Trvalý pobyt v kardiológii čo to je. Koronárne tepny srdca

Anatómia koronárnej cirkulácie vysoko variabilné. Charakteristiky koronárnej cirkulácie každého človeka sú jedinečné, podobne ako odtlačky prstov, preto je každý infarkt myokardu „individuálny“. Hĺbka a prevalencia srdcového infarktu závisí od prelínania mnohých faktorov, najmä od vrodených anatomických znakov koronárneho lôžka, stupňa rozvoja kolaterál, závažnosti aterosklerotických lézií, prítomnosti „prodrómov“ v koronárnom riečisku. forma angíny, ktorá sa prvýkrát vyskytla počas dní pred infarktom (ischemický „tréning“ myokardu), spontánna alebo iatrogénna reperfúzia a pod.

Ako je známe, Srdce dostáva krv z dvoch koronárnych (koronárnych) artérií: pravej koronárnej artérie a ľavej koronárnej artérie [resp. coronaria sinistra a ľavá koronárna artéria (LCA)]. Toto sú prvé vetvy aorty, ktoré odchádzajú z jej pravej a ľavej dutiny.

Hlaveň LKA[v angličtine - left main coronary artery (LMCA)] vychádza z hornej časti ľavého aortálneho sínusu a ide za kmeň pľúcnice. Priemer kmeňa LCA je od 3 do 6 mm, dĺžka do 10 mm. Zvyčajne sa kmeň LCA delí na dve vetvy: prednú medzikomorovú vetvu (AMV) a cirkumflex (obr. 4.11). V 1/3 prípadov je kmeň LCA rozdelený nie na dve, ale na tri cievy: predná interventrikulárna, cirkumflexná a stredná (stredná) vetva. V tomto prípade je stredná vetva (ramus medianus) umiestnená medzi prednou interventrikulárnou a obalovou vetvou LCA.
Toto plavidlo- analóg prvej diagonálnej vetvy (pozri nižšie) a zvyčajne zásobuje anterolaterálne úseky ľavej komory.

Predná interventrikulárna (zostupná) vetva LCA nasleduje predný medzikomorový sulcus (sulcus interventricularis anterior) smerom k srdcovému vrcholu. V anglickej literatúre sa táto cieva nazýva ľavá predná zostupná artéria: left anterior descending artery (LAD). Budeme sa držať presnejšieho anatomicky (F. H. Netter, 1987) a v domácej literatúre akceptovaného termínu „predná interventrikulárna vetva“ (O. V. Fedotov a kol., 1985; S. S. Michajlov, 1987). Zároveň pri popise koronarogramov je lepšie použiť termín "predná interventrikulárna artéria" na zjednodušenie názvu jej vetiev.

hlavné vetvy najnovšie- septálny (prenikajúci, septálny) a diagonálny. Septálne vetvy odchádzajú z PMA v pravom uhle a prehlbujú sa do hrúbky medzikomorovej priehradky, kde sa anastomujú s podobnými vetvami, ktoré sa rozprestierajú zospodu zadnej medzikomorovej vetvy pravej koronárnej artérie (RCA). Tieto vetvy sa môžu líšiť počtom, dĺžkou, smerom. Niekedy existuje veľká prvá septálna vetva (ide buď vertikálne alebo horizontálne - akoby paralelne s PMA), z ktorej vetvy siahajú do septa. Všimnite si, že zo všetkých oblastí srdca má medzikomorová priehradka srdca najhustejšiu vaskulárnu sieť. Diagonálne vetvy PMA prebiehajú pozdĺž anterolaterálneho povrchu srdca, ktorý zásobujú krvou. Existuje jedna až tri takéto pobočky.

V 3/4 prípadov PMV nekončí v oblasti vrcholu, ale ohýbaním sa okolo neho vpravo sa navíja na bránicový povrch zadnej steny ľavej komory a zásobuje tak vrchol, ako aj čiastočne zadné bránicové úseky ľavej komory, resp. To vysvetľuje výskyt vlny Q na EKG v zvodovej aVF u pacienta s rozsiahlym predným infarktom. V iných prípadoch, končiacich na úrovni alebo nedosahujúcich vrchol srdca, nezohráva PMA významnú úlohu v jeho zásobovaní krvou. Potom vrchol dostáva krv zo zadnej interventrikulárnej vetvy RCA.

proximálnej oblasti vpredu Interventrikulárna vetva (PMV) LCA sa nazýva segment od ústia tejto vetvy po začiatok prvej septálnej (penetrujúcej, septálnej) vetvy alebo po začiatok prvej diagonálnej vetvy (menej prísne kritérium). V súlade s tým je stredná časť segmentom PMA od konca proximálnej časti po výstup druhej alebo tretej diagonálnej vetvy. Ďalej je to distálna časť PMA. Keď je len jedna diagonálna vetva, hranice strednej a distálnej časti sú približne definované.

Vzdelávacie video o prekrvení srdca (anatómia tepien a žíl)

V prípade problémov so sledovaním si stiahnite video zo stránky

Ryža. 50. Žieravý prípravok.

Zadný pohľad na koronárne tepny a aortálny otvor.

Prísne za ním je nekoronárny (nie tvárový) (N) sínus aorty. Z 1. tvárového sínusu aorty (1) vychádza pravá koronárna artéria (RCA), ktorá nasleduje najskôr pred trikuspidálnou chlopňou a potom ju zaobľuje a nachádza sa za ňou. Prvou hlavnou predsieňovou vetvou PVA je artéria sínusového uzla, ktorá prebieha za aortou (znázornená bielou šípkou). Ľavá koronárna artéria (LCA) sa odchyľuje od 2. tvárového sínusu aorty (2), čím vzniká cirkumflex a predné medzikomorové vetvy (LAD). Čierna šípka ukazuje LAD, ktorý zásobuje vrchol a dáva vetvy papilárnym svalom oboch komôr. Priebeh LAD a zadnej medzikomorovej vetvy (PIV) ukazuje divergenciu osí prednej a zadnej medzikomorovej priehradky srdca. Je vidieť, že predná interventrikulárna priehradka v oblasti kužeľa je ostro vychýlená doľava.

WOK - vetva ostrej hrany.

adventiciálna artéria

Treťou stálou vetvou pravej VA je adventiciálna artéria. To nie je veľká tepna môže byť vetvou kužeľovej tepny alebo odchádzať nezávisle (pozri obr. 28) z aorty1 7 . Ide hore a doprava a leží na prednej stene aorty (nad sinotubulárnym spojením), smeruje doľava a mizne v tukovej pošve obklopujúcej veľké cievy.

Vyžaduje si koaguláciu pri kanylácii aorty a pri operácii bypassu koronárnej artérie, pretože môže byť zdrojom krvácania.

Po týchto troch vetvách nasleduje pravá VA v pravej atrioventrikulárnej drážke a po zaoblení pravého okraja srdca prechádza na bránicový povrch. Na svojej ceste cez atrioventrikulárny sulcus vydáva tento obalový segment pravej ZO niekoľko vetvičiek rôznej veľkosti do pravej predsiene a pravej komory (pozri obr. 40, A; 46, 50).

Akútna okrajová tepna

Akútna marginálna artéria alebo pravá marginálna artéria je jednou z najväčších vetiev pravej VA. Zostupuje z pravej ZO pozdĺž ostrého pravého okraja srdca a častejšie dosahuje vrchol (a niekedy prechádza na zadnú plochu srdca) alebo dosahuje stred pravej komory (pozri obr. 46-48, 50) . Toto je najväčšia kolaterálna vetva pravého VA. (D. Luzha, 1973; D. Lewin a G. Gardiner, 1988), tvoria najvýkonnejšie (zo všetkých vetiev) anastomózy s LAD. Tepna sa podieľa na výžive predného a zadného povrchu ostrej hrany srdca.

Zapnuté zadná plocha pravej komory sa pravá VA delí na malé koncové vetvy, ktoré vedú do pravej predsiene a pravej komory. Po rozdelení veľkej vetvy - vetvy ostrého okraja (pravá komorová vetva smerujúca k vrcholu) - a po zaoblení trikuspidálnej chlopne potom pravá VA sleduje zadný povrch srdca pozdĺž atrioventrikulárnej drážky ku krížu srdce. Tu tvorí ohyb v tvare písmena U pozdĺž prítokovej priehradky a po uvoľnení tepny atrioventrikulárneho uzla ide pozdĺž zadnej medzikomorovej ryhy nadol k vrcholu (obr. 51).

Artéria atrioventrikulárneho uzla

Tepna atrioventrikulárneho uzla smeruje do hrúbky myokardu cez vláknité a tukové tkanivo pod koronárnym sínusom. Podľa väčšiny autorov,

Ryža. 51. Priebeh pravej (RVA) a ľavej (LVA) koronárnych artérií v sulcus atrioventricularis.

A je liek na srdce. Pohľad zozadu a zo spodnej časti srdca.

Je vidieť, že pravá koronárna artéria, ktorá vychádza z aorty (A), prechádza okolo trikuspidálnej chlopne (T) a po opustení PAD ide ďalej smerom k ľavej atrioventrikulárnej ryhe. Podieľa sa na prekrvení zadnej steny ľavej komory. Ľavá koronárna artéria ide okolo mitrálnej chlopne(M) len vpredu a nenapája sa na zadnú stenu ľavej komory.

B - schéma.

A - aorta, LA - pľúcnica, T a M - trikuspidálna a mitrálna chlopňa, RV a LV - pravá a ľavá komora, LVA - ľavá koronárna artéria, ZMZhV - zadná medzikomorová vetva (z PVA), VTK - vetva tupého okraja .

(J) - tepna atrioventrikulárneho uzla; (§) - posterolaterálna vetva.

Tu a na všetkých nasledujúcich obrázkoch je kód digitálnych označení VA znázornený na obr. 70.

Ryža. 52. Vaskularizácia prednej medzikomorovej priehradky (IVS).

Schéma. Pohľad na IVS zo strany pravej komory.

Pravá horná septálna artéria (1) je častejšie vetvou pravej koronárnej artérie (RCA), ale môže vychádzať aj z arteria conus (CA). Ľavá horná septálna artéria (2) je zvyčajne vetvou prednej interventrikulárnej artérie (LAD). Obe tepny sa podieľajú na vaskularizácii atrioventrikulárneho uzla a Hisovho zväzku. Ďalšie septálne vetvy LAD (znázornené šípkami) definuje W. McAlpine (1975) ako predné septálne vetvy.

Ryža. 53. Vaskularizácia atrioventrikulárneho (atrioventrikulárneho) uzla (PZHU) a Hisovho zväzku.

3 a P - zadný a pravý Valsalvov sínus, a. PZhU - artéria atrioventrikulárneho uzla, RV a LV - pravá a ľavá komora, LP - ľavá predsieň, T - trikuspidálna chlopňa, p - penetračná časť, c - vetviaca časť atrioventrikulárny uzol.

A - aorta, LA - pľúcna artéria, ACM - predný papilárny sval, OB - obalová vetva, DV - diagonálna vetva, AOC - artéria akútneho okraja.

artéria atrioventrikulárneho uzla je v 88-90% prípadov zásobovaná krvou zo systému pravej ZO (pozri obr. 40, 42, 43), približne v 10% prípadov - zo systému ľavej ZO a občas zo zmiešaného zdroja (V. V. Kovanov a T. N. Anikina, 1974; K. Anderson a kol., 1979; G. Gensini, 1984).

Podľa T. Jamesa (1958) sú medzikomorová priehradka a prevodový systém srdca vaskularizované na dvoch úrovniach. Distálna časť atrioventrikulárneho uzla, Hisov zväzok a jeho dve nohy sú lokalizované v rôznych častiach medzikomorového septa. Prvé sú zásobované krvou z artérie atrioventrikulárneho uzla, zatiaľ čo nohy zväzku His a Purkyňových vlákien sú vaskularizované zo septálnych vetiev PAD a septálnych vetiev LAD. Podľa W. McAlpina je oblasť výskytu atrioventrikulárneho uzla čiastočne zásobená krvou z pravej aj ľavej hornej septálnej artérie (obr. 52, 53).

Zadná interventrikulárna vetva

PAD môže byť aj priamym pokračovaním pravej VA, ale častejšie je jej vetvou. Toto je jedna z najväčších vetiev VA, ktorá pozdĺž priebehu v zadnom interventrikulárnom sulku vydáva zadné septálne vetvy, ktoré sa po prvé anastomujú s vetvami LAD rovnakého mena a po druhé, ako už bolo uvedené, sa podieľajú na vaskularizácia koncových úsekov prevodových systémov srdca.

Približne štvrtina pacientov s dominanciou vpravo má signifikantné variácie v prepustení PAD. Medzi tieto možnosti patrí dvojitý PAD, predčasný výstup PAD (pred srdcovým krížom) atď.

Posterolaterálna vetva ľavej komory

Podľa G. Gensiniho a P. Esenteho (1975) v približne 20 % prípadov tvorí pravá ZO posterolaterálnu vetvu ľavej komory. Tento terminálny úsek pravej VA V. V. Kovanov a T. N. Anikina (1974) sa nazýva pravá cirkumflexná artéria. Domnievame sa, že pravá cirkumflexná artéria je celá pravá ZO v medzere medzi artériou conus a poslednou zostupnou vetvou pravej ZO. Pravá ZO môže v niektorých prípadoch zasahovať do tupej okrajovej vetvy, v tomto prípade je posterolaterálna vetva ľavej komory vetvou pravej ZO.

Pri ľavom type dominancie pravá VA spravidla nedosahuje kríž srdca. Pri tomto variante VA dystopie majú zadné interventrikulárne vetvy (zvyčajne jedna alebo dve) a PAD začiatok ľavej VA. V tomto prípade je artéria atrioventrikulárneho uzla častejšie aj vetvou OB ľavej ZO.

Systém ľavej koronárnej artérie

Ľavá koronárna artéria vychádza z ľavého (2. tvárového) sínusu aorty (pozri obr. 41-43, 48, 54) bezprostredne pod líniou sinotubulárneho spojenia. Kmeň ľavého ZO v rôznych srdciach sa výrazne líši v dĺžke, ale zvyčajne je krátky a zriedka presahuje 1,0 cm. Ľavý VA spravidla odchádza v jednom kmeni, ktorý obchádza zadný pľúcny kmeň a delí sa na vetvy na konci úroveň nefaciálneho sínusu pulmonálnej artérie., častejšie dve: LAD a OB.

Ako je uvedené vyššie, v 40-45% prípadov môže ľavá VA, ešte pred rozdelením na hlavné vetvy, vydať tepnu, ktorá vyživuje sínusový uzol. Táto tepna môže byť vetvou a OB ľavej VA.

Predná medzikomorová vetva

LAD nasleduje dole pozdĺž prednej medzikomorovej priehradky a dosahuje vrchol srdca. Občas dochádza k zdvojeniu LAD a veľmi zriedkavo k samostatnému výtoku LAD z 2. tvárového sínusu aorty. Menej často LAD nedosiahne vrchol srdca, ale asi v 80% prípadov dosiahne vrchol a jeho zaoblením prechádza na zadný povrch srdca.

Ryža. 54. Žieravý prípravok.

Pohľad na koronárne artérie a aortálny otvor (A) vľavo. Ľavá bočná projekcia.

Ľavá koronárna artéria (LCA) vychádza z 2. tvárového sínusu aorty (2) a delí sa na prednú interventrikulárnu (LAD) a cirkumflexnú (OB) vetvu. V tejto projekcii LAD zaujíma extrémne ľavú polohu pozdĺž predného povrchu srdca. OB takmer okamžite (toto sa pozoruje veľmi často) dáva veľkú vetvu - vetvu tupého okraja (VTK). Ďalej OB prechádza okolo mitrálnej chlopne (M), ktorá je umiestnená v tupom uhle k rovine základne aorty. PMA v tomto srdci je vetva pravej koronárnej artérie. Na ňom je superponovaná koncová povrchová vetva OM.

Jeho konštantné vetvy sú diagonálne (niekedy v množstve dvoch alebo dokonca troch), septálne vetvy a vetva pravej komory.

A. Na prednom povrchu srdca poskytuje LAD neustále výraznú tepnu - vetva pravej komory. Táto tepna je pozostatkom Viessenovho fetálneho kruhu a nadobúda nevyhnutné pri CHD aj CAD, najmä pri vysokých uzáveroch LAD.

B. Septálne vetvy LAD sa veľmi líšia veľkosťou, počtom a distribúciou. Častejšie sa zisťuje veľká 1. septálna vetva (alebo predná septálna vetva), orientovaná vertikálne a štiepiaca sa na niekoľko sekundárnych vetiev, ktoré rozvetvujú prednú medzikomorovú priehradku (obr. 55). V niektorých prípadoch je 1. septálna vetva umiestnená paralelne so samotnou LAD. Popísané sú aj zriedkavé prípady jeho nezávislého výboja (W. McAlpine, 1975). Táto tepna sa podieľa aj na prekrvení prevodového systému srdca (obr. 56). Preto sa v literatúre objavujú náznaky potreby jeho samostatného posunu, najmä v prípadoch, keď je jeho ústie lokalizované medzi dvoma oblasťami stenózy LAD.

(B. V. Shabalkin a Yu. V. Belov, 1984; J. Moran a kol., 1979).

Septálna ischémia v dôsledku oklúzie prednej septálnej artérie (1. septálna vetva LAD) vedie k rozvoju komorovej tachykardie.

Ryža. 55. Prvá septálna vetva (2) prednej interventrikulárnej vetvy (1) (podľa R. Andersona a A. Beckera, 1980).

Príprava srdca (vľavo) a angiogram (vpravo).

Ryža. 57. Prvá (predná) vetva septa u psov (podľa J. Twedella a kol., 1989) a jej úloha pri infarkte myokardu.

LVA - ľavá koronárna artéria, OB - obalová vetva, ASA - predná septálna artéria, LAD - predná medzikomorová vetva.

1-5 - zóny infarktu prednej medzikomorovej priehradky na priečnych rezoch srdca od bázy po vrchol.

Ryža. 56. Schéma septálnych vetiev prednej medzikomorovej vetvy.

Pohľad na prednú medzikomorovú priehradku (AVS) spredu, zo strany výtokového traktu pravej komory (odstránená predná stena pravej komory).

Prvá septálna vetva (1. CB) je najčastejšie prvou vetvou LAD. Zvyčajne je väčšia ako ostatné septálne vetvy LAD. LAD sa častejšie ako iné tepny „potápa“.

Obalová vetva (OB) sa ihneď po opustení ľavej koronárnej artérie „stratí“ v hrubej vrstve tukového tkaniva. Jeho intraoperačná expozícia je ťažká aj z dôvodu previsu úponu ľavej predsiene (LAA) nad ním (zastrihnuté na obrázku). Na obrázku je znázornená ľavá artéria sínusového uzla (ASA) vychádzajúca z ľavej koronárnej artérie. Tento typ prívodu krvi do sínusového uzla sa vyskytuje v 10-12% prípadov.

ĽK - ľavá komora, RA - pravá predsieň, T - trikuspidálna chlopňa, NG - supraventrikulárny hrebeň, ACM - predný papilárny sval, LA - pulmonálna artéria, A - aorta, SVC - horná dutá žila, PV - pľúcne žily (na obrázku - vľavo).

kardia (J. Twedell et al, 1989), ktorá sa vyskytuje spravidla zo strany subendokardu a častejšie z ľavej komory (M. DeBakker a kol., 1983; L. Harris a kol., 1987; J. Twedell a kol., 1989). Preto je dôležitá adekvátna ochrana tejto oblasti srdca počas operácie na otvorenom srdci.

U psov táto tepna zásobuje medzikomorovú priehradku zo 75 – 80 % (obr. 57). Je zrejmé, že u nich uzáver tejto tepny spôsobuje infarkt myokardu.

W. McAlpine (1975) stále rozlišuje takzvanú "nadradenú septálnu artériu", hoci poznamenáva, že u ľudí má zvyčajne malú veľkosť alebo úplne chýba. F. Rodriguez a kol. (1961) sa tiež domnievajú, že u ľudí sa vyskytuje len v 12-20% prípadov. Táto tepna je u niektorých zvierat veľmi dôležitá. Takže napríklad v srdci hovädzieho dobytka dokáže zásobiť krvou až 50 % plochy septa. Ale u ľudí sa nám jeho pridelenie nezdá úplne opodstatnené, najmä preto, že u ľudí je vo väčšine prípadov zastúpené

V ako vetva prvej septálnej tepny.

O človeka, zostávajúce septálne vetvy LAD ("predné") spravidla majú

menšia veľkosť (pozri obr. 47) (D. Lewin a G. Gardiner, 1988). Tieto vetvy komunikujú s podobnými vetvami PAD („dolné“) a tvoria sieť potenciálnych vedľajších plavidiel. A hoci „účinnosť“ takýchto kolaterál nebola dokázaná, faktom je, že medzikomorová priehradka je najviac vaskularizovanou oblasťou srdca.

U človeka sú „predné“ septálne vetvy väčšie ako „spodné“ (vetvy ZMZhV), ale môžu byť s nimi aj rovnakého kalibru.

Odstránia sa predsiene, časť steny ľavej komory (LV) a arteriálne cievy (na úrovni sínusov Waltz.“ vy. Ľavá koronárna artéria (LCA), ktorá odbočuje z aorty (A) , vydáva obalovú vetvu (OB), ktorá nasleduje zozadu pozdĺž atrioventrikulárnych brázd okolo mitrálnej chlopne (M).

Ryža. 58. Príprava srdca.

(P. Fehn a kol., 1968). A naopak, u prepelíc sú „dolné“ septálne vetvy väčšie ako „horné“. V nich je väčšina septa zásobovaná krvou "dolnými" septálnymi tepnami.

B. Diagonálne vetvy

LAD, nasledujúca pozdĺž anterolaterálneho povrchu ľavej komory, je zvyčajne jednou z tých vetiev, ktoré vyživujú apex (pozri obr. 48, 54).

stredná tepna

V 37 % prípadov je namiesto bifurkácie ľavej ZO trifurkácia (D. Lewin et al, 1982). V týchto prípadoch sa „diagonálna vetva“ nazýva stredná tepna a spolu s OB a LAD odchádza z kmeňa ľavej VA. V týchto srdciach je stredná tepna ekvivalentom diagonálnej vetvy a vaskularizuje voľnú stenu ľavej komory. (D. Lewin a G. Gardiner, 1988).

obálková vetva

OB je ďalšou hlavnou vetvou ľavej VA a v niektorých prípadoch sa môže od nej líšiť

samotné aortálne dutiny. Sleduje ľavú atrioventrikulárnu drážku (pozri obr. 43) a po zaoblení mitrálnej chlopne (obr. 54, 58) a ľavého (tupého) okraja srdca prechádza na jej bránicový povrch.

Ako už bolo uvedené, častejšie (v 90% prípadov) je nedominantná a výrazne sa líši vo veľkosti a dĺžke, čo je určené najmä dĺžkou dominantnej pravej ZO. Je jasné, že definovať také stavy ako OB hypoplázia

nevhodný.

Obyčajne OB vydáva ľavý fragment Kugelovej tepny (pozri obr. 56), a hoci častejšie nedosiahne sínusový uzol, v 10-12% prípadov môže byť vytvorená tepna sínusového uzla. pobočka.

OB dáva 1-3 veľké vetvy tupého okraja, ktoré nasledujú smerom nadol od atrioventrikulárneho sulcus (obr. 59) a veľmi často je OB systém vo všeobecnosti reprezentovaný veľkým VTK a neexprimovaným OB.

A. Vetva tupej marginálnej artérie (vľavo

		okrajová vetva) je najväčšia vetva
		pohľad na OB (pozri obr. 54, 60) a môže odísť ako
	Ryža. 59. Príprava srdca.	od začiatku OV, a to na úrovni tupého okraja.
	Ryža. 59. Príprava srdca.	Toto je veľmi dôležitá vetva zapojená do pita.
		Toto je veľmi dôležitá vetva zapojená do pita.
	Atria a arteriálne cievy (na úrovni sínusu	voľná stena (jej predná a zadná
	sovy z Valsalvy) boli odstránené.	povrch) LV pozdĺž jeho laterálnej
	Enveloping branch (OB), ktorý dal svoju najväčšiu	povrch) LV pozdĺž jeho laterálnej
	Enveloping branch (OB), ktorý dal svoju najväčšiu	okraje. V mnohých srdciach OV vo všeobecnosti
	vetva - vetva tupého okraja (VTK) - a zaoblenie mit	okraje. V mnohých srdciach OV vo všeobecnosti
	ral ventil, zvyčajne dáva jeden alebo viac	zasadený vetvou tupého okraja (obr. 60).
	posterolaterálne vetvy ľavej komory a s le	OV navyše môže viesť k le-
	typ prívodu krvi do srdca končí v	OV navyše môže viesť k le-
	typ prívodu krvi do srdca končí v	predsieňová vetva zásobujúca laterálnu a
	forma zadnej medzikomorovej vetvy (PZVZhV).	predsieňová vetva zásobujúca laterálnu a
	RV a LV - pravá a ľavá komora.	zadný povrch ľavej predsiene.

Ryža. 60. Anatómia koronárnych artérií zásobujúcich laterálnu a zadnú stenu ľavej komory (LV).

LC - pľúcna chlopňa, SVC a IVC - horná a dolná dutá žila, M - mitrálna chlopňa, KS - koronárny sínus, L a 3 - ľavý a zadný sínus aorty, RVA - pravá koronárna artéria, a.PZhU - artériaatrioventrikulárny -uzol, PP - pravá predsieň.

B. Terminálová vetva OS je častejšie posterolaterálna (ľavá komorová) vetva, pôvod tejto vetvy, ako aj PAD a tepny atrioventrikulárneho uzla z OB ľavej ZO je však určený dominanciou pravej alebo ľavej ZO.

Pri vyváženom type prívodu krvi do srdca je PAD vaskularizovaný zo systémov oboch VA (pravého aj ľavého).

Epikardiálne kmene pravého VA systému sa teda podieľajú na vaskularizácii pravej predsiene, interatriálnej priehradky, voľnej steny pravej komory, zadnej steny medzikomorovej priehradky, papilárnych svalov pravej komory a čiastočne posteromediálna skupina papilárnych svalov ľavej komory.

Sínusový uzol je častejšie (v 55-60% prípadov) zónou prívodu krvi do pravej VA. Atrioventrikulárny uzol pri prevládajúcej bolesti

Vo väčšine prípadov (až 90% prípadov) je zásobovaný aj krvou z pravého VA systému. Oblasť prívodu krvi do ľavej VA zahŕňa ľavú predsieň, prednú, laterálnu a väčšinu zadnej steny ľavej komory, prednú medzikomorovú priehradku a anterolaterálnu skupinu papilárnych svalov ľavej komory. Vzhľadom na výraznú variabilitu vetvenia VA, štúdium variantu

W. Grossman, 1986). Okrem toho má anatómia každej z hlavných epikardiálnych artérií množstvo znakov a úloha ich vetiev v zásobovaní myokardu krvou v každom konkrétnom prípade je nejednoznačná.

Táto časť práce je venovaná štúdiu týchto vlastností. Domnievame sa, že s rastúcim záujmom o bypass koronárnej artérie by bola znalosť týchto znakov, ktoré nie sú opísané v domácich usmerneniach, užitočná.

Naše chápanie chirurgickej anatómie ZO bude neúplné, ak sa krátko nezastavíme nad vzťahom ZO k atrioventrikulárnym chlopniam. Ďalší pokrok v protetike alebo plastickej rekonštrukcii atrioventrikulárnych chlopní je do značnej miery spôsobený presnými znalosťami topografických a anatomických vzťahov týchto chlopní s priľahlými štruktúrami srdca a najmä s cievami srdca.

Podľa G. I. Zuckermana a kol. (1976), najnebezpečnejšie oblasti sú oblasti vonkajších a vnútorných komizúr mitrálnej chlopne, v ktorých je cirkumflexná vetva ľavej ZO čo najbližšie k jej vláknitému prstencu. Ako ukazujú štúdie V. I. Shumakova (1959) a L. G. Monastyrského (1965), projekcia vláknitého prstenca mitrálnej chlopne sa nachádza pod cirkumflexnou vetvou ľavej VA na prednej stene a pod. sinus venosus- na zadnej strane, ale u sŕdc s malou veľkosťou (do 12 cm dĺžky) na prednej stene tento nesúlad vo viac ako polovici prípadov nepresahuje 1-6 mm. Intímne pripojenie mitrálnej chlopne na tieto štruktúry vytvára objektívne predpoklady pre ich iatrogénne poškodenie (D. Miller et al., 1978), ktoré je spojené s rozvojom ireverzibilných zmien v myokarde a dokonca smrťou pacientov. (G. I. Tsukerman a kol., 1976; S. S. Sokolov, 1978). Podviazanie obálky

vetva ľavej ZO je nebezpečná komplikácia a vyskytuje sa v 1,2-3,1 % prípadov pri náhrade mitrálnej chlopne (G. I. Tsukerman a kol., 1976). Reálna možnosť podviazania cirkumflexnej vetvy ľavej ZO existuje aj pri MV anuloplastike v prípade hlbokého zošitia anulus fibrosus (V. A. Prelatov, 1985).

Vzhľadom na to, že pri prudkom zvápenatení chlopne a šírení vápnika do vláknitého prstenca (a niekedy aj do steny predsiene a komory) dochádza k prudkému stenčeniu myokardu, aby sa zabránilo poškodeniu cirkumflexu vetva ľavej VA, G. I. Tsukerman et al. (1976) odporúčajú neuchyľovať sa k úplnej dekalcifikácii chlopne a anulus fibrosus, spevneniu (aby sa zabránilo kalcifikácii) týchto oblastí teflónovými stehmi z predsiene a komory. Okrem toho, vzhľadom na riziko vzniku fistuly medzi koronárnym sínusom a dutinou ľavej komory, D. Miller et al. (1978) odporúčajú pri reimplantácii protéz dbať na zachovanie celistvosti zadnej steny ľavej komory.

V tejto časti práce sme sa nezaoberali chirurgickou anatómiou zriedkavých variantov vzniku, postupnosti a vetvenia ZO. Chirurgické znaky ZO pri ICHS tiež neboli opísané. Tieto materiály sú podrobnejšie opísané v príslušných častiach.

Chirurgická anatómia predsieňových koronárnych artérií

Donedávna sa popisu arteriálneho prekrvenia predsiení nevenovala náležitá pozornosť. Klasická anatómia len spomína, že predsieňové tepny vychádzajú z pravej alebo ľavej koronárnej tepny. (S. S. Michajlov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Všetky rastúce možnosti kardiochirurgie medzitým umožnili rozšíriť rozsah chirurgických zákrokov na predsieňovom komplexe. Bezpečnosť takýchto zásahov je do značnej miery určená zachovaním koronárnych artérií (VA), ktoré zásobujú najdôležitejšie prvky vodivého systému srdca – artérie sinoatriálneho uzla (SAN) a atrioventrikulárneho uzla (AVN) (B. A. Konstantinov a kol., 1981; S. Marcelletti, 1981). Vzhľadom na nedostatok správ pokrývajúcich variantnú anatómiu týchto ZO uvádzame výsledky našich vlastných štúdií variantnej anatómie SPU a RV artérie v porovnaní s literárnymi údajmi.

Napriek tomu, že W. Spatelholz (1924) vypracoval regionálny diagram predsieňových artérií, v súčasnosti nie je potvrdená existencia prednej, intermediárnej, zadnej pravej a ľavej predsieňovej artérie (popísané týmto autorom). Z tejto skupiny je jedinou viac-menej stálou predsieňovou koronárnou artériou takzvaná pravá intermediárna predsieňová artéria. Odstupuje z pravej koronárnej artérie (RCA) v oblasti ostrej hrany, smeruje kolmo nahor a vyživuje myokard zodpovedajúcej zóny pravej predsiene. Zvyčajne sa anastomózuje s tepnami obklopujúcimi ústie hornej dutej žily (SVC), a preto pri poškodení nie je smrteľné.

Najtrvalejšie predsieňové koronárne artérie sú tie, ktoré zásobujú sinoatriálne a atrioventrikulárne uzliny. Prvý ťah ako prvý a posledný - posledné vetvy pravej alebo ľavej (alebo oboch) BA.

Krvné zásobenie sinoatriálneho uzla zabezpečuje najmä tepna SPU (obr. 61), ktorej poškodenie napriek množstvu ďalších zdrojov krvného zásobovania vedie k nezvratným poruchám srdcového rytmu. Podľa A. A. Travina a kol. (1982), existujú dva typy pôvodu tepny SPU. Pri správnom type prívodu krvi do srdca začína tepna STC od PVA (61,4 % prípadov) a pri ľavom type od ľavej koronárnej artérie (LCA) (38,6 % prípadov). Ako ukazujú štúdie týchto autorov, v 47,5% prípadov tepna prechádza okolo ústia SVC vpravo, v 37,5% - vľavo a v 15% prípadov je ústie SVC pokryté forma prsteňa. Podľa T. Jamesa a G. Burcha (1958) sa tepna SPU odchyľuje od PVA v 6-1% prípadov a zľava - v 39% prípadov. Približne rovnaké údaje uvádza S. Marcelletti (1981): v

Ryža. 61. Možnosti vzniku a distribúcie tepny sinoatriálneho uzla (SPU).

A - pôvod tepny SPU (1) z pravej koronárnej tepny (RCA); B - pôvod tepny SPU (2) z ľavej koronárnej tepny (LCA). V oboch prípadoch sa tepna SPU nachádza na prednom povrchu predsieňového komplexu.

C, D - vznik dvoch vetiev tepny SPU z PVA a LVA. V oboch prípadoch sa jedna tepna SPL (vychádzajúca z RVA) šíri pozdĺž predného povrchu predsieňového komplexu, zatiaľ čo druhá (ktorá je vetvou OV LVA) sa šíri pozdĺž zadného povrchu predsieňového komplexu.

D, E - SPU artéria (1), ktorá je koncovou vetvou PVA, obchádza predsieňový komplex zozadu, potom prechádza na jeho predozadný povrch (znázornený bodkovanou čiarou) a zozadu obchádza ústie SVC. (E).

SVC a IVC - horná a dolná dutá žila, RA a LA - pravá a ľavá predsieň, RV a LV - pravá a ľavá komora, A - aorta, LA - pulmonálna artéria, M - mitrálna chlopňa, KS - koronárny sínus, LAD - predná medzikomorová vetva, DV - diagonálna vetva, OB - obalová vetva, ZMZhV - zadná medzikomorová vetva.

Lb% prípadov sa artéria SPL odchyľuje od PVA. Bez ohľadu na zdroj krvného zásobenia, tepna SPU dosiahne SVC spredu alebo zozadu, alebo (menej často) obklopí jej ústa.

(K. Anderson a S. Ho, 1979).

Podľa W. McAlpine (1975) je tepna SPU v 48% prípadov vetvou PVA, v 30% - vetvou LVA, v 22% prípadov - zadná vetva pravá alebo ľavá VA. V roku 1968 A. Moberg poznamenal, že predsieňové VA môžu pochádzať aj z extrakardiálnych ciev. W. McAlpine (1975) uvádza vo svojom atlase jeden takýto prípad opísaný N. Nathanom a kol. (1970). V nej je artéria SPU vetvou pravej bronchiálnej artérie (obr. 62).

Po preštudovaní viac ako 500 sŕdc sme nenašli ani jeden takýto prípad. Ale v jednom srdci s nepravdivou jedinou VA sa našiel nezávislý výtok tepny SPU z aorty (obr. 63). V tomto srdci sme našli druhú tepnu, ktorá napája SPL a je vetvou ekvivalentu PVA. Vzácnosť nášho pozorovania spočíva v tom, že v tomto srdci bol jediný PVA, z ktorého odchádzali vetvy pravej a ľavej VA. Jedinou cievou pochádzajúcou z 2. tvárového sínusu aorty bola ľavá tepna SPU. Prítomnosť druhej (pravej) tepny STS však aj pri tomto ojedinelom pozorovaní potvrdila náš názor, že STS je zásobovaná spravidla mnohými vetvami pravej a ľavej ZO. Preto sa pridelenie tepien kŕmiacich uzol rovná

Ryža. 62. Odchod tepny sinoatriálneho uzla (SPU) z bronchiálnej tepny.

Označenia sú rovnaké ako na obr. 61.

Ryža. 63. Odchod tepny SPU (2) samostatným ústím z 2. tvárového sínusu aorty (A).

A, B, C - artéria SPU (2) je ekvivalentom vetvy siahajúcej z LVA. Šíri sa pred pľúcnou artériou (LA) (fragment A), prechádza pod úponok ľavej predsiene (U) (fragment B) a šíri sa pozdĺž zadného povrchu predsieňového komplexu.

Komorový komplex je zásobovaný krvou nepravdivou jedinou VA (1), ktorá vychádza z 1. tvárového sínusu aorty.

D - druhá tepna SPU je ekvivalentom vetvy siahajúcej z PVA. Šíri sa pozdĺž predného povrchu komorového komplexu, obopína sa okolo pravého predsieňového prívesku vpredu a je vidieť, že vstúpil do stehu (biela šípka) v mieste kanylácie.

Môžete vidieť odchod nepravdivej single VA z 1. tvárového sínusu aorty.

Článok

Úvod. Svalový mostík (MM), ktorý čiastočne uzatvára lúmen koronárnej artérie, je vrodeným anatomickým variantom a je bežnejší u LAD. MM spôsobuje rozvoj IHD prostredníctvom dvoch nezávislých mechanizmov v závislosti od jej anatomických znakov (dĺžka, hrúbka, lokalizácia). Jedným z mechanizmov je priama mechanická kompresia LAD v čase systoly, ktorá prispieva k oneskoreniu diastolickej relaxácie tepny, znižuje rezervu prietoku krvi a závažnosť perfúzie. Druhým mechanizmom je zvýšenie progresie koronárnej aterosklerózy, ktorá spôsobuje stenózu LAD proximálne od MM v dôsledku poškodenia endotelu na pozadí abnormálnej hemodynamiky (retrográdny prietok krvi do úst LAD v systole). Anatomické znaky MM sú spojené s výberom taktiky a výsledkom intervencie u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Teda v prípadoch stentovania pre aterosklerotický plak umiestnenej proximálne k MM je možné umiestniť časť stentu do oblasti MM, čo zvyšuje frekvenciu dlhodobých nepriaznivých následkov, najmä v dôsledku porúch v oblasti stentovanej oblasti MM. To. pri diagnostike a voľbe taktiky treba brať do úvahy anatomické znaky MM Liečba IHD u pacientov s týmto anatomickým znakom.

Účel štúdie. Stanoviť vplyv stupňa systolickej kompresie LAD spôsobenej MM na frekvenciu kardiovaskulárnych príhod v bezprostrednom a dlhodobom období po stentovaní aterosklerotickej lézie lokalizovanej proximálne od MM.

Materiál a metódy. Prospektívna štúdia zahŕňala 17 pacientov s CAD, ktorí podstúpili stentovanie LAD v období od januára 2012 do augusta 2013. Kritériá zaradenia boli: prítomnosť MM v stredná tretina LAD a stenóza lokalizovaná proximálne od MM. Pri umiestňovaní stentov sa použil IVUS, aby sa zabránilo neúmyselnému stentovaniu časti MM. Angiografická účinnosť stentovania bola hodnotená bezprostredne po výkone, ako aj po 6 mesiacoch. Zohľadnili sa okamžité výsledky: rozvoj infarktu myokardu (IM) v bezprostrednom období po stentovaní, ako aj prítomnosť a stupeň reziduálnej stenózy. Ako dlhodobé klinické výsledky bol hodnotený stupeň stenózy stentu v závislosti od počiatočného stupňa systolickej kompresie tepny, ako aj prítomnosť komplikácií (infarkt myokardu, potreba opakovanej revaskularizácie v danej lokalizácii, letálne výsledky). Prítomnosť a stupeň reziduálnej stenózy sa stanovili kontrolnou angiografiou a IVUS ihneď po stentovaní a 6 mesiacov neskôr. V tejto štúdii sa použili iba stenty uvoľňujúce liečivo.

Štatistické spracovanie výsledkov sa uskutočnilo pomocou softvérového balíka Statistica 7.0, údaje sú prezentované ako "medián (štandardná odchýlka)". Rozdiely v miere výsledkov boli stanovené pomocou Fisherovho a c2 testu Rozdiely v nepríbuzných skupinách podľa kvantitatívnych charakteristík boli hodnotené pomocou Mann-Whitneyho testu.

Výsledky. Priemerný vek pacientov zaradených do štúdie bol 56,6 (4,7) rokov, počet mužov 13. maximálny stupeň zúženie systoly o viac ako 50% bolo pozorované u 8 pacientov (skupina I, muži - 6, ženy - 2) a menej ako 50% - u 9 pacientov (skupina II, muži - 7, ženy - 2), rozdiel medzi skupinami podľa pohlavia a veku nebolo klinicky významné (p(c2)=0,66, p(U)=0,45, v uvedenom poradí). U všetkých pacientov bolo po implantácii stentu zaznamenané obnovenie optimálneho antegrádneho prietoku krvi.

V bezprostrednom období sa nevyskytli žiadne nepriaznivé výsledky (akútne poruchy koronárneho obehu, disekcie tepien atď.) v oboch skupinách.

Počas 6-mesačného sledovania u pacientov oboch skupín I a II sa nevyskytli akútne koronárne príhody ani potreba opakovanej revaskularizácie myokardu.

V dlhodobom období sa frekvencia restenóz stentu nelíšila v skupinách pacientov s rôznej miere systolická kompresia tepny: teda v skupine 1 sa restenóza vyskytla u 2 pacientov a v skupine 2 - u 1 pacienta (p(c 2) = 0,55).

Závery. Predpokladom pre stentovanie LAD s distálne umiestneným MM je použitie IVUS na kontrolu umiestnenia stentu. Na frekvenciu nežiaducich účinkov po koronárnom stentovaní v oblasti proximálneho aterosklerotického plátu nebol ovplyvnený stupeň systolickej kompresie LAD (viac alebo menej ako 50 %) v dôsledku myokardiálneho mostíka. Je potrebné ďalej študovať vzťah medzi anatomickými parametrami MM a frekvenciou restenóz stentov implantovaných pre proximálne aterosklerotické lézie LAD.

koronárny obeh. Ľavá koronárna artéria

Anatómia koronárnej cirkulácie vysoko variabilné. Charakteristiky koronárnej cirkulácie každého človeka sú jedinečné, podobne ako odtlačky prstov, preto je každý infarkt myokardu „individuálny“. Hĺbka a prevalencia srdcového infarktu závisí od prelínania mnohých faktorov, najmä od vrodených anatomických znakov koronárneho lôžka, stupňa rozvoja kolaterál, závažnosti aterosklerotických lézií, prítomnosti „prodrómov“ v koronárnom riečisku. forma anginy pectoris, ktorá sa prvýkrát vyskytla počas dní pred infarktom (ischemický „tréning“ myokardu), spontánna alebo iatrogénna reperfúzia a pod.

Toto plavidlo- analóg prvej diagonálnej vetvy (pozri nižšie) a zvyčajne zásobuje anterolaterálne úseky ľavej komory.

Predná interventrikulárna (zostupná) vetva LCA nasleduje predný medzikomorový sulcus (sulcus interventricularis anterior) smerom k srdcovému vrcholu. V anglickej literatúre sa táto cieva nazýva ľavá predná zostupná artéria: left anterior descending artery (LAD). Budeme sa držať presnejšieho anatomicky (F. H. Netter, 1987) a v domácej literatúre akceptovaného termínu „predná interventrikulárna vetva“ (O. V. Fedotov a kol. 1985; S. S. Michajlov, 1987). Zároveň pri popise koronarogramov je lepšie použiť termín "predná interventrikulárna artéria" na zjednodušenie názvu jej vetiev.

Predná interventrikulárna vetva ľavej koronárnej artérie

Informácie týkajúce sa "Predná medzikomorová vetva ľavej koronárnej artérie"

Cirkumflexná vetva ľavej koronárnej artérie odstupuje z kmeňa pod uchom ľavej predsiene. Pokračuje vľavo a vzadu v ľavej časti koronálneho sulku. Po odchode niekoľkých zadných vetiev ľavej komory, ktoré klesajú k tupému okraju srdca paralelne s diagonálnymi vetvami vybiehajúcimi z prednej medzikomorovej vetvy, cirkumflexná vetva ľavej koronárnej artérie "vydáva" vetvu tupého okraja.

Ústie ľavej koronárnej artérie ústi v stene ascendentnej aorty v hornej časti ľavého koronárneho sínusu trochu vpredu, v priestore medzi LA a príveskom ľavej predsiene. Kmeň ľavej koronárnej artérie (segment ľavej koronárnej artérie od ústia po miesto jej rozdelenia na prednú medzikomorovú vetvu a cirkumflexnú vetvu ľavej koronárnej artérie) môže mať rôznu dĺžku. Možno

Z pravého koronárneho sínusu odchádza 5-6 malých artérií, ktoré napájajú predný povrch pravej a ľavej predsiene. Ústie pravej koronárnej artérie ústi v prednej stene oblúka vzostupnej aorty v strednej časti pravého koronárneho sínusu a nachádza sa mierne pod ústím ľavej koronárnej artérie. Pravá koronárna artéria pokračuje doprava a prechádza pravou stranou AV sulcus.

Vetvy septa sa odchyľujú od prednej medzikomorovej vetvy v pravom uhle a prenikajú hlboko do medzikomorovej priehradky. Počet septálnych vetiev môže byť odlišný. Niekedy má prvá vetva septa priemer dostatočný na angioplastiku a stentovanie. Prítomnosť septálnych vetiev vo veľkej tepne potvrdzuje, že ide o prednú medzikomorovú vetvu. Často je to toto

Krvné zásobovanie ľudského srdca sa uskutočňuje tromi takmer rovnocennými cievami. Sú to predné interventrikulárne a cirkumflexné vetvy ľavej koronárnej artérie, ktoré sa tvoria pri rekalibrácii kmeňa ľavej koronárnej artérie, ako aj pravej koronárnej artérie.

ANATÓMIA Myokard je zásobovaný krvou pravou a ľavou koronárnou artériou (obr. 19-10). Smer toku arteriálnej krvi v srdci je od epikardu k endokardu. Po perfúzii myokardu sa krv vracia do pravej predsiene cez koronárny sínus a predné žily srdca. Malé množstvo krvi sa vracia priamo do srdcových komôr cez thébske žily. Pravá koronárna artéria je normálna

Poradie, v ktorom dochádza k dilatácii koronárnych stenóz, priamo súvisí s bezpečnosťou a účinnosťou angioplastiky. Najskôr sa rozšíria kompletné uzávery, ktoré sú zabezpečené kolaterálami z iných tepien, potom nasledujú hemodynamicky významné stenózy v tepnách zásobujúcich krvou inú časť myokardu. Ak je hlavná hemodynamická stenóza lokalizovaná v

Hlavným zdrojom krvného zásobenia srdca sú koronárne tepny (obr. 1.22). Ľavá a pravá koronárna artéria sa vetví z počiatočnej časti vzostupnej aorty v ľavom a pravom sínuse. Umiestnenie každej koronárnej artérie sa líši výškou aj obvodom aorty. Ústie ľavej koronárnej artérie môže byť na úrovni voľného okraja semilunárnej chlopne (42,6 % prípadov), nad resp.

vodiace katétre. Najčastejšie sa ústie pravej koronárnej artérie úspešne katetrizuje pomocou katétrov, ako sú Judkins Right a Amplatz Right alebo Hockey Stick pre ľavú koronárnu artériu. Pre ústie ľavej koronárnej artérie, cirkumflexnej vetvy, laterálnych vetiev a iných veľkých artérií v systéme ľavej koronárnej artérie sa spravidla používa vodiaci katéter Judkinsovho typu.

Ľudské srdce je zásobované krvou ľavou a pravou koronárnou artériou, ktoré odchádzajú zo vzostupného aortálneho oblúka v ľavom a pravom koronárnom sínuse (obr. 1.60-1.62). Najspoľahlivejšou metódou intravitálnej vizualizácie koronárnych artérií je v súčasnosti koronarografia. Analýza aterosklerotických lézií zistených na koronárnych angiogramoch určuje taktiku liečby pacientov

PTCA ústia koronárnej artérie možno považovať za angioplastiku stenózy lokalizovanej v mieste tvorby artérie (aortokoronárna fistula) alebo jej vetvy (ústie laterálnej vetvy) (obr. 1.110a, b). Napríklad prvá diagonálna vetva, siahajúca od prednej interventrikulárnej vetvy ľavej koronárnej artérie a so stenózou v mieste vzniku - stenóza ústia prvej diagonálnej vetvy. Stenóza otvoru

Z vyššie uvedeného je zrejmé, že LCA dodáva krv do oveľa väčšieho množstva srdca, a to ako v objeme, tak aj v hodnote. Je však zvykom zvážiť, aký typ krvného zásobenia (ľavá žila, pravá žila alebo uniforma) je u pacienta prítomný. Hovoríme o tom, ktorá tepna v konkrétnom prípade tvorila zadnú interventrikulárnu tepnu, ktorej zóna zásobovania krvou je zadná tretia

Srdcové kontrakcie sú spôsobené elektrickými impulzmi, ktoré majú pôvod v prevodovom systéme – ide o špecializované upravené tkanivo srdca. Normálne impulzy vznikajú v sínusovom uzle, prechádzajú cez predsiene a dosahujú atrioventrikulárny uzol (A-B), potom sú vedené do komôr cez pravý a ľavý zväzok Hisovho zväzku a sieť Purkyňových vlákien a dosahujú kontraktilné bunky.

Anomálie koronárnych artérií sú zriedkavé. Prevalencia týchto anomálií vo všeobecnej populácii nie je známa. Podľa rôznych zdrojov sa zisťujú u 0,3-1,2% pacientov, ktorí podstúpili koronárnu angiografiu. Najčastejšou koronárnou anomáliou je a. cirkumflex (cieva spravidla odchádza z pravého koronárneho sínusu). V tejto skupine neboli zaznamenané žiadne nežiaduce udalosti. Avšak pôvod ľavej koronárnej tepny z pravej resp

V klinických pozorovaniach počas 1-3 rokov u pacientov po CABG a angioplastike neboli žiadne významné rozdiely v takých ukazovateľoch, ako je mortalita, IM, tolerancia voči fyzická aktivita. Pri porovnaní výsledkov CABG a koronárnej angioplastiky je však potrebné poznamenať, že v skupine PTCA je viac pacientov s recidivujúcou angínou ako v skupine CABG (30-40% v porovnaní s 20-25%), a to 3-10 krát

RCA - pravá koronárna artéria (RCA - pravá koronárna artéria).
Pravá koronárna artéria (RCA), pravá hlavná koronárna artéria.

Pravá koronárna artéria odstupuje z pravého aortálneho (1. tvárového) sínusu, najčastejšie vo forme kmeňa, ktorý ide zozadu pozdĺž pravej atrioventrikulárnej drážky okolo trikuspidálnej chlopne a smeruje do kríža srdca.

RCA typicky vychádza z pravého Valsalvovho sínusu (RSV) vzostupnej aorty, prechádza vpredu a vpravo medzi pravým ušnicou a pulmonary arteria a potom vertikálne klesá v pravom atrioventrikulárnom sulcus. Keď RCA dosiahne akútny okraj srdca, otočí sa, aby pokračovala dozadu v sulku na bránicový povrch a základňu srdca.

Jednorovinný anatomický diagram štruktúry koronoarteriálneho stromu a srdcového komplexu. A - systém ľavej koronárnej artérie (LCA), B: systém pravej koronárnej artérie (RCA).
1 - prvý tvárový sínus aorty, 2 - druhý tvárový sínus aorty. A - aorta, LA - pulmonalis, RAA - úpon pravej predsiene, LAA - úpon ľavej predsiene, LAD - predná medzikomorová vetva, OB - cirkumflexná vetva, DV - diagonálna vetva, VTK - okrajová vetva tupá, ASU - artéria sínusového uzla, CA - kužeľová tepna, BOK - vetva ostrej hrany, a.AVU - artéria atrioventrikulárneho uzla, ZMZhV - zadná medzikomorová vetva.
Zdroj: Bokeria L. A., Berishvili I. I. Chirurgická anatómia koronárnych artérií. M.: Vydavateľstvo NTSSSh nich. A. N. Bakuleva RAMS, 2003.

CA - kužeľová tepna (vetva arteriálneho kužeľa).
Konusová vetva, infundibulárna vetva, vetva conus arteriosus.

Artéria conus je prvou veľkou vetvou pravej koronárnej artérie, ale môže odchádzať ako samostatné ústa z 1. tvárového sínusu aorty. Artéria conus zásobuje arteriálny kužeľ (conus arteriosus) a prednú stenu pravej komory a môže sa podieľať na prekrvení prednej medzikomorovej priehradky.

Tepna má variabilnú distribúciu, ale zvyčajne zásobuje oblasť prednej medzikomorovej priehradky a kónus hlavnej pľúcnej tepny (odtiaľ jej názov). Hoci sa ukázalo, že akútna oklúzia malej artérie vedie k zvýšeniu S-T, ďalšou dôležitejšou úlohou, ktorú zohráva v patofyziológii, je cesta kolaterálnej cirkulácie. Ukázalo sa, že artéria conus kolateralizuje s distálnejšou akútnou marginálnou vetvou pri stenóze/obštrukcii RCA a kolaterizuje s ľavou prednou zostupnou artériou (LAD) pri stenóze/obštrukcii LAD, čím poskytuje potenciálne životne dôležitú kolaterálnu dráhu.

ASU - tepna sínusového uzla (vetva sínusového uzla, tepna sinoatriálneho uzla (a.SPU), vetva sinoatriálneho uzla).
Sinoatriálna uzlová artéria (SANa), artéria sínusového uzla, vetva sinoatriálneho uzla, artéria SA uzla, pravá vetva SA uzla.

Artéria sínusového uzla je hlavnou tepnou, ktorá zabezpečuje prívod krvi do sinoatriálneho uzla a jej poškodenie vedie k nezvratným srdcovým arytmiám. ASU sa tiež podieľa na prekrvení väčšiny interatriálneho septa a prednej steny pravej predsiene.

Artéria sínusového uzla zvyčajne pochádza z dominantnej artérie (pozri typy zásobovania srdca krvou). Pri správnom type zásobovania srdca krvou (asi v 60 % prípadov) je AKS druhou vetvou pravej koronárnej artérie a odstupuje od RCA oproti pôvodu kužeľovej artérie, ale môže vychádzať aj z 1. tvárového sínusu nezávisle. Pri ľavom type prívodu krvi do srdca sa artéria sínusového uzla odchyľuje od cirkumflexnej vetvy LCA.

Sinoatriálna nodálna artéria (SANa) zásobuje krvou sinoatriálny uzol (SAN), Bachmannov zväzok, crista terminalis a voľnú stenu ľavej a pravej predsiene. vetva (LCX) ľavej koronárnej artérie (LCA).

Kugelova tepna (veľká ušná tepna).
Kugelova artéria, predsieňová anastomická vetva, Kugelova anastomická vetva (lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

Kugelova artéria anastomuje medzi systémami pravej a ľavej koronárnej artérie. V 66 % ide o vetvu LCA alebo z nej vychádzajúcej tepny SPU, v 26 % o vetvu oboch koronárnych tepien alebo z nich súčasne vychádzajúcu tepnu SPU a v 8 % prípadov ide o je vetva menších vetiev, ktoré vychádzajú z pravej a ľavej koronárnej tepny.tepny do predsiení.

ADVA. - adventiciálna artéria.

Tretia vetva PCA. Adventiciálna artéria môže byť vetvou artérie conus alebo môže vychádzať nezávisle od aorty. Ide hore a doprava a leží na prednej stene aorty (nad sinotubulárnym spojením), smeruje doľava a mizne v tukovej pošve obklopujúcej veľké cievy.

AOK - tepna akútneho okraja (pravá okrajová tepna, pravá okrajová vetva, vetva akútneho okraja).
Akútna okrajová tepna, pravá okrajová vetva, pravá okrajová tepna.

Artéria akútneho okraja je jednou z najväčších vetiev RCA. Zostupuje z RCA pozdĺž ostrého pravého okraja srdca a vytvára silné anastomózy s LAD. Podieľa sa na výžive prednej a zadnej plochy ostrej hrany srdca.

A.PZHU - tepna atrioventrikulárneho uzla (tepna atrioventrikulárneho uzla).
AV uzlová artéria, AV nodálna artéria (vetva), AVN artéria.

Artéria (vetva) atrioventrikulárneho uzla sa odchyľuje od RCA v oblasti srdcového kríža.

PIV - zadná interventrikulárna vetva, zadná medzikomorová tepna, zadná zostupná tepna.
Zadná zostupná artéria (PDA), zadná interventrikulárna artéria (PIA).

Zadná interventrikulárna vetva môže byť priamym pokračovaním RCA, ale častejšie je jej vetvou. Prechádza v zadnom interventrikulárnom sulcus, kde vydáva zadné septálne vetvy, ktoré anastomujú so septálnymi vetvami LAD a napájajú koncové úseky srdcového prevodového systému. Pri ľavom type prívodu krvi do srdca PAD dostáva krv z ľavej koronárnej artérie, pričom sa vzďaľuje od cirkumflexnej vetvy alebo LAD.

Zadné septálne vetvy, dolné septálne (septálne) vetvy.
Zadné septálne perforátory, zadné septálne (perforujúce) vetvy.

Zadné („dolné“) vetvy septa odchádzajú z PAD v zadnom interventrikulárnom sulku, ktoré sa anastomujú s „prednými“ septálnymi (septálnymi) vetvami LAD a napájajú koncové úseky prevodového systému srdca.

Posterolaterálna vetva ľavej komory (zadná laterálna vetva ľavej komory).
Pravá posterolaterálna artéria, posterolaterálna artéria (PLA), zadná artéria ľavej komory (PLV).

Približne v 20 % prípadov tvorí RCA posterolaterálnu vetvu ľavej komory.

Ľavá koronárna artéria a jej vetvy

LCA - ľavá koronárna artéria (LCA - ľavá koronárna artéria, OS LCA - hlavný kmeň ľavej koronárnej artérie, kmeň ľavej koronárnej artérie, hlavný kmeň ľavej koronárnej artérie).
Ľavá koronárna artéria (LCA), ľavá hlavná koronárna artéria (LMCA), hlavný kmeň ľavej koronárnej artérie, ľavý hlavný kmeň.

Ľavá koronárna artéria spravidla odchádza jedným kmeňom z ľavého (2. tvárového) sínusu aorty. Kmeň LCA je zvyčajne krátky a zriedka presahuje 1,0 cm, ohýba sa okolo zadnej časti pľúcneho kmeňa a na úrovni nefaciálneho sínusu pľúcnej tepny je rozdelený na vetvy, zvyčajne dve: LAD a OB. V 40-45% prípadov môže LCA, ešte pred rozdelením na LAD a OB, vydať tepnu, ktorá vyživuje sínusový uzol. Táto tepna môže tiež pochádzať z LCA.

LMCA typicky pochádza z ľavého Valsalvovho sínusu (LSV), prechádza medzi výtokovým traktom pravej komory a ľavým ušnicou a rýchlo sa rozdvojuje do LAD a LCX artérií. Jeho normálna dĺžka sa pohybuje od 2 mm do 4 cm.

Kmeň ľavej koronárnej tepny - rozdelenie na LAD a OB
Zdroj:Koronárna anatómia a anomálie. Robin Smithuis a Tineke Willems. Rádiologické oddelenie nemocnice Rijnland Leiderdorp a Univerzitné lekárske centrum Groningen, Holandsko.

LAD - predná interventrikulárna vetva (predná zostupná tepna, ľavá predná zostupná tepna, ľavá predná medzikomorová tepna).
Ľavá predná zostupná artéria (LAD), predná interventrikulárna artéria (AIA), predná zostupná koronárna artéria.

Predná interventrikulárna vetva sa odchyľuje od kmeňa LCA a nasleduje dole pozdĺž prednej medzikomorovej priehradky. V 80% prípadov dosahuje vrchol a po jeho zaoblení prechádza na zadnú plochu srdca.

Vetva pravej komory

Pravá komorová vetva je nestála vetva LAD, ktorá vychádza z LAD na prednom povrchu srdca.

Septálne vetvy LAD (septálne vetvy LAD, "predné" septálne vetvy).
Septálne perforátory, septálne vetvy (tepny), septálne perforátory, vetvy perforátora.

Septálne vetvy LAD sa veľmi líšia veľkosťou, počtom a distribúciou. Veľký prvá septálna vetva LAD (aka predná septálna vetva, predná septálna artéria, 1. CB) vyživuje prednú časť medzikomorovej priehradky a podieľa sa na prekrvení prevodového systému srdca. Zostávajúce septálne vetvy LAD („predné“) majú tendenciu byť menšie. Komunikujú s podobnými septálnymi vetvami VAD ("spodné" septálne vetvy).

Diagonálna vetva LAD (DV - diagonálne vetvy, diagonálne tepny).
Diagonálne tepny (DB - diagonálne vetvy), diagonály.

Diagonálne vetvy vychádzajú z LAD a nasledujú pozdĺž anterolaterálneho povrchu ľavej komory. Je ich niekoľko, označených číslami zhora nadol: 1., 2., 3. diagonálne tepny (vetvy). Prívod krvi do prednej časti ľavej komory. Prvá diagonálna vetva je zvyčajne jednou z tých vetiev, ktoré napájajú hrot.

Stredná tepna (stredná vetva)
Stredná tepna, stredná vetva, ramus intermedius (RI), stredná (intermediálna) vetva.

Približne v 20-40% prípadov je kmeň LCA rozdelený nie na dve, ale na tri vetvy: "diagonálna vetva" odchádza z kmeňa LCA spolu s OB a LAD a v tomto prípade sa nazýva stredná tepna. . Stredná tepna je ekvivalentom diagonálnej vetvy a dodáva krv do voľnej steny ľavej komory.

Ramus intermedius (RI) je artéria vznikajúca medzi ľavou prednou zostupnou artériou (LAD) a CX. Niektorí to nazývajú vysoká diagonálna (D) alebo vysoká tupá okrajová (OM) tepna.

V tomto normálnom variante sa LMCA môže trifurtovať na LAD, LCX a ramus intermedius. Ramus intermedius zvyčajne zásobuje bočné a spodné steny, pričom pôsobí ako diagonálna alebo tupá okrajová vetva, zatiaľ čo tepny, ktoré zvyčajne zásobujú toto územie, sú malé alebo chýbajú.

Prívod krvi do srdca sa uskutočňuje dvoma tepnami: ľavou a pravou koronárnou tepnou.

Ľavá koronárna artéria (LCA) odchádza na úrovni ľavého sínusu aorty. Smerom na ľavú stranu koronálneho sulku sa za kmeňom pľúc delí na dve vetvy: predná zostupná tepna(predná medzikomorová vetva) a ľavá vetva obálky. V 30 – 37 % prípadov sem odchádza tretia vetva - intermediárna tepna(ramus intermedius), pretínajúci šikmo stenu ľavej komory.

Vetvy LCA vaskularizujú ľavú predsieň, celú prednú a väčšiu časť zadnej steny ľavej komory, časť prednej steny pravej komory, predné úseky medzikomorového septa a predný papilárny sval ľavej komory.

Predná zostupná artéria (ADA) klesá pozdĺž predného medzikomorového sulcus k srdcovému vrcholu. Na svojej ceste dáva predná priehradka(S1-S3) pobočky, ktoré odchádzajú z prednej descendentnej tepny pod uhlom približne 90 stupňov, perforujú medzikomorovú priehradku, anastomujú vetvami zadná zostupná vetva ( zadná zostupná artéria). Okrem septa, PNA vydáva jednu alebo viac vetiev - diagonálne tepny (D1-D3). Zostupujú pozdĺž anterolaterálneho povrchu ľavej komory, vaskularizujú prednú stenu a priľahlé úseky laterálnej steny ľavej komory.

PNA dodáva krv do prednej časti medzikomorovej priehradky a pravej nohy Hisovho zväzku (cez septálne vetvy), prednej steny ľavej komory (cez diagonálne vetvy). Často (80%) vrchol a čiastočne dolná bránicová stena.

Ľavá vetva obálky ( LOG) sleduje ľavú stranu koronárneho sulku a v jeho zadnej časti prechádza k bránicovému povrchu srdca. V 38% prípadov je jeho prvou vetvou artéria sinoatriálneho uzla. Ďalej jedna veľká alebo až tri menšie vetvy odchádzajú z LOG - tepna (vetvy) tupého okraja(OM). Tieto dôležité vetvy vyživujú voľnú stenu ľavej komory. Pri prechode na bránicový povrch LOG dáva zadná bazálna vetva ľavej komory zásobujúce prednú a zadnú stenu ľavej komory. V prípade, že existuje správny typ zásobovania krvou, LOG sa postupne stenčuje a dáva vetvy do ľavej komory. Pri pomerne vzácnom ľavom type (10 % prípadov) dosahuje úroveň zadného medzikomorového sulcus a tvorí späť zostupná vetva ( zadná interventrikulárna vetva). LOG tvorí aj dôležité predsieňové vetvy, medzi ktoré patrí cirkumflexná artéria ľavej predsiene A veľká anastomózna artéria ušnice.

LOG zásobuje väčšinu laterálnej steny ľavej komory; vaskularizácia prednej bazálnej časti, strednej a apikálnej časti ľavej komory sa uskutočňuje v spojení s PNA. LOA často zásobuje spodnú časť laterálnej steny, s výnimkou prípadov dominancie RCA. S dominanciou LOG vasularizuje významnú časť spodnej steny.

Pravá koronárna artéria (RCA) vychádza z pravého aortálneho sínusu a prechádza do pravého koronárneho sulcus. V 50% prípadov okamžite v mieste pôvodu vydá prvú vetvu - kužeľová tepna. Nadväzuje a postupuje v smere PNA. Vaskularizuje prednú stenu pravej komory a môže sa podieľať na prívode krvi do prednej časti medzikomorovej priehradky. Druhá vetva RCA až 59% prípadov je tepna sínusového uzla, siahajúce späť v pravom uhle do medzery medzi aortou a stenou pravej predsiene a dosahujúce hornú dutú žilu, obklopujúcu jej ústie. V 37% prípadov je artéria sinoatriálneho uzla vetvou ľavej cirkumflexnej artérie. A v 3% prípadov je zásobovanie sinoatriálneho uzla krvou z dvoch tepien (z RCA aj z LOG). Zásobuje sínusový uzol, väčšinu medzisieňového septa a prednú stenu pravej predsiene. V prednej časti koronálneho žliabku, v oblasti ostrej hrany srdca, je žľab okrajové vetvy pravej komory (RV), ktorý vo väčšine prípadov dosahuje vrchol srdca. Potom RCA prechádza na bránicový povrch srdca, kde leží v hĺbke zadného koronálneho sulcus. Tu dáva vetvy na zadnú stenu pravej predsiene a pravej komory: intermediárna predsieňová vetva A tepna atrioventrikulárny uzol. Na bránicovom povrchu sa RCA dostáva do zadnej medzikomorovej ryhy srdca, v ktorej zostupuje vo forme zadná zostupná tepna. Približne na hranici strednej a dolnej tretiny sa ponorí do hrúbky myokardu. Zásobuje zadnú časť medzikomorovej priehradky a zadné steny pravej aj ľavej komory. Približne v 20 % prípadov sa tvorí RCA posterolaterálne vetvy ľavej komory. Toto je koncová časť pravej koronárnej artérie - vetvy napájajú zadný bránicový povrch ľavej komory.

Vetvy RCA vaskularizujú: pravá predsieň, časť prednej a celá zadná stena pravej komory, dolná bránicová stena ľavej komory, interatriálna priehradka, zadná tretina medzikomorovej priehradky, čiastočne zadné bazálne úseky , papilárne svaly pravej komory a zadný papilárny sval ľavej komory.

TYPY ZÁSOBOVANIA SRDCA

Pod typom zásobovania srdca krvou sa rozumie prevládajúca distribúcia pravej a ľavej koronárnej artérie na zadnej ploche srdca. Anatomickým kritériom na posúdenie prevládajúceho typu distribúcie koronárnych artérií je avaskulárna zóna na zadnej ploche srdca, tvorená priesečníkom koronálnych a medzikomorových žliabkov „krížom“ (crux). Podľa toho, ktorá z tepien - RCA alebo LOG dosiahne túto zónu, sa rozlišuje prevládajúci pravý alebo ľavý typ zásobovania srdca krvou. Tepna, ktorá sa dostane do tejto zóny, vždy vydáva zadnú medzikomorovú vetvu (zadná zostupná tepna), ktorá prebieha pozdĺž zadnej medzikomorovej ryhy smerom k srdcovému vrcholu a dodáva krv do zadnej časti medzikomorovej priehradky. Na určenie prevládajúceho typu krvného zásobovania je opísaný ďalší anatomický znak. Je potrebné poznamenať, že vetva do atrioventrikulárneho uzla vždy odchádza z prevládajúcej tepny, t.j. z tepny, ktorá má najvyššia hodnota v zásobovaní krvou zo zadnej plochy srdca.

Teda s prevládajúcou správny typ prívodu krvi do srdca RCA poskytuje výživu pravej predsieni, pravej komore, zadnej medzikomorovej priehradke a zadnej ploche ľavej komory. Pravá koronárna artéria je reprezentovaná veľkým kmeňom a LOG je slabo vyjadrený.

S prevládajúcou ľavý typ prívodu krvi do srdca RCA je úzka a končí krátkymi vetvami na bránicovom povrchu pankreasu a zadná plocha ľavej komory, zadná časť medzikomorového septa, atrioventrikulárny uzol a väčšina zadnej plochy ĽK prijímajú krv z dobre definovaný veľký LOH.

Okrem toho existujú aj vyvážený typ zásobovania krvou, v ktorom RCA a LOH prispievajú približne rovnakou mierou k prekrveniu zadného povrchu srdca.

ZMENY EKG V ZÁVISLOSTI NA ÚROVNI OKLUZIE INFARKTOVEJ ARTÉRIE.

I. Najvýraznejší vzostup ST segmentu v hrudníku, I, aVL.

1. Oklúzia LPN proximálne od 1. septálnej (S1) a diagonálnej (D1) vetvy. Rozsiahla lézia prednej septálnej zóny. ST elevácia vo zvodoch V1-V4 a aVR. Zníženie ST vo zvodoch II, II, aVF, často vo V5-V6. Blokáda RBBB vlnou Q. Čím výraznejší je vzostup aVR, tým viac je zapojená priehradka.
2. Oklúzia LDL proximálne k D1, ale distálne k S1. Postihnutá je predná priehradka alebo rozsiahla predná oblasť. ST elevácia z V2 na V5-6, I, aVL. ST je znížená vo zvodoch II, III, aVF.
3. Oklúzia LPN distálne od D1 a S1. Zmeny v apikálnej oblasti.

ST je zvýšený vo V2 V4-5, I, aVL. Malý výťah (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

4. Oklúzia LDL proximálne k S1, ale distálne k D1. Zmeny v oblasti prednej priehradky. ST elevácia z V1 na V4-5 a aVR. Mierne prevýšenie ST v II, III. ST dole vo V6.
5. Selektívna oklúzia D1. Obmedzená anterolaterálna oblasť. ST elevácia v I, aVL, niekedy V2-V5-6. Zníženie ST II, III (III>II), aVF.
6. Selektívna oklúzia S1. Oblasť rozdelenia. ST je zvýšená vo V1-V2, aVR. Pokles ST v I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. Najvýraznejšia elevácia ST segmentu v dolných a/alebo laterálnych zvodoch.

7. Oklúzia RCA proximálne k okrajovým vetvám PK. Dolná stena a/alebo dolná priehradka, poškodenie pravej komory. ST elevácia v II, III, aVF (III>II). Pokles ST v I, aVL. ST elevácia vo V4R s pozitívnou T. ST na izolínii alebo mierna elevácia vo V1.
8. Oklúzia RCA distálne od okrajových vetiev pankreasu. Spodná stena a/alebo spodná časť priečky. ST elevácia v II, III, aVF (III>II). Pokles ST v I, aVL. Znížený ST vo V1-3. Pri veľmi malej postihnutej oblasti nie je vo V1-V2 takmer žiadny ST.
9. Oklúzia dominantnej RCA. Väčšina z inferolaterálnej zóny.

ST elevácia v II, III, aVF (III>II). Pokles ST vo V1-3 > elevácia ST v II, III, aVF. Pri proximálnej oklúzii RCA je ST vo V1-V3 izoelektrický alebo mierne zvýšený. ST pokles v I, aVL (aVL >I). ST zvýšený vo V5-V6 >2 mm.

10. Oklúzia LOR proximálne k prvej vetve OM. Bočné a dolné steny, najmä inferobazálna časť. ST depresia vo V1-V3 je výraznejšia ako ST elevácia v dolných zvodoch. ST elevácia v II, III, aVF (II>III). Zvyčajne ST elevácia V5-V6. ST elevácia v I, aVL (I>aVL).
11. Oklúzia prvej tupej marginálnej (OM) artérie. Bočná stena. Často ST elevácia v I, aVL, V5-V6 a/alebo II, III, aVF. Zvyčajne malé. Často mierna depresia ST vo V1-V3.
12. Oklúzia dominantného LOG. Väčšina z inferolaterálnej zóny.

Elevácia ST v II, III, aVF (II >/= III) je často väčšia ako depresia ST vo V1-V3. V aVL môže dôjsť k poklesu ST, ale nie v I. Vzostup ST vo V5-V6 je niekedy veľmi výrazný.