Геморрагическая апоплексия. Апоплексия яичника — формы, симптомы и лечение, виды операций, прогноз. Причины апоплексии яичников

Последствием воспалительных заболеваний придатков матки, а также гормональных нарушений в организме могут стать необратимые изменения в тканях яичников. Образующиеся в ходе воспаления спайки и кисты препятствуют нормальному кровообращению, повышается также проницаемость сосудов. Это может спровоцировать внезапный разрыв тканей и сосудов, появление кровотечения. Происходит так называемая апоплексия яичника, при которой женщина чувствует острую боль. Такое состояние опасно для жизни. Женщине требуется срочная медицинская помощь.

Содержание:

Виды апоплексии

Апоплексией яичника называют внезапное нарушение его целостности. При этом у женщины возникает резкая сильная боль в нижней части живота . Если повреждается крупный сосуд, то происходит кровоизлияние в брюшину. По-другому это заболевание называется инфаркт яичника.

В зависимости от конкретных проявлений такую патологию подразделяют на следующие виды:

1. Болевая апоплексия яичника. В такой форме заболевания кровотечение в брюшину не происходит. Возникает болевой синдром, признаков кровопотери нет.
2. Анемическая (геморрагическая). Происходит внутрибрюшное кровотечение. Главными являются признаки нарастающей потери крови, боль не такая сильная.
3. Смешанная. Разрываются ткани, мелкие и крупные сосуды. Сочетаются признаки обоих видов.

При анемической апоплексии яичников кровотечение может быть слабым и сильным. В зависимости от объема теряемой крови выделяют 3 формы такой патологии.

Легкая – потеря крови не больше 150 мл (первая степень кровоизлияния).

Средняя – объем теряемой крови от 150 мл до 0.5 л (вторая степень).

Тяжелая – теряется более 0.5 л крови (третья степень).

Кровотечение при апоплексии яичника вызвано повреждением сосудов фолликула (граафова пузырька) – оболочки, в которой развивается яйцеклетка. Причиной является разрыв фолликулярной кисты (она может образоваться внутри фолликула, если по какой-то причине яйцеклетка из него не вышла, то есть овуляция не произошла). Такая аномалия бывает вызвана гормональными нарушениями.

Одновременно происходит разрыв соединительной ткани, а также кисты желтого тела. Такая киста образуется из лопнувшего фолликула после выхода яйцеклетки. Она заполнена кровью.

Видео: Виды апоплексии яичника

Симптомы апоплексии

Боль является симптомом апоплексии яичника любой разновидности. Она возникает внезапно, локализуется в нижней части живота. Боль может быть постоянной или появляться в виде приступов, продолжающихся от получаса до 2-3 часов. Приступы после небольшого перерыва могут возвращаться. При этом возникают колики или спазмы наподобие схваток.

Если возникает болевая апоплексия, то причинами боли являются раздражение нервных окончаний в тканях во время разрыва волокон, а также спазмы яичниковой артерии. При такой разновидности апоплексии яичника боль иногда чувствуется в области прямой кишки, пупка, поясницы. Возможно появление тошноты и рвоты.

При анемической форме, кроме приступов боли, возникают признаки кровотечения: общая слабость, головокружение, сильная жажда, тошнота, рвота, головная боль, снижение артериального давления , частый пульс, обмороки, бледность кожи, выделение холодного пота. Возможно повышение температуры тела. Боль распространяется в ногу, крестец, область промежности и заднего прохода. Чем сильнее кровопотеря, тем более явно выражены симптомы.

При смешанной апоплексии яичника все симптомы сочетаются, к тому же возможно появление кровяных выделений из половых путей. Сильная боль ощущается во время ощупывания подвздошной области живота. На месте разрыва образуется гематома.

Для легкой стадии апоплексии яичника характерно периодическое повторение приступов боли, но они бывают непродолжительными. При средней тяжести приступы боли вызывают потерю сознания. Если заболевание возникает в тяжелой форме, то боль ощущается постоянно, происходит вздутие живота (так называемый «острый живот»), появляется сердечная недостаточность, может наступить смерть.

Кровоснабжение правого яичника осуществляется через яичниковую артерию, которая непосредственно соединяется с крупным сосудом – аортой. Левый снабжается кровью через яичниковую артерию, отходящую от почечной артерии. За счет лучшего кровоснабжения правый яичник имеет больший размер, массу, у него имеется более развитая сосудистая сеть. Поэтому апоплексия яичника в 2-4 раза чаще возникает с правой стороны.

По симптомам апоплексию можно спутать с внематочной беременностью, острым аппендицитом, почечной коликой, воспалением поджелудочной железы, кистой яичника или его перекрутом. Поэтому важно точно определить причину боли , чтобы своевременно оказать женщине медицинскую помощь.

Видео: Симптомы апоплексии яичника

Причины разрыва

Апоплексия яичника может произойти у любой женщины детородного возраста (примерно от 12 до 50 лет). Достаточно велик риск (40-60%) того, что заболевание повторится.

Провоцировать разрыв могут следующие факторы:

1. Наличие поликистоза – образования множества фолликулярных кист. При этом у женщины невозможно наступление беременности, так как отсутствуют овуляции. Такое заболевание возникает из-за нарушения работы эндокринных органов.
2. Заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови или приемом препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов).
3. Заболевания сосудов (сужение просвета сосудов – атеросклероз, расширение яичниковой вены).
4. Воспаление яичников и маточных труб.
5. Прием медикаментозных препаратов, стимулирующих овуляцию.
6. Нарушение кровообращения в яичнике из-за необычного расположения матки, наличия спаек, сдавливания сосудов опухолями в органах малого таза.
7. Травматическое повреждение тканей и сосудов в области живота.
8. Повышение внутрибрюшного давления при подъеме тяжестей, усиленных спортивных занятиях, при половом сношении.

Однако иногда случается, что апоплексия яичника возникает и при отсутствии подобных факторов у женщины, не имеющей никаких отклонений в состоянии здоровья. Разрыв может произойти даже во время сна.

Считается, что главной причиной является дисбаланс гормонов, а именно повышенная выработка лактотропного гормона пролактина и гонадотропных гормонов – ФСГ (фолликулостимулирующего) и ЛГ (лютеинизирующего). ФСГ и ЛГ регулируют работу яичников, формирование яйцеклеток в фолликулах. Пролактин влияет на соотношение половых гормонов, ответственных за все процессы менструального цикла.

Причиной апоплексии яичника могут быть также сильные переживания, нервные срывы, нервно-психические заболевания. Состояние нервной системы имеет непосредственную связь с гормональными процессами в организме.

Наибольшая вероятность разрыва создается в момент овуляции (середина менструального цикла), а также во время формирования желтого тела и его сосудистой системы (вторая фаза цикла).

Возможные осложнения

Большая потеря крови, вызванная разрывом крупных сосудов, может привести к геморрагическому шоку – резкому падению кровяного давления. Если помощь не будет оказана вовремя, может наступить смерть.

После лечения апоплексии яичника осложнениями становятся образование спаек в яичнике, повторение разрыва впоследствии, а также бесплодие. Особенно вероятно появление таких осложнений после консервативного лечения. При лапароскопическом своевременном лечении возможно восстановление репродуктивного здоровья пациентки.

Предупреждение: При возникновении острой боли в нижней части живота, особенно в середине или во второй половине менструального цикла, женщина должна обязательно принять лежачее положение. Необходимо немедленно вызвать «скорую помощь».

При внутрибрюшных кровотечениях у женщин примерно в 2-3% случаев причиной является апоплексия яичника.

Диагностика

Такой признак, как «острый живот» характерен и для других серьезных патологий в органах малого таза. Целью диагностики является подтверждение того, что произошел именно разрыв яичника (апоплексия), а не повреждение фаллопиевой трубы из-за внематочной беременности. Необходимо исключить также подозрения на аппендицит.

Изучается предыстория заболевания, чтобы понять, имеет ли оно связь с фазами менструального цикла. Используются методы, позволяющие быстро понять характер патологии, обнаружить увеличение размеров яичника.

Общий анализ крови показывает содержание гемоглобина и скорость ее свертываемости. Это позволяет предположить наличие анемической или смешанной апоплексии яичника. Повышенная концентрация лейкоцитов свидетельствует о появлении воспалительного процесса.

Пункция заднего свода влагалища. В брюшине между маткой и прямой кишкой имеется углубление, в котором скапливается жидкость. Изучение ее состава дает возможность установить наличие внутрибрюшного кровотечения. Чтобы взять пробу этой жидкости, необходимо с помощью специальной иглы проколоть заднюю стенку влагалища. Определяется присутствие в жидкости крови и гноя.

УЗИ – для изучения структуры желтого тела, образования в нем кровоизлияния.

Лапароскопия. В брюшную полость через прокол вводится оптический прибор (эндоскоп) для тщательного осмотра. Метод позволяет точно установить причину кровотечения и характер апоплексии яичника. При необходимости этим методом можно сразу устранить патологию.

Видео: Лечение апоплексии яичника

Лечение

Существуют два способа лечения: консервативный и хирургический.

Консервативное лечение апоплексии яичников включает в себя прием спазмолитических препаратов, ослабляющих боли, и гемостатиков (препаратов, укрепляющих сосуды). При этом женщине предписывается полный покой, на низ живота укладывается лед. Назначаются прием витаминов В1, В6, В12, а также последующая физиотерапия.

Проводится круглосуточное наблюдение за состоянием женщины. При повторении болевого приступа и ухудшении самочувствия проводится операция.

Такой метод лечения можно применять лишь при легкой форме болевой апоплексии яичника при отсутствии кровотечения в брюшную полость. Примерно в 50% случаев у женщин происходит повторение подобного заболевания. В яичнике и полости брюшины остаются сгустки крови, спайки. Велика вероятность наступления бесплодия. Поэтому такой способ не применяется для лечения нерожавших женщин или планирующих впоследствии родить еще детей.

Хирургическое лечение является основным способом устранения такой патологии. Чаще всего даже при легкой форме апоплексии яичника применяется эндовидеоскопическое лечение (лапароскопия). При этом удаляется оболочка кисты, производится коагуляция (спаивание) сосудов и зашивание яичника. После остановки кровотечения проводится промывание полости брюшины дезинфицирующим раствором, удаление сгустков крови. Благодаря такой щадящей операции у женщины сохраняется возможность зачать впоследствии ребенка, так как отсутствие спаек на яичниках гарантирует их нормальное функционирование.

При тяжелых формах апоплексии яичника с сильным кровотечением и большой площадью разрыва проводится лапаротомия. При этом делается надрез на стенке брюшины. Яичник обычно пытаются сохранить. Если разрыв очень большой, производится его удаление.

Видео: Как проводится лапароскопия. Состояние после операции

Разрыв яичника при беременности

Возникновение апоплексии яичника возможно и при беременности. В этом случае используется только хирургический метод ушивания яичника. Прикладываются максимальные усилия для сохранения беременности. При этом еще более важное значение приобретает точность и скорость диагностики. Привлекаются врачи различного профиля: уролог, гинеколог, хирург.

Реабилитация после лечения

После оперативного вмешательства проводится реабилитационное лечение для предотвращения воспалительного процесса в брюшной полости, в результате которого могут образоваться спайки. Рубцы и спайки провоцируют возникновение повторной апоплексии яичника. Применяются методы физиотерапии:

• электрофорез с растворами цинка, меди, хлоридом кальция и лекарственными препаратами, способствующими восстановлению структуры тканей яичника, рассасыванию рубцов и гематом (лидаза, например);
• лазерная терапия;
• СВЧ-терапия (воздействие тока сверхвысокой частоты);
• ультразвуковое лечение.

Женщине при этом необходимо использовать гормональную контрацепцию до полного восстановления функционирования яичника (не менее 6 месяцев после операции по устранению апоплексии яичника). Планировать беременность после реабилитации рекомендуется только после проведения диагностического обследования методом лапароскопии и подтверждения полного заживления и отсутствия воспалительного процесса.

Профилактика повторной апоплексии

Если у пациентки апоплексия яичника была в легкой форме и возникла на фоне гормонального расстройства, то особых профилактических мер не требуется, так как после восстановления функционирования яичника гормональный фон приходит в норму.

При возникновении заболевания в результате сосудистых нарушений и вегетативных расстройств (повышенного тонуса мышц, невроза и других), сопровождавшихся геморрагическим кровотечением, проводится лечение. Оно является профилактическим, продолжается в течение 3 месяцев. Назначаются препараты для улучшения кровоснабжения головного мозга, поступления к нему кислорода (кавинтон, танакан), психотропные средства. Кроме того, используются мочегонные препараты для устранения внутренних отеков.

Для восстановления гормонального фона после лечения апоплексии яичника в течение 3-6 месяцев необходимо принимать микродозированные противозачаточные таблетки с эстрогенами и прогестероном (марвелон, жанин, фемоден).

Апоплексия яичника – одно из наиболее опасных патологических состояний организма, при котором происходит разрыв тканей яичника и кровоизлияние в брюшную полость, сопровождающиеся болевым синдромом.

В классификации острых гинекологических патологий апоплексия яичника стоит на 3 месте. По данным статистики, количество рецидивов заболевания составляет от 42 до 69%.

Средний возраст пациенток, перенесших апоплексию яичника - 20-35 лет, но отдельные прецеденты зарегистрированы в возрастной категории от 14 до 45 лет.

В 90% случаев разрыв яичника случается в середине менструального цикла или во второй его фазе. Это связано с изменением проницаемости сосудов, расположенных в тканях яичника, а также с повышением их кровенаполнения, что характерно для процесса овуляции.

Яичники половозрелой женщины вырабатывают определенное количество фолликулов – структурных элементов женской репродуктивной системы. Каждый фолликул содержит яйцеклетку, окруженную несколькими слоями эпителиальной и соединительной ткани.

На протяжении овариального цикла происходит рост и развитие доминантного фолликула, который, достигнув максимального размера – 2 см, завершает свое формирование. На середине цикла (за 2 недели до начала менструации), происходит овуляция, когда оболочка фолликула разрывается и освобождает созревшую яйцеклетку.

Место лопнувшего фолликула занимает временная железа внутренней секреции – желтое тело, основная функция которой заключается в выработке гормона прогестерона и подготовке организма женщины к возможной беременности. Такое течение яичникового цикла считается нормой и происходит в организме здоровой женщины.

Патологические изменения в тканях яичника, вызванные острыми или хроническими воспалительными заболеваниями, а также механическими повреждениями внутренних половых органов приводят к нарушению овуляции и возникновению внезапного внутрибрюшного кровотечения.

Причины возникновения апоплексии яичника

Апоплексия правого яичника наблюдается гораздо чаще, чем левого, что связано с физиологическими особенностями женского организма: артерия правого яичника соединена с аортой, а левого – с почечной артерией. Поэтому кровоснабжение правого яичника является более интенсивным.

Механизм нарушения целостности тканей яичника достаточно сложен и связан, в первую очередь, с патологическими изменениями в процессе кровенаполнения половых органов. Апоплексия яичника часто возникает на фоне различных заболеваний, связанных со склеротическими и дистрофическими нарушениями тканей яичника.

Поликистоз яичников

Является следствием гормонального сбоя в организме женщины и влечет за собой появление на поверхности яичника множественных кистозных образований. Патологическое состояние может привести к нарушению целостности тканей яичника, а также увеличивает риск развития злокачественных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний, чреватых инфарктами и инсультами.

Варикозное расширение вен яичника

Распространенное заболевание, выражающееся в недостаточности овариальных (яичниковых) вен. Патология часто является результатом наследственной предрасположенности, выраженной в чрезмерной ломкости сосудистых стенок, а также злоупотреблении оральными контрацептивами.

Оофорит (воспаление яичников)

Воспаление парных женских половых желез бывает двухсторонним, либо односторонним и часто сопровождается сальпингитом (воспалением маточных труб). Поражение яичников может быть вызвано инфекциями, передающимися половым путем, а также кишечной палочкой, кандидозным грибком, хирургическим вмешательством и банальным переохлаждением организма.

Помимо разрыва яичниковой ткани, оофорит может повлечь за собой гнойно-воспалительные процессы в маточных трубах, что приводит к возникновению спаек и является серьезной угрозой для женской репродуктивной системы. В особо запущенных случаях может развиться периаднексит, когда патологические изменения затрагивают область брюшины.

Склероз стромы яичника

Склеротические изменения соединительной ткани с расположенными в ней кровеносными сосудами характеризуются чрезмерным ее разрастанием и постепенным замещением основной, железистой ткани яичника. Причиной патологии чаще всего являются фолликулярные кисты и опухоли яичников различной этиологии.

Гиалиноз яичника

Один из типов белковой дистрофии, выражающийся в отложении гомогенной массы (липидов и белка плазмы) в капсуле яичника и стенках кровеносных сосудов.

В ряде случаев к разрыву овариальной ткани приводят некорректные влагалищные исследования, хирургическое прерывание беременности, а также гиперстимуляция яичников, проводимая в комплексе процедур при экстракорпоральном оплодотворении.

Апоплексия яичника также может быть вызвана рядом заболеваний, не связанных напрямую с нарушением в работе репродуктивной системы организма:

• нейроэндокринные расстройства, влекущие за собой патологические изменения капилляров яичниковой ткани, как следствие нарушения гормонального статуса и повышения уровня пролактина;
• болезни крови и длительный прием антикоагулянтов.

Провоцирующие моменты

Разрыву тканей яичника также способствуют особые факторы риска, создающие определенные условия, при которых увеличивается давление внутри брюшной полости:

• сдавливание кровеносных сосудов избытками жировой ткани в брюшине;
• занятия конным спортом;
• травмы живота;
• агрессивное половое сношение.

Иногда разрыв тканей яичника происходит без явных причин, на фоне кажущегося здоровья, в состоянии покоя или сна.

Симптомы разрыва яичника

Клиническая картина при разрыве яичниковой ткани характеризуется 2 основными проявлениями: сильной болью и внутренним кровотечением.

Болевой синдром

Болевые ощущения при апоплексии яичника связаны со спазмом, образующимся в бассейне яичниковой артерии, а также с раздражением рецепторных полей, находящихся в тканях яичника.

Боль возникает внезапно, и наиболее остро ощущается в нижнем отделе брюшной полости. В некоторых случаях боль иррадирует в задний проход, промежность, в область пупка или в поясницу.

Характер болевых ощущений зависит от количества внутрибрюшной потери крови и может быть приступообразным, постоянным, колющим или похожим на схватки. Продолжительность приступа может быть от получаса до нескольких часов подряд, с повторением в течение суток.

При легкой форме заболевания боль носит кратковременный характер, средняя степень тяжести сопровождается усиленным болевым синдромом. При тяжелой форме разрыва овариальной ткани боль наиболее выражена и имеет постоянный характер.

Общая симптоматика

Развитие кровопотери может сопровождаться рядом характерных симптомов:

• снижение артериального давления;
• тахикардия (учащение пульса) или брадикардия (ослабление пульса);
• бледность кожи и повышенное потоотделение;
• слабость, головокружение, обморок;
• лихорадка и озноб;
• сухость слизистых ротовой полости;
• тошнота и рвота;
• учащенное мочеиспускание;
• позывы к опорожнению кишечника;
• кровяные выделения из влагалища.

Симптоматика апоплексии яичника имеет схожие проявления с основными признаками целого ряда опасных состояний организма, которые могут быть выявлены в ходе дифференциальной диагностики:

• почечная колика;
• перитонит (тяжелое воспаление серозного слоя брюшины);
• острый панкреатит (воспаление тканей поджелудочной железы).

В любом случае, данные симптомы являются неотложным состоянием, когда требуется точная диагностика и незамедлительная помощь специалистов.

Апоплексия яичника: формы заболевания

В зависимости от совокупности симптомов, выделяют 3 основные формы патологии:

• болевая (псевдоаппендикулярная) апоплексия характеризуется выраженным болевым синдромом, сопровождающимся тошнотой и рвотой и часто "маскируется" под приступ аппендицита, что затрудняет постановку верного диагноза;
• анемическая (геморрагическая) апоплексия имеет все признаки внутрибрюшного кровотечения (слабость, бледность, обморок) и при первичном осмотре может быть ошибочно диагностирована, как нарушенная трубная беременность;
• смешанная апоплексия характеризуется совокупными признаками двух основных форм.

Классификация апоплексии яичника

На основании количества внутрибрюшной потери крови, апоплексию яичника классифицируют по 3 основным степеням:

• легкая (I степень) устанавливается при потере крови от 100 до 150 мл;
• среднетяжелая (II степень) -кровопотеря составляет 150 - 500 мл;
• тяжелая (III степень) -потеря крови свыше 500 мл.

В связи с возможным нарастанием кровотечения, разрыв яичника является неотложным состоянием и требует незамедлительной диагностики.

Осложнения при апоплексии яичника

Самостоятельные попытки поставить себе диагноз и начать любое лечение могут значительно ухудшить и без того критическое состояние, а также усложнить постановку диагноза. Бесконтрольный прием обезболивающих средств и противовоспалительных препаратов приводит к временному улучшению самочувствия, но не сможет остановить внутреннее кровотечение. Апоплексия яичника при беременности часто провоцирует выкидыш.

Кровоизлияние в брюшную полость может привести к перитониту, а чрезмерная потеря крови -к летальному исходу. Поэтому единственно верное решение при обнаружении основных симптомов апоплексии яичника - незамедлительно вызвать бригаду "Скорой помощи" для оказания экстренных мер и последующей госпитализации.

Апоплексия яичника - основные методы диагностики

В большинстве случаев пациенток с разрывом тканей яичника госпитализируют с диагнозом "острый живот". Выявлением причин острого патологического состояния занимаются гинекологи, а также специалисты смежного профиля - хирурги и урологи.

Порядок диагностики заболевания включает несколько основных этапов.

Анамнез и объективное обследование

При беседе с пациенткой врач может поставить первичный диагноз "Апоплексия яичника" на основании главной жалобы: сильные боли внизу живота начались в середине овариального цикла или ближе к завершению.

Обследование на гинекологическом кресле позволяет уточнить гинекологическую природу заболевания. Для разрыва яичниковых тканей характерна резкая боль при влагалищном исследовании заднего и бокового сводов шейки матки. При тяжелой форме кровопотери задний свод значительно набухает. Размеры матки обычно остаются в норме или слегка увеличены, структура тканей - плотная.

Пораженный яичник при пальпации болезненный. Слизистая влагалища характеризуется бледным цветом с присутствием незначительных кровяных сгустков.

УЗИ органов малого таза

Ультразвуковое сканирование является информативным и безопасным методом диагностики апоплексии яичника, позволяющим выявить любые изменения физиологического и патологического характера.

Степень поражения яичника оценивают исходя из фазы менструального цикла и в соответствии с состоянием второго яичника. Размеры пораженного яичника нормальные, либо увеличены до среднего диаметра куриного яйца. В ходе исследования может быть обнаружено желтое тело, представляющее собой включение неоднородной структуры.

УЗИ дает возможность визуально оценить состояние фолликулярного аппарата яичника: в норме должны быть обнаружены жидкостные элементы диаметром 4-8 мм. В позадиматочном пространстве определяется количество свободной жидкости, находящейся в брюшине, а также наличие кровяных сгустков.

При разрыве тканей яичника может наблюдаться наличие различных жидкостных компонентов. Это могут быть гипоэхогенные образования -участки тканей с низкой акустической плотностью, заполненные жидкостью. Обнаружение данных включений сигнализирует о наличие патологического процесса и требует дополнительных исследований для установления природы образования (цитоскопия, лапароскопия).

Клинико-лабораторные исследования

Анализ крови является важным этапом в диагностике апоплексии яичника. В ходе исследования может быть обнаружен ряд отклонений от нормы, характерных для разрыва тканей яичника:

• анемия (снижение уровня гемоглобина);
• лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов).

При проведении дифференциальной диагностики, исключающей ряд опасных патологий, (в том числе внематочную беременность), необходимо исследование крови на ХГЧ -хорионический гонадотропин человека.

Пункция влагалища

При отсутствии отклонений в гемодинамических показателях, а также при подозрении на наличие жидкости в полости таза, врачи производят пункцию заднего свода влагалища. Болезненная процедура является в то же время достаточно информативным методом исследования.

Место прокола обезболивают, и острой иглой отсасывают жидкость из прямокишечно-маточного углубления. Затем проводят анализ содержимого на цитологию и бактериологическое исследование. Наличие сгустков крови указывает на кровотечение, в обратном случае заболевание носит инфекционно-воспалительный характер.

Лапароскопия яичника

Лапароскопия является наиболее точным методом диагностики апоплексии яичника, а также одним из самых прогрессивных методов лечения данной патологии. Исследование брюшной полости производится с помощью лапароскопа - особой телескопической трубки, оснащенной сложной системой линз и миниатюрной видеокамерой.

Исследование проводится через разрезы, длиной 0,5-1,5 см и отличается информативностью и малой травматичностью. В ходе операции часто обнаруживается ряд специфических состояний репродуктивных органов:

• кровь в полости, возможно со сгустками;
• признаки воспалительных процессов в маточных трубах (утолщения и спайки);
• размеры и состояние матки соответствуют норме.

Если обнаруживается киста большого размера, яичник может быть увеличен, а при разрыве кисты поверхность яичника будет отличаться характерным, багровым цветом. На капсуле яичника располагается небольшой разрыв, кровоточащий, либо коагулированный тромбами, образовавшимися в результате кровотечения.

Иногда лапароскопический метод позволяет лишь определить наличие апоплексии яичника, но установить причину разрыва тканей не представляется возможным.

При обширной кровопотере, приводящей к геморрагическому шоку и обмороку, лапароскопию проводить нельзя. Противопоказанием также является наличие хронических спаечных процессов в брюшной полости. В этих случаях лапараскопическое исследование заменяют стандартной лапаротомией -хирургическим разрезанием брюшной стенки.

Разрезание производят методом надлобкового разреза по Пфанненштилю (на 3 см выше лобковых костей) или нижнесрединным доступом, как при кесаревом сечении.

Лечение апоплексии яичника

Лечение пациенток с разрывом тканей яичника зависит от степени тяжести заболевания и проводится исключительно в условиях стационара, под строгим контролем врачей.

Консервативные методы лечения

Консервативная методика возможна лишь при легкой форме заболевания и отсутствии подозрений на внутреннее кровотечение. Метод включает в себя ряд обязательных процедур:

• полный покой;
• лед на нижнюю часть живота для усиления сосудистых спазмов;
• препараты гемостатического действия (Викасол, Аскорутин);
• спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
• комплекс витаминов (аскорбиновая кислота, витамины В1, В6, В12).

Терапия проводится под наблюдением врачей и в случае ухудшения состояния и возникновении подозрений на развитие анемии, пациентке показан хирургический метод лечения.

Следует заметить, что у каждой второй пациентки, прошедшей консервативное лечение, случается рецидив заболевания. В 85% случаев в репродуктивных органах образуются спайки, а 40% излечившихся страдают впоследствии бесплодием. Патологические состояния вызваны скоплением в брюшине сгустков крови, провоцирующих развитие спаек и воспалений. При проведении хирургических методов лечения кровь и сгустки вымываются.

Поэтому консервативные методы лечения показаны женщинам, реализовавшим репродуктивные способности своего организма или не планирующим иметь детей. Молодым женщинам, способным к деторождению и планирующим беременность, даже при легкой форме заболевания рекомендуется проведение лапароскопической операции.

Лечение пациенток с патологиями гемостаза (нарушением свертываемости крови и противосвертывающей системы) проводят после консультации гематолога. Консервативное лечение включает иммунодепрессанты и кортикостероиды, однако, при обширном кровотечении единственным возможным методом лечения становится удаление яичника.

Оперативное лечение

Применение видеоэндоскопической аппаратуры является не только максимально точным методом диагностики, но и одним из самых актуальных способов лечения заболеваний.

Операция с лапараскопическим доступом обладает рядом существенных преимуществ:

• максимально щадящий оперативный метод лечения;
• отсутствие болевого синдрома;
• сохранение репродуктивных функций;
• сокращение периода реабилитации;
• отсутствие выраженного послеоперационного косметического дефекта.

Операция производится в главном, органосохраняющем направлении, удаление яичника производится только при массированном кровотечении и полном поражении тканей. Объем операции зависит от тяжести состояния пациентки и может включать следующие хирургические процедуры:

• ушивание места разрыва тканей яичника;
• коагуляция разрыва пораженной ткани;
• клиновидная резекция яичника, помимо иссечения поврежденных тканей позволяет ликвидировать возможные факторы бесплодия;
• овариоэктомия (удаление яичников).

Коагуляцию сосудов проводят максимально бережно, с помощью биполярного коагулятора.

В завершении хирургических манипуляций удаляются все сгустки крови, а брюшина тщательно промывается.

Ввиду высокого риска самопроизвольного аборта, в случае обнаружения беременности назначается стимуляция родов.

Период реабилитации

Время пребывания в стационаре индивидуально для каждой пациентки и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Постоперационная терапия направлена прежде всего на профилактику возникновения спаечных процессов, нормализацию гормонального фона, а также поддержание или восстановление репродуктивных функций организма.

Период реабилитации может включать ряд основных мероприятий:

• физиотерапия;
• магнитотерапия;
• электрофорез цинка, лидазы;
• низкочастотный ультразвук;
• электростимуляция маточных труб.

Также, в индивидуальном порядке, производится грамотный подбор средств контрацепции.

Прогноз

У пациенток с первичной легкой формой апоплексии нарушения гормонального фона и кровоснабжение яичника носят обратимый характер и перспектива возникновения рецидивов ничтожна.

Прогнозировать процесс излечения пациенток со среднетяжелой формой разрыва яичника достаточно сложно, а благополучный исход зависит от вовремя поставленного диагноза и адекватного лечения.

Летальный исход при апоплексии яичника вызывает необратимый геморрагический шок, когда отсутствие своевременной медицинской помощи приводит к кровопотере, составляющей более 50% от объема циркулирующей крови.

Рецидивы апоплексии яичника зачастую возникают на фоне гормональных и сосудистых изменений, нарушений деятельности ЦНС, а также стойких дисфункций овариального кровотока. Таким пациенткам рекомендован ряд комплексных медикаментозных мероприятий, направленных на усиление обменных процессов головного мозга (в том числе церебральной перфузии) и коррекцию гормонального фона.

Профилактика апоплексии яичника

Пациенткам, перенесшим разрыв яичника и прошедшим полный курс реабилитации, перед планированием беременности рекомендуется пройти лапароскопическое обследование.

Ввиду возможного риска развития заболевания у здоровых женщин, рекомендуется соблюдать некоторые меры предосторожности:

• регулярные визиты к гинекологу (2 раза в год);
• своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивных органов;
• контроль и коррекция гормонального фона;
• исключение тяжелых физических нагрузок;
• грамотный подбор средств контрацепции.

Бережное отношение к своему репродуктивному здоровью защитит каждую женщину от неприятных и опасных заболеваний. В случае возникновения патологии, своевременное обращение за помощью к специалистам является гарантией благополучного излечения и сохранения репродуктивных функций организма каждой пациентки.

Видео: Елена Малышева: Апоплексия яичника

Беременность – сложный период для женщины. Каждая система органов получает дополнительную нагрузку, о чем свидетельствуют болевые ощущения в любом месте организма. Большинство из них – естественный процесс и не требуют дополнительного внимания. Но никогда нельзя игнорировать дискомфорт в суставах, который обычно является сигналом к наличию некого заболевания.

Беременность может быть прекрасным событием в жизни женщины, но для ее организма вынашивание плода обычно оборачивается сильным стрессом. Перестраивается гормональная система, возникает дополнительная нагрузка на ноги, ослабевает иммунитет.

В этих условиях нередко появляются проблемы с опорно-двигательным аппаратом, чаще всего – с коленями.

А в некоторых случаях, при серьезных заболеваниях, симптоматика остается даже после рождения ребенка – болят колени после родов. В чем может быть дело?

Жалобы на то, что болит колено во время беременности - не редкое явление. Обычно они обусловлены физиологическими причинами. Однако симптом заслуживает внимания и консультации врача. Следует исключить патологии суставов и других систем организма.

Нехватка кальция во время беременности часто приводит к болям в коленях

Обычно при беременности колени болят на поздних сроках, но некоторых случаях синдром появляется в первые месяцы и так же вызван женской физиологией:

1. Беременная женщина стремительно набирает вес. Особенно ярко выраженная боль проявляется при сгибе суставов. По этой причине врачи рекомендуют отказаться от приседаний и похожих упражнений во время вынашивания ребенка.
2. Женский организм активно перестраивается, изменяется гормональный баланс. Основной задачей становится поддержка беременности и правильного развития ребенка, а в дальнейшем – улучшение родовой деятельности. Одновременно гормоны влияют на структуры суставов, поэтому колени начинает крутить.
3. Беременным женщинам требуется больше кальция, так как плод забирает основную часть этого вещества. Дефицит кальция вызывает суставные патологии.

Физиологические причины проявляются на любой неделе вынашивания ребенка. Врач подскажет, что делать для улучшения состояния суставов и предотвращения патологических процессов.

Боль может возникать при смещении надколенника

В период беременности появляются новые заболевания и обостряются старые. Сигналом становится боль в коленных суставах. Своевременная терапия улучшит здоровье женщины и исключит угрозу выкидыша.

К суставным заболеваниям приводят гормональные изменения, травмы, лишний вес. Патологические процессы вызывают воспаление и приводят к проблемам с двигательными функциями. Коленки могут беспокоить чувством тяжести, ярко выраженным болевым синдромом, отечностью. Иммунная система женского организма подвергается многим неблагоприятным факторам, что тоже является причиной развития суставных и аутоиммунных патологических процессов.

Врачи отмечают, что боли в коленях при беременности могут быть обусловлены психологическими причинами. Начало беременности приводит к изменению эмоционального состояния женщины. Будущие мамы не всегда готовы к происходящему.

Они сталкиваются с недостатком общения с друзьями, страдают из-за невозможности ходить на работу. В результате развивается депрессивное состояние, нежелание вставать с постели и чем-то заниматься.

Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5-2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет.

СИНОНИМЫ

Гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника.

КОД ПО МКБ10
N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.
N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Апоплексия яичника - заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5–2,5%.

ПРОФИЛАКТИКА АПОПЛЕКИИ ЯИЧНИКА

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какойто степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:

• динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;
• противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям - применение гормональных препаратов;
• пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

СКРИНИНГ

Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4–6 мес с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клинической формы:

• болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;
• анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом - внутреннее кровотечение.

Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.

В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:

• лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);
• средняя (кровопотеря 150–500 мл);
• тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, она чётко ориентирует врача при выборе тактики ведения пациентов с апоплексией яичника.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АПОПЛЕКСИИ

*Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2-3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником./

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна.

Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты.

Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника.

ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно- расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения - жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА / СИМПТОМЫ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое.

У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:

• боли внизу живота и пояснице;
• кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;
• слабость;
• головокружение.

Провоцирующие моменты:

• физическое напряжение;
• половое сношение;
• травмы.

*Выделяют три клинические формы данной патологии: анемическую, болевую и смешанную.
Анемическая форма . Выделяют три степени анемической формы:
I степень - легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы
шает 150мл);
II степень - средняя (кровопотеря 150-500 мл);
III степень - тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более
500 мл).
На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.
Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии.
Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую - за аппендицит./

ДИАГНОСТИКА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

*Порядок диагностики

1. Анамнез (жизни и гинекологический).
2. Объективное обследование.
3. Общий анализ крови.
4. УЗИ органов малого таза.
5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности).
6. Пункция брюшной полости через задний свод влага-лища.
7. Лапароскопия./

Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ - неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ - метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве.

При клиниколабораторном обследовании анемию различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной, могут быть снижены показатели гематокрита (18–25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л). Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы.

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

• в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;
• матка не увеличена, её серозный покров розовый;
• в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

• повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;
• по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:

• нарушенной трубной беременностью;
• острым аппендицитом;
• перекрутом ножки кисты яичника;
• кишечной непроходимостью;
• перфоративной язвой желудка;
• острым панкреатитом;
• почечной коликой;
• пиосальпинксом.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую - за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции.

Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.

Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб).

В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника - максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты - при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы - при болезни Виллебранда, этамзилат - в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии - показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию - в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника - в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

• жалобы на боль внизу живота;
• наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель - ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины.

Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин. Один из дискуссионных лечебнотактических вопросов при ДОЯ - выбор объёма оперативного вмешательства. Объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток - дальнейшими их планами деторождения.

В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства при разрыве яичника. Отмечено, что целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

• остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;
• удаление сгустков крови из брюшной полости;
• осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии -12 дней, после лапароскопии -7 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами заболевания и его последствиями.

ПРОГНОЗ

Практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении прогноз обычно благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии // Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. -Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. - С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции // Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,Косаченко А.Г. - М., 2000. - C. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». - М.: Пантори, 2002. - С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. - 2001. - Вып. III. - Т. L. - С.15–18.
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. - 1997. - № 1. - C. 13–16.
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. - 1995. - № 4. - C. 15–18