SÕJAVÄE MEDITSIINIASUTUSTES
Peterburi 2001. a
Juhendis on sätestatud nõuded haigusloo põhiosade kujundamisele vastavalt õigusloome alustes sätestatule. Venemaa Föderatsioon kodanike tervise kaitse kohta, suunised meditsiiniline tugi Vene Föderatsiooni relvajõud rahuajal ja muud juhised.
Juhised mõeldud sõjaväe meditsiiniasutuste meditsiinipersonalile.
Töötajate poolt välja töötatud juhised Sõjaväe meditsiiniakadeemia Meditsiiniteaduste kandidaat meditsiiniteenistuse kolonel dotsent M.V. Epifanov, meditsiiniteaduste doktor meditsiiniteenistuse kolonel V.D. Isakov, meditsiiniteaduste doktor meditsiiniteenistuse kolonel S.A. Povzun, meditsiiniteenistuse kolonel N.D. Polukarov, professor meditsiiniteaduste osakonnast, meditsiiniteenistuse kolonel Yu.S. Polushin, meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, meditsiiniteenistuse kolonel A.V. Ovchinnikov, meditsiiniteaduste doktor V. Yu Tegza.
I. Sissejuhatus ................................................... .................................................. ................... üks
1.1. Üldnõuded haigusloos arvestuse pidamiseks ................................................ ... 1
II. Haigusloo registreerimine vastuvõtuosakonnas .................. 1
III. Kirjed haigusloos esmane läbivaatus patsient meditsiiniosakonnas ................................................... .................................................. ................................ üks
3.1. Arsti rekord ................................................... ............................................................ ....... üks
IV. Haigusloo hoidmine meditsiiniosakonnas ................................................ .... 1
4.1. Päeviku sissekanne ................................................ .............................................................. .............. üks
4.2. Osakonna (kliiniku) juhataja vooru protokoll ................................................ ......... .... üks
4.3. Kliiniline registreerimine ................................................... ................................................................ ................ üks
4.4. Volikogu salvestus ................................................... .............................................................. ............ üks
4.5. Uuringute protokollid ................................................ ................................................................ ............ üks
4.6. Dekoratsioon kirurgilised sekkumised........................................................... 1
4.6.1. Anestesioloogi operatsioonieelne järeldus ................................................ 1
4.6.2. Operatsioonieelne epikriis ................................................ .............................................. üks
4.6.3. Toimingute logi ................................................ ................................................................ ..... üks
4.6.4. Kirurgiliste sekkumiste anesteetikumi registreerimine 1
4.7. Arvestuse pidamine intensiivravi osakonnas 1
4.8. Vere ja selle komponentide ülekande registreerimine ................................................ .... üks
V. Ekspertiisi otsuste registreerimine ................................................ ...... ............... üks
5.1. Eriarstide ekspertarvamused .................................................. .................. .... üks
5.2. VVK-le esitamise registreerimine (MSEK) ................................................ ..... ......... üks
5.3. Kliinilise ekspertiisi komisjonile esildise esitamine .................................. 1
VI. Haigusloo täitmine .................................................. .............................................. üks
6.1. Tühjenemise kokkuvõte ................................................... .............................................................. ............ üks
6.2. Tõlkeepikriis ................................................... ................................................................ .............. üks
6.3. Postuumne epikriis ................................................... ................................................................ ............ üks
6.4. Haigusloo tiitellehe tegemine .............................................. .............................. üks
VII. Arsti ja patsiendi vahelise suhte kujunemine ................................... 1
VIII. Kirjandus................................................................ .................................................. ....... üks
I Sissejuhatus
Haiguslugu – põhiline meditsiiniline dokument patsiendi seisundi ja ravi kohta, mis viiakse läbi haiglas iga patsiendi jaoks. Sellel on praktiline, teaduslik ja õiguslik tähendus. Praktiline väärtus haiguslugu on järjepidevuse tagamine patsiendi uurimisel ja ravil, teaduslik - erinevate patsientide kategooriate uurimise ja ravi tulemuste analüüsimise ja kokkuvõtete tegemise võimes. Samuti on oluline haiguslugu juriidiline dokument, patsiendi seisundi fikseerimine, teatud patoloogia esinemine, mis võib olla oluline ajateenistuse sobivuse kindlakstegemiseks, puue, põhjuslik seos vigastusega, kindlustusmaksete õiguspärasus, samuti meditsiinilise juhtimise võimaldamine ja vastuolulistel juhtudel kohtuasjade piisavust hindama arstiabi antakse patsiendile.
Patsiendi distsipliinide uurimisel saadud teabe esitamise range järjestus kliiniline mõtlemine tagab diagnoosimise ja ravi järjepidevuse. Haiguse dünaamika andmed, teatud terapeutiliste meetmete mõju usaldusväärne peegeldus võimaldavad raviprogrammi õigeaegselt korrigeerida.
Juriidiliselt vastutab raviarst haigusloo kannete õigsuse ja õigsuse eest.
päris juhised aitab sõjaväemeditsiiniasutuste eriarstidel parandada haiguslugude pidamist ja täitmist, mis kahtlemata aitab kaasa nii ravi- ja diagnostikaprotsessi parendamisele kui ka arstiabi korraldamise ja osutamise osapoolte vaheliste õigussuhete paranemisele. ning meditsiinilis-sotsiaalne abi sõjaväelastele ja nende pereliikmetele.
I.1. Üldnõuded haigusloos arvestuse pidamisele
Haiguslugu on ravis viibivate patsientide isiklike haiguslugude põhidokument statsionaarne ravi. See koosneb püsivast osast ja lisade komplektist: arstiretseptide täitmise salvestusleht, temperatuurileht, intensiivravi kaart, anesteetikumi kaart, protokoll kirurgiline operatsioon, kehavälise võõrutuskaardid, kaardid günekoloogiline läbivaatus, abordikaardid. Lisad täidetakse ainult nende patsientide jaoks, kes läbisid teatud protseduurid, ja seejärel kleebitakse haiguslugu. Kõik kanded haigusloosse tehakse sinise (must, lilla) tindiga või pastakas. Kõik haigusloo kanded peavad olema täpsed, täielikud ja järjepidevad. Kirjed peavad olema loetavad, lühendid ja lühendid, mis raskendavad tekstist arusaamist või võimaldavad topelttõlgendust, ei ole lubatud. Haigusloosse saab kleepida kirjutusmasinal või printeril trükitud tekstiga lehti, eriti juhtudel, kui tekst on kirjutatud mitmes eksemplaris (näiteks VVK-s esitlus ja haigusleht, operatsiooni protokoll vms). Kõik diagnostiliste ja terapeutiliste manipulatsioonide ja protseduuride, operatsioonide protokollid, mis on kleebitud haiguslugu, laboratoorsed uuringud peab sisaldama identifitseerimistunnuseid (patsiendi perekonnanimi ja initsiaalid, haigusloo number, osakonna, osakonna nimi või number, uuringu number).
Kõik arvestust peetakse meditsiinitöötaja käsitsi kirjutatud ja kinnitatud allkirjaga, millel on märgitud ametikoht, sõjaväeline auaste, initsiaalid ja perekonnanimi. Kõik sissekanded tehakse sisse kronoloogilises järjekorras märkides kuupäeva (ja vajadusel kellaaja). Ebaõigete (vigaste) kirjete parandamine on lubatud ainult ettevaatlikult läbi kriipsutades märkega "kanne on vigane", et vigane kanne jääks loetavaks. Parandused kinnitatakse arsti allkirjaga. Ebaõigeid sissekandeid ei tohi kleepida ega tindiga üle värvida. Õigekirjavigu saab parandada "kriipsuparandaja" abil.
Kui kronoloogilises järjestuses leitakse täiendavaid andmeid, tehakse eraldi sissekanne, millele eelneb fraas “Lisaks haigusloole (päevikukanne alates “__” ____20__ jne)”. Avastatud patoloogiat, eriti selle paljususest, on soovitav illustreerida diagrammide, jooniste, fotode, mittestandardsete operatsioonide skemaatilise esitusega, mis muudab haigusloo teabe tajumiseks paremini kättesaadavaks.
II. Vastuvõtuosakonnas haigusloo koostamine
Haiguslugu koostab vastuvõtuosakonna õde iga sõjaväemeditsiiniasutuse vastuvõtuosakonda vastuvõetud patsiendi kohta vastavate dokumentide alusel või taotlenud iseseisvalt. peal tiitelleht Haigusloos märgib õde järgmised andmed:
1) Sõjaväe meditsiiniasutuse nimi.
2) Patsiendi erakorralise meditsiini osakonda vastuvõtmise kuupäev ja kellaaeg.
3) Patsiendi perekonnanimi, nimi, isanimi.
4) Patsiendi sünniaeg, -kuu ja -aasta (vanus), sugu.
5) Patsiendi isikut tõendava dokumendi nimi, seeria ja number.
6) Elukoha postiaadress (registreerimisel), samuti patsiendi tegeliku (ka ajutise) elukoha postiaadress, kui need on erinevad.
7) lähedase perekonnanimi, eesnimi, isanimi, postiaadress ja telefoninumber.
8) Millisesse kontingendisse patsient kuulub (Armeenia Vabariigi või teiste osakondade teenistuja, kadett, kadett, Suvorov, Nahhimov, Vene Föderatsiooni kaitseministeeriumi pensionär, Armeenia Vabariigi kaitseväelase pereliige või Vene Föderatsiooni kaitseministeeriumi pensionär, ohvitseri lesk jne). sõjaväelastele, sõjaväeline auaste, väeosa number ja aadress, ajateenistuse lepingu (ajateenistuse) sõlmimise aasta ja kuu.
9) Töökoht, eriala, ametikoht.
10) Kes patsiendi saatis. Patsiendi erakorralise meditsiini osakonda sattumise aluseks oleva dokumendi nimetus ja number. Kohustusliku või vabatahtliku ravikindlustuspoliisi väljastanud kindlustusseltsi nimi ja poliisi number.
11) Diagnoos, millega patsient suunati (kaasasolevatest dokumentidest).
12) Märgitakse toidutõendi, arstiraamatu, puudetõendi, nende numbri olemasolu.
Haigusloo teisele lehele märgib vastuvõtuosakonna õde kehatemperatuuri, arteriaalne rõhk, pulsisagedus, patsiendi kehakaal ja pikkus, rindkere ümbermõõt (rahuolekus).
Vastuvõtuosakonna valvearst, näidates ära patsiendi läbivaatuse kellaaja ja kuupäeva, kirjutab tulemused kirja kliinilises uuringus(kaebused; haiguslugu, mis näitab vigastuse asjaolusid, abi suurust haiglaeelne etapp ja patsiendi sõjaväe meditsiiniasutusse toimetamise viis; põhilised objektiivsed andmed, mis viitavad tingimata patsiendi seisundi tõsidusele) ja tuvastatud haiguse diagnoos. Haiglaeelse perioodi ilmnenud defekt registreeritakse koos selle olemuse ja peamiste põhjuste ning seerianumbriga, millega see registreeritakse "Defektide ajakirjas".
Vastuvõttude veergu kirjutab valvearst üles kiireloomulised diagnostilised ja meditsiinilised meetmed täita vastuvõtuosakonnas. Vastuvõtuosakonnas osutatava erakorralise (sh elustamis-) abi mahu peab valvearst fikseerima koos kellaaja äramärkimisega. Diagnoosi selgitamiseks ja haiglaravi näidustuste määramiseks vastuvõtuosakonnas patsienti uuriv ühe meditsiiniosakonna arst kirjutab juhtumi järgmistele lehekülgedele üles uuringu tulemused, diagnoosi ja hospitaliseerimise otsuse. ajalugu. Keerulistel diagnostilistel juhtudel, kui hospitaliseerimise otsus tehti eriarstide osalusel, saab väljastada ühise läbivaatuse protokolli või konsiiliumi protokolli.
Pärast hospitaliseerimise otsuse tegemist märgib valvearst tiitellehele osakonna nime, kuhu patsient saadetakse, ja vastuvõtuveerus - desinfitseerimise tüübi, patsiendi osakonda toimetamise viisi, režiim ja dieet. Vastuvõtuosakonna õde märgib tiitellehele haigusloo järjekorranumbri, kleebib ajalukku saatekirja ja muud saatedokumendid, samuti hoiule võetud dokumentide, raha ja väärtasjade inventuuri ning riiete inventuuri. üle antud. Haigusloo tiitellehele kirjutab alla patsient päevakava ja patsiendi käitumisreeglitega tutvumise kohta.
Tiitellehel ei tohiks olla tühje veerge. Teatud teabe puudumisel märgitakse see näiteks "Tundmatu mees, 40-45 aastat vana", "Sisestatud ilma dokumentideta" jne. Juhul, kui puuduvaid andmeid tagantjärele täpsustatakse, kriipsutatakse eelkanne läbi ja selle kõrvale tehakse uus.
Patsientidelt leitud esemete kohta, mis võivad olla simulatsiooni, enesevigastamise või kunstliku haiguse vahendiks (ravimid, süstlad, nõelad, reaktiivid jne), koostatakse nende arestimise akt. See näitab, millal ja mis asjaoludel need avastati ja konfiskeeriti, nende arv, Lühike kirjeldus. Aktile kirjutavad alla esemete avastamisel ja äravõtmisel osalenud isikud, selle koopia kantakse haigusloosse või tehakse sellesse vastav kanne, mis on kinnitatud arsti allkirjaga.
Kui haiglaravist keeldutakse, märgib valvearst anamneesis keeldumise põhjuse (tõendite puudumine, patsiendi keeldumine), soovitused patsiendile ja sõjaväeosa (polikliiniku) arstile, märgib, kuhu patsient saadeti. ja milline dokument talle väljastati (tõend, kanne arstiraamatusse). Seerianumbrit sellisele haigusloole ei panda.
Kui patsient võetakse vastu seisundis kliiniline surm, millest ei olnud võimalik teda välja võtta, koostatakse talle ka haiguslugu, mis näitab tuvastatud patoloogia olemust, mahtu ja kestust elustamine ja oletatavas vormis tehtava diagnoosi.
Patsiendi paigutamisel vastuvõtuosakonna diagnostikapalatisse koostab valvearst raviarsti esmase protokolli ja peab haiguslugu vastavalt käesolevate soovituste III ja IV punktile.
Vigastuse (mürgistuse) korral peaks haigusloo esimesel lehel olema valveõe (valvearsti) märge telefonisõnumi saatmise kuupäeva ja kellaaja kohta. väeosa(kannatanu elukohajärgne politseijaoskond), märkides teate saanud isiku nime ja ametikoha.
Üldsätted. Haiglas arsti töö kõige olulisem aspekt on patsiendi haigusloo säilitamine. See on dokument, mis sisaldab kogu vajalikku teavet patsiendi, tema haiguse arengu, kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemuste, kirurgilise ja konservatiivse ravi paikapidavuse ja efektiivsuse kohta. Haiguslool on suur praktiline, teaduslik ja õiguslik tähtsus. See sisaldab kõiki patsiendi uurimise ja ravi käigus saadud andmeid. Seda tuleks läbi viia järjekindlalt ja selgelt, lühidalt ja täpselt, järgides põhimõtet "minimaalne piisavus", s.o. kajastades tekstis mitte rohkem, vaid mitte vähem, kui on vajalik patsiendi ja tema ravi piisavaks mõistmiseks. Juhtumiajaloos märgitakse iga kirje tegemise aeg (päev, kuu, aasta, tund). Sõnade lühendid haigusloo tekstis, välja arvatud üldtunnustatud (st. sest), on vastuvõetamatud. Kõik haigusloo kanded, samuti arstide ja õdede allkirjad peavad olema selged ja loetavad.
Tiitelleht täidetakse patsiendi erakorralise meditsiini osakonda vastuvõtmisel. Kuigi selle haigusloo osa täidab registriõde, kontrollib arst seda teavet ja teeb vajadusel vajalikud kohandused. Jaotises "Ravimitalumatus (allergia)" tuleb märkida mitte ainult üksikute ravimite talumatus, toiduained jne, vaid ka märkima täheldatud soovimatute reaktsioonide olemust. Selle veeru kirjele (nagu ka tiitellehel olevale märkusele patsiendi veregrupi ja Rh-kuuluvuse kohta) peab olema kaasas raviarsti loetav allkiri. Kell esmasel tutvumisel patsiendiga on vajalik teha ka tiitellehe 2. lehekülje punktis 15 märge patsiendi töövõimetuse kohta haiglaravile eelneval perioodil (näiteks töövõimetusleht alates . .. kuni ..., või puudub töövõimetusleht; invaliidsusgrupp).
Haiglasse sattunud patsiendile hädanäitamise teelniyam, kohustuslik on vastuvõtuosakonna arsti protokoll koos põhjendusega erakorralise hospitaliseerimise ja haiglaravi vajaduse kohta. See kirje peaks sisaldama patsiendi kaebusi, praeguse haiguse ajalugu, kokkuvõtet eluloost, objektiivseid uuringuandmeid, diagnoosi, vajalike uuringute ja kiirabis kiirabis tehtud meditsiiniliste manipulatsioonide või kirurgiliste sekkumiste loetelu ja põhjendusi (vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi juhistega kohustuslike uuringute kohta juures LOR-haigused).
Vajalik eeltingimus iga meditsiini jaoks
sekkumine patsiendi haiglas viibimise kõikides etappides on teadlik vabatahtlik nõusolek(artikkel 31 "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alused"). See nõusolek peab põhinema tervishoiutöötajalt arusaadavas vormis saadud piisaval teabel võimalike meditsiinilise sekkumise võimaluste, kavandatavate diagnoosi- ja ravimeetodite ning nende kasutamise tagajärgede kohta tervisele. Moskva I linna kliinilise haigla meditsiiniosakondades on tavaks dokumenteerida see nõusolek patsiendi allkirjaga haigusloos.
Seaduslikult on kehtestatud konkreetne vanus - 15 aastat, pärast mida on patsiendil õigus iseseisvalt teha otsus ilma vanemaid teavitamata, s.o. ta võib ise kasutada oma õigust sellise nõusoleku andmiseks (Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide aluste artikkel 32). Nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks alla 15-aastaste isikute puhul annavad nende vanemad (eestkostjad). Arstide (eriti kirurgiliste erialade) eiramine sellest sättest võib viia inimõiguste (patsiendi või tema eestkostja) rikkumiseni. Nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks juriidiliselt ebakompetentseks tunnistatud kodanikele (alkoholism, psüühikahäired, seniilne dementsus jne) annavad nende seaduslikud esindajad - eestkostjad - pärast patsiendi tervisliku seisundi kohta teabe edastamist. Seadusjärgsete esindajate puudumisel otsustab meditsiinilise sekkumise konsiilium, kui kiireloomulise patoloogia konsiilium ei ole võimalik kokku kutsuda - otse raviarsti (valve)arsti poolt, millele järgneb raviasutuse ametnike teavitamine ja patsiendi seaduslikud esindajad.
Patsiendi nõusolekuta ei ole lubatud avaldada patsiendi kohta meditsiinisaladust kujutavat teavet (tervislik seisund, operatsiooni tunnused, analüüsitulemused, haiguse prognoos jne) (Õigusaktide aluste artikkel 61). Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse kohta).
Osakonnas patsient hospitaliseeritud hädaolukorra näidustused, peab haigla valvearst vastuvõtul läbi vaatama. Haiguslugu tehakse lühike sissekanne, milles kirjeldatakse peamisi kaebusi, haiguse anamneesi, kõrva-nina-kurgu seisundit ja patsiendi üldist seisundit. Patsiendi osakonda võtmise eesmärk on näidatud, kui on näidustatud, viiakse läbi kiireloomuline üld- ja laboratoorne uuring vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi juhistele kohustuslike uuringute, arsti ettekirjutuste kohta patsiendi raviks. tehakse, täidetakse standardtiitellehe veerg 9 "Eeldiagnoos (diagnoos vastuvõtmisel)".
Osakonna raviarst vaatab patsiendi üle päevas
kviitung (kui see toimetatakse osakonda enne kella 14.00 tööpäeva) ja hiljemalt 2. päeval kättesaamise hetkest, korrigeerib arstiaega. Samal ajal vaatab patsiendi läbi osakonnajuhataja ja vajadusel konsultant. Kliiniline diagnoos kantakse haigusloo tiitellehe vastavasse veergu hiljemalt 3 päeva jooksul alates patsiendi vastuvõtust, välja arvatud raskesti diagnoositavad juhud (veergu 10 kantakse kõik LOR-diagnoosid) .
Lõpliku (lõpliku) diagnoosi paneb kuraator patsiendi väljakirjutamisel ja veergu 11 sisestatakse: a) põhidiagnoos (üks), mille puhul ravi tehti ning määrati ravi tulemus ja aeg; b) kaasuvad kõrva-nina-kurgu diagnoosid. Veergu 11 c kantakse kaasnev ülddiagnoos, mis kajastab teiste organite ja süsteemide patoloogiat. Veerus 116 märgitakse haiguse tüsistused (millised, millal need tekkisid). Veerus 13 sisestatakse teave kirurgilise sekkumise (mis, millal), väljakujunenud tüsistuste kohta.
Osakonnajuhataja vaatab patsiendid vastuvõtmisel koos raviarstiga läbi, paneb paika kliinilise diagnoosi, määrab läbivaatuse ja ravi plaani. Päev enne operatsiooni vaatab pea patsiendi uuesti üle ja kirjutab alla operatsioonieelsele epikriisile. Seejärel teeb juhataja iganädalaste osakonna patsientide ringide läbiviimisega patsientide juhtimiseks vajalikud kohandused, mis kajastuvad haigusloos. Lõpuks vaatab pea enne väljakirjutamist patsiendi üle, mille kohta raviarst teeb vastava kande haiguslugu. Keeruliste kliiniliste juhtumite korral võtavad raviarst ja osakonnajuhataja abinõud konsultantide (neuroloog, silmaarst jne) kutsumiseks, korraldavad koos osakonnajuhataja või tema asetäitjatega (professor, dotsent) konsultatsiooni meditsiinitööks. . Osakonnajuhataja kui ametnik kannab täielikku juriidilist vastutust patsiendi ravi ja osakonnas viibimise eest.
Muutuva koosseisuga arstid (koolitavad residendid, praktikandid, arstid töökohal) viivad kliinilist dokumentatsiooni läbi ainult osakonnajuhataja ja alaliste arstide (vanemresident, personaliarstid, osakonna õppejõud) juhendamisel. Patsientide läbivaatust, kõiki ravimeetmeid, sh kirurgilisi, teostavad muutuva koosseisuga arstid ainult püsikoosseisu arsti juhendamisel ja osalusel.
Raviarstid (personal ja katedraal) kontrollivad patsiente iga päev, kajastades päevikukirjetes selgelt patsiendi seisundi dünaamikat ja arstlikke vastuvõtte. Rasketel kliinilistel juhtudel ja esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni tehakse täpsemad andmed. Kui alates-
haigusseisundi raskusest tingituna on vajadus dünaamilise jälgimise järele kogu päeva vältel, valvearst teeb korduvaid kandeid haigusloosse, kajastades patsiendi seisundi muutumist ja käimasolevate ravimeetmete iseloomu. Iganädalased patsientide ringid kliinikus ja kliiniline analüüs aastal rasked juhtumid viivad läbi osakonnajuhataja ja tema asetäitjad. Nende järeldused ja soovitused registreerib raviarst haigusloos.
Haigusloo skeem. Läbivaatus raviarsti poolt koos osakonnajuhatajaga.
Kontrollimise kuupäev ja kellaaeg. Kaebused: 1) ENT-organite seisundi kohta; 2) muude organite ja süsteemide seisundi kohta.
Haiguse ajalugu. Anamnees on subjektiivne(patsiendi sõnul): ENT-haiguse esimesed tunnused ja alguse aeg, selle kulgemise dünaamika, eelmise ravi olemus, selle efektiivsus (üksikasjalikult); kui eelnevalt tehti kirurgilist ravi, siis võimalusel märkige selle maht.
Anamneesi eesmärk: 1) andmed kõrva-nina-kurguhaiguste tõendite, röntgenülesvõtete ja muude dokumentide kohta; 2) sama ka teiste haiguste puhul.
Elu anamnees. Teave pärilikkuse kohta, lühidalt - teiste organite ja süsteemide olemasolevate haiguste kohta (suhkurtõbi, vaimuhaigused, südame-veresoonkonna süsteemi kahjustused jne), varasemate nakkushaiguste (tuberkuloos, sugulisel teel levivad haigused, viirushepatiit, AIDS või HIV-nakkus) kohta töö- ja elutingimused, umbes halvad harjumused(narkootikumide tarvitamine, ainete kuritarvitamine, suitsetamine, alkoholi tarbimine jne). Allergiliste ilmingute (ravimite, teatud toiduainete talumatus, bronhiaalastma, Quincke ödeem, ekseem, allergiline riniit) esinemist täheldatakse nii patsiendil endal kui ka tema vanematel ja lastel. Märkige, kas patsient on varem saanud kortikosteroidravi.
praegune olek ( olek praesens ). Üldine seisund (rahuldav, keskmine, raske). Patsiendi asend (aktiivne, passiivne, sunnitud). Füüsis (normosteeniline, hüpersteeniline, asteeniline). Toitumine (kõrge, madal, normaalne). Nahk ja nähtavad limaskestad: värvus (kahvaturoosa, tsüanootiline, ikteriline, kahvatu, mullane); pigmentatsiooni, lööbe, telangiektaasiate, armide, troofiliste muutuste olemasolu. Nahaalune rasvkude (areng, rasva suurima ladestumise kohad), tursed (lokaliseerimine, levimus, raskusaste). Perifeersed lümfisõlmed: palpeeritava lokaliseerimine lümfisõlmed, nende suurus, konsistents, valulikkus, liikuvus, sulandumine omavahel ja ümbritsevate kudedega, naha seisund sõlmede kohal. Närvisüsteem. Teadvus (selge, segaduses). Kättesaadavus
neuroloogilised häired. Meningeaalsed ja fokaalsed sümptomid. Kraniaalnärvide funktsioonid: nägemisteravus, kahelinägemine, ptoos, silmamunade liigutuste ulatus, pupillide reaktsioon valgusele, nasolaabiaalsete voltide sümmeetria paljaste hammastega; keele asend väljaulatumisel.
Psüühika seisund. Orienteerumine kohas, ajas ja olukorras, intelligentsuse sobitamine vanusega.
Lihas-skeleti süsteem(lihaste, luude, liigeste seisund).
Vereringesüsteem. Auskultatoorsed südamehääled, rütm, arteriaalne rõhk, pulss.
Hingamissüsteem. Hingamissagedus. Õhupuuduse korral märkige selle olemus (sissehingatav, väljahingatav, segatud). Kopsude löökpillid (selge kopsuheli, tuim, karbikujuline, trummel). Auskultatoorne: kopsuhingamine on nõrgenenud, suurenenud; vesikulaarne, kõva, bronhiaalne.
Seedeorganid. Kõhuõõne organite (maks, põrn) palpatsioon ja löökpillid. Füsioloogilised lahkumised.
Urogenitaalsüsteem. Düsuurilised häired, Pasternatsky sümptomi määratlus.
Endokriinsüsteem. Kehakaalu tõus või langus, janu, näljatunne, kuumatunne, külmavärinad, lihasnõrkus, silmade sära. Kilpnäärme palpatsioon (suurus ja konsistents, valu).
ENT organid. Välise läbivaatuse ajal pöörake tähelepanu ENT-organite välimusele. Nad märgivad muutusi välisnina kujus, eesmise ja ülalõuakõrvalurgete seinte projektsioonipiirkonnas, auriklis, kaelas (näiteks "luus on nina tagaosa tagasitõmbumine sektsioon", "ninapüramiidi nihkumine paremale" jne). Enne vastava ENT-organi endoskoopiat palpeeritakse piirkondlikud lümfisõlmed, eesmiste ninakõrvalkoobaste eesmised ja alumised seinad, kolmiknärvi esimese ja teise haru väljumispunktid, ülalõuakõrvalurgete eesmised seinad, kõri kõhred jne. . Kõiki ENT organeid uuritakse järjestikku.
Nina ja paranasaalsed siinused. Ninahingamist uuritakse vatitupsu testiga, mis võimaldab hinnata seda vabaks või raskeks (sisse- või väljahingamisraskused). Vajadusel tehke rinopneumomeetria.
Kui on kaebusi lõhnahäire kohta, tehakse odorimeetria lõhnaainete komplekti kasutades: 0,5% äädikhappe lahus (nr 1), 70% etüülalkoholi lahus (nr 2), palderjanitinktuur (nr 3), ammoniaak (nr 4). Lõhnataju täpsemaks uurimiseks kasutatakse olfaktomeetreid.
Eesmine rhinoskoopia viiakse läbi järjestikku
paremale, siis vasakule. Eraldi mõlema poole jaoks registreeritakse ninaõõne vestibüüli seisund, tähelepanu pööratakse limaskesta tüübile (värv, läige, niiskus), nina vaheseina asukohale (deformatsiooni olemasolul, selle olemusele, on näidatud lokaliseerimine, raskusaste, domineeriv nihkumine ühes või teises suunas), turbinaatide suurus, ninakäikude valendiku laius, eritiste olemasolu nende luumenis ja selle olemus (limased, mädane, hemorraagiline sekretsioon, koorikud). Vajadusel määrata aneemia ajal nina limaskesta kontraktiilsus.
Ninaneelu (epifarüngoskoopia). Ninaneelu uuritakse tagumise rinoskoopia või endoskoobiga. Nad märgivad limaskesta, neelu (I, II või III astme adenoidid, adenoidiidi tunnused) ja munajuhade mandlite seisundit, neelu avanemist. kuulmistoru, vaade vomeri tagumisest servast, choanae luumenist, turbinaatide tagumistest otstest, eritise olemasolust ja olemusest ninakäikude tagumistes osades. Vajadusel tehke sõrmeuuring.
Kell oroskoopia pöörama tähelepanu suu limaskesta, hammaste ja igemete seisundile (hambakaariese esinemine ja raskusaste, periodontaalne haigus, parodontiit), süljenäärmete erituskanalid.
Orofarünks (mesofarüngoskoopia). Limaskest (värvus, läige, niiskus), palatiinsete võlvide seisund (hüpereemiline, infiltreerunud, tursed, mandlitele joodetud), mandlite mandlite suurus (võlvide taga, hüpertroofia I, II, III aste), nende pind (sile või konarlik), lünkade seisund (mitte laienenud ega laienenud), patoloogilise saladuse olemasolu neis (pressimisel eralduvad kaseossed, mädased punnid, vedel, paks mädane eritis), limaskesta ja lümfoidkoe seisund. neelu tagumise seina moodustised. Neelamisfunktsioon: hinnake pehme suulae sümmeetriat ja liikuvust.
hüpofarünks (hüpofarüngoskoopia). Neelu seinte sümmeetria (pirnikujulised taskud), sülje "järvede" või võõrkehade olemasolu, keelemandli suurus ja seisund. Tavaliselt on epiglottise süvendid vabad.
Kõri. Tavaliselt on kõri õiges vormis, passiivselt liikuv, kõhre krigistamise sümptom on väljendunud. Piirkondlike lümfisõlmede palpatsioon. Kaudse larüngoskoopiaga hinnatakse epiglottise limaskesta seisundit, arüepiglottilisi ja vestibulaarseid voldeid, arütenoidsete kõhrede piirkonda ja interarytenoidset ruumi. Tavaliselt on see roosa, niiske, läikiv, sileda pinnaga. Häälekurrud on pärlmutterhallid, fonatsiooni ajal sümmeetriliselt liikuvad, täiesti lähedased, sissehingamisel on häälekurrud lai (tavaliselt 15-19-20 mm), ettevalmistatud
Kõrvad (otoskoopia). Välisel uurimisel peegeldavad need järjekindlalt kuju kõrvad, põletikuliste infiltraatide esinemine, haavad kõrvasüljestikus, muutused kestades ja väliskuulmekanalites. Valu hinnatakse kõrvasüljenäärme, traguse ja välise piirkonna palpeerimisel kuulmekäiku.
Otoskoopia tehakse kõigepealt terve, seejärel kahjustatud kõrva küljel; kui patsienti häirivad mõlemad kõrvad, siis alusta sealt, kus eritist pole. Hinnake väliskuulmekäigu vooluse olemust ja hulka (eritis limane, mädane, hemorraagiline, 1-2 tepitud jope või rohkem, lõhnatu või ihulõhnaga), väliskuulmekanali laiust ja kuju ( põletikuliste nahamuutuste olemasolu, väävelmassid, eksostoosid, tagumise-ülemise seina üleulatuvus).
Kirjeldades kuulmekile(Mt) pöörake tähelepanu selle värvile (tavaliselt hall pärlmuttertooniga) ja identifitseerimispunktidele: lühike (külgmine) protsess ja malleuse käepide, hele koonus, eesmised ja tagumised malleuse voltid. Patoloogias võib Ml olla hüpereemiline, infiltreerunud, sissetõmbunud või punnis, paksenenud, valguskoonus on lühenenud või puudub. Perforatsiooni olemasolul määratakse selle mõõtmed, lokaliseerimine, kuju, tüüp (äärmus, velg); haigutav või esineb pulseeriv refleks. Mõnikord on läbi suure perforatsiooni nähtavad trummiõõne moodustised (paksenenud limaskest, granulatsioonid, kuulmisluude jäänused jne).
Kui patsiendil ei ole kaebusi kuulmisseisundi kohta, uuritakse sosinliku kõne tajumist, tulemus registreeritakse iga kõrva kohta SR AD ja AS 6 m torudena. Pearingluse ja tasakaaluhäire kaebuste korral uuritakse vestibulaarfunktsiooni ja selle tulemused kantakse vestibulaaranalüsaatori funktsionaaluuringu registreerimistunnistusele.
Kuulmispassi sisestatakse sosin- ja kõnekeeles kuulmise uurimise ning häälekahvlite tulemused (kuulmispassi täitmise skeem on toodud punktis 1.4.1).
Juhul, kui vestibulaarsete testide sooritamisel esineb kõrvalekaldeid, tehakse täiendavalt kalori- ja rotatsioonitestid ning tasakaaluhäirete esinemisel stabilomeetria. Vestibuloloog analüüsib vestibulomeetrilise uuringu tulemusi ja teeb järelduse.
Vestibulaarse aparatuuri funktsionaalse uuringu tulemuste pass.„otpya ja mõned väikeaju proovid
|
Parem pool | ||
|
SO (subjektiivsed aistingud) | ||
|
Sp Ny (spontaanne nüstagm) | ||
|
indeksi test |
Mõlemad käed veidi-: |
|
|
kas keelduda- |
||
|
Xia paremale |
||
|
Spontaanse kõrvalekalde reaktsioon | ||
|
Rombergi poos |
jätkusuutlik |
|
|
Adiadochokinees | ||
|
kõnnak koos silmad lahti |
Esineb |
|
|
Esineb |
külje kõnnak |
Esineb |
|
Pressori test |
Patsiendi läbivaatuse lõpetamisel peaks raviarst analüüsima varem ambulatoorselt või teistes raviasutustes tehtud uuringute tulemusi (analüüsid, radiograafiad, EKG, audiogrammid, konsultantide järeldused, väljavõtted haigusloost jne). Kõige olulisemad neist dokumentidest võetakse diagnoosi koostamisel arvesse Koos haiglas tehtud uuringute tulemused.
Kliiniline diagnoos. See kehtestatakse pärast patsiendi ühist läbivaatust raviarsti ja osakonnajuhataja poolt ning koostatakse vastavalt nomenklatuurile või üldtunnustatud klassifikatsioonile.
Uuringu ja ravi plaan. Selle koostab raviarst koos osakonna juhatajaga esimesel läbivaatusel haiglas. AT raviasutused Moskva vastavalt kindlustusmeditsiini nõuetele planeerimisel diagnostika- ja meditsiinilised protseduurid on vaja arvesse võtta juhendi "Haiglaravi meditsiinilised standardid" (Moskva, 1997) soovitusi. Täiendavate uuringute määramisel, mis ületavad "standardeid", on vaja neid haigusloos põhjendada.
Plaanis on näidatud vajalikud üldkliinilised, biokeemilised, radioloogilised ja erifunktsionaalsed (EKG, EEG, REG, dopplerograafia, angiograafia jne) uuringud, rakendatud otorinolarüngoloogilised meetodid (audioloogilised, vestibulomeetrilised jne); teadmiseks vajalikud konsultatsioonid seotud erialade esindajate, planeeritud kirurgia mis näitab anesteesia meetodit.
Osakonnajuhataja kontroll. Kliinilise diagnoosi kinnitamine, patsiendi läbivaatuse ja ravi plaaniga kokkuleppimine, täiendused.
Preoperatiivne epikriis. 1. Märkige perekonnanimi, nimi ja isanimi (täisnimi), patsiendi vanus, kliiniline diagnoos, kirurgilise haiguse objektiivsed tunnused (näiteks nina vaheseina väljendunud kõverus luu ja kõhre piirkonnas koos hingamishäiretega funktsioon).
Nad märgivad haiguse kestust, ägenemiste sagedust, ebaefektiivsust konservatiivne ravi. Esitada laboratoorsete ja funktsionaalsete uuringute põhiandmed operatsiooniks valmistumisel.
Nad määravad kindlaks operatsiooni eesmärgi ja selle peamised etapid, pakutud anesteesiameetodi, teevad märkuse patsiendi teadliku nõusoleku kohta operatsiooniks, läbiviidud psühhoprofülaktilise vestluse kohta ja ka selle, et patsienti hoiatati. võimalikud tüsistused operatsioonid. Vajalik on patsiendi omakäeline allkiri, alla 15-aastastel - vanemate allkiri. Märkige kirurgi ja assistentide nimed. Kuraatori allkiri. Osakonnajuhataja allkiri.
Kui operatsioon on planeeritud anestesioloogi osavõtul, siis enne operatsiooni peaks olema näidatud eriarsti protokoll patsiendi seisundi ja anesteesiaks vajaliku ettevalmistuse kohta.
Operatsioon(nimi, number). Operatsiooni alguse ja lõpu kuupäev ja kellaaeg. Kohalik tuimestus ... (või anesteesia). Järjekindlalt märkige: sisselõige ... eraldamine ... eemaldamine ... lahkamine ... eksponeerimine ... mikroskoobi läbivaatamine ... tamponaat ... õmblemine ... side ... Märkige verekaotus ..., patoloogilise protsessi tunnused, tüsistused (kui neid on), patsiendi seisund pärast anesteesiast taastumist ja vahetult pärast operatsiooni. Märkige, milline materjal saadetakse patohistoloogiliseks uuringuks. operatsioonijärgne diagnoos. Kohtumised.
Kirurgi allkiri.
Assistendi allkiri.
Kõiki toiminguid (määramisi, tulemusi, tulemusi) kontrollib isiklikult osakonnajuhataja, vajadusel osakonnajuhataja või tema asetäitjad.
Päeviku pidamine. Esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni teeb raviarst üksikasjalikud sissekanded päevikusse, rasketel juhtudel peetakse igapäevaseid üksikasjalikke päevikuid valvearsti märkustega, mis kajastavad patsiendi seisundi dünaamikat raviperioodil. arst puudus. Päeviku sissekanded peavad sisaldama raviarsti märkmeid tehtud laboratoorsete ja funktsionaalsete uuringute tulemuste saamise kohta
nende tulemuste tõlgendamisega. Päevikus peab raviarst ka kõiki uusi kohtumisi põhjendama.
Iga 10 päeva järel koostage kindlasti verstaposti epikriis, mis kajastavad lühidalt patsiendi seisundit, uuringu ja ravi (sh kirurgilise) peamised tulemused viitavad patsiendi edasise ravi plaanile.
Kui patsient ei ole võimeline töötama 30 päeva(arvestades puude päevi enne haiglasse sattumist), siis saadetakse ta Clinical Expert Commission (CEC) hinnata puudetunnistuse kehtivust ja edasise pikendamise vajalikkust.
Kui töövõimetus kestab 4 kuud patsiendi suunamine on kohustuslik meditsiini- ja sotsiaalekspertide komisjon (MSEK) lahendada tema invaliidsusse üleviimise otstarbekuse või puudetunnistuse edasise pikendamise võimaluse küsimus (kui on väljavaateid ravida).
Päev enne väljakirjutamist vaatab osakonnajuhataja läbi patsiendi, hinnates tema objektiivset seisundit, kirurgilise ravi tulemusi, näidates ära kõrva-nina-kurgu organite funktsioonid ning annab soovitusi. edasine ravi elukohas.
Väljavõte epikriisist. Perekonnanimi, initsiaalid, oli (oli) kõrva-nina-kurgu osakonnas ... kuni ... umbes ... (lõplik diagnoos) ... "..." ... 200 ... tehti operatsioon .. ... anesteesia all ... (operatsiooni täisnimi). Operatsioon ja operatsioonijärgne periood ilma tüsistusteta (märkida operatsiooni käigu tunnused, peamised operatiivsed leiud, histoloogilise uuringu tulemused, operatsioonijärgse perioodi tunnused). Hetkel: lühike objektiivne pilt opereeritavast elundist (näiteks mõõdukalt väljendunud reaktiivsed nähtused) ja funktsioonist (näiteks parema kõrva kuulmine enne operatsiooni: SR – kraanikaussis; väljutamisel: SR – 3 m).
Rahuldavas seisukorras väljakirjutatud piirkonna kliiniku kõrva-nina-kurguarsti järelevalve all, soovitatakse ■ (vaatluspäevade arv, ravitoime iseloom, kodus viibitud päevade arv).
Arsti allkiri.
Osakonnajuhataja allkiri.
(haigla peaarsti asetäitja operatsiooni alal)
Väljakirjutamisel täidab ka raviarst väljalangemise kaarthaiglast.
