Malign tümörlerin tedavisi için yöntemler üç gruba ayrılabilir:
- lokal-bölgesel tipte antitümör etkileri - cerrahi tedavi, radyasyon tedavisi, antikanser ilaçlarının perfüzyonu;
- antitümör etkileri genel tip- sistemik kemoterapi ve hormon tedavisi;
- yardımcı antitümör etkileri - immünoterapi, metabolik rehabilitasyon, modifiye edici faktörlerin kullanımı, yani. diğer tedavi yöntemlerinin (hipertermi, hiperglisemi, hiperoksijenasyon, vb.) antitümör etkisini artıran etkiler.
Kanser hastalarının tedavisinde kullanılan tüm yöntemler radikal, palyatif ve semptomatik olarak ayrılabilir.
Radikal tedavi yöntemleri, hastanın malign bir neoplazmdan tamamen iyileşmesini amaçlar. Bunlara cerrahi, radyasyon, kemoterapi, hormon tedavisi dahildir.
Palyatif bakım - karmaşık tıbbi önlemler onkolojik bir hastanın yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlarken, sürecin prevalansı veya kontrendikasyonların varlığı nedeniyle tümör radikal olarak çıkarılamaz veya kısmen çıkarılır. Örneğin, meme kanserinin yaygın formları için kemoterapi veya hormon tedavisi, kanser için prostat, tıkanma sarılığını ortadan kaldırmak için pankreas başı kanserinde baypas biliodigestif anastomozların cerrahi olarak uygulanması.
Semptomatik tedavi, malign bir neoplazmın semptomlarını ortadan kaldırmayı amaçlar. Bu durumda, ortadan kaldırmayı amaçlayan terapi yapılır. ağrı sendromu, homeostaz göstergelerinin düzeltilmesi, detoksifikasyon tedavisi, vb.
Her yöntemin kendi endikasyonları, kontrendikasyonları, etki sınırları olduğundan, çoğu zaman bir yöntem değil, bunların bir kombinasyonu kullanılır: kombine, karmaşık veya kombine tedavi. Tedavi yönteminin seçimi, tümörün konumuna, tümör sürecinin aşamasına, hücresel elemanların farklılaşma derecesine, tümörün duyarlılığına bağlıdır. çeşitli metodlar tedavi, hastada komorbidite varlığı.
Kombine tedavi, aynı odağa sahip iki veya daha fazla yöntemin kullanılmasıdır (örneğin, iki lokal-bölgesel etkinin kombinasyonu - cerrahi ve radyasyon).
Kapsamlı tedavi, tümör üzerinde lokal bir etkiye ve vücut üzerinde sistemik bir etkiye sahip olan yöntemleri içerir. Yöntem, cerrahi ve/veya radyasyon tedavisi kemo-, hormon- ve immünoterapi ile.
Kombine tedavi, homojen yöntemlerin bir kombinasyonudur. farklı mekanizmalar yerel-bölgesel odakları hedefleyen eylemler veya teknik ekipman, örneğin, intrakaviter ve uzaktan radyasyon tedavisi.
Çok bileşenli tedavi, kötü huylu bir tümörün kemo- ve kimyasallara duyarlılığını değiştiren ajanların ve yöntemlerin kullanımıyla desteklenen karmaşık bir tedavidir. radyoterapi. Değiştirici olarak yapay hiperglisemi, hipertermi (genel, yerel), sabitler ve değişkenler kullanılır. manyetik alanlar, hiperbarik oksijen tedavisi, vb.
cerrahi yöntem
Cerrahi yöntem tarihsel olarak en eski olanıdır ve malign tümörlerin tedavisinde önde gelen yerlerden birini işgal eder. Hem radyasyon hem de ilaç tedavisi ile kombinasyon halinde ve bağımsız olarak kullanılır (esas olarak komşu organlara büyümeyen ve bölgesel lenfatik bariyerin ötesine yayılmayan lokalize tümörler için).
Cerrahi taktikler, onkolojik hastalık için aşağıdaki kriterlere dayanmaktadır.
1. Primer tümörün lokalizasyonu (etkilenen organın belirlenmesi, tümörün organ içindeki lokalizasyonu ve sınırlarının belirlenmesi). Cerrahi tedavi, odak etkilenen organın bir bölümünde lokalize olduğunda, tümör seröz membranın veya onu kaplayan kapsülün ötesine yayılmadığında en etkilidir.
2. Anatomik tipte tümör büyümesi (egzofitik, endofitik veya karışık). İnfiltratif tümör büyümesi ile sonuçlar, neoplazmanın gerçek yayılımını belirlemek zor olduğundan, bizi operasyonun kapsamını genişletmeye (tümörden daha uzaktaki dokuları kesmek için) zorlayan ekzofitik büyüme ile karşılaştırıldığında daha kötüdür.
3. histolojik yapı tümörler (histolojik bağlantı ve hücresel elementlerin farklılaşma derecesi). Korunması durumunda cerrahi yöntem daha etkilidir. yüksek derece hücresel farklılaşma ve tersine, prognoz, düşük derecede yapısal olgunluk ile keskin bir şekilde kötüleşir.
4. Onkolojik bir hastalığın en önemli kriteri, endikasyonları etkileyen evresidir (primer tümörün boyutu, çevre organ ve dokulardaki çimlenme derecesi, lenf düğümlerine ve uzak organlara metastaz varlığı), ameliyat için kontrendikasyonlar, hacmi ve prognozu.
Yerel kriterlere ek olarak, cerrahi taktikler hastalığın genel kriterleri de etkiler (homeostaz göstergeleri, bağışıklık durumu, hormonal profil vb.).
Onkolojide cerrahi yöntemin, operasyonlar sırasında uyulmaması uzun vadeli tedavi sonuçlarını olumsuz yönde etkileyen özellikleri ve kuralları vardır. Kanser hastalarının cerrahi tedavisinin temel ilkeleri radikalizm, ablastik ve antiblastik ilkeleri içerir.
Radikalizm - sağlıklı dokulardaki bir tümörün, etkilenen organ veya olası bölgesel metastaz alanlarıyla birlikte tek bir blok halinde çıkarılması ( lenf damarları ve düğümler), malign bir tümörün ve metastazın tekrarının önlenmesidir.
Ablasty, tümör hücrelerinin cerrahi yaraya girmesini ve hematojen yayılımını önlemeyi amaçlayan bir dizi önlemdir. Etkili yöntemler ablastikler şunlardır: ameliyat öncesi kemoterapi ve radyasyon tedavisi, cilt ve dokuların tümörün kenarı dışında kesilmesi, lazer veya elektrikli neşter ile ameliyat, dikkatli hemostaz, ameliyat sırasında dokulara karşı dikkatli tutum, tümörün bütünlüğünü ihlal etmenin kabul edilemezliği, damardan damla giriş operasyon boyunca kemoterapi ilaçları, alet, eldiven, tek kullanımlık tampon, mendil vb.
Antiblastikler, tümör sürecinin yaygınlığı ile ilişkili teknik zorluklar karşısında, tümör çıkarıldığında yaraya girebilecek olan ameliyat alanındaki tümör hücrelerinin yok edilmesini amaçlayan bir dizi önlemdir. Antiblastik yöntemler, postoperatif radyasyon ve kemoterapi, intraoperatif yara ışınlaması, fotodinamik tedavi, antiseptik solüsyonlarla yara tedavisi, %70'i içerir. etil alkol vb.
Cerrahi müdahale anatomik zonlama ve kılıflama prensiplerine uygun olarak yapılmalıdır.
Anatomik bölge, bir organ veya onun bir parçası ve bununla ilgili bölgesel olarak bağımlı lenf düğümleri, tümör sürecinin yayılma yolunda uzanan diğer anatomik yapılar tarafından oluşturulan dokuların biyolojik olarak ayrılmaz bir bölümüdür. Dış sınırlar anatomik bölge fasyal, plevral veya peritoneal tabakaların kavşaklarıdır, geniş yağ dokusu katmanları, olduğu gibi, dış doku izole edilmesi gereken, kasanın duvarı olan, kesişme kan damarları. Anatomik bölgenin kılıf çıkarılması operasyon sırasında kanser hücrelerinin yayılmasını engeller ve ablastisitesini sağlar.
Belirli bir organın kötü huylu bir tümörü için ameliyat yapmaya başlarken, cerrah iyi bilmelidir. anatomik yapı bu organın bulunduğu bölgenin topografisi, metastazın özellikleri ve cerrahi onkolojinin ilkeleri. Bu bilgi olmadan cerrah, hastanın gelecekteki kaderini etkileyen bir takım ciddi hatalar yapabilir. Bu nedenle, genellikle bir nevüs ile karıştırılan cildin melanomu ile, radikal olmayan bir şekilde çıkarma yapılır. ayakta tedavi ayarları, kabul edilemez bir biyopsiye başvurmak veya meme kanserinde tümör düğümlerinin enükleasyonunu gerçekleştirmek, ekstremitelerin yumuşak dokuları acil histolojik inceleme olmadan.
Cerrahi onkoloji ilkeleri, her türlü onkocerrahi operasyonlarında kesinlikle gözlemlenmeli ve aşağıdaki hükümlere kadar kaynatılmalıdır (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Ameliyat tekniği atravmatik olmalıdır. Doku hasarı alanında gereksiz manipülasyonlardan ve kaba mekanik etkilerden kaçınmak gerekir. Cerrahın ellerinin ve aletlerinin doğrudan tümörle temasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
2. Tümörden etkilenen organ veya dokular, neoplazmanın prevalansı ve metastazın özellikleri dikkate alınarak geniş bir şekilde eksize edilir.
3. Malign tümörlerde en radikal olanı, fasyal kılıfları içinde lif ve bölgesel lenfatik toplayıcılar ile organın tek bir blokta total veya subtotal olarak çıkarılmasıdır.
4. Doku diseksiyonu hattı, kalan dokulara zarar verme olasılığını dışlayan sınırlar içinde olmalıdır.
5. Etkilenen dokuların izolasyonu, kural olarak, arterlerin değil, çıkarılan organın damarlarının ligasyonu ile başlamalıdır.
6. Cerrahi müdahale sırasında, gazlı bez peçeteleri, tupferleri, aletleri sık sık değiştirmek, atılan ilacın gazlı bez ve tamponlarla cerrahi alanın geri kalanından dikkatli bir şekilde izole edilmesi gerekir. Cerrahi müdahalenin her yeni aşamasından önce eldiven değişimi, cerrahların ellerinin antiseptik solüsyonlarla tedavisi ve alkolle silinmesi gerekir.
7. Cerrahi müdahale sonunda cerrahi yara antiseptik solüsyonlarla bolca yıkanır, kurutulur ve alkol ile tedavi edilir.
8. Etkilenen bölgelerin tek blok halinde çıkarılması ve doku insizyonlarında elektrocerrahi ve lazer yöntemlerinin kullanılması müdahalenin ablastisitesini arttırmak için gereklidir.
9. İyi huylu oluşumlar sağlıklı dokular içinde eksize edilmelidir, böylece tanınmayan bir malign tümör veya malignite durumunda cerrahi alan neoplazma elementleri ile kontamine olmaz. Acil bir histolojik inceleme gereklidir.
10. Akılcı erişim, etkilenen organın, komşu anatomik yapıların tam bir revizyonunu sağlamalı ve minimum operasyonel riskle radikal cerrahinin gerçekleştirilmesine izin vermelidir.
11. Operasyonel riskin makul değerlendirmesi ve yeterli preoperatif hazırlık gereklidir.
Onkolojide cerrahi müdahaleler tanısal ve terapötik olarak ikiye ayrılır. Teşhis cerrahisi, tanıyı netleştirmeyi, tümör sürecinin prevalansını belirlemeyi ve ardından genellikle terapötik bir duruma dönüşmeyi amaçlar.
Tıbbi operasyonlar radikal, şartlı radikal ve palyatif olarak ayrılır.
Radikal bir operasyon, bölgesel lenf bariyeri ile birlikte sağlıklı dokular içerisinde primer tümörün çıkarıldığı operasyon olarak adlandırılabilir. Radikal cerrahi müdahale için kriter klinik, laboratuvar, enstrümantal muayene, suboperatif revizyon verileridir. Bununla birlikte, onkolojik bir operasyonun radikalliği kavramı oldukça keyfidir - doktor, tümörün anatomik bölgesi dışında çoğalma ve yeni odaklara yol açma yeteneğini koruyan hiçbir kanser hücresi olmadığından emin olamaz. Operasyonun radikalizminin klinik fikri, acil ve uzun vadeli tedavi sonuçları temelinde oluşturulur.
Operasyonlar klinik olarak koşullu radikal olarak kabul edilir; bu sırada, sürecin önemli ölçüde yayılmasına rağmen, cerrah tespit edilen tüm tümör odaklarını çıkarır. Bu tür operasyonlardan sonra, kural olarak, adjuvan radyasyon veya kemoterapiye ihtiyaç vardır.
Palyatif operasyonlara, radikal cerrahi müdahalelerin yapılmasına kontrendikasyonların varlığında, rezeke edilemeyen tümörlerle yapılan operasyonlar denir. Palyatif operasyonlar, durumu hafifletmeyi ve hastanın ömrünü uzatmayı, malign bir tümörün neden olduğu komplikasyonları ortadan kaldırmayı amaçlar.
İki tür palyatif cerrahi vardır:
. tümörün neden olduğu komplikasyonları ortadan kaldırmak, ancak tümör dokusunun bir kısmının çıkarılmasını içermemek;
. palyatif rezeksiyonlar (bu tür operasyonlardan sonra morfolojik olarak doğrulanmış metastazlar kalır, ancak hastanın vücudundaki tümör dokusu kütlesi azalır).
İlk durumda, palyatif operasyonlar sırasında, beslenme olasılığı (gastrostomi), mide içeriğinin boşaltılması (gastroenteroanastomoz), bağırsak açıklığı (bypass anastomoz), dışkılama olasılığı (kolostomi) geri yüklenir; damarların ligasyonu, çürüyen bir tümörden kanama sırasında gerçekleştirilir (bu tür işlemlere semptomatik denir). Bu operasyonları genellikle tümörün gelişimini geciktiren ve ağrıyı azaltmaya yardımcı olan sonraki radyasyon veya kemoterapi takip eder. Bazen palyatif cerrahi, radikal olandan önceki ilk aşama olarak gerçekleştirilir, örneğin sarılık olan hastalarda pankreas kanseri için kolesistoenteroanastomoz ve ardından pankreatoduodenal rezeksiyon.
Palyatif rezeksiyonlar, duyarlı tümörlerde tümör dokusunun hacmini (birincil veya metastatik) azaltmak için yapılır. konservatif tedavi(örneğin, yumurtalık kanseri için sitoredüktif operasyonlar) ve ayrıca tümör büyümesinin komplikasyonlarıyla mücadele etmek için - perforasyon, organın darlığı, tümörden kanama (örneğin, yumuşak doku veya meme tümörlerinin çürümesi için sanitasyon operasyonları, önlemek için yürütülen bulaşıcı sürecin genelleştirilmesi).
Ek olarak, palyatif cerrahi bir bileşen olarak kullanılabilir. karmaşık terapi bir dizi genelleştirilmiş hormona bağlı kanser türü (örneğin, meme kanseri için ooferektomi).
Hacme göre, operasyonlar tipik veya standart olarak ayrılır, birleştirilir ve genişletilir.
Tipik operasyonlarda, tümörün geliştiği organın rezeksiyonu veya ekstirpasyonu ve bölgesel lenfatik bariyerin çıkarılması gerçekleştirilir, yani. Tipik bir operasyon, yeterli radikalizm için gerekli olan, çıkarılacak dokuların optimumudur. Malign neoplazmların tüm lokalizasyonları için standart operasyonlar geliştirilmiştir. Lokal büyüme, lenfojen metastaz özelliklerine dayanırlar.
Tipik operasyonlar meme tümörleri için Halsted-Meyer, Paty; akciğer neoplazmaları için lob-, bilob-, pulmonektomi; kolon neoplazmaları için sağ ve sol taraflı hemikolektomi; abdominal-perineal ekstirpasyon, abdominal-anal rezeksiyon, rektum kanseri için trans-abdominal rezeksiyon; yumurtalıkların ve fallop tüplerinin habis tümörleri için histerektomi ve omentektomi, vb.
Bu nedenle, onkolojik pozisyonlardan gastrektomi, operasyonun radikalliğinin kontrolü, acil sitolojik ve gerekirse, midenin ve tüm bölgesel metastaz alanlarının tamamen çıkarılmasıdır. histolojik inceleme yemek borusu duvarının proksimal ve distal kesişim çizgileri ve on iki parmak bağırsağı.
Tümör sürecinin prevalansını belirlemek için organları doğru bir şekilde revize etmek önemlidir. Bu nedenle, kolon kanseri ameliyatı sırasında, laparotomiden sonra organların denetimi yapılır. karın boşluğu ve retroperitoneal boşluk. Körden başlayarak kolonun tüm bölümlerini inceleyin ve palpe edin, tümörün lokalizasyonunu, peritona yayılımını, diğer organ ve dokularla bağlantısını belirtin ve rezektabilitesini belirleyin. Karaciğeri ve ayrıca ince ve kalın bağırsak mezenterinin damarları boyunca lenf düğümlerini, aort ve alt vena kava boyunca retroperitoneal boşluğu inceleyin; pelvik muayene yapın.
Ameliyattan sonra cerrah muayene eder, işaretler, makropreparasyonu tarif eder, cut-off sınırlarını, lenf nodlarının durumunu işaretler ve materyali morfolojik inceleme için gönderir, ardından sonuçları analiz eder ve adjuvan tedavinin tavsiye edilebilirliğine karar verir. hasta (kemoterapi veya radyasyon tedavisi, vb.). Aynı taktik, ayakta tedavi ortamlarında uzaktan kumanda ile ilgili olarak da görülmektedir. iyi huylu oluşumlar(lipom, papillom, vb.).
Kombine operasyonlar, iki veya daha fazla bitişik organ tümör sürecine dahil olduğunda gerçekleştirilir. İki veya daha fazla organın ve bölgesel lenfatik aparatın tamamen çıkarılmasını veya rezeksiyonu içerirler. Örneğin, enine kolona büyüyen mide kanserinde, enine kolonun rezeksiyonu ile kombine bir gastrektomi yapılır.
Genişletilmiş operasyonlar, kaldırılacak doku bloğuna ek lenf toplayıcıların dahil edildiği, organ rezeksiyonu sınırlarının ve lenfatik bariyerlerin eksizyonunun tipik şemalardan daha geniş olduğu kombine operasyonlardan ayırt edilmelidir. Bir örnek, retroperitonealin çıkarılmasıdır. Lenf düğümleri mide kanseri, rektumun abdominal-perineal ekstirpasyonu ile aorto-ilio-pelvik lenfadenektomi.
İlerlemiş meme kanseri için yumurtalıkların alınması, prostat tümörleri için testislerin alınması gibi kötü huylu bir tümörün gelişimini geciktirebilecek dolaylı operasyonlar vardır. Ovariektomi, orşiektomi, endokrin organlarda proliferasyon süreçlerini etkileyen hormonların üretimini ve meme ve prostat bezlerinde tümör büyümesini dışlamak için yapılır.
Onkolojide radikal ve palyatif operasyonların yanı sıra deneme veya keşif amaçlı laparotomi ve torakotomi kullanılmaktadır. Uygulamaları, karın boşluğunda tümör sürecinin prevalansını belirleme zorluğu ile ilişkilidir veya göğüs klinik ve enstrümantal araştırma verilerine dayanmaktadır. Bu nedenle, olasılığa ilişkin nihai karar cerrahi tedavi kapsamlı bir muayeneden sonra intraoperatif olarak, yani laparotomi veya torakotomi sırasında gerçekleştirilir iç organlar. İntraoperatif revizyon ve morfolojik değerlendirme sırasında uzak metastazlar gibi cerrahi tedavi için kontrendikasyonlar tespit edilirse operasyon burada sona erer.
Bu bağlamda, iki kavram daha ortaya çıkıyor: çalışabilirlik ve geri çekilebilirlik. Çalışabilirlik - hastanın durumu, cerrahi tedaviye izin verir. Ameliyattan önce kurulur ve bu hastada ameliyatın yapılma olasılığını karakterize eder. İnoperabilite, cerrahi tedavi olasılığını dışlayan bir durumdur. Operasyon sırasında tümörün cerrahi olarak çıkarılması (rezektabilite) için teknik yeteneklerin ve koşulların mevcudiyeti belirlenir. Ameliyat sırasında tespit edilen cerrahi müdahalenin imkansızlığı histolojik olarak kanıtlanmalı veya sitolojik olarak doğrulanmalıdır. Çalışabilirlik ve çalışamazlık konusuna genellikle aşağıdakilerden sonra toplu olarak karar verilir. tam muayene fonksiyon çalışması olan hasta kardiyovasküler sistemin, akciğerler, karaciğer ve diğer organlar. Cerrahi tedavinin makul olmayan bir şekilde reddedilmesi, genellikle hastayı tedavi için tek şanstan mahrum eder.
Malign tümörlerin tanı kalitesinin artması, radyasyon tedavisindeki ilerlemeler ve antitümör kemoterapi olanaklarının genişlemesi ile bağlantılı olarak, hacmi azaltılmış, ekonomik, organ koruyucu ve fonksiyonel olarak koruyucu operasyonlar gerçekleştirme eğilimi vardır. örneğin, zorunlu kanser öncesi patolojide ve Ilk aşamalar meme kanseri, rektum kanseri. Onkolojik hastaların sakatlayıcı operasyonlardan (artroplasti, meme bezi plastikleri, vb.) Sonra cerrahi rehabilitasyon olasılığı ortaya çıkmıştır ve yaygın olarak kullanılmaktadır. cerrahi yöntemler agastrik sendromun tedavisi, kapsamlı bağırsak rezeksiyonunun sonuçları vb.
Birincil ve gecikmiş cerrahi rehabilitasyonu tahsis edin. Birincil operasyon sırasında, organın işlevinin restorasyonu veya değiştirilmesi, çıkarılması veya rezeksiyonu ile aynı anda gerçekleştirilir. Gecikmeli - bir süre sonra.
Bu tür operasyonların uygulanması, hastaların yaşam kalitesini iyileştirmeyi, psikolojik ve fonksiyonel durumlarını artırmayı amaçlamaktadır. Cerrahi müdahalenin hacmini ve tekniğini seçerken, cerrah fonksiyonel sonuçlarının farkında olmalıdır, ancak operasyonun radikalliğini azaltarak fonksiyonun korunması sağlanmamalıdır.
Radikalizmin derecesini değiştirmeden operasyonun daha fizyolojik bir yöntemini seçmek gerekir (örneğin, Billroth-1 radikalizmi korunurken kanser için mide rezeksiyonu yapılabilirse, bu kullanılmalıdır).
Rekonstrüktif müdahaleler planlanırken operasyonun riskleri ile planlanan fonksiyonel sonuçların karşılaştırılması gerekmektedir.
Radyasyon tedavisi
Radyasyon tedavisi, malign neoplazmların tedavisi için lokal-bölgesel bir yöntemdir. iyonlaştırıcı radyasyon farklı tür, farklılık gösteren biyolojik eylem, nüfuz gücü, radyasyon ışınındaki enerji dağılımı. Radyoaktif radyasyon, tümör hücrelerinin kromozomal aparatına zarar verir, bu da onların ölümüne veya mitotik aktivitenin inhibisyonuna yol açar.
Radyasyon tedavisinin avantajı operasyonel yöntem tedavi, daha geniş bir lokal antitümör etkisi olasılığında yatmaktadır, çünkü ışınlamanın kapsamı sadece birincil odağı değil, aynı zamanda tümörün bitişik dokularda, bölgesel lenf düğümlerinde subklinik yayılma bölgelerini de içerir.
Günümüzde kanser hastalarının 2/3'ünde temel, kombine veya palyatif tedavi şeklinde radyasyon tedavisi kullanılmaktadır.
Malign tümörlerin radyasyon tedavisi aşağıdaki ilkelere dayanmaktadır:
. tümör radyasyon tedavisine duyarlı olmalıdır;
. toplam doz elde etmek için yeterli olmalıdır etkili tedavi;
. rasyonel kullanım sağlıklı dokular üzerindeki zararlı etkiyi azaltmak için ışınlama alanları;
. optimal ışınlama ritminin seçimi;
. gerekirse tümörlerin radyosensitivitesinin arttırılması (tümörün oksijenle doygunluğunun artması, kemoterapi ilaçlarının etkisinin senkronize edilmesi).
Radyasyon tedavisi sadece tanının morfolojik onayı ile reçete edilir.
WHO uzmanlarının vardığı sonuca göre, radyoterapinin başarısı tümörün radyosensitivitesinin %50'sine, donanımın %25'ine ve %25'inin akılcı bir tedavi planının seçimine ve seanstan seansa çoğaltılmasının doğruluğuna bağlıdır. ışınlama.
Işınlama, hastaya yardım etme yeteneğinin durumunu kötüleştirme olasılığının daha düşük olduğu durumlarda kontrendikedir: dekompanse lezyonlarda, hayati önemli organlar, akut septik koşullar, aktif akciğer tüberkülozu, tümörün komşu içi boş organlara yayılması ve tümörün çimlenmesi büyük gemiler, tümör çürümesi (kanama tehdidi), kalıcı kan değişiklikleri (anemi, lökopeni, trombositopeni), kaşeksi.
Malign neoplazmları tedavi etmek için yeni bir kansız yöntem olarak radyasyon tedavisinin başarısı, ilk aşamalarda o kadar çarpıcı görünüyordu ki, bu yöntemin kaçınılmaz olarak cerrahinin yerini alacağı ve malign tümörlerin tedavisinde tek yöntem olacağı görülüyordu. Bununla birlikte, çok geçmeden birikmiş deneyim, pratik açıdan en önemli kanser türlerinin çoğuyla ve ayrıca diğer malign tümör türleri ile ilgili olarak radyasyon tedavisinin, test edilenlerin yerini alamayacağını ve dahası yerini alamayacağını gösterdi. cerrahi yöntemler.
Bununla birlikte, malign neoplazmlar için radyasyon tedavisinin tanıtılması büyük bir katkı olmuştur ve özellikle cerrahi ve radyasyonu birleştiren kombine bir yöntemin tanıtılmasından sonra tedavinin genel etkinliğini önemli ölçüde artırmıştır. Birden fazla tedavinin bir arada uygulanması ve bugün onkolojinin en önemli başarılarından biridir.
Bununla birlikte radyasyon tedavisi, cilt kanseri, gırtlak, serviks, yemek borusu, alt dudak, bazı kötü huylu kemik tümörleri vb. için bağımsız, oldukça etkili bir tedavi yöntemi olarak önemini korumuştur.
Hastaların palyatif ve semptomatik tedavisi olarak radyoterapinin rolü malign tümörler cerrahi tedavinin boşuna veya imkansız olduğu geç bir aşamada.
Malign tümörlerin modern radyasyon tedavisi, oldukça etkili, bilimsel temelli bir antitümör etki yöntemidir, kullanım endikasyonları genişlemektedir.
Bu nedenle, radyasyon tedavisi bir yandan malign neoplazmaları olan hastaların cerrahi tedavisinin etkinliğini önemli ölçüde artırırken, diğer yandan uygulama aralığını sınırlayarak bazı durumlarda cerrahi müdahalenin sınırlarını daraltmasına izin verdi.
Bununla birlikte, cerrahi ve radyasyon tedavisinin kapsamı, lokal etkileri ile sınırlıdır, ancak çoğu malign tümör, hızlı ve yoğun lenfojen ve hematojen metastaz yeteneği ile karakterize edilir. Bu, başta kemoterapi ve hormon tedavisi olmak üzere genel tipte antitümör etkilerinin kullanılmasına yol açar.
tıbbi yöntemler
Son yıllarda, kötü huylu tümörler için ilaç tedavisi, kemo-, hormon- ve immünoterapi dahil olmak üzere yoğun bir şekilde geliştirilmiştir.
Malign tümörler için kemoterapi kullanımıdır. tedavi amaçlı ilaçlar proliferasyonu inhibe eden veya tümör hücrelerine geri dönüşümsüz olarak zarar veren.
Tıbbi yöntemin temel amaçları, tam remisyonların sıklığını ve süresini artırmak, yaşam beklentisini artırmak ve kalitesini iyileştirmektir.
Kemoterapi, tanının morfolojik olarak doğrulanması durumunda kullanılır.
Bir neoplazmanın antikanser ilaçlara duyarlılığı, tümörün kütlesine ve morfolojik varyantına, önceki kemoterapi veya radyasyonun varlığına ve ayrıca Genel durum hastanın vücudu, yaşı, cinsiyeti, bağışıklık durumu. Terapötik etki, kemoterapi ilacının dozu ile doğru orantılıdır, ancak dozun arttırılması, toksisite belirtileri ile sınırlıdır.
Kemoterapinin terapötik etkisi, neoplazmanın antikanser ilacına tepkisini yansıtan nesnel göstergelerle değerlendirilir.
Çoğu insan malign tümörü henüz duyarlı değildir. tıbbi yöntemler ancak bir dizi neoplazma ile tedavi, hasta sadece kemoterapi (uterin koryonik karsinom, Burkitt tümörü, çocuklarda akut lenfoblastik lösemi, malign testis tümörleri, lenfogranülomatozis) ve meme, rahim, yumurtalık kanseri gibi onkolojik hastalıklar kullanılarak tedavi edilebilir. , küçük hücre akciğer kanseri, bir bileşen olarak kemoterapinin zorunlu olarak dahil edilmesini gerektirir karmaşık tedavi. Ek olarak, kemoterapi, metastazı önlemek, bir tümörü ameliyat edilemez bir durumdan ameliyat edilebilir bir duruma aktarmak için, malign neoplazmaları olan hastalar için palyatif bir tedavi olarak kullanılır.
Malign tümörler için kemoterapi aşağıdaki ilkelere dayanmaktadır:
. antitümör aktivitesinin spektrumuna göre ilacın seçimi;
. İlacın optimal dozu, rejimi ve uygulama yönteminin seçimi, geri dönüşü olmayan bir terapötik etki sağlar. yan etkiler;
. önlemek için doz ve rejimlerin düzeltilmesini gerektiren faktörleri göz önünde bulundurarak ciddi komplikasyonlar kemoterapi.
Kemoterapinin etkinliğini arttırmak için, belirli bir tümörün hücrelerinin bir dizi kemoterapi ilacına karşı bireysel duyarlılığını belirlemek için yöntemler önerilmektedir. Bu yöntemler şunları içerir:
ilaçların hücre üremesi üzerindeki etkisini değerlendiren testler;
membran bütünlüğü değerlendirmesi;
bireysel proteinlerin veya genlerin, vb. ekspresyonunun değerlendirilmesi.
Şu anda, kemoterapi araştırmaları, rejimleri yoğunlaştırmayı (yüksek doz kemoterapi), ilaç direncinin üstesinden gelen, tümör hücreleri üzerinde daha seçici bir şekilde hareket eden yeni, daha etkili ve daha az toksik ilaçlar yaratmayı amaçlamaktadır. Kemoterapinin etkinliğini artırmak için, iki veya daha fazla ilacın (polikemoterapi) kombine kullanımı için yöntemler geliştirilmektedir, değiştiricilerin kullanımı biyolojik reaksiyonlar, antikanser ilaçların yan etkilerini azaltmak için başka ilaçların kullanılması.
Tümörlerin radyasyonu ve kemoterapisi uzun süredir biliniyorsa (sırasıyla yaklaşık 100 ve 60 yıl), o zaman ayrı bir yön olarak immünoterapi nispeten yakın zamanda - yaklaşık 20 yıl önce oluşmaya başladı. İmmünoterapinin gelişimi, hücresel ve hümoral reaksiyonların mekanizmalarının deşifre edilmesi, tümör büyümesi sırasında bu reaksiyonları gerçekleştiren aracıların belirlenmesi ile kolaylaştırılmıştır. Akademisyen R.V. Petrov, 70'lerde "bağışıklık yetmezliğini tedavi etmeyi öğrenen, kanseri tedavi etmeyi öğrenecek" dedi. Bu bugün bile geçerlidir.
İmmünoterapinin temel amacı, tümör ile organizma arasındaki biyolojik ilişkiyi organizma için uygun bir yönde değiştirmektir.
Onkolojide immünoterapinin görevleri:
1. Doğrudan bir antitümör etki elde etmek için tümörlerin temel immünoterapisi.
2. Azalt yan etkiler geleneksel antitümör tedavisi:
. miyelosupresyon tedavisi;
. immünosupresyon tedavisi;
. genel toksik etkinin düzeltilmesi;
. antioksidan etki;
3. Tümör nüksünün ve yeni tümörlerin ortaya çıkmasının önlenmesi.
4. Eşlik eden enfeksiyöz komplikasyonların (viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar) önlenmesi ve tedavisi.
Onkolojide immünoterapi aşağıdaki alanları içerir.
1) immünomodülatörler: mikrobiyal kökenli müstahzarlar, peptit müstahzarları, sitokinler ve bunlara dayalı müstahzarlar, sentetik müstahzarlar, doğal faktörlere dayalı müstahzarlar.
2) monoklonal antikorlar ve bunlara dayalı ilaçlar;
3) kanser aşıları.
İmmünolojik yöntem, cerrahi tedavi, radyasyon ve kemoterapi sonuçlarını iyileştirmenin yollarından biridir.
Z.G. Kadagidze'ye (2001) göre etkili uygulama immünomodülatörler önemlidir doğru seçimİmmüno-düzeltici tedavi reçete etmenin uygunluğunun değerlendirilmesi ve araçları. Progresif bir tümör, bağışıklık tepkisinde rahatsızlıklara neden olur ve kanser hastalarının tedavisine immünomodülatörlerin dahil edilmesi genellikle haklıdır. Aynı zamanda, immünrehabilitasyon önlemlerinin uygunluğu, yani. kanser hastalarında nükslerin ve metastazların önlenmesi açık gerekçeler gerektirir:
. hasta, bağışıklık sisteminin çeşitli bölümlerinde kalıcı işlev bozukluklarına sahip olmalıdır;
. bağışıklık bozukluklarını düzeltmek için etkinliği kanıtlanmış ilaçlar kullanılmalıdır;
. tedavi, bağışıklık durumunun göstergelerinin kontrolü altında yapılmalıdır.
Modern kanser onkolojisinin onkolojiye katkısı G.I. Abelev şöyle özetledi:
. lösemilerin immünofenotiplemesi dahil olmak üzere bir dizi tümörün immünodiagnostiği;
. hepatit B virüsüne karşı aşılamaya dayalı birincil karaciğer kanserinin immünoprofilaksisi Papillomavirüslere karşı aşılama yoluyla rahim ağzı kanserinin immünoprofilaksisi, Burkitt lenfomasını, nazofarenks kanserini ve lenfogranülomatozu önlemek için Epstein-Barr virüsüne karşı aşıların geliştirilmesi;
. lenfatik lösemi ve meme kanserinin immünoterapisi için birkaç monoklonal antikorun (antiCD20, Herceptin, a) kullanılması;
. tümörlerin ve metastazlarının immünolokalizasyonu (klinikte düzenli kullanıma getirilmesi);
. kanser karşıtı genetik aşıların yaratılması ve tümörlerin sitokin immünoterapisi için umutları teşvik ediyor.
Onkolojik sürecin seyrinin özellikleri, yalnızca tümörün özellikleriyle değil, aynı zamanda malign neoplazmalı hastaların özelliği olan vücudun durumundaki spesifik değişikliklerle de ilişkilidir. Bunlar metabolik bozukluklar, dokuların rejeneratif yeteneklerinde bir azalma, eşlik eden hastalıklar. Bu nedenle, bir kanser hastası, özel cerrahi, ilaç ve radyasyon tedavisine ek olarak, komplikasyonları, ikincil inflamatuar olayları önlemeyi ve tedavi etmeyi ve vücut fonksiyonlarını sürdürmeyi amaçlayan tüm terapötik ajanları almalıdır.
Yeni tanı konulan hastaların yaklaşık %20'sine hastalığın ileri evresi teşhisi konur. radikal tedavi imkansız. Radikal tedavi gören hastaların belirli bir bölümünde ya hastalığın tekrarlaması ya da sürecin genelleşmesi ve uzak metastaz meydana gelebilir. Bu tür hasta kategorileri, neoplazmanın ve komplikasyonların neden olduğu en acı verici belirtileri ortadan kaldırmayı amaçlayan semptomatik tedaviye tabi tutulur. özel terapi, ancak tümör sürecini etkilemez. Ayakta tedavi gören doktorlar tarafından, öncelikle terapistler tarafından (onkologların tavsiyesi ile) gerçekleştirilir.
Bugüne kadar artış var onkolojik hastalıklar olumsuz faktörlerin arka planına karşı dış ortam ve yaygınlık iç hastalıkları kişi. Malign gelişimine neden olan budur ve iyi huylu tümörler, yerelleştirmeleri çok çeşitli olabilir. Bu konuda onkoloji için en güvenli ve en etkili tedaviyi bulmak için yeni teknolojiler geliştirilmekte, yeni ilkeler oluşturulmakta ve birçok deney yapılmaktadır.
Kanser hastalarının tedavisi için genel prensipler
Modern kanserle mücadele yöntemleri aynı prensipler üzerine inşa edilmiştir, etkili tedavinin temeli hız, güvenlik ve karmaşıklıktır. Onkolojiden tamamen kurtulmak imkansızdır, ancak hastanın yaşam kalitesini koruyarak önemli ölçüde iyileştirme şansı vardır. normal durum vücut ve nüksü önlemek.
Kanser hastalarının tedavisinin temel amaçları.
- Patolojik sürecin evresi ve prevalansı ne olursa olsun kombine tedavinin kullanımı.
- kombinasyon modern teknolojiler Temel tedaviler ile.
- Uzun süreli tedavi planlaması, hastanın yaşamı boyunca terapötik önlemlerin sürekliliği.
- Onkolojik hastanın sürekli izlenmesi, en son teşhis testlerine göre tedavinin düzeltilmesi.
Ayrıca, modern tıbbın temel amacı, etkili tedavinin anahtarı olan zamanında teşhistir.
Onkolojinin tıbbi tedavisi
Kanser hastalarının tedavisi için ilaç kullanımı, malign sürecin evresi ve yeri dikkate alınarak gerçekleştirilir. Kanser aşıları, hormonal ve semptomatik tedavi kullanılmaktadır. ilaçlar. Böyle bir tedavi yapılamaz bağımsız yöntem ve vücutta kötü huylu bir sürecin varlığında sadece ana faaliyetlere bir ektir.
En yaygın kanser türlerini ve ilaç tedavisinin özünü analiz edelim.
- Meme ve prostat kanseri - meme bezi ve prostatta kanserin lokalizasyonu durumunda, kursun uygulanması mantıklıdır. hormon tedavisi. Ağrı kesiciler, onarıcı ve antitümör ilaçlar da reçete edilir. Hormonal tedavinin özü, ilerleyici tümör büyümesine neden olan hormonların sentezini durdurmaktır. Atipik hücreleri yok eden ve ölümleri için tüm koşulları yaratan sitostatik ilaçları reçete ettiğinizden emin olun.
- Baş kanseri veya kemik iliği- bu tür hastalıklarla ilaç tedavisi daha az önemliyse, cerrahi tedavi yapılmalıdır. Ancak genel durumu korumak için, ilaçları artırmak için reçete edilir. beyin aktivitesi, hafıza geliştirmek. Beyin kanseri olan hastalar çeşitli deneyimler yaşarlar. zihinsel bozukluklar Bu nedenle semptomatik tedavi uygulanır.
- Kemik ve kıkırdak kanseri - kemikleri güçlendirmek için ilaçlar reçete edilir. Çok sık olarak, kemiklerinde tümörü olan hastalarda, küçük yüklerde bile kırık veya çatlaklar meydana gelir. Bu nedenle yapının güçlendirilmesi çok önemlidir. kemik dokusu, vitamin tedavisi ve diğer ilaçlar yoluyla.
Kanser tedavisinde hangi ilaçlar kullanılır?
Herşey ilaçlar kansere karşı mücadelede birkaç gruba ayrılabilir.
- Hormonal ilaçlar - testosteron seviyelerini düşüren ilaçlar, bunlar Herceptin, Taxol, Tamoxifen, Avastin, Tiroksin, Thyreoidin'dir.
- Toksik ilaçlar kanser hücrelerini öldüren ilaçlardır. toksik etkilerüzerlerinde Celebrex, Avastin, Docetaxel var. Ayrıca narkotik ilaçlar - Morfin, Omnopon ve Tramadol.
- Antiviral - bağışıklığın korunmasında bu ilaç grubunun atanmasının özü. Onkolojide hem lokal hem de dahili antienflamatuar ilaçlar kullanılır.
- Sitotoksinler ve sitostatikler - bu ajanların etkisi altında, tümör, sonraki cerrahi müdahale için gerekli olan hacimde çözülür ve azalır.
- antitümör jenerik ilaçlar- bunlar Ftorafur, antimetabolitler, Doksorubisin ve diğerleri.
Radyasyon ve kemoterapi
Radyasyon tedavisi ve kemoterapi, kanser için ana tedaviler arasındadır. Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde atanır.
Radyasyon tedavisi
Radyasyon tedavisi, kanser hücrelerinin bu tür radyasyona duyarlılığı durumunda reçete edilir. Bu, en sık solunum sistemi, rahim, baş bölgesinde lokalize olan ve akciğerleri de etkileyebilen küçük hücreli bir kanserdir.
Birkaç radyasyon tedavisi yöntemi kullanılır:
- uzak;
- intrakaviter;
- nötronları kullanarak, Radyoaktif İzotoplar ve protonlar.
Tümörün ana odağını lokalize etmek için ameliyattan önce onkoloji tedavisinin radyasyon yöntemini kullanmak mantıklıdır. Postoperatif radyasyon tedavisinin amacı, kalan kanser hücrelerini öldürmektir.
Kemoterapi
Kemoterapi de kanser tedavisinin ana yöntemidir ancak radikal önlemlerle paralel olarak kullanılmaktadır. Bu durumda kullanılan ilaçlar aktif olarak savaşır. patolojik hücreler. Sağlıklı dokular da alır olumsuz etki, ancak daha az ölçüde. Kimyasalların bu seçiciliği, hücre büyüme hızında yatmaktadır. Kanser yapıları hızla çoğalır ve kemoterapiden ilk etkilenenlerdir.
Testis kanseri, rahim, Ewing sarkomu, meme kanseri için kemoterapi ana tedavi yöntemidir ve birinci ve ikinci evrelerde kanseri tamamen yenebilir.
Tümörün radikal olarak çıkarılması
Hastalığın birinci, ikinci ve üçüncü evrelerinde ana tümör odağını ve yakın dokuları çıkarmaya yönelik cerrahi bir operasyon kullanılır. Son aşama kanser cerrahiye uygun değildir ve cerrahi kontrendikedir. Bunun nedeni, kanserin 4. evresinde metastaz oluşması ve tüm metastazların vücuttan atılmasının mümkün olmamasıdır. Bu durumda operasyon sadece hastaya zarar verir, onu zayıflatır (palyatif cerrahi hariç).
Onkolojide radikal tedavi ilk sırada yer alır. İlk aşamalarda tümörün tamamen çıkarılması kanserden tamamen kurtulabilir. Cerrahi operasyon sırasında sadece etkilenen organın odağı ve kısmı değil, aynı zamanda bölgesel lenf düğümleri de çıkarılır. Ameliyattan sonra zorunlu bir doku muayenesi yapılır ve ardından bir ilaç tedavisi verilir.
Operasyon için iki ana seçenek vardır - organ koruyucu ve genişletilmiş.
- Genişletilmiş bir operasyon esas olarak rektum, rahim, cinsel organ kanseri için gerçekleştirilir. Organın kendisinin ve bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılmasını içerir. Başka bir genişletilmiş operasyon teknolojisi yaratıldı - nedensel organa ek olarak, yakındaki birkaç kişinin de kaldırıldığı süper radikal. Kontrendikasyonlar: uzak metastazların varlığı.
- Organ koruyucu cerrahi, metastatik süreçler olmadan kanserin net bir lokalizasyonu ile gerçekleştirilir. Meme kanseri, yüz bölgesindeki tümörler ile yapılır. Bu, hastanın psikolojik durumunu önemli ölçüde etkileyen vücudu kurtarmanıza izin verir. Bazı durumlarda, sonra radikal uzaklaştırma tutulur kozmetik prosedürler iyileşme, aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini de artırır.
Palyatif bakım
Tüm onkoloji tedavisi kompleksinden palyatif önlemleri ayırmak önemlidir. Tedavi amaçlı değiller, evre 4 kanserli hastaların kalitesini ve yaşam beklentilerini iyileştirmeyi amaçlıyorlar. Bu tür hastaların tam iyileşme şansı yoktur ancak bu huzur içinde ölebileceğiniz anlamına gelmez. Modern tıp, bu tür hastalara kanserin ana semptomlarını ortadan kaldıran bir dizi prosedür sunar. Bunlar ağrı kesici, nazik cerrahi ile kanserin azaltılması, genel güçlendirici ilaçlar, fizyoterapi prosedürleridir.
4. aşamadaki hastaların tedavisi zor bir iştir, bu tür hastalar dayanılmaz ağrılardan, şiddetli kilo kaybından ve psikolojik rahatsızlıklardan muzdariptir. Bu nedenle, kanserin komplikasyonlarının her birinin ayrı bir tedavisi gerçekleştirilir.
Semptomatik tedavi şunları içerir:
- narkotik analjezikler - morfin, fentanil, buprenorfin;
- narkotik olmayan analjezikler - parasetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak.
Ağrı sendromu tedavisi etkisiz ise onkolojik ağrı tedavisi için Merkez ile iletişime geçebilirsiniz. Ağrıyı ortadan kaldırmak kanser hastasının tedavisinde ana görevdir.
hasta tedavisi beyin tümörlerinden muzdarip. modern tıbbın acil sorunlarından biridir. Nörogörüntülemedeki gelişmelere ve yeni radyasyon yöntemlerinin ve farmakolojik etkilerin ortaya çıkmasına rağmen, malign intrakraniyal neoplazmalar için hayatta kalma oranı düşük kalmaktadır. muhafazakar etki üzerinde birincil tümörler kafa Neoplazmanın tamamen çıkarılmasının imkansızlığı ile ilişkili radikal olmayan nöroşirürji operasyonlarının yüksek sıklığı ve ayrıca çoğu primer tümörün göreceli radyo ve kemorez direnci nedeniyle, beynin beyin dokusu büyük önem taşır.
Metastatik lezyonlar daha çok, genellikle tekrarlanan kemoterapi kürlerini (meme kanseri, akciğer kanseri, vb.) içeren altta yatan tümörün tedavisinden sonra ortaya çıkar. Bu hastaların bir kısmı cerrahi tedavi görmektedir. Bunun için endikasyonlar, konveks bölümlerde bulunan tek metastazların yanı sıra infratentoryal olarak yerleştirilmiş tümörlerdir.
Lezyonların lokal kontrolünün veya en azından stabilizasyonlarının sağlanmasının çok önemli olduğu belirtilmelidir, çünkü intraserebral lezyonların sürekli büyümesi ile sürecin genelleştirilmesinin arka planına karşı bile hastalar onlardan ölür. Tedavi planlaması ayrıca birçok normal hastanın radyasyona ve kemoradyoterapiye nispeten düşük toleransını da hesaba katmalıdır. beyin yapıları ve azaltılmış biyoyararlanım farmakolojik müstahzarlar tümörün patolojik vaskülarizasyonunun varlığı ve peritümöral ödem nedeniyle.
Malign beyin tümörlü hastaların genel tedavi prensibi, cerrahi müdahale, radyasyon tedavisi, kemoterapi ve immünoterapiyi içeren karmaşık bir etkidir. Cerrahi müdahalenin ana hedefleri maksimuma çıkarmaktır. olası kaldırma tümörler, kitle etkisinin ortadan kaldırılması, hemodinamik ve likorodinamik parametrelerin restorasyonu, tanının doğrulanması için morfolojik materyalin elde edilmesi. Kombine kemoradyoterapi birçok hekim tarafından yaygın olarak kullanılmakta ve takdir edilmektedir.
Glial malignitesi olan 3.000'den fazla hastayı kapsayan 1993 tarihli bir meta-analizde, kombine kemoradyoterapinin radyasyon tedavisine kıyasla 1 yıllık sağkalımı %10 artırdığı gösterilmiştir.
Aynı zamanda belirtmek gerekir ki sıralı kemoradyoterapi eşzamanlıdan daha az etkilidir. Son yıllarda, kemoradyoterapinin yoğunlaştırılmasına yönelik açık bir eğilim olmuştur. Bu, özellikle "radyocerrahi desteği", yani. tek başına standart radyasyon tedavisine ek olarak dozun arttırılması, hem birincil hem de tekrarlayan tümörlerde karmustin ile kombinasyon halinde geleneksel radyasyon ile karşılaştırıldığında sonuçları iyileştirmez.
1984 yılında, temozolomid (Temodal), İngiltere'de, malign glioma hastalarının tedavisi için özel olarak tasarlanmış ilk ve şimdiye kadarki tek kemoterapi ilacı sentezlendi. Kombine kemoradyoterapinin avantajına ilişkin daha önceki veriler göz önüne alındığında, daha çalışmanın ilk aşamalarında radyasyona ek olarak kullanılmıştır.
Aynı zamanda radyasyon tedavisi güçlü faktör tek başına temodal kullanımının aksine, glukoz metabolizmasındaki bir değişiklik (PET tarafından belirlenir) bile, kombine maruziyet ile prognostik bir faktör olmayan tümör eradikasyonu.
Radyasyon tedavisinin arka planına karşı, özellikle Avastin ve Glivec olmak üzere anti-anjiyojenik ve hedefli ilaçların kullanımı ile denemeler de yürütülmektedir. ALTUZAN beyin radyonekrozu insidansını da azaltabilir. Çok umut verici bir yön, radyonüklidlerle etiketlenmiş monoklonal antikorların ameliyat sonrası boşluğuna doğrudan sokulmasıdır.
En sık görülen beyin tümörleri olan medulloblastomlarda, pediatrik uygulama(Bu lokalizasyonun tüm neoplazmalarının %30-40'ı), eş zamanlı ve sıralı kemoradyoterapi de yaygın olarak kullanılmaktadır. Çocuklarda Erken yaş kemoterapi kraniyospinal radyasyonu geciktirmek ve hatta ondan kaçınmak için kullanılır. Doğru, ikinci durumda, buna sonuçlarda bir bozulma eşlik ediyor. Yenidoğanlarda MOPP rejiminin (musargen, vincristine, natulan, prednizolon) kullanımına, 6 yıllık takip döneminde 18 hastanın 8'inde tam bir remisyon eşlik etti.
5 yıllık sağkalım oranı kemoradyoterapi grubunda %74 iken, tek başına radyoterapi grubunda %56 idi. Bu nedenle, kombine tedavilerin, orta derecede toksisite ile hastaların yaşam beklentilerini artırmaya izin verdiği sonucuna varılabilir.
Son 30 yılda, genetik ve immünolojideki ilerlemeler, bu tür hastaları yönetmek için yeni yöntemler geliştirmeyi mümkün kılmıştır. İmmün ve gen tedavisi aktif olarak gelişmekte olmasına rağmen halen kemoradyoterapiye ek olarak kullanılan yardımcı yardımcılardır. Malign gliomlu hastalarda kullanımları bir dizi özellikle sınırlıdır: lokal bir lenf ağının olmaması, bir kan-beyin bariyerinin varlığı, tümöre özgü antijenlerin eksikliği ve gliomalar tarafından immünosupresif faktörlerin salgılanması, dahil olmak üzere. dönüştürülmüş büyüme faktörü (TGF%32) ve interlökin-10.
Beyin tümörlerinin tedavisinde kullanılan immünoterapi, spesifik olmayan aktif immünoterapi (interferonlar, interlökin-2), spesifik aktif immünoterapi (aşı tedavisi), mono veya poliklonal antikorlar kullanılarak pasif immünoterapi, toksinler veya radyonüklidlerle konjugatlar ve ayrıca pasif hücresel immünoterapiyi içerir. tümör infiltre edici lenfositler, lenfokinaz aktif öldürücüler veya LAK kullanarak. Gliomlarda rekombinant interferon β-1a, remisyonu stabilize etmek için başarıyla kullanılmıştır.
Virüslerin kullanıldığı gen tedavisi, aktif araştırmaların bir başka alanıdır. Hem ekspresyonu antitümör etkiye yol açan transgenik virüsler hem de hücrede çoğalan ve hücrenin parçalanmasına yol açan replike virüsler kullanılır. Adenovirüsler neoanjiyogenezi inhibe edebilir, antitümör immün yanıtlarını uyarabilir ve genetik kusurları düzeltebilir (p53 geni). Aynı zamanda, tümör üzerindeki etkinin seçici bir seçiciliğine sahip olmaları gerekir, ancak tümör hücresindeki gen transdüksiyonu ve neoplazmanın heterojenliği tedaviyi sınırlar.
Bölümün içinde proton tedavisi 2002-2007 döneminde merkezimiz kombine tedaviyi hızlandırdı. beyin malign glioması olan 70 hasta aldı. Karşılaştırma grubu 3 alt gruba ayrılan 82 hastadan oluşuyordu:
1) sadece cerrahi tedavi uygulananlar
3) ardışık postoperatif sitostatik ve geleneksel radyasyon tedavisi.
İtibaren toplam sayısı hastaların 93'ü (%61,1) erkek ve 59'u (%38,8) kadındı. Hastaların ameliyat sırasındaki yaşı 19 ile 80 arasındaydı (ortalama 59.7 ± 12.38 yıl). 27 hastada tam bir hızlandırılmış kemoimmünoradyasyon tedavisi kürü tamamlandı, 23 hasta sadece senkron kemoradyoterapi aldı (Roncoleukin olmadan), 20 hasta çeşitli sebepler planlanan tedaviyi tamamlayamadı. Işınlama, günde bir kez, haftada 5 kez 6 MeV'lik sınırlayıcı bir bremsstrahlung enerjisine sahip bir Philips SL 75/5 lineer elektron hızlandırıcısında gerçekleştirildi. Tek odak dozu 3 Gy, toplam fiziksel odak dozu 51 Gy idi. Geniş tümör lezyonlarında, SOD 33 Gy'den sonra ışınlama alanları azaldı. 18'e ulaştığında; 33 ve 48 Gy intravenöz vinkristin uygulaması üretti, ilacın tek bir dozu 0.6 mg/m2 idi, yani. toplamda ortalama 1 mg - 3 mg.
Ertesi gün nitrozoüre türevleri (80 mg oral lomustin veya 50 mg intravenöz karmustin) reçete edildi. 3 haftalık kemoradyoterapi sırasında 6 enjeksiyon sitostatik gerçekleştirildi. Kemoradyoterapi kursunun tamamlanmasının ardından, rekombinant interlökin-2, Roncoleukin ile bir immünomodülatör biyoterapi kursu uygulandı. Roncoleukin'in ana etkisinin, antijenle aktive olan T-lenfositlerin proliferasyonunun aktivasyonu ve doğal öldürücü hücrelerin uyarılması olduğuna inanılmaktadır.
İmmün uyarıcı tedavinin seyri yavaş bir şekilde başlatıldı. intravenöz uygulama 1 milyon adet Roncoleukin, %10 albümin solüsyonu ilavesiyle 400 ml salin içinde çözüldü. Advers reaksiyonların olmaması üzerine, sonraki günlerde Roncoleukin dozu 1.5 milyon üniteye çıkarıldı. Toplam 10 milyon adet tanıtıldı. Tedavinin sonunda, iki haftalık bir aradan sonra, kemoimmünoterapinin idame kürü başladı. İlk gün hastaya 1 mg vinkristin ve ertesi gün nitrozoüre preparatları (160 mg lomustin veya 100 mg karmustin) reçete edildi. Daha sonra, açıklanan şemaya göre Roncoleukin uygulandı. 2 hafta ara ile toplam 4 bu tür kurs gerçekleştirildi. Malign gliomaların tedavi sonuçlarının karşılaştırılması, ana prognostik faktörler açısından karşılaştırılabilir homojen gruplarda gerçekleştirildi.
Glioblastoma için tam bir kemoimmüno-radyoterapi kürü alan hastaların ortalama yaşam beklentisi, sadece cerrahi tedavi veya kemoterapi ile desteklenen cerrahi tedavi gören hastalarla karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha yüksekti.
Diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark elde edilmedi, ancak tedavi bileşenlerinin sayısı arttıkça sağkalımda artışa doğru bir eğilim vardı. Anaplastik astrositomlu hastalarda sağkalım açısından önemli farklılıklar vardır (p<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.
Elde edilen sonuçlara dayanarak, aşağıdaki sonuçlar çıkarılabilir. Anaplastik gliomlu hastaların kombine tedavi yöntemlerinin kullanılması, ortalama yaşam beklentisinde bir artışa yol açar. Glioblastomlar için hızlandırılmış bir eşzamanlı kemoimmünoradyasyon tedavisinin kullanılması etkinliğini artırabilir.
Hastanın hastanede kalış süresi de tedavi sonuçlarını kötüleştirmeden önemli ölçüde azalır. Bu hasta grubunda maruziyetin yoğunlaşmasına, komplikasyonların sayısında ve şiddetinde önemli bir artış eşlik etmediğini özellikle belirtmek gerekir. Kötü huylu beyin tümörlerinin radikal olarak çıkarılmasının imkansızlığı, kaçınılmaz olarak tedavinin yoğunlaştırılması ve farmakolojik ve radyasyon tedavisinin bir kombinasyonuna ihtiyaç duyulmasına yol açtı.
Ancak bu durum tedavinin yan etkilerinin sıklığını da artırmaktadır. Bunları değerlendiren çoğu çalışmada monoterapi olarak nitrozoüre türevleri kullanılmış ve bu da ortalama yaşam süresini 9.4'ten 12 aya çıkarmıştır. radyasyon tedavisi ile karşılaştırıldığında. Aynı zamanda, kemoradyoterapi alan hastalarda miyelosupresyon ve şiddetli bulantı kaydedildi.
Daha ileri çalışmalar, nitrozoürelerin vinkristin ve prokarbazin ile kombinasyonunun tümör öldürücü etkiyi arttırdığını, ancak aynı zamanda yan etkilerin sayısını da arttırdığını göstermiştir. Kemoterapi ilaçlarının dozundaki artışla birlikte nörolojik komplikasyonların sıklığı ve polimorfizmi artar. Etoposid, karboplatin, nitrozoüreler kullanılarak yüksek doz kemoterapi ve ardından kemik iliği ototransplantasyonu uygulanan beyin tümörlü 94 hastanın %54'ünde, halüsinasyon deliryum ile hafif sersemletmeden komaya kadar değişen ciddi nörolojik bozukluklar görülmüştür. Hepsi, sitostatiklerin tanıtımına bir tepki olarak akut olarak ortaya çıktı.
Aynı zamanda, eşzamanlı radyasyon tedavisi sadece terapötik etkiyi güçlendirmekle kalmadı, aynı zamanda tedavinin toksisitesini de arttırdı. Akut lenfoblastik lösemili çocuklarda tüm beyin ışınlaması sırasında intratekal ve intravenöz metotreksat uygulaması ciddi nörolojik komplikasyonlara neden olmuştur. Konvansiyonel fraksiyonlama modunda 24 Gy dozunda radyasyon tedavisi beyin dokusunun toleransını aşmaz, ancak metotreksat eklendiğinde hastaların %45'inde nekrotizan lökoensefalopati gelişmiştir. Özellikle dikkat edilmesi gereken nokta, geleneksel MRG ile elde edilen verileri yorumlamanın zorluğudur. Örneğin, radyasyon tedavisi ile kombinasyon halinde yüksek doz kemoterapiden sonra, beyin dokusundaki hasar belirtilerini ve devam eden tümör büyümesini ayırt etmek imkansızdır. Burada MR spektroskopisi ve PET tartışılmaz yardım sağlayabilir. Kemoterapinin yanı sıra tekli ve toplam dozlardaki artışın beyin radyonekrozu gelişme riskini artırmasına rağmen, bu zorlu komplikasyona sahip hastaların hayatta kalma oranlarının diğerlerinden daha yüksek olabileceği özellikle belirtilmelidir.
Genel olarak kemoradyoterapinin primer ve metastatik beyin tümörlerinin tedavisinin gerekli bir bileşeni olduğu düşünülebilir. Etki ne kadar yoğun, süreç ne kadar yaygın ve hastanın yaşam beklentisi o kadar kısa olmalıdır. Bundan kaynaklanan komplikasyonlar arzu edilmez, ancak modern koşullarda, böyle olumsuz bir hasta grubunun tedavi sonuçlarını iyileştirmek için gerekli bir ödeme.
Radikal cerrahi müdahale olanakları sınırlı olduğundan, normal dokuların etkin bir şekilde korunması ve ilave nispeten düşük toksik (immünomodülatörler, anjiyogenez inhibitörleri) terapötik faktörlerin kullanımı ile en rasyonel farmakoradyasyon tedavisi şemaları için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
3605 0
Antikanser tedavisinin nihai hedefi hasta için radikal bir tedavidir.
Malign neoplazmın morfolojik tipine ve prevalansına (hastalığın evresi) bağlı olarak spesifik terapötik görevler belirlenir.
Küçük ve tümörlü organ içinde, metastazsız veya tek bölgesel metastazlı ana görev, birincil tümörün (veya nüksünün) ve bölgesel metastazların radikal olarak çıkarılması (ve / veya ışınlanmasıdır).
Bir sonraki görev, sistemik (kemoterapi) veya yerel (radyasyon) maruz kalma yoluyla radikal müdahalenin sonuçlarını pekiştirmektir. Organın ötesine uzanan büyük bir tümör ve/veya çoklu bölgesel metastazların varlığı ile tümör dokusunun hacmini küçültme görevi ön plana çıkmaktadır.
Bu yaklaşım, tümörün ve bölgesel metastazlarının radikal eradikasyonu olasılığını sağlamak için zincire lokal veya sistemik maruziyet yoluyla gerçekleştirilir.
Yaygın neoplazma formları ile, radikal bir tedavi mümkün olmadığında, hastanın ömrünü mümkün olan en yüksek kalitede uzatmayı amaçlayan palyatif tedavi uygulanır. Son olarak, hastalığın son aşamasında hastaya yardım etmenin ana yolu semptomatik tedavidir.
Bu nedenle, kanser hastalarını tedavi etme sürecinde ortaya çıkan birçok farklı terapötik problem, tümör odakları üzerindeki hem sistemik hem de lokal etkiler için belirli özel tedavi türlerinin kullanılmasının tavsiye edilebilirliği hakkında soruların çözülmesini gerektirir.
Onkolojinin gelişiminin şu anki aşamasında, malign tümörleri olan hastaları tedavi etmenin ana yöntemleri cerrahi, radyasyon ve tıbbidir. Hiçbiri klinik uygulamanın gereksinimlerini karşılayamaz ve kanser hastalarının radikal tedavisi programını oluşturan çeşitli görevleri tam olarak karşılamaz. Her yöntemin avantajları ve dezavantajları, sınırları vardır.
Aynı zamanda, tüm malign tümörleri şartlı olarak üç gruba ayırmayı mümkün kılan, uygun tedavi yöntemlerini planlamak için temel yaklaşımların formüle edilebileceği klinik onkolojide deneyimin biriktiği dikkate alınmalıdır [V.I. Chissov, E.S. Kiseleva, 1989).
İlk grup, nispeten yavaş büyüme ve yerel veya yerel-bölgesel yayılma, yüksek derecede morfolojik farklılaşma (örneğin, gırtlak skuamöz hücreli karsinomu, ağız boşluğu, serviks, farklılaşmış tiroid kanseri vb.) olan tümörleri içerir.
Bu grubun tümörleri, kural olarak, yerel tedavi yöntemlerine (ameliyat, radyasyon tedavisi) tabidir ve bölgesel bariyerin dışında metastazların varlığı ile ileri aşamalarda, sistemik yöntemlerle (kemoterapi, hormon tedavisi) desteklenir.
İkinci grup, hızlı büyüme, erken lenfojen ve hematojen yayılım, düşük veya farklılaşmamış morfolojik yapıya sahip tümörleri içerir (örneğin, Ewing sarkomu, küçük hücreli akciğer kanseri, Hodgkin olmayan lenfomalar, herhangi bir lokalizasyonun farklılaşmamış kanser formları vb.). Bu tür tümörlerin tedavisinde ana rol, birincil odak ve bölgesel metastazlar üzerinde zorunlu maksimum etki ile kemoterapiye atanır.
Bu nedenle kemoradyoterapi bu gruptaki tümörlerin tedavisinde optimal yöntem olarak kabul edilirken, cerrahi, hormonal ve immünoterapi lokal-bölgesel etkiyi arttırmaya yönelik ek yöntemler olarak kabul edilir.
Üçüncü grup, agresif infiltratif veya infiltratif ülseratif büyüme, kademeli lokal-bölgesel yayılma ve tümör büyüdükçe belirgin bir metastaz yapma yeteneği olan tümörlerden oluşur (örneğin, skuamöz hücre ve glandüler akciğer kanseri, mide kanseri, yemek borusu, meme, cilt melanomu, bazı yumuşak doku sarkomları türleri) kumaşlar, vb.). Bu, tedavi yöntemi seçimi açısından en sorunlu tümör grubudur.
Bu tümörleri tedavi etmenin ana yöntemi cerrahidir, ancak bağımsız bir yöntem olarak, yaygın bir süreçte genellikle yetersiz veya tamamen etkisiz olduğu ortaya çıkar. Bu nedenle, primer lezyonun çıkarılması, bu gruptaki tümörlerin bir bütün olarak çok hassas olmadığı radyasyon ve/veya kemoterapi ile desteklenmelidir.
Bu nedenle, kötü huylu tümörlerin tedavisi için, giderek daha sık bir yöntem değil, ortak kullanımları (sırayla veya aynı anda) kullanılır. Bu tür durumları belirlemek için, her bir tedavi yönteminin özü fikrine dayanarak, özel terimler kullanılır - birleşik, karmaşık, birleşik ve çok bileşenli tedavi (Şekil 9.43).
Pirinç. 9.43. Kanser hastalarının tedavisinde özel yöntemlerin kullanımına yönelik seçenekler.
Malign tümörler için optimal tedavi seçeneklerini bulmaya yönelik bitmek bilmeyen ilgi devam etmektedir.
Malign tümörlerin klinik ve biyolojik özelliklerine ve modern tedavi yöntemlerinin olanaklarına dayanarak, V.I. Chissov, E.S. Kiseleva (1989), kanser hastalarının tedavisi için özel yöntemlerin ortak kullanımı için genel ilkeleri formüle etti:
1) özel muamele yöntemlerine ve bunların kombinasyonlarının kullanımına karşı çıkmayı reddetme;
2) lokalizasyon özelliklerine, morfolojik yapıya, tümörlerin klinik ve biyolojik özelliklerine, patojenetik ve prognostik faktörlere dayanan en etkili karmaşık tedavi şemalarını araştırmak;
3) sadece hastaların iyileşmesini değil, aynı zamanda sosyal ve emek rehabilitasyonunu da sağlayan yöntemlerin geliştirilmesi.
Malign neoplazmların kombine tedavisi
Kombine tedavi, lokal-bölgesel lezyon bölgesindeki tümör sürecine aynı odaklanan ve her birinin sınırlamalarını ayrı ayrı telafi eden iki veya daha fazla farklı yöntemin kullanıldığı bir tedavi türüdür.Sonuç olarak, birleşik yöntem, doğası gereği iki farklı, yani yerel-bölgesel odakları hedefleyen heterojen etkilerin kullanımını içerir: örneğin, cerrahi + radyasyon, radyasyon + cerrahi, radyasyon + cerrahi + radyasyon, vb.
Kombine yöntemin bir bileşeni olarak radyasyon tedavisinin amacı, hastalığın ameliyat edilebilir evrelerinde olan hastalarda nüksleri ve metastazları önlemek ve ekonomik ve organ koruyucu operasyonlar gerçekleştirirken tedavinin radikalliğini artırmaktır. Temel nedenlerden dolayı, radyasyon tedavisinin palyatif ve deneme operasyonlarında kullanılması kombine tedaviye atfedilmemelidir.
Bu durumlarda, radyasyon tedavisi farklı bir amaç izler, başka görevleri, hedefleri ve bir dizi parametre için metodolojik desteği vardır. Kombine yöntemin bir bileşeni olarak radyasyon tedavisi, ameliyattan önce, ameliyat sırasında veya sonrasında kullanılır.
Preoperatif radyasyon tedavisi, kombine tedavinin en yaygın bileşenidir. Preoperatif radyasyon maruziyetinin hedefi, tümör büyümesinin klinik ve subklinik alanlarıdır.
Aynı zamanda, bir dizi antitümör etki mekanizmasının uygulanmasıyla tedavinin etkinliği sağlanır:
1) tümörün biyolojik potansiyeli, en kötü huylu ve iyi oksijenlenmiş olanın ölümü nedeniyle önemli ölçüde azalır, yani. en radyosensitif hücreler;
2) nüks, implantasyon ve uzak metastaz riskini önemli ölçüde azaltan subklinik tümör büyümesi odaklarına zarar;
3) parakankrotik inflamasyon durdurulur, tümörün hacmi azalır ve onu çevreleyen dokulardan sınırlayan (uzun süreli preoperatif ışınlama ile) bir “sahte kapsül” oluşur, bu da cerrahi müdahale için daha uygun koşullar yaratır, ablastisiteyi arttırır ve rezektabiliteyi arttırır .
Ameliyat öncesi radyoterapi endikasyonları
Preoperatif (neoadjuvan) radyasyon tedavisi, herhangi bir lokalizasyondaki farklılaşmamış tümör formları, infiltratif büyüme gösteren tümörler, tümör sürecinin organ dışına yayılması ve bölgesel lenf düğümlerinde metastaz varlığı ve ayrıca lokalizasyonu için endikedir. Anatomik konum onu sınırladığında ve ablastik prensiplerine uygun radikal bir operasyon gerçekleştirmeyi sorunlu hale getirdiğinde hayati yapılara yakın tümör. Preoperatif radyasyon tedavisinin ekonomik ve organ koruyucu operasyonlardaki rolü özellikle önemlidir.İyonlaştırıcı radyasyon dozları ve maruz kalma rejimleri
Radyasyon tedavisi, ancak tümöre yeterince yüksek bir doz uygulandığında gerçekten etkili olabilir. Bugüne kadar, 40 Gy'den daha düşük (doğrudan veya eşdeğer terimlerle) preoperatif dönemde radyasyon dozunun, kombine tedavinin bir bileşeni olarak radyasyon tedavisinin karşılaştığı sorunları çözemediğine inanılmaktadır.Kombine tedavinin uzun süreli deneyimi, iki preoperatif uzaktan ışınlama yönteminin en uygun olduğunu göstermektedir: klasik doz fraksiyonlama modu - tümörün ve bölgesel metastaz bölgelerinin 4-5 hafta boyunca 2 Gy ile günlük ışınlanması toplam odak dozu (SOD) 40-45 Gy; kaba doz fraksiyonlama rejimi - tümörün ve bölgesel metastaz alanlarının ışınlanması tek odak dozu (ROD) 4-5 gün boyunca 4-5 Gy, SOD 20-25 Gy'ye (3-4 hafta boyunca 2 Gy'lik geleneksel fraksiyonlama ile 30-36 Gy'ye eşdeğer).
Işınlamanın sonu ile ameliyat arasındaki süre ışınlama tekniğine bağlıdır.
Büyük fraksiyonlu ışınlamadan sonra, normal dokulara henüz zarar gelmemişken, ilk hafta maksimum olmak üzere sonraki üç gün içinde ameliyat edilmesi gerekir. Klasik ışınlama varyantından sonra, normal dokuları radyasyon hasarından kurtarmak için gerekli olan 2-3 hafta sonra operasyon yapılmalıdır.
intraoperatif radyoterapi
İntraoperatif radyasyon tedavisinin avantajları aslında normal dokuların tamamen korunmasıdır, yani. kesin olarak belirlenmiş bir hacmin kesin olarak tanımlanmış bir derinliğe ışınlanması ilkesi uygulanır.Aynı zamanda teknik olarak karmaşık bir yöntemdir ve ameliyat sırasında hedefe yüksek doz (10-25 Gy) radyasyonun tek bir uygulamasını içerir.
Kombine tedavinin bir bileşeni olarak kullanılması açısından intraoperatif ışınlama çeşitli şekillerde kullanılabilir: tümörün çıkarılmasından önce ışınlanması - ameliyat öncesi radyasyona maruz kalmanın bir çeşidi; tümör yatağının çıkarılmasından sonra ışınlanması - ameliyat sonrası radyasyon tedavisinin bir çeşidi; ameliyat öncesi ve sonrası ışınlamanın bir kombinasyonu, kombine tedavinin bir çeşididir.
İntraoperatif ışınlama yöntemi hala klinik deney aşamasındadır. Bununla birlikte, çeşitli lokalizasyonlardaki kanserli hastaların tedavisinde dünya deneyimi, primer ve tekrarlayan yumuşak doku sarkomları, intra ve postoperatif ve radyasyon komplikasyonlarının sıklığı ve yapısı üzerinde olumsuz bir etki olmaksızın iyi sonuçlar göstermiştir.
Çevre dokulardaki sikatrisyel ve trofik değişiklikler nedeniyle dış ışınlamanın etkili olmadığı, tekrarlayan radyasyon ve kombine tedavi sonrası tümör nüksü durumlarında intraoperatif radyasyon tedavisinin en rasyonel olduğuna inanılmaktadır.
Bazı onkologlar bir takım avantajlarına işaret etseler de, ameliyat sonrası radyasyon tedavisi ameliyat öncesi tedaviden daha az kullanılır: tümör tespit edildikten hemen sonra çıkarılır ve radyasyona maruz kalma için gereken süreden sonra değil, ameliyat sırasında objektif ve daha eksiksiz bir sonuç elde etme olasılığı sürecin yaygınlığı ve morfolojik yapı tümörleri hakkında bilgi, vb.
Bazı onkologlar, yarada yayılan tümör hücrelerinin radyorezistansı ve ameliyat yarasının ötesine salınmaları nedeniyle postoperatif radyasyon tedavisini haklı görmezler. Görünüşe göre, postoperatif ışınlama randevusuna kesin olarak farklılaştırılmış bir yaklaşım, farklı bakış açılarını bir araya getiriyor.
Ameliyat sonrası radyoterapi endikasyonları
Postoperatif (adjuvan) radyasyona maruz kalmanın hedefi, cerrahi müdahale alanında ameliyat sırasında canlılığını koruyan subklinik tümör odakları ve tümör hücreleri veya bunların kompleksleridir. Ameliyat sonrası ışınlamanın planlanması, yapılan operasyonun özellikleri, tümörün morfolojik yapısı ve rezeksiyon hattı boyunca dokular vb.Ameliyat sonrası radyasyon tedavisinin aşağıdaki durumlarda yapılması tavsiye edilir:
1) cerrahi müdahalenin yetersiz radikalizmi, ablastiklerin ihlali;
2) yüksek nüks potansiyeli olan tümörler için;
3) Operasyon öncesi beklenenden fazla ortaya çıkarken, sürecin yaygınlığı;
4) preoperatif ışınlamaya maruz kalmayan yaygın ve farklılaşmamış neoplazma formları ile;
5) bölgesel metastaz bölgeleri operasyon sırasında çıkarılan dokulara dahil olmayan bazı kanser türlerinde (örneğin, meme kanserinde parasternal lenf düğümleri).
Radyasyon tedavisi endikasyonları, cerrahi müdahale ile ilgili uygulama yöntemi ve zamanı ile ilgili sorular, hastanın genel durumu, tümör sürecinin özellikleri (lokalizasyon, yayılma, tümör büyümesinin doğası ve oranı; histolojik) değerlendirildikten sonra karar verilir. anaplazinin yapısı ve derecesi) ve operasyonun gerçekleştirilme olasılığı ve hacmi .
Postoperatif ışınlama dozları ve modları. Ameliyat sonrası radyasyon tedavisine ameliyattan en geç 2-3 hafta sonra başlanması tavsiye edilir, yani. yara iyileşmesi ve normal dokularda inflamatuar değişikliklerin azalmasından sonra.
Cerrahi travma sonrası normal dokuların reaktif inflamasyon durumunda olduğu ve radyasyona maruz kalmaya daha duyarlı olduğu, buna karşılık anoksi durumunda olan ve mitotik aktiviteyi yitiren tümör hücrelerinin çok radyorezistan olduğu dikkate alınmalıdır.
Açıkçası, bu durumda, normal dokulara ciddi zarar verme tehdidi nedeniyle daha iyi bir terapötik etki için yüksek odak dozlarının kullanılması mümkün değildir.
Bu nedenle, normal dokuları korumak için, ameliyat sonrası ışınlama sadece klasik doz fraksiyonasyonu yöntemiyle gerçekleştirilir - günde 1.8-2 Gy veya orta fraksiyonlar (3-3.5 Gy), aralıklarla 2-3 fraksiyona ezilerek 4-5 saat Terapötik etki elde etmek için, yüksek karsinosidal dozlar uygulamak gerekir - en az 50-60 Gy ve dozu, çıkarılmamış bir tümör veya metastaz alanına 65-70 Gy'ye yükseltmek gerekir.
Ameliyat yapılmamış subklinik yayılım veya bölgesel metastaz bölgelerinin ışınlanması gerekiyorsa (örneğin meme kanserinde supraklaviküler ve parasternal lenf düğümleri), dozlar 45-50 Gy aralığında olabilir.
Bazı durumlarda, özellikle karmaşık topografik ve anatomik alanlarda lokalize tümörler ile, brakiterapi, daha sonra içinden radyasyon kaynaklarının getirildiği içi boş iletkenler yarada bırakıldığında ameliyat sonrası radyasyon tedavisi için başarıyla kullanılabilir.
Kombine tedavinin listelenen yönleri, sorunun tüm çeşitliliğini tüketmez. Yöntemin yalnızca ana genel pratik yönlerini gösterirler. Tabii ki, malign bir tümörün her nozolojik formu için, kombine yöntemin kendi endikasyonları, özellikleri ve sınırları vardır.
Kombine tedavinin sonuçları büyük ölçüde tümöre radyasyon hasarının derecesine bağlı olduğundan, modern ekipman ve çeşitli radyomodifikasyon yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmaktadır.
Malign neoplazmların kombine tedavisi
Kombine tedavi, aynı türden iki veya daha fazla, biyolojik etkilerde homojen, yerel bölgesel odaklara yönelik yöntemler (örneğin, uzak + temas radyasyon tedavisi) bir yöntem içinde kullanım olarak anlaşılmalıdır.Malign neoplazmların karmaşık tedavisi
Karmaşık tedavi, hem yerel-bölgesel hem de doğası gereği sistemik olan iki veya daha fazla heterojen antitümör etkisini içeren bir tedavi türüdür (cerrahi ve / veya radyasyon tedavisinin kemoterapi, hormonal ve biyoterapi ile kombinasyonu).Bu nedenle, tümör ve vücut üzerinde farklı etkilerle karakterize edilen ve yerel-bölgesel süreci hedefleyen ve ayrıca vücutta dolaşan tümör hücrelerinin yok edilmesini amaçlayan çeşitli terapötik önlemlerin bir veya başka bir sırayla uygulanmasından bahsediyoruz. kan dolaşımı veya etkilenen bölgenin dışındaki dokulara yerleşmiş. Genel olarak literatüre göre karmaşık tedavi cerrahi yöntemlerin etkinliğini %12-15 oranında arttırmaktadır.
Kapsamlı tedavi aşağıdaki ana seçeneklerde gerçekleştirilebilir:
Ameliyat öncesi radyasyon tedavisi + cerrahi tedavi + kemoterapi;
ameliyat öncesi kemoradyoterapi + cerrahi tedavi + kemoterapi;
cerrahi tedavi + radyasyon tedavisi + hormon tedavisi;
kemoterapi + cerrahi tedavi;
kemoterapi + radyasyon tedavisi;
cerrahi tedavi + kemoterapi veya hormon tedavisi;
radyoterapi + kemoterapi + hormon tedavisi.
Bu nedenle, pişirme tedavisi karmaşık yöntemde önde gelen yerlerden birini kaplar ve onsuz tedaviye karmaşık denemez. Kompleks tedavinin kemo-, hormon- ve immünoterapötik bileşenleri hem primer tümörü etkilemek hem de olası subklinik metastazları ve nüksleri baskılamak için kullanılır.
Kompleks tedavinin bir parçası olarak kemoterapi, cerrahi alan ve kan dolaşımındaki olası subklinik tümör büyümesi odaklarını, malign hücreleri baskılamak için ameliyattan sonra gerçekleştirilen adjuvan, profilaktik olarak adlandırılır. Tanım olarak, birincil, tekrarlayan tümör ve tanımlanmış metastazlar üzerinde bağımsız bir etki olarak terapötik kemoterapiden ayırt edilmelidir.
Adjuvan kemoterapinin etkinliği artık şüphe götürmez ve osteojenik sarkom, Ewing sarkomu, malign testis tümörleri, nefrobpastom ve bazı melanom formları için kanıtlanmıştır.
Karmaşık tedavi çerçevesinde artan ilgi, preoperatif neoadjuvan kemoterapiye verilmektedir. Bu yöntemi kullanmanın terapötik stratejisinin temel amacı, belirli bir süre için tümörün boyutunu küçültmek ve agresifliğini azaltmaktır. Ardından bir operasyon ve ardından antitümör önlemleri alınır.
Sonuç olarak, radikal operasyonlar gerçekleştirme endikasyonları genişlemekte ve sonuçları iyileşmektedir. Sistemik kemoterapi, radyasyon tedavisinden önce veya onunla eşzamanlı olarak (sitostatikler tarafından radyasyon etkisinin güçlendirilmesi) ikincisinin etkinliğini arttırmak için de kullanılabilir.
Neoadjuvan kemoterapinin bir aşama olarak dahil edildiği karmaşık tedavinin avantajları, tüm malign tümörler için kanıtlanmamıştır. Ancak meme kanseri, yumuşak doku ve kemik sarkomları, retroperitoneal neoplazmalar vb. tedavisinde çok umut verici olabilir.
Malign tümörlerin ilaç tedavisine yeni yaklaşımların geliştirilmesi, yeni ilaç sınıflarının oluşturulması, yüksek doz tekniklerinin geliştirilmesi ile bağlantılı olarak polikemoterapi (PCT) ve toksik etkilerini azaltmanın yollarının geliştirilmesi, gelecekte karmaşık tedavi olanakları kesinlikle genişleyecektir.
Malign neoplazmların çok bileşenli tedavisi
Bir tümör hücresinin biyolojisinin özelliklerinin araştırılmasında moleküler biyolojideki başarılar, malign neoplazmların özel tedavisi için yeni yaklaşımlar ve yöntemler geliştirmeyi mümkün kılar.Bunlar arasında, iyonlaştırıcı radyasyon ve sitostatiklerin eyleminin seçiciliğini arttırma fırsatlarının araştırılmasına çok dikkat edilir, yani. özellikle geç dönem komplikasyonları olmaksızın, sakatlığa ve hatta ölüme yol açan tümörün yok edilme olasılığı.
Bu konumlardan, çok bileşenli tedavi, geleneksel kanser tedavisi türleri ile birlikte tümör ve/veya vücut üzerinde fizikokimyasal etki yöntemlerini içeren bir yön olarak bilimsel ve pratik ilgi kazanır.
Onkolojinin gelişiminin şu andaki aşamasında bu terimin kullanılması, öncelikle doktorun sayısız tedavi yöntemi arasında genel yönelimi ve değerlendirmenin kalitesini etkileyen terminolojinin düzenlenmesi açısından çok rasyonel görünmektedir. antitümör tedavisinin sonuçları.
Çok bileşenli (çok modlu, çok disiplinli) tedavi, malign tümörlerin kemo ve radyoterapötik etkilere duyarlılığını önemli ölçüde değiştiren ve tedavinin etkinliğini artıran araç ve yöntemlerin kullanımıyla desteklenen karmaşık bir tedavidir.
Modifiye edici faktörlerin kullanılması için bir ön koşul, kemoradyoterapinin temel ilkesidir - çevredeki normal doku ve organlara minimum hasar ile maksimum tümör yıkımı.
Bu ilke çeşitli şekillerde uygulamaya konulabilir. Özellikle, tümöre verilen radyasyon hasarının derecesi ile normal dokular arasındaki boşluğu artırmak (başka bir deyişle, radyoterapi aralığını genişletmek için), radyasyon tedavisi için modern ekipman, radyasyon rejimlerine ve dozlarına yönelik yeni metodolojik yaklaşımlar kullanılabilir. Kemoterapide seçicilik ilkesini uygulamanın çeşitli yolları da önerilmiştir.
Bu nedenle, sitostatiklerin terapötik aralığını artırmak (ilacın terapötik ve toksik dozu arasındaki boşluğu arttırmak) ve kemoterapinin etkinliğini artırmak için yeni hedefli ilaçlar oluşturuluyor, daha etkili rejimler ve kullanım kombinasyonları, normal koruma yöntemleri doku ve organlar geliştirilmektedir.
Bununla birlikte, klinik onkolojinin gelişiminin mevcut aşamasında, tümör hücrelerinin ilaca ve/veya radyasyon tedavisine duyarlılığını seçici olarak artıran veya normal dokuları hasardan koruyan kimyasal ve fiziksel etkiler için nispeten uygun fiyatlı seçeneklerin kullanılması oldukça etkilidir.
Bu tür değiştiriciler olarak hiperbarik oksijenasyon, lokal ve genel hipoksi, hücre döngüsü senkronize edici maddeler, yapay hiperglisemi ve ultrason kullanılır. fotodinamik terapi, geniş bir frekans aralığında elektromanyetik alanlar, yapay hipertermi vb.
Tümörün özellikleri dikkate alınarak, tek yönlü veya çok yönlü radyomodifıye edici ajanların eşzamanlı veya sıralı kullanımı olan poliradyomodifikasyonun kullanımında daha da büyük klinik fırsatlar olabilir.
Modern klinik onkolojide, kanser hastalarının radikal ve palpatif tedavisinin hemen hemen tüm aşamalarında, etkinliğini arttırma, fonksiyonel ve sosyal iyileştirme ve emek rehabilitasyonunu iyileştirme zinciri ile etki yöntemlerini değiştirmenin geniş bir cephaneliğini kullanma eğilimi vardır.
Çok bileşenli tedavi, radikal, palyatif ve sitoredüktif cerrahi müdahaleler sonrası hastalarda ve ayrıca cerrahi geçirmemiş veya radikal bir programa göre sadece radyasyon alan hastalarda kullanılabilir. Bu terapinin bir parçası olarak, tedavi programının uygulanmasının ilk veya sonraki aşamalarında tekrarlananlar da dahil olmak üzere operasyonlar gerçekleştirilebilir.
Cumhuriyet Onkoloji ve Tıbbi Radyoloji Araştırma Enstitüsü adını almıştır. N.N. Aleksandrov'a göre, kemo ve / veya radyo değiştirici ajanlar ve yöntemler ve özellikle yapay hipertermi ve hiperglisemi kullanarak malign neoplazmların karmaşık tedavisinin etkinliğini artırma sorunu üzerinde büyük ölçekli çalışmalar yürütülmektedir.
Kesin olarak dozlanmış yapay hipertermi ve hiperglisemi rejimlerinin, terapötik aralığı genişletme olasılığını yarattığı ve nihayetinde, ilaca ve radyasyon etkilerine karşı tümör duyarlılığının seçici olarak arttırılması kavramı uygulamaya konduğu ikna edici bir şekilde kanıtlanmıştır.
Onkolojide bu yönün büyük umutları olduğundan, modifikasyon yöntemleri yoğun bir şekilde geliştirilmeye ve kanser hastalarının tedavisi için genel stratejiye entegre edilmeye devam etmektedir.
Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.
Onkolojik radikalizm açısından, malign tümörlerin ana lokalizasyonlarındaki cerrahi müdahaleler teknik yeteneklerinin sınırına ulaşmıştır.
Radyasyon tedavisinin bağımsız bir yarar olarak da bir takım ciddi sınırlamaları vardır, çünkü çoğu durumda tümör parankiminde tam hasar, ancak normal dokuların toleransını açıkça aşan toplam dozların toplanmasıyla elde edilebilir. Bu, tedavi başarısızlığı lokal nükslere bağlı olan tümörlerde bu yöntemlerin birlikte kullanılması fikrini doğurdu.
Ağırlıklı olarak metastatik malign neoplazmalarda, cerrahi müdahale veya radyasyon tedavisinin ve bazen her iki yöntemin de kemoterapi ve hormon tedavisi ile birleştirilmesi tercih edilir. Kombine kemo-radyasyon tedavisi sistemik lezyonlar için de kullanılır.
Radyasyon tedavisi cerrahi ile birleştirildiğinde cerrahi yönteme göre avantajlar, yalnızca tümörde önemli radyasyon hasarı elde etmenin mümkün olduğu durumlarda elde edilir. Aynı zamanda, bu durumlarda, tümörü çevreleyen normal dokuların güvenliği sorunu özellikle aciliyetle ortaya çıkar.
Kombinasyon tedavisi, cerrahi ve radyoterapinin herhangi bir kombinasyonunu içermez.
Kombine tedavi - bu, ilk olarak, radikal müdahale ve ikinci olarak, ışınlanan hedefin hacmi, toplam emilen dozların seviyesi, ezilme yöntemi açısından belirlenen görevlere yeterli radyasyon tedavisini ima eden kesin olarak tanımlanmış bir kavramdır. ve bu parametrelere karşılık gelen birleşik yöntemin bileşenleri arasındaki aralık.
Ameliyat öncesi ve sonrası ışınlamanın amacı Loko-bölgesel nükslerin ve bunun bir sonucu olarak bir dereceye kadar uzak metastazların önlenmesinde birleşik ve devre dışı bırakıldı. Işınlamanın bu iki çeşidinde hedefe göre farklıdır. Ameliyat öncesi maruz kalma durumunda, bunlar, tümör büyümesinin klinik ve subklinik alanları, ameliyat sonrası maruz kalma durumunda, varsayımsal bireysel tümör hücreleri veya bunların kompleksleri yarada bırakılır ve canlılığı korunur. Preoperatif ışınlamanın görevleri, anaplastik, iyi oksijenlenmiş, en radyosensitif tümör hücrelerinin ölümü nedeniyle neoplazmların malign potansiyelini azaltmak ve ölümcül olmayan ve potansiyel olarak ölümcül yaralanmalardan sonra canlılığını koruyan hücrelerin biyolojik niteliklerindeki değişiklikleri içerir.
Preoperatif radyoterapinin alt görevleri, hasarın kapsamına ve lokalizasyonuna ve ışınlama nesnesinin biyolojik özelliklerine bağlı olarak farklı olabilir. Bu nedenle metodolojik yaklaşımlardaki fark: absorbe edilen dozların seviyesi, bölünme yöntemi, ameliyat öncesi aralığın boyutu, vb.
Çürüme ve/veya şiddetli parakanseral inflamasyonun eşlik ettiği büyük tümörlerin ışınlanması için klasik fraksiyonasyon tercih edilirse, postoperatif radyasyon tedavisinin çoğu vakasında olduğu gibi, diğer durumlarda geleneksel olmayan doz fraksiyonlama yöntemlerinden birini seçmek daha doğrudur, çünkü klasik yöntemi kullanırken, makul olmayan bir şekilde uzaklaşır Kombine tedavinin ana aşaması cerrahidir.
Düşük subklinik odak riski olan küçük lezyonlarda, hacmin azaltılmasıyla ilgili değil, tümörün malign potansiyelini baskılamakla ilgili olduğunda, kendini kanıtlamış olan yoğun konsantre bir kurs (5 gün boyunca günde 4 Gy) önerilebilir. çoğu durumda, SSCB de dahil olmak üzere dünya çapında klinikler. Bununla birlikte, bu teknik, cerrahi müdahaleye tabi olmayan alanlarda veya örneğin rektum kanserinde olduğu gibi lenf düğümlerinin ve liflerinin tamamen çıkarılması olasılığı sorunluysa, subklinik metastazların kalıcı olarak bastırılması için uygun değildir. Sonraki durumlar, preoperatif aralığın nispeten kısa süresini belirleyen neoplazmayı çevreleyen normal dokuların korunması ile iyi bir antitümör etkisini birleştiren dinamik doz fraksiyonlama şemaları ile daha tutarlıdır.
Kombine tedavinin başarısını belirleyen önemli bir faktör, bileşenleri arasındaki aralığın boyutudur: radyasyon ve cerrahi,
Radyasyon hasarı açısından, radyasyonun etkisi altındaki bir tümörde meydana gelmesi gereken tüm olaylar, radyasyon tedavisi sırasında veya tamamlandıktan hemen sonra gerçekleşir, ancak bu süre zarfında malign neoplazmlardaki morfolojik değişiklikler henüz yakalanmamıştır. ışık seviyesi. Buna dayanarak, ameliyat öncesi ışınlamanın tamamlanmasından hemen sonra ameliyat etmek mümkündür. Bununla birlikte, yoğun konsantre ve tek ışınlama hariç, bu tür ışınlamanın tüm yöntemlerinde, ışınlama bölgesindeki normal dokuların reaksiyonları ile bu önlenir. Ameliyat öncesi aralığın süresini seçmede belirleyici olan onlardır.
Aynı zamanda, ameliyat öncesi ışınlamanın görevleri, kötü huylu tümörlerin tamamen yok edilmesini içermediğinden, “artık” tümörün kaderi de önemli hale gelir. Gerçek şu ki, ameliyat öncesi doz seviyeleri (30-50 Gy) uygulandıktan sonra, canlılığını koruyan tümör hücreleri kısa bir süre sonra yeniden çoğalmaya başlar. Esasen iyonlaştırıcı radyasyonun etkisini yaşamayan yeni nesil tümör hücreleri doğar. Bazen bu tür hücrelerin habis potansiyeli, meydana gelen doğal seleksiyon nedeniyle birincil tümörün göstergelerinin ortalamasından daha yüksektir, çünkü çoğu radyo-dirençli hücreler canlılıklarını ve yeniden çoğalma yeteneklerini korurlar. Bu nedenle, operasyon, kural olarak, preoperatif ışınlamanın tamamlanmasından sonraki üçüncü haftada kaydedilen repopülasyon sürecinden önce yapılmalıdır (dalgalanmalar, uygulanan dozların miktarına ve bunların bölünme yöntemlerine bağlıdır).
Böylece bir "çatal" oluşturulur. Onkolojik sonuçların iyileştirilmesi açısından, mümkün olduğunca güçlü bir şekilde çalışmak gerekir; normal dokuların radyasyon reaksiyonlarının neden olduğu postoperatif komplikasyonları azaltma konumundan - daha sonra, bu reaksiyonlar azaldıkça.
Her durumda, günümüzde kullanılan iyonlaştırıcı radyasyonun ameliyat öncesi dozları ve parçalanma yöntemleri ile, ameliyat en geç 2-3 hafta sonra ışınlamayı izlemelidir.
Bu nedenlerle ameliyat sonrası ışınlamaya müdahaleden sonra 3-4. haftada başlanması tavsiye edilir.
Ameliyat arifesinde veya ameliyattan hemen önce tek bir preoperatif ışınlama yapılır. Yoğun konsantre bir yöntemle ışınlamadan sonra ilk 3-5 gün içinde operasyon gerçekleştirilir. Dinamik bir fraksiyonasyon şemasının kullanılması, 2 haftalık bir ameliyat öncesi aralığı gerektirir. Bazı durumlarda, 40 Gy'lik bir dozda klasik yönteme göre ışınlamadan sonra lokal radyasyon reaksiyonlarını azaltmak için 3-4 haftalık bir aralık gereklidir.
Yukarıdakiler göz önüne alındığında, kombine tedavinin bileşenlerini farklı kliniklerde yürütmek hiçbir anlam ifade etmez: birinde çalışın, diğerinde radyasyon tedavisi yapın. Hastaların transferi ile ilgili teknik problemler, kaçınılmaz olarak radyasyon ve cerrahi arasındaki sürenin uzamasına yol açacaktır, ayrıca her iki bileşenin uygulanması için gerekli bilgi kaybından bahsetmiyorum bile.