☰

Женское здоровье. Эндометриоз или менструальные боли? Каковы причины эндометриоза

Ретроградная менструация означает обратный ток менструальной крови, при этом отслоившиеся частички эндометрия попадают через маточные трубы в полость брюшины, а не во влагалище, как должно быть при нормальных месячных.

Кусочки эндометриальной ткани могут приживаться и функционировать циклически, как на слизистой полости матки. Однако излиться кровь из кровоточащих участков не может, возникают патологические очаги, что ведет к появлению эндометриоза. Это состояние - обратный заброс крови - обычное явление у многих женщин, однако очаги появляются не всегда.

Причины

Причины ретроградной менструации до настоящего времени до конца не выяснены. Существует несколько теорий развития этого процесса, одним из основных считается мнение, что имплантация клеток эндометрия за пределами матки происходит на фоне гормональных нарушений или снижения иммунитета.

Известно, что в задачи иммунной системы входит удаление из организма патологических элементов. Фрагменты ткани, принесенные потоком менструальной крови, должны уничтожаться. Но при сбое в работе иммунитета происходит их имплантация и дальнейшее развитие.

Ситуация усугубляется при обильной ретроградной менструации, когда организм женщины не способен справиться.

Кроме того, не стоит исключать наследственный фактор в развитии этого состояния. Также представляют угрозу отторгнутые частицы эндометрия при хирургических вмешательствах на органах малого таза.

Частые стрессовые ситуации, нерациональное питание, некоторые сопутствующие заболевания, а также инфекции мочеполовой системы, отклонения в работе органов внутренней секреции - под действием этих неблагоприятных факторов вероятность развития патологии возрастает. Боли в нижней части живота во время менструаций, дискомфорт или болезненные ощущения при половом акте, нарушения менструального цикла - появление этих симптомов должно насторожить.

При отсутствии лечения ретроградной менструации возможно развитие эндометриоза и, как следствие, нарушение репродуктивных функций.

Лечение

Прежде всего следует уделить внимание повышению защитных сил организма, а также профилактике гормональных нарушений. Важная роль принадлежит гормональной терапии, целью которой является подавление факторов стимуляции роста и дальнейшего развития патологического процесса. При неэффективности консервативной терапии возможно оперативное лечение, направленное на удаление очагов эндометриоза . Выбор лечебной тактики зависит от степени тяжести заболевания и локализации процесса.

Сегодня специалисты клиники репродукции «АльтраВита» в состоянии помочь женщинам со многими гинекологическими патологиями. Благодаря современным методикам, оснащенности клиники и профессионализму врачей зачать и выносить ребенка теперь могут даже пациентки с такими заболеваниями, наличие которых еще несколько десятилетий назад навсегда делало женщину бесплодной.

Многие женщины наверняка слышали про такую болезнь, как эндометриоз. Что это такое, однако, знают далеко не все представительницы прекрасного пола. Хотя наверняка почти всем известно, что это – распространенная гинекологическая патология. Также не является секретом тот факт, что довольно часто эндометриоз матки встречается у женщин, страдающих бесплодием.

Эндометриоз матки – что это такое?

Суть болезни заключается в патологическом разрастании эндометрия. Эндометрий, говоря доступным языком, это слизистая оболочка внутренней полости матки. Эндометрий необходим женщине для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к матке и развития плода.

Несмотря на то, что причиной болезни является патология маточной ткани, тем не менее, нередко болезнь затрагивает не только матку. Эндометриоз – это такое заболевание, которое может обнаруживаться и в тканях других органов, причем, не только половых. Причиной этого является распространение клеток эндометрия по организму, что делает это заболевание похожим на онкологические. В зависимости от локализации очагов разрастания слизистой оболочки выделяют генитальную форму заболевания (в которую включают, в частности, и эндометриоз матки) и экстрагенитальную.

Распространенность болезни

Наиболее часто эндометриоз матки встречается у женщин в возрасте 25-30 лет. Однако, вопреки распространенному мнению, это заболевание возникает не только у половозрелых женщин. Симптомы болезни могут отмечаться и у девочек-подростков, и у женщин в менопаузе. В крайне редких случаях недуг может встречаться даже у мужчин.

Причины развития заболевания у женщины

Для появления заболевания необходимы два основных фактора: наличие клеток эндометрия, врожденное или вследствие заброса с менструальными выделениями, в непредназначенных для этого местах, и гормональные нарушения, сопровождающиеся повышенной секрецией эстрогенов яичниками.

На данный момент существует несколько версий, объясняющих причины распространения частиц тканей эндометрия и, как следствие, распространения очагов болезни в организме женщины. Среди них выделяют следующие:

  • транспортировка клеток эндометрия из матки во время менструации;
  • распространение частиц тканей, уже пораженных эндометриозом, с током лимфы;
  • остатки эмбриональных тканей в других органах.

При переносе клеток эндометрия во время менструации они могут закрепляться в тканях шейки матки, на стенках влагалища, наружных половых органах. Кроме того, существует так называемая ретроградная менструация, способствующая забросу тканей эндометрия в яичники, полость брюшины, органы малого таза

Теория распространения частиц тканей с током лимфы, объясняет локализации патологических очагов в органах и тканях, не связанных иными путями распространения с маточной полостью.

Эмбриональная теория гласит, что зачатки эмбриональной ткани мочеполовой системы могут не быть трансформированы и способны оставаться в других органах в малом количестве, развивая патологическую активность под воздействием неблагоприятных факторов.

На вероятность развития болезни может влиять и наследственная предрасположенность.

Значительно повышают вероятность развития патологических очагов разрастания эндометрия следующие факторы:

  • частые инфекционные, воспалительные процессы в брюшной полости, органах малого таза и репродуктивной системы;
  • новообразования, опухоли, ;
  • инвазивные процедуры (кесарево сечение, хирургические вмешательства, аборты, чистка полости матки, оперативное лечение эрозии шейки матки и т. п.);
  • родовой процесс с осложнениями;
  • эндокринные нарушения, гормональные дисбалансы различной этиологии;
  • , нарушения иммунной защиты;
  • курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофеинсодержащих напитков и препаратов.

Эндометриоз, симптомы и лечение

Симптоматическая картина может быть невыраженной, смазанной, соответствовать признакам иных заболеваний и дисфункций. У части женщин болезнь протекает без видимых симптомов. Специфических признаков, присущих только данному заболеванию, не существует, однако заподозрить разрастание эндометрия в оболочке матки и репродуктивных органах можно по следующим проявлениям:

  • болезненные ощущения, порой выраженные и длительные, внизу живота, отдающие в пах, в поясницу, так называемые «хронические тазовые боли»;
  • усиление болезненности при половом акте, дефекации, гинекологических осмотрах;
  • продолжительные болезненные менструации с обильными выделениями (вплоть до анемичных состояний), нарушения менструального цикла;
  • первичное, вторичное бесплодие.

Если ткани эндометрия располагаются вне репродуктивных органов женщины, то, в зависимости от места локализации, могут отмечаться такие клинические симптомы, как носовое кровотечение, наличие крови в слюне, моче, мокроте, кале, слезах, выделение крови из пупка и т. п.

Тактика лечения во многом зависит от локализации, а также стадии болезни. В некоторых случаях достаточно консервативного лечения при помощи гормональных препаратов, в других требуется операция.

Симптомы и лечение у женщин после 40

Возникновение заболевания у женщин старше 40 лет чаще всего связано с нарушениями иммунитета. Наиболее часто встречающиеся симптомы в период менопаузы:

  • тазовая боль, прежде всего, во время менструаций,
  • обильные кровотечения во время менструаций,
  • боль при дефекации или мочеиспускании,
  • нарушения стула,
  • симптомы интоксикации и повышенная температура,

Анализ симптомов и лечение у женщин старше 40 лет должно проводиться специалистом, самолечение в данном случае опасно. Не все методы лечения, пригодные для молодых пациенток, подходят для женщин после 40. Чаще всего применяется консервативное лечение, прием гормональных и обезболивающих препаратов.

Классификация заболевания

В большинстве случаев заболевание классифицируется по месту возникновения. Наиболее часто встречается патология, связанная с телом матки (примерно в 90% случаев). Этот вид заболевания называется внутренним генитальным. Остальные виды, при которых, например, наблюдается поражение яичников или брюшины, называются наружными. Однако нередко внутренний тип заболевания сочетается с наружным.

Эндометриоз матки – симптомы, назначаемое лечение

Разрастание эндометрия тела матки также нередко называют аденомиозом. Эта болезнь характеризуется разрастанием клеток эндометрия, прорастанием их в мышечный слой матки, вплоть до серозной оболочки. При подобном явлении отмечаются значительные кровопотери в менструальный период, маточные кровотечения, влекущие развитие анемии, выраженный болевой синдром. Нередко аденомиоз сопровождается бесплодием, препятствуя наступлению беременности и/или процессу вынашивания.

Лечение начинают с назначения курса гормональных препаратов. При отсутствии эффективности прибегают к хирургическому лечению (оперативным манипуляциям по прижиганию или удалению очагов разрастания эндометрия). При выраженных показаниях и угрозе для здоровья запущенные стадии могут требовать оперативного удаления матки или же ее части.

Эндометриоз шейки матки

Увеличение количества случаев разрастания эндометрия в шейке матки специалисты связывают с процедурами хирургического лечения эрозии шейки. Если прижигание или иная манипуляция проводились в предменструальный период, есть вероятность вживления клеток эндометрия в процессе их транспортировки с менструальными выделениями.

Типичным симптомом при такой локализации являются межменструальные кровянистые выделения; возможны болезненные месячные.

Лечение данного типа заболевания также базируется на гормональной терапии. При необходимости применяются оперативные методы лечения, в частности, прижигание и иссечение очагов патологического разрастания эндометрия.

Эндометриоз яичника – симптомы и лечение

Поражение тканей яичников эндометриоидными кистами – одна из распространенных форм болезни. В подобном случае нарушается репродуктивная функция организма: кисты яичников создают препятствия процессу овуляции.

Если заболевание поражает яичники, то эта ситуация чревата истощением резерва фолликулов, женским бесплодием. Основным симптомом являются резкие, колющие боли внизу живота, особенно во время или после полового акта. Патология яичников диагностируется при помощи ультразвукового исследования. Необходима дифференциация эндометриоидной и функциональной кист, для чего обследование проводится несколько раз в течение менструального месячного цикла.

При подтверждении диагноза назначается оперативное лечение методом лапароскопии. При лечении удаляется часть измененных тканей и сама киста. Если эндометрий поражает яичники в значительном объеме, то прибегают к удалению яичника.

Заболевание с локализацией в брюшине

При локализации очагов разрастания эндометрия в полости таза, брюшине, но вне половых органов, говорят о перитонеальном типе заболевания. Этиология его возникновения связана с транспортировкой клеток эндометрия при ретроградной менструации, прорастании клеток из иных очагов эндометриоза сквозь ткани пораженных органов, а также при отклонениях в период развития плода.

Симптоматика проявляется болевыми ощущениями в тазовой области, возникающими или усиливающимися во время полового акта, дефекации, в период менструации. Диагностика данной формы заболевания затруднена, чаще всего очаги выявляются во время операции, которая выполняет как диагностическую, так и терапевтическую функцию.

Для лечения данного типа заболевания используются гормональные препараты, иммуномодуляторы. Если по истечению полугода оказывается, что консервативные методы лечения неэффективны, назначается операция.

Причины и симптомы разрастания эндометрия в области влагалища

Эндометриоз матки может распространяться не только на шейку органа, но и во влагалище, особенно при наличии в нем воспалительных процессов, ран, ссадин, нарушающих целостность поверхности.

Клиническая картина заболевания состоит из болезненных ощущений и кровянистых выделений при половом акте, локализации болей во влагалище при менструациях.

Диагностика проводится при гинекологическом обследовании пациенток и взятии материала на исследования.

Преимущественно применяется медикаментозное лечение, в частности, назначаются гормональные препараты. При отсутствии эффективности от курса медикаментов используется хирургическая методика лечения, заключающаяся в манипуляциях по иссечению и прижиганию очагов.

Ректовагинальная форма

При данной форме заболевания наблюдается развитие эндометрия в области половых органов, тела и шейки матки, влагалища. Кроме того, клетки эндометрия поражают кишечник, в частности, прямую кишку.

Данная разновидность болезни отличается выраженным болевым синдромом, особенно при дефекации, а также кровянистыми включениями в кале в дни менструации. Диагностика проводится методом ректального исследования, лечение хирургическое.

Особенности патологического процесса в области мочевого пузыря

Поражение стенок мочевого пузыря эндометрием встречается достаточно редко. Среди причин развития данной формы болезни выделяют ретроградный заброс крови с клетками эндометрия во время менструации, прорастание эндометрия сквозь стенку матки, распространение клеток эндометриоидными кистами других органов.

Нередка ситуация, когда заболевание протекает бессимптомно и диагностируется только при проведении хирургической операции брюшной области по иным показаниям. Однако при разрастании эндометрия на задней стенке мочевого пузыря или в устье мочеточников возможны затруднения, боль при мочеиспускании, учащение позывов, чувство тяжести, особенно в предменструальный период.

Такая клиническая картина часто приводит к ошибочной диагностике и лечению от цистита. Для облегчения постановки верного диагноза необходимо обращать внимание на корреляцию симптомов и менструального цикла. Окончательная диагностика проводится с помощью метода цистоскопии.

Осложнения и профилактика

Если не принимать меры по лечению болезни, то она грозит бесплодием. Подобное явление случается примерно с половиной пациенток. Бесплодие может быть обусловлено следующими факторами:

  • нарушение овуляции по причине гормональных изменений;
  • возникновение эндометрия в маточных трубах, а также воспалительные процессы, провоцируемые поражением органов малого таза, приводят к непроходимости, деформации труб, что препятствует оплодотворению яйцеклетки;
  • при внутриматочном разрастании эндометрия нарушается процесс имплантации яйцеклетки, что ведет к прерыванию беременности на ранних сроках;
  • при поражении яичников кистозное образование препятствует созреванию фолликулов и провоцирует истощение овариального резерва;
  • очаги болезни не только негативно влияют на здоровье женщины, но и выделяют вещества, токсичные для плода.

Вынашивание затруднено гормональными нарушениями, а роды при поражении органов репродуктивной системы нередко проходят патологически, с осложнениями, опасными для здоровья.

К другим наиболее распространенным осложнениям относят анемию вследствие регулярной кровопотери, перитонит, а также поражение нервных волокон в очагах эндометрия, приводящее к неврологическим расстройствам.

Один из важнейших факторов, провоцирующих заболевание – снижение иммунитета. Специалисты рекомендуют: чтобы не заболеть, необходимо правильно питаться, отказаться от вредных привычек и не пренебрегать физической активностью.

Регулярное посещение гинеколога, осмотр состояния шейки, влагалища, правильный подбор контрацептивов помогут избежать заболевания или обнаружить и вылечить эндометриоз и иные болезни на ранней стадии.

Эндометриоз - это заболевание, характеризу-ющееся появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки. Самая частая локализация очагов эндометриоза - брюшина и органы малого таза.

Рис. Множественные очаги поражение при эндометриозе. Синим указаны множественные очаги эндометриоза.

Эндометриоз - тяжелое заболевание. Ведущими учеными мира признано, что эндометриоз - болезнь 21 века. Имеет место "омоложение" заболевания, то есть втречается все более в раннем возрасте (в том числе и у девочек).

Тяжесть заболевания различна - от нескольких небольших очагов на брюшине, покрывающей неизмененные органы малого таза, до больших эндометриоидных кист яичников и выраженно-го спаечного процесса, полностью изменяющих анатомию малого таза.

Рис. Единичные эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза (указаны стрелками) при лапароскопии. Интраоперационная фотография.

Эндометриоидные гетеротопии в различной степени реагируют на изме-нения уровня гормонов яичников. Циклические кровотечения из эндометриоидных гетеротопий способствуют возникновению локальной воспа-лительной реакции и формированию фиброзной ткани, что в дальнейшем приводит к образова-нию спаек между органами.

Рис. Лапароскопия. Массивный спаечный процесс при эндометриозе. Хорошо видны множественные свисающие спайки в виде "колонн" и висящих тяжей между задней стенком матки (наверху) и органами брюшной полости (внизу).

Локализация эн-дометриоидных гетеротопии в ткани яичников приводит к формированию эндометриоидных кист яичников (эндометриомы).

Частота встречаемости.

Распространенность эндометриоза среди жен-щин детородного возраста достигает 15-70%. Большинство больных эндометриозом - жен-щины детородного возраста, хотя заболевание может встречаться у подростков и женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. Больные принадлежат к самым разным этническим и социальным груп-пам. Частота эндометриоза особенно высока при хронической боли внизу живота и бесплодии (20-90%). В отсутствие жалоб эндометриоз вы-является у 3-43 % женщин (заболевание диагно-стируется при лапароскопии или лапаротомии). Столь значительное различие в данных, приво-димых разными авторами, зависит от того, какой метод использовался для диагностики.

  • 1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриоза (Rogers et al. Reprod.Sci 2009)
  • 1 761 687 000 женщин в возрасте 15-49 лет (World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010)
  • 176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом.

Многие исследователи отмечают, что распро-страненность данного заболевания на протяже-нии последних лет увеличилась. Однако это мо-жет быть следствием более частого применения лапароскопии при диагностике болей и выявле-ния при этом ранних стадий эндометриоза. По-видимому, связь между распространенностью эн-дометриоза, возрастом пациентки и симптомами заболевания отсутствует.

Этиология и патогенез.

Первые описания эндометриоза относятся к X в., однако его истинная распространенность была выяснена относительно недавно.

Эндометриоз - эстрогензависимое заболе-вание. Происхождение очагов эндометриоза и причины их диссеминации до конца неизвест-ны. Существует несколько теорий, объясняю-щих процесс развития эндометриоза. Имеются клинические данные, подтверждающие правоту каждой из этих теорий. Однако ни одна теория в отдельности не может объяснить локализацию всех эндометриоидных гетеротопии.

Имплантационная теория: ретроградный заброс и имплантация менструальной крови.

Имплантационная теория предложена Дж. Сэмпсоном в середине 20-х гг. прошлого века. Согласно этой теории, очаги эндометриоза образуются в результате заброса клеток эндоме-трия, отторгнувшихся во время менструации, в брюшную полость через маточные трубы. Эту те-орию подтверждают многочисленные клиниче-ские и экспериментальные данные. Происходит ретроградный заброс жизнеспособных частиц эндометрия (железы и ткань) с менструальной кровью и последующая имплантация на поверх-ности брюшины. Регургитация менструальной крови наблюдается у 70-90% женщин, при-чем у больных эндометриозом она встречается чаще. У 59-79% женщин во время менструации и в ранней фолликулярной фазе менструаль-ного цикла в брюшной полости обнаруживают клетки эндометрия, способные размножаться в культуре. В пользу имплантационной теории свидетельствует и преимущественная локализа-ция очагов эндометриоза: яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, крестцово-маточные связки, задняя поверхность матки и задние листки широкой связки матки. Свидетельством в пользу данной теории также служит частое выявление эндометриоза у жен-щин с различными аномалиями половых орга-нов, при которых нарушен отток менструальной крови через влагалище.

Метапластическая теория: трансформация целомического эпителия.

Согласно теории метаплазии целомического эпителия очаги, эндометриоза развиваются из остатков целомического эпителия, находящихся среди клеток мезотелия. Эта теория не получила серьезного экспериментального и клинического подтверждения.

Индукционная теория развивает теорию мета-плазии целомического эпителия. Согласно дан-ной теории, метаплазия обусловлена действием неизвестных эндогенных факторов. Эта теория доказана в эксперименте на кроликах, но клинические наблюдения и эксперименты на обезьянах не подтвердили ее.

Генетическая или иммунологическая теории.

Предполагают, что генетические или иммун-ные факторы могут изменять восприимчивость женского организма, создавая условия для фор-мирования эндометриоза. Риск эндометриоза возрастает в 7 раз, если этим заболеванием стра-дает родственница первой степени. Эндометриоз возникает у 75% однояйцовых близнецов, мате-ри которых страдают этим заболеванием.

Считается, что эндометриоз наследуется полигенно. Выявлена его связь с аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, и определенными аллелями НLА.

Иммунные нарушения. Ретроградная мен-струация наблюдается у многих женщин, однако далеко не у всех из них развивается эндометриоз. Вероятно, имплантация и пролиферация клеток эндометрия происходят в тех случаях, когда эти клетки не удаляются из брюшной полости. Ряд авторов показал, что при эндометриозе сниже-на клеточная цитотоксичность по отношению к собственным клеткам эндометрия. Однако эти исследования трудно сравнивать друг с другом, поскольку они использовали разные методики, а условия в эксперименте существенно отлича-лись от таковых в организме человека. Трудно себе представить, что клетки эндометрия в нор-ме являются мишенями для иммунной системы. Единой точки зрения об активности лимфоцитов при эндометриозе нет. Одни авторы указывают, что она снижена, в то время как другие не отме-чают этого даже при тяжелом эндометриозе. Воз-можно, это объясняется значительными колеба-ниями активности лимфоцитов под действием разных факторов, в частности, курения, лекар-ственных средств, физической нагрузки.

Бесплодие при эндометриозе связывают с по-вышением активности перитонеальных макро-фагов, которая приводит к снижению подвижно-сти сперматозоидов и увеличению их фагоцито-за. На функции сперматозоидов влияют цитокины, выделяемые макрофагами, в первую очередь фактор некроза опухолей. Он же, по-видимому, способствует имплантации клеток эндометрия. Показано, что в физиологических дозах фактор некроза опухолей способствует прикреплению клеток эндометрия к мезотелию in vitro. Макрофаги и целый ряд других клеток синтезируют эпидермальный фактор роста. Макрофагальные факторы роста также стимулируют пролифера-цию клеток эндометрия.

Гематогенная и лимфогенная теории.

Согласно этим теориям, можно объяснить редкие случаи нахождения очагов эндометриоза за пределами брюшной полости.

Эндометриоз яичников может возникать как вследствие ретроградной менструации, так и в результате распространения клеток эндометрия по лимфатическим сосудам. Этот, а также гема-тогенный путь распространения, по-видимому, приводят к поражению органов вне малого таза. Оно наблюдается редко, всего в 1-2% случа-ев. Описаны очаги эндометриоза на вульве, во влагалище, на шейке матки. Встречается экстрагенитальный эндометриоз на аппендиксе, сигмовидной и петлях тонкой кишки, в легких, на плевре, коже (послеоперационные рубцы, па-ховые складки, пупок, конечности, глаз).

Очевидно, что сочетание нескольких указан-ных теорий позволяет объяснить развитие эктопи-ческой эндометриальной ткани и формирование полноценных эндометриоидных гетеротопии.

Рис. Эндометриоз коньюнктивы глаза. Фото:


Рис. Кровотечение при эндометриозе из обоих ушей и глаза и темнокожей девочки 20ти лет. Фото: 2 nd European Congress on Endometriosis in Berlin 2013.

Классификация.

По локализации различают эндометриоз:

  • Генитальный: внутренний (аденомиоз) и на-ружный;

  • Экстрагенитальный: мочевой пузырь, ки-шечник, почки, легкие, пупок, мозг, нервы, глаза, послеоперационные рубцы.

К наружному эндометриозу относятся:

  • внутрибрюшинный (перитонеальный) - яичники, маточные трубы, брюшина;
  • экстраперитонеальный - наружные поло-вые органы, влагалище, шейка матки, ретроцервикальная область.

Наиболее приемлемой является классифи-кация Асоsta (1973) , согласно которой выде-ляют малые, средние и тяжелые формы эндо-метриоза.

Малые формы:

  • единичные гетеротопии на брюшине (без рубцов и спаек);
  • редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек;
  • отсутствие перитубарных спаек.

Средние формы:

  • включение в процесс одного или обоих яич-ников с несколькими поверхностными поражениями, рубцовой ретракцией и образо-ванием кист;
  • с минимальными периовариальными и перитубарными спайками;
  • поверхностные имплантаты на брюшине с рубцеванием и ретракцией, но без инвазии в соседние органы.

Тяжелые формы:

  • вовлечение в процесс одного или обоих яич-ников с формированием кист размером бо-лее 2x2 см;
  • поражение яичников с выраженным пери-овариальным или перитубарным спаечным процессом;
  • поражение одной или обеих маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением их проходимости;
  • поражение тазовой брюшины с облитера-цией прямокишечно-маточного углубле-ния;
  • поражение маточно-крестцовых связок и прямокишечно-маточного углубления с облитерацией;
  • вовлечение в процесс кишечника и/или мо-чевых путей.

В настоящее время используется исправлен-ная и дополненная классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом по проблемам фертильности. Данная класси-фикация учитывает размер и глубину инфиль-трации очагов эндометриоза на яичниках и брюшине, наличие, характер и распространен-ность спаечного процесса в области придатков матки, а также степень облитерации прямоки-шечно-маточного углубления и не учитывает клинические проявления эндометриоза, на-пример боли и бесплодие. Степень распростра-нения наружного генитального эндометриоза, согласно данной классификации, оценивают в баллах: I степень распространения - 1-5 бал-лов; II степень - 6-14 баллов; III степень - 16-30 баллов; IV степень - свыше 40 баллов.

Рис. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 6 баллов.

Рис. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 10 баллов.

В настоящее время разрабатывается новая классификация эндометриоза. К сожалению, единой классификации эндометриза, принятой во всем мире, пока не существует. Идут активные поиски в этом направлении.

Клиническая картина.

Эндометриоз следует исключать у всех больных с бесплодием, альгоменореей, диспареунией и хронической болью внизу живота. Следует пом-нить, что это заболевание может протекать бес-симптомно.

Для больных эндометриозом характерна раз-нообразная симптоматика. Некоторые симптомы могут меняться в зависимости от локализации эндометриальных поражений, однако корреля-ция между интенсивностью симптомов и лапаро-скопической картиной заболевания отсутствует. Заболевание может быть диагностировано слу-чайно во время проведения хирургической опе-рации, либо при обследовании по поводу бес-плодия. Возможно выявить связь некоторых симптомов с локализацией эндометриоидных гетеротопии, однако часто прямая корреляция с локализацией поражений отсутствует.

Многие из симптомов эндометриоза харак-терны для других распространенных гинеколо-гических заболеваний, либо патологии мочепо-лового или желудочно-кишечного трактов. Этим объясняется тот факт, что поставить диагноз у многих больных эндометриозом можно лишь через длительное время после начала появления симптомов. Часто до постановки правильного диагноза больных эндометриозом лечат от дру-гих заболеваний или предполагается, что имею-щаяся симптоматика обусловлена выраженны-ми психосоматическими нарушениями. Наличие циклически повторяющегося во время менстру-ации кровотечения из прямой кишки, мочевого пузыря или пупка патогномонично для эндоме-триоза соответствующей локализации.

Боль.

Эндометриоз следует исключить в первую оче-редь при вторичной и первичной альгоменорее. Наличие спастической дисменореи может слу-жить основанием для предположения об эндо-метриозе, особенно, если она бывает настолько сильной, что приводит к временной нетрудоспо-собности, а обычные обезболивающие препара-ты оказываются неэффективными. Еще более увеличивает подозрение на наличие у пациентки эндометриоза сочетание указанного симптома с болями после менструации, тазовыми болями в течение менструального цикла, интенсивной болью при половом акте (диспареуния).

Боль на-чинается до менструации и сопровождает ее. Как правило, боль двусторонняя. Характерная лока-лизация боли в сочетании с другими специфиче-скими симптомами наблюдается при поражении мочеточников, мочевого пузыря и прямой киш-ки. Интенсивность боли не соответствует тяже-сти эндометриоза. Она может отсутствовать при распространенном эндометриозе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Сильная боль внизу живота и диспареуния ха-рактерна для ретроцервикального эндометриоза. Боль при эндометриозе связана с инфильтрацией тканей, местным воспалением брюшины, ско-плением менструальной крови в очагах, спаеч-ным процессом и склерозом.

Бесплодие.

Известно, что 30-40% больных эндометрио-зом предъявляют жалобы на бесплодие. Имеют-ся данные о снижении вероятности наступления беременности в течение одного менструального цикла до 5-11 % при легком эндометриозе. По данным других исследований, она колеблется от 4 до 20% при минимальном и легком эндоме-триозе. Вероятность наступления беременности рассчитывается как отношение общего числа беременностей к числу менструальных циклов, в течение которых она могла наступить. В норме этот показатель равен 25%.

Патогенез бесплодия является многофактор-ным. Еще предстоит установить, как наличие не-скольких небольших эндометриоидных гетерото-пии приводит к бесплодию. При тяжелой степени эндометриоза бесплодие более легко объяснимо, учитывая частые анатомические нарушения за счет спаечного процесса вокруг яичников и раз-рушения ткани яичников эндометриомой. Для объяснения причины бесплодия при эндометри-озе средней степени выдвигался ряд возможных механизмов, а именно: эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции про-лактина, синдром лютеинизации неовулировав-шего фолликула, нарушения функции спермато-зоидов или ооцитов.

До настоящего времени нет простого объясне-ния тому, как эндометриоз средней степени тя-жести может препятствовать зачатию. В связи с этим многие исследователи ставят под сомнение эффективность любого вида медикаментозного либо хирургического лечения данной стадии за-болевания. Очевидно, что терапия эндометрио-за показана, если у больной, кроме бесплодия, имеются симптомы, связанные с эндометриозом. В то же время признано, что для эндометриоза характерно упорное течение и частое прогрессирование с течением времени. Некоторые иссле-дователи склоняются к тому, что предлагаемая на ранних стадиях терапия может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, ко-торое, в конечном счете, может привести к механическому нарушению функции труб и яич-ников. На основе целого ряда данных было сделано заключение о том, что эндометриоз не может являться при-чиной бесплодия, кроме как за счет механиче-ского повреждения. Данный взгляд основан на неэффективности медикаментозного лечения больных эндометриозом с целью повышения ча-стоты зачатия в плацебо-контролируемых иссле-дованиях.

Ультразвуковая диагностика эндометриоза.

На Втором Европейском Конгрессе по Эндометриозу в Берлине (2013г.), где мне удалось побывать, ведущими учеными было признано, что правильная диагностика эндометриоза производится с большой задержкой. Между началом проявления заболевания эндометоризом и его правильной диагностикой составляет в среднем, по мировым исследованиям, около 7 лет.

Рис. Задержка диагностики эндометриоза составляет до 7 лет.

Ультразвуковая диагностика аденомиоза:

Аденомиоз I ст.

  • Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
  • Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
  • Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
  • Неравномерность толщины базального слоя
  • Зазубренность или изрезанность базального слоя
  • В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см

Рис. При аденомиозе I ст. нет специфической картины при УЗИ и МРТ.

Рис. Картина МРТ при аденомиозе I ст. не имеет специфической картины.

Типичная клиника при аденомиозе I ст.:

  • Болезненные менструации
  • Кровотечения
  • Сочетается с бесплодием и невынашиванием
  • Клинические проявления могут отсутствовать

Аденомиоз II ст.

  • Толщина матки 5,1±0,7 см
  • Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
  • В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
  • Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь.

Рис. Эхо-графическая картина при эндометриозе 2 ст. Стенки матки утолщены, асимметричны.

Аденомиоз III ст.

  • Толщина матки 6,0±1,2 см
  • Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
  • В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
  • Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
  • Признак вертикальных полос
  • Снижение звукопроводимости

Рис. Абдоминальное сканирование. Передняя стенка матки утолщена. Полость матки отклонена кзади, деформирована на всем протяжении. Определяется признак вертикальных полос.

Рис. Узловая форма аденомиоза.

Эндометриоидные кисты яичников

Чувствительность и специфичность:

  • F. Ubaldi (1998) 90,0% и 96.7 %
  • J.L. Alcazar (1997) 88.9%, 91%
  • Плотная капсула
  • Размеры от 1-2 см до гигантских
  • Гипоэхогенное мелкозернистое содержимое (гомогенная взвесь)
  • Аваскулярны
  • Иногда пристеночные включения различной формы по типу псевдовегетаций (отложения детрита)
  • В 1/3 случаев двухстороннее поражение

Рис. Две эндометриоидные кисты яичника, прилежащие друк к другу, создавая впечатление о двухкамерной кисте.

Рис. Трехмерная реконструкция при эндометриоидных кистах яичниках.

Ультразвуковая диагностика I-II ст. наружного эндометриоза:

  1. Низкая информативность метода (А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов)
  2. Чувствительность не превышает 1-2% (Буланов М.Н.)
  3. "Малые" формы поражения не видны на УЗИ (не отражают реальной картины заболевания)
  4. Объективная оценка затруднена
  5. Высокая субъективность метода (опыт, нацеленность врача, класс диагностической аппаратуры)

Ультразвуковая диагностика III-IV ст. эндометриоза:

  1. Высокая чувствительность и специфичность
  2. Возможность использовать единый методологический подход
  3. Четкие и информативные критерии
  4. Возможности ультразвуковой диагностики III-IV ст. эндометриоза близки с МРТ
  5. МРТ: очередь, дорого, часто неинформативно
  6. УЗИ: во всех учреждениях (доступно, информативно)

Ретроцервикальный и глубокий инфильративный эндометриоз:

  • Контуры эндометриоидных инфильтратов неровные, нечеткие.
  • Характерная особенность контуров: со стороны тела и шейка матки (плотные структуры) контуры образования чаще более четкие и ровные (85%, собственные данные).
  • При наличии вовлечения стенок кишечника и яичников - зазубренность, размытость контура.
  • Болезненность при осмотре

Специфичная картина (несмещаемое образования неправильной, чаще продолговатой, иногда овоидной формы):

Рис. В проекции заднего свода влагалища определяется эндометриоидный инфильтрат неправильной формы.


Рис. Эндометриоидный инфильтрат ретроцервикальной области с вовлечением кишечника, правого яичника. В правом яичнике эндометриоидная киста.

Рис. Эндометриодный инфильтрат передней брюшной стенки через 2 года псле кесарева сечения.

Рис. В просвете мочевого пузыря определяется солидно-кистозное образование, исходит из задней стенки мочевого пузыря, последняя плотно припаяна к матке. Признаков прорастания стенки пузыря нет. Цистоскопия: биопсия - эндометриоидный инфильтрат.

Перспективы ультразвуковой диагностики при эндометриозе:

Рис.Новые возможности: использование множественных полостных датчиков при лапароскопии и лапаротомии.

Рис. Микроконвексный высокочастотный датчик в полости прямой кишки.

Заключение:

  • УЗИ обладает высокой информативностью при эндометриозе.
  • Правильное использование технических навыков - повышает чувствительность.
  • Обладание знаниями - качественная расшифровка результата (повышает специфичность).
  • Правильное использование методологии исследования выявило высокую специфичность и чувствительность метода (сопоставима с МРТ)

Как улучшить диагностику эндометриоза?

  1. Цель исследования (найти эндометриоз!).
  2. Работа в комманде (коммуникация и кооперация).
  3. Приглашать врача ультразвуковой диагностики в OR (OR - operating room, операционная).
  4. Знание анатомии и нозологии (кругозор).
  5. Длительное наблюдение за конкретным случаем (запись исследования до, интра, после операции, через несколько лет).
  6. Опыт учит тех, кто способен обучаться!

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2014

Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.

Эндометриоз стоит на втором месте среди причин женского бесплодия, и на третьем месте по частоте возникновения после воспалительных заболеваний органов малого таза и миомы матки.

Фото - фотобанк Лори

Что такое эндометриоз?

Во время каждого менструального цикла созревает и отторгается вместе с менструальными выделениями эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки). Во время менструации матка сокращается, и может произойти заброс менструальной крови по маточным трубам в брюшную полость. Это регулярно происходит, и в этом нет ничего особенного. Но по не выясненным пока причинам клетки эндометрия могут осесть на внешней стороне женских органов, и прижиться там. Так эндометрий попадает в трубы, яичники, связки матки, влагалище, кишечник, брюшину и т.д. Тут эндометрий начинает увеличиваться, образуя непрерывно разрастающиеся очаги, которые, так же, как и эндометрий в матке, реагируют на изменения гормонов в течение менструального цикла. Эти скопления клеток называют "очагами эндометриоза" и эти клетки начинают функционировать циклически подобно обычной слизистой оболочке матки, т.е. "менструировать".

Симптомы эндометриоза

Симптомы эндометриоза разнообразны. В некоторых случаях эндометриоз может протекать вообще бессимптомно, но наиболее типичным признаком эндометриоза является боль, которая усиливается во время менструации. Часто боль возникает при половой близости, порой делая ее невозможной.

Характерным симптомом эндометриоза матки (аденомиоза) являются мажущие кровянистые выделения после менструации.

Очень часто у пациенток с эндометриозом бывают проблемы с наступлением беременности. Бесплодие выявляется у 35-45 % женщин, страдающих эндометриозом, причем оно зависит от сочетания разных факторов. Выраженность симптомов не всегда соответствует степени распространения эндометриоза.

Причины возникновения эндометриоза

Причины возникновения эндометриоза до сих пор не изучены. Считается, что они могут быть связаны с иммунологическими и эндокринными нарушениями, а так же могут возникнуть при механическом воздействии на органы малого таза: аборты, диагностическая чистка, прижигание эрозий и т.д. Развитию эндометриоза способствуют наследственность, занятия спортом во время месячных.

Согласно теории гормонального развития заболевания, происхождение эндометриоза связано с нарушением в организме женщины содержания и соотношения гормонов. Это подтверждают определенные изменения в очагах эндометриоза на протяжении менструального цикла и обратный ход развития заболевания во время беременности и в постменопаузе.

Наиболее важными представляются негативные сдвиги в нейроэндокринной системе вследствие стрессов, неправильного питания, общих соматических заболеваний, нарушений функций желез внутренней секреции, инфицирования половых органов.

По наблюдениям медиков, в подавляющем большинстве случаев эндометриоз возникает на фоне заболеваний щитовидной железы, особенно часто при аутоиммунном тиреоидите, а так же при нарушениях выработки гормонов гипофиза. Поэтому, как правило, при лечении эндометриоза приходится восстанавливать одновременно эндокринную систему, иммунитет и органы малого таза.

Виды эндометриоза

В зависимости от локализации процесса различают генитальный (поражение половых органов) и экстрагенитальный (расположенный в любом месте вне половых органов) эндометриоз. Генитальный в свою очередь делят на внутренний (поражение тела матки) и наружный (поражение шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, тазовой брюшины и др.).

Как правило, эндометриоз имеет вид отдельных или сливающихся с другими тканями мелких очагов (узлов, гнезд) округлой, овальной и неправильной формы, полости которых содержат темную густую или прозрачную жидкость. Эндометриоидные образования могут состоять из множества мелких кистозных полостей (ячеистое строение) или приобретать характер кисты (например, эндометриойдная («шоколадная») киста яичника).

Неполовой (экстрагенитальный) эндометриоз обнаруживается в разных органах: аппендикс, пупок, сальник, мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, брюшина и т.д. Внутренний эндометриоз называется аденомиозом матки. Не путать с аденоматозом эндометрия (полипы, предраковый процесс). Имеется ретроцервикальный эндометриоз. Аденомиоз находится в самой толще эндометрия. Ретроцервикальный эндометриоз располагается в клечатке параметрия.

Довольно часто сейчас встречается эндометриоидные "шоколадные" кисты яичника. Размеры от мелких очаговых образований до крупных кист (10-15 см). Встречается эндометриоз угла матки. Виден узел угла матки, обычно темно-синего цвета. Часто развивается после внематочной беременности. Эндометриоз часто развивается после операций на матке, когда прошивают нитками эндометрий. Клетки эндометрия тянутся вместе с нитью и иглой.

Особенно излюбленные места эндометриоза - это область крестцово-маточных связок и место перехода брюшины матки в брюшину прямой кишки (Дугласов карман). На брюшину имплантируются мелкие очаги эндометриоза. Также часто поражается брюшина в области пузырно-маточной складки, особенно место впадения мочеточник в мочевой пузырь.

При эндометриозе яичника происходит образование эндометриозной кисты: яичник увеличивается в размерах. Это доброкачественная опухоль, которая может перерождаться в злокачественную. Эндометриозная киста давит на мочеточник, и, если процесс длительно не лечить, могут пострадать почки. Позадишеечный эндометриоз может проявляться у женщины в виде боли во время секса. Казалось бы, небольшая медицинская проблема, но она может привести к разладу в семье из-за того, что женщина не может выполнять свои супружеские обязанности. Эндометриоз матки проявляется обильными болезненными месячными, вплоть до головокружения и потери сознания.

Эндометриоз шейки матки — самая «спокойная» форма, она нередко возникает у женщин после лечения эрозии шейки матки (прошли месячные — и клетка эндометрия попала в зону лечения). Проявляется длительным кровомазанием до и после месячных. Врач ставит предварительный диагноз «эндометриоз» на основании жалоб и данных УЗИ, но окончательно его подтверждают после лапароскопии.

Клиническая картина эндометриоза

Характерна цикличность симптомов, то есть они связаны с менструациями. Активность очагов эндометриоза наступает перед и во время месячных. После окончания менструаций вся симптоматика исчезает.

Симптомы: нарастающие боли перед менструацией и прекратившиеся боли с ее началом (на 1-2-3-й день) характерны для эндометриоза. Вначале боли носят не очень интенсивный характер. По мере развития процесса интенсивность болей усиливается и они становятся невыносимыми. Женщин госпитализируют с острым аппендицитом, острым воспалительным процессом, кишечной коликой, почечной коликой и т.д.

Боли становятся распирающими, охвачен весь низ живота, поясница. Боль не устраняется анальгетиками, обезболивающими свечами и т.д., иногда приходится прибегать к наркозу. С каждым циклом характер болей нарастает. Боли связаны с растяжением капсулы очага, а прекращение их связано с резорбцией содержимого. Появление кровянистых выделений перед менструацией (мажущие, темного "шоколадного" цвета) особенно характерно для аденомиоза матки.

У очагов эндометриоза имеются мелкие ходы, через которые выделяется их содержимое. После окончания месячных эти выделения также могут быть, но реже. Нарастает анемия, так как менструальные кровопотери становятся более значительными. Матка плохо сокращается, потеря крови значительная. В течении года у женщины может выявиться анемия, которая уже существует как диагноз. Общее состояние женщин перед менструацией страдает.

Появляются головные боли, нервозность, ухудшение настроения, снижется работоспособность, возникает бессонница. Предменструальные боли постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам со стороны тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных. По мере миграции эндометриоза в близлежащие органы появляется клиника и симптоматика со стороны близлежащих органов малого таза. Чаще всего это стреляющие боли в прямой кишке при прорастании эндометриоза в стенку прямой кишки.

Может быть даже стенозирование прямой кишки. Может быть стенозирование мочевого пузыря и устьев мочеточников. Появляются расстройства мочеиспускания, цисталгии. Затем может развиться гидронефроз, пиелонефрит.

Малые формы эндометриоза иногда протекают бессиптомно. Например, эндометриоз шейки матки развивается часто после коагулирования эрозии шейки матки. Клетки эндометрия мигрируют на несвойственное место - шейку матки.

Позадишеечный эндометриоз или эндометриоз заднего свода влагалища проявляет себя тоже предменструальной кровоточивостью. Пальпаторно определяется бугристое утолщение в заднем своде. Оно не связано связанно с маткой, а находится в клетчатке заднего свода, и которое уменьшается после менструации и увеличивается за неделю - 10 дней до менструации.

Лечение эндометриоза

Гормональное лечение

Основной способ лечения - гормональный. Задачей является подавление гиперэстрогении. Препараты должны содержать гестогенные компоненты. Это основа лечения эндометриоза. Используется норкалут, нон-овлон во 2-й фазе менструального цикла. Норкалут с 15 по 25 день менструального цикла по 1 таблетке в течении длительного периода для лечения и противорецидивной терапии. Можно использовать такие препараты как тризистон, минизистон.

Также используются для длительного лечения, но уже в контрацептивном режиме. Наиболее активными являются два препарата: Гонозол (доновал) - ингибитор гипофизарных гормонов. Снижает количество ферментов яичников обеспечивающих стероидогенез, снижает синтез половых гормонов в печени, способствует иммунному ответу против очагов эндометриоза. Используется в капсулах по 200-400 мг ежедневно в течении длительного времени (6 месяцев). Имеет место подавление менструальной функции. Особенно хорош гонозол как противорецидивный препарат. Назначается после операции на 4-6 месяцев Золадекс.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия должна включать различные рассасывающие препараты, физиотерапию (электрофорез, микроклизмы с йодистым калием или с тиосульфатом натрия), гиперборическую оксигенацию, антиоксидантную терапию. Необходима стимуляция иммунитета. Используется тимоген, тимолин, Т-активин, УФО крови, лазер, левомизол. Ферментные препараты: лидаза, гиалуронидаза. Радоновые воды. Электрофорезы с медью, цинком. При неэффективности лечения необходимо прибегать к оперативному лечению с последующей противорецидивной терапией.

Оперативное лечение

Ставится вопрос: "Следует ли проводить операцию или ограничиться консервативным лечением?" Показаниями к хирургическому лечению являются:
аденомиоз матки III степени (I степень - прорастание только эндометрия и начала миометрия, II степень - прорастание миометрия, III степень - прорастание всех слоев); степень определяется по клинике, УЗИ, бимануальному исследованию;
сочетание аденомиоза с нарушенным эндометриозом;
прогрессирующая гиперполименоррея, сопровождающаяся хронической анемией;
отсутствие эффекта гормонального лечения.

При лапаротомии объем операции - удаление пораженного органа. Удаление эндометриоидной кисты яичника производится в исключительных случаях: очень молодая женщина, есть шанс удалить консервативно, имеется часть яичника, которую можно оставить, есть надежда на эффективность противорецидивной терапии. Если имеется полное поражение ткани яичника производится овариэктомия. При аденомиозе матки выполняется либо надвлагалищная ампутация матки, либо экстирпация матки. Если есть необходимость, то проводят самый большой объем операции - экстирпация матки с придатками. При лапароскопических операциях коагулируют небольшие очаги эндометриоза в яичнике, на брюшине. Можно удалить придатки матки с эндометриоидной кистой.

Эндометриоз часто рецидивирует после удаления эндометриоидной кисты. Гормональное лечение также не дает окончательной ликвидации эндометриоза. При эндометриозе необходима онкологическая настороженность.

Термин "дисменорея" означает расстройство менструального цикла. Болезненные менструации встречаются у 8-80 % девушек и женщин и являются самым частым болевым синдромом в области малого таза, причем почти каждая четвертая женщина вынуждена принимать лекарственные средства и соблюдать постельный режим.

Различают первичную, или функциональную, дисменорею, при которой отсутствуют видимые причины, приводящие к боли, и вторичную, связанную с заболеванием органической природы (эндометриоз, миома, воспалительные заболевания и др.). Однако общеизвестно, насколько сложна и противоречива трактовка болезни только с позиций ее функциональной либо органической природы.

Принято считать, что чаще наблюдается первичная дисменорея, происхождение которой в литературе трактуется довольно однозначно — избыточная продукция маткой простогландинов. Механизм, посредством которого они вызывают боли во время менструации, заключается, по-видимому, в прямой стимуляции миометрия, приводящей к его ритмическим сокращениям, аналогично тому, как это происходит во время родов. Простогландины не являются гормонами, поскольку они продуцируются различными тканями и проявляют свое, действие там, где синтезируются, причем их синтез и метаболизм происходят с высокой скоростью.

При дисменорее широко используются ингибиторы синтеза простогландинов — ацетилсалициловая кислота (0,5 г 3 раза в день), ибупрофен (0,3 г 4 раза в день), мефенамовая кислота (0,25 г 4 раза в день), напроксен (0,25 г 2 раза в день), индометацин (0,25 г 4 раза в день). Несмотря на то, что данный вид лечения является патогенетическим, при нем отсутствует воздействие на этиологические факторы, которые способствуют избыточному синтезу простогландинов.

Во время менструации отмечается десквамация функционального слоя слизистой оболочки матки и выход ее во влагалище через цервикальный канал. На наш взгляд, десквамация — основной критический период в менструальном цикле как у здоровых, так и у больных женщин.

В норме менструация начинается на фоне снижения в крови содержания прогестерона и эстрогенов. Вследствие этого создаются условия для оттока менструальной крови через цервикальный канал в результате его расширения и повышения тонуса матки.

Однако практически у всех здоровых женщин с проходимыми трубами встречается ретроградный заброс менструальной крови в брюшную полость через трубы различной степени выраженности. Менструальная кровь раздражает брюшину, вызывая боли, вздутие живота, явления асептического перитонизма, стимулирует образование простогландинов.

В случае замедленного снижения содержания половых гормонов в крови происходит неравномерное отторжение слизистой, что может сопровождаться мажущими перименструальными выделениями, часто выявляемыми при альгодисменорее. В то же время относительно высокие концентрации прогестерона и эстрогенов вызывают функциональный стеноз цервикального канала, расслабление и переполнение матки менструальной кровью, что проявляется сильными схваткообразными болями в низу живота и усилением ретроградного заброса. Наряду с этим половые гормоны создают благоприятные условия для приживления заброшенных клеток эндометрия, т. е. для формирования очагов эндометриоза.

Развитию альгодисменореи способствуют и органические факторы, вызывающие стеноз цервикального канала,- длинная шейка, ее перегибы при неправильном положении матки, стеноз цервикального канала после диатермокоагуляции и других вмешательств.

Таким образом, функциональную и органическую альгодисменорею можно трактовать как предрасполагающий фактор развития эндометриоза или как его малую форму, поскольку при этом повышен риск массивного ретроградного заброса менструальной крови.

Появлению болевого синдрома во время менструации содействуют заболевания нервной системы с понижением порога болевой чувствительности, дисгармонии в половой жизни, постоянные стрессовые ситуации. Это проявляется разнообразными вегетативными реакциями — повышенной раздражительностью, тошнотой, рвотой, сосудистой дистонией и др.

Все изложенное свидетельствует о том, что дисменорея является ранним симптомом существующей или формирующейся патологии. Женщины с дисменореей подлежат полному клиническому обследованию, лечению и наблюдению.

K.И. Maлeвич, B.Л. Cиляeвa

Дополнительная информация.