استمارة ملء الموافقة الطوعية المستنيرة. عينة من تعبئة موافقة المريض على أنواع التدخلات الطبية الموافقة الطوعية على العملية

أمر صادر عن وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 كانون الأول (ديسمبر) 2012 رقم 1177n "بشأن الموافقة على إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية وأشكال الموافقة الطوعية المستنيرة إلى التدخل الطبي وأشكال رفض التدخل الطبي "(مع التغييرات والإضافات)

منظمة طبية

الرعاىة الصحية

قرار وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 20 ديسمبر 2012 N 1177n
"بشأن الموافقة على إجراء إعطاء الموافقة الطوعية المستنيرة للتدخل الطبي ورفض التدخل الطبي فيما يتعلق بأنواع معينة من التدخلات الطبية وأشكال الموافقة الطوعية المستنيرة على التدخل الطبي وأشكال رفض التدخل الطبي"

مع التغييرات والإضافات من:

شكل من أشكال الموافقة الطوعية المستنيرة لأنواع التدخلات الطبية المدرجة في قائمة الملحق رقم 2 ؛

شكل من أشكال رفض نوع التدخل الطبي المدرج في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية ، والذي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة عند اختيار طبيب ومؤسسة طبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية ، وفقًا للملحق ن 3.

في و. سكفورتسوفا

رقم التسجيل 28924

من أجل الحصول على الرعاية الصحية الأولية ، عند اختيار الطبيب والمنظمة الطبية ، يعطي المواطنون (ممثلوهم القانونيون) موافقة طوعية مستنيرة على التدخل الطبي.

يتم إعطاء أشكال الموافقة على التدخل الطبي ورفضه.

يتم إصدار الموافقة عند أول اتصال بالمنظمة الطبية. قبل استلامه ، يتم تزويد المريض بالمعلومات الكاملة المتوفرة حول أهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية ، وحول المخاطر المرتبطة بها ، والخيارات الممكنة للتدخل الطبي ، وعواقبه ، بما في ذلك احتمال حدوث مضاعفات. يتم الإبلاغ أيضًا عن النتائج المتوقعة للرعاية الطبية.

إذا رفض المواطن التدخل الطبي ، يتم توضيح ذلك العواقب المحتملةمثل هذا القرار ، بما في ذلك احتمال تطور مضاعفات المرض (الحالة).

يتم تقديم الموافقة الطوعية المستنيرة في الوثائق الطبية للمريض وهي صالحة طوال فترة الرعاية الصحية الأولية في المؤسسة الطبية المختارة.

يحق للمواطنين رفض نوع واحد أو أكثر من التدخلات الطبية أو المطالبة بإنهائها (باستثناء حالات معينة: على سبيل المثال ، هذا لا ينطبق على الأشخاص الذين يعانون من حالات شديدة. أمراض عقليةوالمجرمين).

يجب أن تمتثل الموافقة المستنيرة الطوعية للتدخل الطبي ، والتي سننظر في عينة منها في المادة شكل معينويتم الحصول عليها قبل تقديم الرعاية الطبية.

ما الذي يجب أخذه في الاعتبار عند تطوير مثل هذه العينة؟ لماذا لا يمكن اختصار نموذج الموافقة؟ كيف تتقدم بطلب لطفل؟

اطلع على نماذج IDS الجاهزة وقم بتنزيلها في المقالة الموجودة على أنواع مختلفةالتدخلات.

↯ المزيد من المقالات في المجلة

تحتوي المقالة على 8 عينات من الموافقات لأنواع مختلفة من التدخلات الطبية للتحميل. في نهاية المقال ، توجد توصية بالفيديو حول النماذج والقواعد الخاصة بإصدار IDS من المحامي Alexei Panov.

ما الشكل الذي تتخذه الموافقة؟

يجب أن يتلقى العاملون الصحيون معرفات هوية المريض للتدخل الطبي ، والتي يتم تقديم عينة منها في مادتنا ، من قبل المرضى الخاضعين لعدة شروط:

يتم كتابة نموذج الموافقة دائمًا ، ولا يُسمح باستلامه شفوياً.
يجب على مريض في منشأة طبية تم إبلاغه بالتدخل الطبي التوقيع شخصيًا.
يجوز إعطاء الموافقة لقريب المريض في الحالات التي يحددها المشرع.

يجب توعية جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية بكيفية حصولهم على الموافقة الطوعية للتدخل الطبي. لم تتم المصادقة على نموذج من الوثيقة على مستوى وزارة الصحة.

ويرجع ذلك إلى حقيقة أن هناك العديد من الخيارات لتقديم الخدمات الطبية ، ولا يمكن جمع كل المتطلبات في وثيقة واحدة.

ميزات إعطاء هذه الموافقة:

يجب على العامل الطبي الحصول على إذن من والدي الطفل الذي يقل عمره عن 15 عامًا ؛
يعمل الوالدان كممثلين قانونيين للطفل ؛
عند تنظيم أنواع مختلفة من التدخلات الطبية ، يكفي تلقيها من أحد والدي الطفل ؛
إذا نشأ نزاع بين الوالدين وكان أحدهما ضد حكم الخدمة الطبية- يتم حل النزاع من قبل سلطات الوصاية ؛
إذا لم يتمكن الوالدان من التوصل إلى توافق ، فيجب عليهم حل النزاع في المحكمة. المؤسسة الطبية لا تتدخل في هذا النزاع.

غالبًا ما يصعب الحصول على الموافقة الطوعية المستنيرة لأنواع التدخلات الطبية ، التي يستخدم شكلها للأطفال القصر ، إذا كان الوالدان مطلقين.

في كثير من الأحيان ، يكون الآباء في صراع مع بعضهم البعض ، ويكون العاملون الصحيون في وضع صعب.

ما الذي يجب أن يعرفه المحامي في مثل هذه الحالات:

إذا كان الوالدان مطلقين ، ولكن لم يتم حرمان أي منهما من حقوق الوالدين ، فلهما حقوق متساوية في تلقي المعلومات حول التقدم المحرز في علاج طفلهما. لا يهم أي واحد منهم هذه اللحظةيعيش الطفل
إذا ذهب أحد الوالدين إلى الطبيب للحصول على معلومات حول صحة الطفل ، فلا يمكن رفضه ؛
IDS ، العينة المستخدمة في مؤسسة طبية ، صالحة بالتساوي لجميع الممثلين القانونيين. لا يمكنك رفض تقديم المعلومات المطلوبة - هذا حالة مهمةوعيهم. الاستثناء هو عندما يهدد سلوك أحد الوالدين حياة وصحة مريض صغير ، يمكن رفضه. يمكنه إلغاء هذا الرفض في إجراء قضائي.

حيث يتم إدخال اسم القاصر في شكل موافقة طوعية مستنيرة

تمت الموافقة على الموافقة على التدخل الطبي (استمارة خاصة بالقصر) بشكل تقريبي بأمر من وزارة الصحة رقم 1177 ن بتاريخ 12/20/2012.

زر كتابة

هل يمكن أن يتم ذلك دون الكشف عن هويتك

لا يعطي المشرع إجابة دقيقة على السؤال حول إمكانية تقديم المساعدة الطبية بشكل مجهول. من ناحية أخرى ، المساعدة المجهولة ليست غير قانونية. يُسمح بإجراء اختبار مجهول لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

يتم تحديد ذلك من خلال SP 3.1.5.2826-10 "الوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية". بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم الخدمات الطبية المدفوعة بشكل مجهول (الجزء 5 من المادة 84 من القانون رقم 323-FZ) ، ما لم يكن ذلك محظورًا بموجب القانون. انظر إلى تفسيرات الخبير حول هذا الموضوع في نظام كبير الأطباء ، اقرأ التوصية >>

الموافقة المستنيرة الطوعية للتدخل الطبي 323 FZ يسمح للمؤسسات الطبية بالتطور بشكل مستقل.

في الوقت نفسه ، فإن العديد من المنظمات ، التي ترغب في تبسيط شكل النموذج ، تجعلها قصيرة جدًا وغير مفيدة.

من وجهة نظر رسمية ، هذا لا يتعارض مع التشريعات الحالية.

ومع ذلك ، يجب أن يفهم محامي المؤسسة الطبية أن مثل هذا النهج يهدد بفرض عقوبات من السلطات الإشرافية ، لأنه في هذه الحالة لا تنتهز المؤسسة الطبية الفرصة لحماية نفسها من وجهات النظر التالية:

IDS للتدخل الطبي ، الذي يتم تقليل شكله إلى الحد الأدنى ، لا يسمح بتحديد ما إذا كان المريض قد تم تزويده بجميع المعلومات حول التدخل القادم. تذكر أن الوعي هو العلامة الرئيسية للموافقة الطوعية ؛
لا يسمح النموذج المختصر للوثيقة بتقييم ما إذا كانت المعلومات الضرورية قد تم توفيرها للمريض في شكل يسهل الوصول إليه ومفهوم.

كيفية تجنب هذا الموقف: قم بتطوير موافقة مستنيرة للتدخل الطبي ، وستحتوي عينة منها على جميع المعلومات اللازمة حول أنواع مختلفةالخدمات الطبية.

بالإضافة إلى ذلك ، هناك أسباب أخرى تجعل الموافقة الطوعية المستنيرة مطلوبة لأنواع التدخل الطبي:

الموافقة على الرعاية الطبية هي أحد معايير جودة الرعاية الطبية. إذا كانت الوثيقة لا تفي بالمعايير الإعلامية ، فسوف ينعكس ذلك في فحص جودة الرعاية الطبية ويمكن اعتباره عيبًا.
عند إجراء عمليات التدقيق من قبل شركات التأمين ، سيتم اعتبار عدم الموافقة عيبًا كبيرًا - ونتيجة لذلك ، قد لا تدفع المؤسسة الطبية مقابل الخدمات الطبية أو تقلل الدفع.

الملحق رقم 2
بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي
بتاريخ 20 ديسمبر 2012 N 1177н
(بصيغته المعدلة في 10 أغسطس 2015)

استمارة

الموافقة الطوعية المستنيرة على أنواع التدخلات الطبية ، المدرجة في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية ، على التي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة عند الاختيار الطبيب والمنظمة الطبية لتلقي الابتدائية الرعاىة الصحيةأنا ، ___________________________________________________________________________ (الاسم الكامل للمواطن) "__________" ______________________________________________ سنة الميلاد ، مسجلة في العنوان: __________________________________________ (عنوان مكان إقامة المواطن أو الممثل القانوني) أعطي موافقة طوعية مستنيرة لأنواع التدخلات الطبية المدرجة في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية ، والتي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة بشأنها عند اختيار طبيب ومؤسسة طبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية ، التي تمت الموافقة عليها بأمر من الوزارة الصحة و التنمية الاجتماعية الاتحاد الروسيبتاريخ 23 أبريل 2012 N 390n (مسجل من قبل وزارة العدل في الاتحاد الروسي في 5 مايو 2012 N 24082) (المشار إليها فيما يلي باسم القائمة) ، من أجل تلقي الرعاية الصحية الأولية / تلقي الرعاية الصحية الأولية من قبل شخص أنا ممثله القانوني (شطب غير ضروري) في _____________________________________________________________________________. (الاسم الكامل للمؤسسة الطبية) العامل الطبي _________________________________________________ (الوظيفة ، الاسم الكامل عامل طبي) في شكل يسهل عليّ الوصول إليه ، أهداف وطرق تقديمه رعاية طبيةالمخاطر المرتبطة بها ، والخيارات الممكنة للتدخلات الطبية ، وعواقبها ، بما في ذلك احتمال حدوث مضاعفات ، وكذلك النتائج المتوقعة للرعاية الطبية. تم توضيح أن لي الحق في رفض نوع واحد أو أكثر من التدخلات الطبية المدرجة في القائمة ، أو المطالبة بإنهائها ، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة 9 من المادة 20. قانون اتحاديبتاريخ 21 نوفمبر 2011 N 323-FZ "حول أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" (Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii، 2011، N 48، item 6724؛ 2012، N 26، item 3442، 3446). معلومات عن الأشخاص الذين اخترتهم ، والذين طبقًا للفقرة 5 من الجزء 5 من المادة 19 من القانون الاتحادي الصادر في 21 نوفمبر 2011 رقم 323-FZ "حول أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ، قد يتم تزويدنا بمعلومات حول حالتي الصحية أو حالة الشخص ، الممثل القانوني الذي أنا (شطب ما لا لزوم له) ________________________________________________________________________ (الاسم الكامل للمواطن ، رقم هاتف الاتصال) __________ _____________________________________________________________ (التوقيع) (كامل اسم المواطن أو الممثل القانوني للمواطن) __________ _____________________________________________________________ (التوقيع) (الاسم الكامل) O. العامل الطبي) "__" ____________________________________________ (تاريخ التسجيل) الموافقة الطوعية المستنيرة على العلاج الطبيتدخل أنا ________________________________________________________________ (الاسم الأخير ، الاسم الأول ، اسم الأب - بالكامل) ____________ سنة الميلاد ، المقيم في: ___________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ يتم ملء هذا القسم من النموذج فقط للأشخاص الذين لم يصلوا │ سن 15 ، أو مواطنون معاقون: أنا ، جواز السفر: ______ ، │ صدر بواسطة: _______________________________________________________________ │ أنا ممثل قانوني (أم ، أب ، والد بالتبني ، "حارس ، وصي) لطفل أو شخص معترف به" │ عاجز: ________________________________________________ │ (الاسم الكامل للطفل أو المواطن المعاق- سنة الميلاد كاملة) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ أبلغت (سلمت) أنني (ممثلة) مقيم بالمستشفى في القسم __________________________________________________________________ (اذكر اسم أو ملف تعريف القسم) - حسب إرادتي ، تم إعطائي تفسيرات كاملة وشاملة عن طبيعة وشدة و المضاعفات المحتملةلي الأمراض (صحة الشخص الممثل) ؛ - أنا على دراية بالجدول الزمني والقواعد نظام طبي ووقائي أنشئ في هذا مؤسسة طبية وأتعهد بالالتزام بها. - أمنح طواعية موافقتي على التصرف (ممثلة) ، طبقاً لتعليمات الطبيب ، دراسات تشخيصية: فحص الدم العام و اختبارات الدم البيوكيميائية لوجود الفيروس نقص المناعة البشرية ، التهاب الكبد الفيروسي، الشحوب اللولبية ، تحليل البول العام ، تخطيط القلب. تحتجز فحوصات الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية والمناظير و التدابير الطبية: تناول الأقراص والحقن. الحقن في الوريدوالتشخيص و ثقوب طبية, إجراءات العلاج الطبيعي. الحاجة إلى طرق أخرى سيتم شرح الفحص والعلاج لي بشكل أكبر ؛ - أُبلغت (على علم) بالأغراض والطبيعة و الآثار السلبية للتشخيص و اجراءات طبية, إمكانية إلحاق ضرر غير مقصود بالصحة ، وكذلك حول ما يجب أن أفعله (قمت بتمثيله) خلالتحتجز؛ - لقد تم إخطاري (تم إخطاري) أنني (ممثلة) بحاجة تناول الأدوية الموصوفة وغيرها بانتظام العلاجات, أخبر الطبيب فورًا عن أي تدهور في الحالة الصحية ، التنسيق مع الطبيب بشأن تناول أي أدوية غير موصوفة ؛ - لقد تم تحذيري وفهمت أن رفض العلاج ، عدم الالتزام بالنظام الطبي والوقائي والتوصيات العاملين في مجال الرعاية الصحية ، نظام الأدوية ، غير مصرح به استخدام الأدوات والمعدات الطبية ، يمكن أن يؤدي العلاج الذاتي غير المنضبط إلى تعقيد عملية العلاج و تؤثر سلبا على الصحة. - أبلغت الطبيب بكل المشاكل ، ذات الصلة بالصحة ، بما في ذلك مظاهر الحساسية أو التعصب الفردي الأدوية، كلاهما كل الإصابات التي عانيت منها (مثلتها) وعرفتها لي ، العمليات والأمراض والبيئية والصناعية العوامل الفيزيائية أو الكيميائية أو البيولوجية ، تؤثر علي (ممثلة) خلال الحياة حول مقبولة الأدوية. أنا ذكرت (ذكرت) معلومات صحيحة عن الوراثة ، وكذلك على استخدام الكحول والعقاقير المخدرة والسامة ؛ - أنا ___________ أوافق (أوافق) على الخضوع لفحص طبي آخر العمال والطلاب كليات الطبوالكليات حصريًا للأغراض الطبية أو العلمية أو التعليمية ، وفقًا لـ الحفاظ على السرية الطبية ؛ - لقد قرأت (قرأت) وأوافق (أوافق) مع الجميع فقرات هذه الوثيقة التي تم شرح أحكامها لي ، أفهم وأوافق طواعية على الفحص و العلاج في الحجم المقترح ؛ - أسمح ، إذا لزم الأمر ، بتقديم معلومات حول تشخيصي وشدة وطبيعة مرضي الأقارب والممثلين القانونيين والمواطنين: _______________ - إذن الزيارة مؤسسة طبيةممثلة طفل أو شخص معترف بأنه غير كفء ، للمواطنين التالية أسماؤهم: _________________________________________________________________. ---- "__" ___________ 20__. توقيع المريض / شرعي | X | ممثل ---- وقعت في حضوري: ---- الطبيب ___________________________________________ (التوقيع) | X | (المنصب ، الاسم الأول والأخير) ---- انظر إلى الجزء الخلفي من النموذجملحوظة: الموافقة على التدخل الطبي (العلاج) فيما يتعلق ب الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا والمواطنين المعترف بهم في غير كفؤ قانونيًا ، امنحهم حقًا قانونيًا الممثلين (الآباء ، الآباء بالتبني ، الأوصياء أو الأوصياء) مع الإشارة إلى الاسم الكامل وبيانات جواز السفر والعلاقات الأسرية بعد تزويدهم بمعلومات عن نتائج الاستطلاع وحضوره المرض وتشخيصه والتشخيص وطرق العلاج المرتبطة به مخاطرهم ، الخيارات الممكنة للتدخل الطبي ، الخاصة بهم عواقب ونتائج العلاج. في حالة عدم وجود ممثلين قانونيين ، فإن القرار بشأن الحاجة يتم قبول العلاج من قبل المجلس ، وإذا كان من المستحيل عقد المجلس - حضور طبيب (مناوب) مباشرة مع لاحقة إخطار كبير الأطباء / رئيس معهد TsMSCH / MSCH / CB / ، وفي عطلة نهاية الاسبوع، العطلمساء وليل - طبيب مسؤول مناوب وممثلون قانونيون.

الملحق رقم 2

الاتحاد الروسي

الموافقة الطوعية المستنيرة

على أنواع التدخلات الطبية المدرجة في القائمة

أنواع معينة من التدخلات الطبية التي

يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة عند الاختيار

الطبيب والمنظمة الطبية للرعاية الصحية الأولية

أنا، __________________________ إيفانوفا إيلينا إيفانوفنا ____________________________

______________________________10 يناير 1980 سنة الميلاد , ______________________

مسجل فى: ___________ 614000 بيرم ، شارع. إيفانوفا 1 قدم مربع 1 _________

(عنوان محل إقامة المواطن أو

الممثل القانوني)

أعطي موافقة طوعية مستنيرة لأنواع التدخلات الطبية المدرجة في قائمة أنواع معينة من التدخلات الطبية ، والتي يعطي المواطنون الموافقة الطوعية المستنيرة بشأنها عند اختيار الطبيب والمؤسسة الطبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية (انظر فوق الصفحة)، تمت الموافقة عليه بأمر من وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي بتاريخ 23 أبريل 2012 N 390n (مسجل من قبل وزارة العدل في الاتحاد الروسي في 5 مايو 2012 N 24082) (المشار إليها فيما يلي باسم القائمة) ، بالنسبة لي لتلقي رعاية صحية أولية / تلقي رعاية صحية أولية - رعاية صحية لطفل أكون ممثله القانوني (شطب ما هو غير ضروري)

_________________________إيفانوف ألكسندر سيرجيفيتش مواليد 5 مايو 2005 _______________

(الاسم الكامل للطفل ، تاريخ الميلاد)

في مؤسسة الرعاية الصحية بميزانية الدولة إقليم بيرم"مستوصف التربية الطبية والبدنية"

يتم شرح الأهداف وطرق تقديم الرعاية الطبية والمخاطر المرتبطة بها بطريقة يسهل الوصول إليها ، الخيارات الممكنةالتدخلات الطبية وعواقبها ، بما في ذلك احتمالية حدوث مضاعفات ، وكذلك النتائج المتوقعة للرعاية الطبية. تم توضيح أن لي الحق في رفض نوع واحد أو أكثر من التدخلات الطبية المدرجة في القائمة ، أو طلب إنهائها ، إلا في الحالات جزء من 9 المادة 20 من القانون الاتحادي الصادر في 21 تشرين الثاني (نوفمبر) 2011 رقم 323-FZ "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" (التشريعات المجمعة للاتحاد الروسي ، 2011 ، العدد 48 ، المادة 6724 ؛ 2012 ، العدد 26 ، مادة 3442 ، 3446).

معلومات حول الأشخاص الذين اخترتهم ، والذين ، وفقًا للفقرة 5 من الجزء 3 من المادة 19 من القانون الاتحادي المؤرخ 21 تشرين الثاني (نوفمبر) 2011 N 323-FZ "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ، يمكن نقل المعلومات المتعلقة بالحالة الصحية أو الحالة الصحية للطفل ، وأنا ممثله القانوني (شطب ما هو غير ضروري)

_____________________ إيفانوف سيرجي يوريفيتش ، 89020000001 ________________________

الاسم الكامل. مواطن ، رقم الاتصال

توقيع شخصي ____________________إيفانوفا إيلينا إيفانوفنا _____________________

(التوقيع) (الاسم الكامل للمواطن أو الممثل القانوني للمواطن)

توقيع شخصي ___________________ بيتروفا أولغا إيفانوفنا _____________________

(توقيع) (الاسم الكامل للعامل الطبي)

"__20 __" ___أبريل ___2016 ج.

(تاريخ التسجيل)

عينة من تعبئة IDS من قبل شخص فوق سن 15 سنة

الملحق رقم 2

بأمر من وزارة الصحة

الاتحاد الروسي

مؤسسة صحة الميزانية الحكومية لإقليم بيرم

"مستوصف التربية الطبية والبدنية"