Сегменты легких при туберкулезе удаление. Как делают операцию при туберкулезе легких и ее последствия. Показания и противопоказания

При инфицировании микобактериями наиболее важный этап – это диагностика. От того, на какой стадии будет проведено обследование, зависит определение терапевтических схем и их эффективность. К сожалению, антибиотики не всегда способны кардинально улучшить состояние пациент, поэтому в некоторых случаях требуется радикальная мера – хирургическое лечение туберкулеза легких. Под операцией подразумевается удаление измененных частей или основного очага пораженной ткани. Современные методы позволяют проводить резекцию несколькими способами. Но это не значит, что применение фармакологических препаратов полностью исключается.

Когда требуется вмешательство

Резекция органов дыхания при туберкулезе имеет давнюю историю. Еще три века назад пытались проводить операции на легких. Но в связи с низко развитой техникой они, как правило, заканчивались негативными последствиями и летальным исходом. За прошедшее время специалисты исследовали, изучили и освоили несколько методов вмешательств, дающих высокий положительный результат и обеспечивающих пациенту выздоровление.

При туберкулезе используются специфические многокомпонентные схемы терапии, в которых участвуют несколько видов антибиотиков. Это необходимо для того, чтобы микобактерии не смогли развить резистентность к одному препарату. Рифампицин, Изониазид, Этамбутол, Стрептомицин, Пиразинамид обладают способностью эффективно взаимодействовать, проявляя высокий уровень синергизма. Именно на них строится основной принцип химиотерапии.

Если по истечении 4-месячного срока применение антибиотиков не дает результат, врач принимает решение о проведении операции. Кроме того, резекция показана при развитии необратимых изменений легочной ткани, которые угрожают жизни пациента. Удаление части или целого органа делают в следующих случаях:

Кровотечения легких
Поражение серозной сердечной оболочки с воспалительным процессом
Дисфункция дыхания, связанная с пневмотораксом
Обызвествление или окостенение плевральной ткани
Фиброзная, кавернозная, смешанная и цирротическая форма туберкулеза
Образование казеом
Воспаление плевральных тканей при пиотораксе
Синдром сдавливания увеличенными лимфоузлами
Наличие туберкулом
Распад и обсеменение тканей
Загноившиеся бронхоэктазы
Рубцовый стеноз и свищи.

По сути, для проведения операции показаны любые прогрессирующие процессы в дыхательной системе при туберкулезе, кровотечения, нагноение, разрастание соединительной ткани. Как правило, резекции плановые, но в некоторых случаях требуется немедленное вмешательство.

Когда удаление противопоказано

При всей эффективности методов удаления существуют ситуации, когда операцию проводить нельзя. Для этого пациент должен пройти предварительное обследование, чтобы выяснить возможные риски и противопоказания:

Туберкулиновая анергия
Все виды недостаточности, включающие печеночную, дыхательную, почечную, сердечную системы
Инфаркт
Гепатит, перенесенный не менее, чем 8 месяцев назад
Нарушение белкового обмена с отложением амилоидов
Дисфункции системы кровообращения
Возраст более 70 лет и ослабленное состояние пациента
При емкости легких менее 50%.

Виды хирургических вмешательств

Независимо от метода резекции перед процедурой и после нее обязательно проводят антибактериальную терапию. Кроме того, необходимо стимулирующее, десенсибилизирующее и симптоматическое лечение. Если есть определенные показания, врач может назначить очищение крови от токсических веществ путем абсорбции по внепочечной схеме.

Аналогичный метод – плазмоферез предназначен для улучшения состояния пациента и его подготовки к операции. Питание парентеральным способом требуется в тех случаях, когда больные не в состоянии самостоятельно принимать и перерабатывать пищу. Из широкого спектра всех операций наибольшее значение при туберкулезе имеют следующие виды:

Пульмонэктомия

По-другому методику еще называют пневмоэктомия. Она показана при гнойных процессах, фиброзных и кавернозных образованиях, разрушении легочной ткани, злокачественных опухолях. Кроме того, удаление проводится при кровотечениях, обширном кистозе, бронхоэктазах, паренхимах и проникающих травмах.

Выполняются манипуляции под общей анестезией. Врач делает надрез со стороны пораженной части легкого. Затем проводит торакотомию – вскрытие грудной клетки. Существует несколько методов такой операции, в зависимости от места поражения производится проникновение между определенным расположением ребер. Она удобна тем, что обеспечивается доступ к передней. Боковой или задней области органа.

В процессе производится сращение кровеносных сосудов в целях предотвращения кровотечений. Врач иссекает деформированную часть, производит необходимую обработку и вставляет дренажную трубку, чтобы отводить воздух и жидкости до момента заживления. По окончании действий разрез зашивается. Операция показана при одностороннем поражении. В случае обширных деструкций одновременно иссекается плевральная сумка с гнойным содержимым.

Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением на протяжении 7-14 суток, в зависимости от состояния. Первые 24 часа он не может дышать самостоятельно, поэтому подключается к искусственной вентиляции. Это довольно рискованное и травматическое вмешательство, поэтому проводится не очень часто. Опасность летального исхода составляет не более 6-7 % всех случаев.

Резекция

Перед проведением такой хирургии пациента обязательно стабилизируют при помощи химиотерапии. Это необходимо, чтобы предотвратить осложнения, связанные с негативными последствиями. После удаления часто наблюдаются вспышки обострения патологии, поэтому целесообразно проводить резекцию в фазе ремиссии, что устанавливается по диагностическим и симптоматическим показателям. При заражении микобактериями осуществляются, так называемые, экономные манипуляции, когда иссекается небольшая часть легкого. Существует несколько видов вмешательства, каждый из которых основан на специфике необходимости операции:

При клиновидном типе удаляются туберкуломы, казеомы, небольшие каверны, безочаговые инфильтраты.
При сегментарном иссечении – поврежденные ткани, не выходящие за пределы границ одной области
При долевой резекции – крупные каверны, брнхоэктазы, абсцессы, лобиты.
Полное удаление органа является разновидностью резекции пульмонэктомией.

Техника операции заключается в предварительном разрезе с пораженной стороны и вскрытии грудной клетки. После этого врач рассекает плевральные ткани и отделяет деформированный участок по междолевой борозде. Далее устраняет спайки и принимает меры по остановке кровотечения. Удалив поврежденную часть, хирург должен наложить швы и проверить герметичность. Если при введении специального раствора появляются пузырьки, делают дополнительные стежки. Жидкости удаляют с помощью насоса, вводят дренаж и зашивают разрез.

В случае недостатка оставшейся части легкого для заполнения полости, хирург во время операции осуществляет действия в целях поднятия диафрагмы. Для этого вводится кислородный состав, который называется аэроперитониум. Если по показаниям требуется резекция с обеих сторон, ее проводят с временным промежутком не менее 3-5 недель. После малых иссечений летальность составляет всего 1%, а излечивается от туберкулеза порядка 95% пациентов. Неудовлетворительные результаты обычно связаны со смещением сердечной системы и основных сосудов в сторону удаленного органа.

Торакопластика

Такая процедура необходима для уменьшения объема грудной клетки с целью создания новых условий для нормализации функционирования дыхательной системы. Для этого требуется увеличить податливость стенок, что подразумевает частичное или полное удаление ребер, мягких и плевральных тканей, хрящей.

Было разработано два вида торакопластики. Первый – это экстраплевральный, без вскрытия плеврального отдела. Он идентичен искусственному пневмотораксу. Второй – противоположный интраплевральный. В результате операции стенка по всей длине извлеченных костных отделов поддается под давлением легочных тканей. Из-за этого орган спадается и происходит уменьшение дыхательных движений. Патологические области сокращают растяжение, прекращается всасывание продуктов разложения, уменьшается деструкция и наступает рубцевание.

Инкапсуляция и рубцовое закрытие очага при кавернах происходит редко. В основном на этом месте образуется щелеподобная полость, выстланная эпителиальной тканью. Иногда она только спадается, в результате чего формируется грануляция с остаточным очаговым некрозом. Такая область опасна в плане сохранения рисков обострения и прогрессирования процесса при определенных провоцирующих факторах.

Процедура проводится для тех пациентов, диагностика которых показала невозможность осуществления резекции или обширные деструктивные изменения в системе. Хороший результат достигается в случае отсутствия фиброзных разрастаний и при небольших размерах каверн. Срочную и внеплановую торакопластику назначают при кровотечениях, эмпиемах и свищах. Операция больше подходит для людей среднего возраста, начиная с 60 лет, ее осуществление ограничивается.

Пломбировка

У некоторых пациентов хирургическое вмешательство проводится методом помещения в полость специальной емкости с гелевым наполнителем. Такой мешок не приносит неудобства и не вызывает отторжения. Для осуществления второго способа формируется диафрагмальная складка путем наложения нескольких швов. Далее отслаивается плевральная оболочка, а в искусственно созданное пространство помещают специальную субстанцию.

Это выращенные из человеческих клеток фибропласты на микроскопических носителях, которые внесены в гелевый раствор. Объем такой емкости не превышает 20 мл. Она пломбируется интерстециальной жидкостью. Впоследствии происходит фиброзное заращение полости, после чего ее зашивают непрерывным швом.

Дренаж

Манипуляции, предназначенные для длительного введения жидкостей или препаратов с целью создания отрицательного давления, которое способствует спадению каверн. Для этого делают прокол грудной клетки в области поражения. Требуется точное определение расположения полости. Через катетер производится постоянное извлечение содержимого. Также это обеспечивает возможность для продолжительной санации посредством лекарственных препаратов.

Дренажные манипуляции не предназначены для заживления каверны, они являются дополнительным способом при резекции. В ходе процедур содержимое приобретает серозность, теряет повышенную вязкость, становится прозрачным. В эпителии исчезают колонии микобактерий, полость уменьшается. Если пораженные участки имеют ригидные стенки и занимают обширное пространство, необходима каверноэктомия или кавернопластика.

После процедуры на протяжении 30-40 дней используется тампонирование с антибиотиками и противотуберкулезными составами. Обработку полостей также проводят посредством лазерных лучей или ультразвука. Постепенно они очищаются, пропадает интоксикация, ликвидируются микобактерии. При хороших показателях и положительной динамике врач производит вскрытие грудной клетки, каверну вычищает и обрабатывает антисептиком. После этого ушивает и закрывает ее фрагментом, состоящим из мышечных волокон.

Декортикация

Заключается в освобождении органов дыхания от фиброзных образований в начальной стадии эмпиемы. Начинается процедура со стандартной резекции, но отличие состоит в том, что после отслоения плевральной оболочки спавшееся легкое распрямляют. При этом плотные тяжи удаляют, но при условии, что они имеют небольшой размер.

Производится по классической технологии – над гнойным участком вырезается прямоугольный лоскут со всеми тканями и волокнами. При этом хирург следит. Чтобы нервы и сосуды в месте иссечения не пересекались. Фрагмент приподнимается и отворачивается. После устранения всех рубцов он возвращается на место и пришивается.

Если декортикацию совмещать с торакопластикой, устранением свищей, удается не только излечить эмпиему и туберкулез, но и добиться высоких результатов в плане восстановления дыхательных функций. Операция нецелесообразна при тотальном разрастании фиброзного корсета.

Лимфоденоэктомия

Поражение лимфоузлов встречается при некрозных и казеозных стадиях развития туберкулеза. Так как в этом случае осуществляется разрез небольшой глубины, существуют технические трудности доступа. Для этих целей были созданы специальные хирургические инструменты, позволяющие врачу беспрепятственно проводить манипуляции. Вмешательство осуществляется под общим или местным наркозом.

Определяется группа поврежденных лимфоузлов, состояние кожных покровов, наличие свищей, инфильтратов и келоидных рубцов. После обработки антисептиком вскрывается слой эпидермиса. Далее производят действия, предупреждающие повреждения кровеносных сосудов. Пораженные узлы удаляют, ножки прижигают, накладывают на рану послойный шов. Такие операции отличаются минимальными осложнениями и хорошо переносятся пациентами.

Возможные осложнения

В первые несколько месяцев после хирургического вмешательства пациент мучается от болевого синдрома. У него продолжается одышка, и имеются трудности с дыханием. Как правило, все симптомы проходят через несколько недель. Иногда процедура влечет за собой негативные последствия, которые проявляются в следующих признаках:

Недостаточность дыхания
Пневмоторакс
Повторный процесс нагноения
Ателектаз
Кровотечения
Вспышка инфекции
Несостоятельность швов
Дефекты обработки
Эмпиема.

Особенно опасно в плане осложнений кровотечение, что связано с высокой травматичностью манипуляций. В ходе процедуры образуется замкнутый круг. Кровь проступает через ткани и в рассеченных местах в виде выпота. Чем больше хирург уделяет внимание остановке, тем более интенсивной и упорной становится диффузия. Если водить большое количество консервированной плазмы, свертывающие способности изменяться настолько, что трудно определить истинную картину, и тогда ситуация становится критической. Чтобы избежать таких последствий, врач должен с первых минут контролировать состояние гемостаза, применяя медикаментозные препараты в случае невозможности остановки кровотечения.

Восстановительный период

Процесс реабилитации после проведенного хирургического вмешательства при туберкулезе довольно длительный. Он может варьироваться. В зависимости от возраста и состояния больного, но в среднем занимает около 2 лет. Во время восстановления врач дает специальные рекомендации:

Следить за массой тела, вес не должен превышать норму, но и нельзя допускать анорексию. Ожирение может повлечь непредсказуемые последствия, а чрезмерное похудение влечет з собой нарушение работы иммунных механизмов.
Соблюдать диету и рацион питания. В первые дни человек получает необходимую поддержку организма внутривенно, так как еще не может самостоятельно глотать и перерабатывать пищу. Постепенно вводятся легкие продукты, затем калории повышаются до оптимального уровня, необходимого для восстановления.
Специальная дыхательная гимнастика помогает разрабатывать мускулатуру, не допускает застоев, способствует нормализации функций. Существует несколько методик, каждая из которых подходит для определенного этапа реабилитации.
Даже самая эффективная операция не отменяет обязательного приема антибактериальных средств. При этом врач назначает комплекс витаминов и минералов для восполнения энергетических ресурсов.
Следует не только отказаться от вредных привычек, но и избегать мест скопления курильщиков и большого объема сигаретного дыма.
Нельзя переохлаждаться, важно принимать все меры по предупреждению респираторных заболеваний.

В случае неэффективности химиотерапии или при масштабных поражениях легочной ткани при туберкулезе проводятся хирургические вмешательства. Существует несколько видов операций, многие из которых позволяют улучшить состояние и качество жизни пациентов. При условии выполнения всех рекомендаций в период реабилитации шанс излечении возрастает в несколько раз, а риски осложнений практически пропадают.

При туберкулезе? Ответ на этот вопрос будет зависеть от стадии заболевания и особенностей его течения. В наши дни многие формы туберкулеза излечиваются с помощью медикаментов. Однако бывают случаи, когда консервативная терапия неэффективна, и без операции обойтись невозможно. Как проходят такие хирургические вмешательства? И как скоро восстанавливается организм? Эти вопросы волнуют пациентов. На них мы постараемся ответить в статье.

Показания

Современная медицина предлагает множество методов консервативной терапии туберкулеза. Однако существуют такие стадии заболевания, когда операция необходима. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

Если в течение длительного времени нет эффекта от медикаментозной терапии. Это может быть связано с тем, что возбудитель заболевания выработал резистентность к лекарствам. При этом не помогают даже препараты широкого спектра действия.
Если возникли необратимые изменения в тканях легких и бронхов, а также в лимфатических узлах.
Если наступили тяжелые и опасные для жизни осложнения: нагноения в бронхах, сильные кровотечения, разрастание фиброзной ткани в паренхиме.
Если у больного диагностированы тяжелые формы туберкулеза с образованием сливных очагов, участками распада тканей, частыми обострениями и выделением бактерий.

Операция на легких при туберкулезе в большинстве случаев осуществляется в плановом порядке. Экстренное хирургическое вмешательство требуется редко. Оно необходимо только при сильных кровотечениях или стремительном прогрессировании заболевания, когда создается угроза жизни больного.

Противопоказания

Однако существуют патологии, при которых операция невозможна. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются следующие заболевания:

тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
болезни органов выделения, сопровождающиеся почечной недостаточностью;
заболевания печени с тяжелым нарушением функции органа;
обширное поражение легочной ткани.

При таких патологиях очень высок риск летального исхода. Однако иногда болезни сердца спровоцированы самим туберкулезом. В этих случаях операция обычно приводит к улучшению самочувствия больного. Принять решение о необходимости и безопасности хирургического вмешательства может только врач, предварительно оценив состояние пациента.

Операцию не проводят и в том случае, если есть вероятность излечения с помощью консервативной терапии. Хирургическое вмешательство проводится только в крайних случаях, когда иного выхода нет.

Виды операций

На легких при туберкулезе? Существует несколько видов хирургических вмешательств, и каждое из них проводится по-разному. Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии заболевания и степени поражения легких.

Все операции на легких при туберкулезе можно подразделить на две группы:

радикальные;
коллапсохирургические.

К радикальным операциям относится пневмэктомия, при которой пациенту полностью удаляют пораженное легкое. Она необходима только в самых тяжелых случаях. В эту же группу хирургических вмешательств входит лобэктомия - удаление части легкого.

Коллапсохирургические операции являются более щадящими и менее травматичными. Их целью является вскрытие кавернозной полости. Можно выделить несколько видов таких операций:

торакопластика;
кавернотомия;
плеврэктомия.

Подготовка к операциям

Перед операцией на легких при туберкулезе проводится тщательное диагностическое обследование. Это необходимо для того, чтобы исключить другие патологии: рак, саркоидоз, гельминтную инвазию органов дыхания.

Затем начинают подготовку больного к операции. Она проводится в несколько этапов:

Больной проходит курс химиотерапии с помощью специальных противотуберкулезных препаратов.
При необходимости в схему лечения включаются антигистаминные, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства.
Пациента подключают к специальным аппаратам для поддержания дыхания.

Затем приступают непосредственно к операции. Она длится в среднем от 1 до 3 часов. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 дней. В это время больной постепенно восстанавливается, со временем врачи разрешают ему вставать и ходить.

Пневмэктомия

Пневмэктомия - это операция по удалению легкого при туберкулезе. Ее проводят только в самых тяжелых случаях. Показаниями к пневмэктомии являются:

множественные каверны в одном легком;
казеозная пневмония;
гнойные процессы в очагах;
цирротический туберкулез;
эмфизема.

Эту операцию нельзя проводить при двустороннем туберкулезе. Второе легкое должно быть абсолютно здорово, ведь после пневмэктомии на него ляжет двойная нагрузка.

Хирург делает разрез в области пятого межреберья. Затем врач извлекает пораженное легкое, разрезает связку и плевру. Перерезаются и перевязываются сосуды легких. Далее следует удаление главного бронха. В операционный разрез помещают дренажную трубку и накладывают швы. Через несколько дней дренаж убирают.

Это наиболее тяжелая операция, которая требует длительной реабилитации. Полностью трудоспособность восстанавливается только через 1 год.

Лобэктомия

Удаление части легкого применяется в том случае, если патологические изменения сконцентрированы в ограниченной области. Методика операции аналогична пневмэктомии, но при этом удаляют не все легкое полностью, а только пораженный участок. Существуют два вида лобэктомии:

Малая. В этом случае пораженный участок срезают с помощью скальпеля. Такую операцию делают в том случае, если патологические изменения затронули целую долю легкого.
Прецизионная. Применяется при неглубоких поражениях. Участок с патологическими изменениями удаляют с помощью электрокоагулятора или лазера.

Если операция прошла без осложнений, то уже через 14 дней больного выписывают из стационара. Длительность восстановительного периода зависит от возраста и общего состояния здоровья больного. У молодых пациентов работоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. У пожилых процесс реабилитации может затягиваться до полугода.

Торакопластика

Торакопластика применяется в том случае, если больное легкое занимает большой объем в грудной клетке и подвергается сдавливанию. При этой операции пациенту удаляют полностью или частично верхние ребра. Это приводит к тому, что в пораженном легком исчезает напряжение. В результате кавернозный очаг спадает и зарастает. Операцию проводят в том случае, если больному противопоказана лобэктомия. Торакопластику не делают при поражении бронхов, тяжелом состоянии больного и при поражении нижней части легкого.

Кавернотомия

При этой операции хирург вскрывает каверну. Полость очищают от гноя и промывают. Далее проводят открытую терапию: через разрез вводят специальные лекарственные препараты. После того как стенки каверны спадают, делают торакопластику. В некоторых случаях дополнительная операция не требуется, и рану зашивают сразу после санации и лечения.

Такую операцию часто проводят пожилым пациентам. Это наиболее щадящий метод лечения. Но он применим только при кавернозной форме туберкулеза. Кавернотомия противопоказана при поражении бронхов, глубоких кавернах, а также при нарушениях дыхания.

Плеврэктомия

Эта операция применяется при воспалении и нагноении плевральных листков. Хирург удаляет пристеночный участок плевры. Затем врач снимает слой фиброзной ткани с наружной оболочки легких. Плеврэктомия обычно дает положительные результаты. После операции пораженное легкое расправляется, и восстанавливается нормальное дыхание.

Осложнения

Если операция проведена по всем правилам, то у больных обычно не возникает никаких негативных последствий для организма. Однако в некоторых случаях все же бывают осложнения. Они связаны с индивидуальными особенностями организма или с ошибками врача. Поэтому доверять такие операции можно только опытному и квалифицированному хирургу.

Чаще всего отмечаются следующие негативные последствия операции на легких при туберкулезе:

кровотечения;
проникновение инфекции;
образование свища между бронхами и плеврой;
пневмоторакс;
спадение здоровой доли легкого.

У части пациентов, перенесших пневмэктомию, развивается дыхательная недостаточность. Единственное оставшееся легкое не всегда справляется со своими функциями. Кроме этого, остается впадина в области грудины, которая со временем исчезает, но не у всех пациентов.

В первые дни после операции туберкулеза легких у больных может отмечаться болезненность в груди, одышка, учащенное сердцебиение. Эти явления естественны и не должны вызывать опасений.

При гипоксии проводится оксигенотерапия с помощью кислородной подушки. Полностью функция дыхания восстанавливается примерно через 6 месяцев.

Реабилитация

Пациентам требуется довольно продолжительное время для на легком при туберкулезе. Реабилитация может длиться от 1 года до 3 лет. Она состоит из следующих процедур:

дренажа легких;
физиотерапии;
дыхательной гимнастики.

Пациенту назначается высококалорийная диета. Необходимо отказаться от курения и алкоголя. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

Группа инвалидности

Дают ли инвалидность при туберкулезе легких после операции? Это вопрос интересует многих пациентов.

После операции пациенту оформляют больничный лист. Период временной нетрудоспособности может быть различным. Это зависит от сложности и объема хирургического вмешательства. После закрытия больничного пациенту устанавливают определенную группу инвалидности. При этом учитывают следующие обстоятельства:

особенности течения и прогноз патологии;
характер и степень изменений в легких;
частоту рецидивов;
необходимость постороннего ухода за больным;
возможность трудиться на прежней работе;
необходимость смены условий труда.

Устанавливают следующие группы инвалидности:

3-я группа. Назначается в том случае, если пациент способен трудиться, но в облегченных условиях.
2-я группа. Оформляется при послеоперационных осложнениях, которые не дают возможности больному трудиться на прежней работе. Также эту группу устанавливают пациентам, перенесшим пневмэктомию или лобэктомию, при нерезко выраженной дыхательной недостаточности.
1-я группа. Назначается после пневмэктомии и лобэктомии при серьезных нарушениях дыхания.

После оформления инвалидности больному дают время на реабилитацию. Это может занимать от 1 до 3 лет. Затем пациент проходит повторное освидетельствование. Если организм пациента полностью восстановился, то инвалидность снимают. Если состояние больного улучшилось лишь незначительно и имеются ограничения трудоспособности, то установление определенной группы инвалидности будет зависеть от самочувствия пациента.

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

хроническая интоксикация;
рецидив заболевания;
сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
каверны или туберкулемы огромных объемов;
бронхиальный свищ;
бронхолитический процесс;
бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

Резекцию органов дыхания.
Торакопластику.
Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
Торакостомию.
Иссечение лимфоузлов грудины.
Ликвидацию кавернозных полостей.
Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

деструкции в легких;
угрожающие осложнения;
остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.

Страница 43 из 56

10.3. Хирургическое лечение
Первая операция больному туберкулезом была сделана Фридрихом (Н. Friedrich) в 1907 г. Она заключалась в одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами - торакопластика.
Современный период хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких. В нашей стране первая успешная пневмонэктомия при туберкулезе была сделана Л. К. Богушем в 1947 г.
С начала 50-х гг. XX в. резекция легких при туберкулезе получила широкое распространение и постепенно стала основным методом хирургического лечения больных легочным туберкулезом. К этому времени была разработана техника пневмонэктомии и лобэктомии и еще более экономных видов резекции легких.
Формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозное или цирротическое поражение одного легкого. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием процесса, при повторяющихся легочных кровотечениях.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких - это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек.
При туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства: 1) резекцию легких; 2) торакопластику; 3) операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика); 4) торакотомию; 5) плеврэктомию, декортикацию легкого; 6) удаление лимфатических узлов; 7) операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).
Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).
При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. После операции, как правило, больных направляют в санаторий.

Резекция легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе в последние годы расширены. Больных с малыми формами туберкулеза в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение четырех-шести месяцев не удалось добиться значительного улучшения. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах.
После операции при туберкулезе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.
Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые экономные резекции с удалением менее одной доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной представляется разработанная в последние годы прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем неизмененной легочной ткани. От туберкулеза излечиваются свыше 90 % оперированных больных.
Удаление единой доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого.
Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних поражениях - поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с обширным бронхогенным обсеменением, гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.
Летальность после экономных резекций легких по поводу туберкулеза - менее 1 %, а число излеченных от туберкулеза достигает 93 -95 %. После лобэктомий летальность составляет 2 - 3 %, после пневмонэктомий - 7 -8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от двух-трех недель после экономных резекций до двух-трех месяцев после пневмонэктомий. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение двух-трех месяцев. После пневмонэкто-мий функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика.

Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.
Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5 - 7 ребер. Ребра удаляют на 1 - 2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2 - 3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5 - 2 мес. накладывают давящую повязку.
Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелым является ателектаз легкого на стороне операции.

Дренирование каверны.

Операция заключается во введении в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой, периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует очищению стенок каверны.

Кавернотомия.

Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза.
Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.

Торакотомия.

Торакотомия заключается в резекции отрезков 2 - 3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной стенке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером. В настоящее время показания к торакотомии резко сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого.

Плеврэктомию и декортикацию легкого при туберкулезе производят у больных с эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом. Операция заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином.

Удаление лимфатических узлов.

При хронически текущем первичном туберкулезе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостении, которые нередко служат источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.

Операции на бронхах.

Большее значение имеют резекция и пластика бронхов с наложением бронхиальных анастомозов. Эти операции показаны больным с посттуберкулезным стенозом главных бронхов, бронхиолитами, лимфонодулярными свищами. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление путем наложения анастомоза бронхиальной проходимости позволяют сохранить у ряда больных все легкое или его часть.

Туберкулема (казеома лёгких) - клиническая форма туберкулёза, характеризуется наличием в лёгких округлого образования размером более 1 сантиметра в диаметре .

Оно представляет собой специфический очаг и нередко изолируется от легких двухслойной капсулой, чем объясняется долгая стабильность и слабая выраженность симптомов заболевания.

Хирургическая операция по удалению туберкулемы легких

Туберкулема чаще всего не поддается антибактериальной терапии, т. к. в казеоме отсутствуют сосуды и это требует хирургического вмешательства.

Но всегда ли при лечении подобного заболевания прибегают к операции? На самом деле - нет. Всё зависит от особенностей протекания недуга.

Показаниями к хирургическому лечению туберкулемы являются:

округлые образования в легких, превышающие 2 см в диаметре;
часто обостряющиеся округлые образования меньшего размера , угроза распада и туберкулёзная интоксикация;
выделение бацилл;
поражение бронхов;
наличие в лёгком сразу несколько туберкулем;
активная фаза туберкулёза , при которой туберкулема заразна.

На сегодняшний день операция в совокупности с предоперационным и послеоперационным лечением, является наиболее результативным методом лечения туберкулем и в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению пациента.

Этапы проведения процедуры

Лечение туберкулемы легких с помощью операции состоит из следующих этапов:

1. Противобактериальная терапия. На первом этапе лечения врач-фтизиатр подбирает перечень необходимых медицинских препаратов и устанавливает дозировку. Особое показание для процедуры - сильная интоксикация пациента.

Справка! Если лечение заболевания было слишком длительным, этот этап проводить не рекомендуется. Он откладывается до восстановительного периода.

2. Подготовка больного к операции. Этап включает в себя подбор и назначение фтизиатром антибиотиков (Пиразинамид ). Перед операцией больной проходит ряд диагностических процедур: рентген, КТ-снимок, бронхоскопию и анализ мокроты. Больному делают общий наркоз и подключают специализированную аппаратуру, поддерживающую дыхательный процесс лёгкого.

Фото 1. Препарат Пиразинамид, 50 таблеток по 500 мг от производителя "Дарница".

В общей сложности на подготовительный этап уходит около 2 месяцев . Но важно помнить, что подготовка к операции - процесс индивидуальный, и в отдельных случаях курс химиотерапии больному не требуется. Тактику подготовки определяет врач.

3. Непосредственно операция. Продолжительность не более часа.

4. Восстановление после наркоза (до 5 дней). После наркоза больному дают время, чтобы прийти в себя и отдохнуть. Затем назначается флюорография для проверки эффективности проведенной операции.

В зависимости от клинической формы заболевания подбираются следующие методы удаления туберкулем:

Cегментарная резекция.

Обычно такой метод применяется тогда, когда не представляется возможность точно установить диагноз, т. к. туберкулемы нередко схожи с другими новообразованиями. Задача операции - удаление небольшой части пораженных лёгочных тканей.

Процедура проводится под общей анестезией и длится в среднем не более 40 минут. Между лёгкими делается небольшой разрез, в который вводится специальное устройство, позволяющее раздвинуть ребра. Хирург детально изучает все сегменты лёгких и удаляет поврежденный участок. Является самым распространенным и эффективным видом операции по удалению туберкулемы.

Бисегментарная резекция.

Метод проводится при точном установлении диагноза и подразумевает удаление значительной части или частей легочного сегмента. Процедура осуществляется под общей анестезией по принципу сегментарной резекции, но требует более длительного восстановления: потребуется несколько курсов санаторного лечения и курс послеоперационной химиотерапии. Статистика указывает на высокую эффективность операции, более 90 процентов пациентов переносят процедуру без существенных осложнений.

Лобэктомия.

Метод Лобэктомии проводится в тех случаях, когда поражена целая часть лёгкого и подразумевает полное его удаление. Лобэктомия бывает открытой и закрытой. Открытая Лобэктомия производится под общим наркозом с помощью вскрытия грудной клетки для получения доступа к лёгким. Закрытый вид осуществляется с помощью небольшого отверстия.

Длится операция не более часа. Последние исследования показывают, что эффективность Лобэктомии достаточно высока и прогноз благоприятен: в 85-90 процентах случаев операция проходит успешно и без осложнений.

Лечение после операции

После операции жизни человека ничего не угрожает, но сама процедура - большой стресс для организма. Пациент слаб и это состояние усложнено приемом медикаментов, поэтому в послеоперационный период человек нуждается в долгой реабилитации и восстановлении сил.

Для проверки эффективности после проведенной операции по удалению туберкулемы назначается флюорография, а для полного восстановления - курс химиотерапии , профилактическое лечение совместно с физиотерапией и приемом противовоспалительных препаратов. На снимке после успешно проведенной операции лёгкие чистые, а признаков очагов нет.

Примерная схема приема лекарственных препаратов

Первая неделя - Фтивазид (0.5 ЕД) и Стрептомицин (0.375 ЕД) 2 раза в день совместно с приемом обезболивающих средств (Кеторол). Если прием этих препаратов уже осуществлялся, врач увеличивает дозировку.

Фото 2. Стрептомицин, сухой порошок в ампулах от производителя "Биохимик".

Если в течение недели температура тела находится в норме, то врач заменяет Фтивазид на Пара-аминосалициловую кислоту. Если через неделю у пациента наблюдается послеоперационная лихорадка, врач назначает прием двух антибиотиков и отменяет один из них только на 20-25 сутки .

Важно! Даже если у пациента не наблюдается лихорадка и рецидивы - прием лекарств является обязательным в течение 4 месяцев после операции . Если имеются активные очаги - полгода. Но следует помнить, что курс реабилитации подбирается врачом индивидуально и с учётом состояния пациента.

Очень важно принимать обезболивающие средства. Они снимут высокую температуру тела и помогут больному в реабилитации. Надувание воздушных шаров, матрасов и других вещей также поможет организму в восстановительном процессе и вернёт работоспособность лёгким.

В период восстановления очень важно наблюдать за стерильностью швов, правильно питаться и делать специальные упражнения для устранения спаек. Всё это время (от 4 месяцев ) больному необходима госпитализация: до 2 месяцев в больнице , остальное время - в санатории.