Kafatasının sınırlı bir alanında gelişen herhangi bir beyin tümörü, büyüdükçe yaşamla bağdaşmayan bir çatışmaya yol açar - beynin sıkışması, işlev bozukluğu ve hastanın ölümü. Bu bağlamda, beyinle ilgili olarak genel olarak kabul edilen iyi huylu veya kötü huylu tümör kavramlarının koşullu bir anlamı vardır.
CNS'nin tümör hastalıklarının kendine özgü bir seyrine yol açan diğer özellikler, birçok maddenin (ilaçlar dahil) kandan beyin dokusuna nüfuz etmesini sınırlayan kan-beyin bariyeri ve belirli bir bağışıklık sisteminin varlığıdır. CNS'nin ayrıcalığı.
Birçok CNS tümörünün, özellikle beyin dokusundan gelişenlerin radikal, ablastik olarak çıkarılması ilkeleri çoğu durumda uygulanabilir değildir.
Bunlar ve bir dizi başka özellik, merkezi sinir sisteminin onkolojik hastalıkları için terapötik yaklaşımların özgünlüğünü belirler.
Nöroonkolojinin genel prensipleri
Kafatası boşluğu ve omurilik kanalı, her taraftan pratik olarak genişletilemez bir dura mater, kemikler ve bağlarla sınırlanan kapalı bir alandır. Buna göre, kafatası ve fontanellerin dikişlerinin füzyonundan sonra, intrakraniyal bir tümörün gelişmesi neredeyse kaçınılmaz olarak bitişik beyin yapılarının sıkışmasına ve artışa neden olur. kafa içi basınç.
Merkezi sinir sistemi tümörünün semptomları yerel (lokal), "uzaktan gelen semptomlar" ve serebral olarak ayrılır.
yerel semptomlar tümöre bitişik beyin veya kraniyal sinirlerin maddesinin sıkışması veya tahrip edilmesinden kaynaklanır. Lokalizasyona bağlı olarak, bu semptomlar nöbetler, parezi, duyu bozuklukları, konuşma bozuklukları, belirli kraniyal sinirlerde hasar olabilir.
"Uzak Belirtiler" beyin yer değiştirmesi ile ilişkilidir ve genellikle hastalığın geç, yaşamı tehdit eden aşamalarında ortaya çıkar. Bunlar, örneğin, kuadrigeminal sendrom (yukarı bakışın parezi, yakınsama bozukluğu) ve orta beyin, serebellar tenon açıklığında sıkıştırıldığında ortaya çıkan okülomotor sinirin parezi; boyun ağrısı; "Boyun kaslarının sertliği"; bradikardi paroksizmleri; kusmak; beyincik bademcikleri foramen magnum içine çıktığında bilinç ve solunum ihlali.
serebral semptomlar(baş ağrısı, bulantı ve kusma, hafıza kaybı, eleştiri, yönelim, bilinç bozukluğu, konjestif optik diskler) intrakraniyal hipertansiyondan kaynaklanır. İkincisinin nöroonkolojideki gelişimi şunlarla ilişkilidir: 1) "alan sınırlayıcı süreç" olarak adlandırılan kraniyal boşlukta varlığı - bir tümör; 2) peritümör ödem ile; 3) beyin omurilik sıvısı yollarının tümör tarafından doğrudan tıkanması (örneğin, III veya IV ventriküller, serebral su kemeri) veya ikincil tıkanması nedeniyle beynin ventriküllerinden beyin omurilik sıvısının çıkışının ihlali ile beyin Tentoryal veya büyük oksipital foramenlere disloke. Kafa içi basıncındaki bir artış, venöz çıkışın tıkanmasına yol açar, bu da intrakraniyal hipertansiyonu şiddetlendirir ve bir "kısır döngü" oluşturur.
Sınıflandırma. Beyin ve omurilik hücrelerinden, sinirlerden ve çevre yapılardan gelişen merkezi sinir sisteminin birincil tümörleri ve diğer organlarda (kanser, sarkom) bulunan malign neoplazmların ikincil metastazları vardır; sekonder tümörler ayrıca kafatası ve omuriliği çevreleyen dokulardan kaynaklanan ve kraniyal boşluğa veya omurilik kanalına doğru büyüyen tümörleri de içerir.
Primer CNS tümörlerinin birçok sınıflandırması vardır. Temel öneme sahip olanlar, tümörün beyin, lokalizasyonu ve histolojik özellikleri ile ilgilidir.
Beyin ile ilgili olarak, tümörler intraserebral (beyin hücrelerinden türetilmiş) ve ekstraserebral olarak ayrılır.
beyin zarları, sinirler, kan damarları ve normal gelişim göstermeyen embriyonik doku alanları (disembriyogenetik tümörler). Ekstraserebral tümörler ayrıca hipofiz tümörlerini de içerir.
Lokalizasyona göre, merkezi sinir sistemi (% 90) ve spinal (% 10) kafa içi tümörleri ayırt edilir. Çok nadiren (vakaların% 1'inden azı) hem kafatasının hem de omurilik kanalının boşluğunda yer alan tümörler vardır - "kraniyospinal".
omurga tümörleri Omurilikle olan ilişkilerine göre, DM'ye göre konumlarına bağlı olarak intramedüller ve ekstramedüller, intradural ve ekstradural olarak ayrılırlar. Omurga tümörünün lokalizasyonu, bulunduğu seviyedeki omur gövdesi tarafından belirlenir.
Kafa içi intraserebral tümörler etkilenen loblara veya daha küçük beyin yapılarına göre sınıflandırılır ve ekstraserebral- meninkslerde veya sinirlerde ilk büyüme yerinde.
Cerrahi açıdan, beynin derin kısımlarında (III ventrikül, subkortikal düğümler, beyin sapı) veya orta ve arka kraniyal fossaların tabanının medial kısımlarında bulunan “ulaşılması zor” tümörler özellikle seçkin.
Şu anda kullanılana göre WHO histolojik sınıflandırması, CNS tümörleri ikiye ayrılır: 1) nöroepitelyal dokudan gelişen tümörler; 2) sinir tümörleri; 3) meninks tümörleri; 4) hematopoietik dokunun lenfomaları ve diğer tümörleri; 5) germ hücrelerinden gelen tümörler (germinojenik); 6) kistler ve tümör benzeri lezyonlar; 7) Türk eyer bölgesinin tümörleri; 8) kraniyal boşluğa büyüyen tümörler; 9) metastazlar; 10) sınıflandırılmamış tümörler. Bu grupların her biri içinde alt gruplar ve varyantlar vardır.
Primer CNS tümörlerinin insidansı, yılda 100.000 nüfus başına yaklaşık 14 vakadır. Merkezi sinir sisteminin sekonder (öncelikle metastatik) tümörlerinin sayısı yılda 100.000 nüfusta 15-16'dır.
Tanımlarındaki önemli öznellik nedeniyle, hastalığın gelişim aşamasının sınıflandırmaları nöroonkolojide tanınmamıştır. TNM sınıflandırması, yalnızca kraniyal boşluğa büyümeye ikincil kötü huylu tümörler için kullanılır. Bu, CNS'nin primer habis tümörlerinin genellikle radikal olarak çıkarılamaması gerçeğiyle açıklanmaktadır [örn. başvurmak
T 4 evreleri, ancak neredeyse hiçbir zaman metastaz yapmaz - ne lenf düğümlerine (N 0) ne de CNS'nin dışına (M 0)].
Teşhis. Bazı nörolojik semptomların (epileptik nöbetler, parezi, duyarlılık bozuklukları, konuşma, kraniyal sinir fonksiyonu, koordinasyon, intrakraniyal hipertansiyon belirtileri vb.) Şiddetindeki görünüm ve artan artış, bir CNS tümörünün olası teşhisi için koşulsuz bir temeldir. ve hastanın bir konsültasyon beyin cerrahı için sevk edilmesi.
Teşhis araştırmasının ilk aşaması, olası bir teşhisin yapıldığı ve daha fazla inceleme için bir programın formüle edildiği nörolojik bir muayenedir. Görme fonksiyonunun ve gözün fundusunun incelenmesi esastır. Optik sinir başının sınırlarının bulanıklığı, şişmesi, vitreus gövdesine çıkıntı ("çıkıntısı"), fundusta vazodilatasyon ve diapedetik kanamalar yüksek kafa içi basıncının karakteristik belirtileridir; fundustaki bu tür değişikliklere genellikle "konjestif optik disk (veya meme ucu)" denir.
En modern teknoloji kullanılırken bile nörolojik semptomların özelliklerinin hafife alınmasının ciddi tanı hatalarına yol açabileceği vurgulanmalıdır. Topikal bir tanı koymanın yanı sıra, operasyonun zamanlamasını belirlemek ve uygun ilaç tedavisini reçete etmek için gerekli olan hastanın durumunun ciddiyetini değerlendirmek önemlidir.
Merkezi sinir sistemi tümörlerini teşhis etmenin ana yöntemi, beyin ve omuriliğin küçük (2-3 mm çapında) neoplazmlarını bile tespit etmeyi mümkün kılan MRG'dir. Genellikle olası bir histolojik tanı dahil olmak üzere tümörün sayısız özelliğine ek olarak, MRG, peritümöröz ödemin varlığını ve ciddiyetini, beyin yapılarının ve ventriküler sistemin yer değiştirmesini değerlendirmeyi mümkün kılar, tümöre kan tedarikinin derecesini netleştirmeye yardımcı olur. ve ana damarlarla ilişkisi (özellikle özel program- manyetik rezonans anjiyografi). Gadolinyum preparatlarının intravenöz uygulaması MRG'nin çözünürlüğünü arttırır. Özel MRG teknikleri sayesinde, tümörün fonksiyonel olarak önemli olan ilişkisini incelemek mümkündür.
histolojik tanı ve tümörün malignite derecesi hakkında konuşma olasılığı yüksek ve hatta (manyetik rezonans spektroskopisi kullanarak) metabolizmayı araştırmak için beyin bölgeleri (konuşma, motor, duyu merkezleri), yolları ile dokusunda.
X-ışını BT, kemik yapılarının daha iyi görüntülenmesini sağladığı için genellikle MRG'yi tamamlar. Üç boyutlu spiral BT, tümörün ana damarlar, beyin ve kafatası yapıları ile topografik ilişkisini netleştirmenizi sağlar. Bir intrakraniyal tümörün teşhisinde birincil yöntem olarak BT kullanılıyorsa, inceleme suda çözünür bir radyoopak maddenin intravenöz uygulamasından sonra yapılmalıdır (birçok tümör kontrast maddeyi iyi biriktirdiği için görüntü netliğini artırır).
Gerekirse (zaten bir beyin cerrahı tarafından belirlenir), teşhis kompleksi, serebral damarların seçici anjiyografisini, elektrofizyolojik çalışmaları (elektroensefalografi, elektrokortikografi, işitsel, görsel, somatosensoriyel ve diğer uyarılmış potansiyellerin bir çalışması), tayini içerebilir. tümör belirteçleri(pineal bez tümörleri için alfa-fetoprotein ve insan koryonik gonadotropini) ve diğer bazı yöntemler.
Kafatasının röntgeni, beynin ventriküllerinin radyoopak muayenesi ve radyoizotop yöntemleri modern nöroonkolojide nadiren kullanılmaktadır.
Modern beyin görüntüleme yöntemleri, öncelikle MRG, çoğu durumda, tümörün histolojik doğası hakkında yeterli güvenle konuşmamıza ve buna göre karmaşık tedavinin taktiklerini belirlememize izin verir. Şüpheli durumlarda tümör biyopsisi yapılır. Kafa içi tümörlerin biyopsisi için, derin yerleşimli olanlar da dahil olmak üzere herhangi bir beyin yapısından doku örneklerinin elde edilmesinde yüksek doğruluk sağlayan stereotaksik yöntem ("stereotaktik biyopsi") kullanılır.
Tedavi. Beyin tümörleri için ameliyatın ana özelliği ve omurilik operasyon sırasında onkolojik ablasyon ilkelerini uygulamak için vakaların büyük çoğunluğunda imkansız olmasıdır. Tümöre bitişik fonksiyonel (ve sıklıkla hayati) önemli yapılara zarar vermemek için,
çıkarılması, çeşitli aletler (cımbız, pense, vakumlu emme, ultrasonik parçalayıcı, vb.) ile parçalanarak gerçekleştirilir ve her durumda neoplazmanın makroskopik olarak tamamen çıkarılmasını gerçekleştirmek mümkün değildir.
Ayrıca, çoğu durumda, kötü huylu intraserebral tümörler başlangıçta infiltratif büyüme ile ayırt edilir ve tümör hücreleri, harici olarak değişmeyen beyin maddesinde, ana tümör düğümünden önemli bir mesafede, yollar ve perivasküler boşluklar boyunca yayılarak bulunabilir. Bu gibi durumlarda tedavi, tümörün büyük kısmını çıkarmakla sınırlı olamaz ve radyasyon ve kemoterapiyi içermelidir.
Çoğu durumda, histolojik tanının kurulmasından (muhtemel veya biyopsi ile doğrulandıktan) sonra tümör çıkarılır. Neredeyse tamamen çıkarılabilen sınırlı iyi huylu tümörlerde başka bir tedaviye gerek yoktur, bu tür tümörler genellikle tekrarlamaz. Tamamen çıkarılmamış iyi huylu tümörlerle, daha fazla taktik bireysel olarak belirlenir. Makroskopik radikalliğe bakılmaksızın malign tümörlerin çıkarılmasından sonra genellikle kullanılır radyasyon tedavisi ve endikasyonu varsa kemoterapi.
Bazen şema karmaşık tedavi değişiyor. Bu nedenle, birçok durumda, kafatası tabanının malign tümörleri, yüz iskeletine ve paranazal sinüslere yayılır, biyopsiden sonra ameliyat öncesi ışınlama yapılır ve endikasyonlara göre kemoterapi, ardından tümörün çıkarılması, ardından devam edilmesi radyasyon ve ilaç tedavisi. Bazı tümörler için (örneğin, lenfomalar ve germinomlar) doğrudan cerrahi müdahale prognozu iyileştirmez, bu nedenle radyoterapi ve kemoterapi histolojik bir tanıdan sonra (stereotaktik biyopsi kullanılarak veya bir dizi dolaylı işarete dayanarak) yapılır. Son olarak, gelişmekte son yıllar radyocerrahi yöntemler - odaklanmış radyasyon enerjisi ışınlarıyla (gama bıçağı, lineer hızlandırıcı, proton ışını) stereotaktik olarak yönlendirilmiş ışınlama - hem malign hem de bazı iyi huylularda cerrahi müdahalenin kendisine bir alternatif haline gelir
doğal tümörler, özellikle beynin ulaşılması zor bölgelerinde ve kafatasının tabanında bulunanlar.
Tedavi edilemeyen tümörlerde, intrakraniyal hipertansiyonu azaltmaya yönelik müdahaleler mümkündür (beyin omurilik sıvısı sisteminde baypas ameliyatı; tümör kistlerinin içeriğinin periyodik olarak aspirasyonu için cihazların implantasyonu; bazen, kafatasının dekompresif trepanasyonu). Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri arasında, peritümöral beyin ödemini azaltan glukokortikoidler (genellikle deksametazon) 1. sırada yer alır. Glukokortikoidlerin etkisi, esas olarak, tümör tarafından vasküler endotelyal büyüme faktörü üretimini ve muhtemelen nöroonkolojik hastalarda serebral ödeme neden olan diğer onkogenleri önemli ölçüde (3-4 kat) azaltma yeteneklerinden kaynaklanmaktadır.
Nöroonkolojinin özel sorunları
Nöroepitelyal doku tümörleri (gliomalar)
Gliomalar, CNS tümörlerinin %50'sinden fazlasını oluşturur. Beyin parankimi hücrelerinden ortaya çıkarlar: astrositler (astrositomlar), oligodendrositler (oligodendrogliomlar), beyin ventriküllerinin ependim hücreleri (ependimomlar). Glioma oluşumuna yol açan genetik anomaliler çeşitlidir. En karakteristik (astrositomların yaklaşık %40'ında gözlenir) 17. kromozomun kısa kolundaki genetik materyalin hücre proliferasyonunu baskılayıcı gende hasar ile kaybıdır. p53; glioblastomaların %70'inde 10. kromozomda monozomi gözlenir.
4 dereceli glioma malignitesi vardır.
Derece I ve II gliomlar genellikle birlikte düşünülür ve düşük dereceli gliomlar olarak adlandırılır. (düşük dereceli gliomlar). Bunlar pilositik (piloid) astrositom (derece I), fibriller, protoplazmik, gemistotik ve pleomorfik ksantoastrositom ve ependimoma (derece II) içerir.
BT'de, bu tür tümörler, değiştirilmiş (daha sık, azaltılmış) bir yoğunluk bölgesi gibi görünür; T 1 modunda MRG ile, ayrıca azaltılmış bir sinyal ve T 2 modunda - artmış olarak karakterize edilirler.
Pirinç. 9.1. Sol arka frontal bölgenin iyi huylu gliomu (piloid astrositom): a - Kontrastlı BT, tümör kontrast maddesi biriktirmez; b - aynı hasta, kontrastlı MRG, T1 ağırlıklı görüntüler - tümör düşük yoğunluklu sinyal bölgesi gibi görünüyor; c - aynı hasta, MRI, T2 ağırlıklı görüntüler - tümör hiperintens sinyal bölgesi gibi görünüyor
Gliomlar uzun (yıllarca) gelişme ile karakterizedir. Net bir sınır varsa kökten ortadan kaldırılabilirler, bu durumda 10 yıllık takip süresi ile tekrarlama olasılığı %20'yi geçmez. Nüks ile, başlangıçta iyi huylu astrositomların %70'i malign hale gelir (genellikle anaplastik astrositomlar), bu da ilk operasyon sırasında maksimum radikalleşme arzusunu haklı çıkarır. Bununla birlikte, çevreleyen dokularda, özellikle beynin işlevsel olarak önemli bölgelerinde invaziv tümör büyümesi ile, operasyon, neoplazmanın kısmen çıkarılmasıyla sınırlıdır. Bazı durumlarda, yaygın yaygın büyüyen tümörlerle, stereotaktik bir biyopsi haklı ve sonuçlarına bağlı olarak radyasyon tedavisi veya dinamik gözlem. Kemoterapi en çok oligodendrogliomlar için etkilidir, ancak diğer düşük dereceli gliomlar için daha az kullanılır.
Derece III ve IV gliomlara yüksek dereceli gliomlar denir. (yüksek dereceli gliomlar) ya da sadece kötü huylu. Bunlara anaplastik astrositom (derece III) ve glioblastoma (derece IV) dahildir. Malign gliomlar hızla ilerler, ilk semptomların başlangıcından doktora gitmeye kadar geçen süre genellikle aylar hatta haftalar olarak hesaplanır.
Anaplastik astrositomlar Tüm gliomaların yaklaşık %30'unu oluşturur, infiltratif büyüme ile karakterize edilir, primerdir veya düşük dereceli gliomanın malignitesine bağlı olarak ortaya çıkar.
Pirinç. 9.2. Sol ön lobun malign gliomu (anaplastik astrositom): a - BT taraması; b, c - MRI, T 1 ve T 2 ağırlıklı görüntüler; tümör, yapısında kistler bulunan heterojen bir sinyal bölgesi gibi görünüyor
malignite derecesi. Tüm standart modlarda BT ve MRG'de tümör, genellikle kistlerle birlikte, heterojen olarak değiştirilmiş bir yoğunluk bölgesi gibi görünür (Şekil 9.2).
Tedavi mümkün olan maksimum (hastanın sakatlığına yol açmayan) tümör dokusunun çıkarılmasından, ardından radyasyon (toplam 55-60 Gy odak dozunda) ve kemoterapiden (genellikle PCV rejimine göre: prokarbazin, lomustin - CCNU) oluşur. - ve vinkristin veya temozolomid monoterapisi). Nüks durumunda kemoterapiye devam edilerek tümörün yeniden alınması mümkündür. Karmaşık tedavi gören hastaların medyan yaşam beklentisi, 40 yaşın altındaki kişiler için yaklaşık 3 yıl, 40 ila 60 yaş arasındaki kişiler için 2 yıl ve yaşlılar için 1 yıldan azdır.
Glioblastomlar, tüm gliomaların yaklaşık %50'sini oluşturur. Nekroz odakları (gerekli bir ayırıcı tanı kriteri) ve daha hızlı bir büyüme oranı varlığında anaplastik astrositomlardan farklıdırlar (Şekil 9.3). Bunlar birincildir (daha kötü bir prognoz ile karakterize edilir) veya anaplastik astrositomların daha fazla malignitesinin bir sonucu olarak ortaya çıkarlar. Glioblastoma beynin herhangi bir bölümünü etkileyebilir, ancak daha sıklıkla ön veya temporal loblarda bulunur. Genellikle korpus kallozuma kadar uzanır.
Pirinç. 9.3. Sağ temporo-parietal bölgenin malign gliomu (glioblastoma): a - kontrastlı BT, tümör heterojen yoğunluklu bir alana benziyor; b - MRG, T 2 ağırlıklı görüntüler, tümör heterojen olarak artmış sinyal bölgesi gibi görünüyor; c - Kontrast geliştirmeli MRG, T1 ağırlıklı görüntüler; aktif büyüme bölgesinde ve Sylvian karık kenarlarının izdüşümünde tümörün çevresi boyunca kontrast birikimi görülebilir; d - karotis anjiyografi; periferik kısımlarda ve Sylvian karık kenarlarının izdüşümünde tümöre artan kan temini belirlenir
vücut ve beynin karşı yarım küresi (Şekil 9.4). Standart modlarda BT ve MRG'de, çeşitli yaşlarda nekroz, kist ve kanama alanları olan heterojen bir oluşum gibi görünüyor. Gadolinyumun intravenöz uygulaması ile MRG, esas olarak tümörün çevresi boyunca yer alan aktif büyüme bölgesini karşılaştırır (bkz. Şekil 9.3).
Tedavi, anaplastik astrositomlarda olduğu gibi, tümörü mümkün olduğunca çıkarmak ve ardından radyasyon tedavisidir. Kemoterapi daha az etkilidir, günümüzde temozolomid monoterapisi daha sık kullanılmaktadır. Tekrarlanan işlemler mümkündür, ancak etkinlikleri düşüktür. 40 yaşından küçük hastalar için ortalama yaşam beklentisi, geri kalanı için yaklaşık 16 aydır - 1 yıldan az.
Oligodendrogliomlar Gliomaların %5'ini oluşturur. Genellikle iyi huylu, yavaş büyüyen tümörlerdir. Ayırt edici özelliği, tümör stromasında BT'de açıkça görülebilen kalsifikasyon alanlarının (petritik) varlığıdır (Şekil 9.5).
Bir oligodendroglioma malign hale geldiğinde, III malignite derecesinde bir tümör oluşur - bir anaplastik oligodendroglioma. Tedavi mümkün olduğunca çıkarmaktır
Pirinç. 9.4. Glioblastomun ön (a) ve arka (b) bölümleri aracılığıyla beynin karşı yarımküresine yayılması korpus kallozum; Kontrast geliştirmeli MRI (T 1 - ağırlıklı görüntüler)
Pirinç. 9.5. Oligodendroglioma: a - CT, tümörün yapısında bulunan taşlık açıkça görülebilir; b, c - MRI, T 1 ve T 2 ağırlıklı görüntüler
radyasyon ve kemoterapinin izlediği tümörler (PCV modunda veya temozolomidde). Kemoterapinin, bazı durumlarda beynin işlevsel olarak önemli bölgelerinde bulunan tümörleri tedavi etmek için bağımsız bir yöntem olarak kullanılmasına izin veren oligodendrogliomlarda oldukça etkili olduğu belirtilmelidir. Oligodendrogliomlu hastaların ortalama yaşam beklentisi yaklaşık 6 yıldır.
Paylaş ependimom toplam glioma sayısında - yaklaşık %3; çoğu durumda, tamamen veya kısmen beynin ventriküllerinde bulunurlar (Şekil 9.6). Çocuklarda daha sık görülür. Diğer gliomlardan farklı olarak çoğu durumda (%60) arkada yer alır. kafatası çukuru. Çoğu ependimom iyi huylu tümörlerdir, ancak anaplastik ependimomlar (derece III) de ortaya çıkar. Tedavi - cerrahi. Daha az ependimoma için radyasyon ve kemoterapi
etkili. Prognoz, öncelikle operasyonun radikal doğası ile belirlenir, hatta tümörün histolojik malignitesi daha az önemlidir. hastaların 5 yıllık sağkalımı
Pirinç. 9.6. Sağ lateral ventrikülün ön boynuzunun ependimomu. MRG: a - T 1 - kontrast geliştirmeli; b - T 2 ağırlıklı görüntü
ependimomlar 3 yaşından büyük çocuklarda %50'yi, yetişkinlerde ise %70'i aşmaktadır.
Meninges tümörleri
Sıklık açısından meningeal tümörler gliomlardan sonra ikinci sırada yer almaktadır. Bu tümörlerin büyük çoğunluğu (%95'in üzerinde) meningiomlardır; hemanjiyoperisitom, fibröz histiyositom, melanom, meninkslerin yaygın sarkomatozisi vb. çok daha az yaygındır.
Meningiomlar, CNS tümörlerinin yaklaşık %20'sini oluşturur. Dura mater kalınlığında, daha az sıklıkla - koroid pleksuslarda bulunan araknoendotelyal hücrelerden ortaya çıkarlar (dolayısıyla eski adı - araknoendotelyoma). Etiyolojik faktörler kafa travması, röntgen ve radyoaktif maruziyet, gıda nitritleri olabilir. Çoğu meningiom hücrelerindeki genetik kusur, nörofibromatoz 2 (NF2) geninden çok uzak olmayan 22q12.3-qter lokusunda 22. kromozomda bulunur.
Malignite derecesine göre meningiomlar 3 gruba ayrılır. Birincisi, 9 histolojik varyanta bölünmüş tipik meningiomları içerir. İntrakraniyal meningiomların yaklaşık %60'ı meningotelyaldir (meningotelyomatöz), %25'i geçişlidir ("karışık yapı") ve %12'si fibrözdür (fibroblastik); diğer histolojik varyantlar nadirdir. Spinal meningiomlar arasında psammomatöz olanlar (kum taneleri şeklinde kalsifikasyonlar içeren) baskındır. Derece II, atipik meningiomları (artan mitotik aktivite ile karakterize edilir) ve daha önce meningosarkom olarak adlandırılan III - anaplastik (malign) içerir.
BT taramasında meningiomlar genellikle TMT ile ilişkili yuvarlak şekilli oluşumlar gibi görünür (Şekil 9.7). T 1 modunda MRG ile, meningiomdan gelen sinyal genellikle beyninkine benzer; T 2 modunda, çoğu meningiom bir dereceye kadar hiperintens bir sinyal ile karakterize edilir ve peritümöral beyin ödemi sıklıkla tespit edilir (Şekil 9.8). ). Çoğu durumda, meningiom dura materin her iki katmanını da filizler ve Havers kanallarından bitişik kemiğe yayılırken, osteoblastların uyarılması ve tümör büyümesi nedeniyle kemik proliferasyonu meydana gelir.
Pirinç. 9.7.Ön ve orta kraniyal fossaların meningiomları; Kontrast geliştirmeli BT; tümör, kafatası tabanının dura materine geniş ölçüde bitişik, homojen olarak artan yoğunlukta bir bölgeye benziyor
doku - hiperostoz, bazen devasa bir boyuta ulaşır
Meningiomlar uzun gelişim ile karakterizedir, konvülsif nöbetler veya eşdeğerleri sıklıkla gözlenir. Bazı durumlarda, hastalığın ilk semptomu, kraniyal kasanın palpe edilebilen hiperostozu olabilir. Tümör genellikle beyinden bir araknoid kapsül ile ayrılır, ancak infiltratif formları da vardır.
Pirinç. 9.8. Sol parietal bölgenin menenjiyomu, kontrast geliştirmesiz MRG; T1 ağırlıklı görüntülerde (üstte), tümörden gelen sinyal beyninkine benzer; T2 ağırlıklı görüntülerde (altta), meningiom hiperintenstir ve hiperintens beyin ödemi alanı ile çevrilidir.
Pirinç. 9.9. Büyük hiperostoz ve intrakraniyal düğüm ile superior sagital sinüsün orta ve arka üçte birinin parasagital meningioma; Kontrast geliştirmeli MR
Çoğu zaman (vakaların %30'unda), meningiomlar superior sagital sinüs ve daha büyük falsiform süreç boyunca lokalizedir; bu tür meningiomlara parasagital denir. Vakaların% 25'inde, serebral hemisferlerin dışbükey yüzeyinin meningiomları vardır - dışbükey, ön, parietal, zamansal ve oksipital bölgelerin tümörlerine ayrılır; Meningiomların %20'si ön, %15 - orta ve %10 - arka kraniyal fossa tabanında lokalizedir.
Meningiomların tedavisinde tercih edilen yöntem radikal cerrahi çıkarmadır. Sadece tümör düğümü değil, komşu dura mater ve kemik de rezeke edilir (genellikle lokal dokular ve/veya yapay greftlerle tek aşamalı plasti yapılır). Tamamen çıkarılmış iyi huylu bir menenjiomun 15 yıl içinde tekrarlama olasılığı %5'ten fazla değildir. Tümörü tamamen çıkarmak mümkün değilse (fonksiyonel olarak önemli yapıların katılımıyla), 15 yaşına kadar hastaların %50'sinde nüksler görülür. Bu durumlarda, malign meningiomlarda olduğu gibi, malign meningiomların bile büyümesinin en az 5 yıl kontrolünü sağlayan radyasyon tedavisi kullanılır.
Küçük bir menenjiyomu (örneğin kavernöz sinüste bulunan) radikal bir şekilde çıkarmak (hastanın sağlığına zarar vermeden) imkansızsa, radyocerrahi doğrudan müdahaleye bir alternatiftir.
Meningiomlar için kemoterapi klinikte kullanılmamaktadır, deneysel çalışmalar devam etmektedir.
Çoklu meningiomlar klinik vakaların %2'sinde görülür, ancak tesadüfen saptanan meningiomlar arasında çoklu menenjiomların oranı %10'dur. Radyasyon tedavisinden sonra birden fazla meningiom oluşabilir; Daha önce saçkıran için röntgen epilasyonundan sonra sıklıkla gözlenmiştir. Tümör klinik olarak kendini göstermiyorsa ve peritümöral ödem eşlik etmiyorsa, bu meningiomların büyük çoğunluğu (yaklaşık %90) ilerlemediğinden gözlem en uygun taktiktir. Diğer durumlarda, mümkünse tümörlerin çıkarılması gerçekleştirilir - tek aşamalı.
Sella turcica tümörleri esas olarak hipofiz adenomları ve kraniyofarenjiyomlarla temsil edilir; bazen meningiomlar, germinomlar, lenfomalar ve diğer bazı tümörler vardır.
hipofiz adenomları Kafa içi neoplazmların %10'unu oluşturur. Neredeyse her zaman iyi huyludurlar, ağırlıklı olarak ön hipofiz bezinin hücrelerinden kaynaklanırlar. Maksimum boyutu 1 cm'den küçük olan tümörlere mikroadenom denir. Tümör büyüdükçe, sella turcica'nın boyutunda bir artışa neden olur, daha sonra kraniyal boşluğa yayılır, görme keskinliği ve görme alanlarındaki bozulma ile kendini gösteren kiazmayı ve optik sinirleri sıkıştırır (daha sık olarak bitemporal hemianopsi tipi ile). ). Tümörün kavernöz sinüste yayılmasıyla birlikte, üçüncü ventrikülün - intrakraniyal hipertansiyonun sıkışması ile okülomotor bozukluklar ortaya çıkar. Nörolojik bozukluklara ek olarak, bir kural olarak, endokrin bozuklukları tespit edilir - hipopitüitarizm (bir tümör tarafından sıkıştırılan veya yok edilen bir hipofiz bezi tarafından hormon üretimindeki azalmanın bir sonucu olarak), genellikle hiperüretim belirtileri ile birlikte değişen şiddette Belirli bir hormonun tümör hücreleri tarafından
Hipofiz tümörünün teşhisi MRG'ye dayanır. Çoğu adenom, T 1'de düşük sinyal ve T 2 MRI modlarında yüksek sinyal ile karakterize edilir (Şekil 9.10). Mikroadenomlar daha sonra daha iyi görselleştirilir. intravenöz uygulama gadolinyum ilacı.
Hipofiz tümörleri üretilen hormona göre sınıflandırılır ve %30'u hormonal olarak inaktiftir.
Şekil 9.10. Orta büyüklükteki hipofiz adenomu (prolaktinoma): MRI; a, b - T 1 ağırlıklı görüntüler, önden ve sagital izdüşümler; c - T 2 ağırlıklı görüntü, eksenel projeksiyon
En sık bulunan prolaktinomalar, prolaktin salgılayan hücreler. Kadınlarda ilk belirtileri amenore ve galaktore ile temsil edilir, tanı genellikle mikroadenom aşamasında konur. Erkeklerde prolaktinomalar libido azalmasına, ardından iktidarsızlığa ve jinekomastiye neden olur, ancak doktora gitme nedeni genellikle görme bozukluğu yani. tanı anında erkeklerde prolaktinomalar büyük boyutlara ulaşır.
Prolaktinoma tanısı, serum prolaktin düzeylerinde >200 ng/mL'lik bir artışa dayanır. 25 ila 200 ng/ml'lik bir prolaktin seviyesi, prolaktinoma tanısını olası kılar.
Tedavi taktikleri tümörün boyutuna göre belirlenir. Mikroadenomlarda, ilk önce prolaktin seviyesini normalleştiren ve genellikle tümör boyutunda stabilizasyon veya azalma sağlayan dopamin agonistleri (bromokriptin, kabergolin vb.) reçete edilir. Konserve verimsizliği veya hoşgörüsüzlük durumunda
tedavi ve ayrıca görme bozukluklarına ve intrakraniyal hipertansiyona neden olan büyük tümörler için prolaktinoma çıkarılır, ardından aynı ilaçların atanması (genellikle daha küçük, daha iyi tolere edilen bir dozda). Kontrendikasyonlarla ve hasta ameliyat olmayı reddettiğinde radyocerrahi tedavisi mümkündür. Uzaktan gama tedavisi (ve özellikle röntgen tedavisi) etkisizdir ve kullanılmamalıdır. Sitostatikler etkisizdir.
somatotropinomalar viraba-
aşırı üretimi akromegali (Şekil 9.11) veya (büyüme döneminde hastalığın gelişmesiyle birlikte) devleşmeye neden olan büyüme hormonu üretirler. Değişiklikler yavaş büyüdüğü için çoğu hasta hastalığın ileri evresinde bir beyin cerrahına başvurur. Kan serumundaki somatotropin seviyesinin > 5 ng / ml değerlerine yükselmesi tanısal öneme sahiptir. onun seviyelerinde<5 нг/мл, но выше 2 нг/мл проводится сахарная нагрузка; если на этом фоне уровень соматотропина не снижается, следовательно, его вырабатывают клетки опухоли. Опухоли обычно не достигают
büyüktür ve nörolojik semptomlara neden olmaz. Tedavi olmadan, büyüme hormonlu hastaların çoğu, kardiyovasküler komplikasyonlardan 60 yaşından önce ölmektedir.
Somatostatin analoğu oktreotid konservatif olarak kullanılabilir, ancak uzun yıllar parenteral uygulama ihtiyacı kullanımını sınırlar. Cerrahi tedavi, tümörün tamamen çıkarılması şartıyla optimal yöntemdir, somatotropin seviyesinin normalleşmesini sağlar ve böylece akromegali gelişimini durdurur (ters gelişme olmaz, ancak şişlik azalır)
Pirinç. 9.11. Akromegali hastasının görünümü
dokular belirli bir kozmetik etki verir). Radyocerrahi de etkilidir, ancak büyüme hormonu seviyesi akromegalinin ilerlemesinin devam ettiği 4-6 aya kadar yavaş yavaş düşer. Geleneksel radyasyon tedavisi etkisizdir, sitostatikler etkisizdir.
Adrenokortikotropinomalar, kortizolün hiper üretimine ve Itsenko-Cushing sendromunun (obezite, ay yüzü, mor stria, arteriyel hipertansiyon, hiperglisemi, glukozüri ve osteoporoz) gelişmesine yol açan adrenokortikotropik hormon (ACTH) üretir (Şekil 9.12). Bilgilendirici olarak, serum ACTH'sinde > 60 ng / ml değerine bir artış (ancak bazı malign tümörlerde çok yüksek seviyelerin -> 120 ng / ml - gözlemlenebileceği akılda tutulmalıdır: bronkojenik küçük hücreli akciğer kanseri, timoma , feokromositoma, ACTH'nin ektopik sekresyonunun kaynağı olan tiroid kanseri bezleri).
Cerrahi tedavi - adrenokortikotropinomanın çıkarılması - genellikle transnazosfenoidal erişim kullanılarak gerçekleştirilir (aşağıya bakınız). Bir alternatif radyocerrahidir, ikincisinin etkisi aylar içinde gelişir.
ACTH'nin artan salgılanması döneminde (cerrahi hazırlık sırasında, radyocerrahi tedavisinden sonraki ilk aylarda ve ayrıca cerrahi veya radyocerrahinin etkisizliği durumunda), adrenal bezlerde kortizol sentezini baskılayan ilaçların atanması. belirtilen - ketokonazol (tercih edilen ilaç), metirapon, aminoglutetimid
Pirinç. 9.12. Adrenokortikotropinoma (Itsenko-Cushing hastalığı) olan bir hastanın görünümü
veya ciddi vakalarda mitotan. Yukarıdaki tüm tedavi yöntemlerine dirençli vakalarda adrenalektomi endikasyonları vardır.
Hormonal olarak inaktif adenomlar ikincil endokrin bozukluklara (hipopitüitarizm) neden olur; ancak genellikle bir beyin cerrahını ziyaret etmenin nedeni görme bozukluğudur, yani. tanı anında tümörler önemli boyutlara ulaşır. En iyi tedavi tümörü çıkarmaktır.
Hipofiz tümörlerinin cerrahi tedavisi ya transnazosfenoidal erişimden (ana sinüs yoluyla) ya da transkraniyalden gerçekleştirilir. İlk yaklaşım, esas olarak Türk eyerinin boşluğunda bulunan mikroadenomlar ve daha büyük tümörler için tercih edilen yöntemdir, ikincisi - ağırlıklı olarak kafa içi yayılımı olan büyük tümörler için.
saat transnazosfenoidal yaklaşım burun boşluğunun yanından özel aletlerle ana sinüsün alt duvarı trepane edilir, daha sonra Türk eyerinin dibi olan üst duvarı rezeke edilir ve kendilerini boşluğunda bulurlar. Dura mater diseksiyonundan hemen sonra, Türk eyerinin duvarlarından, sağlam hipofiz dokusundan kademeli olarak ayrılan bir tümör görünür hale gelir ve çıkarılır. Tümör yatağının tüm bölümlerine genel bir bakış sağlayan bir endoskop kullanıldığında operasyonun radikal doğası artar. Tümörün çıkarılmasından sonra, ana sinüs, gerekirse fibrin-trombin bileşimleri kullanılarak sabitlenen yağ dokusu ile burun mukozasının parçaları ile tamponlanır. Çoğu durumda, uyanma servisinden sonra hasta hemen klinik bölüme transfer edilir, ameliyatın ertesi günü yürümelerine izin verilir ve 5-6. günde hastaneden taburcu edilir.
saat transkraniyal erişim frontotemporal bölgede trepanasyon yapılır, tümöre erişim frontal lob yükseltilerek gerçekleştirilir. Transkraniyal erişimin avantajı, optik sinirlerin, büyük damarların görselleştirilmesi ve büyük kafa içi tümör düğümlerinin çıkarılması olasılığıdır; Türk eyerinin boşluğundan tümör kalıntılarını çıkarırken, intraoperatif endoskopi çok yardımcı olur. Hastanın ameliyat sonrası hastanede kalış süresi genellikle 1'i yoğun bakımda olmak üzere 7-8 gündür.
Ameliyattan sonra tümöre erişimden bağımsız olarak, zamanında düzeltme gerektiren hormonal bozuklukların şiddetinde (genellikle geçici) bir artış mümkündür. Bu nedenle, hipofiz tümörlü hastaların cerrahi tedavisi özel bir beyin cerrahisi hastanesinde yapılmalıdır.
Kraniyofarenjiyomlar intrakraniyal tümörlerin %4'ünü oluşturur. Oluşumlarının bir embriyogenez ihlali ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır - Rathke kesesinin embriyonik epitelinin eksik emilmesi (embriyogenezin erken aşamalarında hipofiz bezinin ön lobunun ve hunisinin oluştuğu birincil oral tüpün çıkıntısı) ). 5-10 yaş arası çocuklarda daha sık görülürler, Türk eyerinin boşluğunda, hipofiz bezinin hunisinde ve üçüncü ventrikülde bulunabilirler (Şekil 9.13).
İyi huylu bir tümör sıklıkla kistler, taşlaşmalar ve epitelyal bozulma ürünleri içerir. Yavaş büyür, ancak kist oluşumu durumlarında semptomlarda hızlı bir artış mümkündür. Büyük endokrin bozukluklara neden olur (hipopitüitarizm, diyabet şekeri), genellikle ameliyattan sonra geçici olarak kötüleşir.
Tercih edilen yöntem cerrahi tedavidir. Tümörün büyük damarlara, görme yollarına ve hipotalamik bölgeye yakın olması nedeniyle, bir kraniyofarenjiomun çıkarılması önemli zorluklar sunar. Operasyon en karmaşık olanlardan biridir ve yalnızca son derece uzmanlaşmış kliniklerde yapılmalıdır.
Pirinç. 9.13. Kraniofaringioma: Kontrastlı MRG; heterojen bir yapıya sahip bir tümör, hem kontrast madde birikim alanlarını hem de kistleri ve petrifikasyonları içerir
sinir tümörleri
Sinir tümörleri, nöroonkolojik patolojinin yaklaşık %8'ini oluşturur. Histolojik olarak, schwannomalar (nörinomalar, nörilemmomalar) en yaygın olanıdır - sinir kılıfının Schwann hücrelerinden kaynaklanan, daha sıklıkla hassas olan iyi huylu neoplazmalardır. Etiyoloji belirsizdir, genetik defekt genellikle NF2 geninin zonunda 22. kromozomda bulunur ve vakaların %95'inde somatik bir mutasyonun sonucudur. Vakaların geri kalan %5'inde schwannomlar, tip 2 NF'nin (NF2) veya daha az yaygın olarak tip 1 NF'nin (NF1) bir belirtisidir. NF2 ile ilişkili olmayan schwannomlar genellikle köken aldıkları sinire sızmazlar, bu nedenle orta büyüklükteki tümörlerde sinir liflerinin büyük kısmı kurtarılabilir. NF2'li hastalardaki schwannomlar, infiltratif büyüme ile karakterize edilir ve neredeyse hiçbir zaman malign olmazlar.
Vakaların yaklaşık %10'unda nörofibromlar aynı zamanda iyi huylu tümörlerdir. Genetik kusur, kromozom 17 (NF1 geni) üzerinde lokalizedir ve çoğu nörofibrom, NF1'li hastalarda ortaya çıkar. Nörofibromlar genellikle sinire sızar ve bu nedenle operasyon sırasında tüm liflerinin korunması kural olarak imkansızdır. İntrakraniyal ve spinal nörofibromlar nadiren malign, periferik (öncelikle pleksiform) - vakaların% 5'inde; bu durumda, daha önce nörofibrosarkom olarak adlandırılan ve IV malignite derecesi ile ilişkili olan periferik sinir zarlarının malign bir tümörü oluşur; tedavi - kombine: cerrahi, radyasyon ve kemoterapi.
Yerli beyin cerrahisi literatüründe, schwannomlar ve nörofibromlar genellikle her iki tümörü de adlandırarak ayırt edilmez. nöromlar(çünkü tedavi taktikleri temelde farklı değildir).
Kranial sinirlerin tümörlerinin kliniği, sürecin lokalizasyonu ile belirlenir.
Vestibüler schwannomlar(VIII sinirin vestibüler bölümünün nörinomaları, genellikle akustik nöromlar olarak da adlandırılır) intrakraniyal nörinomların ve nörofibromların %90'ını oluşturur. Morbidite - yılda 100 bin nüfus başına 1 vaka. Tümör vestibulokoklear sinirden, daha doğrusu vestibüler kısmından gelir. İlk belirti, yan taraftaki işitme kaybıdır.
tümörün yeri (en sık hasta tarafından telefonda konuşurken tespit edilir), sonra kulakta gürültü olur. İşitme kaybına ek olarak, karakteristik nörolojik semptomlar, kalorik bir testle (klinik olarak ortaya çıkmamış) belirlenen vestibüler uyarılabilirlik kaybı ve dilin ön 2/3'ünde tümörün tarafında bir tat kaybıdır (ikincisi). yüz siniri ile birlikte geçen kulak zarındaki hasardan kaynaklanır). Fasiyal sinirin kendisi kompresyona dirençlidir, bu nedenle tümörlerde bile büyük beden işlevi genellikle acı çekmez. Tümörün boyutu arttıkça yüzün yarısında ağrı hipestezisi, koordinasyon bozuklukları, yürüme, intrakraniyal hipertansiyon belirtileri ve bazen yutma ve fonasyon bozuklukları eklenir.
MRG ile tümör, genellikle temporal kemiğin piramidine bitişik artan sinyal alanı gibi göründüğü T2 modunda daha iyi görselleştirilir (Şekil 9.14).
Seçim yöntemi, tümörün radikal olarak çıkarılmasıdır. Ameliyat en sık posterior kranial fossadan retrosigmoid yaklaşımla yapılır. Osteoplastik veya rezeksiyon trepanasyonu gerçekleştirin oksipital kemik, daha sonra serebellar yarımkürenin posterolateral bölümleri bir spatula ile kenara itilir, bu da tümörün arka yüzeyini açığa çıkarmayı mümkün kılar. Başlangıçta tümörün intrakapsüler olarak çıkarılmasını sağlar; sonraki aşama - iç işitsel kanalın arka duvarının trepanasyonu - elmas kaplı kesiciler kullanılarak gerçekleştirilir. Bu, fasiyal sinirin yerleşimini ve tümörden ayrılmasını sağlar. Son aşamada tümör kapsülü, beyincik, beyin sapı, VII, VIII, IX, X kafa sinirlerinin bitişik bölümlerinden azami özenle ayrılır ve mümkünse tamamen çıkarılır. Büyük tümörlerde, neoplazmanın sadece intrakapsüler olarak çıkarılması haklıdır.
Nöroşirürjide önemli ilerlemelere rağmen, ameliyat sonrası
Pirinç. 9.14. Soldaki VIII sinirin nörinoma. MRI: T 2 - ağırlıklı görüntü
parezi veya felç gelişebilir Yüz siniri cerrahi travma veya (daha sıklıkla) labirent arterdeki dolaşım bozuklukları nedeniyle. Fasiyal sinirin felci ile yeniden yapılandırılır (genellikle hipoglossal sinir veya servikal halkanın inen dalı ile anastomoz yoluyla). Küçük tümörlerin çıkarılmasından sonra (2 cm'ye kadar), çoğu durumda fasiyal sinirin işlevi korunabilir. Vakaların %50'den azında operasyondan önce mevcut olan duruşma korunur.
Küçük tümörler ve cerrahi kontrendikasyonlar için doğrudan müdahaleye bir alternatif radyocerrahidir. Geleneksel radyasyon ve kemoterapi kullanılmaz.
Trigeminal sinir tümörleri(gasser ganglion nöromları). İnsidans yılda 100 bin nüfus başına 0.1'dir. Genellikle NF1 ile ilişkili hem schwannomlar hem de nörofibromlar vardır. Tipik klinik belirtiler arasında yüzün karşılık gelen yarısında hipestezi, kornea refleksinde azalma, çiğneme kaslarının hipotrofisi; tümör kavernöz sinüse yayıldığında okülomotor bozukluklar gelişir. Büyük tümörlere intrakraniyal hipertansiyon eşlik edebilir. Trigeminal ağrı sendromu nadirdir.
Tedavi- cerrahi. Özellikle tümör kavernöz sinüse yayılmışsa, radikal olarak çıkarılması her zaman mümkün değildir. Bununla birlikte, relapslar nadirdir. Çıkarılmamış tümör kalıntıları için radyocerrahi, yalnızca hastalık ilerlediğinde kullanılır.
Diğer (çoğunlukla hassas) kraniyal sinirlerin schwannomları ve nörofibromları nadirdir, tanı ve tedavi prensipleri yukarıda açıklananlardan farklı değildir.
Son olarak, schwannomların ve nörofibromların %1'i spinaldir, hassas bir kökten kaynaklanır ve başlangıçta radiküler ağrı sendromu ile karakterizedir; daha sonra diğer köklere ve omuriliğe verilen hasar belirtileri birleşir. Tedavi - sadece cerrahi, prognoz uygundur, nüksler ürkütücüdür.
Lenfomalar ve hematopoietik dokunun diğer tümörleri
Birincil CNS lenfoması- insidansı son on yılda önemli ölçüde artan tek tümör
yaklaşık 3 katı ve yılda 100 bin nüfus başına 0,6'dır. Primer CNS lenfomalarının etiyolojisi belirsizdir ve bunların Epstein-Barr virüsünün, kollajenozların ve konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik durumlarının (AIDS, organ transplantasyonundan sonra immünosupresyon) taşınması ile ilişkileri varsayılmaktadır. AIDS hastaları arasında, CNS lenfomaları vakaların %3'ünde görülür ve sıklıkla HIV enfeksiyonunun ilk belirtisini temsil eder. Bununla birlikte, normal bağışıklığı olan kişilerde primer lenfoma insidansı artmıştır.
Primer lenfomalara ek olarak, hastalığın ileri evrelerinde sistemik lenfomalı hastaların %5'inde beyin hasarı tespit edilir.
Primer CNS lenfomalarının %98'i B hücresidir. Bunlar yüksek dereceli, hızlı ilerleyen tümörlerdir. Tedavi görmeyen bir hastanın ortalama yaşam süresi yaklaşık 2 aydır. Hiç klinik semptomlar Lenfomayı glioma veya metastazdan ayırt edecek bir yöntem yoktur. Standart modlarda BT ve MRG'de, lenfoma genellikle orta derecede peritümöral ödem ile artan yoğunluklu bir bölge gibi görünür. Lenfoma şüphesi, lateral ventriküllerin yakınında bulunan çoklu odakların (vakaların %20'sinde görülür) varlığında ifade edilebilir. Tek karakteristik MRI veya CT işareti, deksametazon ile tedaviden birkaç gün sonra tümörün azalması veya kaybolmasıdır.
Tanı stereotaktik biyopsi ile doğrulanır. Tümörün çıkarılması prognozu iyileştirmez. Radyasyon tedavisi (tüm beyin ışınlaması - yaklaşık 50 Gy'lik toplam odak dozu), tümör boyutunda geçici bir azalmaya ve vakaların neredeyse %100'ünde klinik iyileşmeye yol açar, ancak ortalama yaşam beklentisi yaklaşık 1 yıldır. Polikemoterapi (bazı şemalarda özel olarak yerleştirilmiş bir cihaz aracılığıyla beynin lateral ventriküllerine metotreksatın verilmesini sağlar) bazı durumlarda 3 yıl veya daha uzun süren remisyon elde etmeyi mümkün kılar. Tümör nüksleri vakaların% 80'inde daha sık görülür - bir yıl sonra; bu durumlarda kemoterapi rejimi değiştirilebilir ve radyasyon tedavisi ile desteklenebilir.
Germ hücreli tümörler (germinojenik)
germ hücreli tümörler(germinoma, embriyonik karsinom, koryokarsinom ve yolk sac tümörü) ektopik germ hücrelerinden kaynaklanır. Çoğu zaman epifiz bezinde lokalizedir.
germinom bu grupta en sık görülen tümördür. Avrupalılarda intrakraniyal tümörlerin yaklaşık %0.5'ini ve (bilinmeyen nedenlerle) Güneydoğu Asyalılarda %3'ünü oluşturur. Ergenlik döneminde en sık erkek çocuklarda görülür. Tümör maligndir, sıklıkla hipotalamik bölgeye ve beyin omurilik sıvısı boşluklarına, daha sıklıkla lateral ventriküllerin ependimine metastaz yapar. Histolojik olarak testis seminomuna benzer.
Ana düğümün epifiz bezi bölgesindeki lokalizasyonu, kuadrigeminanın (okülomotor bozukluklarla kendini gösterir, yukarı bakışın parezi en karakteristiktir - Parino'nun semptomu) ve ikincil olarak - tıkayıcı hidrosefali ve intrakraniyal gelişimi ile serebral su kemerinin sıkışmasına yol açar. hipertansiyon.
Tanı, stereotaktik biyopsi ile doğrulanan MRI ve BT ile konur. Tümör belirteçlerinin mutlak tanı değeri yoktur (germinomlarda alfa-fetoprotein yoktur, vakaların %10'unda koryonik gonadotropin saptanır).
Tümörün çıkarılması prognozu iyileştirmez. Ana tedavi yöntemi radyasyon tedavisidir; sadece tümör düğümü değil, aynı zamanda tüm beyin ve sıklıkla omurilik de ışınlanır. Vakaların neredeyse% 100'ünde remisyon sağlanır, tedavi - çoğu hastada. Kemoterapi radyasyon tedavisine bir alternatiftir (özellikle 4 yaş altı çocuklarda).
Diğer germ hattı tümörleri (embriyonik karsinom, koryokarsinom ve yolk sac tümörü)çok nadirdir. Oldukça maligndirler, BOS boşluklarından hızla metastaz yaparlar. Onkoproteinler üretirler (embriyonik karsinom ve yolk kesesi tümörü - alfafetoprotein, koryokarsinom - koryonik gonadotropin). Onkoproteinlerin çalışmasına ek olarak, genellikle bir stereotaktik biyopsi yapılır. Serebral su kemerinin tıkanması ile bir baypas operasyonu gerçekleştirilir.
Tedavi radyasyon ve kemoterapidir. Prognoz olumsuzdur (hastaların sadece% 5'inde yaşam beklentisi 2 yıla ulaşır).
metastazlar
Nöroonkoloji kliniğinde beyinde (ve çok nadiren omurilikte) metastatik lezyonları olan hasta sayısı %20'den azdır. CNS metastazlarının gerçek insidansı önemli ölçüde (6-7 kat) daha yüksektir, ancak hastalığın IV. evresindeki kanser hastaları, uygun semptomları olsa bile, genellikle beyin cerrahlarına sevk edilmez. Bununla birlikte, bu vakalarda bile, kafa içi metastazlar, durumun ciddiyetinin ve nihayetinde hastanın ölümünün en önemli nedeni olabilir ve yeterli beyin cerrahisi tedavisi kaliteyi iyileştirebilir ve yaşam beklentisini artırabilir.
şüpheli metastatik lezyon onkolojik bir hastada beynin nörolojik semptomların ortaya çıkmasına izin verir. Teşhis MRG ile doğrulanır ve küçük metastazların görselleştirilmesi için çalışmanın hemen gadolinyumlu bir kontrast madde ile yapılması tavsiye edilir. Genellikle metastazlar, hem T 1 hem de T 2 MRI modlarında artan sinyal alanlarına benzer (Şekil 9.15). Metastazların %50'si çokludur, çoğunlukla kalınlıkta lokalizedir. medulla büyük yarım küreler. Genellikle peritümöral ödem eşlik eder (bazen belirgindir). Olguların %15'inde beyindeki metastaz(lar)ın ilk olduğu akılda tutulmalıdır. klinik işaret onkolojik hastalık. Birçok metastaz, birincil odağın histolojik yapı özelliğini kaybeder, bu da tanıyı zorlaştırır (yani, bir serebral metastazın histolojisinden birincil odağın lokalizasyonunu belirlemek genellikle zordur).
Yetişkinlerde, vakaların %40'ında akciğer kanseri metastazları (genellikle küçük hücreli) meydana gelir, daha sonra metastazlar meydana gelir.
Pirinç. 9.15. Beyinde kanserin çoklu metastazları. MRI: Kontrast geliştirmeli T 1 ağırlıklı görüntü
zy meme kanseri (%10), renal hücreli karsinom (%7), gastrointestinal sistem kanseri (%6) ve melanom (farklı ülkelerde %3 ila %15, Avrupa'da - yaklaşık %5). Çocuklarda en sık nöroblastom, rabdomiyosarkom ve Wilms tümörü (nefroblastom) metastazları görülür.
MSS metastazı tanısı konan hastalarda ortalama yaşam beklentisi ortalama olarak 3 aydan azdır, ancak karmaşık tedavi ile 2 yılı aşmaktadır.
Aşağıdaki tedavi algoritması önerilir. Beyinde veya omurilikte soliter bir metastaz tespit edilirse, çıkarılması belirtilir, ardından radyasyon tedavisi ve gerekirse kemoterapi uygulanır. Diğer organlarda metastaz varlığı, ameliyat için mutlak bir kontrendikasyon değildir, karar verirken hastanın durumunun ciddiyeti ve daha karmaşık tedavi olasılığı dikkate alınır. Radyocerrahi bir alternatif olarak kabul edilir (daha sık olarak bir gama bıçağı veya bir lineer hızlandırıcı kullanılır).
Serebral hemisferlerin yüzeyel kısımlarında 2 veya 3 metastaz tespit edilirse cerrahi müdahale (tek aşamalı veya çok aşamalı) da mümkündür.
Çoklu metastazlarda veya hayati yapıların bulunduğu bölgede en uygun tedavi yöntemi radyocerrahidir. Deksametazon palyatif olarak reçete edilir.
Kafatası boşluğuna büyüyen tümörler
Bu tümörler, tüm malign neoplazmların yaklaşık %1'ini oluşturur. Daha sıklıkla paranazal sinüslerin (kanser) epitelinden gelişirler, sarkomlar (daha sık - kordomalar ve kondrosarkomlar), nöroepitelyoma ve periferik sinir kılıflarının malign tümörleri, plazmasitom ve histiositoma vardır. Tümörün kraniyal boşluğa yayılması, hem kemiğin yıkımı sırasında hem de kraniyal sinirlerin seyri boyunca meydana gelir.
Gelişimin erken evrelerindeki bir tümör, kronik inflamatuar süreçler kisvesi altında ilerler, genellikle ileri (T 3-4, N 1-2, M 0-x) bir aşamada teşhis edilir. Tanı MRI ve radyonüklid lenfografi ile konur. Tümörün ameliyat öncesi biyopsisi (açık veya endo-
skopik, bazen - delinme). Histolojik tanıya bağlı olarak, aşağıdaki tedavi algoritmaları kullanılır:
Kanser için - ameliyat öncesi kemoterapi, kanserostatik radyasyon tedavisi dozu, tümörün çıkarılması, radyasyon tedavisi, tekrarlanan kemoterapi kursları;
Sarkom ile - ameliyat sonrası radyasyon tedavisi ile cerrahi tedavi; kordoma ve kondrosarkom ile tümör mümkün olduğunca çıkarılır, ardından radyocerrahi tedavisi;
Periferik sinir kılıflarının kötü huylu bir tümörü ile - cerrahi tedavi, ameliyattan sonra - bir radyasyon tedavisi kursu, sonra - destekleyici kemoterapi kursları;
Plazmasitoma ve histiyositoma ile - sürecin genelleme belirtileri ile kemoterapi ile birlikte radyasyon tedavisi.
Cerrahi tedavi endikasyonları, neoplazmanın lokalizasyonuna ve onkolojik sürecin aşamasına dayanmaktadır. Tümörün kafatasının tabanına yayılması, tümörün çürümesinin neden olduğu lokal piyoinflamatuar süreçlerin varlığının yanı sıra cerrahi için bir kontrendikasyon değildir.
Optimal tedavi yöntemi, ana, etmoid ve maksiller sinüsleri, yörüngeyi, ön ve orta kraniyal fossanın tabanını, üst çeneyi, eklem ve koronoid işlemlerini içerebilen çevre dokularla tümörün blok rezeksiyonudur. alt çene, temporal kemiğin piramidi. Blok, etkilenen DM'nin yanı sıra bölgesel lenf düğümlerini içerir. Operasyon sonunda lokal ve yer değiştirmiş dokular ile ortaya çıkan kusurun çok katmanlı bir plastiği yapılır. Blok rezeksiyonun kozmetik ve fonksiyonel sonuçları düzeltilir estetik cerrahi bazen çok aşamalı.
Palyatif operasyonlar, neoplazmadan kontrolsüz kanama durumunda tümörün kısmen çıkarılması ve afferent damarların embolizasyonundan oluşur.
Kistler ve tümör benzeri lezyonlar
Bu oluşumlar dolaylı olarak nöroonkoloji ile ilgilidir (çünkü bunlar tümör kökenli olmayan hacimsel oluşumlardır). Doğuştandırlar (üçüncü ventrikülün kolloidal kistleri,
interventriküler septum ve araknoid kistleri) ve edinilmiş (travma sonrası, inme sonrası ve ameliyat sonrası). Kist klinik semptomlara neden olursa, genellikle endoskopik teknikler kullanılarak cerrahi müdahale (eksizyon, duvarların fenestasyonu veya şantlama) yapılır.
Çocukluk çağı nöroonkolojisinin özellikleri
Çocuklarda CNS tümörlerinin insidansı, yılda 100.000 nüfus başına yaklaşık 3 vakadır. CNS tümörlerinin çocukluk çağının tüm onkolojik hastalıkları içindeki oranı %20'dir, çocukluk çağı onkolojik morbidite yapısında lösemiden sonra 2. sırada yer alırlar. Yaşamın 1. yılındaki çocuklarda, kafa boşluğunda malign tümörler (genellikle teratomlar) daha sık görülür. Çocuklarda bir yıldan eski Nöroonkolojik morbiditenin yapısına iyi huylu tümörler hakimdir - düşük dereceli astrositomlar (%35) ve ependimomlar (%15). Çocukluğa özgü malign neoplazmalar, ilkel nöroektodermal tümörlerdir. (ilkel nöroektodermal tümör-PNET); 1 yaşından büyük çocuklarda tüm beyin tümörleri içindeki oranı %20'dir.
Küçük çocuklarda bir CNS tümörünün tipik klinik belirtileri psikomotor gerilik, kafa büyüklüğünde artış, anoreksi ve nöbetlerdir.
Astrositom ve ependimlerin tanı ve tedavi prensipleri erişkinlerdekine benzer.
İlkel nöroektodermal tümörler- medulloblastoma, pineoblastoma ve diğerleri. Tüm tümörler oldukça maligndir, beyin omurilik sıvısı boyunca erken metastaz yapar ve bir hastaya ventriküloperitoneal şant takılırsa karın boşluğuna metastaz yapabilirler. Kafatası boşluğunda böyle bir tümörün en yaygın varyantı medulloblastomdur.
Medulloblastomlar, yaşamın ilk 10 yılındaki çocuklarda serebellumda, erkek çocuklarda 2 kat daha sık görülür. Yürüyüş bozuklukları, hareketlerin koordinasyonu, beyin sapı üzerindeki etkilerin belirtileri ve kafa içi hipertansiyon belirtileri ile kendini gösterirler.
MRI'da, arka kraniyal fossanın orta çizgisi boyunca yer alan ve IV ventrikülü tıkayan homojen olmayan bir şekilde artan sinyal alanı gibi görünüyorlar (Şekil 9.16).
Pirinç. 9.16. Medulloblastom. MRG: T 1 - ağırlıklı görüntü: a - eksenel izdüşüm; b - sagital projeksiyon; IV ventrikülün boşluğunu tıkayan büyük bir tümör
Tedavi - tümörün çıkarılması ve ardından radyasyon (kraniyospinal ışınlama - toplam 35-40 Gy odak dozu ve tümör yatağında ek 10-15 Gy) ve kemoterapi (genellikle vinkristin ve lomustin). Karmaşık tedavi koşulu altında, 10 yıllık sağkalım oranı %50'ye ulaşır.
Omurilik ve omurga tümörlerinin özellikleri
İntramedüller (intraserebral) tümörler, spinal tümörlerin %10'undan azını oluşturur. Esas olarak astrositomlar ve ependimomlar ile temsil edilirler. Sınırların varlığında radikal olarak çıkarılabilirler, infiltratif ve malign formları ile ameliyattan sonra radyasyon ve kemoterapi yapılır.
Ekstramedüller intradural tümörler, spinal tümörlerin yaklaşık %40'ını oluşturur; esas olarak iyi huylu neoplazmalar - nörinomlar ve meningiomlar ile temsil edilirler. Tedavi cerrahidir, prognoz uygundur.
Spinal tümörlerin %50'den fazlası ekstraduraldir. Bunlar esas olarak metastazlardır (azalan sıklık sırasına göre - akciğer, meme, prostat, böbrek, melanom ve sistemik lenfoma kanseri). Daha az yaygın olan ekstradural meningiomlar, nörofibromlar ve osteojenik yapıdaki tümörlerdir - osteomlar, osteoblastoklastomalar, anevrizmal kemik kistleri, hemanjiyomlar ve kordomalar. Malign tümörler için, gerekirse, dahil olmak üzere karmaşık tedavi gerçekleştirilir:
eşzamanlı stabilizasyon ile omurganın etkilenen yapılarını çıkarma olasılığı. Sistemik kanser durumunda, perkütan vertebroplasti mümkündür - hızlı sertleşen bir polimerin, bir metastaz tarafından tahrip edilen bir omur içine sokulması, omurganın stabilitesini sağlar ve ağrının azalmasına veya kaybolmasına neden olur.
Nöroonkolojide kalıtsal sendromlar
Bazı kalıtsal hastalıklar, nöroonkolojik uyanıklık gerektiren CNS tümörlerinin ortaya çıkmasına neden olur. NF tip 1 ve 2 (NF1 ve NF2) ve Hippel-Lindau hastalığı daha yaygındır.
NF1- en genel kalıtsal hastalık insanlarda tümör gelişimine zemin hazırlar. Eski isimler Recklinghausen hastalığı, periferik nörofibromatozdur. Otozomal dominant bir hastalıktır, kadın ve erkekte aynı sıklıkta görülür; Yaklaşık 3500 yenidoğanda 1'inde bulunur. Vakaların %50'sinde kalıtsaldır, vakaların %50'sinde spontan bir mutasyonun sonucudur. Genetik kusur, kromozom 17'nin 11.2 bölgesinde lokalizedir ve nörofibromin adı verilen bir hücre büyümesini baskılayıcı proteinin sentezi bozulur.
Aşağıdaki faktörlerden 2 veya daha fazlası tanımlandığında NF1 teşhisi konur:
Bir çocukta 5 mm'den veya bir yetişkinde 15 mm'den daha büyük, normal oda aydınlatması altında görülebilen, ciltte "sütlü kahve" renginde 6 nokta veya daha fazla;
Herhangi bir tipte veya daha fazla 2 nörofibrom;
Koltuk altı veya kasıkta hiperpigmentasyon;
Optik sinirlerin gliomları;
2 veya daha fazla Lisch nodülü (iris hamart ile pigmentli)
Kemik anomalileri (tübüler kemiklerin kortikal tabakasının incelmesi, yanlış eklemler, ana kemiğin kanatlarının azgelişmişliği);
NF1 ile doğrudan bir akrabaya sahip olmak.
NF1'de hücre büyümesinin düzensizliği nedeniyle, tümörler dahil olmak üzere bir dizi ilişkili durum ortaya çıkar. Bunlar şunları içerir:
Herhangi bir sinirin schwannomları veya nörofibromaları (ancak bilateral vestibulokoklear değil) ve çoklu kutanöz nörofibromlar;
Kafa içi tümörler (daha sık - astrositomlar, sonra - tek veya çoklu meningiomlar);
Feokromositomalar.
NF1 ile ilişkili habis bir tümör geliştirme olasılığı, popülasyondaki yüzlerce kat daha fazladır. Daha yaygın olanları periferik sinir kılıflarının malign tümörleri, ganglioglioma, sarkom, lösemi ve nefroblastomdur.
NF2 50.000 yenidoğanda 1'de görülür. Eskiden santral nörofibromatoz olarak adlandırılırdı ve Recklinghausen hastalığının bir çeşidi olarak kabul edilirdi. NF2 geni 22. kromozomda lokalizedir ve hücre büyümesinin düzenlenmesinde daha az önemli olan merlin (veya schwannomin) sentezini kodlar.
NF2'den kaynaklanan tümörler iyi huyludur. NF2'li hastalarda ilişkili malign tümörlerin gelişme olasılığı biraz artar.
NF2'nin klinik teşhisini koymak için tespit gereklidir.
Veya VIII sinirinin bilateral nöromaları (mutlak tanı kriteri, Şekil 9.17).
Veya (NF2 ile doğrudan bir akraba varsa zorunludur).
Veya VIII sinirin tek taraflı nöroması.
Aşağıdaki tümörlerden 2'si: hakkında nörofibromlar (1 veya daha fazla); hakkında meningiomlar (bir veya daha fazla);
hakkında gliomalar (1 veya daha fazla); hakkında spinal dahil olmak üzere schwannomlar
(1 veya daha fazla); hakkında jüvenil posterior subkapsüler lentiküler katarakt veya lens opaklığı. Café au lait lekeleri NF2'li hastaların yaklaşık %80'inde görülür, ancak
Pirinç. 9.17. NF2. VIII sinirin bilateral nöromları. MRI: Kontrast geliştirmeli T 1 ağırlıklı görüntü; ön projeksiyon
Pirinç. 9.18. hemanjiyoblastomatozis. MRI: Kontrast geliştirmeli T 1 ağırlıklı görüntü; omurilikte büyük serebellar tümör, kistler ve küçük tümör düğümleri
teşhis değeri yoktur.
Hippel-Lindau hastalığı içinde
son zamanlarda sıklıkla hemanjiyoblastomatozis olarak adlandırılır. Bu hastalık birden fazla tümöre neden olur. çeşitli bedenler ve sistemler: merkezi sinir sistemi ve retinanın hemanjiyoblastomları; adrenal bezlerin ve bazen diğer organların feokromositoma; Böbrek kanseri; pankreas tümörleri; böbrek, pankreas, epididim ve diğer organların kistleri.
Hippel-Lindau hastalığı yaklaşık 35.000 yenidoğandan 1'inde görülür. Otozomal dominant bir hastalıktır.
Hippel-Lindau hastalığı genetik olarak NF2'ye benzer. Genetik kusur 3. kromozomda (3p25-p26 lokusunda) lokalizedir. İlişkili kötü huylu tümörler geliştirme olasılığı (böbrek kanseri hariç) biraz artar. Hemanjioblastomların malignitesi yoktur.
Hippel-Lindau hastalığını teşhis etmek için, 2 veya daha fazla CNS hemanjiyoblastomunu (Şekil 9.18) veya retinal hemanjiyoblastom veya anjiyom ile kombinasyon halinde 1 CNS hemanjiyoblastomunu tanımlamak gerekir.
Yukarıda bahsedilen iç organların tümör veya kistik lezyonları, Hippel-Lindau hastalığı ve polisitemi ile doğrudan akrabaların varlığı (daha doğrusu, hemanjiyoblastom hücreleri tarafından eritropoietin üretimi nedeniyle eritrositemi) sıklıkla bulunur, ancak mutlak bir tanı değeri yoktur.
Merkezi sinir sistemi tümörleri- omurilik ve beynin çeşitli neoplazmaları, zarları, beyin omurilik sıvısı yolları, kan damarları. Bir CNS tümörünün semptomları oldukça değişkendir ve fokal (nörolojik eksiklik), serebral, komşu ve uzak belirtilere ayrılır. Teşhiste nörolojik muayeneye ek olarak röntgen, elektrofizyolojik, ultrason yöntemleri ve beyin omurilik sıvısı ponksiyonu kullanılmaktadır. Bununla birlikte, tümörün histolojik analizi olan MRI veya BT'ye göre tanının daha doğru bir şekilde doğrulanması sağlanır. Merkezi sinir sistemi tümörleri ile ilgili olarak, cerrahi tedavi en etkilidir. Ek veya palyatif tedavi olarak kemoterapi ve radyoterapi kullanmak mümkündür.
Genel bilgi
Çeşitli verilere göre, CNS tümörleri 100 bin kişide 2-6 vaka sıklığında ortaya çıkıyor. Bunların yaklaşık %88'i serebral tümörler ve sadece %12'si spinal tümörlerdir. Genç insanlar morbiditeye en duyarlıdır. Pediatrik onkolojinin yapısında merkezi sinir sistemi tümörleri %20 yer kaplar ve bunların %95'i beyin tümörleridir. Son yıllarda, yaşlı insanlar arasında görülme sıklığında artış yönünde bir eğilim olmuştur.
Merkezi sinir sisteminin neoplazmaları, iyi huylu tümörler kavramının genel kabul görmüş yorumuna tam olarak uymamaktadır. Omurilik kanalının sınırlı alanı ve kafatasının boşluğu, malignite derecelerine bakılmaksızın, bu lokalizasyondaki tümörlerin omurilik ve beyin üzerinde baskı etkisine neden olur. Böylece, büyüdükçe, iyi huylu tümörler bile ciddi bir nörolojik defisit gelişimine ve hastanın ölümüne yol açar.
nedenler
Bugüne kadar, tümör hücresi dönüşümünü başlatan faktörler çalışmanın konusu olmaya devam etmektedir. Radyoaktif radyasyonun onkojenik etkisi, bazı bulaşıcı ajanlar (herpes virüsü, HPV, belirli adenovirüs türleri) ve kimyasal bileşikler bilinmektedir. Tümör oluşumunun disontogenetik yönlerinin etkisi araştırılmaktadır. Merkezi sinir sisteminin tümör lezyonlarının kalıtsal sendromlarının varlığı, genetik belirleyiciye tanıklık eder. Örneğin, Recklinghausen nörofibromatozis, yumrulu skleroz, Hippel-Lindau hastalığı, Gorlin-Goltz sendromu, Turcot sendromu.
Tümör büyümesini tetikleyen veya hızlandıran faktörlerin travmatik beyin yaralanmaları, omurilik yaralanmaları, viral enfeksiyonlar, mesleki tehlikeler ve hormonal değişiklikler olduğu düşünülmektedir. Bir dizi çalışma, bilgisayarlardan gelenler de dahil olmak üzere sıradan elektromanyetik dalgaların ve cep telefonları, yukarıdaki tetikleyiciler için geçerli değildir. Konjenital immün yetmezliği olan Louis-Bar sendromu olan çocuklarda CNS tümörlerinin insidansında artış kaydedildi.
CNS tümörlerinin sınıflandırılması
Nöroloji ve nöroonkolojideki histogeneze göre 7 tümör grubu ayırt edilir.
- nöroektodermal tümörler: gliomlar (iyi huylu ve farklılaşmamış astrositomlar, oligodendrogliomlar, ependimomlar, glioblastomlar), medulloblastomlar, pinealomlar ve pineoblastomlar, koroidpapillomlar, nörinomlar, ganglion hücreli tümörler (gangliositomlar, ganglionöromlar, gangliogliyoblastomlar)
- CNS'nin mezenkimal tümörleri Anahtar kelimeler: meningiom, meningeal sarkom, intraserebral sarkom, hemanjiyoblastom, nörofibrom, anjiyom, lipom
- Hipofiz bezinin temellerinden gelen tümörler- kraniyofarenjiyomlar
- Heterotopik ektodermal neoplazmalar(kolesteatomlar, dermoid kistler)
- CNS teratomları(çok nadir)
- CNS'nin metastatik tümörleri.
CNS'ye metastaz yapabilir
- adrenal bezlerin malign tümörleri vb.
WHO sınıflamasına göre, CNS tümörünün 4 derece malignitesi vardır. I derecesi iyi huylu tümörlere karşılık gelir. I-II dereceleri düşük malignite sınıfına (Düşük dereceli), III-IV dereceleri - yüksek (Yüksek dereceli) aittir.
Bir CNS tümörünün belirtileri
Genel olarak merkezi sinir sisteminin tümör sürecinin semptomlarını serebral, fokal, uzak semptomlar ve komşuluk semptomlarına bölmek kabul edilir.
Serebral belirtiler serebral ve kraniospinal tümörlerin karakteristiğidir. Bozulmuş likör dolaşımı ve hidrosefali, beyin dokusunun ödemi, atardamarların ve damarların sıkışmasından kaynaklanan vasküler bozukluklar ve kortikal-subkortikal bağlantıların bozukluğundan kaynaklanır. Önde gelen serebral semptom sefaljidir (baş ağrısı). Önce periyodik, sonra kalıcı, patlamalı bir karaktere sahiptir. Genellikle mide bulantısı eşlik eder. Sefalaljinin zirvesinde, sıklıkla kusma meydana gelir. Daha yüksek sinir aktivitesi bozukluğu, dalgınlık, uyuşukluk, unutkanlık ile kendini gösterir. Menenjlerin tahrişi, iltihaplanmalarına özgü semptomlara yol açabilir - menenjit. Epileptik nöbetler olabilir.
Odak semptomları, neoplazm bölgesindeki beyin dokusuna verilen hasarla ilişkilidir. Onlara göre, muhtemelen CNS tümörünün yerini yargılayabilir. Fokal semptomlar, sözde "nörolojik eksiklik", yani vücudun ayrı bir bölgesinde belirli bir motor veya duyusal fonksiyonun azalması veya yokluğudur. Bunlar arasında parezi ve felç, pelvik bozukluklar, hipoestezi, kas tonu bozuklukları, motor hareketin statik ve dinamiklerindeki bozukluklar, kraniyal sinirlerin işlev bozukluğu belirtileri, dizartri, periferik analizörün patolojisi ile ilişkili olmayan görme ve işitme bozuklukları bulunur.
Mahalledeki semptomlar, tümör yakındaki dokuları sıkıştırdığında ortaya çıkar. Bir örnek, omuriliğin meningeal veya intramedüller tümörleri ile ortaya çıkan radiküler sendromdur.
Uzun süreli semptomlar, serebral yapıların yer değiştirmesi ve beynin tümör bölgesinden uzak bölgelerinin sıkışması nedeniyle ortaya çıkar.
Çeşitli lokalizasyondaki CNS tümörlerinin semptomları hakkında daha ayrıntılı bilgi makalelerde bulunabilir:
CNS tümörlerinin seyri
CNS neoplazmalarının klinik belirtilerinin başlangıcı ve zaman içinde semptomların gelişimi önemli ölçüde değişebilir. Bununla birlikte, kurslarının birkaç ana türü vardır. Bu nedenle, kademeli bir başlangıç ve fokal semptomların gelişmesiyle, tümörlü bir seyirden bahsederler, epileptik bir ataktan bir tümörün tezahürü ile epileptiform bir seyirden bahsederler. Serebral veya spinal inme tipinin akut başlangıcı, tümörün seyrinin vasküler tipini ifade eder, neoplazm dokusunda kanama ile ortaya çıkar. İnflamatuar seyir, inflamatuar miyelopati veya meningoensefalit gibi semptomların kademeli olarak ortaya çıkması ile karakterize edilir. Bazı durumlarda, izole intrakraniyal hipertansiyon gözlenir.
Merkezi sinir sisteminin tümörleri sırasında, birkaç aşama ayırt edilir:
- Tazminat aşaması sadece asteni eşlik eder ve duygusal rahatsızlıklar(sinirlilik, kararsızlık). Odak ve serebral semptomlar pratik olarak belirlenmemiştir.
- Alt tazminat aşaması esas olarak orta derecede baş ağrıları, tahriş belirtileri - epileptik nöbetler, hiperpati, parestezi, halüsinasyon fenomenleri şeklinde serebral belirtiler ile karakterizedir. Çalışma yeteneği kısmen bozuldu. Nörolojik defisit hafiftir ve genellikle kontralateral tarafa kıyasla kas gücü, refleksler ve duyuda bir miktar asimetri olarak tanımlanır. Oftalmoskopi ile konjestif optik disklerin ilk belirtileri tespit edilebilir. Bu aşamada bir CNS tümörünün teşhisi zamanında kabul edilir.
- Orta derecede dekompansasyon aşaması belirgin bir sakatlığı olan hastanın orta derecede şiddetli durumu ve hanehalkı uyumunda bir azalma ile karakterizedir. Semptomlarda artış, nörolojik defisit prevalansı irritasyon semptomlarına göre daha fazladır.
- Kaba dekompansasyon aşamasında hasta yataktan kalkmaz. Derin bir nörolojik eksiklik, bilinç bozuklukları, kalp ve solunum aktivitesi, uzak semptomlar var. Bu aşamada teşhis gecikmiştir. Terminal faz, vücudun temel sistemlerinin geri döndürülemez bir şekilde bozulmasıdır. Komaya kadar giden bilinç bozuklukları gözlenir. Beyin ödemi, çıkık sendromu, tümöre kanama mümkündür. Ölüm birkaç saat veya gün sonra ortaya çıkabilir.
Merkezi sinir sistemi tümörünün teşhisi
Bir nörolog tarafından yapılan dikkatli bir muayene ve bir anamnez, merkezi sinir sisteminin hacimsel bir oluşumunun varlığını önerebilir. Bir serebral patolojiden şüpheleniliyorsa, hasta bir göz doktoruna yönlendirilir ve burada Kapsamlı sınav görme fonksiyonu: oftalmoskopi, perimetri, görme keskinliğinin belirlenmesi. Hipofiz adenomu varsayımıyla yürütülen genel klinik laboratuvar çalışmaları - hipofiz hormonlarının seviyesinin belirlenmesi. Beyin veya omurilik tümörünün varlığının dolaylı kanıtı, sırasıyla EEG, Eko-EG ve omurganın X-ışını sonucu elde edilebilir. Lomber ponksiyon, likorodinamiğin durumunu yargılamaya izin verir. Beyin omurilik sıvısı çalışmasında, belirgin hiperalbüminoz, tümör lehine tanıklık eder, tümör hücreleri her zaman tespit edilmez.
Merkezi sinir sistemi tümörleri, çocuklarda katı malign tümörler arasında sıklık bakımından ilk sırada yer alır ve çocukluk çağındaki tüm onkolojik morbiditenin %20'sini oluşturur. Bu tümörler, 100.000 çocukta 2-2.8 sıklıkta ortaya çıkar ve onkolojik patolojisi olan çocukların ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer alır. Okul öncesi çağındaki çocuklar daha sık hastalanırlar: en yüksek insidans 2-7 yılda ortaya çıkar. Bu tümörlerden bugüne kadar ölüm oranı, çocuklarda birçok malign süreç için ölüm oranlarını aşsa da, tümörün erken teşhisine ve doğru tedavi planlamasına izin veren modern tedavi yaklaşımları ve teşhis yeteneklerindeki en son gelişmeler, daha fazla çocuğun iyileşmesine izin veriyor.
Bu tümör grubunun etiyolojisi şu anda bilinmemektedir, ancak örneğin Recklinghausen hastalığı (nörofibromatoz) olan hastaların içlerinde beyin gliomaları geliştirmeye yatkınlığı hakkında veriler vardır. Bazal hücreli nevüs sendromlu çocuklarda medulloblastom oluşumu (cilt lezyonları, iskelet anomalileri, cilt, eller, ayaklar ve merkezi sinir sistemi anomalileri) arasında bilinen bir ilişki vardır. Konjenital immün yetmezliği olan çocuklarda, ataksi-telanjiektazili çocuklarda beyin tümörü insidansında artış kaydedilmiştir.
Genellikle akut lösemi, hepatoselüler kanser, adrenokortikal tümörlerden muzdarip çocuklarda ikinci bir tümör olarak bir beyin tümörü ortaya çıkar. Tüm bu veriler, deşifre edilecek olan malign beyin tümörlerinin gelişimi için bir dizi predispozan faktörün varlığına ve bunların gelecekte belirlenen prognoz üzerindeki etkilerine işaret etmektedir.
sınıflandırma
Göre uluslararası sınıflandırma WHO (1990, ikinci baskı), CNS tümörlerinin biyolojik davranışı (histolojik farklılaşma özelliklerinin varlığına ek olarak) sözde malignite derecesi veya anaplazi ile belirlenir: I (iyi huylu) ila IV (kötü huylu). Düşük derecede malignite tümörleri, I-II derece (Düşük dereceli), yüksek derecede malignite - III-IV derece (Yüksek dereceli) tümörlere aittir.
Çocuklarda beyin tümörlerinin histolojik yapısı yetişkinlerden önemli ölçüde farklıdır (Tablo 10-1). Erişkin hastaların beynini nispeten sıklıkla etkileyen meningiomlar, schwannomlar, hipofiz tümörleri ve diğer organlardan metastazlar çocukluk çağında çok nadirdir. Çocuklarda tümörlerin %70'i gliomadır. Yetişkinlerde, tümörler çoğunlukla supratentoryal olarak lokalizedir ve esas olarak serebral hemisferleri etkiler,
1 yaşın altındaki çocuklarda supratentoryal tümörler de baskındır ve bunlar çoğunlukla düşük dereceli gliomalar, PNET (ilkel nöroektodermden gelen tümörler), koroid pleksus tümörleri, teratomlar ve meningiomlardır.
Beyin tümörlerinin ilk sınıflandırması 1920'lerde Bailey ve Cushing tarafından önerildi. Bu sınıflandırma, beyin dokularının histogenezine dayanmaktadır ve sonraki tüm sınıflandırmalar bu prensibe dayanmaktadır.
Yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda teşhis edilen beyin tümörleri merkezi bir konuma sahiptir, yani. en yaygın olarak üçüncü ventrikül, hipotalamus, optik kiazma, orta beyin, pons, serebellum ve dördüncü ventrikülü etkiler. Posterior kraniyal fossa beyninin maddesinin hacminin beynin toplam hacminin sadece onda biri olmasına rağmen, 1 yaşından büyük çocuklarda tüm malign beyin tümörlerinin yarısından fazlası posterior kraniyal fossa tümörleridir. . Bunlar başlıca medulloblastomlar, serebellar astrositomlar, beyin sapı gliomları ve dördüncü ventrikülün ependimomlarıdır.
Çocuklarda supratentoryal tümörler, beynin frontal, temporal ve parietal bölgelerinde ortaya çıkan astrositomlar, lateral ventriküllerin ependimomları ve kraniyofarenjiyomlar ile temsil edilir. (Tablo 8-2)
klinik tablo.
Genel olarak konuşursak, herhangi bir beyin tümörü, büyümesi sınırlı bir hacimde gerçekleştiğinden ve tümörün histolojik yapısından bağımsız olarak, histolojik doğasından bağımsız olarak malign bir davranışa sahiptir, tüm beyin tümörlerinin klinik tablosu esas olarak yeri ile belirlenir. hastanın tümör büyümesi, yaşı ve hastalık öncesi gelişim düzeyi.
CNS tümörleri, normal yapıların doğrudan infiltrasyonu veya sıkıştırılması yoluyla veya dolaylı olarak BOS yollarının tıkanmasına neden olarak nörolojik bozukluklara neden olabilir.
Beyin tümörlü çocuklarda baskın semptomları belirleyen faktör kafa içi basıncının artmasıdır, bu da klasik bir üçlü ile sonuçlanır - sabah baş ağrısı, kusma ve uyuşukluk. Çocuklarda şiddetli, tekrarlayan baş ağrısı nadiren görülür, ancak bu şikayete dikkat etmek daha da önemlidir. Nöbetler, özellikle supratentoryal tümörleri olan çocuklarda baş ağrısından sonra en sık görülen ikinci semptomdur. Bu hastaların yaklaşık dörtte birinde, nöbetler tümörün ilk belirtisidir. Bazen bu çocuklar başlarını bir tarafa eğme eğilimindedir. Beyincik tutulumu ataksi, nistagmus ve diğer serebellar bozukluklara neden olabilir. Beyin sapına zarar veren bulbar bozuklukları (dizartri, parezi ve kraniyal sinirlerin felci) not edilir. Kortikospinal yolakların sıkışmasından kaynaklanan karşı tarafın hemiparezi en sık görülen semptomlardan biridir. İhlal görme - azalma keskinliği, iki katına çıkması ve bir dizi başka göz semptomu, çocuğun kapsamlı bir muayenesinin nedenidir. Bir yıla kadar olan çocuklarda, büyük bir fontanelin şişmesi ile hızlı veya yavaş makrosefali gelişimi mümkündür. Tümörün spinal kanaldan yayılması durumunda sırt ağrısı ve pelvik organların işlev bozukluğu ortaya çıkabilir.
Günümüzde modern tanı yöntemlerinin uygulamaya girmesiyle, nörolojik semptomları olan bir çocuğun zamanında BT ve MRG'ye gönderilmesi koşuluyla bir tümörü yeterince erken tespit etmek mümkündür.
Teşhis.
Bir oftalmolog tarafından yapılan muayene de dahil olmak üzere rutin klinik muayenelere ek olarak, bu tür çocuklar için BT ve MRG yapılmalıdır. kontrast madde beyin ve omurilik. Özellikle tümör posterior kraniyal fossada lokalize olduğunda, bu yöntem yüksek çözünürlüğe sahip olduğundan MRG son derece bilgilendiricidir. Bu çalışmalar, arteriyel anjiyografi veya hava ventrikülografisi gibi invaziv prosedürlerin yerini başarıyla almıştır.
Tümörün histolojik doğrulaması gereklidir, ancak süreçte hayati yapıları içeren tümörün lokalizasyonu ile ilgili teknik zorluklar nedeniyle bazen zordur. Şu anda, yeni bir yüksek teknoloji cerrahi müdahale yönteminin - stereotaksik cerrahinin beyin cerrahlarının pratiğine kademeli olarak girmesiyle, hemen hemen her lokalizasyondaki bir tümörün biyopsisini yapmak mümkün hale geliyor. Bazen, kafa içi basıncındaki önemli artış nedeniyle, ilk adım, hastanın nörolojik durumunu önemli ölçüde iyileştiren baypas ameliyatıdır.
Beyin omurilik sıvısının incelenmesi, malign sürecin olası ekstrakraniyal yayılımı hakkında bilgi sağlayacaktır. CNS dışına yayılan nadir tümör vakalarında (örneğin, medulloblastom varlığında), OSG, göğüs röntgeni, ultrason gibi ek tanı önlemleri gereklidir. karın boşluğu, miyelogram.
Tedavi.
Hastalığın prognozu büyük ölçüde tümörün çıkarılmasının tamlığına bağlıdır, bu özellikle malign astrositomlar, medulloblastomlar ve PNET gibi yüksek derecede malign tümörler için geçerlidir. Bununla birlikte, sıklıkla radikal bir operasyon, normal beyin yapısında önemli bir hasarla ilişkilidir ve bu, daha sonra hayatta kalan hastaların nörolojik ve zihinsel durumu üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Son yıllardaki yabancı çalışmalar, posterior kraniyal fossa tümörleri için tedavi edilen hastaların nörolojik durumunun, yalnızca tümörün kendisinin büyümesinin bir sonucu olarak değil, beyin dokusu tahribatının hacmine çok büyük ölçüde bağlı olduğunu ikna edici bir şekilde göstermiştir. ama aynı zamanda ameliyat sonucu. Bu nedenle ideal olarak, bu tür çocuklar, bu hastaların tedavisinde yeterli deneyime sahip bir pediatrik beyin cerrahı tarafından ameliyat edilmelidir.
Son yıllarda, radyasyon tedavisi, CNS tümörlerinin standart tedavisi uygulamasına sıkı bir şekilde girmiştir ve bu patolojiyi tedavi etmenin konservatif yöntemleri arasında lider bir rol oynamaktadır. Radyasyon miktarı (kraniyospinal veya lokal) ve dozlar, tümörün doğasına ve lokalizasyonuna bağlıdır. (LT bölümüne bakın). Yüksek dereceli gliomaların ve ameliyat edilemeyen medulloblastomların tedavisinin yetersiz sonuçlarıyla bağlantılı olarak, son zamanlarda çeşitli beyin tümörlerinde polikemoterapiyi kullanma girişimleri, bazen önemli bir başarı ile büyük ilgi görmektedir.
astrositomlar
Astrositomlar iki büyük gruba ayrılır: düşük (düşük dereceli) ve yüksek (yüksek dereceli) malignite derecesi.
Düşük dereceli gliomlar. (Düşük dereceli). Çocuklardaki gliomların yarısından fazlası histolojik olarak iyi huyludur. Düşük dereceli (yani pilositik ve fibriller) astrositomlar pleomorfiktir, bazen yıldız yapıları, dev hücreler ve mikrokistler içerir. Düşük mitotik aktivite ile epitel proliferasyonu gösterirler.
Bu çocuklarda prognoz, tümörün konumuna ve rezektabilitesine bağlıdır. Bu tümörlerin çoğu radikal olarak çıkarılabilir. Bu durumlarda tedavi cerrahi ile sınırlıdır. Radikal bir operasyon mümkün değilse veya operasyondan sonra bir tümör kalıntısı varsa, çocuğun yaşı, kalan tümörün morfolojik yapısı ve hacmi gibi faktörler dikkate alınarak ileri tedavi sorusuna karar verilmelidir. Bu tümörlerin büyüme hızı düşük olduğundan, çoğu araştırmacı "bekle ve gör" uygulamasına bağlı kalır, yani. düzenli BT ve MRG ile takip edin ve bu tür çocukların tedavisine ancak tümör ilerlemesi durumunda yeniden başlayın. Tümörü cerrahi olarak çıkarmak mümkün değilse, tümör bölgesine 45-50 Gy dozunda radyasyon tedavisi endikedir. Düşük dereceli astrositomlarda BT ile ilgili fikir birliği yoktur. Şu anda, bir dizi yabancı klinik, bu tür hastalarda kemoterapi kullanımı konusunda randomize çalışmalar yürütüyor.
Bazı hastalarda tedavi taktiklerinin seçimi, özellikle 3 yaşın altındaki çocuklarda diensefalik bölgeden kaynaklanan tümörler için oldukça zordur, çünkü ana tedavi yöntemi - bu yaşta radyasyon tedavisi şiddetli nörolojik nedeniyle uygulanamaz. ve bu yaş grubunda tedavinin endokrinolojik sonuçları.
Talamik/hipotalamik/(diensefalik) gliomalar. Çoğu zaman, bunlar iyi huylu tümörlerdir (en yaygınları pilositik astrositomlardır). Tanı anında, bu tümörler tipik olarak diensefalonu, optik sinirleri ve tüm optik yolu tutar ve artan kafa içi basınç semptomları ile birlikte ilerleyici görme bozukluğuna ve proptozise neden olur. Tümörün hipotalamusta lokalizasyonu çocukta davranış sorunlarına neden olur. Hipofiz bölgesine yayılma, erken ergenliğe veya ikincil hipopitüarizme neden olabilir. Monroe foramenlerinin tıkanması hidrosefaliye yol açar.Bu tümörler 3 yaşın altındaki çocuklarda daha sık görülür.
Optik yol gliomları çoğunlukla düşük dereceli pilositik ve bazen fibriler astrositomlardır. Çocuklardaki tüm CNS neoplazmalarının yaklaşık %5'ini oluştururlar. Optik sinirleri etkileyen tümörlerin %75'inden fazlası yaşamın ilk on yılında meydana gelirken kiazma tutulumu daha büyük çocuklarda daha sık görülür).
Optik kiazma gliomu olan çocukların yaklaşık %20'sinde nörofibromatozis vardır ve bazı araştırmacılar bu tür çocuklarda prognozun nörofibromatozisi olmayan hastalara göre daha olumlu olduğunu iddia etmektedir. İntrakraniyal tümörlerin seyri, intraorbital gliomlardan daha agresiftir. Göz içi tümörlerin cerrahi olarak çıkarılması genellikle total olabilir ve bu durumlarda nüks riskini azaltmak için optik sinirin mümkün olduğunca (kiazmaya kadar) rezeke edilmesi önerilir. Kiazma tümörlerini radikal olarak çıkarmak neredeyse imkansızdır, ancak bu hastalarda ayırıcı tanı amacıyla cerrahi - biyopsi gereklidir ve bazen kısmi rezeksiyon bu hastaların nörolojik durumunu iyileştirir.
5 yaşından büyük çocuklarda tümörün ilerlemesi ile 55 Gy dozunda lokal radyasyon tedavisi endikedir. Radyasyon tedavisi, hastalığın geç nüksleri sıklıkla meydana gelmesine rağmen, en azından 5 yıl boyunca sürecin stabilizasyonuna katkıda bulunur.
Nüks meydana gelirse, kemoterapi radyasyon tedavisine bir alternatiftir. Küçük çocuklarda, vinkristin ve daktinomisin kombinasyonu, nüks sonrası 6 yıl içinde hastaların %90'lık bir hayatta kalma oranı ile iyi çalıştı (Packer, 1988). Bu özellikle önemlidir çünkü BT kullanımı küçük çocuklarda ışınlamayı geciktirmeyi mümkün kılar. Bir dizi çalışma, bu tip tümörde ve ayrıca çoğu düşük dereceli gliomada karboplatinin yüksek verimliliğine tanıklık etmektedir.
Daha büyük çocuklar, küçük çocuklardan biraz daha iyi prognoza sahiptir ve genel sağkalım yaklaşık %70'dir. Hastalar için sağkalım oranları, intrakraniyal tümörler için %40'tan intraorbital tümörlü hastalar için %100'e kadar değişmektedir.
Yüksek dereceli astrositomlar veya anaplastik gliomlar, beyin tümörlerinin %5-10'unu oluşturur ve çocuklarda bu tümörler, yetişkinlerdeki benzer süreçlere kıyasla daha olumlu bir seyir gösterir. En sık görülen malign gliomlar anaplastik astrositom ve glioblastoma multiforme'dir. Yüksek hücresellik, hücresel ve nükleer atipi, yüksek mitotik aktivite, nekroz varlığı, endotelyal proliferasyon ve anaplazinin diğer özellikleri gibi karakteristik "malign" özelliklerin varlığı ile karakterize edilirler. Klinik olarak, bu tümörler çok agresiftir ve sadece invaziv intrakraniyal büyüme, spinal kanalın tohumlanması değil, aynı zamanda CNS'nin ötesine yayılarak akciğerlere, lenf düğümlerine, karaciğere, kemiklere metastaz yapabilir, ancak çok daha yaygındır. yetişkin hastalarda. Bu tür hastalarda prognoz, tümör rezeksiyonunun tamlığına bağlıdır, ancak infiltre edici büyüme nedeniyle tamamen çıkarılması pek mümkün değildir.
Tümörün beynin ön veya oksipital loblarında lokalizasyonu ile radikal olarak çıkarılması mümkündür. Bu tümörlerin bu tümörlerinin ameliyat sonrası lokal ışınlanması dünyadaki çoğu klinikte 50-60 Gy dozunda standart yaklaşımdır. Radyasyon kullanımı, bu tür hastaların sağkalımını %30'a kadar artırır.
Bu tümörlerin tedavisinde kemoterapinin rolü tartışmalıdır. ABD'de lomustin ve vinkristin kullanılarak adjuvan polikemoterapi kullanılarak cesaret verici sonuçlar elde edilmiştir (Packer, 1992). Daha yaşlı hastalarda, derece III gliomların tedavisinde CCNU, prokarbazin ve vinkristin kombinasyonu ile iyi sonuçlar elde edilmiştir (Kyritsis, 1993). Düşük dereceli astrositomlar için toplam 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %60, yüksek dereceli astrositomlar için ise sadece %25'tir.
Serebellar astrositomlar, iki histolojik alt tipte ortaya çıkan indolent tümörlerdir: dikdörtgen tek kutuplu hücreler ve fibriler yapılara sahip juvenil piloid tümör ve yaygın düşük dereceli tümör. Tümörler kist içerebilir ve genellikle rezeke edilebilir. Nadiren bu tümörler spinal kanal yoluyla yayılarak kafatasının ötesine yayılabilir. Bu tümörlerin geç malign transformasyon olasılığı açıklanmıştır. Tümörün kısmi rezeksiyonu sonrası radikal cerrahi mümkün değilse, 55 Gy dozunda lokal radyasyon tedavisi doğrulanır.
Posterior kraniyal fossanın anaplastik gliomaları kortikal gliomalara benzer şekilde tedavi edilir, ancak spinal kanalı tohumlama yetenekleri nedeniyle bu çocuklar ameliyat sonrası dönem medulloblastomların tedavisinde kullanıldığı gibi, lokal doz artırımı ile kraniyospinal radyasyon almalıdır. Supratentoryal gliomların tedavisinde kullanılana benzer adjuvan kemoterapi de bu hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. Total tümör rezeksiyonu sonrası toplam 10 yıllık sağkalım yaklaşık %90'dır; tam tümör rezeksiyonu durumunda hayatta kalma oranı %67 ila %80'dir.
Medulloblastom veya PNET.
Medulloblastom, tipik olarak serebellumun orta hattında yer alan en yaygın infratentoryal tümördür. Supratentoryal yerleşimli bu tümöre PNET adı verilir. Bu tümörlerin en yüksek teşhisi 5 yaşında ortaya çıkar.
Bu tümörler küçük yuvarlak hücreli tümörler ailesine aittir ve aynı morfolojik yapıya sahiptir. Tümörler, rozet ve yıldız yapılarının oluşumu ile değişen derecelerde farklılaşma gösteren nöral yapılar içerir. Desmoplastik alt grup, malign hücre yuvalarına sahip bağ dokusu alanlarını içerir. Bu tip en iyi prognoza sahiptir çünkü bu tümörler yüzeyseldir ve çoğu zaman kolayca çıkarılır. Oldukça kötü huyludurlar ve spinal kanalı erken ve hızlı bir şekilde tohumlama eğilimindedirler. Bu nedenle, bu hastaların zorunlu birincil muayene aralığı, tüm merkezi sinir sisteminin bir kontrast madde (gadolinyum) ile NMR taraması ve beyin omurilik sıvısının incelenmesini içermelidir. CNS'nin tüm malign neoplazmaları arasında, medulloblastom, nadir olmasına rağmen, kemik iliği, iskelet kemikleri, akciğerler, karaciğer ve lenf düğümleri gibi CNS dışına metastaz yapma potansiyeli en yüksek olanıdır. Primer tümörün görünüşte radikal bir şekilde çıkarılması durumunda bile, morfolojik inceleme genellikle mikroskobik olarak radikal olmayan bir müdahaleye işaret eder. Bu nedenle, her durumda, bu tür hastaların tedavisi cerrahi ile sınırlı değildir. Bu tür hastaların tedavi kompleksi mutlaka radyasyon ve kemoterapiyi içerir.
Medulloblastom, kemoradyoterapiye en duyarlı MSS tümörüdür. Bu tümörün tedavisinde, 34-35 Gy dozunda ve ayrıca arka kraniyal fossaya 20 Gy dozunda toplam 55 Gy odak dozuna kadar kranio-spinal ışınlama standarttır. ("Radyasyon tedavisi" bölümüne bakın). Küçük çocuklar için, RT dozları azaltılabilir (yüksek dozda radyasyon uzun vadeli olumsuz etkilere neden olduğundan), bu da nüks riskini önemli ölçüde artırır. Kraniyo-spinal ışınlama yaparken, radyolog, radyasyon miyeliti riskinden dolayı kafatasının ve omurganın radyasyon alanlarının çakışmasından kaçınmalıdır. Bu yaştaki kraniyal ışınlamanın keskin olumsuz sonuçları nedeniyle 3 yaşın altındaki çocuklar için radyasyon tedavisi endike değildir. Bu nedenle, erken çocukluk döneminde, ya postoperatif dönemde ya da cerrahi imkansızsa - tek antitümör tedavisi yöntemi olarak sadece polikemoterapi yapılır. Son raporlar, küçük hastalarda vinkristin, CCNU ve steroid kombinasyonlarının başarılı kullanımına işaret etmektedir. Medulloblastom, CNS'nin kemoterapiye en duyarlı tümörüdür. Farklı ülkelerde benimsenen tedavi protokolleri, çeşitli kemoterapi ilaç kombinasyonlarını içerir. CCSG grubunun (ABD) protokolü, vinkristin, lomustin ve cis-platin kombinasyonunun kullanılmasını sağlar. Uluslararası Pediatrik Onkoloji Derneği (SIOP) protokolü, vinkristin, karboplatin, etoposid ve siklofosfamidin bir kombinasyonunu kullanır.
Son yıllarda gösterildiği gibi, kemoterapinin etkin kullanımı medulloblastomlu çocuklarda radyasyon maruziyetini azaltabilir.
Medulloblastomda olumsuz prognostik faktörler, 5 yaşın altındaki çocuğun yaşı, erkek cinsiyeti, tümörün radikal olmayan şekilde çıkarılması, gövde sürecine katılım, ekstrakraniyal yayılma, desmoplastik olmayan histolojidir. 5 yıllık sağkalım oranı %36-60'tır (Evans, 1990)
Ependimom.
Beynin ventriküllerinin iç astarından veya merkezi kanalın astarından kaynaklanan bu tümör, CNS tümörlerinin yaklaşık %5-10'unu oluşturur. Çocuklarda bu tümörlerin 2/3'ü posterior kranial fossada lokalizedir. Hastaların yarısından fazlasını 5 yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. Tüm ependimomların yaklaşık %10'u omurilikte meydana gelir, ancak bu vakalarda tümör nadiren 12 yaşından küçük çocukları etkiler.
Medulloblastom gibi, ependimoma da beyin sapına sızabilir ve omurilik kanalını tohumlayabilir, bu da prognozu önemli ölçüde kötüleştirir, ancak daha sıklıkla bu tümörler farklılaşma eğilimindedir ve daha iyi huyludur. Bu hastaların tedavisinde köşe taşı olmasına rağmen, radikal olarak çıkarılması her zaman çok zordur. Terapötik yaklaşımlar medulloblastom için olanlara benzer, ancak tümör supratentoryal yerleşimliyse ve tümör tamamen çıkarılmışsa ve histoloji uygunsa, spinal ışınlama hariç tutulabilir. Ependimom tedavisinde kullanılan kemoterapötik ajanlar arasında platin preparatları en aktif olanlarıdır. Bu hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %40'tır. En iyi prognoz, özellikle kauda ekinada tümörün spinal lokalizasyonu olan çocuklar içindir.
Beyin sapının gliomları.
Bu tümörler, çocuklarda tüm CNS tümörlerinin %10-20'sini oluşturur. Bu tümörler beyin sapını sızar ve sıkıştırır, kraniyal sinirlerin çoklu parezisine neden olur, yani. anatomik yerleşimleri nedeniyle, bu tümörler nispeten erken ortaya çıkar. Çoğu zaman köprüde bulunurlar. Histolojik yapıya göre hem düşük hem de yüksek dereceli maligniteye ait olabilirler. Büyüme türü (egzofitik veya infiltratif) prognozu önemli ölçüde etkiler. Düşük derecede maligniteye sahip ekzofitik olarak büyüyen bir tümörün prognozu %20 olabilirken, infiltratif yüksek dereceli gliomalar pratik olarak tedavi edilemez. Bu tümörler BT ve MRG ile yüksek derecede kesinlik ile teşhis edilir, bu nedenle bu lokasyondaki tümörün biyopsisi için son derece tehlikeli prosedür gerçekleştirilemeyebilir. İstisna, çıkarılması mümkün olduğunda, bu tür hastalarda prognozu önemli ölçüde iyileştiren, ekzofitik olarak büyüyen tümörlerdir.
Bu tür hastaların tedavisi, bu hastaların nörolojik durumunda gözle görülür bir iyileşme ile 55 Gy dozunda lokal ışınlamayı içerir, ancak vakaların% 30'undan fazlasında, ortalama 6 ay sonra hastalığın nüksetmesi not edilir. terapinin başlangıcı. Şu anda, ABD ve Birleşik Krallık'ta, aşırı derecede tatmin edici olmayan uzun vadeli tedavi sonuçları nedeniyle hiperfraksiyonel ışınlamanın etkinliği ve agresif polikemoterapi rejimlerinin kullanımı konusunda çalışmalar yürütülmektedir. Ek kemoterapi kullanımıyla durumu iyileştirme girişimleri henüz önemli bir başarıya yol açmadı, ancak Amerika Birleşik Devletleri'nde platin ilaçların kullanımıyla cesaret verici sonuçlar elde edildi.
Pineal tümörler.
Pineal bölge tümörleri, farklı histogenezdeki tümörleri birleştirir, ancak lokalizasyonları nedeniyle genellikle birlikte tanımlanır. Bu alana zarar verme sıklığı, çocuklarda merkezi sinir sisteminin tüm tümörlerinin% 0.4 - 2'sidir. Bu alanda üç ana tümör grubu oluşur: uygun pineal tümörler (pinealoblastoma ve pineositoma) %17'sini oluşturur, olguların %40-65'inde teşhis edilen germ hücreli tümörler ve bu lokalizasyondaki tümörlerin %15'inde ortaya çıkan glial tümörler. Parankimal pineal tümörler yaşamın ilk on yılındaki çocuklarda daha sık görülürken, germ hücreli tümörler daha çok ergenlerde, ağırlıklı olarak erkek çocuklarda teşhis edilir. Bu lokalizasyonun astrositomlarının iki yaş zirvesi vardır: 2-6 yaş ve 12 ila 18 yaş arası.
Pinealoblastom, epifiz dokusunun embriyonik bir tümörüdür. Bu oldukça kötü huylu bir tümördür. Histolojik özellikleri PNET ve medulloblastoma benzer. Biyolojik davranışı medulloblastoma benzer, yani. spinal kanalı erkenden tohumlama ve CNS'nin ötesine yayılma eğilimindedir. Kemikler, akciğerler ve lenf düğümleri en sık metastaz bölgeleridir.
Germ hücreli tümörler, embriyonik gelişim sırasında germ hücrelerinin patolojik göçü nedeniyle beyinde ortaya çıkar. Histolojik olarak, germinomlar, endodermal sinüs tümörleri, embriyonik kanser, koryokarsinomlar, karışık hücreli germ hücreli tümörler ve teratokarsinomlar dahil bu heterojen grup, "klasik" lokalizasyondaki germ hücreli tümörlerden pratik olarak ayırt edilemez. Bir germ hücreli tümörden şüpheleniliyorsa, beyin omurilik sıvısında ve kan serumunda alfa-fetoprotein (AFP) ve insan beta-koryonik gonadotropin (HCG) seviyesinin belirlenmesi gerekir. Embriyonik hücreli karsinomlarda veya karışık hücreli germ hücreli tümörlerde yüksek AFP ve HCG seviyeleri tespit edilir. Sadece HCG'nin artan içeriği, koryokarsinomların özelliğidir. Germinomlar bu belirteçlerle ilişkili olarak daha sıklıkla negatif olsa da, bir dizi çalışma germinomlu hastaların 1/3'ünde, düzeyi koryokarsinomlu hastalardan önemli ölçüde daha düşük olmasına rağmen, yüksek HCG düzeyine sahip olduğunu vurgulamaktadır. Pineal bölgenin germinojenik olmayan tümörü olan tüm hastalarda bu tümör belirteçleri saptanmaz. Bu tümörler (özellikle koryokarsinomlar ve yolk kesesi tümörleri), spinal kanal boyunca erken yayılan ve vakaların %10'unda merkezi sinir sisteminin dışına (kemiklere, akciğerlere, lenf düğümlerine) yayılan büyük infiltre oluşumlar görünümündedir.
Pineal tümörün histolojik tipi prognostik değere sahip olduğundan, mümkünse tanının doğrulanması gereklidir. Germinomlar ve astrositomlar (genellikle düşük dereceli) tedaviye daha iyi yanıt verir ve daha iyi bir prognoza sahiptir. Teratomlar ve gerçek pineal tümörler daha az olumlu sonuçlara sahiptir. Tanı anından itibaren bir yıl içinde ölüme yol açan hızlı progresyon ile karakterize germinoma dışı germ hücreli tümörleri olan hastalar en kötü prognoza sahiptir.
Radyasyon tedavisi, epifiz tümörleri için ana tedavidir. Germ hücreli tümörler ve pineal blastomlar için standart yaklaşım, medulloblastomlarda kullanıldığı gibi, lokal doz artışı ile kraniyospinal ışınlamadır. Bu tümör grubu RT'ye oldukça duyarlıdır.
Bu alandaki tümörün histolojik olarak doğrulanması imkansızsa ve germ hücreli tümörlerin negatif belirteçleri varsa, ex juvantibus radyasyon tedavisi tercih edilen tedavi olarak kullanılır: 20 Gy'lik bir dozda ve pozitif dinamiklerle (malign doğayı gösterecek olan) lokal ışınlama tümörün) - ışınlama alanının kraniyospinal ışınlamaya genişlemesi. Radyoterapiye yanıt alınamazsa, yalnızca lokal ışınlama ve ardından keşif amaçlı cerrahi girişimi önerilir.
Pineal bölgede kan-beyin bariyerinin olmaması ve merkezi sinir sistemi dışındaki germ hücreli tümörlerin tedavisinde elde edilen başarı, platin ilaçları, vinblastin, VP-16 gibi klasik kemoterapi rejimlerinin kullanılmasına neden olmuştur. ve bleomisin, tam veya kısmi remisyon elde etmeyi mümkün kılar. Pineal parankimal tümörler platin ve nitrozoüreye duyarlıdır. Bu lokalizasyonun pineasitoma ve gliomaları, diğer lokalizasyonların benzer tümörleri için kullanılan şemalara göre tedavi edilir.
Kraniofaringiomlar, tanı anında ortalama 8 yaşında olan çocuklarda tüm CNS tümörlerinin %6-9'unu oluşturur. Çoğu zaman suprasellar bölgede lokalize olurlar, sıklıkla hipotalamus içerirler, ancak Türk eyeri içinde de oluşabilirler.
Bunlar oldukça yavaş büyüyen, histolojik olarak düşük dereceli, sıklıkla kist içeren tümörlerdir. Nadiren, çevreleyen normal yapıların infiltrasyonu ile kraniyofarenjiyomların malign davranışı tarif edilmiştir. Muayene genellikle tümörde kalsifikasyonları ortaya çıkarır. AT klinik tablo hastaların %90'ında, artan ICP'nin tipik semptomlarıyla birlikte, nöroendokrin eksikliği baskındır: çoğu zaman büyüme hormonu ve antidiüretik hormon eksikliği vardır. Hastaların %50-90'ında görme alanlarının ihlali vardır.
Bu tür hastalarda prognoz büyük ölçüde tümör rezeksiyonunun eksiksizliğine bağlıdır. Radikal çıkarma mümkün değilse, tercih edilen yöntem kist içeriğinin aspirasyonu olabilir, ancak radikal olarak çıkarılmamış bir tümörü olan hastaların vakaların% 75'inde hastalığın nüksetmesi olduğu akılda tutulmalıdır. ilk 2-5 yıl. Radyasyon tedavisi, tam olmayan tümör rezeksiyonu olan veya kist drenajından sonra nüks oranını azaltabilir. Japon bilim adamlarına göre %80'e varan bir kür oranı sağlayabilen genellikle 50-55 Gy'lik bir dozda yerel ışınlama kullanılır. Kraniyofarenjiyomlu hastalarda kemoterapinin rolü çok az yayınlanmış veri nedeniyle belirsizdir.
Meningiomlar.
Bu tümörler küçük çocuklarda nadirdir, daha sıklıkla genç erkekleri etkiler. Genellikle supratentoryal yerleşimlidirler ve serebral hemisferleri ve lateral ventrikülleri etkilerler. Recklinghausen hastalığı olan hastalarda çoklu meningiomlar görülebilir. Konumları nedeniyle, bu tümörler genellikle rezeke edilebilir ve daha fazla tedavi gerektirmez.
Koroid pleksus tümörleri, çocuklarda tüm beyin tümörlerinin %2-3'ünü oluşturur. 1 yaşın altındaki çocuklarda bu tümörler vakaların %10-20'sinde görülür. Bu tümörlerin %85'e kadarı lateral ventriküllerde, %10 ila %50'si - dördüncü ventrikülde ve sadece %5 - %10 - üçüncü ventrikülde lokalizedir. Çoğu zaman, bu tümörler, beyin omurilik sıvısı salgılayan işlevsel intraventriküler papillomlar olarak ortaya çıkar. Bu tümörler oldukça yavaş büyürler ve intraventriküler yerleşimleri nedeniyle tespit edildiklerinde sıklıkla büyük bir boyuta (70 grama kadar) ulaşırlar. Vakaların %5'inde tümörler iki taraflı olabilir.
Koroid pleksus karsinomu, tüm koroid pleksus tümörlerinin %10-20'sini oluşturan daha agresif bir tümördür. Bu tümör, anaplastik tümörlerin karakteristik özellikleri ile karakterize edilir ve agresif ekstrakraniyal yayılmayı yayma eğilimine sahiptir. Koroid pleksus papillomları kafatasının ötesine uzanabilse de, birikimleri iyi huyludur ve genellikle asemptomatiktir.
Bu tümörlerin ana tedavisi cerrahidir. Papillomlu hastaların% 75-100'ünde tümörün tamamen çıkarılması mümkündür, bu da tedavilerini sağlar. Vasküler pleksus papillomlu hastalara başka tedavi yöntemleri gösterilmez. Tümör nüksü durumunda, tekrarlanan cerrahi mümkündür.
Tümörün cerrahi olarak çıkarılmasından sonra koroid pleksus karsinoması olan hastalar RT almalıdır, ancak bu tür hastalarda ana prognostik faktör tümör rezeksiyonunun eksiksizliğidir.
Küçük hasta serilerinde ifosfamid, karboplatin ve VP-16'dan oluşan preoperatif kemoterapi kullanımının olumlu etkisinin tümör vaskülarizasyon boyutunu azalttığı gösterilmiştir.
Omurilik TÜMÖRLERİ
Bu tümörler beyin tümörlerinden çok daha az yaygındır. Klinik bulgular hastalıklar lezyonun düzeyine ve tümör büyüme hızına bağlıdır. Hareket bozuklukları, topallık, diğer yürüme anormallikleri, sırt ağrısı bu tümörlerin karakteristik semptomlarıdır. Tümörün sakral segmentlerde lokalizasyonu mesane ve bağırsakların işlev bozukluğuna neden olur.
Bazen spinal kanalda ortaya çıkan lenfomalar ve nöroblastomlar uygun programlara göre tedavi edilir. Primer omurilik tümörlerinin yaklaşık %80-90'ı gliomlardır. Daha az yaygın olanı ependimomlar ve PNET'tir. Gliomların yaklaşık yarısı düşük derecelidir ve onlar için en iyi tedavi şu anda bilinmemektedir. İki yaklaşım çalışılmaktadır: geniş rezeksiyon veya daha az agresif cerrahi taktikleri takiben lokal ışınlama. Hızlı tümör progresyonu olan ve nörolojik semptomları kötüleşen çocuklar için lokal ışınlama endikedir. Omuriliğin anaplastik gliomları, hastalığın başlangıcında spinal kanaldan hızlı yayılma nedeniyle daha kötü bir prognoza sahiptir. Bu hastaların tedavisinde kraniyospinal ışınlama ve adjuvan polikemoterapi (vinkristin, lomustin, platin preparatları) kullanılmaktadır.
Merkezi sinir sistemi tümörleri olan çocuklarda prognoz, öncelikle tümörün radikal olarak çıkarılması derecesi, histolojik yapısı ve postoperatif tedavinin yeterliliği (radyasyon tedavisinin hacmi ve dozu, kemoterapi) ile belirlenir. Son zamanlarda, medulloblastom ve PNET, yüksek dereceli gliomlar ve pineoblastom gibi yüksek dereceli beyin tümörleri için tedavi programına otolog periferik kök hücre transplantasyonunu takip eden mega doz BT rejimleri dahil edilmiştir.
Merkezi sinir sistemi tümörleri olan hastaların dikkatli bir şekilde izlenmesi, düzenli nörolojik muayenelere ek olarak, bir dizi enstrümantal muayeneyi içermelidir. çokluk gerekli incelemeler(CT, MRI, beyin omurilik sıvısının incelenmesi vb.) tümörün tipine ve ilk yayılma derecesine bağlıdır. BT veya MRG ile hastalık nüksünün erken tespiti (klinik semptomların gelişmesinden önce) zamanında yeniden başlamayı sağlar özel terapi. Ne yazık ki, beyin tümörlerinden tedavi edilen birçok çocuk, hem tümörün kendisi hem de çocukta kullanılan terapötik etkiler nedeniyle entelektüel, endokrin ve nörolojik problemlere sahiptir. Bu nedenle onkoloğun yanı sıra bu çocukların bir endokrinolog, bir nöropatolog ve bir psikolog veya psikiyatrist tarafından izlenmesi gerekir.
histolojik sınıflandırma
Merkezi sinir sistemi tümörlerinin mevcut sınıflandırmalarının çoğunun temeli, Baily ve Cushing'in (1926) histogenetik ilkeye dayanan sınıflandırmasıydı; SSCB'de en yaygın olanı L. I. Smirnov (1951) ve B. S. Khominsky'nin (1962) modifikasyonuydu. Nöroektodermal tümörlerin (aslında beyin tümörlerinin) hücresel bileşiminin, olgun sinir dokusunun çeşitli hücrelerinin gelişimindeki bir veya başka aşamayı yansıttığı varsayılmıştır; tümörün adı, en çok tümör hücrelerinin kütlesine benzeyen embriyonik element tarafından belirlenir; malignite derecesi, hücre anaplazisinin şiddeti, büyümenin doğası (invaziv, non-invaziv) ve tümörün diğer biyolojik özellikleri ile belirlenir.
Çeşitli sınıflandırmalar arasındaki mevcut terminolojik tutarsızlık, 1976'da merkezi sinir sistemi tümörlerinin Uluslararası (WHO) histolojik sınıflandırmasının geliştirilmesinin ana motive edici nedenlerinden biri haline geldi.
Ancak, 1993 yılında DSÖ yeni bir histolojik sınıflandırma CNS tümörleri. Değişiklikler, tümör histogenezi, sitoarkitektonik ve tümör hücrelerinin biyokimyası, büyümelerinin faktörleri ve kinetiğinin derinlemesine incelenmesi alanında morfologlar tarafından uzun yıllar süren araştırmaların sonuçlarına dayanıyordu. Bu sorunları çözmek için, aralarında immünohistokimyasal ve ultrastrüktürel immünositokimyasal çalışmaların özellikle önemli bir yer işgal ettiği çeşitli modern yöntemler kullanıldı.
Bazı tümörler, öncekiler gibi histogenetik prensip üzerine inşa edilen sınıflandırmadaki yerlerini daha doğru bir şekilde buldular; bir takım terminolojik yanlışlıklar ortadan kaldırılmıştır. Vasküler malformasyonların bir listesi ile merkezi sinir sistemi bölümünün tümörlerinin sınıflandırılmasından hariç tutulur.
Bazı tümörlerin "agresif" büyüme faktörlerinin ve bunların cerrahi tedaviden sonra nüks etme eğilimlerinin araştırılmasına çok dikkat edildi.
Sonuç olarak, yeni sınıflandırmanın yazarları, “radikal” bir operasyondan sonra hastaların yaşam süresine göre bir tümörün malignite derecesini belirlemek için WHO sınıflandırmasında (1976) önerilen ilkeden vazgeçmenin uygun olduğunu düşündüler. Nükleer atipi, hücresel polimorfizm, mitotik aktivite, endotelyal veya vasküler proliferasyon ve nekroz varlığı gibi belirtilerin mevcut belirtilerin sayısı ile doğru orantılı olarak ayrıntılı olarak değerlendirilmesi önerilir ve her bir spesifik tümörün malignite derecesi belirlenir. .
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİNİN ULUSLARARASI (WHO) HİSTOLOJİK SINIFLANDIRMASI (1993)
Nöroepitelyal doku tümörleri
ANCAK. astrosit tümörleri
1. Astrositom: fibriller, protoplazmik, karışık
2. Anaplastik (malign) astrositom
3. Glioblastoma: dev hücreli glioblastoma, gliosarkom
4. Piloid astrositom
5. Pleomorfik ksantoastrositom
6. Subependimal dev hücreli astrositom (genellikle tüberoskleroz ile ilişkilidir)
B. Oligodendroglial tümörler
1. Oligodendroglioma
2. Anaplastik (malign) oligodendroglioma
B. Ependimal tümörler
1. Ependimom: yoğun hücreli, papiller, epitelyal, berrak hücreli, karışık
2. Anaplastik (malign) ependimom
3. Miksopapiller ependimom
4. Subependimom
D. Karışık gliomlar
1. karışık oligoastrositom
2. Anaplastik (malign) oligoastrositom
3. Diğer tümörler
D. Tümörler, koroid pleksus
1. Koroid pleksusun papillomu
2. Koroid pleksusun karsinomu
E. Menşei belirsiz nöroepitelyal tümörler
1 Astroblastom
2. Polar spongioblastom
3. Beynin gliomatozu
G. Nöronal ve mikst nöronal-glial tümörler
1. Gangliyositoma
2. Serebellumun displastik gangliositomu
3. Desmoplastik infantil ganglioglioma
4. Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör
5. Ganglioglioma
6. Anaplastik (malign) ganglioglioma
7. Merkezi nörositom
8. Olfaktör nöroblastom - esthesioneuroblastoma (seçenek: olfaktör nöroepitelyoma)
3. Epifiz tümörleri
1. Pinositoma
2. Pineoblastom
3. Karışık pineositoma-pineoblastoma
I. Embriyonik tümörler
1. medulloepitelyoma
2. Nöroblastom (seçenek: ganglionöroblastom)
3. Ependimoblastom
4. Retinoblastom
5. Hücre farklılaşması polimorfizmi olan ilkel nöroektodermal tümörler (PNET'ler): nöronal, astrositik, ependimal, vb.
a) medulloblastom (seçenekler: medullomyoblastoma, melanoselüler medulloblastom) b) serebral veya spinal PNET'ler
II. Kranial ve omurilik sinirlerinin tümörleri
1. Schwannoma (nörilemmoma, nörinoma): yoğun hücreli, pleksiform, melanotik
2. Nörofibroma: nodüler, pleksiform
3. Membranların malign tümörü periferik sinirler(nörojenik sarkom, anaplastik nörofibrom, “malign schwannoma”)
III. Meninges tümörleri
A. Meninkslerin meningotelyal hücrelerinden kaynaklanan tümörler
1. Meningioma: meningotelyomatöz, karışık, fibröz, psammomatöz, anjiyomatöz, metaplastik (ksantomatöz, kemikleşmiş, kıkırdaklı, vb.), vb.
2. Atipik menenjiyom
3. Anaplastik (malign) meningiom
a) seçeneklerle
b) papiller
B. Menenkslerin meningeal olmayan tümörleri
1. mezenkimal tümörler
1) iyi huylu tümörler
a) kemik ve kıkırdak tümörleri
b) lipom
c) fibröz histiyositoma
2) kötü huylu tümörler
a) hemanjiyoperisitom
b) kondrosarkom
c) mezenkimal kondrosarkom
d) malign fibröz histiyositom
e) rabdomiyosarkom
e) zarların sarkomatozu
3) birincil melanoselüler lezyonlar
a) yaygın melanoz
b) melanositoma
c) malign melanom (zarların melanomatozisi dahil)
2. Belirsiz histogenez tümörleri
a) hemanjiyoblastom (kılcal hemanjiyoblastom, anjioretikülom)
IV. Hematopoetik dokunun lenfomaları ve tümörleri
1. Primer malign lenfomalar
2. Plazmasitom
3. Granülositik sarkom
V. Germ hücreli tümörler
1. Germinom
2. Embriyonik karsinom
3. Yolk sac tümörü (epidermal sinüs tümörü)
4. Koryokarsinom
5. Teratom: olgun, olgunlaşmamış, kötü huylu
6. Karışık tümörler
VI. Kistler ve tümör benzeri süreçler
1. Rathke'nin kese kisti
2. Epidermoid kist (kolesteatom)
3. Dermoid kist
4. III ventrikülün kolloidal kisti
5. Enterojenik kist
6. Nöroglial kist
7. Granüler hücreli tümör (koristoma, pituisitom)
8. Hipotalamusun nöronal hamartomu
9. Nazal glial heterotopi
10. Plazma hücreli granülom
VII. Sella turcica tümörleri
1. Hipofiz adenomu
2. Hipofiz karsinomu
3. Kraniofaringioma
VIII. Yakındaki dokulardan tümörlerin filizlenmesi
1. Paraganglioma (kemodektomi, juguler glomus tümörü)
2. Kordoma
3 Kondroma (kondrosarkom dahil)
4. Karsinom (nazofarenks skuamöz hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom)
Ana yenilik, tanı koyarken tümörün moleküler genetik alt tipini belirleme ihtiyacıdır. Bunu, rutin uygulamada tedavi taktiklerini ve prognozu belirlemeye yönelik kişiselleştirme yolunda büyük bir adım olarak görüyorum, ancak elbette sorun daha çok teknolojik yetenek eksikliğinden kaynaklanıyor (özellikle ülkemizde maalesef).
2016 WHO CNS Tümör Sınıflandırmasındaki büyük değişikliklerin özeti:
1. CNS tümörlerinin tanılarının moleküler çağda nasıl yapılandırıldığı kavramı formüle edilmiştir.
2. Genetik olarak belirlenmiş formların kombinasyonu ile diffüz gliomların temel rekonstrüksiyonu
3. Genetik olarak belirlenmiş formların kombinasyonu ile medulloblastomların temel rekonstrüksiyonu
4. Genetik olarak tanımlanmış formların birleştirilmesi ve "ilkel nöroektodermal tümör" teriminin silinmesi ile diğer embriyonik tümörlerin temel rekonstrüksiyonu
5. Genetik Olarak Tanımlanmış Ependimoma Varyantlarının Birleştirilmesi
6. Yeni, genetik olarak belirlenmiş formların gösterilmesi dahil, pediatride yenilikçi ayırt edici yaklaşım
7. Yeni seçilen formlar ve seçenekler, desenler ekleme
a. Glioblastomların IDH-vahşi tip ve IDH-mutant varyantı (formlar)
b. Diffüz orta hat gliomu, H3 K27M - mutasyon (form)
c. Çok katmanlı rozetlere sahip embriyonik tümör, C19MC- değişiklik (form)
d. Ependimom, RELA-pozitif (form)
e. Diffüz leptomeningeal glionöronal tümör (form)
f. Anaplastik PXA (şekil)
g. Epitelyal glioblastoma (isteğe bağlı)
h. İlkel nöronal bileşenli glioblastoma (desen)
8. Eski formların, varyantların ve terimlerin azaltılması
a. beyin gliomatozu
b. astrositomun protoplazmik ve fibriler varyantları
c. ependimomun hücresel varyantı
d. terim: ilkel nöroektodermal tümör
9. Atipik menenjiyom için bir kriter olarak beyin istilasının eklenmesi
10. Soliter fibroidlerin ve hemanjiyoperisitomların (SFT/HPC) bir form olarak yeniden yapılandırılması ve bu değişiklikleri düzene sokmak için evreleme sisteminin uyarlanması
11. Hibrid sinir kılıfı tümörünün eklenmesi ve melanositik schwannoma ve diğer schwannomların ayrılması ile sinir kılıfı tümörü dahil genişleme ve şekil dönüşümü
12. Merkezi sinir sisteminin hematopoietik / lenfoid tümörleri (lenfomalar ve histiositik tümörler) dahil olmak üzere formlarda bir artış.
DİFÜZ GLİOMLAR
Önceden, tüm astrositik tümörler tek bir grupta gruplandırılmıştı, şimdi yaygın infiltratif gliomalar (astrositik veya oligodendroglial) birlikte gruplandırılıyor: sadece büyüme ve gelişme özelliklerine göre değil, daha çok IDH1 ve IDH2'deki yaygın sürücü mutasyonlarına dayanarak genler. Patojenik bir bakış açısından bu, fenotipe ve genotipe dayalı dinamik bir sınıflandırma sağlar; prognostik bir bakış açısından, bunlar benzer prognostik belirteçlere sahip tümör gruplarıdır; tedavi taktikleri açısından, biyolojik ve genetik olarak benzer formlar için terapinin (geleneksel veya hedefe yönelik) kullanımına yönelik bir rehberdir.
Bu sınıflandırmada yaygın gliomlar, evre 2 ve 3 astrositik tümörleri, evre 2 ve 3 oligodendrogliomları, evre 4 glioblastomları ve ilgili yaygın çocukluk çağı gliomlarını içerir. Bu yaklaşım, daha sınırlı büyüme paternleri, kalıtsal IDH mutasyonlarının nadirliği ve sık görülen BRAF (pilositik astrositom, pleomorfik ksantoastrositom) veya TSC1/TSC2 mutasyonları (subepindimal dev hücreli astrositom) mutasyonlarına sahip astrositomları diffüz gliomlardan ayırır. Başka bir deyişle, yaygın astrositom ve oligodendroblastomlar, nozolojik olarak yaygın astrositom ve pilositik astrositomdan daha benzerdir; Aile ağacı yeniden çizildi.
Diffüz astrositom ve anaplastik astrositom
Aşama 2 yaygın astrositom ve aşama 3 anaplastik astrositom artık IDH mutant tipi, IDH vahşi tip ve NOS kategorilerine ayrılmıştır. Evre 2 ve 3 tümörlerde, mutasyon tespiti mevcutsa çoğu vaka IDH mutantı olacaktır. IDH1 proteininin IHC mutasyonu R132H ve IDH1 geninin kodon 132'sindeki ve IDH geninin kodon 172'sindeki mutasyonların dizilimi tespit edilmezse veya sadece IDH1 geninin 132'sindeki ve IDH geninin kodon 172'sindeki mutasyonlar tespit edilirse tespit edilmezse, numune IDH-wild tipine atfedilebilir. Diffüz IDH-wild tip astrositomların son derece nadir olduğu unutulmamalıdır ve yanlış gangliogliom tanısından kaçınılmalıdır; Ayrıca, IDH-vahşi tip anaplastik astrositomlar da nadirdir, bu tür tümörler genellikle IDH-vahşi tip glioblastomların genetik özelliklerine sahiptir. IDH mutasyonlarının tam tespiti mümkün değilse, tanı ya yaygın astrositom NOS ya da anaplastik astrositom NOS'dur. IDH mutasyonu olan vakaların prognozu daha uygundur.
Diffüz astrositomun iki çeşidi sınıflandırmadan çıkarılmıştır: protoplazmositik astrositom ve fibriler astrositom. Bu nedenle, diffüz atsrositomun bir varyantı olarak sadece gemistositik atrositoma, bir IDH mutasyonuna sahiptir. Beynin gliomatozisi de sınıflandırmadan çıkarılır.
GLIOBLASTOMLAR
Glioblastomlar, çoğunlukla klinik olarak tanımlanmış primer veya de novo glioblastomalara karşılık gelen ve 55 yaşın üzerindeki hastalarda baskın olan IDH-vahşi tip glioblastomalara (vakaların yaklaşık %90'ı) ayrılır; IDH mutant tipi glioblastomalar (vakaların yaklaşık %10'u), primer diffüz düşük evreli glioma ile sekonder glioblastomalar olarak adlandırılanlara karşılık gelir ve genç hastalarda daha sık görülür (tablo 4); ve glioblastoma NOS, bir IDH mutasyonunun tam olarak tanımlanmasının mümkün olmadığı durumlar için bir teşhis.
Sınıflandırmaya şartlı olarak yeni bir glioblastoma varyantı eklenmiştir: epitelioid glioblastoma. Böylece dev hücreli glioblastoma ve gliosarkom, IDH-vahşi tip glioblastoma terimi altında bir araya toplanır. Epiteloid glioblastomlar, eozinofilik sitoplazmalı büyük epiteloid hücreler, kabarcıklı kromatin (az kromatin olduğunda hücre boyamasının özelliği???), belirgin bir çekirdek (melanom hücrelerine benzer), bazen rabdoid hücrelerin varlığı ile karakterize edilir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha yaygın, genellikle yüzeyel serebral veya diensefalik kitle, yaygın BRAF mutasyonu V600E (IHC tarafından belirlenebilir).
Rabdoid glioblastoma, INI1 ekspresyonunun kaybına dayalı olarak benzer epiteloid glioblastomlardan ayırt edildi. Epitelioid glioblastomlar, vahşi tip IDH genellikle normal yetişkin IDH-vahşi tip glioblastomların EGFR amplifikasyonu ve kromozom 10 kaybı gibi birkaç başka moleküler özelliğine sahiptir; bunun yerine, ODZ3'ün hemizigos silinmesi yaygındır. Bu tür vakalar genellikle düşük evreli bir öncü ile ilişkilendirilebilir ve sıklıkla pleomorfik bir astrositomun özelliklerini gösterir.