☰

Kronik böbrek yetmezliğinde hemodiyaliz endikasyonları. Tıp ile ilgili özetlerKronik böbrek yetmezliği. Kronik böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz sorunları

Bu, nefron kütlesi kaybının neden olduğu kalıcı bir böbrek fonksiyonu bozukluğudur. Birçok ilerleyici hastalığın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

CRF'nin nedenleri

sebepler arasında gelişmeye neden olan Bu hastalık, çok:

  • hızla ilerleyen veya kronik glomerülonefrit;
  • bağ dokusu hastalıkları;
  • amiloidoz;
  • diyabet;
  • hipertansiyon ve ateroskleroz;
  • polikistik böbrek hastalığı.

Kronik böbrek yetmezliği gelişim mekanizması

Nefron kütlesinde azalma veya azalma glomerüler filtrasyon bazılarının eksikliğine ve diğer biyolojik maddelerin birikmesine eşlik eder. Üzerinde erken aşamalar kronik bir sürecin oluşumu, böbreklerin işlevselliğinde, yani bir protein yüküne yanıt olarak süzme yeteneğinde bir azalma vardır. Bu, atılımın ihlaline yol açar - kan üre, kreatinin, sodyum retansiyonunda bir artış. Kronik böbrek yetmezliği, böbreklerde eritropoietin üretiminin ihlaline yol açar ve bu nedenle kırmızı kan hücrelerinin üretimi azalır. Böbrekler vücuttan üremik toksinleri çıkaramadığı için metabolik bozukluklar meydana gelir:

  • elektrolit tutma;
  • vitamin oluşumunun ihlali;
  • ödem oluşumu;
  • kandaki kalsiyumda azalma ve fosforda artış;
  • anemi;
  • hiper pıhtılaşma.
klinik

Kursun ciddiyetine, glomerüler filtrasyon hızının göstergelerine, azotemideki artışa bağlı olarak, kronik böbrek hastalığının beş aşaması vardır. Hastalığın en başında hızlı yorgunluk görülür, kötü uyku ve iştah, artan günlük idrar. Kural olarak, CRF derecesi ne kadar yüksekse, o kadar belirgindir. klinik tablo. Sindirim organları kısmında sık sık mide bulantısı, ağızda metalik tat ve epigastrik bölgede ağırlık görülür. Kusma ve ishal yetersiz beslenmeye ve negatif nitrojen dengesine yol açar. Kronik böbrek yetmezliği peptik ülserlere veya duodenum. Kalp hasarı oluşur ve dolaşım sistemi- arteriyel hipertansiyon, miyokardiyumdaki distrofik değişiklikler, perikardit, vasküler ateroskleroz. Ayrıca değişiklikler var solunum sistemi- sinüslerde seröz efüzyon birikmesi (eksüdatif plörezi), yüksek kılcal geçirgenlik nedeniyle interstisyel pulmoner ödem oluşur, sekonder üremik pnömoni birleşir. Kanda hemoglobin ve eritrositler azalır (anemi), ciltte peteşiyal kanamalar oluşur (hemorajik diyatez), lökosit sayısı artar (formülün sola kayması ile lökositoz). Kronik böbrek yetmezliği osteoporoza, osteoskleroza, D vitamini eksikliğine, metabolik asidoz. Renal replasman tedavisine zamanında başlanmazsa üremi, pulmoner ödem, kardiyak tamponad veya sekonder bir enfeksiyonun eklenmesi sonucu hasta ölebilir.

Tedavi

tedavisi erken aşamalar diyet içerir ve ilaç tedavisi. kronik diyet böbrek yetmezliği meyve ve sebzeler pahasına protein alımını azaltmak, yağ ve karbonhidratları artırmak amaçlanmalıdır. Tüketilen su miktarı, bir önceki günkü idrar miktarı artı 500 ml'ye eşit olmalıdır. Diyet tuzunu günde 5 mg'a (çay kaşığı) düşürün. Son dönem kronik böbrek yetmezliği renal replasman tedavisi gerektirir. Hastaya hemodiyaliz veya periton diyalizi seçeneği sunulur.

-de sağlıklı kişi böbrekler normal çalışır, büyük hacimlerde bile atıkları ve sıvıları filtreler. Bazı durumlarda vücut yaptığı işle baş edemez ve toksin konsantrasyonu aşırı derecede yükselir. Böyle bir duruma denir.

Bu sorun, iç organların işleme yeteneğinin tamamen veya kısmen kaybından oluşur ve işemek. Eğer bir bu sorun Tedavi edilmezse kişi sarhoşluktan ölebilir, bu nedenle özel prosedürler uygulanır. Makalenin aşağıdaki paragraflarında hemodiyaliz konusu daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır - nedir ve neden yapılır.

Çalışma prensibi

Program hemodiyaliz kavramı, kandaki toksinlerin atılmasını içeren özel bir prosedür anlamına gelir.

Bunun için efferent yöntemi ve adı verilen özel bir aparat kullanılır. "yapay böbrek".

Hemodiyaliz ile mümkündür:

  • metabolizma sırasında oluşan toksinleri uzaklaştırın;
  • su ve elektrolit dengesini geri yükleyin.

Prosedür esas olarak sabit koşullarda gerçekleştirilir ve seçici geçirgenliğe sahip bir dizi özel membran içeren bir aparatın kullanılmasından oluşur. Kandaki toksinler ve zardan geçebilen moleküler ağırlığı yüksek maddeler atılarak vücut temizlenir.

Kan, türüne ve diyaliz solüsyonunun türüne bağlı olarak bazı toksinlerden ve hatta bazı proteinlerden arındırılabilir. Ayrıca, bazı çözümler için kullanılabilir mineral eksikliğini gidermek insan vücudunda

"Yapay böbrek" birkaç unsurdan oluşur:

  1. perfüzyon cihazı;
  2. diyalizör;
  3. diyaliz solüsyonunu karıştırmak ve sağlamak için aparat;
  4. izlemek.

Cihaz, kanın diyalizöre akışını sağlayan özel bir perfüzyon cihazı yardımıyla çalışır. Çalışma prensibine göre pompaya benzer. Cihaz temizlendikten sonra kanı insan vücuduna geri gönderir.

Diyalizör cihazın kalbidir. İçinde, yürütülmesine izin veren özel bir zar bulunur. kan filtrasyonu.

Özel bir zarla ikiye ayrılmış bir haznedir. Buna kan verilir ve diğer yandan - diyaliz solüsyonu. Belli bir geçirgenlik derecesine sahip bir zar aracılığıyla etkileşime girerek, kan temizlenir ve tekrar vücuda verilir.

Solüsyonun karıştırılması ve sağlanması için aparat, kanın saflaştırılması ve zara saf diyalizatın beslenmesi ve atıklı diyalizatın ayrı bir rezervuara girmesi için gereklidir.

Cihazdaki monitör, kan akış hızını izlemek için tasarlanmıştır. Normalde, bu gösterge yaklaşık olmalıdır 300-450 ml/dk. Kan akışı yavaşsa işlemin süresi uzar ve daha yüksekse kanın kendini tamamen temizlemek için zamanı olmaz.

Kan akış hızını normalleştirmek veya gerekirse insan vücudunda sık sık diyaliz yapmak için özel bir fistül(fotoğrafı gör).

Cihazın bağlantısını kolaylaştırır ve damar ile arteri birbirine bağlar. Kurulumu özel bir işlem gerektirir. Altı ay içinde fistül olgunlaşır ve diyaliz için gerekli aşamaya gelir.

Genel olarak, tüm prosedür yaklaşık sürer 5-6 saat. Seans sırasında hasta her türlü sakinleştirici aktivitede bulunabilir.

Prosedür özel olarak eğitilmiş personel tarafından yapılmalıdır.

hemodiyaliz türleri

Hemodiyaliz, işlemin hastanede mi yoksa evde mi yapıldığına bağlı olarak birkaç türe ayrılır. cihazın işlevselliğinden.

Ayrıca ayırt edilir:

  • hemodiyaliz;
  • Periton diyalizi.

İlk durumda kanı filtrelemek için yapay bir zar kullanılır ve ikinci durumda periton kullanılır.

mekana göre prosedürler hemodiyaliz yayar:

Evde hemodiyaliz, bir kişi tarafından özel bir aparatın satın alınmasını içerir.

Ayakta tedavi prosedürü hastanede ilk gelene ilk hizmet esasına göre gerçekleştirilir. haftada üç kez, ancak onlar için ekipman daha uzmanlaşmıştır. İşlemin süresi 4 saattir.

Aynı zamanda, kişi, sıvıların dolaşım hızı ayarlarını değiştirebilen, kan ve diyalizatın hacmini kontrol edebilen ve ayrıca kandaki basıncı ve hemoglobin seviyelerini izleyebilen ilgili doktorun kontrolü altındadır. Ancak birçok hasta bekleme ve düzenli olarak kliniği ziyaret etme ihtiyacından hoşlanmaz.

Yatarak tedavide hemodiyaliz, hastanın hastanede kalmasını içerir. Ayakta tedavi prosedüründen çok fazla farkı yoktur. Avantajları aynı zamanda sürekli bir doktor gözetiminde olmayı içerir ve dezavantajları hastanede yatan hasta bölümünde olma ihtiyacıdır. Ek olarak, doktorların yetersiz dikkati ile bir kişi hepatit B ile enfekte olabilir.

Cihazların işlevselliği hemodiyaliz için de farklıdır, bu nedenle üç tür prosedür vardır:

  • sıradan;
  • yüksek verimli;
  • yüksek hassasiyet

Her yöntemin aparattaki membran tipine bağlı olarak kendine has özellikleri vardır. Geleneksel hemodiyaliz, 12,5 m2'ye kadar membranlı bir cihazın kullanılmasından oluşur. Bu malzeme moleküllerin filtrelenmesini sağlar. küçük boy düşük hızda (200-300 ml/dk). Tüm prosedür yaklaşık sürer saat 5.

Son derece etkili hemodiyaliz, 2,2 m2 alana sahip bir zar kullanılarak gerçekleştirilir. Aynı zamanda kanın geçiş hızı da 350-500 ml/dk'ya çıkar. Aynı zamanda, diyaliz akımı da yaklaşık olarak iki kat daha yüksektir. Böylece kan temizlenir. 1-2 saat daha hızlı ve kendisi daha iyi filtrelenir ve geleneksel diyalizden daha temiz hale gelir.

Yüksek hassasiyetli bir membran kullanılarak yüksek hassasiyetli hemodiyaliz uygulanır. Sadece küçük değil, aynı zamanda büyük molekülleri de geçirmenizi sağlar, böylece kanı saflaştırmanızı sağlar. daha fazla zehirli maddeler.

Bu tür bir prosedürün bir özelliği, diyalizden daha fazla miktarda maddenin zardan geçme olasılığıdır, bu nedenle kalitesinin izlenmesi gerekir.

Hangi kreatinin reçete edilir?

Hemodiyalizin reçete edildiği ana sorun böbrek yetmezliğidir, çünkü prosedür böyle bir hasta için gereklidir ve ömrünü uzatmayı mümkün kılar. Bununla birlikte, her zaman reçete edilmez, ancak yalnızca kandaki belirli bir kreatinin konsantrasyonunda verilir. göstergeli 800-1000 mcol/l'nin üzerinde hemodiyaliz zaten reçete edilir.


Endikasyonlar arasında şunlar da yer alır:

  • alkol sarhoşluğu;
  • kanın elektrolit bileşiminin ihlalleri;
  • aşırı dozda ilaç;
  • perikardit;
  • bazı zehirlerle zehirlenme;
  • hiperhidrasyon.

Tüm avantajları ile prosedürün kontrendikasyonları da vardır. Bazıları mutlaktır, yani hemodiyaliz uygular. kesinlikle yasak. BT:

  • karaciğer sirozu;
  • beynin damarlarında hasar;
  • lösemi;
  • anemi;
  • CNS lezyonları;
  • 80 yaşından itibaren yaş (diyabet varlığında 70);
  • malign tümörler;
  • akciğer hastalıkları;
  • kronik hepatit formu;
  • patoloji çevresel damarlar dekompansasyon aşamasında;
  • epilepsi;
  • şizofreni;
  • psikozlar;
  • alkolizm;
  • miyokard enfarktüsünün arka planına karşı koroner kalp hastalığı zaten acı çekti;
  • kalp yetmezliği;
  • bağımlılık.

Diğer durumlarda, bir kan saflaştırma prosedürü yürütme kararı yalnızca ilgili doktor tarafından alınabilir:

  • bir antikoagülanın verilmesinden sonra masif kanama gelişme riski yüksek olan hastalıklar;
  • aktif tüberküloz formları.

Hemodiyalizde kaç yıl yaşıyor - istatistikler

Çoğu zaman düzenli hemodiyalizin esas olarak böbrek yetmezliği veya sorunları için reçete edildiği düşünüldüğünde, bir kişinin genel yaşam beklentisi zaten azalmıştır.

Etkilenen organı bir donörle değiştirmez ve doğrudan “yapay böbrek” kullanırsanız, yaşam beklentisi eşit olabilir. yaklaşık 20 yıl, insan sağlığının özelliklerine ve genel durumuna bağlıdır. Maksimum 40 yıldır.

Zayıflamış bir kalp kası geçmişine karşı düzenli hemodiyaliz gerektiren bir kişinin yaklaşık 4 yıl yaşayacağı tahmin edilmektedir.

Ortalama yaşam beklentisi yaklaşık 6-12 yaşında. Bu durumda, hasta böbrek hastalığından değil, bulaşıcı veya inflamatuar hastalıklar ve sonuçları.

Bu, böbreklerin görevlerini tam olarak yerine getirememesi ve insan bağışıklığının büyük ölçüde zayıflaması sonucunda olur. Sonuç olarak, herhangi bir enfeksiyon veya virüs, sağlığa onarılamaz zararlar verebilir.

Her insan yapay kan saflaştırması için uygun değildir, bu nedenle ilk yılda oldukça yüksek bir ölüm yüzdesi meydana gelir. İnsan vücudu bir yıl boyunca normal şekilde çalışırsa, doktorun tüm gereksinimlerine tabi olarak% 76'da en az 5 yıl daha yaşayacaktır.

Hemodiyaliz komplikasyonları

böbrekler olduğu için önemli sistem vücudu temizlemek, daha sonra işleyişindeki rahatsızlıklar neden olur diğer iç organların çalışmasıyla ilgili sorunlar. Komplikasyonlar şunları içerebilir:

  • arteriyel hipertansiyon;
  • anemi;
  • CNS lezyonları;
  • kemik hastalıkları;
  • perikardit;
  • hiperkalemi.

Arteriyel hipertansiyon, kan basıncında bir artıştır. Böyle bir sorun ortaya çıkarsa, doktor özel bir tane reçete eder. Sorun zamanında çözülmez veya başlatılmazsa, kalp krizi veya kalp krizi gelişimine katkıda bulunabilir. felç.

Anemi, kandaki kırmızı kan hücrelerinin konsantrasyonunun azalmasıdır. Bu, vücut hücrelerinin oksijenle doygunluğunu azaltır. Anemi, sağlıklı böbrekler tarafından üretilen eritropoietin eksikliğinden kaynaklanır. Bu durumun gelişmesinin nedeni de büyük kan kaybı veya diyette demir ve vitamin eksikliği.


İş yerindeki ihlaller gergin sistem ekstremitelerde duyu azalmasını düşündürür. Bu duruma şeker hastalığı, B12 eksikliği veya kandaki toksin fazlalığı neden olabilir.

Kemik hastalığı, böbrek sorunları ilerlediğinde, vücut kandan vitamin ve mineral alamadığı zaman ortaya çıkar. hasta var kırılgan kemikler ve şiddetli yıkım kemik dokusuçünkü böbrekler, D vitaminini dönüştürerek kalsiyumun daha kolay emilmesine izin veremez.

Ek olarak, aşırı kalsiyum ve fosfor birikimi vardır. Sonuç olarak, orada ülserasyon ve iltihaplanma.

Perikardit, perikardın veya kalbin astarının iltihaplanmasıdır. Bu, organın etrafında sıvı biriktiğinde olur, bu da kan çıkışında ve kalp atış hızında bir azalmaya neden olur.

Hemodiyaliz sırasında diyet bırakıldığında kandaki kalsiyum konsantrasyonunda artış veya hiperkalemi meydana gelir. Tuhaflığı, tam olarak bu mineralin gıda ile tüketimini azaltmasında yatmaktadır. Kandaki potasyum konsantrasyonu artarsa, bu durum şu hale gelebilir: kalp durması nedeni.

Komplikasyonların gelişmesini önlemek için şunları yapmalısınız:

  • kesinlikle diyete uyun;
  • kişisel hijyeni izlemek;
  • kesinlikle kullan sınırlı miktar sıvılar;
  • reçeteli ilaçları zamanında ve düzenli olarak almak;
  • komplikasyon belirtileri varsa doktora bildirin;
  • düzenli kontrollerden geçmek;
  • belirtilenleri zamanında teslim edin.

Tüm önleyici tedbirler takip edilirse, komplikasyon riski en aza indirilir.

Evde - mümkün mü ve nasıl?

Evde hemodiyaliz yapılmasına izin verilir. Ev kullanımı için özel olarak tasarlanmış özel bir cihaz gerektirir. Bazıları oldukça büyük ama modern modeller küçük ve 4 ila 7 kg ağırlığındadır ve gövdeye sabitlenebilir.

Cihaz yalnızca bir kişi tarafından kullanıldığından, evde prosedürün avantajları göreceli güvenliktir. Ayrıca diyaliz herhangi bir zamanda yapılabilir ve programı klinik ve doktorun çalışma saatleri ile ilişkilendirmeye gerek yoktur.

Evde hemodiyalizin dezavantajları, eğitim ihtiyacıdır. Sevilmiş biri cihazla çalışmak. İlk başta, prosedürün gelenlerin gözetiminde yürütülmesi gerekir. tıp çalışanı. Ayrıca cihazın ev kullanımı için maliyeti yüksek ve yaklaşık 15-20 bin dolar.

böbrek nakli

Böbrek yetmezliği olan kişiler için hemodiyaliz reçete edilir. prosedür bir organı tamamen değiştiremez, yani kişinin durumu giderek kötüleşiyor. Ayrıca hastalık, bir doktor tarafından düzenli muayeneleri ve işlem için hastaneye ziyaretleri gerektirir.

Modern tıp, bazı hastaların donör böbrek nakli ile yaşam kalitelerini iyileştirmelerine izin verir. Yöntem oldukça karmaşıktır ve organ reddi riski yüksektir. Ayrıca organ bağışı için beklemek yıllarca sürebilir ve nakilden sonra kişi ömrünün sonuna kadar bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar alacaktır.

Periton diyalizi

Ayrıca periton diyalizi yapay kan arıtma yöntemi. Ancak uygulanması için kullanılmaz yapay malzeme(zar), ancak insan vücudunun veya peritonunun bir parçası. kaplayan ince bir kabuktur. iç organlar karın boşluğu.


Avantajlar Bu method diyaliz, zardan farklı olarak peritonun daha seçici bir geçirgenliğe sahip olması ve daha yüksek moleküler ağırlığa sahip maddelerin içinden geçmesine izin vermesidir. Böylece içinden daha fazla toksin türü geçer.

Prosedür oldukça yavaş gerçekleştirilir. Diyalizatın kendisi hastanın karın boşluğuna yerleştirilir ve kan periton duvarlarındaki damarlardan süzülür.

Yöntemin avantajı, son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda kullanılabilmesinin yanı sıra bir fistül kurma olasılığının yokluğunda.

Prosedür için, karın boşluğunun yüksek kalitede drenajını sağlayan geliştirilmiş bir aparat ve periton kateterleri kullanılır. Kateter subkutan yağda bir Dacron kaf ile sabitlenir. Kateter cerrahi olarak yerleştirilir.

Bu işlemin bazı komplikasyonları olabilir. Ana olanlar peritonit veya periton iltihabını içerir. Diğer özellikler standart hemodiyaliz ile hemen hemen aynıdır.

İşlem genellikle hasta hastanedeyken gerçekleştirilir, çünkü sürekli tıbbi gözetim gerektirir diyalizatı değiştirmek ve hastanın sağlığını izlemek için.

Beslenme ve diyet

Hemodiyaliz yapmak, belirli beslenme alışkanlıklarına sıkı sıkıya bağlı kalmayı sağlar. Endotoksin üretim oranını artırabilen, hastanın vücuduna ürün alımını azaltmaktan oluşurlar.

Diyetin ana prensibi hasta tarafından sıvı alımının kısıtlanmasıdır. Günde böbrekleri 500 ila 800 ml diürez üretebilir. Bununla birlikte, toplam kilo alımı 2,5 kg'ı geçmemelidir. Terleme ile sıvı kaybında artış varsa tüketilen sıvı miktarı biraz daha yüksek olabilir.

Kronik böbrek yetmezliği ve akut böbrek yetmezliğinde beslenmenin önemli bir özelliği, tuzun tamamen reddedilmesi veya minimum kullanımı. Günde 8 gr'dan fazla yemesine izin verilir.

Makalemizde akut böbrek yetmezliğinin tedavi ilkelerini öğrenin.

Tuzlu ve tuzlu yiyeceklerin alımını sınırlamanın yanı sıra potasyumdan zengin besinlerin alımını sınırlamak gerekir. Onların listesi aşağıdaki gibidir:

  • muz;
  • turunçgiller;
  • kurutulmuş meyveler;
  • patates ve bazı sebzeler;
  • doğal meyve suları;
  • kepek;
  • yeşillik;
  • hububat;
  • çikolata;
  • kakao;
  • Fındık.

Bir kişi tüketilen potasyum miktarını sayarsa, o zaman günlük hacmi 2000 mg'ı geçmemelidir.

Potasyum durumunda olduğu gibi, fosfor içeren gıdaların (balık, peynir vb.) alımını sınırlandırmalısınız.

Yukarıdaki kısıtlamalarla, bir kişi oldukça çeşitli yemeli ve almalıdır. yeterli protein ve enerji.

Diyet yaparken bunları da göz önünde bulundurmalısınız. bireysel özellikler organizma, yanı sıra ilgili hekimin tavsiyelerine uyun.

Herhangi bir sorun olması durumunda durumun daha da kötüye gitmemesi için hemen kendisi ile iletişime geçilmesi gerekmektedir.

Hemodiyaliz işlemi nasıl yapılır, videoda ayrıntılı olarak görün:

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Cumhuriyet Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2013

Böbrek yetmezliği, tanımlanmamış (N19)

nefroloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama


Kronik böbrek yetmezliği (CRF)- çeşitli ilerleyici böbrek hastalıklarının arka planına karşı böbrek dokusunun sklerozunun gelişmesine bağlı olarak temel böbrek fonksiyonlarının kademeli olarak kaybının bir sonucu olarak gelişen spesifik olmayan bir sendrom.

En birincil ve ikincil hastalıklar böbrek hastalığı, böbrek replasman tedavisi (RRT) yöntemleri - hemodiyaliz, periton diyalizi - kullanılmazsa, terminal aşaması kaçınılmaz olarak ölüme yol açan kronik böbrek yetmezliği sendromu (CRF) ile kendini gösteren yaygın nefroanjiyoskleroz gelişimine yol açabilir ve böbrek nakli.

Yöntemler ikame tedavisi(MRRT) ekstrakorporeal - hemodiyaliz (HD), hemofiltrasyon (HF), hemodiyafiltrasyon (HDF), periton diyalizi (PD) ve böbrek nakli olarak ayrılır. HDF çevrimiçi - orta molekülleri (B-2 - mikroglobulin) çıkarmak için kullanılan bir tür ekstrakorporeal detoksifikasyondur. Tüm yöntemlerin avantajları ve dezavantajları vardır, bu nedenle MRT kullanma seçimi her durumda hastanın yaşına, hastalığa, durumun ciddiyetine ve personelin deneyimine bağlı olarak belirlenir.

I.GİRİŞ

protokol adı: Hemodiyaliz

protokol kodu:


ICD-10 kodları:

N18 Kronik böbrek yetmezliği

N18.8 Kronik böbrek yetmezliğinin diğer belirtileri

N18.9 Kronik böbrek yetmezliği, tanımlanmamış

N19 Böbrek yetmezliği, tanımlanmamış

N 17 Akut böbrek yetmezliği

N17.0 Tübüler nekrozlu akut böbrek yetmezliği

N17.1 Akut böbrek yetmezliği, kortikal nekroz ile

N17.2 Akut böbrek yetmezliği, medüller nekroz ile

N17.8 Akut böbrek yetmezliği, diğer

N17.9 Akut böbrek yetmezliği, tanımlanmamış


Kısaltmalar, protokolde kullanılan gösterimler:

BP - kan basıncı

BB - beta-adrenerjik reseptör blokerleri

CCB - kalsiyum kanal blokerleri

ARB'ler - anjiyotensin reseptör blokerleri

PEM - protein-enerji yetersiz beslenmesi

SICAKLAR - Doğuştan anomalilerüriner sistem gelişimi

HD - hemodiyaliz

HDF - hemodiyafiltrasyon

GF - hemofiltrasyon

RRT - renal replasman tedavisi

ACE inhibitörleri - anjiyotensin dönüştürücü faktör inhibitörleri

IP - yapay böbrek

MI - miyokard enfarktüsü

MZPT - renal replasman tedavisi yöntemleri

TIBC - serumun toplam demir bağlama kapasitesi

ONMK- akut bozukluk serebral dolaşım

AKI - akut böbrek yetmezliği

BCC - dolaşan kanın hacmi "!

PTH - paratiroid hormonu

GFR - glomerüler filtrasyon hızı (J ^ y

ESRD - son dönem böbrek hastalığı

EPO - eritropoietin

KBH - kronik hastalık böbrek

CRF - kronik böbrek yetmezliği

SAPD - kalıcı KBH - ​​kronik böbrek yetmezliği ayaktan periton diyalizi

HB - hemoglobin

Ca-P - fosfor-kalsiyum metabolizması

Kt/V - diyaliz yeterlilik parametreleri

URR - diyaliz yeterlilik parametreleri


Protokol geliştirme tarihi: Temmuz 2013

Hasta kategorisi: Primer ve/veya sekonder böbrek hastalığı (glomerüler, tubulointerstisyel böbrek lezyonları) olan hastalarda sistemik hastalıklar) yanı sıra kronik böbrek yetmezliği (KBH evre 4-5) ile komplike olan HARMS'li hastalarda, akut böbrek yetmezliği olan hastalarda.

Protokol Kullanıcıları: nefrologlar, canlandırıcılar.


sınıflandırma


Uluslararası sınıflandırma kronik böbrek hastalığı (KBH) (K/DOQI'ye göre, 2002)

sahne tanım GFR (ml/dk/1,73m2)
1

Böbrek hasarı normal veya

|SKF

 >90
2

Hafif azalma ile böbrek hasarı

GFR

 6 0 -8 9
3 GFR'de orta derecede düşüş 3 0 -5 9
4 GFR'de ciddi düşüş 15 -2 9
5

Son aşama böbrek

yetersizlik

 <15 (диализ)

Kronik böbrek hastalığı, böbrek hasarı ve/veya GFR'de azalma varlığında teşhis edilir.< 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Teşhis


II. TANI VE TEDAVİ YÖNTEM, YAKLAŞIM VE PROSEDÜRLERİ

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi

Ana:
1. Tam kan sayımı (6 parametre)
2. Diyaliz öncesi ve sonrası kanda kreatinin, üre tayini
3. Kan elektrolitleri (potasyum, sodyum, kalsiyum, fosfor)
4. Serum demiri

5. Ferritin
6. Paratiroid hormonu
7. Toplam Protein
8. ALT
9. HAREKET ET
10. Koagulogram

11. Hepatit B ve C için kan ELISA
12. HIV
13. Wasserman reaksiyonu


Ek olarak:
1. Kan şekeri
2. C - reaktif protein
3. OZhSS

4. Ultrason AVF
5. EKG


yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

yurtdışında tedavi

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi


Prosedür için gereklilikler

1. Standart diyaliz dozu, Kt/V ile ifade edilen standart yeterli doza ulaşılsa bile, 4 saat boyunca haftada 3 defadır.

2. Hemodinamik instabilitesi ve kardiyovasküler sorunları olan hastalarda hemodiyaliz işlemlerinin süresi ve sıklığı artırılabilir.

3. Kullanılan programlardan bağımsız olarak toplam Kt/V haftalık standart değeri karşılamalı veya daha büyük olmalıdır, yani haftada 3 kez 4 saat diyaliz için Kt/V=1,2 veya Kt/V^O.4 Günlük diyaliz için -0.3.

IP cihazının hemodiyaliz seansı için hazırlanması

Programlı hemodiyaliz seansı için son dönem böbrek yetmezliği olan bir hastayı “yapay böbrek” makinesine bağlamak gerekir. Ön olarak, hasta için vasküler erişim türlerinden biri hazırlanır - harici bir kateter takılır veya deri altı arteriyovenöz fistül oluşturulur. Arteriyovenöz fistül olan bir uzvun sabitlenmesi için hasta yatakta veya kolçaklı yarı oturur bir sandalyede hemodiyaliz seansı yapılır. "Yapay böbrek" cihazı doğrudan hastanın yanında, yatağın veya sandalyenin yanında bulunur. Diyaliz alanına elektrik beslemesi, su arıtma sisteminden gelen kimyasal olarak saf su hattı ve kullanılmış diyalizat solüsyonunu boşaltmak için bir kanalizasyon sistemi sağlanır.

Seanstan hemen önce diyaliz solüsyonu konsantresi hazırlanır ve uygun etiketli bidonlarda “yapay böbrek” makinesine gönderilir. Hemodiyalize başlamadan önce, cihaz, ekipmanın tüm birimlerinin uygunluğunu kontrol eden belirli bir programa göre zorunlu otomatik testlerden geçmelidir.

Her prosedürden sonra, "yapay böbrek" aparatının yüzeyinin hijyenik olarak işlenmesi, hidroliğin dezenfeksiyonu (kireç giderme) yapılması gerekir.

Hastanın "yapay böbrek" cihazına bağlanma ve bağlantısının kesilmesi aşamaları

Hastanın damarlarının arteriyel böbrek hatlarına bağlantısı aseptik koşullar altında gerçekleştirilir.

1. Bu amaçla, fistülü iğnelerle delip “yapay böbrek” aparatının hatlarına bağladıktan sonra vasküler alanı kapatan, fistül ile antiseptiklerle tedavi edilen uzuvun altına steril bir bebek bezi yerleştirilir. erişim.

2. Diyalizör ve diyaliz devresinin konektörlerindeki fişlere ilişkin talimatlarda özel talimatların olmaması durumunda, “yapay böbrek” aparatının diyaliz solüsyonu hatlarının bağlantısı, kan devresinin hazırlanmasından önce gerçekleşir.

3. Diyalizör, etiket üzerindeki yazılar okunabilecek şekilde tutucuya dikey olarak yerleştirilir ve diyaliz solüsyonu “yapay böbrek” makinesinin hatlarını bağladıktan sonra aşağıdan yukarıya doğru hareket eder.

4. Diyalizat devresinden hava atıldıktan sonra, diyalizör 180° döndürülür ve kan ve diyalizat ters akımda hareket edecek şekilde kan hatları bağlanır.

5. Dolaşım devresinin ön hazırlığı, diyalizörün ve hatların, diyalizörün kullanım talimatlarına tam olarak uyularak %0,9 sodyum klorür çözeltisi ile doldurulmasını ve yıkanmasını içerir. Bunun için arter hattı 1 litre steril %0,9'luk sodyum klorür solüsyonu içeren bir şişe veya torbaya bağlanır ve bu hasta için seçilen antikoagülan bolusa eşit dozda eklenir (Tablo 6). Perfüzyon pompası çalıştırılır ve 150-180 ml/dk hızında solüsyon arter hattından diyalizörün kan ileten devresine akmaya başlar ve buradaki havayı değiştirir. Havanın yer değiştirmesini kolaylaştırmak için, arter hattına kısa bir klemp uygulanmalıdır. Olası sterilize edici madde ve plastikleştirici kalıntılarını gidermek için ilk 300-500 ml boşaltılmalıdır. Bu, olası anafilaktoid reaksiyonların önlenmesini sağlar.

6. Hatları solüsyonla doldurup birinci kısmı boşalttıktan sonra perfüzyon pompası durdurulur ve venöz hattın ucu %0,9 sodyum klorür solüsyonu içeren bir flakon veya torbaya bağlanır.

7. Pompa hızı 300 m/dk'ya kadar çıkar. ve arteriyel hattın tekrar tekrar kısa süreli klemplenmesi ile çözelti sistemde 10-15 dakika yeniden sirküle edilir.

8. Hatların ve diyalizörün daha sonra hastanın kanıyla doldurulması, yalnızca iyice yıkandıktan ve kan devresindeki havanın steril tuzlu su ile uzaklaştırılmasından sonra gerçekleştirilir.

9. Antikoagülasyon (heparinizasyon), hastanın pıhtılaşma sisteminin durumu, vücut ağırlığı ve gizli kanama odaklarının varlığı dikkate alınarak gerçekleştirilir. Dozun bir kısmının (5000 IU) bolus olarak uygulandığı, geri kalanının bir heparin pompası kullanılarak tüm diyaliz boyunca dozlandığı dozlu heparinizasyon tercih edilir.

(tablo 6).


Standart heparin dozu, tablo 6

hemodiyaliz süresi

 Hemoglobin< 100 г/л Hemoglobin > 100 g/l
bolus dozlanmış bolus dozlanmış
4 saat 5000 adet 5000 adet 6000 adet 6000 adet
saat 5 6000 adet 6000 adet 7000 adet 7000 adet

Heparine karşı bireysel hoşgörüsüzlük ile düşük moleküler ağırlıklı ilaçlar kullanılır - nadroparin, dalteparin, enoksaparin (tablo 7).


Düşük moleküler ağırlıklı heparin ilaçlarının dozajı, tablo 7

hemodiyaliz süresi Nadroparin deltaperin enoksaparin
bolus dozlanmış bolus dozlanmış bolus dozlanmış
4 saat 0.3 ml 0.6 ml 2500 adet 5000 adet 0.2 ml 0.4 mi
saat 5 0.6 ml 0.6 ml 5000 adet 5000 adet 0.4 mi 0.4 mi

10) Hasta “IP” cihazına bağlandığında hemodiyaliz yapan hekim kan akış hızı (150-350 ml/dk), diyalizat akışı (500 ml/dk), diyalizatın iletkenliği ve sıcaklığı parametrelerini kontrol eder veya ayarlar. (36-38°C). ), ultrafiltrasyon süresi ve hacmi. Ultrafiltrasyon hacmi, işlemden önce ve sonra hasta tartılarak belirlenen mevcut ve kuru ağırlık arasındaki farka göre ayarlanır.

11. “Yapay böbrek” cihazı tamamen çalışmaya hazır olduktan sonra (başlangıç ​​testi geçildi, kan devresi %0,9 sodyum klorür solüsyonu ile doldurulup yıkandı, kan devresinden ve diyaliz solüsyonu devresinden hava atıldı) ), hasta, iş prosedürünü düzenleyen gerekliliklere uygun olarak gerçekleştirilmesi gereken aseptik koşullar altında bağlanır.

12. Bir arteriovenöz fistülün delinmesi. Cilt yüzeyine yaklaşık 300 açıyla kesilen bir fistül iğnesi ile ponksiyon yapılır. 450 derecelik bir açıyla yukarı doğru bir kesim ile delme yapılırken fistül lümenine girdikten sonra damarın arka duvarına zarar vermemek için iğnenin eksen boyunca 1800 döndürülmesi gerekir. Anevrizma oluşumuna yol açan aynı noktaya tekrarlanan delmelerden ve ayrıca deri ve damarın doğrudan delinmesinden kaçınılmalıdır (derinin delinmesinden sonra iğnenin içinden geçmesi gerekir). deri altı doku, sonra kaba düşer). Arteriyel iğne (kan örneklemesi) mümkünse kan akışına, venöze (kan dönüşü) - tersine kan akışı boyunca yerleştirilmelidir. İğneler arasındaki mesafe en az 5 cm olmalıdır, bu da yeniden sirkülasyonu ve kanın saflaştırma kalitesinin bozulmasını önler. Çift lümenli bir diyaliz kateteri kullanırken, kan örneklemesi ve geri dönüşü, kateter üzerindeki konektörlerin işaretine göre yapılmalıdır: kırmızı - arteriyel, mavi - venöz.

13. Ponksiyondan hemen sonra venöz iğneye (veya kateterin venöz çıkışına) bir antikoagülan bolus enjeksiyonu yapılır, dozlu uygulama, arterlerin kanla dolmasına paralel olarak başlar.

14. Arteriyel hat arteriyel iğneye bağlandıktan sonra kan pompası çalıştırılır ve %0,9'luk sodyum klorür solüsyonunun hat sisteminden ve diyalizörden hasta kanı ile yer değiştirmesi 150-180'i geçmeyecek şekilde başlar. ml / dak. Sodyum klorür çözeltisi, distal venöz hattın kan lekesi görünene kadar (modern cihazlarda venöz hava tuzağının altında özel bir dedektör bulunur) yer değiştirir, ardından kan pompası durur, venöz hat klemplenir ve venöz iğneye bağlanır.
15. Tüm bağlantıların güvenilirliği ve doğruluğu kontrol edilir, ardından kan pompası açılır ve vasküler erişim olanaklarına ve duruma bağlı olarak gerekli kan akış hızı ayarlanır. kardiyovasküler sistemin. Tipik bir akış hızı 200-300 ml/dk aralığındadır.

16. Prosedürün bitiminden sonra kanın geri dönüşü, ultrafiltrasyon programlanırken hacmi dikkate alınması gereken steril bir% 0,9 sodyum klorür çözeltisi ile değiştirilerek gerçekleştirilir. Bu durumda perfüzyon pompası durdurulduktan sonra arteriyel iğne çıkarılır ve arteriyel hattın ucu solüsyonun bulunduğu kaba bağlanır. Perfüzyon pompası tekrar açılır ve sisteme kanın yerini alan steril bir sodyum klorür solüsyonu enjekte eder. Sodyum klorür yıkama solüsyonu diyalizöre girdikten sonra, arteriyel hat, diyalizördeki kan tamamen temizlenene kadar kısa süre ve art arda klemplenmelidir. Kan hastaya tamamen geri verilir, ardından perfüzyon pompası durdurulur ve venöz hat klemplenir.

17. İğneler çıkarıldıktan sonra delinme bölgeleri katlanmış steril peçetelerle (özel yamalar olmadan) kanama tamamen durana kadar bastırılır ve ardından kuru bir bandaj uygulanır.

18. Üreminin biyokimyasal göstergelerinin izlenmesi, hastanın durumuna ve prosedür parametrelerinin stabilitesine (diyalizördeki etkin kan akışı, etkin diyaliz süresi) bağlı olarak, ancak ayda en az bir kez yapılır.

Hemodiyaliz komplikasyonlarının tedavisi

1. arteriyel hipotansiyon hemodiyaliz seansı sırasında sıklıkla sıvının hastanın kanından hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasıyla BCC'deki düşüşün bir sonucudur, bu da kalp debisinde bir azalmaya ve kan basıncında bir düşüşe yol açar. Bu bakımdan ultrafiltrasyonun azaltılması veya küçük sınırlar içinde gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Hemodiyaliz sırasında kan basıncı düşerse hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir (eğer düşmemişse) Solunum yetmezliği) ve nemlendirilmiş %30 oksijen inhalasyonunu reçete edin. Ardından damara (venöz hatta) 100-150 ml %0,9'luk sodyum klorür solüsyonu bolus olarak enjekte edilir ve ultrafiltrasyon minimuma indirilir. İzotonik %0,9 sodyum klorür çözeltisine ek olarak, hipertonik %10 sodyum klorür çözeltisi, %40 dekstroz çözeltisi, kolloidal çözeltiler uygulanabilir.

2. arteriyel hipertansiyon. yüksek tedavisi tansiyon Diyaliz hastalarında kuru ağırlık ile başlanmalıdır. Hacamat için hipertansif kriz birkaç ilaç grubu kullanılmaktadır: kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin), ACE inhibitörleri(kaptopril), merkezi tipteki ilaçlar (urapidil), nitratlar (izoket).

3. kas krampları. 500 ml'ye kadar bir hacimde %0,9'luk bir sodyum klorür çözeltisinin verilmesi tavsiye edilir, ancak, 20-40 ml'de hipertonik bir sodyum klorür çözeltisi (%10-20) veya dekstroz (%40) verilmesi tercih edilir. , konvülsif sendromu hızla giderir.

4. Elektif diyalizin %10'unda bulantı ve kusma görülür. Bu komplikasyonu tedavi etmek için hipotansiyon nedenlerini ortadan kaldırmak gerekir, bazı hastalarda diyalizin ilk saatinde diyalizördeki kan akış hızının %20-30 oranında düşürülmesi gerekir.

5. Baş ağrısı - ortak semptom diyalize giriyor ve çoğunlukla kan basıncında yükselme veya düşme ile ilişkilidir. Bozulmuş ozmotik denge sendromunda serebral ödemin başlangıcının ilk belirtisi olabilir, daha az sıklıkla - beyin tümörleri. Tedavi, kan basıncının normalleştirilmesi, kan akış hızının düşürülmesi (bu durumda diyaliz süresi artırılmalıdır), oral veya parenteral analjeziklerin uygulanmasından oluşur.

6. Sternum arkasındaki ağrı ve kalp ritmi bozuklukları. Tedavi, kan basıncını normalleştirmeyi, kan akışını ve ultrafiltrasyonu azaltmayı, nemlendirilmiş oksijeni solumayı, dil altından 1-2 doz izoketi içerir ve kan basıncındaki artıştan sonra reçete edilir. Taşiaritmi durumunda - amiodaron.

7. Cilt kaşıntısı. Kaşıntıyı azaltmak için sakinleştiriciler önerilir. ilaçlar seans sırasında, birlikte antihistaminikler. Paratiroid bezlerinin yaygın hiperplazisi, periferik kalsifikasyon, patolojik kemik kırıkları ile birlikte cilt kaşıntısı, subtotal paratiroidektomi veya sklerozan endikedir. İnterdiyaliz döneminde kalsiyum fosfor metabolizmasını düzeltmek için, fosfat bağlayıcılar (sevalamer karbonat), kalsiyum preparatları (kalsiyum karbonat), D vitamininin aktif metabolitleri (alfakalsidol) reçete etmek gerekir.

8. Nefrojenik anemi. Eritropoietinlerin atanması için bir gösterge, hemoglobin seviyelerinde 100 g / l'den az ve hematokritte -% 30'un altında kalıcı bir azalmadır. Diyaliz hastalarında daha şiddetli anemi ile (Hb 70 g/l'den az, Ht - %25'in altında), acil tedavi- eritrosit kütlesinin veya yıkanmış eritrositlerin hemotransfüzyonu, paralel olarak eritropoietinlerin parenteral uygulaması başlar. Kronik diyaliz hastalarında hedef hemoglobin seviyesi 110 g/l'dir. Bu bağlamda, belirli bir dozun böyle bir dozu tıbbi ürün tedaviye başladıktan sonra 1-1,5 ay içerisinde hedeflenen düzeye ulaşılmasını ve yaşam boyu sürekli olarak sürdürülmesini sağlayacak bu gruptur. Herhangi bir eritropoietinin başlangıç ​​dozu, haftada 2 kez subkutan veya 3 kez intravenöz olarak vücut ağırlığının kilogramı başına 50-60 ünitedir. Etki yoksa ve eritropoietinin gecikmiş etkisinin nedenleri ortadan kaldırılırsa, dozu iki katına çıkarılır ve tedaviye devam edilir. Bir ay içinde hedef hemoglobin düzeyine ulaşılıp stabilize edildiğinde haftalık toplam doz %30-50 oranında azaltılır (üç enjeksiyon yerine iki enjeksiyona geçilmesi veya her enjeksiyonda dozun azaltılması). Eritropoietin tedavisine yetersiz yanıtın ana nedeni, düşük vücut depolarına bağlı demir eksikliği veya heme oluşumu için hızlı kullanımdır. Bu bağlamda, hemodiyaliz programı alan kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, ekipmanın çalışmasıyla ilişkili kan kaybını dışlamak, ayrıca demir preparatları reçete etmek ve kronik böbrek yetmezliğinde demirin zayıf emilimi göz önüne alındığında gereklidir. bağırsak, demir içeren ilaçların parenteral (tercihen intravenöz) olarak reçete edilmesi gerekir. Serum ferritin seviyesi 100 ng/ml'nin altında olan demir preparatları ile tedavinin yoğunlaştırılması tavsiye edilir.

Prosedür etkililik göstergeleri:

1.Kt/V

hemodiyaliz için: ortalama HD hastalarında 6 aylık ölçüm Kt/V 1,2'den (>1,2) düşük olmamalıdır, Kt/V düzeyi 1,2'nin altında olan hasta sayısı ise (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Hemoglobin

6 aylık hemoglobin ölçümlerinin ortalaması 110 - 120 g/l aralığında olmalı, hemoglobin düzeyi 100 g/l'nin altında olan hasta sayısı %25'i ve hemoglobin düzeyi 110 g/l - %40'ın altında olan hasta sayısı olmalıdır. . Bu kriter diyalize yeni başlayan (3 aydan az) hastaları içermez.

6.5 mmol/l üzerinde hiperkalemi;

24 saatten fazla anüri;

Serebral ve pulmoner ödem, üremik koma veya koma öncesi şeklinde tehdit edici klinik belirtiler.

Renal replasman tedavisine başlama endikasyonu GFR'nin 10.5 ml/dk/1.7 Zt'nin altına düşmesidir. Hastanın üremi semptomları ve komplikasyonları (perikardit, bulantı, kusma, ödem, tedaviye dirençli, şiddetli asidoz, bozulmuş kan pıhtılaşması, beslenme bozukluğu, nöropati), PEU gelişmesi, GFR'de diyalize başlanabilir<15-20 ml/min/1.73т. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

3. Hastanın stabil genel durumu: dekompansasyon semptomları ve hastalık komplikasyonları ve diyaliz erişimi yok.


Ayakta tedavi bazında hemodiyaliz programlamak için kontrendikasyonlar:

1. MI ve inmenin akut aşamaları.

2. Hastanın alevlenme ve dekompansasyon aşamasında kronik hastalıkları vardır.

3. Hastanın sürekli diyalizle çalışmaması, erişim.

4. Şiddetli hemodinamik bozukluklar.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

  1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlığı Geliştirme Uzman Komisyonu toplantı tutanakları, 2013
    1. 1. Zemchenkov A.Yu., Tomilina N.A. "K/DOQI, kronik böbrek yetmezliğinin kökenlerini ele alıyor". Nefroloji ve Diyaliz, 2004, Sayı 3, s.204 - 220 2. Kronik * Böbrek Hastalığı için KDOQI Klinik Uygulama Kılavuzları: Değerlendirme, Sınıflandırma ve Tabakalandırma. Am J Kidney Dis, 2002, V.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M ve ark. Polonya'da renal replasman tedavisine başlayan çocuklarda bir nefroloğa geç sevk bir sorun oluşturur mu? - Ülke çapında bir çalışma. Nefrol Kadran Nakli. 2006 Nisan;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Kronik böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmak için terapötik stratejiler. Pediatr Nefrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Çocuklarda ve ergenlerde hipertansiyonun epidemiyolojisi, risk faktörleri ve etiyolojisi. UpToDate Online'da 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (ed.). 2008 6. Association IPH: Kan Basıncı Limit Tablosu. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Çocuklarda sıkı kan basıncı kontrolü ve böbrek yetmezliğinin ilerlemesi. ESCAPE Deneme Grubu, Wuhl E, Trivelli A, Picca S ve ark. N İngilizce J Med. 22 Ekim 2009; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Pediatrik Nefrolojiden Kronik Böbrek Hastalığının Yönetimi; 1676-1677; Springer 2009 9. Çocuklarda kronik böbrek hastalığında anemi için klinik uygulama önerileri. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Pediatrik Nefrolojiden Kronik Böbrek Hastalığının Yönetimi; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Erken eritropoietin tedavisi, kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda daha iyi büyüme ile ilişkilidir. Pediatrik Nefrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. rekombinant insan eritropoietininin büyüme ve beslenme durumu üzerindeki etkisi. Pediatr Nefrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J ve ark. Kronik böbrek hastalığı olan ergenlerde anemi ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi. Ben J Böbrek Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F ve ark. Çocuklarda kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesi üzerine düşük proteinli bir diyetin randomize çok merkezli çalışması. Çocuklukta Kronik Böbrek Yetmezliğinin Beslenme Tedavisine İlişkin Avrupa Çalışma Grubu. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Uzun süreli diyaliz alan çocuklarda oral vitamin alımı. J Ren Nutr. 2000 Ocak; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. KBY'li ve diyalize giren çocuklarda beslenme. Pediatrik Nefrol. 2007; 22; 1689 - 1702

Bilgi


III. PROTOKOL UYGULAMASININ ORGANİZASYONEL YÖNLERİ


Protokol geliştiricilerin listesi:
Altınova V.Kh. - JSC "NNTsMD", Astana, başkan. diyaliz bölümü, baş serbest pediatrik nefrolog M3 RK, en yüksek kategorideki pediatrik nefrolog
Tuganbekova S.K. - JSC "NSMC" Bilim Direktörü Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Baş Serbest Nefrolog M3 RK
Gaipov A.E. - OEKGK JSC "NSMC" başkanı, nefrolog, Ph.D.
Smailov Zh.T. - Astana'nın UZ'sinin hemodiyalizinde baş serbest uzman, en yüksek kategorideki doktor
Narmanova O.Zh. - Tıp Bilimleri Doktoru, bağımsız akredite uzman, en yüksek kategoride nefrolog
Mursalova Zh.Ş. - Karaganda bölgesinin baş serbest nefroloğu
Aubakirov M.E. - JSC "RNTSNMP", Astana, hemodiyaliz bölümünün baş uzmanı
Aushakimov K.S. - 1 Nolu Şehir Klinik Hastanesi, Astana, baş. hemodiyaliz ünitesi
Avakyan E.Ş. - Şehir Klinik Hastanesi No. 1, Astana, resüsitatör
: bu onay tarihinden itibaren en geç 3 yıl içinde veya kanıtlanmış yeni veriler mevcut olduğunda


Ekli dosyalar

Dikkat!

  • Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
  • MedElement web sitesinde yayınlanan bilgiler, yüz yüze bir tıbbi konsültasyonun yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
  • İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
  • MedElement web sitesi yalnızca bir bilgi ve referans kaynağıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
  • MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi hasarlardan sorumlu değildir.

Böbrekler, bel bölgesinde (12. kaburga seviyesinde) bulunan ve toksinleri vücuttan atma işlevini yerine getiren eşleştirilmiş bir organdır. Böbreklere kan temini, doğrudan abdominal aortadan dallanan arterler tarafından gerçekleştirilir. Böbreğin temel fonksiyonel birimi nefrondur. Vasküler glomerulusu örten Shumlyansky-Bowman kapsülünden oluşur; tübüller, Henle halkaları; düz tübüller.

Böbreklerin anatomisi ve işlevi

Böbrekler son derece "verimli" bir organdır. Kütleleri ile vücut ağırlığının %0,4'ü kadardır, organ kan akımı kalp debisinin %25'ini oluşturur. Böbreklerdeki metabolik süreçlere, vücudun işleyişi için gerekli tüm oksijenin% 10'unun kullanılması eşlik eder.

Böbreklerde, gün boyunca yaklaşık 150 litre birincil idrar oluşumu ile kanın ultrafiltrasyon işlemleri gerçekleşir. Ultrafiltrasyon yalnızca en az 12 mm Hg'lik etkili bir filtreleme basıncında gerçekleştirilir. Sanat. Hidrostatik (47 mm Hg), onkotik plazma basıncı (25 mm Hg) ve intrakapsüler (10 mm Hg) basınçları arasındaki fark olarak hesaplanır. Bu nedenle, hidrostatik (ortalama arter basıncı) bir azalma veya intrakapsüler daha kritik değerlerde bir artış ile filtrasyon durur ve böbrek yetmezliği gelişir.

Renal tübüllerde, su, elektrolitler ve diğer maddelerin yeniden emilmesi ve ayrıca sekresyon işlemi gerçekleştirilir. Sonuç olarak, idrarın yaklaşık% 1'i vücuttan atılır, şimdi ikincildir ve yüksek konsantrasyonda toksin içerir.

Böbrekler hematopoez, su-elektrolit durumu ve asit-baz dengesinin düzenlenmesinde rol oynar. Böbrek aynı zamanda bir salgı organıdır. Parankiminde, arteriyel damarların tonunun (kan basıncı) oluşumunda önemli bir rol oynayan renin sentezlenir.

Akut böbrek yetmezliğinin (ARF) etiyolojisi ve patogenezi

b) aynı zamanda,% 4'lük bir sodyum bikarbonat çözeltisinin sıvı enjeksiyonu kullanılarak (normalin üst sınırına kadar pH kontrolü altında) kanı sürekli olarak "alkali" hale getirin;

c) renal damarların spazmını gidermek;

Masif hemoliz, yumuşak dokuların tahrip olduğu yaralanmalarda, hemodiyaliz tedavisi seanslarının mümkün olduğunca erken yapılması tavsiye edilir.

4. Renal patoloji ile hemodinamik parametrelerin normalleşmesini sağlamak, antispazmodikler uygulamak, diürezi uyarmak ve antihipoksik tedavi uygulamak da gereklidir.

5. Böbrek yetmezliğinin post-renal nedeni, bir ürolog tarafından derhal müdahale edilmesini ve idrar çıkışındaki tıkanıklığın giderilmesi sorununun çözümünü (mesanenin kateterizasyonu, üreterler, episistostomi, adenomektomi, litotomi vb.) gerektirir. İdrar çıkışını eski haline getirmek için diüretikler reçete ederek diürezi uyarmak kontrendikedir!

Devam eden yoğun tedavinin diüretik etkisinin olmaması, nefronlarda büyük organik değişiklikler olduğunu gösterir. Teşhis konur: oligoanüri aşamasında akut böbrek yetmezliği.

İkinci sahne - oligoanüri. Nefronlara verilen hasarın derecesi ve yenilenme yetenekleri ile belirlenen birkaç günden üç haftaya kadar sürer. Oligüri şeklinde gelir (diürez<500 мл / сут) или анурии (диурез <50 мл / сут). Тяжесть течения определяется развитием патологических синдромов:

1) Hiperhidrasyon. Genellikle iatrojenik nedenlerden dolayı (doktor, artık kontrendike olan bir su yükü uygulayarak böbreklerin aktivitesini uyarmaya çalışır, bazen günlük infüzyon tedavisi hacmini yanlış hesaplar ve önemli ölçüde artırır). Ayrıca bu aşamada yoğun katabolizma (doku parçalanması) sürecinde büyük miktarda endojen su oluşur (günde 1500 ml'ye kadar).

Hastalarda vücut ağırlığı, bcc, arteriyel ve santral venöz basınç, periferik ödem görünümü, pulmoner ödem artışı vardır.

2) Elektrolit dengesi bozuklukları: hiperkalemi, hipermagnezemi, hipokalsemi.

Belirtiler:

  • depresyon,
  • uyuşukluk,
  • hiporefleksi,
  • solunum bozuklukları,
  • kalp rahatsızlıkları.

3) Metabolik asidoz. Böbrekler tarafından atılma süreçlerinin ihlali nedeniyle hidrojen iyonlarının birikmesinden kaynaklanır. Hastalarda telafi edici nitelikte gürültülü, sık, derin nefes alma (Kussmaul tipi), kusma gelişir; hemodinamik bozukluklar daha belirgin hale gelir.

4) Üremik zehirlenme.

Zehirlenmenin karakteristik belirtileri şunlardır:

  • bilinç bozukluğu (komaya kadar),
  • ağızdan amonyak kokusu,
  • üremik poliserozit (perikardit),
  • yemek borusu, mide mukozasının ülserasyonu,
  • ishal.

5) Böbreklerin sentetik işlevindeki bozukluklar.

Hastalar anemi (bozuk hematopoietik fonksiyon nedeniyle) ve arteriyel hipertansiyon (renin-anjiyotensin oluşumu) ile karakterize edilir.

yoğun terapi

Bu aşamada hastaları tedavi etme taktikleri, bir öncekinden farklı olarak dramatik bir şekilde değişir. Artık etiyolojik faktörlere bağlı değildir ve bu patoloji ile gelişen patolojik sendromlar dikkate alınarak gerçekleştirilir.

1. Aşırı hidrasyonla mücadele edin. Hasta özel bir yatak terazisinde olmalıdır. Her gün tartılır. Hastanın uygun yönetimi kilo alımını dışlar. Hasta nefes alırken ve deri yoluyla günde 400-500 ml su kaybeder. Sıvı kayıpları başka şekillerde hesaplanır (kusma, ishal ile). İnfüzyon tedavisi bu kayıpların hacmini aşmamalı, ayrıca infüzyon mediyatörleri olarak sadece sodyum bikarbonat solüsyonu ve insülinli konsantre (%20-40) glukoz solüsyonları kullanılır.

2. Elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi. İntravenöz olarak büyük dozlarda kalsiyum klorür veya glukonat (günde 40-50 ml'ye kadar% 10'luk bir çözelti) atayın. Potasyum ve magnezyumun bir antagonisti olarak, plazmadaki tehlikeli konsantrasyonlarını azaltır.

3. Metabolik asidoz tedavisi. Kanın asitliği dikkate alınarak günde 300 - 400 ml'ye kadar% 4'lük bir çözelti uygulayın. Kanın alkalileşmesi de hiperkalemiyi azaltır.

4. Doku bozulmasının önlenmesi. Katabolizmayı azaltarak proteinlerin parçalanmasını azaltan anabolik hormonlar (nerobol, retabolil) reçete edilir. Daha az cüruf ve endojen su oluşur. Aynı amaçla, konsantre glikoz çözeltileri uygulayın.

5. Toksinleri vücuttan uzaklaştırmak için enterosorpsiyon kullanılabilir (SKN kömürü, Enterodez, Polysorb, vb.), Sık bağırsak lavajı (günde 4-6 kez temizleyici lavman), ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemleri (hemodiyaliz, plazmaferez, hemo- ve lenfosorpsiyon), periton diyalizi.

6. Semptomatik tedavi. Gerekirse, hastaya hipotansif aracılar reçete edilir, kalp preparatları, yıkanmış kırmızı kan hücreleri transfüze edilir. Enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi olan hipoksi ile mücadeleye büyük önem verilmektedir. Etkilenen böbrekler tarafından vücuttan atılmalarının ihlali nedeniyle ilaçların kümülatif etkisinin tehlikesini hatırlamak gerekir!

hemodiyaliz

Hemodiyaliz tedavisi, "yapay böbrek" aparatı yardımıyla kanın saflaştırılmasıdır. Çalışma prensibi: özel bir silindir tipi pompa yardımıyla, kan hastadan diyalizöre tüpler-şebeke yoluyla hareket eder. Diyalizör, diyaliz sıvısında yıkanan yarı geçirgen bir zardan (kuprofan veya selofan) yapılmış bir kılcal damar sistemidir. Diyaliz sıvısının kimyasal bileşimi kan plazmasına karşılık gelir. Kan, diyalizörün kılcal sisteminden geçtiğinde, diyaliz, ozmoz ve ultrafiltrasyon işlemleri gerçekleşir. Bu durumda toksik maddeler (kreatinin, ürik asit, fosfatlar, potasyum, hidrojen iyonları) ve ayrıca kandaki fazla su zardan diyaliz solüsyonuna geçer. Solüsyonun diyalizi ile eş zamanlı olarak hastada yeterli olmayan iyonlar (sodyum, kalsiyum) kana geçerek kanın kimyasal bileşimini dengeler.

Hastaya kan alma ve infüzyon yöntemine bağlı olarak, hemodiyaliz tedavisi, bir antikoagülanın (heparin solüsyonu) ön uygulamasından sonra aseptik koşullar altında arterio-venöz veya veno-venöz erişim yoluyla gerçekleştirilir. Dakikada 200-250 ml kan akış hızı ile hemodiyaliz tedavisi seansının süresi genellikle 4-5 saattir.

Hemodiyaliz tedavisi için mutlak endikasyonlar:

  • Vücudun aşırı hidrasyonu (CVP> 150 mm su sütunu);
  • Hiperkalyum plazma (K+plazma>7 mmol/l);
  • kanda > 0,7 mmol/l;
  • Ürede günlük artış > 5 mmol/l;
  • Dekompanse metabolik asidoz (kan pH'ı<7,2).

Hemodiyaliz şu durumlarda kontrendikedir:

Kararsız hemodinamik parametreler (sistolik kan basıncı 90 mm Hg'nin altında);

hemorajik sendromlar;

Kardiyovasküler ve solunum sistemlerinin dekompansasyonu;

CNS lezyonları (inmeler, kafa içi hematomlar).

Üçüncü sahne - diürez iyileşmesi. 500 ml'den fazla idrar çıkışı ile başlar ve 3-5 güne kadar sürer. Glomerüllerin yenilenmesi nedeniyle, kan filtrasyon mekanizması yavaş yavaş geri yüklenir. Tübüler epitel daha sonra yenilenir çünkü yeniden emilim hala bozulmuştur. Diürez her gün büyür - 1500-2000 ml'ye kadar. Bununla birlikte, idrarın özgül ağırlığı düşüktür, çok miktarda protein ve kırmızı kan hücresi içerir. Cüruflar vücuttan zayıf bir şekilde atılır, bu nedenle hiperkalemi ve üremi hasta için hala önemli bir tehlikedir.

Bütün bunlar ön tedavi taktiklerinin kullanılmasını gerektirir. Kayıplara göre infüzyon tedavisinin hacmini biraz artırın. Diürezin fizyolojik bir hacme (2-3 litre) geri getirilmesi, akut böbrek yetmezliğinin bir sonraki aşamaya geçişini belirler.

Dördüncü aşama - poliüri. 2 haftaya kadar sürer. İdrardaki günlük artış 800-1000 ml'dir ve diürez - günde 7-9 litreye kadar. Hastalarda azotemi normalleşir, aynı zamanda gelişir, potasyum ve magnezyum büyük miktarlarda kaybedilir ve bu da hastaların yaşamını tehdit edebilir.

Terapötik taktiklerin tekrar değiştirilmesi gerekiyor: kayıpları hesaba katarak masif infüzyon tedavisi uygulayın, potasyum içeren solüsyonları dökün. Elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, bilinen formüllere göre laboratuvar parametrelerine göre gerçekleştirilir. Böbreklerin konsantrasyon yeteneği yavaş yavaş geri yüklenir; idrarın özgül ağırlığı artar, diürez normalleşir.

beşinci aşama - kurtarma. Bu süreç birkaç aydan 1-2 yıla kadar sürer. Şu anda semptomatik tedavi, diyet tedavisi ve kaplıca tedavisi uygulanmaktadır.

Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde (AKH veya KBH) diyaliz ve filtrasyon için mutlak endikasyonlar benzerdir ve genellikle birlikte değerlendirilir; bunlar üremik ensefalopati, perikardit, inatçı metabolik asidoz, kalp yetmezliği ve hayatı tehdit eden hiperkalemiyi içerir. Bununla birlikte, oligürik AKI'deki birçok klinisyen, bu yöntemleri profilaktik olarak, serum üre nitrojeni ve kreatinin düzeyinde spontan bir azalma meydana gelene kadar düzenli diyaliz veya filtrasyonla kullanmayı tercih etmektedir. CRF'de strateji ampirik olarak seçilir ve farklı olabilir. Bazı doktorlar, endojen kreatinin klirensi 5-10 ml/dak'ya ulaştığında diyalize başlar; diğerleri, hasta normal günlük iş ve aktiviteler için gerekli olan canlılığı kaybettiğinde bu yöntemi kullanır. Bazı uzmanlar böbrekleri olmayan hastalarda haftada 1-1,5 l/kg üre klirensi sağlanması gerektiğine inanmaktadır (diyaliz veya filtrasyon ile). Diğerleri rastgele olarak haftada üç kez 4 saatlik hemodiyalize başlar (veya haftada 56 litre sürekli ayaktan periton diyalizi), diyaliz seanslarından önce (veya kararlı durumda) serum üre nitrojen konsantrasyonunu daha düşük bir seviyede tutmak için sıklığını ve yoğunluğunu ayarlar. %80 mg; son olarak, yine diğerleri, bu konsantrasyona ulaşmak için gereken tedavilerin süresini ve sıklığını doğru bir şekilde hesaplamak için kinetik modellemeyi kullanır. Bu, hastada üre oluşum oranını, artık böbrek fonksiyonunu, diyeti ve diyalize bağlı olarak beklenen klirensi hesaba katar.

Böbrek yetmezliğinde temizliğin yeterliliği için kriterler değişkendir, ancak çoğu hastanın performansını, kabul edilebilir beslenme olasılığını, normal eritropoezi ve normal kan basıncını sağlayan ve aynı zamanda üremik nöropatinin ilerlemesini önleyen bir tedavi rejiminin tatmin edici olduğunu düşünür.

Diyaliz, kronik böbrek yetmezliği için monoterapi olarak veya böbrek nakli için bir idame yöntemi olarak kullanılabilir.

Stabil KBH olan hastalar diyaliz gerektirmeyebilir. Ancak araya giren bazı hastalıklar (örn. gastroenterit, kalp yetmezliği, sepsis veya laktik asidoz) akut metabolik veya dolaşım bozukluğuna neden olursa, hastanın durumu aniden kötüleşebilir. Diüretiklere zayıf yanıt nedeniyle kalp yetmezliğinin düzeltilmesi bazen zordur. Ek olarak, bu hastalarda metabolik asidoz sodyum bikarbonat ile tedavi edildiğinde ortaya çıkan sodyum yükleme intoleransı olabilir. Diyaliz, hücre dışı sıvı hacmini artırmadan metabolik asidozu düzeltir ve ultrafiltrasyon ile bu hacim azalabilir.

Akut ilaç intoksikasyonunda birçok hastayı kurtarmak için solunum ve kardiyovasküler sistem fonksiyonlarının zamanında ve yeterli desteği gereklidir. Bununla birlikte, diyaliz bir dizi spesifik ilaç zehirlenmesinin tedavisinde etkili olabilir. Diyaliz kararı zehirlenmenin klinik ve biyokimyasal özelliklerine bağlıdır. Özellikle, komanın ciddiyeti, alınan dozun miktarı (öldürücü veya değil), zehri ortadan kaldıran mekanizmaların durumu (bunların ihlali, otodetoksifikasyonu olası kılamaz), olasılığını hesaba katmak gerekir. vücuttaki zehiri daha da toksik bir maddeye dönüştürmek (örneğin, etilen glikolün oksalik aside oksidasyonu), toksisitenin kan konsantrasyonuna bağımlılığı, uzun süreli komanın olası komplikasyonları. Ayrıca suni böbrek ünitesi olan bir hastayı bir tıp merkezine taşımadan önce, nakil sırasında yetersiz ventilasyon desteği alma riski göz önünde bulundurulmalıdır.

Ed. N.Alipov

"Böbrek yetmezliğinde diyaliz ve filtrasyon endikasyonları" - bölümden bir makale