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気管支喘息の治療におけるグルココルチコステロイド。 コルチコステロイド - 薬物の名前、適応症と禁忌、子供と成人での使用の特徴、副作用 気管支喘息の治療のための吸入グルココルチコステロイド

気管支喘息に対して通常処方される薬は何ですか。 現在、このために使用されている主なアルゴリズムは何ですか。病気の段階に応じた喘息の治療です。
現在、気管支喘息に悩む人が増えています。 この点で、治療法や使用される薬剤も変化しつつあります。 標準処方リストから完全に姿を消す薬もあれば、逆にその有効性が証明され、現代の治療法でしっかりと地位を占めている薬もあります。

各成人患者は、家庭の薬品棚の構成を正しく調整するために、現在どのグループの抗喘息薬が最も需要があるかを知る必要があります。

気管支喘息に使用されるほとんどすべてのグループの薬剤は、疾患発症の不可欠なメカニズムにおける 1 つまたは別のリンクに対して抑制効果を持っています。 後者についてもう少し詳しく見てみましょう。

この図は、気管支喘息における気管支反応の主な関与者を示しています。

この病気の症状の発生は、一時的に変化する気管支閉塞、つまり気管支樹のさまざまな部分が一時的に狭くなることに基づいており、その症状はさまざまな程度で現れます。

それはすべて、気管支粘膜が病原体にさらされるという事実から始まります。 過敏症。 この物質は体内に慢性炎症を引き起こし、維持します。 粘膜の微小血管は血液で満たされ、以下のような炎症細胞が炎症巣に移動します。


炎症細胞は、ヒスタミンやロイコトリエンなどの炎症性メディエーターと呼ばれる特定の物質を放出します。 これらの物質は、気管支の壁の平滑筋細胞のけいれんを引き起こし、気管支の内腔の狭窄を伴います。 喘息に一般的に使用される薬は、このプロセスを妨げます。

疾病管理システム

現在、医学界は最近開発された喘息制御の概念を採用しています。 病気の段階に応じて薬を処方する必要があることを示唆しています。 気管支喘息には合計 5 つの段階があります。 新しい一歩を踏み出すたびに、患者の救急箱にはさらに 1 種類の薬が詰め込まれます。 病気がそれほど重篤でない場合、患者は必要に応じて、つまり発作中にのみ薬を使用するだけで十分です。

成人患者の病気の段階を決定する決定的な要素は、喘息発作の頻度と重症度です。

  • ステージ I は、いわゆる間欠的な病気の経過を想定しています。言い換えれば、この場合の喘息は一時的と呼ばれます。 これは、息切れ、咳、笛の音に似た喘鳴などの病気の症状が患者に現れるのは週に1回だけであることを意味します。 同時に、夜間の攻撃は月に2回以下です。 発作と発作の間では、病気の症状は患者をまったく悩ませません。 肺活量測定とピークフロー測定によると、肺は正常に機能しています。
  • ステージ II は軽度の持続性喘息に相当します。 これは、病気の症状が週に1回、またはそれ以上の頻度で患者に現れるが、毎日ではないことを意味します。 夜間の発作は月に2回以上発生します。 症状が悪化すると、患者の通常の活動が中断される場合があります。 ピーク蛍光測定データは、患者の気管支の感度がわずかに増加していることを示しています。
  • ステージ III は持続性喘息に相当します 中程度の程度重力。 これは、患者が病気の症状に毎日気づき、悪化により通常の活動と休息が著しく妨げられることを意味します。 夜間の発作は週に1回以上発生します。 通常、患者は短時間作用型薬なしでは少なくとも 1 日は過ごせなくなります。
  • ステージ IV は重度の持続性喘息に相当します。 これは、症状が一日中毎日患者に伴うことを意味します。 この病気は患者の通常の活動に重大な制限を課します。 肺活量測定によると、通常、すべての指標は大幅に低下し、あるべき値の 60% 未満になります。つまり、特定の患者と同じパラメータを持つ人にとっては正常です。
  • Vステージ。 非常に頻繁な増悪と重大な逸脱が特徴です。 多くの場合、攻撃は何もなかったかのように発生します 明らかな理由、1日に1回以上。 患者は積極的な支持療法を必要としています。

主要な薬物群のレビュー

気管支喘息に一般的に使用される薬には、 さまざまな仕組みアクション、有効性の程度、および使用の直接的な適応。 喘息患者用の応急処置キットに含めるべき基本的な装備を見てみましょう。

  • 気管支拡張薬。

気管支拡張薬は、その名前の下に、気管支の内腔を拡張し、気管支けいれんを軽減するすべての薬剤を組み合わせています。 これらには次の薬物が含まれます。


ただし、通常、疾患が重篤な場合には、GCS が患者の体内に全身投与されます。 全身性コルチコステロイドには、プレドニゾロンおよびデキサメタゾンが含まれます。

クロモグリク酸製剤

このグループの薬剤は抗炎症作用もあります。 これらは、炎症反応に積極的に関与するマスト細胞に影響を与えます。 マスト細胞膜の安定化剤は、クロモグリク酸やネドクロミルなどの薬剤です。

  • ロイコトリエン受容体拮抗薬。

ロイコトリエンは炎症のメディエーターであり、抗ロイコトリエンは抗炎症作用があります。 このグループの薬剤には、ザフィルルカストおよびモンテルカスト (Singulair) が含まれます。

  • 免疫グロブリン E に対するモノクローナル抗体。

モノクローナル抗体の調製は比較的新しいものです。 気管支喘息が本質的にアレルギー性である場合、免疫グロブリン E に結合し、アレルギー反応から免疫グロブリン E を除去する特異的抗体。 このような薬を使用するには、喘息のアレルギー性の事実が証明される、つまり確認されなければなりません。 追加の研究患者の血液中の免疫グロブリン E のレベル。

海外で生産されています。 実験室条件、通常はマウス。

  • 粘液溶解薬。

粘液溶解薬、つまり去痰薬は、病気そのものを治療するのではなく、患者の状態全体をいくらか緩和するために使用されます。 喘息患者の気管支は粘度の高いガラス質の粘液を大量に生成しますが、その分離を促進することは、当然、患者の健康とより自由な呼吸に貢献します。 粘液溶解薬としては、アセチルシステイン、アンブロキソールなどの薬物が挙げられます。

病気のあらゆる段階における喘息の治療

病気のステージ I では、患者が発作を止めるために薬を必要とするのはごくたまにですが、場合によっては自然に終わることもあります。 この病気の発作を止めるには、短時間作用型アドレナリンβ 2 アゴニストであるサルブタモールまたはフェノテロールが吸入によって使用されます。

病気のステージ II では、患者の応急処置キットにはすでに 1 種類の基本薬が含まれている必要があります。 基本的な薬は継続的に服用します。 それらは治療の基礎として機能します。 通常、これらは気管支粘膜に有益な効果をもたらし、その中の慢性炎症を軽減する抗炎症薬です。 第 2 段階の基本的な薬剤は、通常、吸入コルチコステロイドまたは抗ロイコトリエン薬です。 患者はまた、病気の発作を軽減するために必要に応じて短時間作用型気管支拡張薬を使用し続けています。

病気のステージ III では、発作を止めるための短時間作用型 β 遮断薬と併用して、通常 2 種類が使用されます。 基本的な薬。 患者にとって最良の効果を達成するために、さまざまな組み合わせを試すことができます。 最良の方法の 1 つは、低用量の吸入コルチコステロイドと長時間作用型ベータ遮断薬の組み合わせであると考えられています。 ステージ II と同様に、吸入コルチコステロイドと抗ロイコトリエン薬も併用すると効果的です。 さらに、低用量の徐放性テオフィリン、つまり長時間作用型テオフィリンを処方することもできます。 テオペックやテオタードなどの薬剤。

ただし、これらの薬剤は慎重に滴定する必要があります。 これは、それらが次から使用されることを意味します 最小用量時間の経過とともに、特定の患者にとって適切な用量に到達します。 テオフィリンは通常夜間に処方されます。

テオフィリン薬の使用に対する最も厳格な禁忌は、患者に心房細動が存在することであることを覚えておくことが重要です。

この場合の合併症は非常に悲惨なものになる可能性があります。 心停止まで。

病気のステージ IV では、患者の応急処置キットには少なくとも 3 種類の基本薬がすでに含まれている必要があります。 たとえば、これらは、吸入コルチコステロイドのグループ、長時間作用型β遮断薬のグループ、および抗ロイコトリエン薬の代表となる可能性があります。 夜間に徐放性テオフィリンを服用する患者もいます。 短時間作用型のβ遮断薬や抗コリン薬も、発作を止めるために使用できます。 ただし、後者はあまり効果的ではありません。

病気のステージ V では、喘息患者の応急処置キットの構成が最も多く、多様になります。 あらゆる種類の基礎薬が使用されます。 吸入 GCS に加えて、全身または経口 GCS も使用され始めていますが、これには多くの副作用が伴う可能性があります。 免疫グロブリン E に対するモノクローナル抗体は、免疫グロブリン E の血中濃度の上昇と喘息との関係が証明されている場合に使用することもできます。

あなたも知っておくべきこと

すべての喘息患者は、この病気に関連して、無料の薬を含め、どのような恩恵が自分に提供できるのかを知る必要があります。

もちろん、気管支喘息に対する利点は薬の提供だけではありません。 交通費や宿泊施設の一部が無料になる特典もあります。 喘息患者にとっての利点のリストは非常に多岐にわたります。

治療に関する特典には、療養所引換券の受け取り特典も含まれます。 患者は数多くの強化処置を受ける機会を無料で得ることができ、これも病気のより好ましい経過に貢献します。

結論

今日、気管支喘息の薬物治療は一定の構造を獲得しています。 気管支喘息の合理的な薬物療法は、患者の検査中に決定される病気の段階に応じて病気を治療することで構成されます。 このような治療の新しい基準では、喘息患者にさまざまなグループの薬を処方するためのかなり明確なアルゴリズムが必要です。 ステージ IV またはステージ V の喘息は成人患者によく見られるという事実にもかかわらず、通常は患者の状態を軽減することが可能です。

ほぼすべての成人患者が傷病手当金を受け取る資格があります。 これらの特典の構成は、関連する法律によって決定されます。 患者さんが受けられることが重要です 無料の麻薬。 薬は医療機関に基づいて発行されることが多いため、主治医からどのような薬をもらえるかを調べておく必要があります。

ビデオ: 気管支喘息と治療

気管支ぜんそく。 健康に関する入手可能な情報 パベル・アレクサンドロヴィッチ・ファデーエフ

グルココルチコステロイド

グルココルチコステロイド

グルココルチコステロイド(GCS) は、体内のさまざまなプロセスに影響を与える生物学的に活性な物質 (ホルモン) です。 副腎皮質によって合成される天然のグルココルチコステロイド (コルチゾン、ヒドロコルチゾンなど) と、人工的に合成されたそれらの類似体 (プレドニゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン、デキサメタゾン、ベタメタゾン、トリアムシノロン、フルメタゾンなど) があります。 これらの薬剤は、抗炎症剤、免疫調節剤、抗アレルギー剤、抗ショック剤として医療において広範囲に使用されています。

気管支喘息の治療におけるコルチゾンの吸入使用に関する最初の報告は 1951 年に発表されました。ただし、それは 1960 年代の終わりまで続きました。 これらの薬は十分な効果が得られず、多くの副作用があったため、広く使用されませんでした。 1970年代だけです。 副作用が少なく、効果の高い GCS を合成することができました。

作用機序と応用の特徴

このクラスの薬剤の使用は、強力な局所抗炎症作用に基づいています。 また、気管支の過反応性を軽減し、多くの生理活性物質（ヒスタミン、アセチルコリンなど）や因子のけいれん作用を弱めるのにも役立ちます。 外部環境（冷たく湿った空気、二酸化炭素）。 このグループの薬剤は、気管支平滑筋のけいれんを直接緩和するものではありません。

投与方法に基づいて、吸入コルチコステロイドと全身コルチコステロイドが区別されます。 最も好ましいのは、 吸入法これは現在最も一般的であり、気管支喘息の治療における「ゴールドスタンダード」です。 研究者らが指摘しているように、吸入型の最新の GCS の開発により、気管支喘息の治療に新たな機会が開かれました。

このグループの薬剤には、ベクロメタゾン、ブデソニド、フルニソリド、フルチカゾン、トリアムシノロン、フロ酸モメタゾン、シクレソニドが含まれます。

吸入コルチコステロイドは、気管支喘息発作の緊急緩和を目的としたものではなく、そのような発作を予防するためにのみ使用されます。 定期的に服用すると、通常最初の 7 日以内に効果が現れます。

GCS の吸入投与方法は異なり、MDI または DPI を使用します。

薬を服用した後は、合併症を防ぐために熱湯で口をすすぐ必要があります。 エアロゾルとの接触から目を保護してください。

システム GKS– これらは錠剤の形で静脈内または筋肉内に投与される薬です。 これは、吸入法の場合のように気管支樹に局所的な影響を与えるのではなく、体全体（つまり全身）に影響を与えることを意味します。 この投与方法は、制御されていない重度の気管支喘息に使用されます。 全身性コルチコステロイドは、長期使用と緊急援助の両方に使用されます。 全身性コルチコステロイドには、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン、トリアムシノロン、デキサメタゾン、ベタメタゾンが含まれます。

状態は日に日に悪化し、症状は悪化します。

PEF が個別の最高指標の 60% を下回る。

気管支喘息の症状による睡眠障害。 午前中（正午前）に喘息の症状が継続的に存在する。

吸入気管支拡張薬に対する反応の低下。

吸入気管支拡張剤の必要性が増加します。

副作用

最新の吸入コルチコステロイドによる治療中に副作用が発生することは通常、まれです。 最も一般的な合併症は、口腔および咽頭のカンジダ症です。 この合併症により、頬の粘膜、舌、咽頭が雪の結晶を思わせる白っぽいコーティングで覆われます。 これらの兆候が現れた場合、吸入コルチコステロイドは中止されませんが、特別な抗真菌薬が処方され、通常はこの合併症が治ります。 合併症の中でも、声のかすれが最も一般的です。

吸入投与経路により、吸入コルチコステロイドの治療用量は、長期使用であっても、身体の全身状態に実質的に影響を与えません。

気管支喘息 (BA) の病因における中心的な関係は、下気道の慢性アレルギー性炎症です。 この状況により、喘息の基本的な（毎日の）治療およびこの病気の増悪の治療に使用される主要かつ最も効果的な薬剤としてグルココルチコステロイド（GCS）が選択されることが決まります。

GCS は現在、BA の基本療法に最も効果的な薬剤と考えられています。 科学的根拠に基づいた医療で受け入れられている評価尺度によれば、GCS の使用が推奨されています トップレベル（推奨レベルA）。 多くの研究では、これらの薬剤の使用により、呼吸機能の大幅な改善、肺活量測定の増加、気管支喘息の症状の重症度の軽減、気管支の過敏性の低下、および生活の質の改善が見られました。 (証拠レベルA)。 したがって、GCS は喘息のほぼすべての症状にプラスの効果があり、軽度の間欠的経過をたどる患者を除いて、すべての患者に継続的に使用する必要があります。

喘息治療の実践への GCS の広範な導入は、吸入に使用される形態の出現によってのみ可能になりました。 吸入コルチコステロイドの使用により、第一に、コルチコステロイド療法の局所的（気道に関連した）効果を増強することが可能になり、第二に、コルチコステロイド療法の全身効果に関連する副作用（ADR）の重症度と頻度を軽減することが可能になりました。これらの薬。

吸入の形で GCS を使用すると、患者は上部消化管の潰瘍、ステロイド糖尿病、高血圧などの GCS 治療の危険な合併症の発症を完全に回避できます。 一方、吸入の形で GCS を使用すると、クッシング症候群、続発性副腎不全、緑内障などの ADR が発生する可能性が低くなります。

ただし、この方法には利点がありますが、吸入コルチコステロイドでは十分な効果が得られない場合があります。

  • BA の増悪または気管支開通性の大幅な低下を伴う疾患の非常に重篤な経過を有する患者では、重度の気管支閉塞によりこれらの薬剤の中間および中への流れが大幅に減少するため、吸入 GCS の使用は効果がありません。 下部セクション気道。 最大呼気流量が 200 ml/s 未満のレベルに減少する気管支閉塞の場合、吸入コルチコステロイドの使用は効果がないと考えられています。
  • 多くの患者において（ 高齢者、記憶力や知能の低下によって起こる病気）吸入器を使用すると、多くの場合除去できない重大な問題が発生し、そのため本格的な吸入療法ができなくなります。
  • 非常に重度の喘息の場合、またはコルチコステロイドの作用に対する患者の相対的な抵抗力が存在する場合、吸入コルチコステロイドを大量に使用すると、完全または部分的な無効が観察される場合があります。
  • 吸入コルチコステロイドは、特殊な症状に苦しむ多くの患者には実質的に効果がありません。 臨床フォーム BA、たとえば不安定なコースの BA 1。

したがって、ADRのリスクが高く、「危険性の低い」吸入剤形が存在するにもかかわらず、全身性コルチコステロイド（長時間作用型薬、つまりデポー剤の形で経口、静脈内、または筋肉内に投与されるコルチコステロイド）の使用の問題は依然として非常に重要である。

全身使用のための薬剤の選択

最新のガイド 臨床実践喘息の治療には、高い抗炎症作用と最小限のミネラルコルチコイド活性を組み合わせた薬剤を使用することが推奨されます。 表は、これらの要件を最もよく満たすのはプレドニゾロンやメチルプレドニゾロンなどの薬剤であることを示しています。

喘息の治療に使用される全身性コルチコステロイドの薬物動態

薬物動態の観点から見ると、これらの薬剤は経口摂取した場合の高い（約 100%）バイオアベイラビリティが特徴です。 プレドニゾロンおよびメチルプレドニゾロンの場合、血中濃度の最大値は投与後 0.5 ～ 1.5 時間以内に観察されます。 それらの吸収速度は、同時に食物を摂取することによって影響を受ける可能性があります。この場合、吸収速度は低下しますが、生物学的利用能は同じレベルに保たれます。 これらの薬物は肝臓で急速に代謝され（半減期はそれぞれ 60 分と 200 分）、硫酸とグルクロン酸の結合体の形で尿中に排泄されます。

同時に、プレドニゾロンとメチルプレドニゾロンは親油性が高いため、体内の組織に活発に分布し、組織からの半減期は0.5〜1.5日です。 。

GCS の有効性は、エリスロマイシン (肝臓での糖質コルチコイドの代謝を遅くする)、サリチル酸塩 (糖質コルチコイドの非タンパク質結合画分を増加させる)、およびエストロゲンを同時に投与することによって強化されます。 ミクロソーム肝酵素の誘導物質（フェノバルビタール、フェニトイン、リファンピシン）は、これらの薬剤の有効性を低下させます。

GCS は、抗凝固薬、抗糖尿病薬、降圧薬の効果を弱め、テオフィリン、交感神経興奮薬、免疫抑制薬、非ステロイド系抗炎症薬の効果を高めます。

コルチコステロイドと b2 アゴニストとの相互作用は喘息の治療にとって重要です。 β2 アドレナリン受容体刺激薬を体系的に使用すると、その気管支拡張作用に対する耐性が非常に急速に発達します（受容体の感受性の低下 - 脱感作と受容体の数の減少 - 下方制御が起こります）。 GCS は、β-アドレナリン受容体の数を増やし、その転写を増加させ、脱感作やダウンレギュレーションの発生を防ぐことができます。

喘息の治療に使用される全身性コルチコステロイドの薬力学と NLR

薬力学的特性の点では、プレドニゾロンとメチルプレドニゾロンは実質的に違いはありません。 どちらの薬剤も顕著な抗炎症効果があり（主にアレルギー型および免疫型の炎症過程において）、プロスタグランジン、ロイコトリエン、サイトカインの合成を抑制し、毛細血管透過性の低下を引き起こし、免疫担当細胞の走化性を低下させ、免疫担当細胞の活性を抑制します。線維芽細胞、Tリンパ球、マクロファージ、好酸球。

一方、これらの薬剤の使用は、体内のナトリウムと水分の貯留（遠位尿細管での再吸収の増加による）と体重の増加につながります。

GCSの影響による食物からのカルシウムの吸収の減少、骨組織へのカルシウムの蓄積の減少、および尿中のカルシウムの排泄の増加は、GCSの別のADRである骨粗鬆症の発症の前​​提条件を生み出します。 プレドニゾロンおよびメチルプレドニゾロンの長期使用により、クッシング症候群、ステロイド糖尿病の発症、皮膚、骨組織および筋肉の異化プロセスの刺激が注目されます（筋ジストロフィーおよび皮膚病変の発症まで）。 これらの薬剤はレベルの上昇を引き起こす可能性があります 血圧(ステロイド性高血圧)、リンパ球減少症、単球減少症、好酸球減少症。

全身性コルチコステロイドの長期使用（特に慢性低酸素症との組み合わせ）は、ステロイド性胃潰瘍の形成を引き起こし、上部消化管からの出血のリスクを高めます。

GCS の長期使用による最も不快な結果の 1 つは、GCS を中止した場合の二次性副腎不全の発症です。 二次性副腎不全のリスクが大幅に増加します。

  • > 2.5～5 mg/日の用量を使用する場合。 (プレドニゾロン2に関して);
  • 治療期間が10～14日を超える場合。
  • 夕方薬を飲むとき。

喘息患者における全身性コルチコステロイドの薬力学の特徴

プレドニゾロン 40 mg を経口摂取すると、薬は服用後 3 時間以内に作用し始めます (喘息患者では 1 秒間の努力呼気量の増加によって評価される指標、FEV1)。 最大の効果（気管支の開通性に対する効果の観点から）は、薬剤服用後9時間で観察され、単回投与後24時間でも持続します。 FEV1 レベルは 36 時間後に初期値に達します。 これらのデータは、状態が安定している喘息患者に関するものです。 重症患者における GCS の使用に関するメタ分析（FEV1 レベル）<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

安定した喘息患者に GCS を繰り返し経口投与したところ (プレドニゾロン 20 mg/日を 3 週間)、治療の最初の 1 週間で、患者の 70% が気管支閉塞の改善を経験しました (FEV1 レベルが正常時から 10% 以上増加)。初期レベル）。 さらに、プレドニゾンによる治療に対する最大の反応は 5.1 日後に認められました。 。

一般に、喘息患者における全身性コルチコステロイドの有効性は用量依存性であり、交互に使用する場合と比較して、これらの薬剤を継続的に使用すると増加します。 喘息の増悪を緩和する全身性コルチコステロイドの有効性（全身性コルチコステロイドの使用のおかげで入院を回避した患者の数によって推定）は、増悪症状の発症後最初の 1 時間以内に使用した場合、著しく高くなります。

科学的根拠に基づいた医学の観点からの実践における全身的 GCS の適用

科学的根拠に基づいた医療の観点から、全身性コルチコステロイドの処方にはいくつかの適応症が区別されます。

喘息悪化の治療法

世界的な喘息戦略によれば、喘息の最も軽度の増悪を除くすべての症状に対して全身性コルチコステロイドを使用する必要があります4 (推奨レベル A)。特に次の場合に使用する必要があります。

  • b2 アゴニストの初回投与後、患者の状態に長期的な改善は見られません。
  • 患者がすでに GCS を経口摂取していたにもかかわらず、喘息の悪化が発生した。
  • 以前の増悪では全身性コルチコステロイドの使用が必要でした。
  • 喘息の増悪時には吸入ステロイドの用量を増やす必要があります（推奨レベル D）。
  • 英国胸部学会の専門家も同様の意見を共有しており、同学会は喘息の増悪に対する全身性コルチコステロイドの処方に関する独自の基準（推奨レベル D）を策定しています。
  • 状態の悪化と症状の激化は「日に日に」。
  • ピーク呼気流量の低下が個人の最良値の 60% を下回る。
  • 喘息の症状による睡眠障害。
  • 午前中（正午前）に喘息の症状が継続的に存在する。
  • 吸入気管支拡張薬に対する反応の低下。
  • 吸入気管支拡張薬の必要性の出現/増加。

これらの推奨事項に基づいて、GCS の静脈内投与ではさらなる利点が得られないため、増悪を軽減するには GCS を経口摂取する必要があります。 静脈内コルチコステロイドは、さまざまな理由で錠剤を服用できない患者にのみ使用する必要があります（推奨レベル A）。

最良の結果は、増悪症状の発症後最初の 1 時間以内に GCS が処方された場合に観察されます (推奨レベル B)。

増悪の治療は、1日あたり60～80 mgの用量の経口プレドニゾロンまたはヒドロコルチゾン（300～400 mg）の使用から始まります。 これらの用量は、ほとんどの入院患者にとって適切な用量です (推奨レベル B)。

GCS 療法は、成人では 10 ～ 14 日間、小児では 3 ～ 5 日間継続する必要があります（推奨レベル D）。ただし、増悪症状が長期間続く場合など、治療期間を 3 日間延長することもあります。 3週間（推奨レベルC）。

経口ステロイド薬の漸減（推奨レベルB）による効果は証明されていないため、ステロイド薬の全廃も同時に行うべきである。 もちろん、この場合、患者は事前に（プレドニゾロンを中止する数日前に）吸入ステロイド薬の服用を開始する必要があります。

患者が 2 ～ 3 週間以上コルチコステロイドの全身投与を行っている場合には、徐々に用量を減らす必要があります。 この場合、用量は徐々に（数週間かけて）減らされます。 吸入 GCS による治療に参加する前に GCS の経口摂取を中止することは不可能であるため、患者が事前に吸入 GCS を処方されていない場合にも同様の状況が発生する可能性があります。

通常、退院後、特に吸入コルチコステロイドが病院で処方されなかった場合、患者は少なくとも 7 ～ 10 日間、全身性コルチコステロイド (30 ～ 60 mg/日) の服用を続けます5 (推奨レベル A)。

重度の喘息

最大用量の吸入コルチコステロイドを使用しても症状が持続する非常に重度の喘息患者は、全身性コルチコステロイドによる治療の候補となります。 この場合、経口コルチコステロイドの投与に先立って、喘息の経過を制御するために医師が利用できるすべての追加手段（長時間作用性β2アゴニスト、長時間作用性テオフィリンなど）を使用する必要があります（推奨レベルA）。 。 継続的な経口コルチコステロイドを必要とする患者は、維持用量を最小限に抑えるために吸入コルチコステロイド（推奨レベルA）も受ける必要があります。 経口コルチコステロイドによる長期治療の場合、薬は毎日、または隔日に朝に1回処方される必要があります。

「難しい」喘息

「困難な」喘息は、90 年代半ばに Barnes によって医学的に使用された用語です。 この概念は、不安定な喘息（上記参照）、月経周期に関連する喘息、GCS 抵抗性喘息、真菌および職業性アレルゲンに対する過敏症患者の喘息など、治療に特に困難をもたらすいくつかの型の気管支喘息を統合します。 「困難な」喘息のほとんどの形態は、毎日の経口コルチコステロイド（場合によっては高用量）の必要性です。

治療の安全性

GCS を経口的に使用するには、治療の安全性と避けられない合併症の修正のために医師による継続的な監視が必要です。 患者には、起こり得る副作用について説明し、その予防のための最も単純なルールを適用する必要があります（たとえば、薬を午前中にのみ服用するなど）。

この点に関しては、次の措置が最も関連性があると思われます。

  • に関する苦情の徹底的な収集と分析 上部セクション消化管では、ステロイド性潰瘍の発生が疑われる場合は、内視鏡検査を実施する必要があります。 胃疾患の既往歴のある患者に対する抗潰瘍薬の予防的投与（ラニチジンまたはオメプロゾール、夜に1錠）。
  • 血圧レベルの管理とその薬物補正。
  • 定期的な血糖検査。
  • 眼科医による定期検査。
  • 毎年の濃度測定6、カルシウムとビタミンD3の予防的処方。
  • 真菌の蔓延と結核を特定することを目的とした研究。

ヘルペス患者および患者と接触した人 水疱瘡、GCS の使用を直ちに停止する必要があります。

結論

全身性コルチコステロイドは、その高い有効性により喘息の治療において重要な位置を占め続けていますが、その使用には必然的にADRの発生が伴います。 医師の目標は、全身性コルチコステロイドの適応を正確に判断し、吸入ステロイドや他の薬剤（長時間作用性β2刺激薬、長時間作用性テオフィリンなど）と併用したり、ステロイド薬の使用量を最小限に抑えたりすることです。交互の治療コース。

一方で、喘息が悪化した患者に対する GCS の短期間の (そして比較的安全な) コースの予約を無視したり、予約をギリギリまで遅らせたりすべきではありません。 コルチコステロイドの経口使用は喘息の治療法として一般に受け入れられており、主に患者自身の利益にかなうものです。

ただし、GCS を使用するすべての場合において、対象を絞ったモニタリングと、必然的に発生する ADR のその後の修正が必要です。

A.N.ツォイ、医学博士、教授
V.V.アルヒポフ
MMA です。 I.M.セチェノワ、モスクワ

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 1 不安定な経過を示す気管支喘息（脆弱性喘息）は、重度の難治性経過を示す BA のタイプの 1 つであり、患者集団内で 0.05% の頻度で発生します。 この型の喘息の際立った特徴は、最大呼気流量の不安定性が高く、高用量の吸入コルチコステロイド（ベクロメタゾンの1日当たりの用量＞1.5 mg/日）の臨床的無効性である。
2 5 mg の用量のプレドニゾロンは、GCS 活性において 4 mg のメチルプレドニゾロンと同等です。
3 同時に、GCS の抗炎症効果による FEV1 の増加と、BA の重篤な増悪を有するすべての患者が投与された気管支拡張薬の影響による FEV1 の増加を区別することは困難です。
4 喘息の悪化は次のように理解されます。
- 喘息の悪化により救急医療および/または入院を求めている。
- GCS を経口摂取する必要性。
- 2日以上連続して、初期と比較して吸入β2アゴニストの必要性が大幅に（2倍以上）増加した。
- 1秒間の最大呼気流量または努力呼気量のレベルの減少<50% от должного значения.
5 原則として入院期間が短い西洋の専門医からの推奨。
6 閉経期の女性、不利な遺伝を持つ人、四肢の骨折歴のある患者などでは、骨組織のミネラル代謝の指標を監視することが特に重要です。


引用について:プリンスリー N.P. 気管支喘息の治療におけるグルココルチコステロイド // 乳がん。 2002年第5号。 P.245

ロシア国立医科大学連邦内科研究所呼吸器科

で近年、治療法は大きく進歩しています 気管支喘息 (BA)。 どうやら、これは喘息が気道の慢性炎症性疾患であると定義されており、その結果、吸入薬の使用が広まったことによるものと思われます。 グルココルチコステロイド (GCS)基本的な抗炎症薬として。 しかし、進歩が達成されたにもかかわらず、病気の経過の制御レベルは満足のいくものとは言えません。 たとえば、喘息患者のほぼ 3 人に 1 人が、病気の症状のために少なくとも月に 1 回は夜間に目覚めます。 患者の半数以上は身体活動に制限があり、3分の1以上は学校を休んだり仕事を休まざるを得なくなったりしている。 患者の 40% 以上が病気の悪化により救急治療を余儀なくされています。 この状況の理由はさまざまですが、喘息の病因に対する医師の認識の欠如と、それに伴う誤った治療法の選択が少なからず影響しています。

喘息の定義と分類

気管支喘息は、マスト細胞、好酸球、T リンパ球などの多くの細胞が関与する気道の慢性疾患です。 影響を受けやすい人では、この炎症により、特に夜間および/または早朝に、喘鳴、息切れ、胸の圧迫感、咳が繰り返し発生します。 これらの症状は広範囲にわたるが変化しやすい気管支閉塞を伴い、自然発生的または治療により少なくとも部分的に回復します。 また、炎症により、さまざまな刺激に対する気道の反応が亢進します（反応亢進）。

定義の主な規定は次のとおりです。

1. 喘息は、重症度に関係なく、気道の慢性持続性炎症疾患です。

2. 炎症過程により、気管支の過剰反応、閉塞、呼吸器症状の出現が引き起こされます。

3. 気道閉塞は少なくとも部分的に回復可能です。

4. アトピー - クラス E 免疫グロブリンを産生する遺伝的素因 (常に存在するとは限りません)。

気管支喘息は、病因、重症度、気管支閉塞の症状の特徴に基づいて分類できます。

しかし、現時点では、気管支喘息はまず重症度に従って分類されるべきです。これは、気道における炎症過程の重症度を反映し、抗炎症療法の戦術を決定するものであるためです。

重大度次の指標によって決定されます。

  • 1週間あたりの夜間症状の数。
  • 1 日および 1 週間あたりの日中の症状の数。
  • 短時間作用型 b 2 アゴニストの使用頻度。
  • 身体活動と睡眠障害の重症度。
  • ピーク呼気流量 (PEF) 値と、適切な値または最良の値とのその割合。
  • PSVの日次変動。
  • 提供される治療の量。

喘息の重症度は 5 段階あります。軽度の間欠性です。 軽度の持続性。 中程度に重度の持続性。 重度の持続性。 重度の持続性ステロイド依存症（表 1）。

BA 断続的: 喘息の症状は週に 1 回未満です。 短期間の増悪（数時間から数日）。 夜間の症状は月に 2 回以下。 症状の欠如と増悪間の正常な肺機能: ピーク呼気流量 (PEF) > 80% 予測、PEF 変動は 20% 未満。

軽度の持続性喘息. 症状は週に 1 回以上発生しますが、1 日に 1 回未満です。 病気が悪化すると、活動や睡眠が妨げられることがあります。 夜間の症状は月に2回以上発生します。 PEF は期待値の 80% 以上です。 PSV の変動は 20 ～ 30% です。

中等度の喘息。 日々の症状。 悪化により活動や睡眠が妨げられます。 夜間症状が週に1回以上発生します。 短時間作用型β2刺激薬の毎日の使用。 PSV 支払額の 60 ～ 80%。 PEFの変動は30%を超えています。

BA 厳しいコース: 症状が持続する、症状が頻繁に悪化する、夜間に症状が頻繁に起こる、喘息の症状により身体活動が制限される。 PEF は期待値の 60% 未満です。 変動は30％以上。

これらの指標を使用して喘息の重症度を判断することは、治療を開始する前にのみ可能であることに注意してください。 患者がすでに必要な治療を受けている場合は、その量も考慮する必要があります。 したがって、患者が軽度の持続性喘息の臨床像を持っているが、同時に重度の持続性喘息に相当する薬物治療を受けている場合、 この患者の重度の喘息と診断されています。

重度のステロイド依存性喘息:臨床像に関係なく、コルチコステロイドの全身投与による長期治療を受けている患者は重度の喘息に苦しんでいると見なすべきです。

吸入コルチコステロイド

推奨 喘息治療への段階的アプローチ経過の重症度に応じて異なります（表1）。 喘息の治療薬はすべて、炎症過程の長期制御用と急性喘息症状の軽減用の 2 つの主要なグループに分けられます。 炎症過程を長期的に制御するための治療の基本は吸入グルココルチコステロイド（ICS）であり、第2段階（軽度の持続性コース）から第5段階（重度のステロイド依存性コース）まで使用する必要があります。 したがって、ICS は現在、喘息治療の第一選択薬と考えられています。 喘息の重症度が高いほど、より高用量のICSを使用する必要があります。 多くの研究によると、病気の発症から 2 年以内に ICS による治療を開始した患者は、発症から 5 年以上経過してから ICS による治療を開始したグループと比較して、喘息症状のコントロールの改善に顕著な利点を示しました。病気の。

作用機序と薬物動態

ICSは、細胞質内の特定の受容体に結合して活性化して複合体を形成することができ、その後二量体化して細胞核に移動し、そこでDNAに結合し、主要な酵素、受容体、その他の複合体の転写機構と相互作用します。タンパク質。 これは薬理学的および治療効果の発現につながります。

ICS の抗炎症効果は、サイトカインの産生、アラキドン酸の代謝とロイコトリエンとプロスタグランジンの合成の妨害、炎症細胞の遊走と活性化の防止など、炎症細胞とそのメディエーターに対する阻害効果と関連しています。 。 ICS は、インターロイキン 5 を阻害することにより、抗炎症タンパク質 (リポコルチン 1) の合成を増加させ、アポトーシスを増加させ、好酸球の数を減少させます。 したがって、ICSは細胞膜の安定化をもたらし、血管透過性を低下させ、新しいβ受容体を合成して感度を高めることによってβ受容体の機能を改善し、上皮細胞を刺激します。

ICS は、親油性、不活化の速さ、血漿からの半減期が短いなどの薬理学的特性において、全身性グルココルチコステロイドとは異なります。 ICS 治療は局所的 (局所的) であり、顕著な抗炎症効果を直接体内にもたらすことを考慮することが重要です。 気管支樹全身症状が最小限に抑えられます。 気道に送達される ICS の量は、薬物の名目用量、吸入器の種類、噴射剤の有無、および吸入技術によって異なります。 最大 80% の患者が定量エアゾールの使用に困難を経験しています。

組織内での薬物の選択性と保持時間の発現にとって最も重要な特徴は、 親油性。 ICS はその親油性により気道に蓄積し、組織からの放出が遅くなり、糖質コルチコイド受容体に対する親和性が高まります。 親油性の高い ICS は、気管支内腔からより速く、よりよく吸収され、気道の組織に長期間留まります。 ICS と全身薬の違いは、局所 (局所) 効果です。 したがって、吸入全身性コルチコステロイド (ヒドロコルチゾン、プレドニゾロン、デキサメタゾン) を処方することは無意味です。これらの薬剤は、投与方法に関係なく、全身的な効果しかありません。

喘息患者を対象とした多数の無作為化プラセボ対照研究では、プラセボと比較して、ICS の全用量の有効性が示されています。

システム バイオアベイラビリティ経口と吸入で構成されます。 薬物の吸入量の 20 ～ 40% が気道に入ります (この値は送達媒体と患者の吸入技術によって大きく異なります)。 肺のバイオアベイラビリティは、肺に到達する薬剤の割合、キャリアの有無（フロンを含まない吸入器が最良の結果をもたらします）、および気道での薬剤の吸収に依存します。 吸入用量の 60 ～ 80% が中咽頭に定着して飲み込まれ、消化管および肝臓で完全または部分的に代謝されます。 経口利用可能かどうかは、胃腸管での吸収と、不活性代謝物が体循環に入る肝臓の「初回通過」効果の重症度に依存します（ジプロピオン酸ベクロメタゾンの活性代謝物である 17-モノプロピオン酸ベクロメタゾンを除く）。 。 1000 mcg/日までの ICS の用量 (フルチカゾンの場合は 500 mcg/日まで) は、全身への影響はほとんどありません。

すべてのICSは高速です システムクリアランス、肝臓の血流の大きさに匹敵します。 これは、ICS の全身への影響を軽減する要因の 1 つです。

よく使われる薬の特徴

ICSには、ジプロピオン酸ベクロメタゾン、ブデソニド、プロピオン酸フルチカゾン、フルニソリド、トリアムシノロンアセトニド、フロ酸モメタゾンが含まれます。 これらは、定量エアロゾル、粉末吸入器の形で入手可能であり、ネブライザーによる吸入用の溶液としても入手可能です (ブデソニド)。

ジプロピオン酸ベクロメタゾン 。 20年以上臨床現場で使用されており、今でも最も効果的で頻繁に使用される薬の1つです。 妊婦への本剤の使用は許可されています。 定量エアロゾル吸入器 (Bekotide 50 mcg、Bekloforte 250 mcg、Aldecin 50 mcg、Beklocort 50 および 250 mcg、Beclomet 50 および 250 mcg/回)、呼吸作動式定量吸入器 (Beclazon Easy Breathing 100 および250 mcg/用量）、粉末吸入器（Bekodisk 100 および 250 mcg/用量、Diskhaler 吸入器、Easyhaler 複数回用量吸入器、Beklomet 200 mcg/用量）。 Bekotide および Bekloforte 吸入器用に、特別なスペーサー「Volyumatic」（成人用の大容量バルブ スペーサー）および「Babyhaler」（幼児用のシリコン フェイス マスク付きの小容量 2 バルブ スペーサー）が製造されています。

ブデソニド 。 最新の高活性薬。 定量エアロゾル吸入器（ブデソニド・マイト 50 μg/回、ブデソニド・フォルテ 200 μg/回）、粉末吸入器（パルミコート タービュヘイラー 200 μg/回、ベナコート シクロヘイラー 200 μg/回）、ネブライザー懸濁液（パルミコート 0.5 および 0.25）として使用されます。 mg/用量）。 パルミコート タービュヘイラーは、担体を含まない ICS の唯一の剤形です。 定量吸入器ブデソニド マイトおよびブデソニド フォルテ用のスペーサーを製造しています。 ブデソニドは、配合剤シムビコートの一部です。

ブデソニドは、糖質コルチコイド受容体に対する高い親和性と、肺および腸での全身吸収後の代謝の促進に関連する、最も好ましい治療指数を持っています。 ブデソニドは、単回投与の使用が証明されている唯一の ICS です。 1 日 1 回のブデソニドの有効性を保証する要因は、可逆的なエステル化 (脂肪酸エステルの形成) による細胞内貯蔵所の形でブデソニドが気道に保持されることです。 細胞内の遊離ブデソニドの濃度が減少すると、細胞内リパーゼが活性化され、エステルから放出されたブデソニドが再び受容体に結合します。 このメカニズムは他のコルチコステロイドには典型的ではなく、抗炎症効果を延長することを可能にします。 多くの研究は、薬物活性の観点からは、受容体親和性よりも細胞内貯蔵の方が重要である可能性があることを示している。

薬物パルミコート タービュヘイラーに関する最近の研究では、小児の長期使用による最終的な成長、骨の石灰化に影響を与えず、血管障害や白内障を引き起こさないことが証明されています。 パルミコートは妊婦にも使用が推奨されており、その使用によって胎児の異常数が増加しないことがわかっています。 パルミコート タービュヘイラーは、FDA (米国の医薬品管理機関) が妊娠中に処方される薬剤の評価においてカテゴリー「B」を割り当てた最初で唯一の ICS です。 このカテゴリには、妊娠中に安全に服用できる薬が含まれます。 残りの ICS はカテゴリー「C」に属します (妊娠中の摂取は推奨されません)。

プロピオン酸フルチカゾン 。 これまでで最も活性の高い薬剤。 経口バイオアベイラビリティは最小限です (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

定量式エアロゾル吸入器 (Flixotide 50、125、および 250 mcg/用量) および粉末吸入器 (Flixotide Diskhaler - ロタディスク 50、100、250、および 500 mcg/用量、Flixotide マルチディスク 250 mcg/用量) の形態で提供されます。 エアロゾル吸入器用の特別なスペーサー、「Volyumatic」（大人用の大容量バルブ スペーサー）および「Babyhaler」（幼児用のシリコン フェイス マスク付きの小容量 2 バルブ スペーサー）が製造されています。 フルチカゾンは、併用薬セレタイド マルチディスクの一部です。

フルニソリド 。 糖質コルチコイド活性が低い薬剤。 国内市場では、Ingacort の商標 (定量吸入器 250 mcg/回、スペーサー付き) で表されています。 治療用量が高いにもかかわらず、肝臓を最初に通過する間にすでに95%が不活性物質に変換されているため、全身的な影響は事実上ありません。 現在、臨床現場で使用されることはほとんどありません。

トリアムシノロンアセトニド 。 ホルモン活性が低い薬。 定量吸入器 100 mcg/用量。 Azmacort ブランドはロシア市場では展開されていません。

フランカルボン酸モメタゾン 。 グルココルチコイド活性が高い薬剤。 ロシア市場ではナゾネックス点鼻スプレーの形でのみ販売されています。

症状と呼吸機能の改善におけるICSの有効性を比較した臨床試験では、次のことが示されています。

  • エアロゾル吸入器における同じ用量のブデソニドとジプロピオン酸ベクロメタゾンは、実質的に有効性に違いはありません。
  • プロピオン酸フルチカゾンは、定量エアゾール中のベクロメタゾンまたはブデソニドの 2 倍の用量と同じ効果をもたらします。
  • タービュヘイラーを通じて投与されたブデソニドは、定量エアゾールの 2 倍量のブデソニドと同じ効果があります。

望ましくない影響

最新のICSは、治療指数が高く、長期使用でも高い安全性を備えた薬剤です。 全身的および局所的な望ましくない影響が区別されます。 全身性の副作用は、高用量を使用した場合にのみ臨床的に重大になる可能性があります。 それらは、受容体に対する薬物の親和性、親油性、分布量、半減期、生物学的利用能、その他の要因に依存します。 現在利用可能なすべての ICS の全身性悪影響のリスクは、気道における望ましい効果と相関しています。 中程度の治療用量でICSを使用すると、全身影響のリスクが軽減されます。

ICS の主な副作用は投与経路に関連しており、口腔カンジダ症、嗄声、粘膜刺激、咳などが含まれます。 これらの現象を回避するには、適切な吸入技術と ICS の個別の選択が必要です。

配合剤

ICS が BA 治療の基礎であるという事実にもかかわらず、ICS では気管支樹の炎症過程、したがって BA の症状を完全に制御できるわけではありません。 この点において、必要に応じて、または定期的に短時間作用型 b 2 アゴニストを処方する必要がありました。 したがって、短時間作用型β 2 アゴニストに特有の欠点がなく、気道に対する長期の保護および抗炎症効果が証明されている新しい種類の薬剤が緊急に必要とされている。

長時間作用型β 2 アゴニストが作成され、現在広く使用されており、医薬品市場ではフマル酸ホルモテロールとキシナホ酸サルメテロールの 2 つの薬剤が代表的です。 現代の喘息治療ガイドラインでは、吸入コルチコステロイドの単独療法（第2段階から開始）で喘息のコントロールが不十分な場合には、長時間作用型β2作動薬を追加することが推奨されています。 多くの研究は、吸入コルチコステロイドと長時間作用性 b 2 アゴニストの併用が、吸入コルチコステロイドの用量を 2 倍にするより効果的であり、肺機能のより顕著な改善と喘息症状のより良好なコントロールにつながることを示しています。 併用療法を受けている患者では、増悪の数が減少し、生活の質が大幅に改善されることも示されています。 したがって、吸入コルチコステロイドと長時間作用性β 2 アゴニストを含む配合剤の出現は、喘息治療に関する考え方の進化を反映しています。

併用療法の主な利点は、より少ない用量の ICS を使用した場合に治療効果が高まることです。 さらに、1 つの吸入器に 2 つの薬剤を組み合わせることで、患者が医師の指示に従いやすくなり、コンプライアンスが向上する可能性があります。

セレタイド マルチディスク 。 構成成分はキシナホ酸サルメテロールとプロピオン酸フルチカゾンです。 喘息の症状を高度にコントロールします。 基本療法としてのみ使用され、第2段階から処方できます。 この薬はさまざまな用量で提供されます：1回の用量で50/100、50/250、50/500 mcgのサルメテロール/フルチカゾン。 マルチディスクは低抵抗の吸入装置であり、吸気流量が低下している患者でも使用できます。

シムビコート タービュヘイラー 。 構成成分はブデソニドとフマル酸ホルモテロールです。 ロシア市場では、1回の投与量が160/4.5μgで販売されています（薬剤の投与量は出力用量として示されています）。 シムビコートの重要な特徴は、基本療法（炎症過程を制御する）と喘息症状の即時緩和の両方に使用できることです。 これは主に、フォルモテロールの特性 (作用の素早い発現) とブデソニドの気管支樹の粘膜に 24 時間以内に積極的に作用する能力によるものです。

シムビコートでは、個別に柔軟な投与が可能です (1 日あたり 1 ～ 4 回の吸入投与)。 シムビコートはステージ 2 から使用できますが、突然の激しい呼吸困難の発作を特徴とする不安定な喘息の患者に特に適応となります。

システムGCS

全身性コルチコステロイドは、主に喘息の悪化を軽減するために使用されます。 経口コルチコステロイドが最も効果的です。 静脈内コルチコステロイドは、静脈内アクセスがより望ましい場合、または胃腸管からの吸収障害に対して高用量（プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン、およびヒドロコルチゾンを最大 1 g）使用する場合、喘息の悪化に対して処方されます。 コルチコステロイドは、投与後 4 時間で臨床的に有意な改善をもたらします。

BA の増悪時には、高用量（プレドニゾロン 30 ～ 60 mg）から始めて、経口コルチコステロイドの短期コース（7 ～ 14 日間）が必要となります。 最近の出版物では、生命を脅かさない増悪に対しては、次のような短期間のコルチコステロイド全身投与が推奨されています。朝にプレドニゾロン 6 錠 (30 mg) を 10 日間服用し、その後使用を中止します。 全身性コルチコステロイドの治療計画は異なる場合がありますが、基本原則は、効果を迅速に達成するために高用量で投与し、その後迅速に中止することです。 患者が吸入コルチコステロイドを服用する準備ができたらすぐに、段階的に処方する必要があることを覚えておく必要があります。

以下の場合には、全身性グルココルチコイドを処方する必要があります。

  • 中等度または重度の増悪。
  • 治療の開始時に短時間作用型吸入 b 2 アゴニストを投与しても改善は見られませんでした。
  • 患者が経口コルチコステロイドによる長期治療を受けていたにもかかわらず、増悪が生じた。
  • 以前の増悪を制御するには、経口コルチコステロイドが必要でした。
  • グルココルチコイドのコースは年に 3 回以上投与されました。
  • 患者は人工呼吸器を使用しています。
  • 以前は生命を脅かす悪化があった。

喘息の増悪を軽減し、維持療法を提供するために、長時間作用型の全身性ステロイドを使用することは望ましくありません。

重度の喘息の長期治療では、全身性コルチコステロイド（メチルプレドニゾロン、プレドニゾロン、トリアムシノロン、ベタメタゾン）を最小有効量で処方する必要があります。 長期治療では、処方計画と一日の前半の投与（コルチゾール分泌の概日リズムへの影響を軽減するため）を交互に行うことで、副作用が最小限に抑えられます。 全身ステロイドを処方するすべての場合において、患者には高用量の吸入コルチコステロイドが処方されるべきであることを強調すべきである。 経口コルチコステロイドの中で、ミネラルコルチコイド活性が最小限で、半減期が比較的短く、横紋筋に対する効果が限定されているものが優先されます（プレドニゾロン、メチルプレドニゾロン）。

ステロイド中毒

コルチコステロイドの全身投与を常に余儀なくされている患者は、特に注意する必要があります。 喘息や気管支閉塞を伴うその他の疾患の患者におけるステロイド依存症の形成には、いくつかの選択肢があります。

  • 医師と患者の間のコンプライアンス（相互作用）の欠如。
  • 患者に吸入コルチコステロイドを処方しない。 多くの医師は、全身ステロイドを受けている患者に吸入ステロイドを処方する必要はないと考えています。 喘息患者がステロイドの全身投与を受けている場合、その患者は高用量の吸入コルチコステロイドの直接適応となる重度の喘息患者とみなされるべきである。
  • 全身疾患（チャージ・ストラウス症候群などの肺血管炎を含む）を患っている患者では、気管支閉塞は喘息とみなされることがあります。 これらの患者における全身性ステロイドの中止は、全身性疾患の重篤な症状を伴う可能性がある。
  • 症例の 5% では、ステロイド薬剤に対するステロイド受容体の耐性を特徴とするステロイド耐性が発生します。 現在、2 つのサブグループに分類されています。高用量のコルチコステロイドを長期にわたって全身投与しても副作用のない真のステロイド耐性患者 (タイプ II) と、次のような副作用がある獲得耐性患者 (タイプ I) です。全身性コルチコステロイド。 後者のサブグループでは、GCS の用量を増やし、相加効果のある薬剤を処方することで耐性を克服できる可能性が最も高くなります。
適切な治療を受けており、コルチコステロイドに敏感で、コンプライアンスが高いにもかかわらず、喘息の症状を経験している患者のための診断プログラムを開発する必要がある。 これらの患者は、治療の観点からも病態生理学の観点からも最も「理解できない」患者です。 喘息の臨床像を模倣する他の疾患を除外するために、注意深い鑑別診断を受ける必要があります。 文学：

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喘息治療の主な薬剤としてのグルココルチコステロイド。 ICS。

知られているように、気管支喘息の経過の基本は次のとおりです。私たち (BA) は慢性炎症に苦しんでいます。この病気の主な治療法は次のとおりです。抗炎症薬の使用。 今日、グルココルチコステロイドは認識されています喘息の主な治療薬。

全身性コルチコステロイドは、今日でも喘息の増悪の治療において選択される薬剤であり続けていますが、前世紀の 60 年代の終わりに、喘息の治療における新しい時代が始まり、それは臨床実践への全身性コルチコステロイドの出現と導入に関連しています。吸入グルココルチコステロイド（ICS）。

喘息患者の治療におけるICSは、現在第一選択薬と考えられています。 ICS の主な利点は、活性物質を気道に直接送達し、そこで高濃度の薬剤を生成すると同時に、全身性の副作用を排除または最小限に抑えることです。 喘息治療のための最初の ICS は、水溶性ヒドロコルチゾンとプレドニゾロンのエアロゾルでした。 しかし、全身性効果が高く、抗炎症効果が低いため、その使用は効果がありませんでした。 1970 年代初頭。 高い局所抗炎症活性と弱い全身効果を持つ親油性グルココルチコステロイドが合成されました。 したがって、現在、ICS は、あらゆる年齢の患者における BA の基本的な治療に最も効果的な薬剤となっています (証拠レベル A)。

ICS は喘息の症状の重症度を軽減し、アレルギー性炎症の活動を抑制し、アレルゲンや非特異的刺激物 (身体活動、冷気、汚染物質など) に対する気管支の過敏性を軽減し、気管支の開通性を改善し、患者の生活の質を改善し、学校や職場を欠席した回数。 喘息患者におけるICSの使用は、増悪と入院の数の大幅な減少につながり、喘息による死亡率を減少させ、さらに気道の不可逆的な変化の進行も防ぐことが示されています（証拠レベルA）。 ICS は、抗炎症作用を持つ最も強力な薬剤として COPD やアレルギー性鼻炎の治療にも使用され、成功しています。

全身性糖質コルチコステロイドとは異なり、ICS は受容体に対する親和性が高く、治療用量が少なく、副作用が最小限であるという特徴があります。

BAの治療におけるICSが他の抗炎症薬群よりも優れていることは疑いの余地がなく、今日、国内外の専門家の大多数によれば、ICSはBA患者の治療に最も効果的な薬剤である。 しかし、十分に研究されている医学分野であっても、十分に実証されておらず、時には誤った考えも存在します。 今日に至るまで、ICS 治療をどのくらい早く開始する必要があるか、どのような用量で、どの ICS をどのような送達装置を使用して行うか、どのように長期治療を実施するか、そして最も重要なこととして、処方された治療を確実に行うにはどうすればよいかについて議論が続いています。 ICS療法は体に害を与えるものではありません。 コルチコステロイドには全身性の影響やその他の副作用はありません。 科学的根拠に基づいた医療は、喘息の治療と予防の有効性を低下させる、医師と患者の両方の意見に存在するこのような傾向に対抗することを正確に目的としています。

現在臨床現場で使用されている ICS は、ジプロピオン酸ベクロメタゾン (BDP)、ブデソニド (BUD)、プロピオン酸フルチカゾン (FP)、トリアムシノロン アセトニド (TAA)、フルニソリド (FLU)、フランカルボン酸モメタゾン (MF) です。 ICS 療法の有効性は、活性物質、投与量、投与の形態と方法、コンプライアンスに直接依存します。 治療開始のタイミング、治療期間、喘息の重症度（増悪）、およびCOPD。

どのICSがより効果的ですか?

同等の用量では、すべての ICS は同等に効果があります (証拠レベル A)。 薬物の薬物動態、したがって治療効果は、GCS 分子の物理化学的特性によって決まります。 ICS の分子構造は異なるため、薬物動態と薬力学が異なります。 ICS の臨床有効性と起こり得る副作用を比較するには、治療指数、つまり肯定的な (望ましい) 臨床効果と副作用 (望ましくない) 効果の比を使用することが提案されています。言い換えれば、ICS の有効性は全身作用によって評価されます。そして局所的な抗炎症作用。 治療指数が高いと、効果/リスク比がより高くなります。 多くの薬物動態パラメータは、治療指数を決定するために重要です。 したがって、ICS の抗炎症 (局所) 活性は、薬物の次の特性によって決まります。 GCS受容体に対する親和性。 肝臓における高い一次不活化効果。 ターゲットセルとの接続時間。

最も重要な指標の 1 つは親油性で、これはステロイド受容体に対する薬物の親和性とその半減期に相関します。 親油性が高いほど、薬物は細胞膜を容易に透過し、肺組織への蓄積が増加するため、より効果的になります。 これにより、薬剤のリザーバーが形成されることで、一般的にその作用の持続時間が延長され、局所的な抗炎症効果が高まります。

親油性は FP で最も顕著で、次に BDP、BUD が続きます。 。 FP および MF は親油性の高い化合物であるため、親油性が低い BUD や TAA に比べて流通量が多くなります。 BUD は FP よりも親油性が約 6 ～ 8 倍低く、したがって、BDP と比較して親油性が 40 分の 1 です。 同時に、多くの研究は、親油性の低いBUDがAFやBDPよりも長く肺組織に残ることを示しています。 これは、脂肪酸と結合したブデソニドの親油性によって説明されます。これは、無傷の BUD の親油性よりも数十倍高く、気道の組織内での滞在期間が保証されます。 気道の組織における脂肪酸によるBUDの細胞内エステル化は、局所的な滞留と、不活性だがゆっくりと再生する遊離BUDの「貯蔵所」の形成につながります。 さらに、結合型BUDの細胞内への大量供給と結合型からの遊離BUDの段階的な放出は、FPやBDPと比較してGCS受容体に対する親和性が低いにもかかわらず、受容体の飽和とBUDの抗炎症活性を延長することができる。

FP は、GCS 受容体に対して最も高い親和性を持っています (デキサメタゾンの親和性より約 20 倍、BDP -17-BMP の活性代謝物の親和性より 1.5 倍、BUD の親和性より 2 倍高い)。 受容体の親和性指数はBUD - 235、BDP - 53、FP - 1800です。しかし、BDPの親和性指数は最も低いという事実にもかかわらず、体内に入るとモノプロピオン酸に変換されるため、非常に効果的です。の親和性指数は 1400 です。つまり、GCS 受容体に対する親和性によって最も活性が高いのは FP と BDP です。

知られているように、薬物の有効性はその生物学的利用能によって評価されます。 ICS のバイオアベイラビリティは、胃腸管から吸収される用量のバイオアベイラビリティと肺から吸収される用量のバイオアベイラビリティで構成されます。

肺内の気道における薬物沈着の割合が高いと、通常、口腔および胃腸管の粘膜からの吸収により全身のバイオアベイラビリティが低いICSに対して、より優れた治療指数が提供されます。 これは、例えば、主に肺吸収による全身的なバイオアベイラビリティを持つBUDとは対照的に、腸吸収による全身的なバイオアベイラビリティを持つBDPに当てはまります。 バイオアベイラビリティー (AF) がゼロの ICS の場合、治療の有効性は薬物送達デバイスの種類と吸入技術によってのみ決まり、これらのパラメーターは治療指数には影響しません。

ICS の代謝に関しては、BDP は肝臓で 10 分以内に急速に代謝され、1 つの活性代謝物 - 17BMP と 2 つの不活性代謝物 - ベクロメタゾン 21 - が形成されます。 モノプロピオン酸塩 (21-BMN) とベクロメタゾン。 FP肝臓では急速かつ完全に不活化され、部分的に活性な（FP 活性 1%）代謝産物である 17β-カルボン酸が形成されます。 ブデソニドは、シトクロム p450 3A (CYP3A) の関与により肝臓で迅速かつ完全に代謝され、2 つの主要な代謝産物が形成されます。6β-ヒドロキシブデソニド (両方の異性体を形成) および16β-ヒドロキシプレドニゾロン（22Rのみを形成）。 どちらの代謝物も薬理作用が弱いスカヤアクティビティ。

使用される ICS の比較は、薬物動態および薬力学が異なるため困難です。 FP は、研究された薬物動態および薬力学のすべてのパラメーターにおいて他の ICS よりも優れています。 最近の研究の結果は、FP が同じ用量で BDP および BUD よりも少なくとも 2 倍効果的であることを示しています。

AFとBDP（7件の研究）またはBUD（7件の研究）との比較臨床研究14件のメタアナリシスの結果が最近発表された。 14件の研究すべてで、FPはBDPまたはBUDと比較して半分（またはそれ以下）の用量で投与されました。 BDP (400/1600 mcg/日) と AF (200/800 mcg/日) の有効性を比較したところ、著者らは 7 つのいずれの場合でも朝の最大呼気流量 (PEFR) の動態に有意な差は見られませんでした。研究が分析されました。 臨床効果と朝の血清コルチゾールレベルには大きな違いはありませんでした。 BUD (400/1600 mcg/日) と FP (200/800 mcg/日) の有効性を比較すると、AF は BUD よりも統計的に有意に PEFR を増加させることが示されました。 低用量の薬剤を使用した場合、朝の血清コルチゾールレベルの低下という点ではこれらの薬剤に違いはありませんが、高用量の薬剤を使用した場合、AFがこの指標に及ぼす影響が小さくなることがわかっています。 要約すると、メタ分析の結果は、BDP と半用量 FP の有効性が、PEFR に対する効果と臨床有効性において同等であることを示唆しています。 PEFRに対する効果という点では、半分の用量のFPはBUDよりも効果的です。 これらのデータは、薬物動態学的特徴、ステロイド受容体に対する 3 つの治験薬の相対的親和性を確認します。

症状の改善と呼吸機能の指標の形でICSの有効性を比較した臨床試験では、同じ用量のエアロゾル吸入器のUDとBDPは有​​効性に実質的に差がなく、FPは同じ効果をもたらすことが示されています。つまり、定量エアロゾルの 2 倍量の BDP または BUD のようなものです。

さまざまな ICS の臨床効果の比較については、現在積極的に研究が行われています。

でsICSのホウ素投与量。 推奨または最適を計算して? どちらがより効果的ですか?喘息の症状をコントロールするために喘息の基本治療を行う場合、医師にとって非常に興味深いのは、ICS の 1 日あたりの投与量と治療期間の選択です。 喘息の良好なコントロールは、吸入コルチコステロイドの用量を増やすとより早く達成されます（証拠 A、表 1）。

ICS の最初の 1 日用量は、通常 400 ～ 1000 mcg (ベクロメタゾン換算) である必要があります。より重篤な喘息の場合は、より高用量の ICS が推奨されるか、全身性コルチコステロイドによる治療が開始されることがあります (C)。 ICS の標準用量 (ベクロメタゾン 800 mcg に相当) が効果がない場合は、ベクロメタゾンに換算して 2000 mcg まで増量できます (A)。

AF などの線量関連の影響に関するデータはまちまちです。 したがって、一部の著者はこの薬剤の薬力学的効果が用量依存的に増加すると指摘していますが、他の研究者は低用量（100μg/日）と高用量（1000μg/日）のFPの使用がほぼ同等の効果があると指摘しています。

表1。 RICS の計算された等価用量 (mcg) A.G. チュチャリン、2002 年修正

低い平均高い低い平均高い
BDP (ベクロゾン エコ イージー ブリージング、ベクラット、ベクロフォート)200–500 500–1000 > 1000 100- 400 400- 800 > 800
BUD (ブデソニド、ブデコート)200-400 400-800 > 800 100-200 200-400 > 400
インフルエンザ*500-1000 1000 2000 > 2000 500 750 1000 1250 > 1250
FP (フリクソタイド、フロシャル)100-250 250-500 > 500 100-200 200-500 > 500
た*400 -1000 1000 2000 > 2000 400 800 800 1200 > 1200

* 活性物質、その製剤はウクライナで登録されていない

しかし、ICSの用量が増加すると、これらの薬を低用量および中用量で使用する場合、全身的な望ましくない影響の重症度を評価します。発作が臨床的に重大な痛みを引き起こすことはほとんどありません遅発性薬物反応があり、良好なリスク/ベネフィット比によって特徴付けられます (証拠レベル A)。

ICS は 1 日 2 回投与すると非常に効果的であることが証明されています。 ICS を 1 日あたり同じ用量で 1 日 4 回使用すると、治療の有効性がわずかに増加します (A)。

Pedersen S. et al. 低用量のICSは増悪の頻度を減らし、β2作動薬の必要性を減らし、呼吸機能を改善するが、気道の炎症過程をよりよく制御し、気管支の過反応性を最大限に軽減するには、これらの薬剤の高用量が必要であることを示した。

最近まで、ICS は喘息の増悪の治療には使用されていませんでした。 それらは全身性コルチコステロイドよりも増悪に対する効果が低いと考えられていました。 喘息の増悪時にコルチコステロイドを全身投与することの高い有効性が、多くの研究で示されています（証拠レベル A）。 しかし、前世紀の 90 年代以降、新しいアクティブ ICS (BUD および AF) が登場し、喘息の悪化の治療に使用され始めました。 多くの臨床研究では、短期間 (2 ～ 3 週間) で高用量の ICS BUD と FP の有効性が、デキサメタゾンの有効性と変わらないことを証明しています。 肺の治療そして喘息が重度に悪化。 喘息の増悪中に吸入コルチコステロイドを使用すると、全身性の副作用を引き起こすことなく、患者の臨床状態と呼吸機能指標の正常化を達成することが可能になります。

ほとんどの研究では、喘息の増悪の治療におけるICSの中程度の有効性が確立されており、AFの2倍量（基本療法の用量から）を使用した場合、その効果は50〜70％の範囲であり、ICSによる治療の有効性は増加しました。長時間作用型β 2 アゴニストであるサルメテロールを 10 ～ 15 % 追加使用する。 気管支喘息の治療に関する国際的コンセンサスの推奨に従って、低用量および中用量の ICS を使用して喘息を最適にコントロールすることが不可能な場合、薬剤の用量を増やす代わりに、長時間作用型 b-アゴニスト。

COPD患者において長時間作用型β2アドレナリン受容体アゴニストと併用した場合のICSの効果増強は、ランダム化対照二重盲検試験TRISTAN（吸入ステロイドと長時間作用型β2アゴニストの試験）で証明されている。患者。 併用療法（FP 500 mcg + サルメテロール 50 mcg 1日2回）では、プラセボと比較してCOPDの増悪頻度が25％減少しました。 併用療法は、重度の COPD 患者に対してより顕著な効果をもたらしました。 そのうち、最初の FEV1 は予想の 50% 未満でした番目。

喘息に使用される薬の有効性は、投与手段に大きく依存します。 , これは気道内の薬物の沈着に影響を与えます。 さまざまな送達システムを使用した場合の薬物の肺への沈着は、投与量の 4 ～ 60% の範囲になります。 肺沈着と薬剤の臨床効果の間には明らかな関係があります。 1956 年に臨床現場に導入された定量エアゾール吸入器 (MDI) は、最も一般的な吸入デバイスです。 MDI を使用すると、薬剤の約 10 ～ 30% (スペーサーなしで吸入した場合) が肺に入り、その後全身循環に入ります。 薬剤の大部分（約70～80％）が口腔および喉頭に定着し、飲み込まれます。 pMDI 使用時のエラーが 60% に達し、不十分な配信につながる 医薬品気道に侵入し、それによってICS治療の効果が低下します。 スペーサーを使用すると、口腔内の薬剤の分布を最大 10% 削減し、気道への活性物質の流れを最適化できます。 患者の行動を完全に調整する必要はありません。

患者の喘息が重度であればあるほど、従来の定量エアゾールによる治療効果は低くなります。これは、定量エアゾールを使用する際に正しい吸入技術を再現できる患者は 20 ～ 40% だけであるためです。 この点において、吸入中に患者が動きを調整する必要のない新しい吸入器が最近開発された。 これらの送達装置では、患者の吸入によって薬物の送達が開始されます。これらは、いわゆる BOI (呼吸作動式吸入器)、つまり呼吸作動式吸入器です。 これらには、Easi-Breath 吸入器 (「イージーブリーズ」軽い呼吸) が含まれます。 現在、Beclazon Eco Easy Breathing はウクライナで登録されています。 ドライパウダー吸入器 (ジピヘラー (Flochal、Budecort)、ディスカス (フリクソタイド (FP)、セレタイド - FP + サルメテロール)、ネブライザーは、ICS の最適な用量を確保し、治療の望ましくない副作用を軽減する送達デバイスです。タービュヘイラーを通じて投与される BUD にも同様の効果があります。定量エアゾールの 2 倍量の BUD としての効果。

ICS による抗炎症療法を早期に開始すると、気道に不可逆的な変化が起こるリスクが軽減され、喘息の経過が改善されます。 ICS治療の開始が遅れると、その後の機能検査の成績が低下します（証拠レベル：C）。

無作為化二重盲検プラセボ対照研究 START (早期喘息における定期療法としての吸入ステロイド治療研究) では、喘息に対して ICS による基本療法を早期に開始するほど、疾患の進行が軽度になることが示されました。 START の結果は 2003 年に発表されました。 早期BUD療法の有効性は、呼吸機能指標の増加によって確認されました。

ICSによる長期治療により、肺機能が改善または正常化され、最大呼気流量の日内変動が減少し、気管支拡張薬やコルチコステロイドの全身使用の必要性が完全に廃止されるまで減少します。 さらに、薬物を長期使用すると、患者の増悪、入院、死亡の頻度が減少します。

NICS の望ましい効果または治療の安全性

ICS が気道に局所的な影響を与えるという事実にもかかわらず、ICS の全身性有害影響 (AE) の発現に関しては、その発現がないものから、患者、特に小児にリスクをもたらす顕著な発現まで、矛盾した情報が存在します。 これらのNEには、副腎皮質の機能の抑制、骨代謝への影響、皮膚の打撲や菲薄化、カンジダ症などが含まれます。 口腔、白内障の形成。

ICSによる長期治療は骨組織の構造に重大な変化をもたらさず、脂質代謝にも影響を与えず、 免疫系、被膜下白内障の発症リスクを高めることはありません。 しかし、ICS が小児の直線的成長率および視床下部-下垂体-副腎 (HPA) 軸の状態に及ぼす潜在的な影響に関する疑問は引き続き議論されています。

全身効果の発現は主に薬物の薬物動態によって決まり、供給されるコルチコステロイドの総量に依存します。 体循環への導入 (全身バイオアベイラビリティ)そしてGCSのクリアランス。 したがって、ICS の有効性と安全性を決定する主な要因は、薬物の選択性です。気道との関係 - 高濃度の物質の存在局所的な抗炎症活性と全身的な活性が低い（表 2）。

表2 。 ICSの選択性とICSの全身性活動

ICS地域活動システムアクティビティ局所的/全身的活動の比率
つぼみ1,0 1,0 1,0
BDP0,4 3,5 0,1
インフルエンザ0,7 12,8 0,05
TAA0,3 5,8 0,05

ICS の安全性は主に次の要素によって決まります。これは胃腸管からの生物学的利用能によるものであり、それに反比例します。 ペさまざまな ICS の経口バイオアベイラビリティは、1% 未満から 23% までの範囲です。 プリマスペーサーを使用し、吸入後に口をすすぐと、経口バイオアベイラビリティが大幅に低下します可用性 (証拠レベル B)。 経口バイオアベイラビリティは、AF ではほぼゼロ、BUD では 6 ～ 13%、ICS の吸入バイオアベイラビリティは範囲は 20 (FP) から 39% (FLU) です。

ICS の全身バイオアベイラビリティは、吸入と経口バイオアベイラビリティの合計です。 BDP の全身性バイオアベイラビリティは約 62% で、これは他の ICS よりわずかに高くなります。

ICS は急速なクリアランスを示し、その値は肝臓血流の値とほぼ一致しており、これが全身性 NE の発現が最小限である理由の 1 つです。 ICS は肝臓を通過した後、BDP の活性代謝物である 17-モノプロピオン酸ベクロメタゾン (17-BMP) (約 26%) を除いて、主に不活性代謝物の形で体循環に入りますが、その一部のみです。 (TAA の 23% から FP の 1% 未満まで) - 未変化の薬物の形態。 最初の肝臓通過中に、FP と MF の約 99%、BUD の 90%、TAA の 80 ～ 90%、BDP の 60 ～ 70% が不活化されます。 新しい ICS の高い代謝活性 (全身活性を確保する主な割合である FP および MF は、摂取量の 20% 以下 (通常 750 ～ 1000 μg/日を超えない)) は、他の ICS と比べて安全性プロファイルが優れていることを説明する可能性があります。臨床的に重大な薬物有害事象が発生する可能性は非常に低く、たとえ発生したとしても、通常は軽度であり、治療を中止する必要はありません。

ICS の列挙された全身効果はすべて、GCS 受容体アゴニストとして HPA 軸のホルモン調節に影響を与える能力の結果です。 したがって、ICS の使用に関連する医師と患者の懸念は完全に正当化される可能性があります。 同時に、いくつかの研究は、HPA 軸に対する ICS の有意な効果を実証していません。

非常に興味深いのは、生物学的利用能に欠ける非常に高い抗炎症活性を持つ新しい ICS である MF です。 ウクライナでは、Nasonex 点鼻薬のみが代表的です。

コルチコステロイドのいくつかの典型的な効果（このクラスの薬剤の免疫抑制特性や被膜下白内障の発症に関連するものなど）は、吸入コルチコステロイドの使用では観察されたことがありません。

表 3. と治療効果の判定を含むICSの比較研究にTベースラインの血清コルチゾールレベルまたは ACTH アナログ刺激試験に基づく活動および全身活動。

患者数ICS/2 つの薬剤の 1 日あたりの投与量 mcg効率（朝のPEF*）システムアクティビティ
大人672名FP/100、200、400、800 iBDP/400FP 200 = BDP 400FP 400 = BDP 400
大人36名BDP/1500 および BUD/1600BDP = BUDBDP = BUD - 効果なし
398人の子供たちBDP/400およびFP/200FP > BDPFP = BDP - 影響なし
大人30名BDP/400 および BUD/400BDP = BUDBDP = BUD - 効果なし
大人28名BDP/1500 および BUD/1600BDP = BUDBDP = BUD
大人154名BDP/2000 および FP/1000FP = BDPBDP > FP
大人585名BDP/1000およびFP/500FP = BDPFP = BDP - 影響なし
大人274名BDP/1500およびFP/1500FP > BDPBDP = AF – 効果なし
大人261名BDP/400およびFP/200FP = BDPBDP > FP
大人671名BUD/1600 および FP/1000、2000FP 1000 > BUD、FP 2000 > BUDFP 1000 = BUD、FP 2000 > BUD
大人134名BDP/1600 および FP/2000FP = BDPFP > BDP
大人518名BUD/1600 および FP/800FP > BUDBUD > FP
229人の子供たちBUD/400およびFP/400FP > BUDBUD > FP
大人291名TAA/800およびFP/500FP > TAAFP = TAA
大人440名FLU/1000 および FP/500FP > インフルエンザFP = インフルエンザ
大人227名BUD/1200 および FP/500BUD = AFBUD > FP

注記： * PEF ピーク呼気流量

ICSの全身効果の用量依存性薬剤は明らかではなく、研究結果は矛盾しています (表 3)。 ない生じた疑問を踏まえ、提示された臨床例は安全性について考えさせます。高用量のICSによる長期治療の危険性。 おそらく、ステロイド療法に対して非常に敏感な患者がいるでしょう。 目的このような人に高用量のICSを投与すると、全身性疾患の発生率が増加する可能性があります。副作用。 患者の GCS に対する高感受性を決定する要因はまだ不明です。 そのようなものの数に注目することしかできません。患者数は非常に少ない（報告されている症例は 1 件あたり 4 件）年間の使用だけで 1,600 万人の患者1993年からFP）。

最大の懸念は、ICS は通常長期間使用されるため、子供の成長に影響を与える可能性があることです。 いかなる形であれコルチコステロイドの投与を受けていない喘息を持つ子供の成長は、併発するアトピー、喘息の重症度、性別などの多くの要因によって影響を受ける可能性があります。 小児喘息は、成人の最終身長の低下にはつながりませんが、ある程度の成長遅延と関連している可能性があります。 喘息を持つ子供の成長には多くの要因が影響するため、研究では焦点が当てられてきました。 吸入コルチコステロイドまたは全身性コルチコステロイドが成長に及ぼす影響に関するもの、矛盾した結果が得られます。

ICS の局所的な副作用には、口腔および中咽頭のカンジダ症、発声障害、上気道の刺激から生じる咳、逆説性気管支けいれんなどがあります。

低用量のICSを服用する場合、局所的な副作用の発生率は低くなります。 したがって、低用量のICSを使用した患者の5%で口腔カンジダ症が発生し、高用量のICSを使用した患者の最大34%で口腔カンジダ症が発生します。 発声障害は、ICS を使用している患者の 5 ～ 50% で観察されます。 その開発には、より高用量の薬物も関連しています。 場合によっては、ICS の使用中に反射性の咳が発生することがあります。 逆説性気管支けいれんは、MDI を使用して実行される ICS の投与に応じて発症する可能性があります。 臨床現場では、気管支拡張薬の使用により、このタイプの気管支収縮が隠蔽されることがよくあります。

したがって、ICS は、子供と成人の喘息治療の基礎であり、今もそうであり続けます。 低用量および中用量のICSの長期使用の安全性には疑いの余地がありません。 高用量のICSの長期投与は全身影響を引き起こす可能性があり、その最も重大な影響は小児のCPRの遅延と副腎機能の抑制です。

成人および小児の喘息治療に関する最新の国際勧告では、低用量のICSの使用では効果が得られない場合には、ICSと長時間作用性β2アゴニストとの併用療法を処方することが推奨されています。 このアプローチの実現可能性は、効率が高いことだけでなく、安全性プロファイルが優れていることによっても確認されています。

高用量のICSを処方することは、併用療法が効果がない場合にのみ推奨されます。 おそらく、この場合、高用量のICSを使用するかどうかは、呼吸器科医またはアレルギー専門医が決定する必要があります。 臨床効果が得られた後は、ICS の用量を最も効果的な用量に漸増することが推奨されます。 高用量のICSによる喘息の長期治療の場合は、小児のCPRの測定や朝のコルチゾールレベルの測定など、安全性のモニタリングが必要です。

治療を成功させる鍵は、患者と医師の関係と、治療遵守に対する患者の態度です。

これを覚えておく必要があります 一般的な取り付け。 医師が薬剤、レジメン、投与量を選択する場合、喘息患者の治療に対する個別のアプローチが除外されるわけではありません。 医師が喘息の管理に関する協定の推奨に基づいて、自分の知識、既存の情報、個人的な経験に基づいて行動すれば、治療の成功は保証されます。

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