ESMANE ÕMBLUS- kirurgiline õmblus, mis paigaldatakse vahetult pärast operatsiooni, et taastada kudede anatoomiline struktuur, vältida haava sekundaarset mikroobset saastumist ja luua tingimused selle esmaseks paranemiseks. Variant P. sh. on hilinenud esmane õmblus, mida rakendatakse 3-5 päeva pärast operatsiooni (enne granulatsioonide tekkimist) haava mädanemise tunnuste puudumisel. Hilinenud esmased õmblused võib asetada ajutiste õmblusteta. Sel juhul lõpetatakse operatsioon haava õmblemisega, kuid need pingutatakse mõne päeva pärast, kui nad on veendunud, et haava mädanemise ohtu pole.
Taotlus P. sh. haavad on lahutamatult seotud haavade esmase kirurgilise ravi probleemi arenguga (vt.). Kirurgilises praktikas kasutati sellist ravi esimest korda. maailmasõda(1914–1918) ja sai seejärel rahuajal laialt levinud. P. sh. hakati laialdaselt kasutama mitte ainult "puhaste" haavade sulgemiseks, vaid sageli lõpetati esmane kirurgiline ravi püstolhaavade ja muud tüüpi kahjustavate mehaaniliste tegurite põhjustatud haavade korral.
Khasani järve piirkonnas (1938), Khalkhin-goli jõe lähedal (1939) ja Nõukogude-Soome konflikti ajal (1939-1940) saadud lahingute käigus saadud kogemused näitasid, et sõjarelvade hävitava mõju suurenemisega ja Seotud Koekahjustuse piirkonna laiendamisega haavade esmase kirurgilise ravi ajal on kõigi mitteelujõuliste kudede radikaalne ekstsisioon sageli võimatu. Sulgemine P. sh. selline haav viis haiguspuhanguteni haava infektsioon. Seetõttu viitavad P. imposantse sh. kuulihaava kohta olid rangelt piiratud. Sellise piirangu õigustust kinnitas Suure kogemus Isamaasõda(1941-1945), kui P.sh. seda oli lubatud rakendada ainult pea-, näo-, rindkerehaavade esmasel kirurgilisel ravil (avatud pneumotooraksi juuresolekul), läbistavate kõhuhaavade, suurte liigeste (õmmeldi ainult sünoviaalmembraan), haavade esmasel kirurgilisel ravil. munandikott, peenis.
Tõhusate tulekuga antibakteriaalsed ained, ja ennekõike antibiootikumid, näidustused P. sh. laiendatud. Kaasaegse kirurgia praktikas on P. imposantne sh lubatud. mädanevate haavade sekundaarses kirurgilises ravis. Kuid selliste operatsioonide edu on võimalik ainult siis, kui nekrootilised kuded on täielikult välja lõigatud, tagatud on haava piisav drenaaž (mõnel juhul läbi vastuavamise) pikaajalise pesemisega antiseptikumide, proteolüütiliste ensüümide ja ratsionaalse antibiootikumraviga. See suund on aga alles väljatöötamisel.
Ülekatte tehnika P. sh. normaalne (vt Kirurgilised õmblused). Pärast operatsiooni P. imposantse sh. Tüsistuste (mädanemine, sekundaarne verejooks) õigeaegseks tuvastamiseks tuleb tagada haava hoolikas jälgimine. Tüsistuste puudumisel 2-3. päeval pärast operatsiooni vahetatakse side ja seejärel haav ei seota enne õmbluste eemaldamist. Sekundaarse verejooksu või haava mädanemise korral eemaldatakse õmblused osaliselt või täielikult, haav vaadatakse üle ja rakendatakse sobivaid haavatingimusi lamamiseks. Sündmused.
PXO on esimene kirurgiline operatsioon, mis tehakse haavaga patsiendil aseptilistes tingimustes anesteesia all ja koosneb järgmiste sammude järjestikusest rakendamisest:
1) lahkamine
2) revideerimine
3) haava servade väljalõikamine näiliselt tervetes kudedes, haava seintes ja põhjas
4) hematoomide ja võõrkehade eemaldamine
5) kahjustatud konstruktsioonide taastamine
6) võimalusel õmblemine.
Haavade õmblemiseks on võimalikud järgmised võimalused: 1) haava õmblemine kihtide kaupa tihedalt (väikeste haavade puhul, kergelt saastunud, lokaliseerimisega näole, kaelale, torsole, lühikese perioodiga vigastuse hetkest)
2) haava õmblemine drenaažiga
3) haav ei ole õmmeldud (seda tehakse suure nakkuslike tüsistuste riskiga: hiline PST, tugev saastumine, massiivne koekahjustus, kaasuvad haigused, vanem vanus, lokaliseerimine jalal või säärel)
PHO tüübid:
1) Varajane (kuni 24 tundi alates haava tekitamise hetkest) hõlmab kõiki etappe ja lõpeb tavaliselt esmaste õmbluste paigaldamisega.
2) Hilinenud (24-48 tundi). Sel perioodil areneb põletik, ilmnevad tursed ja eksudaat. Erinevus varasest PXO-st seisneb operatsiooni teostamises antibiootikumide kasutuselevõtu taustal ja sekkumise lõpetamises, jättes selle avatuks (mitte õmmelda), millele järgneb esmaste viivitatud õmbluste paigaldamine.
3) Hiline (pärast 48 tundi). Põletik on maksimumi lähedal ja algab nakkusprotsessi areng. Sellises olukorras jäetakse haav lahti ja viiakse läbi antibiootikumravi kuur. Võib-olla kehtestatakse varajased sekundaarsed õmblused 7-20 päevaks.
PHO ei allu järgmist tüüpi haavadele:
1) pind, kriimud
2) väikesed haavad, mille servad on alla 1 cm
3) mitmed väikesed haavad ilma sügavamate kudede kahjustamata
4) torkehaavad ilma elundikahjustusteta
5) mõnel juhul pehmete kudede kuulihaavade kaudu
PHO rakendamise vastunäidustused:
1) mädase protsessi haava arengu tunnused
2) patsiendi kriitiline seisund
Õmbluste tüübid:
Esmane kirurgiline Kandke haavale enne granulatsioonide tekkimist. Kandke kohe pärast operatsiooni või haava PST-d. Seda on sobimatu kasutada hilises PST-s, sõjaajal PST-s, laskehaava PST-s.
esmane hilinenud Määrake enne granulatsioonide väljatöötamist. Tehnika: pärast operatsiooni haava ei õmmelda, põletikuline protsess on kontrolli all ja selle taandumisel kantakse seda õmblust 1-5 päevaks.
sekundaarne varakult Kanda granuleerivatele haavadele, paranemine teisese kavatsusega. Määramine toimub 6-21 päeval. 3 nädalaks pärast operatsiooni tekib haava servadesse armkude, mis takistab nii servade koondumist kui ka sulandumise protsessi. Seetõttu piisab varajaste sekundaarsete õmbluste paigaldamisel (enne servade armistumist), kui haava servad lihtsalt kokku õmmelda ja niite sidudes kokku viia.
teisejärguline hiline Rakenda 21 päeva pärast. Pealekandmisel tuleb aseptilistes tingimustes välja lõigata haava tsikatritaalsed servad ja alles seejärel õmmelda.
13. Tualetthaavad. Sekundaarne haavade kirurgiline ravi.
Haava tualett:
1) mädase eksudaadi eemaldamine
2) trombide ja hematoomide eemaldamine
3) haavapinna ja naha puhastamine
VMO näidustused on mädase fookuse olemasolu, piisava väljavoolu puudumine haavast, ulatuslike nekroosipiirkondade ja mädaste triipude teke.
1) mitteelujõuliste kudede ekstsisioon
2) võõrkehade ja hematoomide eemaldamine
3) avanevad taskud ja triibud
4) haava drenaaž
Erinevused PHO ja VHO vahel:
|
märgid | ||
|
Tähtajad |
Esimese 48-74 tunni jooksul |
Pärast 3 päeva või rohkem |
|
Operatsiooni peamine eesmärk |
Mädanemise hoiatus |
Infektsiooni ravi |
|
Haava seisund |
Ei granuleeru ega sisalda mäda |
Granuleerub ja sisaldab mäda |
|
Väljalõigatud kudede seisund |
Kaudsete nekroosi tunnustega |
FROM selged märgid nekroos |
|
Verejooksu põhjus |
Haav ise ja kudede dissektsioon operatsiooni ajal |
Veresoonte arrosioon mädase protsessi tingimustes ja kahjustus kudede dissektsiooni ajal |
|
Õmbluse olemus |
Kinnitus esmase õmblusega |
Tulevikus on võimalik sekundaarsete õmbluste paigaldamine |
|
Drenaaž |
Näidustuste kohaselt |
Tingimata |
14. Klassifikatsioon kahjustava aine tüübi järgi : mehaaniline, keemiline, termiline, kiirgus, pauk, kombineeritud. Mehaaniliste vigastuste tüübid:
1 - suletud (nahk ja limaskestad ei ole kahjustatud),
2 - avatud (limaskestade ja naha kahjustused; nakkusoht).
3 - keeruline; Vigastuse ajal või esimestel tundidel pärast seda tekkivad kohesed tüsistused: verejooks, traumaatiline šokk, elundite elutähtsate funktsioonide häired.
Varajased tüsistused tekivad esimestel päevadel pärast vigastust: Nakkuslikud tüsistused (haava mädanemine, pleuriit, peritoniit, sepsis jne), traumaatiline toksikoos.
Hilised tüsistused ilmnevad kahjustusest kaugel: krooniline mädane infektsioon; kudede trofismi rikkumine (troofilised haavandid, kontraktuur jne); kahjustatud elundite ja kudede anatoomilised ja funktsionaalsed defektid.
4 - tüsistusteta.
Kõigist hilinenud haavasulgemistest pärast debridementi pole selles kahtlust kõrgeim väärtus neil on meetodid ravitud haava varajaseks sulgemiseks enne makroskoopiliste granulatsioonide tekkimist, st esmaste viivitatud õmbluste paigaldamist või haava servade ühtlustamist kleepuvate või kleepuvate sidemetega samaaegselt nende õmbluste paigaldamisega.
Esmased viivitatud õmblused, mis on tehnikalt kõige lihtsamad ja ei vaja enne paigaldamist haava ettevalmistamist, viivad haava paranemiseni kõige sagedamini lühike aeg ja tagavad parimad funktsionaalsed tulemused, kuna need aitavad kaasa õrnade armide tekkele, mis ei ole aluskudede külge joodetud. Seda tüüpi õmblused on sõjaväepiirkonna jaoks kahtlemata peamine ja pehmete kudede haavade ravis valitud meetod.
Primaarsete viivitatud õmblusoperatsioonide laialdane kasutamine saab toimuda ainult siis, kui haavade esmane kirurgiline ravi viiakse läbi massiliselt ja korralikult meditsiinilise evakueerimise edasijõudnud staadiumis DMP-sse ja esmavaliku CPPG-sse. Edasised võimalused varaseks aktiivseks haavasulgemiseks sõltuvad esmase kirurgilise ravi ajastust ja selle teostamise kvaliteedist. Esmase kirurgilise ravi ebapiisavus ja ebaõigeaegsus oli piiratud aastal algperiood sõda hilinenud õmbluste paigaldamise võimalust. (Kogemus on näidanud, et juhtudel, kui kuulihaav on hästi läbi lõigatud, kuid halvasti või üldse lõikamata, välistas hilisem nekrootilise koe sekvestreerimine, millega kaasnes märkimisväärne mädane eritis, võimaluse kasutada esmaseid hilinenud õmblusi.) Esimesel aastal välistas sõja ajal domineeris haavade lahkamine, sageli ebapiisav; teostati vähe ja ebapiisavalt täielik mitteelujõuliste kudede ekstsisioon; kirurgidel ei ole veel välja kujunenud piisavaid kogemusi ja oskusi dissektsioonimeetodi – haava ekstsisiooni – rakendamisel. Juba 1942.-1943. kogemuste kogunedes on oluliselt paranenud haavade kirurgilise ravi kvaliteet ning hüppeliselt suurenenud esmaste viivitatud õmbluste kasutamine, haavaservade varajane ühtlustumine kleepuva kipsi ja situatsiooniliste sidemetega.
Haava radikaalne kirurgiline ravi koos nekrootiliste kudede eemaldamisega soodustas haava taastumist ja takistas infektsiooni teket. Haavade paranemine pärast sellist ravi kulges eriti soodsalt pärast selle varajast sulgemist enne armkoe, skleroseeriva granulatsiooni tekkimist; armkoe areng aeglustas regeneratsiooniprotsessi ja pikendas haavade paranemise aega. Esimestel päevadel pärast aktiivse kirurgilise ravi tegemist haava servade kudedes puudub kaitsev granulatsioonibarjäär ja see on sekundaarse infektsiooni ohus.
Tekivad sulgevad haavad parimad tingimused haavaprotsessi soodsaks kulgemiseks. Seetõttu oli haava varajane sulgemine ühel või teisel meetodil bioloogiliselt õigustatud ja leidis end üha enam lai rakendus. Primaarsete hilinenud õmbluste ja varajaste situatsioonisidemete protsent muud tüüpi aktiivsetele sulgemistele (sekundaarsed õmblused, ilukirurgia) oli sõjaväepiirkonna haavade esmase kirurgilise ravi mahu, kvaliteedi ja täielikkuse näitaja, samuti väljakujunenud kirurgiline töö armee piirkonnas asuvates haiglates, kus neid varaseid aktiivse haava sulgemise meetodeid rakendati. Lisaks sellele, mida suurem on pehmete kudede haavade katmise protsent aktiivse sulgemise varajaste meetoditega, seda enam varajased kuupäevad haavatud paranesid ja seda vähem oli vajadus kasutada hiliseid aktiivse haavasulgemise meetodeid. Sellest lähtuvalt on haavatute aktiivse haavasulgemise peamine rakenduskoht pehmed koed liikus sõja ajal tagalaaladelt sõjaväkke ja rindele.
Primaarsete hilinenud õmbluste paigaldamine sõjaväe piirkonnas
Armee piirkonnas paigaldati üle poole õmblustest esimese 6 päeva jooksul pärast vigastust ja 92,7% kõigist õmblustest langes 20 päeva jooksul pärast vigastust. Sellest tulenevalt kasutati peamiselt esmaseid hilinenud ja varaseid sekundaarseid õmblusi ning ainult 7,3% juhtudest - hiliseid sekundaarseid õmblusi.
Kõik autorid annavad erinevat tüüpi viivitatud õmbluste suhtes ligikaudu sama suhte. Militaarvaldkonnas olid kõige levinumad sekkumisviisid esmased viivitusega õmblused, järgnesid sekundaarsed õmblused ja suhteliselt harva kasutatavad hilised sekundaarsed õmblused.
Õmbluste tegemise ajastus ja tüübid kajastusid ka kirurgilise ravi kvaliteedi paranemises, evakueerimise kiires ja täpses elluviimises vastavalt juhistele, kerge haavatute haiglate laadimise ajastamises, haavade ravi defektide järkjärgulises kõrvaldamises kl. eelnevad etapid ja mitmed energilised organisatsioonilised meetmed. Oli oluline selgema rakenduse jaoks varajased meetodid aktiivne haavasulgemine ja soodne tegevuskeskkond.
Õmblemine eesliinihaiglates
Eesliinihaiglates kasutati esmaseid hilinenud õmblusi harva; jooksul nende arv kasvas ründavad operatsioonid haavatute massilise sissevoolu tõttu armee piirkonnast vahetult pärast haavamist. Sama täheldati ka varajaste sekundaarsete õmbluste puhul, mille sagedus suurenes solvavate operatsioonide perioodidel, mil hiliste sekundaarsete õmbluste kasutamine vastavalt vähenes. Eeshaigla baasi haiglates kasutatavad õmblused olid peamiselt hilised sekundaarsed õmblused.
Sama seost eri tüüpi viivitatud õmbluste vahel täheldati ka teistel rinnetel.
Sügava tagumise haiglate materjalid kuuluvad suhteliselt pika retseptiga granuleerivate haavade hulka ja viitavad valdavalt hiliste sekundaarsete õmbluste kasutamisele koos haava väljalõikamisega; perioodidel, mis ületasid 3 kuud pärast vigastust, paigaldati haavadele õmblused 71,0% juhtudest (N. D. Garin). G. A. Orlov teostas õmbluse 4 nädala kuni 9 kuu jooksul.
Seega võib järeldada, et alates 1943. aasta lõpust on armee piirkonnas kiiresti suurenenud haavade varajaste sulgemismeetodite kasutamine esmaste viivitatud õmbluste ja situatsiooniliste sidemete näol ning vastavalt vähenenud ka sekundaarsete õmbluste kasutamine. Varaseid sekundaarseid õmblusi kasutati peamiselt eesmises piirkonnas ja hiliseid sekundaarseid õmblusi kasutati eesmises piirkonnas ja haiglates sügaval taga.
Seetõttu kl korralik korraldus töö ajal tuleks armeehaiglates aktiivselt sulgeda valdav enamus pehmete kudede haavadest, suhteliselt väike osa neist - rinde haiglabaasis ja pehmete kudede haavatuid tuleks sügaval tagaosa haiglatesse paigutada ainult erandkorras. näidustused.
Esmase kirurgilise ravi tulemused määrati tavaliselt 2-4 päeva jooksul pärast selle valmistamist. Kui sel perioodil ei haavas endas ega selle ümber pole märke äge põletik, peeti esmast kirurgilist ravi edukaks. Enamasti osutus haav 2-4 päeva pärast kirurgilist ravi puhtaks, liikuvate servadega, mõnikord paistes; haavas olid naha piirid hästi eristatavad, nahaalune kude ja aluskuded haav nägi välja nagu operatsioonijärgne.
Kui esimesel sidumisel tunnistati haava seisukord soodsaks, tekkis ülesanne kaitsta seda sekundaarse infektsiooni eest ja saavutada selle paranemine võimalikult lühikese aja jooksul. Selle probleemi parim lahendus oli haava aktiivne sulgemine, mis põletiku puudumisel ei kujutanud endast ohtu. Aktiivse haava sulgemise võimalus tehti kindlaks esimesel sidemega AHLR-is Vastunäidustuste puudumisel teostati sulgemine esmaste viivitatud õmbluste või situatsioonisidemetega (tavaliselt 4.-0. päeval pärast kirurgilist ravi).
Esmased viivitatud õmblused kanti haavale enne granulatsioonide tekkimist - esimese 5-6 päeva jooksul pärast vigastust. Tuleb märkida, et kõik autorid, kellel oli laialdased kogemused esmaste viivitatud õmbluste paigaldamisel, väidavad, et sel perioodil ei ole haavas tõepoolest makroskoopiliselt nähtavaid granulatsioone.
Märkimisväärne osa haavatutest viidi AGLR-i varem kui 4. päeval pärast kirurgilist ravi, seega sai õmblusi paigaldada varem. Kuna aga esiosa tingimustes ei olnud võimalik bakterioloogilist tõrjet teostada, tuli õmblusnäidustuste hindamisel lähtuda ainult haava morfoloogilisest ja kliinilisest seisundist. Veidi aega kulus selleks, et veenduda, et virulentse infektsiooni teket haavas hoitakse ära kirurgilise eemaldamisega. Arvesse võeti kõige virulentsema ja ennekõike gaasilise anaeroobse infektsiooni ilmnemise aega. Enamiku autorite tähelepanekud, kes uurisid anaeroobse infektsiooni ilmnemise ajastust (D. A. Arapov, M. N. Akhutin, Ya. -4. päev pärast haava ravi.
Seega on D. A. Arapovi sõnul 95,0% gaasianaeroobse infektsiooni juhtudest (seoses koguarv need) tekkisid esimese nelja päeva jooksul; M. N. Akhutini sõnul 3-4 päeva jooksul; D. E. Shklovsky ja L. N. Veselova andmetel ilmnes 88,0% juhtudest 4 päeva jooksul. Need andmed toetavad arvamust, et haava aktiivne sulgemine esmase viivitatud õmblusega enne neljandat päeva pärast esmast kirurgilist eemaldamist ei ole gaasitüsistuste võimaluse tõttu ohutu. anaeroobne infektsioon. Seoses sellega tehti esmased viivitatud õmblused tavaliselt mitte varem kui neljandal päeval pärast kirurgilist ravi.
Haava seisundi hindamine, mis määrab esmaste viivitatud õmbluste paigaldamise võimaluse, kui bakterioloogiline kontroll ja haavaeritise jäljendite uurimine on võimatu, nõudis hoolikat tähelepanu kliiniline seisund haavad. Paljudel juhtudel tekkis 4.-6. päeval pärast esmast kirurgilist ravi esmase sidumise ajal täiesti puhtaid haavu. Sellega kaasnes paljudel haavatutel haava pinnal eraldiseisvad nekrootilised alad haava põhjas ja servades, verehüübed, kerged limaskesta sekretsioonid või fibriinsed ladestused haava pinnal, mõnikord ka haavandil kasutatud streptotsiidi tükke. haava kirurgiline ravi, ümbritsevate kudede turse.
Mõnel juhul esines samas haavas nende defektide kombinatsioone.
D. E. Shklovsky sõnul oli haaval kõige sagedamini fibriinne kate, mille autor a. varajased staadiumid haava paranemist ei peetud patoloogiliseks nähtuseks. Ta soovitas õigesti seda esmast haavabarjääri enne õmblust mitte eemaldada ega pesta. Ka limaskesta naastude olemasolu haaval ei takistanud selle sulgumist.
Esmase kirurgilise ravi käigus tekkinud haava nahaservade ebapiisavalt põhjaliku väljalõikamise tagajärjel tekkinud nahaservade nekrootilised alad eemaldati enne õmblust kergesti kääridega. Verehüübed eemaldati pintsettide või soolalahuses leotatud kuulidega. Enne õmblemist eemaldati võimalusel ka haava põhjas olevad eraldi täpilised nekrootilised alad, mis leiti kirurgilise ravi käigus veresoontele pandud sidemete piirkonnast või tekkisid nekrootiliste kudede mittetäieliku väljalõikamise tagajärjel. Mõõdukas paistetus haava ümber oli loomulik reaktsioon vigastus ega takistanud aktiivset haava sulgemist muude põletikunähtude puudumisel. Streptotsiidi tükkide või Vishnevski salvi koostisosade olemasolu haavas ei takistanud ka õmblust.
Pole kahtlust, et esmaste hilinenud õmbluste puhul on eelistatud puhtad haavad kui küsitavad haavad. Probleem sai lahendatud isiklik kogemus ja kirurgi jälgimine. Siiski on näidatud, et esmaste viivitatud õmbluste paigaldamise tulemused mitte täielikult puhastele haavadele olid veidi halvemad kui primaarsete viivisõmbluste paigaldamise tulemused täiesti puhastele haavadele, ja see andis põhjust mitte kitsendada nende õmbluste näidustusi. Primaarsete hilinenud õmbluste paigaldamine sellistele haavadele ei ähvardanud tõsiseid tüsistusi ja isegi kehva tulemuse korral vähendas see tavaliselt haavatute raviaega. Selliste mitte täiesti puhaste haavade õmblemisest keeldumine vähendaks drastiliselt õmblusvõimalusi ja pikendaks seega väga paljude haavatute raviaega.
Esmaste viivitatud õmbluste paigaldamise vastunäidustused, tingimusel et haavatu üldine heaolu, olid järgmised:
- Kohalolek haavas põletikuline protsessümbritsevate kudede väljendunud reaktsiooniga ja haava servade ja põhja oluliste nekroosipiirkondadega;
- Haava lokaliseerimine, mis raskendas defekti sulgemist (peopesa, jala tallapind, sõrmed);
- Oluliste nahadefektide esinemine, mis takistasid haavaservade lähenemist ilma olulise pingeta ja nõudsid teisi aktiivse sulgemise meetodeid (etapiline situatsiooniline sidumine, naha siirdamine, kombineeritud meetodid).
Peamine ettevalmistus esmaste viivitatud õmbluste paigaldamiseks viidi läbi juba kirurgilise ravi ajal. Kui ravi oli eelmises etapis ebapiisav, jäid kergesti ligipääsetavad hematoomid, eluvõimetute kudede alad, kitsad lahed ja taskud, kui need paiknesid pindmiselt võõrkehad, selline haav vajas kordusravi. Nendel juhtudel, kui ravitud haavas 48-72 tunni jooksul lokaalset põletikku ei tuvastatud ja üldine seisund haavatu jäi terveks, seda võis lugeda aktiivseks sulgemiseks.
Punaarmee sõjalise sanitaarpeadirektoraadi 4/111 1943. a. punktis 9 on märgitud, et „ilma nõuetekohase haava ettevalmistamiseta ei saa õmblusi paigaldada; vastasel juhul infektsiooni ägenemine ja õmbluste lahknemine - tavaline esinemine»; seetõttu tuleks „reeglina kohaldada erinevad vahendid haavade paranemise kiirendamiseks. See säte kehtib granuleerivate haavade, s.o haavade suhtes, mis on aktiivselt suletud hilised kuupäevad, ei saa kuidagi seostada esmaste hilinenud õmbluste pealepanekuga. Vajaduse puudumine haava aktiivseks sulgemiseks ette valmistada on primaarsete viivitatud õmbluste üks väärtuslikumaid eeliseid teist tüüpi õmbluste ees. Haava ettevalmistamine on selle esmane kirurgiline ravi ja haava sulgemine primaarsete viivitatud õmbluste abil lõpetab selle ravi, mis on mõnevõrra edasi lükatud tootmisaega ja viiakse üle meditsiinilise evakueerimise teise etappi. Autoritel, kes teostasid esmaste viivitatud õmbluste paigaldamist haavatu esmakordsele sidumisele saabumise päeval (D. E. Shklovsky), ei tekkinud loomulikult isegi küsimust haava ettevalmistamise kohta. Primaarsete - hilinenud õmbluste paigaldamisel 1-2 päeva pärast haavatu saabumist, mida reeglina praktiseeriti enamikus kergete haavatute haiglates, tehti esimesel sidumisel haav tualetti ja sidumine lõppes streptotsiidi pulbri või selle emulsiooni lisamisega või sidemega 2% kloramiini või mõne muu antiseptilise ainega.
Esmase kirurgilise ravi lõppedes tuleb alati otsustada, kas õmmelda haav tihedalt, osaliselt või jätta lahtiseks. Soov haav tihedalt kinni õmmelda on igati mõistetav ja seletatav eelkõige sellega, et õmmeldud haav paraneb lühema ajaga. See küsimus on eriti oluline kuulihaavade ravis, millel on oma iseloomulikud patomorfoloogilised tunnused.
Nende rakendamise aeg.
PXO lõpus haavale kantud õmblust nimetatakse esmane. Sellist õmblust on lubatud kasutada ainult juhtudel, kui on täielik usaldus absoluutselt radikaalse esmase kirurgilise ravi suhtes, st:
Töötlemine viidi läbi esimese 6-8 tunni jooksul pärast vigastust;
Võõrkehad, nekrootilised koed, hematoomid ja mikroobse saastumise alad on täielikult eemaldatud;
Tingimusel usaldusväärne hemostaas;
Ei mingit kahju peamised laevad ja närvitüved;
Haava servad lähenevad vabalt ilma pingeta;
Haavatu üldine seisund on rahuldav;
Võimalus on opereeritut pidevalt jälgida 4-5 päeva jooksul.
Nende tingimuste järgimine võib olla kindel ainult madalate lihas-kutaansete haavade ravis, mis piirab esmaste õmbluste ulatust. Kui sellist enesekindlust pole, on haav lõdvalt pakitud.
Haava pakkimine tuleb läbi viia nii, et marlitampoon täidaks lõdvalt kogu haavaõõne. Suur hulk ravimid soovitatud tampoonide niisutamiseks raskendab nende lõplikku valikut. Haava pakkimisel on aga kolm eesmärki:
Hoidke haav lahti;
Tagada haavaerituse väljavool (selleks peab tampoon olema hügroskoopne);
Looge haavas antiseptiline keskkond.
Hüpertooniline naatriumkloriidi lahus.
Esmased ajutised õmblused saab rakendada siis, kui esmase kirurgilise ravi lõpus ei ole selle radikaalsuses täielikku kindlustunnet, kuid haava iseloom ja saastatuse aste ei tekita erilist muret. Sellistel juhtudel kantakse õmblused niidid pingutamata. 3-4 päeva pärast, rahuliku haavaga, niidid tõmmatakse ja seotakse.
Hilinenud esmane õmblus kasutada neil juhtudel, kui 3-6. päeval pärast PST-d selgub, et turse on vähenenud või taandunud, haava seinte värvus ei ole muutunud, seinad veritsevad aktiivselt, mäda ja nekrootilisi kudesid ei esine. haav.
Laskehaava puhul molekulaarse põrutuse tsooni langenud koed selleks ajaks kas nekrootiliseks muutuvad või taastavad elujõulisuse. Kui sidumise ajal täheldatakse põletikulisi-nekrootilisi muutusi, ei saa haava ikkagi õmmelda.
Sekundaarne varajane õmblus kasutada, kui pärast haava mädanemist ja sellele järgnevat mäda puhastamist tehakse selle põhi ja seinad granuleerimisega.
See juhtub reeglina 10-18 päeval pärast vigastust. Samal ajal toimub nendel perioodidel tavaliselt haava servade kokkutõmbumine, need lahknevad mõnevõrra. Mõnel juhul tuleb sellise haava servadele lähenemiseks ja nende hoidmiseks kasutada spetsiaalseid tehnikaid.
Kui õmblusi tuleb teha pärast rohkem kui pikaajaline pärast vigastust muutuvad haava seinad jäigaks, haava servad ja osaliselt granulatsioonid degenereeruvad armkoeks.
Kui proovite sellise haava servi kokku viia, tõmbuvad need kokku. Kehtestada sekundaarsed hilised õmblused, tuleb välja lõigata haava servad ja seinad ning mõnel juhul mobiliseerida ka selle ümbermõõdus olevaid kudesid. Mõnikord ei ole selline mobiliseerimine edukas. Sellistel juhtudel tuleb kasutada erinevat tüüpi nahaplastika.
Seega saab selgeks, et arvestades spetsiifilised omadused laskehaavad, neile võib paigaldada ainult sekundaarseid õmblusi (varajasi või hilisi).
Erandiks on vaid näo-, peanaha-, käe-, peenisehaavad, s.o. need piirkonnad, mis ühelt poolt on hästi varustatud verega (mis vähendab nakkuslike tüsistuste tekke riski) ja teisest küljest armkoe moodustumine nendes piirkondades (mis on vältimatu, kui primaarseid õmblusi ei kasutata ) on väga ebasoovitav. Lisaks paigaldatakse kombineeritud kiiritusvigastuste korral laskehaavale esmased õmblused.
Kõigil muudel juhtudel esmaste õmbluste paigaldamine laskehaavale on rangelt keelatud!
Sekundaarse õmbluse kasutamise näidustused: kehatemperatuuri normaliseerumine, patsiendi rahuldav üldine seisund, vere koostise normaliseerumine ja haava küljel - naha turse ja hüperemia kadumine, nekrootilise naha puhastamine. kudesid, tervete, heledate, mahlaste granulatsioonide välimus. Lisaks võetakse arvesse keha mittespetsiifilise immunobioloogilise reaktiivsuse näitajaid: valgusisaldus, vereseerumi valgufraktsioonid, verepildi normaliseerimine. Nende näitajate normaliseerumise tendentsi koos kliiniliste andmetega peetakse soodsaks taustaks plastilise kirurgia läbiviimiseks.
Haavas olev mikrofloora ei ole pimeõmbluse pealepanekule vastunäidustuseks. Veel N.N. Burdenko (1946), hinnates Suure Isamaasõja ajal saadud haavade ravimise tohutuid kogemusi, märkis, et väljalõigatud haav on võimalik tihedalt kinni õmmelda, isegi kui sinna jäävad stafülokokid ja perfringensbakterid. Pärast pimeda õmbluse paigaldamist mitte mikroorganismide arv, vaid bioloogiline seisund granulatsioonkude määrab paranemise tulemuse. Sekundaarseid õmblusi saab paigaldada ilma kinnitamiseta suure tähtsusega bakterioloogiliste uuringute tulemused. Lokaalse põletiku vähenedes kaovad mädased ja nekrootilised massid, väheneb haava bakteriaalne saastatus tasemeni, mis võimaldab plastilist kirurgiat.
Enne varajase sekundaarse õmbluse paigaldamist on 25% patsientidest võimalik saavutada kirurgilise haava steriilsus, muudel juhtudel jääb haava bakteriaalne saastumine oluliselt alla kriitilise piiri. Mikrofloora omadused muutuvad mikroorganismide virulentsete omaduste vähenemise suunas.
Sekundaarsete õmbluste paigaldamise eelõhtul kantakse haavale proteolüütiliste ensüümidega side vastavalt üldtunnustatud meetodile. Eelnevalt tehakse haava ümbritsevate kudede põhjalik tualett, nahka töödeldakse 0,5% ammoniaagi lahusega.
Varase sekundaarse õmbluse kasutamise korral ei tehta granulatsioonide, haavaservade väljalõikamist, graanulite kraapimist. Hilisemate sekundaarsete õmbluste pealekandmisele, kui piki haava serva tekib armkude ja epiteeli sissekasv haava sügavusse, eelneb haava servade väljalõikamine. Hilist sekundaarset õmblust kasutatakse ensüümteraapias harva. Operatsioon viiakse läbi all kohalik anesteesia 0,25% või 0,5% lidokaiini, novokaiini lahus.
Sekundaarse õmbluse soodne tulemus ei sõltu mitte ainult haava ettevalmistamisest operatsiooniks, vaid ka operatsioonijärgse perioodi juhtimisest.
AT operatsioonijärgne periood voodipuhkus määratakse patsientidele 1. päeval pärast operatsiooni ja alates 2. päevast on neil lubatud kõndida. Esimene side tehakse järgmisel päeval pärast operatsiooni, samal ajal kui kummist graanul eemaldatakse, kantakse aseptiline side. Haavapiirkonna tihendamisega alustatakse UHF-i, ultraheli- või laserravi.
2-3 päeva jooksul pärast operatsiooni kasutatakse antibiootikume, võttes arvesse mikrofloora tundlikkust nende suhtes, ja ensüümpreparaate parenteraalselt (kümotrüpsiin, trüpsiin), 5 mg 2 korda päevas. Kell diabeet insuliini välja kirjutama, südame-veresoonkonna haigused- südameravimid, sümptomaatiline ravi.
Sekundaarse õmbluse küsimus granuleerivate haavade ravis on lahendatud, vaidlused puudutavad operatsioonieelset ettevalmistust ja seost granulatsioonikoega. Erinevate õmblusmeetodite puhul on alati vajalik haava servade, seinte ja põhja maksimaalne võrdlus ja ühtlustamine. Päevaks jäetakse kindakummist drenaaž ja millal suured haavad ja rikkalik tühjenemine, kasutatakse vaakumdrenaaži. Sekundaarsed õmblused peavad olema eemaldatavad, olenemata nende paigaldamise tehnikast.
Varase sekundaarse õmbluse pealekandmisel jäetakse granulatsioonikiht alles, kuna graanulite väljalõikamine ei kiirenda paranemist, vaid tekitab ainult tehnilisi raskusi ja avab värava nakatumiseks. Haava jäänud noore granulatsioonikoe kiht suudab tugeva adhesiooni moodustada kiiremini, kui operatsioonihaav esmase kavatsuse järgi paraneb. Adhesioonide moodustumisel osalevad mitte ainult noored, paljude fibroblastiliste elementidega kapillaarid, vaid ka haava rakulised elemendid.
Ebaühtlaste haavaservade ja liigsete granulatsioonide korral on aga vajalik servade joondamine või muutunud granulatsioonide osaline eemaldamine.
Sekundaarsete õmbluste paigaldamine granuleerivatele haavadele pärast pehmete kudede ägedaid mäda-põletikulisi haigusi tekitab teatud raskusi, sõltuvalt õmmeldud elementide heterogeensusest ja mõnikord ka haava sügavusest. Lihtne katkendlik õmblus ei vasta sellistel juhtudel sageli sekundaarsetele õmblustele esitatavatele nõuetele (haava servade hoolikas konvergents, seinte kohandamine), tavaline silmusetaoline või madratsiõmblus ei taga piisavat kontakti servade ja õmbluse vahel. haava seinad.
Donati õmblus osutus haava servade ja seinte vaheliseks kokkupuuteks mugavaks. Sarnane õmblus on rakendatav pindmiste, madalate haavade korral, kui ühe õmblusega õnnestub mööduda haava servadest, seintest ja põhjast ilma granulatsioone kahjustamata. Sel eesmärgil saate rakendada õmblust S.I. Spasokukotsky.