Tıpta hemodiyaliz, kanın toksik metabolik ürünlerden ve ayrıca kan plazmasındaki aşırı miktarda sudan ekstrakorporeal (vücut dışında) saflaştırma işlemidir. Vücuttaki benzer görevler böbrekler tarafından yapılır, ancak bazı durumlarda, örneğin çeşitli formlar böbrek yetmezliği, hemodiyaliz hayati önem taşır.
Hemodiyaliz endikasyonları
Hemodiyaliz endikasyonları, sonucu kanın kendi metabolizmasının toksik ürünleri veya dışarıdan kana giren maddelerle doygunluğu olan herhangi bir işlem olabilir.
Hemodiyaliz en sık hangi durumlarda kullanılır?
- Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde Böbrekler kanı temizleme ve vücuttan fazla suyu uzaklaştırma görevleriyle baş edemediğinde. En yaygın ototoksik parçalanma ürünü üredir. kompleks proteinlerin parçalanması sonucu kan plazmasında biriken ve kreatinin- kas dokusunda enerji metabolizmasının artık bir ürünü.
- Zehirlenme durumunda ilaçlar , esas olarak barbitüratlar, salisilatlar, sakinleştiriciler, antipsikotikler ve ayrıca brom, iyot ve sülfanilamid ilaçlarının tuzlarını içerir.
- Yüksek dozlarda zehirlenme durumunda etil alkol maksimum olduğunda hızlı temizlik kan, sağlıklı böbreklerde bile hayati önem taşır.
- Metil zehirlenmesi ile — sık rastlanan olay tesadüfen veya bilmeden belirli bir miktarda metil alkol içen kronik alkolizm hastaları arasında.
- Patogenezi yol açan bazı patolojiler dokularda ve kan plazmasında aşırı toksik ürün birikimi. Böyle bir hastalığın klasik örneği sendrom uzun süreli sıkıştırma akut böbrek yetmezliği nedeniyle düzenli olarak hemodiyalizin yapıldığı yer.
- Semptomları içeren hastalıklarda hayati boşluklarda ve organlarda aktif sıvı birikimi. Bu pulmoner ödem, beyin ödemi, akut kalp yetmezliği, plevral boşlukta büyük miktarda su birikmesine neden olur.
Yukarıdaki nedenlerden herhangi bir karmaşıklığın patogenezi için gerekli bir yöntem değildir. Onun sadece bu tür katı göstergelerin varlığında kullanın:
- idrar miktarı gün içinde fizyolojik olarak salgılanan, 500 ml'den az;
- böbrek fonksiyonu seviyede kalır en fazla %15 dakikada 200 ml kan temizlemeye eşit olan;
- üre konsantrasyonu kan plazmasında 35 mmol/l'den fazla;
- konsantrasyon kreatinin - 1 mmol / l'den fazla;
- hiperkalemi - 6 mmol / l'den fazla;
- konsantrasyon 20 mmol/l'nin altındaki kan bikarbonatları;
- parlak semptomlar beyin ödemi, perikard, akciğerler, konservatif tedavi yöntemlerine uygun değildir;
- Klinik işaretler akut zehirlenme büyük hacimler etil alkol;
- kullanmak herhangi bir miktar metil alkol tarihte.
Hemodiyaliz için kontrendikasyonlar
Daha önce de belirtildiği gibi hemodiyaliz sadece gerektiğinde kullanılması gereken bir işlemdir.
Bununla birlikte, katı endikasyonlara bakılmaksızın hemodiyalizi sınırlayan veya tamamen dışlayan bazı kontrendikasyonlar vardır.
- Fokal dahil akut veya kronik bulaşıcı hastalıklar.
Hemodiyaliz sürecinde, kan basıncı yükselir ve kan akış hızı artar, bu da mikroorganizmaların kan dolaşımı yoluyla yayılmasına katkıda bulunabilir ve genel bir kan enfeksiyonuna neden olabilir - sepsis veya bölgede iltihaplanma iç kabuk kalp boşlukları yani endokardit. Akciğerler ayrıca patojenik mikroflora tarafından kolonizasyon için birincil hedef olabilir. - Psikopatolojik bozukluklar ve şizo benzeri, epileptik ve psikotik serilerin hastalıkları.
Hemodiyaliz işlemi hastada hemen hemen her zaman hafif bir beyin ödemine neden olur. kışkırtır epilepsi krizi veya şizofreninin akut semptomlarının tezahürü. Ayrıca alacakaranlık halleri ve herhangi bir entelektüel aktivitenin olmaması hemodiyaliz işlemini imkansız kılmaktadır. - .
herhangi bir aşamada patolojik durum aynı beyin ödemi nedeniyle hemodiyalizi tamamen hariç tutun. - Herhangi bir tüberküloz şekli.
Hemodiyalize müdahale eder Koch basilinin vücutta aktif olarak yayılması ve diğer hastaların olası enfeksiyonu. - Malign onkolojik patolojiler.
Artan kan akışı, metastazların vücutta yayılmasına katkıda bulunabilir. - Arteriyel hipertansiyon.
300 ml'ye kadar performans artışı ile karakterize edilirse cıva sütunu sistolde ve 160 mm diyastolde. hemodiyaliz sırasında, Bilindiği gibi, kan basıncı yükselir ve bu süreç pratikte kontrol edilemez ilaçlar. Prosedür bir hipertansiyon atağı ile çakışırsa, kalp krizi veya felç riski kan damarlarının yırtılması nedeniyle. - 70 yaş üstü.
Hemodiyaliz için birçok objektif kontrendikasyon vardır - kalp kasında yaşa bağlı organik bozukluklar ve kan damarlarının duvarları diyabet vasküler zayıflık, bağışıklığın azalması, enfeksiyona katkıda bulunma için bir risk faktörü olarak. - Kanın bazı patolojileri.
Bu, örneğin, azalmış pıhtılaşma, kan kanseri, aplastik anemi. Hemodiyaliz sürecinde, her durumda, kan hücreleri, özellikle eritrositler hasar görür, bu da yukarıdaki hastalıkların ana semptomu olan anemiyi daha da artırır.
Herhangi bir kontrendikasyondan bağımsız olarak, hastanın hayatı için ciddi bir tehlike varsa, her durumda hemodiyalizin yapıldığını belirtmekte fayda var. Sonuçta, kurtuluş için bir şans var.
Hemodiyaliz prosedürü ve kullanılan ekipman nedir?
Hemodiyaliz prosedürü aşağıdakilere dayanmaktadır: fiziksel olaylar difüzyon ve konveksiyon - zarın bazı kimyasalları geçirme ve diğerlerini tutma yeteneği. Fazla suyu çıkarmak için ultrafiltrasyon adı verilen bir işlem kullanılır.
Kimyasallara seçici, değiştirilebilir yapıya sahip bir hemodiyalizöre yerleştirilmiş yapay membran — belirli yapıları filtreleme ihtiyacına bağlı olarak, uygun membranı takın. Bir zarın ana fiziksel kriteri, gözeneklerin çapı ve bölgesinde bulunan sayıları, gözenekliliktir. Bu şekilde filtrasyonun kalitesi düzenlenir.
Membranın bir tarafında hastanın kanı geçirilir, diğer tarafında belirli kimyasalları "çekme" yeteneğine sahip bir diyaliz solüsyonu bulunur. Diyaliz solüsyonunun bileşimi ayrıca belirli bir patolojik durumun endikasyonlarına da bağlıdır.
Kan temizleme işlevine ek olarak, bir hemodiyalizör veya "yapay böbrek", kanı çeşitli maddelerle doyurma yeteneğine sahiptir. kimyasallar, bu nedenle, hemodiyaliz sırasında bu seçenek sıklıkla kullanılır. Örneğin, kan plazmasının elektrolit bileşimini eski haline getirmek için. Hemodiyaliz için bir ön koşul, enfeksiyöz ajanlardan ilave kan saflaştırmasıdır.
Bu amaçla tasarlanan membran üzerindeki kan kütlesinin basıncı artırılarak ultrafiltrasyon sağlanır ve diyaliz solüsyonu suyu çeken hidrofilik elementler içerir. Böylece plazmadaki su konsantrasyonu azalır.
Her zaman hemodiyaliz için alınır sadece oksijensiz kan , bozunma ürünleri ile en doymuş olarak. Kanama venöz kateter hemodiyalizörde bir dönüş yapar ve bir toplardamar veya atardamar yoluyla vücuda daha yükseğe döner.
Endikasyonlara ve ciddiyete bağlı olarak patolojik süreçler, hemodiyaliz farklı koşullarda gerçekleştirilebilir.
- evde, taşınabilir bir hemodiyalizör kullanarak. Böbreklerin filtreleme yeteneği azaldığında, akut böbrek yetmezliği vakalarında daha sık yapılır.
- Poliklinik ortamında sabit ekipman üzerinde genellikle akut böbrek yetmezliğinde veya kronik hastalığın son aşamasında.
- AT sabit koşullarözellikle ciddi böbrek yetmezliği vakalarında veya akut zehirlenmelerde.
Taşınabilir cihazların zayıf yetenekleri göz önüne alındığında, evde hemodiyaliz daha sık 2-4 saat boyunca günlük olarak reçete edilir. Sabit ekipman karakterize edilir en iyi kalite filtrasyon, bu nedenle işlem haftada 2-3 kez gerçekleştirilir.
Hemodiyalizin kalitesi, kandaki üre miktarı ve toplam üre miktarı ile belirlenir. klinik durum hasta.
Hemodiyaliz sırasındaki komplikasyonlar ve hastaların yaşam kalitesi
En iyilerinden biri yaygın sebepler hemodiyaliz kullanımı artan içerik ultrafiltrasyon endike olduğunda plazma suyu. Yan etkiler neden oldu keskin düşüş kanın sıvı kısmı - genellikle farklı şekillerde kendini gösteren plazma kaybı.
- Aktif düşüş tansiyon.
- Yorgunluğun tezahürü.
- Uyuşukluk.
- Dış görünüş ağrı bacaklarda.
- Genellikle alt ekstremitelerde iskelet kası spazmları
- Mide bulantısı.
- Dayanılmaz baş ağrıları.
Bu semptomların şiddeti, büyük ölçüde kaldırılan sıvının hacmine ve hızına bağlıdır.
Hemodiyalizörlerin yoğun kullanımı ile bulaşıcı hastalıklar, özellikle tüberküloz ve hepatit B ile enfeksiyon mümkündür.
Hemodiyaliz sırasında artan kan akışı, patojenik mikrofloranın vücutta yayılmasını tetikleyebilir ve bu da şunlara yol açabilir:
- sepsis;
- endokardit;
- osteomiyelit.
Hemodiyalizörün ilk kullanımı bir hastada alerjik reaksiyonlara neden olabilir, kimyasal yapısı ve saflaştırılması için aseptik önlemlerin kullanılması nedeniyle, zarın yüzeyinden kana alerjenlerin girmesi nedeniyle. Ancak azaltmak için alerjik belirtiler Modern nefroloji, membranları sterilize etmek için gama ışınımı kullanır.
Uzun vadeli komplikasyonlar de Sık kullanılan hemodiyalizörler şunlar olabilir:
- karaciğer amiloidozu;
- çeşitli gövdelerin nöropatisi;
- İkincisi, hemodiyaliz sırasında artan kan basıncı ve kan akışı nedeniyle kalbin sol tarafında bir artıştan kaynaklanır.
hemodiyaliz
Diyaliz açıklaması
Diyaliz, böbrekler normal şekilde çalışmayı durdurursa işini devralan bir tedavidir. Böbrekler vücudun sağlıklı kalmasına yardımcı olan birçok işlevi yerine getirir. Kandaki toksinlerin atılmasına ve normal tuz seviyelerinin geri kazanılmasına yardımcı olurlar. Çoğu hastaya, böbrekler fonksiyonlarının %85-90'ını kaybettiğinde diyaliz reçete edilir. Diyaliz kısa bir süre için yapılabilir veya böbrek hastalığının nedenine bağlı olarak hayatınızın geri kalanında (veya böbrek nakli yapılana kadar) gerekli olabilir.
Böbrekleriniz çalışmıyorsa ve hasar geri döndürülemezse, o zaman kronik böbrek hastalığı (KBH) geliştirmişsinizdir. CRF denir çeşitli hastalıklar diyabet, böbrek kanseri, ilaç kullanımı, yüksek tansiyon veya diğer böbrek sorunları. Diyaliz, KBH için bir tedavi değildir, ancak daha iyi hissetmenize ve daha uzun yaşamanıza yardımcı olacaktır.
İki tür diyaliz vardır: hemodiyaliz ve Periton diyalizi. Hemodiyaliz prosedürü aşağıda açıklanmıştır.
Hemodiyaliz nedenleri
Hemodiyalizin ana görevleri:
- Kandan atık ve fazla sıvının uzaklaştırılması;
- Kan basıncı kontrolü;
- Vücuttaki belirli tuzların ve elementlerin güvenli bir seviyesini korumak - potasyum, sodyum ve klorürler.
Toksinleri kandan hızla uzaklaştırmak için diyaliz yapılabilir. Zehirlenme veya aşırı dozda ilaç durumunda da kullanılabilir.
Hemodiyalizin Olası Komplikasyonları
Komplikasyonlar nadirdir, ancak hiçbir prosedürün risksiz olduğu garanti edilmez. Hemodiyaliz yapmadan önce bilmeniz gerekenler olası komplikasyonlarşunları içerebilir:
- Kansızlığa neden olan kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma;
- Hemodiyaliz sırasında kan basıncında düşüş;
- kas krampları;
- Bulantı kusma;
- Baş ağrısı;
- enfeksiyon;
- sıcak, terleme, halsizlik ve/veya baş dönmesi hissetmek;
- Kalp kesesi iltihabı (perikardit);
- nörolojik problemler;
- Kemiklerin zayıflamasına yol açan kalsiyum ve fosfor dengesizliği.
Ek olarak, kalp hastalığının varlığı hemodiyalizden kaynaklanan komplikasyon riskini artırabilecek faktörlerden biridir.
Hemodiyaliz nasıl yapılır?
Prosedür için hazırlık
Tipik olarak, ilk hemodiyalizden önce, vücuttan diyaliz makinesine ve diyaliz makinesinden kan akışını kolaylaştırmak için büyük bir damara bir tüp yerleştirilir. Uzun süre hemodiyalizde kalacaksanız, erişimi kolaylaştıracak bir şant veya fistül oluşturmak için ameliyat yapılabilir. büyük damar. Fistülün kullanılmadan önce tamamen iyileşmesi yaklaşık 2-3 ay sürebilir. Tedavi geçici ise fistül yapılmaz. Kural olarak, hemodiyaliz başlamadan birkaç ay önce oluşturulurlar.
Hemodiyaliz öncesi yapılan diğer işlemler:
- Ağırlık, kan basıncı ve sıcaklık ölçülecek;
- Lokal anestezik - genellikle iğne girişi gerekliyse kullanılır;
- Heparin - kanın pıhtılaşmasını önlemek için verilir.
Anestezi
İşlem öncesi lokal anestezi yapılır.
Hemodiyaliz prosedürünün açıklaması
Hemodiyaliz, bir diyaliz merkezinde veya hastanede yapılır. Bazen evde yardımla yapılabilir.
İşlem sırasında kan, bir "yapay böbrek" cihazı - bir diyalizör aracılığıyla süzülür. Kan, büyük damarlara yerleştirilen bir tüp vasıtasıyla vücuttan makineye akar. Kan makinede süzüldükten sonra başka bir tüpten tekrar vücuda gönderilir.
Hemodiyaliz ne kadar sürer?
Hemodiyaliz genellikle haftada üç kez yapılır. Her işlem 2-4 saat sürebilir. Tam zamanı prosedür birkaç faktöre bağlıdır:
- Böbreklerin işlevselliği;
- Önceki prosedürden bu yana sıvı miktarında bir artış;
- Vücuttaki atık miktarı;
- vücut ölçüleri;
- Sodyum, potasyum ve klorür tuzları gibi vücuttaki tuzların seviyesi.
Hemodiyaliz zarar verir mi?
Genel olarak, hemodiyaliz ağrıya neden olmaz. Ayrıca kanın nasıl farklı bir şekilde aktığını da hissetmeyeceksiniz. Bir iğne veya tüp yerleştirirken bazı geçici rahatsızlıklar olabilir.
Hemodiyaliz sonrası bakım
Hastanede bakım
Kan basıncı izlenecektir. İşlem tamamlandıktan sonra tansiyonunuz stabil ise günlük aktivitelerinize devam edebilirsiniz.
Evde bakım
Doktorunuzun talimatlarına uyduğunuzdan emin olun. Hemodiyaliz sonrası bakımın bazı özellikleri vardır:
Diyet
İlaçlar
Doktor çeşitli ilaçlar reçete edebilir. Aşağıdaki ilaçları içerirler (liste uzatılabilir):
- Kan basıncını düzenleyen ilaçlar;
- Kalsiyum takviyeleri veya multivitaminler;
- Kandaki fosfor seviyesini azaltmak için fosfor bağlayıcılar;
- Kaldırmak için diüretikler fazla sıvı;
- Azaltılmış sıvı alımının neden olabileceği kabızlığı önlemek veya tedavi etmek için laksatifler;
- Demir müstahzarları - demir, kırmızı kan hücrelerinin üretimi için çok önemlidir;
- Vücudu daha fazla kırmızı kan hücresi üretmeye teşvik eden ilaçlar.
Hemodiyaliz sonrası doktorla iletişim
Eve döndükten sonra, aşağıdaki belirtiler ortaya çıkarsa bir doktora danışmalısınız:
- ateş ve titreme dahil enfeksiyon belirtileri;
- kateter veya tüp bölgesinde kızarıklık, şişme, sıcaklık, ağrı, kanama veya akıntı;
- Mide bulantısı ve kusma;
- Karın lobu;
- Baş dönmesi ve zayıflık.
Böbrek hemodiyalizi, böbreklerin doğal işlevinin yerini alan bir işlemdir. Yani fazla sıvı ve toksik maddeleri, üre ve kreatinin vücuttan uzaklaştırır, vücuttaki potasyum ve fosfor içeriğini kabul edilebilir seviyede tutar. Bazen başka bir isim duyabilirsiniz - "yapay böbrek", bu aynı zamanda hemodiyaliz ile ilgilidir. Bugüne kadar, bu süreç, ciddi şekilde bozulmuş böbrek fonksiyonu veya tamamen başarısız organları olan kişilerin daha beyaz veya daha az tatmin edici bir yaşam sürmelerine yardımcı olmakta oldukça başarılı olmuştur.
Her şeyden önce, yeni yapay organ ihtiyacı kan damarları. Bu nedenle önkolda küçük bir hazırlık çalışması yapılır. ameliyat. Bu sırada kalifiye uzmanlar, yeterince kalın duvarlara ve gelecekteki organ için uygun kan akışına sahip bir damar oluşturur. Müdahaleden sonra damar kendi kendine oluşmaya devam eder, tüm süreç yaklaşık bir ay sürer.
Hemodiyalizin kendisi, esnek bir tüpün bağlı olduğu hazırlanan kaba bir iğne sokulmasından oluşur. Tüp, kanı fazla elektrolitlerden, fazla sıvıdan ve toksinlerden arındırıldığı özel bir diyaliz makinesine taşır. Kan daha sonra hastanın damarlarına geri gönderilir. Pıhtılaşmayı önlemek için işlemden önce heparin verilir.
Hemodiyaliz için özel bir damar hazırlamak için zaman olmadığında, bölgeye bir kateter yerleştirmekle sınırlıdırlar. kan dolaşım sistemi bu süreci atlatmak.
Nispeten tatmin edici bir yaşam sürmek için, böbrek fonksiyon bozukluğu olan bir kişi için haftada üç kez hemodiyaliz gereklidir. Her işlemin süresi en az 4 saat olacaktır. Bu sırada hasta, hemodiyaliz makinesine bağlı özel bir sandalyede olmalıdır. Şu anda kitap okuyabilir, müzik dinleyebilir, uyuyabilir veya film izleyebilirsiniz.
Prosedür için endikasyonlar
Böbrekleri ciddi şekilde hasar görmüş veya akut böbrek yetmezliği olan kişiler için hemodiyaliz gereklidir. böbrek yetmezliği. İşlemde akut hasar olması durumunda organ rejenerasyonunun sona ermesi ile hemodiyaliz durdurulabilir.
Böbreklerin ciddi hasar nedeniyle tamamen iflas ettiği veya şiddetli seyir hastalık, hastanın yeni bir organ nakli anına kadar veya ömür boyu sürekli hemodiyaliz ihtiyacı vardır.
Prosedür için ihtiyaç kalifiye bir nefrolog tarafından belirlenir. O odaklanır genel durum hastanın şikayetlerinin yanı sıra, test sonuçları ve belirli semptomların varlığı.
Çoğu zaman, hasta hemodiyaliz için aşağıdaki endikasyonlara sahipse prosedür reçete edilir:
- Seviye glomerüler filtrasyon dakikada 10 ml'nin altına düşürüldü;
- Üremik toksinlerin etkisi nedeniyle bozulmuş beyin aktivitesi;
- Potasyum seviyesi litre başına 6,5 mmol'ü aşıyor;
- Kan basıncı kontrolü ile ilgili zorluklar;
- Vücudun seröz zarlarında, hasta için şiddetli kaşıntı ile ifade edilebilecek toksik maddeler birikmeye başlar;
- Bozulmuş asit-baz dengesi;
- Şiddetli mide bulantısı, bazen kusma, genel halsizlik;
- Ödem çeşitli bedenler, pulmoner ödem veya beyin ödemi oluşabileceğinden tehlikelidir;
- Hastalığın ilerlemesi ile daha belirgin hale gelen keskin ağırlık.
Bu semptomların tümü, genellikle ilgili test sonuçlarıyla birlikte, hastaya hemodiyaliz prosedürü reçete edilmesinin nedenidir.
Hemodiyaliz türleri
Bu süreç, prosedür için kullanılan cihaza ve seçilen uygulama yerine göre sınıflandırılır.
İşlemin konumuna bağlı olarak
Bir kaç tane var seçenekler hemodiyaliz - evde, ayakta tedavi veya hastanede.
ev seçeneği
Evde prosedür için özel taşınabilir müstahzarlar kullanılır. Özel eğitim kursları alanı olan basit bir meslekten olmayan kişiler tarafından bile kullanılabilirler. Doğru, cihazı her gün kullanmanız ve buna iki ila dört saat ayırmanız gerekecek. Bu seçenek Batı ülkeleri genellikle böbrek naklinin yerini alır Büyük bir sayı hastalar.
Taşınabilir cihazların kullanımı kolay ve güvenlidir. Hasta ziyarete gitme ihtiyacından kurtulur. tıbbi kurum ve sıraya girin. Ayrıca hepatit ve diğer bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski yoktur. Ve neredeyse dolu bir yaşam sürme fırsatı var. Ancak, taşınabilir müstahzarlar oldukça pahalıdır. Onlarla nasıl başa çıkacağınızı öğrenmek için özel kurslar almanız gerekecek, ancak yine de ilk birkaç prosedürde bir sağlık çalışanının yardımı olmadan yapamazsınız.
Böbrek fonksiyonunun restorasyonu beklenmiyorsa, akut ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalar için uygundur. İşlemin istenilen süre ve sıklığı haftada üç kez 4 saattir.
İşlem steril koşullarda, doktorların gözetiminde gerçekleştirilir, bazen hastanın evden işleme ve geri taşınması mümkündür. Bununla birlikte, bu durumda hepatite yakalanma riski vardır. Ayrıca haftada üç kez ziyarete ihtiyaç vardır. sağlık Merkezi günde en az 4 saat ve kuyrukların varlığında - ayrıca daha uzun bir süre için. Böyle bir programla, tatmin edici bir yaşam sürmek daha zordur.
Sabit
Akut böbrek yetmezliği olan veya ciddi şekilde zehirlenen hastalarda kullanılır. Prosedür için, ayaktan hemodiyaliz için kullanılan ilaçlarla hemen hemen aynı ilaçlar kullanılır, tek fark bu durumda hastaların hastanede veya yarı hastanede olmasıdır.
Prosedür, tıbbi personelin sürekli gözetimi altında gerçekleştirilir. Ancak, bunu alabilmek için hastanede olmanız gerekir. Ek olarak, küçük bir hepatit kapma riski vardır.
Cihaza bağlı olarak
Ekipmanın işlevselliğine göre prosedür, geleneksel, yüksek verimli ve yüksek akışlı olarak ayrılmıştır.
Ova
Olağan prosedürde, kan saflaştırması, düşük geçirgenliğe sahip bir filtreye sahip bir aparat kullanılarak gerçekleştirilir. Sadece küçük moleküllerin geçmesine izin verir. Filtre membranının alanı 0,8 - 1,5 metrekare. Bu durumda kan akışı azdır ve seans süresi 4-5 saattir.
yüksek verimli
Bu durumda, membran yüzeyi zaten bir buçuk ila yaklaşık iki metrekare arasında geniş bir alana sahiptir. Kan akışı belirgin şekilde daha yüksektir, bu nedenle seans süresi 3-4 saate düşürülür.
yüksek akıntı
Bu tip işlem ile büyük molekülleri geçebilen özel membranlı preparatlar kullanılır. Böylece, kandan daha fazla fazla madde çıkarılabilir ve bu da hastanın hayatta kalma şansını önemli ölçüde artırır. Ancak bu tür cihazları kullanırken sadece kandan zararlı maddelerin atılacağını değil, hemodiyaliz sıvısındaki bazı moleküllerin de kana girebileceğini unutmamak önemlidir, bu nedenle sadece steril bir solüsyon kullanmanız gerekir.
Hemodiyalizin özellikleri
Prosedür aşağıdaki gibi gerçekleştirilir. Venöz kan, özel bir filtre kullanılarak saflaştırıldığı hemodiyaliz makinesine girer. Filtre, karşı taraflarında venöz kanın aktığı bir zardan ve genellikle böbrekler tarafından atılan zararlı maddeleri ve fazla sıvıyı ondan çeken özel bir çözeltiden oluşur. Çözüm her hasta için ayrı ayrı seçilmelidir, ancak modern cihazlar bunu otomatik olarak yapabilir.
Bu solüsyon kandaki elektrolit seviyesini normalleştirir, metabolik ürünleri uzaklaştırır, normal asit-baz dengesini korur, kan pıhtılarını ve hava embolizmini önlemeye yardımcı olur ve ayrıca fazla suyu uzaklaştırır.
İşlemin etkisi, gerçekleştirildikten sonra üre seviyesi ile kontrol edilir. Haftada iki kez hemodiyaliz ile, prosedürü haftada üç kez yapmak mümkünse, bu seviye% 90 oranında azaltılmalıdır, o zaman saflaştırma yüzdesi en az 65 olmalıdır.
Kontrendikasyonlar
Aşağıdaki koşullara sahip hastalara hemodiyaliz reçete edilmez:
- Hemodiyaliz bu koşulları önemli ölçüde ağırlaştırabileceğinden, hematopoietik sistemin ihlali, özellikle anemi ve bozulmuş kan pıhtılaşmasının varlığı;
- kullanılabilirlik bulaşıcı hastalıklar patojenlerin kan dolaşımına girebileceği ve örneğin sepsise neden olabileceği;
- Yaşlılık, 80 yaş üstü ve diyabetli - 70 yaş üstü. Bu kişilerin damarları zayıf ve bağışıklığı azalmıştır, bu nedenle hemodiyaliz onlar için çok risklidir;
- İnme veya diğer zihinsel bozukluklar, prosedür durumda bir bozulmaya neden olabileceğinden;
- kullanılabilirlik malign tümörler, hemodiyaliz metastazları provoke edebileceğinden;
- Akciğer tüberkülozu ve diğer iç organlar aktif aşamada. Enfeksiyon daha hızlı yayılmaya başlayabilir. Ayrıca diğer hastalara bulaşma riski artar;
- Kalp krizinden birkaç ay sonra kronik kalp yetmezliğinin yanı sıra kan pıhtılaşması riski de artar.
AT Acil durumlar bir kişi böbrek yetmezliği nedeniyle ölüme yakın olduğunda, mevcut kontrendikasyonları ihmal ederek acilen hemodiyaliz yapılır.
Yan etkiler
Arasında yan etkiler En sık görülen hemodiyaliz hastaları şunlardır:
- Hem yukarı hem de aşağı kan basıncında atlar;
- Baş ağrısı;
- kas krampları;
Baş ağrısı - hemodiyalizin olası yan etkileri Daha nadir görülen fenomenlerden biri mide bulantısı, kalbin arızaları, tromboz olarak adlandırılabilir.
Yan etki riskini azaltmak için hastalara hemodiyaliz ile paralel olarak reçete verilebilir. Farklı çeşit ilaç tedavisi. Örneğin, kan basıncını normalleştiren ilaçlar almak. Tedaviler arasında, sınırlı sıvı alımı olan özel bir diyetin izlenmesi önerilir. Kurslar arasında vücut ağırlığını kontrol etmek de önemlidir. Fazla yükselmemelidir.
Ek olarak, vücudun içinde olduğundan emin olmak gerekir. yeterli herşeye sahip temel vitaminler ve eser elementler, özellikle kalsiyum, fosfor, D3 vitamini. Kan pıhtılaşmasını düzenleyen ilaçların alınmasının hemodiyalizi dolaylı olarak etkileyebileceğini hatırlamak önemlidir, bu nedenle bu sınıftaki ilaçlar sadece ilgili doktor tarafından reçete edildiği şekilde kullanılabilir.
Diyaliz tedavisinde diyet
Hemodiyaliz prosedürü alan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar, diyette belirli normlara uymalıdır. Burda biraz var Basit kurallar: sıvı alımını sınırlayın ve potasyum (patates, fındık) ve fosfor (balık, çeşitli peynir türleri) içeren gıdaların miktarını azaltın.
Ayrıca, takip etmek önemlidir Günlük ödenek protein alımı. İstenen miktar, 1 kg vücut ağırlığı başına 1.2 g proteindir. Tüketilen toplam protein miktarının yarısı hayvansal kaynaklı olmalıdır.
Tüm normlara uyulurken beslenme yetersizse ve kilo kaybı görülürse, tükenmeyi önlemek için aşağıdaki önlemler alınır. Diyete ilave protein karışımları eklenir, bu işe yaramazsa hastaya bir tüpten yiyecek verilir ve etki olmazsa damardan verilir.
Tuz ve ikamelerini potasyum ile kullanamazsınız ve ayrıca tuzlu yiyecekler yiyemezsiniz. Hemodiyaliz ile paralel olarak, C, D vitaminleri ve ayrıca B grubu reçete edilebilir.Çoğu zaman, demir içeren ilaçlar veya uyarıcı hematopoez gereklidir.
Hemodiyalizin yaşam beklentisi üzerindeki etkisi
Hemodiyaliz prosedürü alma ihtiyacı, özellikle Rusya'da pratikte hiç olmadığı göz önüne alındığında, bazı kısıtlamalar getirmektedir. taşınabilir aletler. Yani hastanın işlemden geçmesi için haftada en az üç kez özel bir merkeze gitmesi gerekir. Teselli, Rusya'da bu tür hastalar için haftada üç seansın ücretsiz olmasıdır. Ve başka bir şehre tatile gitmek isterseniz, önceden dinlenme yerindeki merkeze başvurabilir ve oradaki işlemi yine ücretsiz olarak yaptırabilirsiniz.
Yani genel olarak, böyle bir prosedür alan hastalar dolu bir hayat yaşayabilir, çalışabilir, çalışabilir, spor yapabilir ve rahatlayabilir. İstatistiklere göre bir "yapay böbrek" üzerinde ortalama yaşam beklentisi şu an 20-30 yıl, bu da uzun bir süre. 75 yaşına ulaşmış insanlar için prognoz artık o kadar pembe değil, ancak kural olarak, özellikle vücudun durumunu kötüleştiren hastalıkların yokluğunda hala yıllardır.
Hemodiyaliz alırken 20-30 yıl yaşayabilmek için, insanlarla etkileşime alışmanız gerekir. sağlık çalışanları, bir diyet takip etmenin yanı sıra, kendi kilonuzu ve diyetinizi izleyin. Ayrıca, reçete edilen tüm ilaçların etkisini en azından kabaca anlamak ve vücudun durumunun ne zaman kritik ve gerekli olduğunu belirlemeyi öğrenmek önemlidir. acil yardım. Doktorunuza danışmadan herhangi bir ilaç kullanmamalısınız.
İnsan böbrekleri gerçekleştirir önemli işlev vücudu temizlemek. Böbrekler işlevlerini yerine getirmeyi bıraktığında, işinin yerini alabilecek bir prosedür kurtarmaya gelir. Hemodiyaliz, tıpta uzun süredir önemli bir keşif olmuştur, ancak bu prosedür her yıl geliştirilmektedir. Böbrekleri çalışmayan bir kişi için, nakil şansı yoksa tek seçenek hemodiyalizdir.
Hemodiyaliz nedir?
İnsan üriner sistemi, toksinlerin vücuttan atılmasında ve çürüme ürünlerinin filtrelenmesinde rol oynar. Herhangi bir nedenle böbrekler amaçlarıyla baş edemezlerse, vücutta biriken toksinler ölümle dolu zehirlenmeye yol açar.
Böbrek diyalizi, vücudun yapay olarak temizlenmesinin yerine geçen bir yöntemdir. Vücudu metabolik süreçler sırasında oluşan çürüme ürünlerinden arındırır, kanı zararlı kirliliklerden arındırır. Hemodiyaliz sürecinde, çözülmeyen, ancak yalnızca damarları ve akışları tıkayan kolloidal maddeler filtrelenir.
Diyaliz yapmanın birkaç yolu vardır.
- Periton. Peritonun iç duvarı yıkanarak gerçekleştirilir.
- bağırsak. Bağırsak mukozasını tuzlu su çözeltisiyle yıkayın.
- Yapay böbrek. Çoğu etkili yöntem toksinlerin kanını temizleyin, ama aynı zamanda her şeyi saklayın faydalı malzemeözellikle plazma proteinleri.
Yapay böbrek ile hemodiyaliz, kanı temizlemek için bu yöntemin ömür boyu kullanılmasına izin verir. Diyalizde ne kadar yaşadıkları, bu durumda bireysel özellikler vücut ve diğer birçok faktör. Periton yöntemi, enfeksiyon tehdidi nedeniyle en tehlikeli ve etkisiz olarak kabul edilir. Ancak periton diyalizi bağırsakları doğrudan temizler ve toksinlerin biriktiği ilk yer burasıdır.
Diyaliz ne zaman verilir?
Diyalize başlama kararı, etkisiz tedavi durumunda yalancı doktor tarafından ve ayrıca muayene sonuçlarına ve hastanın durumuna göre verilir.
Böbrek diyalizi aşağıdakiler için reçete edilir:
- akut ve kronik böbrek yetmezliği;
- zehirler veya ağır toksinlerle zehirlenme;
- aşırı dozda ilaç;
- kandaki elektrolit dengesizliği.
saat kronik yetmezlik sadece böbrek diyalizi etkilidir ve aslında bu, yaşamın sonuna kadar veya bir donör böbrek nakli yapılana kadar yapılmalıdır. Hemodiyaliz randevusu sadece konservatif tıbbın güçsüz olduğu veya tedavi edilemez bir anomalinin olduğu durumlarda yapılır. Diyaliz geçici bir önlem olarak görülse de çoğu hasta ömür boyu onunla yaşar.
Prosedür nasıl gerçekleştirilir?
Böbrek diyalizi esas olarak ayakta tedavi ayarları, nadiren evde, eğer bir fırsat ve özel ekipman varsa. Evde prosedür daha sık yapılabilir ve sürekli hastaneye gitmeye gerek yoktur. Periton diyalizi genellikle bu şekilde yapılır.
Prosedürlerin sayısı ve program, bireysel özelliklere göre bir uzman tarafından seçilir. Bir diyaliz seansı ortalama 5 saat kadar sürer ve işlem sayısı haftada 3-4 defaya ulaşabilir. Her şey bir bütün olarak vücudun durumuna ve böbreklerin çalışmasına bağlıdır.
Hemodiyaliz sırasında, hastaya damarı ve atardamarı bağlayan özel bir kateter takılır ve yapay filtrasyon için kan pompalayan cihazın takılı olduğu yerdir. Hasta uzun süre şant ile yürürse, bunu önlemek için periyodik olarak değiştirirler ve ayrıca damarlar genellikle bu yerde aşındığı için kateterin yerini değiştirirler.
Evde böbrek diyalizi yapıldığında, karın boşluğu hastaya özel bir çözeltinin döküldüğü bir delik yapılır. Hasarlı böbreklerin kaldıramayacağı şeyleri filtreler. Çözüm düzenli olarak değiştirilmelidir, ancak bu, hastaneye gitmeden evde de yapılabilir.
İşlem sonrası yan etkiler
Karmaşık bir diyaliz prosedürü neden olabilir yan etki tüm vücut sistemlerinden Özellikle tehlikeli olan, kandaki kırmızı kan hücrelerinin olası azalmasıyla diyalizdir, bu da anemiye yol açar. Kan basıncını ve başarısızlığı düşürmek de mümkündür kalp atış hızı. Ek olarak, hasta şunları yaşayabilir:
- Genel zayıflık;
- konvülsiyonlar;
- mide bulantısı ve kusma;
- titreme;
- ateş;
- baş dönmesi;
- Koordinasyon eksikliği.
Difüzyon sıvısı ile birlikte, bir enfeksiyon, baş edemediği zayıflamış bir vücuda nüfuz edebilir.
nörolojik semptomlar ve akli dengesizlik uzun bir diyaliz sürecinden sonra, bir kişinin makineye bağlı olmaktan ve düzenli prosedürlerden bıktığı zaman ortaya çıkabilir.
Düzenli bir yaygın transfüzyon prosedüründen sonra ortaya çıkan bir madde dengesizliği vardır. Kalsiyum eksikliği kemik iskeletinin zayıflamasına yol açar ve vitamin eksikliği genel halsizliğe neden olur.
Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda komplikasyon riski her zaman yüksektir. Çoğu zaman, diyaliz prosedürü kalbin perikardiyal astarının iltihaplanmasına neden olur. Kabuğun altında, kas üzerinde baskı oluşturan ve bir takım rahatsızlıklara neden olan eksüda birikir.
Diyalizde özel yaşam modu
Diyalize giren bir kişi, hastaneye bağlanmaya ek olarak, kateterden ve evde prosedürler uygularsa, o zaman solüsyonu düzenli olarak değiştirme ihtiyacından ve ayrıca diyaliz peritoneal olduğunda delikten biraz rahatsızlık hisseder. Ve bunlar tek rahatsızlık değil.
Prosedürler için bir ön koşul, yaşam tarzı ve diyetteki tavsiyelere uymaktır. Beslenmeye özel dikkat gösterilmelidir, çünkü toksinlerle birlikte faydalı maddeler vücudu terk eder. Doğru beslenme çok önemli etkili temizlik vücut, toksinlerin girişini tamamen ortadan kaldırmak imkansızdır, ancak yetkin bir diyet, işlem sayısını azaltmaya yardımcı olacaktır.
Gerekli dengeyi korumak için günlük diyet, tüm vitaminleri ve eser elementleri içermelidir. Böbrek diyaliz diyeti, belirtilen öneriler dikkate alınarak eksiksiz, dengeli ve aşağıda açıklanan unsurları içermelidir.
- Protein. Et, tavuk ve balıkta bulunan hayati bir element. Bu besinler her zaman diyette bulunmalıdır.
- Potasyum. Birikir ve kalp krizine yol açar, bundan kaçınmak için kandaki göstergelerinin sürekli izlenmesi gerekir.
- Tuz. Fazla tuz, ödem ve kalbin bozulmasına yol açar. Bu nedenle öğünlerinizde tuz miktarını sınırlamanız çok önemlidir.
- Fosfor. Yüksek içerik ihlale katkıda bulunur metabolik süreçler Bu nedenle, alımı sınırlı olmalıdır. Balık protein kaynağı olarak gereklidir, ancak makul miktarlarda.
Prosedürlerin şemasını ve sıklığını değiştirdiği için doktor tarafından verilen diyetin herhangi bir ihlali kaydedilmelidir. Beslenme ayrılmaz bir parçadır tıbbi süreç böbrekleri temizlerken.
Asıl soru şudur: Diyalizde ne kadar yaşarlar?
Her yıl yapay temizlik prosedürü geliştirilmektedir. 10 yıl önce bile, hemodiyalizdeki bir kişi nakil olmadan 5-7 yıldan fazla yaşayamazdı. İşlem hastalıktan kurtulmaz, ancak hastalığı tedavi etmenin imkansız olduğu ve başka seçeneğin olmadığı durumlarda yaşamayı mümkün kılar.
Kırk yıllık varoluşunda hemodiyaliz, insanları hayatta tutmanın önde gelen yolu olduğunu kanıtlamıştır.
Hemodiyaliz, özel bir yapay böbrek makinesi kullanılarak kanın saflaştırılması ve süzülmesidir. Cihaz, düşük ve orta moleküler ağırlıklı maddeleri kandan izole etmenizi sağlar.
Diyaliz yönteminin kendisi, kolloidal maddeleri gerçekten çözünür olanlardan ayırmanıza izin verir.
Yöntemin özü, kanın içinde çözünmüş toksik maddelerden arındırılması ve protein bileşimi plazma değişmeden kalır.
Hemodiyaliz ne zaman başlanmalıdır?
Genellikle hastalar yaklaşan hemodiyaliz prosedürünü ertelemeye çalışırlar. Daha da katı bir diyetin, donanım temizliği olmadan hayatta kalmalarını sağlayacağını umuyorlar. Ancak ne yazık ki bu sadece bir yanılsamadır ve hastalar bir replasman işlevine olan ihtiyacı fark etmeye başladıklarında böbrek yetmezliği zaten çok ilerlemiştir. Hemodiyaliz mevcut kalan böbrek fonksiyonunu koruyabilirken (ister suyun atılması isterse kısmi filtrasyon fonksiyonu olsun), zamanında prosedür uygulanmaması böbreklerin tamamen kaybolmasına neden olabilir. Bu nedenle, tıbbi tavsiyeden hemen sonra hemodiyaliz başlatılmalıdır.
Renal replasman fonksiyonunun zamanında başlamasının ömrü uzattığı unutulmamalıdır.
Diyaliz sıklığı, hastalığın koşullarına göre belirlenir. Daima kalıcı hemodiyaliz ile hemodiyaliz yapılmaması arasında bir uzlaşmadır. Modern verilere göre, her temizleme prosedürü kanı üreden en az %65 oranında arındırmalıdır. Bu veriler ile hastanın kilosu, yaşı, boyu ve diğer özellikleri dikkate alınarak hemodiyaliz programı kişiye özel olarak derlenir.
Bu sayfada şu yorumu göreceksiniz: 900.000 bin, tamamen sağlıklı ve daha birçok benzer reklam, ilgileniyorsanız, devam edin!
İnsan böbrek anatomisi makalesini okuyun.
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Hemodiyaliz, aşağıdaki kökenli akut böbrek yetmezliği durumunda kullanılır:
- Yaralanma nedeniyle şok alerjik reaksiyonlar ve toksik maddeler, ilaçlar ile zehirlenme.
- Nedeniyle akut piyelonefrit... idrar yolunun tıkanması.
Endikasyonlar arasında en yaygın olanı, böbreklerin filtreleme işlevini tamamen kaybettiği ve vücutta biriken zehirlerin onu zehirlediği kronik böbrek yetmezliğinin son aşamasıdır.
Hemodiyaliz uygulanmasına ilişkin olumlu bir tıbbi karar için belirli test sonuçları gereklidir. Şu anda, böbrek fonksiyonunun değiştirilmesi için hazırlık, 15.29'luk bir glomerüler filtrasyon hızında başlamaktadır. Bu gösterge 15'in altındaysa, hemodiyaliz acil bir işlemdir.
Kontrendikasyonlar:
- Beyin kanamaları;
- Şiddetli kardiyovasküler yetmezlik;
- Durdurulamayan kanama.
Hemodiyaliz bir kişiye ne yapar?
Hemodiyaliz, kanda aşağıdaki değişikliklerin meydana gelmesi nedeniyle toksinlerin ve atık ürünlerin vücuttan temizlenmesi işlemidir:
- Üremik toksinlerin seviyesini azaltır;
- Kan plazmasının elektrolit bileşimini ve asit-baz dengesini normalleştirir;
- Kandaki fazla suyu uzaklaştırarak kan basıncının normalleşmesi için ön koşullar yaratılır.
Eğitim
Hasta buna çok dikkatli bir şekilde hazırlanmalı karmaşık prosedür. Hazırlık aşağıdaki gibidir:
- Hasta ile psikolojik çalışma;
- Böbrek yetmezliği nedeniyle böbrek fonksiyonunun yavaşlamasını azaltmaya yönelik faaliyetler;
- Diyaliz erişiminin hazırlanması: istenen damarın duvarına arteriyel-venöz fistül yerleştirilmesi (yaklaşık bir hafta içinde);
- Hepatit B'ye karşı koruyucu aşı.
Önemli bir nokta psikolojik hazırlıktır: hasta onu neyin beklediğini bilmeli ve durumun ciddiyetini anlamalıdır. Hastanın hemodiyaliz sonrası nasıl davranacağının, işlemin etkinliğini doğrudan etkileyeceği unutulmamalıdır.
hemodiyaliz prosedürü
Hemodiyaliz evde veya evde yapılabilir. özel merkez. İşlem sırasında hastanın yanında özel talimat almış yakın bir akraba bulunmalıdır.
Prosedürün kendisi yerine koyma tedavisi aşağıdaki gibi gerçekleştirilir. Hasta özel bir sandalyeye oturtulur ve “yapay böbrek” aparatına bağlanır. Hemodiyaliz veno-venöz ve arteriyel-venöz olabilir. Kan, bir pompa yardımıyla vücuttan dışarı pompalanır ve diyalizöre girerek diyaliz solüsyonu ile temas eder. Arıtılmış kan, başka bir damar yoluyla vücuda geri döndürülür.
Bu video klipte "Yapay böbrek" cihazının çalışma prensibini görmenizi öneriyorum!
Hemodiyaliz sırasında doğru beslenme
Her şeye rağmen, doğru beslenme diyaliz öncesi dönemde de önemlidir.
Aynı prensipleri veya önerileri izleyen diyaliz hastaları için birçok diyet vardır:
- Tüketilen tuz ve protein miktarı;
- Günde içilen su miktarı;
- Potasyum, fosfor ve kalsiyum içeren yiyecekleri yemenin kısıtlanması;
- Alüminyum içerebilen ilaçların tüketiminde kısıtlama.
Şimdi önerilerin her birinin özüne daha yakından bakalım. Diyaliz öncesi dönemde, hasta tarafından günde tüketilen protein miktarı, hastanın ağırlığının 1 kg'ı başına 0,5 g'ı ve tuz - 5 gramdan fazla olmamalıdır. Diyetten tuzun tamamen çıkarılmasının faydalı olacağına dair iddialar var. Konu tartışmalıdır, çoğu kişi zamanında tuz ve protein içeriği azaltılmış bir diyete başlamanın ve daha sonra tuzu acilen çıkarmaktansa bir kerelik diyaliz prosedüründen geçmenin daha iyi olduğuna inanmaktadır.
Diyaliz sırasında, protein miktarı birkaç kez artırılmalıdır - vücut ağırlığının kg'ı başına 1.2 g. Bunun nedeni, donanım kan filtrasyonunun kusurlu olması ve toksinlerle birlikte kas inşa etmek için gerekli amino asitler ve oligopeptitlerin vücuttan atılmasıdır.
İçilen sıvı miktarı ayrı ayrı seçilmelidir. Vücutta su eksikliğine veya fazlalığına izin veremezsiniz. Hacim tarihe bağlı olacaktır ve klinik bulgular hastalık.
Kandaki potasyum konsantrasyonunu sabit bir seviyede tutmak önemlidir, bu nedenle kendinizi potasyumdan zengin gıdalarla sınırlandırmalısınız. Her şeyden önce, kuru meyveler, taze meyve ve sebzelerin yanı sıra çok fazla potasyum içerir. Bir sonraki yer hayvansal kaynaklı ürünler tarafından işgal edilmiştir. Potasyum eksikliği, fazlalığına istenmeyen bir alternatif olduğundan, her ürünün miktarı doktorla anlaşılmalıdır.
Böbrek yetmezliği vücuttan kalsiyumun sızmasına neden olur, bu nedenle fosfor-kalsiyum dengesine dikkat etmek önemlidir. Vücuda ne kadar fazla fosfor girerse, ondan o kadar fazla kalsiyum salınır. Bu nedenle, diyaliz hastaları kendilerini çok fazla fosfor içeren gıdalarla sınırlamalıdır: balık ve süt ürünleri.
Alüminyum toksik olduğu ve birçok komplikasyona neden olduğu için böbrek yetmezliği olan hastalar için ciddi bir tehlike taşır:
- alüminyum bunama;
- Kemik dokusunda hasar;
- Anemi.
gelen komplikasyonlar ile gastrointestinal sistem geleneksel almagel, maalox ve diğer alüminyum içeren müstahzarlar hastanın durumunu kötüleştirebilir.
Kural olarak, bu prosedürle ilgili herhangi bir komplikasyon yoktur.