Linee guida cliniche per la nutrizione parenterale dei neonati. Quando è necessaria la nutrizione parenterale per i neonati? Indicazioni per la nutrizione parenterale

Catad_tema Patologia neonatale - articoli

Protocollo di nutrizione parenterale nella pratica delle unità di terapia intensiva neonatale

Prutkin M. E.
Bambini regionali ospedale clinico N. 1, Ekaterinburg

Nella letteratura neonatologica anni recenti Molta attenzione è rivolta al supporto nutrizionale. Fornire un'alimentazione adeguata a un neonato gravemente malato lo protegge da possibili complicazioni future e promuove una crescita e uno sviluppo adeguati. L'introduzione di moderni protocolli per un'adeguata nutrizione nell'unità di terapia intensiva neonatale contribuisce a migliorare l'assunzione di nutrienti, la crescita, la riduzione della degenza del paziente in ospedale e, di conseguenza, una diminuzione del costo della cura del paziente.

In questa recensione, vorremmo presentare i dati dei moderni studi basati sull'evidenza e proporre una strategia per il supporto nutrizionale nella pratica dell'unità di terapia intensiva neonatale.

Caratteristiche fisiologiche del neonato e adattamento all'alimentazione autonoma. In utero, il feto riceve tutti i nutrienti necessari attraverso la placenta. Il metabolismo dei nutrienti placentari può essere considerato come una nutrizione parenterale equilibrata contenente proteine, grassi, carboidrati, vitamine e oligoelementi. Vorrei ricordare che durante il 3° trimestre di gravidanza c'è un aumento senza precedenti del peso corporeo del feto. Se il peso corporeo del feto a 26 settimane di gestazione è di circa 1000 g, quindi a 40 settimane di gestazione (cioè dopo soli 3 mesi), il neonato pesa già circa 3000 g, quindi nelle ultime 14 settimane di gravidanza, il feto triplica il suo peso. È durante queste 14 settimane che avviene il principale accumulo di nutrienti da parte del feto, di cui avrà bisogno per il successivo adattamento alla vita extrauterina.

Tavolo 2.
Caratteristiche fisiologiche del neonato

Il processo di assorbimento degli acidi grassi a catena lunga è difficile a causa dell'insufficiente attività degli acidi biliari.

Riserve di nutrienti. Più un neonato nasce prematuro, minore è l'apporto nutrizionale che ha. Immediatamente dopo la nascita e l'attraversamento del cordone ombelicale, il flusso di nutrienti al feto attraverso il sistema placentare si interrompe e rimane un elevato fabbisogno di nutrienti. Va inoltre ricordato che a causa dell'immaturità strutturale e funzionale degli organi digestivi, la capacità dei neonati prematuri di nutrizione auto-enterica è limitata (Tabella 2). Poiché il modello ideale per la crescita e lo sviluppo di un bambino prematuro per noi sarà la crescita intrauterina e lo sviluppo del feto, il nostro compito è fornire al nostro paziente la stessa nutrizione equilibrata, completa e adeguata di quella che ha ricevuto in utero.

La Tabella 3 fornisce le stime del fabbisogno energetico del neonato pretermine in crescita secondo l'American Academy of Pediatrics e la European Society of Gastroenterology and Nutrition.

Tabella 3

Fattore	Accademia Americana pediatria	Società Europea gastroenterologia e nutrizione
Fattore	Accademia Americana pediatria	medio valori	Allineare
Costi energetici
Metabolismo di base	50	52.5	45 – 60
Attività
Mantenimento della temperatura corporea	10	7.5	5 – 10
Costo energetico del cibo	8	17.5	10 – 25
Riserve energetiche	25	25	20 – 30
Rilascia energia	12	20	10 – 30
TOTALE			95 - 165

Caratteristiche del metabolismo dei nutrienti nei neonati

fluido ed elettroliti. Durante la prima settimana di vita, un neonato subisce cambiamenti significativi nel metabolismo idrico ed elettrolitico, che riflettono il processo del suo adattamento alle condizioni della vita extrauterina. La quantità totale di fluido nel corpo diminuisce e il fluido viene ridistribuito tra i settori intercellulare e intracellulare (Fig. 2).

Riso. 2
L'influenza dell'età sulla distribuzione del fluido tra i settori

Sono queste ridistribuzioni che portano alla perdita "fisiologica" del peso corporeo, che si sviluppa nella prima settimana di vita. Grande influenza sul metabolismo idrico-elettrolitico, specialmente nei piccoli neonati prematuri, può avere un cosiddetto. "perdita impercettibile" di fluido. La correzione della dose di liquido viene effettuata sulla base del tasso di diuresi (2-5 ml / kg / h), della densità relativa dell'urina (1002 - 1010) e della dinamica del peso corporeo.

Il sodio è il principale catione nel fluido extracellulare. Circa l'80% del sodio nel corpo è metabolicamente disponibile. Il fabbisogno di sodio è solitamente di 3 mmol/kg/die. Nei piccoli prematuri, a causa dell'immaturità del sistema tubulare, può esserci una significativa perdita di sodio. Queste perdite possono richiedere un risarcimento fino a 7-8 mmol/kg/die.

Il potassio è il principale catione intracellulare (circa il 75% del potassio è in cellule muscolari). La concentrazione plasmatica di potassio è determinata da molti fattori (disturbi acido-base, asfissia, terapia insulinica) e non è un indicatore affidabile delle riserve di potassio nell'organismo. Il fabbisogno abituale di potassio è di 2 mmol/kg/die.

I cloruri sono i principali anioni nel liquido extracellulare. Un sovradosaggio, così come una carenza di cloruri, può portare a una violazione dello stato acido-base. Il fabbisogno di cloruri è di 2 - 6 mEq/kg/giorno.

Calcio - principalmente localizzato nelle ossa. Circa il 60% del calcio plasmatico è associato a proteine (albumina), pertanto, anche la misurazione del calcio biochimicamente attivo (ionizzato) non consente di giudicare in modo affidabile le riserve di calcio nel corpo. Il fabbisogno di calcio è solitamente di 1-2 mEq/kg/giorno.

Magnesio - principalmente (60%) si trova nelle ossa. La maggior parte del magnesio rimanente si trova a livello intracellulare, quindi la misurazione del magnesio plasmatico non fornisce una stima accurata delle riserve di magnesio nel corpo. Tuttavia, ciò non significa che le concentrazioni plasmatiche di magnesio non debbano essere monitorate. Tipicamente, il fabbisogno di magnesio è di 0,5 mEq/kg/giorno. Il magnesio deve essere datato con cautela nei neonati le cui madri hanno ricevuto una terapia con solfato di magnesio prima del parto. Per il trattamento dell'ipocalcemia persistente può essere necessario un aumento della dose di magnesio.

Glucosio

Durante l'intero periodo di gestazione, il feto riceve glucosio dalla madre attraverso la placenta. Il livello di zucchero nel sangue del feto è circa il 70% di quello della madre. In condizioni di normoglicemia materna, il feto praticamente non sintetizza il glucosio stesso, nonostante il fatto che gli enzimi della gluconeogenesi siano determinati a partire dal 3 ° mese di gestazione. Pertanto, in caso di inedia della madre, il feto è in grado di sintetizzare il glucosio stesso abbastanza presto da prodotti come i corpi chetonici.

Il glicogeno inizia a essere sintetizzato nel feto dalla nona settimana di gestazione. È interessante notare che nelle prime fasi della gestazione l'accumulo di glicogeno si verifica principalmente nei polmoni e nel muscolo cardiaco, quindi, durante il terzo trimestre di gravidanza, le principali riserve di glicogeno si formano nel fegato e nei muscoli scheletrici e scompaiono nei polmoni . È stato notato che la sopravvivenza di un neonato dopo l'asfissia dipende direttamente dal contenuto di glicogeno nel miocardio. A 34-36 settimane inizia una diminuzione del contenuto di glicogeno nei polmoni, che può essere dovuta al consumo di questa fonte di energia per la sintesi del tensioattivo.

Fattori come la fame materna, l'insufficienza placentare e le gravidanze multiple possono influenzare il tasso di accumulo di glicogeno. L'asfissia acuta non influisce sul contenuto di glicogeno nei tessuti fetali, mentre l'ipossia cronica, come nella preeclampsia materna, può portare a una carenza di accumulo di glicogeno.

L'insulina è il principale ormone anabolico del feto durante tutto il periodo gestazionale. L'insulina compare nel tessuto pancreatico a 8-10 settimane di gestazione e il livello della sua secrezione in un neonato a termine corrisponde a quello di un adulto. Il pancreas fetale è meno sensibile all'iperglicemia. Si noti che l'aumento del contenuto di aminoacidi rende più efficace la stimolazione della produzione di insulina. Studi sugli animali hanno dimostrato che in condizioni di iperinsulinismo, la sintesi proteica e il tasso di utilizzo del glucosio sono aumentati, mentre con carenza di insulina, il numero di cellule e il contenuto di DNA nella cellula diminuiscono. Questi dati spiegano la macrosomia dei figli di madri con diabete mellito, che durante tutto il periodo gestazionale si trovano in condizioni di iperglicemia e, conseguentemente, di iperinsulinismo. Il glucagone si trova nel feto dalla 15a settimana di gestazione, ma il suo ruolo rimane inesplorato.

Dopo il parto e la cessazione dell'apporto di glucosio attraverso la placenta, sotto l'influenza di una serie di fattori ormonali (glucagone, catecolamine), vengono attivati gli enzimi della gluconeogenesi, che di solito dura 2 settimane dopo la nascita, indipendentemente dall'età gestazionale. Indipendentemente dalla via di somministrazione (enterale o parenterale), 1/3 del glucosio viene utilizzato nell'intestino e nel fegato, fino a 2/3 viene distribuito in tutto il corpo. La maggior parte del glucosio assorbito viene utilizzato per la produzione di energia

Gli studi hanno dimostrato che, in media, il tasso di produzione/utilizzo del glucosio in un neonato a termine è di 3,3-5,5 mg/kg/min. .

Il mantenimento dei livelli di glucosio nel sangue dipende dal livello di glicogenolisi e gluconeogenesi nel fegato e dalla velocità del suo utilizzo nella periferia.

Scoiattoli

Come accennato in precedenza, durante il terzo trimestre di gravidanza, c'è una crescita e uno sviluppo significativi del bambino. Poiché il modello ideale per lo sviluppo di un bambino è lo sviluppo intrauterino di un feto dell'età gestazionale appropriata, la necessità di proteine in un bambino prematuro e il tasso del suo accumulo possono essere stimati osservando il metabolismo proteico del feto.

Se dopo la nascita del bambino e la cessazione della circolazione placentare non si verifica un'adeguata integrazione proteica, ciò può portare a un bilancio azotato negativo e alla perdita di proteine. Allo stesso tempo, diversi studi hanno dimostrato che l'assunzione di proteine alla dose di 1 g/kg è in grado di neutralizzare il bilancio azotato negativo, e l'aumento della dose di proteine, anche con un modesto apporto energetico, può rendere il bilancio azotato positivo ( Tabella 6).

Tabella 6
Studi sul bilancio azotato nei neonati durante la 1a settimana di vita.

L'accumulo di proteine nei neonati pretermine è influenzato da vari fattori.

Fattori nutrizionali (numero di aminoacidi nel programma nutrizionale, rapporto proteine/energia, stato nutrizionale di base)
Fattori fisiologici (rispetto dell'età gestazionale, caratteristiche individuali, ecc.)
Fattori endocrini (fattore di crescita insulino-simile, ecc.)
Fattori patologici (sepsi e altre condizioni dolorose).

L'assorbimento delle proteine in un bambino prematuro sano con un'età gestazionale di 26-35 settimane di gestazione è di circa il 70%. Il restante 30% viene ossidato ed escreto. Va notato che minore è l'età gestazionale del bambino, maggiore è il metabolismo proteico attivo in termini di unità di peso corporeo osservato nel suo corpo.

Poiché la sintesi delle proteine endogene è un processo dipendente dall'energia, è necessario un certo rapporto tra proteine ed energia per l'accumulo ottimale di proteine nel corpo di un bambino prematuro. In condizioni di carenza energetica, le proteine endogene vengono utilizzate come fonte di energia e

Pertanto, il bilancio dell'azoto rimane negativo. In condizioni di apporto energetico non ottimale (50-90 kcal/kg/giorno), un aumento sia dell'assunzione di proteine che di energia porta all'accumulo di proteine nel corpo. In condizioni di sufficiente apporto energetico (120 kcal/kg/giorno), l'accumulo proteico si stabilizza e un ulteriore aumento dell'integrazione proteica non porta al suo ulteriore accumulo. Il rapporto di 10 kcal/1 g di proteine è considerato ottimale per la crescita e lo sviluppo. Alcune fonti danno un rapporto di 1 caloria proteica a 10 calorie non proteiche.

La carenza di aminoacidi, oltre alle conseguenze negative per la crescita e l'accumulo di proteine, può portare a tali conseguenze effetti collaterali, come diminuzione del fattore di crescita insulino-simile plasmatico, ridotta attività dei trasportatori cellulari del glucosio e, di conseguenza, iperglicemia, iperkaliemia e carenza di energia della cellula. Lo scambio di aminoacidi nei neonati ha una serie di caratteristiche (Tabella 7).

Tabella 7
Caratteristiche del metabolismo degli aminoacidi nei neonati

Le caratteristiche di cui sopra determinano la necessità di nutrizione parenterale dei neonati. speciali miscele di aminoacidi adattate alle caratteristiche metaboliche del neonato. L'uso di tali preparati consente di soddisfare le esigenze del neonato in aminoacidi ed evitare complicazioni piuttosto gravi della nutrizione parenterale.

Il fabbisogno proteico di un neonato prematuro è di 2,5-3 g/kg.

Gli ultimi dati di Thureen PJ et all. mostrano che anche la somministrazione precoce di 3 g/kg/giorno di aminoacidi non ha portato a complicazioni tossiche, ma ha migliorato il bilancio azotato.

Un esperimento su animali prematuri ha mostrato che un bilancio azotato positivo e l'accumulo di azoto nei neonati con un uso precoce di aminoacidi è associato ad un aumento della sintesi di albumina e proteine del muscolo scheletrico.

Tenendo conto delle considerazioni di cui sopra, l'integrazione proteica inizia dal 2° giorno di vita, se le condizioni del bambino sono stabilizzate a questo punto nel tempo, o immediatamente dopo la stabilizzazione dell'emodinamica centrale e degli scambi gassosi, se questa avviene dopo il 2° giorno di vita. Come fonte di proteine durante la nutrizione parenterale, vengono utilizzate soluzioni di aminoacidi cristallini (Aminoven-Infant, Trofamine) appositamente adattate per i neonati. Le preparazioni di aminoacidi non adattate non devono essere utilizzate nei neonati.

Lipidi.

I lipidi sono un substrato necessario per normale funzionamento il corpo di un neonato. La tabella mostra che i grassi non sono solo una fonte di energia necessaria e benefica, ma anche un substrato necessario per la sintesi delle membrane cellulari e sostanze biologicamente attive necessarie come prostaglandine, lecotrieni, ecc. Gli acidi grassi contribuiscono alla maturazione della retina e del cervello. Inoltre, va ricordato che il componente principale del tensioattivo sono i fosfolipidi.

Il corpo di un neonato a termine contiene dal 16% al 18% di grasso bianco. Inoltre, è presente una piccola quantità di grasso bruno, necessario per la produzione di calore. Il principale accumulo di grasso si verifica durante le ultime 12-14 settimane di gestazione. I bambini prematuri nascono con una significativa carenza di grasso. Inoltre, i neonati pretermine non sono in grado di sintetizzare alcuni acidi grassi essenziali dai precursori disponibili. Le quantità richieste di questi acidi grassi essenziali si trovano nel latte materno e non si trovano nelle formule artificiali. Ci sono alcune prove che l'aggiunta di questi acidi grassi alla formula per neonati prematuri promuova la maturazione della retina, sebbene non sia stato trovato alcun beneficio a lungo termine. .

Studi recenti indicano che l'uso di grassi (nello studio è stato utilizzato Intralipid) durante la nutrizione parenterale contribuisce alla formazione della gluconeogenesi nei neonati prematuri.

Sono stati pubblicati dati che mostrano la fattibilità dell'introduzione nella pratica clinica e dell'utilizzo di emulsioni di grassi a base di olio d'oliva nei neonati prematuri. Queste emulsioni contengono meno acidi grassi polinsaturi e più vitamina E. Inoltre, la vitamina E in tali formulazioni è più disponibile che nelle formulazioni a base di olio di soia. Questa combinazione può essere utile nei neonati stressati dall'ossidazione le cui difese antiossidanti sono deboli.

Gli studi di Kao et al sull'utilizzo dei grassi parenterali hanno dimostrato che l'assorbimento dei grassi è limitato non dalla dose giornaliera (ad es. 1 g/kg/giorno) ma dalla velocità di somministrazione dell'emulsione lipidica. Non è consigliabile superare la velocità di infusione di oltre 0,4-0,8 g/kg/giorno. Alcuni fattori (stress, shock, interventi chirurgici) possono influenzare la capacità di utilizzare il grasso. In questo caso, si raccomanda di ridurre o interrompere del tutto la velocità di infusione di grassi. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che l'uso di emulsioni al 20% di grassi era associato a minori complicazioni metaboliche rispetto all'uso di emulsioni al 10% di grassi.

Il tasso di utilizzo dei grassi dipenderà anche dal dispendio energetico totale del neonato e dalla quantità di glucosio che sta ricevendo. È stato dimostrato che l'uso di glucosio a una dose superiore a 20 g/kg/die inibisce l'utilizzo dei grassi.

Diversi studi hanno indagato la relazione tra gli acidi grassi liberi nel plasma e le concentrazioni di bilirubina non coniugata. Nessuno di loro ha mostrato una correlazione positiva.

I dati sull'effetto delle emulsioni lipidiche sullo scambio gassoso e sulla resistenza vascolare polmonare rimangono controversi. Le emulsioni lipidiche (Lipovenoz, Intralipid) si iniziano ad utilizzare dai 3-4 giorni di vita, se si ritiene che entro i 7-10 giorni di vita il bambino non comincerà ad assorbire per via enterale 70-80 kcal/kg.

vitamine

La necessità di neonati pretermine in vitamine è presentata nella tabella 10.

Tabella 10
Il fabbisogno del neonato di vitamine idrosolubili e liposolubili

Patriottico industria farmaceutica produce una gamma abbastanza ampia di preparati vitaminici per la somministrazione parenterale. L'uso di questi farmaci durante la nutrizione parenterale nei neonati non sembra razionale a causa dell'incompatibilità della maggior parte di questi farmaci tra loro in soluzione e delle difficoltà di dosaggio, in base ai fabbisogni riportati in tabella. L'uso di preparati multivitaminici sembra essere ottimale. Nel mercato nazionale, i multivitaminici idrosolubili per somministrazione parenterale sono rappresentati da Soluvit e quelli liposolubili da Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) viene aggiunto alla soluzione per nutrizione parenterale in ragione di 1 ml/kg. Può anche essere aggiunto all'emulsione grassa. Fornisce al bambino il fabbisogno giornaliero di tutte le vitamine idrosolubili.

Vitalipid N infant (Vitalipid N infant) - Una preparazione speciale contenente vitamine liposolubili da soddisfare fabbisogno giornaliero in vitamine liposolubili: A, D, E e K 1. Il farmaco è solubile solo in emulsione grassa. Disponibile in fiale da 10 ml

Indicazioni per la nutrizione parenterale.

nutrizione parenterale dovrebbe garantire l'apporto di nutrienti quando la nutrizione enterale non è possibile (atresia esofagea, enterocolite ulcerosa necrotizzante) o il suo volume è insufficiente a coprire le esigenze metaboliche di un neonato.

In conclusione, vorrei sottolineare che il metodo di nutrizione parenterale sopra descritto è stato utilizzato con successo nell'unità di terapia intensiva neonatale dell'ospedale pediatrico regionale di Ekaterinburg per circa 10 anni. È stato sviluppato un programma per computer per velocizzare e ottimizzare i calcoli. Utilizzo questo algoritmo ha permesso di ottimizzare l'uso di farmaci costosi per la nutrizione parenterale, riducendo al minimo la frequenza di possibili complicanze e ottimizzando l'uso di emoderivati.

catad_tema Neonatologia - articoli Commenti Pubblicato sulla rivista: Bollettino di Terapia Intensiva, 2006.

Conferenza per i professionisti E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Centro scientifico di istituzione statale per ostetricia, ginecologia e perinatologia (Direttore - Accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche, professor V.I. Kulakov), Accademia russa delle scienze mediche. Mosca

La nutrizione parenterale (PN) dei neonati è utilizzata nel nostro Paese da più di vent'anni, durante i quali sono stati accumulati molti dati sia sugli aspetti teorici che pratici del suo utilizzo. Sebbene il mondo stia attivamente sviluppando e producendo farmaci per la PN disponibili nel nostro paese, questo metodo di alimentazione nei neonati non è ampiamente utilizzato e non è sempre adeguato.

Lo sviluppo e il miglioramento dei metodi di terapia intensiva, l'introduzione della terapia con surfattante, la ventilazione polmonare ad alta frequenza e la terapia sostitutiva con immunoglobuline per via endovenosa hanno migliorato significativamente la sopravvivenza dei bambini con peso corporeo molto basso ed estremamente basso. Pertanto, secondo i dati del Centro scientifico per l'antietà e la psichiatria dell'Accademia russa delle scienze mediche per il 2005, il tasso di sopravvivenza dei bambini prematuri di peso compreso tra 500 e 749 g era del 12,5%; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Migliorare la sopravvivenza dei neonati molto pretermine è impossibile senza l'uso diffuso e competente della nutrizione parenterale, una piena comprensione dei percorsi del metabolismo dei substrati PN da parte dei medici, la capacità di calcolare correttamente le dosi dei farmaci, prevedere e prevenire possibili complicanze.

IO. VIE DEL METABOLISMO DEI SUBSTRATI DEL PP

Lo scopo del PP è quello di fornire processi di sintesi proteica, che, come si può vedere dallo schema di Fig. 1, richiedono amminoacidi ed energia. L'approvvigionamento energetico viene effettuato mediante l'introduzione di carboidrati e grassi e, come si dirà in seguito, il rapporto tra questi substrati può essere diverso. Il percorso del metabolismo degli aminoacidi può essere duplice: gli aminoacidi possono essere consumati per eseguire processi di sintesi proteica (che è favorevole) o, in condizioni di carenza energetica, entrare nel processo di gluconeogenesi con la formazione di urea (che è sfavorevole). Naturalmente, nel corpo tutte queste trasformazioni di aminoacidi avvengono simultaneamente, ma il percorso predominante può essere diverso. Quindi, in un esperimento sui ratti, è stato dimostrato che in condizioni di eccesso di apporto proteico e insufficiente apporto energetico, il 57% degli aminoacidi ottenuti viene ossidato in urea. Per mantenere una sufficiente efficacia anabolica del PP, dovrebbero essere somministrate almeno 30 chilocalorie non proteiche per ogni grammo di amminoacidi.

II. VALUTAZIONE DELL'EFFICIENZA DEI PP

Valutare l'efficacia della PN nei neonati in condizioni critiche non è facile. Tali criteri classici come l'aumento di peso e l'aumento dello spessore della piega cutanea in situazioni acute riflettono principalmente la dinamica del metabolismo dell'acqua. In assenza di patologia renale, è possibile utilizzare il metodo per valutare l'incremento dell'urea, che si basa sul fatto che se una molecola di amminoacido non entra nella sintesi proteica, allora si decompone con la formazione di una molecola di urea. La differenza nella concentrazione di urea prima e dopo l'introduzione di aminoacidi è chiamata incremento. Più è basso (fino a valori negativi), maggiore è l'efficienza del PP.

Il metodo classico per determinare il bilancio azotato è estremamente laborioso e difficilmente applicabile in una vasta gamma di applicazioni. pratica clinica. Utilizziamo una stima approssimativa del bilancio azotato basata sul fatto che il 65% dell'azoto escreto dai bambini è azoto ureico nelle urine. I risultati dell'applicazione di questa tecnica si correlano bene con altri parametri clinici e biochimici e consentono di monitorare l'adeguatezza della terapia.

III. PRODOTTI PER NUTRIZIONE PARENTERALE

Fonti di aminoacidi. Droghe moderne questa classe sono soluzioni di amminoacidi cristallini (PKA). Gli idrolizzati proteici presentano molti svantaggi (squilibrio della composizione aminoacidica, presenza di sostanze di zavorra) e non sono più utilizzati in neonatologia. I farmaci più famosi di questa classe sono Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). La composizione della RCA viene costantemente migliorata. Ora, oltre ai farmaci generici, vengono creati i cosiddetti farmaci mirati che contribuiscono non solo all'assorbimento ottimale degli aminoacidi in determinati condizioni cliniche(insufficienza renale ed epatica, stati ipercatabolici), ma anche l'eliminazione dei tipi di squilibrio aminoacidico inerenti a questi stati.

Una delle direzioni nella creazione di farmaci mirati è lo sviluppo di farmaci speciali per neonati e lattanti, che si basano sulla composizione aminoacidica del latte materno. La specificità della sua composizione risiede nell'elevato contenuto di aminoacidi essenziali (circa il 50%), cisteina, tirosina e prolina, mentre fenilalanina e glicina sono presenti in piccole quantità. Recentemente si è ritenuto necessario introdurre la taurina nella composizione dell'RCA per i bambini, la cui biosintesi da metionina e cisteina nei neonati è ridotta. La taurina (acido 2-amminoetansolfonico) per i neonati è un AA indispensabile. La taurina è coinvolta in diversi importanti processi fisiologici, tra cui la regolazione dell'afflusso di calcio e l'eccitabilità neuronale, la disintossicazione, la stabilizzazione della membrana e la regolazione della pressione osmotica. La taurina è coinvolta nella sintesi degli acidi biliari. La taurina previene o elimina la colestasi e previene lo sviluppo della degenerazione retinica (si sviluppa con carenza di taurina nei bambini). I seguenti farmaci per la nutrizione parenterale dei neonati sono i più noti: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (l'importazione nella Federazione Russa è stata interrotta nel 2004). Si ritiene che l'acido glutammico (da non confondere con la glutammina!) non debba essere aggiunto a RKA per i bambini, poiché l'aumento del contenuto di sodio e acqua nelle cellule gliali da esso causato è sfavorevole nella patologia cerebrale acuta. Esistono segnalazioni sull'efficacia dell'introduzione della glutammina nella nutrizione parenterale dei neonati.

La concentrazione di aminoacidi nei preparati varia solitamente dal 5 al 10%, con nutrizione parenterale totale, la dose di aminoacidi (sostanza secca!) È di 2-2,5 g / kg.

Fonti di energia. I farmaci in questo gruppo includono emulsioni di glucosio e grassi. Il valore energetico di 1 g di glucosio è di 4 kcal. 1 g di grasso è di circa 9-10 kcal. Le emulsioni di grassi più conosciute sono Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) La proporzione di energia fornita da carboidrati e grassi può essere diversa. L'uso di emulsioni di grassi fornisce al corpo acidi grassi polinsaturi, aiuta a proteggere la parete venosa dall'irritazione causata da soluzioni iperosmolari. Pertanto, l'uso di PP bilanciato dovrebbe essere considerato preferibile, tuttavia, in assenza di emulsioni di grassi, è possibile fornire al bambino l'energia necessaria solo grazie al glucosio. Secondo gli schemi classici della PP, i bambini ricevono il 60-70% dell'apporto energetico non proteico dovuto al glucosio, il 30-40% dovuto al grasso. Con l'introduzione di grassi in proporzioni minori, la ritenzione proteica nel corpo dei neonati diminuisce.

IV. DOSAGGI DI FARMACI PER PP

Quando si esegue la PN completa per i neonati di età superiore a 7 giorni, la dose di aminoacidi deve essere di 2-2,5 g / kg, grassi - 2-4 g / kg di glucosio - 12-15 g / kg al giorno. Allo stesso tempo, l'apporto energetico sarà fino a 80-110 kcal/kg. È necessario arrivare gradualmente ai dosaggi indicati, aumentando il numero di farmaci somministrati in base alla loro tolleranza, rispettando la necessaria proporzione tra substrati plastici ed energetici (vedi algoritmo per la compilazione dei programmi PP).

Il fabbisogno energetico giornaliero approssimativo è:

V. ALGORITMO DI PIANIFICAZIONE DEL PROGRAMMA

1. Calcolo della quantità totale di liquidi necessari al bambino al giorno

2. Decisione sulla questione dell'uso di farmaci per la terapia infusionale per scopi speciali (farmaci di azione volemica, immunoglobuline per via endovenosa, ecc.) E il loro volume.

3. Calcolo della quantità di soluzioni concentrate di elettroliti/vitamine/microelementi necessarie al bambino, in base al fabbisogno fisiologico giornaliero e all'entità della carenza riscontrata. La dose raccomandata del complesso vitamine idrosolubili Per somministrazione endovenosa(Soluvit N, Fresenius Kabi) è di 1 ml/kg (se diluito in 10 ml), la dose di un complesso di vitamine liposolubili (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) è di 4 ml/kg al giorno.

4. Determinazione del volume della soluzione di aminoacidi, sulla base del seguente calcolo approssimativo: - Quando si prescrive un volume liquido totale di 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg di aminoacidi. - Quando si prescrive un volume liquido totale di 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg di aminoacidi

Quando si prescrive un volume totale di liquido 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg di aminoacidi.

5. Determinazione del volume dell'emulsione grassa. All'inizio del suo utilizzo la sua dose è di 0,5 g/kg, poi aumenta a 2-2,5 g/kg

6. Determinazione del volume della soluzione di glucosio. Per fare questo, dal volume ottenuto nel paragrafo 1, sottrarre i volumi ottenuti in PP.2-5. Il primo giorno di PP viene prescritta una soluzione di glucosio al 10%, il secondo giorno - 15%, dal terzo giorno - una soluzione al 20% (sotto il controllo della glicemia).

7. Verifica e, se necessario, correzione dei rapporti tra substrati plastici ed energetici. In caso di apporto energetico insufficiente in termini di 1 g di aminoacidi, la dose di glucosio e/o di grassi deve essere aumentata, oppure la dose di aminoacidi deve essere ridotta.

8. Distribuire i volumi ricevuti di preparazioni. La velocità della loro somministrazione è calcolata in modo tale che il tempo totale di infusione sia fino a 24 ore al giorno.

VI. ESEMPI DI PROGRAMMAZIONE PR

Esempio 1. (PP misto)

Un bambino del peso di 3000 g, età 13 giorni, con diagnosi di infezione intrauterina (polmonite, enterocolite), è stato collegato a un ventilatore per 12 giorni, non ha digerito il latte iniettato, è attualmente alimentato attraverso un sondino con espresso latte materno 20 ml 8 volte al giorno. 1.Volume liquido totale 150 ml/kg = 450 ml. Con il cibo ottiene 20 x 8 = 160 ml. Con il bere ottiene 10 x 5 = 50 ml. Dovrebbe ricevere 240 ml per via endovenosa 2. Non ci sono piani per introdurre farmaci speciali. 3. 3 ml di cloruro di potassio al 7,5%, 2 ml di gluconato di calcio al 10%. 4. Dose di aminoacidi - 2 g/kg = 6 g. Riceve circa 3 g con il latte La necessità di una somministrazione aggiuntiva di aminoacidi è di 3 g Quando si utilizza il farmaco Aminoven Infant 6%, che contiene 6 g di aminoacidi per 100 ml, il suo volume sarà di 50 ml. 5. Si è deciso di somministrare grassi a 1 g/kg (metà della dose utilizzata in PN completa), che sarebbe 15 ml con Lipovenoz 20% o Intralipid 20% (20 g in 100 ml). 6.Il volume del liquido per la somministrazione del glucosio è 240-5-50-15= 170ml 7.Il fabbisogno energetico è di 100 kcal/kg = 300 kcal Riceve 112 kcal con il latte Con l'emulsione di grassi - 30 kcal dal fatto che 1 g di glucosio fornisce 4kcal). Richiede l'introduzione del 20% di glucosio.

8. Destinazione:

Aminoven Neonato 6% - 50,0

Glucosio 20% - 170

KCI 7,5% - 3,0

Gluconato di calcio 10% - 2,0 I preparati vengono somministrati in miscele tra loro, devono essere distribuiti uniformemente nell'arco della giornata in porzioni, ciascuna delle quali non supera i 50 ml.

La lipovenosi 20% - 15,0 viene somministrata separatamente attraverso una maglietta ad una velocità di circa 0,6 ml/ora (per 24 ore)

La prospettiva di condurre la nutrizione parenterale in questo bambino è graduale, man mano che la condizione migliora, un aumento del volume della nutrizione enterale con una diminuzione del volume della nutrizione parenterale.

Esempio 2 (PP di un bambino con peso alla nascita estremamente basso).

Un bambino che pesa 800 g, 8 giorni di vita, la diagnosi principale: malattia membrane ialine. È su un ventilatore, il latte materno nativo si assimila in un volume non superiore a 1 ml ogni 2 ore. 1.Volume liquido totale 150 ml/kg = 120 ml. Con la nutrizione ottiene 1 x 12 = 12 ml. Dovrebbe ricevere per via endovenosa 120-12=108 ml 2. Introduzione di farmaci per scopi speciali - si prevede di introdurre pentaglobina alla dose di 5 x 0,8 = 4 ml. 3. Introduzione programmata di elettroliti: 1 ml di cloruro di potassio al 7,5%, 2 ml di gluconato di calcio al 10%. Il bambino riceve sodio con soluzione salina per diluire i farmaci. Si prevede di introdurre Soluvit H 1 ml x 0,8 = 0,8 ml e Vitalipid Children's 4 ml x 0,8 = 3 ml 4. Dose di aminoacidi - 2,5 g/kg = 2 g. Quando si utilizza il farmaco Aminoven Infant 10%, che contiene aminoacidi 10 g per 100 ml, il suo volume sarà di 20 ml. 5. Si è deciso di somministrare grassi in ragione di 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, che sarebbero 10 ml con Lipovenose/Intralipid 20% (20 g in 100 ml). 6. Il volume del liquido per la somministrazione del glucosio è 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Si è deciso di iniettare il 15% di glucosio, che sarà di 10,2 g. Calcolo dell'approvvigionamento energetico: dovuto al glucosio 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41kcal. A causa di grassi 2 g x 10 kcal = 20 kcal. A causa del latte 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Totale 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, che è una quantità sufficiente per questa età. Controllo dell'apporto energetico per 1 g di aminoacidi somministrati: 61 kcal (dovuti a glucosio e grassi): 2 g (aminoacidi) = 30,5 kcal/g, che è sufficiente.

8. Destinazione:

Aminoven Neonato 10% - 20.0

Glucosio 15% - 68ml

KCI 7,5% -1,0

Gluconato di calcio 10% -2,0

Soluvit H - 0,8 I preparati vengono somministrati in miscele tra loro, devono essere distribuiti uniformemente per 23 ore. Entro un'ora verrà somministrata pentaglobina.

Lipovenosi 20% (o Intralipid) - 10.0

Vitalipid Children's 3ml Lipovenosis e Vitalipid Children's vengono somministrati separatamente dal contagocce principale attraverso un tee ad una velocità di 0,5 ml/ora (? in 24 ore).

Il problema più comune della PN nei bambini con peso alla nascita estremamente basso è l'iperglicemia, che richiede la somministrazione di insulina. Pertanto, quando si esegue la PP, è necessario monitorare attentamente il livello di glucosio nel sangue e nelle urine (la determinazione del metodo qualitativo del glucosio in ciascuna porzione di urina riduce la quantità di sangue prelevato da un dito, che è molto importante per i bambini piccoli ).

VII. POSSIBILI COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE E LORO PREVENZIONE

Selezione inadeguata della dose di liquidi seguita da disidratazione o sovraccarico di liquidi. Controllo: calcolo della diuresi, pesatura, determinazione del BCC. Misure necessarie: correzione della dose di liquido, secondo indicazioni - l'uso di diuretici.
Ipo o iperglicemia. Controllo: determinazione della glicemia ematica e urinaria. Misure necessarie: correzione della concentrazione e del tasso di glucosio somministrato, con grave iperglicemia - insulina.
Aumento della concentrazione di urea. Misure necessarie: eliminare la violazione della funzione di escrezione di azoto dei reni, aumentare la dose di approvvigionamento energetico, ridurre la dose di aminoacidi.
Violazione dell'assorbimento dei grassi - chileness plasmatica, che viene rilevata entro 1-2 ore dopo la cessazione della loro infusione. Controllo: determinazione visiva della trasparenza del plasma durante la determinazione dell'ematocrito. Misure necessarie: cancellazione dell'emulsione grassa, nomina di eparina a piccole dosi (in assenza di controindicazioni).
Un aumento dell'attività delle transaminasi di alanina e asparagina, talvolta accompagnato da una clinica di colestasi. Misure necessarie: annullamento di emulsione grassa, terapia coleretica.
Complicanze infettive associate a catetere di lunga data nella vena centrale. Misure necessarie: la più rigorosa osservanza delle regole di asepsi e antisepsi.

Sebbene il metodo PP sia stato ormai studiato abbastanza bene, può essere utilizzato a lungo e dare buoni risultati, non va dimenticato che non è fisiologico. La nutrizione enterale dovrebbe essere introdotta quando il bambino è in grado di assorbire almeno una minima quantità di latte. Introduzione più equa della nutrizione enterale, principalmente latte materno autoctono, anche se vengono somministrati 1-3 ml per poppata, senza apportare un contributo significativo all'approvvigionamento energetico, migliora il passaggio attraverso il tratto gastrointestinale, accelera il processo di passaggio alla nutrizione enterale stimolando secrezione biliare, riduce l'incidenza di colestasi.

Seguendo gli sviluppi metodologici di cui sopra, consente di eseguire con successo ed efficacia la PN, migliorando i risultati del trattamento dei neonati.

Elenco della letteratura sul sito web della rivista Intensive Care Bulletin.

medi.ru

Protocollo di nutrizione parenterale nella pratica delle unità di terapia intensiva neonatale

Commenti

Prutkin M. E. Ospedale clinico pediatrico regionale n. 1, Ekaterinburg

Nella letteratura neonatologica degli ultimi anni è stata posta molta attenzione ai temi del supporto nutrizionale. Fornire un'alimentazione adeguata a un neonato gravemente malato lo protegge da possibili complicazioni future e promuove una crescita e uno sviluppo adeguati. L'introduzione di moderni protocolli per un'adeguata nutrizione nell'unità di terapia intensiva neonatale contribuisce a migliorare l'assunzione di nutrienti, la crescita, la riduzione della degenza del paziente in ospedale e, di conseguenza, una diminuzione del costo della cura del paziente.

In questa recensione, vorremmo presentare i dati dei moderni studi basati sull'evidenza e proporre una strategia per il supporto nutrizionale nella pratica dell'unità di terapia intensiva neonatale.

Caratteristiche fisiologiche del neonato e adattamento all'alimentazione autonoma. In utero, il feto riceve tutti i nutrienti necessari attraverso la placenta. Il metabolismo dei nutrienti placentari può essere considerato come una nutrizione parenterale equilibrata contenente proteine, grassi, carboidrati, vitamine e oligoelementi. Vorrei ricordare che durante il 3° trimestre di gravidanza c'è un aumento senza precedenti del peso corporeo del feto. Se il peso corporeo del feto a 26 settimane di gestazione è di circa 1000 g, quindi a 40 settimane di gestazione (cioè dopo soli 3 mesi), il neonato pesa già circa 3000 g, quindi nelle ultime 14 settimane di gravidanza, il feto triplica il suo peso. È durante queste 14 settimane che avviene il principale accumulo di nutrienti da parte del feto, di cui avrà bisogno per il successivo adattamento alla vita extrauterina.

Tabella 2. Caratteristiche fisiologiche del neonato

Il processo di assorbimento degli acidi grassi a catena lunga è difficile a causa dell'insufficiente attività degli acidi biliari.

Scorte di nutrienti. Più un neonato nasce prematuro, minore è l'apporto nutrizionale che ha. Immediatamente dopo la nascita e l'attraversamento del cordone ombelicale, il flusso di nutrienti al feto attraverso il sistema placentare si interrompe e rimane un elevato fabbisogno di nutrienti. Va inoltre ricordato che a causa dell'immaturità strutturale e funzionale degli organi digestivi, la capacità dei neonati prematuri di nutrizione auto-enterica è limitata (Tabella 2). Poiché il modello ideale per la crescita e lo sviluppo di un bambino prematuro per noi sarà la crescita intrauterina e lo sviluppo del feto, il nostro compito è fornire al nostro paziente la stessa nutrizione equilibrata, completa e adeguata di quella che ha ricevuto in utero.

La Tabella 3 fornisce le stime del fabbisogno energetico del neonato pretermine in crescita secondo l'American Academy of Pediatrics e la European Society of Gastroenterology and Nutrition.

Tabella 3

Caratteristiche del metabolismo dei nutrienti nei neonati

fluido ed elettroliti. Durante la prima settimana di vita, un neonato subisce cambiamenti significativi nel metabolismo idrico ed elettrolitico, che riflettono il processo del suo adattamento alle condizioni della vita extrauterina. La quantità totale di fluido nel corpo diminuisce e il fluido viene ridistribuito tra i settori intercellulare e intracellulare (Fig. 2).

Riso. 2 Influenza dell'età sulla distribuzione dei fluidi tra i settori

Sono queste ridistribuzioni che portano alla perdita "fisiologica" del peso corporeo, che si sviluppa nella prima settimana di vita. Una grande influenza sul metabolismo idrico-elettrolitico, specialmente nei piccoli neonati prematuri, può essere esercitata dal cosiddetto. "perdita impercettibile" di fluido. La correzione della dose di liquido viene effettuata sulla base del tasso di diuresi (2-5 ml / kg / h), della densità relativa dell'urina (1002 - 1010) e della dinamica del peso corporeo.

Il potassio è il principale catione intracellulare (circa il 75% del potassio si trova nelle cellule muscolari). La concentrazione plasmatica di potassio è determinata da molti fattori (disturbi acido-base, asfissia, terapia insulinica) e non è un indicatore affidabile delle riserve di potassio nell'organismo. Il fabbisogno abituale di potassio è di 2 mmol/kg/die.

Gli studi hanno dimostrato che, in media, il tasso di produzione/utilizzo del glucosio in un neonato a termine è di 3,3-5,5 mg/kg/min. .

Il mantenimento dei livelli di glucosio nel sangue dipende dal livello di glicogenolisi e gluconeogenesi nel fegato e dalla velocità del suo utilizzo nella periferia.

Tabella 6. Studi sul bilancio azotato nei neonati durante la 1a settimana di vita.

L'accumulo di proteine nei neonati pretermine è influenzato da vari fattori.

Fattori nutrizionali (numero di aminoacidi nel programma nutrizionale, rapporto proteine/energia, stato nutrizionale di base)
Fattori fisiologici (rispetto dell'età gestazionale, caratteristiche individuali, ecc.)
Fattori endocrini (fattore di crescita insulino-simile, ecc.)
Fattori patologici (sepsi e altre condizioni dolorose).

La carenza di aminoacidi, oltre alle conseguenze negative per la crescita e l'accumulo di proteine, può portare a conseguenze negative come una diminuzione del fattore di crescita insulino-simile plasmatico, attività ridotta dei trasportatori cellulari del glucosio e, di conseguenza, iperglicemia, iperkaliemia e carenza di energia cellulare . Lo scambio di aminoacidi nei neonati ha una serie di caratteristiche (Tabella 7).

Tabella 7. Caratteristiche del metabolismo degli aminoacidi nei neonati

Le suddette caratteristiche determinano la necessità di utilizzare speciali miscele di aminoacidi per la nutrizione parenterale dei neonati, adattate alle caratteristiche metaboliche del neonato. L'uso di tali preparati consente di soddisfare le esigenze del neonato in aminoacidi ed evitare complicazioni piuttosto gravi della nutrizione parenterale.

Il fabbisogno proteico di un neonato prematuro è di 2,5-3 g/kg.

Gli ultimi dati di Thureen PJ et all. mostrano che anche la somministrazione precoce di 3 g/kg/giorno di aminoacidi non ha portato a complicazioni tossiche, ma ha migliorato il bilancio azotato.

I lipidi sono un substrato necessario per il normale funzionamento del corpo di un neonato. La tabella mostra che i grassi non sono solo una fonte di energia necessaria e benefica, ma anche un substrato necessario per la sintesi delle membrane cellulari e sostanze biologicamente attive necessarie come prostaglandine, lecotrieni, ecc. Gli acidi grassi contribuiscono alla maturazione della retina e del cervello. Inoltre, va ricordato che il componente principale del tensioattivo sono i fosfolipidi.

Studi recenti indicano che l'uso di grassi (nello studio è stato utilizzato Intralipid) durante la nutrizione parenterale contribuisce alla formazione della gluconeogenesi nei neonati prematuri.

Diversi studi hanno indagato la relazione tra gli acidi grassi liberi nel plasma e le concentrazioni di bilirubina non coniugata. Nessuno di loro ha mostrato una correlazione positiva.

vitamine

La necessità di neonati pretermine in vitamine è presentata nella tabella 10.

Tabella 10. Fabbisogno neonatale di vitamine idrosolubili e liposolubili

L'industria farmaceutica nazionale produce una gamma abbastanza ampia di preparati vitaminici per la somministrazione parenterale. L'uso di questi farmaci durante la nutrizione parenterale nei neonati non sembra razionale a causa dell'incompatibilità della maggior parte di questi farmaci tra loro in soluzione e delle difficoltà di dosaggio, in base ai fabbisogni riportati in tabella. L'uso di preparati multivitaminici sembra essere ottimale. Nel mercato nazionale, i multivitaminici idrosolubili per somministrazione parenterale sono rappresentati da Soluvit e quelli liposolubili da Vitalipid.

Vitalipid N infant - Speciale preparato contenente vitamine liposolubili per soddisfare il fabbisogno giornaliero di vitamine liposolubili: A, D, E e K1. Il farmaco è solubile solo in emulsione grassa. Disponibile in fiale da 10 ml

Indicazioni per la nutrizione parenterale.

La nutrizione parenterale dovrebbe fornire la somministrazione di nutrienti quando la nutrizione enterale non è possibile (atresia esofagea, enterocolite ulcerosa necrotizzante) o il suo volume è insufficiente a coprire le esigenze metaboliche del neonato.

In conclusione, vorrei sottolineare che il metodo di nutrizione parenterale sopra descritto è stato utilizzato con successo nell'unità di terapia intensiva neonatale dell'ospedale pediatrico regionale di Ekaterinburg per circa 10 anni. È stato sviluppato un programma per computer per velocizzare e ottimizzare i calcoli. L'uso di questo algoritmo ha permesso di ottimizzare l'uso di costosi farmaci per la nutrizione parenterale, ridurre al minimo la frequenza di possibili complicanze e ottimizzare l'uso di emoderivati.

Riferimenti: sul sito web vestvit.ru

Commenti (visibili solo agli specialisti verificati dalla redazione di MEDI RU) Se sei un medico specialista, effettua il login o registrati

medi.ru

PROTOCOLLO DI TERAPIA INFUSIONALE NEL NEONATO

GOU VPO Pediatrico statale di San Pietroburgo Accademia medica Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Russia

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOCOLLO DI TERAPIA INFUSIONALE E PARENTERALE

NUTRIZIONE DEL NEONATO

Revisori:

prof. Aleksandrovich Yu.S. prof. Gordeev V.I.

San Pietroburgo

AV Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpov3.

1 Accademia medica pediatrica statale di San Pietroburgo,

2Ospedale pediatrico regionale, Ekaterinburg

3Ospedale maternità regionale, Yaroslavl

4Ospedale cittadino per bambini n. 1, San Pietroburgo

Lo scopo del protocollo era quello di unificare gli approcci all'organizzazione della terapia infusionale e della nutrizione parenterale per i neonati con varie patologie perinatali che, per qualsiasi motivo, non ricevono un'adeguata nutrizione enterale in un determinato periodo di età (il volume della nutrizione enterale effettiva è inferiore superiore al 75% dell'importo corretto).

Il compito principale dell'organizzazione della nutrizione parenterale in un neonato con grave patologia perinatale è simulare (creare un modello) l'assunzione intrauterina di nutrienti.

Il concetto di nutrizione parenterale precoce:

il compito principale è il sussidio della quantità richiesta di aminoacidi

fornire energia introducendo i grassi il prima possibile

l'introduzione del glucosio, tenendo conto delle caratteristiche della sua assunzione intrauterina.

Alcune caratteristiche dell'assunzione intrauterina di sostanze nutritive:

In utero, gli amminoacidi entrano nel feto nella quantità di 3,5 - 4,0 g / kg / giorno (più di quanto possa assorbire)

Gli amminoacidi in eccesso nel feto vengono ossidati e servono come fonte di energia

Il tasso di assunzione di glucosio nel feto è compreso tra 6 e 10 mg / kg / min.

Prerequisiti per la nutrizione parenterale precoce:

aminoacidi ed emulsioni lipidiche vanno ingerite fin dal primo giorno di vita (B)

la perdita di proteine è inversamente proporzionale all'età gestazionale

nei neonati con peso corporeo estremamente basso (ELBW), le perdite sono 2 volte superiori a quelle rispetto ai neonati a termine

nei neonati con ELMT, la perdita di proteine dal deposito totale è dell'1-2% al giorno se non ricevono aminoacidi per via endovenosa

il ritardo nella donazione di proteine nella prima settimana di vita porta ad un aumento della carenza proteica fino al 25% del contenuto totale nel corpo di un bambino prematuro con ELBW

i casi di iperkaliemia possono essere ridotti sovvenzionando gli aminoacidi in un programma di nutrizione parenterale alla dose di almeno 1 g/kg/giorno, a partire dal primo giorno di vita nei neonati prematuri di peso inferiore a 1500 grammi (II)

la somministrazione di aminoacidi per via endovenosa può mantenere l'equilibrio proteico e migliorare l'assorbimento delle proteine

l'introduzione precoce di aminoacidi è sicura ed efficace

l'introduzione precoce di aminoacidi promuove crescita migliore e sviluppo

l'assunzione parenterale massima di aminoacidi dovrebbe essere compresa tra 2 e un massimo di 4 g/kg/giorno nei neonati pretermine e a termine (B)

l'assunzione massima di lipidi non deve superare 3-4 g/kg/giorno nei neonati prematuri e a termine (B)

la restrizione dei liquidi con restrizione del cloruro di sodio può ridurre la necessità di ventilazione meccanica

_____________________

* A - meta-analisi o RCT di alta qualità, nonché RCT con forza sufficiente, eseguiti su una "popolazione target" di pazienti.

B - meta-analisi o studi randomizzati controllati (RCT) o studi caso-controllo di alta qualità o RCT di basso grado ma con elevata sensibilità rispetto al gruppo di controllo.

C - casi ben raccolti o studi di coorte con basso rischio di errore.

D - prove ottenute da piccoli studi, casi clinici, perizie.

Principi di organizzazione della nutrizione parenterale:

È necessaria una comprensione completa delle vie metaboliche dei substrati della nutrizione parenterale.

È necessaria la capacità di calcolare correttamente la dose dei farmaci

Adeguato accesso venoso (solitamente centrale catetere venoso: ombelicale, linea profonda, ecc.; raramente periferico). L'utilizzo dell'accesso venoso periferico è possibile in 1-2 giorni di vita nei neonati con ENMT e VLBW, a condizione che la percentuale di glucosio nel programma di infusione di base (soluzione preparata per nutrizione parenterale) sia inferiore al 12,5%

Conoscere le caratteristiche delle apparecchiature e dei materiali di consumo utilizzati per la terapia infusionale e la nutrizione parenterale

Bisogno di sapere possibili complicazioni essere in grado di prevederli e prevenirli.

ALGORITMO PER IL CALCOLO DELLA TERAPIA INFUSIONALE E DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE

I. Calcolo della quantità totale di liquidi al giorno

III. Calcolo del volume richiesto di elettroliti

IV. Calcolo del volume dell'emulsione grassa

V. Calcolo della dose di aminoacidi

VI. Calcolo della dose di glucosio in base al tasso di utilizzazione VII. Determinazione del volume attribuibile al glucosio

VIII. Selezione del volume richiesto di glucosio di varie concentrazioni IX. Programma di infusione, calcolo della velocità di infusione delle soluzioni e

concentrazione di glucosio nella soluzione per infusione

X. Determinazione e calcolo del numero finale giornaliero di calorie.

I. Calcolo della quantità totale di liquido

1. Tutti i neonati che richiedono fluidoterapia e/o nutrizione parenterale devono determinare la quantità totale di liquidi somministrati. Tuttavia, prima di procedere al calcolo del volume di infusione e/o nutrizione parenterale, è necessario rispondere alle seguenti domande:

UN. Il bambino ha segni di ipotensione arteriosa?

I principali segni di ipotensione arteriosa a cui è necessario prestare attenzione: ridotta perfusione periferica dei tessuti (pelle pallida, diventa rosa quando viene strofinata, sintomo " punto bianco» più di 3 secondi, diminuzione del tasso di diuresi), tachicardia, debole pulsazione nelle arterie periferiche, presenza di acidosi metabolica parzialmente compensata

B. Il bambino mostra segni di shock?

I principali segni di shock: segni di insufficienza respiratoria (apnea, diminuzione della saturazione, gonfiore delle ali del naso, tachipnea, retrazione delle aree toraciche conformi, bradipnea, aumento del lavoro respiratorio). Violazione della perfusione periferica dei tessuti (pelle pallida, diventa rosa quando viene strofinata, sintomo di una "macchia bianca" per più di 3 secondi, estremità fredde). Disturbi dell'emodinamica centrale (tachicardia o bradicardia, bassa pressione arteriosa), acidosi metabolica, diminuzione della diuresi (durante le prime 6-12 ore meno di 0,5 ml/kg/ora, all'età di oltre 24 ore meno di 1,0 ml/kg /ora). Compromissione della coscienza (apnea, letargia, diminuzione tono muscolare sonnolenza, ecc.).

2. Se si risponde sì ad una delle domande, è necessario iniziare la terapia per ipotensione o shock arterioso, utilizzando gli opportuni protocolli, e solo dopo stabilizzazione della condizione, ripristino della perfusione tissutale e normalizzazione dell'ossigenazione, somministrazione parenterale di nutrienti può essere avviato.

3. Se puoi rispondere fermamente "No" alle domande, avvia il calcolo tradizionale della nutrizione parenterale utilizzando questo protocollo.

4. La tabella 1 presenta un approccio semplificato per determinare il fabbisogno giornaliero di liquidi per i neonati pretermine collocati in un'incubatrice con un'adeguata umidificazione dell'ambiente del bambino e un ambiente termoneutro:

Tabella 1

Fabbisogno di fluidi per i neonati incubati (ml/kg/giorno)

Età, giorni			Peso corporeo, gr.

5. Se il bambino ha raggiunto il terzo giorno di vita o la cosiddetta "fase di transizione", puoi concentrarti sui valori sottostanti (tabella n. 2). La fase di transizione termina quando la produzione di urina si stabilizza a 1 ml/kg/h, la gravità relativa delle urine diventa > 1012 e l'escrezione di sodio diminuisce:

*- se il bambino è in incubatrice il fabbisogno si riduce del 10-20%

**- per ioni monovalenti 1 mEq = 1 mmol

6. La tabella n. 3 presenta i valori raccomandati per il fabbisogno fisiologico di liquidi per i neonati di età inferiore alle due settimane di vita (la cosiddetta fase di stabilizzazione). Per i bambini prematuri, è importante un aumento dell'escrezione di sodio, sullo sfondo dello sviluppo della poliuria. Anche durante questo periodo è importante espandere il volume della nutrizione enterale, quindi questa età richiede un'attenzione particolare da parte del medico nel calcolare il volume totale di liquidi e sostanze nutritive.

ESEMPIO CLINICO:

Bambino 3 giorni di vita, peso - 1200 g alla nascita Volume di infusione dovuto al giorno = Fabbisogno giornaliero di liquidi (ADS) × peso corporeo (kg)

Durata della vita = 100 ml/kg Infusione dovuta al giorno = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Risposta: volume totale di fluidi (terapia infusionale + nutrizione parenterale

Nutrizione enterale) = 120 ml al giorno

II. Calcolo della nutrizione enterale

La tabella n. 4 presenta i dati sul valore energetico, la composizione e l'osmolarità di alcune miscele di latte rispetto alla composizione media del latte materno femminile. Questi dati sono necessari per un calcolo accurato dei nutrienti per i neonati con nutrizione enterale e parenterale mista.

		Tabella 4
Composizione del latte materno femminile e delle formule del latte
Latte/miscela	Carboidrati	Osmolarità

Il latte materno è maturo
(consegna a termine)




Nutrilone

Famiglia Premium 1

Latte materno
(nascita prematura)




Nutrilon Pepti TSC

Pre-Nutrilon

Similac Neo Sicuro

Cura speciale Similac

Frisopré

Pregestimil

Enfamil prematuro

Fabbisogno energetico dei neonati:

Il fabbisogno energetico dei neonati dipende da vari fattori: età gestazionale e postnatale, peso corporeo, percorso energetico, tasso di crescita, attività del bambino e perdita di calore determinata dall'ambiente. I bambini malati, così come i neonati che si trovano in gravi situazioni di stress (sepsi, BPD, patologia chirurgica), hanno bisogno di aumentare l'apporto energetico al corpo

Le proteine non sono una fonte di energia ideale, sono destinate alla sintesi di nuovi tessuti. Quando un bambino riceve una quantità adeguata di calorie non proteiche, mantiene un bilancio azotato positivo. Parte della proteina in questo caso viene spesa per scopi sintetici. Pertanto, è impossibile tenere conto di tutte le calorie della proteina iniettata, poiché una parte di essa non sarà disponibile per coprire il fabbisogno energetico e verrà utilizzata dall'organismo per scopi plastici.

Il rapporto ideale di energia in entrata: 65% da carboidrati e 35% da emulsioni di grassi. In generale, a partire dalla seconda settimana di vita, i bambini con un tasso di crescita normale necessitano di 100-120 kcal/kg/giorno e solo in rari casi il fabbisogno può aumentare in modo significativo, ad esempio nei pazienti con BPD fino a 160 - 180 kcal/kg/giorno

Tabella 5

Fabbisogno energetico dei neonati nel primo periodo neonatale

		Kcal/kg/giorno

Attività fisica (+30% del fabbisogno per lo scambio principale)
	Dispersione termica (termoregolazione)
Azione dinamica specifica del cibo

	Perdita con feci (10% dell'entrata)
Crescita (riserve energetiche)
	Costi generali
	Il fabbisogno energetico per il metabolismo basale (a riposo) è 49 - 60
	kcal/kg/giorno da 8 a 63 giorni di età (Sinclair, 1978)
	Per un bambino prematuro in pieno enterale
alimentazione, il calcolo dell'energia in entrata sarà diverso (tabella n. 6)
			Tabella 6
	Fabbisogno energetico totale sullo sfondo dell'aumento di peso a 10 - 15 g / giorno *
	Costi energetici al giorno	Kcal/kg/giorno
	Dispendio energetico a riposo (metabolismo basale)
Attività fisica minima
	Possibile stress da freddo
Perdite con le feci (10 - 15% dell'energia in entrata)
	Altezza (4,5 kcal/grammo)
Esigenze generali
*Secondo N Ambalavanan, 2010

Il bisogno di energia nei bambini del primo periodo neonatale è distribuito in modo non uniforme. La tabella n. 7 mostra il numero approssimativo di calorie in base all'età del bambino:

Nella prima settimana di vita, l'apporto energetico ottimale dovrebbe essere compreso tra 50 e 90 kcal/kg/giorno. L'approvvigionamento energetico sufficiente entro il 7° giorno di vita nei neonati a termine dovrebbe essere di -120 kcal/kg/giorno. Quando la nutrizione parenterale viene somministrata ai neonati pretermine, il fabbisogno energetico è inferiore a causa dell'assenza di perdite di feci, di episodi di stress da caldo o freddo e di una minore attività fisica. Quindi, l'energia generale

i requisiti per la nutrizione parenterale possono essere di circa 80 -

100 kcal/kg/giorno.

Metodo calorico per il calcolo della nutrizione per i neonati pretermine

ESEMPIO CLINICO:

Peso corporeo del paziente - 1,2 kg Età - 3 giorni di vita Formula del latte - Pre-Nutrilon

* dove 8 è il numero di poppate al giorno

Nutrizione trofica minima (MTP). La nutrizione trofica minima è definita come la quantità di nutrimento ricevuta dal bambino per via enterale in quantità ≤ 20 ml/kg/die. Vantaggi dell'MTP:

Accelera la maturazione delle funzioni motorie e di altre funzioni del tratto gastrointestinale (GIT)

Migliora la tolleranza alla nutrizione enterale

Accelera i tempi per raggiungere una nutrizione enterale completa

Non aumenta (secondo alcuni rapporti riduce) l'incidenza di NEC

Riduce la durata del ricovero.

Il bambino assimila la miscela Pre-Nutrilon, 1,5 ml ogni 3 ore

Alimentazione giornaliera effettiva enterale (ml) = Volume di alimentazione singola (ml) x Numero di poppate

Volume di alimentazione enterale al giorno = 1,5 ml x 8 poppate = 12 ml/giorno

Calcolo della quantità di nutrienti e calorie che il bambino riceverà al giorno per via enterale:

Carboidrati enterali = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Proteine enterali = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Grassi enterali = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Calorie enterali = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III Calcolo del volume richiesto di elettroliti

Si consiglia di iniziare l'introduzione di sodio e potassio non prima del terzo giorno di vita, calcio

- dai primi giorni di vita.

1. CALCOLO DELLA DOSE DI SODIO

Il fabbisogno di sodio è di 2 mmol/kg/die

Iponatremia 150 mmol/l, pericolosa > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) di sodio è contenuto in 0,58 ml di NaCl al 10%

1 mmol (mEq) di sodio è contenuto in 6,7 ml di NaCl allo 0,9%

1 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (fisiologica) contiene 0,15 mmol di Na

Esempio clinico (continua)

Età - 3 giorni di vita, peso corporeo - 1,2 kg, fabbisogno di sodio - 1,0 mmol / kg / giorno

Soluzione fisiologica V = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

CORREZIONE DELL'IPONATREMIA (Na

Volume di NaCl al 10% (ml) = (135 - Na del paziente) × corpo m × 0,175

2. CALCOLO DELLA DOSE DI POTASSIO

Il fabbisogno di potassio è di 2 - 3 mmol/kg/die

Ipokaliemia

Iperkaliemia > 6,0 mmol/L (in assenza di emolisi), pericoloso > 6,5 mmol/L (o se ci sono alterazioni patologiche sull'ECG)

1 mmol (mEq) di potassio è contenuto in 1 ml di 7,5% KCl

1 mmol (mEq) di potassio è contenuto in 1,8 ml di KCl al 4%.

V (ml 4% KCl) = requisito K+ (mmol) × mcorpo × 2

Esempio clinico (continua)

Età - 3 giorni di vita, peso corporeo - 1,2 kg, fabbisogno di potassio - 1,0 mmol / kg / giorno

V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Effetto del pH su K+: 0,1 variazioni di pH → modifica 9 K+ di 0,3-0,6 mmol/L (Alta acidità, più K+; Bassa acidità, meno K+)

III. CALCOLO DELLA DOSE DI CALCIO

Il fabbisogno di Ca++ nei neonati è di 1-2 mmol/kg/giorno

ipocalcemia

Ipercalcemia > 1,25 mmol/l (Ca++ ionizzato)

1 ml di cloruro di calcio al 10% contiene 0,9 mmol di Ca++

1 ml di gluconato di calcio al 10% contiene 0,3 mmol di Ca++

Esempio clinico (continua)

Età - 3 giorni di vita, peso corporeo - 1,2 kg, fabbisogno di calcio - 1,0 mmol / kg / giorno

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*=1,3 ml

*- il coefficiente di calcolo per il 10% di cloruro di calcio è 1,1, per il 10% di gluconato di calcio - 3,3

4. CALCOLO DELLA DOSE DI MAGNESIO:

Il fabbisogno di magnesio è di 0,5 mmol/kg/giorno

Ipomagnesiemia 1,5 mmol/l

1 ml di solfato di magnesio al 25% contiene 2 mmol di magnesio

Esempio clinico (continua)

Età - 3 giorni di vita, peso corporeo - 1,2 kg, fabbisogno di magnesio - 0,5 mmol / kg / giorno

V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml

Catad_tema Patologia neonatale - articoli

Approcci moderni alla nutrizione parenterale dei neonati

Pubblicato sulla rivista:
Bollettino di Terapia Intensiva, 2006.

Lezione per i praticanti
IT Baibarina, A.G. Antonov
Centro scientifico di istituzione statale per ostetricia, ginecologia e perinatologia (Direttore - Accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche, professor V.I. Kulakov), Accademia russa delle scienze mediche. Mosca

IO. VIE DEL METABOLISMO DEI SUBSTRATI DEL PP

II. VALUTAZIONE DELL'EFFICIENZA DEI PP

Il metodo classico per determinare il bilancio azotato è estremamente laborioso e difficilmente applicabile in un'ampia pratica clinica. Utilizziamo una stima approssimativa del bilancio azotato basata sul fatto che il 65% dell'azoto escreto dai bambini è azoto ureico nelle urine. I risultati dell'applicazione di questa tecnica si correlano bene con altri parametri clinici e biochimici e consentono di monitorare l'adeguatezza della terapia.

III. PRODOTTI PER NUTRIZIONE PARENTERALE

Fonti di aminoacidi. Le preparazioni moderne di questa classe sono soluzioni di amminoacidi cristallini (RCA). Gli idrolizzati proteici presentano molti svantaggi (squilibrio della composizione aminoacidica, presenza di sostanze di zavorra) e non sono più utilizzati in neonatologia. I farmaci più famosi di questa classe sono Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). La composizione della RCA viene costantemente migliorata. Ora, oltre ai farmaci generici, si stanno creando i cosiddetti farmaci mirati che contribuiscono non solo all'assorbimento ottimale degli aminoacidi in determinate condizioni cliniche (insufficienza renale ed epatica, condizioni ipercataboliche), ma anche a eliminare i tipi di aminoacidi squilibrio acido insito in queste condizioni.

La concentrazione di aminoacidi nei preparati varia solitamente dal 5 al 10%, con nutrizione parenterale totale, la dose di aminoacidi (sostanza secca!) È di 2-2,5 g / kg.

Fonti di energia. I farmaci in questo gruppo includono emulsioni di glucosio e grassi. Il valore energetico di 1 g di glucosio è di 4 kcal. 1 g di grasso è di circa 9-10 kcal. Le emulsioni di grassi più conosciute sono Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) La proporzione di energia fornita da carboidrati e grassi può essere diversa. L'uso di emulsioni di grassi fornisce al corpo acidi grassi polinsaturi, aiuta a proteggere la parete venosa dall'irritazione causata da soluzioni iperosmolari. Pertanto, l'uso di PP bilanciato dovrebbe essere considerato preferibile, tuttavia, in assenza di emulsioni di grassi, è possibile fornire al bambino l'energia necessaria solo grazie al glucosio. Secondo gli schemi classici della PP, i bambini ricevono il 60-70% dell'apporto energetico non proteico dovuto al glucosio, il 30-40% dovuto al grasso. Con l'introduzione di grassi in proporzioni minori, la ritenzione proteica nel corpo dei neonati diminuisce.

IV. DOSAGGI DI FARMACI PER PP

Il fabbisogno energetico giornaliero approssimativo è:

V. ALGORITMO DI PIANIFICAZIONE DEL PROGRAMMA

1. Calcolo della quantità totale di liquidi necessari al bambino al giorno

2. Decisione sulla questione dell'uso di farmaci per la terapia infusionale per scopi speciali (farmaci di azione volemica, immunoglobuline per via endovenosa, ecc.) E il loro volume.

3. Calcolo della quantità di soluzioni concentrate di elettroliti/vitamine/microelementi necessarie al bambino, in base al fabbisogno fisiologico giornaliero e all'entità della carenza riscontrata. La dose raccomandata di un complesso di vitamine idrosolubili per somministrazione endovenosa (Soluvit N, Fresenius Kabi) è di 1 ml / kg (se diluito in 10 ml), la dose di un complesso di vitamine liposolubili (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi ) è di 4 ml/kg al giorno.

4. Determinazione del volume della soluzione di amminoacidi, sulla base del seguente calcolo approssimativo:
- Quando si prescrive un volume totale di liquido 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg di aminoacidi.
- Quando si prescrive un volume liquido totale di 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg di aminoacidi
- Quando si prescrive un volume totale di liquido 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg di aminoacidi.

5. Determinazione del volume dell'emulsione grassa. All'inizio del suo utilizzo la sua dose è di 0,5 g/kg, poi aumenta a 2-2,5 g/kg

8. Distribuire i volumi ricevuti di preparazioni. La velocità della loro somministrazione è calcolata in modo tale che il tempo totale di infusione sia fino a 24 ore al giorno.

VI. ESEMPI DI PROGRAMMAZIONE PR

Esempio 1. (PP misto)

Un bambino del peso di 3000 g, età 13 giorni, con diagnosi di infezione intrauterina (polmonite, enterocolite), è stato collegato a un ventilatore per 12 giorni, non ha digerito il latte iniettato, è attualmente alimentato attraverso un sondino con latte materno spremuto 20 ml 8 volte a giorno.
1.Volume liquido totale 150 ml/kg = 450 ml. Con il cibo ottiene 20 x 8 = 160 ml. Con il bere ottiene 10 x 5 = 50 ml. IV deve ricevere 240 ml
2. Non è prevista l'introduzione di farmaci per scopi speciali.
3. 3 ml di cloruro di potassio al 7,5%, 2 ml di gluconato di calcio al 10%.
4. Dose di aminoacidi - 2 g/kg = 6 g. Riceve circa 3 g con il latte La necessità di una somministrazione aggiuntiva di aminoacidi è di 3 g Quando si utilizza il farmaco Aminoven Infant 6%, che contiene 6 g di aminoacidi per 100 ml, il suo volume sarà di 50 ml.
5. Si è deciso di somministrare grassi a 1 g/kg (metà della dose utilizzata in PN completa), che sarebbe 15 ml con Lipovenoz 20% o Intralipid 20% (20 g in 100 ml).
6. Il volume del liquido per l'iniezione di glucosio è 240-5-50-15 = 170 ml
7. Il fabbisogno energetico è di 100 kcal/kg = 300 kcal
Riceve 112 kcal con il latte
Con emulsione grassa - 30 kcal
Il deficit energetico è di 158 kcal, che corrispondono a 40 g di glucosio (in base al fatto che 1 g di glucosio fornisce 4 kcal). Richiede l'introduzione del 20% di glucosio.
8. Destinazione:

Aminoven Neonato 6% - 50,0

Glucosio 20% - 170

KCI 7,5% - 3,0

Gluconato di calcio 10% - 2,0
I farmaci vengono somministrati in miscele tra loro, devono essere distribuiti uniformemente nell'arco della giornata in porzioni, ciascuna delle quali non supera i 50 ml.

La lipovenosi 20% - 15,0 viene somministrata separatamente attraverso una maglietta ad una velocità di circa 0,6 ml/ora (per 24 ore)

Esempio 2 (PP di un bambino con peso alla nascita estremamente basso).

Un bambino di 800 g, 8 giorni di vita, la diagnosi principale: malattia della membrana ialina. È su un ventilatore, il latte materno nativo si assimila in un volume non superiore a 1 ml ogni 2 ore.
1.Volume liquido totale 150 ml/kg = 120 ml. Con la nutrizione ottiene 1 x 12 = 12 ml. La via endovenosa dovrebbe ricevere 120-12=108 ml
2.Introduzione di farmaci per scopi speciali - si prevede di introdurre pentaglobina alla dose di 5 x 0,8 = 4 ml.
3. Introduzione programmata di elettroliti: 1 ml di cloruro di potassio al 7,5%, 2 ml di gluconato di calcio al 10%. Il bambino riceve sodio con soluzione salina per diluire i farmaci. Si prevede di introdurre Soluvit H 1 ml x 0,8 = 0,8 ml e Vitalipid for Children 4 ml x 0,8 = 3 ml
4. Dose di aminoacidi - 2,5 g/kg = 2 g. Quando si utilizza il farmaco Aminoven Infant 10%, che contiene aminoacidi 10 g per 100 ml, il suo volume sarà di 20 ml.
5. Si è deciso di somministrare grassi in ragione di 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, che sarebbero 10 ml con Lipovenose/Intralipid 20% (20 g in 100 ml).
6. Il volume del liquido per la somministrazione del glucosio è 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml
7. Si è deciso di introdurre il 15% di glucosio, che sarà di 10,2 g. Calcolo dell'approvvigionamento energetico: dovuto al glucosio 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41kcal. A causa di grassi 2 g x 10 kcal = 20 kcal. A causa del latte 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Totale 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, che è una quantità sufficiente per questa età. Controllo dell'apporto energetico per 1 g di aminoacidi somministrati: 61 kcal (dovuti a glucosio e grassi): 2 g (aminoacidi) = 30,5 kcal/g, che è sufficiente.
8. Destinazione:

Aminoven Neonato 10% - 20.0

Glucosio 15% - 68ml

KCI 7,5% -1,0

Gluconato di calcio 10% -2,0

Soluvita H - 0.8
I farmaci vengono somministrati in miscele tra loro, dovrebbero essere distribuiti uniformemente per 23 ore. Entro un'ora verrà somministrata pentaglobina.

Lipovenosi 20% (o Intralipid) - 10.0

Vitalipid Bambini 3ml
Lipovenosis e Vitalipid Children's vengono somministrati separatamente dal contagocce principale attraverso una tee ad una velocità di 0,5 ml/ora (? in 24 ore).

VII. POSSIBILI COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE E LORO PREVENZIONE

Selezione inadeguata della dose di liquidi seguita da disidratazione o sovraccarico di liquidi. Controllo: calcolo della diuresi, pesatura, determinazione del BCC. Misure necessarie: correzione della dose di liquido, secondo indicazioni - l'uso di diuretici.
Ipo o iperglicemia. Controllo: determinazione della glicemia ematica e urinaria. Misure necessarie: correzione della concentrazione e del tasso di glucosio somministrato, con grave iperglicemia - insulina.
Aumento della concentrazione di urea. Misure necessarie: eliminare la violazione della funzione di escrezione di azoto dei reni, aumentare la dose di approvvigionamento energetico, ridurre la dose di aminoacidi.
Violazione dell'assorbimento dei grassi - chileness plasmatica, che viene rilevata entro 1-2 ore dopo la cessazione della loro infusione. Controllo: determinazione visiva della trasparenza del plasma durante la determinazione dell'ematocrito. Misure necessarie: cancellazione dell'emulsione grassa, nomina di eparina a piccole dosi (in assenza di controindicazioni).
Un aumento dell'attività delle transaminasi di alanina e asparagina, talvolta accompagnato da una clinica di colestasi. Misure necessarie: annullamento di emulsione grassa, terapia coleretica.
Complicanze infettive associate a catetere di lunga data nella vena centrale. Misure necessarie: la più rigorosa osservanza delle regole di asepsi e antisepsi.

Seguendo gli sviluppi metodologici di cui sopra, consente di eseguire con successo ed efficacia la PN, migliorando i risultati del trattamento dei neonati.

Elenco della letteratura sul sito web della rivista Intensive Care Bulletin.

Con nutrizione parenterale i nutrienti vengono iniettati nel corpo del neonato per via endovenosa(un catetere è installato per la nutrizione). Pertanto, il bambino riceve direttamente carboidrati, grassi, aminoacidi, nonché vitamine e microelementi necessari per la vita e lo sviluppo, bypassando il tratto gastrointestinale.

Questa opzione viene utilizzata se il bambino non può mangiare nel solito modo. Può essere completo e parziale (quando le sostanze benefiche sono in parte ottenute attraverso il tratto gastrointestinale). Oggi proveremo a parlare delle indicazioni per la nutrizione parenterale dei neonati.

Indicazioni

Nutrizione parenterale (PN)è una parte essenziale della cura e del trattamento dei neonati con peso alla nascita molto basso o difetti chirurgici. Il neonato dovrebbe ricevere un'alimentazione completa senza interruzioni. La fame nel periodo successivo alla nascita può portare, tra le altre cose, allo sviluppo anormale del sistema nervoso.

Il PP è stato a lungo utilizzato nei seguenti casi:

quando l'assunzione di cibo attraverso il tratto gastrointestinale è impossibile;
la nutrizione è disturbata a causa della patologia;
con un bambino prematuro.

Lo sviluppo attivo delle tecnologie mediche ha permesso di allattare anche i neonati con un peso corporeo estremamente basso. Nutrire questi bambini è una parte importante della lotta per la loro vita.

Riferimento! Un metodo di alimentazione parenterale parziale o completo è prescritto dai neonatologi se la nutrizione enterale (in cui il cibo passa attraverso il tratto gastrointestinale) richiede nutrienti non superi il 90% del loro fabbisogno.

Controindicazioni

È impossibile eseguire PP durante la rianimazione. È prescritto solo dopo che le condizioni del bambino si sono stabilizzate. Non ci sono altre controindicazioni per PP.

Protocollo di nutrizione parenterale neonatale

Per salvare un neonato malato, è necessario condurre una PN adeguata, che aiuterà a evitare complicazioni e consentirà una crescita e uno sviluppo normali. L'introduzione di moderni protocolli PN per i neonati prematuri contribuisce al miglior apporto delle sostanze necessarie e riduce la degenza nell'unità di terapia intensiva.

Attenzione! Normalmente, il feto riceve i nutrienti attraverso la placenta. Nelle ultime due settimane di gestazione cresce intensamente. Prima si verifica un parto pretermine, meno il bambino ha un apporto di sostanze nutritive.

Subito dopo aver attraversato il cordone ombelicale, il flusso delle sostanze necessarie nel solito modo si interrompe. Tuttavia, la necessità di loro non scompare. Ma gli organi digestivi di un bambino prematuro non sono né strutturalmente né funzionalmente pronti per il pieno consumo.

Il miglior modello per lo sviluppo di un bambino prematuro per i medici è la versione intrauterina. Pertanto, un tale equilibrato la composizione del PP, che è più coerente con la nutrizione intrauterina.

Quando si prescrive ciascun ingrediente PP, vengono prese in considerazione le esigenze individuali del bambino. La combinazione di componenti dovrebbe formare il corretto metabolismo nel corpo e combattere possibili malattie. La specificità della conduzione PP contribuisce alla sua migliore assimilazione.

Peculiarità! L'efficacia della nutrizione parenterale può essere valutata solo dalla crescita armoniosa e dallo sviluppo del bambino.

Avvio del PP, determinare indicatori come:

il contenuto di glucosio nel sangue;
livelli plasmatici di trigliceridi;
elettroliti (calcio, potassio e sodio);
livello di bilirubina;
il contenuto delle transaminasi.

Ogni giorno vengono presi tali indicatori:

variazione del peso corporeo;
diuresi;
contenuto di glucosio nelle urine e nel sangue;
il contenuto di elettroliti nel sangue;
livello di trigliceridi.

Come calcolare: un esempio di calcolo della nutrizione parenterale nei neonati

Il programma PP è selezionato individualmente per ogni neonato. Viene calcolata la quantità richiesta di liquido. Viene presa una decisione sui farmaci che verranno somministrati. Si traggono conclusioni sui volumi che compongono il PP, la sua distribuzione. Avanti: controlla il software e la sua correzione (se necessario).

Calcolo della nutrizione parenterale nei neonati effettuato con l'ausilio di speciali programmi per computer (ad esempio, il programma " calcolatore di calcolo"). Di seguito le voci da calcolare.

La quantità totale di liquido.
Volume della nutrizione enterale.
Il volume degli elettroliti.
La quantità di glucosio, che viene determinata tenendo conto del tasso di utilizzo.
La quantità di emulsione grassa.
La dose richiesta di aminoacidi.
La quantità di glucosio.
Selezione di varie concentrazioni di glucosio.
Velocità di inserimento.
Il numero richiesto di calorie al giorno.

Il metodo PN può essere utilizzato solo come approccio temporaneo all'alimentazione di un neonato. La nutrizione parenterale non è fisiologica, quindi nel tempo dovresti provare a passare alla normale alimentazione del bambino. Se il bambino può consumare almeno un po 'di latte materno, il medico prescriverà la nutrizione enterale per migliorare il funzionamento del tratto digestivo del bambino.

Nutrizione parenterale dei neonati: linee guida

Il tema dell'allattamento dei bambini prematuri è molto difficile. Per chi volesse saperne di più sulla nutrizione parenterale, bello guardare il video mostrato di seguito.