Väga sageli on lastel paragripi komplitseeritud laudjas (stenoos, kõri ahenemine põletiku tõttu), peamiselt subligamentaalse ruumi turse tõttu. Kõri stenoos tekib haiguse esimestel tundidel ootamatult, sageli öösel ja kestab mitu tundi.
Kõri stenoosi raskusastme kriteeriumid
I aste - inspiratoorne düspnoe (hingamisraskused) ja kägilohu tagasitõmbumine kehalise aktiivsuse ajal lapse erutusega. Hingamisliigutuste sagedus vastab vanusenormile. Hingamispuudulikkust ei esine.
II aste - laps on rahutu, põnevil. Määratakse eemalt kuuldav mürarikas hingamine. Inspiratoorne düspnoe esineb puhkeolekus (isegi une ajal) ja suureneb koos kehaline aktiivsus. Iseloomulik on rindkere sobivate kohtade tagasitõmbumine: kägisoobu, supraklavikulaarsete ja subklaviaalsete lohkude, roietevahelised tühimikud, harvem epigastimaalne piirkond. Täheldatakse nasolabiaalse kolmnurga kahvatust ja isegi tsüanoos, niiskust ja naha kerget marmoritsust. Hingamissagedus on kõrgem vanuse norm, tahhükardia (südame löögisageduse tõus). Areneb esimese astme hingamispuudulikkus.
III aste - õhupuudus muutub segaseks(sisse- ja väljahingamisraskused). Toimub maksimaalne rindkere nõuetele vastavate kohtade tagasitõmbumine.
Hingamisaktis osalevad abilihased: ninatiibade turse, kaelalihaste pinge, roietevaheliste lihaste hingamisaktis osalemine. Nahk muutub marmoriks. Südamehelid on summutatud, inspiratsioonil kaob pulsilaine. Tekib teise astme hingamispuudulikkus.
IV aste - asfüksiline staadium. Patsiendi väljendatud ärevus asendub adünaamiaga. Laps kaotab kiiresti teadvuse. Mürakas hingamine kaob. Nahk on kahvatu, hallika varjundiga. Hingamine on pinnapealne, sagedane, rindkere sobivate kohtade tagasitõmbumine kaob. Tahhükardia asendatakse bradükardiaga. Südamehääled on summutatud, pulss nõrk. Areneb kolmanda astme hingamispuudulikkus. Surm tuleb asfiksiast. Stenoosi ilmnemine haiguse 1.-2. päeval on tüüpiline puhtalt viirusnakkus, 3.-4. päeval - viirus-bakteriaalse infektsiooni korral.
Samuti on paragripi sagedasteks tüsistusteks viiruslik-bakteriaalne kopsupõletik, mida iseloomustab muutus kliiniline pilt haigused. Põletikuline protsess omandab ägeda palavikulise iseloomu, millega kaasneb oluline temperatuuri tõus, külmavärinad, tugev peavalu ja isegi meningismi tunnused, valu rinnus, sagenenud köha koos röga (isegi verega), huulte tsüanoos ja kergete peenete mullitavate räigude avastamine. isegi pleura hõõrdumise müra auskultatsiooni ajal. Muud paragripi tüsistused võivad olla keskkõrvapõletik ja ninakõrvalurgete kahjustused. Haiguse rasked vormid on haruldased ja neid põhjustab kopsupõletik. Paragripiviirus ägeneb kroonilised haigused.
Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom, hüaliinmembraani haigus, on enneaegsetel imikutel esinev raske hingamishäire, mis on põhjustatud kopsude ebaküpsusest ja primaarsest pindaktiivse aine puudulikkusest.
Epidemioloogia
Respiratoorse distressi sündroom on kõige sagedasem hingamispuudulikkuse põhjus varases vastsündinute perioodil enneaegsetel imikutel. Seda suurem on selle esinemissagedus, mida väiksem on lapse rasedusaeg ja kehakaal sündimisel. Enneaegse sünnituse ohuga sünnieelse profülaktika läbiviimine mõjutab ka respiratoorse distressi sündroomi esinemissagedust.
Lastel, kes on sündinud enne 30. rasedusnädalat ja kes ei saanud sünnieelset profülaktikat steroidhormoonidega, on selle esinemissagedus umbes 65%, sünnieelse profülaktika korral - 35%; 30-34 rasedusnädalal sündinud lastel ilma profülaktikata - 25%, profülaktikaga - 10%.
Enneaegsetel lastel, kes on sündinud rohkem kui 34 rasedusnädalal, ei sõltu selle esinemissagedus sünnieelsest profülaktikast ja on alla 5%.
Etioloogia ja patogenees
Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi arengu peamised põhjused on:
- pindaktiivse aine sünteesi ja eritumise rikkumine II tüüpi alveolotsüütide poolt, mis on seotud funktsionaalse ja struktuurse ebaküpsusega kopsukude;
- kaasasündinud kvalitatiivne defekt pindaktiivse aine struktuuris, mis on äärmiselt haruldane põhjus.
Pindaktiivse aine puuduse (või aktiivsuse vähenemise) korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib vere staas kapillaarides, difuusne interstitsiaalne turse ja hüpertensioon. lümfisooned; alveoolide ja atelektaaside kokkuvarisemine. Selle tulemusena vähenevad funktsionaalne jääkvõimsus, loodete maht ja elutähtsus.
Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni.Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon koos paremalt vasakule liikuva vere šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema südamelihase mööduv düsfunktsioon ja/või vasak vatsake, süsteemne hüpotensioon.
Patoanatoomilisel uuringul - kopsud on õhutud, vajuvad vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Tuleb märkida, et hüaliinmembraanid harva leitud vastsündinutel, kes surid respiratoorse distressi sündroomi esimestel elutundidel.
Sünnituseelne profülaktika
Enneaegse sünnituse ohu korral tuleb rasedad transportida sünnitushaiglad Tase 2-3, kus on vastsündinute intensiivravi osakonnad. Kui esineb enneaegse sünnituse oht 32. rasedusnädalal või vähem, tuleb rasedate transportimine läbi viia 3. astme haiglas (perinataalkeskusesse) (C).
Rasedatele naistele 23–34 rasedusnädalal, kellel on oht enneaegseks sünnituseks, tuleb teha kortikosteroidide kuur, et vältida enneaegse sünnituse respiratoorse distressi sündroomi ja vähendada võimalike kõrvaltoimete riski, nagu intraventrikulaarne hemorraagia ja nekrotiseeriv enterokoliit (A).
Hingamishäire sündroomi sünnieelseks ennetamiseks võib kasutada kahte alternatiivset skeemi:
- beetametasoon - 12 mg intramuskulaarselt iga 24 tunni järel, ainult 2 annust kuuri kohta;
- deksametasoon - 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel, ainult 4 annust kuuri kohta.
Steroidravi maksimaalne toime avaldub 24 tunni pärast ja kestab nädala. Teise nädala lõpuks väheneb steroidravi mõju oluliselt. Teine respiratoorse distressi sündroomi ennetuskuur kortikosteroididega on näidustatud 2-3 nädalat pärast esimest enneaegse sünnituse ohu kordumise korral alla 33-nädalase gestatsioonieas (A). Samuti on soovitav määrata kortikosteroidravi naistele 35-36 rasedusnädalal planeeritud keisrilõike korral naise puudumisel. töötegevus. Sellesse kategooriasse kuuluvatele naistele kortikosteroidide kuuri määramine ei mõjuta vastsündinute tulemusi, kuid vähendab haigestumisriski hingamishäired ja selle tulemusena vastuvõtt vastsündinute intensiivravi osakonda (C).
Kuna varases staadiumis on enneaegse sünnituse oht, on soovitatav kasutada lühikest tokolüütikumide kuuri, et viivitada sünnituse algust, et transportida rasedad naised perinataalsesse keskusesse, samuti lõpetada kogu sünnituseelse ennetamise kuur. respiratoorse distressi sündroom kortikosteroididega ja täieliku ravitoime ilmnemine (B). Lootevee enneaegne rebend ei ole sünnituse pärssimise ja kortikosteroidide profülaktilise manustamise vastunäidustuseks.
Antibakteriaalne ravi on näidustatud naistele, kellel on enneaegne membraanide rebend (lootevee enneaegne rebend), kuna see vähendab enneaegse sünnituse riski (A). Amoksitsilliini + klavulaanhappe määramist tuleks siiski vältida, kuna enneaegsetel imikutel on suurenenud risk nekrotiseeriva enterokoliidi tekkeks. Samuti tuleks vältida kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide laialdast kasutamist, kuna need avaldavad märgatavat mõju multiresistentsete haiglatüvede tekkele haiglas (C).
Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimine
Riskitegurid
Respiratoorse distressi sündroomi teket soodustavad tegurid, mida saab tuvastada enne lapse sündi või esimestel eluminutitel, on:
- hingamishäirete tekkimine õdedel-vendadel;
- suhkurtõbi emal;
- raske vorm hemolüütiline haigus loode;
- platsenta enneaegne eraldumine;
- enneaegne sünnitus;
- loote meessugu enneaegse sünnituse korral;
- keisrilõige enne sünnituse algust;
- loote ja vastsündinu asfüksia.
Kliiniline pilt:
Õhupuudus, mis tekib esimestel minutitel – esimestel elutundidel
Väljahingamise mürad ("oigav hingeõhk"), mis on tingitud häälenäärme kompenseeriva spasmi tekkest väljahingamisel.
Inspiratsioonil rindkere tagasitõmbumine (rinnakuu, epigastimaalse piirkonna, roietevahede, supraklavikulaarsete lohkude tagasitõmbumine) koos nina tiibade pingete, põskede turse (hingamine "trompetiga").
Tsüanoos õhu sissehingamisel.
Hingamise nõrgenemine kopsudes, krepiteeriv vilistav hingamine auskultatsioonil.
Kasvav vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele pärast sündi.
Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine
Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub enneaegsetel imikutel Silvermani skaala (Silverman) ja täisealiste vastsündinute puhul Downesi skaala (Downes) järgi, mitte niivõrd diagnostiline eesmärk kui palju hinnata käimasoleva respiratoorse ravi efektiivsust või näidustusena selle alustamiseks. Koos vastsündinu täiendava hapnikuga varustamise vajaduse hindamisega võib see olla ravitaktika muutmise kriteerium.
Röntgenpilt
Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi radioloogiline pilt sõltub haiguse tõsidusest - pneumatisatsiooni kergest vähenemisest kuni "valgete kopsudeni". Iseloomulikud tunnused on: kopsuväljade läbipaistvuse hajus vähenemine, retikulogranulaarne muster ja valgustuse triibud kopsujuure piirkonnas (õhubronhogramm). Need muutused on aga mittespetsiifilised ja neid saab tuvastada kaasasündinud sepsise, kaasasündinud kopsupõletiku korral. Röntgenuuring esimesel elupäeval on näidustatud kõigile hingamishäiretega vastsündinutele.
Laboratoorsed uuringud
Kõigil esimestel elutundidel hingamishäiretega vastsündinutel soovitatakse koos rutiinsete vereanalüüsidega happe-aluse seisundi, gaasi koostise ja glükoositaseme määramiseks läbi viia ka nakkusprotsessi markerite testid, et välistada hingamisteede nakkuslik genees. häired.
Kliinilise vereanalüüsi läbiviimine neutrofiilide indeksi arvutamisega.
Taseme tuvastamine C-reaktiivne valk veres.
Mikrobioloogiline verekultuur (tulemust hinnatakse mitte varem kui 48 tundi hiljem).
Kaasasündinud sepsise raske käiguga diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel patsientidel, kes vajavad ranget invasiivse mehaanilise ventilatsiooni režiimi, mille lühiajaline mõju on eksogeense pindaktiivse aine korduva süstimise korral, on soovitatav määrata prokaltsitoniini tase veres.
C-reaktiivse valgu taseme määramist ja kliinilise vereanalüüsi tegemist tuleks korrata 48 tunni pärast, kui lapse esimesel elupäeval on raske respiratoorse distressi sündroomi diagnoosida. Respiratoorse distressi sündroomi iseloomustavad negatiivsed põletikumarkerid ja negatiivne mikrobioloogiline verekultuur.
Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste haigustega. Vastsündinu mööduv tahhüpnoe. Haigus võib esineda vastsündinutel igas gestatsioonieas, kuid on tüüpilisem täisealistele, eriti pärast keisrilõiget. Seda haigust iseloomustavad põletiku negatiivsed markerid ja hingamishäirete kiire taandareng. Sageli on vajalik pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni nasaalne režiim. Iseloomustab kiire täiendava hapnikuga varustamise vajaduse vähenemine kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal püsiva positiivse rõhuga. Väga harva on vajalik invasiivne mehaaniline ventilatsioon. Puuduvad näidustused eksogeense pindaktiivse aine sisseviimiseks. Erinevalt ajutise tahhüpnoe respiratoorse distressi sündroomist iseloomustab rindkere röntgenülesvõtet bronhovaskulaarse mustri suurenemine, vedeliku nähud interlobar-lõhedes ja/või pleura siinused.
Kaasasündinud sepsis, kaasasündinud kopsupõletik. Haiguse algus võib olla kliiniliselt identne respiratoorse distressi sündroomiga. Iseloomustab positiivsed põletikumarkerid, mis on määratud dünaamikas esimese 72 elutunni jooksul. Radioloogiliselt, homogeense protsessiga kopsudes, ei erista kaasasündinud sepsis/kopsupõletik respiratoorse distressi sündroomist. Kuid fokaalsed (infiltratiivsed varjud) viitavad nakkusprotsessile ja ei ole respiratoorse distressi sündroomile iseloomulikud.
Mekooniumi aspiratsiooni sündroom. Haigus on tüüpiline täis- ja sünnijärgsetele vastsündinutele. Mekooniumi lootevee olemasolu ja hingamishäired sünnist, nende progresseerumine, puudumine laboratoorsed märgid mekooniumi aspiratsioonisündroomi diagnoosimise kasuks räägivad infektsioonid, aga ka iseloomulikud muutused rindkere röntgenpildil (võimalikud on infiltratiivsed varjud emfüsematoossete muutustega, atelektaas, pneumomediastiinum ja pneumotooraks)
Õhulekke sündroom, pneumotooraks. Diagnoos tehakse kopsude iseloomuliku röntgenpildi põhjal.
Püsiv pulmonaalne hüpertensioon. Peal röntgen rindkere organites respiratoorse distressi sündroomile iseloomulikke muutusi ei esine. Ehhokardiograafiline uuring paljastab parem-vasak šundi ja pulmonaalse hüpertensiooni tunnused.
Kopsude aplaasia / hüpoplaasia. Diagnoos tehakse tavaliselt sünnieelselt. Sünnitusjärgselt tehakse diagnoos kopsude iseloomuliku röntgenpildi põhjal. Diagnoosi täpsustamiseks on võimalik kompuutertomograafia kopsud.
Kaasasündinud diafragmaalne song. Kõhuorganite rindkere ümberpaigutamise röntgennähud annavad tunnistust kaasasündinud diafragma songa diagnoosimise kasuks. Esma- ja elustamisabi osutamise tunnused vastsündinutele, kellel on suur risk respiratoorse distressi sündroomi tekkeks sünnitustoas Hingamispuudulikkuse sündroomi ennetamise ja ravi efektiivsuse suurendamiseks sünnitustoas kasutatakse tehnoloogiate komplekti.
Hüpotermia ennetamine sünnitustoas enneaegsetel imikutel
Hüpotermia ennetamine on kriitiliselt haigete ja väga enneaegsete imikute hooldamise üks põhielemente. Eeldatava enneaegse sünnituse korral peaks temperatuur sünnitustoas olema 26-28 °C. Peamised meetmed termokaitse tagamiseks viiakse läbi esimese 30 eluea jooksul esialgsed sündmused esmatasandi arstiabi vastsündinud. Hüpotermia ennetamise meetmete maht erineb enneaegsetel imikutel, kelle kehakaal on üle 1000 g (tiinusperiood 28 nädalat või rohkem) ja alla 1000 g kaaluvatel lastel (tiinusperiood alla 28 nädala).
Enneaegsetel imikutel, kes on sündinud 28. rasedusnädalal või kauem, samuti ajalistel imikutel kasutatakse standardset mahtu. ennetavad meetmed: naha kuivatamine ja mähkimine soojadesse kuivadesse mähkmetesse. Lapse pea pind on täiendavalt kaitstud soojakadude eest mähkme või korgiga. Võetud meetmete tõhususe kontrollimiseks ja hüpertermia vältimiseks on kõigil enneaegsetel imikutel soovitatav sünnitustoas pidevalt jälgida kehatemperatuuri, samuti registreerida lapse kehatemperatuur intensiivravi osakonda sattumisel. Hüpotermia ennetamine enne 28. rasedusnädalat sündinud enneaegsetel imikutel hõlmab plastkile (koti) kohustuslikku kasutamist (A).
Hilinenud nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine
Nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine 60 sekundit pärast sündi enneaegsetel imikutel toob kaasa nekrotiseeriva enterokoliidi, intraventrikulaarse verejooksu esinemissageduse olulise vähenemise ja vereülekande vajaduse vähenemise (A). Hingamisravi meetodid (hingamise stabiliseerimine)
Mitteinvasiivne hingamisteraapia sünnitustoas
Praegu peetakse enneaegsete imikute puhul eelistatavamaks esmast ravi pideva positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooniga, millele eelneb pikaajaline inflatsioon. Pideva positiivse rõhu tekitamine ja säilitamine hingamisteedes on väga enneaegse lapse seisundi varajase stabiliseerimise vajalik element nii spontaansel hingamisel kui ka mehaanilisel ventilatsioonil. Pidev positiivne hingamisteede rõhk aitab kaasa kopsude funktsionaalse jääkmahtuvuse tekkele ja säilitamisele, hoiab ära atelektaaside tekke ja vähendab hingamistööd. Hiljutised uuringud on näidanud niinimetatud "laiendatud kopsude inflatsiooni" efektiivsust enneaegsete imikute respiratoorse ravi algusena. "Laiendatud inflatsiooni" manööver on pikendatud päästehingamine. Seda tuleks läbi viia esimese 30 elusekundi jooksul, spontaanse hingamise puudumisel või "hingamise" tüüpi hingamisel rõhuga 20-25 cm H2O 15-20 sekundi jooksul (B). Samal ajal moodustub enneaegsetel imikutel tõhusalt kopsude jääkmaht. Seda protseduuri tehakse üks kord. Manöövrit saab sooritada T-pistikuga manuaalse seadme või automaatse ventilaatori abil, mis suudab säilitada vajalikku sissehingamisrõhku 15-20 sekundit. Pikaajalist kopsu inflatsiooni ei saa teostada vastukopsuga. Selle manöövri sooritamise eeltingimus on pulsisageduse ja SpCh registreerimine pulssoksümeetria abil, mis võimaldab hinnata selle efektiivsust ja ennustada edasisi tegevusi.
Kui laps karjub sünnist saati, hingab aktiivselt, ei tohiks pikaajalist inflatsiooni läbi viia. Sel juhul peaksid lapsed, kes on sündinud 32-nädalase või lühema gestatsioonieas, alustama hingamisteraapiat, kasutades kopsude mehaanilise ventilatsiooni meetodit pideva positiivse rõhuga rõhuga 5-6 cm H2O. Enneaegsete imikute puhul, kes on sündinud kauem kui 32 rasedusnädalat, tuleb hingamispuudulikkuse (A) olemasolul läbi viia pidev positiivse rõhuga ventilatsioonirežiim, pindaktiivse teraapia kasutamine ja mehaanilise ventilatsiooniga seotud tüsistuste väiksem tõenäosus (C).
Sünnitustoas enneaegsetele imikutele mitteinvasiivse hingamisteraapia läbiviimisel on vaja 3-5 minutil dekompressiooniks makku sisestada sond. Püsiva positiivse rõhuga (lisaks bradükardia) kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi ebaefektiivsuse kriteeriumiks hingamise toetamise lähtemeetodina võib pidada hingamishäirete raskuse suurenemist dünaamikas esimese 10-15 eluminuti jooksul. pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal: abilihaste väljendunud osalemine, vajadus täiendava hapniku järele (FiO2>0,5). Need kliinilised tunnused viitavad enneaegsel imiku raskele hingamisteede haigusele, mis nõuab eksogeense pindaktiivse aine sisseviimist.
Sünnitusruumis püsiva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi saab läbi viia ventilaatoriga, kui on olemas pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni funktsioon, manuaalne aparaat kopsude kunstlik ventilatsioon T-konnektoriga, mitmesugused pideva positiivse rõhuga kunstliku kopsuventilatsiooni süsteemid. Pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni tehnikat saab läbi viia näomaski, ninaneelu toru, endotrahheaalse toru (kasutatakse ninaneelu) binasaalsete kanüülide abil. Sünnitustoa etapis ei ole pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni läbiviimise meetod oluline.
Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud:
- koanaalse atreesia või muude kaasasündinud väärarengutega näo-lõualuu piirkond ninakanüülide, maskide, nina-neelu torude õige kasutamise takistamine;
- diagnoositud pneumotooraks;
- kaasasündinud diafragmaalne song th;
- eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega (anentsefaalia jne);
- verejooksuga (kopsu-, mao-, nahaverejooks). Kopsu kunstliku ventilatsiooni tunnused sünnitustoas enneaegsetel imikutel
Enneaegsete imikute kopsude kunstlik ventilatsioon viiakse läbi püsiva positiivse rõhu bradükardia ja / või pikaajalise (üle 5 minuti) spontaanse hingamise puudumisega kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal.
Väga enneaegsete imikute tõhusaks mehaaniliseks ventilatsiooniks on vajalikud tingimused:
- hingamisteede rõhu kontroll;
- Reer + 4-6 cm H2O kohustuslik hooldus;
- hapniku kontsentratsiooni sujuva reguleerimise võimalus 21-100%;
- Pulsisageduse ja SpO2 pidev jälgimine.
Kopsu tehisventilatsiooni lähteparameetrid: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, sagedus 40-60 hingetõmmet minutis. Mehaanilise ventilatsiooni efektiivsuse peamine näitaja on südame löögisageduse tõus >100 lööki/min. Sellised üldtunnustatud kriteeriumid nagu rindkere ekskursi visuaalne hindamine, nahavärvi hindamine väga enneaegsetel imikutel on piiratud teabesisaldusega, kuna need ei võimalda hinnata hingamisteraapia invasiivsuse astet. Seega näitab ülimadala kehakaaluga vastsündinute suure tõenäosusega hästi nähtav rindkere ekskursioon ventilatsiooni liigse hingamismahuga ja suure mahuvigastuse riskiga.
Invasiivne mehaaniline ventilatsioon sünnitustoas loodete mahu kontrolli all väga enneaegsetel patsientidel on paljutõotav tehnoloogia ventilaatoriga seotud kopsukahjustuste minimeerimiseks. Endotrahheaalse toru asendi kontrollimisel koos auskultatsioonimeetodiga ülimadala kehakaaluga lastel on soovitatav kasutada kapnograafia meetodit või kolorimeetrilist meetodit CO2 määramiseks väljahingatavas õhus.
Hapnikravi ja pulssoksümeetria enneaegsetel imikutel sünnitustoas
Sünnitustoas jälgimise "kuldstandardiks" enneaegsetele vastsündinutele esma- ja elustamisabi osutamisel on südame löögisageduse ja SpO2 jälgimine pulssoksümeetria abil. Südame löögisageduse ja SaO2 registreerimine pulssoksümeetria abil algab elu esimesest minutist. Pulssoksümeetria andur asetatakse esmaste tegevuste ajal lapse parema käe randme või küünarvarre piirkonda ("preduktaalselt").
Sünnitustoa pulssoksümeetrial on 3 peamist rakenduspunkti:
- pulsisageduse pidev jälgimine esimestest eluminutitest alates;
- hüperoksia ennetamine (SpO2 mitte rohkem kui 95% mis tahes etapis elustamine kui laps saab täiendavat hapnikku);
- hüpoksia SpO2 ennetamine vähemalt 80% 5. eluminutiks ja mitte vähem kui 85% 10. eluminutiks).
28. rasedusnädalal või vähem sündinud laste esmane hingamisteraapia peaks toimuma FiO2 väärtusega 0,3. Suurema gestatsiooniealiste laste hingamisteraapia viiakse läbi õhuga.
Alates 1. minuti lõpust tuleks keskenduda pulssoksümeetri näidikutele ja järgida allpool kirjeldatud hapnikukontsentratsiooni muutmise algoritmi. Kui lapse näitajad on väljaspool määratud väärtust, tuleks täiendava O2 kontsentratsiooni muuta (suurendada / vähendada) 10-20% sammuga igal järgneval minutil, kuni sihtnäitajad on saavutatud. Erandiks on lapsed, kes seda vajavad kaudne massaaž süda kunstliku kopsuventilatsiooni ajal. Nendel juhtudel tuleks samaaegselt kaudse südamemassaaži algusega suurendada O2 kontsentratsiooni 100% -ni. Pindaktiivsete ainete teraapia
Soovitatav võib olla pindaktiivse aine lisamine.
Profülaktiliselt esimese 20 eluminuti jooksul kõikidele lastele, kes on sündinud 26-nädalase või lühema gestatsioonieas, kui neil ei ole täielikku sünnituseelset steroidravi profülaktika kuuri ja/või mitteinvasiivse respiratoorse ravi võimatus sünnitustoas (A ).
Kõik gestatsioonieas imikud Üle 30-nädalased enneaegsed imikud, kes vajavad hingetoru intubatsiooni sünnitustoas. Kõige tõhusam manustamisaeg on kaks esimest elutundi.
Enneaegsed imikud, kes saavad esmase hingamisravi kunstliku kopsuventilatsiooni pideva positiivse rõhuga sünnitustoas, FiO2 vajadus 0,5 või rohkem, et saavutada 10. eluminutiks SpO2 85% ja hingamishäirete taandareng ja hapnikuga varustatuse paranemine. järgmised 10-15 minutit. 20-25. eluminutiks tuleks teha otsus pindaktiivse aine kasutuselevõtu või lapse transportimise ettevalmistamise kohta pideva positiivse rõhuga kunstliku kopsuventilatsiooni režiimis. Gestatsioonieas sündinud lapsed Intensiivravi osakonnas sünnivad lapsed 3 punkti esimese 3-6 elutunni jooksul ja/või FiO2 vajadus kuni 0,35 patsientidel 1000 g (B). Kuvatakse uuesti tutvustus.
Gestatsiooniealised lapsed Raseduseealised lapsed
Taaskasutamine tuleks läbi viia alles pärast rindkere röntgenuuringut. Kolmas manustamine võib olla näidustatud mehaaniliselt ventileeritud raske respiratoorse distressi sündroomiga (A) lastele. Süstete vaheline intervall on 6 tundi, kuid intervall võib väheneda FiO2 vajaduse suurenemisega lastel kuni 0,4. Vastunäidustused:
- tugev kopsuverejooks (vajadusel võib manustada pärast leevendust);
- pneumotooraks.
Pindaktiivsete ainete manustamismeetodid
Sünnitustoas saab kasutada kahte peamist sisestamismeetodit: traditsiooniline (läbi endotrahheaalse toru) ja "mitteinvasiivne" või "minimaalselt invasiivne".
Pindaktiivset ainet võib manustada külgsuunas paikneva endotrahheaalse toru või kateetri kaudu, mis on sisestatud tavapärasesse ühe luumeniga endotrahheaalsesse torusse. Laps asetatakse seljale rangelt horisontaalselt. Otsese larüngoskoopia kontrolli all tehakse hingetoru intubatsioon. Vajalik on kontrollida auskultatoorse pildi sümmeetriat ja endotrahheaalse toru pikkust lapse suunurgas (olenevalt eeldatavast kehakaalust). Süstige pindaktiivset ainet kiiresti, boolusena, läbi endotrahheaalse toru külgmise pordi (ilma kunstliku kopsuventilatsiooni ahelat avamata). Kateetri abil sisestamise tehnika kasutamisel on vaja mõõta endotrahheaalse toru pikkus, lõigata kateeter steriilsete kääridega 0,5-1 cm lühemaks kui ETT pikkus ja kontrollida ETT sügavust hingetoru bifurkatsiooni kohal. . Süstige pindaktiivset ainet läbi kateetri kiire boolusena. Booluse manustamine tagab pindaktiivse aine kõige tõhusama jaotumise kopsudes. Alla 750 g kaaluvatel lastel on lubatud ravim jagada kaheks võrdseks osaks, mida tuleb manustada üksteise järel 1-2-minutilise intervalliga. SpO2 kontrolli all on vaja vähendada kunstliku kopsuventilatsiooni parameetreid, eelkõige sissehingamisrõhku. Parameetrite vähendamine peaks toimuma kiiresti, kuna kopsude elastsete omaduste muutus pärast pindaktiivse aine manustamist toimub mõne sekundi jooksul, mis võib esile kutsuda hüperoksilisuse tipu ja ventilaatoriga seotud kopsukahjustuse. Kõigepealt peaksite vähendama sissehingamise rõhku, seejärel (vajadusel) - täiendava hapniku kontsentratsiooni minimaalse piisava arvuni, mis on vajalikud SpO2 91-95% saavutamiseks. Ekstubatsioon tehakse tavaliselt pärast patsiendi transportimist haiglasse, välja arvatud juhul, kui on vastunäidustusi.. 28. rasedusnädalal või vähem sündinud imikutel võib soovitada kasutada mitteinvasiivset pindaktiivse aine manustamismeetodit (B). See meetod väldib hingetoru intubatsiooni, vähendab väga enneaegsetel imikutel vajadust invasiivse mehaanilise ventilatsiooni järele ja minimeerib selle tulemusena ventilaatoriga seotud kopsukahjustusi. Pärast mannekeenil harjutamist on soovitatav kasutada uut pindaktiivse aine manustamismeetodit.
"Mitteinvasiivne meetod" viiakse läbi lapse spontaanse hingamise taustal, kelle hingamisteraapiat teostatakse pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi meetodil. Lapse asendis seljal või küljel kopsu kunstliku ventilatsiooni taustal pideva positiivse rõhuga (tavaliselt läbi ninaneelutoru) tuleb otsese larüngoskoopia kontrolli all sisestada õhuke kateeter (see on võimalik kasutada Magilli tangidega õhukese kateetri sisestamiseks hingetoru luumenisse). Kateetri ots tuleb sisestada 1,5 cm allapoole häälepaelad. Seejärel tuleb pindaktiivset ainet SpO2 taseme kontrolli all aeglaselt, 5 minuti jooksul boolusena kopsudesse süstida, jälgides samal ajal kopsude auskultatiivset pilti, aspiratsiooni maost, SpO2 ja südame löögisagedust. Pindaktiivse aine sisseviimise ajal jätkatakse pideva positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooni hingamisteraapiat. Apnoe, bradükardia registreerimisel tuleb manustamine ajutiselt peatada ja jätkata pärast südame löögisageduse ja hingamise taseme normaliseerumist. Pärast pindaktiivse aine sisestamist ja sondi eemaldamist jätkake kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi pideva positiivse rõhuga või kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooniga.
Vastsündinute intensiivravi osakonnas pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni osakonnas, kui on näidustused pindaktiivse aine sisseviimiseks, on soovitatav manustada pindaktiivset ainet KINDLUSTUSmeetodil. Meetod seisneb patsiendi intubeerimises otsese larüngoskoopia kontrolli all, endotrahheaalse toru asukoha kontrollimises, pindaktiivse aine kiires booluse manustamises, millele järgneb kiire ekstubatsioon ja lapse üleviimine mitteinvasiivsele hingamistoele. INSURE-meetodit võib soovitada kasutada lastel, kes on sündinud pärast 28. nädalat.
Pindaktiivsete ainete preparaadid ja annused
Pindaktiivsete ainete preparaatide tõhusus ei ole ühtlane. Annustamisrežiim mõjutab ravitulemusi. Soovitatav algannus on 200 mg/kg. See annus on efektiivsem kui 100 mg/kg ja annab tulemuseks parimad tulemused respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsete imikute ravi (A). Pindaktiivse aine soovitatav korduv annus ei ole väiksem kui 100 mg/kg. Poraktant-α on ravim, mille fosfolipiidide kontsentratsioon on suurim 1 ml lahuses.
Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi hingamisteraapia peamised meetodid
Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute hingamisteraapia ülesanded:
- säilitada rahuldav veregaasi koostis ja happe-aluse olek:
- paO2 tasemel 50-70 mm Hg.
- SpO2 – 91–95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- peatada või minimeerida hingamishäireid;
Pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni ja kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooni režiimi rakendamine respiratoorse distressi sündroomi ravis vastsündinutel. Mitteinvasiivset ventilatsiooni ninaotste või ninamaski kaudu kasutatakse praegu optimaalse mitteinvasiivse hingamise toetamise meetodina, eriti pärast pindaktiivse aine manustamist ja/või pärast ekstubatsiooni. Mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine pärast ekstubatsiooni, võrreldes pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimiga, samuti pärast pindaktiivse aine sisestamist, vähendab reintubatsiooni vajadust, vähendab apnoe esinemissagedust (B ). Mitteinvasiivsel ninaventilatsioonil on eelis pideva positiivse rõhuga ventilatsiooni ees kui esmane hingamisteraapia väga ja ülimadala sünnikaaluga enneaegsetel imikutel. Hingamissageduse registreerimine ja hindamine Silvermani / Downi skaalal toimub enne kopsu kunstliku ventilatsiooni režiimi käivitamist püsiva positiivse rõhuga ja iga tund püsiva positiivse rõhuga kopsu kunstliku ventilatsiooni režiimi käivitamist.
Näidustused:
- alustava hingamisteraapiana pärast pindaktiivse aine profülaktilist minimaalselt invasiivset manustamist ilma intubatsioonita
- hingamisteraapiana enneaegsetel imikutel pärast ekstubatsiooni (sh pärast KINDLUSTUSmeetodit).
- apnoe, mis on vastupidav pideva positiivse rõhu ja kofeiiniga ventilaatorravile
- hingamisteede häirete suurenemine Silvermani skaalal kuni 3 või enama punktini ja/või FiO2 vajaduse suurenemine > 0,4 enneaegsetel imikutel kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimil püsiva positiivse rõhuga.
Vastunäidustused: šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom, rasedusaeg üle 35 nädala.
Algparameetrid:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- sagedus 20-30 minutis;
- sissehingamise aeg 0,7-1,0 sekundit.
Parameetrid vähendavad: kui apnoe raviks kasutatakse mitteinvasiivset mehaanilist ventilatsiooni, väheneb kunstliku hingamise sagedus. Kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooni kasutamisel hingamishäirete korrigeerimiseks viiakse läbi PIP vähenemine. Mõlemal juhul viiakse üleminek mitteinvasiivselt kunstlikult kopsuventilatsioonilt pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimile koos hingamistoetuse järkjärgulise tühistamisega.
Näidustused mitteinvasiivselt kunstlikult kopsuventilatsioonilt traditsioonilisele kunstlikule kopsuventilatsioonile üleminekuks:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- hind Silvermani skaalal 3 või enam punkti;
- Apnoe, mis kordub rohkem kui 4 korda tunni jooksul;
- õhulekke sündroom, krambid, šokk, kopsuverejooks.
Mitteinvasiivse hingamisaparaadi kui mitteinvasiivse hingamistoetuse lähtemeetodi puudumisel eelistatakse spontaanse hingamise meetodit pideva positiivse hingamisteede rõhu all läbi ninakanüülide. Väga enneaegsetel imikutel on muutuva vooluga püsiva positiivse rõhuga ventilaatorite kasutamisel konstantse vooluga süsteemide ees teatud eelis, kuna need pakuvad nendel patsientidel kõige vähem hingamist. Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni meetodi kanüülid peaksid olema võimalikult laiad ja lühikesed (A). Hingamisteede toetamine pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooniga ENMT-ga lastel toimub allpool esitatud algoritmi alusel.
Definitsioon ja tööpõhimõte. Kopsude kunstliku ventilatsiooni režiim püsiva positiivse rõhuga - pidev positiivne hingamisteede rõhk - konstantne (st pidevalt hoitud) positiivne rõhk hingamisteedes. Hoiab ära alveoolide kokkuvarisemise ja atelektaaside tekke. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe venitatavust, soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Võib olla iseseisev hingamise toetamise meetod vastsündinutel, kellel on säilinud spontaanne hingamine
Näidustused respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinutel spontaanse hingamise toetamiseks, kasutades pideva positiivse rõhuga nasaalset mehaanilist ventilatsiooni:
- profülaktiliselt sünnitustoas enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on 32 nädalat või vähem;
- hinded Silvermani skaalal 3 või enam punkti spontaanse hingamisega üle 32-nädalaste gestatsiooniealiste laste puhul.
Vastunäidustused on: šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom. Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi tüsistused.
Õhulekke sündroom. Selle tüsistuse ennetamine on nii hingamisteede rõhu õigeaegne langus kui ka patsiendi seisundi paranemine; õigeaegne üleminek kopsude kunstlikule ventilatsioonile koos pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi parameetrite karmistamisega.
Söögitoru ja mao barotrauma. Harvaesinev tüsistus, mis esineb ebapiisava dekompressiooniga enneaegsetel imikutel. Suure valendikuga maotorude kasutamine võib seda tüsistust ära hoida.
Nina vaheseina nekroos ja lamatised. Ninakanüülide õige rakendamisega ja korralik hooldus see tüsistus on äärmiselt haruldane.
Praktilised näpunäited lapse eest hoolitsemiseks püsiva positiivse rõhuga ventilaatoril ja mitteinvasiivsel ventilaatoril.
Positiivse rõhu kadumise vältimiseks tuleb kasutada sobiva suurusega ninakanüüli.
Kork peaks katma otsaesise, kõrvad ja pea tagaosa.
Rihmad, mis kinnitavad ninaotsad, tuleks kinnitada korgi külge "tagasi ette", et kinnitust oleks lihtsam pingutada või lahti keerata.
Alla 1000 g kaaluvatel lastel tuleb põse ja kinnitusteibi vahele asetada pehme padi (võite kasutada vatti):
Kanüülid peaksid tihedalt ninakäikudesse mahtuma ja neid tuleks hoida ilma igasuguse toeta. Nad ei tohiks avaldada survet lapse ninale.
Ravi käigus on mõnikord vaja üle minna kanüülidele suurem suurus väliste ninakäikude läbimõõdu suurenemise ja suutmatuse tõttu hoida vooluringis ühtlast rõhku.
Ninakanalite desinfitseerimine on võimatu limaskesta võimaliku trauma ja ninakanalite turse kiire arengu tõttu. Kui ninakäikudes esineb eritist, tuleb igasse ninasõõrmesse valada 0,3 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust ja desinfitseerida suu kaudu.
Niisutaja temperatuur on seatud 37 kraadini C.
Kõrvade taga olevat ruumi tuleks iga päev kontrollida ja niiske lapiga pühkida.
Ninaavade ümbrus peab olema kuiv, et vältida põletikku.
Ninakanüüle tuleb vahetada iga päev.
Niisutaja kambrit ja vooluringi tuleks vahetada kord nädalas.
Traditsiooniline kunstlik kopsuventilatsioon:
Traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni ülesanded:
- proteeseerida välise hingamise funktsiooni;
- tagada rahuldav hapnikuga varustamine ja ventilatsioon;
- ärge kahjustage kopse.
Tavapärase mehaanilise ventilatsiooni näidustused:
- Silvermani skaalal 3 või enam punkti mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni / püsiva positiivse rõhuga kunstliku ventilatsiooni režiimil lastel;
- vajadus kõrge hapnikusisalduse järele vastsündinutel kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimil pideva positiivse rõhuga / kopsude mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooniga (FiO2> 0,4);
- šokk, rasked generaliseerunud krambid, sagedane apnoe mitteinvasiivse respiratoorse ravi korral, kopsuverejooks.
Kopsu kunstliku ventilatsiooni kasutamine respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsetel imikutel põhineb minimaalse invasiivsuse kontseptsioonil, mis sisaldab kahte sätet: "kopsukaitse" strateegia kasutamine ja võimaluse korral kiire üleminek mitteinvasiivsele respiratoorsele ravile. .
"Kopsukaitse" strateegia on hoida alveoolid sirgendatud olekus kogu hingamisravi vältel. Selleks paigaldatakse PEEP 4-5 cm H2O. "Kopsukaitse" strateegia teine põhimõte on tagada minimaalne piisav hingamismaht, mis hoiab ära mahutrauma. Selleks peaksite valima maksimaalse rõhu, mis on loodete mahu kontrolli all. Õigeks hindamiseks kasutatakse väljahingamise hingamismahtu, kuna just tema osaleb gaasivahetuses. Respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsete imikute maksimaalne rõhk valitakse nii, et väljahingamise hingamismaht on 4-6 ml/kg.
Pärast hingamiskontuuri paigaldamist ja ventilaatori kalibreerimist tuleb valida ventilatsioonirežiim. Enneaegsetel imikutel, kes hingavad spontaanselt, on eelistatav kasutada käivitatavat ventilatsiooni, eriti abi-/juhtimisrežiimi. Selles režiimis toetab iga hingetõmmet respiraator. Kui spontaanset hingamist ei toimu, muutub A / C režiim automaatselt sundventilatsiooni režiimiks - IMV, kui on seatud teatud riistvaraline hingamissagedus.
Harvadel juhtudel võib õhukonditsioneeri režiim olla lapse jaoks ülemäärane, kui vaatamata kõikidele katsetele parameetreid optimeerida, on lapsel tahhüpnoe tõttu püsiv hüpokapnia. Sel juhul saate panna lapse SIMV-režiimi ja seada soovitud hingamissageduse. 35. rasedusnädalal sündinud vastsündinutel on soovitatavam kasutada sundventilatsiooni režiimi äge periood(IMV) või SIMV, kui tahhüpnoe ei ole raske. On tõendeid selle kohta, et helitugevusega reguleeritud ventilatsioonirežiimide kasutamine on tavalisemate rõhuga juhitavate ventilatsioonimeetodite ees (B). Pärast režiimide valimist, enne lapse ühendamist seadmega, määratakse kunstliku kopsuventilatsiooni lähteparameetrid.
Kopsu kunstliku ventilatsiooni lähteparameetrid madala sünnikaaluga patsientidel:
- FiO2 - 0,3-0,4 (tavaliselt 5-10% rohkem kui kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimis püsiva positiivse rõhuga);
- Tina - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm veesammas;
- RR - abi- / juhtimisrežiimis (A / C) määrab hingamissageduse patsient.
Riistvara sagedus on seatud väärtusele 30–35 ja see on ainult kindlustus patsiendil esineva apnoe vastu. SIMV ja IMV režiimides seatakse füsioloogiline sagedus - 40-60 minutis. PIP on tavaliselt seatud vahemikku 14-20 cmH2O. Art. Vooluhulk - 5-7 l / min, kui kasutatakse režiimi "piiratud rõhk". "Rõhu reguleerimise" režiimis seadistatakse vooluhulk automaatselt.
Pärast lapse ühendamist ventilaatoriga optimeeritakse parameetreid. FiO2 on seatud nii, et küllastusaste jääb vahemikku 91-95%. Kui ventilaatoril on FiO2 automaatse valiku funktsioon sõltuvalt patsiendi küllastustasemest, on soovitatav seda kasutada hüpoksiliste ja hüperoksiliste piikide ennetamiseks, mis omakorda on bronhopulmonaarse düsplaasia, enneaegse sünnituse retinopaatia, samuti struktuursed hemorraagilised ja isheemilised ajukahjustused .
Sissehingamise aeg on dünaamiline parameeter. Sissehingamise aeg sõltub haigusest, selle faasist, patsiendi hingamissagedusest ja mõnest muust tegurist. seetõttu on tavapärase ajatsükliga ventilatsiooni kasutamisel soovitav seada sissehingamise aeg voolukõvera graafilise jälgimise all. Sissehingamise aeg tuleks seada nii, et väljahingamine oleks sissehingamise jätk voolukõveral. Inspiratsioonis ei tohiks olla pausi verepeetuse näol isoliinil ja samal ajal ei tohiks aegumine alata enne inspiratsiooni lõppu. voolutsükliga ventilatsiooni kasutamisel määrab sissehingamise aja patsient ise, kui lapsel on spontaanne hingamine. Sellel lähenemisviisil on teatud eelised, kuna see võimaldab väga enneaegsel patsiendil määrata endale sobiva inspiratsiooniaja. Sel juhul varieerub sissehingamise aeg sõltuvalt patsiendi hingamissagedusest ja tema sissehingamise aktiivsusest. Flow cycling ventilatsiooni saab kasutada olukordades, kus lapsel on spontaanne hingamine, märkimisväärne rögaeritus ja kalduvus atelektaaside tekkeks. Voolutsükliga ventilatsiooni teostamisel on vaja jälgida patsiendi tegelikku sissehingamise aega. Ebapiisavalt lühikese sissehingamisaja tekkimisel tuleb selline patsient üle viia aegtsüklilisele kunstlikule kopsuventilatsiooni režiimile ja ventileerida etteantud fikseeritud sissehingamisajaga.
PIP valimine toimub nii, et väljahingamise maht on vahemikus 4-6 ml/kg. Kui ventilaatoril on funktsioon maksimaalse rõhu automaatseks valimiseks sõltuvalt patsiendi hingamismahust, on soovitatav seda kasutada raskelt haigetel patsientidel, et vältida sellega kaasnevaid kopsukahjustusi ventilaatoritel.
Lapse sünkroniseerimine ventilaatoriga. Rutiinne meditsiiniline sünkroniseerimine ventilaatoriga põhjustab halvemaid neuroloogilisi tulemusi (B). Sellega seoses on vaja proovida patsienti ventilaatoriga sünkroonida parameetrite piisava valiku abil. Valdav enamus äärmiselt ja väga väikese kehakaaluga patsiente, kellel on korralikult teostatud kunstlik ventilatsioon, ei vaja ravimite sünkroniseerimist ventilaatoriga. Reeglina on vastsündinu sunnitud hingama või “võitleb” respiraatoriga, kui ventilaator ei taga talle piisavat minutiventilatsiooni. Nagu teate, on minutiventilatsioon võrdne loodete mahu ja sageduse korrutisega. Seega on võimalik patsienti sünkroniseerida ventilaatoriga, suurendades hingamisaparaadi sagedust või hingamismahtu, kui viimane ei ületa 6 ml/kg. Raske metaboolne atsidoos võib põhjustada ka sundhingamist, mis nõuab pigem atsidoosi korrigeerimist kui patsiendi rahustamist. Erandiks võib olla struktuurne ajukahjustus, mille puhul hingeldus on keskse päritoluga. Kui parameetrite reguleerimisel ei õnnestu last respiraatoriga sünkroniseerida, määratakse valuvaigistid ja rahustid - morfiin, fentanüül, diasepaam standardannustes Kopsu kunstliku ventilatsiooni parameetrite reguleerimine. Peamine ventilatsiooniparameetrite korrigeerimine on tipprõhu õigeaegne vähenemine või suurendamine vastavalt loodete mahu (Vt) muutustele. Vt tuleks hoida vahemikus 4–6 ml/kg, suurendades või vähendades PIP-d. Selle indikaatori ületamine põhjustab kopsukahjustusi ja lapse ventilaatoril viibimise pikenemist.
Parameetrite reguleerimisel pidage meeles, et:
- kopsude kunstliku ventilatsiooni peamised agressiivsed parameetrid, mida tuleks ennekõike vähendada, on: PIP (Vt). ja FiC2 (>40%);
- korraga muutub rõhk mitte rohkem kui 1-2 cm veesamba võrra ja hingamissagedus mitte rohkem kui 5 hingetõmmet (SIMV ja IMV režiimis). Assist juhtimisrežiimis on sageduse muutmine mõttetu, kuna sel juhul määrab hingamissageduse patsient, mitte ventilaator;
- FiO2 tuleks muuta SpO2 kontrolli all 5-10% sammuga;
- hüperventilatsioon (pCO2
Kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimide dünaamika. Kui patsienti ei ole võimalik esimese 3-5 päeva jooksul abikontrolli režiimist ekstubeerida, tuleb laps viia survetoega SIMV-režiimile (PSV). See manööver vähendab üldist keskmist hingamisteede rõhku ja vähendab seega mehaanilise ventilatsiooni invasiivsust. Seega edastatakse patsiendi etteantud hingamissagedus sissehingamisrõhuga, mis on seatud nii, et hingamismaht on vahemikus 4–6 ml/kg. Ülejäänud spontaanne hingamise toetamise rõhk (PSV) tuleb seada nii, et hingamismaht vastaks alampiirile 4 ml/kg. Need. ventilatsioon SIMV+PSV režiimis toimub kahe sissehingamisrõhu tasemega - optimaalne ja toetav. Kopsude kunstliku ventilatsiooni vältimine toimub respiraatori sunnitud sageduse vähendamisega, mis viib lapse järkjärgulise üleminekuni PSV-režiimi, millest viiakse läbi ekstubatsioon mitteinvasiivsele ventilatsioonile.
Ekstubatsioon. Praeguseks on tõestatud, et vastsündinute ekstubatsioon on kõige edukam, kui nad viiakse kunstlikust kopsuventilatsioonist üle pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimile ja mitteinvasiivsele kunstlikule kopsuventilatsioonile. Pealegi on edu mitteinvasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile üleminekul suurem kui lihtsalt pideva positiivse rõhuga mehaanilisele ventilatsioonile ekstubeerimine.
Kiire ekstubatsiooni õhukonditsioneerirežiimist otse pideva positiivse rõhuga ventilatsioonile või mitteinvasiivsele ventilatsioonile saab teostada järgmistel tingimustel:
- puudumine kopsuverejooks, krambid, šokk;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- regulaarse spontaanse hingamise olemasolu Vere gaasiline koostis enne ekstubatsiooni peaks olema rahuldav.
SIMV-režiimi kasutamisel väheneb FiO2 järk-järgult väärtuseni alla 0,3, PIP väärtuseni 17-16 cm H2O ja RR väärtuseni 20-25 minutis. Ekstubeerimine kopsude kunstliku ventilatsiooni binasaalsele režiimile pideva positiivse rõhuga viiakse läbi spontaanse hingamise korral.
Väikeste patsientide edukaks ekstubatsiooniks on soovitatav kasutada kofeiini regulaarse hingamise stimuleerimiseks ja apnoe vältimiseks. Suurim mõju metüülksantiinide määramisest on täheldatud lastel.
Väikeste annuste kortikosteroidide lühikest kuuri saab kasutada kiiremaks üleminekuks invasiivselt ventilatsioonilt pidevale positiivse rõhuga ventilatsioonile/mitteinvasiivsele ventilatsioonile, kui ventileeritud enneaegset imikut ei saa 7–14 päeva pärast leevendada (A) Nõutav jälgimine.
Kopsu kunstliku ventilatsiooni parameetrid:
- FiO2, RR (sunnitud ja spontaanne), sissehingamise aeg PIP, PEEP, MAP. Vt, lekkeprotsent.
Veregaaside ja happe-aluse seisundi jälgimine. Veregaaside perioodiline määramine arteriaalses, kapillaar- või venoosses veres. Pidev hapnikusisalduse määramine: SpO2 ja TcCO2. Raskesti haigetel patsientidel ja kõrgsagedusliku mehaanilise ventilatsiooniga patsientidel on soovitatav TcCO2 ja TcO2 pidev jälgimine transkutaanse monitori abil.
Hemodünaamika jälgimine.
rindkere röntgeniandmete perioodiline hindamine.
Kõrgsageduslik võnkuv kopsude kunstlik ventilatsioon
Definitsioon. Kõrgsageduslikku võnkuvat kopsude kunstlikku ventilatsiooni nimetatakse mehaaniliseks ventilatsiooniks, kus on kõrgel sagedusel väike loodete maht. Kopsugaasivahetus kopsude kunstliku ventilatsiooni ajal toimub tänu erinevaid mehhanisme, millest peamised on otsene alveolaarne ventilatsioon ja molekulaarne difusioon. Kõige sagedamini kasutatakse vastsündinute praktikas kõrge sagedusega võnkuva kunstliku kopsuventilatsiooni sagedust 8–12 hertsi (1 Hz = 60 võnkumist sekundis). Kopsu võnkuva kunstliku ventilatsiooni eripäraks on aktiivse väljahingamise olemasolu.
Kõrgsagedusliku võnkumisega kunstliku kopsuventilatsiooni näidustused.
Traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni ebaefektiivsus. Vastuvõetava veregaasi koostise säilitamiseks on vaja:
- MAR>13 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t. 1000-2500 g;
- KAART>8 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t.
Õhulekke sündroomi rasked vormid kopsudest (pneumotooraks, interstitsiaalne kopsuemfüseem).
Kõrgsagedusliku võnkulise kopsu kunstliku ventilatsiooni lähteparameetrid vastsündinu respiratoorse distressi sündroomi korral.
Käpp (MAP) - keskmine rõhk hingamisteedes on seatud 2-4 cm veesambale kui traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooni korral.
ΔΡ - võnkuvate võnkumiste amplituud, mis valitakse tavaliselt nii, et patsiendi määrab rindkere nähtav vibratsioon. Võnkuvate võnkumiste algamplituudi saab arvutada ka valemiga:
Kus m on patsiendi kehakaal kilogrammides.
Fhf - võnkumiste sagedus (Hz). Seadistatud 15 Hz lastele, kes kaaluvad alla 750 g, ja 10 Hz lastele, kes kaaluvad üle 750 g. Tina% (sissehingamise aja protsent) – seadmetes, kus seda parameetrit reguleeritakse, on see alati seatud 33% peale ja see ei muutu kogu hingamistoetus Selle parameetri suurenemine toob kaasa gaasilõksude ilmumise.
FiO2 (hapnikufraktsioon). See on seatud samamoodi nagu traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni puhul.
Voolu (pidev vool). Reguleeritava vooluhulgaga seadmetes seatakse see vahemikku 15 l / min ± 10% ja see ei muutu edasi.
Parameetrite reguleerimine. Kopsu mahu optimeerimine. Tavaliselt laienenud kopsude korral peaks diafragma kuppel asuma 8-9 ribi tasemel. Hüperinflatsiooni (kopsude üleinflatsiooni) nähud:
- kopsuväljade suurenenud läbipaistvus;
- diafragma lamenemine (kopsuväljad ulatuvad allapoole 9. ribi taset).
Hüpoinflatsiooni nähud (kopsud on vähe laienenud):
- dissemineeritud atelektaas;
- diafragma on 8. ribi tasemest kõrgemal.
Kopsude kõrgsagedusliku võnkulise kunstliku ventilatsiooni parameetrite korrigeerimine veregaaside näitajate alusel.
Hüpokseemiaga (paO2 - suurendage MAP-i 1-2 cm veesamba võrra;
- suurendada FiO2 10% võrra.
Hüperokseemiaga (paO2 > 90 mm Hg):
- vähendada FiO2 0,3-ni.
Hüpokapniaga (paCO2 - vähendage DR-i 10-20% võrra;
- suurendage sagedust (1-2 Hz võrra).
Hüperkapniaga (paCO2 > 60 mm Hg):
- suurendada ΔР 10-20%;
- vähendada võnkesagedust (1-2 Hz võrra).
Kõrgsagedusliku ostsillatsiooniga kunstliku kopsuventilatsiooni lõpetamine
Kui patsiendi seisund paraneb, vähendatakse FiO2 taset järk-järgult (0,05-0,1 sammuga), viies selle 0,3-ni. Samuti vähendage MAP järk-järgult (1-2 cm veesamba sammuga) 9-7 cm veetasemeni. Art. Seejärel viiakse laps üle ühele traditsioonilise ventilatsiooni abirežiimidest või mitteinvasiivsest hingamistoest.
Lapse eest hoolitsemise tunnused kõrgsagedusliku võnkuva kunstliku kopsuventilatsiooni korral
Gaasisegu piisavaks niisutamiseks on soovitatav niisutaja kambrisse pidevalt tilgutada steriilset destilleeritud vett. Suure voolukiiruse tõttu aurustub niisutuskambrist tulev vedelik väga kiiresti. Hingamisteede kanalisatsioon tuleks läbi viia ainult järgmistel juhtudel:
- rindkere nähtavate kõikumiste nõrgenemine;
- pCO2 märkimisväärne tõus;
- hapnikusisalduse vähenemine;
- hingamisringi lahtiühendamise aeg puhastamiseks ei tohiks ületada 30 sekundit. Trahheobronhiaalse puu kanalisatsiooniks on soovitav kasutada suletud süsteeme.
Pärast protseduuri lõpetamist peaksite ajutiselt (1-2 minutiks) suurendama PAW-d 2-3 cm veega.
Lihasrelaksante ei ole vaja manustada kõigile lastele, kes saavad VFO mehaanilist ventilatsiooni. Enda hingamistegevus parandab vere hapnikuga varustamist. Lihasrelaksantide kasutuselevõtt suurendab röga viskoossust ja aitab kaasa atelektaaside tekkele.
Rahustite määramise näidustused hõlmavad märgatavat erutust ja märgatavat hingamispingutust. Viimane nõuab hüperkarbia või endotrahheaalse toru obturatsiooni välistamist.
Kõrgsagedusliku ostsilleeriva mehaanilise ventilatsiooniga lapsed vajavad sagedamini röntgenuuring rindkere organeid kui tavalist mehaanilist ventilatsiooni kasutavatel lastel.
Soovitatav on läbi viia kopsude kõrgsageduslik võnkuv kunstlik ventilatsioon transkutaanse pCO2 kontrolli all.
Antibakteriaalne ravi
Respiratoorse distressi sündroomi antibakteriaalne ravi ei ole näidustatud. Siiski perioodil diferentsiaaldiagnostika respiratoorse distressi sündroom koos kaasasündinud kopsupõletiku/kaasasündinud sepsisega, mis tehakse esimese 48-72 elutunni jooksul, on soovitav määrata antibiootikumravi koos järgneva kiire katkestamisega, kui saadakse negatiivsed põletikumarkerid ja mikrobioloogilise verekultuuri negatiivne tulemus . Antibiootikumravi määramine diferentsiaaldiagnostika perioodiks võib olla näidustatud alla 1500 g kaaluvatele lastele, invasiivse mehaanilise ventilatsiooniga lastele, samuti lastele, kelle esimestel elutundidel saadud põletikumarkerite tulemused on kaheldavad. Valitud ravimid võivad olla penitsilliini antibiootikumide ja aminoglükosiidide kombinatsioon või üksainus laia toimespektriga antibiootikum kaitstud penitsilliinide rühmast. Amoksitsilliini + klavulaanhapet ei tohi manustada, kuna klavulaanhape võib enneaegsetel imikutel kahjustada soole seina.
URL
I. PATOGENEESI TUNNUSEDRespiratoorse distressi sündroom on vastsündinute kõige sagedasem patoloogiline seisund varases neonataalses perioodis. Selle esinemissagedus on suurem, mida madalam on rasedusaeg ja seda sagedamini patoloogilised seisundid seotud hingamisteede, vereringe ja kesknärvisüsteemi patoloogiaga. Haigus on polüetioloogiline.
ARDS-i patogenees põhineb pindaktiivse aine puudusel või ebaküpsusel, mis põhjustab hajusat atelektaasi. See omakorda aitab kaasa pulmonaarse vastavuse vähenemisele, hingamistöö suurenemisele, pulmonaalse hüpertensiooni tõusule, mille tagajärjeks on hüpoksia, mis suurendab pulmonaalset hüpertensiooni, mille tulemusena väheneb pindaktiivsete ainete süntees, s.t. tekib nõiaring.
Pindaktiivse aine vaegus ja ebaküpsus esineb lootel, kui rasedusaeg on alla 35 nädala. Krooniline emakasisene hüpoksia suurendab ja pikendab seda protsessi. Enneaegsed lapsed (eriti väga enneaegsed lapsed) moodustavad RDSN-i kursuse esimese variandi. Isegi pärast sünnituse kõrvalekaldeta läbimist võivad nad tulevikus RDS-i kliinikut laiendada, sest nende II tüüpi pneumotsüüdid sünteesivad ebaküpset pindaktiivset ainet ja on väga tundlikud igasuguse hüpoksia suhtes.
Teine, palju levinum vastsündinutele iseloomulik RDS-i variant on pneumotsüütide vähenenud võime "laviinitaoliselt" sünteesida pindaktiivset ainet vahetult pärast sündi. Etiotroopsed siin on tegurid, mis häirivad sünnituse füsioloogilist kulgu. Tavalisel sünnitusel loomuliku sünnitusteede kaudu toimub sümpaatilise-neerupealise süsteemi doseeritud stimulatsioon. Kopsude sirgendamine tõhusa esimese hingetõmbega aitab vähendada rõhku kopsuvereringes, parandada pneumotsüütide perfusiooni ja tugevdada nende sünteetilisi funktsioone. Igasugune kõrvalekalle tavapärasest sünnituse käigust, isegi planeeritud operatiivne sünnitus, võib põhjustada pindaktiivsete ainete ebapiisava sünteesi protsessi koos järgneva RDS-i arenguga.
Selle RDS-i variandi kõige levinum põhjus on vastsündinute äge asfüksia. RDS kaasneb selle patoloogiaga, tõenäoliselt kõigil juhtudel. RDS esineb ka aspiratsiooni sündroomidega, raske sünnitrauma, diafragma song, sageli koos sünnitusega keisrilõike teel.
Vastsündinutele iseloomulik RDS-i arengu kolmas variant on varasemate RDS-i tüüpide kombinatsioon, mis esineb enneaegsetel imikutel üsna sageli.
Ägeda respiratoorse distressi sündroomile (ARDS) võib mõelda juhtudel, kui laps sünnitas ilma kõrvalekalleteta ja seejärel tekkis tal pilt mis tahes haigusest, mis aitas kaasa mis tahes päritolu hüpoksia tekkele, vereringe tsentraliseerimisele, endotoksikoos.
Samuti tuleb meeles pidada, et enneaegselt või haigena sündinud vastsündinutel pikeneb ägeda kohanemise periood. Arvatakse, et selliste laste hingamisteede häirete ilmingute maksimaalse riski periood on: tervetelt emadelt sündinutel - 24 tundi ja haigetel emadel keskmiselt 2 päeva lõpuni. Püsiva kõrge pulmonaalse hüpertensiooni korral vastsündinutel püsivad surmaga lõppevad šundid pikka aega, mis aitavad kaasa ägeda südamepuudulikkuse ja pulmonaalse hüpertensiooni tekkele, mis on vastsündinute RDS-i moodustumise oluline komponent.
Seega on RDS-i väljatöötamise esimeses variandis lähtepunktiks pindaktiivse aine vaegus ja ebaküpsus, teises allesjäänud kõrge pulmonaalne hüpertensioon ja sellest põhjustatud pindaktiivse aine sünteesi realiseerimata protsess. Kolmandas variandis ("segatud") need kaks punkti kombineeritakse. ARDS-i moodustumise variant on tingitud "šoki" kopsu arengust.
Kõik need RDS-i variandid süvenevad varases neonataalses perioodis. puudega vastsündinute hemodünaamika.
See aitab kaasa termini "kardiorespiratoorne distressi sündroom" (CRDS) olemasolule.
Vastsündinute kriitiliste seisundite tõhusamaks ja ratsionaalsemaks raviks on vaja eristada RDS-i moodustumise võimalusi.
Praegu on RDSN-i intensiivravi peamine meetod hingamisteede toetamine. Kõige sagedamini tuleb selle patoloogia korral mehhaanilist ventilatsiooni alustada "kõvade" parameetritega, mille puhul lisaks barotrauma ohule on ka hemodünaamika oluliselt pärsitud. Kõrge keskmise hingamisteede rõhuga mehaanilise ventilatsiooni "kõvade" parameetrite vältimiseks tuleb mehaaniline ventilatsioon alustada ennetavalt, ootamata interstitsiaalse kopsuturse ja raske hüpoksia tekkimist, st ARDS-i tekkega seotud seisundeid.
RDS-i eeldatava arengu korral vahetult pärast sündi tuleks kas "simuleerida" tõhusat "esimest hingetõmmet" või pikendada efektiivset hingamist (enneaegsetel imikutel) pindaktiivse aine asendusraviga. Nendel juhtudel ei ole IVL nii "kõva" ja pikk. Paljudel lastel on pärast lühiajalist mehaanilist ventilatsiooni võimalik SDPPV läbi viia binasaalsete kanüülide kaudu, kuni pneumotsüüdid suudavad "omandada" piisava koguse küpset pindaktiivset ainet.
Mehaanilise ventilatsiooni ennetav käivitamine hüpoksia kõrvaldamisega ilma "kõva" mehaanilise ventilatsiooni kasutamiseta võimaldab tõhusamalt kasutada ravimeid, mis vähendavad rõhku kopsuvereringes.
Selle mehaanilise ventilatsiooni käivitamise võimalusega luuakse tingimused loote šuntide varasemaks sulgemiseks, mis aitab parandada tsentraalset ja intrapulmonaarset hemodünaamikat.
II. DIAGNOSTIKA.
- Hingamispuudulikkuse sümptomid, tahhüpnoe, rindkere paisumine, alae ägestumine, väljahingamisraskused ja tsüanoos.
- Muud sümptomid, nt hüpotensioon, oliguuria, lihaste hüpotensioon, temperatuuri ebastabiilsus, soole parees, perifeerne turse.
- Enneaegsus rasedusaja hindamisel.
Esimestel elutundidel hinnatakse last kliiniliselt igal tunnil modifitseeritud Downesi skaala abil, mille põhjal tehakse järeldus RDS-i kulgemise ja dünaamika ning vajaliku hingamisabi mahu kohta.
RDS tõsiduse hindamine (muudetud Downesi skaala)
|
Punktid Sagedus Hingamisteede tsüanoos 1 min. |
tagasitõmbamine |
väljahingamise nurin |
Hingamise olemus auskultatsioonil |
| 0 < 60 нет при 21% | Ei | Ei | lapselik |
| 1 60-80 olemas, kaob 40% O2 juures | mõõdukas | kuulab- stetoskoop |
muutunud nõrgenenud |
| 2 > 80 kaob või apnoe kell | märkimisväärne | kuulnud vahemaa |
Halvasti käeshoitav |
Skoor 2-3 punkti vastab RDS-ile kerge aste
Mõõdukale RDS-ile vastab skoor 4-6 punkti
Rohkem kui 6 punkti skoor vastab tõsisele RDS-ile
B. RINDKE RENDKUNINGRIIK. Iseloomulik sõlmeline või ümar hägusus ja õhubronhogrammid viitavad difuussele atelektaasile.
B. LABORIMÄRGID.
- Letsitiini/sfiringomüeliini suhe amnionivedelikus alla 2,0 ja raputustesti negatiivsed tulemused lootevee ja maoaspiraadi uurimisel. Suhkurtõvega emade vastsündinutel võib RDS tekkida, kui L/S on suurem kui 2,0.
- Fosfatüüldiglütserooli puudumine amnionivedelikus.
Lisaks tuleks esimeste RDS-i nähtude ilmnemisel uurida Hb / Ht, glükoosi ja leukotsüütide taset, võimalusel CBS-i ja veregaase.
III. HAIGUSE KULG.
A. HINGAMISE PUUDUS, mis suureneb 24-48 tunni jooksul ja seejärel stabiliseerub.
B. RESOLUTSIOONILE eelneb sageli diureesi kiiruse tõus 60–90 elutunni vahel.
IV. ÄRAHOIDMINE
Enneaegse sünnituse korral ajavahemikus 28-34 nädalat tuleb püüda sünnitustegevust pärssida beeta-mimeetikumide, spasmolüütikumide või magneesiumsulfaadiga, pärast mida tuleb läbi viia glükokortikoidravi vastavalt ühele järgmistest skeemidest:
- - beetametasoon 12 mg / m - 12 tunni pärast - kaks korda;
- - deksametasoon 5 mg / m - iga 12 tunni järel - 4 süsti;
- - hüdrokortisoon 500 mg / m - iga 6 tunni järel - 4 süsti. Mõju ilmneb 24 tunni pärast ja kestab 7 päeva.
Pikaajalise raseduse korral tuleb 12 mg beeta- või deksametasooni manustada intramuskulaarselt kord nädalas. Glükokortikoidide kasutamise vastunäidustuseks on viirusliku või bakteriaalse infektsiooni esinemine rasedal naisel, samuti peptiline haavand.
Glükokortikoidide kasutamisel tuleb jälgida veresuhkru taset.
Kavandatava sünnituse korral keisrilõike teel ja tingimuste olemasolul tuleks sünnitust alustada 5-6 tundi enne operatsiooni tehtud amniotoomiaga, et stimuleerida loote sümpaatilist-neerupealiste süsteemi, mis stimuleerib selle pindaktiivsete ainete süsteemi. Ema ja loote kriitilises seisundis amniotoomiat ei tehta!
Ennetamist hõlbustab keisrilõike ajal lootepea hoolikas eemaldamine, väga enneaegsetel imikutel aga lootepea eemaldamine loote põies.
V. RAVI.
RDS-ravi eesmärk on toetada vastsündinut kuni haiguse taandumiseni. Optimaalsete temperatuuritingimuste säilitamisega saab vähendada hapnikutarbimist ja süsihappegaasi tootmist. Kuna neerufunktsioon võib sel perioodil olla häiritud ja hingamiskaotus suureneb, on oluline hoolikalt jälgida vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu.
A. Hingamisteede läbilaskvuse säilitamine
- Asetage vastsündinu veidi välja sirutatud peaga pikali. Pöörake last. See parandab trahheobronhiaalse puu äravoolu.
- Hingetoru imemine on vajalik trahheobronhiaalse puu desinfitseerimiseks paksust rögast, mis ilmub eksudatiivses faasis, mis algab umbes 48 elutunnil.
B. Hapnikravi.
- Soojendatud, niisutatud ja hapnikuga küllastunud segu toimetatakse vastsündinule telgis või läbi endotrahheaalse toru.
- Hapnikusisaldust tuleks hoida vahemikus 50–80 mmHg ja küllastumist vahemikus 85–95%.
B. Veresoonte juurdepääs
1. Venoosne nabakateeter, mille ots asub diafragmast kõrgemal, võib olla kasulik veenide juurdepääsu tagamiseks ja tsentraalse venoosse rõhu mõõtmiseks.
D. Hüpovoleemia ja aneemia korrigeerimine
- Jälgige tsentraalset hematokriti ja vererõhku alates sünnist.
- Ägeda faasi ajal hoidke vereülekannetega hematokriti vahemikus 45–50%. Lahutusfaasis piisab hematokriti hoidmisest üle 35%.
D. Atsidoos
- Metaboolne atsidoos (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
- Aluse defitsiit alla -8 meq/l nõuab tavaliselt korrigeerimist, et hoida pH üle 7,25.
- Kui pH langeb respiratoorse atsidoosi tõttu alla 7,25, on näidustatud kunstlik või abistav ventilatsioon.
E. Söötmine
- Kui vastsündinu hemodünaamika on stabiilne ja teil õnnestub hingamispuudulikkus peatada, tuleks toitmist alustada 48–72 elutunnil.
- Vältige rinnanibudega toitmist, kui hingeldus ületab 70 hingetõmmet minutis kõrge aspiratsioonioht.
- Kui enteraalset toitmist ei ole võimalik alustada, kaaluge parenteraalset toitmist.
- A-vitamiin parenteraalselt 2000 RÜ ülepäeviti kuni enteraalse toitmise alguseni vähendab kroonilise kopsusulguse esinemissagedust.
G. Rindkere röntgen
- Diagnoosimiseks ja haiguse kulgu hindamiseks.
- Endotrahheaalse toru, pleura drenaaži ja nabakateetri asukoha kinnitamiseks.
- Tüsistuste, nagu pneumotooraks, pneumoperikardi ja nekrotiseeriv enterokoliit, diagnoosimiseks.
Z. Ergastus
- PaO2 ja PaCO2 kõrvalekalded võivad ja põhjustavad erutust. Selliseid lapsi tuleb käsitseda väga ettevaatlikult ja puudutada ainult siis, kui see on näidustatud.
- Kui vastsündinu ei ole ventilaatoriga sünkroonitud, võib seadmega sünkroonimiseks ja tüsistuste vältimiseks olla vajalik rahusti või lihaste lõdvestamine.
I. Infektsioon
- Enamiku hingamispuudulikkusega vastsündinute puhul tuleks välistada sepsis ja kopsupõletik, mistõttu tuleks kaaluda empiirilist antibiootikumravi laia toimespektriga bakteritsiidsete antibiootikumidega, kuni kultuurid vaikivad.
- B-rühma hemolüütiline streptokokkinfektsioon võib kliiniliselt ja radioloogiliselt sarnaneda RDS-iga.
K. Ägeda hingamispuudulikkuse ravi
- Otsust kasutada hingamist toetavaid tehnikaid tuleb haigusloos põhjendada.
- Alla 1500 g kaaluvatel vastsündinutel võib CPAP-tehnika kasutamine põhjustada tarbetut energiakulu.
- Algselt on vaja proovida reguleerida ventilatsiooni parameetreid, et vähendada FiO2 0,6-0,8-ni. Tavaliselt nõuab see keskmise rõhu hoidmist vahemikus 12-14 cmH2O.
- A. Kui PaO2 ületab 100 mm Hg või kui hüpoksiast pole märke, tuleks FiO2 taset järk-järgult vähendada mitte rohkem kui 5% kuni 60–65%.
- b. Ventilatsiooniparameetrite vähendamise mõju hinnatakse 15-20 minuti pärast veregaase või pulssoksümeetrit analüüsides.
- V. Madala hapnikusisalduse korral (alla 40%) piisab FiO2 vähendamisest 2%-3%.
5. RDS-i ägedas faasis võib täheldada süsinikdioksiidi peetust.
- A. Hoidke pCO2 taset alla 60 mmHg, muutes ventilatsioonisagedust või tipprõhku.
- b. Kui teie katsed hüperkapniat peatada põhjustavad hapnikuvarustuse häireid, pidage nõu kogenumate kolleegidega.
K. Patsiendi seisundi halvenemise põhjused
- Alveoolide rebend ja interstitsiaalse emfüseemi, pneumotooraksi või pneumoperikardi teke.
- Hingamisringi tiheduse rikkumine.
- A. Kontrollige seadmete ühenduskohti hapniku ja suruõhu allikaga.
- b. Välistage endotrahheaalse toru obstruktsioon, ekstubatsioon või toru nihutamine paremasse peabronhi.
- V. Kui avastatakse endotrahheaalse toru ummistus või eneseekstubatsioon, eemaldage vana endotrahheaaltoru ja hingake last koti ja maskiga. Taasintubeerimist on kõige parem teha pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist.
3. Väga raske RDS-i korral võib vere manööverdamine paremalt vasakule läbi arterioosjuha.
4. Kui välishingamise funktsioon paraneb, võib väikese ringi veresoonte takistus järsult väheneda, põhjustades manööverdamist läbi arterioosjuha vasakult paremale.
5. Palju harvemini on vastsündinute seisundi halvenemise põhjuseks intrakraniaalne hemorraagia, septiline šokk, hüpoglükeemia, tuumakollatõbi, mööduv hüperammoneemia või kaasasündinud metaboolsed defektid.
Mõnede IVL-i parameetrite valikuskaala RDS-iga vastsündinutel
| Kehakaal, g | < 1500 | > 1500 | ||
|
PEEP, vaata H2O |
PIP, vt H2O |
PIP, vt H2O |
||
Märkus: see diagramm on ainult juhiseks. Mehaanilise ventilatsiooni parameetreid saab muuta haiguse kliiniku, veregaaside ja CBS-i ning pulssoksümeetria andmete põhjal.
Hingamisravi meetmete rakendamise kriteeriumid
|
FiO2 on vajalik pO2 > 50 mmHg säilitamiseks |
||
| <24 часов | 0,65 | Mitteinvasiivsed meetodid (O2-teraapia, ADAP) Hingetoru intubatsioon (IVL, IVL) |
| >24 tundi | 0,80 | Mitteinvasiivsed meetodid Hingetoru intubatsioon |
M. Surfaktantravi
- A. Praegu katsetatakse inimeste, sünteetilisi ja loomseid pindaktiivseid aineid. Venemaal selleks kliiniline rakendus Glaxo Wellcome'i pindaktiivne aine "EKZOSURF NEONATAL" on lubatud.
- b. Seda määratakse profülaktiliselt sünnitustoas või hiljem, 2–24 tunni jooksul. Pindaktiivse aine profülaktiline kasutamine on näidustatud: enneaegsetele vastsündinutele, kelle sünnikaal on alla 1350 g ja kellel on suur risk haigestuda RDS-i; vastsündinu kehamassiga üle 1350 g ja kinnitatud objektiivsed meetodid kopsude ebaküpsus. KOOS terapeutiline eesmärk pindaktiivset ainet kasutatakse kliiniliselt ja radiograafiliselt kinnitatud RDS-iga vastsündinutel, kes on mehaanilisel ventilatsioonil läbi endotrahheaalse toru.
- V. Tutvustati aastal Hingamisteed suspensiooni kujul soolalahuses. KOOS ennetav eesmärk"Exosurfi" manustatakse 1 kuni 3 korda, terapeutiliselt - 2 korda. "Exosurfi" ühekordne annus on kõigil juhtudel 5 ml / kg. ja seda manustatakse boolusena kahe poole annusena 5 kuni 30 minuti jooksul, olenevalt lapse reaktsioonist. Ohutum on süstida lahuse mikrojuga kiirusega 15-16 ml/h. Teine Exosurfi annus manustatakse 12 tundi pärast esialgset annust.
- d) Vähendab RDS-i raskust, kuid mehaanilise ventilatsiooni vajadus püsib ja krooniliste kopsuhaiguste esinemissagedus ei vähene.
VI. TAKTIKALISED TEGEVUSED
Neonatoloog juhib RDS-i ravi spetsialistide meeskonda. elustamise ja intensiivravi koolituse saanud või kvalifitseeritud elustamisarst.
LU-st URNP-ga 1 - 3 on 1. päeval kohustuslik kandideerimine RCCN-ile ja silmast-silma konsultatsioonile. Rehospitaliseerimine sisse spetsialiseeritud keskus vastsündinute elustamise ja intensiivravi kohta pärast patsiendi seisundi stabiliseerimist 24–48 tunni pärast RKBN-i poolt.
Rindkere alumise seina sissetõmme (rinnuseina luulise struktuuri sissepoole liikumine sissehingamisel) on raske kopsupõletiku näitaja. See sümptom on spetsiifilisem kui roietevaheline sissetõmme, mis mõjutab roietevahelise ruumi pehmete kudede tagasitõmbumist, kuid mitte rindkere seina luustruktuuri.
· Kui te ei tõstnud lapse hingamissagedust lugedes lapse särki, paluge emal seda kohe teha.
· Enne rindkere sissetõmmete otsimist jälgige oma last, et teha kindlaks, millal ta hingab sisse ja millal välja.
Otsige rindkere sissetõmbumist sisse hingata.
· Vaadake rindkere alumist osa (alumised ribid). Lapsel on rindkere tagasitõmbamine, Kui sissehingamisel vajub rindkere alumine osa alla.
Rindkere sissetõmbumine tekib siis, kui laps pingutab sissehingamiseks palju rohkem, kui on vaja normaalne hingamine. Kell Normaalse hingamise korral tõusevad kogu rindkere (ülemine ja alumine osa) ja kõht sissehingamisel.. Rindkere seina jooniste olemasolul rindkere seina valamud, kui laps hingab sisse.
Märkus. Et järeldada, et rindkere sissetõmme on olemas, peab see olema selgelt nähtav ja kogu aeg olemas. Kui rindkere sissetõmbumine on märgatav ainult siis, kui laps nutab või toidab, ei ole lapsel rindkere sissetõmmet. Kui nad ainult vajuvad pehmed koed interkostaalne ruum (roietevahede tagasitõmbumine või roietevahede tagasitõmbumine), mis tähendab, et lapsel ei ole rindkere sissetõmbumist. Selle hinnangu puhul tähendab rindkere sissetõmme rindkere alumise seina sissetõmmet. Siin ei kehti roietevahede joonistamine..
Vähesed vanemad on oma lapse sünniks ette valmistatud. graafikust ees. Kõige sagedamini muutub enneaegse lapse sünd raskeks proovikiviks kogu perele. Seda seetõttu, et kõik ootavad priske, roosade põskedega väikelapse sündi, oodates sünnitusmajast naasmist maksimaalselt 5 päeva pärast ja üldiselt tehakse tulevikuks reeglina optimistlikke plaane. Tohutu hulk teavet tulevastele ja noortele vanematele, sealhulgas Internet, televisioon, trükimeedia, on pühendatud normaalsele rasedusele, tüsistusteta sünnitusele ja terve vastsündinu eest hoolitsemisele. Kui midagi hakkab viltu minema, satuvad vanemad infovaakumisse, mis mõnikord teravdab niigi keerulist olukorda.
Esimest korda Venemaal on loodud ressurss, mis on täielikult pühendatud enneaegse sünnituse ja enneaegse sünnituse probleemile. Selle ressursi on loonud lapsevanemad vanematele, kes ootavad või on juba enneaegselt lapse sünnitanud. Omast kogemusest oleme kogenud infopuudust nii raseduse säilitamise, sünnitusmajas lapse imetamise kui ka perinataalkeskuse perioodil. tunda terav puudus rahalised vahendid erihoolduseks, mis on vajalik lapse täielikuks füüsiliseks ja vaimseks küpsemiseks väljaspool emakat. Tema selja taga on üle ühe kuu inkubaatoris veedetud, siis sõimes lõputus ootuses, hirmus ja paranemislootuses. Beebi kasvades oli vaja järjest rohkem infot enneaegselt sündinud lapse hooldamise, arendamise, hariduse kohta, mis oleks kohandatud meie olukorraga ja mida on väga raske leida. Selline kogemus annab alust arvata, et meie kodulehele avaldatud info aitab noortel emadel ja isadel olla rohkem valmis oma kõige kallima beebi sünniks, mis tähendab, et seda rasket eluperioodi on lihtsam ja rahulikum üle elada. Teadmised ja kogemused muudavad sind enesekindlamaks ning aitavad keskenduda kõige tähtsamale – beebi tervisele ja arengule.
Saidi loomise materjalidena kasutasime meditsiinilist ja pedagoogilist kirjandust, teatmeteoseid, praktilisi juhendeid, sünnitusabi, günekoloogia ja neonatoloogia, lastepsühholoogia ja -pedagoogika valdkonna spetsialistide arvamused, välismaistest ressurssidest pärit materjalid, aga ka hindamatu kogemus vanematest, kellega tutvusime ja tänu oma lastele lähedasteks sõpradeks saime.
Juhime teie tähelepanu asjaolule, et siin esitatud materjalid ei ole teile ja teie lapsele mõeldud “retseptid”, vaid on mõeldud vaid selleks, et aidata teil olukorraga toime tulla, hajutada mõningaid kahtlusi ja orienteeruda oma tegevuses. mainida mis tahes ravimid, seadmed, kaubamärgid, asutused jne. ei ole reklaam ja seda ei saa kasutada ilma ekspertide nõusolekuta.
Loodame, et oleme teile kasulikud alates hetkest, kui teie laps sünnib ja kasvame koos teiega. Kui teil on küsimusi, soove või ettepanekuid, See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud, selle vaatamiseks on vaja JavaScripti!
Lugupidamisega,