Koljuhaiguste röntgendiagnostikas tuleb koos röntgenanatoomia aluste sügavate teadmistega arvestada selle vanuse, soo ja põhiseaduslike iseärasustega, samuti anatoomiliste variantide ja anomaaliatega arengus. luuelementidest ja kraniaalsetest õmblustest: intercalary - Wormian - luud, luusoomuste plaaditud paigutus lambdoidõmbluses (joon. 11 ,6) kaare luude hõrenemise piirkonnad (foramina parietalia permagna), luude tiibade pneumatiseerimine põhiluu jne. See on vajalik ühelt poolt selleks, et vältida ülediagnostilisi järeldusi, ja teiselt poolt, et mitte jätta tähelepanuta esialgseid patoloogilisi muutusi nendel juhtudel, kui need on tegelikult olemas.
Kolju patoloogiliste muutuste röntgenanalüüs seisneb järgmiste peamiste anatoomiliste elementide seisundi uurimises, mis moodustavad kolju kui terviku röntgenpildi.
1. Kolju üldine kuju ja mõõtmed.
Kraniostenoosiga (vt) täheldatakse kolju erinevaid deformatsioone, mis on tingitud kraniaalsete õmbluste enneaegsest liitmisest.
2. Kolju luude paksus, nende kontuurid ja ehitus, välis- ja sisepinna reljeef.
Kraniaalvõlvi luude paksus selle erinevates osades erineb erinevatel inimestel tavaliselt üsna laias vahemikus (2–10 mm). Teatud luuosade (calvarium, sella turcica) patoloogiline hõrenemine ja osteoporoos võivad ilmneda patoloogiliste moodustiste, näiteks kasvajate jne luule avaldatava surve tõttu tekkiva atroofia tagajärjel, samuti põletikuliste protsesside tõttu mõnes luu piirkonnas. luu (joon. 10, a). Sageli võib luu atroofiaga kaasnevaid hävitavaid protsesse kombineerida reparatiivsete muutustega, mis viivad selle paksenemiseni - hüperostoos, mida eriti täheldatakse süüfilise (joonis 12) ja aktinomükoosi korral.
Riis. 12. Esiosa luu süüfilis. Marginaalsed hävitavad kolded otsmikuluu soomustel, piiril, millega luu pakseneb ja tiheneb.
Endokriinsete häiretega, nagu akromegaalia (vt.) koos Türgi sadula suurenemise ja selle elementide hõrenemisega hüpofüüsi kasvaja surve tõttu, ilmnevad koljuvõlvi luude paksenemine, ülemiste võlvide väljaulatumine ja kuklaluu, prognatia alalõualuu ja paranasaalsete siinuste ebatavaline areng.
Erinevat tüüpi primaarsete ja metastaatiliste luukasvajate puhul võib täheldada muutusi kolju luude kontuurides, paksuses ja struktuuris (vt Luukoe, luukasvajate röntgendiagnostika). Näiteks vähi, hulgimüeloomi, osteoklastilise vähi metastaaside korral võivad luu üksikud lõigud ilmneda defektidena, millel puudub luu struktuur (joonis 13, a).
Riis. 13. Kolju luude suured defektid: a - vähkkasvaja osteoklastilised metastaasid koljuvõlvi luudes; b - kolesteatoom koljuvõlvikus; laineliste selgete kontuuridega parietaalluu suur defekt.
Koljuvõlvi luude üksikute defektide diferentsiaaldiagnostika on keeruline juhtudel, kui hävitamise fookus ulatub luu kõigile kolmele plaadile; valgustatus on selle asemel üsna korrapärase ümara kujuga, selgete kontuuridega ja sellel puudub igasugune struktuur. Peaaegu identseid radiograafilisi sümptomeid võib täheldada tuberkuloosi, eosinofiilse granuloomi, kolesteatoomi korral (joonis 13, b). Nendel juhtudel on diferentsiaaldiagnostikas eriti oluline kliiniline pilt ja anamnees. Hemangioomile on tüüpilised ümarad üksikud valgustuskolded koljuvõlvi luudes, millel on korrapärane tähtkujuline struktuur. Röntgenpilt vähi osteoblastiliste metastaaside kohta kraniaalvõlvi luudes, mis on erinevad suurused intensiivsed ümarad tumenemiskolded.
Healoomuliste kasvajate, eriti osteoomide korral toimub erinevalt enamikust pahaloomulistest kasvajatest luu kasv ja paksenemine kasvaja kohas. Osteoomi kontuurid on alati järsult määratletud, struktuur on väga tihe ja homogeenne. Erinevalt osteoomist ei toimu kolju luude piiratud hüperostoosiga (vt Osteodüsplaasia) järsku üleminekut paksenenud luukoest normaalseks.
Kolju luude sisemise reljeefi olemus, võrreldes välisega, näib olevat keerulisem tänu kolju digitaalsete jäljendite, veresoonte soonte, kanalite ja ninakõrvalkoobaste, pahjoni uuringupiltide röntgenpildile. süvendid, astmeaugud jne. Seetõttu on selle hindamisel vaja arvestada nii arvukate anatoomiliste võimalustega kui ka konkreetse pildiga haigusest ja vanuse tunnused pealuud. Selgeid muutusi kraniaalvõlvi luude sisemises reljeefis täheldatakse eelkõige hüdrotsefaalia erinevate vormide korral (vt.). Hüdrosefaalia avatud vormidele on iseloomulik sisemise reljeefi ühtlustumine, suletud vormidele aga vastupidi suurenenud digitaalsed depressioonid, venoossete siinuste, meningeaalarterite ja pachyon fossae haavandid.
Osteodüstroofia (vt) ja osteodüsplaasia korral täheldatakse muutusi koljuvõlvi luudes, millega kaasneb nende paksenemine ja iseloomulik luustruktuuri ümberstruktureerimine.
3. Aju ja kolju näoosade augud ja kanalid.
Nende seisundi uurimine nõuab sageli spetsiaalsete kahemomendiliste projektsioonide kasutamist, et võrrelda sama nimega üksikasju paremal ja vasakul küljel. Mõnikord võib mõne kanali kerge hävimine või suhteliselt väike laienemine viidata vastava närvi kasvaja esinemisele (vt Aju, haiguste röntgendiagnostika). Näiteks glioomi korral silmanärv kohustuslik on uuring Rese - Golvini projektsioonis (joonis 4) ja VIII närvi neuroomi korral, mis laiendab sisemist kuulmislihast, püramiidide projektsioon Stenversi järgi (joon. 14).
Riis. 14. Parema kuulmisnärvi neurinoom. Stanversi järgi ajutiste luude püramiidide röntgen. Paremal sisemuse järsk laienemine kuulmekäiku.
Riis. 15 (paremal). Äge sinusiit. Paranasaalsete siinuste röntgenuuring. Patsiendi pea ja kasseti vertikaalne asend. Nähtavad vedeliku horisontaalsed tasemed paremas eesmises ja paremas ülalõua siinuses.
4. Kolju õhuluud (eesmine, etmoidne, pea-, ülalõualuu, ajaline) ning õhurakud ja siinused.
Õhuluude õhuruumid täituvad põletikuliste haiguste korral patoloogilise sisuga (seroosne või mädane efusioon, tursed limaskestad, polüübid, tsüstid, granulatsioonid) või on nende seinte terviklikkus rikutud luumurru või kasvajakollete hävimise tagajärjel. . Siinustes, peamiselt eesmistes siinustes, on mõnikord esmakordselt võimalik tuvastada radiograafiliselt healoomuline kasvaja - osteoom. Kõigil juhtudel annab õhu asendamine raskema sisuga radioloogilise tumenemise sümptomi, mille intensiivsus sõltub selle kogusest, aatommassist ja siinuse enda mahust. Patsiendi pea ja kasseti vertikaalses asendis tehtud radiograafia paljastab selles oleva vedeliku horisontaalse taseme radioloogilise sümptomi (joonis 15). Kahtlastel juhtudel kasutavad nad yodolipoli või mayodili sisestamist siinusesse.
5. Kolju lupjumise kolded.
Kolju röntgenuuringul avastatakse sageli intrakraniaalseid lupjumisi, millest osa on füsioloogilised (käbinäärme lupjumine, plexus chorioideus, kõvakesta, sagedamini falx cerebri). Käbikeha ja plexus chorioideus'e varjude nihkumise sümptomit saab kasutada mõne ajukasvaja diagnoosimiseks ja lokaliseerimiseks. Paranasaalsiinuste pildil oleva falx cerebri lupjumise saab projitseerida otsmikusiinusele ja simuleerida osteoomi.
Riis. Joonis 16. Lupjunud hematoomiga kolju radiograafiad: a - kolju lõua-nina projektsioon ninakõrvalkoobaste uurimiseks. Siinused on õhulised, vasaku otsmiku põskkoopa välimises osas leiti intensiivne vari; kahtlustatav siinuse osteoom; b-kolju parema külgmise uuringu projektsioon; sama vari on nähtav ka parietaalpiirkonnas: paremal pool lubjastunud hematoom (pärast traumat lapsepõlves). parietaalsagara aju.
Riis. 17. Kraniofarüngioom. Türgi sadula anteroposterioorse suuruse kerge suurenemine. Selle seinte paksenemine ja paksenemine. Landkartoobi lupjumise koht erinevad kujudüle türgi sadula.
Aju ja selle membraanide patogeenseid lupjumisi täheldatakse ekstra- ja intratserebraalsete hematoomide (joonis 16, a ja b), meningioomi, kraniofarüngioomi (joonis 17), Sturge-Weberi tõve, lubja ladestumise suurte arterite seintes, tsüstitserkoosiga. ja toksoplasmoos. Ekstratserebraalsed lupjumised tekivad ninaõõnes (rinoliidid), in süljenäärmed ja nende kanalid (vt Sialograafia), poksijate kõrvades. Paljude kolju lupjumiste röntgeni sümptomid on väga patognoomilised; Mõnede nende kindlakstegemisel on suur tähtsus röntgeni- ja kliiniliste uuringute andmete võrdlemisel.
6. Pea pehmed koed ja lisaõõnsuste limaskestad.
Kolju röntgenülesvõtetel on selgelt nähtav mitte ainult luu luustiku, vaid ka pea pehmete kudede pilt. Suure vari ülahuul pildil näokolju saab valgustatuse peale asetada ülalõuaurked ja simuleerida tsüstide varje; väikseimate võõrkehade tuvastamiseks kasutatakse spetsiaalseid "kondita" pilte silmamunast; nina luude spetsiaalsetel röntgenülesvõtetel on näha kolmnurk- ja alakõhre varjud; uurimistöö jaoks auricle kasutada selle "kondita" projektsiooni; ninaneelu õhusamba taustal on pehme suulae elementide varjud, laienenud adenoidid, kasvajad või koanaalne polüüp hästi märgatavad. Põse massiivse kasvaja vari võib simuleerida vastava ülalõua siinuse tumenemist.
Kolju ja selle õhuõõnsuste luude ja pehmete kudede kahjustused, mille äratundmine põhineb radiograafia meetodil, on mitmekesised. Nad on kaasas mitmesugused patoloogilised muutused luu struktuur (akromegaalia, ksantomatoos, Paget'i tõbi, siinuse mukotseel, kõrva kolesteatoom, mõned pahaloomulised kasvajad, nende metastaasid, osteopaatia jne). Süsteem ja endokriinsed haigused luud (Pageti tõbi, hulgimüeloom, kilpnäärme pahaloomulised kasvajad, neerupealised, sugunäärmed jne) avastatakse mõnikord esmakordselt kolju röntgenuuringul.
Kraniograafia on kolju röntgenuuring ilma radioaktiivseid preparaate kasutamata. Lisaks "standardsele" AP-le ja külgvaadetele kasutatakse kolju röntgenograafia tegemisel mitmeid erikorraldusi, et uurida konkreetselt kolju struktuure: väiksemad tiivad, nägemisnärvide kanalid, foramen magnum, soomused. kuklaluu(eesmine, tagumine poolaksiaalne, koljupõhja aksiaalne projektsioon), oimusluu (ladumine Schülleri, Mayeri, Stenversi järgi).
Kraniograafia külgprojektsioonis annab aimu kolju kujust ja suurusest, koljuvõlvi ja aluse luude seisundist (eesmine, keskmine, tagumine kraniaalsüvend), Türgi sadulast. Kraniaalvõlvi luud on sageli kujutatud kahe kuni 4–5 mm paksuse joonena. Koljuluude reljeef külgprojektsioonis on ebaühtlane, mis sõltub nende ebaühtlasest paksusest. Koronaar-, lambdoidõmblused, veresoonte vaod on hästi jälgitavad. Kolju eesmine lohk (fossa cranii anterior, PNA, BNA, JNA), mis on osa kolju sisemisest alusest, moodustub otsmikust, etmoidsest ja sphenoidsest luust ning sisaldab ajupoolkerade otsmikusagaraid. Külgprojektsioonis esiosa põhi kraniaalne lohk mida kujutavad sirged või nõgusad jooned. Kaarjad jooned on avatud üles- ja tahapoole. Keskmise kolju süvendi põhja kontuurid lähevad oimusluu püramiidide tihedaks varjuks, mille taga on mastoidosa rakulisus ja kuklaluu alumise poole moodustatud tagumise koljuõõne kontuurid. prognoositud. Keskmine kraniaalne lohk (fossa cranii media, PNA, BNA, JNA) - osa kolju sisemisest alusest, mille moodustavad sphenoid ja ajalised luud; keskosas (türgi sadul) asub hüpofüüs ja paaris külgmistes süvendites - ajupoolkerade oimusagarate alumised osad. Keskmise kraniaalse lohu keskmises kolmandikus on türgi sadul selgelt kontuuritud: sphenoidsed protsessid, türgi sadula selg ja põhi. Nende moodustiste avastatud poorsus viitab pikaajalisele intrakraniaalsele hüpertensioonile.
Avatud vesipeaga koljuluude reljeef on monofooniline, silutud, türgi sadul on ebaselge kontuuriga. Suletud, oklusiivse hüdrotsefaalia korral ilmnevad väljendunud “sõrmejäljed” (anat. impressiones digitate). Koljuvõlvi sisepinnal olevad süvendid meenutavad väliselt sõrme survejälgi. Mõne haiguse puhul aju(peamiselt kasvajad), muutuvad digijäljed sügavamaks, mida on näha röntgenülesvõtetel. Vesipeaga muutuvad sõrmejäljed õhemaks. Täheldati õmbluste lahknemist ja nende hammaste pikenemist. Koljuvõlvi luude hõrenemise määrab hüpertensiivse sündroomi raskusaste, lisaks ilmnevad eesmise ja keskmise kolju süvendi süvenemine, hõrenemine ja Türgi sadula seljaosa poorsuse radiograafilised tunnused. Vesipea korral on iseloomulikud järgmised kraniograafilised nähud: kolju suuruse suurenemine, selle kuju muutumine kaare ja põhja kaarte silumisest, luude hõrenemine, õmbluste ja fontanellide muutused, kolju laienemine. avad veresoonte ja närvide väljumiseks koljupõhjas, veresoonte jälgede suurenenud või varajane ilmumine, sisepinna reljeefi muutused , Türgi sadula kuju muutmine. Hüdrosefaalia radioloogiliste tunnuste raskusaste sõltub selle vormist ja tüübist (oklusioonitasemest).
Joonis 20(a,b). a - kolju röntgenuuring (kraniogramm) külgprojektsioonis; b - 1-aastasel lapsel kolju "kasvav" murd.
Tagumine kraniaalne lohk- sisaldab silda, piklikaju, väikeaju, põiki, sigmoidset ja kuklakõrvalkoopa. Tagumise kraniaalse lohu avad: porus acusticus internus ((sisekuulmisava) – jätab vahele a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (vaheleb n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (läbib pikliku medulla membraanidega, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, seljajuured n. accessorius); canalis hypoglossi (läbib n. hypoglossus).
Uuringu kraniogrammidel on kõvakesta arterite vaod mõnikord selgelt määratletud. Mõnel juhul on hüpertrofeerunud korgitseri kujulised veresoonte sooned kasvajaprotsessi tunnuseks. Koos ajukasvajate kõvakesta arterite vagude väljendunud mustriga võivad kraniogrammid paljastada laiade diploeetiliste kanalite kujul tühjeneva venoosse võrgu.
Aju pinna lähedal või epiduraalselt paiknevad mahulised protsessid (kasvajad, dermoidid, kolesteotoomid) võivad põhjustada varajased staadiumid kokkusurumine mõju luu struktuurid "hõrenemine" ja edasised hävitavad muutused selgete kontuuridega erineva kujuga määratakse luud kolju.
Kraniostenoos(kraniostenoos; kranio- + kreeka stenoosi ahenemine) - õmbluste varajane ülekasvamine, koljupõhja luude deformatsioon koos koljuõõnde lühenemise ja süvenemisega, katuse langetamine ja orbiitide mahu vähenemine, digitaalsed jäljendid, luuharjade olemasolu. Haigus avaldub varases eas. Tavaliselt ei haara enneaegne luustumine kõiki kraniaalvõlvi õmblusi ja pea jätkab kasvamist, omandades ebahariliku kuju – sagitaalõmbluse kokkusulamisel pikliku kujuga anteroposterioorses suunas, kõrguv või ebakorrapärane. Kõigi õmbluste enneaegne sulgemine põhjustab kasvava aju kokkusurumist ja intrakraniaalse rõhu tõusu, mida väljendavad paroksüsmaalsed peavalud, mille domineeriv lokaliseerimine on eesmise ja kuklaluu piirkonnas. Määratakse silmapõhjas seisvad muutused, millele järgneb nägemisnärvide atroofia. Kolju röntgenipilt on väga iseloomulik: võlvi luud on täielikult täpilised sügavate lünkadega, mis meenutavad kujult väljendunud sõrmejälgi.
Joonis 21. Sõrmejäljed kraniostenoosiga patsiendi röntgenpildil.
Platibasia- luu kranioverbaalne anomaalia (kaasasündinud väärareng): koljupõhja lamestumine , mille tagajärjel paikneb kliivus eesmise kraniaalsoobu tasandi suhtes tavapärasest horisontaalsemalt (kraniogrammidel määratud kuklaluu aluse ja kliivuse surumine tagumisse koljuõõnde). Tavaliselt on basaalnurk vahemikus 125 kuni 140 °.
Basilaarne jäljend (basilaarne invaginatsioon või basilaarne depressioon) - kuklaluu basilaarse osa esiosa ja selle külgmiste osade nihkumine ülespoole koos foramen magnum'i servade, kuklaluu kondüülide ja odontoidprotsessi sisestamisega koljuõõnde. teine kaelalüli. Basilaarjälg võib olla kaasasündinud või omandatud (Pageti tõve, osteomalaatsia, osteogenesis imperfecta, hüpoparatüreoidism). Patsientidel on sageli lühike kael, madal juuste kasvupiir ja emakakaela piirkonna liikuvus on piiratud. Neuroloogilised sümptomid ilmnevad 1.-2. elukümnendil ja on seotud kehatüve, ülemise emakakaela piirkonna kokkusurumisega. selgroog, kraniaalnärvid. Peamine kraniograafiaga avastatud röntgenimärk on odontoidse protsessi C II kõrge seisund.
Kraniotserebraalsed herniad. Sellise patoloogia kraniograafilise uuringu ülesanne on määrata sisemise ja võimalusel välise herniaalse rõnga suurus ja kuju. Frontotemporaalse kraniotserebraalse songa herniaalse luu defekti tuvastamiseks on kõige olulisem röntgenuuring eesmises poolaksiaalses projektsioonis, kuklaluu kraniotserebraalsete songadega - tagumises poolaksiaalses projektsioonis.
Riis .22. Kraniotserebraalne song: vasakul MR - gramm, paremal - eesmise koljuõõne kraniotserebraalse songa skeem (1).
Suure diagnostilise tähtsusega on mitmesuguste intrakraniaalsete moodustiste kaltsifikatsioonid, mis on otsesed radioloogilised tunnused, mis võimaldavad hinnata patoloogilise protsessi lokaliseerimist ja olemust. Lastel esineb käbinäärme (käbikeha), ajuvatsakeste koroidpõimiku ja kõvakesta mittepatogeenset lupjumist.
Joonis 23. Sturge-Weberi sündroomiga patsientide MRI.
Patogeensed kaltsifikatsioonid leitakse düsembrüo-geneetilise seeria kasvajates - teratoomid, dermoidid, kraniofarüngioom, pinealoma. Teratoomid ja dermoidid on koljus haruldased. Need paiknevad tavaliselt luude koondumiskohtades, neid iseloomustavad siledad ja ümarad servad, laialt levinud kivistunud või luustunud alade puhtad lisandid nende paksuses või pinnal.
Riis. Joonis 24. MRI patsiendilt, kellel on tagumise koljuõõne dermaalne kasvaja, vasakul - makroskoopiline proov.
Kraniofarüngioomidele on iseloomulikud kivistunud kandmised, mis asuvad Türgi sadula lähedal. Pinealomas esinevatel kivimitel võib olla teraline struktuur ja mõnikord pinnale kriipsud. Meningovaskulaarse seeria kasvajate kaltsifikatsioone täheldatakse sagedamini pikaajaliselt kasvavate meningioomide korral. Neuroektodermaalsete kasvajate kaltsifikatsioonid esinevad glioomide, oligodendroglioomide ja astrotsütoomidega.
Riis. 25. Tsüstilise kraniofarüngioomiga patsiendi MRT enne ja pärast kirurgilist ravi.
Koljusisese lupjumise diferentsiaaldiagnostikas kraniograafia abil tuleb meeles pidada, et epilepsia ja tuberkuloosi anamneesiga patsientidel avastatakse mõnikord erineva suuruse, kuju ja tihedusega üksikuid või mitut kivistumist, olenevalt tuberkuloosi lupjumise astmest. granuloomid. Lupjumiste teke on võimalik pärast kasvajate eemaldamist või pärast kiiritusravi.
Kolju luude traumaatilised vigastused. Kolju lamedate luude luumurdude korral loetakse klassikalisteks radioloogilisteks tunnusteks luumeni olemasolu, servade teravus ja murdejoone siksakiline kulg. Need märgid on selgelt näha nii lineaarsete kui ka mitmekordsete murdude puhul. Radiaalsed praod või ristuvad murdejooned moodustavad luufragmente.
Joonis 26. Traumaatilise õmbluse lahtihaavamisega (paremal) ja traumaatilise pneumotsefaaliga (vasakul) patsientide radiograafiad.
Pneumoentsefalograafia- aju röntgenuuringu meetod, mille puhul kasutatakse gaasi (hapnik, dilämmastikoksiid, süsinikdioksiid) radioaktiivse ainena, mis süstitakse aju vatsakestesse ja subarahnoidsesse ruumi. Seoses arendusega kompuutertomograafia ja angiograafia pneumoentsefalograafiat kasutatakse harva Hapniku või õhu sisseviimine otse ajuvatsakestesse - pneumoventrikulograafia.
Riis. Joonis 27. Ajutüve kasvajaga patsiendi ventrikulogrammid: A - otseprojektsioon, B - külgprojektsioon.
Eesmisel pneumoentsefalogrammil näeb vatsakeste süsteem välja nagu liblika tiivad. Intensiivsemad kolmnurksed varjud vastavad külgvatsakeste kehadele, vähem intensiivsed kolmnurksed varjud külgvatsakeste eesmistele sarvedele. Kolmas vatsake on eesmiste sarvede vahel kontuuriga. Tagumisel pneumoentsefalogrammil meenutab vatsakeste kuju lendava linnu tiibu. Mediaalsed, intensiivsemad kolmnurksed varjud vastavad külgmiste vatsakeste kehadele, vatsakeste kolmnurkade varjud projitseeritakse veidi väljapoole ning külgsuunas ja allapoole - alumised sarved. Kolmanda vatsakese vari on nähtav piki keskjoont. Külgprojektsioonis on nähtavad kõik külgvatsakeste osad koos eesmise, tagumise ja alumise sarvega. Hea täitmise korral on nähtav III vatsakese külgprojektsioon, mõnikord Sylvi akvedukt ja IV vatsakese esialgsed lõigud.
Aju mahulised protsessid (kasvajad, abstsessid, hematoomid jne) põhjustavad ventrikulaarsüsteemi nihkumist ja deformatsiooni. Nende muutuste olemuse ja ulatuse järgi vatsakeste erinevates osades hinnatakse patoloogilise protsessi lokaliseerimist. Ajuvatsakeste kasvajad põhjustavad tavaliselt vesipea. Nendel juhtudel avastavad ventrikulogrammid täitevefekte, kasvaja kontuure või kontrasti peatusi oklusiooni tasemel. Kasvajate korral tagumises koljuõõnes (väikeaju, IV vatsakese lateraalne kääne, pontotserebellaarne nurk) näitavad ventrikulogrammid, eriti positiivsete kontrastainete (topeltkontrastne) kasutamisel, selgelt hüdrotsefaalseid vatsakesi, Sylvi akvedukti nihkumist ja oklusiooni tase.
Angiograafia. Aju ja seljaaju veresoonte kontrastse röntgenuuringu meetod. Seda kasutatakse veresoonte funktsionaalse seisundi uurimiseks, aju- ja seljaaju veresoonte väärarengute, kahjustuste ja väärarengute tuvastamiseks, külgne verevool, võimaldab teil üksikasjalikult kirjeldada patoloogilise protsessi lokaliseerimist ja ulatust. Uuringu näidustused: kahjustused ja väärarengud, väärarengud, veresoonte läbilaskvuse rikkumine. Ajuangiograafiaga tuvastatud muutused võimaldavad diagnoosida Velisiuse ringi spontaanset veresoonte oklusiooni (moya-moya haigus). Praegu viiakse uuring läbi reiearteri kateteriseerimise teel. Digitaalse lahutamise angiograafiaga kontrasti uuring anumad viiakse läbi uuringu tulemuste arvutitöötluse abil, mis võimaldab teil saada angiogramme Kõrge kvaliteet ja lahendamine väiksema koguse radioaktiivsete ainete kasutuselevõtuga.
Kraniogrammide hindamine neuroendokriinsete sündroomidega patsientidel.
Irina TEREŠTŠENKO
Professor, ennetava meditsiini teaduskonna sisehaiguste osakonna juhataja.
Jelena SANDAKOVA
FUV-i sünnitusabi ja günekoloogia osakonna dotsent. Permi osariik meditsiiniakadeemia
Igasugune neuroendokriinne patoloogia, millel on krooniline kulg, millega kaasnevad muutused liquorodünaamikas ja intrakraniaalses hemodünaamikas, mis kajastuvad kraniogrammides. Pole tähtis, mida see mõjutab peamiselt: hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteem või perifeersed endokriinnäärmed. Kraniograafia meetodit võib liigitada rutiinseks meetodiks, kuid see annab rikkalikku teavet liquorodünaamika, intrakraniaalse hemodünaamika (nii arteriaalse kui ka venoosse) kohta, osteosünteesi häirete kohta, mis on tingitud hormonaalne tasakaalutus, ülekantud intrakraniaalselt põletikulised protsessid. On oluline, et meetod oleks juurdepääsetav ega nõuaks keerukaid seadmeid. Reeglina tehakse röntgenuuring frontaal- ja külgprojektsioonis, kasutades hajutusvõret, fookuskaugus, võrdub 1 m. Kõige informatiivsemad on külgprojektsioonis tehtud pildid. Krooniliste endokrinopaatiate korral on sageli vaja uurida kraniograafiliste muutuste dünaamikat. Selleks on oluline jälgida tingimust – mitte muuta pea asendit korduvate võtete ajal. Arvestades, et luumuutused on aeglane protsess, ei ole soovitatav teha korduvaid röntgeniülesvõtteid sageli. Seega, kui kahtlustatakse hüpofüüsi adenoomi, on kontroll-röntgenuuring 6 kuu pärast vastuvõetav; muudel juhtudel peetakse seda mitte rohkem kui üks kord aastas.
Kraniogrammide analüüs peaks algama kolju kuju ja suuruse, võlvi luude struktuuri, õmbluste seisukorra hindamisega, seejärel kontrollima intrakraniaalse hüpertensiooni tunnuseid, vaskulaarsete häirete sümptomeid, nii arteriaalset kui ka venoosset. ja hinnata siinuste pneumatiseerumist. Lisaks on oluline iseloomustada Türgi sadula suurust, kuju ja omadusi, sealhulgas tuvastada selles rõhu suurenemise märke.
Kolju kujud ja suurused
Levinuimad on normotsefaalsed, brahütsefaalsed, dolihhotsefaalsed ja ebakorrapärane kuju pealuud. Brahütsefaalse vormi äärmuslikku versiooni nimetatakse "torni koljuks". Kolju kuju muutus viitab neuroendokriinse patoloogia kaasasündinud või omandatud ontogeneesi varajases staadiumis. "Tornkolju" võib viidata geneetilisele haigusele. Näiteks esineb see Shereshevsky-Turneri sündroomi, Klinefelteri sündroomi korral. Brahütsefaalne vorm on sageli määratletud kaasasündinud hüpotüreoidismiga inimestel. Tavaliselt on kolju sagitaalne suurus 20–22 cm.
Kraniaalvõlvi luude hindamine
On vaja määrata kraniaalvõlvi luude paksus. Seda mõõdetakse tavalisel radiograafial külgprojektsioonis. Mõõtmine toimub luude välimise ja sisemise plaadi vahel. Tavaliselt jääb kraniaalvõlvi luude paksus vahemikku 4–10 mm. Kraniaalvõlvi luude hõrenemine, eriti spongioosse kihi tõttu, võib olla märk nii kaasasündinud kui ka omandatud hormonaalsest puudulikkusest, näiteks hüpofüüsi kääbuse, Klinefelteri sündroomi, Shieni sündroomi, eunuhhoidismi jne korral. Nendel juhtudel räägime luukoe atroofiast, st. luumahu vähenemise kohta, mitte osteoporoosi kohta, mille puhul esineb luu harvendamine ilma mahu muutumiseta. Raske intrakraniaalse hüpertensiooni korral võib koljuvõlvi luude atroofia olla lokaalne. Koljuvõlvi luude paksenemine toimub kasvuhormooni hüpersekretsiooniga (akromegaalia).
Endokranioosi tunnused
Mõiste "endokranios" all mõistetakse hüperostoosi ja igat tüüpi koljuvõlvi ja koljupõhja, kõvakesta koljuõõne erinevates osades esinevat lupjumist, samuti aju külgvatsakeste koroidpõimikuid ja käbinääre. Endokranioosi olemust ei mõisteta hästi. Endokranioos on mittespetsiifiline polüetioloogiline sündroom, mis tuleneb mitmesuguste patoloogiliste protsessidega kaasnevatest neuroendokriin-immuunhäiretest. Ajukoes kaltsifikatsioonide tuvastamine aitab hinnata patoloogilise fookuse lokaliseerimist, selle kuju, suurust, iseloomu. Arvatakse, et endokraniose areng võib olla tingitud:
Aju lokaalse vereringe rikkumine, eriti hemodünaamika muutused kõvakestas;
- kõvakesta reaktsioon ninakõrvalurgete põletikule, ninaneelupõletikule, meningiidile jne;
dishormonaalsed häired, eriti hüpotalamuse-hüpofüüsi talitlushäired, samuti perifeersete endokriinsete näärmete (neerupealised, kilpnääre, sugunäärmed, kõrvalkilpnäärmed) patoloogiad;
- kaltsiumi metabolismi häired;
- ajukasvajad;
- peavigastused;
- iatrogeensed toimed (kiiritus, hormoonravi) jne.
Endokranios võib olla erineva lokaliseerimisega ja avalduda:
Hüperostoos sisemine plaat esiosa luu, mis on kõige levinum;
- parietaalsete luude sisemise plaadi hüperostoos (eraldi või kombinatsioonis otsmikuga);
- lupjumine Türgi sadula piirkonnas: diafragma, retroklinoidsed sidemed ("piitsa" sümptom);
- kraniaalvõlvi luude diploilise kihi paksenemine;
- meningeaalmembraani faltsiformse protsessi lupjumine, mis reeglina viitab põletikule;
- traumajärgsed ja põletikujärgsed lupjumised, mis võivad olla erineva lokalisatsiooniga;
- koronaar-, kuklaluu- ja lambdoidõmbluste varajane skleroos (isoleeritud või kombineeritud);
- aju lateraalsete vatsakeste koroidpõimikute lupjumine (Fari sündroom või nn pahhüonilised granulatsioonid).
Kraniofarüngioomid on kaltsineeritud 80-90 protsenti. juhtumid; kaltsifikatsioonipiirkonnad paiknevad peamiselt Türgi sadula kohal, harvemini - Türgi sadula õõnsuses või selle all põhiluu siinuse luumenis; mõnikord võib kasvajakapsel olla ka osaliselt lupjunud.
Enamikul juhtudel seostatakse eesmise hüperostoosiga tõsiasja, et kõvakestas tekivad osteoplastilised protsessid. Frontaalse hüperostoosi klassikaline versioon esineb Morgagni-Morel-Stuarti sündroomi korral, mida iseloomustavad hüpomenstruaalne sündroom, viljatus, kõhupiirkonna rasvumine, tõsine hirsutism ja tugevad peavalud. Frontaalse hüperostoosi tuvastamisel tuleb tähelepanu pöörata seisundile süsivesikute ainevahetus: neid patsiente ohustab diabeet.
Kraniostenoos
Kraniostenoos - kolju õmbluste enneaegne liitmine, mis lõpeb enne aju arengu lõppu. Sel juhul toimub kolju luude kasvupeetus säilinud õmbluste suunas. Koljuõmbluste enneaegne sulgemine lapsepõlves viib alati kolju deformatsioonini ja põhjustab koljusisese rõhu suurenemise tagajärjel muutusi selle sisemises reljeefis. Kui õmbluste sulandumine toimub 7-10 aasta pärast, siis ei ole kolju deformatsioon eriti väljendunud ja kliinilised ilmingud on halvad. Sellega seoses on kraniostenoosi kompenseeritud ja dekompenseeritud kliinilised vormid. Kraniograafia on diagnoosimisel ülioluline. Radioloogiliselt iseloomustab kraniostenoosi kolju deformatsioon ja õmbluste puudumine. Lisaks suureneb sõrmejälgede muster, koljuvõlvi luude hõrenemine ja veresoonte mustri suurenemine. Võib esineda koljuõõnde süvenemist ja lühenemist, türgi sadula seljaosa hõrenemist ja selle korakoidset deformatsiooni koos eesmise kõrvalekaldega. Kraniostenoosi diagnoosimisel ei ole oluline mitte kaare hõrenemine, vaid selle minimaalse ja maksimaalse paksuse ebaproportsionaalsus külgnevatel aladel.
Türgi sadula hinnang
Türgi sadul on põhiluu kere ülapinna keskosas paiknev süvend, mida eest ja tagant piiravad kondised eendid. Türgi sadul on hüpofüüsi luustik ja seda nimetatakse hüpofüüsi lohuks. Eesmist eendit nimetatakse sadula tuberkuliks, tagumist türgi sadula tagaküljeks. Türgi sadulal on põhi, seinad ja ülemises osas tagumised ja eesmised sphenoidsed protsessid. Alumine prolaps langeb põhiluu siinusesse. Ees on türgi sadul tihedalt optilise kiasmiga - hiasma opticum. Hüpofüüsi ja luu voodi suuruse erinevus ei ületa 1 mm. Seetõttu saab Türgi sadula muutuste põhjal teatud määral hinnata hüpofüüsi seisundit.
Türgi sadula hindamine peaks algama selle kuju ja suuruse uurimisega. Selleks mõõdetakse sagitaal- ja vertikaalmõõtmed, samuti Türgi sadula sissepääs. Sagitaalset suurust mõõdetakse sadula eesmise ja tagumise seina kahe kõige kaugema punkti vahel ning see on täiskasvanutel 9–15 mm. Vertikaalset mõõdet mõõdetakse mööda risti, taastatakse põhja sügavaimast punktist intersfenoidse jooneni, mis vastab sadula sidekoe diafragma asendile. Hüpofüüsi vars läbib selle ava, ühendades selle hüpotalamusega. Tavaliselt on vertikaalne suurus 7-12 mm. Türgi sadula sissepääs on vahemaa keskmise ja tagumise sphenoidprotsessi vahel.
Türgi sadula kujul on vanusele iseloomulikud tunnused: noore türgi sadul on ümara kujuga; indeksi sagitaalne suurus/vertikaalne suurus on võrdne ühega. Täiskasvanu jaoks on kõige iseloomulikum türgi sadula ovaalne kuju, mille puhul sagitaalne suurus on 2-3 mm suurem kui vertikaalne (Türgi sadula normaalmõõtmed on toodud lisas). Türgi sadula kuju on väga muutlik. Eristage selle ovaalset, ümmargust, lame-ovaalset, vertikaal-ovaalset, ebakorrapärast konfiguratsiooni.
Türgi sadula suuruse suurenemist täheldatakse hüpofüüsi makroadenoomide, "tühja Türgi sadula" sündroomi, samuti adenohüpofüüsi hüperplaasia korral postmenopausis või patsientidel, kellel on perifeersete endokriinsete näärmete pikaajaline ravimata puudulikkus ( pärast kastreerimist primaarse hüpotüreoidismi, hüpokortitsismi, hüpogonadismiga). Türgi sadula kuju ja suuruse muutmine võimaldab määrata hüpofüüsi adenoomi domineeriva kasvusuuna. Kasvaja võib kasvada eesmiselt kiasmi suunas ja siis on vaja kiiresti otsustada kirurgilise sekkumise küsimuses. Kasvaja võib prolapseerida sfenoidaalse siinuse õõnsusse, millega tavaliselt kaasneb valulik tsefalgia, või kasvada Türgi sadula tagumise poole, sageli hävitades selle. Kasvaja kasvuga ülespoole laieneb hüpofüüsi süvendi sissepääs, kliiniliselt väljendub see sageli rasvumise ja muude hüpotalamuse häiretena.
Väikeste intrasellaarsete adenoomide ja hüpofüüsi mikroadenoomide korral ei pruugi sella turcica suurus muutuda, kuid rõhk sella turcica õõnes suureneb, mida iseloomustavad järgmised sümptomid: selja osteoporoos, selle kõrvalekalle tahapoole. , põhja kahe- või mitmekontuurne, põhja või selja "pseudopragu" sümptom, sphenoidse luu sphenoidsete protsesside "õõnestamine", retrosfenoidsideme lupjumine (piitsa sümptom). Sarnaseid muutusi täheldatakse mis tahes päritolu hüpofüüsi hüperplaasia korral. Oluline on meeles pidada, et hüperplaasia ja hüpofüüsi adenoomid on viimastel aastatel muutunud üsna tavaliseks iatrogeneesiks, mis on seotud hormonaalsete ravimite, eriti rasestumisvastaste vahendite laialdase ja mitte alati õigustatud kasutamisega. Türgi sadula õõnsuses võivad esineda kaltsifikatsioonikolded, mis kõige sagedamini viitavad kraniofarüngioomi esinemisele. Seljaosa atroofia tunnused on selle paksuse vähenemine 1 mm-ni või vähem, tagumiste sphenoidsete protsesside diferentseerumise puudumine, nende tippude teritumine või puudumine.
Sella turcica suurenemisega kraniogrammi järgi on võimatu teha diferentsiaaldiagnoosi hüpofüüsi adenoomi ja "tühja sella turcica" sündroomi vahel, mis on põhimõtteliselt oluline, kuna ravitaktika on erinev. Sellises olukorras on vaja suunata patsiendid kompuuter- ja magnetresonantstomograafiale, kui puuduvad selged kliinilised sümptomid mis viitab adenoomile (nt akromegaalia puudub jne). Tühja sadula sündroom võib olla kaasasündinud või omandatud.
Kliinilises praktikas kohtab sageli "väikese Türgi sadula" sündroomi. Väikest Türgi sadulat tuleks pidada enne puberteeti esinenud endokriinsete häirete markeriks. See on tüüpiline puberteedi-noorukiea dispituitarismiga (hüpotalamuse puberteedi sündroom) patsientidele. Keskse päritoluga menstruaaltsükli häirega naistel esineb seda 66 protsendil. juhtudel. Selle sündroomi olemasolu järgi saab ennustada Shieni sündroomi. "Väikese türgi sadula" sündroomi all mõistetakse hüpofüüsi süvendi mahu vähenemist. Sel juhul võib selle üks või mõlemad mõõtmed väheneda: sagitaalne alla 9,5 mm, vertikaalne alla 8 mm. See tekitab alati Türgi sadula õõnsuses rõhu tõusu, mis mõjutab hüpofüüsi tööd. Eriti sageli avaldub see endokriinse restruktureerimise perioodidel (puberteet, menopaus, rasedus), kui füsioloogiliselt suureneb hüpofüüsi maht 3-5 korda. Väikese Türgi sadulaga tekib hüpofüüsi pidev või perioodiline isheemia. Seetõttu on väikese Türgi sadulaga naistel Shieni sündroomi tekkerisk palju suurem. Väikese Türgi sadula moodustumine ei tulene niivõrd sellest kaasasündinud põhjused kui palju on osteogeneesi rikkumine: põhiluu kõigi 14 luustumise punkti ühinemine lõpeb tavaliselt 13-14-aastaselt. Hormonaalsetest häiretest tulenev enneaegne sünostoos on selle patoloogia üheks põhjuseks. Sel juhul esineb lahknevus hüpofüüsi ja luu voodi suuruse vahel. Kiirendatud sünostoos tekib enneaegse või kiirenenud puberteedieas, ebatäiusliku osteogeneesi taustal kaasasündinud hüpotüreoidismi taustal ja seda võib esile kutsuda steroidsete anaboolsete hormoonide võtmine puberteedieelsel perioodil.
Pneumatisatsiooni hindamine
Pealuu põskkoopa on osaliselt pneumatiseerunud 9-10. eluaastaks; 16. eluaastaks - pool või kaks kolmandikku; 24. eluaastaks peaks sphenoidse luu siinus olema täielikult pneumatiseeritud. Selle pneumatiseerimise puudumine võib olla tingitud hüpofüüsi eesmise osa alatalitlusest. Frontaalsed siinused võivad olla normaalsed, hüpoplastilised või puuduvad üldse. Siinuste pneumatiseerimise rikkumine võib kajastada teatud muutusi endokriinsüsteem. Siinuse pneumatiseerumise vähenemine toimub hüpofüüsi eesmise hüpofunktsiooni, kilpnäärme hüperfunktsiooni ja ka siinuste põletikuliste haiguste korral. Siinuste hüperpneumatiseerimine võib olla neuroendokriinse patoloogia, akromegaalia, hüpotüreoidismi ilming. Hüperpneumatiseerimine ja üleareng mastoidprotsesside rakud on ka endokrinopaatia tunnused.
Intrakraniaalse hüpertensiooni tunnused
Röntgeni intrakraniaalne hüpertensioon avaldub:
Koljuluude sisemise reljeefi tugevdamine ja nende hõrenemine;
- Türgi sadula muutus (laienemine, osteoporoos, selja sirgendamine, hiljem - selle hävitamine);
- koljuõmbluste ja kraniaalsete avauste laiendamine;
- kolju kuju (pallikuju) ja koljuõõnde asukoha muutus;
- sekundaarsed hemodünaamilised muutused, mis on tingitud venoosse väljavoolu häiretest (diploiliste veenide kanalite laienemine ja venoosse gradueerija);
- meningeaalsete veresoonte vagude tugevdamine;
- frontoorbitaalnurga suurenemine üle 90°.
Nende muutuste raskusaste sõltub vanusest, intrakraniaalse rõhu tõusu kiirusest. Kolju sisemise reljeefi tugevdamiseks ehk nn sõrmejäljed on ajupoolkerade aju keerdude ja vagude jäljed kraniaalvõlvi luude ajupinnal. Sõrmejäljed võivad olla kogu fornixi piirkonnas, kuid valdavalt leidub neid eesmises piirkonnas ja kolju põhjas ainult eesmise ja keskmise koljuõõnde piirkonnas. Tagumises kraniaalses lohus ei juhtu neid kunagi, kuna väikeaju asub siin. 10-15-aastaselt on sõrmejäljed nähtavad eesmises, ajalises, väga harva ka parietaal- ja kuklaluus. 20 aasta pärast ei ole need tavaliselt koljuvõlvi eesmises luus või on need väga nõrgalt nähtavad. Pikaajaline intrakraniaalne hüpertensioon võib põhjustada kolju luude varem väljendunud intrakraniaalse reljeefi silumist. Kompenseeritud intrakraniaalse hüpertensiooni korral võib täheldada lubja ladestumist riba kujul piki koronaalõmblust.
Kolju veresoonte joonis
See koosneb erineva kuju ja suurusega valgustustest, mis on justkui õhukese plaadiga piiritletud. Kraniogrammil määratakse ainult need veresooned, millel on koljuluudes luukiht. Need võivad olla endokraniaalselt paiknevad vaod, ajukelme vaod, koljuluude käsnjas aines (diploe) kulgevad kanalid. Üks hemodünaamiliste häirete tunnuseid koljuõõnes on diploiliste veenide kanalite laienemine. Tavaliselt võivad need puududa või määrata ainult parietaalsete tuberkleide piirkonnas. Nende kontuurid on ebaselged, lahe sarnased. Diploiliste kanalite laienemise märgid on nende valendiku suurenemine üle 4-6 mm ja kontuuride selgus. Kui venoosne väljavool koljuõõnest on takistatud, ulatuvad diploilised kanalid parietaalsetest tuberkleidest kaugemale, nende seinad sirguvad.
Kraniogrammide iseärasused mõnede neuroendokriinsete haiguste ja sündroomide korral
Akromegaalia
Röntgenpildil on kolju mõõtmed suurendatud, kaare luud on paksenenud ja skleroseerunud, reljeef välispind tugevdatud. Eriti tugevalt on paksenenud otsmikuluu. See väljendub kuklaluu eendi, ülavõlvide ja sigomaatiliste luude suuruse ja kareduse suurenemises. Mõnikord suureneb kraniaalvõlvi veresoonte muster. Türgi sadula hüpofüüsi süvend on suurendatud. Akromegaaliaga areneb tavaliselt makroadenoom. Siiski tuleb märkida, et mikroadenoom esineb ka somatotropinoomiga. Paranasaalsete siinuste ja mastoidprotsesside märkimisväärselt suurenenud pneumatiseerimine. Sfenoidne siinus on lamestatud. Alumine lõualuu on oluliselt laienenud, hambavahed on laienenud; sageli väljendatakse prognoossust. Sadul-kraniaalne indeks suureneb.
Itsenko-Cushingi tõbi. Türgi sadul säilitab sageli juveniilse (ümmarguse) kuju. Tavaliselt on basofiilne hüpofüüsi adenoom, mis ei ulatu suured suurused. Türgi sadula sissepääsu laiendatakse. Basofiilse hüpofüüsi adenoomi üheks kaudseks tunnuseks on Türgi sadula tagaosa lokaalne osteoporoos. Türgi sadula piirkonnas olevad kõvakesta piirkonnad on sageli lupjumise all. Sadul-kraniaalne indeks on normi piires, kuid võib suureneda. Avastada võib kraniaalvõlvi luude rasket osteoporoosi.
Prolaktinoomi röntgeni tunnused. Prolaktinoom on sageli mikroadenoom ja ei pruugi põhjustada sella turcica hävimist. Seetõttu tuleb vastavas kliinikus läbi viia hüpofüüsi kompuuter- või magnetresonantstomograafia. Hüperprolaktineemia põhjustab alati intrakraniaalset hüpertensiooni ja CSF-i hüpertensioon ise võib põhjustada hüperprolaktineemiat.
Sheehani haigus. Röntgenpilti iseloomustab eelkõige suguhormoonide vaegusest tingitud koljuvõlvi luude hõrenemine, osteoporoos.
Morgagni-Morel-Stewarti sündroomi ("frontaalse hüperostoosi sündroom", "neuroendokriinne kraniopaatia", "metaboolne kraniopaatia") iseloomustab sümptomite kolmik: abdominaalne rasvumine (peamine sümptom), hirsutism, menstruaal- ja reproduktiivfunktsiooni häired. Sageli kaasnevad haigusega hüpertensioon, diabeet, valulik tsefalalgia, nõrkus, vaimsed muutused kuni dementsuseni ja muud sümptomid. Radioloogiliselt väljendub sündroom eesmise, mõnikord ka parietaalsete luude sisemise plaadi paksenemises. Nendes kolju katuse piirkondades on nähtavad luude sõlmelised karedad paksenemised. Need muutused on saanud erinevaid nimetusi: "küünla tilgad", "stalaktiiditaolised paksenemised", "geograafiline kaart" jne. Mõnikord täheldatakse kolju luude hajusat paksenemist, kõvakesta lupjumist koljuõõne erinevates osades. . Välisel kuklaluu eminentsimisel on täheldatud "spuri" tüüpi kasvu. Kraniogrammid näitavad sageli paranasaalsete siinuste pneumatiseerimise rikkumist. Mõnikord leiavad nad hüpofüüsi lohu sagitaalse suuruse suurenemise, kuid tulevikus suurenemine ei edene.
Patoloogilise menopausi sündroom. Enamiku patsientide kraniogrammid näitavad erinevaid märke endokranioos, samuti intrakraniaalse hüpertensiooni sümptomid (kraniaalvõlvi luude hõrenemine, ninakõrvalurgete suurenenud pneumatiseerimine, mastoidprotsessid jne). Samal ajal raskusaste kliinilised ilmingud patoloogiline menopaus korreleerub radioloogiliste sümptomite raskusega.
Fahri sündroom (mitteaterosklerootilise iseloomuga aju basaalganglionide veresoonte sümmeetriline lupjumine). See sündroom esineb mitmesuguste patoloogiliste seisundite korral, millest kõige sagedamini on kaasasündinud hüpotüreoidism või hüpoparatüreoidism. Kliiniliselt sümmeetriliste intrakraniaalsete lupjumistega kaasnevad peavalud, kõnehäired, epileptiformsed krambid, järk-järgult progresseeruv dementsus, püramiidsed nähud
Puberteedi-nooruse dispituitarism (hüpotalamuse puberteedi sündroom). kiirendatud protsess puberteet põhjustab sellistel patsientidel väikese Türgi sadula sündroomi moodustumist. On kalduvus suurendada sagitaalset ja vähendada sella turcica vertikaalset suurust, mis on horisontaalse ovaali kujul isegi 11-aastastel patsientidel. Paljudel juhtudel on Türgi sadula õõnsuses märke rõhu tõusust: nelinurkse plaadi hõrenemine, türgi sadula seljaosa pseudomurd, retroklinoidsideme lupjumine. Luustumise protsessi rikkumine mõjutab koljuõmbluste seisundit: moodustub koronaalõmbluse tihendus, mõnel juhul areneb koronaalne kraniostenoos. Kolju kuju muutub: see omandab ebakorrapärase või dolichotsefaalse kuju. Kohustuslik sümptom on intrakraniaalne hüpertensioon. Patsientidel, kellel on anamneesis neuroinfektsioon või traumaatiline ajukahjustus, täheldatakse endokraniaalseid nähtusi (sisemine frontaalne hüperostoos, kõvakesta lupjumine erinevates osakondades). Diploiliste veenide kanalite tugevdamine näitab selle haiguse korral venoosse väljavoolu raskust koljuõõnest. Radiograafiliste muutuste raskusaste sõltub patoloogilise protsessi kestusest hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemis.
"Tühja Türgi sadula" sündroom. See on polüetioloogiline sündroom, mille peamiseks põhjuseks on Türgi sadula diafragma kaasasündinud või omandatud alaväärsus. Seda sündroomi iseloomustab subarahnoidaalse ruumi laienemine hüpofüüsi süvendisse. Samal ajal suureneb Türgi sadul. Tuleb rõhutada, et sella turcica suurenemise ja hävimise röntgenikiirte olemasolu ei viita tingimata hüpofüüsi kasvajale. Kõige usaldusväärsemad meetodid "tühja Türgi sadula" diagnoosimiseks on selle arvuti- või magnetresonantstomograafia.
KOKKUVÕTE
Vaatamata uute täiustatud uurimismeetodite kasutuselevõtule, nagu kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia, jääb kraniograafia klassikaliseks diagnostikameetodiks. See on juurdepääsetav, aitab kaasa kliiniliste andmete õigele tõlgendamisele ja aitab neuroendokriinsete sündroomide diferentsiaaldiagnostikas.
LISA
TÜRGI SADULA SUURUSED PRAKTIIGILT TERVETEL INIMESTEL
Vanus, aastad
Türgi sadula sagitaalne suurus (mm)
Vertikaalne istme suurus (mm)
Max
Minimaalne
Max
Minimaalne
Kolju luude muutusi lastel täheldatakse aju erinevate protsesside käigus, mis esinevad nii intrakraniaalse rõhu suurenemise kui ka aju mahu suurenemisega (hüdrotsefaalia, kraniostenoos, ajukasvajad) kui ka aju mahu vähenemisega. medulla ja intrakraniaalse rõhu langus(erinevad atroofilised-kortsulised muutused medullas pärast traumat, põletikulisi haigusi ja ka aju alaarengu tõttu). Neid muudatusi on põhjalikult uuritud ja erialakirjanduses üsna täielikult kajastatud.
Laste, eriti varases eas, kolju luud reageerivad kolju sees toimuvatele protsessidele peenemalt kui täiskasvanutel. füsioloogilised omadused seotud mittetäieliku kasvuga - nende peensus, diploilise kihi nõrk areng, painduvus ja elastsus. Suur tähtsus samal ajal on neil luude verevarustuse tunnused, aju ja kolju vastastikune mõju üksteisele perioodi jooksul, nende kiire kasv ja areng esimestel eluaastatel, aga ka paljude muud tegurid.
Suurima tähtsusega radioloogias on koljusisese rõhu suurenemise mõjude peegeldused kolju luudes. Koljusisese rõhu tõus on alguspunkt mitmete sekundaarsete hüpertensiivsete muutuste ilmnemisel kolju luudes. Suurenenud koljusisene rõhk, nagu märgib M. B. Kopylov, mõjudes aju ja luuümbrise membraanide närvilõpmetele, põhjustab keerulise neurohumoraalse regulatsiooni tulemusena neurotroofseid muutusi luudes - nende hüpokaltsifikatsiooni. Seda peegeldavad koljuluude poorsus ja hõrenemine, sõrmejälgede teke, türgi sadula detailide (luuseinte) haruldus, õmbluste servade poorsus ja nende laienemine. Eriti peenelt ja kiiresti tajuvad neid mõjusid lapse kolju luud, mis pole veel oma kasvu lõpetanud.
Kolju luude üldine reaktsioon intrakraniaalsele hüpertensioonile lapsel ja täiskasvanul on erinev. Lastel domineerivad hüdrotsefaalsed muutused hüpertensiivsete ja kompressiooniga võrreldes: kolju suurus suureneb, luud muutuvad hõredamaks, kolju omandab hüdrotsefaalse kuju, kraniaalsed õmblused laienevad ja lahknevad, digitaalsed jäljendid suurenevad, veresoonte ja venoossete siinuste sooned. süvendada (joonis 83).
Sekundaarsed muutused sella turcicas - selle seinte poorsus ja õhenemine, mis on peamised hüpertensiooni tunnused täiskasvanutel, on suhteliselt vähem väljendunud lastel, kellel on koljusisese rõhu tõus ja nende tähtsus hüpertensiivsete-hüdrotsefaalsete muutuste mitmekesises avaldumises. kolju on suhteliselt väike.
Riis. 83. Ajusisese tsüstilise kasvajaga 5-aastase lapse kolju üldised hüpertensiivsed-hüdrotsefaalsed muutused aju vasakpoolses oimusagaras. Tugevdatud digitaalsed jäljendid, haigutavad õmblused, eesmise koljuõõne põhja süvendamine, Türgi sadula detailide poorsus.
M. B. Kopylov kirjeldas ülalpool üksikasjalikult kõiki üldhüpertensiivsete ja kompressiooniefektide ilminguid koljus. Erinevalt täiskasvanutest täheldatakse lastel lokaalseid muutusi kolju luudes palju sagedamini luuga külgnevate intrakraniaalsete mahuliste moodustiste (kasvajad, tsüstid jne) rõhu mõjul. Kodumaises kirjanduses on viiteid piiratud lokaalse hõrenemise tekke võimalusele - kolju luude muster, sisemise luuplaadi ja diploilise kihi hõivamine pindmiselt paiknevate gliiakasvajate korral (M. B. Kopylov, 1940; M. B. Zucker, 1947; 3. N. Polyanker, 1962) ja mittekasvajate mahuliste moodustistega (3. N. Polyanker, 1965).
Väliskirjanduses on palju teateid lokaalsete muutuste kohta kolju luudes lastel, kellel esinevad mitmesugused mahulised protsessid: kroonilised korduvad hematoomid (Dyke, Davidoff, 1938; Orley, 1949; Dietrich, 1952), subduraalsed hüdroomid (Hardman, 1939; Dandy, 1946; Childe, 1953); intratserebraalsed gliaalkasvajad (Thompson, Jupe, Orlev, 1938; Pancoast, Pendergrass, Shaeffer, 1940; Brailsiord, 1945; Bull, 1949; jne).
Nimetatud autorite hinnangul on intrakraniaalse mahulise moodustise (kasvajad, tsüstid, granuloomid) pikaajalise lokaalse kokkupuute korral võimalik moodustisega külgnevate koljuluude hõrenemine ja pundumine. Autorid märgivad selliste lokaalsete luumuutuste suurimat sagedust ja raskust ruumi hõivava moodustise asukohas aju ajalises ja temporobasaalses piirkonnas. Decker (1960) toob välja ajukasvajate diagnoosimise tunnused lastel võrreldes täiskasvanutega lokaliseerimise, hüpertensiivsete muutuste olemuse ja sisemise luuplaadi hõrenemise osas aeglaselt kasvavate kasvajate ja subduraalse vedeliku kogunemise osas. Ta märgib ka võimalust, et kasvajate lähedal paiknevate luumuutuste korral ei toimu vatsakeste süsteemi nihkumist kasvajast vastupidises suunas.
Seoses lokaalsete luumuutuste tuvastamisega sisemise luuplaadi hõrenemise, diploilise kihi ahenemise ja hõrenenud luu pundumise näol ilmnevad isegi väikesed kolju asümmeetriaastmed (luude paksuses, luude paindumine). eriti olulised on võlvi ja koljupõhja kaared, õmblused, pneumatiseerimine jne), mis võivad olla kaudsed peegeldused aju üksikute osade mahu suurenemisest (aga ka vähenemisest). selle poolkeradest.
Pärast patsiendi neuroloogilise seisundi üksikasjalikku uurimist analüüsib neuroloog tuvastatud tunnuseid ja sündroome, samuti nende arengu järjestust, et määrata kindlaks paiksed ja patogeneetilised diagnoosid. Kui oletatakse protsessi neoplastilist olemust, intrakraniaalset vaskulaarset väärarengut või intrakraniaalse hüpertensiooni selge kliinilise pildi olemasolu, peab patsient läbima täiendavad uuringud neuroloogilises või neurokirurgilises haiglas. Neurokirurgia osakonnad kuuluvad kõikidesse piirkondlikesse, piirkondlikesse ja vabariiklikesse haiglatesse, aga ka mitmetesse suurte linnade multidistsiplinaarsetesse haiglatesse ja ülikoolikliinikutesse. Pea- ja lülisamba ägedate traumade korral paigutatakse kannatanud sageli koheselt haiglasse neurotraumatoloogia osakonda, kus töötavad neurokirurgid. Alati on vaja läbi viia neurokirurgiline uuring patsientidele, kellel on süvenevad aju sümptomid (püsiv peavalu, eriti öösel ja hommikul, iiveldus, oksendamine, bradükardia, assotsiatiivsete mõtlemisprotsesside aeglustumine - patsiendi psüühika koormus jne). ), kuna on teada, et peas on ajus märkimisväärse suurusega tsoonid, mille hävimisel ei esine juhtivaid ega fokaalseid sümptomeid (näiteks paremakäelistel parem oimusagara, aju põhi otsmikusagarad jne). Neuroloogiliste patsientide lisauuringud on suunatud nii ajustruktuuride endi kui ka vedelikku juhtivate süsteemide, ajuveresoonte ja aju kaitsvate luukorpuste (kolju, selgroog) seisundi hindamisele. Need luukoe võib olla seotud patoloogiline protsess, mis ulatub nendeni otse närvisüsteemist (kasvaja poolt idanemine või kokkusurumine) või on mõjutatud paralleelselt (kasvaja metastaasid, angiomatoos, ajuabstsessid ja periostiit, spondüliit jne). Loomulikult suures rühmas neurokirurgia
Need, kellel on kolju ja selgroo vigastused, on esimesed, kes kannatavad nende luustruktuuride all.
Praktiliselt igas meie riigi meditsiiniasutuses, alustades linnaosa omadest, on röntgeniüksused, seega peaksite alustama röntgenikiirgusega.
RADIOGRAAFIA
Pea- ja seljaaju luujuhtude seisundi hindamiseks tehakse kolju (kraniograafia) ja selgroo (spondülograafia) röntgenuuring.
Kolju pildid tehakse kahes projektsioonis - otseses ja külgmises. Otseses projektsioonis (nägu, eesmine), tagumine-eesmine (patsiendi otsmik on kasseti kõrval, röntgenikiir on suunatud piki väliskuulmekanalite ülemisi servi ja orbiitide alumisi servi läbivat tasapinda ) või anteroposterior (patsient lamab selili, pea tagaosa kasseti poole). Külg (profiili) kujutise tegemisel toodetakse see paremal või vasakul. Selle uuringu ulatus ja olemus sõltuvad reeglina eesmärkidest.
Uuringukraniogrammide hindamisel pööratakse tähelepanu kolju konfiguratsioonile ja mõõtmetele, luude struktuurile, õmbluste seisukorrale, veresoonte mustri olemusele, selle raskusastmele, intrakraniaalsete lupjumiste olemasolule, kolju seisundile ja suurusele. sella turcica, suurenenud koljusisese rõhu tunnused, traumaatilised ja kaasasündinud deformatsioonid, koljuluude kahjustused ja ka selle kõrvalekalded (joon. 3-1).
Kolju mõõtmed ja konfiguratsioon
Kolju suuruse uurimisel selgub mikro- või hüpertsefaalia olemasolu, selle kuju, deformatsioonid ja õmbluste ülekasvamise järjekord. Niisiis suureneb koronaalõmbluse varajase ülekasvu korral kolju kõrgus: otsmikuluu tõuseb ülespoole, eesmine kraniaalne lohk lüheneb ja Türgi sadul laskub alla (akrotsefaalia). Sagitaalõmbluse enneaegne sulgemine põhjustab kolju läbimõõdu suurenemist (brahütsefaalia) ja teiste õmbluste enneaegne ülekasvamine suurendab kolju sagitaaltasandis (dolichotsefaalia).
Riis. 3-1. Kraniogrammid on normaalsed. a- külgprojektsioon: 1 - koronaalõmblus; 2 - lamboidne õmblus; 3 - sisemine kuklaluu eend; 4 - väline kuklaluu eend; 5 - tagumine kraniaalne lohk; 6 - mastoidprotsessi rakud; 7 - mastoidprotsess; 8 - välimine kuulmislihas; 9 - kuklaluu põhiosa; 10 - Türgi sadul; 11 - sphenoid sinus; 12 - põskkoopa tagumine sein; 13 - kõva suulae; 14 - ülalõua siinuse eesmine sein; 15 - eesmine kraniaalne lohk; 16 - eesmine siinus. b- otseprojektsioon: 1 - sagitaalõmblus; 2 - koronaalne õmblus; 3 - eesmine siinus; 4 - peamise luu siinus; 5 - nägemisnärvi kanal; 6 - ülemine orbiidi lõhe; 7 - otsmiku luu orbitaalne osa; 8 - püramiid; 9 - infraorbitaalne marginaal; kümme - ülalõuaurkevalu; 11 - alalõualuu koronoidne protsess; 12 - sigomaatiline luu; 13 - mastoidprotsess; 14 - mastoidprotsessi rakud; 15 - supraorbitaalne serv
Kolju luude struktuur
Tavalise täiskasvanu koljuvõlvi luude paksus ulatub 5-8 mm-ni. Diagnostilisel väärtusel on nende muutuste asümmeetria. Kraniaalvõlvi luude laialdane hõrenemine toimub reeglina pikaajalise koljusisese rõhu tõusuga, mis on sageli kombineeritud tihenemise ja hõrenemisega (“sõrmejäljed”). Luude lokaalset hõrenemist leitakse sagedamini ajukasvajate puhul, kui need luud idanevad või kokku suruvad. Kraniaalvõlvi luude üldine paksenemine koos eesmise ja peamise siinuse laienemisega, samuti supra-
hormonaalselt aktiivse adenoomiga tuvastatakse kulmukaared ja kuklakaar. Sageli tekib aju hemiatroofia korral ainult poole kolju luude paksenemine. Kõige sagedamini on kolju luude lokaalne paksenemine, mõnikord väga märkimisväärne, tingitud meningioomist. Hulgimüeloomi (Rustitsky-Kaler) korral moodustuvad luude fokaalse hävimise tõttu kasvaja poolt läbivad augud, mis kraniogrammidel näevad välja nagu mitmed ümarad, selge kontuuriga kolded (nagu oleks “löögiga välja löödud”) 1-3 cm läbimõõduga. Pageti tõve korral tekivad luutalade struktuurse ümberkorraldamise tulemusena koljuvõlvi luudesse valgustumise ja tihenemise alad, mis annab "lokkis pead" meenutava pildi.
Õmbluse seisukord
On ajalised (ketendavad), koronaalsed (koronaarsed), lambdoidsed, sagitaalsed, parieto-mastoidsed, parietaal-kukla- ja otsmikuõmblused. Sagitaalõmblus kasvab üle 14-16. eluaastaks, koronaalõmblus 30. eluaastaks ja lambdoidõmblus veelgi hiljem. Koljusisese rõhu suurenemisega, eriti pikaajalisel, täheldatakse õmbluste lahknemist.
Vaskulaarne joonistus
Peaaegu alati on kraniogrammidel nähtavad veresoonte vaod - lineaarsed valgustumised, moodustatud okstest keskmine meningeaalarter (laiusega kuni 2 mm). Harvad ei ole juhtumid, kus kolju röntgenülesvõtetel on näha mitme sentimeetri pikkuseid diploaalsete veenide kanaleid (joon. 3-2). Sageli parietaalsetes, harvem otsmikuluudes määratakse pachyoni granulatsioonide luukihid parasagitaalselt - pachyon fossae (ümardatud valgustus kuni 0,5 cm läbimõõduga). Frontaal-, parietaal-, kuklaluudes ja mastoidprotsessides on venoossed lõpetajad - emissarid.
Koores-vaskulaarsete kasvajate (meningioomide), pikaajalise venoosse ummiku, sisemise hüdrotsefaalia korral ilmneb laienemine, vaskulaarsete soonte täiendav moodustumine ja emissari lõpetajad. Mõnikord täheldatakse intrakraniaalsete siinuste vagude kontuuri. Samuti avastavad kraniogrammid sageli meningioomide korral koljuvõlvi luude sisemise plaadi hüperostoosid (joonis 3-3).
Riis. 3-2. Kolju külgmine kraniogramm. Nähtavad laienenud diploilised kanalid (venoosse-tserebrospinaalvedeliku intrakraniaalse hüpertensiooni tunnus)
Riis. 3-3. Kolju luude hüperostoos. Külgmine kraniogramm
Intrakraniaalsed kaltsifikatsioonid
Tervetel inimestel esineb käbinäärme lupjumine 50-70%. Lupjumise vari paikneb piki keskjoont (lubatud on liikuda mitte rohkem kui 2 mm) ja 5 cm kõrgusel horisontaaltasapinnast, kulgedes orbiidi alumisest servast väliskuulmisse.
vasak kanal, samuti 1 cm taga "kõrva vertikaalist" - joon, mis läbib kuulmekäiku risti näidatud horisontaaliga (joon. 3-4).
Riis. 3-4. Kaltsifitseeritud käbinäärme normaalne asend (näidatud noolega): a - külgmine kraniogramm; b - otsene kraniogramm
Füsioloogiliseks loetakse koroidpõimiku, kõvakesta, faltsiformse protsessi ja väikeaju tenoni lupjumist. Patoloogilised lupjumised hõlmavad lubja ja kolesterooli ladestumist kasvajates (kraniofarüngeoom, meningioomid, oligodendroglioomid jne). Vanematel inimestel avastatakse sisemiste unearterite lubjastunud seinad sageli nende läbimise kohas koopa siinuse kaudu. Suhteliselt sageli lupjuvad tsüstitserid, ehhinokoki villid, tuberkuloomid, ajuabstsessid, traumajärgsed subduraalsed hematoomid. Mugulskleroosi (Bourneville'i tõbi) korral esinevad mitmed ümarad või rasked lubjarikkad lisandid. Sturge-Weberi tõve korral on valdavalt ajukoore välimised kihid lupjunud. Kraniogrammidel on näha varjud, mis meenutavad "keerdunud voodeid", mis järgivad vagude ja keerdude kontuure.
Türgi sadula kuju ja suurus
Tavaliselt ulatub Türgi sadul anteroposterioorses suunas 8-15 mm ja vertikaalsuunas 6-13 mm. Arvatakse, et sadula konfiguratsioon kordab sageli kraniaalvõlvi kuju. Suur diagnostiline väärtus omistatakse sadula tagaosa muutustele, pöörates samal ajal tähelepanu selle hõrenemisele, kõrvalekaldumisele ette või tagant.
Sadulasisese kasvajaga arenevad esmased muutused Türgi sadulast. Neid esindab eesmiste sphenoidsete protsesside osteoporoos, Türgi sadula suuruse suurenemine, selle põhja süvenev ja kahekordne kontuur. Viimane on hüpofüüsi adenoomidele väga iseloomulik sümptom ja on selgelt nähtav külgmisel kraniogrammil.
Suurenenud intrakraniaalse rõhu tunnused
Kraniogrammidel diagnoositakse sageli intrakraniaalse rõhu tõusu, eriti pikaajalist. Suletud hüdrotsefaalia korral avaldab aju ventrikulaarse rõhu suurenemise tõttu suurenenud survet koljuvõlvi luudele, mis põhjustab kohaliku osteoporoosi väikeste piirkondade ilmnemist. Neid osteoporoosi ilminguid kraniogrammidel nimetatakse "sõrmejäljedeks" (joon. 3-5).
Pikaajaline intrakraniaalne hüpertensioon põhjustab ka kolju luude hõrenemist, nende reljeefi vaesust, koljuõõnte süvenemist. Türgi sadula küljelt suletud hüdrotsefaalia korral tekivad muutused liigsete intra-
Riis. 3-5. Sõrmejäljed on märk koljuluude osteoporoosist ja pikaajalisest koljusisese rõhu tõusust. Koljuõmbluste lahknemine. Külgmine kraniogramm
kolju rõhk, - sekundaarsed muutused. Reeglina on need esindatud türgi sadula sissepääsu laienemise, selle selja hõrenemise ja kõrguse vähenemisega, mis on tüüpiline osteoporoosile (joon. 3-6). Need muutused hõlmavad ka kuklaluu soomuste sisemise harja ja foramen magnumi tagumise poolringi osteoporoosi (Babchini sümptom).
Avatud vesipeaga kaob veresoonte muster, luudele ei jää sõrmejäljed. Lapsepõlves täheldatakse kraniaalsete õmbluste lahknemist.
Anomaaliad kolju arengus
Kõige tavalisem on kraniostenoos – kraniaalsete õmbluste varajane ülekasv. Olenevalt üksikute või mitme õmbluse enneaegse ülekasvamise järjestusest on luu kasvu hilinemine ülekasvanud õmblusega risti olevas suunas, erinevaid vorme pealuud. Teiste kolju arengu kõrvalekallete hulka kuuluvad platybasia - koljupõhja lamestumine: sellega suureneb nurk põhiluu platvormi jätkumise ja Blumenbachi nõlva vahel ja muutub üle 140 °; ja basilaarjäljend – sellega ulatub suure kuklaava ümbrus koos ülaosaga välja emakakaela selgroolülid koljuõõnde. Kraniograafia näitab
Riis. 3-6. Türgi sadula seljaosa osteoporoos. Külgmine kraniogramm
kaasasündinud kraniotserebraalsed herniad (meningotseel, meningoentsefalocele) tihedate sklerootiliste servadega luudefektide esinemise tõttu.
Kolju luumurrud
Kraniaalvõlvi luude luumurrud on järgmist tüüpi: lineaarne, bajonetikujuline, tähtkujuline, rõngakujuline, peenestatud, surutud, perforeeritud. Lamedate luude murru iseloomulikeks radiograafilisteks tunnusteks peetakse triaadi: luumeni haigutamine, servade teravus, murrujoone siksakiline kulg ja selle joone hargnemine: üks joon - kolju luu välisest periostist, teine - sisemisest plaadist ("fibrilleeritud niidi" sümptom). Kolju luumurdude tuvastamiseks tehakse pilte esi- ja külgprojektsioonis. Kui kahtlustatakse koljupõhja luude murdumist, tehakse täiendavalt aksiaalne ja poolaksiaalne röntgenograafia (eesmine ja tagumine). Lokaalset patoloogiat saab kõige paremini tuvastada luumurdude kahtlusega luupiirkondade piltidel.
SELJAAJU VEDELIKU UURING
Aju ja seljaaju on kaetud kolme kihiga: kõvakesta (dura mater) gossamer (arahnoidea) ja veresoonte (pia mater). Kõva kest koosneb kahest lehest: välimisest ja sisemisest. Välimine leht vooderdab kolju, selgroo luude sisepinda ja toimib periostina. Kõvakesta lehtede vahel on kolm veresoonte võrgustikku: välimine ja sisemine kapillaar ning keskmine - arteriovenoosne. Mõnes kohas koljuõõnes ei kasva membraani kihid kokku ja moodustavad siinused (siinused), mille kaudu voolab ajust venoosne veri. Seljaaju kanalis on need siinused täidetud rasvkoe ja venoossete veresoonte võrguga. Ajuvagude ja -lõhede kohal olev ämbliknääre ja pia mater ei ole omavahel tihedalt ühendatud ja moodustavad subarahnoidseid ruume - paake. Suurim neist: suur aju kuklaluu tsistern (tagumises kraniaalses lohus) ja silla tsisternid, interpedunkulaarsed, kiasmaalsed (aju põhjas). Seljaaju kanali alumistes osades on lõplik (terminaalne) tsistern isoleeritud.
CSF ringleb subarahnoidaalses ruumis. See ruum suhtleb ajuvatsakestega Luschka paarisaukude kaudu, mis asuvad IV vatsakese välimistes (külgmistes) osades, ja paaritu Magendie kaudu - seljaaju subarahnoidaalse ruumiga. CSF voolab läbi Luschka aukude tagumise koljuõõnde subarahnoidaalsesse ruumi, seejärel osaliselt seljaaju subarahnoidsesse ruumi, kuid suurem osa sellest voolab läbi tentoriaalse ava (pachjoni auk) kumerale (konveksitaalsele) ja basaalpinnale. ajupoolkeradest. Siin imendub see pahhüoniliste granulatsioonide abil aju siinustesse ja suurtesse veenidesse.
CSF pidev edasiliikumine aitab kaasa ainevahetusproduktide eemaldamisele. Selle koguhulk tervel täiskasvanul on vahemikus 100 kuni 150 ml. Päeva jooksul uuendatakse seda 5–10 korda.
CSF - komponent keeruline ja usaldusväärne aju kaitse- ja toitumissüsteem. Viimane hõlmab kapillaaride seinu, ajumembraane, koroidpõimiku stroomat, mõningaid glia elemente ja rakuseinaid. See süsteem moodustab hematoentsefaalbarjääri. CSF kaitseb ajukude vigastuste eest, reguleerib närvielementide osmootset tasakaalu, kannab toitaineid, toimib ainevahetusproduktide eemaldamise vahendajana ja antikehade kogunemiskohana ning omab lüütilisi ja bakteritsiidseid omadusi.
Uurimiseks võib CSF-i saada lumbaal-, suboktsipitaalse või vatsakeste punktsiooniga.
Lumbaalpunktsioon
Esimese lumbaalpunktsiooni tegi 1789. aastal Quincke. Sageli tehakse seda patsiendi asendis, mis lamab külili, alajäsemed on maksimaalselt kõverdatud ja viidud makku. See suurendab ogajätkete vahelist kaugust. Täiskasvanu seljaaju lõpeb L 2 selgroolüli ülemise serva tasemel, selle taseme all on nimmepiirkonna terminali tsistern, millest läbivad ainult seljaaju juured. Lastel lõpeb seljaaju ühe selgroolüliga allpool – L 3 selgroolüli ülemises servas. Sellega seoses saab last torgata lülidevahelistes ruumides L in -L IV, L V -Lv ja L V -S I. Täiskasvanu saab torkida L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
jube. Lülisambavahede loendamine algab läbi niudeharjade tõmmatud joonest. Selle joone kohal on L-lüli ogajätke ja allpool - L V (joonis 3.7).
Riis. 3-7. Lumbaalpunktsioon selgroolülide interspinoosses ruumis L IV -L V
Punktsioon tehakse pärast 15x20 cm mõõtmetega nimmepiirkonnas asuva kirurgilise välja naha töötlemist. Põldu töödeldakse ülevalt alla antiseptilise lahusega (jodonaat, alkohol, jood jne). Esiteks viiakse läbi lokaalanesteesia: õhukese nõelaga süstitakse intradermaalselt ja subkutaanselt kuni luuni 2-3 ml 0,5% novokaiini lahust, vältides samal ajal nõela läbitungimist ja lahuse sisseviimist subarahnoidaalsesse ruumi. Pärast sellist anesteesiat torgatakse intratekaalne ruum spetsiaalse 0,5–1 mm paksuse ja 9–12 cm pikkuse nõelaga, mille ots on 45° nurga all kaldu. Nõela luumen on suletud hästiistuva ja kergesti libistatava mandriiniga, mille läbimõõt ühtib täpselt nõela valendikuga. Väljas on mandriinil pea (müts), mille jaoks saab selle lihtsalt eemaldada ja uuesti nõela sisse pista (joon. 3.8, vt värvilisa). Torke nõel on suunatud rangelt sagitaaltasandil ja veidi ülespoole, vastavalt ogajätkete plaaditud paigutusele. Läbi naha ja nahaaluse koe läbinud nõel tungib läbi tihedate lülidevaheliste ja kollaste sidemete, seejärel läbi lahtise epiduraalkoe ja kõvakesta. Viimase läbimise ajal on sageli "ebaõnnestumise" tunne. Pärast sellist tunnet lükatakse nõel veel 1-2 mm edasi, mandriin eemaldatakse sellest ja tserebrospinaalvedelik hakkab välja voolama.
Torkamine peaks olema valutu, arsti käte liigutused peaksid olema sujuvad, ilma teravate muutusteta sügavale selgroovahelisse ruumi sisestatud nõela suunas, kuna see võib osa nõelast murda ära selle survepunktis, mille servale avaldatakse survet. ogaline protsess. Kui nõel toetub sisestamisel vastu luu struktuuri, tuleb nõel eemaldada nahaaluse kihini ja pärast veidi suunda muutmist kasta see uuesti seljaaju kanalisse või äärmisel juhul teha uus punktsioon. külgnev lülidevaheline ruum.
Mõnikord tunneb patsient nõela subarahnoidaalsesse ruumi tungimise hetkel järsku teravat tulistavat valu, mis kiirgub jalga. See tähendab, et nõel puudutab hobusesaba selgroogu. Nõela tuleb veidi tagasi tõmmata ja selle asendit veidi muuta, nii et patsient ei tunne valu.
Nõelalt mandriini eemaldades saame esimesed tserebrospinaalvedeliku tilgad, mis võivad olla kergelt määrdunud rändverega (kuna nõel läbib epiduraalruumis venoosse selgroopõimiku). Järgmised tilgad selget CSF-i viiakse laboratoorseks testimiseks steriilsesse katsutisse. Kui see voolab jätkuvalt välja koos vere seguga ja haiguse kliinikus ei viidata subarahnoidaalsele hemorraagiale, saab kiiresti teha teise punktsiooni ülemises spinoosses ruumis. Sel juhul voolab CSF tavaliselt ilma vere segunemiseta. Kui aga verise tserebrospinaalvedeliku väljavool jätkub, on kiiremas korras teha valge filterpaberiga analüüs, millele asetatakse nõelast voolavat 1-2 tilka tserebrospinaalvedelikku. Nõela tuleb sisestada mandriin ja jälgida mitukümmend sekundit, kuidas tilk CSF-i valgel filterpaberil levib. Näete kahte võimalust. Esimene - täpi keskel on väikesed killud punased verelibled ja ümbermõõdu ümber ilmub hajutatud vedeliku värvitu läbipaistev serv; selle variandi puhul järeldame, et veri tserebrospinaalvedelikus on reisimine. Teine võimalus - kogu paberile asetatud tilk levib roosa. See viitab sellele, et veri oli CSF-is pikka aega, tekkis erütrotsüütide hemolüüs, st. Patsiendil on subarahnoidaalne hemorraagia. Mõlemal juhul võetakse 2-3 ml tserebrospinaalvedelikku ja laboris kinnitatakse pärast tsentrifuugimist mikroskoopiliselt, millised erütrotsüüdid sadestusid - värsked (reisiverega) või leostunud.
(koos subarahnoidaalse hemorraagiaga). Kui arstil pole käepärast valget filterpaberit, võite asetada veretilga valgele puuvillasele riidele (linale). Tulemust hinnatakse samamoodi.
FROM diagnostiline eesmärk ekstrakt 2-3 ml CSF, mis on piisav selle koostise põhiuuringuteks.
CSF-i rõhku mõõdetakse membraan-tüüpi manomeetri või veemanomeetriga. Veemanomeetriks on gradueeritud klaastoru, mille valendiku läbilõige ei ületa 1 mm ja mis on alumises osas täisnurga all painutatud. Toru lühikesele otsale pannakse pehme lühike kanüüliga toru. Kanüüli kasutatakse punktsiooninõela külge kinnitamiseks. CSF-i rõhu kõrgust seljaaju subarahnoidaalses ruumis hinnatakse manomeetris oleva CSF-kolonni taseme järgi. Tserebrospinaalvedeliku normaalne rõhk lamavas asendis on vahemikus 100-180 mm vett. Art. Rõhk üle 200 mm w.c. näitab CSF-i hüpertensiooni ja alla 100 mm vett. - hüpotensiooni korral. Patsiendi istuvas asendis peetakse normaalseks rõhku CSF-is 250-300 mm vees.
CSF-i võtmine uurimistööks või selle eemaldamine terapeutilistel eesmärkidel viiakse läbi pärast rõhutaseme mõõtmist ja liquorodünaamiliste testide läbiviimist. Testimiseks vajalik CSF kogus on tavaliselt 2 ml. Pärast lumbaalpunktsiooni transporditakse patsient kanderaamil osakonda. 1-2 päeva jooksul peab ta järgima voodirežiimi ja esimesed 1,5-2 tundi lamama kõhuli või külili.
Likvorodünaamilised testid
Likvorodünaamilised testid tehakse seljaaju subarahnoidaalse ruumi avatuse uurimiseks juhtudel, kui kasvaja, hematoom, nihkunud selgroolüli, ketta song, luufragmendid, tsüstid, võõrkehad eeldavad seljaaju ja subarahnoidaalse ruumi kokkusurumist. kehad jne Proovid võetakse pärast lumbaalpunktsiooni . Kasutatud liquorodünaamilised testid on loetletud allpool.
Queckenstedti test. Kaela kägiveenide kokkusurumine 10 sekundi jooksul subarahnoidaalse ruumi puutumatu avatusega põhjustab tserebrospinaalvedeliku rõhu kiire tõusu, keskmiselt 400-500 mm veesamba tasemeni pärast kokkusurumise lõpetamist. kiire langus esialgsetele näitajatele.
Tserebrospinaalvedeliku rõhu tõus selle testi ajal on seletatav venoosse rõhu tõusuga vastusena kaelaveenide kokkusurumisele, mis
põhjustab intrakraniaalset hüpertensiooni. Tserebrospinaalvedeliku ruumide hea läbilaskvuse korral normaliseerib veenikompressiooni lõpetamine kiiresti venoosse ja tserebrospinaalvedeliku rõhu.
Stukey test. Rõhuga kõhu eesseinale kuni kõhuaordi ja lülisamba pulsatsioonitundeni koos subarahnoidaalse ruumi avatusega kaasneb CSF rõhu kiire tõus 250-300 mm veeni. ja selle kiire langus algsete näitajateni. Selle testiga suurendab õõnesveeni alumine kokkusurumine intraabdominaalset rõhku, mis toob kaasa venoosse lülisamba ja koljusisese rõhu suurenemise.
Pussepa test. Pea kallutamine ettepoole koos lõua viimisega rindkere eesmisele pinnale 10 sekundiks, säilitades subarahnoidaalse ruumi avatuse, põhjustab tserebrospinaalvedeliku rõhu tõusu kuni 300-400 mm veesambani. ja selle kiire langus algsete näitajateni. CSF rõhu suurendamise mehhanism on sama, mis Quekkenstedti testis.
CSF rõhu kõikumised registreeritakse graafikul. Kui Quekkenshtedti ja Pussepi analüüside käigus tserebrospinaalvedeliku rõhk tõusis, kuid ei langenud normaalseks pärast proovide võtmise lõpetamist, siis diagnoositakse seljaaju kanali tserebrospinaalvedeliku täielik või osaline blokaad. Samal ajal on tserebrospinaalvedeliku rõhu normaalsed kõikumised iseloomulikud ainult Stukey testile.
Lumbaalpunktsiooni korral võivad tekkida järgmised tüsistused: epiduraalveenide vigastus, seljaaju juure trauma, põletiku teke (meningiit), epidermise tüki implantatsioon (halvasti istuva mandriiniga, kui veenide vahel on tühimik). mandriini kaldu ja nõela seina) subarahnoidaalsesse ruumi koos järgneva arenguga 1–9-aastase kasvaja (epidermoid, kolesteatoom) kaudu.
Nende tüsistuste vältimine on lihtne: aseptika ja antisepsise hoolikas järgimine, punktsioonitehnika täpne täitmine, nõela rangelt risti sisestamine ogajätkete joonega, nõela sisestamisel on kohustuslik hästiistuva torni kasutamine.
Tserebrospinaalvedeliku uuring
CSF-i uurimine neuroloogilise patoloogia diagnoosimisel on oluline. Kuna CSF on keskkond, mis ümbritseb kogu aju ja seljaaju membraanide ja veresoontega, arenevad närvisüsteemi haigused.
Süsteemiga kaasnevad sageli muutused selle füüsikalis-keemilises koostises, samuti lagunemissaaduste, bakterite, viiruste, vererakkude jne ilmumine sellesse. Nimmepiirkonna tserebrospinaalvedelikus uuritakse valgu kogust, mis normaalselt on 0,3 g/l, rakke - 0-2x10 9 . Suhkru kogus tserebrospinaalvedelikus on 2 korda väiksem kui veres. Pea- või seljaaju kasvajaga suureneb valgu hulk tserebrospinaalvedelikus, kuid rakkude arv jääb normaalseks, mida nimetatakse valgu-rakkude dissotsiatsiooniks. Pahaloomuliste kasvajate, eriti ajukelme kasvajate korral leitakse tserebrospinaalvedelikus ebatüüpilisi (kasvaja) rakke. Aju, seljaaju ja ajukelme põletikuliste kahjustuste korral suureneb rakkude arv selles kümneid sadu kordi (pleotsütoos) ja valgu kontsentratsioon jääb normilähedaseks. Seda nimetatakse raku-valgu dissotsiatsiooniks.
RÖNTGENUURINGU KONTRASTANE MEETODID
Pneumoentsefalograafia
1918. aastal kasutas Dandy neurokirurgia praktikas esimesena intrakraniaalse patoloogia diagnoosimiseks õhu sisseviimist ajuvatsakestesse. Selle meetodi nimetas ta ventrikulograafiaks. Aasta hiljem, 1919. aastal, pakkus ta välja meetodi, mis võimaldas täita aju subarahnoidsed ruumid ja vatsakesed õhuga läbi nõela, mis torgati subarahnoidaalselt nimme tsisternisse. Seda meetodit nimetatakse pneumoentsefalograafiaks. Kui ventrikulograafia ajal täidetakse vatsakeste süsteem õhuga ülalt, siis pneumoentsefalograafiaga süstitakse õhku vatsakeste süsteemi altpoolt, läbi subarahnoidaalse ruumi. Sellega seoses on pneumoentsefalograafiaga aju ja seljaaju subarahnoidaalse ruumi kontrastimise tulemused palju informatiivsemad kui ventrikulograafiaga.
Näidustused pneumoentsefalograafia ja ventrikulograafia määramiseks:
Hoidmine diferentsiaaldiagnostika mahuliste, vaskulaarsete haiguste ning põletikuliste ja traumaatiliste ajuprotsesside tagajärgede vahel;
Intrakraniaalse patoloogilise protsessi lokaliseerimise, selle levimuse, mahu ja raskusastme selgitamine;
Likvorodünaamika taastamine patsientidel, kellel on põletikulise ja traumaatilise päritoluga aju adhesioonid, samuti epilepsia korral (ravi eesmärk).
Lumbaalpunktsiooni ja pneumoentsefalograafia absoluutsed vastunäidustused:
Uuritud patsiendil avastatud dislokatsiooni sündroom;
kongestiivsete optiliste ketaste olemasolu;
Mahulise protsessi lokaliseerimine või oletus kolju tagumises lohus või oimusagaras.
Pneumoentsefalograafia tehakse röntgenilaual istuvas asendis (joonis 3-9). Sõltuvalt sellest, milliseid vatsakeste süsteemi osi ja subarahnoidaalseid ruume soovitakse kõigepealt täita, määratakse patsiendi pea teatud asend. Kui on vaja uurida aju basaaltsisterneid, siis on pea maksimaalselt ülespoole painutamata, kui tagumise koljuõõnde, IV vatsakese ja Sylvi akvedukti tsisternid on pea võimalikult alla painutatud ja kui nad tahavad suunata õhku kohe vatsakeste süsteemi, siis on pea kergelt allapoole painutatud (10-15 ° võrra). Uuringu läbiviimiseks tehakse patsiendile tavaline lumbaalpunktsioon ja kahekümnemilliliitrine süstal portsjonitena, igaüks 8–10 cm 3, juhitakse õhk läbi nõela subarahnoidaalsesse ruumi. Tavaliselt on sisestatud õhu kogus vahemikus 50–150 cm 3 ja sõltub patoloogilise protsessi olemusest ja patsiendi vastusest uuringule.
Pneumoentsefalograafia läbiviimiseks on mitu tehnikat. Üks hõlmab selle rakendamist ilma seljaaju eemaldamata
Riis. 3-9. Pneumoentsefalograafia. Õhk või hapnik süstitakse läbi ülemise nõela subarahnoidaalsesse ruumi, CSF vabaneb läbi alumise nõela
ulguv vedelik, teine - samaaegne õhu sisseviimine ja tserebrospinaalvedeliku eemaldamine, mille jaoks subarahnoidaalne ruum torgatakse kahe nõelaga (tavaliselt L m -L ja L IV -I vahel _v). Kolmas tehnika näeb ette etapiviisilist, vahelduvat, osade kaupa õhu sissejuhtimist ja tserebrospinaalvedeliku eemaldamist. Pärast iga õhuportsjonit tehakse kraniograafia ühes või kahes projektsioonis. Seda tehnikat nimetatakse suunatud hilinenud pneumoentsefalograafiaks ja see võimaldab teil sihikindlalt ja suurema ohutusega uurida subarahnoidseid ruume ja vatsakeste süsteemi erinevaid osi.
Pneumoentsefalograafiat ilma tserebrospinaalvedeliku eritumiseta kasutatakse tagumise koljuõõnde kasvajate, oklusiivse hüdrotsefaalia korral, samuti supratentoriaalsete kasvajate korral, kui esineb nihestuse oht.
Terapeutilistel eesmärkidel tehakse pneumoentsefalograafia fokaalse epilepsiaga, mis on põhjustatud cicatricial adhesiivprotsessist. Kui pole selge, kas Jacksoni epilepsia on meningeaalsete adhesioonide või ajukasvaja tagajärg, võib pneumoentsefalograafia saada määravaks diagnostiliseks uurimismeetodiks ja meningeaalsete adhesioonide operatsiooni näidustuste puudumisel võib see olla ka ravimeede.
Pneumoentsefalogrammide lugemisel paremaks orienteerumiseks on vaja selgelt mõista aju ventrikulaarse süsteemi struktuuri (joonis 3-10).
Ventrikulograafia
Ventrikulograafia näidustused on: vajadus välja selgitada, kas esineb intrakraniaalne patoloogiline protsess, mis põhjustab aju kokkusurumist ja nihkumist (kasvaja, abstsess, granuloomid, erineva etioloogiaga oklusiivne hüdrotsefaalia) või on atroofilisi nähtusi, millega ei kaasne anatoomilisi haigusi. muutused CSF süsteemis; vajadus mahulise protsessi täpse lokaliseerimise järele, eriti vatsakeste sees, või oklusiooni tase.
Ventrikulograafiat tehakse juhtudel, kui pneumomüelograafia ei täida ventrikulaarset süsteemi või on vastunäidustatud. Seda ei teostata raskete üldine seisund patsient aju nihestuse tõttu.
Riis. 3 -10.
Aju vatsakeste süsteem (valu): 1- vasaku külgvatsakese eesmine sarv; 2 - Monro auk; 3 - vasak külgmine vatsakese; 4 - III vatsakese; 5 - vasaku külgvatsakese tagumine sarv; 6 - inversioon üle käbinäärme; 7 - inversioon käbinäärme all; 8 - Sylvia torutööd; 9 - vasaku külgmise vatsakese alumine sarv; 10 - IV vatsakese; 11 - auk Mazhendi; 12 - auk Luschka (vasakul); 13 - hüpofüüsi lehter
Ventrikulograafia läbiviimine algab kolju ühele küljele või mõlemale küljele aukude tegemisega.
Eesmiste sarvede punktsiooniks on patsiendi pea pea tagaküljel, tagumiste sarvede punktsiooniks - küljel. Kocheri punktis torgatakse läbi vatsakeste eesmised sarved ja Dandy punktis tagumised sarved. Kocheri punktid asuvad koronaalõmblusest 2 cm ees ja sagitaalõmblusest 2 cm väljapoole (või pupilli läbiva joone tasemel) (joonis 3-11). Dandy punktid (joonis 3-12) asuvad 4 cm ees kuklaluu välistorust ja 2 cm sagitaalõmblusest väljapoole (või pupilli läbival joonel). Burri aukude paigaldamine toimub lokaalanesteesias või üldnarkoosis peanaha pehmete kudede vertikaalsest sisselõikest 3 cm pikkuselt, kõvakesta lõigatakse risti. Koaguleerige pia mater gyruse ülaosas, kui võimalik, avaskulaarses tsoonis. Ventrikulaarseks punktsiooniks kasutatakse tingimata nüri plastikust ajukanüüli,
Riis. 3-11. Kocheri punkti asukoht: 1 - külgmiste vatsakeste eesmised sarved; 2 - külgmise vatsakese alumine sarv; 3 - külgmiste vatsakeste tagumised sarved
mis vähendab oluliselt ajuveresoonte kahjustamise ohtu.
Kõige mugavam on ventrikulograafia läbi külgvatsakeste mõlema tagumise sarve. Kui üks tagumine sarv on järsult kokku surutud, torgatakse sellelt küljelt vatsakese eesmine sarv ja vastasküljel tagumine sarv. Mõnikord on näidustusi külgvatsakeste mõlema eesmise sarve punktsiooniks. Näiteks kui kahtlustate kraniofarüngioomi, kuna sel juhul on üsna sageli võimalik sattuda kasvaja tsüsti, mis paisub vatsakeste õõnsusse. Külgvatsakestesse juhitava õhu kogus varieerub sõltuvalt patoloogilise protsessi olemusest: 30-50 ml õhku supratentoriaalsete kasvajatega, mis suruvad kokku vatsakeste süsteemi (joonis 3-13), ja 100-150 ml - oklusiivsega. hüdrotsefaalia koos vatsakeste süsteemi järsu laienemisega.
Eesmise sarve torkamisel suunatakse kanüüli ots punkti, mis asub 0,5 cm kaugusel välisest kuulmiskanalist, püüdes asetada kanüüli aju pinnaga risti (joonis 3-14).
Tagumise sarve torkamisel suunatakse kanüüli ots orbiidi ülemisse välisserva.
Kanüüli sisestamise sügavus ei tohi ületada 4-5 cm Pärast kanüüli sisestamist juhitakse selle kaudu vatsakestesse õhku koguses 20 kuni 80 cm 3 .
Õhu sissetoomise lõpus tehakse radiograafia. Eesmine-tagumine projektsioon: patsient lamab näoga ülespoole; tsentraalne kiir on suunatud läbi otsmikuluu supertsiliaarsete harjade kohal kuni
Riis. 3-12. Dendy punkti asukoht: 1 - külgmised vatsakesed
Riis. 3-13. Pneumoventrikulograafia. Õhu jaotumine külgvatsakestes nende deformatsiooni ajal aju parema otsmikusagara kasvaja poolt: 1 - kasvaja kontuurid; 2 - õhk külgvatsakeses; 3 - alkoholi tase
Riis. 3-14. Aju külgmiste vatsakeste punktsioonid: 1 - eesmine sarv; 2 - tagumine sarv; 3 - III vatsakese; 4 - külgmine vatsakese
vältida projektsiooni eesmiste siinuste ajuvatsakestele. Sel juhul on normaalsel vatsakeste süsteemil liblikat meenutav kuju. Näha on eesmiste sarvede piirjooned ja vähem selgelt külgvatsakeste kehad. Kolmanda vatsakese vari asub piki keskjoont. Sellisel pildil tuleb kõige paremini esile külgvatsakeste eesmiste sarvede nihke olemus.
Koos õhuga kasutatakse vatsakeste kontrastimiseks positiivseid kontraste (Conrey-400*, Dimer-X* jne). Praegu on laialdaselt kasutusel vees lahustuv omnipaque *, mis ei põhjusta ajukelme ja ajukoore ärritust.
aju. Tserebrospinaalvedelikus lahustuv ei muuda koljusisest rõhku ning sellel on suurepärane läbitungimisvõime ja kontrastsus.
Subarahnoidsete tsüstide või porentsefaalia korral võivad pneumogrammid näidata subarahnoidsete ruumide või õõnsuste piiratud laienemist ajus, mis suhtlevad vatsakeste süsteemiga. Pneumogrammi kestade vahelise adhesiooni kohtades määratakse poolkerade kumerate (kumerate) pindade kohal ulatuslikud gaasi puudumise alad.
Müelograafia
Radioaktiivsete ainete sisseviimine seljaaju subarahnoidsesse ruumi, millele järgneb röntgenuuring. Müelograafia tehakse positiivse kontrastiga. Vastavalt kontrastaine süstimise meetodile võib müelograafia olla tõusev või kahanev.
Langev müelograafia tehakse pärast subarahnoidaalse ruumi punktsiooni suboktsipitaalsest punktsioonist (joon. 3-15).
Riis. 3-15. Subokcipitaalne punktsioon: 1, 2 - nõela algsed asendid; 3 - nõela asukoht paagis
Suboktsipitaalset punktsiooni kasutatakse seljaaju mahuliste protsesside diagnoosimiseks (kahanev müelograafia), kõvakoti ja seljaaju deformatsioonide tuvastamiseks lülisambamurdude ja nihestuste korral. See punktsioon tehakse istuvas asendis. Pea on maksimaalselt ettepoole painutatud, mis võimaldab suurendada atlase kaare ja foramen magnumi tagumise serva vahelist kaugust. Punktsiooni jaoks leidke keskjoon kuklaluust C 2 selgroolüli ogajätkeni. Nõela ots sisestatakse rangelt risti kuklaluu alumise osaga. Nõela sisestamine toimub etapiviisiliselt. Igale etapile eelneb novokaiini esialgne sissejuhatus. Pärast seda, kui nõel puudutab luu, tõmmatakse see veidi tagasi, ots on suunatud madalamale ja ettepoole luu poole. Nii nad jätkavad, kuni satuvad kuklaluu alumise serva ja C 1 selgroolüli kaare vahele. Nõel lükatakse edasi veel 2-3 mm edasi, atlanto-kuklamembraan läbistatakse, millega kaasneb vastupanu ületamise tunne. Mandriin eemaldatakse nõelast, misjärel hakkab tserebrospinaalvedelik voolama. Manustatakse Omnipaque* ja tehakse spondülogrammid.
Pärast lumbaalpunktsiooni tehakse tõusev müelogramm. Subarahnoidaalse ruumi kontrasteerimine õhu või positiivse kontrastsusega tehakse pärast 5-10 ml tserebrospinaalvedeliku esialgset eemaldamist. Gaasi sisestatakse väikeste portsjonitena (igaüks 5-10 cm 3). Süstitava gaasi maht sõltub patoloogilise protsessi asukoha tasemest, kuid tavaliselt ei tohiks see ületada 40-80 cm3. Kasutatav positiivse kontrastaine (omnipack*) kogus on 10-25 ml. Andes patsiendile röntgenilauda kallutades erinevaid asendeid, saavutavad nad gaasivoolu ja kontrasti õiges suunas.
Müelograafia suure kindlusega võimaldab teil tuvastada subarahnoidaalse ruumi täieliku või osalise blokaadi taseme. Täieliku ploki korral on oluline määrata peatatud kontrastaine kuju. Niisiis, intramedullaarse kasvaja korral, kui paksenenud seljaaju on fusiformse kujuga, on kontrastaine selle alumises osas sakiliste triipude kujul. Ekstramedullaarse kasvaja korral on peatunud kontrastil samba, korgi, kupli või koonuse kuju, mille põhi on allapoole pööratud. Ekstraduraalsete kasvajate puhul ripub kontrastaine alumine osa "harja" kujul alla.
Intervertebraalsete ketaste herniaga tuvastatakse kontrastaines nende tasemel täitevead (joon. 3-16, 3-17).
Seljaaju lülisamba adhesioonide (nn arahnoidiit) ja vaskulaarsete väärarengute korral ilmneb kontrast
Riis. 3-16. Nimme-ristluu piirkonna müelogramm lülivaheketta herniaga L IV -L V , mis põhjustab sellel tasemel kõvakesta ümmarguse kokkusurumise (näidatud nooltega). Otsene projektsioon
Riis. 3-17. Nimme-ristluu piirkonna külgmine spondülogramm, millel on kõvade kotti kontrasti täitumise defekt selle kokkusurumise tasemel ketta herniate poolt L 5 -S 1 (näidatud noolega)
müelogrammid erineva suurusega eraldiseisvate tilkade kujul, mis on sageli hajutatud märkimisväärse vahemaa tagant, või mähise valgustusribade kujul (nagu "usuline lint") - need on laienenud veenid seljaaju pinnal.
Angiograafia
Kontrastaine sisestamine aju veresoontesse, millele järgneb kolju radiograafia (aju angiograafia). Esimene ajuveresoonte kontrasteerimine viidi läbi 1927. aastal.
Portugali neuroloog E. Moniz. Venemaal tehti angiograafiat esmakordselt 1929. aastal.
Ajuangiograafia näidustused: aju mahuliste moodustiste diagnoosimine nende verevarustuse tuvastamisega, ajuveresoonte patoloogia, intrakraniaalsed hematoomid. Angiograafia läbiviimise vastunäidustused hõlmavad terminali olek haige ja ülitundlikkus joodipreparaatidele.
Ajuveresooni vastandatakse urografiini*, urotrasti*, verografiini*, omnipaque* ja muude preparaatidega. Kontrastainet süstitakse ajuveresoontesse ühiste, sisemiste unearterite (unearteri angiograafia) (joonis 3-18, 3-19), selgroolüli (vertebraalne angiograafia) või subklaviaarteri (subklaviaangiograafia) kaudu. Need angiograafiad tehakse tavaliselt punktsiooniga. Viimastel aastatel kasutatakse sageli angiograafiat Seldingeri meetodil reiearteri kaudu (kateteriseerimismeetod). Viimase meetodiga saab teha totaalset ajupanangiograafiat. Sel juhul asetatakse kateeter aordikaare ja süstitakse 60-70 ml kontrastainet. See võimaldab üheaegselt täita une- ja lülisambaartereid kontrastainega. Kontrastaine süstitakse arterisse automaatse süstla abil või käsitsi.
Riis. 3-18. Instrumendid ajuangiograafiaks: 1 - punktsiooninõelad; 2 - adapteri voolik; 3 - süstal kontrastaine süstimiseks; 4 - veresoonte kateeter
Riis. 3-19. Karotiidangiograafia läbi kaela parema unearteri
Karotiidangiograafia läbi kaela parema unearteri.
Arteri punktsioon toimub suletud perkutaanse meetodiga. Patsient asetatakse röntgenilauale, pea visatakse veidi tahapoole, operatsioonivälja töödeldakse antiseptikumidega, tehakse lokaalanesteesia 0,5-1% novokaiini lahusega (10-30 ml). Vajadusel viiakse see manipuleerimine läbi intravenoosse või intubatsioonianesteesia all.
Vasaku käe nimetissõrme ja keskmise sõrmega katsuvad nad kilpnäärme kõhre alumise serva tasemel ühise unearteri tüve, selle põhjas lebavat unearteri kolmnurka ja Chassegnaci tuberkuli. Kolmnurga äärised: külgmised - m. sternocleidoma astoideus, mediaalne - m. omohyoideus,ülemine - m. digastricus. Sõrmedega arteritüve järele kompides surutakse sternocleidomastoid lihase esiserv kergelt külgsuunas. Arteri punktsioon tehakse spetsiaalsete nõeltega, millel on mitmesugused lisaseadmed, mis hõlbustavad angiograafia läbiviimist. Kasutage umbes 10 cm pikkust nõela, mille kliirens on 1–1,5 mm ja lõige on vähemalt 45 ° nurga all ja millesse on sisestatud mandriin. Nahk torgatakse üle sõrmede all pulseeriva arteri, seejärel eemaldatakse mandriin. Tundes nõela otsaga veresoone pulseerivat seina, läbistavad nad enesekindla liigutusega läbi arteri seina, püüdes mitte kahjustada selle teist seina. Punase vere juga on tõendiks nõela sisenemisest veresoone luumenisse. Vere puudumisel tõmmatakse nõel väga aeglaselt tagasi, kuni nõelast ilmub verejoa, mis näitab, et selle ots on sattunud veresoonte voodisse.
Pärast nõela sisenemist veresoone valendikku sisestatakse nõel (kateeter) piki veresoone, kinnitatakse kaela nahale (plaastriga) ja adapter ühendatakse automaatsest süstlast kontrastiga. Sisestage kontrast ja looge seejärel pildiseeria kahes projektsioonis. Sissejuhatuse esimese 2-3 sekundi jooksul saadakse pilt verevoolu arteriaalsest faasist (joonis 3-20, 3-21), järgmise 2-3 sekundi jooksul - kapillaar ja ülejäänud 3- 4 s - aju veresoonte täitmise venoosne faas.
Kui unearteri angiograafia ei taganud parieto-kuklapiirkonna ajuveresoonte piisavat täitumist või kui kahtlustatakse tagumise koljuõõnde veresoonte patoloogiat, tehakse lülisamba angiograafia.
Riis. 3-20. tavaline korraldus veresooned unearteri angiograafiaga (arteriaalne faas). Külgprojektsioon: 1 - sisemine unearter; 2 - sisemise unearteri sifoon; 3 - ees ajuarter; 4 - keskmine ajuarter; 5 - tagumine ajuarter; 6 - oftalmoloogiline arter; 7 - fronto-polaarne arter; 8 - perikalleuse arter; 9 - corpus callosum arter
Riis. 3-21. Veresoonte normaalne paigutus unearteri angiograafias (arteriaalne faas). Anteroposterioorne projektsioon:
1 - sisemine unearter;
2 - sisemise unearteri sifoon; 3 - eesmine ajuarter; 4 - keskmine ajuarter; 5 - oftalmoloogiline arter
Selgrooarter torgatakse tavaliselt kaela esipinnal III-V kaelalülide põikprotsesside tasemel unearterist mediaalselt. Arteri otsimise võrdluspunktiks selles piirkonnas on põikisuunaliste protsesside eesmised tuberklid, mediaalne, mille külge see arter asub. Lülisamba arteri punktsiooni saab teha ka suboktsipitaalses piirkonnas, kus see arter läheb ümber atlase külgmise massi ja läheb selle tagumise kaare ja kuklaluu soomuste vahele. Lülisamba arteri angiograafia jaoks võite kasutada ka subklavia arteri punktsiooni. Kontrastaine süstimisel surutakse subklaviaarteri perifeerne osa allapoole selgroogse arteri tekkekohta ja seejärel suunatakse kontrast just sellele arterile (joon. 3-22, 3-23).
Angiograafia jaoks on vaja spetsiaalset röntgeniseadet, mis on võimeline tootma lühikese säritusega kujutisi, mis võimaldavad jäädvustada kontrastaine koljusisestest veresoontest läbimise erinevatest faasidest.
Aju angiogrammide analüüsimisel pööratakse tähelepanu deformatsiooni olemasolule, ajuveresoonte nihestusele, avaskulaarse tsooni olemasolule ja obstruktsiooni tasemele (oklusioon, stenoos)
Riis. 3-22. Lülisamba angiogramm on normaalne. Külgprojektsioon: a - arterite skemaatiline kujutis; b - lülisamba angiogramm; 1 - selgroog arter; 2 - peamine arter; 3 - ülemine väikeajuarter; 4 - tagumine ajuarter; 5 - alumine tagumine väikeajuarter; 6 - kuklaluu sisearter
Riis. 3-23. Lülisamba angiogramm on normaalne. Otseprojektsioon: a - arterite skemaatiline kujutis; b - lülisamba angiogramm; 1 - selgroog arter; 2 - peamine arter; 3 - ülemine väikeajuarter; 4 - tagumine ajuarter; 5 - alumine tagumine väikeajuarter; 6 - kuklaluu sisearter
peamised laevad. Avastage arteriaalsed, AVM-i ja unearteri-kavernoossed anastomoosid.
Angiograafilise uuringu tegemisel võivad tekkida järgmised tüsistused: haavakanali mädanemine koos korduva verejooksuga arteri punktsioonikohast (õnneks tüsistus harva), stenoosi teke, oklusioon, emboolia, ajuveresoonte spasmid, hematoomid pehmed koed punktsiooni arteri ümber, allergilised reaktsioonid, kontrastaine ekstravaskulaarne manustamine. Ülaltoodud tüsistuste vältimiseks peavad olema täidetud järgmised tingimused: angiograafiat peab läbi viima spetsiaalselt koolitatud kirurg, vajalik on hoolikalt järgida aseptika- ja antiseptikareegleid, perkutaanse punktsioonitehnika kasutamisel on vaja läbi viia nõel või kateeter. veresoone, on soovitav 1-2 päeva enne uuringut patsiendile määrata vasodilataatorid (papaveriin, vinpotsetiin), et vältida spasmi teket ja kui see tekib, siis süstida ravim unearterisse. Vajalik on kontrastitundlikkuse test. Pärast kateetri või nõela eemaldamist
anumast on vaja torkekohta 15-20 minutit vajutada, millele järgneb 2 tunniks koormuse (200-300 g) rakendamine sellele kohale. Torkekoha edasine jälgimine on äärmiselt vajalik kaela pehmete kudede kasvava hematoomi õigeaegne diagnoosimine. Vajadusel - hingetoru nihkumise või kokkusurumise sümptomid - tehakse hingetoru intubatsioon, trahheostoomia, hematoomi avamine.
ELEKTROFÜSIOOLOOGILISED UURIMISE MEETODID
EEG on meetod, mis võimaldab uurida aju funktsionaalset seisundit, registreerides selle bioelektrilist aktiivsust. Biovoolude registreerimine toimub erineva konstruktsiooniga metall- või süsinikelektroodide abil, mille kontaktpind on 1 cm 2 . Elektroode rakendatakse pea kahepoolsetes sümmeetrilistes punktides vastavalt olemasolevatele rahvusvahelistele skeemidele või vastavalt uuringu eesmärkidele. Operatsiooni ajal kasutatakse nn pinna nõelelektroode. Nõelelektroodid on paigutatud kindla skeemi järgi vastavalt uuringu eesmärkidele. Biopotentsiaalide registreerimine toimub mitmekanaliliste elektroentsefalograafide abil.
Elektroentsefalograafil on lülitiga sisendseade, võimendid, toiteplokk, tindi kirjutamise seade, kalibraator, mis võimaldab määrata potentsiaalide suurust ja polaarsust. Elektroodid on lülitiga ühendatud. Mitme kanali olemasolu elektroentsefalograafis võimaldab üheaegselt registreerida elektrilist aktiivsust mitmest ajupiirkonnast (joon. 3-24). Viimastel aastatel on praktikas kasutusele võetud aju biopotentsiaalide arvutitöötlus (kaardistatud EEG). Patoloogiliste protsesside ja inimese funktsionaalse seisundi muutustega muutuvad normaalsed EEG parameetrid teatud viisil. Need muutused võivad olla oma olemuselt ainult kvantitatiivsed või väljenduda uute, ebanormaalsete, patoloogiliste potentsiaalsete kõikumiste vormide ilmnemises EEG-s, nagu teravad lained, tipud, "teravad - aeglase laine" kompleksid, "laine tipp" ja teised. .
EEG-d kasutatakse epilepsia, kasvajate fokaalsete ajukahjustuste, veresoonte ja põletikuliste pro-
Riis. 3-24.
Elektroentsefalogrammid. Aju elektrilise aktiivsuse näitajad: 1 - α-rütm; 2 - β-rütm; 3 - δ-rütm; 4 - ν-rütm; 5 - piigid; 6 - teravad lained; 7 - tipplaine; 8 - terav laine - aeglane laine; 9 - δ-lainete paroksüsm; 10 - teravate lainete paroksüsm
protsessid. EEG andmed võimaldavad kindlaks teha kahjustuse külje, patoloogilise fookuse lokaliseerimise, eristada difuusset patoloogilist protsessi fokaalsest, pindmist sügavast ja tuvastada ajusurma.
ULTRAHELI
UURIMISMEETODID
Ehhoentsefaloskoopia - aju ultraheliuuring. See meetod kasutab ultraheli omadusi, mis peegelduvad kahe erineva akustilise takistusega meediumi piiril. Arvestades kiire suunda ja peegelduspunkti asukohta, on võimalik määrata uuritavate konstruktsioonide asukoht. Pea ultraheli peegeldavate struktuuride hulka kuuluvad pehmed koljuosa ja luud, ajukelme, ääred medulla- tserebrospinaalvedelik, veresoonte põimikud, aju keskmised struktuurid: kolmanda vatsakese seinad, epifüüs, läbipaistev vahesein. Signaal alates keskmised struktuuridületab amplituudilt kõiki teisi (joon. 3-25). Patoloogias võivad ultraheli peegeldavad struktuurid olla kasvajad, abstsessid, hematoomid, tsüstid ja muud moodustised. Ehhoentsefaloskoopia võimaldab 80–90% juhtudest tuvastada aju mediaalselt paiknevate struktuuride keskjoonest nihke suurust, mis võimaldab järeldada, et koljuõõnes on mahulisi moodustisi.
Riis. 3-25. Ehhoentsefaloskoopia: a - ultraheliandurite asukoha tsoonid: I - eesmine; II - keskmine; III - selg; 1 - läbipaistev vahesein; 2 - külgmine vatsakese; 3 - III vatsakese; 4 - käbikeha; 5 - külgmise vatsakese tagumine sarv; 6 - IV vatsakese; 7 - välimine kuulmislihas; b - ehhoentsefalogrammi peamised elemendid; c - M-kaja nihke arvutamise skeem: NK - esialgne kompleks; LS - külgmised signaalid; M - keskkõrv; KK - lõpukompleks
(kasvaja, hematoom, abstsess), samuti sisemise hüdrotsefaalia, intrakraniaalse hüpertensiooni tunnuste tuvastamiseks.
Temporaalsesse piirkonda (kõrva kohale) paigutatud andur genereerib ultraheli ja võtab vastu nende peegelduse. Elektriliste pingevõnkumiste kujul peegelduvad helid salvestatakse ostsilloskoobile isoliinist kõrgemale tõusvate piikide kujul (kaja-
signaalid). Tavaliselt on kõige püsivamad kajasignaalid: algkompleks, M-kaja, külgmised kajasignaalid ja lõppkompleks.
Esialgsed ja lõplikud kompleksid on kajasignaalide seeria pea pehmetest kudedest, mis on sondiga külgnevad ja selle vastas, kolju luudest, ajukelmetest ja aju pinnastruktuuridest.
M-kaja - aju mediaanstruktuuridest (läbipaistev vahesein, kolmas vatsake, poolkeradevaheline lõhe, käbinääre) peegelduv signaal on kõige püsivam. Selle lubatud kõrvalekalle keskjoonest on tavaliselt 0,57 mm.
Külgmised kajasignaalid on signaalid, mis peegelduvad aju struktuuridelt, mis paiknevad ultrahelikiire trajektooril selle mis tahes osas.
Doppleri ultraheli meetod põhineb Doppleri efektil, mis seisneb liikuvast keskkonnast, sealhulgas liikuvatest vere erütrotsüütidest peegelduva ultraheli sageduse vähendamises. Doppleri ultraheli võimaldab perkutaanselt mõõta verevoolu lineaarset kiirust ja selle suunda veresoontes - unearterite ja lülisambaarterite ekstrakraniaalsetes osades ja nende intrakraniaalsetes harudes. See määrab unearterite kahjustuse astme, stenoosi taseme, veresoone ahenemise 25%, 50% jne, ühise, sisemise unearteri ummistuse nii kaelas kui ka selle intrakraniaalses piirkonnas. Meetod võimaldab jälgida verevoolu unearterites enne ja pärast veresoonte rekonstrueerivaid operatsioone.
Kaasaegne ultraheli dopplerograafia (Transcranial Doppler sonografi - TCD) aparaat Ultramark 9 (USA), Translink 9900 (Iisrael) määrab intrakraniaalsete arterite verevoolu kiiruse, tuvastab nende spasmi suletud kraniotserebraalsete vigastuste korral ja subarahnoidaalset hemorraagia verejooksu korral. , jälgib selle spasmi dünaamikat ja määrab erinevate mõjude astme ravimid(2% papaveriini lahus intravenoosselt või nimodipiini intraarteriaalne lahus).
Meetod näitab teed tagatisringlusühise unearteri ja väliste unearterite harude kompressioonitestide kasutamisel saadaval kompressioon.
Ultraheli, arvutipõhine, 30-kanaliline Doppleri süsteem võimaldab saada kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid andmeid intrakraniaalse verevoolu kohta, mis on väga oluline ajuaneurüsmide kirurgias.
Ultraheli uuring erinevaid kehasid inimkeha või uuring režiimis B võimaldab monitori ekraanil saada kahemõõtmelist ultrahelipilti, millelt saab lugeda uuritava objekti kontuure ja struktuuri, näha patoloogilisi objekte, luua selge topograafia ja mõõta. neid. Pea uurimise keerukus on seotud ultraheli kõrge peegelduvusega kraniaalvõlvi luudest. Enamiku diagnostiliste ultraheli sageduste puhul, mille juures aju struktuur on selgelt nähtav, on luu läbimatu. Sellepärast viidi kuni viimase ajani läbi ultraheliuuringud neuroloogilises ja neurokirurgilises praktikas ainult "ultraheliakende" (fontanellid, trepanatsioonidefekt, foramen magnum) kaudu. Ultraheli aparaatide ja andurite täiustamine ning spetsiaalsete metoodiliste võtete väljatöötamine pea uurimiseks võimaldas transosseaalsel uurimisel saada hea pildi ajustruktuuridest.
Ultraheli meetodit saab kasutada diagnoosimise sõeluuringuna orgaanilised haigused kesknärvisüsteem haiguse prekliinilises või varases kliinilises staadiumis. Transkraniaalne ultraheliuuring on hädavajalik kiireloomulises neuroloogias ja neurokirurgias, eriti raviasutused kus puudub CT või MRI. Olemas on mobiilsed ultraheliaparaadid, mida saavad kasutada kiirabiarstid ja erakorraline abi, lennukiirabi neuroloogid ja neurokirurgid. Ajukahjustuse ultrahelidiagnoos on hädavajalik katastroofiarsti, laevaarsti, polaarjaama arsti praktikas.
Kolju ja aju ultraheliuuringu meetodid jagunevad kahte rühma: standardsed ja spetsiaalsed. Standard sisaldab imiku pea ultraheli ja transkraniaalset ultraheli. Spetsiifilised tehnikad hõlmavad aukude ultraheliuuringuid, auke, avatud koljuõmblusi ja muid "ultraheliaknaid", veeballooni ultraheli (veeboolust), kontrastainega ultraheli, operatsioonisisene ultraheli ja "pansonograafiat".
Transkraniaalne ultraheliuuring viiakse läbi 5 peamisest skaneerimispunktist: a) ajaline - 2 cm kõrgusel väliskuulmekäigust (ühel ja teisel pool pead); b) ülemine kuklaluu - 1-2 cm kuklaluu all ja 2-3 cm külgsuunas keskjoonest (ühel ja teisel pool pead); c) alumine kuklaluu - keskel
tema jooned on kuklaluust 2-3 cm allpool. Kõige sagedamini kasutatakse ajalist skaneerimist sektorisensoriga 2–3,5 MHz.
Meetodit saab kasutada neurotraumatoloogias. Tema abiga on võimalik diagnoosida ägedaid ja kroonilisi intratekaalseid, intratserebraalseid hematoome, ajupõrutusi, ajuturseid ja nihestusi, kraniaalvõlvi luude lineaarseid ja surutud murde. Aju veresoonte haiguste korral on võimalik ära tunda hemorraagilisi ja isheemilisi insulte, intraventrikulaarseid hemorraagiaid. Väärarengute (kaasasündinud arahnoidsed tsüstid, vesipea), ajukasvajate efektiivne ultrahelidiagnostika.
Epiduraalse hematoomi ultrahelisündroom hõlmab muutunud ehhogeensusega tsooni olemasolu, mis asub kraniaalvõlvi luudega külgnevas piirkonnas ja millel on kaksikkumera või tasapinnalise kumera läätse kuju. Mööda hematoomi sisepiiri avaldub “marginaalse võimenduse” akustiline nähtus hüperkajalise ribana, mille heledus suureneb hematoomi vedelamisel. Epiduraalse hematoomi kaudsete tunnuste hulka kuuluvad ajuturse, aju kokkusurumine ja selle dislokatsioon.
Ägedate subduraalsete hematoomide korral tuvastatakse põhimõtteliselt samad ultraheli tunnused, mis ägedate epiduraalsete hematoomide korral. Iseloomulik on aga muutunud tihedusega tsoon - poolkuukujuline või tasapinnaline kumer. Ultrahelipilt krooniliste subduraalsete hematoomide korral erineb akuutsetest ainult kajasuse ja selgema "piiri suurendamise" refleksi poolest.
Transkraniaalse ultraheliuuringu ajal esinevate intraventrikulaarsete hemorraagiate ultrahelisümptomid on järgmised: a) vatsakeste õõnes on lisaks koroidpõimikutele ka täiendav hüperkajaline tsoon; b) koroidpõimiku mustri deformatsioon; c) ventrikulomegaalia; d) kajavaba vatsakese; e) ependüümi mustri kadumine intraventrikulaarse verehüübe tagant (joonis 3-26, 3-27).
Transkraniaalne ultraheliuuring on ajukasvajate diagnoosimisel üsna informatiivne. Joonisel 3-28 on näidatud transkraniaalse ultraheliuuringu võimalused parema ajupoolkera subkortikaalsete struktuuride kasvaja diagnoosimisel.
Kasvaja kujutiste võrdlus transkraniaalsel ultraheliuuringul ja MRI-l näitab selle suuruse identiteeti, võimalust
Riis. 3-26. Subduraalse hematoomi ultrahelipilt (noolega)
Riis. 3-27. Ultraheli intraventrikulaarse hemorraagia tunnused (uurimine ajalise luu kaudu): a - CT põikiprojektsioon; b - sonograafia (tähistatud noolega)
Riis. 3-28. ajukasvaja (kasvaja corpus callosum). Näidatud noolega
määrata transkraniaalse ultraheliuuringuga kasvaja sügavus luust, mediaanstruktuuride nihestuse määr, vastaskülgse vatsakese suuruse suurenemine. Kõik need andmed on neurokirurgile vajalikud taktikaliste küsimuste lahendamiseks.
TOMOGRAAFILINE UURING
CT skaneerimine
CT töötas välja inglise füüsik Housefield ja seda kasutati kliinikus esmakordselt 1972. aastal. See meetod võimaldab saada mitteinvasiivsel viisil selgeid pilte ajulõikudest ja intrakraniaalsetest patoloogilistest protsessidest (joonis 3-29). See uuring põhineb ebavõrdsel, sõltuvalt kudede tihedusest, röntgenikiirguse neeldumisel koljuõõne normaalsete ja patoloogiliste moodustiste poolt. skaneerimine
Riis. 3-29. Aju kompuutertomogramm. Vasaku esi-, oimu- ja parietaalsagara tsüstiline kasvaja
seade (röntgeniallikas ja salvestuspea) liigub ümber pea, peatub pärast 1-3° ja salvestab saadud andmed. Ühe horisontaalse lõigu pilt koosneb hinnanguliselt ligikaudu 25 000 punktist, mille arvuti loeb ja teisendab fotoks. Tavaliselt skannitakse 3 kuni 5 kihti. Viimasel ajal on saanud võimalikuks toota rohkem kihte.
Saadud pilt meenutab koljupõhjaga paralleelselt tehtud ajulõikude fotot. Koos sellega võimaldab suure võimsusega arvuti rekonstrueerida horisontaalpildi frontaal- või sagitaaltasandiks, et oleks võimalik läbilõiget uurida kõigil kolmel tasapinnal. Sektsioonidel on näha subarahnoidseid ruume, mis on täidetud CSF-iga, vatsakeste süsteemidega, halli ja valge ainega. Joodi sisaldava kontrastaine (magnevist*, ultravist*) kasutuselevõtt võimaldab saada täpsemat teavet mahulise protsessi olemuse kohta.
Veresoontehaiguste korral võimaldab CT suure kindlusega eristada hemorraagiat ajuinfarktist. Hemorraagiline fookus on suure tihedusega ja visualiseeritakse plaastrina valge värv, ja isheemiline fookus, mille tihedus on väiksem kui ümbritsevatel kudedel, on tumeda ala kujul. Hemorraagilisi koldeid saab avastada juba esimestel tundidel ja isheemilisi koldeid - alles esimese päeva lõpuks alates tromboosi algusest. 2 päeva - 1 nädala pärast on hemorraagilisi piirkondi raske määrata ja ajuisheemia koldeid - selgemalt. Eriti suured on CT võimalused ajukasvajate ja selle metastaaside diagnoosimisel. Kasvaja ja eriti metastaaside ümber on nähtav ajuturse tsoon. Ventrikulaarsüsteemi, samuti ajutüve nihkumine ja kokkusurumine on hästi tuvastatud. Meetod võimaldab määrata kasvaja suuruse suurenemist dünaamikas.
Ajuabstsessid tomogrammidel on näha ühtlaselt vähenenud tihedusega ümarate moodustistena, mille ümber paljastub kitsas suurema tihedusega koeriba (abstsessikapsel).
Magnetresonantstomograafia
1982. aastal võeti kliinikus esimest korda kasutusele tuumamagnetresonantsil põhinev röntgenikiirguseta töötav tomograafiaaparaat. Uus aparaat toodab pilte
sarnane CT-skaneerimisega. Selle aparaadi teoreetilised arendused viidi esmakordselt läbi Peterburis V.I. Ivanov. Viimasel ajal on terminit "magnetresonantstomograafia" kasutatud sagedamini, rõhutades sellega ioniseeriva kiirguse puudumist selles meetodis.
Selle tomograafi tööpõhimõte on järgmine. Teatud tüüpi aatomituumad pöörlevad ümber oma telje (vesinikuaatomi tuum, mis koosneb ühest prootonist). Prootoni pöörlemisel tekivad voolud, mis tekitavad magnetvälja. Nende väljade teljed on paigutatud juhuslikult, mis takistab nende tuvastamist. Välise magnetvälja toimel on suurem osa telgedest järjestatud, kuna aatomituuma tüübist olenevalt valitud kõrgsageduslikud impulsid viivad teljed nende algsest asendist välja. See olek aga kaob kiiresti, magnetteljed naasevad oma algasendisse. Samal ajal täheldatakse tuumamagnetresonantsi nähtust, selle kõrgsageduslikke impulsse saab tuvastada ja salvestada. Pärast väga keerulisi magnetvälja teisendusi elektrooniliste arvutusmeetodite (EC) meetoditega, kasutades prootonite jaotust iseloomustavaid tuumamagnetresonantsimpulsse, on võimalik medulla kihtidena kujutada ja seda uurida (joon. 3-30, vt värvilisa) .
Kujutise kontrastsuse määravad mitmed signaaliparameetrid, mis sõltuvad paramagnetilistest interaktsioonidest kudedes. Neid väljendab füüsiline suurus – lõõgastusaeg. Seda mõistetakse kui prootonite üleminekut kõrgelt energiatasemelt madalamale. Relaksatsiooni käigus raadiosageduskiirgusest prootonite saadav energia kandub nende keskkonda ja protsessi ennast nimetatakse spin-võre lõdvestuseks (T 1). See iseloomustab prootoni keskmist viibimisaega ergastatud olekus. T 2 - spin-relaksatsioon. See näitab aines olevate prootonite pretsessiooni sünkroonsuse kadumise kiirust. Prootonite lõõgastusajad määravad peamiselt koepiltide kontrastsuse. Signaali amplituudi mõjutab ka vesiniku tuumade kontsentratsioon (prootonite tihedus) bioloogiliste vedelike voolus.
Signaali intensiivsuse sõltuvus relaksatsiooniaegadest on suures osas määratud prootoni spin-süsteemi ergastamise tehnikaga. Selleks kasutage klassikalisi raadiosageduslike impulsside kombinatsioone, mida nimetatakse impulsside järjestusteks: "küllastus-taaste" (SR); "pöörlemiskaja"
(SE); inversioon-taaste (IR); "topeltkaja" (DE). Impulsside järjestuse muutmine või selle parameetrite muutmine: kordusaeg (TR) - impulsside kombinatsiooni vaheline intervall; kajaimpulsi viivitusaeg (TE); inverteeriva impulsi aeg (T 1) - on võimalik tugevdada või nõrgendada prootonite relaksatsiooniaja T 1 või T 2 mõju koepildi kontrastile.
Positronemissioontomograafia
PET võimaldab teil hinnata aju funktsionaalset seisundit ja tuvastada selle kahjustuse astet. Aju funktsionaalse seisundi uurimine on oluline paljude neuroloogiliste haiguste puhul, mis nõuavad nii kirurgilist kui ka medikamentoosset ravi. See meetod võimaldab hinnata ravi efektiivsust ja prognoosida haiguse kulgu. PET-meetodi olemus seisneb ülitõhusas meetodis ülimadalate ultralühiealiste radionukliidide kontsentratsioonide jälgimiseks, mis tähistavad füsioloogiliselt olulisi ühendeid, mille metabolismi tuleb uurida. PET-meetod põhineb ultralühiajaliste radionukliidide tuumade ebastabiilsuse omaduse kasutamisel, mille puhul prootonite arv ületab neutronite arvu. Tuuma üleminekul stabiilsesse olekusse kiirgab ta positroni, mille vaba tee lõpeb kokkupõrkega elektroniga ja nende annihilatsiooniga. Annihilatsiooniga kaasneb kahe vastassuunalise footoni vabanemine energiaga 511 keV, mida saab tuvastada detektorite süsteemi abil. Kui kaks vastastikku paigaldatud detektorit registreerivad samaaegselt signaali, võib väita, et annihilatsioonipunkt asub detektoreid ühendaval joonel. Detektorite paiknemine rõnga kujul uuritava objekti ümber võimaldab registreerida kõik annihilatsiooniaktid sellel tasapinnal. Detektorite kinnitamine elektroonilise arvutikompleksi süsteemi spetsiaalsete rekonstrueerimisprogrammide abil võimaldab saada objektist pildi. Paljud elemendid, mille positronid kiirgavad ülilühiajalisi radionukliide (11 C, 13 N, 18 F), osalevad aktiivselt enamikes inimeste bioloogilistes protsessides. Positrone kiirgava radionukliidiga märgistatud radiofarmatseutiline preparaat võib olla metaboolne substraat või
bioloogiliselt elutähtsatest molekulidest. See radiofarmatseutilise aine kudedes, vereringes ja interstitsiaalses ruumis levitamise ja metabolismi tehnoloogia võimaldab mitteinvasiivselt ja kvantitatiivselt kaardistada aju verevoolu, hapnikutarbimist, valgusünteesi kiirust, glükoositarbimist, ajuvere mahtu, hapniku ekstraheerimisfraktsiooni, neuroretseptorite ja neurotransmitterite süsteeme. (Joon. 3-31, vt värvilisa). Kuna PET-il on suhteliselt madal ruumiline eraldusvõime ja anatoomiline teave on piiratud, tuleb seda meetodit kombineerida selliste meetoditega nagu CT või MRI. Kuna ultralühiajaliste radionukliidide poolestusaeg jääb vahemikku 2–110 minutit, nõuab nende diagnostikas kasutamine kompleksi loomist, mis sisaldab tsüklotroni, tehnoloogilised liinid ultralühiajaliste radionukliidide tootmiseks, radiokeemia labor radiofarmatseutiliste preparaatide tootmiseks ja PET-kamber.