Yenidoğanların parenteral beslenmesi için klinik kılavuzlar. Yenidoğanlar için parenteral beslenme ne zaman gereklidir? Parenteral beslenme endikasyonları

Catad_tema Yenidoğan patolojisi - makaleler

Yenidoğan yoğun bakım ünitesi pratiğinde parenteral beslenme protokolü

Prutkin M. E.
bölgesel çocuklar klinik hastane 1 numara, Yekaterinburg

Neonatoloji literatüründe son yıllar Beslenme desteğine çok dikkat edilir. Kritik derecede hasta bir yenidoğana yeterli beslenmenin sağlanması, onu gelecekteki olası komplikasyonlardan korur ve yeterli büyüme ve gelişmeyi destekler. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yeterli beslenme için modern protokollerin getirilmesi, besin alımının iyileştirilmesine, büyümesine, hastanın hastanede kalış süresinin azalmasına ve sonuç olarak hasta bakım maliyetinin düşmesine katkıda bulunur.

Bu derlemede, kanıta dayalı modern çalışmaların verilerini sunmak ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi pratiğinde beslenme desteği için bir strateji önermek istiyoruz.

Yenidoğanın fizyolojik özellikleri ve bağımsız beslenmeye uyumu. Uteroda, fetüs gerekli tüm besinleri plasenta yoluyla alır. Plasental besin metabolizması, proteinler, yağlar, karbonhidratlar, vitaminler ve eser elementler içeren dengeli bir parenteral beslenme olarak kabul edilebilir. Gebeliğin 3. trimesterinde cenin vücut ağırlığında benzeri görülmemiş bir artış olduğunu hatırlamak isterim. 26. gebelik haftasında fetüsün vücut ağırlığı yaklaşık 1000 g ise, o zaman 40. gebelik haftasında (yani sadece 3 ay sonra), yeni doğan bebek zaten yaklaşık 3000 g ağırlığındadır, böylece son 14 hafta boyunca Hamilelik, fetüs ağırlığını üç katına çıkarır. Bu 14 hafta boyunca, fetüsün daha sonra rahim dışı yaşama adaptasyonu için ihtiyaç duyacağı ana besin birikimi gerçekleşir.

Tablo 2.
Yenidoğanın fizyolojik özellikleri

Uzun zincirli yağ asitlerinin emilim süreci, safra asitlerinin yetersiz aktivitesi nedeniyle zordur.

besin rezervleri. Yeni doğmuş bir bebek ne kadar erken doğarsa, o kadar az besin kaynağına sahip olur. Doğumdan ve göbek kordonunun geçişinden hemen sonra, plasenta sistemi yoluyla fetüse besin akışı durur ve yüksek bir besin gereksinimi kalır. Sindirim organlarının yapısal ve fonksiyonel olgunlaşmamışlığı nedeniyle prematüre yenidoğanların kendi kendine enteral beslenme yeteneklerinin sınırlı olduğu da unutulmamalıdır (Tablo 2). Prematüre bir bebeğin bizim için en ideal büyüme ve gelişme modeli, fetüsün intrauterin büyüme ve gelişmesi olacağından, görevimiz hastamıza anne karnında aldığı kadar dengeli, tam ve yeterli beslenmeyi sağlamaktır.

Tablo 3, American Academy of Pediatrics ve European Society of Gastroenterology and Nutrition'a göre büyümekte olan erken doğmuş bebeğin enerji gereksinimlerine ilişkin tahminler sunmaktadır.

Tablo 3

faktör	Amerikan Akademisi pediatri	Avrupa Topluluğu gastroenteroloji ve beslenme
faktör	Amerikan Akademisi pediatri	Orta değerler	Menzil
Enerji maliyetleri
Temel Metabolizma	50	52.5	45 – 60
Aktivite
Vücut ısısını korumak	10	7.5	5 – 10
Yiyeceklerin enerji maliyeti	8	17.5	10 – 25
Enerji rezervleri	25	25	20 – 30
Enerji sal	12	20	10 – 30
TOPLAM			95 - 165

Yenidoğanlarda besin metabolizmasının özellikleri

sıvı ve elektrolitler. Yaşamın ilk haftasında, yeni doğmuş bir bebek, dış yaşam koşullarına uyum sürecini yansıtan su ve elektrolit metabolizmasında önemli değişikliklere uğrar. Vücuttaki toplam sıvı miktarı azalır ve sıvı hücreler arası ve hücre içi sektörler arasında yeniden dağıtılır (Şekil 2).

Pirinç. 2
Yaşın sektörler arasındaki sıvı dağılımı üzerindeki etkisi

Yaşamın ilk haftasında gelişen vücut ağırlığında "fizyolojik" kayba yol açan bu yeniden dağılımlardır. Büyük etkiÖzellikle küçük prematüre yenidoğanlarda su-elektrolit metabolizması sözde olabilir. sıvının "algılanamaz kaybı". Sıvı dozunun düzeltilmesi, diürez hızı (2-5 ml / kg / saat), idrarın bağıl yoğunluğu (1002 - 1010) ve vücut ağırlığının dinamikleri temelinde gerçekleştirilir.

Sodyum, hücre dışı sıvıdaki ana katyondur. Vücuttaki sodyumun yaklaşık %80'i metabolik olarak kullanılabilir. Sodyum gereksinimi genellikle 3 mmol/kg/gün'dür. Küçük prematüre bebeklerde tübüler sistemin olgunlaşmamış olması nedeniyle önemli bir sodyum kaybı olabilir. Bu kayıplar 7-8 mmol/kg/güne kadar kompanzasyon gerektirebilir.

Potasyum ana hücre içi katyondur (potasyumun yaklaşık %75'i Kas hücreleri). Plazma potasyum konsantrasyonu birçok faktör tarafından belirlenir (asit-baz bozuklukları, asfiksi, insülin tedavisi) ve vücuttaki potasyum rezervlerinin güvenilir bir göstergesi değildir. Normal potasyum gereksinimi 2 mmol/kg/gün'dür.

Klorürler, hücre dışı sıvıdaki ana anyonlardır. Aşırı doz ve ayrıca klorür eksikliği, asit-baz durumunun ihlaline yol açabilir. Klorür ihtiyacı 2 - 6 mEq/kg/gün'dür.

Kalsiyum - esas olarak kemiklerde lokalizedir. Plazma kalsiyumunun yaklaşık %60'ı protein (albümin) ile ilişkilidir, bu nedenle biyokimyasal olarak aktif (iyonize) kalsiyumun ölçümü bile vücuttaki kalsiyum depolarını güvenilir bir şekilde değerlendirmeyi mümkün kılmaz. Kalsiyum ihtiyacı genellikle 1-2 mEq/kg/gün'dür.

Magnezyum - esas olarak (% 60) kemiklerde bulunur. Kalan magnezyumun çoğu hücre içinde bulunur, bu nedenle plazma magnezyum ölçümü vücuttaki magnezyum depolarının doğru bir tahminini sağlamaz. Ancak bu, plazma magnezyum konsantrasyonlarının izlenmemesi gerektiği anlamına gelmez. Tipik olarak magnezyum ihtiyacı 0,5 mEq/kg/gün'dür. Anneleri doğumdan önce magnezyum sülfat tedavisi alan yenidoğanlarda magnezyum dikkatle tarihlendirilmelidir. İnatçı hipokalsemi tedavisi için magnezyum dozunun artırılması gerekebilir.

glikoz

Tüm gebelik süresi boyunca, fetüs anneden plasenta yoluyla glikoz alır. Fetüsün kan şekeri seviyesi anneninkinin yaklaşık %70'i kadardır. Maternal normoglisemi koşulları altında, glukoneogenez enzimlerinin gebeliğin 3. ayından itibaren belirlenmesine rağmen, fetüs pratikte glikozu kendisi sentezlemez. Böylece annenin aç kalması durumunda fetüs, keton cisimcikleri gibi ürünlerden yeterince erken bir zamanda glukozu kendisi sentezleyebilmektedir.

Glikojen, gebeliğin 9. haftasından itibaren fetüste sentezlenmeye başlar. İlginç bir şekilde, gebeliğin erken evrelerinde glikojen birikimi esas olarak akciğerlerde ve kalp kasında meydana gelir ve daha sonra gebeliğin üçüncü trimesterinde karaciğer ve iskelet kaslarında ana glikojen depoları oluşur ve akciğerlerde kaybolur. . Boğulma sonrası yenidoğanın hayatta kalmasının doğrudan miyokarddaki glikojen içeriğine bağlı olduğu kaydedildi. Akciğerlerdeki glikojen içeriğinde bir azalma 34-36. Haftalarda başlar ve bu, sürfaktan sentezi için bu enerji kaynağının tüketilmesinden kaynaklanabilir.

Maternal açlık, plasenta yetmezliği ve çoğul gebelikler gibi faktörler glikojen birikim oranını etkileyebilir. Akut asfiksi, fetal dokulardaki glikojen içeriğini etkilemezken, maternal preeklampside olduğu gibi kronik hipoksi, glikojen depolanmasında bir eksikliğe yol açabilir.

İnsülin, gebelik dönemi boyunca fetüsün ana anabolik hormonudur. İnsülin, pankreas dokusunda gebeliğin 8-10. Fetal pankreas hiperglisemiye daha az duyarlıdır. Artan amino asit içeriğinin, insülin üretiminin uyarılmasını daha etkili hale getirdiği belirtilmektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar, hiperinsülinizm koşullarında protein sentezinin ve glikoz kullanım oranının arttığını, buna karşın insülin eksikliğinde hücre sayısının ve hücredeki DNA içeriğinin azaldığını göstermiştir. Bu veriler, tüm gebelik dönemi boyunca hiperglisemi ve dolayısıyla hiperinsülinizm koşullarında olan diabetes mellituslu annelerden gelen çocukların makrozomisini açıklamaktadır. Glukagon, fetüste gebeliğin 15. haftasından itibaren bulunur, ancak rolü henüz keşfedilmemiştir.

Doğumdan ve plasenta yoluyla glikoz tedarikinin kesilmesinden sonra, bir dizi hormonal faktörün (glukagon, katekolaminler) etkisi altında, gebelik yaşına bakılmaksızın genellikle doğumdan sonra 2 hafta süren glukoneogenez enzimleri aktive edilir. Uygulama yolu (enteral veya parenteral) ne olursa olsun, glikozun 1/3'ü bağırsaklarda ve karaciğerde kullanılır, 2/3'e kadar vücutta dağılır. Emilen glikozun çoğu enerji üretimi için kullanılır.

Çalışmalar, ortalama olarak, zamanında doğmuş bir yenidoğanda glukoz üretim/kullanım hızının 3,3–5,5 mg/kg/dk olduğunu göstermiştir. .

Kan glukoz düzeylerinin korunması, karaciğerdeki glikojenoliz ve glukoneogenez düzeyine ve periferde kullanılma hızına bağlıdır.

sincaplar

Yukarıda belirtildiği gibi, hamileliğin üçüncü üç aylık döneminde, çocukta önemli bir büyüme ve gelişme olur. Bir çocuğun gelişimi için ideal model, uygun gebelik yaşına sahip bir fetüsün intrauterin gelişimi olduğundan, prematüre bir bebekte protein ihtiyacı ve birikme hızı, fetüsün protein metabolizması gözlemlenerek tahmin edilebilir.

Bebeğin doğumundan ve plasental dolaşımın durmasından sonra yeterli protein takviyesi olmazsa, bu durum negatif nitrojen dengesine ve protein kaybına yol açabilir. Aynı zamanda, birkaç çalışma, 1 g/kg'lık bir dozda protein alımının negatif nitrojen dengesini nötralize edebildiğini ve protein dozunu artırmanın, mütevazı bir enerji sübvansiyonu ile bile nitrojen dengesini pozitif hale getirebileceğini göstermiştir. Tablo 6).

Tablo 6
Yaşamın 1. haftasında yenidoğanlarda nitrojen dengesi çalışmaları.

Erken doğmuş bebeklerde protein birikimi çeşitli faktörlerden etkilenir.

Beslenme faktörleri (beslenme programındaki amino asit sayısı, protein/enerji oranı, temel beslenme durumu)
Fizyolojik faktörler (gebelik yaşına uygunluk, bireysel özellikler vb.)
Endokrin faktörler (insülin benzeri büyüme faktörü vb.)
Patolojik faktörler (sepsis ve diğer ağrılı durumlar).

26-35. gebelik haftaları arasındaki sağlıklı bir prematüre bebekte protein emilimi yaklaşık %70'tir. Kalan %30 oksitlenir ve vücuttan atılır. Çocuğun gebelik yaşı ne kadar düşükse, vücudunda vücut ağırlığı birimi cinsinden aktif protein metabolizmasının o kadar fazla gözlendiğine dikkat edilmelidir.

Endojen protein sentezi enerjiye bağımlı bir süreç olduğundan, prematüre bebeğin vücudunda optimal protein birikimi için belirli bir protein ve enerji oranı gereklidir. Enerji eksikliği koşullarında, endojen proteinler bir enerji kaynağı olarak kullanılır ve

Bu nedenle nitrojen dengesi negatif kalır. Yetersiz enerji kaynağı koşullarında (50-90 kcal/kg/gün), hem protein hem de enerji alımındaki artış vücutta protein birikimine yol açar. Yeterli enerji kaynağı (120 kcal / kg / gün) koşullarında, protein birikimi dengelenir ve protein takviyesinde daha fazla artış, daha fazla birikmesine yol açmaz. 10 kcal/1 g protein oranı büyüme ve gelişme için optimal kabul edilir. Bazı kaynaklar 1 protein kalorisine 10 protein olmayan kalori oranı verir.

Amino asit eksikliği, protein büyümesi ve birikimi için olumsuz sonuçlara ek olarak, bu tür hastalıklara yol açabilir. yan etkiler, plazma insülin benzeri büyüme faktöründe bir azalma, hücresel glikoz taşıyıcılarının aktivitesinde bozulma ve sonuç olarak hücrede hiperglisemi, hiperkalemi ve enerji eksikliği olarak. Yenidoğanlarda amino asit değişiminin bir takım özellikleri vardır (Tablo 7).

Tablo 7
Yenidoğanlarda amino asit metabolizmasının özellikleri

Yukarıdaki özellikler yenidoğanların parenteral beslenme ihtiyacını belirler. yenidoğanın metabolik özelliklerine uyarlanmış özel amino asit karışımları. Bu tür müstahzarların kullanılması, yenidoğanın amino asit ihtiyaçlarını karşılamayı ve parenteral beslenmenin oldukça ciddi komplikasyonlarından kaçınmayı mümkün kılar.

Prematüre yenidoğanın protein ihtiyacı 2,5-3 gr/kg'dır.

Thureen PJ ve diğerlerinin en son verileri. 3 g/kg/gün amino asitlerin erken uygulanmasının bile toksik komplikasyonlara yol açmadığını, ancak nitrojen dengesini iyileştirdiğini göstermektedir.

Prematüre hayvanlar üzerinde yapılan bir deney, amino asitlerin erken kullanımı ile yenidoğanlarda pozitif nitrojen dengesinin ve nitrojen birikiminin albümin ve iskelet kası protein sentezindeki artışla ilişkili olduğunu göstermiştir.

Yukarıdaki hususlar göz önünde bulundurularak, protein takviyesi, eğer çocuğun durumu bu noktada stabilize edilirse yaşamın 2. gününden itibaren veya bu, yaşamın 2. gününden sonra gerçekleşirse, merkezi hemodinamik ve gaz değişiminin stabilizasyonundan hemen sonra başlar. hayat. Parenteral beslenme sırasında bir protein kaynağı olarak, yeni doğanlar için özel olarak uyarlanmış kristalli amino asitlerin (Aminoven-Infant, Trofamine) solüsyonları kullanılır. Uyarlanmamış amino asit preparatları yenidoğanlarda kullanılmamalıdır.

Lipitler.

Lipitler gerekli bir substrattır. normal işleyen yeni doğmuş bir bebeğin vücudu. Tablo, yağların sadece gerekli ve yararlı bir enerji kaynağı olmadığını, aynı zamanda hücre zarlarının ve prostaglandinler, lekotrienler vb. gibi gerekli biyolojik olarak aktif maddelerin sentezi için gerekli bir substrat olduğunu göstermektedir. Yağ asitleri, retina ve beynin olgunlaşmasına katkıda bulunur. Ayrıca sürfaktanın ana bileşeninin fosfolipidler olduğu da unutulmamalıdır.

Zamanında doğmuş bir bebeğin vücudu %16 ila %18 arasında beyaz yağ içerir. Ek olarak, ısı üretimi için gerekli olan az miktarda kahverengi yağ vardır. Ana yağ birikimi, gebeliğin son 12-14 haftasında meydana gelir. Prematüre bebekler önemli bir yağ eksikliği ile doğarlar. Ek olarak, prematüre bebekler mevcut öncüllerden bazı esansiyel yağ asitlerini sentezleyemezler. Bu esansiyel yağ asitlerinin gerekli miktarları anne sütünde bulunur ve yapay formüllerde bulunmaz. Bu yağ asitlerinin erken doğmuş bebek mamalarına eklenmesinin retinal olgunlaşmayı desteklediğine dair bazı kanıtlar vardır, ancak uzun vadeli bir fayda bulunmamıştır. .

Son çalışmalar, parenteral beslenme sırasında yağ kullanımının (çalışmada Intralipid kullanılmıştır) erken doğmuş bebeklerde glukoneogenez oluşumuna katkıda bulunduğunu göstermektedir.

Zeytinyağı bazlı yağ emülsiyonlarının prematüre yenidoğanlarda klinik uygulamaya sokulmasının ve kullanılmasının fizibilitesini gösteren veriler yayınlanmıştır. Bu emülsiyonlar daha az çoklu doymamış yağ asitleri ve daha fazla E vitamini içerir. Ayrıca, bu tür formülasyonlarda E vitamini, soya fasulyesi yağı bazlı formülasyonlardan daha fazla bulunur. Bu kombinasyon, antioksidan savunmaları zayıf olan oksidatif stres altındaki yenidoğanlarda faydalı olabilir.

Kao ve diğerleri tarafından parenteral yağların kullanımı üzerine yapılan araştırmalar, yağ emiliminin günlük dozla (örneğin 1 g/kg/gün) değil, yağ emülsiyonunun uygulama hızıyla sınırlı olduğunu göstermiştir. İnfüzyon hızının 0,4-0,8 g/kg/gün'den fazla olması önerilmez. Bazı faktörler (stres, şok, ameliyat) yağdan yararlanma yeteneğini etkileyebilir. Bu durumda yağ infüzyon hızının azaltılması veya tamamen kesilmesi önerilir. Ayrıca araştırmalar, %20 yağ emülsiyonlarının kullanımının %10 yağ emülsiyonlarının kullanımına göre daha az metabolik komplikasyonla ilişkili olduğunu göstermiştir.

Yağ kullanım oranı ayrıca hem yenidoğanın toplam enerji harcamasına hem de bebeğin aldığı glikoz miktarına bağlı olacaktır. 20 g/kg/gün'den daha fazla dozda glikoz kullanımının yağların kullanımını engellediğine dair kanıtlar vardır.

Birkaç çalışma, plazma serbest yağ asitleri ile konjuge olmayan bilirubin konsantrasyonları arasındaki ilişkiyi araştırmıştır. Hiçbiri pozitif bir korelasyon göstermedi.

Yağ emülsiyonlarının gaz değişimi ve pulmoner vasküler direnç üzerindeki etkisine ilişkin veriler tartışmalıdır. Çocuğun 7-10 günlükken enteral olarak 70-80 kcal/kg emmeye başlamayacağına inanıyorsak, yaşamın 3-4. gününden itibaren kullanmaya başladığımız yağ emülsiyonları (Lipovenoz, Intralipid).

vitaminler

Erken doğmuş bebeklerin vitamin ihtiyacı tablo 10'da sunulmaktadır.

Tablo 10
Yenidoğanın suda ve yağda eriyen vitaminlere olan ihtiyacı

vatansever İlaç endüstrisi parenteral uygulama için oldukça geniş bir yelpazede vitamin preparatları üretir. Bu ilaçların yenidoğanlarda parenteral beslenme sırasında kullanımı, bu ilaçların çoğunun solüsyonda birbiri ile geçimsizliği ve tabloda gösterilen ihtiyaca göre dozlamadaki güçlükler nedeniyle akılcı görünmemektedir. Multivitamin preparatlarının kullanımı optimal görünmektedir. İç pazarda, parenteral uygulama için suda çözünür multivitaminler Soluvit ve yağda çözünenler Vitalipid ile temsil edilir.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) parenteral beslenme için solüsyona 1 ml/kg oranında eklenir. Yağ emülsiyonuna da eklenebilir. Çocuğa suda çözünen tüm vitaminler için günlük gereksinim sağlar.

Vitalipid N infant (Vitalipid N infant) - Yağda çözünen vitaminleri karşılamak üzere içeren özel bir müstahzar günlük ihtiyaç yağda eriyen vitaminler: A, D, E ve K 1. İlaç sadece yağ emülsiyonunda çözünür. 10 ml'lik ampullerde mevcuttur

Parenteral beslenme endikasyonları.

parenteral beslenme enteral beslenmenin mümkün olmadığı (özofagus atrezisi, nekrotizan ülseratif enterokolit) veya hacminin yeni doğmuş bir çocuğun metabolik ihtiyaçlarını karşılamak için yetersiz olduğu durumlarda besinlerin verilmesini sağlamalıdır.

Sonuç olarak, yukarıda açıklanan parenteral beslenme yönteminin, Yekaterinburg'daki Bölge Çocuk Hastanesinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yaklaşık 10 yıldır başarıyla kullanıldığını belirtmek isterim. Hesaplamaları hızlandırmak ve optimize etmek için bir bilgisayar programı geliştirilmiştir. kullanım bu algoritma parenteral beslenme için pahalı ilaçların kullanımını optimize etmeye, olası komplikasyonların sıklığını en aza indirmeye ve kan ürünlerinin kullanımını optimize etmeye izin verdi.

catad_tema Neonatoloji - Dergide Yayınlanan Makaleler Yorumlar: Yoğun Bakım Bülteni, 2006.

Uygulayıcılar için ders E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Devlet Kurumu Bilimsel Kadın Hastalıkları, Doğum ve Perinatoloji Merkezi (Direktör - Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, Profesör V.I. Kulakov), Rusya Tıp Bilimleri Akademisi. Moskova

Yenidoğanların parenteral beslenmesi (PN) ülkemizde yirmi yılı aşkın bir süredir kullanılmaktadır ve bu süre zarfında hem teorik hem de pratik açıdan birçok veri birikmiştir. Ülkemizde mevcut olan PN için dünya aktif olarak ilaç geliştiriyor ve üretiyor olsa da, yenidoğanlarda bu beslenme yöntemi yaygın olarak kullanılmamakta ve her zaman yeterli olmamaktadır.

Yoğun bakım yöntemlerinin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi, sürfaktan tedavisinin başlatılması, akciğerlerin yüksek frekanslı ventilasyonu ve intravenöz immünoglobulin replasman tedavisi, çok düşük ve çok düşük vücut ağırlığına sahip çocukların hayatta kalma oranını önemli ölçüde iyileştirmiştir. Böylece Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Yaşlanma ve Psikiyatri Bilim Merkezi'nin 2005 yılı verilerine göre 500-749 gr ağırlığındaki prematüre bebeklerin hayatta kalma oranı %12,5; 750-999 gr - %66,7; 1000-1249g - %84,6; 1250-1499 - %92,7. Parenteral beslenmenin yaygın ve yetkin kullanımı, doktorlar tarafından PN substratlarının metabolizma yollarının tam olarak anlaşılması, ilaç dozlarını doğru bir şekilde hesaplama, olası komplikasyonları tahmin etme ve önleme becerisi olmadan çok erken doğmuş bebeklerin sağkalımını iyileştirmek imkansızdır.

BEN. PP SUBSTRATLARIN METABOLİZMA YOLLARI

PP'nin amacı, Şekil 1'deki şemadan da görülebileceği gibi, amino asitler ve enerji gerektiren protein sentezi işlemlerini sağlamaktır. Enerji temini, karbonhidratların ve yağların eklenmesiyle gerçekleştirilir ve aşağıda söyleneceği gibi, bu substratların oranı farklı olabilir. Amino asit metabolizmasının yolu iki yönlü olabilir - amino asitler, protein sentezi işlemlerini gerçekleştirmek için tüketilebilir (ki bu uygun) veya enerji eksikliği koşulları altında, üre oluşumuyla (olumsuz olan) glukoneogenez sürecine girebilir. Tabii ki, vücutta tüm bu amino asit dönüşümleri aynı anda gerçekleşir, ancak baskın yol farklı olabilir. Böylece, fareler üzerinde yapılan bir deneyde, aşırı protein alımı ve yetersiz enerji alımı koşulları altında, elde edilen amino asitlerin% 57'sinin üreye oksitlendiği gösterilmiştir. PP'nin yeterli anabolik etkinliğini sürdürmek için, her gram amino asit için en az 30 protein olmayan kilokalori uygulanmalıdır.

II. PP VERİMLİLİK DEĞERLENDİRMESİ

Kritik olarak hasta yenidoğanlarda PN'nin etkinliğini değerlendirmek kolay değildir. Akut durumlarda kilo alımı ve deri kıvrımının kalınlığındaki artış gibi klasik kriterler esas olarak su metabolizmasının dinamiklerini yansıtır. Böbrek patolojisinin yokluğunda, bir amino asit molekülü protein sentezine girmezse, bir üre molekülü oluşumu ile ayrıştığı gerçeğine dayanan üre artışını değerlendirme yöntemini kullanmak mümkündür. Amino asitlerin verilmesinden önce ve sonra üre konsantrasyonundaki farka artış denir. Ne kadar düşükse (negatif değerlere kadar), PP'nin verimliliği o kadar yüksek olur.

Nitrojen dengesini belirlemeye yönelik klasik yöntem son derece zahmetlidir ve geniş bir uygulama yelpazesinde neredeyse hiç uygulanmaz. klinik uygulama. Çocuklar tarafından atılan nitrojenin %65'inin idrar üre nitrojeni olduğu gerçeğine dayanan nitrojen dengesinin kaba bir tahminini kullanıyoruz. Bu tekniğin uygulanmasının sonuçları, diğer klinik ve biyokimyasal parametrelerle iyi bir korelasyon gösterir ve tedavinin yeterliliğinin izlenmesine olanak tanır.

III. PARENTERAL BESLENME ÜRÜNLERİ

Amino asit kaynakları. Modern ilaçlar bu sınıf, kristalli amino asitlerin (PKA) çözeltileridir. Protein hidrolizatlarının birçok dezavantajı vardır (amino asit bileşiminin dengesizliği, safra maddelerinin varlığı) ve artık neonatolojide kullanılmamaktadır. Bu sınıfın en ünlü ilaçları Vamin 18, Aminosteril KE %10 (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2'dir (Russel Morisita). RCA'nın bileşimi sürekli olarak geliştirilmektedir. Şimdi, genel amaçlı ilaçlara ek olarak, yalnızca belirli koşullar altında amino asitlerin optimal emilimine katkıda bulunmakla kalmayan, sözde hedeflenmiş ilaçlar yaratılmaktadır. klinik koşullar(böbrek ve karaciğer yetmezliği, hiperkatabolik durumlar), aynı zamanda bu durumların doğasında bulunan amino asit dengesizlik türlerinin ortadan kaldırılması.

Hedefe yönelik ilaçların yaratılmasındaki yönlerden biri, insan sütünün amino asit bileşimine dayanan yeni doğanlar ve bebekler için özel ilaçların geliştirilmesidir. Bileşiminin özgüllüğü, esansiyel amino asitlerin (yaklaşık %50), sistein, tirozin ve prolinin yüksek içeriğinde yatarken, fenilalanin ve glisin küçük miktarlarda bulunur. Son zamanlarda, yenidoğanlarda metionin ve sisteinden biyosentezi azalan çocuklar için RCA'nın bileşimine taurin eklenmesinin gerekli olduğu düşünülmüştür. Yeni doğanlar için taurin (2-aminoetansülfonik asit) vazgeçilmez bir AA'dır. Taurin, kalsiyum akışının düzenlenmesi ve nöronal uyarılabilirlik, detoksifikasyon, membran stabilizasyonu ve ozmotik basıncın düzenlenmesi dahil olmak üzere birçok önemli fizyolojik süreçte yer alır. Taurin, safra asitlerinin sentezinde yer alır. Taurin, kolestazı önler veya ortadan kaldırır ve retina dejenerasyonunun gelişmesini engeller (çocuklarda taurin eksikliği ile gelişir). Bebeklerin parenteral beslenmesine yönelik aşağıdaki ilaçlar en iyi bilinmektedir: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (Rusya Federasyonu'na ithalatı 2004 yılında durdurulmuştur). Çocuklarda glutamik asitin (glutamin ile karıştırılmaması gereken!) glia hücrelerinde sodyum ve su içeriğinin artması akut serebral patolojide sakıncalı olduğu için RKA'ya eklenmemesi gerektiği yönünde bir görüş vardır. Yenidoğanların parenteral beslenmesinde glutamin kullanımının etkinliğine dair raporlar vardır.

Preparatlardaki amino asitlerin konsantrasyonu genellikle% 5 ila 10 arasında değişir, toplam parenteral beslenme ile amino asitlerin dozu (kuru madde!) 2-2,5 g / kg'dır.

Enerji kaynakları. Bu gruptaki ilaçlar glikoz ve yağ emülsiyonlarını içerir. 1 g glikozun enerji değeri 4 kcal'dir. 1 gr yağ yaklaşık olarak 9-10 kcal'dir. En iyi bilinen yağ emülsiyonları Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi)'dır.Karbonhidratlar ve yağların sağladığı enerji oranları farklı olabilir. Yağ emülsiyonlarının kullanımı vücuda çoklu doymamış yağ asitleri sağlar, damar duvarını hiperozmolar solüsyonlarla tahrişten korumaya yardımcı olur. Bu nedenle, dengeli PP kullanımı tercih edilmelidir, ancak yağ emülsiyonlarının yokluğunda çocuğa sadece glikoz nedeniyle gerekli enerjiyi sağlamak mümkündür. Klasik PP şemalarına göre, çocuklar protein olmayan enerjinin %60-70'ini glikozdan, %30-40'ını yağdan alırlar. Yağların daha küçük oranlarda girmesiyle, yenidoğanların vücudunda protein tutulması azalır.

IV. PP İÇİN İLAÇ DOZLARI

7 günden büyük yenidoğanlarda tam PN yapılırken, amino asit dozu günde 2-2,5 g / kg, yağ - 2-4 g / kg glikoz - 12-15 g / kg olmalıdır. Aynı zamanda, enerji kaynağı 80-110 kcal/kg'a kadar çıkacaktır. Plastik ve enerji substratları arasındaki gerekli oranı gözlemlerken, belirtilen dozajlara kademeli olarak gelmek, uygulanan ilaçların sayısını toleranslarına göre artırmak gerekir (PP programlarını derlemek için algoritmaya bakın).

Yaklaşık günlük enerji gereksinimi:

V. PROGRAMI PLANLAMAK İÇİN ALGORİTMA

1. Çocuğun günlük ihtiyaç duyduğu toplam sıvı miktarının hesaplanması

2. İnfüzyon tedavisi için ilaçların özel amaçlarla (volemik etkili ilaçlar, intravenöz immünoglobülinler, vb.) Kullanılması ve bunların hacmine ilişkin karar.

3. Günlük fizyolojik gereksinime ve belirlenen eksikliğin büyüklüğüne göre çocuğun ihtiyaç duyduğu konsantre elektrolit / vitamin / mikro element çözeltilerinin miktarının hesaplanması. Kompleksin önerilen dozu suda çözünen vitaminler için intravenöz uygulama(Soluvit N, Fresenius Kabi) 1 ml/kg (10 ml'de seyreltildiğinde), yağda eriyen vitamin kompleksinin (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) dozu günde 4 ml/kg'dır.

4. Aşağıdaki yaklaşık hesaplamaya göre amino asit solüsyonunun hacminin belirlenmesi: - 40-60 ml / kg toplam sıvı hacmi reçete ederken - 0.6 g / kg amino asit. - Toplam sıvı hacmi 85-100 ml / kg - 1.5 g / kg amino asit reçete ederken

Toplam sıvı hacmi 125-150 ml / kg - 2-2.5 g / kg amino asit reçete ederken.

5. Yağ emülsiyonunun hacminin belirlenmesi. Kullanımının başlangıcında dozu 0,5 g/kg iken daha sonra 2-2,5 g/kg'a çıkar.

6. Glikoz solüsyonunun hacminin belirlenmesi. Bunu yapmak için, paragraf 1'de elde edilen hacimden PP.2-5'te elde edilen hacimleri çıkarın. PP'nin ilk gününde% 10'luk bir glikoz çözeltisi, ikinci gün -% 15, üçüncü günden itibaren -% 20'lik bir çözelti (kan şekeri kontrolü altında) reçete edilir.

7. Plastik ve enerji malzemeleri arasındaki oranların kontrol edilmesi ve gerekirse düzeltilmesi. 1 g amino asit açısından yetersiz enerji temini durumunda glukoz ve/veya yağ dozu artırılmalı veya amino asit dozu azaltılmalıdır.

8. Alınan müstahzar hacimlerini dağıtın. Uygulama oranları, toplam infüzyon süresi günde 24 saate kadar olacak şekilde hesaplanır.

VI. PR PROGRAMLAMA ÖRNEKLERİ

Örnek 1. (Karışık PP)

3000 gr ağırlığında, 13 günlük, rahim içi enfeksiyon (pnömoni, enterokolit) teşhisi konan, 12 gün ventilatörde olan, enjekte edilen sütü sindiremeyen, şu anda eksprese edilmiş bir tüpten besleniyor. anne sütü Günde 8 kez 20 ml. 1.Toplam sıvı hacmi 150ml/kg = 450ml. Yiyeceklerle birlikte 20 x 8 = 160ml alır. İçme ile 10 x 5 = 50 ml alır. Damardan 240 ml almalıdır 2. Özel ilaçlar getirme planı yoktur. 3. 3 ml %7,5 potasyum klorür, 2 ml %10 kalsiyum glukonat. 4. Amino asit dozu - 2g/kg = 6g. Sütle yaklaşık 3 g alıyor Ek amino asit uygulaması ihtiyacı 3 g'dır 100 ml'de 6 g amino asit içeren Aminoven Infant 6% ilacını kullanırken hacmi 50 ml olacaktır. 5. Lipovenoz %20 veya Intralipid %20 (100ml'de 20g) ile 15ml olacak şekilde 1g/kg (tam PN'de kullanılan dozun yarısı) yağ verilmesine karar verildi. 6.Glikoz verilecek sıvının hacmi 240-5-50-15= 170ml 7.Enerji ihtiyacı 100 kcal/kg = 300 kcal Sütle 112 kcal alır Yağ emülsiyonu ile - 1 g glikozun sağladığından 30 kcal 4 kalori). % 20 glikoz eklenmesini gerektirir.

8. Hedef:

Aminoven Bebek %6 - 50,0

Glikoz %20 - 170

KCI %7,5 - 3,0

Kalsiyum glukonat %10 - 2.0 Müstahzarlar kendi aralarında karışımlar halinde verilir, her biri 50 ml'yi geçmeyen kısımlar halinde gün boyunca eşit olarak dağıtılmalıdır.

Lipovenosis %20 - 15.0, yaklaşık 0.6 ml/saat hızında (24 saat boyunca) bir tişört aracılığıyla ayrı ayrı uygulanır.

Bu çocukta parenteral beslenme olasılığı, durum düzeldikçe kademeli olarak enteral beslenme hacminde bir artış ve parenteral beslenme hacminde bir azalmadır.

Örnek 2 (çok düşük doğum ağırlıklı bir çocuğun PP'si).

800 gr ağırlığında bir çocuk, 8 günlük yaşam, ana tanı: Hastalık hiyalin zarlar. Vantilatörde, yerli anne sütü her 2 saatte bir 1 ml'yi geçmeyen bir hacimde asimile olur. 1.Toplam sıvı hacmi 150ml/kg = 120ml. Beslenme ile 1 x 12 = 12ml alır. İntravenöz 120-12=108 ml almalı 2. Özel amaçlı ilaçların verilmesi - 5 x 0.8 = 4 ml'lik bir dozda pentaglobin verilmesi planlanmaktadır. 3. Planlanan elektrolit uygulaması: 1 ml %7,5 potasyum klorür, 2 ml %10 kalsiyum glukonat. Çocuk, ilaçları sulandırmak için tuzlu su ile sodyum alır. Soluvit H 1ml x 0,8 = 0,8ml ve Vitalipid Children's 4ml x 0,8 = 3ml 4'ün tanıtılması planlanmaktadır. Amino asit dozu - 2,5g/kg = 2g. 100 ml'de 10 g amino asit içeren Aminoven Bebek% 10 ilacını kullanırken, hacmi 20 ml olacaktır. 5. Lipovenose/Intralipid %20 (100ml'de 20g) ile 10ml olacak şekilde 2,5g/kg x 0,8 = 2g oranında yağ verilmesine karar verildi. 6. Glukoz verilecek sıvının hacmi 108-4-1-2-0.8-3-20-10 = 67.2 × 68 ml 7. 10.2 gr olacak şekilde %15 glukoz enjekte edilmesine karar verildi. Enerji arzının hesaplanması: glikoz nedeniyle 68 ml %15 \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41kcal. Yağ nedeniyle 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Süt nedeniyle 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Toplam 41+20+8,4=69,4 kcal: 0,8 kg=86,8 kcal/kg ki bu yaş için yeterli bir miktardır. Uygulanan 1 g amino asit başına enerji kaynağının kontrol edilmesi: 61 kcal (glikoz ve yağdan dolayı): 2 g (amino asitler) = 30,5 kcal / g, bu yeterlidir.

8. Hedef:

Aminoven Bebek %10 - 20.0

Glikoz %15 - 68ml

KCI %7,5 -1,0

Kalsiyum glukonat %10 -2,0

Soluvit H - 0.8 Müstahzarlar kendi aralarında karışımlar halinde uygulanır, 23 saat boyunca eşit olarak dağıtılmalıdır. Bir saat içinde pentaglobin uygulanacaktır.

Lipovenosis %20 (veya Intralipid) - 10,0

Vitalipid Children's 3ml Lipovenosis ve Vitalipid Children's, ana damlalıktan ayrı olarak bir tişört yoluyla 0,5 ml/saat hızında (? 24 saatte) uygulanır.

Aşırı düşük doğum ağırlıklı çocuklarda PN ile ilgili en yaygın sorun, insülin verilmesini gerektiren hiperglisemidir. Bu nedenle, PP yapılırken, kandaki ve idrardaki glikoz seviyesi dikkatlice izlenmelidir (idrarın her bir kısmındaki kalitatif glikoz yönteminin belirlenmesi, küçük çocuklar için çok önemli olan parmaktan alınan kan miktarını azaltır. ).

VII. PARENTERAL BESLENMENİN OLASI KOMPLİKASYONLARI VE ÖNLENMESİ

Yetersiz sıvı dozu seçimi, ardından dehidrasyon veya aşırı sıvı yüklenmesi. Kontrol: diürez hesabı, tartım, BCC tayini. Gerekli önlemler: endikasyonlara göre sıvı dozunun düzeltilmesi - diüretik kullanımı.
Hipo veya hiperglisemi. Kontrol: kan ve idrar glukozunun belirlenmesi. Gerekli önlemler: şiddetli hiperglisemi - insülin ile uygulanan glikoz konsantrasyonunun ve oranının düzeltilmesi.
Artan üre konsantrasyonu. Gerekli önlemler: böbreklerin nitrojen salgılama işlevinin ihlalini ortadan kaldırın, enerji arzının dozunu artırın, amino asit dozunu azaltın.
Yağların emiliminin ihlali - infüzyonlarının kesilmesinden 1-2 saat sonra tespit edilen plazma sıvılığı. Kontrol: Hematokrit belirlenirken plazma saydamlığının görsel olarak belirlenmesi. Gerekli önlemler: yağ emülsiyonunun iptali, küçük dozlarda heparin atanması (kontrendikasyon olmadığında).
Alanin ve asparagin transaminazların aktivitesinde bazen bir kolestaz kliniğinin eşlik ettiği bir artış. Gerekli önlemler: yağ emülsiyonunun iptali, choleretic tedavisi.
Santral vende uzun süreli kateter ile ilişkili enfeksiyöz komplikasyonlar. Gerekli önlemler: asepsi ve antisepsi kurallarına en sıkı şekilde uyulması.

PP yöntemi şimdiye kadar oldukça iyi çalışılmış olmasına rağmen uzun süre kullanılabilir ve iyi sonuçlar verebilir, fizyolojik olmadığı unutulmamalıdır. Bebek en azından minimum miktarda sütü emebildiğinde enteral beslenmeye başlanmalıdır. Başta yerli anne sütü olmak üzere enteral beslenmeye daha eşit bir şekilde başlanması, her beslenmede 1-3 ml verilse bile, enerji arzına önemli bir katkı sağlamadan, gastrointestinal sistemden geçişi iyileştirir, uyararak enteral beslenmeye geçiş sürecini hızlandırır. safra sekresyonu, kolestaz insidansını azaltır.

Yukarıdaki metodolojik gelişmelerin ardından - yenidoğanların tedavi sonuçlarını iyileştirerek PN'yi başarılı ve etkili bir şekilde gerçekleştirmenize olanak tanır.

Derginin internet sitesindeki Literatür Listesi Yoğun Bakım Bülteni.

medi.ru

Yenidoğan yoğun bakım ünitesi pratiğinde parenteral beslenme protokolü

Yorumlar

Prutkin M. E. Bölge Çocuk Klinik Hastanesi No. 1, Yekaterinburg

Son yıllardaki neonatolojik literatürde beslenme desteği konularına çok dikkat çekilmiştir. Kritik derecede hasta bir yenidoğana yeterli beslenmenin sağlanması, onu gelecekteki olası komplikasyonlardan korur ve yeterli büyüme ve gelişmeyi destekler. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yeterli beslenme için modern protokollerin getirilmesi, besin alımının iyileştirilmesine, büyümesine, hastanın hastanede kalış süresinin azalmasına ve sonuç olarak hasta bakım maliyetinin düşmesine katkıda bulunur.

Bu derlemede, kanıta dayalı modern çalışmaların verilerini sunmak ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi pratiğinde beslenme desteği için bir strateji önermek istiyoruz.

Yenidoğanın fizyolojik özellikleri ve bağımsız beslenmeye uyumu. Uteroda, fetüs gerekli tüm besinleri plasenta yoluyla alır. Plasental besin metabolizması, proteinler, yağlar, karbonhidratlar, vitaminler ve eser elementler içeren dengeli bir parenteral beslenme olarak kabul edilebilir. Gebeliğin 3. trimesterinde cenin vücut ağırlığında benzeri görülmemiş bir artış olduğunu hatırlamak isterim. 26. gebelik haftasında fetüsün vücut ağırlığı yaklaşık 1000 g ise, o zaman 40. gebelik haftasında (yani sadece 3 ay sonra), yeni doğan bebek zaten yaklaşık 3000 g ağırlığındadır, böylece son 14 hafta boyunca Hamilelik, fetüs ağırlığını üç katına çıkarır. Bu 14 hafta boyunca, fetüsün daha sonra rahim dışı yaşama adaptasyonu için ihtiyaç duyacağı ana besin birikimi gerçekleşir.

Tablo 2. Yenidoğanın fizyolojik özellikleri

Uzun zincirli yağ asitlerinin emilim süreci, safra asitlerinin yetersiz aktivitesi nedeniyle zordur.

Besin stokları. Yeni doğmuş bir bebek ne kadar erken doğarsa, o kadar az besin kaynağına sahip olur. Doğumdan ve göbek kordonunun geçişinden hemen sonra, plasenta sistemi yoluyla fetüse besin akışı durur ve yüksek bir besin gereksinimi kalır. Sindirim organlarının yapısal ve fonksiyonel olgunlaşmamışlığı nedeniyle prematüre yenidoğanların kendi kendine enteral beslenme yeteneklerinin sınırlı olduğu da unutulmamalıdır (Tablo 2). Prematüre bir bebeğin bizim için en ideal büyüme ve gelişme modeli, fetüsün intrauterin büyüme ve gelişmesi olacağından, görevimiz hastamıza anne karnında aldığı kadar dengeli, tam ve yeterli beslenmeyi sağlamaktır.

Tablo 3, American Academy of Pediatrics ve European Society of Gastroenterology and Nutrition'a göre büyümekte olan erken doğmuş bebeğin enerji gereksinimlerine ilişkin tahminler sunmaktadır.

Tablo 3

Yenidoğanlarda besin metabolizmasının özellikleri

sıvı ve elektrolitler. Yaşamın ilk haftasında, yeni doğmuş bir bebek, dış yaşam koşullarına uyum sürecini yansıtan su ve elektrolit metabolizmasında önemli değişikliklere uğrar. Vücuttaki toplam sıvı miktarı azalır ve sıvı hücreler arası ve hücre içi sektörler arasında yeniden dağıtılır (Şekil 2).

Pirinç. 2 Yaşın sektörler arasındaki sıvı dağılımı üzerindeki etkisi

Yaşamın ilk haftasında gelişen vücut ağırlığında "fizyolojik" kayba yol açan bu yeniden dağılımlardır. Özellikle küçük prematüre yenidoğanlarda su-elektrolit metabolizması üzerinde büyük bir etki sözde olabilir. sıvının "algılanamaz kaybı". Sıvı dozunun düzeltilmesi, diürez hızı (2-5 ml / kg / saat), idrarın bağıl yoğunluğu (1002 - 1010) ve vücut ağırlığının dinamikleri temelinde gerçekleştirilir.

Potasyum ana hücre içi katyondur (potasyumun yaklaşık %75'i kas hücrelerinde bulunur). Plazma potasyum konsantrasyonu birçok faktör tarafından belirlenir (asit-baz bozuklukları, asfiksi, insülin tedavisi) ve vücuttaki potasyum rezervlerinin güvenilir bir göstergesi değildir. Normal potasyum gereksinimi 2 mmol/kg/gün'dür.

Klorürler, hücre dışı sıvıdaki ana anyonlardır. Aşırı doz ve ayrıca klorür eksikliği, asit-baz durumunun ihlaline yol açabilir. Klorür ihtiyacı 2 - 6 mEq/kg/gün'dür.

Çalışmalar, ortalama olarak, zamanında doğmuş bir yenidoğanda glukoz üretim/kullanım hızının 3,3–5,5 mg/kg/dk olduğunu göstermiştir. .

Kan glukoz düzeylerinin korunması, karaciğerdeki glikojenoliz ve glukoneogenez düzeyine ve periferde kullanılma hızına bağlıdır.

Tablo 6. Yaşamın 1. haftasında yenidoğanlarda nitrojen dengesi çalışmaları.

Erken doğmuş bebeklerde protein birikimi çeşitli faktörlerden etkilenir.

Beslenme faktörleri (beslenme programındaki amino asit sayısı, protein/enerji oranı, temel beslenme durumu)
Fizyolojik faktörler (gebelik yaşına uygunluk, bireysel özellikler vb.)
Endokrin faktörler (insülin benzeri büyüme faktörü vb.)
Patolojik faktörler (sepsis ve diğer ağrılı durumlar).

Amino asit eksikliği, protein büyümesi ve birikimi üzerindeki olumsuz sonuçlara ek olarak, plazma insülin benzeri büyüme faktöründe azalma, hücresel glikoz taşıyıcılarının aktivitesinde bozulma ve sonuç olarak hiperglisemi, hiperkalemi ve hücre enerji eksikliği gibi olumsuz sonuçlara yol açabilir. . Yenidoğanlarda amino asit değişiminin bir takım özellikleri vardır (Tablo 7).

Tablo 7. Yenidoğanlarda amino asit metabolizmasının özellikleri

Yukarıdaki özellikler, yenidoğanların parenteral beslenmesi için yenidoğanın metabolik özelliklerine uyarlanmış özel amino asit karışımlarının kullanılması ihtiyacını belirler. Bu tür müstahzarların kullanılması, yenidoğanın amino asit ihtiyaçlarını karşılamayı ve parenteral beslenmenin oldukça ciddi komplikasyonlarından kaçınmayı mümkün kılar.

Prematüre yenidoğanın protein ihtiyacı 2,5-3 gr/kg'dır.

Lipitler, yeni doğmuş bir çocuğun vücudunun normal çalışması için gerekli bir substrattır. Tablo, yağların sadece gerekli ve yararlı bir enerji kaynağı olmadığını, aynı zamanda hücre zarlarının ve prostaglandinler, lekotrienler vb. gibi gerekli biyolojik olarak aktif maddelerin sentezi için gerekli bir substrat olduğunu göstermektedir. Yağ asitleri, retina ve beynin olgunlaşmasına katkıda bulunur. Ayrıca sürfaktanın ana bileşeninin fosfolipidler olduğu da unutulmamalıdır.

Birkaç çalışma, plazma serbest yağ asitleri ile konjuge olmayan bilirubin konsantrasyonları arasındaki ilişkiyi araştırmıştır. Hiçbiri pozitif bir korelasyon göstermedi.

vitaminler

Erken doğmuş bebeklerin vitamin ihtiyacı tablo 10'da sunulmaktadır.

Tablo 10. Yenidoğanın suda ve yağda çözünen vitamin ihtiyacı

Yerli ilaç endüstrisi, parenteral uygulama için oldukça geniş bir yelpazede vitamin preparatları üretmektedir. Bu ilaçların yenidoğanlarda parenteral beslenme sırasında kullanımı, bu ilaçların çoğunun solüsyonda birbiri ile geçimsizliği ve tabloda gösterilen ihtiyaca göre dozlamadaki güçlükler nedeniyle akılcı görünmemektedir. Multivitamin preparatlarının kullanımı optimal görünmektedir. İç pazarda, parenteral uygulama için suda çözünür multivitaminler Soluvit ve yağda çözünenler Vitalipid ile temsil edilir.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) parenteral beslenme için solüsyona 1 ml/kg oranında eklenir. Yağ emülsiyonuna da eklenebilir. Çocuğa suda çözünen tüm vitaminler için günlük gereksinim sağlar.

Vitalipid N infant - Yağda çözünen vitaminlerin günlük ihtiyacını karşılamak için yağda çözünen vitaminler içeren özel bir preparat: A, D, E ve K1. İlaç sadece yağ emülsiyonunda çözünür. 10 ml'lik ampullerde mevcuttur

Parenteral beslenme endikasyonları.

Parenteral nütrisyon, enteral nütrisyon mümkün olmadığında (özofagus atrezisi, ülseratif nekrotizan enterokolit) veya hacmi yeni doğan çocuğun metabolik ihtiyaçlarını karşılamak için yetersiz olduğunda besin iletimini sağlamalıdır.

Sonuç olarak, yukarıda açıklanan parenteral beslenme yönteminin, Yekaterinburg'daki Bölge Çocuk Hastanesinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yaklaşık 10 yıldır başarıyla kullanıldığını belirtmek isterim. Hesaplamaları hızlandırmak ve optimize etmek için bir bilgisayar programı geliştirilmiştir. Bu algoritmanın kullanılması, parenteral beslenme için pahalı ilaçların kullanımını optimize etmeyi, olası komplikasyonların sıklığını en aza indirmeyi ve kan ürünlerinin kullanımını optimize etmeyi mümkün kıldı.

Referanslar: vestvit.ru web sitesinde

Yorumlar (yalnızca MEDI RU editörleri tarafından doğrulanan uzmanlar tarafından görülebilir) Bir tıp uzmanıysanız, lütfen giriş yapın veya kayıt olun

medi.ru

YENİDOĞANDA İNFÜZYON TEDAVİSİ PROTOKOLÜ

GOU VPO St. Petersburg Devlet Pediatri tıp akademisi Rusya Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Görelik K.D., Karpova A.L.

İNFÜZYON TEDAVİSİ VE PARENTERAL PROTOKOLÜ

YENİDOĞAN İÇİN BESLENME

İnceleyenler:

Prof. Aleksandrovich Yu.S. Prof. Gordeev V.I.

Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Görelik4, A.L. Karpova3.

1. Petersburg Devlet Pediatri Tıp Akademisi,

2Bölgesel Çocuk Hastanesi, Yekaterinburg

3Bölgesel doğum hastanesi, Yaroslavl

41 Nolu Çocuk Şehir Hastanesi, St. Petersburg

Protokolün amacı, herhangi bir nedenle belirli bir yaş döneminde yeterli enteral beslenme almayan çeşitli perinatal patolojileri olan yenidoğanlar için infüzyon tedavisi ve parenteral beslenme organizasyonuna yönelik yaklaşımları birleştirmekti (gerçek enteral beslenme hacmi daha azdır). uygun miktarın %75'inden fazla).

Şiddetli perinatal patolojisi olan yeni doğmuş bir çocukta parenteral beslenmeyi organize etmenin asıl görevi, intrauterin besin alımını simüle etmektir (bir model oluşturmak).

Erken parenteral beslenme kavramı:

asıl görev, gerekli miktarda amino asidin sübvansiyonudur

yağları mümkün olan en kısa sürede tanıtarak enerji sağlamak

intrauterin alımının özelliklerini dikkate alarak glikozun tanıtılması.

Rahim içi besin alımının bazı özellikleri:

Utero'da, amino asitler fetüse 3,5 - 4,0 g / kg / gün miktarında girer (emebileceğinden daha fazla)

Fetüsteki fazla amino asitler oksitlenir ve bir enerji kaynağı olarak hizmet eder.

Fetüste glikoz alım hızı 6 - 10 mg/kg/dk aralığındadır.

Erken parenteral beslenme için ön koşullar:

amino asitler ve yağ emülsiyonları yaşamın ilk gününden itibaren alınmalıdır (B)

Protein kaybı gebelik yaşı ile ters orantılıdır.

aşırı düşük vücut ağırlığına (ELBW) sahip yenidoğanlarda, kayıplar zamanında doğmuş yenidoğanlara göre 2 kat daha fazladır

ELMT'li yenidoğanlarda, intravenöz olarak amino asit almazlarsa toplam depodan protein kaybı günde %1-2'dir.

Yaşamın ilk haftasında protein bağışında gecikme, ELBW'li prematüre bebeğin vücudundaki toplam içeriğin %25'ine varan protein eksikliğinin artmasına neden olur.

1500 gramın altındaki erken doğmuş bebeklerde yaşamın ilk gününden itibaren en az 1 g/kg/gün dozunda parenteral beslenme programında amino asitlerin sübvansiyonu ile hiperkalemi vakaları azaltılabilir (II)

Amino asitlerin intravenöz olarak verilmesi protein dengesini koruyabilir ve protein emilimini artırabilir

amino asitlerin erken tanıtılması güvenli ve etkilidir

Amino asitlerin erken tanıtımı teşvik eder daha iyi büyüme ve gelişim

Erken doğmuş ve zamanında doğmuş bebeklerde maksimum parenteral amino asit alımı 2 ile maksimum 4 g/kg/gün arasında olmalıdır (B)

preterm ve term yenidoğanlarda maksimum lipid alımı 3–4 g/kg/gün'ü geçmemelidir (B)

sodyum klorür kısıtlaması ile sıvı kısıtlaması mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltabilir

_____________________

* A - "hedef hasta popülasyonu" üzerinde gerçekleştirilen yüksek kaliteli meta-analizler veya RKÇ'ler ve ayrıca yeterli güce sahip RKÇ'ler.

B - meta-analizler veya randomize kontrollü denemeler (RKÇ'ler) veya yüksek kaliteli vaka kontrol çalışmaları veya düşük dereceli RKÇ'ler, ancak kontrol grubuna göre yüksek duyarlılığa sahiptir.

C - iyi toplanmış vakalar veya düşük hata riski olan kohort çalışmaları.

D - küçük çalışmalardan, vaka raporlarından, uzman görüşünden elde edilen kanıtlar.

Parenteral beslenmenin organizasyon ilkeleri:

Parenteral beslenme substratlarının metabolik yollarının tam olarak anlaşılması gerekmektedir.

İlaç dozunu doğru bir şekilde hesaplama yeteneği gereklidir.

Yeterli venöz erişim (genellikle merkezi venöz kateter: göbek, derin çizgi, vb.; nadiren periferik). ENMT ve VLBW'li yenidoğanlarda temel infüzyon programındaki (hazır parenteral beslenme solüsyonu) glukoz yüzdesi %12,5'in altında olmak şartıyla periferik venöz yol kullanımı hayatın 1-2 gününde mümkündür.

İnfüzyon tedavisi ve parenteral beslenme için kullanılan cihaz ve sarf malzemelerinin özelliklerini bilir

hakkında bilmek gerek olası komplikasyonlar tahmin edebilir ve önleyebilirler.

İNFÜZYON TEDAVİSİ VE PARENTERAL BESLENME HESAPLAMA ALGORİTMASI

I. Günlük toplam sıvı miktarının hesaplanması

III. Gerekli elektrolit hacminin hesaplanması

IV. Yağ emülsiyonu hacim hesabı

V. Amino asit dozunun hesaplanması

VI. Kullanım hızına göre glikoz dozunun hesaplanması VII. Glikoza atfedilebilen hacmin belirlenmesi

8. Çeşitli konsantrasyonlarda gerekli glikoz hacminin seçimi IX. İnfüzyon programı, çözeltilerin infüzyon hızının hesaplanması ve

infüzyon solüsyonundaki glukoz konsantrasyonu

X. Nihai günlük kalori miktarının belirlenmesi ve hesaplanması.

I. Toplam sıvı miktarının hesaplanması

1. Sıvı tedavisi ve/veya parenteral beslenme gereken tüm yenidoğanlarda verilen toplam sıvı miktarı belirlenmelidir. Ancak infüzyon ve/veya parenteral beslenme hacminin hesaplanmasına geçmeden önce aşağıdaki soruların yanıtlanması gerekir:

a. Çocuğun arteriyel hipotansiyon belirtileri var mı?

Dikkat etmeniz gereken arteriyel hipotansiyonun ana belirtileri: dokuların bozulmuş periferik perfüzyonu (soluk cilt, ovulduğunda pembeye döner, semptom " Beyaz nokta» 3 saniyeden fazla, diürez hızında azalma), taşikardi, periferik arterlerde zayıf nabız, kısmen kompanse edilmiş metabolik asidoz varlığı

b. Çocuk şok belirtileri gösteriyor mu?

Şokun ana belirtileri: solunum yetmezliği belirtileri (apne, doygunluğun azalması, burun kanatlarının şişmesi, taşipne, uyumlu göğüs bölgelerinin geri çekilmesi, bradipne, artan solunum işi). Dokuların periferik perfüzyonunun ihlali (soluk cilt, ovulduğunda pembeye döner, 3 saniyeden fazla bir "beyaz nokta" belirtisi, soğuk ekstremiteler). Santral hemodinami bozuklukları (taşikardi veya bradikardi, düşük kan basıncı), metabolik asidoz, azalmış diürez (ilk 6-12 saatte 0,5 ml/kg/saat'ten az, 24 saatten büyükken 1,0 ml/kg'dan az) /saat) . Bilinç bozukluğu (apne, letarji, azalmış kas tonusu, uyuşukluk vb.).

2. Sorulardan birine evet yanıtı verirseniz, uygun protokolleri kullanarak ve yalnızca durumun stabilizasyonundan, doku perfüzyonunun restorasyonundan ve oksijenasyonun normalleşmesinden, besinlerin parenteral uygulanmasından sonra arteriyel hipotansiyon veya şok tedavisine başlamak gerekir. başlatılabilir.

3. Sorulara kesin olarak "Hayır" yanıtı verebiliyorsanız, bu protokolü kullanarak geleneksel parenteral beslenme hesaplamasına başlayın.

4. Tablo 1, bebeğin ortamının yeterince nemlendirildiği ve termonötr bir ortamın bulunduğu bir kuvöze yerleştirilen erken doğmuş bebeklerin günlük sıvı gereksinimini belirlemeye yönelik basitleştirilmiş bir yaklaşım sunar:

tablo 1

İnkübe yenidoğanlar için sıvı gereksinimleri (ml/kg/gün)

Yaş, gün			Vücut ağırlığı, gr.

5. Çocuk yaşamın üçüncü gününe veya sözde "geçiş aşamasına" ulaştıysa, aşağıdaki değerlere odaklanabilirsiniz (tablo No. 2). Geçiş aşaması, idrar çıkışı 1 ml/kg/saat'te stabilize olduğunda, idrar bağıl ağırlığı > 1012 olduğunda ve sodyum atılımı azaldığında sona erer:

*- Çocuk kuvözde ise ihtiyaç %10-20 azalır.

**- tek değerlikli iyonlar için 1 mEq = 1 mmol

6. Tablo No. 3, iki haftalık yaşamın altındaki yenidoğanlar için fizyolojik sıvı ihtiyacı için önerilen değerleri sunar (stabilizasyon aşaması olarak adlandırılır). Prematüre bebekler için, poliüri gelişiminin arka planına karşı, sodyum atılımında bir artış önemlidir. Ayrıca bu dönemde enteral beslenme hacmini genişletmek önemlidir, bu nedenle bu yaş, toplam sıvı ve besin hacmini hesaplarken doktorun özel dikkat göstermesini gerektirir.

KLİNİK ÖRNEK:

Çocuk 3 günlük yaşam, ağırlık - doğumda 1200 g Günlük infüzyon hacmi = Günlük sıvı gereksinimi (ADS) × vücut ağırlığı (kg)

Kullanım ömrü = 100 ml/kg Günlük infüzyon = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Cevap: toplam sıvı hacmi (infüzyon tedavisi + parenteral beslenme)

Enteral beslenme) = günde 120 ml

II.Enteral beslenmenin hesaplanması

Tablo No. 4, bazı süt karışımlarının enerji değeri, bileşimi ve ozmolaritesi ile ilgili verileri, anne sütünün ortalama bileşimi ile karşılaştırmalı olarak sunmaktadır. Bu veriler, karma enteral ve parenteral beslenmeye sahip yenidoğanlarda besinlerin doğru hesaplanması için gereklidir.

		Tablo 4
Kadın anne sütü ve süt formüllerinin bileşimi
süt/karışım	karbonhidratlar	ozmolarite

Anne sütü olgun
(vadeli teslim)




Nutrilon

Enfamil Premium 1

Anne sütü
(erken doğum)




Nutrilon Pepti TSC

Ön Nutrilon

Similac Neo Sure

Similac Özel Bakım

frisopre

pregestimil

Enfamil Prematüre

Yenidoğanların enerji gereksinimleri:

Yenidoğanların enerji gereksinimleri çeşitli faktörlere bağlıdır: gebelik ve doğum sonrası yaş, vücut ağırlığı, enerji yolu, büyüme hızı, çocuk aktivitesi ve çevresel olarak belirlenen ısı kaybı. Ciddi stresli durumlarda (sepsis, BPD, cerrahi patoloji) olan hasta çocukların yanı sıra yenidoğanların vücuda enerji tedarikini artırmaları gerekir.

Protein ideal bir enerji kaynağı değildir, yeni dokuların sentezi için tasarlanmıştır. Bir çocuk yeterli miktarda protein dışı kalori aldığında, pozitif nitrojen dengesini korur. Bu durumda proteinin bir kısmı sentetik amaçlar için harcanır. Bu nedenle, enjekte edilen proteinin tüm kalorilerini hesaba katmak imkansızdır, çünkü bunun bir kısmı enerji ihtiyacını karşılamak için mevcut olmayacaktır ve vücut tarafından plastik amaçlar için kullanılacaktır.

Gelen enerjinin ideal oranı: %65 karbonhidratlardan ve %35 yağ emülsiyonlarından. Genel olarak, yaşamın ikinci haftasından itibaren normal büyüme hızına sahip çocukların 100-120 kcal / kg / gün'e ihtiyacı vardır ve yalnızca nadir durumlarda gereksinimler önemli ölçüde artabilir, örneğin BPD'si olan hastalarda 160'a kadar - 180 kcal/kg/gün

Tablo 5

Erken yenidoğan döneminde yenidoğanların enerji gereksinimleri

		kcal/kg/gün

Fiziksel aktivite (ana değişim için gereksinimin +%30'u)
	Isı kaybı (termoregülasyon)
Gıdanın spesifik dinamik etkisi

	Dışkı ile kayıp (gelenlerin %10'u)
Büyüme (enerji rezervleri)
	Genel masraflar
	Bazal metabolizma (dinlenme halinde) için enerji gereksinimleri 49 - 60
	8 ila 63 günlük yaşta kcal/kg/gün (Sinclair, 1978)
	Tam enteral olan prematüre bir bebek için
besleme, gelen enerjinin hesaplanması farklı olacaktır (tablo No. 6)
			Tablo 6
	10 - 15 g / gün'de kilo alımının arka planına karşı toplam enerji gereksinimi *
	Günlük enerji maliyetleri	kcal/kg/gün
	Dinlenme sırasında enerji harcaması (bazal metabolizma hızı)
Minimum fiziksel aktivite
	Olası soğuk stresi
Dışkı ile kayıplar (gelen enerjinin %10-15'i)
	Yükseklik (4,5 kcal/gram)
Genel İhtiyaçlar
*N Ambalavanan'a göre, 2010

Erken yenidoğan dönemindeki çocuklarda enerji ihtiyacı eşit olmayan bir şekilde dağılmıştır. Tablo No. 7, çocuğun yaşına bağlı olarak yaklaşık kalori sayısını göstermektedir:

Hayatın ilk haftasında optimal enerji arzı 50-90 kcal/kg/gün aralığında olmalıdır. Term yenidoğanlarda yaşamın 7. gününe kadar yeterli enerji arzı -120 kcal/kg/gün olmalıdır. Erken doğmuş bebeklere parenteral beslenme verildiğinde, dışkı kaybı olmaması, sıcak veya soğuk stresi olmaması ve daha az fiziksel aktivite nedeniyle enerji gereksinimi daha azdır. Böylece genel enerji

parenteral beslenme gereksinimleri yaklaşık olarak 80 -

100 kcal/kg/gün.

Erken doğmuş bebekler için beslenmeyi hesaplamak için kalori yöntemi

KLİNİK ÖRNEK:

Hastanın vücut ağırlığı - 1,2 kg Yaş - 3 günlük yaşam Süt formülü - Pre-Nutrilon

* burada 8, günlük besleme sayısıdır

Minimum trofik beslenme (MTP). Minimum trofik beslenme, çocuğun enteral olarak ≤ 20 ml/kg/gün miktarında aldığı beslenme miktarı olarak tanımlanır. MTP'nin Avantajları:

Gastrointestinal sistemin (GIT) motor ve diğer fonksiyonlarının olgunlaşmasını hızlandırır

Enteral beslenme toleransını geliştirir

Tam enteral beslenmeye ulaşma süresini hızlandırır

NEC insidansını artırmaz (bazı raporlara göre azaltır).

Hastanede kalış süresini azaltır.

Çocuk Pre-Nutrilon karışımını özümser, her 3 saatte bir 1,5 ml

Enteral Gerçek Günlük Besleme (ml) = Tek Besleme Hacmi (ml) x Besleme Sayısı

Günlük enteral besleme hacmi = 1,5 ml x 8 besleme = 12 ml/gün

Çocuğun enteral olarak günde alacağı besin ve kalori miktarının hesaplanması:

Enteral karbonhidrat = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Enteral protein = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enteral yağ = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enteral kalori = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III.Gerekli elektrolit hacminin hesaplanması

Yaşamın üçüncü gününden daha erken olmayan sodyum ve potasyum girişine başlanması tavsiye edilir, kalsiyum

- hayatın ilk günlerinden itibaren.

1. SODYUM DOZUNUN HESAPLANMASI

Sodyum gereksinimi 2 mmol/kg/gün

Hiponatremi 150 mmol/l, tehlikeli > 155 mmol/l

0,58 ml %10 NaCl içinde 1 mmol (mEq) sodyum bulunur

6,7 ml %0,9 NaCl içinde 1 mmol (mEq) sodyum bulunur

1 ml %0,9 (fizyolojik) sodyum klorür çözeltisi 0,15 mmol Na içerir

Klinik örnek (devamı)

Yaş - 3 günlük yaşam, vücut ağırlığı - 1,2 kg, sodyum gereksinimi - 1,0 mmol/kg/gün

V salin = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

HİPONATREMİNİN DÜZELTİLMESİ (Na

%10 NaCl hacmi (ml) = (135 - Hastanın Na'sı) × vücut m × 0,175

2. POTASYUM DOZUNUN HESAPLANMASI

Potasyum ihtiyacı 2 - 3 mmol/kg/gün

hipokalemi

Hiperkalemi > 6,0 mmol/L (hemoliz yokluğunda), tehlikeli > 6,5 mmol/L (veya EKG'de patolojik değişiklikler varsa)

1 ml %7,5 KCl'de 1 mmol (mEq) potasyum bulunur

1,8 ml %4 KCl'de 1 mmol (mEq) potasyum bulunur

V (ml %4 KCI) = K+ gereksinimi (mmol) × mbody × 2

Klinik örnek (devamı)

Yaş - 3 günlük yaşam, vücut ağırlığı - 1,2 kg, potasyum ihtiyacı - 1,0 mmol/kg/gün

V %4 KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* pH'ın K+ üzerindeki etkisi: 0,1 pH değişimi → 9 K+ değişimi 0,3-0,6 mmol/L (Yüksek asit, daha fazla K+; Düşük asit, daha az K+)

III. KALSİYUM DOZUNUN HESAPLANMASI

Yenidoğanlarda Ca++ ihtiyacı 1-2 mmol/kg/gün'dür.

hipokalsemi

Hiperkalsemi > 1,25 mmol/l (iyonize Ca++)

1 ml %10 kalsiyum klorür 0,9 mmol Ca++ içerir

1 ml %10 kalsiyum glukonat 0,3 mmol Ca++ içerir

Klinik örnek (devamı)

Yaş - 3 günlük yaşam, vücut ağırlığı - 1,2 kg, kalsiyum gereksinimi - 1,0 mmol/kg/gün

V %10 CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1*=1,3 ml

*- %10 kalsiyum klorür için hesaplama katsayısı 1,1, %10 kalsiyum glukonat için - 3,3

4. MAGNEZYUM DOZUNUN HESAPLANMASI:

Magnezyum ihtiyacı 0,5 mmol/kg/gün

Hipomagnezemi 1,5 mmol/l

1 ml %25 magnezyum sülfat 2 mmol magnezyum içerir.

Klinik örnek (devamı)

Yaş - 3 günlük yaşam, vücut ağırlığı - 1,2 kg, magnezyum gereksinimi - 0,5 mmol/kg/gün

V %25 MgSO4 (ml)= 0,5 x 1,2/ 2= 0,3 ml

Catad_tema Yenidoğan patolojisi - makaleler

Yenidoğanların parenteral beslenmesine modern yaklaşımlar

Dergide yayınlanan:
Yoğun Bakım Bülteni, 2006.

Uygulayıcılar için ders
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Devlet Kurumu Bilimsel Kadın Hastalıkları, Doğum ve Perinatoloji Merkezi (Direktör - Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Akademisyeni, Profesör V.I. Kulakov), Rusya Tıp Bilimleri Akademisi. Moskova

BEN. PP SUBSTRATLARIN METABOLİZMA YOLLARI

II. PP VERİMLİLİK DEĞERLENDİRMESİ

Nitrojen dengesini belirlemeye yönelik klasik yöntem son derece zahmetlidir ve geniş klinik uygulamada neredeyse hiç uygulanmaz. Çocuklar tarafından atılan nitrojenin %65'inin idrar üre nitrojeni olduğu gerçeğine dayanan nitrojen dengesinin kaba bir tahminini kullanıyoruz. Bu tekniğin uygulanmasının sonuçları, diğer klinik ve biyokimyasal parametrelerle iyi bir korelasyon gösterir ve tedavinin yeterliliğinin izlenmesine olanak tanır.

III. PARENTERAL BESLENME ÜRÜNLERİ

Amino asit kaynakları. Bu sınıfın modern müstahzarları, kristalli amino asitlerin (RCA) çözeltileridir. Protein hidrolizatlarının birçok dezavantajı vardır (amino asit bileşiminin dengesizliği, safra maddelerinin varlığı) ve artık neonatolojide kullanılmamaktadır. Bu sınıfın en ünlü ilaçları Vamin 18, Aminosteril KE %10 (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2'dir (Russel Morisita). RCA'nın bileşimi sürekli olarak geliştirilmektedir. Şimdi, genel amaçlı ilaçlara ek olarak, yalnızca belirli klinik durumlarda (böbrek ve karaciğer yetmezliği, hiperkatabolik durumlar) amino asitlerin optimal emilimine değil, aynı zamanda amino türlerini ortadan kaldırmaya da katkıda bulunan sözde hedeflenmiş ilaçlar yaratılmaktadır. bu koşullarda doğal olan asit dengesizliği.

Preparatlardaki amino asitlerin konsantrasyonu genellikle% 5 ila 10 arasında değişir, toplam parenteral beslenme ile amino asitlerin dozu (kuru madde!) 2-2,5 g / kg'dır.

Enerji kaynakları. Bu gruptaki ilaçlar glikoz ve yağ emülsiyonlarını içerir. 1 g glikozun enerji değeri 4 kcal'dir. 1 gr yağ yaklaşık olarak 9-10 kcal'dir. En iyi bilinen yağ emülsiyonları Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi)'dır.Karbonhidratlar ve yağların sağladığı enerji oranları farklı olabilir. Yağ emülsiyonlarının kullanımı vücuda çoklu doymamış yağ asitleri sağlar, damar duvarını hiperozmolar solüsyonlarla tahrişten korumaya yardımcı olur. Bu nedenle, dengeli PP kullanımı tercih edilmelidir, ancak yağ emülsiyonlarının yokluğunda çocuğa sadece glikoz nedeniyle gerekli enerjiyi sağlamak mümkündür. Klasik PP şemalarına göre, çocuklar protein olmayan enerjinin %60-70'ini glikozdan, %30-40'ını yağdan alırlar. Yağların daha küçük oranlarda girmesiyle, yenidoğanların vücudunda protein tutulması azalır.

IV. PP İÇİN İLAÇ DOZLARI

Yaklaşık günlük enerji gereksinimi:

V. PROGRAMI PLANLAMAK İÇİN ALGORİTMA

1. Çocuğun günlük ihtiyaç duyduğu toplam sıvı miktarının hesaplanması

2. İnfüzyon tedavisi için ilaçların özel amaçlarla (volemik etkili ilaçlar, intravenöz immünoglobülinler, vb.) Kullanılması ve bunların hacmine ilişkin karar.

3. Günlük fizyolojik gereksinime ve belirlenen eksikliğin büyüklüğüne göre çocuğun ihtiyaç duyduğu konsantre elektrolit / vitamin / mikro element çözeltilerinin miktarının hesaplanması. İntravenöz uygulama için suda çözünen bir vitamin kompleksinin (Soluvit N, Fresenius Kabi) önerilen dozu 1 ml / kg'dır (10 ml'de seyreltildiğinde), yağda çözünen bir vitamin kompleksinin dozu (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) ) günde 4 ml/kg'dır.

4. Aşağıdaki yaklaşık hesaplamaya dayalı olarak amino asit solüsyonunun hacminin belirlenmesi:
- Toplam sıvı hacmi 40-60 ml / kg - 0.6 g / kg amino asit reçete ederken.
- Toplam sıvı hacmi 85-100 ml / kg - 1.5 g / kg amino asit reçete ederken
- Toplam sıvı hacmi reçete edilirken 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg amino asit.

5. Yağ emülsiyonunun hacminin belirlenmesi. Kullanımının başlangıcında dozu 0,5 g/kg iken daha sonra 2-2,5 g/kg'a çıkar.

8. Alınan müstahzar hacimlerini dağıtın. Uygulama oranları, toplam infüzyon süresi günde 24 saate kadar olacak şekilde hesaplanır.

VI. PR PROGRAMLAMA ÖRNEKLERİ

Örnek 1. (Karışık PP)

3000 gr ağırlığında, 13 günlük, intrauterin enfeksiyon (pnömoni, enterokolit) teşhisi konan, 12 gün ventilatörde olan, enjekte edilen sütü sindiremeyen, şu anda sağılmış anne sütü ile günde 8 kez 20 ml tüple besleniyor. gün.
1.Toplam sıvı hacmi 150ml/kg = 450ml. Yiyeceklerle birlikte 20 x 8 = 160ml alır. İçme ile 10 x 5 = 50 ml alır. IV 240ml almalıdır
2. Özel amaçlı ilaçların piyasaya sürülmesi planlanmamıştır.
3. 3 ml %7,5 potasyum klorür, 2 ml %10 kalsiyum glukonat.
4. Amino asit dozu - 2g/kg = 6g. Sütle yaklaşık 3 g alıyor Ek amino asit uygulaması ihtiyacı 3 g'dır 100 ml'de 6 g amino asit içeren Aminoven Infant 6% ilacını kullanırken hacmi 50 ml olacaktır.
5. Lipovenoz %20 veya Intralipid %20 (100ml'de 20g) ile 15ml olacak şekilde 1g/kg (tam PN'de kullanılan dozun yarısı) yağ verilmesine karar verildi.
6. Glikoz enjeksiyonu için sıvı hacmi 240-5-50-15= 170ml'dir.
7. Enerji gereksinimi 100 kcal/kg = 300 kcal'dir.
Sütle birlikte 112 kcal alır.
Yağ emülsiyonu ile - 30 kcal
Enerji açığı 158 kcal'dir, bu da 40 g glikoza karşılık gelir (1 g glikozun 4 kcal sağladığı gerçeğine dayanarak). % 20 glikoz eklenmesini gerektirir.
8. Hedef:

Aminoven Bebek %6 - 50,0

Glikoz %20 - 170

KCI %7,5 - 3,0

Kalsiyum glukonat %10 - 2,0
İlaçlar kendi aralarında karışımlar halinde verilir, her biri 50 ml'yi geçmeyen kısımlar halinde gün boyunca eşit olarak dağıtılmalıdır.

Lipovenosis %20 - 15.0, yaklaşık 0.6 ml/saat hızında (24 saat boyunca) bir tişört aracılığıyla ayrı ayrı uygulanır.

Bu çocukta parenteral beslenme olasılığı, durum düzeldikçe kademeli olarak enteral beslenme hacminde bir artış ve parenteral beslenme hacminde bir azalmadır.

Örnek 2 (çok düşük doğum ağırlıklı bir çocuğun PP'si).

800 gr ağırlığında bir çocuk, 8 günlük yaşam, ana tanı: Hyalen membran hastalığı. Vantilatörde, yerli anne sütü her 2 saatte bir 1 ml'yi geçmeyen bir hacimde asimile olur.
1.Toplam sıvı hacmi 150ml/kg = 120ml. Beslenme ile 1 x 12 = 12ml alır. İntravenöz 120-12=108ml almalıdır
2.Özel amaçlı ilaçların verilmesi - 5 x 0.8 = 4 ml'lik bir dozda pentaglobin verilmesi planlanmaktadır.
3. Planlanan elektrolit uygulaması: 1 ml %7,5 potasyum klorür, 2 ml %10 kalsiyum glukonat. Çocuk, ilaçları sulandırmak için tuzlu su ile sodyum alır. Soluvit H 1ml x 0,8 = 0,8ml ve Çocuklar için Vitalipid 4ml x 0,8 = 3ml olarak piyasaya sürülmesi planlanmaktadır.
4. Amino asit dozu - 2.5g/kg = 2g. 100 ml'de 10 g amino asit içeren Aminoven Bebek% 10 ilacını kullanırken, hacmi 20 ml olacaktır.
5. Lipovenose/Intralipid %20 (100ml'de 20g) ile 10ml olacak şekilde 2,5g/kg x 0,8 = 2g oranında yağ verilmesine karar verildi.
6. Glikoz uygulaması için sıvı hacmi 108-4-1-2-0.8-3-20-10 = 67.2 × 68 ml'dir.
7. 10.2 g olacak şekilde% 15 glikoz verilmesine karar verildi. Enerji arzının hesaplanması: glikoz nedeniyle 68 ml %15 \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41kcal. Yağ nedeniyle 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Süt nedeniyle 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Toplam 41+20+8,4=69,4 kcal: 0,8 kg=86,8 kcal/kg ki bu yaş için yeterli bir miktardır. Uygulanan 1 g amino asit başına enerji kaynağının kontrol edilmesi: 61 kcal (glikoz ve yağdan dolayı): 2 g (amino asitler) = 30,5 kcal / g, bu yeterlidir.
8. Hedef:

Aminoven Bebek %10 - 20.0

Glikoz %15 - 68ml

KCI %7,5 -1,0

Kalsiyum glukonat %10 -2,0

Çözüm H - 0.8
İlaçlar kendi aralarında karışım halinde verilir, 23 saat boyunca eşit olarak dağıtılmalıdır. Bir saat içinde pentaglobin uygulanacaktır.

Lipovenosis %20 (veya Intralipid) - 10,0

Vitalipid Çocuk 3ml
Lipovenosis ve Vitalipid Children's, ana damlalıktan ayrı olarak bir tee aracılığıyla 0,5 ml/saat hızında (? 24 saat içinde) uygulanır.

VII. PARENTERAL BESLENMENİN OLASI KOMPLİKASYONLARI VE ÖNLENMESİ

Yetersiz sıvı dozu seçimi, ardından dehidrasyon veya aşırı sıvı yüklenmesi. Kontrol: diürez hesabı, tartım, BCC tayini. Gerekli önlemler: endikasyonlara göre sıvı dozunun düzeltilmesi - diüretik kullanımı.
Hipo veya hiperglisemi. Kontrol: kan ve idrar glukozunun belirlenmesi. Gerekli önlemler: şiddetli hiperglisemi - insülin ile uygulanan glikoz konsantrasyonunun ve oranının düzeltilmesi.
Artan üre konsantrasyonu. Gerekli önlemler: böbreklerin nitrojen salgılama işlevinin ihlalini ortadan kaldırın, enerji arzının dozunu artırın, amino asit dozunu azaltın.
Yağların emiliminin ihlali - infüzyonlarının kesilmesinden 1-2 saat sonra tespit edilen plazma sıvılığı. Kontrol: Hematokrit belirlenirken plazma saydamlığının görsel olarak belirlenmesi. Gerekli önlemler: yağ emülsiyonunun iptali, küçük dozlarda heparin atanması (kontrendikasyon olmadığında).
Alanin ve asparagin transaminazların aktivitesinde bazen bir kolestaz kliniğinin eşlik ettiği bir artış. Gerekli önlemler: yağ emülsiyonunun iptali, choleretic tedavisi.
Santral vende uzun süreli kateter ile ilişkili enfeksiyöz komplikasyonlar. Gerekli önlemler: asepsi ve antisepsi kurallarına en sıkı şekilde uyulması.

Yukarıdaki metodolojik gelişmelerin ardından - yenidoğanların tedavi sonuçlarını iyileştirerek PN'yi başarılı ve etkili bir şekilde gerçekleştirmenize olanak tanır.

Derginin internet sitesindeki Literatür Listesi Yoğun Bakım Bülteni.

Parenteral beslenme ile Besinler yenidoğanın vücuduna damardan enjekte edilir.(beslenme için bir kateter takılır). Böylece çocuk, yaşam ve gelişim için gerekli olan karbonhidratları, yağları, amino asitleri, vitaminleri ve eser elementleri doğrudan gastrointestinal sistemi atlayarak alır.

Bu seçenek, bebek normal şekilde yemek yiyemiyorsa kullanılır. Tam ve kısmi olabilir (faydalı maddeler kısmen gastrointestinal sistemden alındığında). Bugün yenidoğanların parenteral beslenme endikasyonlarından bahsetmeye çalışacağız.

Belirteçler

Parenteral beslenme (PN)çok düşük doğum ağırlıklı veya cerrahi kusurları olan bebeklerin bakım ve tedavisinin önemli bir parçasıdır. Yenidoğan kesintisiz olarak tam beslenme almalıdır. Doğumdan sonraki dönemde açlık, diğer şeylerin yanı sıra sinir sisteminin anormal gelişimine yol açabilir.

PP, aşağıdaki durumlarda uzun süredir kullanılmaktadır.:

gastrointestinal sistem yoluyla gıda alımı imkansız olduğunda;
patoloji nedeniyle beslenme bozulur;
prematüre bir bebekle.

Tıbbi teknolojilerin aktif gelişimi, son derece düşük vücut ağırlığına sahip yenidoğanların bile emzirilmesini mümkün kılmıştır. Bu bebekleri beslemek, yaşam mücadelesinin önemli bir parçasıdır.

Referans! Enteral beslenme (gıdanın gastrointestinal sistemden geçtiği) besin gerektiriyorsa, kısmi veya tam bir parenteral beslenme yöntemi neonatologlar tarafından reçete edilir. ihtiyaçlarının yüzde 90'ını geçmiyor.

Kontrendikasyonlar

Resüsitasyon sırasında PP yapmak mümkün değildir. Sadece çocuğun durumu stabil hale geldikten sonra reçete edilir. PP için başka kontrendikasyon yoktur.

Yenidoğan Parenteral Beslenme Protokolü

Yeni doğmuş hasta bir çocuğu kurtarmak için, komplikasyonları önlemeye yardımcı olacak ve normal büyüme ve gelişmeye izin verecek uygun bir PN yürütmek gerekir. Prematüre bebekler için modern PN protokollerinin getirilmesi, gerekli maddelerin en iyi şekilde alınmasına katkıda bulunur ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresini azaltır.

Dikkat! Normalde fetüs besinleri plasenta yoluyla alır. Gebeliğin son iki haftasında yoğun bir şekilde büyür. Erken doğum ne kadar erken olursa, bebeğin besin kaynağı o kadar az olur.

Göbek kordonunu geçtikten hemen sonra, gerekli maddelerin olağan şekilde akışı durur. Ancak, onlara olan ihtiyaç ortadan kalkmaz. Ancak prematüre bir bebeğin sindirim organları ne yapısal ne de işlevsel olarak tam tüketime hazırdır.

Doktorlar için prematüre bebeğin gelişimi için en iyi model intrauterin versiyondur. Bu nedenle, böyle bir dengeli intrauterin beslenme ile en tutarlı olan PP'nin bileşimi.

Her bir PP bileşeni reçete edilirken, bebeğin bireysel ihtiyaçları dikkate alınır. Bileşenlerin kombinasyonu vücutta doğru metabolizmayı oluşturmalı ve olası hastalıklarla savaşmalıdır. PP iletiminin özgüllüğü, daha iyi özümsenmesine katkıda bulunur.

Tuhaflıklar! Parenteral beslenmenin etkinliği ancak bebeğin uyumlu büyümesi ve gelişmesi ile değerlendirilebilir.

PP'yi başlatmak, gibi göstergeleri belirlemek:

kandaki glikoz içeriği;
plazma trigliserit seviyeleri;
elektrolitler (kalsiyum, potasyum ve sodyum);
bilirubin seviyesi;
transaminazların içeriği.

Her gün bu tür göstergeler alınır:

vücut ağırlığında değişiklik;
diürez;
idrar ve kandaki glikoz içeriği;
kandaki elektrolit içeriği;
trigliserit seviyesi.

Nasıl hesaplanır: yenidoğanlarda parenteral beslenmenin hesaplanmasına bir örnek

PP programı her yenidoğan için ayrı ayrı seçilir. Gerekli sıvı miktarı hesaplanır. Uygulanacak ilaçlara karar verilir. PP'yi oluşturan hacimler ve dağılımı hakkında sonuçlar çıkarılır. Ardından - yazılımı ve düzeltmesini kontrol edin (gerekirse).

Yenidoğanlarda parenteral beslenmenin hesaplanmasıözel bilgisayar programları yardımıyla gerçekleştirilir (örneğin, program " hesap makinesi"). Hesaplanacak maddeler aşağıdadır.

Toplam sıvı miktarı.
Enteral beslenme hacmi.
Elektrolitlerin hacmi.
Kullanım oranı dikkate alınarak belirlenen glikoz miktarı.
Yağ emülsiyonu miktarı.
Gerekli amino asit dozu.
Glikoz miktarı.
Çeşitli glikoz konsantrasyonlarının seçimi.
Ekleme hızı.
Günlük gerekli kalori sayısı.

PN yöntemi, yeni doğmuş bir bebeği beslemek için yalnızca geçici bir yaklaşım olarak kullanılabilir. Parenteral beslenme fizyolojik değildir, bu nedenle zamanla çocuğun normal beslenmesine geçmeye çalışmalısınız. Bebek en azından biraz anne sütü tüketebilirse, doktor çocuğun sindirim sisteminin işleyişini iyileştirmek için enteral beslenme önerecektir.

Yenidoğanların parenteral beslenmesi: yönergeler

Prematüre bebeklerin emzirilmesi konusu çok zordur. Parenteral beslenme hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyenler için, videoyu izlemek güzel aşağıda gösterilen.