☰

Определение прямого и общего билирубина. Почему и при каких заболеваниях билирубин повышается в крови человека? Что делать с высоким билирубином

Один из ключевых комплексов биохимического анализа крови – изучение пигментного обмена. Оценить его можно с помощью показателей общего билирубина и отдельных его фракций.

Что такое билирубин

Это пигментированное вещество, которое образуется в человеческом организме и циркулирует только по одному обменному пути. Его направление включает несколько последовательных звеньев билирубинового цикла.

Среди них выделяются:

  • Образование билирубина. Происходит в селезенке, когда разрушаются эритроциты, закончившие жизненный цикл. Общий билирубин образуется в процессе распада гемоглобина. По селезеночной вене он направляется в системный кровоток. По воротной вене он приносится в печень, в которой происходит его обезвреживание.
  • Конъюгация. Этот процесс основан на происходящем в печени соединения билирубина с глюкуроновой кислотой. Это необходимо для обезвреживания билирубина крови, так как вещество очень токсично.
  • Выведение. Связанный (конъюгированный) в печени билирубин отличается меньшей токсичностью, поэтому может быть быстро выведен из организма. Это происходит посредством его выделения вместе с желчью из печени в 12-перстную кишку. Большая часть выводится в форме стеркобилина с калом. Часть, всасываемая в тонком кишечнике, выводится в форме уробилина почками вместе с мочой.

Виды билирубина

Вещество билирубин представлено в организме в форме нескольких фракций:

  • Непрямая фракция – желчный пигмент. Непрямая фракция не растворяется в воде и способно проникать через клеточную мембрану. Это свойство объясняет токсическое действие. Данная фракция синтезируется в ретикуло-эндотелиальной системе в результате ферментной трансформации гемма, образующегося в процессе распада гемоглобина. После этого вещество связывается с белками, обычно с альбумином, и оказывается в печени.
  • Прямая (свободная) фракция образуется в печени посредством соединения с глюкуроновой кислотой. Эта реакция позволяет пигменту приобрести водорастворимые свойства, а также поступить в двенадцатиперстную кишку вместе с желчью. Дальнейшие изменения билирубин претерпевает в ЖКТ. Небольшая его часть обратно попадает в кровь, после чего выводится с мочой, пройдя фильтрацию в почках. В основном он, в результате, трансформируется в стеркобилин, который входит в состав кала и придает ему характерную окраску.
  • Общий билирубин в биохимическом анализе крови – результат сложения концентрации свободной и непрямой фракций. Значение данного показателя – главный ориентир в оценке обмена билирубина, он помогает установить целесообразность определения показателей отдельных фракций. Если общий билирубин в норме, дальнейшее исследование фракций билирубина нецелесообразно. Если этот показатель повышен, возникает необходимость тщательного изучения отдельных фракций вещества с целью определения причин повышения показателей уровня билирубина.

Как образуется и выводится билирубин

Анализ крови на билирубин

Биохимический анализ выполняется натощак, образец берется из вены. Для получения достоверных результатов следует минимум за 24 часа отказаться от алкоголя и жирной пищи.

На результат влияют также:

  • Беременность,
  • Некоторые препараты, воздействующие на свертывающую систему (Гепарин, Варфарин, Аспирин),
  • Переедание либо строгая диета,
  • Желчегонные травы,
  • Кофеиносодержащие напитки.

Обычно анализ крови для определения показателя билирубина делают в следующих случаях:

  • При возникновении симптомов желтухи (также это относится к новорожденным),
  • С целью диагностики печеночной функции при циррозе, опухолях, гепатите,
  • При наличии панкреатита или желчнокаменной болезни,
  • При отравлениях и различных токсических воздействиях,
  • При развитии гемолитической болезни,
  • В качестве контроля эффективности терапии.

Оценить состояние обмена билирубина дает возможность биохимический анализ. Он определяет показатели общего, прямого (свободного) и непрямого билирубина.

Общепринятые нормы обмена билирубина

ПоказательУ ребенка в течение первых нескольких дней жизни, мкмоль/лУ ребенка в течение первых двух недель жизни, мкмоль/лУ ребенка в возрасте после месяца жизни, мкмоль/лУ взрослых людей, мкмоль/л

Общий 24 – 190 28 – 210 3,5 – 20,4 8 – 20,5
Прямой 0,5 – 10,2 1 – 12,4 0 – 5,1 0 – 5,1
Непрямой 23,5 – 179,8 27 – 197,6 менее 16,5 менее 16,5

Чем опасен высокий уровень билирубина

Билирубин – крайне токсичное вещество, которое вызывает интоксикацию и нарушение функционирования органов организма. Наибольшей чувствительностью в данном отношении отличаются ткани мозга.

Остальные системы (печень, почки, сердце) обладают большей устойчивостью к воздействию и способны долго функционировать при повышенном содержании билирубина.

Продолжительность такого функционирования определяется гипербилирубинемией – степенью выраженности повышения.

Закономерности и степени повышения билирубина

Незначительное превышение показателей нормы К данному виду гипербилирубинемии относится повышение показателей общего билирубина до уровня от 50 до 70 мкмоль/л. Такое состояние не несет непосредственной угрозы организму, поскольку не вызывает токсического поражения органов. Человек способен долго жить с незначительным превышением, однако обязательным является определение причины повышения.
Выраженное повышение показателей нормы билирубина В таком состоянии концентрация билирубина находится в пределах от 150 до 170 мкмоль/л. Это состояние несет некритическую опасность для организма. Длительное существование с данным уровнем гипербилирубинемии вызывает билирубиновую интоксикацию, которую необходимо ликвидировать в самые краткие сроки.
Тяжелая гипербилирубинемия Означает состояние, когда показатель билирубина завышен до уровня в 300 мкмоль/л. В таком состоянии существует непосредственная угроза жизни человека, вызванная выраженной интоксикацией и нарушением функционирования органов.
Крайне тяжелая степень гипербилирубинемии В таком состоянии показатели превышают концентрацию в 300 мкмоль/л и являются критическими для жизни человека. Если не устранить причину повышения за несколько дней, больной погибнет.

Симптоматика повышения гипербилирубинемии

При повышенном билирубине могут наблюдаться следующие проявления:

  • Желтушностью склер глаз и кожи. Она проявляется, когда концентрация вещества превышает 50 мкмоль/л. Интенсивность и характер проявления определяются степенью повышения концентрации вещества и причинами патологии,
  • Общая слабость,
  • Горечь во рту,
  • Зуд кожи,
  • Белый цвет кала,
  • Потемнение мочи,
  • Нарушение интеллектуальных способностей и памяти,
  • Увеличение размеров печени и ощущение тяжести в области правого подреберья.


Как действует билирубин

Причины повышения уровня билирубина

Основные заболевания, которые могут повысить уровень билирубина:

Преимущественное повышение уровня непрямого билирубина вследствие избыточного разрушения клеток эритроцитов. Гемолитическая желтуха
Гемолитическая анемия,
Инфекционные болезни (например, малярия),
Гиперспленизм и спленомегалия,
Интоксикации внутреннего и внешнего происхождения,
Несовместимость групп перелитой крови,
Гемолиз и резус-конфликт у новорожденных.
Преимущественное повышение уровня прямого билирубина вследствие нарушения функции оттока желчи. Обтурационная желтуха
Атрезия системы оттока желчи,
Холедохолитиаз и наличие камней в желчных протоках,
Синдром Мириззи,
Холангит,
Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей,
Рак поджелудочной железы,
Хронический панкреатит,
Болезнь Кароли.
Повышение уровня общего билирубина при равномерном распределении фракций. Характерно для патологий печени. Паренхиматозная желтуха
Поражение печени, вызванное инфекционными заболеваниями любой локализации с сепсисом,
Токсический и вирусный гепатит,
Злокачественный рак печени с метастазами,
Цирроз печени,
Жировой гепатоз,
Генетические нарушения ферментов, осуществляющих билирубиновый обмен (синдромы Дабина-Джонса, Жильбера, Ротора),
Синдром Бадда-Киари,
Пилефлебит.

Как лечить гипербилирубинемию

Повышение уровня билирубина – не отдельное патологическое состояние, требующее специфического лечения.

Этот феномен нужно рассматривать только в качестве признака целого ряда болезней. И необходимо правильно определить то заболевание, которое вызвало изменения в результатах анализа, поскольку без его лечения нельзя нормализовать билирубин.

Существует лишь одно состояние, когда незначительная гипербилирубинемия может корректироваться посредством специальной диеты или другими способами – это генетические нарушения ферментов обмена билирубина в печени. В остальных случаях не имеет смыслы воздействовать непосредственно на билирубин, необходимо как можно раньше пройти обследование на выявление заболевания, поскольку может потребоваться сложное лечение и даже сложная операция.

Для уменьшения токсического воздействия билирубина используют методы детоксикации (среди которых введение растворов глюкозы, гемодеза, белка).

Диагностическая значимость высокого показателя уровня билирубина максимально увеличивается ранним определением и правильной оценкой отклонения от нормы.

Причины снижения уровня билирубина

Понижение уровня билирубина наблюдается довольно редко. Обычно причиной этому становится ишемическое повреждение сердца. Однако это не специфический признак, и он не применяется в диагностике заболевания.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Помимо печени, распад эритроцитов идет в других «кровяных» органах – костном мозге и селезенке, правда, в меньшей мере. Таким образом, за одни сутки организм теряет приблизительно сотую часть красных кровяных телец, из которых выходит до 300 мг гемоглобиногенного пигмента. На смену отслужившим клеткам приходят новые, молодые и трудоспособные.

При нормальном функционировании всех систем и органов образованный билирубин выводится, а его замещает вышедший из разрушенных эритроцитов билирубин (тоже ≈ 0,3 гр.). И так каждый день, чтобы уровень этого вещества в крови не превышал значений 20,5 мкмоль/л, поскольку в более высоких концентрациях он начинает отравлять организм.

Однако норма до 20,5 мкмоль/л подразумевает общий билирубин, а, между тем, существуют еще два показателя его содержания, выражающих состояние здоровья человека:

  • Прямой (связанный, конъюгированный) билирубин, который составляет ≈ четверть всего количества (25%), его норма находится в пределах от 0,86 до 5,3 мкмоль/л и зависит от уровня общего билирубина. Если в организме все нормально, конъюгированный билирубин перестает представлять особую опасность для здоровья, так как он связан, а, значит, обезврежен и собирается покинуть кровеносное русло. Главное, чтобы на его пути не возникали преграды, и предназначенное для удаления вещество не возвращалось назад;
  • Непрямой (несвязанный, свободный, неконъюгированный) билирубин занимает 2/3 части от всего количества и составляет в норме от 1,7 до 17,0 мкмоль/л , именно он, свободно перемещающийся и накапливающийся в кровеносном русле, обладает далеко не полезными для человека свойствами, а поэтому отравляет организм, когда его в таком состоянии становится слишком много.

Следует отметить, что показатели нормы в разных источниках и лабораториях иногда несколько разнятся. Это объясняется изменением отдельных характеристик реактивов и модификацией методов проведения анализа. Безусловно, особых отличий ждать не нужно, они будут составлять от десятых долей мкмоль/л до единицы.

Норма билирубина в сыворотке крови не имеет возрастных и половых отличий, у мужчин и женщин она одинакова. У детей нормы данного показателя не зависят от возраста и соответствуют цифрам взрослого человека, исключение составляют лишь новорожденные.

Билирубин у новорожденных: особенности и проблемы неонатального периода

Норму взрослого человека никак нельзя приравнивать к норме новорожденного в первые дни его жизни.

Сразу после рождения уровень желчного пигмента еще как-то приближается к показателям, которые мы привыкли воспринимать (≈ 22 мкмоль/л) . Тут же билирубин начинает стремительно расти, на 4-ый день жизни достигает порядка 120 мкмоль/л, что заметно отражается на кожных покровах младенца.

Молодые мамочки в таких случаях иногда пугаются, бывалые женщины ласково называют это состояние «желтушкой», а врач на обходе с улыбкой успокаивает, объясняя, что у новорожденного появилась физиологическая желтуха.

Гипербилирубинемия у новорожденных детей объясняется некоторым разрушением эритроцитов для того, чтобы освободить место для нового, «взрослого» гемоглобина, а фетальному (плодному) дать возможность покинуть организм младенца. Просто так маленький человечек в первых часов жизни начинает приспосабливаться к новым для него условиям.

Желтым ребенок остается недолго, через неделю уровень билирубина снижается до 90 мкмоль/л, а затем и вовсе приходит в норму взрослого человека. Но это происходит в строгие сроки, когда все хорошо и благополучно. В иных ситуациях желтуха, не вовремя появившаяся или слишком задержавшаяся, вызывает беспокойство у неонатолога и требует определенных терапевтических мероприятий. Это относится к повышению билирубина у детей слабых, недоношенных, рожденных с патологией.

Если гипербилирубинемия стала результатом или сформировалась в силу других обстоятельств, создающих условия для значительного повышения свободной фракции, которая не только присутствует в крови, но и проникает в другие органы, возникает много проблем. Преодолевая гемато-энцефалический барьер, гемоглобиногенный пигмент наносит огромный вред ядрам головного мозга, поэтому такую желтуху называют ядерной . Она представляет собой весьма опасное состояние у детей первых часов и дней жизни и требует незамедлительных мер со стороны неонатологов, что в подобных случаях и происходит: матери сообщают о ядерной желтухе у ребенка и начинают интенсивную терапию.

Видео: билирубин и желтуха – доктор Комаровский


Что происходит с желчным пигментом после его образования?

Таким образом, красные клетки крови, разрушаясь, «выпускают на свободу» свое содержимое – гемоглобин, молекула которого тоже распадается с образованием ядовитого вещества, гемоглобиногенного пигмента – билирубина. Освобожденный билирубин в таком состоянии не может накапливаться, храниться в органах или циркулировать в крови, поэтому его нужно отправить в место, где он превратится в водорастворимую форму, способную покинуть человеческое тело. Тут все предусмотрено природой:

Исходя из этих превращений, можно сделать вывод, что весь желчный пигмент (общий билирубин) складывается из:

  • Непрямого (несвязанного, свободного, неконъюгированного), который появляется при разрушении эритроцитов и распаде гемовых составляющих;
  • Прямого (связанного, конъюгированного), образованного в печени в результате реакции с глюкуроновой кислотой.

Состояние, когда билирубин повышен, называют гипербилирубинемией . Общий билирубин может увеличиваться за счет любой из своих фракций (связанного, свободного), поэтому для анализа крови предусмотрены методики их определения.

Видео: метаболизм билирубина

Гипербилирубинемия и ее главные проявления

Высокий уровень билирубина, в несколько (возможно, десятков) раз, превышающий норму, может быть не просто опасным для здоровья пациента, но и ставить под угрозу его жизнь, поэтому подобная ситуация требует немедленного снижения показателя. И, конечно, вряд ли можно услышать от врача заключение, что общий билирубин понижен, а его фракции находятся в норме. Такие варианты как-то не рассматриваются (как не имеющие смысла). Просто низкий уровень общего и свободного билирубина указывает на то, что у человека все в порядке во многих органах и системах: эритроциты не распадаются раньше времени, альбумина для транспортировки достаточно, синтез глюкуроновой кислоты в норме, печень здорова, желчные протоки свободны и так далее.

Не совсем хорошо тогда, когда связанный билирубин низкий или приближается к нулю, а весь имеющийся в организме пребывает в свободном плавании, но в таких случаях общий билирубин, если и не очень повышен, то все равно может находиться где-то около высшей границы нормы или слегка переходит ее. Подобные явления иногда можно наблюдать при доброкачественной гипербилирубинемии (болезнь Жильбера): билирубин вроде бы и не сильно высокий (22 – 30 мкмоль/л), но весь свободный, в то время как конъюгированный – 0.

В обмене билирубина в организме главную роль играет печень. Если что-то не так, она реагирует ярким синдромом, который трудно не заметить. Это – желтуха, она появляется:

  1. Когда функциональные способности печени падают, и состояние ее паренхимы больше не позволяет связывать избыточные количества билирубина;
  2. Если желчь не может свободно двигаться по протокам и выводить уже связанный желчный пигмент.

Будет ошибочным думать, что человек «пожелтеет» как только уровень билирубина покинет границы нормы – желтуха проявляется тогда, когда содержание данного вещества превысит 34-35 мкмоль/л.

Кто как «желтеет»

Степень повышения билирубина, в основном, влияет на характер желтизны, то есть, чем выше показатель, тем больше проявляется прокрашивание тканей. Обычно первыми заявляют о желтухе склеры, слизистая полости рта, затем присоединяется кожа лица, ладоней и стоп, остальные кожные покровы желтеют в последнюю очередь, когда гипербилирубинемия уже в разгаре. Следует заметить, что люди тучные и отечные «желтеют» меньше худых и поджарых. Однако, увидев человека с необычным цветом кожи, не нужно спешить с выводами – подобная окраска может быть следствием эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет) или просто пищевых пристрастий. Любители морковки и красных помидоров нередко приобретают соответствующий оттенок. И, кстати, склеры в данных случаях будут иметь абсолютно нормальную окраску (интактны, как говорят медики).

Таким образом, повышенный билирубин в крови может стать свидетельством различных нарушений, порой, доброкачественных, но часто не очень. Подобные ситуации требуют разделения данного вещества на фракции (связанный и свободный) и дальнейшего обследования пациента с целью выяснения причины повышения билирубина.

Что касается мочи, то там пигмент (в норме!) находится в таких мизерных количествах, что определить его традиционным методом (обычный общий анализ) не представляется возможным, поэтому в бланке результатов исследования у здоровых людей обычно пишут: «желчные пигменты – отр.», что соответствует нормальным значениям. При патологии печени повышенный билирубин, помимо крови, замечается и в моче, но так как непрямому это недоступно, он в воде не растворяется и через почечный фильтр не проходит, то все изменения в лабораторных тестах можно отнести за счет конъюгированного билирубина.

Почему повышается билирубин?

Причины повышения билирубина в крови отличаются большим разнообразием и обычно сводятся то ли к чрезмерной продукции данного вещества в клетках, разбросанных по организму (ретикулоэндотелиальная система или система макрофагов), то ли объясняются сдвигом в различных звеньях (одном или нескольких) гепато-билиарного обменного процесса.

За сбоем в процессах обмена и выведения из организма гемоглобиногенного пигмента, как правило, следует чрезмерное увеличение концентрации билирубина, что в итоге влечет появление желтого прокрашивания тканей. Данное нарушение может появиться в результате наследственной патологии (наследственные формы ) или в процессе жизни под влиянием различных неблагоприятных факторов (приобретенные гипербилирубинемии ). В зависимости от количества общего билирубина, присутствующего в крови, и преобладания определенной фракции различают гипербилирубинемию:

  • Конъюгационную , для которой характерно повышение общего значения за счет связанного билирубина (его уровень может достигать 50,0 и более мкмоль/л;
  • Неконъюгационную , отличающуюся нормальными значениями связанного билирубина, но увеличением концентрации свободной фракции (она подходит к общепринятой норме общего билирубина или превышает ее – более 17,10 мкмоль/л).

Наибольшее внимание клиницистов привлекают различные виды приобретенных гипербилирубинемий:

  1. Надпеченочные желтухи. Их еще называют гемолитическими. Своим появлением они обязаны избыточному накоплению гемоглобинового пигмента, с высокой концентрацией которого справиться очень тяжело, надпеченочная желтуха крайне плохо поддается коррекции. Использование новейших методов лечения, заставляющее печень интенсивно связывать вредное вещество, не обеспечивает полноценное выведение его из организма.
  2. Паренхиматозные или печеночные гипербилирубинемии формируются как результат различной патологии, ведущей к повреждению клеток печени (следовательно, ее паренхимы) и желчных капилляров. Это, в свою очередь, оборачивается расстройством захвата, связывания и выведения билирубина, а также его возвращения назад в кровеносное русло из желчных протоков, что наблюдается в случае холестаза (застой желчи в печени). Это самая распространенная форма в числе других видов желтух, для которых характерно повышение связанного (прямого) билирубина.
  3. Подпеченочные гипербилирубинемии – это результат обратного поступления уже связанного, но не сумевшего удалиться с желчью, билирубина. Это происходит в случаях, когда сама желчь не может протиснуться и преодолеть препятствие, закрывшее желчевыводящие пути.

различные формы желтухи: механическая (подпеченочная), паренхиматозная (печеночная), гемолитическая (надпеченочная)

Однако получается, что перечисленные желтухи можно воспринимать в качестве следствия и визитной карточки повышенного билирубина в крови. Очевидно, они сильно взаимосвязаны: повышается концентрация билирубина – желтеет кожа или наоборот: пожелтели кожные покровы – нужно искать причину повышения билирубина. Что же тогда вызывает эти желтухи, под влиянием каких факторов они формируются и где кроется причина возрастания этого показателя? Для ответа на данный вопрос, целесообразно рассмотреть каждый вид гипербилирубинемии в отдельности.

Надпеченочная желтуха

Рост уровня общего билирубина за счет его неконъюгированной фракции отмечается при интенсивном распаде циркулирующих в кровеносном русле красных клеток крови (гемолитические анемии), что характерно для состояний, объединенных в группу надпеченочных желтух:

  • Наследственные аномалии самих эритроцитов ( , серповидно-клеточная ) и приобретенных вариантов ();
  • Тяжелые инфекционные процессы (малярия, брюшной тиф);
  • Попадание в организм ядовитых веществ, вызывающих (солей тяжелых металлов, яда змей, токсинов, содержащихся в бледной поганке и других ядовитых растениях);
  • Обширные гематомы в результате массивных кровоизлияний;
  • Несовместимое переливание крови (система и резус – в первую очередь) и резус-конфликт при беременности (ГБН – );
  • Злокачественные заболевания крови и другие неоплазии.

Гемолитическая анемия – состояние довольно тяжелое: болезненный вид, бледный лимонно-желтый цвет кожных покровов, увеличенная селезенка сразу выдают больного человека. Помимо крови, неспокойны и другие лабораторные анализы: в моче и кале значительное превышение уро- и стеркобилина.

Таблица: общепринятые типы желтух и их характеристики

Печеночные (паренхиматозные) гипербилирубинемии

Печеночная желтуха, как правило, обусловлена разрушающим действием на клетки печени вирусной инфекции, некоторых лекарств и продуктов, употребляемых внутрь для поднятия жизненного тонуса (алкоголя, например). Первое место в ряду многообразных и многочисленных факторов, «убивающих» печень и повышающих билирубин, по праву принадлежит гепатитам и циррозам.

Воспаление печени острое и хроническое

Инфекционные агенты, внедряясь в нежную печеночную паренхиму, вызывают ее воспаление, которое мы называем гепатитом . Но что происходит во время острой стадии с клетками печени – гепатоцитами, и почему в первую очередь повышается именно прямой (конъюгированный) билирубин?

Прогрессирование гепатита и состояние печени

Воспалительный процесс, локализованный в печени, приводит к страданиям ее клеток, которые от агрессивного поведения чужеродных микроорганизмов или химических веществ начинают «скукоживаться, морщиться», образуя между собой щели, предоставляющие возможность желчи, содержащей уже связанный билирубин, свободно протекать из желчных ходов и застаиваться в печени.

Острое течение болезни, причиной которой стал любой известный на сегодняшний день вирус, поражающий печень (А, В, С, D, G и т. д.), проявляются аналогично многим инфекционным процессам: головной болью и повышением температуры тела, признаками общей интоксикации, «ломотой» в костях и болью в мышцах. Диагностировать заболевание печени помогают другие, более специфические симптомы:

  1. Дискомфорт и тяжесть в области печени (под реберной дугой справа);
  2. Снижение аппетита, легкое поташнивание;
  3. Изменение цвета кожных покровов и слизистых (склеры желтеют раньше других участков);
  4. Заметно посветлевший кал;
  5. Моча, напоминающая темное пиво;
  6. Превышение уровня билирубина (за счет прямой фракции), .

Признаками того, что процесс захватил большие участки паренхиматозной ткани печени и в ней застаивается желчь, считается появление надоедливого кожного зуда, повышенной кровоточивости при малейших царапинах, снижение мозговой деятельности (печеночная ). Эти симптомы позволяют судить об уровне билирубина даже без всяких анализов. И он, как правило, высокий.

При хронических гепатитах, обусловленных влиянием вирусов, лекарств, алкоголя и других факторов наблюдается паренхиматозная желтуха с кожной сыпью, суставными болями, лихорадкой. Эти симптомы свидетельствуют о значительном повышении билирубина и активности печеночных ферментов, а также предостерегают пациента о возможном развитии печеночной недостаточности , которая нередко имеет смертельный исход.

Циррозы

При циррозе причиной повышения билирубина становятся значительные поражения клеток печени. Это заболевание – часто (но не всегда) результат гепатита, а точнее, длительных страданий органа, который боролся, сколько мог, но, в конечном итоге, его паренхима не выдержала и стала разрушаться, безвозвратно уступая свое законное место соединительной ткани. Безусловно, при таких обстоятельствах страдает вся структура печени: вслед за ее тканью (исчезновение долек) до неузнаваемости видоизменяются кровеносные сосуды и желчные капилляры, что, естественно, ведет к нарушению функциональных способностей органа. Печень «забывает» свои основные задачи, а заменившая ее соединительная ткань их просто не знает. Все это приводит к тому, что билирубин не связывается и не выводится, токсины не обезвреживаются, в системе гемостаза, ввиду нарушения синтеза белков, наступает «раздрай». Подобные метаморфозы не могут пройти незамеченными, у пациента появляется масса жалоб, свидетельствующих о явном неблагополучии в органе, отвечающем за связывание и выведение желчного пигмента:

Развитие печеночной недостаточности при циррозе – очевидно. Кровотечения (желудочные, маточные и др.) носят угрожающий характер, больной может погибнуть.

Камень преткновения на пути билирубина (подпеченочные желтухи)

Связанный билирубин в составе желчи направляется поближе к выходу из организма, то есть, в кишечник. Однако на своем пути он может встретить непреодолимое препятствие, которое возвратит его на прежнее место. Увеличение содержания желчного пигмента в крови будет приводить к развитию механической желтухи , симптомы которой более выражены, чем у других форм гипербилирубинемии: желтизна ярче, зуд до кровоточащих расчесов, головная боль сильнее, кал вообще приобретает цвет глины (стеркобилин – 0). Причины повышения билирубина (прямого) кроются в возникновении какой-то механической преграды, затормаживающей ток желчи:

Дефектные гены, повышающие билирубин

При рассмотрении причин повышения билирубина нельзя обойти вниманием гипербилирубинемии, полученные по наследству (синдром Дабина-Джонсона, Криглера-Найяра), и особенно остановиться на доброкачественной гипербилирубинемии – синдроме Жильбера, который называют «болезнью отличников».

Причина повышения билирубина в этом случае – недостаток глюкуронидазы (фермент, катализирующий образование глюкуроновой кислоты), что хорошо заметно по биохимическому анализу крови: конъюгированная фракция у таких лиц равна нулю или приближается к нему, в то время как весь имеющийся пребывает в свободном состоянии.

Интересно, что многие люди даже не подозревают о наличии у них дефектного гена, спрятавшегося во второй паре хромосом. Обычно для развития болезни требуются условия: стресс, большая умственная или физическая нагрузка. Дебют синдрома сопровождается слезами и поиском причин повышенного билирубина (а вдруг это какой-то гепатит?), течение в большинстве случаев обходится без лечения, правда, чтобы голова была светлой и не болела, студенты перед сессией стараются все же снизить билирубин фенобарбиталом, который повышает активность ферментов и таким образом помогает связывать желчный пигмент.

В большинстве случаев синдром Жильбера о своем присутствии вообще не напоминает, печень не разрушает, прогноз имеет благоприятный. Разве что такие пациенты не должны забывать простые правила: тяжелая физическая работа, огромная психоэмоциональная нагрузка и большие дозы алкоголя – все это не для них.

Как снизить билирубин?

Хорошо, если пожелтевший цвет кожи и другие признаки неблагополучия в организме, причиной которых может стать повышенный билирубин, побудят человека обратиться к врачу, и он выяснит происхождение непонятных симптомов. Как правило, повышение желчного пигмента в анализах указывает на серьезные нарушения здоровья, он не переходит обозначенных границ просто так, поэтому и относиться к ним нужно серьезно. Не следует делать попытки снизить билирубин своими силами, поскольку, если даже это удается, то ненадолго. Снизить билирубин помогут не народные средства, а профессиональный подход официальной медицины:

  • Выраженный гемолиз требует лечения, направленного на искоренение причины в условиях стационара (капельницы с глюкозой, введение альбумина, лечебный плазмаферез);
  • Маленьких деток, только появившихся на свет, носят на облучение ультрафиолетом, который помогает связать освободившийся вредный продукт и вывести его из организма. Но это касательно физиологической «желтушки». Лечение ядерной желтухи, к сожалению, не всегда обречено на успех, стало быть, ею тем более должны заниматься специалисты;
  • Некоторая самостоятельность предусмотрена для лиц с синдромом Жильбера, но только, чтобы сходить в поликлинику, выписать рецепт на фенобарбитал и принимать его в малых дозах (приблизительно ¼ таблетки) 1 раз в день на ночь, поскольку даже в мизерных количествах у здоровых молодых людей препарат вызывает сонливость. Правда, некоторые, не обращаясь к врачу, идут в аптеку и покупают корвалол. И кстати, он помогает, поскольку содержит фенобарбитал. Между тем, следует учитывать, что в данном случае человек принимает не только нужное ему средство, но и другие вещества, входящие в состав корвалола, в том числе, и алкоголь, который не очень полезен при болезни Жильбера (так зачем к нему привыкать?).

Хотелось бы верить, что нам удалось убедить читателя не заниматься самолечением, если вдруг склеры и кожные покровы приобрели неестественный для них цвет, а в душу закралось сомнение в отношении своего здоровья. Очень легко пойти и сдать биохимический анализ крови, где красной строкой будет обозначен билирубин, а затем направиться к врачу, который, возможно, сразу (или после обследования) установит причину и предотвратит серьезные осложнения и последствия.

Видео: анализы для печени, билирубин – программа “Жить здорово!”

Наряду с другими промежуточными продуктами, билирубин формируется в ходе распада гемоглобина в макрофагах селезенки. Прямой билирубин (также называют связанным или глюкуронидом билирубина) образуется, когда к глюкуроновой кислоте присоединяется свободный билирубибин, и представляет собой водорастворимую фракцию умеренной токсичности.

Прямым данный показатель называют из-за его способности давать прямую реакцию с используемым для анализов дизореактивом. Синтез компонента происходит в печени, после чего он практически в полном объеме вместе с желчью направляется к тонкому кишечнику, где освобождается от глюкуроновой кислоты. В итоге происходит его восстановление в уробилин (при этом в желчном пузыре и желчных путях формируются мезобилиноген и мезобилирубин). Наибольшее количество прямого билирубина в результате окисления преобразуется в стеркобилин, который выводится с калом. В незначительном количестве конъюгированный компонент попадает в кровь.

Билирубин прямой – один из важнейших показателей

Данный показатель относится к наиболее весомым характеристикам крови, так как именно прямая фракция является маркером, свидетельствующим о развитии в печени патологических процессов. В большинстве случаев билирубин повышен вследствие неправильного механизма транспортировки гепатоцитами конъюгированного билирубина в желчь (что наблюдается при развитии паренхиматозной желтухи).

Чрезмерное повышение уровня прямой фракции (гипербилирубинемия) становится следствием нарушенного оттока желчи (диагностируют обтурационную желтуху). В такой ситуации желчные пигменты выявляют не в стуле, а в моче, при этом билирубин общий и прямой присутствуют практически в сходном соотношении.

У пациентов с диагнозом гипербилирубинемия накопление билирубина происходит в глазных яблоках, эластической ткани, коже и мукозных мембранах, вследствие чего развивается желтушность.

Причины и симптомы повышенного прямого билирубина

  1. Повышение уровня данной фракции общего билирубина обусловлено перенаправлением желчи из желудка в кровь вследствие ее неправильного оттока. Такая патология может развиться на фоне желчнокаменной болезни, онкологических процессов в поджелудочной железе или желчном пузыре.
  2. Слишком интенсивный гемолиз эритроцитов с невозможностью образования повышенного числа глюкуронидов.
  3. Поражения паренхимы печени с последующим ухудшением выделения билирубина.
  4. Нарушение биосинтеза.
  5. Гемолитическая анемия.
  6. Нехватка в организме витамина В12.
  7. Малярия.

Основные симптомы нарушения

Когда повышение происходит из-за гемолитической анемии, могут проявляться:

  1. Развитие желтушности слизистых оболочек, склер глаз, кожного покрова.
  2. Появление тяжести в левом подреберье (связано с увеличением селезенки).
  3. Повышенная температура.
  4. Темный (вплоть до черного) цвет мочи. Часто является признаком синдрома Маркиафава-Микели, при котором эритроциты разрушаются внутри сосудов.
  5. Быстрая утомляемость, слабость.
  6. Учащенное сердцебиение.
  7. Головная боль.

Если билирубин повышен из-за нарушений работы печени, отмечают:

  • тошноту;
  • дискомфортные ощущения после приема пищи;
  • отрыжку с горьким привкусом;
  • тяжесть в правом подреберье, связанную с увеличением печени;
  • пониженную работоспособность, вялость;
  • существенное потемнение мочи;
  • повышенную температуру (при вирусном гепатите).

Показания к диагностике

Анализ, в ходе которого определяют показатели прямого билирубина, назначается пациентам, страдающим:

  • заболеваниями печени;
  • задержкой оттока желчи, именуемой холестазом;
  • желтухой различной этиологии (при проведении дифференциальной диагностики);
  • циррозом или раком печени;
  • желчнокаменной болезнью.

Билирубин прямой определяют при беременности, когда нужно выяснить, насколько хорошо отходит желчь из желчевыводящих протоков, или при явной алкогольной интоксикации.

Подготовка к анализам и результаты

Кровь берут с утра на голодный желудок. За сутки до сдачи анализа исключают употребление алкоголя, кофеина, жирной и острой пищи. Курящие пациенты должны воздерживаться от курения в течение часа перед процедурой. Материалом, используемым в процессе анализа, является сыворотка крови. Результаты могут быть готовы спустя сутки.

Показатели прямого билирубина отличаются в зависимости от пола и возраста. Для мужчин норма находится в пределах 1,7–5,1 мкмоль/л, у женщин нормальные значения варьируются в пределах 1,5–4,7 мкмоль/л (более низкие в сравнении с мужчинами значения объясняются меньшим содержанием эритроцитов в крови). При оценке уровня данного показателя обращают внимание на то, чтобы его значение не превышало 75% от общего билирубина. Норма у ребенка — четвертая часть общего показателя, находится в пределах 0–0,68 мкмоль/л.

Чем опасно повышение билирубина

У взрослых пациентов высокие показатели прямой фракции могут свидетельствовать о следующих патологиях:

  1. Нарушениях в работе печени вследствие попадания инфекции (например, вирусный гепатит).
  2. Проблемах в функционировании желчевыводящих путей, проявляющихся при холециститах, холангитах или билиарном циррозе.
  3. Обструкциях желчных протоков, расположенных как внутри, так и вне печени. Патология становится следствием глистной инвазии, опухоли головки поджелудочной железы или желчнокаменной болезни.
  4. Остром токсическом гепатите.
  5. Онкопатологии в виде первичной гепатокарциномы, метастатических поражений печени.
  6. Функциональных гипербилирубинемиях при синдромах Ротора и Дабина-Джонсона.

Проблемы у малышей

У новорожденных малышей печень функционирует особенным образом, нормальная работа органа с правильной транспортировкой и преобразованием билирубина наблюдается только через несколько недель после появления на свет. Поэтому часто диагностируют физиологическую желтуху новорожденных. Если по истечении указанного срока в результатах анализов обнаруживается билирубин прямой, норма которого значительно ниже выявленных значений, можно говорить о явной опасности жизни и здоровью малыша.

Слишком завышенный прямой билирубин у ребенка приводит к интоксикации вследствие нарушения механизма действия альбумина. При хроническом повышении может нарушиться нормальное развитие мозга ребенка, пострадать слух и нервная система, что чревато психическими нарушениями и умственной отсталостью.

Нарушения при беременности

В ряде случаев прямой билирубин повышен у будущих мам в последнем триместре беременности. В такой ситуации говорят о внутрипеченочном холестазе беременных и назначают дополнительные обследования для исключения холецистита, вирусного гепатита или гемолитической анемии.

При подтверждении повышения уровня прямой фракции требуется проводить соответствующее лечение во избежание развития отечной формы гемолитического заболевания плода, для предотвращения преждевременных родов, внутриутробной гибели малыша.

Способы снижения билирубина прямого

Вернуть показатели прямого билирубина в норму помогают следующие действия:

Новорожденные малыши

Если билирубин у ребенка сохраняет высокие значения в течение нескольких недель после рождения, лечение часто продолжают в детской больнице, куда малыша переводят из роддома. На начальном этапе применяют фототерапию, которая помогает перевести токсический билирубин в безопасную форму, выводимую с мочой и калом на протяжении 12 часов. Иногда при длительной фототерапии у малышей наблюдается расстройство стула, чрезмерная сонливость и шелушение кожи. Сразу после прекращения сеансов такие явления проходят.

Если билирубин выводится медленно, назначают дополнительные мероприятия в виде капельниц с глюкозой, приема аскорбиновой кислоты и желчегонных препаратов. Могут назначаться препараты, индуцирующие или активирующие ферменты печени.

Для грудничков основным методом, позволяющим нормализовать билирубин, является грудное вскармливание, если желтуха не спровоцирована употреблением материнского молока. В последнем случае кормление грудью прекращают на 2-3 дня и наблюдают за изменениями показателей прямой фракции. Как правило, нормализация состояния малыша происходит в течение 3 дней после перехода на смесь. Затем возвращаются к грудному вскармливанию.

Дети младшего и старшего возраста

Если билирубин повышен у детей, вышедших из возраста новорожденного, диагностику и лечение проводят практически аналогично исследованию взрослых пациентов. Для правильного определения причин на период исследования для ребенка организовывают диетическое питание с исключением жареной и жирной еды, газированных напитков и острой пищи.

Родителям следует помнить о существенном ухудшении самочувствия детей при повышении прямого билирубина. Поэтому при получении соответствующих результатов анализов во избежание серьезных осложнений следует своевременно начинать детоксикационную терапию, удаляя из организма ребенка токсические фракции.

Дальнейшие способы снижения билирубина прямого определяются после консультации с врачом.

Билирубин относится к веществам участвующим в пигментном обмене организма. Образуется он из продуктов распада эритроцитов. Увеличение нормы билирубина в крови называется гипербилирубинемией и встречается при некоторых видах болезней, связанных с нарушением работы печени. Внешне у больного повышение содержание этого пигмента проявляется желтухой.

Откуда в крови появляется билирубин

Эритроциты, красные кровяные тельца живут в среднем около 4 месяцев, после чего в органах ретикулоэндотелиальной системы (больше всего в селезенке, меньше в печени и костном мозге) они разрушаются. За сутки распаду подвергается примерно 1% красных клеток крови. В процессе разложения высвобождается гемоглобин – белковый пигмент крови, который проходит дальнейший распад с образованием вердоглобина. От него отщепляется белок – глобин и железо, в результате получается биливердин, восстанавливающийся в билирубин – оранжевый пигмент, который и поступает в кровь. Реакции разложения эритроцитов освобождают примерно 300 мг билирубина. Таким образом, в крови появляется около 85% билирубина, 15% образуется при распаде других веществ, содержащих гемы (органические соединения в железом) – миоглобинов, цитохромов.

Стадии образования билирубина

После распада эритроцита билирубин проходит следующие этапы изменений:

  • Вначале он находится в свободном состоянии (свободный билирубин) и практически не растворим в воде (отсюда название – нерастворимый ), образует комплекс с белками и циркулирует в крови. Второе его название – «непрямой билирубин», потому что он не способен давать так называемую прямую реакцию Ван-ден-Берга. Этот вид билирубина обладает выраженной токсичностью для организма и не может выводиться почками.
  • Обезвреживается непрямой билирубин в печеночных клетках, связываясь с глюкуроновой кислотой (конъюгация), и образуя новую форму под названием билирубинглюкуронид. Этот вид билирубина уже способен хорошо растворяться (растворимый ), не обладает токсичными свойствами и способен выделяться с желчью в просвет кишечника. Дает прямую реакцию Ван-ден-Берга, поэтому называется «прямым» билирубином.
  • С желчью (экскреция) билирубин попадает в просвет кишечника, там происходит его восстановление в стеркобилиноген. Часть его трансформируется в стеркобелин и выводится с калом (от 50 до 300 мг). Именно этот пигмент окрашивает каловые массы в темный цвет. Основная часть стеркобилиногена всасывается в кровяное русло и попадает в почки, где переходит в уробилиноген, который изменяется в уробилин и выводится с мочой, окрашивая ее в специфический соломенный цвет. Количество уробилина, выделяемого почками составляет примерно 4 мг в стуки.

Непрямой билирубин постоянно переходит в прямую форму.

В крови содержится и оценивается билирубин двух видов:

  • непрямой (свободный, неконъюгированный, нерастворимый) – токсичный. Появляется сразу после распада эритроцитов. В норме его содержание не превышает 17 мкмоль/л;
  • прямой (связанный, конъюгированный, растворимый). Образуется в печение после соединения с глюкуроновой кислотой. Он уже нетоксичен и безвреден для организма. В норме содержится до 2,5 мкмоль/л;

Выделяют также общий билирубин. Норма содержания в крови около 20 мкмоль/л.

Разные патологические состояния могут вызывать повышение общего содержания билирубина – гипербилирубинемию, что сопровождается желтухой. В зависимости от причины болезненного процесса увеличение билирубина происходит за счет его прямой или непрямой фракций.

Важно: в тяжелых случаях цифры билирубина в несколько десятков раз превышают норму, что говорит о необходимости немедленного оказания помощи таким больным.

О проблеме повышения билирубина у грудничков рассказывает доктор:

С чем связаны нарушения пигментного обмена

Обмен пигментов может нарушаться по следующим причинам:

  • невозможность поступления свободной фракции билирубина из крови в клетки печени;
  • снижение перехода (коньюгации) свободного билирубина в билирубинглюкуронид;
  • уменьшение выделения прямого билирубина из печеночных клеток в желчь.

Любой вид нарушений обмена приводит к повышению билирубина в крови. У больных с этой проблемой появляется желтушное окрашивание кожи и склер глаза. В начале желтеет лицо, затем ладони рук, подошвы и вся остальная кожная поверхность. Интенсивность желтухи может зависеть от внешнего вида больных. У полных она менее заметна, а у людей худощавого телосложения проступает более явно.

Но не стоит называть любое изменение окраски кожи желтухой, так как причины изменения цвета кожи бывают разные, например, при употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием каротина (морковь). Также, цвет кожи может измениться при болезнях, не связанных с проблемами пигментного обмена (патология щитовидной и поджелудочной железы). Отличительный признак в этом случае – нормальный цвет склер.

Обратите внимание: билирубин способен скапливаться в нервной системе, вызывать отравление (интоксикацию). Также в этом случае нарушается баланс соотношения прямого и непрямого билирубина.

Что значит «повышенный билирубин», чем вызывается это состояние

Какие процессы происходят в организме, почему нормальный обмен вдруг меняется?

Высокий билирубин возникает в случае:

  • Патологических процессов, приводящих к усиленному распаду эритроцитов (гемолизу) . Возникает надпеченочная желтуха , или гемолитическая. Этот вид нарушения могут вызвать разные типы малокровия (анемии), инфекционные заболевания, токсические поражения, группа наследственных желтух ( , Дабина-Джонса, Криглера-Найара, Ротора), прием антибиотиков, гормонов, противовоспалительных препаратов.

Печень не успевает «утилизировать» большие количества непрямого билирубина и переводить его в прямой. Избыточное количество непрямого билирубина скапливается в крови. Увеличивается содержание уробилина в моче, стеркобилина в кале.

  • Инфекционных воспалений печени (гепатитов), цирротических процессов, вызывающих повреждение клеток печени (гепатоцитов) . В этих случаях развивается печеночно-клеточная желтуха . В поврежденных клетках печени непрямой билирубин не переходит в прямой. Повышенная мембранная проницаемость гепатоцитов способствует выходу в кровь непрямого и прямого билирубина. Стеркобилин в кале уменьшается, поэтому цвет испрожнений становится светлым. Также в результате недостаточности фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой наблюдается повышение общего билирубина в крови за счет непрямой фракции. В моче увеличивается содержание билирубина и уробилина.
  • Застойных явлений в желчных проходах , при нарушении нормального оттока вследствие закупорки протока камнями, опухолью, из-за отека при воспалении. Желчные сосуды при этом набухают, увеличивается их проницаемость, и прямой билирубин выходит прямо в кровь, возникает механическая желтуха .
  • Недостаточного поступления в организм цианокобаламина (витамина В12);
Надпеченочная желтуха Печеночно-клеточная желтуха Механическая желтуха
Общий билирубин Норма / Увеличен Увеличен Увеличен
Неконьюгированный билирубин Увеличен Норма / Увеличен Норма
Коньюгированный билирубин Норма Увеличен Увеличен
Уробилиноген Увеличен Норма / Увеличен Снижен / Отрицательный
Цвет мочи Оранжево-желтый Слабо окрашенна Тёмный (пенистая, цвет пива)
Цвет стула Тёмный Обесцвеченный Обесцвеченный
Щелочная фосфатаза Норма Увеличена Увеличен
АЛТ и АСТ Норма Увеличен Норма

Подробная классификация желтух приведена в видео-обзоре:

Особенности повышения билирубина у детей

В детском возрасте желтуха появляется чаще. Это связано с тем, что у младенца наблюдается большое количество эритроцитов. После родов гемолиз идет намного быстрее, чем до родов. Обезвреживающая функция печени еще несовершенна. У ребенка определяется высокий билирубин с внешними проявлениями окраски кожи в желтушный цвет.

У детей имеются некоторые особенности обмена билирубина. Возникновение конъюгационной желтухи, вызванной неполноценным связыванием свободной фракции билирубина, приводит к накоплению его в крови. Это состояние бывает у 80% новорожденных и называется физиологической желтухой. Проявляется она после 3-х суток с момента рождения и держится около 2 недель. Желтушность постепенно распространяется на лице, туловище, руках, ногах, слизистых рта, носоглотки и конъюнктиве глаз.

Уровень билирубина становится максимальным в конце первой недели и достигает значения от 140 мкмоль/л до 240 мкмоль/л. Желтуха чаще появляется у детей, родившихся с недоношенностью. Длительность ее в этом случае может затягиваться до 4-5 недель.

Если с рождения имеется недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы, то у детей развивается редкая болезнь под названием врожденная негемолитическая гипербилирубинемия с ядерной желтухой . Цифры билирубина в крови могут достигать 200-800 мкмоль/л. Норма содержания билирубина у новорожденного составляет 51-60 мкмоль/л.

В некоторых случаях прослеживается генетическая связь недостаточности глюкуронилтрансферазы. Нарушается захват клетками печени свободного билирубина. Непрямой билирубин держится на уровне 80-140 мкмоль/л.

У детей старшего возраста значения билирубина увеличиваются на фоне приема антибиотиков, гормональных препаратов, сульфаниламидных лекарств, неспецифических инфекций, вызывающих и других болезней.

Что делать для снижения билирубина

В любом случае, при появлении признаков желтушного окрашивания кожи и склер необходимо немедленно обратиться к врачу.

Важно: нельзя заниматься самолечением и применять препараты и средства народной медицины до установления причины желтухи и увеличения билирубина, особенно у маленьких детей.

В случае обнаружения инфекционного гепатита, токсических поражения печени потребуется госпитализация и лечение введением детоксикационных растворов.

Больному нужно создать достаточный питьевой режим, применять диетическое питание, ограничение физических нагрузок.

Степаненко Владимир, хирург

В данной статье будут рассмотрены причины повышения уровня билирубина в крови, но прежде необходимо разобраться, что такое билирубин, какие виды билирубина в норме могут определяться и как осуществляется обмен билирубина.

Итак, стоит разобраться, откуда же берется билирубин. Эритроциты, в которых находится гемоглобин, подвергаются распаду в специальных клетках, которые расположены в селезенке, костном мозге и других органах. Это клетки системы макрофагов называются ретикулоэндотельной системой организма. Именно в этих клетках происходит высвобождение гемоглобина, от которого впоследствии отщепляется молекула гема и превращается в непрямой (свободный) билирубин. Он не проходит через почечный фильтр и, значит, не должен в норме определяться в моче, в высоких концентрациях является достаточно токсичным, особенно для клеток головного мозга. Впоследствии непрямой (свободный) билирубин связывается со специальными белками-переносчиками в плазме крови и доставляется в печень, где захватывается клетками печени - гепатоцитами, и к молекуле непрямого билирубина присоединяется глюкуроновая кислота, с помощью фермента глюкуронилтрансферазы. Таким образом, непрямой (свободный) билирубин превращается в прямой (связанный с глюкуроновой кислотой) билирубин. Затем прямой билирубин с желчью выделяется во внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в двенадцатиперстную кишку, тонкую и толстую кишку. В толстой кишке под воздействием кишечной микрофлоры билирубин метаболизируется в уробилиноген и стеркобилиноген. Небольшая часть в виде уробилиногена всасываясь в кровь, попадает в почку и выделяется с мочой, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет за счет пигмента урохрома. Основная часть стеркобилиногена всасывается в кровь и попадает в печень, где снова включается в цикл метаболизма билирубина. Таким образом, при нарушении одного из звеньев метаболизма билирубина, отмечается повышение прямого или непрямого билирубина, также характерно изменение цвета мочи и кала, кожных покровов, слизистых оболочек и склер.

Нормы билирубина в крови

У здорового человека в крови в норме содержится 8.5-20.5 мкмоль/литр общего билирубина, основную часть составляет непрямой (свободный) билирубин и норма его составляет до 17.1 мкмоль/литр, норма прямого (связанного) билирубина менее 4.3 мкмоль/литр.

Стоит еще раз отметить, что непрямой (свободный) билирубин значительно токсичнее прямого (связанного). Прямой (связанный) билирубин выводится из организма из-за хорошей растворимости в воде, непрямой (свободный) билирубин накапливается в жировой ткани.

Повышение уровня общего билирубина в сыворотки крови за счет связанного или свободного называется гипербилирубинемией. Гипербилирубинемия не является самостоятельным заболеванием, а относится к симптомам заболевания внутренних органов.

При значительном повышении уровня билирубина в крови сначала отмечается появление желтушности склер, затем слизистых оболочек и кожных покровов, в этом случае говорят о наличии желтухи. Но не всегда повышение уровня билирубина в крови сопровождается появлением желтухи, и не всегда носит патологический характер. Повышение уровня билирубина может отмечаться при погрешностях в диете, а именно употреблении жареной, жирной пищи, приеме алкоголя, некоторых лекарственных препаратов.

Также существует такое понятие, как доброкачественная гипербилирубинемия . Это заболевание, носит чаще семейный характер, для него характерно периодически возникающее повышение уровня билирубина в крови с желтухой или без нее. При этом заболевании нет патологических изменений в структуре и функции печени, носит оно доброкачественный характер. Это заболевание чаще выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение всей жизни, чаще болеют лица мужского пола. Заболевание характеризуется появлением желтушности склер иногда отмечается желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, нарушение стула, метеоризм. Возникновению или усилению симптомов способствуют такие факторы как употребление алкоголя, прием жаренной или жирной пищи, физическое перенапряжение, переутомление, прием лекарственных препаратов, оперативные вмешательства, инфекции. Специальное лечение не показано, в периоды обострения заболевания рекомендовано соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, энтеросорбентов. Прогноз при данном заболевании благоприятный.

Заболевания, сопровождающиеся повышением билирубина в крови

В остальных случаях изменение уровня билирубина в крови является патологией.

Различают 3 формы гипербилирубинемии:

- Надпеченочная гипербилирубиемия может отмечается при:
гемолитической анемии - патологическом состоянии, при котором усилено разрушение эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы под действием различных факторов;
при недостаточном поступлении витамина В12, которое связано с заболеванием желудка и приводящее в развитию анемии;
при нарушении в строении гемоглобина (гемоглобинопатии);
нарушение строения эритроцитов (эритроцитопатии);
в случае массивных кровоизлияний,
при аутоиммунных заболеваниях.

Развивается при непосредственном поражении печени, например при гепатитах (вирусных, лекарственных), опухолях печени значительных размеров, циррозе печени.

Какими симптомами проявляется повышенный билирубин

Стоит рассмотреть симптомы каждой группы, так как имеется определенный, характерный набор симптомов.

Надпеченочня гипербилирубинемия вызвана чрезмерным разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэнотелиальной системы, при разрушении большого количества эритроцитов высвобождается белок-переносчик кислорода - гемоглобин, затем отсоединяется молекула гемма, из которого образуется свободный (несвязанный) билирубин в большом количестве. Печень не успевает справляться с таким большим количеством свободного билирубина (переводить его в связанный, то есть присоединять к нему глюкуроновую кислоту), учитывая механизм формирования надпеченочной гипербилирубинемии, появляется следующая клиническая картина: появление желтушности кожных покровов, склер и слизистых оболочек, цвет мочи становится темный (цвета крепкого черного чая) из-за повышенного содержания уробилиногена, моча пенится, цвет кала темный из-за повышенного содержания стеркобилина, стеркобиолиногена, уробилина, при значительном повышении уровня непрямого билирубина может отмечаться поражение центральной нервной системы, которое проявляется неадекватным поведением, недооценкой степени тяжести своего состояния, снижение памяти, утомляемость, нарушение сна (сонливость или бессонница). Цвет кожных покровов лимонно-желтого цвета, сочетающийся с бледностью кожных покровов. При осмотре обнаруживается увеличение селезенки и, иногда, печени.

Печеночная (паренхиматозная) гипербилирубинемия характеризуется окрашиванием кожных покровов, склер и слизистых оболочек в интенсивный желтый цвет, выраженным кожным зудом, болями и тяжестью в правом подреберье, появление сети венозных сосудов на животе, может отмечаться появлением «сосудистых звездочек» на коже лица, шеи, груди, увеличение молочных желез у мужчин, также отмечается осветление каловых масс, может быть синдром повышенной кровоточивости, у женщин - нарушение менструального цикла. Возможно появление головных болей, нарушение сна. Снижение аппетита, тошнота, рвота. При обследование определяется увеличение печени и ее болезненность, также выявляется увеличение селезенки.

Для подпеченочной желтухи характерно интенсивное окрашивание в желто-оранжевый цвет кожных покровов, склер и слизистых оболочек, выраженный, мучительный кожный зуд, который развивается гораздо раньше желтушности конжных покровов, может отмечаться интенсивная боль в правом подреберье, повышение температуры тела, кал становиться светлым-неокрашенным, моча приобретает темный цвет, также отмечается появление тошноты, рвоты, горечи во рту и диареи.

Отдельной формой хочется отметить желтуху новорожденных .

Частая разновидность гемолитической желтухи новорожденных – «физиологическая желтуха», которая наблюдается в первые дни жизни ребенка. Причиной повышения концентрации билирубина, за счет непрямого является повышенное разрушение эритроцитов и незрелость ферментативной системы печени, которая ответственна за захват, трансформацию и секрецию прямого (связанного) билирубина. Как правило, «физиологическая желтуха» новорожденных появляется к 3-4 суткам и уходит в течение первой недели жизни ребенка. Одно из опасных осложнений «физиологической желтухи» - билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), которая развивается при повышении уровня билирубина свыше 340 мкмоль/литр, свободный билирубин проходит через гемато-энцефалический барьер и вызывает поражение головного мозга.

Каким анализом выявляется повышенный билирубин крови

Для каждой формы гипербилирубинемии помимо клинической картины, имеется характерная лабораторная картина:

При надпечечной гипебилирубинемии отмечается повышение общего билирубина за счет свободного (непрямого) билирубина, в клиническом анализе крови может отмечаться анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), выполняются специальные исследования, например, реакция Кумбса, в моче определяется повышение уровня уробилина.

Для печеночной гипербилирубинемии характерно повышение общего билирубина за счет связанного (прямого) билирубина, также отмечается повышение уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ), повышение уровня ЛДГ и других ферментов, также отмечется диспротеинемия, снижением протромбина, холестерина. В клиническом анализе может отмечаться снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов.

В случае подпеченочной гипербилирубинемии лаборатрно выявляется значительное повышение уровня билирубина за счет прямого (связанного), также отмечается повышение уровня трансаминаз, печеночных ферментов на фоне вторичного поражения печени, значительно повышается уровень щелочной фосфатазы в крови. В моче определяется прямой билирубин, который окрашивает мочу в темный цвет.

Расшифровка результатов анализов

В настоящее время для определения содержания билирубина в сыворотке (плазме) крови применяют метод, предложенный в 1916 году Ван дер Бергом. В норме концентрация билирубина 8.5-20.5 мкмоль/литр, причем 75% от общего билирубина находится в форме непрямого (свободной) форме. Норма свободного (непрямого) билирубина составляет до 17.1 мкмоль/литр, норма прямого (связанного) билирубина менее 4.3 В клинике связанный билирубин называют прямым так как он растворим в воде и быстро взаимодействует с реагентом при его определении, образуя соединение розового цвета. Свободный билирубин связан с белками плазмы крови, водонерастворим и напрямую с реагентом не взаимодействует, поэтому назван непрямым. Клинически повышение уровня билирубина проявляется в виде синдрома желтухи, но также может протекать и без появления желтушности кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Желтуха появляется когда концентрация билирубина превышает верхний предел нормы в 2.5 раза, то есть стане выше 50 мкмоль/литр.

Учитывая большое количество патологических состояний, которые приводят к развитию гипербилирубинемии, далее - желтухи, не стоит пренебрегать такими симптомами, как кожный зуд, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, изменение цвета кала и мочи, которые могут свидетельствовать о неблагополучии в организме. Будьте внимательны к себе и своим близким.

Врач Чугунцева М.А.