Уровни эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия: расширяем горизонты применения. Техника спинномозговой анестезии

Операции на толстой кишке наиболее часто (до 80%) выполняют в связи с возникновением опухоли. Хирургическое вмешательство требует вскрытия про­света толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных ослож­нений.

Поражения толстого кишечника (доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты) могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. Это объясняет частоту возникновения (до 40%) целлюлитов и перитонитов.

В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль игра­ет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении несколь­ких дней (до недели). Принято различать мероприятия общей и специальной (местной) подготовки.

Большое значение в хирургии толстой кишки имеют подготовка и осво­бождение кишечника, которые включают назначение легкоусвояемой бесшла­ковой диеты, т.е. лишенной клетчатки, крахмала, однако с повышенным содер­жанием энергетических субстратов.

Некоторые авторы предпочитают применять специальные пищевые пре­параты, полностью абсорбируемые в тонкой кишке. За день до операции боль­ному дают слабительное и очищают кишечник повторными клизмами. Опорож­нения кишечника не добиваются лишь при диагностированной или угрожающей перфорации стенки кишки, а также при профузном кишечном кровотечении. Подготовка кишечника к операции касторовым маслом и магния сульфатом требует внимания, так как может сопровождаться дегидратацией, нарушением обмена электролитов и даже возникновением почечной недостаточности (олигурия). Особое место должно занимать профилактическое применение антибак­териальных средств. При выборе препаратов для предоперационной подготовки толстой кишки необходимо учитывать, что в последние годы доминирующее положение в развитии тяжелых гнойно-септических процессов имеет неспоро­образующая анаэробная флора или ее ассоциация с аэробами. Нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэ­робов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеопе­рационных гнойных осложнений являются: из аэробов - кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. При выборе препаратов для антибактериальной про­филактики ориентируются на этих возбудителей.

Широко используют несорбирующиеся антибактериальные препараты или их сочетания, назначаемые внутрь. Положительную оценку как эффектив­ные препараты для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки полу­чили сочетания неомицина с эритромицином и канамицина с эритромицином. В настоящее время особое место в профилактике нагноений после операций на толстой кишке занимает метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным их применением.

Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подго­товка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеинемии, гиповолемии и электролитных нарушений (гипокалиемии). Особое вни­мание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с бо­лее высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экс­креторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Рак, помимо признаков по­ражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников (метастазы) и щитовидной железы. Возможны значительные кровотече­ния из опухоли, а наличие виллезной опухоли (сосочковая аденома) способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполне­нием операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений. Имеются указания о высокой степе­ни риска развития тяжелых осложнений (вплоть до летального исхода) при опе­рациях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии.

Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большо­го объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии. Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделенбурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызы­вает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора явля­ется эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка. При этом застой крови в верхней половине туловища может мас­кировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть зна­чительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры те­ла. Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и свое­временно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции.

Выбирая метод анестезии и препараты для ее проведения, следует учиты­вать их влияние на кровоток толстой кишки и на заживление толстокишечного анастомоза. Спинномозговая и эпидуральная анестезия, снижая активность симпатического и относительно повышая тонус парасимпатического отдела нервной системы, уменьшает просвет толстой кишки. Кроме того, спинальная и эпидуральная анестезии могут нарушать мезентериальный кровоток, если сопровождаются системной артериальной гипотензией. Учитывая эти эффекты, можно предполагать нежелательное влияние этих видов анестезии с точки зре­ния целостности анастомоза. Это обстоятельство, по-видимому, и явилось осно­ванием для рекомендации ограниченного применения спинномозговой и эпиду­ральной анестезии при таких операциях. Просвет кишечника уменьшают также бета-адреноблокаторы.

Морфин может быть применен при резекции по поводу злокачественного образования толстой кишки. Однако его нельзя использовать для премедикации и для послеоперационного обезболивания при дивертикулите. У больных с дивертикулитом толстой кишки отмечается повышенная чувствительность к нар­котическим анальгетикам. После введения морфина больным с дивертикулитом внутрикишечное давление может повышаться до 90 мм рт. ст. (в норме давле­ние обычно 10 мм рт. ст. с повышением в среднем до 20-30 мм рт ст. после назначения морфина). При дивертикулезе толстой кишки морфин следует исклю­чить, чтобы не вызвать тяжелого болевого приступа и возникновения синдрома «просачивания флоры».

Существует мнение, что использование прозерина при илеоректальном анастомозировании может способствовать просачиванию флоры, а также несо­стоятельности анастомоза. Кроме того, прозерин на 50% снижает кровоток в брыжейке. Этот эффект может быть купирован атропином. Введение атропина (до 1 мг) раньше, чем прозерина, предупреждает вредное влияние на анастомоз. Считается, что активность мускулатуры кишечника обратно пропорциональна частоте пульса. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль час­тоты пульса. При его замедлении рекомендуется вводить атропин. После опера­ции следует проводить внутривенную инфузионную терапию для регидратации (не менее 5 сут) и коррекции возникающих нарушений. Важно поддерживать на достаточном уровне послеоперационное обезболивание.

Операции на заднем проходе и прямой кишке (по поводу геморроя, тре­щин и др.) могут быть выполнены под инфильтрационной анестезией, нижней спинномозговой или эпидуральной анестезией. При операции по поводу свищей из-за возможных затруднений в определении свищевого хода целесообразно воздерживаться от использования миорелаксантов.

Горакотомического обезболивания инфузиями жирорастворимых опиоидов, однако анатомические особенности этой области создают значительные технические трудности. Во-первых, остистые от­ростки, особенно с Th -4 по Th-10 являются более длинными и более выражено отклонены книзу, что делает срединный доступ более трудным.

Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией . Анестезия (греч. an - отрицание, aistesis - чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий...

1. Пациент помешается в положение лежа на боку или сидя с максимальным сги­банием шеи и верхнего отдела спины. Определяются и маркируются остистые отростки. Остистый отросток VII шейного позвонка обычно больше других вы­ступает над поверхностью шеи, что помогает определить этот уровень. Ниж­ний угол лопатки определяется на уровне Th-9. Маркер «X» наносится на кожу на 1-1.5 см латеральнее остистого отростка на выбранном уровне, обычно на 1 дерматомный уровень ниже центральной части области хирургического вмешательства. В грудном отделе остистые отростки распола­гаются над телами и дугами позвонков нижележащего сегмента. Катетер дол­жен вводиться на один или два уровня ниже намеченного центра блокируемой области, поскольку при введении он будет подниматься вверх по каналу.
2. Обезболивание места проведения иглы раствором анестетика проводится иг­лой диаметром 22 G и длиной 1.5 дюйма. Кончик этой иглы может быть испо­льзован для обнаружения пластины тела позвонка. У тучных пациентов для идентификации кости и проведения адекватного обезболивания может пона­добиться спинальная игла длиной 3.5 дюйма. Также необходимо выполнить инфильтрационную анестезию периостальной зоны. Поисковая игла продви­гается до верхнего края дуги позвонка и, затем, проводится через желтую связку.

Эта методика кажется наиболее простой, однако она предполагает преры­вистое продвижение иглы и, соответственно, прерывистую оценку уровня сопро­тивления, в отличие от его постоянного восприятия при использовании сжатого пузырька воздуха. Кроме этого, беспокойство по поводу введения воздуха в эпидуральное пространство может сделать этот метод нежелательным. Другим спо­собом является использование солевого раствора, однако использование не сжимаемой среды повышает риск искаженного восприятия сопротивления по­ршня. Ни один из этих способов не дает такого плавного или отчетливого ощуще­ния потери сопротивления как сочетание воздуха и жидкости.

В грудной области эпидуральное пространство испытывает влияние отрица­тельного давления грудной полости. В этой зоне капля раствора на канюле продвинутой иглы будет резко всасываться в эпидуральное пространство в связи с наличием там отрицательного давления, как только игла пройдет желтую связку. Метод «висячей капли », использующийся в грудной зоне, не подходит для пояс­ничной области, где давление может быть равным атмосферному давлению.

Другие положения пациента

Эпидуральная анестезия может быть также выполнена, если пациент находится в положении сидя или лицом вниз, как было описано ранее для спинномозговой анестезии. Как и при спинномозговой анестезии, положение сидя оказывается полезным у тучных пациентов. Это положение позволяет легче идентифицировать костные анатомические ориентиры и срединную линию.

Эпидуральная анестезия в положении лицом вниз также используется на практике, но не имеет широкого распространения. Методика и доступ в этом слу­чае такие же, как и описанные ранее. Показанием для анестезии в положении ли­цом вниз может являться необходимость избежать изменения положения тела пациента после проведения блокады, однако при эпидуральной блокаде в тече­ние 5-10 минут, сохраняется адекватная резидуальная чувствительность и двига­тельная функция, позволяющая безопасно придать нужное положение после инъекции анестетика. Положение лицом вниз может позволить лучше развести остистые отростки и больше отодвинуть твердую мозговую оболочку от связки , однако эти второстепенные преимущества не стоят требуемых в этом случае до­полнительных усилий.

Комбинированная спинномозговая эпидуральная анестезия

Преимущества спинномозговой или эпидуральной анестезии могут быть объеди­нены при комбинированной методике — быстрое начало действия и распростра­нение инъекции в крестцовую область, в сочетании с возможностью продолженной анестезии или анальгезии через эпидуральный катетер. Это особенно полезно в акушерской практике, но также применимо в хирургии при таких вмешательствах, как брюшно-промежностная резекция и протезирование коленного сустава, при которых необходимо быстрое начало крестцовой анесте­зии, а также при обезболивании в послеоперационном периоде. Эта методика обычно ограничена поясничной областью, где субарахноидальная инъекция яв­ляется более безопасной.

При свободном истечении спинномозговой жидкости спинальная игла фиксиру­ется или закрепляется на канюле эпидуральной иглы (в некоторых наборах). Вы­бранная доза для субарахноидального введения местного анестетика или опиоида вводится по стандартной для спинномозговой анестезии или акушерской анастезии методике. Затем, спинальная игла извлекается и также по стан­дартной методике через эпидуральную иглу проводится эпидуральный катетер.

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового

обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки, покрытые duramater.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через hiatussacralis. Однако лишь 1921г. Pages получи сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости – И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М.Тавровский.

Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства.

Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике.

Периферическийвазопарез с временной артериальной гипотензией и

перераспределением крови приводит к уменьшению кровоточивости, что особенно ценно при операциях на предстательной железе. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что «урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом». Н. А. Лопаткин и Д.М. Рубанов отдают предпочтение сакральной эпидуральной анестезии, широко применяя ее при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке.

Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей. Благодаря тому, что симпатические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным анестетикам, применяя0,2% раствор новокаина, можно получить избирательный симпатический блок без чувствительного и двигательного паралича (Sarnoff, Arrwood).

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии делят на две группы:

абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:

1. гнойничковые поражения кожи спины;

2. туберкулезный спондилит и его последствия;

3. тяжкие деформации позвоночника;

4. органические поражения центральной нервной системы;

5. травматический шок;

6. постгеморрагический коллапс;

7. сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других внутрибрюшных катастрофах;

8. идиосинкразия к местным анестетикам.

Относительных противопоказаний значительно больше: декомпенсация

сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также производить эпидуральную анестезию больным с выраженной гипотензией (при систолическом артериальном давлении 100мм рт. ст.) или резко выраженной гипотензией.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков. Представление о фармакологической блокаде ганглиозных клеток и проводящих путей спинного мозга, являющееся наследием методологически несовершенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений, опровергнуто электрофизиологическими опытами Gasser и Erlanger, показавшими, что эпидуральная анестезия влияет на токи действия чувствительных и двигательных корешков, не отражаясь на осциллограммах, снятых с проводящих путей спинного мозга; эта точка зрения нашла подтверждение в опытах Howarth, выяснивших, что радиоактивные анестетики элиминируются корешками и не проникают в толщу спинного мозга.

Блокада задних корешков, прерывая поток центростремительных импульсов, обеспечивает полное обезболивание в «отключенной» зоне. Последовательность развития анестезии такова: сначала исчезает чувство боли, затем теряется температурная и тактильная чувствительность, в последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения. Восстановление идет в обратном направлении за исключением температурной чувствительности, которая возвращается позже всего.

При эпидуральной анестезии анестетик преодолевает окутывающую корешки твердую мозговую оболочку, в связи с чем эффект наступает не ранее 30-40-минуты после введения.

Блокада межреберных нервов, парализуя межреберную мускулатуру, выключает грудную стенку из акта дыхания, которое при этом обеспечивается одной диафрагмой, получающей иннервацию от С 3 -С 5 . При этом обычно включается вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, лестничная, грудино-ключично-сосцевидная). Их роль в обеспечении дыхания ничтожна, но сам факт участия вспомогательных мышц в дыхании служит для хирурга и анестезиолога грозным предостережением.

При распространении анестетика в шейном отделе при эпидуральной анестезии выключается диафрагма и наступает апноэ. Таким образом, депрессия и остановка дыхания представляют собой неслучайное осложнение, а неотъемлемое качество, свойство высокой эпидуральной анестезии, связанное с физиологической сущностью самого метода.

Существенной особенностью эпидуральной анестезии является блокада проходящих в составе передних корешков преганглионарных симпатических волокон. Низкая анестезия, блокирующая крестцовые и поясничные сегменты, не оказывает влияния на симпатическую иннервацию, так как симпатический аппарат спинного мозга располагается между 8-м шейным и 2-м поясничным сегментами. По мере подъема анестезирующего раствора выключаются корешки, несущие симпатические нервные волокна. Блокада до уровня Th 10 выключает n. splanchnicusminor, распространение анестезии до уровня Th 5 выключает n. Splanchnicusmayor. При этом развивается парез сосудов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей, приводящий к ортостатическому перераспределению крови, уменьшению объема циркулирующей крови, снижение артериального давления.

Подъем анестезии выше С 8 приводит к выключению всего симпатического аппарата спинного мозга. При этом блокируются преганглионарные волокна, направляющиеся из верхних грудных сегментов к шейным паравертебральным узлам, от которых берут начало сердечные нервы. Снятие симпатической иннервации освобождает «вожжи» блуждающего нерва, и преобладание парасимпатических влияний приводит к брадикардии, которая может принять угрожающий характер.

Блуждающие нервы всегда остаются вне сферы влияния анестезирующего раствора.

При эпидуральной анестезии затекание анестетика в полость черепа исключается анатомией твердой мозговой оболочки. Это практически важно, так как эпидуральная анестезия при операциях на органах брюшной полости для снятия патологических рефлексов требуют дополнительной внутрибрюшной блокады блуждающих нервов.

Наибольшее распространение получили анестетики: новокаин, совкаин, дикаин, тримекаин.

Дикаин по анестезирующим качествам и по длительности действия почти в 5 раз сильнее новокаина. Для эпидуральной анестезии применяется 0,3% раствор в количестве 25-30 мл.

Эпидуральная анестезия должна быть обеспечена безукоризненным инструментарием. Пункцию следует проводить иглами, изготовленными из гибкой,

но прочной нержавеющей стали, с внешним диаметром не более 1 мм. Кончик иглы должен быть острым, а срез – коротким. Мандрен должен составлять одну плоскость с краями среза. Плохо пригнанные мандрены, образуя зазубрены, рвут ткани и увлекают их в пункционный канал. Для эпидуральной анестезии используют иглы Питкина, Бира и Туохи (наиболее удобная для использования, т.к. конец иглы имеет тупой угол, благодаря чему, катетер не упирается в оболочку, а скользит по ней).

Необходимы шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра.Поршни с прецизионной точностью должны соответствовать цилиндрам, легко скользить.

Самым ответственным моментом методики является пункция эпидурального пространства. Ошибочное субарахноидальное введение раствора,предназначавшегося для эпидуральной анестезии, грозит опасными осложнениями.

Во время пункции больной находится либо в сидячем положении, либо лежит на боку. Проводя анестезию в положении на боку, следует учитывать силы тяжести на распространение анестетика: сторону, на которой лежит больной, обезболивают раньше. Поэтому при операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком целесообразно проводить анестезию в положении на правом боку, при вмешательствах на сигмовидной кишке, селезенке, левом легком больного укладывают налевый бок.

В связи с тем, что при эпидуральной анестезии четко выражен сегментарный

характер обезболивания, уровень пункции имеет первостепенное значение.

Обработку кожи проводят спиртовым антисептиком без йодной настойки. Опытный врач четко ощущает «провал» при проколе наружного листка duramater, однако для верификации правильного положения иглы предложены следующие приемы.

Обязательным условием безопасности эпидуральной анестезии считается целость внутреннего листка duramatris, о которой судят по отсутствию спинномозговой жидкости (вытекающие капли соответствуют температуре тела больного).

Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 5 мл 0,3% растворадикаина – дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, н вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4 часов. В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться

депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом необходимо.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1% раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа, в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.

Подготовка больного:

1) Режим отказа от пищи в день операции.

2) Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав

которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или диазепам 0.2-0.4 мг/кг.

3) Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.

4) Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно

обрабатывают кожу и надевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном пространстве очень опасна.

5) Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и степени седатации больного.

В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания,так как часто может встречаться задержка мочи.

Осложнения:

Внутрисосудистая инъекция. Это может привести к судорогам или к остановке дыхания и кровообращения.

Прокол твёрдой мозговой оболочки . Необходимо всемерно стараться избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение вазопрессоров (эфедрин).

Перфорация прямой кишки . Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство.

Сепсис . При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.

Задержка мочеиспускания . Встречается довольно часто и требует временной катетеризации мочевого пузыря.

Подкожная инъекция . Довольно очевидна при инъекции препарата.

Спинальная анестезия заманчива при операциях по поводу кишечной непроходимости. Вызывая хорошую релаксацию мышц, она действительно создает благоприятные условия для вмешательства, а иногда попросту разрешает непроходимость. Тем не менее следует, видимо, согласиться с Моузель (Mousel, 1955) в том, что здесь интересы больного часто приносятся в жертву удобствам хирурга. Нельзя забывать, что многие больные с явлениями кишечной непроходимости находятся в состоянии коллапса, любая степень которого является противопоказанием для спинномозговой анестезии.

С развитием интубационного наркоза все большее число хирургов склоняется к общему обезболиванию при обширных и длительных вмешательствах на органах живота. Мы все сейчас переживаем пору увлечения этим методом, и, очевидно, не без оснований. Интубационный наркоз позволяет получить нужную степень расслабления мышц применением препаратов кураре-подобного действия. Он дает полное обезболивание, исключает такие осложнения как ларингоспазм, рвота и асфиксия. Контролируемая вентиляция легких позволяет регулировать объем дыхательных движений, уменьшая их до предела в момент наиболее ответственных манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. С достоверностью установлено, однако, что, давая хорошее обезболивание, ингаляционный наркоз не устраняет полностью рефлекторных реакций, возникающих главным образом в ответ на тракцию брюшных органов. Поэтому имеет смысл усиливать действие основного наркотика назначением «литической» смеси, новокаина или ганглиолитиков внутривенно.

Многократно убедившись в несомненной ценности такого обезболивания, мы все чаще применяем его при типичных резекциях желудка, обширных вентральных грыжах, удалении опухолей илеоцекального угла или прямой кишки, а также при большинстве неотложных операций, объединяемых собирательным термином «острый живот». Мы видим лишь два противопоказания к потенцированному наркозу - заболевания печени и массивную кровопотерю. При особо кровавых операциях и у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, интубационный наркоз дополняется управляемой гипотонией. Во всех других случаях применения ганглиолитиков мы комбинируем их с вазопрессорными веществами.

С точки зрения условий подготовки больного и некоторых особенностей обезболивания все операции на органах брюшной полости могут быть классифицированы как плановые и неотложные.

В зависимости от локализации патологического процесса и операции первые выгодно разделить на вмешательства в верхнем и нижнем этаже брюшной полости. Это деление оправдывается тем, что локализация вмешательства влияет на выбор метода обезболивания, который призван обеспечить успех с наименьшим риском для больного. Выбор анестезии для верхних и нижних чревосечений, а также для неотложных операций зависит от состояния больных, условий и характера вмешательства (таблица 11).

Таблица 11. Выбор метода обезболивания для наиболее типичных операций на органах живота

Характеристика больных и условий операции	Возможные методы обезболивания	Оценка методов обезболивания
I. Плановые операции Верхние чревосечения (резекция желудка и поджелудочной железы, холецистэктомия и операции на желчных путях, спленэктомия, пластика диафрагмы и др.)
1. Больные различных возрастных групп. Чаще лица среднего и пожилого возраста	1. Интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром, N 2 O, циклопропаном, флюотаном. Контролируемая гипотония в предвидении большой кровопотери	Лучший метод при обширных и длительных вмешательствах. Наркоз закисью азота, циклопропаном и эфиром в стадии анальгезии требует релаксации мышц и управляемого дыхания
2. Возможны истощение, раковая интоксикация, анемия, нарушение функции печени
3. Операции выполняются в положении больного на спине или на боку. Могут быть длительными и потребовать торако- и диафрагмотомии, а следовательно, управляемого дыхания в связи с нарушением вентиляции легких	а) потенцированный наркоз	Пробуждение больных задержано, если поддержание осуществляется эфиром. Сочетание флюотана с нейроплегиками недопустимо
	б) обычный	Хорош для операций средней тяжести и длительности, а также для больших операций, если противопоказаны нейроплегики. При заболеваниях печени эфир и флюотан опасны
4. Доступ к внутренним органам затруднен из-за напряжения мышц брюшной стенки. Требуется хорошая релаксация	2. Местная анестезия а) потенцированная	Метод выбора при наличии противопоказаний к наркозу Функция дыхания не контролируется. Контакт с больным иногда затруднен
5. Рефлекторные реакции при потягивании за органы, раздражении блуждающего и диафрагмального нервов, париетального листка брюшины (колебания АД, аритмии, апноэ, бронхо- и ларингоспазм, тошнота, рвота) крайне выражены. Длительные операции, легко осложняются острой сердечно-сосудистой слабостью	б) обычная	Применяется, если противопоказан наркоз и нейроплегики. Не дает полного обезболивания, сохранено психическое напряжение. Расслабление мыши отсутствует
6. Кровопотери умеренная	3. Высокая спинальная анестезия	Опасна
Нижние чревосечения (резекция сигмы, илеоцекального угла, тонкого кишечника, операции в области малого таза, грыжесечение, аппендэктомия и др.)
	1. Местная анестезия а) потенцированная	Удовлетворяет лишь при малых, но наиболее частых операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление кист яичников и т. п.)
2. Операции выполняются в положении больного на спине, в позиции Тренделенбурга или й положении для литотомии	б) обычная	Если противопоказаны нейроплегики. Часто не эффективна или противопоказана (детский возраст, возбуждение, психозы). Может быть дополнена легким наркозом (эфир или N 2 O)
3. Операции обычно кратковременные или средней длительности
4. Доступ к внутренним органам свободнее. Требуется меньшая степень расслабления мышц
5. Рефлекторные реакции менее выражены (за исключением операций на прямой кишке)	2. Общее обезболивание а) потенцированный интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром, циклопропаном или N 2 O. Релаксация мышц, управляемое дыхание	Метод выбора при травматичных операциях (резекция сигмы, илеоцекального угла, тонкого кишечника, удаление камней мочеточников, почек, мочевого пузыря чрезбрюшинным путем, удаление больших опухолей и т. п.). Пробуждение больных задержано
6. Некоторые операции (резекция прямой кишки) осложняются массивной кровопотерей	б) обычный интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание циклопропаном, флюотаном, эфиром или N 2 O в сочетании с ганглионарным блоком без гипотонии в) внутривенный тиобарбитуратный наркоз капельным методом. Ингаляция кислорода обязательна 3. Спинальная анестезия	При тех же вмешательствах, если противопоказаны нейроплегики Выгоден при малых операциях у легко возбудимых больных Опасен при кахексии и выраженной интоксикации Дает хорошее обезболивание с расслаблением мышц. Противопоказана при низком артериальном давлении, коллапсе, шоке, нарушениях функции печени и почек, в старческом возрасте
II. Неотложные операции «Острый живот» (резекция желудка, кишечника, ликвидация кишечной непроходимости при заворотах, ущемлениях, опухолях, холецистэктомия, аппендэктомия, удаление беременной трубы, ушивание перфораций полых органов, операции по поводу подкожных разрывов селезенки, почки, печени и др.)
1. Больные различных возрастных групп	1. Общее обезболивание а) интубационный наркоз. Индукция тиобарбитуратами, поддержание эфиром или N 2 O. Релакция мышц, управляемое дыхание	Метод выбора у тяжелых больных с диагнозом «острый живот». Создает идеальные условия для ревизии и манипуляций в глубине брюшной полости. Контролируемое дыхание облегчает борьбу с шоком и гипоксемией
2. Часто тяжелое общее состояние (коллапс, перитонит, интоксикация, обезвоживание, внутреннее кровотечение) осложняет основное страдание
3. Точный диагноз иногда определяется в ходе операции	б) потенцированный интубационный наркоз эфиром	Хорош для длительных операций, если нет противопоказаний к нейроплегикам. Позволяет иногда обойтись без кураризации
4. Длительность операции, технические трудности и объем вмешательства не всегда можно предвидеть заранее	в) эфирный наркоз маской	Следует избегать: возможен лишь в случаях, когда нет условий для интубационного наркоза; как дополнение к неэффективной местной анестезии. Имеется опасность аспирации рвотных масс
5. Нет времени для подготовки больных	2. Местная анестезия а) потенцированная	Достаточно хороша при малых операциях (аппендэктомия, ущемленная грыжа). Уступает интубационному наркозу.
	б) обычная	Показана при отсутствии условий к наркозу Тщательная ревизия брюшной полости крайне затруднительна Следует избегать
	3. Спинальная анестезия	Слишком рискованна. Противопоказана при шоке, интоксикации, кровопотере

Страницы:

Набор для анестезии стерильный одноразового использования AS-E/S - предназначен для выполнения комбинированной эпидурально-спинальной анестезии.

Основное применение - операции в области живота и ниже. Операции в нижней брюшной полости и тазовой полости, такие как удаление аппендикса, ушивание грыжевых ворот, операции на мочевом пузыре, операции на матке и придатках; операции в области заднепроходного отверстия и промежности; операции на нижних конечностях, например, операции при переломах костей нижних конечностей, вправление вывихов и т.д.

Клиническое применение набора для эпидуральной и спинальной анестезии (AS-E/S) одноразового использования - ввод лекарственных препаратов и пункции при блокаде нерва в эпидуральном пространстве и субарахноидальном пространстве.

Комбинированная игла в наборе для анестезии - это люмбальная пункционная игла рельсового типа, новая модель которая образована иглами двух типов: эпидуральной иглой рельсового типа и клювообразной спинальной иглой.

Люмбальная пункционная игла рельсового типа - это конструкция, имеющая на задней части внешней стенки игольной трубки традиционной эпидуральной иглы (иглы Touhy - Туохи) жёлоб, который является так называемым «рельсом», а на наконечнике шприца - направляющую трубочку. На месте ввода направляющей трубочки есть метка красного цвета, в этом месте на рельс игольной трубки может быть введена игла для поясничных пункций. Имеется черпаловидное выходное отверстие с вентральной стороны, на наконечнике шприца с вентральной стороны есть прорезь. От одного конца игольной трубки до другого 80±2 мм, на этом участке с внешней стороны имеется 8 меток-обозначений, расстояние между метками составляет 10 мм.

Клювообразная спинальная игла - это конструкция клювовидной формы, ровная с вентральной стороны и изогнутая с дорсальной стороны. Отверстие для выхода лекарства расположено с вентральной стороны острия иглы, на наконечнике шприца в отверстии для выхода лекарства с вентральной стороны есть прорезь и заметная метка красного цвета.
На игольной трубочке есть метка, расстояние от дальнего конца до наконечника составляет 14±0,5 мм.

При комбинированном использовании вентральная сторона клювовидной спинальной иглы (с отверстием для выхода лекарства) направляется на нижнюю часть желоба-рельса эпидуральной иглы рельсового типа, таким образом, клювовидная игла, пройдя через направляющую трубочку, входит на рельс, по которому может скользить.
Когда игла рельсового типа проходит в эпидуральное пространство, клювовидная игла по направляющему рельсу может войти в эпидуральное пространство и глубже - в субарахноидальное пространство.
Клювовидная игла может вытянуться на 14±0,5 мм дальше от конца рельсовой иглы.

В состав набора входит:

• Игла для комбинированной анестезии (люмбальная пункционная игла рельсового типа), длина иглы 82±2 мм.
• Катетер для эпидуральной анестезии , длина ≥700 мм, рентгеноконтрастные метки расположены на расстоянии 10 мм друг от друга.
• Иглы для шприца стерильные одноразовые , размеры 18G (1.30 x 30 мм); 22G (0.73 x 30 мм); 23G (0.67 x 25 мм).
• Игла направляющая, размер 25G , длина иглы 116±12 мм, трехгранная заточка.
• Кисточка дезинфицирующая , 40х25мм, длина 180 мм, масса 10,2 г. - 3 шт.
• Лейкопластырь медицинский из нетканого материала с впитывающей подушечко й, предназначен для фиксации повязки в месте введения иглы, размер 80х50 мм.
• Лента клейкая медицинская , клеевой слой, защищенный бумажной подложкой на нетканой основе, предназначена для изоляции операционного поля, размеры 400х50мм - 1 шт. , 200х25 мм - 2 шт.
• Салфетки марлевые , из 100 % хлопка, размер 300х150 мм - 3 шт.
• Перчатки одноразовые стерильные резиновые хирургические (размер М) , латексные текстурированные, неопудренные.
• Простыня операционная с отверстием , из нетканого материала, размер 600х600 мм.
• Салфетка перевязочная , из нетканого материала, размер 240х240 мм.
• Соединитель для катетера , позволяет надежно зафиксировать катетер с разъемом Луер-Лок.
• Трубка для отрицательного давления , предназначена для балансировки давления воздуха, длина 35 мм, диаметр 6 мм, масса 0,48 г.
• Фильтр для жидкого лекарственного средства
• Фильтр воздушный , обеспечивает надежную антибактериальную защиту с разъемом Луер-Лок, Диаметр 2,5 мм, высота 2,2 мм, масса 3,5 г, диаметр ячейки менее 0.2 мкм. - 1 шт.
• Шприцы одноразовые трехкомпонентные с уплотненным поршнем, стерильные (2,5 мл; 5 мл; 20 мл ).
• Шприц стеклянный 5 мл , предназначен специально для облегчения успешной идентификации эпидурального пространства.

Вес набора: 3.8 кг (±1%)

Данный набор успешно прошел апробацию в следующих медицинских учреждениях:

• ГКБ №15 им. Филатова
• ФНКЦ ФМБА
• ЦКГ МВД
• ЦКГ ФСБ
• Больница им. Боткина
• 85-я ФМБА
• РНХЦ Петровского
• Больницы им. Сеченова,
• Роддом №15
• Роддом №5
• Роддом №24
• Роддом №3
• Роддом №17
• Роддом №11
• Роддом №10
• Роддом при ГКБ им. Юдина
• Областной центр материнства и детства г. Раменское
• Областной центр материнства и детства г. Щёлково
• Областной центр материнства и детства г. Балашиха
• ЦКБ Одинцово и роддом при ней

Изделие предназначено только для одноразового применения
Срок сохранения стерильности: 2 года

Производитель:
"Wuyishan Jiean Medical Device Manufacturing Co., Ltd.", Китай

Цена за набор: 100,00 руб. (срок годности: сентябрь 2019 г.)

Аналоги:

Набор для анестезии стерильный одноразового использования AS-E/S является аналогом:

Набор для спинально-эпидуральной анестезии Combiset, Apexmed
Эспокан - набор для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА), B. Braun
Наборы для спинально-эпидуральной анестезии, Portex
Комбинированный набор для эпидуральной анестезии, расширенный (9 предметов), "Balton" (Артикул: ZZOR(9), Код товара: ZZOR18GI26130)

Наборы для проведения эпидуральной анестезии

Набор для эпидуральной анестезии "TRO-EPIDURA KIT" - предназначен для пункции и последующей катетеризации эпидурального пространства с целью введения анестетика. Продленная эпидуральная анестезия создает полную анальгезию в области операции, висцеральный покой и улучшение периферического кровообращения, обеспечивает быструю нормализацию газообмена, стабилизирует гемодинамику что резко снижает количество послеоперационных осложнений. Применение эпидуральной анестезии дает возможность поддержания эффективного обезболивания в постоперационный период у наиболее тяжелого контингента больных (урологических и акушерско-гинекологических операциях, операциях на органах брюшной полости, промежности, грудной клетки нижних конечностях и т. д.)

В комплект входит:

- Игла Туохи G-16 или G-18, длиной 8 см. с мандреном имеет международную цветовую кодировку и защитный колпачок, маркировку по 1 см по всей рабочей части иглы, разъем Луер-Лок, индикатор направления среза иглы и пластину-фиксатор для облегчения тактильных ощущений врача. Прозрачный павильон иглы Tuohy позволяет быстро визуализировать ликвор при травме твердой мозговой оболочки.
- Эпидуральный катетер G-19 или G21 длиной не менее 70 см. из рентгеноконтрастного нейлона с закругленным закрытым концом минимизирующий возможность травматизации при постановке. На катетере имеется: три боковых перфорации на дистальном конце катетера обеспечивающие быструю доставку анестетика с равномерным его распределением и гидросепарацию эпидурального пространства, черные четкие линии маркировки глубины стояния катетера и направитель катетера облегчающий его введение в иглу.
- Коннектор для катетера с защитной крышкой, позволяющий его надежно зафиксировать с разъемом Луер-Лок.
- Эпидуральный плоский фильтр 0,22 микрон, поверхность 7 см², обеспечивающий надежную антибактериальную защиту с разъемом Луер-Лок.
- Игла-скарификатор G-16 для прокола кожи перед постановкой.
- Шприц “утрата сопротивления” (LOR) трехкомпонентный с уплотненным поршнем и мягким чувствительным ходом для четкой идентификации эпидурального пространства. Объем 5 или 10 мл с разъемом Луер-Лок.

Эпидуральный набор предназначен для одноразового использования в течении не более 60 минут. Апирогенен. Свободен от тяжелых металлов.
Сопротивление давления 6 бар.
Стерилизация: Этилен оксид (ЕО).
Упаковка: индивидуальная в виде прочного лотка упакована в блистер с инструкцией на русском языке. 10 штук в картонной коробке.
Срок годности: 5 лет.

Производители:

"Troge Medical Gmbh" , Германия
Набор для эпидуральной анестезии "TRO-EPIDURA KIT" цена: ВРЕМЕННО НЕ ПРОДАЮТСЯ!

"Global Medikit Limited", Индия
Набор для продленной эпидуральной анестезии (с иглой Туохи: G18 / G16 х 80 мм, эпидуральным катетером 1000 мм, плоским фильтром 0,2 мкм.)
Цена: 350,00 руб. (РАСПРОДАЖА остатков, срок годности до 02.2020 г.)

Набор для эпидуральной анестезии "SURU", Индия

Набор для эпидуральной анестезии "SURU": игла Туохи G- 18 (длиной 10 мм) мандрен, эпидуральный катетер G-21, бактериовирусный фильтр 0,20 мкр. , шприц Luer «потери сопротивления» -10 мл,
Цена: 630,00 руб.

Набор для эпидуральной анестезии Portex «Минипак»

С данным товаром покупают: