Parenteral beslenme tekniği. Parenteral beslenme nedir? Periferik damarlar yoluyla parenteral beslenme

yapay beslenme bugün bir hastanede hastaların temel tedavi türlerinden biridir. Kullanılmayacağı neredeyse hiçbir tıp alanı yoktur. Cerrahi, gastroenterolojik, onkolojik, nefrolojik ve geriatrik hastalar için suni beslenme (veya yapay beslenme desteği) kullanımı en alakalı olanıdır.

Gıda desteği- karmaşık tıbbi önlemler beslenme tedavisi yöntemlerini (enteral ve parenteral beslenme) kullanarak vücudun beslenme durumunun ihlallerini belirlemeyi ve düzeltmeyi amaçlamaktadır. Vücuda gıda maddelerinin (besinlerin) düzenli gıda alımı dışındaki yöntemlerle sağlanması işlemidir.

“Doktorun hastaya yiyecek sağlayamaması, onu açlıktan öldürme kararı olarak değerlendirilmelidir. Çoğu durumda bir mazeret bulmanın zor olacağı bir karar," diye yazdı Arvid Vretlind.

Zamanında ve yeterli beslenme desteği, hastalarda bulaşıcı komplikasyon insidansını ve ölüm oranını önemli ölçüde azaltabilir, hastaların yaşam kalitesini artırabilir ve rehabilitasyonlarını hızlandırabilir.

Yapay beslenme desteği, hastanın beslenme ihtiyaçlarının tamamı (veya çoğu) yapay olarak sağlandığında veya besinlerin enteral ve parenteral yollardan verilmesi geleneksel (oral) beslenmeye ek ise kısmi olarak sağlandığında tamamlanabilir.

Yapay beslenme desteği endikasyonları çeşitlidir. Genel olarak hastanın besin ihtiyacının doğal olarak karşılanamadığı herhangi bir hastalık olarak tanımlanabilirler. Bunlar genellikle hastalıklardır. gastrointestinal sistem hastanın yeterince yemek yemesini engeller. Ayrıca, metabolik sorunları olan hastalar için suni beslenme gerekli olabilir - şiddetli hipermetabolizma ve katabolizma, yüksek besin kaybı.

"7 gün veya% 7 kilo kaybı" kuralı yaygın olarak bilinir. Hastanın 7 gün ve daha uzun süre doğal beslenemediği durumlarda veya önerilen vücut ağırlığının %7'sinden fazlasını kaybettiği durumlarda suni beslenme yapılması gerektiği anlamına gelir.

Beslenme desteğinin etkinliğinin değerlendirilmesi aşağıdaki göstergeleri içerir: beslenme durumu parametrelerinin dinamikleri; nitrojen dengesi durumu; Altta yatan hastalığın seyri cerrahi yara; hastanın durumunun genel dinamikleri, organ işlev bozukluğunun şiddeti ve seyri.

Yapay beslenme desteğinin iki ana şekli vardır: enteral (tüp) ve parenteral (intravasküler) beslenme.

• Oruç sırasında insan metabolizmasının özellikleri

  Birincil reaksiyon organizmanın dışarıdan besin tedarikinin kesilmesine tepki olarak glikojen ve glikojen depolarının bir enerji kaynağı olarak kullanılmasıdır (glikojenoliz). Bununla birlikte, vücuttaki glikojen stoğu genellikle küçüktür ve ilk iki ila üç gün içinde tükenir. Gelecekte, vücudun yapısal proteinleri (glukoneogenez) en kolay ve en erişilebilir enerji kaynağı haline gelir. Glikoneogenez sırasında, glikoza bağımlı dokular, keton cisimleri geri besleme reaksiyonu ile bazal metabolizmayı yavaşlatan ve bir enerji kaynağı olarak lipid rezervlerinin oksidasyonu başlar. Yavaş yavaş, vücut protein koruyucu bir çalışma moduna geçer ve glukoneogenez yalnızca yağ rezervleri tamamen tükendiğinde devam eder. Bu nedenle, oruç tutmanın ilk günlerinde protein kayıpları günde 10-12 gr ise, dördüncü haftada - belirgin dış stres olmadığında sadece 3-4 gr.

  Kritik hastalarda, belirgin bir katabolik etkiye sahip olan katekolaminler, glukagon gibi güçlü bir stres hormonu salınımı vardır. Aynı zamanda somatotropik hormon ve insülin gibi anabolik hormonların üretimi veya tepkisi bloke edilir. Kritik koşullarda sıklıkla olduğu gibi, proteinleri yok etmeyi ve vücuda yeni dokular oluşturmak ve yaraları iyileştirmek için substratlar sağlamayı amaçlayan adaptif reaksiyon kontrolden çıkar ve tamamen yıkıcı hale gelir. Katekolaminemi nedeniyle vücudun enerji kaynağı olarak yağ kullanmaya geçişi yavaşlar. Bu durumda (şiddetli ateş, çoklu travma, yanıklar), günde 300 g'a kadar yapısal protein yakılabilir. Bu duruma oto yamyamlık denir. Enerji maliyetleri %50-150 artar. Bir süre vücut aminoasit ve enerji ihtiyacını karşılayabilir ancak protein rezervleri sınırlıdır ve 3-4 kg yapısal protein kaybı geri dönüşümsüz kabul edilir.

  Açlığa fizyolojik adaptasyon ile terminal durumlardaki adaptif reaksiyonlar arasındaki temel fark, ilk durumda enerji talebinde adaptif bir düşüşün kaydedilmesi ve ikinci durumda enerji tüketiminin önemli ölçüde artmasıdır. Bu nedenle, post-agresif durumlarda, negatif nitrojen dengesinden kaçınılmalıdır, çünkü protein tükenmesi sonuçta ölüme yol açar, bu da toplam vücut nitrojeninin %30'undan fazlası kaybedildiğinde ortaya çıkar.

  • Açlık sırasında ve kritik durumda gastrointestinal sistem

    Vücudun kritik koşullarında, genellikle gastrointestinal sistemin yeterli perfüzyonunun ve oksijenlenmesinin bozulduğu durumlar ortaya çıkar. Bu, bariyer fonksiyonunun ihlali ile bağırsak epitel hücrelerinin hasar görmesine yol açar. İhlaller şu durumlarda ağırlaştırılır: uzun zaman gastrointestinal sistemin lümeninde (açlık sırasında) besin yoktur, çünkü mukoza hücreleri beslenmeyi büyük ölçüde doğrudan kimustan alır.

    Sindirim sistemine zarar veren önemli bir faktör, kan dolaşımının herhangi bir şekilde merkezileştirilmesidir. Kan dolaşımının merkezileşmesi ile barsak ve parankimal organların perfüzyonunda azalma olur. Kritik koşullarda, sistemik hemodinamiği korumak için adrenomimetik ilaçların sık kullanımı bu durumu şiddetlendirir. Zaman açısından, normal bağırsak perfüzyonunun restorasyonu, hayati organların normal perfüzyonunun restorasyonunun gerisinde kalır. önemli organlar. Bağırsak lümeninde kimus olmaması, antioksidanların ve bunların prekürsörlerinin enterositlere beslenmesini bozar ve reperfüzyon hasarını şiddetlendirir. Otoregülasyon mekanizmaları nedeniyle karaciğer, kan akışındaki azalmadan biraz daha az etkilenir, ancak yine de perfüzyonu azalır.

    Açlık sırasında, mikrobiyal translokasyon gelişir, yani mikroorganizmaların gastrointestinal sistemin lümeninden mukus bariyeri yoluyla kan veya lenf akışına girmesi. Escherihia coli, Enterococcus ve Candida cinsinin bakterileri esas olarak translokasyona katılır. Mikrobiyal translokasyon her zaman belirli miktarlarda mevcuttur. Submukozal tabakaya nüfuz eden bakteriler makrofajlar tarafından yakalanır ve sistemik lenf bezlerine taşınır. Kan dolaşımına girdiklerinde karaciğerin Kupffer hücreleri tarafından yakalanır ve yok edilirler. Bağırsak mikroflorasının kontrolsüz büyümesi ve normal bileşimindeki bir değişiklik (yani disbakteriyoz gelişimi ile), bozulmuş mukozal geçirgenlik ve bozulmuş yerel bağırsak bağışıklığı ile kararlı bir denge bozulur. Kritik hastalarda mikrobiyal translokasyonun meydana geldiği kanıtlanmıştır. Risk faktörlerinin (yanıklar ve şiddetli travma, geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler, pankreatit, hemorajik şok, reperfüzyon yaralanması, katı gıdanın dışlanması, vb.) varlığı ile şiddetlenir ve genellikle kritik hastalarda enfeksiyöz lezyonların nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri'nde hastanede yatan hastaların %10'unda nozokomital enfeksiyon gelişir. Bu 2 milyon insan, 580.000 ölüm ve yaklaşık 4,5 milyar dolarlık tedavi maliyeti demek.

    Mukozal atrofi ve bozulmuş geçirgenlik ile ifade edilen bağırsak bariyer fonksiyonunun ihlalleri, kritik hastalarda oldukça erken gelişir ve oruç tutmanın 4. gününde zaten ifade edilir. Birçok çalışma, erken enteral beslenmenin (kabulden sonraki ilk 6 saat) mukozal atrofiyi önlemedeki yararlı etkisini göstermiştir.

    Enteral beslenmenin yokluğunda, sadece bağırsak mukozasının atrofisi değil, aynı zamanda bağırsakla ilişkili lenfoid dokunun (GALT) da atrofisi meydana gelir. Bunlar Peyer yamaları, mezenterik lenf düğümleri, epitelyal ve bazal membran lenfositleridir. Bağırsaklar yoluyla normal beslenmenin sürdürülmesi, tüm organizmanın bağışıklığının normal durumda kalmasına yardımcı olur.

• Beslenme Desteği İlkeleri

  Yapay beslenme doktrininin kurucularından biri olan Arvid Vretlind (A. Wretlind), beslenme desteği ilkelerini formüle etti:

  • Zamanındalık.

    Yapay beslenmeye, beslenme bozuklukları gelişmeden önce bile mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. Kaşeksiyi önlemek, tedavi etmekten çok daha kolay olduğundan, protein-enerji yetersiz beslenmesinin gelişmesini beklemek imkansızdır.

  • Optimallik.

    Beslenme durumu stabilize olana kadar suni beslenme yapılmalıdır.

  • Yeterlilik

    Beslenme, vücudun enerji ihtiyacını karşılamalı ve besin bileşimi açısından dengeli olmalı ve hastanın bunlara olan ihtiyacını karşılamalıdır.

• enteral beslenme

  Enteral beslenme (EN), besinlerin ağızdan veya mide (bağırsak) tüpü yoluyla verildiği bir beslenme tedavisi türüdür.

  Enteral beslenme yapay beslenme türlerini ifade eder ve bu nedenle doğal yollarla yapılmaz. Enteral beslenme için, besin karışımlarının verilmesi için özel cihazların yanı sıra bir veya daha fazla erişim gereklidir.

  Bazı yazarlar enteral beslenmeyi sadece baypas eden yöntemlere atıfta bulunur. ağız boşluğu. Diğerleri, normal gıda dışındaki karışımlarla oral beslenmeyi içerir. Bu durumda, iki ana seçenek vardır: tüple besleme - enteral karışımların bir tüpe veya stomaya verilmesi ve "yudumlama" (yudumlama, yudumla besleme) - enteral beslenme için özel bir karışımın küçük yudumlarla (genellikle yoluyla) oral alımı Bir tüp).

  • Enteral Beslenmenin Faydaları

    Enteral beslenmenin parenteral beslenmeye göre çeşitli avantajları vardır:

    • Enteral beslenme daha fizyolojiktir.
    • Enteral beslenme daha ekonomiktir.
    • Enteral beslenme pratik olarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olmaz, katı sterilite koşullarına uyulmasını gerektirmez.
    • Enteral beslenme, vücuda gerekli substratları daha fazla sağlamanıza izin verir.
    • Enteral beslenme, gastrointestinal sistemde atrofik süreçlerin gelişmesini engeller.
  • Enteral beslenme endikasyonları

    EN endikasyonları, işleyen bir gastrointestinal sistemi olan bir hastanın protein ve enerji ihtiyaçlarını olağan, oral yolla karşılamasının imkansız olduğu hemen hemen tüm durumlardır.

    Küresel eğilim, maliyetinin parenteral beslenmeden çok daha düşük olması ve etkinliğinin daha yüksek olması nedeniyle, mümkün olan her durumda enteral beslenmenin kullanılmasıdır.

    İlk kez, enteral beslenme endikasyonları A. Wretlind, A. Shenkin (1980) tarafından açıkça formüle edildi:

    • Enteral beslenme, hasta yemek yiyemediğinde (bilinç kaybı, yutma bozuklukları vb.) gösterilir.
    • Hastanın yemek yememesi gerektiğinde (akut pankreatit, gastrointestinal kanama vb.) Enteral beslenme endikedir.
    • Enteral beslenme, hasta yemek yemek istemediğinde (anoreksiya nervoza, enfeksiyonlar vb.) gösterilir.
    • Enteral beslenme, normal beslenme ihtiyaçları karşılamadığında (yaralanmalar, yanıklar, katabolizma) endikedir.

    "Enteral beslenmenin düzenlenmesi için talimatlar ..." uyarınca, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, enteral beslenmenin kullanımı için aşağıdaki nozolojik endikasyonları ayırt eder:

    • Doğal oral yoldan yeterli besin alımının sağlanmasının imkansız olduğu durumlarda protein-enerji malnütrisyonu.
    • Özellikle baş, boyun ve midede lokalize olan neoplazmalar.
    • Merkezi sinir sistemi bozuklukları: beslenme durumu bozukluklarının geliştiği koma, serebrovasküler inme veya Parkinson hastalığı.
    • Onkolojik hastalıklarda radyasyon ve kemoterapi.
    • Gastrointestinal sistem hastalıkları: Crohn hastalığı, malabsorpsiyon sendromu, kısa bağırsak sendromu, kronik pankreatit, ülseratif kolit, karaciğer hastalığı ve safra yolu.
    • Ameliyat öncesi ve erken dönemde beslenme.
    • yaralanma, yanıklar, akut zehirlenme.
    • Postoperatif dönemin komplikasyonları (gastrointestinal sistem fistülleri, sepsis, anastomoz sütür yetmezliği).
    • Bulaşıcı hastalıklar.
    • Psikiyatrik bozukluklar: anoreksiya nervoza, şiddetli depresyon.
    • Akut ve kronik radyasyon yaralanmaları.
  • Enteral beslenme için kontrendikasyonlar

    Enteral beslenme, yoğun bir şekilde araştırılan ve giderek artan bir hasta grubunda kullanılan bir tekniktir. Gastrointestinal sistem ameliyatlarından sonra hastalarda, şok durumundan hemen sonra ve hatta pankreatitli hastalarda zorunlu oruç tutmayla ilgili klişelerin bir dökümü vardır. Sonuç olarak, enteral beslenme için mutlak kontrendikasyonlar konusunda fikir birliği yoktur.

    Enteral beslenmeye mutlak kontrendikasyonlar:

    • Klinik olarak belirgin şok.
    • bağırsak iskemisi.
    • Komple bağırsak tıkanıklığı (ileus).
    • Hastanın veya velisinin enteral beslenmeyi reddetmesi.
    • Devam eden gastrointestinal kanama.

    Enteral beslenme için göreceli kontrendikasyonlar:

    • Kısmi bağırsak tıkanıklığı.
    • Şiddetli kontrol edilemeyen ishal.
    • Günde 500 ml'den fazla akıntısı olan dış enterik fistüller.
    • Akut pankreatit ve pankreas kisti. Bununla birlikte, bu konuda bir fikir birliği olmamasına rağmen, probun distal pozisyonunda akut pankreatitli hastalarda ve elemental diyetlerin kullanılmasında bile enteral beslenmenin mümkün olduğuna dair göstergeler vardır.
    • Göreceli bir kontrendikasyon ayrıca bağırsaklarda büyük miktarda artık gıda (dışkı) kütlelerinin varlığıdır (aslında bağırsak parezi).
  • Enteral beslenme için genel öneriler
    • Enteral beslenme mümkün olduğu kadar erken verilmelidir. Bunun için herhangi bir kontrendikasyon yoksa, nazogastrik tüp yoluyla beslenme yapın.
    • Enteral beslenmeye 30 ml/saat hızında başlanmalıdır.
    • Rezidüel hacmin 3 ml/kg olarak belirlenmesi gerekmektedir.
    • Prob içeriğinin her 4 saatte bir aspire edilmesi gerekir ve artık hacim 3 ml / saati geçmiyorsa, hesaplanan olana (25-35 kcal / kg / gün) ulaşana kadar besleme hızını kademeli olarak artırın.
    • Kalıntı hacmin 3 ml / kg'ı aştığı durumlarda, prokinetiklerle tedavi reçete edilmelidir.
    • 24-48 saat sonra, yüksek artık hacimler nedeniyle hastayı yeterince beslemek hala mümkün değilse, o zaman bir prob yerleştirilmelidir. ileum kör yöntem (endoskopik veya X-ışını kontrolü altında).
    • Enteral nütrisyonu sağlayan hemşireye, eğer bunu gerektiği gibi yapamıyorsa, bunun hastaya hiçbir şekilde uygun bakımı sağlayamayacağı anlamına geleceği öğretilmelidir.
  • Enteral beslenmeye ne zaman başlanmalı?

    Literatür “erken” parenteral beslenmenin faydalarından bahsetmektedir. Birden fazla yaralanması olan hastalarda, durumun stabilizasyonundan hemen sonra, başvurudan sonraki ilk 6 saat içinde enteral beslenmeye başlandığı bilgisi verilmektedir. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında, kabulden 24 saat sonra beslenme başladığında, bağırsak duvarının geçirgenliğinde daha az belirgin bir ihlal ve daha az belirgin çoklu organ bozuklukları vardı.

    Birçok resüsitasyon merkezinde şu taktik benimsenmiştir: enteral beslenme mümkün olduğu kadar erken başlamalıdır - sadece hastanın enerji maliyetlerinin hemen yenilenmesini sağlamak için değil, aynı zamanda bağırsakta meydana gelebilecek değişiklikleri önlemek için Nispeten küçük hacimlerde gıdanın tanıtıldığı enteral beslenme.

    Erken enteral beslenmenin teorik doğrulaması.

    Enteral beslenme yok sebep olur:
    Mukozal atrofi.	Hayvan deneylerinde kanıtlanmıştır.
    Aşırı kolonizasyon ince bağırsak.	Deneyde enteral beslenme bunu engellemektedir.
    Bakterilerin ve endotoksinlerin portal dolaşıma translokasyonu.	İnsanlar yanıklar, travmalar ve kritik durumlarda mukoza zarının geçirgenliğini ihlal eder.

  • Enteral beslenme rejimleri

    Diyet seçimi hastanın durumu, altta yatan ve eşlik eden patoloji ve olasılıklar tarafından belirlenir. tıp kurumu. Yöntem seçimi, EN hacmi ve hızı her hasta için ayrı ayrı belirlenir.

    Aşağıdaki enteral beslenme modları vardır:

    • Sabit bir oranda besleyin.

      Mide tüpünden beslenme, 40-60 ml/saat oranında izotonik karışımlarla başlar. İyi tolere edilirse, istenen hıza ulaşılana kadar besleme hızı her 8-12 saatte bir 25 ml/saat artırılabilir. Bir jejunostomi tüpünden beslendiğinde, mama infüzyonunun başlangıç ​​hızı, özellikle hemen 20-30 ml/saat olmalıdır. ameliyat sonrası dönem.

      Mide bulantısı, kusma, konvülsiyonlar veya ishal ile uygulama hızını veya çözeltinin konsantrasyonunu azaltmak gerekir. Aynı zamanda, besleme hızındaki ve besin karışımının konsantrasyonundaki eş zamanlı değişikliklerden kaçınılmalıdır.

    • Döngüsel yemek.

      Sürekli damla tanıtım kademeli olarak 10–12 saatlik bir gece dönemine "sıkıştırın". Hasta için uygun olan bu tür beslenme, gastrostomi yoluyla gerçekleştirilebilir.

    • Periyodik veya seans beslenmesi.

      4-6 saatlik beslenme seansları sadece ishal, malabsorpsiyon sendromu ve gastrointestinal sistem operasyonları öyküsü yokluğunda gerçekleştirilir.

    • Bol beslenme.

      Normal bir öğünü taklit eder, bu nedenle gastrointestinal sistemin daha doğal çalışmasını sağlar. Sadece transgastrik girişlerle gerçekleştirilir. Karışım günde 3-5 kez 30 dakika süreyle 240 ml'yi geçmeyecek oranda damla veya şırınga ile uygulanır. İlk bolus 100 ml'yi geçmemelidir. İyi tolerans ile enjekte edilen hacim günlük 50 ml arttırılır. Bolus beslemenin ishale neden olma olasılığı daha yüksektir.

    • Genellikle, hasta birkaç gün boyunca yiyecek almamışsa, aralıklı yerine sabit bir karışım damlası tercih edilir. 24 saat kesintisiz beslenme en iyi şekilde sindirim ve emilim fonksiyonlarının korunması konusunda şüphelerin olduğu durumlarda kullanılır.
  • Enteral beslenme karışımları

    Enteral beslenme için karışım seçimi birçok faktöre bağlıdır: hastanın hastalığı ve genel durumu, hastanın sindirim sistemi bozukluklarının varlığı, gerekli enteral beslenme rejimi.

    • Enteral karışımlar için genel gereklilikler.
      • Enteral karışım yeterli enerji yoğunluğuna (en az 1 kcal/ml) sahip olmalıdır.
      • Enteral karışım laktoz ve glüten içermemelidir.
      • Enteral karışımın ozmolaritesi düşük olmalıdır (en fazla 300–340 mosm/l).
      • Enteral karışımın viskozitesi düşük olmalıdır.
      • Enteral karışım, bağırsak hareketliliğinin aşırı uyarılmasına neden olmamalıdır.
      • Enteral karışım, besin karışımının bileşimi ve üreticisi hakkında yeterli verinin yanı sıra besinlerin (proteinlerin) genetik modifikasyonunun varlığına dair göstergeler içermelidir.

    Tam EP için karışımların hiçbiri yeterli miktarda serbest su içermez. günlük gereksinim sıvı içinde hasta. Günlük sıvı ihtiyacı genellikle 1 kcal başına 1 ml olarak tahmin edilir. Enerji değeri 1 kcal/ml olan çoğu karışım gerekli suyun yaklaşık %75'ini içerir. Bu nedenle, sıvı kısıtlaması endikasyonu olmadığında, hasta tarafından tüketilen ek su miktarı, toplam diyetin yaklaşık %25'i kadar olmalıdır.

    Şu anda, hazırlanan karışımlar doğal ürünler veya için önerilen bebek maması yetişkin hastaların gereksinimlerine karşı dengesizlikleri ve yetersizlikleri nedeniyle.

  • Enteral beslenmenin komplikasyonları

    Komplikasyonların önlenmesi, enteral beslenme kurallarına sıkı sıkıya bağlı kalmaktır.

    Enteral beslenme komplikasyonlarının yüksek insidansı, beslenmesini sınırlayan ana faktörlerden biridir. geniş uygulama kritik hastalarda. Komplikasyonların varlığı, enteral beslenmenin sıklıkla kesilmesine yol açar. Enteral beslenmenin bu kadar yüksek komplikasyon sıklığının oldukça nesnel nedenleri vardır.

    • Enteral beslenme, gastrointestinal sistem de dahil olmak üzere vücudun tüm organlarına ve sistemlerine zarar veren ciddi bir hasta kategorisinde gerçekleştirilir.
    • Enteral beslenme, yalnızca çeşitli nedenlerle zaten doğal beslenmeye karşı intoleransı olan hastalar için gereklidir.
    • Enteral beslenme doğal beslenme değil, suni, özel olarak hazırlanmış karışımlardır.
    • Enteral beslenme komplikasyonlarının sınıflandırılması

      Enteral beslenmenin aşağıdaki komplikasyon türleri vardır:

      • Enfeksiyöz komplikasyonlar (aspirasyon pnömonisi, sinüzit, otit, gastoenterostomilerde yaraların enfeksiyonu).
      • Gastrointestinal komplikasyonlar (ishal, kabızlık, şişkinlik, yetersizlik).
      • Metabolik komplikasyonlar (hiperglisemi, metabolik alkaloz, hipokalemi, hipofosfatemi).

      Bu sınıflandırma, enteral beslenme tekniği ile ilişkili komplikasyonları - kendi kendine çıkarma, yer değiştirme ve besleme tüplerinin ve tüplerinin tıkanmasını içermez. Ek olarak, regürjitasyon gibi bir gastrointestinal komplikasyon, aspirasyon pnömonisi gibi enfeksiyöz bir komplikasyon ile çakışabilir. en sık ve önemli olandan başlayarak.

      Literatür, çeşitli komplikasyonların sıklığını göstermektedir. Verilerin geniş dağılımı, hiçbir birleşik veri olmamasıyla açıklanmaktadır. teşhis kriterleri belirli bir komplikasyonu belirlemek için kullanılır ve komplikasyonları yönetmek için tek bir protokol yoktur.

      • Yüksek artık hacimler - %25 - %39.
      • Kabızlık - %15.7. Uzun süreli enteral beslenme ile kabızlık sıklığı %59'a kadar çıkabilmektedir.
      • İshal - %14,7 -%21 (%2'den %68'e).
      • Şişkinlik - %13,2 -%18,6.
      • Kusma - %12,2 -%17,8.
      • Yetersizlik - %5.5.
      • Aspirasyon pnömonisi - %2. Çeşitli yazarlara göre, aspirasyon pnömonisi sıklığı yüzde 1 ila 70 arasında belirtilmektedir.
  • Enteral Beslenmede Sterilite Hakkında

    Enteral beslenmenin parenteral beslenmeye göre avantajlarından biri steril olmamasıdır. Ancak unutulmamalı ki bir yandan enteral beslenme karışımları mikroorganizmaların üremesi için ideal bir ortam iken diğer yandan yoğun bakım ünitelerinde bakteriyel agresyon için tüm koşullar mevcuttur. Tehlike, hem hastanın besin karışımından mikroorganizmalarla enfekte olma olasılığı hem de ortaya çıkan endotoksin ile zehirlenme olasılığıdır. Enteral beslenmenin her zaman orofarenksin bakterisidal bariyerini atlayarak gerçekleştirildiği ve kural olarak enteral karışımların işlenmediği dikkate alınmalıdır. mide suyu, belirgin bakteri yok edici özelliklere sahip. Antibakteriyel tedavi, immün baskılama, eşlik eden enfeksiyöz komplikasyonlar vb. Enfeksiyon gelişimi ile ilişkili diğer faktörler olarak adlandırılır.

    Bakteriyel kontaminasyonu önlemek için genel tavsiyeler şunlardır: 500 ml'den fazla hacimde yerel olarak hazırlanmış formül kullanmayın. Ve bunları 8 saatten fazla kullanmayın (steril fabrika solüsyonları için - 24 saat). Uygulamada, literatürde probların, torbaların, damlalıkların değiştirilme sıklığına ilişkin deneysel olarak kanıtlanmış öneriler yoktur. Damlalıklar ve çantalar için bunun en az 24 saatte bir olması makul görünmektedir.

• parenteral beslenme

  Parenteral beslenme (PN) özel bir beslenme şeklidir. ikame tedavisi, gastrointestinal yolu doğrudan vücudun iç ortamına (kural olarak, vasküler yatağa) atlayarak, enerjiyi, plastik maliyetleri yenilemek ve normal bir metabolik süreç seviyesini korumak için besinlerin vücuda verildiği.

  Parenteral beslenmenin özü, vücuda protein, karbonhidrat, yağ, su-elektrolit, vitamin metabolizması ve asit-baz dengesinin düzenlenmesinde yer alan normal yaşam için gerekli tüm substratları sağlamaktır.

  • Parenteral beslenmenin sınıflandırılması
    • Tam (toplam) parenteral beslenme.

      Komple (toplam) parenteral beslenme, vücudun günlük plastik ve enerji substratları ihtiyacının tamamını karşılamanın yanı sıra gerekli metabolik süreç seviyesini korur.

    • Eksik (kısmi) parenteral beslenme.

      Eksik (kısmi) parenteral beslenme yardımcıdır ve alımı veya asimilasyonu enteral yolla sağlanamayan bileşenlerin eksikliğinin seçici olarak yenilenmesini amaçlar. Eksik parenteral beslenme, tüp veya ağızdan beslenme ile birlikte kullanılıyorsa ek beslenme olarak kabul edilir.

    • Karışık yapay beslenme.

      Karma suni beslenme, enteral ve parenteral beslenmenin hiçbirinin baskın olmadığı durumlarda kombinasyonudur.

  • Parenteral beslenmenin ana görevleri
    • Su-elektrolit ve asit-baz dengesinin restorasyonu ve bakımı.
    • Vücuda enerji ve plastik substratlar sağlamak.
    • Vücuda gerekli tüm vitaminleri, makro ve mikro elementleri sağlamak.
  • Parenteral beslenme kavramları

    PP'nin iki ana konsepti geliştirilmiştir.

    1. "Amerikan konsepti" - S. Dudrick'e (1966) göre hiperalimasyon sistemi - elektrolitler ve nitrojen kaynakları ile karbonhidrat çözeltilerinin ayrı olarak verilmesini ifade eder.
    2. A. Wretlind (1957) tarafından yaratılan "Avrupa konsepti", plastik, karbonhidrat ve yağ substratlarının ayrı ayrı tanıtılmasını ifade eder. Daha sonraki versiyonu, "üçü bir arada" konseptidir (Solasson C, Joyeux H.; 1974), buna göre her şey gerekli bileşenler beslenme (amino asitler, monosakkaritler, yağ emülsiyonları, elektrolitler ve vitaminler) uygulamadan önce aseptik koşullar altında tek bir kapta karıştırılır.

       Son yıllarda, birçok ülkede tüm malzemeleri tek bir plastik torbada karıştırmak için 3 litrelik kaplar kullanılarak hepsi bir arada parenteral beslenme başlatıldı. "Üçü bir arada" çözeltileri karıştırmak mümkün değilse, plastik ve enerji substratlarının infüzyonu paralel olarak gerçekleştirilmelidir (tercihen V-şeklinde bir adaptör aracılığıyla).

       Son yıllarda amino asitlerin hazır karışımları ve yağ emülsiyonları üretilmiştir. Bu yöntemin avantajları, besin içeren kapların manipülasyonunu en aza indirmek, enfeksiyonlarını azaltmak, hipoglisemi ve hiperozmolar keton olmayan koma riskini azaltmaktır. Dezavantajları: yağ partiküllerinin yapışması ve hasta için tehlikeli olabilecek büyük globüllerin oluşması, kateter tıkanma sorunu çözülmemiştir, bu karışımın ne kadar süreyle güvenle soğutulabileceği bilinmemektedir.

  • Parenteral beslenmenin temel ilkeleri
    • Parenteral beslenmenin zamanında başlatılması.
    • Parenteral beslenmenin optimal zamanlaması (normal trofik durum geri gelene kadar).
    • Verilen besinlerin miktarı ve asimilasyon derecesi açısından parenteral beslenmenin yeterliliği (dengesi).
  • Parenteral beslenme kuralları
    • Besinler, hücrelerin metabolik ihtiyaçlarına uygun bir biçimde, yani besinlerin enterik bariyeri geçtikten sonra kan dolaşımına alınmasına benzer şekilde verilmelidir. Buna göre: amino asitler, yağlar - yağ emülsiyonları, karbonhidratlar - monosakkaritler formundaki proteinler.
    • Besin substratlarının uygun giriş hızına sıkı sıkıya bağlı kalmak gereklidir.
    • Plastik ve enerji substratları aynı anda eklenmelidir. Gerekli tüm besinleri kullandığınızdan emin olun.
    • Yüksek ozmolar çözeltilerin (özellikle 900 mosmol/l'yi aşan) infüzyonu yalnızca merkezi damarlar.
    • PN infüzyon setleri 24 saatte bir değiştirilir.
    • Tam bir PP gerçekleştirirken, karışımın bileşimine glikoz konsantrelerinin dahil edilmesi zorunludur.
    • Stabil bir hasta için sıvı ihtiyacı 1 ml/kcal veya 30 ml/kg vücut ağırlığıdır. Patolojik durumlarda su ihtiyacı artar.
  • Parenteral beslenme endikasyonları

    Parenteral beslenmeyi gerçekleştirirken, eksojen yollarla besin tedarikinin kesilmesi veya kısıtlanması koşullarında, en önemli adaptif mekanizmanın devreye girdiğini dikkate almak önemlidir: mobil karbonhidrat rezervlerinin, vücudun yağlarının tüketimi. vücut ve proteinin amino asitlere yoğun bir şekilde parçalanması ve daha sonra karbonhidratlara dönüşmesi. Başlangıçta uygun olan ve hayati aktiviteyi sağlamak için tasarlanan bu tür metabolik aktivite, daha sonra tüm yaşam süreçlerinin seyri üzerinde çok olumsuz bir etkiye sahiptir. Bu nedenle, vücudun ihtiyaçlarının kendi dokularının çürümesi nedeniyle değil, eksojen besin kaynağı nedeniyle karşılanması tavsiye edilir.

    Parenteral beslenmenin kullanımı için ana objektif kriter, enteral yolla düzeltilemeyen belirgin bir negatif nitrojen dengesidir. Yoğun bakım hastalarında günlük ortalama nitrojen kaybı 15 ile 32 gr arasında değişmekte olup, bu da 94-200 gr doku proteini veya 375-800 gr kas dokusu kaybına karşılık gelmektedir.

    PP için ana endikasyonlar birkaç gruba ayrılabilir:

    • Stabil bir hastada en az 7 gün veya yetersiz beslenmiş bir hastada daha kısa bir süre boyunca oral veya enteral gıda alımının imkansızlığı (bu endikasyon grubu genellikle gastrointestinal sistem bozuklukları ile ilişkilidir).
    • Enteral nütrisyon tek başına besin eksiklikleriyle başa çıkamadığında şiddetli hipermetabolizma veya önemli protein kaybı (yanık hastalığı klasik bir örnektir).
    • Bağırsak sindiriminin "bağırsak dinlenme modu" nun geçici olarak hariç tutulması ihtiyacı (örneğin, ülseratif kolit).
    • Toplam parenteral beslenme endikasyonları

      Toplam parenteral beslenme, doğal olarak veya bir tüp yoluyla gıda almanın imkansız olduğu, katabolik artış ve anabolik süreçlerin inhibisyonunun yanı sıra negatif nitrojen dengesinin eşlik ettiği tüm durumlarda belirtilir:

      • Ameliyat öncesi dönemde, gastrointestinal sistem hastalıklarında tam veya kısmi açlık semptomları olan hastalarda, sindirim ve emilim bozukluğu ile fonksiyonel veya organik hasar durumunda.
      • Postoperatif dönemde, abdominal organlarda kapsamlı operasyonlar veya karmaşık seyri (anastomoz yetmezliği, fistüller, peritonit, sepsis) sonrasında.
      • Travma sonrası dönemde (ağır yanıklar, çoklu yaralanmalar).
      • Artan protein parçalanması veya sentezinin ihlali ile (hipertermi, karaciğer yetmezliği, böbrekler, vb.).
      • Resüsitasyon hastaları, hasta uzun süre bilincini geri kazanmadığında veya gastrointestinal sistemin aktivitesi keskin bir şekilde bozulduğunda (CNS lezyonları, tetanoz, akut zehirlenme, koma vb.).
      • -de bulaşıcı hastalıklar(kolera, dizanteri).
      • Anoreksiya, kusma, gıda reddi durumlarında nöropsikiyatrik hastalıklar ile.
  • Parenteral beslenme için kontrendikasyonlar
    • PP için mutlak kontrendikasyonlar
      • Şok dönemi, hipovolemi, elektrolit bozuklukları.
      • Yeterli enteral ve oral beslenme imkanı.
      • Parenteral beslenme bileşenlerine alerjik reaksiyonlar.
      • Hastanın (veya velisinin) reddi.
      • PN'nin hastalığın prognozunu iyileştirmediği durumlar.

      Listelenen durumlardan bazılarında, hastaların karmaşık yoğun bakımları sırasında PP öğeleri kullanılabilir.

    • Parenteral beslenme için bazı ilaçların kullanımına kontrendikasyonlar

      Parenteral beslenme için bazı ilaçların kullanımına kontrendikasyonlar şu şekilde belirlenir: patolojik değişiklikler altta yatan ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle vücutta.

      • Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde amino asit karışımları ve yağ emülsiyonları kontrendikedir.
      • Hiperlipidemi, lipoid nefroz, travma sonrası yağ embolisi belirtileri ile, akut enfarktüs miyokard, beyin ödemi, diyabet, canlandırma sonrası dönemin ilk 5-6 gününde ve kanın pıhtılaşma özelliklerinin ihlali durumunda yağ emülsiyonları kontrendikedir.
      • Alerjik hastalığı olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
  • Parenteral beslenmenin sağlanması
    • infüzyon teknolojisi

      Parenteral beslenmenin ana yöntemi, enerjinin, plastik substratların ve diğer bileşenlerin vasküler yatağa: periferik damarlara; merkezi damarlara; rekanalize göbek damarına; şantlar yoluyla; damar içi.

      Parenteral beslenme yapılırken infüzyon pompaları, elektronik damla düzenleyiciler kullanılır. İnfüzyon 24 saat içinde belli bir oranda ve dakikada 30-40 damlayı geçmemek üzere yapılmalıdır. Bu uygulama hızında, nitrojen içeren maddelerle enzim sistemlerinde aşırı yüklenme olmaz.

    • Erişim

      Aşağıdaki erişim seçenekleri şu anda kullanımdadır:

      • Periferik bir venden (bir kanül veya kateter kullanılarak), genellikle 1 güne kadar parenteral beslenme başlatılırken veya ek PN ile kullanılır.
      • Geçici merkezi kateterler kullanılarak merkezi bir damar yoluyla. Merkezi damarlar arasında subklavyen damar tercih edilir. İnternal juguler ve femoral damarlar daha az kullanılır.
      • Kalıcı merkezi kateterler kullanılarak merkezi bir damar yoluyla.
      • Alternatif vasküler erişimler ve ekstravasküler erişimler yoluyla (örneğin, periton boşluğu).
  • Parenteral beslenme rejimleri
    • Besin ortamının 24 saat tanıtımı.
    • Uzatılmış infüzyon (18-20 saat içinde).
    • Döngüsel mod (8-12 saat infüzyon).
  • Parenteral beslenme için hazırlıklar
    • Parenteral beslenme ürünleri için temel gereksinimler

      Parenteral beslenme ilkelerine dayalı olarak, parenteral beslenme ürünleri birkaç temel gereksinimi karşılamalıdır:

      • Besleyici bir etkiye sahip olmak, yani bileşiminde vücut için gerekli tüm maddeleri yeterli miktarlarda ve birbirleriyle uygun oranlarda bulundurmak.
      • Birçok duruma dehidrasyon eşlik ettiğinden, vücudu sıvı ile doldurun.
      • Kullanılan ajanların detoksifiye edici ve uyarıcı bir etkiye sahip olması oldukça arzu edilir.
      • Kullanılan araçların değiştirme ve anti-şok etkisi arzu edilir.
      • Kullanılan araçların zararsız olduğundan emin olmak gerekir.
      • Önemli bir bileşen kullanım kolaylığıdır.
    • Parenteral beslenme ürünlerinin özellikleri

      Parenteral beslenme için besin çözeltilerinin yetkin kullanımı için, bazı özelliklerinin değerlendirilmesi gerekir:

      • Parenteral beslenme için çözeltilerin ozmolaritesi.
      • Çözümlerin enerji değeri.
      • Maksimum infüzyonların sınırları - infüzyonun hızı veya hızı.
      • Parenteral beslenme planlanırken, gerekli enerji substratları, mineraller ve vitamin dozları, günlük gereksinimlerine ve enerji tüketim düzeylerine göre hesaplanır.
    • Parenteral beslenmenin bileşenleri

      Parenteral beslenmenin ana bileşenleri genellikle iki gruba ayrılır: enerji vericiler (karbonhidrat çözeltileri - monosakkaritler ve alkoller ve yağ emülsiyonları) ve plastik madde bağışlayıcıları (amino asit çözeltileri). Parenteral beslenme için araçlar aşağıdaki bileşenlerden oluşur:

      • Parenteral beslenmede karbonhidratlar ve alkoller ana enerji kaynaklarıdır.
      • Sorbitol (%20) ve ksilitol, glikoz ve yağ emülsiyonları ile ek enerji kaynağı olarak kullanılır.
      • Yağlar en verimli enerji substratlarıdır. Yağ emülsiyonları şeklinde uygulanırlar.
      • Proteinler - dokular, kan, proteohormonların sentezi, enzimler oluşturmak için en önemli bileşenlerdir.
      • Tuz çözeltileri: basit ve karmaşık, su-elektrolit ve asit-baz dengesini normalleştirmek için tanıtılır.
      • Vitaminler, eser elementler, anabolik hormonlar da parenteral beslenme kompleksine dahildir.
    Daha: Farmakolojik grup- Parenteral beslenme için fonlar.
  • Parenteral beslenme gerekiyorsa hastanın durumunun değerlendirilmesi

    Parenteral beslenme yapılırken, hastanın bireysel özelliklerini, hastalığın doğasını, metabolizmayı ve vücudun enerji ihtiyaçlarını dikkate almak gerekir.

    • Beslenmenin değerlendirilmesi ve parenteral beslenmenin yeterliliğinin kontrolü.

      Amaç, yetersiz beslenmenin tipini, derecesini ve beslenme desteği ihtiyacını belirlemektir.

      Son yıllarda beslenme durumu, fiziksel gelişim ve sağlığın bir göstergesi olarak kabul edilen trofik veya trofik durum tanımına göre değerlendirilmektedir. Trofik yetmezlik, anamnez, somatometrik, laboratuvar ve klinik ve fonksiyonel parametreler temelinde belirlenir.

      • Somatometrik göstergeler en erişilebilir olanlardır ve vücut ağırlığının ölçülmesini, omuz çevresini, cilt-yağ kıvrımının kalınlığını ve vücut kitle indeksinin hesaplanmasını içerir.
      • Laboratuvar testleri.

        Serum albümin. 35 g/l'nin altına düşmesi ile komplikasyon sayısı 4 kat, mortalite 6 kat artmaktadır.

        Serum transferini. Azalması, visseral proteinin tükendiğini gösterir (norm 2 g / l veya daha fazladır).

        İdrarda kreatinin, üre, 3-metilhistidin (3-MG) atılımı. İdrarla atılan kreatinin ve 3-MG'deki azalma, kas proteini eksikliğini gösterir. 3-MG / kreatinin oranı, metabolik süreçlerin anabolizmaya veya katabolizmaya doğru yönünü ve protein eksikliğini düzeltmede parenteral beslenmenin etkinliğini yansıtır (4.2 μM 3-MG'lik idrar atılımı, 1 g kas proteininin parçalanmasına karşılık gelir).

        Kan ve idrar glukoz konsantrasyonlarının kontrolü: İdrarda şeker görünümü ve kan glukoz konsantrasyonlarının 2 g/l'den fazla artması, insülin dozunda çok fazla bir artış değil, uygulanan glukoz miktarında bir azalma gerektirir. .

      • Klinik ve fonksiyonel göstergeler: doku turgorunda azalma, çatlakların varlığı, ödem vb.
  • Parenteral beslenmenin izlenmesi

    Tam PN sırasında homeostaz parametrelerini izlemek için parametreler 1981'de Amsterdam'da belirlendi.

    İzleme, metabolizmanın durumu, enfeksiyöz komplikasyonların varlığı ve beslenme etkinliği üzerinde gerçekleştirilir. vücut ısısı, nabız sayısı gibi göstergeler, atardamar basıncı ve solunum hızı hastalarda günlük olarak belirlenir. Kararsız hastalarda ana laboratuvar parametrelerinin belirlenmesi esas olarak günde 1-3 kez, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde beslenme haftada 1-3 kez, uzamış PN - haftada 1 kez yapılır.

    Beslenme - protein (üre nitrojen, serum albümin ve protrombin zamanı), karbonhidrat () yeterliliğini karakterize eden göstergelere özel önem verilir.

    Alternatif - parenteral beslenme, yalnızca enteral (önemli akıntılı bağırsak fistülleri, kısa bağırsak sendromu veya malabsorpsiyon, bağırsak tıkanıklığı, vb.) Gerçekleştirilmesi imkansız olduğunda kullanılır.

    Parenteral beslenme, enteral beslenmeden birkaç kat daha pahalıdır. Gerçekleştirildiğinde, bazı teknik zorluklarla ilişkili olarak, steriliteye ve bileşenlerin giriş hızına sıkı sıkıya uyulması gerekir. Parenteral beslenme yeterli sayıda komplikasyon sağlar. Parenteral beslenmenin kişinin kendi bağışıklığını baskılayabileceğine dair göstergeler vardır.

    Her durumda, tam parenteral beslenme sırasında, bağırsak atrofisi meydana gelir - hareketsizlikten kaynaklanan atrofi. Mukozanın atrofisi ülserasyonuna, salgı bezlerinin atrofisi daha sonra enzim eksikliğinin ortaya çıkmasına neden olur, safra stazı meydana gelir, kontrolsüz büyüme ve bağırsak mikroflorasının bileşiminde değişiklikler, bağırsakla ilişkili lenfoid dokunun atrofisi.

    Enteral beslenme daha fizyolojiktir. Sterilizasyon gerektirmez. Enteral beslenme karışımları gerekli tüm bileşenleri içerir. Enteral beslenme ihtiyacının hesaplanması ve uygulanması için metodoloji, parenteral beslenmeye göre çok daha basittir. Enteral beslenme normal bir gastrointestinal sistemi korur fizyolojik durum ve kritik hastalarda meydana gelen birçok komplikasyonu önler. Enteral beslenme, bağırsakta kan dolaşımının iyileşmesine yol açar ve bağırsak ameliyatından sonra anastomozların normal iyileşmesini destekler. Bu nedenle, mümkün olduğunda, beslenme desteği seçimi enteral beslenmeye yönelik olmalıdır.

Parenteral beslenme, besinlerin doğrudan venöz sisteme verilmesidir. Karışımlar, hem kolun periferik damarlarına hem de merkezi damarlara - subklavyen, iç juguler veya vena kavaya uygulanabilir. Karışımların periferik veya merkezi damarlara verilip verilmeyeceği, gerekli kalori miktarına ve parenteral beslenmenin süresine bağlıdır. Konsantre yüksek kalorili karbonhidrat ve amino asit çözeltileri hipertoniktir ve periferik damarlardan uygulanamazlar çünkü damarların küçük çapları ve nispeten düşük kan akış hızları nedeniyle damar duvarlarında iltihaplanmaya ve tromboflebite neden olabilirler. Büyük damarlarda, hipertonik çözeltiler hızla seyreltilir. yüksek hız iltihaplanma ve tromboz riskini azaltan kan akışı. Her iki tipteki parenteral beslenme, enteral beslenme ile birleştirilebilir.

Belirteçler

Parenteral beslenme, ciddi sindirim ve emilim bozukluğu olan hastalarda endikedir.

Merkezi damarlar yoluyla toplam parenteral beslenme

giriiş

parenteral beslenme - karmaşık prosedür, yerleşik protokole göre yalnızca deneyimli bir tıbbi ekip - bir resüsitatör, terapist, beslenme uzmanı, eczacı, hemşire - tarafından gerçekleştirilmelidir.

Santral venöz kateter yerleştirilmesi

Kısa süreli parenteral beslenme için, kateter subklavyen veya iç juguler vene yerleştirilir. Yerleştirme, standart protokole göre deneyimli bir klinisyen tarafından yapılmalıdır.

Uzun süreli parenteral beslenme için (> 1 ay) Hickman, Groshong ve Broviak soft kateterler kullanılır. Bunlar, vidalı tapalarla donatılmış ve deri altından Dacron manşetle sabitlenmiş tünelli silikon bir veya iki kanallı kateterlerdir. Deneyimli bir doktor tarafından floroskopi kontrolünde kurulmalıdır.

Santral venöz kateterizasyonun mekanik komplikasyonları

Aşağıdaki komplikasyonlara hazırlıklı olun ve bunlarla uygun şekilde ilgilenin.

1. Pnömotoraks.
2. Hemo-, hidro- ve şilotoraks.
3. Kalp tamponadı ile perikardiyal efüzyon.
4. Bir arterin yanlışlıkla delinmesi.
5. Brakial pleksus yaralanması.
6. Kateter fragmanları ile emboli.
7. Hava embolisi.
8. ven trombozu veya tromboflebit.

Kateter Bakımı

Parenteral beslenme ile enfeksiyöz komplikasyon riski artar. Predispozan faktörler arasında yetersiz beslenme, immün yetmezlik, glukokortikoid tedavisi veya kemoterapi, ko-enfeksiyonlar, geniş spektrumlu antibiyotikler ve yabancı cisim(kateter) içinde dolaşım sistemi. Enfeksiyonlar, cilt mikroflorasının katetere girmesi, besin karışımlarının veya probların kontaminasyonu ve ayrıca diğer enfeksiyon odaklarından bakterilerin kan dolaşımına girmesi nedeniyle oluşabilir. Çoğu durumda, kateter enfeksiyonuna trakeostomi veya karın yaraları gibi yüzeysel odaklardan gelen patojenler neden olur.

Kateteri kurarken ve bakımını yaparken asepsi kurallarına dikkatle uymak gerekir.

Enerji ihtiyaçları

Yapay besleme şemaları genellikle enerji ihtiyaçlarının değerlendirilmesine dayalı olarak hesaplanır. Ağır travması veya sepsisi olan hastalarda, bazal metabolizma hızlarının artması nedeniyle bu gereksinimlerin çok daha yüksek olduğu varsayılmıştır. Bununla birlikte, enerji maliyetlerinin doğrudan ölçülmesi, bu tür hastalarda metabolizma düzeyinde önemli bir artış göstermedi. Aynı zamanda, yiyeceklerin aşırı kalorili içeriği, işlevinin ihlali ile hepatomegali ve karaciğerin yağlı infiltrasyonu gibi komplikasyonlara neden olabilir; lipogenez sırasında aşırı karbondioksit üretiminin neden olduğu solunum yetmezliği; Bozulmuş glikoz toleransı nedeniyle hiperglisemi ve ozmotik diürez.

1. Hastanın enerji gereksinimleri yaş, cinsiyet, boy ve artan katabolizma derecesi gibi bir dizi faktöre bağlıdır. Bazal metabolizma hızı, karbondioksit üretimi ve oksijen alımını ölçen indirekt kalorimetri kullanılarak belirlenir. Dolaylı kalorimetri mümkün değilse bazal metabolizma hızı Harris-Benedict denklemleri kullanılarak hesaplanabilir.
2. Harris-Benedict denklemleri, bazal metabolizma hızının oldukça doğru bir şekilde tahmin edilmesini sağlar, ancak küçük bir boy ve ağırlık veya düşük enerji harcaması ile sonuçlar genellikle biraz fazla tahmin edilir (B - kg olarak ağırlık, P - cm olarak boy). Erkekler. Bazal metabolizma = 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x x yaş). Kadın. Bazal metabolizma = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x yaş).
3. Çoğu araştırmaya göre sepsis, travma veya mekanik ventilasyon gerektiren kritik hastalarda bazal metabolizma hızı %12-40 oranında artırılmalıdır. Parenteral beslenmede, gelen besinlerin emilmesi için gereken enerjiyi hesaba katmak için bu değer %15 daha artırılmalıdır.
4. Bu nedenle sepsis ve yaralanması olmayan bir hastanın enerji ihtiyacı hesaplanırken bazal metabolizma hızının %15 artırılması gerekir. Hasta ventilatörde ise. bazal metabolizma hızı %20-25, sepsis veya yaralanma nedeniyle hastanın bazal metabolizması artmışsa %30-40 arttırılmalıdır.

Protein ve nitrojen ihtiyacı

Sağlıklı bir insanın 1 kg başına 0,8 g/gün proteine ​​ihtiyacı vardır. ideal ağırlık. Hastalıkla birlikte protein ihtiyacı 2,5 g/kg'a kadar çıkabilir. Hastalık sırasındaki protein kayıplarını telafi etmek veya anabolizmayı hızlandırmak için protein alımı genellikle 1.2-1.5 g/kg'a çıkarılır.

Protein olmayan kaloriler ve protein nitrojen seviyeleri arasındaki oran da protein gereksinimlerini tahmin etmek için kullanılabilir. Aşağıdaki oranlar sıklıkla kullanılır: 1 g protein nitrojen başına 250-300 kcal ve anabolizmi arttırmak için hastalıklarda - 1 g nitrojen başına 100-150 kcal. Aynı zamanda, proteinin dokuları korumak ve onarmak için kullanılabilmesi için gıdanın kalori içeriğinin yeterli olması gerektiği, başka bir deyişle 1 g protein nitrojenini asimile etmek için 100-150 kcal'ye ihtiyaç duyulduğu varsayılmaktadır.

Parenteral beslenmedeki amino asitler, bir enerji kaynağı olarak değil, esas olarak anabolik süreçler için bir yapı malzemesi görevi görür; Bunun istisnası, yağları ve glikozu iyi ememeyen yanık veya septik sendromlu hastalardır, bu nedenle amino asitleri kullanmak zorunda kalırlar ve nasıl inşaat malzemesi ve bir enerji kaynağı olarak. Sepsis ve travma gibi artmış katabolizma ile dallı zincirli amino asitlerin (lösin, izolösin ve valin) konsantrasyonunun arttığı amino asit solüsyonları daha iyi emilir. Bazı çalışmalara göre, bu tür çözeltiler kullanıldığında nitrojen dengesi daha hızlı düzeliyor, lenfosit sayısı daha hızlı ve daha az sıklıkla normale dönüyor. alerjik reaksiyonlar yavaş tip Dallı zincirli amino asitlerin olumlu etkisi katabolizmanın artmasıyla kendini gösterdiği için her durumda üst üste kullanılmamalıdır.

Besin Kaynakları

Doktorun günlük olarak kontrol etmesi gereken 7 gıda bileşeninin (karbonhidratlar, yağlar, proteinler, elektrolitler, vitaminler, mikro elementler ve su) günlük dengeli alımı gereklidir. Solunum katsayısını 1'den büyük bir değere yükselten karbondioksit üretimindeki artışın yanı sıra, yağların sentezi enerji gerektirdiğinden oksijen tüketimi de artar. Bu nedenle, ne zaman solunum bozuklukları giriş Büyük bir sayı glikoz aşırı bir metabolik yük haline gelebilir ve karbondioksit tutulmasına yol açabilir. Tek başına eşit miktarda glikoz yerine glikoz ve yağ kullanılması, akciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda solunum yüklenmesi riskini azaltır. Sepsiste insülin direnci nedeniyle glikoz kullanımı bozulur, bu nedenle enerji kaynağı olarak yağlar tercih edilir ve karbonhidratlar bazal metabolizma hızının yarısından fazla olmamalıdır.

katkı maddeleri

Parenteral beslenme için orijinal solüsyon elektrolitler, eser elementler ve vitaminler içermez. Su ve elektrolit bozukluklarını önlemek için hastanın bireysel ihtiyaçları dikkate alınarak karışıma elektrolitler eklenir.

elektrolitler

Sodyum- hücre dışı sıvının ana katyonu, konsantrasyonunu korumak ve gözlenen kayıpları yenilemek için yeterli miktarlarda sağlanmalıdır. Gerekli miktar sodyum, hücre dışı sıvının hacmi ve serumdaki sodyum konsantrasyonu dikkate alınarak belirlenir. Hiponatremide, sıvı kısıtlaması varlığında (örn. 75-120 mEq/L formül) sodyum alımı artırılmalı ve hipernatremide veya hücre dışı sıvı hacminde artış varsa, sodyum miktarı azaltılmalıdır (örn. 30 mmol) / L). Sodyum klorür, fosfat, asetat veya bikarbonat olarak uygulanır.

klorür- ana hücre dışı anyon, sodyum ve potasyum tuzları şeklinde verilir. Aşırı klorür, hiperkloremik metabolik asidoza neden olabilir.

Asetat vücutta bikarbonata dönüşür; asidoz gelişimini önlemek için parenteral beslenme solüsyonlarına günde 50-120 meq miktarında dahil edilir.

Potasyum ana hücre içi katyondur. Anabolizma aktive edildiğinde, potasyum ihtiyacı artar. Parenteral beslenme ile sıklıkla hipokalemi görülür. Parenteral beslenmeye bağlı hiperglisemi nedeniyle ozmotik diürez sırasında potasyum kaybedilir. Parenteral beslenme sırasında plazmadaki insülin konsantrasyonundaki bir artış, Na +, K + -ATPaz'ın aktivasyonuna yol açar ve K iyonlarının hücre dışı sıvıdan hücrelere hareketine yol açar. β-agonistler, vazopresör ve inotropik ajanların kullanımı da Na+, K+ -ATPase aktivitesini arttırır ve ciddi hipokalemiye yol açabilir.

magnezyum eksikliği alkolizm, malabsorpsiyon sendromu, yetersiz beslenme, paratiroid hastalıkları ve ayrıca aminoglikozit alırken idrarda artmış magnezyum atılımı ile gözlenebilir. Parenteral beslenme ile sağlanan magnezyum, yeni kas dokusunu sentezlemek için kullanılır ve kemiklerde depolanır. Magnezyum idrarla atıldığı için besin karışımındaki miktarı hesaplanırken böbreklerin durumuna özel dikkat gösterilmelidir. Orta derecede hipomagnezemi ile (1.2-1.3 meq / l), magnezyum miktarı 2.5-5 meq olmalıdır (her litre parenteral beslenme için 1-2 ml% 50 magnezyum sülfat çözeltisi). Belirgin bir magnezyum eksikliği ile, ayrıca / inç içine enjekte etmek gerekir.

fosfatlar nükleik asitlerin bir parçasıdır, fosfoproteinler, lipitler, eritrositlerde yüksek enerjili bileşiklerin ve 2,3-DPG'nin sentezi ve ayrıca kemik metabolizmasını sürdürmek için gereklidir. bitkinlik ciddi hastalıklar ve aç kaldıktan sonra yeniden beslenmeye hipofosfatemi ve vücuttaki fosfat depolarında genel bir azalma eşlik edebilir. Sepsis ve travmada artan katabolizma, kas yıkımına ve hücre içi fosfat depolarının tükenmesine yol açar. Parenteral beslenme hipofosfatemiyi alevlendirebilir, çünkü glukoz verilmesi, potasyum durumunda olduğu gibi hücre dışı boşluktan hücrelere fosfat transferine yol açar.

Fosfatlar günlük olarak parenteral beslenme karışımına dahil edilmelidir. Sepsis ve travma için başlangıç ​​dozu 15-30 mmol/gün olmalıdır. Fosfatlar, serumdaki potasyum konsantrasyonuna bağlı olarak sodyum veya potasyum tuzları şeklinde verilir.

Kalsiyum, magnezyum gibi günlük olarak karışıma dahil etmeniz gerekir. Artmış katabolizma (örn. sepsis veya travmada), kalsiyum atılımında bir artışla birlikte olabilir. Kalsiyumun kemiklerden mobilizasyonu vücuttaki toplam miktarının azalmasına neden olur. Kalsiyum eksikliği D vitamini eksikliği ile de ortaya çıkar.Magnezyum PTH'nin salgılanması ve etkisi için gerekli olduğundan, hipomagnezemi hipokalsemiye yol açabilir. Serum kalsiyumunun yaklaşık %50-60'ı albümin ile ilişkilidir, bu nedenle hipoalbuminemi ile plazma kalsiyum seviyeleri düşük olabilir. Hipoalbüminemide serum kalsiyum düzeylerini uygun şekilde değerlendirmek için aşağıdaki formül kullanılabilir:

Serum kalsiyum + (4,0 - serum albümini, %g) x 0,8 = = düzeltilmiş kalsiyum seviyesi. Düzeltmeden sonra kalsiyum seviyesi çok düşükse, kalsiyum, glukonat veya glukoheptanat formundaki 1 litre parenteral karışım başına 5 meq dozunda reçete edilir.

Tamponlar. Pozitif yüklü ve kükürt içeren amino asitlerin oksidasyonuna hidrojen iyonlarının oluşumu eşlik eder. Serum bikarbonat düzeyi veya toplam karbondioksit bağlama kapasitesi 20 meq/l'nin altına düşerse formüle 25-30 meq/l sodyum asetat eklenir. Asetat karaciğerde parçalanarak bikarbonata dönüşür. Bozulmuş karaciğer fonksiyonu ile metabolik asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat (25-50 meq / l) kullanılır.

vitaminler

Parenteral beslenme formülü, A, D ve E vitaminlerinin günlük suda çözünen formlarını, C vitamini, B vitaminleri (B 12 dahil), biotin ve folik asidi önerilen günlük ihtiyacı aşan dozlarda içermelidir. K vitamini ayrı ayrı, haftada bir, kas içine 10-25 mg dozda uygulanır (antikoagülan alan hastalar hariç). Diyaliz hastalarında folik asit (1 mg/100 ml) diyaliz sırasında yıkandığı için karışıma eklenir.

eser elementler

Krom, manganez, bakır, selenyum ve çinko da günlük diyete (3-5 ml) dahil edilmelidir. Bazı yazarlar, hastaya şu anda bilinmeyen kofaktörleri sağlamak için her 3-4 haftada bir 1 doz taze donmuş plazma verilmesini önermektedir.

heparin

1 litre besin karışımına 1000 ünite heparin dozunun damarların ve kateterlerin açıklığını iyileştirdiği gösterilmiştir.

Albümin

Şiddetli protein eksikliğinde (serum albümin< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

insülin

Kristal formdaki kısa etkili insülin genellikle sadece kalıcı hiperglisemi veya glukozüri için formüle eklenir. Normal şartlar altında buna gerek yoktur.

Parenteral beslenmeye başlamak, beslenmede değişiklik yapmak ve durdurmak

• Beslenme, hastanın glukoz toleransı ve bireysel ihtiyaçları dikkate alınarak kademeli olarak başlatılmalıdır. İlk gün 1000 ml karışım, ikinci - 2000 ml ve üçüncü - 3000 ml veya daha fazla enjekte edilir.
• 48 saat içinde enjekte edilen karışımın hacmi azaltılarak parenteral beslenmenin kademeli olarak durdurulması önerilir.Ayrıca uygulama hızını 50 ml/saat'e düşürebilir ve 30-60 dakika sonra karışımın uygulanmasını tamamen durdurabilirsiniz. Nadir durumlarda, hipoglisemi mümkündür.
• Besin karışımları genellikle sürekli olarak aynı oranda verilir. Herhangi bir nedenle uygulama hızı azaltılmışsa, glukozüri ve ozmotik diüreze neden olabileceğinden, çok fazla artırılmamalıdır. Tipik olarak, uygulama hızı %10-20 oranında artırılır.

Parenteral beslenme konusunda hastaların izlenmesi

• Enjekte edilen ve atılan sıvı miktarının tahmini
• İlk ağırlık ve boy ölçümü. Hastayı her gün aynı saatte tartın.
• Ana fizyolojik parametrelerin tespiti her 4 saatte bir yapılır 38 ° C'nin üzerindeki sıcaklıklarda doktora haber vermelisiniz.
• Laboratuvar araştırması. Kreatinin ve üre nitrojeninin ilk günlük atılımını, kan biyokimyasal parametrelerini, elektrolitlerin, transferrin, trigliseritlerin serum seviyelerini belirleyin ve ayrıca gerçekleştirin genel analiz lökosit formülünün belirlenmesi ve trombosit sayısı ile kan. Parenteral beslenmeye başlandıktan sonra elektrolit konsantresi ve serum fosforu günlük gereksinime karşılık gelen düzeylere ulaşıncaya kadar günde 2 kez tayin edilmelidir. Her 4-6 saatte bir plazma glikoz seviyesi ve günde bir kez kalsiyum, magnezyum, serum kreatinin ve BUN seviyeleri ölçülür. Parenteral beslenmenin arka planında stabilizasyondan sonra, elektrolitler, kreatinin ve BUN seviyeleri gün aşırı ve kalsiyum ve magnezyum - haftada 2 kez ölçülebilir. Haftada bir kez ALT, AST ve AP aktivitesi ve ayrıca karaciğerde olası yağlı dejenerasyonun erken tespiti için bilirubin seviyesi belirlenir. Parenteral beslenmenin kalitesini değerlendirmek için haftalık olarak toplam sayısı lenfositler, serum albümin ve transferrin seviyeleri. en iyi kriter Parenteral beslenmenin hastanın ihtiyaçlarını karşılaması, günlük üre ve kreatinin atılım düzeyi ile belirlenen nitrojen dengesinin bir göstergesidir. Ek günlük yağ uygulamasıyla, hastanın vücudunun yağlarla aşırı yüklenmesini önlemek için birkaç gün boyunca günde bir kez serum trigliserit seviyesinin ölçülmesi gerekir. Sabit bir parenteral beslenme rejimi ile trigliserit seviyeleri haftada bir kez ölçülebilir.

Parenteral beslenmenin komplikasyonları

hiperglisemi. Açık veya gizli şeker hastalığı, karaciğer hastalığı, akut veya kronik pankreatiti olan hastalarda hiperglisemi ve glukozüri riski artar. Bu hastalarda dehidratasyon ve hiperozmolar koma gelişebilir. Parenteral beslenmenin erken evrelerinde karışımın yavaş verilmesi ve serum glukoz düzeylerinin sık ölçülmesi bu komplikasyon riskini azaltabilir.

hipoglisemi. Parenteral beslenmenin hızla kesilmesi ile ortaya çıkabilir. %10 glukoz solüsyonunda / ekleyin.

Hipo- ve hiperkalemi, hipo- ve hiperkalsemi, hipo- ve hipermagnezemi. hipo- ve hiperfosfatemi. Elektrolitlerin yeterli miktarlarda verilmesi ve serum konsantrasyonlarının düzenli olarak ölçülmesi bu komplikasyonları önleyebilir.

azotemi. Yüksek nitrojen içeriğine sahip karışımlar BUN'da bir miktar artışa neden olabilir. Dehidrasyondan ve prerenal akut böbrek yetmezliğinden kaçınmak önemlidir.

Akut tiamin eksikliği parenteral beslenme solüsyonu vitamin içermiyorsa alkolizm, sepsis veya travma ile ortaya çıkabilir. Akut tiamin eksikliği, bikarbonat verilmesiyle düzelmeyen şiddetli laktik asidoz, yüksek kardiyak debi ile kalp yetmezliği, konfüzyon ve arteriyel hipotansiyon. Laktik asidozu ortadan kaldırmak yalnızca tiamin girişinde / içinde olabilir.

Yağ emülsiyonlarının yan etkileri. Gecikmeli yan etkiler yağ emülsiyonları, özellikle dozları 2,5 g / kg / gün'ü aşarsa, yağların akciğerlerde birikmesini sağlayarak difüzyon kapasitelerinin azalmasına ve karaciğerde safra oluşumunun bozulmasına neden olur. Günde 4 g / kg'dan fazla miktarda yağ verilmesi kanamaya neden olabilir ("aşırı yağ yüklenmesi" sendromu). Enjekte edilen yağ miktarının azalması ile trombositopeni, trombosit agregasyon bozuklukları ve kanamalar ortadan kalkar.

Yüksek karbonhidrat formülleri gelişmeye neden olabilir karaciğerin yağlı dejenerasyonu. Bu tür karışımlarda bulunan glikoz, hepatositlerde yağlara dönüştürülür ve karaciğer parankiminde depolanır. Karaciğerin yağlı dejenerasyonuna kolestatik sarılık, artan alkalin fosfataz aktivitesi ve serum bilirubin seviyeleri eşlik eder. Ağırlıklı olarak yağ karışımları veya karışık karbonhidrat-yağ karışımları bu komplikasyonlara nadiren neden olur.

Taşlı ve taşsız kolesistit Uzun süre parenteral beslenme alan hastaların yaklaşık %45'inde gelişir. Gelişimleri, safra yollarının bozulmuş hareketliliği, safranın durgunluğu, safra macunu ve taşların oluşumu ile kolaylaştırılır. Bu komplikasyonlar hemoblastozlu hastalarda daha sık görülür.

Taurin eksikliği. Taurin, parenteral beslenme karışımlarına dahil değildir. Esansiyel amino asitlere ait değildir, ancak uzun süreli parenteral beslenme ile çocuklarda ve yetişkinlerde seviyesi düşebilir. Taurin eksikliği retina disfonksiyonuna neden olur. Bunu önlemek için besin karışımına taurin eklenir.

karnitin eksikliği. Karnitin ihtiyacı yaralanmalarla birlikte artar. İskelet kası ve miyokardda yağ asidi oksidasyonu için gereklidir. Karnitin eksikliği hiperbilirubinemi, yaygın kas zayıflığı ve reaktif hipoglisemi ile sonuçlanır. Eritrositler ve serumdaki karnitin seviyesinin izlenmesi gereklidir.

biyotin eksikliği uzun süreli parenteral beslenme ile gelişebilir; saç dökülmesi, kaşıntılı dermatit, mumlu cilt, uyuşukluk, depresyon ve anemi karakteristiktir.

selenyum eksikliği yaygın fokal miyokardiyal nekroz ve bozulmuş iletim ile dilate kardiyomiyopatiye yol açar. Selenyum eksikliği, gastrointestinal sistem yoluyla sıvı kaybı ile şiddetlenir.

Solunum komplikasyonları. Protein-enerji yetersiz beslenmesi solunum kaslarında zayıflığa neden olabilir. Beslenme eksikliğini giderdikten sonra mekanik ventilasyonu durdurmak daha iyidir. Amino asit solüsyonları hiperkapniye duyarlılığı artırabilir. Yüksek glikozlu formüller, solunum katsayısını ve karbondioksit üretimini artırır. Yağ, glikozdan daha düşük bir solunum katsayısına sahiptir, bu nedenle diyetinizdeki yağ oranını artırmak, karbondioksit üretimini azaltmaya yardımcı olabilir.

Protein-enerji dengesizliği. Formüllerin çoğu için, protein olmayan kalorilerin protein nitrojene oranı 80-200 kcal/g nitrojen veya 13-32 kcal/g proteindir. Yeterince karbonhidrat ve yağ verilmediği takdirde, vücut amino asitleri bir enerji kaynağı olarak kullanmaya başlar. Amino asitlerin parçalanması, kreatinin düzeyiyle eşleşmeyen BUN'da sürekli bir artışa yol açar. Yanıklarda gözlenen protein-enerji dengesizliği, katabolizmada belirgin artış veya böbrek yetmezliği. Bunu ortadan kaldırmak için, ya eklenen amino asitlerin miktarının azaltıldığı ya da protein dışı enerji kaynaklarının alımının arttırıldığı, protein dışı kalori ve protein nitrojen oranını arttırmanız gerekir.

kateter enfeksiyonu. Parenteral beslenme alan hastaların %5'inden azında sepsis oluşur. Buna en yaygın olarak kateter, pansuman veya solüsyonların kontaminasyonu neden olur. Diğer enfeksiyon odakları bulunmadıkça, tüm ateş ve lökositoz vakalarında kateter enfeksiyonu ekarte edilmelidir. Kan, idrar, balgam ve yara içeriklerinden kültür alınır. Sıcaklıktaki her artışta, besin karışımı için kap ve uygulama sistemi değiştirilir ve ekime verilir. Ayrıca kateterden alınan bir kan kültürü de yapmalısınız. Kültür sonucu pozitif ise kateter çıkarılır ve ucu kültüre gönderilir. Kan akışının temizlenmesi için en geç 24-48 saat sonra yeni bir kateter takılır. antibakteriyel ilaçlar tanımlanan patojene karşı aktiftir.

Periferik damarlar yoluyla parenteral beslenme

Belirteçler. Aşağıdaki durumlarda periferik damarlardan parenteral beslenme kullanılır.

1. Santral ven yoluyla parenteral beslenme mümkün değilse.
2. Kısa süreli suni beslenme gerekiyorsa (örneğin bazı hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası).
3. Hastalar kendi başlarına yemek yerse, ancak yetersiz miktarlarda.

Periferik damarlar yoluyla parenteral beslenmenin avantajları

1. Bir kateterin periferik bir damara yerleştirilmesi, merkezi olandan daha güvenlidir.
2. İnfüzyon yerinde olası enfeksiyonu kontrol etmek daha kolaydır.
3. Kateter bakımı daha kolaydır.
4. Hiperozmolar glikoz çözeltilerinin kullanımıyla ilişkili herhangi bir komplikasyon yoktur.

Periferik damarlar yoluyla parenteral beslenmenin dezavantajları

1. Kan damarlarının duvarlarında tahrişe ve tromboflebite neden olduklarından hiperozmolar çözeltiler kullanmayın.
2. İstenen kalori miktarını sağlamak için gereken solüsyon hacmi çok büyük olabilir, bu da uygulanan karışımın toplam kalori içeriğini sınırlar.
3. Enjekte edilen karışımın kalori içeriği, anabolik süreçlerin uzun süreli desteklenmesi için yeterli olmayabilir.

Giriş modları. Amino asitlerin ve karbonhidratların solüsyonu, yağ emülsiyonu ile eş zamanlı olarak uygulanabilir. Bunun için Y şeklinde bir adaptör kullanılır. Bu Çoğu klinik, Y parçası kullanımını gereksiz kılan hazır yağ, karbonhidrat ve protein karışımları kullanır. Periferik damarlardan parenteral beslenmesi olan hastaların izlenmesi, merkezi kateter kullanırken olduğu gibi yapılırken, tüm personelin aynı dikkatli özen ve iyi koordineli çalışması gerekir.

alıntı için: Kotaev A.Yu. Parenteral beslenme ilkeleri // M.Ö. 2003. 28 numara. S. 1604

Adını I.M.'den alan MMA Seçenov

P Beslenme, birçok hastalığın ve travmatik yaralanmaların tedavisinin önemli bir bileşenidir.

Yapay beslenme (enteral veya parenteral), 7-10 gün boyunca yiyecek almayan hastalarda ve kendi kendine beslenmenin normal bir beslenme durumunu sürdürmek için yeterli olmadığı durumlarda endikedir.

Parenteral beslenme, doğal beslenmenin imkansız veya yetersiz olduğu durumlarda kullanılır.

Parenteral beslenmenin amacı vücuda plastik maddeler, enerji kaynakları, elektrolitler, eser elementler ve vitaminler sağlamaktır.

Parenteral beslenme ihtiyacı, travmatik yaralanmalarda, hastalıklarda metabolizmanın katabolik yönelimi ile ilişkilidir. iç organlar, şiddetli bulaşıcı süreçler ve postoperatif dönemde. Katabolik reaksiyonun şiddeti, lezyonun veya hastalığın ciddiyeti ile doğru orantılıdır.

Herhangi bir yaralanma ile hemodinamik ve solunum bozuklukları meydana gelebilir, bu da hipoksiye, bozulmuş su ve elektrolit dengesine, asit-baz durumuna, hemostaz ve kan reolojisine yol açar. Aynı zamanda stres sırasında hipofiz bezi, adrenal korteks ve tiroid bezi aracılığıyla ana metabolizma uyarılır, enerji tüketimi artar, karbonhidrat ve proteinlerin parçalanması artar.

Açlık sırasında glikojen (kaslarda ve karaciğerde) şeklindeki glikoz stokları hızla (12-14 saat sonra) tükenir, ardından kendi proteininin karaciğerde glikoza dönüştürülen amino asitlere parçalanması olur. Bu işlem (glukoneogenez) ekonomik değildir (100 g proteinden 56 g glikoz üretilir) ve hızlı protein kaybına yol açar.

Büyük protein kayıpları, onarıcı süreçleri, bağışıklığı olumsuz etkiler ve komplikasyonların gelişmesi için koşullar yaratır. Cerrahi hastalarında malnütrisyon artışına neden olur ameliyat sonrası komplikasyonlar 6 kez ve ölümcül - 11 kez (G.P. Buzby ve J.L. Mullen, 1980).

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Beslenme durumunu değerlendirmek için birçok yöntem önerilmiştir. Bazıları Tablo 1'de gösterilmiştir.

Anamnez (iştahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı) ve hastanın muayenesi (kas atrofisi, deri altı yağ tabakasının kaybı, hipoproteinemik ödem, beriberi semptomları ve diğer besin eksiklikleri) beslenmenin değerlendirilmesinde önemlidir.

Optimal beslenme desteği yöntemini seçme

Hastalara suni beslenme desteği parenteral ve/veya enteral beslenme şeklinde sağlanabilir.

Besinlerin sağlanmasının yalnızca intravenöz infüzyonlar (genellikle merkezi damarlar kullanılır) ve periferik damarlar yoluyla (atanan) ek parenteral beslenme ile gerçekleştirildiği toplam parenteral beslenme tahsis edin. kısa dönem enteral beslenmeye ek olarak).

Beslenme desteği için rasyonel seçim algoritması Şekil 1'de gösterilmiştir.

Parenteral beslenme endikasyonları

Parenteral beslenme endikasyonları şartlı olarak 3 grupta birleştirilebilir: beslenmenin beslenme durumu bozukluğuna neden olan hastalık üzerindeki etkisinin varsayıldığı birincil tedavi; beslenme desteğinin sağlandığı, ancak hastalığın nedeni üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı idame tedavisi; incelenmekte olan endikasyonlar (J.E. Fischer, 1997).

Birincil Tedavi:

Verimlilik Kanıtlanmış ()

1. bağırsak fistülleri;
2. Böbrek yetmezliği (akut tübüler nekroz);
3. kısa bağırsak sendromu (İnce bağırsağın kapsamlı rezeksiyonundan sonra total parenteral beslenme verilir, ardından bağırsağın rezeksiyona adaptasyonunu hızlandırmak için küçük miktarlarda enteral beslenme yapılır. Kolonun sol yarısı ile anastomoz yapan ince bağırsağın sadece 50 cm'sini korurken, parenteral beslenme uzun süre, bazen ömür boyu kullanılır, ancak bazı hastalarda 1-2 yıl sonra bağırsak epitelinde keskin bir hipertrofi görülür. Bu durum onları parenteral beslenmeyi bırakmaya zorlar (M.S. Levin, 1995).) ;
4. yanıklar;
5. Karaciğer yetmezliği (karaciğer sirozunda akut dekompansasyon).

Etkinlik kanıtlanmadı (Randomize prospektif çalışmalar yürüttü.)

1. Crohn hastalığı (İnce bağırsak lezyonları olan Crohn hastalığında, total parenteral beslenme çoğu hastada remisyona yol açar. Bağırsak perforasyonu olmadığında remisyon oranı %80'dir (uzun dönem dahil - %60). Fistülün kapanma olasılığı %30-40'tır, genellikle etkisi stabildir. Ülseratif kolit ve kolonik Crohn hastalığında, total parenteral beslenmenin geleneksel gıda alımına göre hiçbir avantajı yoktur.) ;
2. Anoreksiya nervoza.

Destekleyici bakım:

Verimlilik Kanıtlanmış (Randomize prospektif çalışmalar yürüttü.)

1. Akut radyasyon enteriti;
2. Akut zehirlenme kemoterapi ile;
3. Bağırsak tıkanıklığı;
4. Cerrahi müdahalelerden önce beslenme durumunun restorasyonu;
5. Büyük cerrahi müdahaleler.

Etkinlik kanıtlanmadı (Randomize prospektif çalışmalar yürüttü.)

1. Kalp ameliyatı öncesi;
2. Uzun süreli solunum desteği.

İncelenen endikasyonlar:

1. onkolojik hastalıklar;
2. sepsis.

Parenteral beslenmenin mutlak kontrendikasyonları yoktur.

Parenteral beslenme endikasyonlarını belirledikten sonra, enerji maliyetlerinin yeterli şekilde düzeltilmesi için gerekli bileşenlerin hesaplanması, protein, yağlar, karbonhidratlar, vitaminler, mikro elementler ve su ihtiyacının belirlenmesine dayalı olarak infüzyon için en uygun solüsyonların seçimi gereklidir.

Enerji ihtiyacının hesaplanması

Enerji maliyetleri, hastalık veya yaralanmanın ciddiyetine ve doğasına bağlıdır (Tablo 2).

Enerji maliyetlerinin daha doğru hesaplanması için ana santral kullanılır.

Bazal metabolizma, tam fiziksel ve duygusal dinlenme, rahat sıcaklık ve 12-14 saatlik açlık koşullarında minimum enerji gereksinimlerini temsil eder.

Ana borsa değeri kullanılarak belirlenir Harris-Benedict denklemleri (Harris-Benedict):

erkekler için: OO \u003d 66 + (13,7xW) + (5xR) - (6,8xB)

kadınlar için: OO \u003d 655 + (9,6xG) + (1,8xR) - (4,7xB)

BM = kcal cinsinden bazal metabolizma hızı, BW = kg cinsinden vücut ağırlığı, P = cm cinsinden boy, B = yıl cinsinden yaş.

Normalde, gerçek enerji tüketimi (IRE) temel metabolizmayı aşar ve aşağıdaki formülle tahmin edilir:

IRE \u003d OOxAxTxP, nerede

ANCAK - aktivite faktörü:

T - sıcaklık faktörü (vücut sıcaklığı):

P - hasar faktörü:

Ortalama olarak, proteinler salınan enerjinin %15-17'sini, karbonhidratlar - %50-55'ini ve yağları - %30-35'ini oluşturur (metabolizmanın ve diyete özgü koşullara bağlı olarak).

Protein İhtiyacı Hesaplaması

Protein metabolizmasının bir göstergesi olarak nitrojen dengesi (proteinlerle vücuda giren ve çeşitli yollarla kaybedilen nitrojen miktarı arasındaki fark) kullanılır (Tablo 3).

Günlük idrardaki üre içeriğine göre nitrojen kaybının belirlenmesi de kullanılır (gram olarak üre x 0.58).

Azot kaybı, protein kaybına karşılık gelir ve vücut ağırlığında bir azalmaya yol açar (1 g azot = 6,25, protein = 25 g kas kütlesi)

Proteinlerin tanıtılmasının temel amacı, protein alımı ile vücuttaki tüketimi arasında bir denge sağlamaktır. Aynı zamanda, protein dışı kaynaklı yeterli kalori aynı anda sağlanmazsa, protein oksidasyonu artar. Bu nedenle, protein dışı kaloriler ile nitrojen arasında şu oran gözlemlenmelidir: gram cinsinden protein dışı kalori / nitrojen sayısı \u003d 100-200 kcal / g.

Parenteral diyetteki nitrojen bileşeni, sentez yoluyla elde edilen protein hidrolizatları ve amino asit karışımları ile temsil edilebilir. Parenteral beslenme için bölünmemiş protein preparatlarının (plazma, protein, albümin) kullanımı, ekzojen proteinin çok uzun yarı ömrü nedeniyle etkisizdir.

Parenteral beslenme için kullanılan protein hidrolizatları, hayvan veya bitki kaynaklı heterojen proteinlerin hidrolitik bölünmesiyle elde edilen amino asitlerin ve basit peptitlerin çözeltileridir. Protein hidrolizatları, içlerinde peptitlerin yüksek moleküler fraksiyonlarının varlığı nedeniyle vücut tarafından kullanılan daha kötüdür (amino asit karışımlarına kıyasla). Daha sonra spesifik organ proteinlerinin sentezlendiği amino asit karışımlarının kullanılması daha haklıdır.

Parenteral beslenme için amino asit karışımları aşağıdaki gereksinimleri karşılamalıdır: yeterli ve dengeli miktarda esansiyel ve esansiyel olmayan amino asitler içerir; biyolojik olarak yeterli olmak, yani böylece vücut amino asitleri kendi proteinlerine dönüştürebilir; damar yatağına girdikten sonra advers reaksiyonlara neden olmazlar.

Protein hidrolizatlarının ve amino asit karışımlarının kullanımına kontrendikasyonlar:

1. bozulmuş karaciğer ve böbrek fonksiyonu - karaciğer ve böbrek yetmezliği (özel amino asit karışımları kullanılır);

2. herhangi bir dehidrasyon şekli;

3. şok koşulları;

4. hipokseminin eşlik ettiği durumlar;

5. akut hemodinamik bozukluklar;

6. tromboembolik komplikasyonlar;

7. şiddetli kalp yetmezliği.

karbonhidratların hesaplanması

Karbonhidratlar, hastanın vücudu için en erişilebilir enerji kaynaklarıdır. Enerji değerleri 4 kcal/g'dır.

Parenteral beslenme için glikoz, fruktoz, sorbitol, gliserol kullanılır. Dokuların glikoz için minimum günlük ihtiyacı yaklaşık 180 g'dır.

İnsülin ilavesiyle (3-4 g glikoz kuru madde başına 1 IU insülin)% 30'luk bir glikoz çözeltisi vermek en uygunudur. Ameliyattan sonraki ilk 2 günde yaşlı hastalarda glukoz konsantrasyonunun %10-20'ye düşürülmesi tavsiye edilir.

Glikozun eklenmesi glukoneogenezi azaltır, bu nedenle glikoz, yalnızca bir enerji taşıyıcısı olarak değil, aynı zamanda protein tasarrufu etkisi elde etmek için parenteral beslenmenin bileşimine dahil edilir.

Bununla birlikte, aşırı glikoz uygulaması, su, elektrolit kaybı ve hiperosmolar koma gelişimi ile ozmotik diüreze neden olabilir. Aşırı dozda glikoz, vücudun glikozdan trigliseritleri sentezlediği liponeogenezde bir artışa yol açar. Bu süreç esas olarak karaciğer ve yağ dokularında meydana gelir ve buna çok yüksek bir CO2 üretimi eşlik eder, bu da dakika tidal hacminde ve buna bağlı olarak solunum hızında keskin bir artışa yol açar. Ek olarak, hepatositler ortaya çıkan trigliseritlerin kana atılmasıyla baş edemezse, karaciğerde yağ infiltrasyonu meydana gelebilir. Bu nedenle, yetişkinler için glukoz dozu günde 6 g/kg vücut ağırlığını geçmemelidir.

Yağ hesaplama

Yağlar en faydalı enerji kaynağıdır (enerji değeri 9,3 kcal/g'dir).

Günlük kalori alımınızın %30-35'ini yağlar oluşturur ve bunların çoğu trigliseridlerdir (gliserol ve yağ asitlerinden oluşan esterler). Bunlar sadece enerji kaynağı değil, aynı zamanda esansiyel yağ asitleri, linoleik ve a-linolenik - prostaglandinlerin öncüleridir. Linoleik asit, hücre zarlarının yapımında yer alır.

Optimal yağ dozu klinik ayar günde 1-2 g/kg vücut ağırlığıdır.

Parenteral beslenmede yağ ihtiyacı yağ emülsiyonları ile sağlanır.

Yağ emülsiyonlarının izole bir biçimde verilmesi pratik değildir (ketoasidoz oluşur), bu nedenle, kalori oranı 50:50 olan (normalde 70:30; çoklu travma, yanıklar - 60) bir glikoz çözeltisi ve bir yağ emülsiyonunun eşzamanlı uygulanması: 40) kullanılır.

Ülkemizde kullanılan ilaçlardan intralipid ve lipofundin en yaygın kullanılanlarıdır. İntralipidin avantajı, %20 konsantrasyonda plazmaya izotonik olması ve hatta periferik damarlara uygulanabilmesidir.

Yağ emülsiyonlarının uygulanmasına kontrendikasyonlar, temel olarak protein çözeltilerinin verilmesiyle aynıdır. Bozuklukları olan hastalara yağ emülsiyonlarının uygulanması uygun değildir. Yağ metabolizması, diabetes mellitus, tromboembolizm, akut miyokard enfarktüsü, gebelik ile.

su hesaplama

Parenteral beslenme sırasında su ihtiyacı, kayıp miktarı (idrar, dışkı, kusma, solunum, drenlerden akıntı, fistüllerden akıntı vb.) ve doku hidrasyonuna göre hesaplanır. Klinik olarak bu, idrar miktarı ve bağıl yoğunluğu, cildin esnekliği, dilin nem içeriği, susama varlığı ve vücut ağırlığındaki değişiklikler ile değerlendirilir.

Normal olarak, su gereksinimleri diürezi 1000 ml aşar. Bu durumda, suyun içsel oluşumu dikkate alınmaz. Protein, elektrolit ve glukozüri kaybı, vücudun eksojen su ihtiyacını önemli ölçüde artırır.

Parenteral beslenme ile yetişkinler için 1 kg vücut ağırlığı başına 30-40 ml su enjekte edilmesi önerilir. Uygulanan dijital kilokalori sayısının, transfüze edilen sıvı hacminin (mililitre cinsinden) dijital değerine karşılık gelmesi gerektiğine inanılmaktadır.

elektrolitlerin hesaplanması

Elektrolitler total parenteral beslenmenin temel bileşenleridir. Potasyum, magnezyum ve fosfor, vücutta optimum nitrojen tutulması ve doku oluşumu için gereklidir; sodyum ve klor - ozmolaliteyi ve asit-baz dengesini korumak için; kalsiyum - kemik demineralizasyonunu önlemek için (Tablo 4).

Vücudun elektrolit ihtiyacını karşılamak için aşağıdaki infüzyon ortamları kullanılır: izotonik sodyum klorür çözeltisi, dengeli elektrolit çözeltileri (laktosol, asesol, trisol, vb.), %0,3 potasyum klorür çözeltisi, klorür, glukonat ve kalsiyum laktat çözeltileri , laktat ve magnezyum sülfat.

Vitamin ve mikro elementlerin hesaplanması

Parenteral beslenmenin gerçekleştirilmesi, vitamin komplekslerinin ve eser elementlerin kullanımını içerir. Parenteral beslenme için ana solüsyona günlük ihtiyacı karşılayacak kadar vitamin ve eser element eklenmelidir (Tablo 5 ve 6). Diyette vitamin kullanımı, tam amino asit kaynağı ile doğrulanır, aksi takdirde emilmezler, ancak esas olarak idrarla atılırlar. Hiperkalsemi riski ve diğer toksik etkiler nedeniyle yağda çözünen vitaminler (A, D) aşırı miktarlarda uygulanmamalıdır.

Parenteral beslenme için özel vitamin ve eser element karışımları kullanılır.

Son yıllarda amino asitler, mineral elementler ve glukoz içeren kombine preparasyonlar üretilmiştir.

Parenteral beslenmenin etkinliği için koşullar

Parenteral beslenmeden önce, hastanın durumu stabilize edilmeli ve hipoksi ortadan kaldırılmalıdır, çünkü parenteral beslenme bileşenlerinin tam asimilasyonu sadece aerobik koşullar altında gerçekleşir. Bu nedenle, yoğun operasyonlar, travma, yanıklar, ölümcül durumlar ve kan dolaşımının merkezileşmesi ile şok sonrası ilk saatlerde sadece glikoz solüsyonları kullanılabilir.

İlaç uygulama hızı, optimal asimilasyon hızına karşılık gelmelidir (Tablo 7).

Parenteral beslenmenin günlük kalori içeriği hesaplanırken protein katkısı dikkate alınmamalıdır, aksi takdirde enerji eksikliği amino asitlerin yanmasına neden olur ve sentez süreçleri tam olarak gerçekleşmez.

Parenteral beslenmeye giriş, insülin içeren bir glikoz çözeltisiyle başlamalıdır (4-5 g kuru glikoz başına 1 ünite). 200-300 ml glikoz çözeltisi infüzyonundan sonra, bir amino asit preparasyonu veya bir protein hidrolizatı bağlanır. Daha sonra amino asit karışımı veya protein hidrolizatı glikoz, elektrolitler ve vitaminlerle birlikte verilir. Amino asitler, protein hidrolizatları ve %30 glukoz dakikada 40 damlayı geçmeyecek şekilde uygulanmalıdır. Yağ emülsiyonlarının amino asit çözeltileri ve hidrolizatlarla birlikte dökülmesine izin verilir. Elektrolitler yağ partiküllerinin büyümesine katkıda bulunduğundan ve yağ embolisi riskini artırdığından, bunların elektrolitlerle aynı anda uygulanması önerilmez. Başlangıçta yağ emülsiyonunun uygulanma hızı dakikada 10 damlayı geçmemelidir. Reaksiyon yoksa hız dakikada 20-30 damlaya çıkarılabilir. Her 500 ml yağ emülsiyonu için 5000 ünite heparin enjekte edilir.

Parenteral beslenmenin zamanında düzeltilmesi için, klinik ve laboratuvar yöntemleri beslenme etkinliğinin değerlendirilmesi.

Belirli koşullarda yapay beslenmenin özellikleri

böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği olan hastalarda verilen sıvı hacmi, nitrojen ve elektrolit miktarı özellikle önemlidir. Akut böbrek yetmezliğinde diyaliz tedavisi uygulanmıyorsa sıvı hacmini azaltan ve yeterli enerji sağlayan konsantre solüsyonlarla (%70 glukoz, %20 yağ emülsiyonu, %10 amino asit solüsyonu) total parenteral beslenme yapılır. Besin karışımında nitrojen içeriği azalır (günlük protein ihtiyacını hesaplarken 0,7 g / kg normundan hareket ederler), potasyum, kalsiyum, magnezyum ve fosfor içeriği de azalır.

Diyaliz tedavisinin arka planına karşı, protein miktarı 1.0-1.5 g / kg / gün'e yükseltilebilir.

Karaciğer yetmezliği

-de Karaciğer yetmezliği her tür metabolizma acı çeker ve her şeyden önce - protein. Üre sentezinin ihlali, kanda amonyak ve diğer toksik azotlu bileşiklerin birikmesine yol açar. Yapay beslenme, vücudun proteinlere ve diğer besin maddelerine olan ihtiyacını sağlamalıdır, ancak ensefalopatinin ortaya çıkması veya şiddetlenmesi eşlik etmemelidir.

Azaltılmış nitrojen içeriği ile total parenteral beslenme uygulayın; günlük protein ihtiyacını hesaplarken, 0,7 g / kg ağırlık normundan hareket ederler. Ek olarak asit ile besin karışımının hacmini sınırlayın ve sodyum içeriğini azaltın.

Karaciğer yetmezliğindeki protein metabolizması bozuklukları, amino asit dengesizliğine yol açar (aromatik asitler fenilalanin ve tirozin konsantrasyonlarında artış ve ayrıca izolösin, lösin ve valin dallı amino asitlerin konsantrasyonlarında azalma) (J.E. Fischer ve diğerleri, 1976) ). Bu bozukluklar ensefalopatiye neden olur ve protein kısıtlaması ile birlikte bu tür hastalarda yüksek katabolizmanın ana nedenidir.

Karaciğer fonksiyonunda azalma ve portal kan şantında, plazmadaki dengeli amino asit bileşimi bozulur (özellikle amino asitler - merkezi monoamin nörotransmiterlerin öncüleri), buna CNS'deki nörotransmitter seviyesinde bir azalma eşlik eder ve bunlardan biridir. ensefalopati nedenleri.

Amino asit dengesizliğinin düzeltilmesi, aromatik amino asit fraksiyonunun azaltıldığı ve dallanmış amino asitlerin arttırıldığı, uyarlanmış bir amino asit karışımının eklenmesiyle sağlanır. Çünkü bu amino asit çözeltileri tüm temel amino asitleri içerir ve geniş aralık esansiyel olmayan amino asitler, karaciğer yetmezliğinde parenteral beslenme için de kullanılabilirler.

Karaciğer yetmezliğinde parenteral beslenme şu dozlarda önerilir: uyarlanmış amino asitler - günde vücut ağırlığının 1,5 g / kg'ına kadar, glikoz - günde vücut ağırlığının 6 g / kg'ına kadar ve yağlar - 1,5 g / kg'a kadar günlük vücut ağırlığı.

Kalp ve solunum yetmezliği.

Kalp yetmezliğinde sodyum alımı sınırlanır ve besin karışımının hacmi azalır. Solunum yetmezliği olan hastalara düşük glikoz içerikli besin karışımları reçete edilir ve yüksek içerik yağlar. Enerji kaynağının karbonhidratlardan yağlara değiştirilmesi, CO 2 üretimini ve hiperkapni riskini azaltabilir. Yağ, karbonhidratlardan daha düşük bir solunum katsayısına sahiptir (sırasıyla 0.7 ve 1.0). Hiperkapnili hastalar, enerjinin %40'ını yağ emülsiyonu şeklinde almalıdır.

Parenteral beslenmenin komplikasyonları

Diğer tiplerde olduğu gibi parenteral beslenme ile infüzyon tedavisi, alerjik ve transfüzyon sonrası reaksiyonlar mümkündür.

Ek olarak, parenteral beslenmenin birkaç komplikasyon türü daha vardır:

1. Teknik (%5):
- hava embolisi;
- arterde hasar;
- brakiyal pleksusta hasar;
- arteryo-venöz fistüller;
- kalbin delinmesi;
- kateter embolisi;
- kateterin yer değiştirmesi;
- pnömotoraks;
- subklavian ven trombozu;
- göğüs kanalında hasar;
- damarlarda hasar.
2. Bulaşıcı (%5):
- venipunktür bölgesinde enfeksiyon;
- "tünel" enfeksiyonu;
- kateterle ilişkili sepsis.
3. Metabolik (%5):
- azotemi;
- aşırı sıvı alımı;
- hiperglisemi;
- hiperkloremik metabolik asidoz;
- hiperkalsemi;
- hiperkalemi;
- hipermagnezemi;
- hiperosmolar koma;
- hiperfosfatemi;
- hipervitaminoz A;
- hipervitaminoz D;
- hipoglisemi;
- hipokalsemi;
- hipomagnezemi;
- hiponatremi;
- hipofosfatemi.
4. Bozulmuş karaciğer fonksiyonu.
5. Safra taşı hastalığı.
6. Kemik dokusunun metabolik bozuklukları.
7. Mikrobesin eksikliği.
8. Solunum yetmezliği.

Total parenteral beslenmenin (TPN) olağan endikasyonları, ince veya kalın bağırsağın belirgin işlev bozukluğu, bunların tıkanması veya üstteki gastrointestinal sistemin tıkanmasıdır. Bu olumsuz durumların en az 7 gün süreceği varsayılmaktadır.

Özel endikasyonlar

yenilmez kusma- de şiddetli kurs akut pankreatit, gebeliğin ilk yarısının toksikozu, kemoterapi.

şiddetli ishal veya azaltılmış emilim sendromu (500 ml'den büyük dışkı hacmi). Bağırsakta şiddetli akut inflamasyon, graft-versus-host hastalığı, şiddetli sprue veya sprue benzeri durumlar, kısa barsak sendromu (50-60 cm'den az bağırsak kalıntısı), BW kaybı ile radyasyon enteritinde görülür.

Yemek borusu / mukozit / özofajitin mukoza zarının şiddetli iltihabı- kemoterapi ile, graft-versus-host hastalığı.

ileus ( paralitik ileus) - Şiddetli travma / majör abdominal cerrahide, jejunostomi yoluyla beslenme dahil enteral beslenme en az 7 gün süreyle kullanılamadığında.

İnce veya kalın bağırsağın tıkanması- kötü huylu tümörler, yapışkan hastalık, bulaşıcı hastalıklar, yalancı tıkanma.

ameliyat öncesi dönem- sadece şiddetli yetersiz beslenme ile. diğer durumlarda cerrahi müdahale ertelenmemelidir.

Ameliyat sırasında parenteral beslenme nispeten kontrendikedir. Bu tür beslenme desteğinin etkinliği kanıtlanmamıştır. Ek olarak, ameliyat sırasında sıvı kayıplarının hızlı bir şekilde yerine konması gerekebilir, bu da besin karışımlarının infüzyon hızında yanlışlıkla bir artışa neden olabilir. İkinci durum, ciddi metabolik ve / veya elektrolit bozuklukları şeklinde ciddi sonuçlara yol açabilir.

Toplam parenteral beslenme aşağıdaki durumlarda endike değildir: 1) gastrointestinal sistemin durumu besin karışımlarının yeterli emilimini sağlıyorsa; 2) beklenen parenteral beslenme süresinin 7 günü geçmesi beklenmemektedir; 3) ameliyat öncesi dönemde beslenme durumunun küçük ihlalleri ile; 4) hastanın veya resmi vasisinin kesin olarak reddedilmesi durumunda; 5) parenteral beslenme hastalığın prognozunu iyileştirmezse. Ayrıca beslenme desteğinin etkinliği 7 gün sonra değil ilk 24 saatte değerlendirilmelidir.

Merkezi parenteral beslenme (CPP)

Çoğu parenteral beslenme solüsyonunun yüksek ozmolalitesi vardır (900 mosmol/kg'ın üzerinde). Flebiti önlemek için, kan akış hızı yüksek olan büyük damarlara infüzyon yapılır. Kateterin ucu superior veya inferior vena kavaya yerleştirilmelidir.

Enfeksiyon riskini azaltmak için parenteral beslenme amaçlı santral venöz kateter başka amaçlarla (ilaç tedavisi, kan alma vb.) kullanılmamalıdır.

Periferik parenteral beslenme

Sadece beslenme ihtiyacının büyük bir kısmının enteral yoldan karşılanabildiği kısa süreli (en fazla 7-10 gün) tedavi için kullanılır. Hafif protein eksikliği için endikedir. Bu, protein tasarrufu sağlayan bir etki sağlar.

Hipertonik solüsyonların verilmesi kaçınılmaz olarak tromboflebit gelişimine yol açar. Bu nedenle, glikoz konsantrasyonu asla %10'u geçmemeli ve ozmolalite asla 900 mosmol/kg'ı geçmemelidir.

Tromboflebiti önlemek için 1 litre sıvıya 10 mg hidrokortizon ve 1000 IU heparin eklenmelidir. Bu gibi durumlarda heparine bağlı trombositopeninin nadir olduğu tespit edilmiştir.

Flebiti önlemek için, aynı damara parenteral beslenme solüsyonları ve intravenöz ilaçlar (asiklovir, aminoglikozitler, amfoterisin, eritromisin, vankomisin, büyük dozlarda penisilinler, fenitoin, potasyum preparatları) enjekte etmek yasaktır.

İntradiyaliz parenteral beslenme

İntradiyaliz parenteral nütrisyon (IPN) sadece şu hastalarda kullanılır: kronik hemodiyaliz yetersiz doğal beslenme diyeti ve enteral veya merkezi parenteral beslenme yapmanın imkansızlığı ile. Temmuz 1987'den bu yana, DPP yalnızca katı endikasyonlar altında kullanılmaktadır. Parenteral beslenme için bir veya daha fazla tanı endikasyonuna ek olarak, tıbbi öyküde şu faktörler yansıtılmalıdır: yetersiz beslenme, kuru ağırlığın %10'undan fazla kayıp, yağ ve kas kaybı ve kanda serum albümininde azalma .

İntradiyaliz parenteral beslenme, orta infüzyon hızları ve sürekli izleme ile güvenlidir. Olağan infüzyon hacmi 1 L'dir ve 7 kcal/kg (karbonhidratlardan dolayı), 1,6 g/kg yağ emülsiyonları ve 0,22 g/kg amino asit içerir. Şiddetli hiperglisemiden kaçınmak için başlangıç ​​infüzyon hızı 150 ml/saati geçmemelidir. Parenteral beslenme hızı kademeli olarak artırılır ve tüm hacim dört saatlik bir hemodiyaliz sırasında verilir. Yağ içeriği arttırılarak hiperglisemi önlenebilir, ancak trigliserit aşırı yüklenmesi de istenmez. Esansiyel amino asit çözeltilerinin, esansiyel olmayan ve esansiyel amino asitlerin bir karışımına göre avantajı kanıtlanmamıştır. Kan şekeri kontrolü, DPP sırasında ve ayrıca tamamlandıktan 30 ve 60 dakika sonra düzenli olarak yapılır. Bu, hiperglisemiden daha yaşamı tehdit edici olabilen reaktif hipogliseminin tespit edilmesini sağlar. Hastanın biraz şekerli içmesi tavsiye edilir. Portakal suyu veya infüzyonun bitiminden 20-30 dakika sonra herhangi bir şekerli içecek.

Kontrendikasyonlar

Parenteral beslenme, kararsız hemodinamik (hipovolemi, kardiyojenik veya septik şok), ciddi pulmoner ödem veya sıvı yüklenmesi, anüri (diyaliz olmadan), ciddi metabolik ve elektrolit bozuklukları olan hastalarda kontrendikedir. PP için hiperhidrasyon durumunda konsantre solüsyonlar kullanılmalıdır.

Bugün kritik bir hastanın güvenliği sorunu, yoğun bakım ve anesteziyolojinin tüm alanlarında lider bir konuma sahiptir, çünkü yoğun bakım yöntemlerinin genellikle yeterince etkili değil, yetersiz güvenli kullanımı, tıbbi personelin bir sonuca ulaşmak için tüm çabalarını geçersiz kılar. .

Elbette yoğun bakımın ayrılmaz bir parçası olan beslenme de çeşitli faktörlerle zarar verebilir. Bu, özellikle besin uygulamasının parenteral yolu için geçerlidir.

Şüphesiz, güvenlik açısından, insan fizyolojisinin doğasında olduğu için ağızdan içmek ve yemek yemek gereklidir, mümkünse sıvıların, elektrolitlerin, makro ve mikro besinlerin verilmesi yapılmalıdır. doğal olarak

• bağırsak villusunun yapısını destekler;
• fırça kenarlı enzimlerin, endopeptitlerin, immünoglobulin A'nın, safra asitlerinin salgılanmasını uyarır;
• bağırsak epitelinin eklemlerinin bütünlüğünü korur;
• bağırsak epitelinin geçirgenliğini azaltır;
• bakteriyel translokasyonu önler.

• bağırsak açlığı;
• enfeksiyöz komplikasyonların sıklığında artış;
• metabolik komplikasyonlar;
• immünolojik komplikasyonlar;
• organ disfonksiyonu.

Total parenteral beslenme (TPN) ile ilgili bariz problemler arasında hiperglisemi (vakaların %50'sine kadar), hipertrigliseridemi (vakaların %25-50'si) ve TPN ile 2,8 kat daha sık görülen septisemi yer alır.

Rusya'nın da içinde bulunduğu European Society for Parenteral and Enteral Nutrition'ın (ESPEN) son tavsiyelerine göre “yoğun bakım kliniğinde hastaların aç kalması veya yetersiz beslenmesi mortalite oranını artırıyor (kategori C), sırasıyla parenteral beslenme başlanabilir. bir sonraki Enteral beslenmede olan hastalarda 24 saat boyunca başlanamayan (kategori B) ve yeterli oral veya enteral beslenme alamayan malnütrisyonlu hastalarda (kategori C).”

XXI yüzyılın başında. Literatürde birkaç yıldır parenteral beslenmeden ölüm konusu tartışılmaktadır. Yazarlar, parenteral beslenmeye gastrointestinal mukozanın atrofisi, bakteriyel aşırı büyüme, bakteriyel translokasyon, bağırsak lenfoid dokusunda atrofi, solunum sekresyonlarında azalmış immünoglobulin A seviyeleri, azalmış bağışıklık ve ayrıca hepatik steatoz ve karaciğer yetmezliği gibi sorunlar bağladılar.

Bununla birlikte, genel olarak parenteral beslenmenin tehlikeleri fazlasıyla abartılmıştır ve işte nedeni budur. Hayvanlarda elde edilen deneysel verilerin aksine, insanlarda parenteral beslenmenin kritik koşullarda bile gastrointestinal mukozada, bağırsak lenf dokusunda atrofiye, bakteriyel aşırı büyümeye ve bunların translokasyonuna yol açtığına dair inandırıcı bir kanıt yoktur. Ayrıca daha önce gözlenen olumsuz etkiler total parenteral beslenme, hiperkalorik içeriğin ve aşırı glikozun yanı sıra parenteral beslenme teknolojisinin kusurunun bir sonucu olabilir.

Parenteral beslenme konusunda 100 binden fazla hastayı (çocuklar ve yeni doğanlar dahil) içeren Avrupa'nın en büyük epidemiyolojik çalışmasında parlak bir şekilde ortaya konan parenteral ve enteral uygulama yolunun karşılaştırmasının ve hatta karşıtlığının yanlış olduğuna dikkat edilmelidir. ) 2005-2007 dönemi için 11 milyondan fazla vaka geçmişi örneğinden. Parenteral nütrisyon alan hastaların her bakımdan ölme olasılığının enteral nütrisyon alan hastalardan daha yüksek olduğu ortaya çıktı. Parenteral beslenme alan hastaların nozolojik özelliklerine de dikkat edilmelidir.

Sonuç 1. Parenteral ve enteral beslenme karşılaştırılamaz.

Ayrıca, parenteral beslenmenin tehlikelerinden bahsederken, daha eski nesillerin parenteral beslenme ilaçları olan glikoz nedeniyle kalori sağlayan hiperalimentasyon stratejisini kullanan çalışmalara atıfta bulunmak da yanlış görünüyor.

Böylece, 2006 yılında, modern "immün" enteral beslenmenin modern parenteral beslenme ile etkisini karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma (n=326) yürütüldü. Elde edilen sonuçlara göre, mortalite gruplar arasında farklılık göstermedi, YBÜ'de tedavi süresi ve enfeksiyon insidansı “immün” enteral beslenmesi olan hasta grubunda daha azdı (sırasıyla 17,6'ya karşı 21,6 gün ve 5'e karşı %13) ).

Sonuç 2. Parenteral beslenmenin tehlikelerinden bahsetmişken, besinlerin ve parenteral beslenme teknolojilerinin gelişmekte olduğunu hatırlamak gerekir.

Parenteral beslenmenin komplikasyon sayısındaki azalmanın nedenleri arasında aşağıdakiler vurgulanmalıdır:

• geliştirilmiş çözüm formülleri;
• hepsi bir arada sistemlerin uygulanması;
• bir glisemik kontrol stratejisi uygulamak ve glikoz kullanımını sınırlamak;
• geliştirilmiş vasküler erişim bakımı.

Parenteral beslenmenin güvenliği tartışılırken aşağıdaki konular vurgulanmalıdır:

1. Kalori güvenliği: kaç kalori güvenlidir?
2. Bileşim güvenliği: beslemek için güvenli olan nedir?
3. Hacim güvenliği: formülün hangi hacmi kalori içeriğine ve bileşimine karşılık gelir?
4. Ozmotik ve metabolik güvenlik: Güvenli uygulama oranı nedir?
5. Hangisi daha güvenli: küçük şişeler mi yoksa hepsi bir arada sistemler mi?
6. Parenteral beslenme için çözümlerin uyumluluk ve kararlılık sorunları: besinler nasıl güvenli bir şekilde karıştırılır?
7. Optimal glisemi seviyesi nedir ve parenteral beslenme solüsyonları kullanılırken insülin uygulanmalı mıdır?
8. Enfeksiyon güvenliği: parenteral beslenme solüsyonları kullanılırken bulaşıcı komplikasyonların sayısı nasıl azaltılır?

Ortaya çıkan tüm soruları madde madde incelemeden önce, parenteral beslenme komplikasyonlarının örneklerinden biri olan karaciğer distrofisine (Parenteral Beslenme İlişkili Karaciğer Hastalığı, PNALD) dönmek istiyorum. Nedenleri arasında:

• hiperkalorik beslenme (kalori güvenliği);
• aşırı karbonhidratlar (bileşim güvenliği);
• yağ eksikliği (bileşim güvenliği);
• amino asit dengesizliği (fazla metiyonin) (bileşim güvenliği);
• aşırı fitosteroller (bileşim güvenliği);
• parenteral beslenme sırasında safra asitlerinin dolaşımının ihlali.

Kalori Güvenliği: İzokalorik mi yoksa Hipokalorik mi?

Hiperkalorik beslenmenin tehlikeli kullanımının en açık örneklerinden biri, aktif başlangıçlı ve aşırı enteral beslenme ile toplama kamplarının serbest bırakılan mahkumlarında açıklanan sözde yeniden besleme sendromudur (“yeniden besleme sendromu”). Bu sendrom, öncelikle şiddetli çoklu organ yetmezliği gelişimi ile karakterizedir. kardiyovasküler yetmezlikşok gelişimi ile, akut Solunum yetmezliği, asidoz, rabdomiyoliz, serebral ödem, nörolojik bozukluklar, kas distrofisi, trombositopeni vb.

Bu nedenle, kalori güvenliğinin temel ilkesi şuna benzer: düşük başlayın yavaş gidin, yani eksik hesaplanmış bir kalori alımıyla başlamalı ve 2-3 gün içinde kademeli olarak hesaplanana yükseltmelisiniz.

Bugüne kadar, hiperkalorik beslenmenin zararı güvenilir bir şekilde tespit edilmiştir. Örneğin, hiperkalorik beslenme kullanan yanık hastalığı sonucu ölen 37 çocuğun otopsi verilerini inceleyen J. P. Barret ve diğerleri, vakaların% 80'inde karaciğerde yağ infiltrasyonu ve kütlesinde 2 kat artış buldu. sepsis insidansında bir artışın yanı sıra (R<0,001).

S. Dissanaike ve ark. hiperkalorik parenteral beslenmenin kan dolaşımı enfeksiyonlarının sıklığında önemli bir artışa yol açtığı ve daha fazla kalori komplikasyon yüzdesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda, normokalorik içeriği (25 kcal/kg'dan az) sağlarken, kan dolaşımı enfeksiyonlarının sıklığı düşüktür (%10'dan az).

Kalori güvenliği ile ilgili bazı konularda hala fikir birliği yoktur: Metabolik ihtiyaçların günlük olarak izlenmesi ve bunlara göre kalori alımının sağlanması gerekli midir, yoksa hesaplama denklemleri yeterli midir? Talebin %100'ünü sağlamak gerekli midir (hesaplanmış veya ölçülmüştür?) veya daha az miktarda yiyecek vermek yeterli midir ve daha azsa, o zaman ne kadar (%50, 60, 80?).

Paradoksal olarak, toplam parenteral beslenme, kalori güvenliği açısından en kabul edilebilir gibi görünmektedir: doğal beslenme şekli, enteral beslenme ve çeşitli kombinasyonlarla (parenteral beslenme ile kombinasyonlar dahil), "yetersiz besleme" ve "aşırı besleme" sıklığı ile karşılaştırıldığında. " kullanırken minimumdur.

En fazla "yetersiz beslenme", hastalar ağızdan beslendiğinde gözlemlendi (hastaların %80'e kadarı ana metabolizmanın %80'inden daha azını aldı) ve en büyük "aşırı beslenme", oral beslenme ve enteral beslenme kombinasyonu ile gözlendi (yukarıya kadar). hastaların %70'i ana metabolizmanın %110'undan fazlasını almıştır).

Hasta için sadece "yetersiz besleme" değil, aynı zamanda "aşırı besleme" de tehlikelidir, bu nedenle kalori kontrolünün yokluğunda - 20-30 kcal / kg / gün (obezite için - ideal vücut için hesaplama) - sıkı kalori kontrolü kullanılması tavsiye edilir. ağırlık), izokalorik rejimlerin sıklıkla parenteral beslenme veya parenteral ve enteral beslenmenin bir kombinasyonunu gerektirdiğinden emin olmak için.

Hacim Güvenliği

Birkaç iyi tasarlanmış çalışma, şok tedavisinde ve tedavinin sonraki günlerinde sıvı tedavisi hacmi seçiminin prognozu önemli ölçüde etkilediğini göstermiştir. İlerleyen günlerde şok ve fazla sıvı tedavisinde yetersiz infüzyon en kötü sonuca neden olur.

Parenteral beslenme hacminin güvenliği açısından hatırlanması gereken bazı noktalar vardır:

• İnfüzyon tedavisinin kısıtlayıcı stratejisi, parenteral beslenme miktarını azaltma ihtiyacını belirler.
• İnfüzyon hacmi sınırlı olduğunda hepsi bir arada sistemler tercih edilir.
• Ticari hepsi bir arada sistemlerin tek bir hacimde farklı hacimleri ve farklı kalori ve besin oranları vardır!

ozmotik güvenlik

2009 ESPEN tavsiyelerine göre, vücuda besin sağlamak için tasarlanmış yüksek ozmolar parenteral beslenme solüsyonlarının uygulanması, merkezi bir venöz erişim (kategori C) kurulmasını gerektirir; düşük ozmolar (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Nihai ozmolaritesi 850 mosmol / l'den fazla olan çözelti karışımları 12-24 saat içinde merkezi damarlara enjekte edilmelidir!

Formül güvenliği: glikoz ve glisemik kontrol

Glikoz temel bir makrobesindir ve onsuz yeterli beslenme mümkün değildir. Bununla birlikte, sıklıkla kritik hastalarda ortaya çıkan ve tabii ki sıklıkla parenteral uygulamada gözlemlenen hiperglisemi, çoğu diyabetli hastalarda incelenmiş olan bir dizi olumsuz etki ile karakterize edilir: bozulmuş yara iyileşmesi, anastomozlar, hiperglisemide metabolik bozukluklarda kilit öneme sahip olan trombosit agregasyonunun inhibisyonu, trombositopeni, immünoglobulinlerin glikasyonu, azalmış fagositoz, protein katabolizması ve glukoneogenez.

Nihai olarak komplikasyonlara ve olumsuz sonuçlara yol açan hipergliseminin ana metabolik sonuçları akılda tutulmalıdır. Bu etkiler arasında protein katabolizması, bozulmuş kastan amino asitlerden artan hepatik glukoneogenez, insülin direnci ve bir kas anabolik olarak insülinin azaltılmış etkisi yer alır.

Hipergliseminin bir bütün olarak vücut üzerindeki ve her şeyden önce protein sentezi üzerindeki olumsuz etkileri ile bağlantılı olarak, parenteral beslenme solüsyonlarının güvenli kullanımını sağlamak için aşağıdakiler unutulmamalıdır:

• parenteral beslenme yapılırken kan şekeri konsantrasyonu izlenmelidir;
• normoglisemiyi sürdürmek için insülin infüzyonu kullanmak gerekir;
• glikoz miktarı 4-5 g / kg / gün'ü ve uygulama hızı - 0,5 g / kg / s'yi geçmemelidir;
• ticari hepsi bir arada sistemlerin farklı miktarlarda glikozu vardır (farklı kullanım oranları, farklı hiperglisemi riski, liponeogenez ve protein katabolizması).

Malzeme Güvenliği: Amino Asitler ve Protein

2009 ESPEN kılavuzuna göre, “eğer bir hasta parenteral beslenme için endike ise, günde 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı miktarında amino asitleri sağlayan bir oranda dengeli bir amino asit solüsyonu uygulanmalıdır. yeterli miktarda enerji substratının (sınıf B) uygulanmasıyla kombinasyon”.

Amino asit çözeltisinin dengesi, tüm esansiyel amino asitler dahil olmak üzere 19 amino asidin varlığını ima ederken, esansiyel / esansiyel olmayan oranı yaklaşık 1, esansiyel / toplam nitrojen oranı yaklaşık 3, lösin / izolösin oranı 1.6'dan fazladır. ; glutamik asit varlığı da önemlidir.

Glutamik asit (glutamat) içeren dengeli bir amino asit çözeltisinin kullanılması, şartlı olarak esansiyel amino asit glutaminin plazma konsantrasyonunu artırmanıza ve protein katabolizmasını azaltmanıza olanak tanır.

2009 ESPEN yönergelerine göre, "YBÜ hastasına parenteral beslenme endike ise, amino asit solüsyonu, hastanın günde 0,2-0,4 g/kg glutamin alacağı miktarda L-glutamin içermelidir." L-glutamin az çözünen bir amino asit olduğundan ve bir amino asit solüsyonunda çökeldiğinden, ya glutamik asit içeren dengeli bir amino asit solüsyonu kullanmak ya da amino asit solüsyonuna glutamin dipeptitleri eklemek mümkündür.

Ek olarak, yukarıda belirtildiği gibi, normoglisemi, pozitif nitrojen dengesi ve yeterli miktarda temel besin maddelerinin sağlanması, eksojen glutamin ihtiyacını da ortadan kaldırabilir.

Formül güvenliği: yağ emülsiyonları

Yağ emülsiyonları kullanılmadan kritik hastalarda parenteral beslenme imkansızdır. Bunun birkaç nedeni var.

• İlk olarak, yağ emülsiyonları, hücre zarları, aracıların öncüleri ve hormonlar için bir yapı malzemesi görevi gören esansiyel yağ asitleri ve fosfolipitlerin tek kaynağıdır.

• İkinci olarak, yüksek enerjili bir substrat olarak, aşırı glikozdan kaçınırlar, böylece gliseminin büyümesini önler ve solunum katsayısını (RQ) azaltırlar.

• Üçüncüsü, bazı yağ asitleri sınıfları (omega-3) bir dizi "iyileştirici" özelliğe sahiptir.

Bununla birlikte, kritik hastalarda (özellikle sepsisli), aşağıdaki metabolik özelliklere dikkat edilmelidir: glikoz oksidasyonunun baskın olduğu elektif cerrahi sonrası hastalara kıyasla lipid oksidasyonunda bir artış.

Tüm bunlar 2009 ESPEN kılavuzlarında yansıtılmıştır: "Lipidler, kritik hastalarda (kategori B) bir enerji kaynağı ve garantili bir esansiyel yağ asitleri kaynağı olarak parenteral beslenmenin ayrılmaz bir parçası olmalıdır."

30 yıldan fazla deneyime sahip doktorlar, yağ emülsiyonlarının parenteral kullanımına hangi yan etkilerin eşlik ettiğini hatırlar: pirojenik reaksiyonlar, yağ embolisi, solunum sıkıntısı sendromu, bu nedenle genellikle bu sınıftaki ilaçları reçete etmeyi reddederler.

Bu bağlamda, tıbbi ortamda yağ emülsiyonlarının tehlikeleri hakkında bir dizi efsane vardır - aşırı yağ yüklemesi, termojenez, ketoasidoz hakkındaki efsaneler. Linoleik asit fazlalığı ile oluşabilen yağ fazlalığı pamuk çekirdeği yağı bazlı ilk yağ emülsiyonlarında gözlemlenirken, bunların 2. (MCT / LCT) ve 3. (LCT / MCT / omega-3) yağ emülsiyonları kullanıldığında herhangi bir sorun görülmemektedir. .

Uygulama hızının ihlali veya yağ asitlerinin metabolizmasının ihlali (karbonhidrat eksikliği, hipoksi, şok) durumunda, uygulama hızı hızı aştığında, tüm nesillerin emülsiyonlarının eklenmesiyle bir pirojenik reaksiyon meydana gelebilir. vücutta kullanılması. Yağ emülsiyonlarının güvenli bir şekilde sokulması için tüm kurallara uyulduğu takdirde, bunların ve diğer pek çok sorunun ortaya çıkmadığına dikkat edilmelidir.

Bazı doktorlar, orta zincirli trigliseritlerin (MCT'ler) kullanımıyla ketoasidoz oluştuğuna inanmaktadır, ancak, erken doğmuş bebekler de dahil olmak üzere tüm yaş gruplarında MCT emülsiyonlarının kullanımıyla asit-baz durumu üzerine yapılan çalışmalar, asit-bazda bir değişiklik bulmamıştır. durum. Yağ emülsiyonlarını kullanırken kan keton cisimlerinde bir artış, metabolizmalarının doğal bir aşamasıdır.

Yağ emülsiyonlarının güvenli bir şekilde uygulanması için, damar yatağından yararlanma oranını aşmaması gereken maksimum doz ve maksimum uygulama hızlarının hatırlanması gerekir.

2009 ESPEN yönergelerine göre, "intravenöz yağ emülsiyonları (MCT, LCT veya emülsiyon karışımları) 12-24 saat boyunca 0,7-1,5 g/kg dozunda uygulanabilir", yani emülsiyonun uygulama hızı şu şekilde olmalıdır: 100 ml/saat'i geçmemelidir! Yağ emülsiyonlarının güvenli kullanımının ikinci önemli yönü, solüsyonun diğer parenteral beslenme bileşenleriyle karıştırıldığında stabilitesidir.

Sadece uzun zincirli trigliseritler (LCT) (soya fasulyesi yağı bazlı) içeren birinci nesil yağ emülsiyonlarının bazı dezavantajlarının kan dolaşımından yavaş kullanılması, mononükleer fagositler üzerinde aşırı yük, retiküloendotelyal sistemin aşırı yüklenmesi, Akut solunum sıkıntısı sendromlu hastalarda pulmoner dolaşımın aşırı yüklenmesi, pulmoner dolaşımda basınç artışına ve oksijenasyon indeksinde azalmaya yol açar, karaciğer hasarı transaminazlarda, bilirubinde ve ayrıca proinflamatuar etkide artışa yol açar ve omega-6 yağ asitlerinin baskınlığına bağlı olarak hücre zarlarının işlev bozukluğu. Bu eksikliklere rağmen, LCT'nin ana rolü vücuda esansiyel yağ asitleri sağlamaktır.

LCT'lerle karşılaştırıldığında, orta zincirli trigliseritler (MCT'ler) (kaynak örn. hindistancevizi yağı) suda 100 kat daha yüksek çözünürlüğe sahiptir, lipid peroksidasyon işlemlerine karşı daha dirençlidir, hücreye girmek için karnitin ve taşıma proteinleri gerektirmez, bu nedenle 2 kat daha hızlı tüketilirler. kan dolaşımından uzaklaştırır, lipid yüklenmesine neden olmaz, retiküloendotelyal sistemin fonksiyonlarını bozmaz ve mononükleer sisteme ek yük oluşturmaz, akciğer endoteline zarar vermez ve protein koruyucu etkiye sahiptir.

MST'nin ana rolü bir enerji substratıdır. MCT emülsiyonlarının izole uygulaması mümkün değildir çünkü tüm avantajlarına rağmen LCT emülsiyonları esansiyel yağ asitleri kaynağıdır.

2009 ESPEN yönergeleri şunları belirtmektedir: “MCT/LCT yağ emülsiyonları, kritik hastalar için LCT, zeytinyağı ve balık yağı müstahzarları (kategori B) ile birlikte önerilir; saf LCT emülsiyonlarına (Kategori C) kıyasla MCT/LCT yağ emülsiyonlarının daha iyi klinik tolere edilebilirliğine dair kanıtlar vardır.”

Alman Beslenme Tıbbı Derneği'nin (DGEM) tavsiyeleri, 2. (MCT/LCT) ve 3. (MCT/LCT/balık yağı + zeytinyağı) nesil emülsiyonları daha çok tercih etmektedir: "Kritik hastalarda MCT'nin kullanılması /LCT önerilir; şiddetli sepsis veya septik şoklu hastalarda protein olmayan kalorilerin %30-50'si LCT ve MCT, LCT ve zeytinyağı, MCT + zeytinyağı ve balık yağı karışımı olan yağ emülsiyonları kullanılarak lipitlerden sağlanmalıdır.”

Omega-3 yağ asitlerinin bir dizi faydalı etkisi olmasına rağmen, lipoprotein lipaz tarafından zayıf bir şekilde hidrolize edildikleri ve bu nedenle tek başına omega-3'lerin (LCT, LCT/MCT veya LCT/zeytinyağı olmadan) güvenli olmadığı unutulmamalıdır. dolaşım sisteminde birikir.

Ayrıca omega-3 ve LCT emülsiyonlarının kombinasyonu, soya fasulyesi yağından yağ asidi emülsiyonu salımının omega-3 asitleri tarafından inhibe edilmesi nedeniyle güvenli değildir, bu da emülsiyonun vasküler yatakta birikmesine yol açabilir. Omega-3 yağ asitleri ve MCT'nin kombinasyonu, lipoproteinlerin hidrolizini normalleştirir, yağ asitlerinin kullanım oranını arttırır ve aşırı yağ yüklenmesini önler.

Bu nedenle 3. nesil yağ asitleri mutlaka üç bileşen içerir: esansiyel yağ asitleri kaynağı olarak LCT, LCT ile birleştirildiğinde lipoprotein hidrolizini iyileştiren hızlı metabolize bir enerji substratı olarak MCT ve immünomodülatör etkiye sahip omega-3 yağ asitleri.

Yağ emülsiyonlarının karışım güvenliği: kararlılık sorunu

Yağ emülsiyonlarının kullanımının güvenliği ve bunların parenteral beslenmenin diğer bileşenleri ile kombinasyonlarının kullanılması açısından temel noktalardan biri, yağ emülsiyonunun stabilitesidir.

Dünyanın en katı farmakopelerinden biri olan Amerikan'a (USP) göre, parenteral uygulama için bir çözelti içindeki bir yağ küresinin ortalama boyutu 0,5 mikronu (pulmoner kapiller çapının 1/10'u) ve orantısını geçmemelidir. büyük globüller 5 mikronu (PFAT 5) geçmemelidir (bir eritrosit çapı ve bir pulmoner kapiller çapı ile karşılaştırılabilir!) - %0,05'ten fazla olmamalıdır.

"Kararsız" lipitlerin, yani emülsiyon yapısını ihlal eden ve yağ globüllerinin toplandığı lipitlerin kullanılmasının pulmoner kılcal damarların tıkanmasına, akciğerlerin endoteline zarar vermesine, şiddetli lökosit infiltrasyonuna yol açtığı bilinmektedir. akut akciğer hasarı gelişimi ile akciğer dokusu.

Yağ emülsiyonunun destabilizasyonunu etkileyen birkaç faktör vardır. İlk olarak emülsiyonun kararsız hale gelmesi, infüzyon sisteminin (damlalık) takılması sırasında orijinal ambalajın bütünlüğünün ihlal edilmesiyle başlar ve zamanla ilerler.

Aynı zamanda kararsız bir yağ emülsiyonunun gelişme süresi, emülsiyonun kalitatif bileşimine bağlıdır. Bu nedenle, soya fasulyesi yağı (birinci nesil - LCT emülsiyonları) veya soya fasulyesi ve aspir yağlarının kombinasyonları bazlı emülsiyonlar, 12 saat sonra kararsız hale gelir ve bir gün sonra büyük küreciklerin oranı, izin verilen değerlerin 20 katı olan %1'e ulaşır. MCT ve soya fasulyesi yağı veya zeytin ve soya fasulyesi yağlarının bir kombinasyonuna dayalı emülsiyonlar, infüzyonun başlamasından 30 saat sonra bile stabil kalır!

İkincisi, "hepsi bir arada" cam şişeler ve plastik torbalardaki yağ emülsiyonlarının stabilitesi temelde farklı olabilir. Bu nedenle, D. F. Driscoll ve ark. cam şişelerde iddia edilen tüm emülsiyonlar (Intralipid %10, ClinOleic %20, Structolipid %20, Lipoplus %20, Lipofundin MCT/LCT %10, Lipofundin MCT/LCT %20) stabildi (PFAT 5 %0,05'ten az), ancak yağ emülsiyonlarının plastik bir torba içinde veya hepsi bir arada sistemlerde emülsiyonları karıştırırken stabilitesi, soya fasulyesi yağına dayalıysa kabul edilebilir değerleri aştı, ancak MCT/LCT (hindistan cevizi ve soya fasulyesi yağları) kombinasyonunu içerdiklerinde normal kaldılar. .

Üçüncüsü, bir flakon içindeki bir yağ emülsiyonunun stabilitesi, diğer parenteral beslenme bileşenleri ile karıştırıldığında stabil olduğu anlamına gelmez. Bu, hem hepsi bir arada sistemlerde karıştırma hem de şişelenmiş parenteral beslenme tekniği kullanıldığında infüzyon sırasında karıştırma için geçerlidir.

Bitmiş parenteral beslenme karışımının stabilitesini etkileyen ana faktörler şunlardır:

• iki değerlikli katyonlar (kalsiyum, magnezyum);
• Çözünmüş oksijen;
• gün ışığı;
• eser elementler.

Parenteral beslenmenin güvenli kullanımı için hepsi bir arada sistemlerde aşağıdaki karıştırma sırasına uyulmalıdır:

1. önce amino asit çözeltisine elektrolitler (gerekirse suda çözünen vitaminler ve eser elementler) ekleyin;
2. sonra glikoz ekleyin;
3. daha sonra bir yağ emülsiyonu ekleyin (gerekirse ayrı olarak uygulanması daha güvenli olan yağda çözünen vitaminler eklenir).

"Hepsi bir arada" sistemlerin kullanımı, 2. ve 3. nesil yağ emülsiyonları kullanılırken ve çözeltilerin karıştırılması kurallarına uyulurken "şişe yöntemi"nden daha güvenlidir.

Parenteral beslenmenin ciddi komplikasyonları kan dolaşımı enfeksiyonlarını içerir. Hepsi bir arada sistemler, kan dolaşımı enfeksiyonlarına yakalanma riskini azaltır. Yani, P. Wischmeyer ve ark. 182 hastanede 31.129 hastada hepsi bir arada sistemlerin "şişe tekniği" ile parenteral nütrisyon kullanımını karşılaştırdı: "şişe tekniği" ile kan dolaşımı enfeksiyonu insidansı "all-in" kullanımına göre %8,1 daha yüksekti "systems.one" (%35,1'e karşı %43,2, s<0,001).

Randomize kontrollü çalışmalara göre, parenteral nütrisyon alan hastaların %80'e kadarı, hepsi bir arada sistemler kullanılarak standart parenteral nütrisyon ile sağlanabilir ve hastaların yalnızca %20'si, bireysel bir modüler şemaya göre metabolik odaklı beslenmeye ihtiyaç duyar.

Çözüm

Parenteral beslenmenin güvenliği sorunu, parenteral beslenme için belirli solüsyonların yanı sıra özel farmakobesinlerin kullanılmasından biraz daha geniş düşünülmelidir.

Bu konu, kalori içeriğini, parenteral beslenmenin kalitatif ve kantitatif bileşimini, metabolizma, depolama, karıştırma ve enfeksiyöz güvenlik üzerindeki etkisini ele almalıdır.

Parenteral beslenme ve enfeksiyon kontrol ilaçlarının saklanması, karıştırılması ve uygulanması kurallarına tabi modern hepsi bir arada sistemlerin kullanımı hasta için güvenlidir.

B. R. Gelfand, A. I. Yaroshetsky, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Yu. Lapshina, T. F. Grinenko