При рентгенодиагностике заболеваний черепа необходимо наряду с глубокими знаниями основ рентгеноанатомии учитывать его возрастные, половые и конституциональные особенности, а также анатомические варианты и аномалии развития костных элементов и черепных швов: вставочные - вормиевы - кости, черепицеобразное расположение чешуи костей в ламбдовидном шве (рис. 11,6) участки истончения костей свода (foramina parietalia permagna), пневматизация крыльев основной кости и др. Это необходимо, с одной стороны, для того, чтобы избежать гипердиагностических заключений, а с другой,- не просмотреть начальные патологические изменения в тех случаях, где они в действительности имеются.
Рентгенологический анализ патологических изменений черепа заключается в изучении состояния следующих основных анатомических элементов, образующих рентгенологическую картину черепа в целом.
1. Общая форма и размеры черепа.
Разнообразные деформации черепа наблюдаются при краниостенозе (см.) в связи с преждевременным заращением черепных швов.
2. Толщина костей черепа, их контуры и структура, рельеф наружной и внутренней поверхности.
Толщина костей свода черепа в различных его участках у разных людей в норме варьирует в довольно широких пределах (от 2 до 10 мм). Патологическое истончение и остеопороз отдельных участков костей (свода черепа, турецкого седла) может появиться в результате атрофии от давления на кость патологических образований, например опухоли и др., а также вследствие воспалительных процессов какого-либо участка кости (рис. 10, а). Нередко деструктивные процессы, сопровождающиеся атрофией кости, могут сочетаться с репаративными изменениями, приводящими к ее утолщению - гиперостозу, что, в частности, наблюдается при сифилисе (рис. 12) и актиномикозе.
Рис. 12. Сифилис лобной кости. Краевые деструктивные очаги в чешуе лобной кости, на границе с которыми кость утолщена и уплотнена.
При эндокринных нарушениях, например акромегалии (см.), наряду с увеличением турецкого седла и истончением его элементов вследствие давления опухоли гипофиза, наблюдается утолщение костей свода черепа, выстояние надбровных дуг и затылочного бугра, прогнатия нижней челюсти и необычное развитие придаточных пазух носа.
Изменения контуров, толщины и структуры костей черепа могут наблюдаться при разного рода первичных и метастатических костных опухолях (см. Костная ткань, рентгенодиагностика опухолей костной ткани). Так, например, при раке, миеломной болезни, остеокластических раковых метастазах отдельные участки кости могут представляться в виде дефектов, совершенно лишенных костной структуры (рис. 13, а).
Рис. 13. Крупные дефекты в костях черепа: а - остеокластические метастазы раковой опухоли в костях свода черепа; б - холестеатома в своде черепа; крупный дефект теменной кости с волнистыми четкими контурами.
Дифференциальная диагностика солитарных дефектов костей свода черепа трудна в тех случаях, когда очаг деструкции распространяется на все три пластинки кости; просветление на его месте имеет довольно правильную округлую форму, четкие контуры и лишено какой-либо структуры. Почти идентичная рентгенологическая симптоматика может наблюдаться при туберкулезе, эозинофильной гранулеме, холестеатоме (рис. 13, б). В этих случаях в дифференциальной диагностике особое значение приобретают клиническая картина и анамнез. Округлые солитарные очаги просветления в костях свода черепа, имеющие правильную звездчатую структуру, типичны для гемангиомы. Очень характерна рентгенологическая картина остеобластических метастазов рака в кости свода черепа, представляющих собой разной величины интенсивные круглые очаги затемнения.
При доброкачественных опухолях, в частности при остеомах, происходит, в противоположность большинству злокачественных, разрастание и утолщение кости в месте локализации опухоли. Контуры остеомы всегда резко очерчены, структура очень плотна и гомогенна. В отличие от остеомы, при ограниченном гиперостозе костей черепа (см. Остеодисплазии) нет резкого перехода утолщенной костной ткани в нормальную.
Характер внутреннего рельефа костей черепа по сравнению с наружным представляется более сложным из-за рентгенологического изображения на обзорных снимках черепа пальцевых вдавлений, сосудистых борозд, каналов и синусов, пахионовых ямок, отверстий выпускников и т. д. Поэтому при его оценке необходимо учитывать как многочисленные анатомические варианты, так и конкретную картину заболевания и возрастные особенности черепа. Выраженные изменения внутреннего рельефа костей свода черепа наблюдаются, в частности, при различных формах гидроцефалии (см.). Открытые формы гидроцефалии отличаются сглаживанием внутреннего рельефа, тогда как закрытые характеризуются, напротив, усилением пальцевых вдавлений, борозд венозных синусов, оболочечных артерий и пахионовых ямок.
Изменения костей свода черепа, сопровождающиеся их утолщением и характерной перестройкой костной структуры, наблюдаются при остеодистрофиях (см.) и остеодисплазиях.
3. Отверстия и каналы мозговой и лицевой частей черепа.
Изучение их состояния нередко требует применения специальных двухмоментных проекций для сопоставления одноименных деталей правой и левой сторон. Иногда незначительная деструкция или относительно небольшое расширение одного из каналов может указывать на наличие опухоли соответствующего нерва (см. Головной мозг, рентгенодиагностика заболеваний). Так, например, при глиоме зрительного нерва обязательно исследование в проекции Резе - Голвина (рис. 4), а при невриноме VIII нерва, расширяющей внутренний слуховой проход,- проекции пирамид по Стенверсу (рис. 14).
Рис. 14. Невринома правого слухового нерва. Рентгенограмма пирамид височных костей по Стенверсу. Справа определяется резкое расширение внутреннего слухового прохода.
Рис. 15 (справа). Острый синуит. Рентгенограмма придаточных пазух носа. Вертикальное положение головы больного и кассеты. Видны горизонтальные уровни жидкости в правой лобной и в правой гайморовой пазухе.
4. Воздухоносные кости черепа (лобная, решетчатая, основная, верхнечелюстная, височная) и воздухоносные клетки и пазухи.
Воздушные пространства воздухоносных костей при воспалительных заболеваниях выполнены патологическим содержимым (серозный или гнойный выпот, отечная слизистая оболочка, полипы, кисты, грануляции) или происходит нарушение целости их стенок в результате перелома или деструкции при поражениях опухолью. В пазухах, преимущественно в лобных, иногда впервые удается обнаружить рентгенологически доброкачественную опухоль - остеому. Во всех случаях замена воздуха более тяжелым содержимым дает рентгенологический симптом затемнения, интенсивность которого зависит от его количества, атомного веса и объема самой пазухи. Рентгенография при вертикальном положении головы больного и кассеты выявляет рентгенологический симптом горизонтального уровня жидкости в ней (рис. 15). В сомнительных случаях пользуются введением в пазуху йодолипола или майодила.
5. Очаги обызвествления черепа.
При рентгенологическом исследовании черепа нередко обнаруживаются внутричерепные кальцификаты, часть которых физиологические (обызвествления шишковидной железы, plexus chorioideus, твердой мозговой оболочки, чаще falx cerebri). По симптому смещения теней шишковидной железы и plexus chorioideus можно установить диагноз и локализацию некоторых опухолей мозга. Обызвествление falx cerebri на снимке придаточных пазух носа может проецироваться на лобную пазуху и симулировать остеому.
Рис. 16. Рентгенограммы черепа при обызвествленной гематоме: а - подбородочно-носовая проекция черепа для исследования придаточных пазух носа. Пазухи воздушны, в наружной части левой лобной пазухи обнаружена интенсивная тень; подозрение на остеому пазухи; б-правая боковая обзорная проекция черепа; в теменной области видна та же тень: обызвествленная гематома (после травмы в детстве) правой теменной доли мозга.
Рис. 17. Краниофарингиома. Небольшое увеличение переднезаднего размера турецкого седла. Уплотнение и утолщение его стенок. Участок обызвествления ландкартообразной формы над турецким седлом.
Патогенные кальцификаты мозга и его оболочек наблюдаются при экстра- и интрацеребральных гематомах (рис. 16, а и б), менингиоме, краниофарингиоме (рис. 17), болезни Стерджа - Вебера, отложении извести в стенках крупных артерии, цистицеркозе и токсоплазмозе. Внемозговые кальцификаты встречаются в полости носа (ринолиты), в слюнных железах и их протоках (см. Сиалография), в ушных раковинах боксеров. Рентгенологическая симптоматика многих обызвествлений черепа весьма патогномонична; большое значение в установлении некоторых из них имеет сопоставление данных рентгенологического и клинического исследования.
6. Мягкие ткани головы и слизистые оболочки придаточных полостей.
На рентгенограммах черепа отчетливо видно изображение не только костного скелета, но и мягких тканей головы. Тень крупной верхней губы на снимке лицевого черепа может накладываться на просветления гайморовых пазух и симулировать тени кист; специальными «бескостными» снимками глазного яблока пользуются для обнаружения мельчайших инородных тел; на специальных рентгенограммах костей носа можно видеть тени треугольных и крыльных хрящей; для исследования ушной раковины пользуются «бескостной» проекцией ее; на фоне воздушного столба носоглотки хорошо обозначаются тени элементов мягкого неба, увеличенных аденоидов, опухолей или хоанального полипа. Тень массивной опухоли щеки может симулировать затемнение соответствующей гайморовой пазухи.
Поражения костей и мягких тканей черепа и его воздухоносных полостей, распознавание которых основано на методе рентгенографии, многообразны. Они сопровождаются различного рода патологическими изменениями костной структуры (акромегалия, ксантоматоз, болезнь Педжета, мукоцеле пазух, холестеатома уха, некоторые злокачественные опухоли, их метастазы, остеопатии и др.). Системные и эндокринные заболевания костей (болезнь Педжета, множественная миелома, злокачественные опухоли щитовидной железы, надпочечника, половых желез и т. д.) иногда обнаруживают впервые путем рентгенологического исследования черепа.
Краниография - рентгенологическое исследование черепа без применения рентгенконтрастных препаратов. Наряду со «стандартными» снимками в прямой и боковой проекции используются многочисленные специальные укладки при проведении рентгенографии черепа с целью целенаправленного обследования структур черепа: малые крылья, каналы зрительных нервов, большие затылочные отверстия, чешуя затылочной кости (передняя, задняя полуаксиальная, аксиальная проекция основания черепа), височная кость (укладки по Шюллеру, Майеру, Стенверсу).
Краниография в боковой проекции дает представление о форме и размерах черепа, состоянии костей свода черепа и основания (передняя, средняя, задняя черепная ямка), турецкого седла. Кости свода черепа нередко изображены в виде двух линий толщиной до 4 – 5 мм. Рельеф костей черепа в боковой проекции неравномерный, что зависит от неодинаковой их толщины. Хорошо прослеживается коронарный, лямбдовидный швы, сосудистые борозды. Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior, PNA, BNA, JNA), являясь частью внутреннего основания черепа, образована лобной, решетчатой и клиновидной костями, вмещает лобные доли полушарий большого мозга. В боковой проекции дно передней черепной ямки представлено прямыми или вогнутыми линиями. Дугообразные линии открыты вверх и кзади. Контуры дна средней черепной ямки переходят в плотную тень пирамид височной кости, кзади от которой проецируется ячеистость сосцевидной части и контуры задней черепной ямки, образованной нижней половиной затылочной кости. Средняя черепная ямка (fossa cranii media, PNA, BNA, JNA) - часть внутреннего основания черепа, образованная клиновидной и височными костями; в средней части (турецком седле) расположен гипофиз, а в парных боковых углублениях - нижние части височных долей полушарий большого мозга. В средней трети средней черепной ямки четко контурируется турецкое седло: клиновидные отростки, спинка и дно турецкого седла. Выявляемая порозность данных образований свидетельствует о длительной внутричерепной гипертензии.
Рельеф костей черепа при открытой гидроцефалии однотонный, сглаженный, нечетко контурируется турецкое седло. При закрытой, окклюзионной гидроцефалии выявляются выраженные «пальцевые вдавления» (анат. impressiones digitate). Углубления на внутренней поверхности свода черепа внешне напоминают следы от давления пальцев. При некоторых заболеваниях головного мозга (главным образом опухолях) пальцевые вдавления становятся более углубленными, что замечается при рентгенографии. При гидроцефалии пальцевые вдавления истончаются. Отмечено расхождение швов и удлинение их зубцов. Истончение костей свода черепа определяется степенью выраженности гипертензионного синдрома, помимо этого выявляются углубление передней и средней черепной ямки, истончение и рентгенологические признаки порозности спинки турецкого седла. При гидроцефалии характерны следующие краниографические признаки: увеличение размеров черепа, изменение его формы вследствие сглаживания дуг свода и основания, истончение костей, изменение швов и родничков, расширение отверстий выхода сосудов и нервов на основании черепа, усиление или раннее появление сосудистых отметок, изменение рельефа внутренней поверхности, изменение формы турецкого седла. Степень выраженности рентгенологических признаков гидроцефалии зависит от ее формы и вида (уровня окклюзии).
Рис.20(а,б). а- рентгенография черепа (краниограмма) в боковой проекции; б- «растущий» перелом черепа у ребенка 1 года жизни.
Задняя черепная ямка - содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) - пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus).
На обзорных краниограммах иногда четко определяются борозды артерий твердой мозговой оболочки. В ряде случаев гипертрофированные сосудистые борозды штопорообразной формы являются признаком опухолевого процесса. Наряду с выраженным рисунком борозд артерий твердой мозговой оболочки при опухолях головного мозга на краниограммах может выявляться отводящая венозная сеть в виде широких диплоэтических каналов.
Объемные процессы, расположенные близко к поверхности мозга или эпидурально (опухоли, дермоиды, холестеотомы), могут вызывать на ранних этапах компрессионного воздействия на костные структуры «истончение» и в дальнейшем в костях черепа определяются деструктивные изменения с четкими контурами различной формы.
Краниостеноз (craniostenosis; кранио- + греч. stenosis сужение) - раннее зарастание швов, деформация костей основания черепа с укорочением и углублением черепных ямок, опускание крыши и уменьшение объема глазниц, резкое усиление пальцевых вдавлений, наличие костных гребней. Заболевание проявляется в раннем возрасте. Обычно преждевременная оссификация захватывает не все швы свода черепа и голова продолжает расти, принимая необычную форму - вытянутую в переднезаднем направлении при заращении сагиттального шва, башенную или неправильную форму. Преждевременное закрытие всех швов ведет к сдавлению продолжающего расти мозга и повышению внутричерепного давления, что выражается приступообразными головными болями с преимущественной локализацией их в лобной и затылочной областях. Определяются застойные изменения на глазном дне, в последующем - атрофия зрительных нервов. Рентгенологическая картина черепа очень характерна: кости свода сплошь испещрены глубокими лакунами, напоминающими по форме резко выраженные пальцевые вдавления.
Рис.21. Пальцевые вдавления на рентгенограмме больного с краниостенозом.
Платибазия - костная краниовербальная аномалия (врожденный порок развития): уплощение основания черепа , в результате чего скат черепа расположен по отношению к плоскости передней черепной ямки более горизонтально, чем в норме (вдавление основания затылочной кости и ската в заднюю черепную ямку, определяемое на краниограммах). В норме величина базального угла колеблется от 125 до 140°.
Базилярная импрессия (базилярная инвагинация, или базилярное вдавление) - смещение вверх переднего отдела базилярной части затылочной кости и ее боковых отделов с внедрением в полость черепа краев большого затылочного отверстия, затылочных мыщелков и зубовидного отростка второго шейного позвонка. Базилярная импрессия может быть врожденной и приобретенной (при болезни Педжета, остеомаляции, несовершенном остеогенезе, гипопаратиреозе). У больных часто отмечаются короткая шея, низкая граница роста волос, ограничение подвижности шейного отдела. Неврологическая симптоматика появляется на 1-2-м десятилетии жизни и связана со сдавлением ствола, верхнее-шейного отдела спинного мозга, черепных нервов. Основной рентгенологический признак, выявляемый при краниографии, - высокое стояние зубовидного отростка С II .
Черепно-мозговые грыжи. Задачей краниографического исследования при такой патологии является определение размеров и формы внутреннего и по возможности наружного грыжевого кольца. Для обнаружения грыжевого костного дефекта лобно-височной черепно-мозговой грыжи наибольшее значение имеет рентгенограмма в передней полуаксиальной проекции, при затылочных черепно-мозговых грыжах - в задней полуаксиальной проекции.
Рис.22. Черепно-мозговая грыжа: слева МР – грамма, справа – схема черепно - мозговой грыжи передней черепной ямки (1).
Большое диагностическое значение имеют обызвествления различных внутричерепных образований, которые являются прямыми рентгенологическими признаками, позволяющими судить о локализации и характере патологического процесса. Непатогенное обызвествление шишковидной железы (шишковидное тело), сосудистых сплетений желудочков мозга, твердой мозговой оболочки у детей встречается крайне редко.
Рис.23. МРТ пациентов с синдромом Стерджа-Вебера.
Патогенные обызвествления обнаруживаются в опухолях дизэмбрио-генетического ряда - тератомах, дермоидах, краниофарингиоме, пинеаломе. Тератомы и дермоиды наблюдаются в черепе редко. Они локализуются обычно в местах схождения костей, характеризуются сглаженными и округлыми краями, чистыми включениями распространенных петрифицированных или оссифицированных участков в их толще или на поверхности.
Рис. 24. МРТ пациента с дермальной опухолью задней черепной ямки, слева – макропрепарат.
Для краниофарингиом характерны петрифицированные включения, расположенные близ турецкого седла. Петрификаты в пинеаломах могут иметь зернистое строение, а иногда и штриховые отметки на поверхности. Обызвествления в опухолях менингососудистого ряда чаще наблюдаются в длительно растущих менингиомах. Обызвествления при нейроэктодермальных опухолях возникают при глиомах, олигодендроглиомах, астроцитомах.
Рис. 25. МРТ больного с кистозной краниофарингиомой до и после хирургического лечения.
При дифференциальной диагностике внутричерепных обызвествлений с использованием краниографии следует иметь в виду, что у больных с эпилепсией и наличием туберкулеза в анамнезе иногда выявляются единичные или множественные петрификаты различной величины, формы и плотности в зависимости от степени обызвествления туберкулезных гранулем. Развитие обызвествлений возможно после удаления опухолей или после лучевой терапии.
Травматические повреждения костей черепа. При переломах плоских костей черепа классическими рентгенологическими признаками принято считать наличие просвета, четкость краев и зигзагообразный пробег линии перелома. Эти признаки четко прослеживаются как при линейных, так и при многооскольчатых переломах. Радиарные трещины или пересекающиеся между собой линии перелома образуют костные отломки.
Рис.26. Рентгенограммы пациентов с травматическим расхождением швов (справа) и травматической пневмоцефалией (слева).
Пневмоэнцефалография - метод рентгенологического исследования головного мозга, при котором в качестве рентгеноконтрастного средства используют газ (кислород, закись азота, углекислый газ), вводимый в желудочки и подпаутинное пространство головного мозга. В связи с развитием компьютерной томографии и ангиографии пневмоэнцефалография применяется редко.Введение кислорода или воздуха непосредственно в желудочки мозга - пневмовентрикулографией.
Рис. 27. Вентрикулограммы пациента с опухолью ствола головного мозга: А – прямая проекция, Б – боковая проекция.
На передней пневмоэнцефалограмме желудочковая система имеет вид крыльев бабочки. Более интенсивные тени треугольной формы соответствуют телам боковых желудочков, менее интенсивные треугольные тени - передним рогам боковых желудочков. Между передними рогами контурируется III желудочек. На задней пневмоэнцефалограмме форма желудочков напоминает крылья летящей птицы. Медиальные, более интенсивные треугольной формы, тени соответствуют телам боковых желудочков, чуть кнаружи проецируются тени треугольников желудочков, а латеральнее и книзу - нижних рогов. По средней линии видна тень III желудочка. В боковой проекции видны все отделы боковых желудочков с его передними, задними и нижними рогами. При хорошем заполнении видна боковая проекция III желудочка, иногда сильвиев водопровод и начальные отделы IV желудочка.
Объемные процессы головного мозга (опухоли, абсцессы, гематомы и др.) вызывают смещения и деформацию желудочковой системы. По характеру и степени этих изменений в различных отделах желудочков судят о локализации патологического процесса. Опухоли желудочков мозга обычно вызывают гидроцефалию. На вентрикулограммах в этих случаях выявляются дефекты заполнения, контуры опухоли или остановка контраста на уровне окклюзии. При опухолях в задней черепной ямке (мозжечок, боковой выворот IV желудочка, мосто-мозжечковый угол) на вентрикулограммах, особенно при введении позитивных контрастных веществ (двойное контрастирование), четко выявляются гидроцефальные желудочки, смещение сильвиева водопровода и уровень окклюзии.
Ангиография. Метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных головного и спинного мозга. Применяется с целью исследования функционального состояния сосудов, выявления мальформаций, повреждений и пороков развития сосудов головного и спинного мозга, коллатерального кровотока, позволяет детализировать локализацию и протяженность патологического процесса. Показания к исследованию: повреждения и пороки развития, мальформации, нарушения проходимости сосудов. Выявляемые при церебральной ангиографии изменения позволяют диагностировать спонтанную окклюзию сосудов Велизиева круга (болезнь мойа - мойа). В настоящее время исследование проводится путем катетеризации бедренной артерии. При дигитальной субтракционной ангиографии контрастное исследование сосудов проводится с использованием компьютерной обработки полученных результатов исследования, что позволяет получить ангиограммы высокого качества и разрешения при введении меньшего количества рентгенконтрастных препаратов.
Оценка краниограмм у больных с нейроэндокринными синдромами.
Ирина ТЕРЕЩЕНКО
Профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней медико-профилактического факультета.
Елена САНДАКОВА
доцент кафедры акушерства и гинекологии ФУВ. Пермская государственная медицинская академия
Любая нейроэндокринная патология, имеющая хроническое течение, сопровождается изменениями ликвородинамики и внутричерепной гемодинамики, имеющими отражение на краниограммах. При этом не имеет существенного значения, что поражается первично: гипоталамо-гипофизарная система или периферические эндокринные железы. Метод краниографии может быть отнесен к числу рутинных, тем не менее он дает богатую информацию о ликвородинамике, внутричерепной гемодинамике (как артериальной, так и венозной), нарушениях остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесенных внутричерепных воспалительных процессах. Немаловажно, что метод доступен, не требует сложной аппаратуры. Как правило, рентгенограмму производят в прямой и боковой проекциях, с использованием рассеивающей решетки, при фокусном расстоянии, равном 1 м. Наиболее информативными являются снимки, сделанные в боковой проекции. При хронических эндокринопатиях нередко приходится изучать динамику краниографических изменений. Для этого важно соблюдать условие - не изменять позицию головы при повторных снимках. Учитывая, что костные изменения - процесс медленно протекающий, не рекомендуется делать повторные снимки часто. Так, при подозрении на аденому гипофиза допустимо контрольное рентгенологическое исследование через 6 месяцев; в других же случаях оно проводится не чаще одного раза в год.
Анализ краниограмм следует начинать с оценки формы и размера черепа, структуры костей свода, состояния швов, затем проверить наличие признаков внутричерепной гипертензии, симптомов сосудистых нарушений как артериальных, так и венозных, оценить пневматизацию пазух. Далее важно дать характеристику размерам, форме и особенностям турецкого седла, в том числе определить признаки повышения давления в нём.
Формы и размеры черепа
Наиболее часто встречаются нормоцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая и неправильная формы черепа. Крайний вариант брахицефалической формы называют "башенный череп". Изменение формы черепа позволяет предположить врожденный или приобретенный на ранних этапах онтогенеза характер нейроэндокринной патологии. "Башенный череп" может свидетельствовать о генетическом заболевании. Так, например, он встречается при синдроме Шерешевского - Тернера, синдроме Клайнфелтера. Брахицефалическая форма часто определяется у лиц с врожденным гипотиреозом. В норме сагиттальный размер черепа колеблется от 20 до 22 см.
Оценка костей свода черепа
Необходимо определить толщину костей свода черепа. Ее измеряют на обзорной рентгенограмме в боковой проекции. Измерение проводится между наружной и внутренней пластинками костей. В норме толщина костей свода черепа колеблется от 4 до 10 мм. Истончение костей свода черепа, особенно за счет спонгиозного слоя, может быть признаком гормональной недостаточности как врожденного, так и приобретенного характера, например, при гипофизарном нанизме, синдроме Клайнфелтера, синдроме Шиена, евнухоидизме и т.д. В этих случаях речь идет об атрофии костной ткани, т.е. об уменьшении объема кости, а не об остеопорозе, при котором имеет место разрежение кости без изменения объема. При выраженной внутричерепной гипертензии атрофия костей свода черепа может быть локальной. Утолщение костей свода черепа встречается при гиперсекреции гормона роста (акромегалия).
Признаки эндокраниоза
Под термином "эндокраниоз" понимают гиперостоз и все виды обызвествления свода и основания черепа, твердой мозговой оболочки в различных отделах полости черепа, а также сосудистых сплетений боковых желудочков мозга и шишковидной железы. Природа эндокраниоза изучена недостаточно. Эндокраниоз - это неспецифический полиэтиологический синдром, возникающий в результате нейроэндокринно-иммунных нарушений, сопровождающих различные патологические процессы. Обнаружение обызвествлений в мозговой ткани помогает судить о локализации патологического очага, его форме, величине, характере. Считают, что развитие эндокраниоза может быть обусловлено:
Нарушением локального кровообращения в мозгу, в частности изменениями гемодинамики в твердой мозговой оболочке;
- реакцией твердой мозговой оболочки на воспаление придаточных пазух, ринофарингит, менингит и т.д.;
- дисгормональными нарушениями, в частности дисфункцией системы гипоталамус - гипофиз, а также патологией периферических эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа, гонады, паращитовидные железы);
- нарушениями кальциевого обмена;
- опухолями головного мозга;
- травмами головы;
- ятрогенными воздействиями (лучевые, гормонотерапия) и т.д.
Эндокраниоз может иметь различную локализацию и проявлять себя:
Гиперостозом внутренней пластинки лобной кости, что встречается наиболее часто;
- гиперостозом внутренней пластинки теменных костей (изолированно или в сочетании с лобным);
- обызвествлением в области турецкого седла: диафрагмы, ретроклиновидных связок (симптом "хлыста");
- утолщением диплоического слоя костей свода черепа;
- обызвествлением серповидного отростка менингеальной оболочки, что, как правило, свидетельствует о перенесенном воспалении;
- посттравматическими и послевоспалительными обызвествлениями, которые могут иметь различную локализацию;
- ранним склерозированием (изолированным или сочетанным) коронарного, затылочного, ламбдовидного швов;
- обызвествлением сосудистых сплетений боковых желудочков мозга (синдром Фара или так называемые пахионовы грануляции).
Краниофарингеомы обызвествляются в 80-90 проц. случаев; участки обызвествления располагаются в основном над турецким седлом, реже - в полости турецкого седла или под ним в просвете пазухи основной кости; иногда может частично обызвествляться и капсула опухоли.
В большинстве случаев лобный гиперостоз связан с тем, что в твердой мозговой оболочке происходят остеопластические процессы. Классический вариант лобного гиперостоза встречается при синдроме Морганьи - Мореля - Стюарта, характеризующийся гипоменструальным синдромом, бесплодием, ожирением абдоминального типа, выраженным гирсутизмом и резкими головными болями. При выявлении лобного гиперостоза следует обратить внимание на состояние углеводного обмена: эти больные относятся к группе риска по сахарному диабету.
Краниостеноз
Краниостеноз - преждевременное срастание швов черепа, завершающееся до окончания развития головного мозга. При этом задержка роста костей черепа происходит в сторону сохранившихся швов. Преждевременное закрытие черепных швов в детском возрасте всегда ведет к деформации черепа и вызывает изменения его внутреннего рельефа в результате повышения внутричерепного давления. Если же срастание швов наступает после 7-10 лет, то деформация черепа мало выражена и клинические проявления скудны. В связи с этим различают компенсированные и декомпенсированные клинические формы краниостеноза. Краниография имеет решающее значение в постановке диагноза. Рентгенологически краниостеноз характеризуется деформацией черепа и отсутствием какого-либо шва. Кроме этого появляются усиление рисунка пальцевых вдавлений, истончение костей свода черепа, усиление сосудистого рисунка. Могут быть углубление и укорочение черепных ямок, истончение спинки турецкого седла и клювовидная ее деформация с отклонением кпереди. Для диагностики краниостеноза имеет значение не истончение свода, а диспропорция минимальной и максимальной его толщины на рядом расположенных участках.
Оценка турецкого седла
Турецкое седло представляет собой углубление в средней части верхней поверхности тела основной кости, ограниченное спереди и сзади костными выступами. Турецкое седло является костным ложем гипофиза и носит название гипофизарной ямки. Передний выступ называется бугорком седла, задний - спинкой турецкого седла. Турецкое седло имеет дно, стенки и в верхнем отделе задние и передние клиновидные отростки. Дно пролабирует в пазуху основной кости. Спереди турецкое седло вплотную примыкает к зрительному перекресту - hiasma opticum. Разница между размерами гипофиза и костного ложа не превышает 1 мм. Поэтому по изменениям турецкого седла можно в определенной степени судить о состоянии гипофиза.
Оценку турецкого седла следует начать с изучения его формы и размеров. С этой целью измеряются сагиттальный и вертикальный размеры, а также вход в турецкое седло. Сагиттальный размер измеряется между двумя наиболее удаленными точками передней и задней стенок седла и составляет у взрослых 9 - 15 мм. Вертикальный размер измеряется по перпендикуляру, восстановленному от самой глубокой точки дна до межклиновидной линии, которая соответствует положению соединительнотканной диафрагмы седла. Через ее отверстие проходит ножка гипофиза, соединяющая его с гипоталамусом. В норме вертикальный размер - 7-12 мм. Вход в турецкое седло - расстояние между средним и задним клиновидными отростками.
Форма турецкого седла имеет возрастные особенности: ювенильное турецкое седло имеет округлую форму; индекс сагиттальный размер/вертикальный размер равен единице. Для взрослого человека наиболее характерна овальная форма турецкого седла, при котором сагиттальный размер больше вертикального на 2-3 мм (в приложении приводятся нормальные размеры турецкого седла). Форма турецкого седла весьма вариабельна. Различают его овальную, круглую, плоскоовальную, вертикально-овальную, неправильную конфигурацию.
Увеличение размеров турецкого седла наблюдается при макроаденомах гипофиза, синдроме "пустого турецкого седла", а также при гиперплазии аденогипофиза в постменопаузе или у больных с длительно не леченной недостаточностью периферических эндокринных желез (после кастрации, при первичном гипотиреозе, гипокортицизме, гипогонадизме). Изменение формы и величины турецкого седла дает возможность определить преимущественное направление роста аденомы гипофиза. Опухоль может расти кпереди в сторону хиазмы, и тогда требуется срочное решение вопроса об оперативном вмешательстве. Опухоль может пролабировать в полость сфеноидальной пазухи, что, как правило, сопровождается мучительными цефалгиями, или расти в направлении спинки турецкого седла, часто разрушая ее. При росте опухоли кверху расширяется вход в гипофизарную ямку, клинически это зачастую проявляется ожирением и другими гипоталамическими расстройствами.
При малых интраселлярных аденомах и микроаденомах гипофиза размеры турецкого седла могут не изменяться, но повышается давление в полости турецкого седла, что характеризуется следующей симптоматикой: остеопорозом спинки, отклонением ее кзади, удвоением или многоконтурностью дна, симптомом "псевдотрещины" дна или спинки, "подрытостью" клиновидных отростков основной кости, обызвествлением ретроклиновидной связки (симптом "хлыста"). Аналогичные изменения наблюдаются при гиперплазии гипофиза любого генеза. Важно помнить, что гиперплазия и аденомы гипофиза в последние годы стали довольно распространенной ятрогенией, что связано с широким и не всегда оправданным применением гормональных препаратов, в частности контрацептивов. Могут встречаться очаги обызвествления в полости турецкого седла, что чаще всего свидетельствует о наличии краниофарингиомы. Признаками атрофии спинки являются уменьшение ее толщины до 1 мм и менее, отсутствие дифференциации задних клиновидных отростков, заострение или отсутствие их верхушек.
При увеличении турецкого седла по краниограмме нельзя провести дифференциальную диагностику между аденомой гипофиза и синдромом "пустого турецкого седла", что принципиально важно, поскольку тактика лечения различна. В этой ситуации необходимо направлять больных на компьютерную и магнитно-резонансную томографию, если нет четких клинических симптомов, указывающих на аденому (например, нет акромегалии и т.д.). Синдром "пустого турецкого седла" может быть врожденным или приобретенным.
В клинической практике часто встречается синдром "малого турецкого седла". Малое турецкое седло следует расценивать как маркер эндокринной дисфункции, возникшей до периода полового созревания. Он характерен для больных с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом (гипоталамический пубертатный синдром). У женщин с нарушением менструальной функции центрального генеза он встречается в 66 проц. случаев. По наличию этого синдрома можно прогнозировать синдром Шиена. Под синдромом "малого турецкого седла" понимают уменьшение объема гипофизарной ямки. При этом может наблюдаться уменьшение одного или обоих ее размеров: сагиттального менее 9,5 мм, вертикального менее 8 мм. При этом всегда создается повышение давления в полости турецкого седла, что отражается на функции гипофиза. Особенно часто это проявляется в периоды эндокринной перестройки (пубертация, климактерия, беременность), когда физиологически объем гипофиза увеличивается в 3-5 раз. При малом турецком седле возникает постоянная или периодическая ишемия гипофиза. Поэтому у женщин с малым турецким седлом риск развития синдрома Шиена намного выше. Формирование малого турецкого седла обусловлено не столько врожденными причинами, сколько нарушением остеогенеза: сращение всех 14 точек окостенения основной кости в норме заканчивается к 13-14 годам. Преждевременный синостоз, возникающий в результате гормональных нарушений, служит одной из причин этой патологии. При этом возникает несоответствие размеров гипофиза костному ложу. Ускоренный синостоз происходит при преждевременном или ускоренном процессе полового созревания, несовершенном остеогенезе на фоне врожденного гипотиреоза, может провоцироваться приемом стероидных анаболических гормонов в допубертатный период.
Оценка пневматизации
Пазуха основной кости к 9-10 годам частично пневматизирована; к 16 годам - наполовину или на две трети; к 24 годам пазуха основной кости должна быть пневматизирована полностью. Отсутствие ее пневматизации может быть обусловлено гипофункцией передней доли гипофиза. Лобные пазухи могут быть нормальных размеров, гипоплазированы или вообще отсутствовать. Нарушение пневматизации пазух может отражать те или иные изменения в эндокринной системе. Снижение пневматизации пазух встречается при гипофункции передней доли гипофиза, гиперфункции щитовидной железы, а также при воспалительных заболеваниях пазух. Гиперпневматизация пазух может быть проявлением нейроэндокринной патологии, акромегалии, гипофункции щитовидной железы. Гиперпневматизация и избыточное развитие ячеек сосцевидных отростков тоже служат признаками эндокринопатии.
Признаки внутричерепной гипертензии
Рентгенологически внутричерепная гипертензия проявляется:
Усилением внутреннего рельефа черепных костей и их истончением;
- изменением турецкого седла (расширением, остеопорозом, выпрямлением спинки, позднее - ее разрушением);
- расширением черепных швов и черепных отверстий;
- изменением формы черепа (форма шара) и расположения черепных ям;
- вторичными гемодинамическими изменениями вследствие нарушения венозного оттока (расширение каналов диплоических вен и венозных выпускников);
- усилением борозд менингеальных сосудов;
- увеличением фронто-орбитального угла более 90 .
Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, быстроты нарастания внутричерепного давления. Усиление внутреннего рельефа черепа, или так называемые пальцевые вдавления, - это отпечатки мозговых извилин и борозд больших полушарий на церебральной поверхности костей свода черепа. Пальцевые вдавления могут быть по всему своду, но преимущественно встречаются в переднем отделе, а в основании черепа лишь в области передней и средней черепных ям. В задней черепной яме их никогда не бывает, так как здесь располагается мозжечок. В возрасте 10-15 лет пальцевые вдавления видны в лобной, височной и весьма редко в теменной и затылочных костях. После 20 лет в норме они отсутствуют или очень слабо видны в лобной кости свода черепа. Длительно существующая внутричерепная гипертензия может вызвать сглаживание ранее выраженного внутричерепного рельефа костей черепа. В случае компенсированной внутричерепной гипертензии может наблюдаться отложение извести в виде полосы по ходу венечного шва.
Сосудистый рисунок черепа
Слагается из просветлений разной формы и величины, как бы очерченных тонкой пластинкой. На краниограмме определяются лишь те сосуды, которые имеют в черепных костях костное ложе. Это могут быть борозды, располагающиеся эндокраниально, борозды оболочек мозга, каналы, идущие в губчатом веществе черепных костей (диплоэ). Одним из признаков нарушения гемодинамики в полости черепа является расширение каналов диплоических вен. В норме они могут отсутствовать или определяться только в области теменных бугров. Контуры их нечеткие, бухтообразные. Признаками расширения диплоических каналов служит увеличение их просвета более 4-6 мм и четкость контуров. При затруднении венозного оттока из полости черепа расширенные диплоические каналы распространяются за пределы теменных бугров, стенки их выпрямляются.
Особенности краниограмм при некоторых нейроэндокринных заболеваниях и синдромах
Акромегалия
На рентгенограмме размеры черепа увеличены, кости свода утолщены и склерозированы, рельеф наружной поверхности усилен. Особенно сильно утолщается лобная кость. Это проявляется увеличением размеров и шероховатостью затылочного выступа, надбровных дуг и скуловых костей. Иногда отмечается усиление сосудистого рисунка свода черепа. Увеличена гипофизарная ямка турецкого седла. При акромегалии обычно развивается макроаденома. Однако следует учесть, что при соматотропиноме встречается и микроаденома. Значительно повышена пневматизация околоносовых пазух и сосцевидных отростков. Клиновидная пазуха уплощена. Нижняя челюсть значительно увеличена, межзубные промежутки расширены; нередко выражен прогнатизм. Седельно-черепной индекс увеличивается.
Болезнь Иценко - Кушинга. Турецкое седло чаще сохраняет ювенильную (круглую) форму. Обычно встречается базофильная аденома гипофиза, не достигающая больших размеров. Наблюдается расширение входа в турецкое седло. Одним из косвенных признаков базофильной аденомы гипофиза является локальный остеопороз спинки турецкого седла. Часто подвергаются обызвествлению участки твердой мозговой оболочки в области турецкого седла. Седельно-черепной индекс находится в пределах нормы, но может и увеличиваться. Может обнаруживаться выраженный остеопороз костей свода черепа.
Рентгенологические признаки пролактиномы. Пролактинома часто является микроаденомой и может не вызывать деструкции турецкого седла. Поэтому при соответствующей клинике необходимо проводить компьютерную или магнитно-резонансную томографию гипофиза. Гиперпролактинемия всегда вызывает внутричерепную гипертензию, а сама ликворная гипертензия может быть причиной гиперпролактинемии.
Болезнь Шиена. Рентгенологическая картина характеризуется истончением костей свода черепа, остеопорозом, обусловленным в первую очередь дефицитом половых гормонов.
Синдром Морганьи - Мореля - Стюарта ("синдром лобного гиперостоза", "нейроэндокринная краниопатия", "метаболическая краниопатия") характеризуется триадой симптомов: абдоминальным ожирением (основной признак), гирсутизмом, нарушением менструальной и репродуктивной функции. Часто заболеванию сопутствуют гипертония, диабет, мучительные цефалгии, слабость, изменения психики вплоть до деменции и другие симптомы. Рентгенологически синдром проявляется утолщением внутренней пластинки лобной, иногда и теменной костей. В этих участках крыши черепа видны узловатые шероховатые утолщения костей. Эти изменения получили различные названия: "капли свечи", "сталактитообразные утолщения", "географическая карта" и др. Иногда отмечаются диффузное утолщение костей черепа, обызвествление твердой мозговой оболочки в различных отделах полости черепа. По наружному затылочному возвышению отмечаются разрастания по типу "шпор". На краниограммах часто выявляется нарушение пневматизации придаточных пазух носа. Иногда находят увеличение сагиттального размера гипофизарной ямки, но в дальнейшем увеличение не прогрессирует.
Синдром патологического климакса. На краниограммах у большинства больных выявляются различные признаки эндокраниоза, а также симптомы внутричерепной гипертензии (истончение костей свода черепа, повышение пневматизации придаточных пазух носа, сосцевидных отростков и т.д.). При этом тяжесть клинических проявлений патологического климакса коррелирует с выраженностью рентгенологических симптомов.
Синдром Фара (симметричная кальцификация сосудов базальных ганглиев головного мозга неатеросклеротической природы). Этот синдром встречается при разных патологических состояниях, наиболее частыми из которых являются врожденный гипотиреоз или гипопаратиреоз. Клинически симметричные внутричерепные обызвествления сопровождаются головными болями, нарушением речи, эпилептиформными приступами, постепенно прогрессирующей деменцией, пирамидными знаками
Пубертатно-юношеский диспитуитаризм (гипоталамический пубертатный синдром). Ускоренный процесс полового созревания приводит к формированию у таких больных синдрома малого турецкого седла. Имеется тенденция к увеличению сагиттального и уменьшению вертикального размера турецкого седла, которое приобретает вид горизонтального овала даже у 11-летних больных. Во многих случаях проявляются признаки повышения давления в полости турецкого седла: истончение четырехугольной пластинки, псевдотрещина спинки турецкого седла, обызвествление ретроклиновидной связки. Нарушение процесса окостенения оказывает влияние на состояние швов черепа: формируется уплотнение венечного шва, в ряде случаев развивается венечный краниостеноз. Изменяется форма черепа: он приобретает неправильную или долихоцефалическую форму. Облигатным признаком является внутричерепная гипертензия. У больных, перенесших нейроинфекцию в анамнезе или черепно-мозговую травму, наблюдаются явления эндокраниоза (внутренний лобный гиперостоз, обызвествление твердой мозговой оболочки в разных отделах). Усиление каналов диплоических вен свидетельствует о затруднении венозного оттока из полости черепа при этом заболевании. Степень выраженности рентгенологических изменений зависит от давности патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной системе.
Синдром "пустого турецкого седла". Это полиэтиологический синдром, основной причиной которого является врожденная или приобретенная неполноценность диафрагмы турецкого седла. Этот синдром характеризуется расширением субарахноидального пространства в гипофизарную ямку. Турецкое седло при этом увеличивается. Следует подчеркнуть, что наличие рентгенологических данных, свидетельствующих об увеличении и деструкции турецкого седла, необязательно указывает на опухоль гипофиза. Наиболее надежными методами диагностики "пустого турецкого седла" являются его компьютерная или магнитно-резонансная томография.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на внедрение новых совершенных методов обследования, таких, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, краниография остается классической диагностической методикой. Она доступна, способствует правильной интерпретации клинических данных, помогает в дифференциальной диагностике нейроэндокринных синдромов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
РАЗМЕРЫ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
Возраст, годы
Сагиттальный размер турецкого седла (мм)
Вертикальный размер седла (мм)
Максимальн.
Минимальн.
Максимальн.
Минимальн.
Изменения в костях черепа у детей наблюдаются при различных процессах в головном мозгу, текущих как с повышением внутричерепного давления и увеличением объема мозга (гидроцефалия, краниостеноз, опухоли мозга), так и с уменьшением объема мозгового вещества и понижением внутричерепного давления (различные атрофически-сморщивающие изменения в мозговом веществе после травмы, воспалительных заболеваний, а также в связи с недоразвитием мозга). Эти изменения хорошо изучены и достаточно полно отражены в специальной литературе.
Кости черепа у детей, особенно раннего возраста, более тонко, чем у взрослых, реагируют на происходящие внутри черепа процессы вследствие физиологических особенностей, связанных с незавершенностью роста, - тонкости их, слабого развития диплоического слоя, гибкости и эластичности. Большое значение имеют при этом особенности кровоснабжения костей, взаимное влияние друг на друга мозга и черепа в период, их бурного роста и развития в первые годы жизни, а также влияние многих других факторов.
Наибольшее значение в рентгенологии имеют отображения в костях черепа влияний повышенного внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления является пусковым моментом в возникновении ряда вторичных гипертензионных изменений в костях черепа. Повышенное внутричерепное давление, как указывает М. Б. Копылов, воздействуя па нервные окончания оболочек мозга и надкостницы, вызывает в результате сложной нейрогуморальной регуляции иейротрофические изменения в костях - их гипокальцинацию. Это отображается порозностью и истончением костей черепа, образованием пальцевых вдавлений, разреженностью деталей (костных стенок) турецкого седла, порозностью краев швов и их расширением. Эти влияния особенно тонко и быстро воспринимаются еще не завершившими своего роста костями черепа ребенка.
Общая реакция костей черепа на внутричерепную гипертензию у ребенка и у взрослого человека различна. У детей превалируют гидроцефальные изменения над гипертензионными и компрессионными: размеры черепа увеличиваются, кости истончаются, череп приобретает гидроцефальную форму, расширяются и расходятся черепные швы, усиливаются пальцевые вдавления, углубляются борозды сосудов и венозных синусов (рис. 83).
Вторичные изменения турецкого седла-порозность и истончение его стенок, являющиеся основными признаками гипертензии у взрослых, у детей при нарастании внутричерепного давления выражены относительно в меньшей степени и значение их в многообразном проявлении гипертензионно-гидроцефальных изменений в черепе относительно невелико.
Рис. 83. Общие гипертензионно-гидроцефальные изменения в черепе у ребенка 5 лет с внутримозговой кистозной опухолью в левой височной доле мозга. Усиленные пальцевые вдавления, зияющие швы, углубление дна передней черепной ямы, порозность деталей турецкого седла.
Все проявления общих гипертензионных и компрессионных влияний в черепе подробно описаны М. Б. Копыловым выше. У детей в отличие от взрослых гораздо более часто наблюдаются местные изменения в костях черепа от влияния давления прилежащих к кости внутричерепных объемных образований (опухолей, кист и др.). В отечественной литературе имеются указания на возможность образования ограниченных местных истончений - узор костей черепа, захватывающих внутреннюю костную пластинку и диплоический слой при поверхностно расположенных глиальных опухолях (М. Б. Копылов, 1940; М. Б. Цукер, 1947; 3. Н. Полянкер, 1962) и при неопухолевых объемных образованиях (3. Н. Полянкер, 1965).
В зарубежной литературе имеется много сообщений о местных изменениях в костях черепа у детей при различных объемных процессах: хронических рецидивирующих гематомах (Dyke, Davidoff, 1938; Orley, 1949; Dietrich, 1952), субдуральных гидромах (Hardman, 1939; Dandy. 1946; Childe, 1953); внутримозговых глиальных опухолях (Thompson, Jupe, Orlev, 1938; Pancoast, Pendergrass, Shaeffer, 1940; Brailsiord, 1945; Bull, 1949; и др.).
По мнению упомянутых авторов, в случае длительного местного воздействия внутричерепного объемного образования (опухоли, кисты, гранулемы) возможно истончение и выбухание близлежащих к образованию костей черепа. Авторы отмечают наибольшую частоту и выраженность подобных местных костных изменений при расположении объемного образования в височной и височно-базальной областях мозга. Decker (1960) указывает на особенности диагностики мозговых опухолей у детей по сравнению со взрослыми в отношении локализации, характера гипертензионных изменений и истончений внутренней костной пластинки при медленно растущих опухолях и субдуральных скоплениях жидкости. Он же отмечает возможность отсутствия смещения желудочковой системы в противоположную от опухоли сторону при наличии местных костных изменений вблизи опухолей.
В связи с обнаружением местных костных изменений в виде истончения внутренней костной пластинки, сужения диплоического слоя и выбухания истонченной кости особое значение приобретают даже легкие степени асимметрии черепа (в толщине костей, изгибе дуг свода и основания черепа, швов, пневматизации и т. п.), которые могут быть косвенными отображениями увеличения (а также и уменьшения) объема отдельных частей головного мозга или одного из его полушарий.
После детального исследования неврологического статуса пациента врач-невролог анализирует выявленные признаки и синдромы, а также последовательность их развития с тем, чтобы определить топический и патогенетический диагнозы. При возникновении предположения о неопластическом характере процесса, внутричерепной сосудистой мальформации или наличии отчётливой клинической картины внутричерепной гипертензии пациенту необходимо провести дополнительные исследования в условиях неврологического или нейрохирургического стационара. Нейрохирургические отделения входят в состав всех областных, краевых и республиканских больниц, а также ряда крупных городских многопрофильных больниц и университетских клиник. При острой травме головы и позвоночника пострадавших нередко сразу госпитализируют в нейротравматологическое отделение, имеющее в штате нейрохирургов. Всегда необходимо проводить нейрохирургическое обследование больных с нарастающими общемозговыми симптомами (упорная головная боль, особенно в ночное время и по утрам, с тошнотой, рвотой, брадикардией, замедлением ассоциативных мыслительных процессов - загруженность психики пациента и др.), так как известно, что в головном мозгу существуют значительные по размеру зоны, при разрушении которых отсутствуют проводниковые или очаговые симптомы (например, правая височная доля у правшей, основание лобных долей и др.). Дополнительные исследования неврологических больных направлены на оценку состояния как самих структур мозга и ликворопроводящих систем, сосудов мозга, так и защищающих мозг костных футляров (череп, позвоночник). Эти костные ткани могут вовлекаться в патологический процесс, который распространяется на них непосредственно из нервной системы (прорастание или сдавление опухолью), либо поражаться параллельно (метастазы опухоли, ангиоматоз, абсцессы мозга и периоститы, спондилиты и т.п.). Естественно, что у большой группы нейрохирургических боль-
ных с травмами черепа и позвоночника в первую очередь страдают данные костные структуры.
Практически в любом лечебно-профилактическом учреждении нашей страны, начиная с районных, есть рентгеновские установки, поэтому следует начинать с рентгенографии.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Для оценки состояния костных футляров головного и спинного мозга производят рентгенографию черепа (краниография) и позвоночника (спондилография).
Снимки черепа выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. В прямой проекции (фасной, фронтальной) делают заднепередний (лоб больного прилежит к кассете, рентгеновский луч направляется по плоскости, проходящей через верхние края наружных слуховых проходов и нижние края орбит) или переднезадний (больной лежит на спине затылком к кассете) снимки. При проведении бокового (профильного) снимка его производят справа или слева. Объём и характер этого исследования, как правило, зависит от поставленных задач.
При оценке обзорных краниограмм обращают внимание на конфигурацию и размеры черепа, структуру костей, состояние швов, характер сосудистого рисунка, его выраженность, наличие внутричерепных обызвествлений, состояние и размеры турецкого седла, признаки повышения внутричерепного давления, травматические и врождённые деформации, повреждение костей черепа, а также его аномалии (рис. 3-1).
Размеры и конфигурация черепа
При изучении размеров черепа выявляют наличие микроили гиперцефалии, его форму, деформации, очерёдность зарастания швов. Так, при раннем зарастании венечного шва череп увеличивается по высоте: лобная кость приподнимается кверху, передняя черепная ямка укорачивается, турецкое седло опускается книзу (акроцефалия). Преждевременное закрытие сагиттального шва приводит к увеличению черепа в поперечнике (брахицефалия), а несвоевременное зарастание других швов увеличивает череп в сагиттальной плоскости (долихоцефалия).
Рис. 3-1. Краниограммы в норме. а - боковая проекция: 1 - венечный шов; 2 - ламбовидный шов; 3 - внутренний затылочный выступ; 4 - наружный затылочный выступ; 5 - задняя черепная ямка; 6 - ячейки сосцевидного отростка; 7 - сосцевидный отросток; 8 - наружный слуховой проход; 9 - основная часть затылочной кости; 10 - турецкое седло; 11 - клиновидная пазуха; 12 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 13 - твердое нёбо; 14 - передняя стенка верхнечелюстной пазухи; 15 - передняя черепная ямка; 16 - лобная пазуха. б - прямая проекция: 1 - сагиттальный шов; 2 - венечный шов; 3 - лобная пазуха; 4 - пазуха основной кости; 5 - канал зрительного нерва; 6 - верхняя глазничная щель; 7 - глазничная часть лобной кости; 8 - пирамида; 9 - подглазничный край; 10 - верхнечелюстная пазуха; 11 - венечный отросток нижней челюсти; 12 - скуловая кость; 13 - сосцевидный отросток; 14 - ячейки сосцевидного отростка; 15 - надглазничный край
Структура костей черепа
Толщина костей свода черепа в норме у взрослого достигает 5- 8 мм. Диагностическое значение имеет асимметричность их изменений. Распространённое истончение костей свода черепа, как правило, бывает при длительно существующем повышении внутричерепного давления, которое нередко сочетается с участками уплотнения и истончения («пальцевые» вдавления). Локальное истончение костей чаще обнаруживают при опухолях головного мозга, когда они прорастают или сдавливают кости. Общее утолщение костей свода черепа с расширением лобных и основной пазух, а также с увеличением над-
бровных дуг и затылочного бугра выявляют при гормонально активной аденоме. Нередко при гемиатрофии мозга происходит утолщение костей только одной половины черепа. Наиболее часто локальное утолщение костей черепа, иногда очень значительное, обусловлено менингиомой. При миеломной болезни (Рустицкого-Калера) из-за очаговых разрушений костей опухолью образуются сквозные отверстия, имеющие на краниограммах вид множественных округлых чётко контурирующихся очагов (будто «выбитых пробойником») размерами 1-3 см в диаметре. При болезни Педжета в результате структурной перестройки костных балок возникают участки просветления и уплотнения в костях свода черепа, что даёт картину, напоминающую «курчавую голову».
Состояние швов
Выделяют височный (чешуйчатый), венечный (коронарный), лямбдовидный, сагиттальный, теменно-сосцевидный, теменно-затылочный и лобный швы. Сагиттальный шов зарастает к 14-16 годам, венечный - к 30, лямбдовидный - ещё позже. При повышении внутричерепного давления, особенно длительно существующего, отмечают расхождение швов.
Сосудистый рисунок
Практически всегда на краниограммах видны сосудистые борозды - линейные просветления, образованные ветвями средней оболочечной артерии (шириной до 2 мм). Нередко на снимках черепа выявляют каналы диплоических вен длиной в несколько сантиметров (рис. 3-2). Часто в теменных, реже лобной костях парасагиттально определяют костные ложа пахионовых грануляций - пахионовы ямки (округлые просветления до 0,5 см в диаметре). В лобной, теменных, затылочной костях и сосцевидных отростках располагаются венозные выпускники - эмиссарии.
При оболочечно-сосудистых опухолях (менингиомы), длительно существующем венозном застое, внутренней гидроцефалии происходит расширение, дополнительное образование сосудистых борозд и эмиссарных выпускников. Иногда наблюдают контурирование борозд внутричерепных синусов. Также часто при менингиомах на краниограммах выявляют гиперостозы внутренней пластинки костей свода черепа (рис. 3-3).
Рис. 3-2.
Боковая краниограмма черепа. Видны расширенные диплоические каналы (признак венозно-ликворной внутричерепной гипертензии)
Рис. 3-3.
Гиперостоз костей черепа. Боковая краниограмма
Внутричерепные обызвествления
Обызвествление шишковидной железы у здоровых людей встречается в 50-70%. Тень обызвествления располагается по средней линии (допускают её смещение не более 2 мм) и на 5 см выше горизонтальной, идущей от нижнего края орбиты к наружному слухо-
вому проходу, а также на 1 см позади «ушной вертикали» - линии, проходящей через слуховой проход перпендикулярно к указанной горизонтали (рис. 3-4).
Рис. 3-4.
Нормальное положение обызвествленной шишковидной железы (показано стрелкой): а - боковая краниограмма; б - прямая краниограмма
Обызвествления сосудистых сплетений, твёрдой мозговой оболочки, серповидного отростка и мозжечкового намёта считают физиологическими. К патологическим обызвествлениям относят отложения извести и холестерина в опухолях (краниофарингеомы, менингиомы, олигодендроглиомы и др.). У пожилых людей нередко выявляют обызвествлённые стенки внутренних сонных артерий в месте их прохождения через кавернозный синус. Сравнительно часто обызвествляются цистицерки, эхинококковые пузыри, туберкуломы, абсцессы мозга, посттравматические субдуральные гематомы. Множественные округлые или тяжистые известковые включения бывают при туберозном склерозе (болезнь Бурневилля). При болезни Штурге-Вебера обызвествляются преимущественно наружные слои коры мозга. На краниограммах видны тени, напоминающие «извитые грядки», повторяющие контуры борозд и извилин.
Форма и размер турецкого седла
Турецкое седло в норме в переднезаднем направлении достигает 8-15 мм, а в вертикальном - 6-13 мм. Считают, что конфигурация седла зачастую повторяет форму свода черепа. Большое диагностическое значение придают изменениям спинки седла, при этом обращают внимание на её истончение, отклонение кпереди или кзади.
При внутриседельной опухоли развиваются первичные изменения со стороны турецкого седла. Они представлены остеопорозом передних клиновидных отростков, увеличением размеров турецкого седла, углублением и двухконтурностью его дна. Последнее - весьма характерный симптом для аденом гипофиза и хорошо видно на боковой краниограмме.
Признаки повышения внутричерепного давления
Повышение внутричерепного давления, особенно длительно существующее, часто диагностируют на краниограммах. При закрытой гидроцефалии в связи с нарастанием внутрижелудочкового давления извилины мозга оказывают повышенное давление на кости свода черепа, что вызывает появление небольшого размера участков локального остеопороза. Эти проявления остеопороза на краниограммах называют «пальцевыми» вдавлениями (рис. 3-5).
Длительно существующая внутричерепная гипертензия приводит также к истончению костей черепа, бедности их рельефа, углублению черепных ямок. При закрытой гидроцефалии со стороны турецкого седла происходят изменения, обусловленные избыточным внутри-
Рис. 3-5.
Пальцевые
вдавления - признак остеопороза костей черепа и длительно существующего
повышения внутричерепного давления. Расхождение черепных швов. Боковая
краниограмма
черепным давлением, - вторичные изменения. Как правило, они представлены расширением входа в турецкое седло, истончением его спинки и уменьшением её высоты, что характерно для остеопороза (рис. 3-6). К этим изменениям относят также остеопороз внутреннего гребня чешуи затылочной кости и задней полуокружности большого затылочного отверстия (симптом Бабчина).
При открытой гидроцефалии исчезает сосудистый рисунок, на костях отсутствуют пальцевые вдавления. В детском возрасте при этом наблюдают расхождение черепных швов.
Аномалии развития черепа
Наиболее часто встречается краниостеноз - раннее зарастание черепных швов. В зависимости от последовательности преждевременного зарастания отдельных швов или нескольких из них возникает задержка роста костей в направлении, перпендикулярном к заросшему шву, создаются различные формы черепа. К другим аномалиям развития черепа относят платибазию - уплощение основания черепа: при ней угол между продолжением площадки основной кости и Блюменбаховым скатом увеличивается и становится более 140°; и базилярную импрессию - при ней область вокруг большого затылочного отверстия вдаётся вместе с верхними шейными позвонками в полость черепа. Краниография позволяет выявить
Рис. 3-6.
Остеопороз спинки турецкого седла. Боковая краниограмма
врождённые черепно-мозговые грыжи (менингоцеле, менингоэнцефалоцеле) по наличию костных дефектов с плотными склерозированными краями.
Переломы костей черепа
Различают следующие типы переломов костей свода черепа: линейные, штыкообразные, звёздчатые, кольцевые, оскольчатые, вдавленные, дырчатые. Характерными рентгенологическими признаками перелома плоских костей считают триаду: зияние просвета, чёткость краёв, зигзагообразный ход линии перелома и раздвоенность этой линии: одна линия - от наружного периоста кости черепа, другая - от внутренней пластинки (симптом «разволокнённой нитки»). Для выявления перелома костей черепа производят снимки в прямой и боковой проекциях. При подозрении на перелом костей основания черепа дополнительно производят аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы (передние и задние). Локальную патологию лучше всего выявляют на прицельных снимках участков костей, подозрительных на перелом.
ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННО-МОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ
Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твёрдой (dura mater), паутинной (arachnoidea) и сосудистой (pia mater). Твёрдая оболочка состоит из двух листков: наружного и внутреннего. Наружный листок выстилает внутреннюю поверхность костей черепа, позвоночника и выполняет роль надкостницы. Между листками твёрдой мозговой оболочки располагаются три сосудистые сети: наружная и внутренняя капиллярные и средняя - артериовенозная. В некоторых местах в полости черепа листки оболочки не срастаются между собой и образуют пазухи (синусы), по которым оттекает от мозга венозная кровь. В позвоночном канале эти пазухи заполнены жировой тканью и сетью венозных сосудов. Паутинная и мягкая мозговые оболочки над бороздами и щелями мозга не имеют плотного сращения между собой и образуют подпаутинные пространства - цистерны. Наиболее крупные из них: большая затылочная цистерна мозга (в задней черепной ямке) и цистерны моста, межножковая, хиазмальная (на основании мозга). В нижних отделах позвоночного канала выделяют конечную (терминальную) цистерну.
В подпаутинном пространстве циркулирует СМЖ. Это пространство сообщается с желудочками мозга через парные отверстия Люшка, расположенные в наружных (боковых) отделах IV желудочка, а через непарное Мажанди - с субарахноидальным пространством спинного мозга. СМЖ через отверстия Люшка вытекает в субарахноидальное пространство задней черепной ямки, далее частично в субарахноидальное пространство спинного мозга, но большая её часть протекает через тенториальное отверстие (пахионовую дыру) на выпуклую (конвекситальную) и базальную поверхность больших полушарий мозга. Здесь она пахионовыми грануляциями всасывается в синусы и крупные вены мозга.
Непрерывные поступательные движения СМЖ способствуют удалению продуктов обмена. Общее её количество у взрослого человека в здоровом состоянии находится в пределах от 100 до 150 мл. В течение суток она обновляется от 5 до 10 раз.
СМЖ - составная часть сложной, надёжной системы защиты и питания мозга. Последняя включает в себя стенки капилляров, оболочки мозга, строму сосудистых сплетений, некоторые элементы глии и стенки клеток. Эта система образует гематоэнцефалический барьер. СМЖ защищает мозговую ткань от травм, регулирует осмотическое равновесие нервных элементов, переносит питательные вещества, служит посредником при удалении продуктов обмена и местом накопления антител, обладает литическими и бактерицидными свойствами.
Для исследования СМЖ можно получать при люмбальной, субокципитальной или вентрикулярной пункции.
Люмбальная пункция
Впервые люмбальная пункция была произведена в 1789 г. Квинке. Её чаще проводят в положении пациента лёжа на боку с максимально согнутыми и приведёнными к животу нижними конечностями. При этом увеличивается расстояние между остистыми отростками. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне верхнего края L 2 позвонка, ниже этого уровня располагается люмбальная терминальная цистерна, в которой проходят только спинно-мозговые корешки. У детей спинной мозг заканчивается на один позвонок ниже - у верхнего края L 3 позвонка. В связи с этим ребенка можно пунктировать в межостистых промежутках L in -L IV , L V -Lvи L V -S I . Взрослого человека пунктировать можно в L II -L JII , L JII -L JV , L JV -L V , S 1 - гпроме-
жутках. Отсчёт межостистых промежутков начинают от линии, про- ведённой через гребни подвздошных костей. Выше этой линии располагается остистый отросток L позвонка, а ниже - L V (рис. 3.7).
Рис. 3-7.
Люмбальная пункция в межостистом промежутке позвонков L IV -L V
Пункцию производят после обработки кожи операционного поля размерами 15x20 см, расположенного в поясничной области. Поле обрабатывают антисептическим раствором (йодонат, спирт, йод и др.) сверху вниз. Вначале проводят местную анестезию: тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно, вплоть до кости, 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, не допуская при этом проникновения иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После такой анестезии производят пункцию подоболочечного пространства с помощью специальной иглы толщиной 0,5-1 мм и длиной 9-12 см, конец которой скошен под углом 45°. Просвет иглы закрывается хорошо подогнанным и легко скользящим мандреном, диаметр которого точно соответствует просвету иглы. Снаружи мандрен имеет головку (шляпку), за которую его легко можно извлекать и вводить в иглу снова (рис. 3.8, см. цв. вклейку). Иглу для пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько вверх, соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, проникает через плотную межостистую и жёлтую связки, затем через рыхлую эпидуральную клетчатку и твёрдую мозговую оболочку. В момент прохождения последней нередко возникает чувство «провала». После такого ощущения иглу проводят ещё на 1-2 мм, из неё извлекают мандрен, и начинает вытекать спинно-мозговая жидкость.
Пунктирование следует проводить безболезненно, движения рук врача должны быть плавными, без резких изменений направления глубоко введённой в межостистый промежуток иглы, так как при этом можно отломить часть иглы в месте её давления на край остистого отростка. Если при введении иглы она упирается в костную структуру, то следует извлечь иглу до подкожного слоя и, несколько изменив направление, снова погрузить её в позвоночный канал или в крайнем случае предпринять новую пункцию в соседнем межостистом промежутке.
Иногда в момент проникновения иглы в подпаутинное пространство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иррадиирующую в ногу. Это означает, что игла прикасается к корешку конского хвоста. Необходимо слегка оттянуть иглу назад и несколько изменить её положение, чтобы пациент перестал чувствовать боль.
Извлекая мандрен из иглы, получаем первые капли спинномозговой жидкости, которые могут быть слегка окрашенными путевой кровью (так как в эпидуральном пространстве игла проходит через венозное внутрипозвоночное сплетение). Следующие капли прозрачной СМЖ забирают в стерильную пробирку для лабораторного исследования. Если она продолжает вытекать с примесью крови и по клинике болезни нет предположения о субарахноидальном кровоизлиянии, то можно быстро произвести вторую пункцию в вышерасположенном межостистом промежутке. При этом СМЖ обычно вытекает без примеси крови. Однако если продолжается истечение кровянистой спинномозговой жидкости, необходимо провести срочно пробу с белой фильтровальной бумагой, на которую помещают 1-2 капли спинномозговой жидкости, истекающей из иглы. В иглу следует вставить мандрен и на протяжении нескольких десятков секунд понаблюдать, как расплывается капля СМЖ по белой фильтровальной бумаге. Можно увидеть два варианта. Первый - в центре пятна мелкими фрагментами находятся форменные элементы крови красного цвета, а по окружности возникает бесцветный прозрачный ободок дифундированной жидкости; при таком варианте делаем вывод, что кровь в ликворе путевая. Второй вариант - вся помещён- ная на бумагу капля расплывается розовым цветом. Это свидетельствует, что кровь в СМЖ находилась длительно, произошёл гемолиз эритроцитов, т.е. у больного - субарахноидальное кровоизлияние. В обоих случаях забирают 2-3 мл СМЖ и в лаборатории, проведя центрифугирование, подтверждают микроскопически, какие эритроциты выпали в осадок - свежие (при путевой крови) или выщелоченные
(при субарахноидальном кровоизлиянии). Если под рукой врача нет белой фильтровальной бумаги, можно каплю крови поместить на белую хлопковую ткань (простынь). Результат оценивают так же.
С диагностической целью извлекают 2-3 мл СМЖ, что достаточно для проведения основных исследований её состава.
Измерение ликворного давления производят манометром мембранного типа или водным манометром. Водный манометр - градуированная стеклянная трубка сечением просвета не более 1 мм, изогнутая в нижнем отделе под прямым углом. На короткий конец трубки надевают мягкую короткую трубку с канюлей. Канюля служит для присоединения к пункционной игле. Высоту ликворного давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга оценивают по уровню столба СМЖ в манометре. Нормальное ликворное давление в положении лёжа колеблется в пределах 100-180 мм вод. ст. Давление выше 200 мм вод.ст. указывает на гипертензию СМЖ, а ниже 100 мм вод.ст. - на гипотензию. В положении больного сидя нормальным считают ликворное давление 250-300 мм вод.ст.
Взятие СМЖ для исследования или её выведение с лечебной целью производят после измерения уровня давления и проведения ликвородинамических проб. Количество СМЖ, необходимое для исследования, обычно составляет 2 мл. После поясничного прокола больного транспортируют в палату на каталке. В течение 1-2 сут он должен соблюдать постельный режим, а первые 1,5-2 ч лежать на животе или на боку.
Ликвородинамические пробы
Ликвородинамические пробы проводят с целью исследования проходимости подпаутинного пространства спинного мозга в тех случаях, когда предполагают сдавление спинного мозга и подпаутинного пространства опухолью, гематомой, смещённым позвонком, грыжей межпозвонкового диска, костными отломками, кистой, инородными телами и др. Пробы выполняют после проведения люмбальной пункции. Ниже перечислены применяемые ликвородинамические пробы.
Проба Квеккенштедта. Сдавление ярёмных вен на шее в течение 10 с при сохранной проходимости субарахноидального пространства приводит к быстрому повышению ликворного давления, в среднем до уровня 400-500 мм вод.ст., после прекращения сдавления - к быстрому снижению до исходных цифр.
Повышение ликворного давления при этой пробе объясняют возрастанием венозного давления в ответ на сдавление вен шеи, которое
вызывает внутричерепную гипертензию. При хорошей проходимости ликворных пространств прекращение сдавления вен быстро нормализует венозное и ликворное давление.
Проба Стукея. Давление на переднюю брюшную стенку до ощущения пульсации брюшной аорты и позвоночника при проходимости субарахноидального пространства сопровождается быстрым повышением ликворного давления до 250-300 мм вод.ст. и быстрым его снижением до исходных цифр. При этой пробе сдавливание нижней полой вены повышает внутрибрюшное давление, что влечёт за собой повышение венозного внутрипозвоночного и внутричерепного давления.
Проба Пуссепа. Наклон головы вперёд с приведением подбородка к передней поверхности грудной клетки на 10 с при сохранённой проходимости субарахноидального пространства вызывает повышение ликворного давления до 300-400 мм вод.ст. и быстрое его снижение до исходных цифр. Механизм повышения ликворного давления тот же самый, что и при пробе Квеккенштедта.
Колебания давления СМЖ регистрируют на графике. Если при пробах Квеккенштедта и Пуссепа ликворное давление повысилось, но не снизилось до нормы после прекращения проб, то диагностируют полную или частичную блокаду ликворных путей в позвоночном канале. При этом нормальные колебания давления спинно-мозговой жидкости характерны только для пробы Стукея.
При люмбальной пункции могут возникнуть следующие осложнения: ранение эпидуральных вен, травма спинно-мозгового корешка, развитие воспаления (менингит), имплантация кусочка эпидермиса (при плохо подогнанном мандрене, когда имеется зазор между скосом мандрена и стенкой иглы) в субарахноидальное пространство с последующим развитием через 1-9 лет опухоли (эпидермоида, холестеатомы).
Профилактика этих осложнений простая: тщательное соблюдение асептики и антисептики, чёткое выполнение техники пункции, строго перпендикулярное введение иглы к линии остистых отростков, обязательное использование хорошо подогнанного мандрена при введении иглы.
Исследование спинно-мозговой жидкости
Исследование СМЖ в диагностике неврологической патологии имеет важное значение. Поскольку СМЖ - среда, омывающая весь головной и спинной мозг с оболочками и сосудами, то развитие заболеваний нервной
системы нередко сопровождается изменениями её физико-химического состава, а также появлением в ней продуктов распада, бактерий, вирусов, клеток крови и т.д. В люмбальной спинно-мозговой жидкости исследуют количество белка, которое в норме составляет 0,3 г/л, клеток - 0-2x10 9 . Количество сахара в ликворе в 2 раза меньше, чем в крови. При опухоли головного или спинного мозга в СМЖ повышается количество белка, а число клеток остаётся в норме, что называют белково-клеточной диссоциацией. При злокачественных опухолях, особенно оболочек мозга, в спинно-мозговой жидкости обнаруживают атипические (опухолевые) клетки. При воспалительном поражении головного, спинного мозга и мозговых оболочек число клеток в ней увеличивается в десяткисотни раз (плеоцитоз), а концентрация белка остаётся близкой к норме. Это называют клеточно-белковой диссоциацией.
КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Пневмоэнцефалография
В 1918 г. Дэнди впервые в практике нейрохирургии применил введение воздуха в желудочки мозга для диагностики внутричерепной патологии. Этот метод был назван им вентрикулографией. Год спустя, в 1919 г., он предложил метод, который позволял заполнять воздухом субарахноидальные пространства и желудочки мозга через иглу, введённую субарахноидально в люмбальную цистерну. Этот метод получил название пневмоэнцефалографии. Если при вентрикулографии воздухом заполняют желудочковую систему сверху, то при пневмоэнцефалографии воздух вводят в желудочковую систему снизу, через субарахноидальное пространство. В связи с этим при пневмоэнцефалографии результаты контрастирования субарахноидального пространства головного и спинного мозга будут значительно информативнее, чем при вентрикулографии.
Показания для назначения пневмоэнцефалографии и вентрикулографии:
Проведение дифференциальной диагностики между объёмными, сосудистыми заболеваниями и последствиями перенесённых воспалительных и травматических процессов головного мозга;
Уточнение локализации внутричерепного патологического процесса, его распространённость, объём и выраженность;
Восстановление ликвородинамики у больных с рубцово-спаечными процессами головного мозга воспалительного и травматического генеза, а также при эпилепсии (лечебная цель).
Абсолютные противопоказания для проведения люмбальной пункции и пневмоэнцефалографии:
Дислокационный синдром, выявляемый у обследуемого больного;
Наличие застойных дисков зрительных нервов;
Наличие или предположение о локализации объёмного процесса в задней черепной ямке или височной доле.
Пневмоэнцефалографию выполняют в положении сидя на рентгеновском столе (рис. 3-9). В зависимости от того, какие отделы желудочковой системы и субарахноидальных пространств хотят заполнить в первую очередь, голове больного придают определённое положение. Если необходимо исследовать базальные цистерны мозга, то голову максимально разгибают кверху, если цистерны задней черепной ямки, IV желудочек и сильвиев водопровод - голову максимально сгибают вниз, а если хотят направить воздух сразу в желудочковую систему, то голову слегка сгибают книзу (на 10-15°). Для проведения исследования больному делают обычную люмбальную пункцию и двадцатимиллилитровым шприцем порционно, по 8-10 см 3 , вводят воздух через иглу в субарахноидальное пространство. Обычно количество вводимого воздуха находится в пределах от 50 до 150 см 3 и зависит от характера патологического процесса и реакции больного на проводимое исследование.
Существует несколько методик выполнения пневмоэнцефалографии. Одна предполагает её проведение без выведения спинно-мозго-
Рис. 3-9.
Пневмоэнцефалография.
Через верхнюю иглу вводят в субарахноидальное пространство воздух или
кислород, через нижнюю иглу выпускают ликвор
вой жидкости, вторая - одновременное введение воздуха и выведение спинно-мозговой жидкости, для чего пунктируют субарахноидальное пространство двумя иглами (как правило, между L m -L и L IV -I_v). Третья методика предусматривает поэтапное, попеременное, порционное введение воздуха и выведение спинно-мозговой жидкости. После каждой порции воздуха делают краниографию в одной или двух проекциях. Такая методика носит название направленной замедленной пневмоэнцефалографии и позволяет обследовать субарахноидальные пространства и различные отделы желудочковой системы целенаправленно и с большей безопасностью.
Пневмоэнцефалографию без выведения спинно-мозговой жидкости применяют при опухолях задней черепной ямки, при окклюзионной гидроцефалии, а также при супратенториальных опухолях в случаях опасности возникновения дислокации.
С лечебной целью пневмоэнцефалографию производят при фокальной эпилепсии, обусловленной рубцово-спаечным процессом. Если неясно, является ли Джексоновская эпилепсия следствием оболочечно-мозговых сращений или опухоли мозга, то пневмоэнцефалография может стать решающим диагностическим методом исследования, а в случае отсутствия показаний к операции при оболочечно-мозговых сращениях - одновременно и лечебным мероприятием.
Для лучшей ориентировки при чтении пневмоэнцефалограмм необходимо чётко представлять строение желудочковой системы головного мозга (рис. 3-10).
Вентрикулография
Показаниями к вентрикулографии служат: необходимость выяснить, имеется ли внутричерепной патологический процесс, вызывающий сдавление и смещение мозга (опухоль, абсцесс, гранулёмы, окклюзионная гидроцефалия различной этиологии), или имеются атрофические явления, не сопровождающиеся анатомическими изменениями ликворной системы; необходимость точной локализации объёмного процесса, особенно внутри желудочков, либо уровня окклюзии.
Вентрикулографию делают в тех случаях, когда пневмомиелография не приводит к заполнению желудочковой системы или она противопоказана. Её не проводят при тяжёлом общем состоянии больного, обусловленном дислокацией мозга.
Рис. 3-10.
Желудочковая
система головного мозга (слепок): 1- передний рог левого бокового
желудочка; 2 - отверстие Монро; 3 - левый боковой желудочек; 4 - III
желудочек; 5 - задний рог левого бокового желудочка; 6 - заворот над
шишковидной железой; 7 - заворот под шишковидной железой; 8 - сильвиев
водопровод; 9 - нижний рог левого бокового желудочка; 10 - IV желудочек;
11 - отверстие Маженди; 12 - отверстие Люшка (левое); 13 - воронка
гипофиза
Выполнение вентрикулографии начинают с наложения фрезевого отверстия с одной стороны черепа или по одному с каждой стороны.
Для пункции передних рогов голова больного находится на затылке, для пункции задних рогов - на боку. Передние рога желудочков пунктируют в точке Кохера, а задние - в точке Дэнди. Точки Кохера располагаются на 2 см кпереди от венечного шва и на 2 см кнаружи от стреловидного (или на уровне линии, проходящей через зрачок) (рис. 3- 11). Точки Дэнди (рис. 3-12) расположены на 4 см кпереди от наружной бугристости затылочной кости и на 2 см кнаружи от стреловидного шва (или на линии, проходящей через зрачок). Наложение фрезевых отверстий производят под местной анестезией или под общим обезболиванием из вертикального разреза мягких тканей на волосистой части головы длиной 3 см. Твёрдую мозговую оболочку рассекают крестообразно. Коагулируют мягкую мозговую оболочку на вершине извилины, по возможности, в бессосудистой зоне. Для пункции желудочка обязательно используют тупоконечную пластмассовую мозговую канюлю,
Рис. 3-11.
Расположение
точки Кохера: 1 - передние рога боковых желудочков; 2 - нижний рог
бокового желудочка; 3 - задние рога боковых желудочков
что значительно снижает опасность повреждения мозговых сосудов.
Наиболее удобна вентрикулография через оба задних рога боковых желудочков. Если один из задних рогов резко сдавлен, то на этой стороне производят пункцию переднего рога желудочка, а на противоположной - пункцию заднего рога. Иногда возникают показания к пункции обоих передних рогов боковых желудочков. Например, при подозрении на краниофарингиому, так как при этом довольно часто удаётся попасть в кисту опухоли, которая выбухает в полость желудочков. Количество вводимого в боковые желудочки воздуха колеблется в зависимости от характера патологического процесса: 30-50 мл воздуха при супратенториальных опухолях, сдавливающих желудочковую систему (рис. 3-13), и от 100 до 150 мл - при окклюзионной гидроцефалии с резким расширением желудочковой системы.
При пункции переднего рога конец канюли направляют в точку на 0,5 см кпереди от наружного слухового прохода, стараясь располагать при этом канюлю перпендикулярно к поверхности мозга (рис. 3-14).
При пункции заднего рога конец канюли направляют на верхненаружный край глазницы.
Глубина введения канюли не должна превышать 4-5 см. После введения канюли через неё в желудочки вводят воздух в количестве от 20 до 80 см 3 .
По окончании введения воздуха делают рентгенограммы. Передне-задняя проекция: больной лежит лицом вверх; центральный луч направляется через лобную кость выше надбровных дуг, чтобы
Рис. 3-12.
Расположение точки Денди: 1 - боковые желудочки
Рис. 3-13.
Пневмовентрикулография.
Распределение воздуха в боковых желудочках при их деформации опухолью
правой лобной доли мозга: 1 - контуры опухоли; 2 - воздух в боковом
желудочке; 3 - уровень ликвора
Рис. 3-14.
Пункции боковых желудочков мозга: 1 - переднего рога; 2 - заднего рога; 3 - III желудочек; 4 - боковой желудочек
избежать проекции на желудочки мозга лобных пазух. При этом в норме желудочковая система имеет форму, напоминающую бабочку. Видны очертания передних рогов и менее отчётливо - тел боковых желудочков. По средней линии расположена тень III желудочка. На таком снимке лучше всего выявляют характер смещения передних рогов боковых желудочков.
Наряду с воздухом для контрастирования желудочков используют позитивные контрасты (конрей-400*, димер-икс* и др.). В настоящее время получил широкое распространение водорастворимый омнипак * , который не вызывает раздражение мозговых оболочек и коры
мозга. Растворяясь в спинно-мозговой жидкости, он не изменяет внутричерепного давления и обладает прекрасной проникающей способностью и контрастностью.
При наличии субарахноидальных кист или порэнцефалии на пневмограммах можно видеть ограниченные расширения подпаутинных пространств или полости в веществе мозга, сообщающиеся с желудочковой системой. В местах сращения между оболочками на пневмограммах определяют обширные участки отсутствия газа над выпуклыми (конвекситальными) поверхностями полушарий.
Миелография
Введение рентгеноконтрастных веществ в субарахноидальное пространство спинного мозга с последующим рентгенологическим исследованием. Миелографию производят с позитивным контрастом. По способу введения контраста миелография может быть восходящей и нисходящей.
Нисходящую миелографию делают после пункции субарахноидального пространства из субокципитального прокола (рис. 3-15).
Рис. 3-15.
Субокципитальная пункция: 1, 2 - начальные положения иглы; 3 - положение иглы в цистерне
Субокципитальную пункцию применяют для диагностики объ- ёмных процессов спинного мозга (нисходящая миелография), выявления деформации дурального мешка и спинного мозга при переломовывихах позвонков. Эту пункцию производят в положении сидя. Голову максимально сгибают вперёд, что позволяет увеличить расстояние между дужкой атланта и задним краем большого затылочного отверстия. Для пункции находят среднюю линию от затылочного бугра до остистого отростка С 2 позвонка. Конец иглы вводят строго перпендикулярно до нижнего отдела затылочной кости. Введение иглы производят поэтапно. Каждому этапу предшествует предварительное введение новокаина. После того как игла коснёт- ся кости, её слегка извлекают, конец направляют ниже и вперёд до кости. Так продолжают до тех пор, пока не попадут в щель между нижним краем затылочной кости и дужкой С 1 позвонка. Иглу продвигают еще на 2-3 мм вперёд, прокалывают атлантоокципитальную мембрану, что сопровождается ощущением преодоления сопротивления. Извлекают из иглы мандрен, после чего начинает вытекать спинно-мозговая жидкость. Вводят омнипак* и делают спондилограммы.
Восходящую миелографию проводят после выполнения люмбальной пункции. Контрастирование субарахноидального пространства воздухом или позитивным контрастом производят после предварительного выведения 5-10 мл спинно-мозговой жидкости. Газ вводят небольшими порциями (по 5-10 см 3). Объём вводимого газа зависит от уровня расположения патологического процесса, но обычно не должен превышать 40-80 см 3 . Количество применяемого позитивного контраста (омнипак*) составляет 10-25 мл. Придавая больному различные положения путём наклона рентгеновского стола, добиваются поступления газа и контраста в нужном направлении.
Миелография с большой достоверностью позволяет выявить уровень полного или частичного блока субарахноидального пространства. При полном блоке важно определить форму остановившегося контрастного вещества. Так, при интрамедуллярной опухоли, когда утолщённый спинной мозг имеет веретенообразную форму, контрастное вещество в своей нижней части имеет форму зубчатых полос. При экстрамедуллярной опухоли остановившийся контраст имеет форму столбика, шапочки, купола или конуса, основанием обращённым книзу. В случае экстрадуральных опухолей нижняя часть контрастного вещества свисает вниз в виде «кисточки».
При грыжах межпозвонковых дисков в контрастном веществе на их уровне выявляют дефекты наполнения (рис. 3-16, 3-17).
При спинальных рубцово-спаечных процессах (так называемых арахноидитах) и сосудистых мальформациях контраст представлен на
Рис. 3-16.
Миелограмма поясничнокрестцового отдела при грыже межпозвонкового диска L IV -L V , которая вызывает циркулярное сдавление дурального мешка на этом уровне (показано стрелками). Прямая проекция
Рис. 3-17.
Боковая
спондилограмма пояснично-крестцового отдела при дефекте наполнения
контраста в дуральном мешке на уровне его сдавления грыжами диска L 5 -S 1 (указано стрелкой)
миелограммах в виде отдельных капель различной величины, раскиданных нередко на значительном протяжении, или в виде извилистых полос просветления (как «серпантинная лента») - это расширенные вены на поверхности спинного мозга.
Ангиография
Введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа (церебральная ангиография). Первое контрастирование сосудов головного мозга было выполнено в 1927 г.
португальским неврологом Э. Монишем. В России ангиография впервые была произведена в 1929 г.
Показания для церебральной ангиографии: диагностика объём- ных образований головного мозга с выявлением их кровоснабжения, патологии сосудов головного мозга, внутричерепных гематом. К противопоказаниям для выполнения ангиографии относят терминальное состояние больного и повышенную чувствительность к йодистым препаратам.
Сосуды головного мозга контрастируют с помощью урографина * , уротраста*, верографина*, омнипака* идругих препаратов. Контрастное вещество вводят в сосуды головного мозга через общую, внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография) (рис. 3-18, 3-19), позвоночную (вертебральная ангиография) или подключичную артерии (подключичная ангиография). Эти ангиографии обычно производят пункционным способом. В последние годы часто применяют ангиографию по методу Сельдингера через бедренную артерию (катетеризационный способ). При последнем способе может быть выполнена тотальная церебральная панангиография. В этом случае катетер устанавливают в дуге аорты и вводят 60-70 мл контрастного вещества. Это позволяет одновременно заполнить контрастом сонные и позвоночные артерии. Контраст в артерию вводят с помощью автоматического шприца или ручным способом.
Рис. 3-18.
Инструменты
для церебральной ангиографии: 1 - пункционные иглы; 2 - переходный
шланг; 3 - шприц для введения контраста; 4 - сосудистый катетер
Рис. 3-19.
Каротидная ангиография через правую сонную артерию на шее
Каротидная ангиография через правую сонную артерию на шее.
Пункцию артерии производят закрытым чрескожным способом. Больного укладывают на рентгеновский стол, несколько запрокидывают голову, обрабатывают операционное поле антисептиками, производят местную анестезию 0,5-1% раствором новокаина (10-30 мл). При необходимости эту манипуляцию выполняют под внутривенным или интубационным наркозом.
Указательным и средним пальцами левой руки нащупывают ствол общей сонной артерии на уровне нижнего края щитовидного хряща соответственно сонному треугольнику и лежащему на его дне бугорку Шассеньяка. Границы треугольника: латеральная - m. sternocleidom astoideus, медиальная - m. omohyoideus, верхняя - m. digastricus. При нащупывании ствола артерии пальцами слегка отодвигают латерально передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Пункцию артерии производят специальными иглами с различного рода дополнительными приспособлениями, облегчающими выполнение ангиографии. Используют иглу длиной около 10 см с просветом 1-1,5 мм и срезом под углом не менее 45° со вставленным в неё мандреном. Кожу пунктируют над пульсирующей под пальцами артерией, затем удаляют мандрен. Нащупав концом иглы пульсирующую стенку сосуда, уверенным движением прокалывают стенку артерии, стремясь не повредить её вторую стенку. Доказательством попадания иглы в просвет сосуда служит струя алой крови. При отсутствии крови иглу очень медленно выводят назад до тех пор, пока струя крови не появится из иглы, что будет свидетельствовать о попадании её конца в сосудистое русло.
После попадания иглой в просвет сосуда иглу (катетер) заводят по ходу сосуда, фиксируют её к коже шеи (пластырем) и подсоединяют переходник с контрастом от автоматического шприца. Вводят контраст, после чего производят серию снимков в двух проекциях. В первые 2-3 с введения получают изображение артериальной фазы кровотока (рис. 3-20, 3-21), в последующие 2-3 с - капиллярную и в остальные 3-4 с - венозную фазу заполнения сосудов головного мозга.
Если каротидная ангиография не обеспечила достаточного заполнения сосудов мозга теменно-затылочной области или есть подозрение на патологию сосудов задней черепной ямки, производят вертебральную ангиографию.
Рис. 3-20.
Нормальное
расположение кровеносных сосудов при каротидной ангиографии
(артериальная фаза). Боковая проекция: 1 - внутренняя сонная артерия; 2 -
сифон внутренней сонной артерии; 3 - передняя мозговая артерия; 4 -
средняя мозговая артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - глазничная
артерия; 7 - лобно-полюсная артерия; 8 - перикаллезная артерия; 9 -
мозолисто-краевая артерия
Рис. 3-21.
Нормальное расположение кровеносных сосудов при каротидной ангиографии (артериальная фаза). Переднезадняя проекция:
1 - внутренняя сонная артерия;
2 - сифон внутренней сонной артерии; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - средняя мозговая артерия; 5 - глазничная артерия
Позвоночную артерию пунктируют обычно на передней поверхности шеи на уровне поперечных отростков III-V шейных позвонков кнутри от сонной артерии. Ориентиром для поиска артерии в этой области служат передние бугорки поперечных отростков, медиальнее которых располагается эта артерия. Пункцию позвоночной артерии можно производить и в подзатылочной области там, где эта артерия огибает боковую массу атланта и проходит между его задней дужкой и чешуей затылочной кости. Для ангиографии позвоночной артерии можно пользоваться и пункцией подключичной артерии. При введении контрастного вещества придавливают периферический отдел подключичной артерии ниже места отхождения позвоночной, и тогда контраст направляется именно в эту артерию (рис. 3-22, 3-23).
Для проведения ангиографии необходима специальная рентгеновская аппаратура, способная производить серию снимков с короткой экспозицией, позволяющих улавливать изображения различных фаз прохождения контрастного вещества через внутричерепные сосуды.
При анализе церебральных ангиограмм обращают внимание на наличие деформации, дислокации сосудов головного мозга, наличие бессосудистой зоны и уровень непроходимости (окклюзии, стеноза)
Рис. 3-22.
Вертебральная
ангиограмма в норме. Боковая проекция: а - схематическое изображение
артерий; б - вертебральная ангиограмма; 1 - позвоночная артерия; 2 -
основная артерия; 3 - верхняя мозжечковая артерия; 4 - задняя мозговая
артерия; 5 - нижняя задняя мозжечковая артерия; 6 - затылочная
внутренняя артерия
Рис. 3-23.
Вертебральная
ангиограмма в норме. Прямая проекция: а - схематическое изображение
артерий; б - вертебральная ангиограмма; 1 - позвоночная артерия; 2 -
основная артерия; 3 -верхняя мозжечковая артерия; 4 - задняя мозговая
артерия; 5 - нижняя задняя мозжечковая артерия; 6 - затылочная
внутренняя артерия
магистральных сосудов. Выявляют артериальные, АВМ и каротиднокавернозные соустья.
При выполнении ангиографического исследования возможно развитие следующих осложнений: нагноение раневого канала с повторными кровотечениями из места пункции артерии (осложнение, к счастью, редкое), развитие стеноза, окклюзии, эмболии, спазма сосудов мозга, гематомы в мягких тканях вокруг пунктированной артерии, аллергические реакции, внесосудистое введение контраста. Для профилактики вышеотмеченных осложнений необходимо соблюдение следующих условий: ангиографию должен проводить специально подготовленный хирург, необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, при использовании методики чрескожной пункции обязательно заведение иглы или катетера по сосуду, перед исследованием желательно назначение больному в течение 1-2 дней сосудорасширяющих препаратов (папаверин, винпоцетин) с целью профилактики развития спазма, а при его возникновении препарат следует ввести в сонную артерию. Обязательно проведение пробы на чувствительность к контрасту. После извлечения катетера или иглы
из сосуда необходимо прижать место пункции в течение 15-20 мин с последующим наложением груза (200-300 г) на это место на 2 ч. Крайне необходимо дальнейшее наблюдение за местом пункции для своевременной диагностики нарастающей гематомы мягких тканей шеи. При необходимости - симптомах смещения или сдавления трахеи - производят интубацию трахеи, наложение трахеостомы, вскрытие гематомы.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭЭГ - метод, позволяющий исследовать функциональное состояние головного мозга путём регистрации его биоэлектрической активности. Запись биотоков производят с помощью металлических либо угольных электродов различной конструкции с контактирующей поверхностью 1 см 2 . Электроды накладывают в билатеральных симметричных точках головы согласно существующим международным схемам, либо в соответствии с задачами исследования. Во время оперативного вмешательства используют так называемые поверхностные игольчатые электроды. Игольчатые электроды располагают по определённой схеме соответственно задачам исследования. Регистрацию биопотенциалов осуществляют многоканальными электроэнцефалографами.
Электроэнцефалограф имеет входное устройство с коммутатором, усилители, блок питания, чернильно-пишущее устройство, калибратор, который позволяет определить величину и полярность потенциалов. Электроды соединяются с коммутатором. Наличие в электроэнцефалографе нескольких каналов даёт возможность регистрировать электрическую активность одновременно с нескольких областей головного мозга (рис. 3-24). В последние годы внедряют в практику компьютерную обработку биопотенциалов мозга (картированная ЭЭГ). При патологических процессах и изменении функционального состояния человека нормальные параметры ЭЭГ определённым образом меняются. Эти изменения могут носить либо только количественный характер, либо выражаться в появлении на ЭЭГ новых, не свойственных норме, патологических форм колебаний потенциалов, таких, как острые волны, пики, комплексы «острая - медленная волны», «пик волны» и другие.
ЭЭГ применяют для диагностики эпилепсии, очаговых поражений головного мозга при опухолях, сосудистых и воспалительных про-
Рис.
3-24.
Электроэнцефалограммы.
Показатели электрической активности головного мозга: 1 - α-ритм; 2 -
β-ритм; 3 - δ-ритм; 4 - ν-ритм; 5 - пики; 6 - острые волны; 7 -
пик-волна; 8 - острая волна - медленная волна; 9 - пароксизм δ-волн; 10 -
пароксизм острых волн
цессах. Данные ЭЭГ позволяют установить сторону поражения, локализацию патологического очага, отличить разлитой патологический процесс от очагового, поверхностный от глубокого, констатировать смерть мозга.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эхоэнцефалоскопия - ультразвуковое исследование головного мозга. При этом методе использованы свойства ультразвука отражаться на границе двух сред с различным акустическим сопротивлением. Учитывая направление луча и положение отражающей точки, можно определить местоположение изучаемых структур. К отражающим ультразвук структурам головы относят мягкие покровы и кости черепа, мозговые оболочки, границы мозговое вещество - спинномозговая жидкость, сосудистые сплетения, срединные структуры мозга: стенки III желудочка, эпифиз, прозрачная перегородка. Сигнал от срединных структур по амплитуде превышает все остальные (рис. 3-25). При патологии отражающими ультразвук структурами могут быть опухоли, абсцессы, гематомы, кисты и другие образования. Эхоэнцефалоскопия позволяет в 80-90% случаев установить величину смещения от средней линии медиально расположенных структур головного мозга, что позволяет сделать заключение о наличии в полости черепа объёмных образований
Рис. 3-25.
Эхоэнцефалоскопия:
а - зоны расположения ультразвуковых датчиков: I - передняя; II -
средняя; III - задняя; 1 - прозрачная перегородка; 2 - боковой
желудочек; 3 - III желудочек; 4 - шишковидное тело; 5 - задний рог
бокового желудочка; 6 - IV желудочек; 7 - наружный слуховой проход; б -
основные элементы эхоэнцефалограммы; в - схема расчета смещения М- эхо:
НК - начальный комплекс; ЛС - латеральные сигналы; М - срединное ухо; КК
- конечный комплекс
(опухоль, гематома, абсцесс), а также выявить признаки внутренней гидроцефалии, внутричерепной гипертензии.
Помещённый в височной области (над ухом) датчик генерирует ультразвуки и принимает их отражение. Отражённые в форме колебаний электрического напряжения звуки регистрируются на осциллоскопе в виде поднимающихся над изолинией пиков (эхо-
сигналы). Наиболее постоянными эхо-сигналами в норме служат: начальный комплекс, М-эхо, латеральные эхо-сигналы и конечный комплекс.
Начальный и конечный комплексы - серия эхосигналов от прилежащих и противоположных к зонду мягких тканей головы, костей черепа, мозговых оболочек и поверхностных структур мозга.
М-эхо - сигнал, отражённый от срединных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, межполушарная щель, шишковидная железа), отличается наибольшим постоянством. Допустимое его отклонение от средней линии в норме 0,57 мм.
Латеральные эхо-сигналы - сигналы, отражённые от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразвукового луча на любом его участке.
Метод ультразвуковой допплерографии основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отра- жённого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Ультразвуковая допплерография позволяет чрескожно производить измерения линейной скорости кровотока и его направления в сосудах - экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий и их внутричерепных разветвлений. Он определяет степень поражения сонных артерий, уровень стеноза, сужение сосуда на 25%, 50% и т.д., закупорку общей, внутренней сонной артерии как на шее, так и в интракраниальном её участке. Метод позволяет следить за кровотоком в сонных артериях до и после реконструктивных операций на сосудах.
Современный аппарат ультразвуковой допплерографии (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (США), Translink 9900 (Израиль) определяет скорость кровотока в интракраниальных артериях, выявляет их спазм при закрытых черепно-мозговых травмах и субарахноидальном кровоизлиянии при разрыве мешотчатой аневризмы, следит за динамикой этого спазма и определяет степень воздействия на него различных медикаментозных средств (2% раствора папаверина внутривенно или нимодипина внутриартериально).
Метод выявляет пути коллатерального кровообращения при использовании тестов сдавления общей сонной и ветвей наружной сонной артерий, доступных компрессии.
Ультразвуковая, компьютеризированная, 30-канальная допплеровская система позволяет получить качественные и количественные данные о внутричерепном кровотоке, что весьма важно в хирургии аневризм сосудов мозга.
Ультрасонографическое исследование различных органов человеческого тела или исследование в режиме В позволяет получить двухмерное ультразвуковое изображение на экране монитора, в котором можно прочитать контуры и структуру изучаемого объекта, видеть патологические объекты, устанавливать чёткую топографию и измерять их. Сложность исследования головы связана с высокой отражающей способностью ультразвука от костей свода черепа. Для большинства диагностических частот ультразвука, при которых хорошо видна структура мозга, кость непроницаема. Именно поэтому до последнего времени ультрасонографические исследования в неврологической и нейрохирургической практике производились только через «ультразвуковые окна» (роднички, трепанационный дефект, большое затылочное отверстие). Усовершенствование ультразвуковых аппаратов и датчиков, а также разработка особых методических при- ёмов исследования головы позволило получать хорошее изображение мозговых структур при чрескостном исследовании.
Метод ультрасонографии можно применять как скрининг-исследование для диагностики органических заболеваний центральной нервной системы на доклинической или ранней клинической стадии заболевания. Транскраниальная ультрасонография незаменима в ургентной неврологии и нейрохирургии особенно в тех лечебных учреждениях, где нет КТ и МРТ. Существуют мобильные ультразвуковые аппараты, которые могут использовать врачи скорой и неотложной помощи, неврологи и нейрохирурги санитарной авиации. Ультрасонографическая диагностика повреждений мозга незаменима в практике врача медицины катастроф, судового врача, врача полярных станций.
Методики ультрасонографии черепа и головного мозга распределены на две группы: стандартные и специальные. К стандартным отнесены ультрасонография головы младенца и транскраниальная ультрасонография. Специальные методики включают ультрасонографию через фрезевые отверстия, трепанационные дефекты, разошедшиеся швы черепа и другие «ультразвуковые окна», ультрасонографию через баллон с водой (водный болюс), ультрасонографию с контрастированием, интраоперационную ультрасонографию, а также «пансонографию».
Транскраниальная ультрасонография осуществляется из 5 основных точек сканирования: а) височные - на 2 см выше наружного слухового прохода (с одной и другой стороны головы); б) верхние затылочные - на 1-2 см ниже затылочного бугра и на 2-3 см латеральнее средней линии (с одной и другой стороны головы); в) нижняя затылочная - по сред-
ней линии на 2-3 см ниже затылочного бугра. Чаще всего используют височное сканирование секторным датчиком 2-3,5 МГц.
Метод может быть использован в нейротравматологии. С его помощью возможна диагностика острых и хронических подоболочечных, внутримозговых гематом, ушибов головного мозга, отёка и дислокации головного мозга, линейных и вдавленных переломов костей свода черепа. При сосудистых заболеваниях головного мозга возможно распознавание геморрагических и ишемических инсультов, внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффективна ультрасонографическая диагностика пороков развития (врождённых арахноидальных кист, гидроцефалии), опухолей головного мозга.
Ультрасонографический синдром эпидуральной гематомы включает наличие зоны изменённой эхогенности, расположенной в области, прилежащей к костям свода черепа и имеющей форму двояковыпуклой или плосковыпуклой линзы. По внутренней границе гематомы выявляют акустический феномен «пограничного усиления» в виде гиперэхогенной полоски, яркость которой увеличивается по мере того, как гематома становится жидкой. К косвенным признакам эпидуральной гематомы относят явления отёка головного мозга, сдавления мозга и его дислокации.
При острых субдуральных гематомах выявляют в основном те же ультрасонографические признаки, что и при острых эпидуральных гематомах. Однако характерна зона изменённой плотности - серповидная или плосковыпуклая. Ультрасонографическое изображение при хронических субдуральных гематомах отличается от острых лишь анэхогенностью и более чётким рефлексом «пограничного усиления».
Ультрасонографические симптомы внутрижелудочковых кровоизлияний при транскраниальной ультрасонографии следующие: а) наличие в полости желудочка, кроме сосудистых сплетений, дополнительной гиперэхогенной зоны; б) деформация рисунка сосудистого сплетения; в) вентрикуломегалия; г) неанэхогенность желудочка; д) исчезновение рисунка эпендимы за интравентрикулярным сгустком крови (рис. 3-26, 3-27).
Транскраниальная ультрасонография достаточно информативна в диагностике опухолей головного мозга. На рисунке 3-28 показаны возможности транскраниальной ультрасонографии при диагностике опухоли подкорковых структур правого полушария.
Сравнение изображений опухоли на транскраниальной ультрасонограмме и при МРТ показывает идентичность её размеров, возможность
Рис. 3-26.
Ультрасонографическое изображение субдуральной гематомы (указано стрелкой)
Рис. 3-27.
Ультрасонографические
признаки внутрижелудочкового кровоизлияния (исследование через височную
кость): а - КТ поперечная проекция; б - сонография (указано стрелкой)
Рис. 3-28.
Опухоль головного мозга (опухоль мозолистого тела). Указано стрелкой
определить по транскраниальной ультрасонограмме глубину залегания опухоли от кости, степень дислокации срединных структур, увеличение размеров противоположного бокового желудочка. Все эти данные необходимы нейрохирургу для решения тактических вопросов.
ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Компьютерная томография
КТ была разработана английским физиком Хаусфилдом и впервые использована в клинике в 1972 г. Этот метод позволяет получить отчётливые изображения срезов головного мозга и внутричерепных патологических процессов неинвазивным способом (рис. 3-29). В основе этого исследования лежит неодинаковое, зависящее от тканевой плотности, поглощение рентгеновских лучей нормальными и патологическими образованиями в полости черепа. Сканирующее
Рис. 3-29.
Компьютерная томограмма головного мозга. Кистозная опухоль левых лобной, височной и теменной долей
устройство (источник рентгеновских лучей и регистрирующая головка) перемещается вокруг головы, останавливается через 1-3° и записывает полученные данные. Картина одного горизонтального среза складывается из оценки приблизительно 25 000 точек, которые компьютер подсчитывает и преобразует в фотографию. Обычно сканируют от 3 до 5 слоёв. В последнее время появилась возможность производить большее количество слоёв.
Получаемая картина напоминает фотографию срезов мозга, сделанных параллельно основанию черепа. Наряду с этим компьютер большой мощности позволяет реконструировать горизонтальную картину во фронтальную или сагиттальную плоскость, чтобы иметь возможность исследовать срез во всех трёх плоскостях. На срезах можно видеть наполненные ликвором субарахноидальные пространства, системы желудочков, серое и белое вещество. Введение йодистого контрастного вещества (магневист*, ультравист*) позволяет получить более детальные сведения относительно характера объёмного процесса.
При сосудистых заболеваниях КТ даёт возможность с большой достоверностью отличить кровоизлияние от инфаркта мозга. Геморрагический очаг имеет большую плотность и визуализируется в виде участка белого цвета, а ишемический очаг, имеющий меньшую плотность, чем окружающие его ткани, - в виде участка тёмного цвета. Геморрагические очаги могут быть выявлены уже в первые часы, а ишемические - только к концу первых суток от начала возникновения тромбоза. Через 2 дня - 1 нед геморрагические участки определяют с трудом, а очаги ишемии мозга - более отчётливо. Особенно велики возможности КТ в диагностике опухолей головного мозга и метастазов в него. Вокруг опухоли и особенно метастазов видна зона отёка мозга. Хорошо выявляются смещение и сдавление желудочковой системы, а также мозгового ствола. Метод позволяет определять увеличение размеров опухоли в динамике.
Абсцессы мозга на томограммах видны в виде округлых образований с равномерно сниженной плотностью, вокруг которых выявляют узкую полоску ткани более высокой плотности (капсула абсцесса).
Магнитно-резонансная томография
В 1982 г. в клинике впервые был применён томографический аппарат, работающий без рентгеновского излучения, на основе ядерно-магнитного резонанса. Новый аппарат даёт изображения,
сходные с компьютерными томограммами. Теоретические разработки этого аппарата впервые были выполнены в Санкт-Петербурге В.И. Ивановым. В последнее время чаще стали использовать термин «магнитно-резонансная томография», подчёркивая тем самым отсутствие использования ионизирующей радиации в данном методе.
Принцип работы этого томографа состоит в следующем. Некоторые виды атомных ядер вращаются вокруг своей оси (ядро атома водорода, состоящее из одного протона). При вращательном движении протона возникают токи, создающие магнитное поле. Оси этих полей располагаются беспорядочно, что мешает их детектированию. Под действием внешнего магнитного поля большинство осей упорядочивается, так как импульсы высокой частоты, выбираемые в зависимости от типа атомного ядра, выводят оси из их исходного положения. Это состояние, однако, быстро угасает, магнитные оси возвращаются в первоначальное положение. При этом наблюдают явление ядерного магнитного резонанса, его импульсы высокой частоты можно детектировать и регистрировать. После очень сложных преобразований магнитного поля с помощью электронно-вычислительных (ЭВ) методов по импульсам ядерного магнитного резонанса, характеризующим распределение протонов, можно послойно изображать мозговое вещество и исследовать его (рис. 3-30, см. цв. вклейку).
Контрастность изображения определяется рядом параметров сигналов, зависящих от парамагнитных взаимодействий в тканях. Они выражаются физической величиной - временем релаксации. Под ним понимают переход протонов с высокого энергетического уровня на более низкий. Энергия, полученная протонами от радиочастотного излучения при релаксации, передаётся их окружению, а сам процесс называют спин-решётчатой релаксацией (Т 1). Она характеризует среднее время пребывания протона в возбуждённом состоянии. Т 2 - спиновая релаксация. Это показатель быстроты потери синхронности прецессии протонов в веществе. Релаксационные времена протонов преимущественно определяют контрастность изображения тканей. На амплитуду сигнала оказывает влияние и концентрация ядер водорода (протонная плотность) в потоке биологических жидкостей.
Зависимость интенсивности сигнала от релаксационных времён в значительной степени определяется техникой возбуждения спиновой системы протонов. Для этого используют классические комбинации радиочастотных импульсов, получивших название импульсных последовательностей: «насыщение-восстановление» (SR); «спиновое эхо»
(SE); «инверсия-восстановление» (IR); «двойное эхо» (DE). Сменой импульсной последовательности или изменением её параметров: времени повторения (TR) - интервала между комбинацией импульсов; времени задержки эхо-импульса (ТЕ); времени подачи инвертирующего импульса (Т 1) - можно усилить или ослабить влияние Т 1 или Т 2 релаксационного времени протонов на контрастность изображения тканей.
Позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ позволяет оценить функциональное состояние мозга и выявить степень его нарушения. Исследование функционального состояния мозга важно при многих неврологических заболеваниях, нуждающихся как в хирургическом, так и в медикаментозном лечении. Этот метод позволяет оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение заболевания. Суть метода ПЭТ заключена в высокоэффективном способе слежения за чрезвычайно малыми концентрациями ультракоротко живущих радионуклидов, которыми помечают физиологически значимые соединения, метаболизм которых необходимо исследовать. Метод ПЭТ основан на использовании свойства неустойчивости ядер ультракоротко живущих радионуклидов, в которых количество протонов превышает количество нейтронов. При переходе ядра в устойчивое состояние оно излучает позитрон, свободный пробег которого заканчивается столкновением с электроном и их аннигиляцией. Аннигиляция сопровождается выделением двух противоположно направленных фотонов с энергией 511 кэВ, которое можно зарегистрировать с помощью системы детекторов. Если два противоположно установленных детектора одновременно зарегистрируют сигнал, можно утверждать, что точка аннигиляции находится на линии, соединяющей детекторы. Расположение детекторов в виде кольца вокруг исследуемого объекта позволяет зарегистрировать все акты аннигиляции в этой плоскости. Присоединение детекторов к системе электронно-вычислительного комплекса при использовании специальных программ реконструкции позволяет получить изображение объекта. Многие элементы, имеющие позитроны, излучающие ультракоротко живущие радионуклиды (11 С, 13 N, 18 F), принимают самое активное участие в большинстве биологических процессов у человека. Радиофармпрепарат, меченный позитрон-излучающим радионуклидом, может быть метаболическим субстратом или одной
из жизненно важных в биологическом отношении молекул. Данная технология распределения и метаболизма радиофармпрепарата в тканях, кровяном русле и межтканевом пространстве позволяет неинвазивно и количественно картировать мозговой кровоток, уровень потребления кислорода, скорость синтеза белка, уровень потребления глюкозы, объём крови в мозгу, фракцию извлечения кислорода, нейрорецепторные и нейротрансмиттерные системы (рис. 3-31, см. цв. вклейку). Поскольку ПЭТ имеет относительно низкое пространственное разрешение и ограниченную анатомическую информацию, то этот метод необходимо комбинировать с такими, как КТ или МРТ. В связи с тем что период полураспада ультракоротко живущих радионуклидов находится в пределах от 2 до 110 мин, их использование для диагностики нуждается в создании комплекса, включающего циклотрон, технологические линии по получению ультракоротко живущих радионуклидов, радиохимическую лабораторию по производству радиофармпрепаратов и ПЭТ-камеру.