميكي للانسداد. تتكون هذه الأنشطة بشكل رئيسي من استخدام مضادات الكولين ، ومضادات الكولينستراز والعوامل الحاصرة للعقدة ، بالإضافة إلى التوصيل (حول الكلى ، والعجز العجزي) أو فوق الجافية.

يتم توسيع إمكانيات دراسات تباين الأشعة السينية لتشخيص OKN بشكل كبير عند استخدام هذه التقنية علم الأمعاء. يتم إجراء الدراسة باستخدام مسبار صلب بدرجة كافية ، والذي ، بعد إفراغ المعدة ، يتم إجراؤه خلف العضلة العاصرة البوابية في الاثني عشر. من خلال المسبار ، إن أمكن ، قم بإزالة المحتويات تمامًا من الصائم القريب ، ثم تحت ضغط 200-250 ملم من الماء. فن. يتم حقن 500-2000 مل من 20 ٪ معلق باريوم محضر في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. في غضون 20-90 دقيقة ، يتم إجراء مراقبة ديناميكية بالأشعة السينية. في حالة تراكم السوائل والغازات مرة أخرى في الأمعاء الدقيقة أثناء الدراسة ، تتم إزالة المحتويات من خلال المسبار ، وبعد ذلك يتم إعادة إدخال معلق التباين.

الطريقة لها عدد من المزايا. أولاً ، إن تخفيف الضغط عن الأمعاء القريبة ، الذي توفره التقنية ، لا يحسن ظروف الدراسة فحسب ، بل إنه مهم أيضًا. حدث طبيمع OKN ، لأنه يساعد على إعادة تدفق الدم إلى جدار الأمعاء. ثانيًا ، كتلة التباين ، التي يتم إدخالها أسفل العضلة العاصرة البوابية ، لديها الفرصة للتحرك بشكل أسرع إلى مستوى العائق الميكانيكي (إن وجد) حتى في حالات الشلل الجزئي الأولي. في حالة عدم وجود عائق ميكانيكي ، يكون وقت مرور الباريوم إلى الأمعاء الغليظة عادة 40-60 دقيقة.

تكتيكات علاج الانسداد المعوي الحاد.

حاليًا ، تم اعتماد تكتيك فعال لعلاج الانسداد المعوي الحاد.

يتم تشغيل جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ AIO بعد التحضير قبل الجراحة (والذي يجب ألا يستمر أكثر من 3 ساعات) ، وفي حالة ضبط الخنق ، يتم تغذية المريض بعد الحد الأدنى من حجم الفحص على الفور إلى غرفة العمليات ، حيث يتم تحضير التحضير قبل الجراحة الخروج من قبل طبيب التخدير مع الجراح (لمدة لا تزيد عن ساعتين بعد الدخول).

طارئ(أي يتم إجراؤها في غضون ساعتين من لحظة الدخول) تتم الإشارة إلى العملية لـ OKN في الحالات التالية:

1. مع انسداد مع علامات التهاب الصفاق.

2. مع انسداد مع علامات سريرية للتسمم والجفاف (أي في المرحلة الثانية من مسار OKN) ؛

3. في الحالات التي يكون فيها على أساس الصورة السريريةيحصل المرء على انطباع بوجود شكل خانق من OKN.

يجب أن يبدأ جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ AIO فورًا من غرفة الطوارئ في تنفيذ مجموعة من الإجراءات العلاجية والتشخيصية في غضون 3 ساعات (في حالة الاشتباه في الاختناق CI ، لا تزيد عن ساعتين) ، وإذا تم تأكيد AIO خلال هذا الوقت أو عدم استبعاده ، العلاج الجراحي محدد على الاطلاق. وسيكون مجمع إجراءات التشخيص والعلاج التي يتم إجراؤها عبارة عن تحضير قبل الجراحة. يتم إعطاء الباريوم لجميع المرضى المستبعدين من AIO للتحكم في المرور عبر الأمعاء. من الأفضل إجراء عملية جراحية على مرض لاصق بدلاً من تفويت مادة لاصقة OKN.

مجمع من إجراءات التشخيص والعلاج والتحضير قبل الجراحةيشمل:

• تأثير على النبات الجهاز العصبي- حصار نوفوكائين ثنائي الكلى
• تخفيف ضغط الجهاز الهضمي عن طريق شفط المحتويات من خلال أنبوب أنفي معدي وحقنة شرجية سيفون.
• تصحيح اضطرابات الماء والكهارل ، إزالة السموم ، العلاج بمضادات التشنج ، علاج القصور المعوي.

يتم تعزيز استعادة وظيفة الأمعاء عن طريق تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي ، حيث أن انتفاخ الأمعاء يستلزم انتهاكًا للدوران الشعري ، ولاحقًا في الدورة الدموية الوريدية والشريانية في جدار الأمعاء وتدهور تدريجي في وظيفة الأمعاء.

للتعويض عن اضطرابات الماء والكهارل ، يتم استخدام محلول Ringer-Locke ، والذي لا يحتوي فقط على أيونات الصوديوم والكلور ، ولكن أيضًا على جميع الكاتيونات الضرورية. للتعويض عن فقد البوتاسيوم ، يتم تضمين محاليل البوتاسيوم في تركيبة وسائط التسريب جنبًا إلى جنب مع محاليل الجلوكوز مع الأنسولين. في حالة وجود الحماض الأيضي ، يتم وصف محلول بيكربونات الصوديوم. مع OKN ، يحدث نقص في حجم الدورة الدموية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى فقدان جزء البلازما من الدم ، لذلك من الضروري إعطاء محاليل الألبومين والبروتين والبلازما والأحماض الأمينية. يجب أن نتذكر أن إدخال المحاليل البلورية فقط في حالة الانسداد يساهم فقط في عزل السوائل ، فمن الضروري إدارة حلول استبدال البلازما ، مستحضرات البروتين بالاشتراك مع البلورات. لتحسين دوران الأوعية الدقيقة ، يوصف ريوبوليجلوسين مع كومبامين وترينتال. معيار الحجم المناسب لوسائل التسريب المحقون هو تطبيع حجم الدم المنتشر والهيماتوكريت والضغط الوريدي المركزي وزيادة إدرار البول. يجب أن يكون إنتاج البول كل ساعة على الأقل 40 مل / ساعة.

إن إفراز كمية وفيرة من الغازات والبراز ووقف الألم وتحسين حالة المريض بعد الإجراءات التحفظية تشير إلى حل (استبعاد) انسداد الأمعاء. إذا لم يؤد العلاج التحفظي إلى مفعول في غضون 3 ساعات ، فيجب إجراء عملية جراحية للمريض. إن استخدام العقاقير التي تحفز التمعج ، في الحالات المشكوك فيها ، يقلل من وقت التشخيص ، وبتأثير إيجابي ، يتم استبعاد AIO.

بروتوكولات التكتيكات الجراحية في الانسداد المعوي الحاد

1. يتم إجراء العملية الجراحية في AIO دائمًا تحت التخدير بواسطة 2-3 فرق طبية.

2. في مرحلة فتح البطن ، والمراجعة ، وتحديد الركيزة المرضية للانسداد وتحديد خطة العملية ، من الضروري المشاركة في عملية الجراح الأكثر خبرة في الخدمة ، كقاعدة عامة ، الجراح المسؤول المناوب.

3. في أي موضع للانسداد ، يكون الوصول هو شق البطن المتوسط ​​، إذا لزم الأمر ، مع استئصال الندبات والتشريح الدقيق للالتصاقات عند مدخل تجويف البطن.

4. توفر عمليات OKN حلاً متسقًا للمهام التالية:

تحديد سبب ومستوى الانسداد ؛

قبل التلاعب بالأمعاء ، من الضروري إجراء حصار novocaine للمساريق (إذا لم يكن هناك علم أمراض الأورام) ؛

القضاء على الركيزة المورفولوجية لـ OKN ؛

تحديد قابلية الأمعاء للحياة في منطقة العائق وتحديد مؤشرات استئصالها ؛

تحديد حدود استئصال الأمعاء المتغيرة وتنفيذها ؛

تحديد مؤشرات لتصريف الأنبوب المعوي واختيار طريقة الصرف ؛

الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن في وجود التهاب الصفاق.

5. الكشف عن منطقة الانسداد بعد فتح البطن مباشرة لا يعفي من الحاجة إلى مراجعة منهجية لحالة الأمعاء الدقيقة طوال طولها ، وكذلك الأمعاء الغليظة. يسبق التنقيحات تسلل إجباري لجذر المساريق بمحلول مخدر موضعي. في حالة التدفق الشديد للحلقات المعوية بالمحتويات ، يتم فك ضغط الأمعاء باستخدام مسبار معدي صائم قبل المراجعة.

6. إزالة العائق هو العنصر الرئيسي والأصعب في التدخل. يتم إجراؤه بأقل قدر من الصدمة مع تعريف واضح لمؤشرات محددة لاستخدام طرق مختلفة: تشريح التصاقات متعددة ؛ استئصال الأمعاء المتغيرة. القضاء على الالتواء ، الانغلاف ، العقيدات أو استئصال هذه التكوينات دون معالجة مسبقة على الأمعاء المتغيرة.

7. عند تحديد مؤشرات استئصال الأمعاء ، يتم استخدام العلامات البصرية (اللون ، وتورم الجدار ، ونزيف حاد ، وتمعج ، ونبض وتعبئة الدم في الأوعية الجدارية) ، وكذلك ديناميات هذه العلامات بعد الإدخال من محلول دافئ من مخدر موضعي في مساريق الأمعاء.

يتم تقييم صلاحية الأمعاء سريريًا على أساس الأعراض التالية (أهمها نبض الشرايين المساريقية وحالة التمعج):

يشير لون الأمعاء (تلطيخ مزرق أو أرجواني داكن أو أسود لجدار الأمعاء إلى تغيرات إقفارية لا رجعة فيها في الأمعاء ، وكقاعدة عامة).

حالة الغشاء المصلي للأمعاء (عادةً ما يكون الصفاق الذي يغطي الأمعاء رقيقًا ولامعًا ؛ مع نخر الأمعاء ، يصبح متورمًا وباهتًا وباهتًا).

حالة التمعج (الأمعاء الإقفارية لا تنقبض ؛ الجس والنقر لا يبدآن موجة تمعجية).

نبض الشرايين المساريقية ، المتميز في الظروف العادية ، غائب في تجلط الأوعية الدموية الذي يتطور مع الخنق لفترات طويلة.

إذا كانت هناك شكوك حول جدوى الأمعاء إلى حد كبير ، فيجوز تأجيل قرار الاستئصال باستخدام عملية شق البطن المبرمج بعد 12 ساعة أو تنظير البطن. عادة ما يكون مؤشر استئصال الأمعاء في AIO هو نخرها.

8. عند اتخاذ قرار بشأن حدود الاستئصال ، ينبغي للمرء استخدام البروتوكولات التي تم تطويرها على أساس الخبرة السريرية: الانحراف عن الحدود المرئية لانتهاك تدفق الدم إلى جدار الأمعاء باتجاه القسم الأمامي بمقدار 35-40 سم ، ونحو قسم التدفق بمقدار 20-25 سم ، الاستثناء هو الاستئصال بالقرب من رباط Treitz أو الزاوية اللفائفية ، حيث يُسمح لهذه المتطلبات بأن تكون محدودة بخصائص بصرية مواتية للأمعاء في منطقة التقاطع المقترح. في هذه الحالة ، يتم استخدام مؤشرات التحكم بالضرورة: النزيف من أوعية الجدار عند عبوره وحالة الغشاء المخاطي. ربما ، أيضًا ، استخدام | النقل أو طرق موضوعية أخرى لتقييم إمدادات الدم.

9. إذا كانت هناك مؤشرات ، قم بتصريف الأمعاء الدقيقة. انظر المؤشرات أدناه.

10. في حالة انسداد ورم القولون والمستقيم وغياب علامات عدم القدرة على العمل ، يتم إجراء عمليات على مرحلتين أو مرحلتين تبعاً لمرحلة عملية الورم وشدة مظاهر انسداد القولون.

إذا كان سبب الانسداد هو ورم سرطاني ، فيمكن اتخاذ خيارات تكتيكية مختلفة.

أ- مع ورم الكفيف ، القولون الصاعد ، الزاوية الكبدية:

· بدون علامات التهاب الصفاق ، يشار إلى استئصال نصفي القولون من الجانب الأيمن.
· مع التهاب الصفاق والحالة الشديدة للمريض - فغر اللفائفي والمرحاض وتصريف تجويف البطن.
في حالة الورم غير القابل للجراحة وغياب التهاب الصفاق - فغر اللفائفي

ب- ورم زاوية الطحال والقولون النازل:

· بدون علامات التهاب الصفاق ، يتم إجراء استئصال نصفي القولون من الجانب الأيسر ، ويتم إجراء فغر القولون.
في حالة التهاب الصفاق واضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، يشار إلى فغر المستعرض.
· إذا كان الورم غير صالح للعمل - مفاغرة مجازة ، مع التهاب الصفاق - فغر المستعرض.
في حالة وجود ورم في القولون السيني - استئصال جزء من الأمعاء مع وجود ورم مع فرض مفاغرة أولية ، إما عملية هارتمان ، أو فرض فغر القولون المزدوج. يكون تشكيل فغر القولون مزدوج الماسورة مبررًا إذا كان من المستحيل استئصال الأمعاء على خلفية OKI اللا تعويضية.

11. القضاء على خنق انسداد الأمعاء. عند الغرز ، الانقلاب - تخلص من العقدة ، الانقلاب ؛ مع نخر - استئصال الأمعاء. مع التهاب الصفاق - فغرة الأمعاء.
12. في حالة الغزو ، نزع المخيلة ، يتم إجراء Hagen-Thorne meso sigmoplication ، في حالة النخر - الاستئصال ، في حالة التهاب الصفاق - فغر اللفائفي. إذا كان الانغلاف ناتجًا عن رتج ميكل - استئصال الأمعاء جنبًا إلى جنب مع الرتج والانغلاف.
13. في الانسداد المعوي اللاصق ، يشار إلى تقاطع الالتصاقات وإزالة "الماسورة المزدوجة". من أجل الوقاية من مرض اللاصق ، يتم غسل تجويف البطن بمحلول الفيبرين.
14. يتم الانتهاء من جميع العمليات على القولون مع انحلال العضلة العاصرة الخارجية للشرج.
15. يتطلب وجود التهاب الصفاق المنتشر تعقيمًا إضافيًا وتصريفًا لتجويف البطن وفقًا لمبادئ علاج التهاب الصفاق الحاد.

تخفيف ضغط الجهاز الهضمي.

تعلق أهمية كبيرة في مكافحة التسمم على إزالة محتويات الأمعاء السامة التي تتراكم في قسم المقربة والحلقات المعوية. تفريغ الأجزاء المقربة من الأمعاءيوفر تخفيف الضغط على الأمعاء ، والقضاء أثناء العملية على المواد السامة من تجويفها (تأثير إزالة السموم) ويحسن ظروف التلاعب - الاستئصال ، وخياطة الأمعاء ، وفرض مفاغرة. يظهر متى تنتفخ الأمعاء بشكل كبير مع السوائل والغاز. يفضل إخلاء محتويات الحلقة الواردة قبل فتح اللومن. الخيار الأفضلمثل هذا الضغط التصريف الأنفي المعوي من الأمعاء الدقيقة وفقًا لـ Vangenshtin. يمر مسبار طويل عبر الأنف إلى الأمعاء الدقيقة ، ويقوم بتصريفه في جميع الأنحاء. بعد إزالة محتويات الأمعاء ، يمكن ترك المسبار لفك الضغط لفترة طويلة. في حالة عدم وجود مسبار طويل ، يمكن إزالة محتويات الأمعاء من خلال إدخال مسبار في المعدة أو الأمعاء الغليظة ، أو يمكن التعبير عنها في الأمعاء المراد استئصالها.
في بعض الأحيان يكون من المستحيل فك ضغط الأمعاء دون فتح تجويفها. في هذه الحالات ، يتم إجراء بضع الأمعاء وتفريغ محتويات الأمعاء باستخدام شفط كهربائي. مع هذا التلاعب ، من الضروري تحديد فتحة بضع الأمعاء بعناية من تجويف البطن لمنع الإصابة بها.

الأهداف الرئيسية لفك الضغط الممتد هي:

إزالة المحتويات السامة من تجويف الأمعاء.

إجراء علاج إزالة السموم داخل الأمعاء.

التأثير على الغشاء المخاطي للأمعاء لاستعادة حاجزها وقدرتها على البقاء الوظيفي ؛ التغذية المعوية المبكرة للمريض.

مؤشرات لتنبيب الأمعاء الدقيقة(IA Eryukhin ، VP Petrov) :

1. حالة بارتيك من الأمعاء الدقيقة.
2. استئصال الأمعاء أو خياطة ثقب في جدارها في حالة شلل جزئي أو التهاب الصفاق المنتشر.
3. إعادة فتح البطن للعلوص اللاصق أو الشللي المبكر.
4. الجراحة المتكررة للانسداد المعوي اللاصق. (Pakhomova GV 1987)
5. عند تطبيق مفاغرة القولون الأولية باستخدام OKN. (VS Kochurin 1974، LA Ender 1988، VN Nikolsky 1992)
6. انتشر التهاب الصفاق في 2 أو 3 ملاعق كبيرة.
7. وجود ورم دموي خلف الصفاق واسع النطاق أو فلغمون في الفضاء خلف الصفاق بالاشتراك مع التهاب الصفاق.

القواعد العامة لتصريف الأمعاء الدقيقة:

يتم الصرف باستخدام معلمات الدورة الدموية المستقرة. قبل تنفيذه ، من الضروري تعميق التخدير وإدخال 100-150 مل من 0.25 ٪ نوفوكايين في جذر مساريق الأمعاء الدقيقة.

من الضروري السعي لتنبيب الأمعاء الدقيقة بأكملها ؛ يُنصح بتقدم المسبار بسبب الضغط على محوره ، وليس عن طريق سحبه يدويًا على طول تجويف الأمعاء ؛ لتقليل صدمة التلاعب حتى نهاية التنبيب ، لا تفرغ الأمعاء الدقيقة من المحتويات السائلة والغازات.

بعد الانتهاء من الصرف ، يتم وضع الأمعاء الدقيقة في تجويف البطن على شكل 5-8 حلقات أفقية ، ويتم تغطيتها بثرب أكبر من الأعلى ؛ ليس من الضروري إصلاح حلقات الأمعاء فيما بينها بمساعدة الغرز ، لأن وضع الأمعاء على أنبوب فغر الأمعاء بالترتيب المشار إليه يمنع موقعها الشرير.

لمنع تكون قرح الفراش في جدار الأمعاء ، يتم تصريف تجويف البطن بأقل عدد ممكن من المصارف ، والتي ، إن أمكن ، يجب ألا تتلامس مع الأمعاء المنبوبة.

موجود 5 الأنواع الرئيسية لتصريف الأمعاء الدقيقة.

1. تصريف عبر الأنف من الأمعاء الدقيقة في جميع أنحاء.
   غالبًا ما يشار إلى هذه الطريقة باسم وانجينستين (فانجينستين)أو تي ميلر و دبليو أبوت، على الرغم من وجود أدلة على أن رواد التنبيب الأنفي للأمعاء باستخدام مسبار أبوت ميلر (1934) أثناء العملية كانوا جا سميث(1956) و جي سي ثورنر(1958). طريقة تخفيف الضغط هذه هي الأفضل بسبب الحد الأدنى من التدخل الجراحي. يتم تمرير المسبار إلى الأمعاء الدقيقة أثناء الجراحة ويستخدم في كل من تخفيف الضغط أثناء العملية وفترات طويلة من الأمعاء الدقيقة. عيب الطريقة هو انتهاك التنفس الأنفي ، مما قد يؤدي إلى تدهور حالة المرضى الأمراض المزمنةالرئتين أو إثارة تطور الالتهاب الرئوي.
2. الطريقة المقترحة جي إم فيريس و جي كي سميثفي عام 1956 ووصفها بالتفصيل في الأدب الروسي يو إم ديدير(1962) ، تنبيب الأمعاء الدقيقة من خلال فغر المعدة ، يخلو من هذا العيب ويشار إليه في المرضى الذين يستحيل عليهم تمرير مسبار عبر الأنف لسبب ما أو ضعف التنفس الأنفي بسبب المسبار يزيد من خطر مضاعفات الرئة بعد الجراحة.
3. تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال فغر معوي ، على سبيل المثال ، الطريقة معرف Zhitnyuk، والتي كانت تستخدم على نطاق واسع في الجراحة الطارئة قبل ظهور الأنابيب المتاحة تجاريًا للتنبيب الأنفي المعدي. وهو ينطوي على تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر اللفائفي المعلق.
   (هناك طريقة لتصريف ما قبل الدرجة من خلال فغر الصائم جي دبليو بيكر(1959) ، تصريف منفصل للأمعاء الدقيقة القريبة والبعيدة من خلال فغر معوي معلق على طول أبيض(1949) وتعديلاتها العديدة). يبدو أن هذه الأساليب هي الأقل تفضيلاً بسبب المضاعفات المحتملةمن جانب الأمعاء ، فإن خطر تكوين ناسور الأمعاء الدقيقة في موقع فغر الأمعاء ، إلخ.
4. تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر دقيق ( جي شييد، 1965) عندما يكون التنبيب المضاد للتلف غير ممكن.
   ربما يكون العيب الوحيد لهذه الطريقة هو صعوبة تمرير المسبار عبر صمام Baugin وخلل الصمام اللفائفي. Cecostoma بعد إزالة المسبار ، كقاعدة عامة ، يشفي من تلقاء نفسه. البديل من الطريقة السابقة هو المقترح إ.س.مغالوبليشفيلي(1959) طريقة لتصريف الامعاء الدقيقة عن طريق الزائدة الدودية.
5. يستخدم التصريف عبر المستقيم للأمعاء الدقيقة بشكل حصري تقريبًا في جراحة الأطفال ، على الرغم من وصف الاستخدام الناجح لهذه الطريقة عند البالغين.

تم اقتراح العديد من الطرق المشتركة لتصريف الأمعاء الدقيقة ، بما في ذلك العناصر المغلقة (غير المرتبطة بفتح تجويف المعدة أو الأمعاء) والطرق المفتوحة.

لغرض إزالة الضغط وإزالة السموم ، يتم تثبيت المسبار في تجويف الأمعاء لمدة 3-6 أيام ، والإشارة إلى إزالة المسبار هي استعادة التمعج وعدم وجود تصريف احتقاني على طول المسبار (إذا حدث ذلك في اليوم الأول) ، ثم يمكن إزالة المسبار في اليوم الأول). لغرض الإطار ، يتم تثبيت المسبار لمدة 6-8 أيام (ليس أكثر من 14 يومًا).

يمكن أن يؤدي العثور على المسبار في تجويف الأمعاء إلى عدد من المضاعفات.هذا هو في المقام الأول تقرحات وانثقاب جدار الأمعاء والنزيف. مع التصريف الأنفي المعوي ، يمكن حدوث مضاعفات رئوية (التهاب القصبات الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي). من الممكن تقيح الجروح في منطقة الفغرة. في بعض الأحيان ، يؤدي التشوه العقدي للمسبار في تجويف الأمعاء إلى استحالة إزالته ويتطلب التدخل الجراحي. من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة (نزيف في الأنف ، نخر أجنحة الأنف ، التهاب الأنف ، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب الجيوب الأنفية ، تقرحات التقرح ، التهاب الحنجرة ، تضخم الحنجرة). من أجل تجنب المضاعفات التي تحدث عند إزالة المسبار ، يُقترح مسبار قابل للذوبان مصنوع من البروتين الصناعي ، والذي يتم امتصاصه في اليوم الرابع بعد الجراحة ( دي جونغ وآخرون., 1988).

سيتم تحقيق تخفيف ضغط القولون في انسداد القولون فغر القولون. في بعض الحالات ، يمكن تصريف القولون عبر المستقيم باستخدام أنبوب القولون.

موانع التصريف الأنفي المعوي:

• مرض عضوي في الجهاز الهضمي العلوي.
• دوالي المريء.
• تضيق المريء.
• توقف التنفس 2-3 ش. أمراض القلب الحادة.
• عندما يكون من المستحيل تقنيًا أو مؤلمًا للغاية إجراء التصريف الأنفي المعوي بسبب الصعوبات التقنية (التصاقات في تجويف البطن العلوي ، وضعف سالكية الممرات الأنفية و التقسيمات العلياالجهاز الهضمي ، وما إلى ذلك).

يشمل العلاج بعد الجراحة لـ AIO التوجيهات الإلزامية التالية:

تعويض BCC ، تصحيح المنحل بالكهرباء و تكوين البروتيندم؛

علاج التسمم الداخلي ، بما في ذلك العلاج الإلزامي بالمضادات الحيوية ؛

استعادة وظائف الأمعاء الحركية والإفرازية والامتصاصية ، أي علاج القصور المعوي.

الأدب:

1. Norenberg-Charkviani A. E. " الانسداد الحادالأمعاء "، M. ، 1969 ؛
2. Savelyev V. S. "مبادئ توجيهية للجراحة الطارئة لأعضاء البطن" ، M. ، 1986 ؛
3. سكريبنيشينكو دي. "جراحة البطن الطارئة" ، كييف ، "الصحة" ، 1974 ؛
4. هيغلين ر. "التشخيص التفريقي للأمراض الباطنية" ، م ، 1991.
5. إريوهين ، بتروف ، خانيفيتش "انسداد معوي"
6. أبراموف إيه يو ، لاريشيف أ.ب. ، فولكوف أ.ف. وآخرون. مكان إزالة ضغط التنبيب في العلاج الجراحي لانسداد الأمعاء الدقيقة اللاصقة. تقرير التاسع جميع الروسية. مؤتمر الجراحين. - فولجوجراد ، 2000.-S.137.
7. نتائج علاج انسداد الامعاء الحاد // تيز. تقرير التاسع جميع الروسية. مؤتمر الجراحين ، فولغوغراد ، 2000 ، ص 211.
8. Aliev S.A ، Ashrafov A.A التكتيكات الجراحية لانسداد الورم الانسدادي في القولون في المرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية متزايدة / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-No.1-S.46-49.
9. قرار وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 17 أبريل 1998 رقم 125 "بشأن المعايير (البروتوكولات) لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي".
10. دليل عملي لطلاب السنة الرابعة بكلية الطب وكلية الطب الرياضي. أ. سيدوف ، دي إيه سميرانوف ، إس إم بودياكوف "انسداد معوي حاد".

يجب فحص المريض الذي يشتبه في إصابته بانسداد معوي حاد ومراقبته وعلاجه في مستشفى جراحي فقط. إذا كان المريض يشتبه في إصابته بمرض العلوص ، فيجب اتخاذ جميع التدابير اللازمة لدخول المستشفى في حالات الطوارئ. يتم تقليل المساعدة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى إلى علاج الأعراض ، والذي قد يكون ضروريًا في الأشكال الشديدة من التسمم الداخلي والجفاف للتعويض عن وظائف الأنظمة الحيوية. كما هو الحال في حالات "البطن الحادة" الأخرى ، فإن استخدام المسكنات المخدرة غير مقبول.في غرفة الطوارئ ، يتم فحص المريض ، وإذا تم تشخيص الانسداد المعوي الميكانيكي الحاد ، يتم تحديد مسألة أساليب العلاج. في حالة طوارئ العلاج الجراحييحتاج حول 25% مريض. الطوارئ ، وهذا هو ، الانتهاء من الداخل 2 ساعات من الدخول والتشغيل يظهر في OKN في الحالات التالية:

مع انسداد مع علامات التهاب الصفاق.

مع انسداد مع علامات سريرية للتسمم والجفاف (أي في المرحلة الثانية من مسار OKN) ؛

في الحالات التي يكون فيها ، بناءً على الصورة السريرية ، انطباع بوجود شكل خنق لـ OKN.

بعد تحضير المجال الجراحي و التنسيب الإجباري للأنبوب الأنفي المعديلتفريغ محتويات المعدة (لتقليل احتمالية حدوث مضاعفات أثناء التخدير والتنبيب) ، يتم نقل المريض إلى غرفة العمليات. في بعض الأحيان تتطلب شدة حالة المريض تحضيرًا إضافيًا قبل الجراحة - علاج الأعراض. في الحالات الشديدة للغاية ، من المستحسن القيام بذلك مباشرة على طاولة العمليات. من الضروري قسطرة الأوردة المركزية ، مما يسمح بزيادة معدل وحجم التسريب والتحكم في الضغط الوريدي المركزي. إذا لم تتم الإشارة إلى عملية طارئة ، وكذلك مع تشخيص غير واضح ، يجب إدخال المريض إلى المستشفى في قسم الجراحة لإجراء مزيد من الفحص والمراقبة الديناميكية والعلاج. تقريبًا 40% إجراءات تحفظية للمرضى السماح لحل الانسداد. يجب أن يشمل العلاج التحفظي لـ AIO العناصر التالية:

تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي.

نظرية الاستبدال؛

علاج القصور المعوي.

علاج التسمم الداخلي.

يتم استخدام أنواع مختلفة من المجسات لفك ضغط الجهاز الهضمي. الطريقة الأبسط والأكثر شيوعًا هي تصريف أنفي معدي- يسمح لك بإخلاء محتويات المعدة باستمرار. بالإضافة إلى تأثير إزالة الضغط وإزالة السموم ، فإن هذا يسمح لك إلى حد ما بتقليل إفراز المعدة والأمعاء. بالإضافة إلى الصرف الأنفي المعدي ، تم اقتراح طرق التصريف المحافظ للأمعاء الدقيقة العليا. من المفترض أن تمر المجسات خلف العضلة العاصرة البوابية بمساعدة منظار داخلي ، أو تعتمد على تقدمها المستقل مع التمعج. يزيد تثبيت المسبار البعيد عن العضلة العاصرة البوابية من كفاءة إزالة الضغط عن القناة الهضمية. في انسداد القولونيتم لعب دور حدث تخفيف الضغط حقنة شرجية سيفون. تتيح هذه الطريقة حلًا متحفظًا لبعض أشكال OKN المعوقة. تم وصف فعالية حقنة شرجية السيفون في علاج المراحل المبكرة من انفتال القولون السيني والقضاء على الانغلاف. الحقن الشرجية العادية للتطهير لن تكون فعالة، وتحفيز التمعج بطلان الحقن الشرجية مفرطة التوتر مع انسداد ميكانيكي. يمكن أيضًا منع حقنة شرجية السيفون: في مرحلة التسمم ، عندما تحدث تغيرات ضمورية في أقسام التقريب من الأمعاء ، فإن أداء حقنة شرجية سيفون ، بسبب زيادة الضغط داخل البطن ، يمكن أن يؤدي إلى تمزق انفرادي في الأمعاء المتغيرة. تعتمد فعالية حقنة شرجية إلى حد كبير على التنفيذ الصحيح لهذا الإجراء. يجب أن يشارك الطبيب المعالج أو الطبيب المناوب شخصيًا في تنظيم حقنة السيفون ، ومراقبة صحة التلاعب وتقييم نتائجه. عند وضع حقنة شرجية سيفون ، يتم استخدام مسبار مطاطي سميك طويل متصل من خلال أنبوب زجاجي بخرطوم بقمع بسعة 1-1.5 لتر. يجب أن يكون الماء في درجة حرارة الغرفة ، الحجم المطلوب هو 10-12 لتر. يتم التعرف على حقنة سيفون الشرجية على أنها فعالة عندما تتحول مياه الغسيل إلى اللون البني ، ويبدأ إطلاق كميات وفيرة من الغازات ، وعلى هذه الخلفية ، يتوقف الألم والانتفاخ تمامًا. خلاف ذلك ، فكر في الحاجة إلى العلاج الجراحي. العلاج بالتسريبمع OKN ، يسمح لك بالتعويض عن فقد الماء والكهارل ، ويلعب أيضًا دور علاج إزالة السموم. بعد تحديد نقص BCC والحاجة إلى الشوارد الأساسية ، يجب التخطيط للعلاج بالتسريب ليس فقط للتعويض عن الحجم المطلوب ، ولكن أيضًا لتزويد المريض بتخفيف الدم المعتدل ، مما يقلل من تركيز المواد السامة في الدم. بالإضافة إلى المحاليل الملحية (البلورات) ، من الضروري استخدام المحاليل الغروية ومستحضرات البروتين - الألبومين والبلازما. المركبات الجزيئية العالية "تحتفظ" بالمياه في مجرى الدم ، مما يقلل إلى حد ما من معدل الفقد. بالإضافة إلى ذلك ، فإن بعض الأدوية لها تأثيرها العلاجي الخاص: يحسن الريوبوليجلوسين الخواص الريولوجية للدم ، ولجيموديز القدرة على ترسيب السموم على جزيئاته. سيكون لتعويض تركيبة الدم المكونة من خلايا مخفية (BCC) والإلكتروليتات في الدم ، إلى جانب تخفيف الضغط عن الجهاز الهضمي وإزالة السموم ، تأثير إيجابي على الدورة الدموية في جدار الأمعاء ، وكذلك على حالة الخلايا العضلية ، مما يضمن الانتقال العصبي العضلي ، مما سيخلق شروط استعادة التمعج. عنصر مهم في العلاج المحافظ لـ AIO هو علاج القصور المعوي. جزئيًا ، يتم خدمة هذه الأهداف من خلال الموصوفة بالفعل تخفيف ضغط الجهاز الهضمي ، واستعادة نسب الماء والكهارل وإزالة السموم. لتطبيع حركة الأمعاء ، فمن المستحسن حصار novocaine، بشكل رئيسي حاصرات العقدة ومضادات التشنج. يمنع استخدام العوامل التي تحفز التمعج (مثبطات الكولينستيراز - prozerin) والملينات. يعتبر العلاج المحافظ فعالا عندما يكون لدى المريض توقف الألم والغثيان والقيء ، وهناك إفرازات غزيرة للبراز والغازات. مع القرار المحافظ الناجح لـ AIO ، يُظهر المريض مزيدًا من الفحص في مستشفى جراحي لتحديد أسباب المرض. إذا فشل العلاج المحافظ في الداخل 1.5-2 ساعة , يجب أن يخضع المريض لعملية جراحية. يصبح العلاج في هذه الحالة تحضيرًا مكثفًا قبل الجراحة.

يتم تنفيذ العملية تحت تخدير عامالطريقة المفضلة هي التخدير الرغامي. إذا كانت حالة المريض تسمح بالتخدير فوق الجافية ، فيجب استخدام هذه التقنية بالتأكيد ، ويجب ترك القسطرة في الحيز فوق الجافية حتى بعد العملية للتخدير لفترات طويلة ومكافحة شلل جزئي في الأمعاء. يعتمد حجم الجراحة في AIO على شكل الانسداد ، ولكن هناك أنماط عامة. عند إجراء عملية جراحية على مريض مصاب بالعلوص ، يجب عليك حل المهام التالية:

القضاء على الانسداد

إزالة الأجزاء الميتة من الأمعاء.

إفراغ القولون الوارد ؛

إذا لزم الأمر ، قم بتوفير تخفيف ضغط الأمعاء لفترات طويلة ؛

تطهير وتجفيف تجويف البطن مع التهاب الصفاق.

الهدف الرئيسي من جراحة AIO هو القضاء على الانسداد. في هذه الحالة ، يتم تحديد حجم العملية في كل حالة بناءً على حالة المريض وطبيعة المرض الذي تسبب في الانسداد. باستخدام لاصق OKN ، فإن إزالة الانسداد ، كقاعدة عامة ، سوف تتكون في تشريح الالتصاقات. في حالة الالتواء والعقيدات ، يجب نشر حلقات الأمعاء الملتوية للقضاء على الاختناق. انسداد انسداد ناتج عن جسم غريب ، بازهر نباتي ، حصاة صفراويةإلخ. قد يتطلب بضع الأمعاء لإزالة الجسم المعوق. من الصعب اختيار التكتيكات لانسداد القولون ، خاصةً من طبيعة الورم. قاعدة عامةهذا هو: كلما زادت خطورة حالة المريض ، قل الحجم المسموح به للعملية. على سبيل المثال ، في حالة انسداد القولون الانسدادي الحاد الناجم عن ورم القولون السيني ، يجوز إجراء استئصال الأمعاء وفقًا للطريقة هارتمان(في نفس الوقت ، يتم استئصال الأمعاء من الداخل 30-40 سم. أكثر قربا و 15-20 سم. البعيدة للورم). إذا كانت الوصفة الطبية للانسداد تستغرق عدة أيام (مع الأخذ في الاعتبار خسائر الإلكتروليت الشديدة الحالية ، والتسمم الداخلي) أو حتى أكثر من ذلك التواريخ المبكرة OKN ، ولكن عندما يعاني المريض من أمراض مصاحبة شديدة ، يجب على المرء أن يحد فغر القولون مزدوج الماسورة، أ عملية جذريةأداء بعد حل الانسداد. إن فرض مفاغرة القولون الأولية في ظروف OKN أمر غير مقبول.عادة ما يكون مؤشر استئصال الأمعاء في AIO هو نخرها. يتم تقييم قابلية القناة الهضمية سريريابناءً على الأعراض التالية:

لون الأمعاء. يشير التلوين المزرق أو الأرجواني الداكن أو الأسود لجدار الأمعاء إلى تغيرات إقفارية عميقة ، وكقاعدة عامة ، لا رجعة فيها في الأمعاء.

حالة الغشاء المصلي للأمعاء. عادةً ما يكون الغشاء البريتوني الذي يغطي الأمعاء رقيقًا ولامعًا. مع نخر الأمعاء ، يصبح متوذما ، مملة ، مملة.

حالة التمعج. لا تنقبض الأمعاء الدماغية. الجس والنقر لا يبدآن موجة تمعجية.

نبض الشرايين المساريقية ، المتميز في الظروف العادية ، غائب في تجلط الأوعية الدموية الذي يتطور مع الخنق لفترات طويلة.

في بعض الحالات ، عندما يكون الخنق قصيرًا ، ولم يتم التعبير عن جميع العلامات المذكورة أعلاه ، فمن المستحسن القيام بذلك تدابير لاستعادة الدورة الدموية في الأمعاء. للقيام بذلك ، يتم تدفئة الأمعاء عن طريق لفها بمنديل مبلل بمحلول ملحي دافئ ، ويتم حقن محلول نوفوكائين في جذر المساريق (0.25٪ - 80-100 مل.) . يشير ظهور اللون الوردي ، التمعج ونبض الشرايين المساريقية إلى استعادة الدورة الدموية في جدار الأمعاء. يجب تفسير جميع الشكوك حول جدوى الأمعاء بشكل لا لبس فيه لصالح الاستئصال.لسوء الحظ ، لا توجد حاليًا طريقة مقبولة بشكل عام للتشخيص الموضوعي لصلاحية الأمعاء. في بعض الأحيان مع انسداد معوي لاصق ، والأمعاء مشوهة بالالتصاقات الندبيةلدرجة أن عزلتها مستحيلة أو خطيرة. في مثل هذه الحالات أيضا من الضروري اللجوء إلى استئصال أقسام الأمعاء المعدلة بشكل ندبي. تفريغ الأجزاء المقربة من الأمعاءيوفر تخفيف الضغط على الأمعاء ، والقضاء أثناء العملية على المواد السامة من تجويفها (تأثير إزالة السموم) ويحسن ظروف التلاعب - الاستئصال ، وخياطة الأمعاء ، وفرض مفاغرة. يظهر متى تنتفخ الأمعاء بشكل كبير مع السوائل والغاز. يفضل إخلاء محتويات الحلقة الواردة قبل فتح اللومن. أفضل خيار لمثل هذا الضغط هو التصريف الأنفي المعوي من الأمعاء الدقيقة وفقًا لـ Vangenshtin. يمر مسبار طويل عبر الأنف إلى الأمعاء الدقيقة ، ويقوم بتصريفه في جميع الأنحاء. بعد إزالة محتويات الأمعاء ، يمكن ترك المسبار لفك الضغط لفترة طويلة. في بعض الأحيان يكون من المستحيل فك ضغط الأمعاء دون فتح تجويفها. في هذه الحالات ، يتم إجراء بضع الأمعاء وتفريغ محتويات الأمعاء باستخدام شفط كهربائي. مع هذا التلاعب ، من الضروري تحديد فتحة بضع الأمعاء بعناية من تجويف البطن لمنع الإصابة بها. يشار إلى تخفيف الضغط لفترات طويلة من الجهاز الهضمي لانسداد المادة اللاصقة مع صدمة للأمعاء أثناء عزلها عن صفائف الالتصاقات ، مع انسداد الأمعاء الدقيقة مع أعراض واضحة للتمدد المفرط لجدار الأمعاء ، وذمة ، وركود وريدي وتورم لمفاوي فيه (خاصة إذا كان من الضروري تطبيق مفاغرة في مثل هذه الظروف) ، وكذلك مع أشكال انسداد القولون ، عندما تكون الأمعاء الدقيقة متورطة في تغيرات مشلولة. الأهداف الرئيسية لفك الضغط الممتد هي:

إزالة المحتويات السامة من تجويف الأمعاء.

إجراء علاج إزالة السموم داخل الأمعاء.

التأثير على الغشاء المخاطي للأمعاء لاستعادة حاجزها وقدرتها على البقاء الوظيفي ؛

التغذية المعوية المبكرة للمريض.

موجود 5 الأنواع الرئيسية لتصريف الأمعاء الدقيقة.

تصريف عبر الأنف من الأمعاء الدقيقة في جميع أنحاء. غالبًا ما يشار إلى هذه الطريقة باسم وانجينستين (فانجينستين)أو تي ميلر و دبليو أبوت، على الرغم من وجود أدلة على أن رواد التنبيب الأنفي للأمعاء باستخدام مسبار أبوت ميلر (1934) أثناء العملية كانوا جا سميث(1956) و جي سي ثورنر(1958). طريقة تخفيف الضغط هذه هي الأفضل بسبب الحد الأدنى من التدخل الجراحي. يتم تمرير المسبار إلى الأمعاء الدقيقة أثناء الجراحة ويستخدم في كل من تخفيف الضغط أثناء العملية وفترات طويلة من الأمعاء الدقيقة. عيب الطريقة هو انتهاك التنفس الأنفي ، مما قد يؤدي إلى تدهور حالة المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة أو إثارة تطور الالتهاب الرئوي.

الطريقة المقترحة جي إم فيريس و جي كي سميثفي عام 1956 ووصفها بالتفصيل في الأدب الروسي يو إم ديدير(1962) ، تنبيب الأمعاء الدقيقة من خلال فغر المعدة ، يخلو من هذا العيب ويشار إليه في المرضى الذين يستحيل عليهم تمرير مسبار عبر الأنف لسبب ما أو ضعف التنفس الأنفي بسبب المسبار يزيد من خطر مضاعفات الرئة بعد الجراحة.

تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال فغر معوي ، على سبيل المثال ، الطريقة معرف Zhitnyuk، والتي كانت تستخدم على نطاق واسع في الجراحة الطارئة قبل ظهور الأنابيب المتاحة تجاريًا للتنبيب الأنفي المعدي. وهو ينطوي على تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر اللفائفي المعلق. (هناك طريقة لتصريف ما قبل الدرجة من خلال فغر الصائم جي دبليو بيكر(1959) ، تصريف منفصل للأمعاء الدقيقة القريبة والبعيدة من خلال فغر معوي معلق على طول أبيض(1949) وتعديلاتها العديدة). يبدو أن هذه الأساليب هي الأقل تفضيلاً بسبب المضاعفات المحتملة من فغر الأمعاء ، وخطر تكوين ناسور الأمعاء الدقيقة في موقع فغر الأمعاء ، وما إلى ذلك.

تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر دقيق ( جي شييد، 1965) عندما يكون التنبيب المضاد للتلف غير ممكن. ربما يكون العيب الوحيد لهذه الطريقة هو صعوبة تمرير المسبار عبر صمام Baugin وخلل الصمام اللفائفي. Cecostoma بعد إزالة المسبار ، كقاعدة عامة ، يشفي من تلقاء نفسه. البديل من الطريقة السابقة هو المقترح إ.س.مغالوبليشفيلي(1959) طريقة لتصريف الامعاء الدقيقة عن طريق الزائدة الدودية.

يستخدم التصريف عبر المستقيم للأمعاء الدقيقة بشكل حصري تقريبًا في جراحة الأطفال ، على الرغم من وصف الاستخدام الناجح لهذه الطريقة عند البالغين.

تم اقتراح العديد من الطرق المشتركة لتصريف الأمعاء الدقيقة ، بما في ذلك العناصر المغلقة (غير المرتبطة بفتح تجويف المعدة أو الأمعاء) والطرق المفتوحة. عادة ما يتم إزالة الأنبوب من الأمعاء الدقيقة 4-5 أيام بعد العملية. في حالة انسداد المادة اللاصقة بسبب عملية لاصقة واسعة النطاق ، فمن المستحسن تمديد إزالة الضغط إلى 7 ليال ، نظرًا لأن المسبار في هذه الحالة يلعب دور الإطار ، مما يمنع تكوين التصاقات تضييق جديدة. يمكن أن يؤدي العثور على المسبار في تجويف الأمعاء إلى عدد من المضاعفات.هذه ، أولاً وقبل كل شيء ، تقرحات وثقوب في جدار الأمعاء ، نزيف من المعدة والأمعاء والعضلات. مع التصريف الأنفي المعوي ، يمكن حدوث مضاعفات رئوية (التهاب القصبات الهوائية القيحي والالتهاب الرئوي). من الممكن تقيح الجروح في منطقة الفغرة. في بعض الأحيان ، يؤدي التشوه العقدي للمسبار في تجويف الأمعاء إلى استحالة إزالته ويتطلب التدخل الجراحي. من أجل تجنب المضاعفات التي تحدث عند إزالة المسبار ، يُقترح مسبار قابل للذوبان مصنوع من البروتين الصناعي ، والذي يتم امتصاصه في اليوم الرابع بعد الجراحة ( دي جونغ وآخرون.، 1988). سيتم تحقيق تخفيف ضغط القولون في انسداد القولون فغر القولون. في بعض الحالات ، يمكن تصريف القولون عبر المستقيم باستخدام أنبوب القولون. يشار إلى الصرف الصحي وتجويف البطن باستخدام AIO في حالات التهاب الصفاق المنتشر ويتم إجراؤها وفقًا لمبادئ معروفة.

يشمل علاج ما بعد الجراحة لـ AIO المجالات الإلزامية التالية:

تعويض BCC ، تصحيح تكوين المنحل بالكهرباء والبروتين في الدم ؛

علاج التسمم الداخلي ، بما في ذلك العلاج الإلزامي بالمضادات الحيوية ؛

استعادة وظائف الأمعاء الحركية والإفرازية والامتصاصية ، أي علاج القصور المعوي.

في اليوم الأول - الثاني بعد الجراحة لـ AIO ، المؤشرات التي تميز التسمم الداخلي ينمون. هذه الفترة خطيرة مع التطور المحتمل لتعويض حالة المريض وتتطلب عناية شديدة وعلاج مكثف. كقاعدة عامة ، في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، يتم علاج مرضى AIO في وحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة. يتم إجراء العلاج بالتسريب ، بهدف استعادة حجم الدورة الدموية ، وتصحيح تركيب المنحل بالكهرباء والبروتين. في الحقيقة علاج التخلص من السموميبدأ بتخفيف الدم وإدرار البول القسري. في الوقت نفسه ، يتم تقييم حالة الدورة الدموية والجهاز التنفسي والكبد والكلى بعناية ، وإذا لزم الأمر ، يتم إجراء علاج الأعراض. تم اقتراح طرق علاج إزالة السموم داخل الأمعاء. في هذه الحالة ، من خلال المسبار الموجود في تجويف الأمعاء ، يتم غسله: كسري أو يتدفق عبر مسبار مزدوج التجويف. في المرحلة الثانية ، يتم إدخال مواد ماصة سائلة (hemodez) في تجويف الأمعاء ، ومع استعادة الحركة المعوية ، يتم إدخال مواد ماصة مشتتة (polyphepan في شكل معلق مائي بنسبة 15٪). من بين طرق إزالة السموم خارج الجسم الخاصة بـ AIO ، يتم استخدام طرق الامتصاص في كثير من الأحيان ، حيث تنتشر المواد السامة في الغالب في البلازما. يعد استخدام فصادة البلازما أمرًا صعبًا ، لأنه ينطوي على إزالة كمية معينة من البلازما من الجسم ، وهو أمر غير مرغوب فيه في حالات نقص السوائل والبروتين. خطوة مهمة في علاج AIO في فترة ما بعد الجراحة هي العلاج بالمضادات الحيوية. قبل وأثناء الجراحة ، يجب إعطاء المرضى الذين يعانون من AIO مضاد حيوي واسع الطيف بالاشتراك مع ميترونيدازول في الوريد. خلال عمليات انسداد القولون المتقدم (المرحلتان 2 و 3 من المرض) ، مع نخر الأمعاء ، وخاصة القولون ، يجب أن تكون جرعات المضادات الحيوية عالية قدر الإمكان. يجب أن تستمر المعالجة بالمضادات الحيوية واسعة الطيف بالاشتراك مع الميترونيدازول 5-7 أيام بعد العملية. الوقاية بالمضادات الحيوية من المضاعفات المعدية

العلاج المضاد للبكتيريا في الاختيار:

سيفيبيم 1-2 جم

أنا / م أنا / ت 2 ص / ث

سيفترياكسون 1 - 2 جم عن طريق العضل الوريدي

سيفوتاكسيم 1-2 جم

أنا / م أنا / ت 3 ص / ث

أموكسيسيلين كلافونات

1.2 جم IV 3 مرات في اليوم

سيفترياكسون 1 - 2 جم عن طريق العضل الوريدي

سيفوتاكسيم 1-2 جم

i / m i / v 3 r / s أو

Cefepime 1-2 جم

أنا / م أنا / ت 2 ص / ث أو

ليفوفلوكساسين 0.5 جم IV

أو سيبروفلوكساسين - 0.6 جم

Metronidazole 0.5g IV 3 مرات في اليوم

إيميبينيم 0.5 جم

Meropenem 1 جم

سيفوبيرازون / سولباكتام

فانكومايسين 1 جم

في / في 1 r / s أو

لينزوليد 0.6 جم

سيفيبيم 1-2 جم

أنا / م أنا / ت 2 ص / ث أو

سيفتازيديم 1-2 جم

أنا / م / في 3 ص / ث أو

سيفوبيرازون 2-4 جم

في / في 2-3 ص / ث

العلاج البديل

ليفوفلوكساسين 0.5 جم IV

سيبروفلوكساسين

0.4 - 0.6 جم IV 2 r / s

أموكسيسيلين كلافونات

1.2 جم IV 3 مرات في اليوم

سيفوبيرازون / سولباكتام

إيميبينيم 0.5 جم

Meropenem 1 جم

ارتابينيم 1 جم

موكسيفلوكساسين 0.4 جم

سيفيبيم 1-2 جم

أنا / م أنا / ت 2 ص / ث أو

سيفتازيديم 1-2 جم

i / m i / v 3 r / s أو

سيفوبيرازون 2-4 جم

في / في 2-3 r / s أو

ليفوفلوكساسين 0.5 جم IV

1 - 2 ص / ث أو

سيبروفلوكساسين 0.4

0.6 غرام عن طريق الوريد مرتين في اليوم

ميترونيدازول 0.5 جم

فانكومايسين 1 جم

أميكاسين 15 - 20 مجم / كجم

i / m i / v 1 r / s أو

سيبروفلوكساسين 0.6 جم IV

الوقاية من اضطرابات الانسداد التجلطي.

يصل الهيبارين إلى 20000 وحدة دولية يوميًا عن طريق الوريد أو العضل. بدلاً من الهيبارين أو بعد يوم واحد من إعطاء الهيبارين التقليدي ، يمكن بدء العلاج بهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (كليكسان ، فراجمين ، كليفارين ، فراكسيبارين). Klivarin - 0.25 مل مرة واحدة في اليوم فقط تحت الجلد في البطن أو الفخذ. من الممكن أيضًا استخدام Praxparin 0.3 مل مرة واحدة يوميًا لمدة 7 أيام. الضمادات المرنة للأطراف السفلية.

علاج قصور معوييتكون في المقام الأول من تصحيح النشاط الحركي للأمعاء ، أي في مكافحة شلل جزئي بعد الجراحة. يبدأ حتى أثناء العملية: من الضروري التعامل مع الأمعاء بعناية ، والتقليل من الصدمة. يقلل ضغط الأمعاء من الضغط داخل الأمعاء وانتفاخ جدار الأمعاء. إدخال محلول نوفوكائين في المساريق يحسن الدورة الدموية في الأمعاء ، ويحسن غذاء الأنسجة ، ويمنع النبضات الصادرة والتأثيرات التشنجية السمبتاوي. وبالمثل ، فإن التخدير فوق الجافية أكثر فعالية. يلعب دورًا مهمًا في استعادة التمعج علاج إزالة السموم وتعويض فقد الماء والكهارل. عن اليوم الثاني بعد القضاء على الانسداد ، يصبح من الممكن تحفيز حركية الأمعاء. لهذا ، يتم استخدام مثبطات الكولينستراز (prozerin 0.5 مجم) ، وحاصرات العقدة (benzogexonium) ، ومستحضرات methaclopramide (راجلان ، سيروكال). استخدام مضادات التشنج (بابافيرين ، دروتافيرين (لا-شبا) ، بلاتيفيلين ، إلخ) فعال. التأثير الجيد هو استخدام الحقن الشرجية المفرطة التوتر. يشير ظهور التمعج والبراز المستقل وتصريف الغازات إلى فعالية العلاج. تحتل تقنيات داخل الأمعاء مكانة خاصة في علاج القصور المعوي. لتحسين غذاء جدار الأمعاء ، يوصى بإدخال محاليل نشطة تناضحيًا (الجلوكوز والكحولات متعددة الهيدروكسيل - مانيتول ، سوربيتول) من خلال مسبار الأمعاء وإجراء أكسجة داخل الأمعاء (عادةً عن طريق إدخال محاليل غنية بالأكسجين أو متبرعين بالأكسجين) . لتصحيح نقص الأكسجة في الأنسجة ، يوصى بإعطاء مضادات الأكسدة داخل الأمعاء - محلول مافوسول (فومارات الصوديوم). مع الأخذ في الاعتبار دور أكسدة الجذور الحرة في عمليات تغيير الأنسجة ، يُنصح باستخدام مضادات الأكسدة - ديميكسيد والألوبورينول - التي تُعطى أيضًا داخل الأمعاء.

(دليل التغذية السريرية. تحرير VM Luft، AL Kostyuchenko، I.N. Leiderman. St. Petersburg،

المتبرعون بالمواد البلاستيكية:

1. المحاليل القياسية للأحماض الأمينية البلورية - Aminoplasmal E 10٪ (20 amino acids) ، Aminoplasmal

ه 15٪ (18 حمض أميني) ، أمينوستريل KE 10٪ (14 حمض أميني) ، فامين 18 (18 حمض أميني) ،

Aminosol 800 (14 حمض أميني)

2. حلول متخصصة في العمر وعلم الأمراض - Aminoplasmal-Hepa 10٪ (20 amino acids) ،

Aminosteril Gepa 5٪ و 8٪ (15 حمض أميني) ، Aminosteril-Nefro (9 أحماض أمينية) ، Neframin (8 أحماض أمينية) ،

أمينوفين للرضع (16 حمض أميني) ، فامينولاكت 6٪ (19 حمض أميني)

3. محاليل بتركيز منخفض من الأحماض الأمينية - Aminoplasmal E 5٪ (20 amino acids)، Infezol 4٪

(14 حمض أميني) ، Aminosol KE 5٪ (14 حمض أميني) ، Aminosol 600 (14 حمض أميني)

المتبرعون بالطاقة:

1. مستحلبات الدهون - Lipofundin MST / LST 10٪ و 20٪ ، Lipovenoz 10٪ و 20٪ (LST-emulsion) ، Intralipid

10٪ و 20٪ (مستحلب LST)

2. محاليل الجلوكوز - 20٪ ، 25٪ ، 30٪

كل ذلك في أنظمة التغذية البينية

1. Nutriflex (ليبيد) 40/80 ، 48/150 ، 70/240

2. Kabiven المركزي والمحيطي

3. Oliklinomel

التغذية المعوية.

معيار ISO وخالي من اللاكتوز ومخلوطات HYPERCALORIC الخالية من اللاكتوز: Nutricomp (طاقة قياسية) ،

Nutrizon (Standard-Energy) ، Isokal ، Berlamin ، Enshur ، Nutrien (الأطفال فوق 3 سنوات ، البالغون)

الخلطات المتخصصة الخاصة بالجسم:

1. للمرضى السكري(Nutricomp Diabetes، Diazon، Glucerne)

2. متى فشل كلوي(Nutricomp Renal ، Nutrien Nefro)

3. لأمراض الجهاز الهضمي و (أو) دسباقتريوز (Nutricomp Fiber ، Nutrizon Multifiber)

4. مع فشل الجهاز التنفسي (Pulmocare ، Nutrien Pulmo)

5. مع فشل الكبد (Nutrien Hepa)

الخلائط شبه العناصر: Nutrilon Pepti TSC ، Alfare ، Peptamen

الخلطات المعوية للإعطاء عن طريق الفم: Nutridrink ، Nutricomp Diabetes ، Nutricomp Renal ،

ألياف Nutricomp

تحديد احتياجات التمثيل الغذائي

بدء العلاج:

متطلبات الطاقة - 35 كيلو كالوري / كجم أو 2200-2500 كيلو كالوري في اليوم

متطلبات البروتين - 1.5 جم / كجم أو 80-100 جم يوميًا

حساب خسائر البروتين الحقيقية من إفراز النيتروجين في البول:

متطلبات البروتين (ز) = إفراز النيتروجين في البول (ز) + 4 جم (خسائر خارج الكلية) + 2-4 جم لعمليات الابتنائية.

حساب متطلبات الطاقة من فقد البروتين:

متطلبات الطاقة (كيلو كالوري / يوم) = متطلبات البروتين (جم): 6.25 × 130

أنواع الدعم الغذائي

طريقة الدعم الغذائي وسائل الإعلام المخصصة ، الجرعة

تغذية الأنبوب المعوي

الخليط المعوي القياسي:

اليوم الأول 500 مل

اليوم الثاني 1000 مل

التغذية المختلطة المعوية بالحقن + خليط معوي 1500 مل أو أقل

أحماض أمينية 10٪ 500.0 IV.

مستحلب دهن 20٪ 500.0 IV

جلوكوز 20٪ 500.0 IV

التغذية الوريدية الكلية

أحماض أمينية 10٪ 1000.0 IV.

مستحلب دهن 20٪ 1000.0 IV

جلوكوز 20٪ 500.0 IV

من خلال دورة مواتية بعد الجراحة ، يمكن إخراج المريض من المستشفى للعلاج في العيادة الخارجية 12-14 يوم بعد العملية. يجب أن تأخذ التوصيات المقدمة للمريض عند الخروج في الاعتبار خصوصيات AIO المنقول. مع الانسداد اللاصق وأشكال الخنق من العلوص ، فمن المستحسن تبسيط التغذية ، وتجنب الإفراط في تناول الطعام. في AIO المرتبط بمرض الأمعاء العضوي ، يجب التوصية به العلاج الجراحي المخططعن هذه الأمراض.

علاج أشكال ديناميكيةيعتمد الانسداد المعوي الحاد على تحديد سبب العلوص الوظيفي والقضاء عليه. المهام التي يجب حلها عند التخطيط لعلاج الانسداد المعوي الديناميكي تتوافق تمامًا مع مهام إدارة ما بعد الجراحة لمريض يعاني من AIO ميكانيكي. في معظم الحالات ، فإن التصريف المحافظ (الأنفي المعدي أو المعوي - باستخدام التنظير الداخلي) ، ومضاد للتشنج ، ومضاد للبكتيريا ، والتسريب ، وعلاج إزالة السموم يعطي نتيجة جيدة. في بعض الحالات ، مع عدم فعالية العلاج المحافظ للانسداد المعوي الديناميكي ، يصبح العلاج الجراحي ضروريًا ، وتتمثل مهمته الرئيسية في تصريف الأمعاء الدقيقة. تتوافق إدارة ما بعد الجراحة تمامًا مع تلك الموجودة في الأشكال الميكانيكية لـ OKN.