التماس ثانوي. الجروح. خياطة الجروح الجلدية. مراحل خياطة الجروح الجلدية تؤخر الخيوط الأولية المتأخرة الأولية

المرحلة الابتدائية- يتم وضع خياطة جراحية بعد الجراحة مباشرة من أجل استعادة البنية التشريحية للأنسجة ، ومنع التلوث الجرثومي الثانوي للجرح وتهيئة الظروف الملائمة للشفاء عن طريق النية الأساسية. الخيار P. sh. عبارة عن خياطة أولية متأخرة ، يتم تطبيقها بعد 3-5 أيام من العملية (قبل ظهور التحبيب) في غياب علامات تقيح الجرح. يمكن وضع الغرز الأولية المتأخرة كخيوط مؤقتة. في هذه الحالة تكتمل العملية بخياطة الجرح ، لكن يتم شدها بعد أيام قليلة ، بعد أن يقتنعوا بعدم وجود خطر من تقيح الجرح.

تطبيق P. sh. ترتبط الجروح ارتباطًا وثيقًا بتطور مشكلة العلاج الجراحي الأولي للجروح (انظر). في الممارسة الجراحية ، تم استخدام هذا العلاج لأول مرة. الحرب العالمية(1914-1918) ، ثم انتشر في زمن السلم. P. sh. بدأ استخدامها على نطاق واسع ليس فقط لإغلاق الجروح "النظيفة" ، ولكن غالبًا ما أكملوا العلاج الجراحي الأولي للجروح الناتجة عن طلقات نارية والجروح الناجمة عن أنواع أخرى من العوامل الميكانيكية الضارة.

أظهرت الخبرة المكتسبة أثناء القتال في منطقة بحيرة خسان (1938) ، بالقرب من نهر خالخين-جول (1939) وأثناء الصراع السوفيتي الفنلندي (1939-1940) أنه مع زيادة التأثير المدمر للأسلحة العسكرية و من خلال توسيع منطقة تلف الأنسجة أثناء العلاج الجراحي الأولي للجروح ، غالبًا ما يكون الاستئصال الجذري لجميع الأنسجة غير القابلة للحياة أمرًا مستحيلًا. إغلاق P. sh. مثل هذا الجرح أدى إلى تفشي المرض عدوى الجرح. لذلك مؤشرات على فرض P. ل sh. على جرح طلق ناري بشكل صارم. تم تأكيد تبرير مثل هذا التقييد من خلال تجربة العظيم الحرب الوطنية(1941-1945) ، عندما كان P. تم السماح بفرضه فقط أثناء العلاج الجراحي الأولي لجروح الرأس والوجه والصدر (في وجود استرواح الصدر المفتوح) ، جروح اختراق في البطن ، مفاصل كبيرة (تم خياطة الغشاء الزليلي فقط) ، جروح من كيس الصفن والقضيب.

مع ظهور فعال العوامل المضادة للبكتيريا، والمضادات الحيوية في المقام الأول ، مؤشرات ل P. sh. موسع. في ممارسة الجراحة الحديثة ، يُسمح بفرض شوكة P. في العلاج الجراحي الثانوي للجروح المتقيحة. لكن نجاح مثل هذه العمليات لا يمكن تحقيقه إلا إذا تم استئصال الأنسجة الميتة تمامًا ، ويتم ضمان التصريف الكافي للجرح (في بعض الحالات من خلال الفتح المضاد) مع الغسيل المطول بالمطهرات والإنزيمات المحللة للبروتين والعلاج العقلاني بالمضادات الحيوية. ومع ذلك ، لا يزال هذا الاتجاه قيد التطوير.

تقنية التراكب P. sh. طبيعي (انظر الخيوط الجراحية). بعد العملية مع P.'s فرض sh. يجب ضمان المراقبة الدقيقة للجرح من أجل الكشف عن المضاعفات في الوقت المناسب (تقيح ، نزيف ثانوي). في حالة عدم حدوث مضاعفات في اليوم الثاني أو الثالث بعد العملية ، يتم تغيير الضمادة ومن ثم لا يتم تضميد الجرح حتى يتم إزالة الخيوط الجراحية. في حالة حدوث نزيف ثانوي أو تقيح للجرح ، يتم إزالة الغرز جزئيًا أو كليًا ، وتتم مراجعة الجرح وتطبيق ظروف الجرح المناسبة للاستلقاء. الأحداث.

PXO هي أول عملية جراحية يتم إجراؤها على مريض مصاب بجرح تحت ظروف معقمة ، وتحت التخدير ، وتتمثل في التنفيذ المتسلسل للخطوات التالية:

1) تشريح

2) المراجعة

3) استئصال حواف الجرح داخل الأنسجة السليمة والجدران وأسفل الجرح

4) إزالة الأورام الدموية والأجسام الغريبة

5) ترميم الهياكل المتضررة

6) الخياطة إذا أمكن.

الخيارات التالية لخياطة الجروح ممكنة: 1) خياطة طبقة تلو الأخرى للجرح بإحكام (للجروح الصغيرة ، الملوثة قليلاً ، مع توطين على الوجه والرقبة والجذع ، مع فترة قصيرة من لحظة الإصابة)

2) خياطة الجرح مع التصريف

3) لا يتم خياطة الجرح (يتم ذلك مع وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات معدية: PST متأخر ، تلوث شديد ، تلف كبير للأنسجة ، أمراض مصاحبة ، كبار السن، توطين في القدم أو أسفل الساق)

أنواع PHO:

1) في وقت مبكر (حتى 24 ساعة من لحظة إصابة الجرح) يشمل جميع المراحل وينتهي عادة بفرض خيوط أولية.

2) تأخير (من 24-48 ساعة). خلال هذه الفترة ، يتطور الالتهاب ، وتظهر الوذمة والإفرازات. الاختلاف عن PXO المبكر هو تنفيذ العملية على خلفية إدخال المضادات الحيوية واستكمال التدخل بتركه مفتوحًا (غير مخيط) متبوعًا بفرض خيوط أولية متأخرة.

3) متأخر (بعد 48 ساعة). يقترب الالتهاب من الحد الأقصى ويبدأ تطور العملية المعدية. في هذه الحالة ، يُترك الجرح مفتوحًا ويتم إجراء دورة العلاج بالمضادات الحيوية. ولعل فرض الغرز الثانوية المبكرة لمدة 7-20 يوم.

لا تخضع PHO لأنواع الجروح التالية:

1) السطح والخدوش

2) الجروح الصغيرة التي يقل هامشها عن 1 سم

3) جروح صغيرة متعددة دون الإضرار بالأنسجة العميقة

4) طعنات الجروح دون تلف الأعضاء

5) في بعض الحالات من خلال جروح طلقات الأنسجة الرخوة

موانع تنفيذ PHO:

1) علامات التطور في الجرح من عملية قيحية

2) الحالة الحرجة للمريض

أنواع اللحامات:

الجراحة الأوليةتنطبق على الجرح قبل تطوير التحبيب. قم بفرضه فور الانتهاء من العملية أو PST للجرح. من غير المناسب استخدام PST في وقت متأخر من PST ، PST في زمن الحرب ، PST لجرح طلق ناري.

تأخر الابتدائيفرض قبل تطوير التحبيب. التقنية: لا يتم خياطة الجرح بعد العملية ، يتم التحكم في العملية الالتهابية ، وعندما تهدأ يتم تطبيق هذا الخيط لمدة 1-5 أيام.

الثانوية في وقت مبكرفرض على الجروح المحببة ، والشفاء بقصد ثانوي. يتم الفرض في 6-21 يومًا. بحلول 3 أسابيع بعد العملية ، تتشكل أنسجة ندبة عند حواف الجرح ، مما يمنع تقارب الحواف وعملية الاندماج. لذلك ، عند تطبيق الخيوط الثانوية المبكرة (قبل تندب الحواف) ، يكفي ببساطة خياطة حواف الجرح وجمعها معًا عن طريق ربط الخيوط.

الثانوية في وقت متأخريوضع بعد 21 يوم. عند التقديم ، من الضروري استئصال الحواف الندبية للجرح تحت ظروف معقمة ، وبعد ذلك فقط خياطتها.

13. جروح المرحاض. العلاج الجراحي الثانوي للجروح.

مرحاض الجرح:

1) إزالة إفراز صديدي

2) إزالة الجلطات والأورام الدموية

3) تطهير سطح الجرح والجلد

مؤشرات VMO هي وجود تركيز صديدي ، وعدم وجود تدفق كافٍ من الجرح ، وتشكيل مناطق واسعة من النخر وخطوط صديدي.

1) استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة

2) إزالة تلك الأورام والأورام الأجنبية

3) فتح الجيوب والخطوط

4) تصريف الجرح

الاختلافات بين PHO و VHO:

علامات
المواعيد النهائية	في أول 48-74 ساعة	بعد 3 أيام أو أكثر
الغرض الرئيسي من العملية	تحذير تقيح	علاج العدوى
حالة الجرح	لا تحتوي على حبيبات ولا تحتوي على صديد	حبيبات وتحتوي على صديد
حالة الأنسجة المستأصلة	مع علامات النخر غير المباشرة	مع علامات واضحةالتنخر
سبب النزيف	الجرح نفسه وتشريح الأنسجة أثناء الجراحة	تآكل الوعاء في ظروف عملية قيحية وتلف أثناء تشريح الأنسجة
طبيعة التماس	إغلاق مع خط التماس الأساسي	في المستقبل ، من الممكن فرض الخيوط الثانوية
تصريف المياه	حسب المؤشرات	بالضرورة

14. التصنيف حسب نوع العامل الضار : ميكانيكية ، كيميائية ، حرارية ، إشعاعية ، طلقة نارية ، مجتمعة. أنواع الإصابات الميكانيكية:

1 - مغلق (الجلد والأغشية المخاطية غير متضررة) ،

2 - فتح (تلف الأغشية المخاطية والجلد ؛ خطر الإصابة بالعدوى).

3 - معقد المضاعفات الفورية التي تحدث في وقت الإصابة أو في الساعات الأولى بعد الإصابة: نزيف ، صدمة رضحية ، ضعف الوظائف الحيوية للأعضاء.

تتطور المضاعفات المبكرة في الأيام الأولى بعد الإصابة: المضاعفات المعدية (تقيح الجرح ، التهاب الجنبة ، التهاب الصفاق ، تعفن الدم ، إلخ) ، التسمم الرضحي.

تم الكشف عن المضاعفات المتأخرة بعبارات بعيدة عن الضرر: عدوى قيحية مزمنة. انتهاك غذاء الأنسجة (القرحة الغذائية ، التقفع ، إلخ) ؛ العيوب التشريحية والوظيفية للأعضاء والأنسجة التالفة.

4 - غير معقد.

من بين جميع أنواع تأخر إغلاق الجرح بعد التنضير ، لا شك في ذلك أعلى قيمةلديهم طرق للإغلاق المبكر للجرح المعالج قبل ظهور التحبيب العياني ، أي فرض الخيوط المتأخرة الأولية أو تقارب حواف الجرح مع الضمادات اللاصقة أو اللاصقة في نفس الوقت الذي يمكن فيه تطبيق هذه الغرز.

الغرز الأولية المتأخرة ، وهي أبسط تقنية ولا تتطلب تحضير الجرح قبل وضعها ، تؤدي إلى التئام الجروح في أغلب الأحيان وقت قصيروتقدم أفضل النتائج الوظيفية ، لأنها تساهم في تكوين ندبات مؤلمة غير ملحومة بالأنسجة الأساسية. هذا النوع من الخيوط هو بلا شك النوع الرئيسي للمنطقة العسكرية والطريقة المفضلة في علاج جروح الأنسجة الرخوة.

لا يمكن أن يحدث الاستخدام الواسع النطاق لعمليات الخياطة الأولية المتأخرة إلا إذا تم إجراء العلاج الجراحي الأولي للجروح على نطاق واسع وبشكل صحيح في المراحل المتقدمة من الإخلاء الطبي إلى DMP والخط الأول CPPG. تعتمد المزيد من الفرص لإغلاق الجرح النشط المبكر على توقيت العلاج الجراحي الأولي وجودة تنفيذه. كان قصور وتأخر العلاج الجراحي الأولي محدودًا في فترة أوليةالحرب إمكانية تطبيق الغرز المتأخرة. (أظهرت التجربة أنه في الحالات التي يتم فيها قطع الجرح الناتج عن طلق ناري جيدًا ، ولكن بشكل سيئ أو لا يتم قطعه على الإطلاق ، فإن عزل الأنسجة الميتة ، المصحوب بإفرازات قيحية كبيرة ، يستبعد إمكانية استخدام الغرز الأولية المتأخرة.) في السنة الأولى في الحرب ، ساد تشريح الجروح ، وغالبًا ما كان غير كافٍ ؛ تم إجراء استئصال ضئيل وغير كامل للأنسجة غير القابلة للحياة ؛ لم يطور الجراحون بعد الخبرة والمهارات الكافية في تطبيق طريقة التشريح - استئصال الجرح. بالفعل في 1942-1943. مع تراكم الخبرة ، تحسنت جودة العلاج الجراحي للجروح بشكل كبير وازداد استخدام الخيوط المتأخرة الأولية والتقارب المبكر لحواف الجرح مع الجص اللاصق والضمادات الظرفية بشكل كبير.

ساعد العلاج الجراحي الجذري للجرح عن طريق إزالة الأنسجة الميتة على تجديد الجرح ومنع تطور العدوى. استمر التئام الجروح بعد هذا العلاج بشكل إيجابي بشكل خاص بعد إغلاقه مبكرًا قبل ظهور النسيج الندبي ، الحبيبات المصلبة ؛ أدى تطور النسيج الندبي إلى إبطاء عملية التجديد وإطالة وقت التئام الجروح. في الأيام الأولى بعد إنتاج العلاج الجراحي الفعال في أنسجة حواف الجرح ، لا يوجد حتى الآن حاجز حبيبي واقي ، وهو معرض لخطر الإصابة بعدوى ثانوية.

يتم إنشاء جروح إغلاق أفضل الظروفمن أجل مسار موات لعملية الجرح. لذلك ، كان الإغلاق المبكر للجرح بطريقة أو بأخرى مبررًا بيولوجيًا ووجد نفسه أكثر فأكثر تطبيق واسع. النسبة المئوية للخيوط الأولية المتأخرة والضمادات الظرفية المبكرة للأنواع الأخرى من الإغلاق النشط (الغرز الثانوية ، جراحة تجميلية) كان مؤشرا على حجم ونوعية واكتمال العلاج الجراحي الأولي للجروح في المنطقة العسكرية ، فضلا عن مؤشر راسخ العمل الجراحيالمستشفيات في منطقة الجيش ، حيث تم تطبيق هذه الأساليب المبكرة لإغلاق الجروح بشكل فعال. بالإضافة إلى ارتفاع نسبة تغطية جروح الأنسجة الرخوة بالطرق المبكرة للإغلاق النشط ، زادت التواريخ المبكرةتعافى الجرحى وكلما كانت الحاجة إلى استخدام الأساليب المتأخرة لإغلاق الجرح النشط أقل. وفقًا لذلك ، فإن المكان الرئيسي لتطبيق إغلاق الجرح النشط في الجرحى الأنسجة الناعمهتحركوا خلال الحرب من الخلف إلى الجيش والجبهة.

فرض خيوط أولية متأخرة في منطقة الجيش

في منطقة الجيش ، تم وضع أكثر من نصف الخيوط الجراحية في الأيام الستة الأولى بعد الإصابة ، وسقط 92.7٪ من جميع الغرز في غضون 20 يومًا بعد الإصابة. ونتيجة لذلك ، تم تطبيق الخيوط الأولية المتأخرة والخيوط الثانوية المبكرة ، وفقط في 7.3٪ من الحالات - الغرز الثانوية المتأخرة.

يعطي جميع المؤلفين نفس النسبة تقريبًا لأنواع مختلفة من الغرز المتأخرة. في المنطقة العسكرية ، كانت الخيوط الأولية المتأخرة هي النوع الأكثر شيوعًا من التدخل ، تليها الغرز الثانوية ونادرًا ما تستخدم الخيوط الثانوية المتأخرة نسبيًا.

كما انعكس توقيت الخيوط الجراحية وأنواعها في تحسين جودة العلاج الجراحي ، وسرعة ودقة تنفيذ الإخلاء حسب التوجيهات ، وتوقيت تحميل المستشفيات للجرحى الطفيفة ، والقضاء التدريجي على العيوب في علاج الجروح في المراحل السابقة ، وعدد من التدابير التنظيمية النشطة. كان مهمًا لتطبيق أكثر وضوحًا الأساليب المبكرةإغلاق الجرح النشط وبيئة تشغيلية مواتية.

الخياطة في مستشفيات الخط الأمامي

في مستشفيات الخط الأمامي ، نادرًا ما تستخدم الخيوط الجراحية المتأخرة ؛ زاد عددهم خلال العمليات الهجوميةعلى خلفية تدفق أعداد كبيرة من الجرحى من منطقة الجيش بعد فترة وجيزة من إصابتهم. ولوحظ الشيء نفسه فيما يتعلق بالخيوط الثانوية المبكرة ، والتي زاد تواترها خلال فترات العمليات الهجومية ، عندما انخفض استخدام الخيوط الثانوية المتأخرة في المقابل. النوع الرئيسي للخيوط المستخدمة في مستشفيات قاعدة المستشفى الأمامية هو الخيوط الثانوية المتأخرة.

لوحظت نفس العلاقة بين أنواع مختلفة من اللحامات المتأخرة على جبهات أخرى.

تنتمي مواد المستشفيات العميقة العميقة إلى الجروح المحببة ذات الوصفات الطبية الطويلة نسبيًا وتشير إلى الاستخدام السائد للخيوط الثانوية المتأخرة مع استئصال الجرح ؛ في فترات تزيد عن 3 أشهر بعد الإصابة ، تم وضع خيوط جراحية على الجروح في 71.0٪ من الحالات (N.D.Garin). أورلوف أجرى الخياطة لمدة 4 أسابيع إلى 9 أشهر.

وبالتالي ، يمكن الاستنتاج أنه منذ نهاية عام 1943 ، ازداد استخدام الطرق المبكرة لإغلاق الجرح في شكل خيوط تأخر أولية وضمادات ظرفية في منطقة الجيش ، وبالتالي ، انخفض استخدام الخيوط الثانوية. تم استخدام الخيوط الثانوية المبكرة بشكل رئيسي في المنطقة الأمامية ، واستخدمت الخيوط الثانوية المتأخرة في المنطقة الأمامية وفي المستشفيات في العمق الخلفي.

لذلك ، في التنظيم السليمأثناء العمل ، يجب إغلاق الغالبية العظمى من جروح الأنسجة الرخوة في مستشفيات الجيش بشكل فعال ، وجزء صغير نسبيًا منها - في قاعدة المستشفى الأمامية ، ويجب إدخال المصابين في الأنسجة الرخوة إلى المستشفيات في العمق الخلفي فقط للحصول على استثناءات استثنائية دواعي الإستعمال.

عادة ما يتم تحديد نتائج العلاج الجراحي الأولي في غضون 2-4 أيام بعد إنتاجه. إذا كانت خلال هذه الفترة ، لا في الجرح نفسه ، ولا حوله ، علامات التهاب حاد، يعتبر العلاج الجراحي الأولي ناجحًا. في معظم الحالات ، بعد 2-4 أيام من العلاج الجراحي ، تبين أن الجرح نظيف ، مع حواف متحركة ، منتفخة في بعض الأحيان ؛ في الجرح ، كانت حدود الجلد مميزة بشكل جيد ، الأنسجة تحت الجلدوالأنسجة الكامنة بدا الجرح وكأنه بعد الجراحة.

إذا تم التعرف على حالة الجرح في الضمادة الأولى على أنها مواتية ، فقد نشأت المهمة لحمايتها من عدوى ثانوية وتحقيق الشفاء في أقصر وقت ممكن. أفضل حل لهذه المشكلة هو الإغلاق النشط للجرح ، والذي ، في حالة عدم وجود التهاب ، لا يشكل أي خطر. تم تحديد إمكانية إغلاق الجرح النشط في الضمادة الأولى في AHLR. في حالة عدم وجود موانع ، تم إجراء الإغلاق عن طريق وضع الغرز الأولية المتأخرة أو الضمادات الظرفية (عادة في اليوم 4-0 بعد العلاج الجراحي).

تم تطبيق الخيوط الأولية المتأخرة على الجرح قبل ظهور التحبيب - خلال أول 5-6 أيام بعد الإصابة. وتجدر الإشارة إلى أن جميع المؤلفين الذين لديهم خبرة واسعة في تطبيق الخيوط الأولية المتأخرة يدعون أنه خلال هذه الفترة لا توجد بالفعل تحبيب مرئية بالعين المجردة في الجرح.

تم إدخال جزء كبير من الجرحى إلى AGLR في وقت أبكر من اليوم الرابع بعد العلاج الجراحي ، لذلك يمكن وضع الغرز في تاريخ مبكر. ومع ذلك ، نظرًا لاستحالة إجراء السيطرة البكتريولوجية في ظروف الجبهة ، عند تقييم مؤشرات الخياطة ، كان من الضروري الاعتماد فقط على الحالة المورفولوجية والسريرية للجرح. كانت هناك حاجة لبعض الوقت للتأكد من أن تطور العدوى الخبيثة في الجرح قد تم منعه عن طريق التنضير الجراحي. تم أخذ توقيت ظهور العدوى اللاهوائية الغازية الأكثر ضراوة وقبل كل شيء. ملاحظات معظم المؤلفين الذين درسوا توقيت ظهور العدوى اللاهوائية (D. A. Arapov، M.N. Akhutin، Ya. اليوم الرابع بعد علاج الجروح.

لذلك ، وفقًا لـ D. A. Arapov ، 95.0 ٪ من حالات العدوى الغازية اللاهوائية (فيما يتعلق بـ الرقم الإجماليتم تطويرها في غضون الأيام الأربعة الأولى ؛ وفقًا لـ M.N. Akhutin ، في غضون 3-4 أيام ؛ وفقًا لـ D.E. Shklovsky و L.N Veselova ، ظهرت 88.0 ٪ من الحالات في غضون 4 أيام. تدعم هذه البيانات فكرة أن إغلاق الجرح النشط بخياطة أولية متأخرة قبل اليوم الرابع بعد التنضير الجراحي الأولي غير آمن بسبب احتمال حدوث مضاعفات غازية. عدوى لاهوائية. فيما يتعلق بهذا ، تم تطبيق الغرز الأولية المتأخرة عادة في موعد لا يتجاوز اليوم الرابع بعد العلاج الجراحي.

يتطلب تقييم حالة الجرح ، والذي يحدد إمكانية تطبيق الخيوط الأولية المتأخرة عندما يكون التحكم البكتيريولوجي ودراسة آثار إفرازات الجرح مستحيلة ، عناية دقيقة حالة سريريةالجروح. في عدد من الحالات ، في اليوم الرابع والسادس بعد العلاج الجراحي الأولي ، ظهرت جروح نظيفة تمامًا أثناء الضمادة الأولى. إلى جانب ذلك ، في العديد من الجرحى على سطح الجرح ، كانت هناك مناطق نخرية منفصلة من أسفل وحواف الجرح ، وجلطات دموية ، وإفرازات مخاطية طفيفة أو رواسب ليفية على سطح الجرح ، وأحيانًا كتل من الستربتوسيد المستخدمة أثناء العلاج الجراحي للجرح وتورم الأنسجة المحيطة.

في بعض الحالات ، كان هناك مزيج من هذه العيوب في نفس الجرح.

وفقًا لـ D.E. Shklovsky ، غالبًا ما كان هناك طلاء ليفي على الجرح ، والذي قام المؤلف فيه المراحل الأولىلم يكن التئام الجروح ظاهرة مرضية. لقد نصح بشكل صحيح بعدم إزالة أو غسل حاجز الجرح الأساسي قبل الخياطة. كما أن وجود اللويحات المخاطية على الجرح لم يمنع انسداده.

تمت إزالة المناطق الميتة من حواف الجلد ، الناتجة عن الاستئصال غير الكافي لحواف جلد الجرح أثناء العلاج الجراحي الأولي ، بسهولة بالمقص قبل الخياطة. تمت إزالة جلطات الدم بملاقط أو كرات منقوعة في محلول ملحي. تم أيضًا إزالة مناطق نخرية منفصلة في أسفل الجرح ، والتي تم العثور عليها في منطقة الأربطة المطبقة على الأوعية أثناء العلاج الجراحي ، أو كانت نتيجة الاستئصال غير الكامل للأنسجة الميتة ، قبل الخياطة. كان تورم معتدل حول الجرح رد فعل طبيعيالإصابة ولم تشكل عقبة أمام إغلاق الجرح النشط في حالة عدم وجود علامات التهاب أخرى. كما أن وجود كتل من الستربتوسيد أو مكونات مرهم فيشنفسكي في الجرح لم يمنع الخياطة.

ليس هناك شك في أن الجروح النظيفة مفضلة للخيوط الأولية المتأخرة عن الجروح المشكوك فيها. تم حل المشكلة خبرة شخصيةومراقبة الجراح. ومع ذلك ، فقد ثبت أن نتائج تطبيق الخيوط الأولية المتأخرة لعدم تنظيف الجروح تمامًا كانت أسوأ قليلاً من نتائج تطبيق الخيوط المتأخرة الأولية على الجروح النظيفة تمامًا ، وهذا يعطي سببًا لعدم تضييق مؤشرات هذه الغرز. إن وضع الخيوط الجراحية الأولية المتأخرة على هذه الجروح لم يهدد بأي مضاعفات خطيرة ، وحتى مع نتيجة سيئة ، فإنه عادة ما يقلل من وقت علاج الجرحى. إن رفض خياطة هذه الجروح غير النظيفة بالكامل من شأنه أن يقلل بشكل كبير من احتمالات الخياطة تمامًا وبالتالي يطيل وقت العلاج لعدد كبير من الجرحى.

كانت موانع فرض الخيوط الأولية المتأخرة ، بشرط الرفاهية العامة للشخص المصاب ، على النحو التالي:

1. التواجد في الجرح العملية الالتهابيةمع تفاعل واضح للأنسجة المحيطة ومناطق نخر كبيرة في الحواف وأسفل الجرح ؛
2. توطين الجرح ، مما جعل من الصعب إغلاق العيب (راحة اليد ، السطح الأخمصي للقدم ، الأصابع) ؛
3. وجود عيوب جلدية كبيرة تمنع حواف الجرح من الاقتراب دون توتر كبير وتتطلب طرقًا أخرى للإغلاق النشط (الضمادات الظرفية المرحلية ، وتطعيم الجلد ، والطرق المركبة).

تم إجراء التحضير الرئيسي لفرض الخيوط الأولية المتأخرة بالفعل في وقت العلاج الجراحي. إذا تم إجراء العلاج بشكل غير كافٍ في المرحلة السابقة ، فإن الأورام الدموية ، ومناطق الأنسجة غير القابلة للحياة ، والخلجان والجيوب الضيقة ، تُترك ، إذا كانت موجودة بشكل سطحي ، يمكن الوصول إليها بسهولة أجسام غريبة، مثل هذا الجرح يتطلب إعادة العلاج. في الحالات التي لم يتم فيها اكتشاف التهاب موضعي في الجرح المعالج خلال 48-72 ساعة ، و الحالة العامةبقي الجرحى جيدًا ، ويمكن اعتباره خاضعًا للإغلاق الفعلي.

في البند 9 من "المبادئ التوجيهية لاستخدام الغرز لتقطير الجروح" الصادرة عن مديرية الصحة العسكرية الرئيسية للجيش الأحمر بتاريخ 4/111 ، 1943 ، يُشار إلى أنه "بدون الإعداد المناسب للجرح ، لا يمكن استخدام الغرز ؛ خلاف ذلك ، تفاقم العدوى وتباعد الغرز - شائع»؛ لذلك ، "كقاعدة ، يجب على المرء أن يطبق وسائل مختلفةلتسريع التئام الجروح. ينطبق هذا الحكم على الجروح المحببة ، أي الجروح التي يتم إغلاقها بنشاط المواعيد المتأخرة، بأي حال من الأحوال يمكن أن يعزى إلى فرض الخيوط الأولية المتأخرة. يعد عدم الحاجة إلى تجهيز الجرح لإغلاقه النشط أحد أهم مزايا الخيوط المتأخرة الأولية على أنواع الغرز الأخرى. تحضير الجرح هو العلاج الجراحي الأساسي ، وإغلاق الجرح بمساعدة الغرز الأولية المتأخرة يكمل هذا العلاج ، ويتأخر بعض الشيء في وقت الإنتاج وينتقل إلى مرحلة أخرى من الإخلاء الطبي. لم يكن لدى المؤلفين الذين قاموا بفرض الخيوط الأولية المتأخرة في يوم وصول الجرحى في الضمادة الأولى (D.E. Shklovsky) ، بطبيعة الحال ، حتى سؤال حول تحضير الجرح. عند تطبيق الغرز الأولية المؤجلة بعد يوم أو يومين من وصول الجرحى ، وهو ما كان يُمارس عادة في الغالبية العظمى من المستشفيات للجرحى الطفيف ، في الضمادة الأولى ، تم وضع الجرح في المرحاض وانتهى الضماد بالضمادة. مسحوق الستربتوسيد أو إدخال مستحلب منه ، أو عن طريق وضع ضمادة تحتوي على 2٪ كلورامين أو بعض المواد المطهرة الأخرى.

في نهاية العلاج الجراحي الأساسي ، من الضروري دائمًا تحديد ما إذا كنت تريد خياطة الجرح بإحكام أو جزئيًا أو تركه مفتوحًا. إن الرغبة في خياطة الجرح بإحكام أمر مفهوم للغاية ويتم تفسيره في المقام الأول من خلال حقيقة أن الجرح المخيط يشفى في وقت أقصر. هذه المسألة مهمة بشكل خاص في علاج الجروح الناتجة عن طلقات نارية ، والتي لها سماتها المرضية المميزة.

توقيت تطبيقها.

يتم استدعاء الخيط المطبق على الجرح في نهاية PXO أساسي.لا يجوز تطبيق مثل هذا الخيط إلا في الحالات التي توجد فيها ثقة كاملة في العلاج الجراحي الأساسي الجذري تمامًا ، أي:

تم إجراء المعالجة في أول 6-8 ساعات بعد الإصابة ؛

تمت إزالة الأجسام الغريبة والأنسجة الميتة والأورام الدموية ومناطق التلوث الجرثومي بالكامل ؛

توفير الارقاء الموثوق به.

لا ضرر السفن الرئيسيةوجذوع الأعصاب.

تقترب حواف الجرح بحرية دون توتر ؛

الحالة العامة للجرحى مرضية.

هناك إمكانية المراقبة المستمرة للعملية في غضون 4-5 أيام.

الثقة في الامتثال لهذه الشروط يمكن أن تكون فقط في علاج الجروح العضلية الجلدية الضحلة ، مما يحد من نطاق الغرز الأولية. إذا لم تكن هناك مثل هذه الثقة ، فسيتم تعبئة الجرح بشكل غير محكم.

تعبئة الجرحيجب أن تتم بطريقة تجعل مسحة الشاش تملأ تجويف الجرح بالكامل. عدد كبير من الأدويةالمقترحة لترطيب السدادات القطنية تجعل من الصعب اتخاذ خيارهم النهائي. ومع ذلك ، فإن تعبئة الجرح لها ثلاثة أهداف:

إبقاء الجرح مفتوحا.

تأكد من تدفق إفرازات الجرح (لهذا ، يجب أن تكون السدادة مسترطبة) ؛

خلق بيئة مطهرة للجرح.

محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر.

الغرز الأولية المؤقتةيمكن تطبيقه في نهاية العلاج الجراحي الأولي ، عندما لا تكون هناك ثقة تامة في راديكالية الجرح ، ومع ذلك ، فإن طبيعة الجرح ، ودرجة تلوثه لا تثير قلقًا خاصًا. في مثل هذه الحالات يتم وضع الخيوط الجراحية بدون شد الخيوط. بعد 3-4 أيام ، مع الجرح الهادئ ، يتم شد الخيوط وربطها.

تأخر الخياطة الأوليةيطبق في تلك الحالات عندما ، في اليوم الثالث والسادس بعد PST ، اتضح أن الوذمة قد انخفضت أو هدأت ، ولم يتغير لون جدران الجرح ، والجدران تنزف بشكل نشط ، ولا يوجد صديد وأنسجة نخرية في الجرح.

في حالة الإصابة بطلق ناري ، بحلول هذا الوقت تصبح الأنسجة التي سقطت في منطقة الارتجاج الجزيئي إما نخرية أو تستعيد قدرتها على البقاء. إذا لوحظت تغيرات التهابية نخرية أثناء التضميد ، فلا يزال الجرح غير قابل للخياطة.

التماس الثانوي المبكريتم تطبيقه عندما يتم إجراء التحبيب بعد تقيح الجرح والتطهير اللاحق للقيح.

يحدث هذا ، كقاعدة عامة ، في اليوم 10-18 بعد الإصابة. في الوقت نفسه ، يحدث تقلص حواف الجرح عادة خلال هذه الفترات ، فهي تتباعد إلى حد ما. في بعض الحالات ، يجب استخدام تقنيات خاصة للاقتراب والإمساك بحواف هذا الجرح.

عندما يتعين تطبيق الغرز بعد أكثر من طويل الأمدبعد الإصابة ، تصبح جدران الجرح صلبة ، وتتحول حواف الجرح والحبيبات الجزئية إلى نسيج ندبي.

عندما تحاول الجمع بين حواف مثل هذا الجرح ، فإنها تتدحرج. لفرض الخيوط الثانوية المتأخرة ،من الضروري استئصال حواف وجدران الجرح ، وفي بعض الحالات أيضًا تعبئة الأنسجة في محيطه. في بعض الأحيان لا يكون مثل هذا التعبئة ناجحًا. في هذه الحالات ، على المرء أن يلجأ إلى أنواع مختلفة تجميل الجلد.

وهكذا يصبح من الواضح أن النظر مواصفات خاصةالجروح الناتجة عن طلقات نارية ، يمكن فقط وضع الغرز الثانوية (مبكرًا أو متأخرًا) عليها.

الاستثناءات الوحيدة هي جروح الوجه وفروة الرأس واليد والقضيب ، أي. تلك المناطق التي ، من ناحية ، يتم إمدادها جيدًا بالدم (مما يقلل من خطر الإصابة بمضاعفات معدية) ، ومن ناحية أخرى ، تكون أنسجة ندبة في هذه المناطق (وهو أمر لا مفر منه إذا لم يتم وضع الغرز الأولية ) غير مرغوب فيه للغاية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وضع خيوط أولية على الجرح الناتج عن طلق ناري في حالة الإصابات الإشعاعية المركبة.

في جميع الحالات الأخرى ممنوع منعا باتا فرض خيوط أولية على جرح ناتج عن طلق ناري!

مؤشرات لاستخدام الخيط الثانوي: تطبيع درجة حرارة الجسم ، الحالة العامة المرضية للمريض ، تطبيع تكوين الدم ، وعلى جانب الجرح - اختفاء الوذمة واحتقان الجلد من حوله ، تطهير نخرية الأنسجة ، وظهور حبيبات صحية ومشرقة وعصيرية. بالإضافة إلى ذلك ، تؤخذ في الاعتبار مؤشرات التفاعل المناعي غير النوعي للجسم: محتوى البروتين ، أجزاء البروتين في مصل الدم ، تطبيع تعداد الدم. يعتبر الاتجاه نحو تطبيع هذه المؤشرات ، إلى جانب البيانات السريرية ، بمثابة خلفية مواتية لإجراء الجراحة التجميلية.

الميكروفلورا الموجودة في الجرح ليست موانع لفرض خياطة عمياء. المزيد N.N. لاحظ بوردنكو (1946) ، الذي قام بتقييم الخبرة الواسعة في علاج الجروح خلال الحرب الوطنية العظمى ، أنه من الممكن خياطة الجرح المستأصل بإحكام ، حتى لو بقيت بكتيريا المكورات العنقودية والبيرفرنجينز فيه. بعد تطبيق خياطة عمياء ، وليس عدد الكائنات الحية الدقيقة ، ولكن الحالة البيولوجيةالنسيج الحبيبي يحدد نتيجة الشفاء. يمكن وضع الغرز الثانوية بدون ربط ذو اهمية قصوىنتائج البحوث البكتريولوجية. مع انخفاض الالتهاب الموضعي ، تختفي الكتل القيحية والنخرية ، وينخفض ​​التلوث الجرثومي للجرح إلى مستوى يسمح بإجراء الجراحة التجميلية.

قبل تطبيق الخيط الثانوي المبكر ، يمكن تحقيق عقم الجرح الجراحي في 25٪ من المرضى ، وفي حالات أخرى ، يكون التلوث الجرثومي للجرح أقل بكثير من المستوى الحرج. تتغير خصائص البكتيريا الدقيقة في اتجاه تقليل الخواص الضارة للكائنات الحية الدقيقة.

عشية وضع الخيوط الثانوية ، يتم وضع ضمادة تحتوي على إنزيمات محللة للبروتين على الجرح وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا. في البداية ، يتم عمل مرحاض شامل للأنسجة المحيطة بالجرح ، ويتم معالجة الجلد بمحلول 0.5٪ من الأمونيا.

لا يتم إجراء استئصال الحبيبات وحواف الجرح وكشط التحبيب في حالات استخدام خياطة ثانوية مبكرة. إن فرض الخيوط الثانوية المتأخرة ، عندما يكون هناك تكوين نسيج ندبي على طول حافة الجرح ونمو الظهارة إلى عمق الجرح ، يسبقه استئصال حواف الجرح. نادرًا ما تستخدم الخيوط الثانوية المتأخرة في العلاج بالإنزيم. يتم تنفيذ العملية تحت تخدير موضعي 0.25٪ أو 0.5٪ محلول ليدوكائين ، نوفوكائين.

لا تعتمد النتيجة الإيجابية للخياطة الثانوية على تحضير الجرح للجراحة فحسب ، بل تعتمد أيضًا على إدارة فترة ما بعد الجراحة.

في فترة ما بعد الجراحة راحة على السريريتم وصفه للمرضى في اليوم الأول بعد العملية ، ومن اليوم الثاني يسمح لهم بالمشي. يتم إجراء الضمادة الأولى في اليوم التالي بعد العملية ، بينما تتم إزالة خريج المطاط ، يتم وضع ضمادة معقمة. مع الضغط في منطقة الجرح ، يبدأ العلاج بالموجات فوق الصوتية أو الموجات فوق الصوتية أو الليزر.

في غضون 2-3 أيام بعد العملية ، يتم استخدام المضادات الحيوية ، مع مراعاة حساسية البكتيريا لها ، ومستحضرات الإنزيم بالحقن (كيموتريبسين ، التربسين) ، 5 مجم مرتين في اليوم. في السكرييصف الأنسولين أمراض القلب والأوعية الدموية- أدوية القلب وعلاج الأعراض.

تم حل مشكلة الخيط الثانوي في علاج الجروح المحببة ، وتتعلق الخلافات بالتحضير قبل الجراحة والعلاقة بالنسيج الحبيبي. مع مجموعة متنوعة من طرق الخياطة ، من الضروري دائمًا تحقيق أقصى قدر من المقارنة والتقارب بين الحواف والجدران وأسفل الجرح. ليوم واحد ، يتم ترك الصرف من قفاز المطاط ومتى جروح كبيرةوتصريف وفير ، يتم استخدام تصريف الفراغ. يجب أن تكون الغرز الثانوية قابلة للإزالة ، بغض النظر عن التقنية المستخدمة لتطبيقها.

عند تطبيق خياطة ثانوية مبكرة ، يتم ترك طبقة التحبيب ، لأن استئصال الحبيبات لا يسرع من الشفاء ، ولكنه يخلق فقط صعوبات فنية ويفتح بوابة العدوى. طبقة النسيج الحبيبي الشاب المتروكة في الجرح قادرة على تكوين التصاق قوي أسرع مما كانت عليه عندما يلتئم الجرح الجراحي بالنية الأساسية. في تكوين الالتصاقات ، لا تشارك فقط الشعيرات الدموية الشابة التي تحتوي على العديد من العناصر الليفية ، ولكن أيضًا العناصر الخلوية للجرح.

ومع ذلك ، مع حواف الجرح غير المستوية والحبيبات المفرطة ، من الضروري محاذاة الحواف أو الإزالة الجزئية للحبيبات المتغيرة.

إن فرض الخيوط الثانوية على الجروح المحببة بعد الأمراض الالتهابية القيحية الحادة للأنسجة الرخوة يمثل صعوبات معينة ، اعتمادًا على عدم تجانس العناصر المخيطة ، وأحيانًا على عمق الجرح. غالبًا ما لا تفي الخيوط البسيطة المتقطعة في هذه الحالات بمتطلبات الخيوط الثانوية (التقارب الدقيق لحواف الجرح ، وتكييف الجدران) ، ولا توفر خياطة الحلقة المعتادة أو خياطة المرتبة اتصالًا كافيًا بين الحواف و جدران الجرح.

أثبتت خياطة دوناتي أنها ملائمة للاتصال بين حواف وجدران الجرح. يتم تطبيق خط مماثل في حالات الجروح السطحية الضحلة ، عندما تتمكن إحدى الغرز من تجاوز الحواف والجدران وأسفل الجرح دون الإضرار بالحبيبات. لهذا الغرض ، يمكنك تطبيق التماس S.I. سباسوكوكوتسكي.