Pneumoonia staadium. Kerge kuni mõõduka kopsupõletiku ravi. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi

Kopsupõletikku (kopsupõletik) põhjustab erinevad põhjused ja patogeenid. Patoloogilise protsessiga kaasneb turse, alveoolide hävitamine koos moodustumisega sidekoe surnud kopsurakkude kohas, hüpertermia. Kopsupõletikul on 4 staadiumi ja 3 kraadi vastavalt haiguse raskusastmele: kerge, mõõdukas ja raske.

Kopsupõletik

Etappide ja sümptomite tunnused

Anatoomiast on teada, et kopsud koosnevad 10 segmendist, mis on rühmitatud paremas kopsus 3 ja vasakpoolses 2 labaks. Nakkus mõjutab kopsukoe sisemist struktuuri, häiritud hingamisfunktsioon gaasivahetusega.

Klassifikatsiooni järgi iseloomustavad haiguse arengut täiskasvanute kopsupõletiku staadiumid:

tõusuvee kõrgpunkt;
punane hepatisatsioon;
halli hepatiseerumine;
load.

tõusuvee kõrgpunkt

Hüpertermia

Lobar-kopsupõletiku selles staadiumis muutuvad kopsukuded hüperemiaks, häiritakse mikrotsirkulatsiooniprotsesse ja veresoonte läbilaskvust. Alveoolide seinad paisuvad kiiresti, kopsud muutuvad vähem elastseks. Väike kogus kopsukudedesse kogunenud vedelikku (eksudaat) täidab alveoolide sisepinna, mille õhulisus on siiani säilinud.

Patsiendil on hüpertermia koos kuiva köhaga, patsiendil on sissehingamisel ja köhimisel valu. Patsiendi seisund on mõõdukas, harvadel juhtudel raske. Raske vormi korral, mis kulgeb kiiresti, on inimesel hallutsinatsioonid, segaduses teadvus.

Huuled koos ninaotsaga on tsüanootilised, põsed punased. Tekib liigutuste asünkroonsus rind. Loodefaasi lõpus võivad pleura lehed muutuda põletikuliseks, see etapp ei kesta kauem kui 1-2 päeva.

Punase hepatisatsiooni staadium

Patoloogia selles staadiumis täidab higistav plasma tihedalt alveoolid, milles kaob õhulisus, kopsud tihenevad, muutuvad punaseks. Valusündroom intensiivistub, kehatemperatuur tõuseb, mürgistus väljendub, tunnusjoon see etapp - "roostes" röga väljaköhimine patsiendil. Selle etapi kestus on 1-3 päeva.

Patsient on stabiilselt raskes seisundis, teda valdab paanika, foobiad koos hallutsinatsioonidega, inimene kardab surra. Selline asjade seis näitab hapnikunälg. Auskultatsioonil on kopsudes kuulda kohinat, esineb väljendunud bronhide obstruktsioon.

Halli hepatiseerumise staadium

See haiguse staadium kestab 4-8 päeva, seda iseloomustab erütrotsüütide lagunemine hemoglobiiniga alveoolides, mis muundatakse hemosideriiniks. Kopsud muutuvad pruuniks ja tänu alveoolidesse sattunud leukotsüütidele omandavad need seejärel halli värvi. Köha muutub märjaks, röga väljub koos mäda või limaga. Valusümptom on tuhm, õhupuudus koos temperatuuriga väheneb. Patsiendi enesetunne paraneb, joobeseisund väheneb.

Hävitamise etapp

Eksudaat kopsudes

Seda kopsupõletiku staadiumi iseloomustab eksudaadi järkjärguline resorptsioon, leukotsüütide lagunemine suureneb, makrofaagide arv suureneb. Toimub alveoolide järkjärguline vabanemine eksudaadist koos nende õhulisuse aeglase taastamisega. Mõne aja jooksul toimub vastupidine protsess: täheldatakse eksudaadi parietaalset asukohta, kuid seejärel kaob see täielikult. Pikk periood püsib alveoolide turse koos vähenenud kopsude elastsusega. Rögas pole mädaseid ja “roostes” lisandeid, hingamisfunktsioon normaliseerub järk-järgult.

Selles etapis patsiendil täheldatakse taastumist, röga resorptsiooni protsess võtab kaua aega, kuid valutult. Röga tuleb kergesti välja, valusündroom on nõrk või puudub, hingamine normaliseerub, temperatuur langeb normaalsed näitajad. Lahendusetapp ei kesta kauem kui 12 päeva.

Röntgenanalüüs võimaldab teil määrata patoloogilise protsessi moodustumise staadiumi kopsudes. Kui sümptomid suurenevad koos haiguse progresseerumisega, on röntgenpildil erineva pikkuse ja suurusega tumedad alad. Haiguse lõppstaadiumis on tumenemine väiksem, infiltratsioon kaob. Tugevdatud kopsumuster püsib umbes 30 päeva, see on jääknähtude kriteerium. Kui patsient on paranenud, võib röntgenpildil näha kiulisi, sklerootilisi piirkondi.

Kopsupõletikuga kopsude röntgenuuring

Lapsel on vasakpoolne kopsupõletik raskemini talutav, kuna kopsukoed paiknevad asümmeetriliselt, vasakpoolsed hingamisteed on ahenenud kui paremal. Sageli on laste immuunsüsteem nõrgenenud, mistõttu lima eritub halvasti, infektsioon juurdub kopsudes.

Kopsupõletiku ennetamine

Ennetavate meetmete eesmärk on tugevdada infektsiooniga võitlevat keha kaitsemehhanismide abil:

Vaktsineerimine

vaktsineerimine on vajalik, eriti kui inimene on üle 60-aastane ja tema immuunsüsteem on nõrgenenud;
patsient on soovitav isoleerida teistest inimestest või ta peaks kandma marli sidet;
ravi külmetushaigused peab olema õigeaegne;
söö tasakaalustatult looduslikud tooted sisaldavad palju vitamiine ja mikroelemente, ilma milleta on ravi mõju puudulik;
on vaja karastada, teha hingamisharjutusi;
kõrvaldada halvad harjumused, vahetada töö- ja puhkerežiimi;
ärge unustage isiklikku hügieeni, peske enne söömist alati käsi seebi ja veega;
ruumi, kus inimene elab, tuleb regulaarselt ventileerida, selles perioodiliselt puhastada;
soovitav on vältida stressirohke olukordi, mille tõttu immuunsüsteem on nõrgenenud;
vältida kokkupuudet madalate temperatuuridega;
tuleb kiiresti ravida kroonilised patoloogiad hingamiselundeid, siis hoitakse ära kogukonna kaudu omandatud infektsioon.

Istuvatel patsientidel tekib stagnatsiooniprotsesside tõttu kopsupõletik, mikrotsirkulatsioon on häiritud, lima koguneb kopsudesse, hingamisfunktsioon on häiritud. Kongestiivse kopsupõletiku vältimiseks rakendage ennetavad meetmed:

rindkere massaaž

muutke mitu korda päevas patsiendi asendit lamamisest poolistuvasse asendisse;
massaaž, harjutusravi, füsioteraapia;
kohaldada vitamiinide kompleksid immunomodulaatoritega;
jälgitakse patsiendi üldist heaolu.

Kui naine on rase, on tema motoorne aktiivsus piiratud, 90% ravimite kasutamine on talle keelatud. Seetõttu on selle ennetavad meetmed piiratud. Pärast raviarstiga konsulteerimist võite kasutada erinevaid taimeteesid. Vastasel juhul on suur tõenäosus, et mõned taimekomponendid võivad põhjustada allergiat ja kahjustada loodet.

Raseduse ajal on kasulik süüa puuvilju koos vitamiini- ja mineraalaineterikaste köögiviljadega. Spetsiaalsed vitamiinikompleksid valib arst. Keha tugevdamiseks on kasulik edasi kõndida värske õhk, lõõgastuda sanatooriumis, kuid ujuda meres ja võtta kaua aega päevitamine Ei soovita. Kasulik on õrn massaaž, mis on toniseeriva toimega, tugevdab immuunsüsteemi.

Kui inimene tunneb end halvemini, hingamine on raske, siis on parem mitte ise ravida, see toob kaasa negatiivsed tagajärjed. On vaja konsulteerida arstiga, ta määrab diagnoosi, valib õige ravistandardi ja annab soovitusi patsiendi edasiseks rehabilitatsiooniks.

Kaasaegsed arstid seisavad silmitsi mitmesuguste kopsupõletiku vormidega: kergetest voolavatest subkliinilistest vormidest kuni raskete, eluohtlike ilminguteni. Tüüpide erinevus põletikulised protsessid kopsupõletiku tekitajate mitmekesisuse, aga ka kogu organismi individuaalse lokaalse ja üldise immuunvastuse tõttu nende patogeenide invasioonile.

Kopsupõletikku on mitu klassifikatsiooni, mis põhinevad etioloogia tunnustel, haiguse raskusastmel ja kestusel ning röntgenikiirguse morfoloogilistel erinevustel.

Kopsupõletiku jagunemine nakkuse vormi ja haiguse arenemise tingimuste järgi on levinud kogu maailmas. See klassifitseerimise põhimõte dikteerib igat tüüpi kopsupõletiku ravis eraldi lähenemisviisi.

Kopsupõletiku klassifikatsioon nakkuse vormi ja haiguse arengu tingimuste järgi

Kogukonnas omandatud kopsupõletik – esineb kõige sagedamini kodus SARS-i tüsistusena. See on kõige tüüpilisem kopsupõletiku tüüp.
Nosokomiaalne (nosokomiaalne, haigla) kopsupõletik - areneb patsiendi haiglas viibimise ajal või 2 päeva pärast haiglast lahkumist. Seda tüüpi kopsupõletikku põhjustavad tavaliselt tüved, mis on resistentsed tavaliste antibiootikumide suhtes ja nõuavad erilist lähenemist ravile.
Aspiratsioonipneumoonia - areneb, kui mikroorganismid sisenevad orofarünksist ja maost hingamisteedesse. Reeglina juhtub see oksendamisega seedetrakti haigustega, alkoholismi ja narkomaaniaga patsientidel, anesteesiajärgsetel patsientidel, samuti vastsündinutel sünnituse ajal amnionivedeliku aspiratsiooni tagajärjel.
Immuunpuudulikkuse seisundis kopsupõletik on immuunsupressantravi saavate vähihaigete, immuunpuudulikkusega patsientide saatus.

Kopsupõletiku klassifikatsioon kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste järgi

1. Parenhümaalne (kruoosne, fokaalne, segmentaalne)

Segmentaalseid kopsupõletikke iseloomustab kogu segmendi põletik, mille õhulisus väheneb alveoolide kokkuvarisemise (atelektaasi) tõttu. Sellistel kopsupõletikel on tavaliselt pikaajaline kulg, mis põhjustab kopsukoe fibroosi ja bronhide deformatsiooni.

2. Interstitsiaalne kopsupõletik

Interstitsiaalset kopsupõletikku põhjustavad kõige sagedamini viirused, mükoplasmad või seened. Interstitsiaalse kopsupõletiku diagnoosimisel tuleb suhtuda suure vastutustundega. Selline ettevaatus on tingitud asjaolust, et interstitsiaalne põletik võib olla mitmesuguste patoloogilised protsessid nii kopsudes kui ka väljaspool neid.

Kopsupõletiku raskusaste

Kerget raskust iseloomustab nõrk väljendunud märgid mürgistus (kehatemperatuuri tõus kuni 38, teadvus on selge, vererõhk normaalne), õhupuudus puhkeolekus. Kerge õhupuudus pingutusel. Röntgenülesvõttel tuvastati kopsukoes väikesed põletikukolded.
Mõõdukas raskusaste väljendub mõõdukalt raske joobeseisundis (kehatemperatuur üle 38, tahhükardia kuni 100 lööki minutis, kerge eufooria, higistamine, mõningane vererõhu langus), õhupuudus rahuolekus. Röntgenpildil on märgatav kopsukoe infiltratsioon.
Raske aste kulgeb väljendunud joobeseisundi tunnustega (temperatuur üle 39, tahhükardia - üle 100 löögi minutis, teadvuse hägustumine, deliirium, vererõhu langus kuni kollapsini). Hingamispuudulikkuse nähud on järsult väljendunud. Röntgenogrammil: ulatuslik infiltratsioon. Võib tekkida tüsistusi.

Koos voolugaägeda, pikaajalise ja kroonilise kopsupõletiku määramiseks, millest igaüks võib olla keeruline või tüsistusteta.

Pneumoonia on valdavalt infektsioon kopsukude. Kui inimesel on see haigus, on tema kopsualveoolid täidetud mikroorganismide, vedelikuga, mis häirib normaalset hingamisfunktsiooni.

Kopsupõletiku diagnoos põhineb sümptomitel äge infektsioon hingamisteed ja elektrikatkestuse olemasolu röntgenuuring kehad rindkere õõnsus mis ei ole seotud ühegi muu põhjusega (nt kardiogeenne kopsuturse).

Seda haigust kirjeldas Hippokrates 4. sajandil eKr. e. Ta kirjeldas ka kirurgilist drenaaži pleura empüeemi korral.

Maimonides (1138-1204) kirjeldas kopsupõletiku sümptomeid. See kirjeldus oli väga sarnane tänapäevastes õpikutes antud kirjeldusega.

1761. aastal põhjendas Auenbrugger kopsude auskultatsiooni tehnikat.

1875. aastal tuvastas Edwin Klebs esimest korda bakterid kopsupõletikku surnud patsiendi hingamisteedes.

Karl Frindländeri (1882) ja Albert Frenkeli (1884) töödes tuvastati kaks peamist kopsupõletiku bakteriaalset põhjust Streptococcus pneumoniae ja Klebsiella pneumoniae.

Statistika näitab, et aastatel 1900–1937 oli kopsupõletik üks peamisi surmapõhjuseid, millele konkureeris ainult tuberkuloos. Kuni 1900. aastani puuduvad täpsed andmed, kuid võib oletada, et see haigus on alati olnud üks peamisi surmapõhjuseid inimeksistentsi algusest peale.

Revolutsiooni kopsupõletiku ravis tegi penitsilliin, mille 1928. aastal eraldas A. Fleming hallitusest. Tõsi, seda antibiootikumi hakati kasutama alles 1943. aastal.

Tänu meditsiini arengule, hapnikravi ja penitsilliini kasutamisele algas sellest ajast kopsupõletikku suremuse järkjärguline vähenemine.

Kopsupõletiku põhjused

bakterid (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza ja Mycoplasma pneumonia);
viirused (rinoviirused, koronaviirused, gripp);
seened (sagedamini immuunpuudulikkusega patsientidel);

Kopsupõletiku sümptomid

Kopsupõletiku korral võib patsienti häirida palavik, külmavärinad, higistamine, valu rinnus, köha, rögaeritus, õhupuudus. Eakatel patsientidel ei ole kõik kopsupõletiku sümptomid enamasti nii väljendunud, palavik on harvem.

Uurimisel võib arst avastada tahhüpnoe ( kiire hingamine), tahhükardia (kiire südamerütm), niisked räiged kopsude auskultatsioonil, nõrgenemine hingamise helid, löökpillide heli tuhmus.

Diagnostilised kriteeriumid, mis näitavad kopsupõletiku esinemist patsiendil:

alumiste hingamisteede ägeda infektsiooni sümptomid - köha koos ühega järgmistest sümptomitest: õhupuudus, pleura valu, roostevärvi röga;
kohalikud sümptomid objektiivne uurimine rindkere (niisked räiged, löökpillide hääle tuhmus, hingamishelide nõrgenemine), mida varem polnud;
üks neist tavalised sümptomid mürgistus - higistamine, külmavärinad, reaalsus lihastes, kehatemperatuur ≥38 ° C;
tuvastatud sümptomitele pole muud seletust.

Diagnostika

Kopsupõletiku kahtlusega patsiendile antakse:

rindkere röntgen - näitab kopsukoe tumenemist;
üldine vereanalüüs - tuvastada suurenenud kontsentratsioon leukotsüüdid, kiirendatud ESR, koos samaaegse raske mürgistus- aneemia;
biokeemiline vereanalüüs (kreatiniin, uurea, elektrolüüdid, bilirubiin, AST, ALT) - haiguse tõsiduse hindamiseks;
C-reaktiivne valk ja prokaltsitoniin;
vere hapnikusisalduse hindamine (pulssoksümeetria ja veregaaside analüüs)
röga külv, et määrata kopsupõletiku põhjustaja ja selle tundlikkus antibiootikumide suhtes; rasketel haigusjuhtudel tehakse ka verekultuure;

Sõltuvalt olukorrast võite vajada ka:

seroloogilised vereanalüüsid viirusliku kopsupõletiku kahtluse korral;
bronhoskoopia;
spirograafia;
torakotsentees ja pleura vedeliku analüüs.

Klassifikatsioon

Kaasaegses meditsiinis püütakse läheneda haiguste klassifikatsioonile, lähtudes patsiendi ravist. Nii on ka kopsupõletiku puhul – selle ravimisel on oluline etioloogiline tegur (milline bakter või viirus haiguse põhjustas) ja haiguse tõsidus. Seetõttu eristatakse järgmisi kopsupõletikke:

Ravi jaoks on oluline kopsupõletiku jagunemine selle raskusastme järgi. Seda tehakse, võttes arvesse järgmiste prognostiliste kriteeriumide olemasolu:

segadus;
hingamissagedus üle 30/min;
süstoolne vererõhk<90 мм рт.ст., диастолическое <60мм рт.ст.;
vanus üle 65 aasta.

Kui patsiendil ükski neist teguritest puudub, on tegemist kerge kopsupõletikuga ja ravi võib läbi viia ambulatoorselt. Kui patsiendil on 1 või 2 neist teguritest, on tegemist keskmise raskusega kopsupõletikuga ja statsionaarse ravi vajadust tuleks juba kaaluda. 3 või 4 teguri olemasolul peetakse kopsupõletikku raskeks ja vajalik on kiireloomuline haiglaravi.

Kopsupõletiku raskusastme hindamiseks on ka teisi, keerukamaid skaalasid. Selle näiteks on SMART-COP skaala, mis määrab kopsupõletiku raskusastme haiglaravil olevatel patsientidel:

Kriteerium		Skoor punktides
S(süstoolne vererõhk)	Süstoolne BP< 90 мм рт. ст.	2
M(multilobar infiltratsioon)	Multilobar infiltratsioon rindkere röntgenpildil	1
A(albumiin)	Plasma albumiini tase<35 г/л	1
R(hingamissagedus)	Hingamissagedus: ≤50 aastat - ≥ 25/min > 50 aastat - ≥ 30/min	1
T(tahhükardia)	Südame löögisagedus ≥ 125 lööki minutis	1
C(segadus)	Teadvuse häired	1
O(hapnik)	Hapnikuga varustamine: PaO 2< 70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет;< 70 мм рт. ст. при возрасте >50 lendas SpO 2-ga< 94% при возрасте ≤50 лет;< 90% при возрасте >50 aastat	2
pH	pH arteriaalne veri < 7,35	2

Kui seda skaalat hinnata 1-2 punktiga, toimub ravi terapeutilises haiglas, ≥ 3 punktiga - intensiivravi osakonnas.

Sõltuvalt etioloogilisest tegurist on:

bakteriaalne;
viiruslik;
seen;
algloomade põhjustatud kopsupõletik;
helmintide põhjustatud kopsupõletik;
segatud (bakteriaalne-viiruslik).

Tüsistused

Kopsuhaigused:

pleuraefusioon;
pleura empüeem;
kopsu abstsess;
äge hingamispuudulikkus;
ägeda respiratoorse distressi sündroom.

Ekstrapulmonaalne:

äge cor pulmonale;
sepsis ja septiline šokk;
dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom.

Kopsupõletiku ravi

Patsientidel soovitatakse suitsetamisest loobuda, rohkem puhata ja juua palju vedelikku.

Antibakteriaalne ravi

Antibakteriaalsed ained on kopsupõletiku ravi aluseks. Antibiootikumide väljakirjutamine põhineb kopsupõletiku tüübil (kogukonnas omandatud, haiglas omandatud) ja selle raskusastmel.

Kerge kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral viiakse ravi läbi ambulatoorselt, määratakse suukaudne amoksitsilliin või makroliidantibiootikum (asitromütsiin).

Mõõduka kopsupõletiku korral toimub ravi haiglas, määrake:

amoksitsilliini ja makroliidi (asitromütsiini) või fluorokinolooni (moksifloksatsiini) suukaudne kombinatsioon;
intravenoosne ampitsilliin ja makroliid (asitromütsiin) või tsefalosporiin (tsefuroksiim, tseftriaksoon) ja makroliid.

Raske kopsupõletiku korral määrake:

IV amoksitsilliin klavulaanhappe ja makroliidiga;
intravenoosne tsefalosporiin (tsefuroksiim, tsefotaksiim, tseftriaksoon) ja makroliid.
IV fluorokinoloon (gatifloksatsiin, moksifloksatsiin)

Need režiimid on ette nähtud kuni rögakultuuri tulemusteni koos kopsupõletiku põhjustaja ja selle tundlikkuse määramisega antibiootikumide suhtes - nn empiiriline antibiootikumravi. Pärast nende tulemuste saamist lähevad nad olenevalt etioloogilisest tegurist üle antibiootikumravile.

Patogeneetiline ja sümptomaatiline ravi

Keha mürgistusnähtudega patsientidele määratakse infusioonravi.

Kehatemperatuuri alandamiseks kasutatakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.

Traditsiooniliselt on kopsupõletikuga patsientidele ette nähtud rögalahtistavad ja mukolüütilised ravimid (mukaltiin, lazolvaan, atsetüültsüsteiin), bronhodilataatorid (kasutades nebulisaatoreid - ventoliin, salbutamool), immunostimulaatorid, vitamiinid, antihistamiinikumid.

Kallid Farmamir saidi külastajad. See artikkel ei ole meditsiiniline nõuanne ja seda ei tohiks kasutada arstiga konsulteerimise asendajana.

Tsiteerimiseks: Dvoretsky L.I. PNEUMOONIA // eKr. 1996. nr 11. S. 1

Artiklis esitatakse kopsupõletiku klassifitseerimise kaasaegsed lähenemisviisid, mis põhinevad kliinilisel ja patogeneetilisel põhimõttel, võttes arvesse riskitegureid. Esitatakse kopsupõletiku erinevate etioloogiliste variantide arengu ja kulgemise tunnused, mis võimaldab konkreetses olukorras ligikaudu kindlaks teha haiguse etioloogia.
Kopsupõletiku ratsionaalne antimikroobne ravi põhineb esialgse ravimi adekvaatsel valikul, võttes arvesse väidetavat etioloogilist varianti ja vajadusel järgnevat korrigeerimist.

Artiklis kirjeldatakse tänapäevaseid lähenemisviise kopsupõletiku klassifitseerimiseks alates kliinilisest ja patogeneetilisest vaatepunktist, võttes arvesse riskitegureid. See kirjeldab ka erinevate etioloogiliste kopsupõletike loomuliku ajaloo eripära, mis määrab igal konkreetsel juhul ligikaudu haiguse etioloogia.
Kopsupõletiku efektiivne antibiootikumravi põhineb esmavaliku ravimi adekvaatsel valikul, võttes arvesse selle oletatavat etioloogilist tüüpi, ja vajaduse korral hilisemat korrigeerimist.

Moskva meditsiiniakadeemia
neid. NEED. Sechenov, FPPO kliinilise hematoloogia ja intensiivravi osakond
(juhataja-prof. L.I. Dvoretski)
J. M. Sechenov, Moskva Meditsiiniakadeemia osakond. kliinilises hematoloogias ja intensiivravis
(juhataja - prof. L.I. Dvoretski)

1. Sissejuhatus

Kopsupõletiku õigeaegne diagnoosimine ja piisav ravi on üks kliinilise meditsiini pakilisemaid probleeme.
Kavandatav raamat on mõeldud selleks, et aidata praktikul arendada kopsupõletiku nosoloogilise ja indikatiivse etioloogilise diagnoosimise oskusi ja oskusi, võttes arvesse mitmeid tunnuseid (epidemioloogiline olukord, taustapatoloogia olemasolu ja olemus, kliinilise ja radioloogilise haiguse tunnused). pilt jne). Selline lähenemine, mis põhineb tänapäevastel ideedel kopsupõletiku patogeenide üsna piiratud spektri kohta teatud kliinilistes ja patogeneetilistes variantides, võimaldab õigustada antibiootikumi valikut vastavalt kopsupõletiku väidetavale etioloogilisele variandile, mis on ratsionaalse antibakteriaalse ravimi aluseks. haiguse ravi.
Loomulikult ei saa antud soovitused ja juhised olla universaalsed ja ammendavad, kuna kliinilised olukorrad on palju mitmekesisemad ja igaüks neist nõuab otsuse langetamisel individuaalset lähenemist. Seetõttu ei saa ega tohiks käesolev käsiraamat asendada arstile nii vajaliku isikliku kogemuse kogumist, diagnostika- ja ravioskuste pidevat täiustamist, tööd kirjandusega jne.
Raamat koosneb järgmistest osadest: sissejuhatus, definitsioon ja põhimõisted, klassifitseerimise küsimused, kopsupõletiku diagnoosimine, raskusastme hindamine, tüsistuste diagnoosimine, kopsupõletiku tekitaja tuvastamine. Raamatu lõpust leiate kliinilised situatsiooninäited-ülesanded, mille lahendamine võimaldab materjali täielikumalt omastada lähtudes kliinikus ette tulnud tüüpilistest olukordadest.

Tabel 1. Erinevat tüüpi kopsupõletiku peamised diferentsiaaldiagnostilised tunnused tihedalt suhtlevates rühmades

märgid	pneumokoki kopsupõletik	Viiruslik kopsupõletik	Mükoplasma kopsupõletik	legionella kopsupõletik
Epidemioloogiline olukord	Tavaliselt puudub	Viirusnakkuste epideemiad	Mükoplasmaalsete infektsioonide puhangud (sügistalv)	Reisimine, kokkupuude suletud veesüsteemidega, kollektiivne
Põhihaiguse olemasolu	Sageli KOK	Võimalik KOK, kardiaalne ebaõnnestumine	Pole tüüpiline	võib olla (immuunsupressioon)
Ekstrapulmonaalsed ilmingud	Harva	Müokardiit	lümfadenopaatia, nahalööbed, hemolüütiline aneemia	neerukahjustus, sooled
Kopsupõletiku füüsilised tunnused	Iseloomulik	pole tüüpiline	vähe iseloomulik	Iseloomulik
Fokaalse põletiku röntgennähud	Lobari hägusus	Kopsu mustri tugevnemine, deformeerumine, retikulatsioon, fookuse hägusus	Mustri tugevnemine ja paksenemine, täpiline tumenemine ilma selgete piirideta	Lobar, segmentaalne, vahesumma läbipaistmatus, sageli kahepoolne
perifeerne veri		Leukopeenia, suhteline lümfotsütoos	Võimalik lümfotsütoos	Leukotsütoos vasakule, lümfotsütopeenia
ESR	Kõrge	normaalne või kõrgendatud	Mõõdukalt kõrgenenud	Kõrge
Tõhus antibiootikum	Penitsilliin, tsefalporiinid		Tetratsükliinid, erütromütsiin	Erütromütsiin, tetratsükliinid, rifampitsiin

2. Definitsioon ja põhimõisted

Kopsupõletik on alveoolide äge infektsioosne põletik, millel on varem puudunud kohaliku kahjustuse kliinilised ja radioloogilised tunnused, mis ei ole seotud muude teadaolevate põhjustega.
See määratlus rõhutab põletikulise protsessi nakkavat olemust, jättes kopsupõletiku rühmast välja muu päritoluga kopsupõletikud (immuunsed, toksilised, allergilised, eosinofiilsed jne), mille puhul on terminoloogilise segaduse vältimiseks soovitatav kasutada termin "pneumoniit", mis tähistab traditsiooniliselt kopsupõletikku ainult nakkuslikke kahjustusi.
Alveoolide kohustuslik kaasamine protsessi - see võimaldab arstil mõista mitte ainult protsessi olemust, vaid ka kvalifitseerida haigust kopsupõletikuks ainult siis, kui esinevad alveoolide kahjustuse sümptomid: kopsukoe lokaalse tihendamise tunnused, krepitantsed räiged, ventilatsiooni-perfusioonihäired, radioloogiliselt tuvastatud parenhüümi infiltratsioon. Nendest positsioonidest tuleb nn interstitsiaalse kopsupõletiku diagnoosimisele läheneda suure vastutustundega, kuigi kopsupõletiku põletikuline protsess mõjutab kõiki struktuure ja interstitsiaalne komponent toimub.
Varasemate lokaalse kopsukahjustuse tunnuste puudumine välistab võimaluse tõlgendada protsessi nn kroonilise kopsupõletiku ägenemisena (termin, mida vene kirjanduses kasutatakse üha vähem). krooniline põletik kopsukoes iseloomustab perioodiliselt korduvate esinemine äge põletik lokaalse pneumoskleroosi taustal samas kopsupiirkonnas.
Kuna määratlus rõhutab põletiku ägedat olemust, ei ole vaja kasutada terminit "äge kopsupõletik", eriti kuna Maailma Terviseorganisatsiooni poolt vastu võetud rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis puudub pealkiri "äge kopsupõletik" ja kopsupõletik see jaguneb patogeeni järgi pneumokoki-, stafülokoki- ja teisteks

Tabel 2. Peamised kopsupõletiku tekitajad eakatel

3. Kopsupõletiku kliinilise klassifikatsiooni küsimused

Iga kliinilise klassifikatsiooni põhijooneks on selle praktilisus, s.t. võimalus saada arstile juhiseid diagnoosimiseks, ravitaktika väljatöötamiseks, prognoosi määramiseks, rehabilitatsioonimeetmete optimeerimiseks. Samal ajal annab tänapäeval laialt levinud kopsupõletiku laialdane jaotus patomorfoloogilise tunnuse järgi lobaar- ja fokaalseteks kopsupõletikeks suhteliselt vähe teavet optimaalse etiotroopse ravi valimiseks.
Praktilisest seisukohast ratsionaalsemaks tuleks pidada kahe kopsupõletiku klassi jaotamist: "kodu" ja "haigla". Iga klassi iseloomustab mitte ainult haiguse esinemise koht, vaid sellel on ka oma olulised tunnused (epidemioloogilised, kliinilised ja radioloogilised jne), ja mis kõige tähtsam - teatud hulk patogeene. Juba see jaotus võimaldab põhjendada esialgse antibakteriaalse ravimi "empiirilist" valikut. Kliiniline praktika nõuab aga kopsupõletiku võimaluste täpsemat täpsustamist ja diferentseerimist, võttes arvesse nende mitmekesisust ja lai valik haigustekitajad "seotud" ühe või teise variandiga.

Tabel 3. Peamised kopsupõletiku raskusastme kriteeriumid

Põhijooned	Raskusaste
	valgus	keskmine	raske
Temperatuur, °C	kuni 38	38-39	Üle 39
Hingamiste arv	Kuni 25 min	25-30 minutis	Üle 30 min
südamerütm	Kuni 90 minutis	90-100 minutis	Üle 100 minutis
PÕRGUS	Normaalsetes piirides	Kalduvus hüpertensioonile	Diastoolne vererõhk alla 60 mm Hg. Art.
Joobeseisund	Puudub või on ebaselge	Mõõdukalt väljendunud	hääldatakse
Tsüanoos	Tavaliselt puudub	Mõõdukalt väljendunud	Sageli väljendatud
Tüsistuste olemasolu ja olemus	Tavaliselt puudub	Võib olla (pleuriit väikese koguse vedelikuga)	Sage (empüeem, abstsessi moodustumine, toksiline šokk)
perifeerne veri	Mõõdukas leukotsütoos	Leukotsütoos koos nihkega vasakule noortele vormidele	Leukotsütoos, toksiliste neutrofiilide granulaarsus, aneemia. Võimalik leukopeenia
Mõned vere biokeemilised parameetrid	CRP++, fibrinogeen kuni 5 g/l	Fibrinogeen alla 35 g/l, CRP+++	Fibrinogeen üle 10 g/l, albumiin alla 35 g/l, uurea üle 7 µmol/l, CRP+++
Samaaegsete haiguste dekompensatsioon	Tavaliselt puudub	Võimalik ägenemine bronhiaalastma, südame isheemiatõbi, vaimuhaigus	Sageli (südamepuudulikkuse suurenemine, arütmiad, suhkurtõve dekompensatsioon jne)
Ravi taluvus ja efektiivsus	Hea, kiire toime	Võimalikud allergilised ja toksilised reaktsioonid	Sageli kõrvaltoimed (kuni 15%), hilisem mõju

Nendest seisukohtadest lähtudes näib epidemioloogilist olukorda ja riskitegureid arvestades loogiline järgmine kopsupõletiku töörühm, mis põhineb kliinilisel ja patogeneetilisel põhimõttel:

Kopsupõletik tihedalt suhtlevate rühmade patsientidel.

Pneumoonia raskete somaatiliste haigustega patsientidel.

Nosokomiaalne (haigla) kopsupõletik.

aspiratsioonipneumoonia.

Pneumoonia immuunpuudulikkusega patsientidel.

Kuid isegi sellise kopsupõletiku jaotuse korral jääb erinevus "kodu" ja "haigla" patogeenide vahel püsima ja sellega tuleb alati arvestada.
3.1. Kopsupõletik tihedalt suhtlevate rühmade patsientidel- koduse kopsupõletiku kõige levinum variant. Selle rühma omadused on järgmised:
- Esineb peamiselt varem terved isikud põhipatoloogia puudumisel.
- Haigus esineb kõige sagedamini talvehooajal (kõrge A-gripiviiruse, respiratoorse süntsütiaalviirusega nakatumise sagedus) teatud epidemioloogilistes olukordades (viirusepideemiad, mükoplasma infektsiooni puhangud, Q-palavik jne).
- Riskitegurid on kokkupuude loomade, lindudega (ornitoos, psittakoos), hiljutised välisreisid, kokkupuude seisva veega, konditsioneerid (legionella kopsupõletik).
- Peamised patogeenid: pneumokokk, mükoplasma, klamüüdia, legionella, mitmesugused viirused, Haemophilus influenzae.
3.2. Pneumoonia raskete somaatiliste haigustega patsientidel:
- Esineb kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse, mis tahes etioloogiaga südamepuudulikkuse, suhkurtõve, maksatsirroosi, kroonilise alkoholismi taustal. Ülaltoodud patoloogia esinemine põhjustab häireid kohaliku kopsukaitse süsteemis, mukotsiliaarse kliirensi halvenemist, kopsu hemodünaamikat ja mikrotsirkulatsiooni, humoraalse ja rakulise immuunsuse puudulikkust.
- Sageli esineb eakatel.
- Peamised patogeenid on pneumokokk, kuldne staphylococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis, teised gramnegatiivsed ja segamikroorganismid.
3.3. Nosokomiaalset (haigla) kopsupõletikku iseloomustavad järgmised tunnused:
- Esineb pärast 2 või enamapäevast haiglas viibimist, kui haiglaravi ajal puuduvad kopsukahjustuse kliinilised ja radioloogilised tunnused.
- Need on üks haiglanakkuste vorme ja on nakatumise järel kolmandal kohal. kuseteede ja haavainfektsioon.
- Suremus haiglakopsupõletikku on umbes 20%.
- Riskifaktoriteks on patsientide viibimine intensiivravi osakonnas, intensiivravi osakonnas, kunstliku kopsuventilatsiooni olemasolu, trahheostoomia, bronhoskoopilised uuringud, operatsioonijärgne periood (eriti pärast torakoabdominaalseid operatsioone), massiivne antibiootikumravi, septilised seisundid.
Peamised patogeenid on gramnegatiivsed mikroorganismid, staphylococcus aureus.
3.4. Aspiratsioonipneumoonia:
- Need esinevad raske alkoholismi, epilepsia, koomas, ägeda tserebrovaskulaarse avarii ja muude neuroloogiliste haiguste korral, neelamise, oksendamise, nasogastraalsondi olemasolu jne korral.
- Peamised patogeenid on orofarüngeaalne mikrofloora (anaeroobne infektsioon), Staphylococcus aureus, gramnegatiivsed mikroorganismid.
3.5. Immuunpuudulikkusega patsientide kopsupõletikul on järgmised eripärad:
Esineb primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkusega patsientidel.
- Põhikontingent - erinevate kasvajahaiguste, hemoblastooside, müelotoksilise agranulotsütoosiga patsiendid, kes saavad keemiaravi, immunosupressiivset ravi (näiteks siirdamisjärgsel perioodil), narkomaania, HIV-nakkust.
- Peamised patogeenid on gramnegatiivsed mikroorganismid, seened, pneumotsüstiit, tsütomegaloviirus, nokardia.
Vastavate kopsupõletike variantide erinevate patogeenide esinemissageduse ja erikaalu teadmine võimaldab teatud tõenäosusega läbi viia kopsupõletiku ligikaudse etioloogilise diagnoosi, lähtudes kliinilisest ja epidemioloogilisest olukorrast, riskiteguritest, kulgemise tunnustest, mis omakorda aitab sobiva antimikroobse ravimi väljakirjutamise aluseks.

4. Kopsupõletiku diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika

Diagnostiline otsing kopsupõletiku kahtlusega patsientidel hõlmab tinglikult mitut etappi, millest igaüks näeb ette konkreetsete praktiliste probleemide lahendamise, mis viivad arsti lähemale lõppeesmärgi – optimaalse ravi valiku – saavutamisele. Need peamised sammud on järgmised:
- Kopsupõletiku esinemise fakti tuvastamine (nosoloogilise vormi diagnoos).
Sündroom-sarnaste haiguste välistamine (diferentsiaaldiagnostika).
- Etioloogilise variandi ligikaudne määratlus.
4.1. Nosoloogilise vormi diagnoosimine. Diagnoosimise kõige olulisem etapp on kopsupõletiku olemasolu fakti tuvastamine iseseisva nosoloogilise vormina, mis vastab määratlusele.
Kopsupõletiku diagnoos põhineb kopsu- ja kopsuväliste ilmingute tuvastamisel kliinilise ja radioloogilise uuringu abil.
4.1.1. Kopsupõletiku ilmingud:

hingeldus;

köha;

rögaeritus (limased, limaskestade mädane, "roostes" jne);

valu hingamisel;

kohalikud kliinilised nähud (löökpillide tuim, bronhide hingamine, krepiteeriv vilistav hingamine, pleura hõõrdumine);

kohalik radioloogilised tunnused(segmendi- ja lobarvarjutus).

4.1.2. Kopsupõletiku ekstrapulmonaalsed ilmingud:

palavik;

külmavärinad ja higistamine;

müalgia;

peavalu;

tsüanoos;

tahhükardia;

herpes labialis;

nahalööve, limaskesta kahjustused (konjunktiviit);

segadus;

kõhulahtisus;

kollatõbi;

muutused perifeerses veres (leukotsütoos, valemi nihkumine vasakule, neutrofiilide toksiline granulaarsus, suurenenud ESR).

Üks legionella nakkuse vorm moodustab umbes 5% kõigist kodus ja 2% haiglas esinevatest kopsupõletikest. Riskitegurid on: kaevandamine, elamine avatud veekogude läheduses, kokkupuude kliimaseadmetega (legionellad on osa looduslikest ja tehislikest veeökosüsteemidest ning elavad konditsioneerides jahtumisel kondenseerunud niiskuses), immuunpuudulikkuse seisundid. Iseloomulikud on äge algus, raske kulg, suhteline bradükardia, kopsuväliste kahjustuste nähud (kõhulahtisus, maksa suurenemine, kollatõbi, transaminaaside taseme tõus, kuseteede sündroom, entsefalopaatia). Röntgenikiirgus - lobar varjutus alumistes osades, pleuraefusiooni olemasolu on võimalik. Kopsukoe hävitamine on haruldane. Penitsilliinidel puudub toime.
4.3.5. Klamüüdia kopsupõletik.
Need moodustavad kuni 10% kõigist leibkonna kopsupõletikest (USA seroloogiliste uuringute kohaselt). Riskiteguriks on kokkupuude lindudega (tuvikasvatajad, lindude omanikud ja müüjad). Võimalikud on epideemiapuhangud tihedalt suhtlevates meeskondades. Kliiniliselt iseloomustab äge algus, ebaproduktiivne köha, segasus, larüngiit, kurguvalu (pooltel patsientidest).
4.3.6. Stafülokoki kopsupõletik.
See moodustab umbes 5% kodusest kopsupõletikust, mida täheldatakse palju sagedamini gripiepideemiate korral. Riskifaktoriks on krooniline alkoholism, mis võib tekkida eakatel patsientidel. Tavaliselt esineb äge, raske mürgistus, röntgenikiirgus tuvastas polüsegmentaalset infiltratsiooni koos mitme lagunemiskoldega (stafülokoki hävitamine). Läbimurdega pleuraõõnde areneb püopneumotooraks. Veres - neutrofiilne nihe, neutrofiilide toksiline granulaarsus, aneemia. Võib-olla areneb sepsis koos septikopeemia fookustega (nahk, liigesed, aju).
4.3.7. Anaeroobse infektsiooni põhjustatud kopsupõletik.
Esineb orofarünksi anaeroobsete mikroorganismide (bakterioidid, aktinomütseedid jne) tagajärjel tavaliselt alkoholismi, epilepsia, ägedate ajuvereringe häiretega patsientidel, operatsioonijärgsel perioodil, nasogastraalsondi olemasolul, neelamishäiretega (KNS) haigused, dermatomüosiit jne). Radioloogilised kopsupõletikud lokaliseeritakse tavaliselt parema kopsu ülemise sagara tagumises segmendis ja alumise sagara ülemises segmendis. Keskmine loba on harva kahjustatud. Võib-olla kopsuabstsessi ja pleura empüeemi areng.
4.3.8. Klebsiella (Fridlanderi võlukepp) põhjustatud kopsupõletik.
Tavaliselt esinevad need kroonilise alkoholismi, suhkurtõve, maksatsirroosiga patsientidel pärast suuri operatsioone immunosupressiooni taustal. Iseloomustab äge algus, raske mürgistus, hingamispuudulikkus, tarretisesarnane röga põletatud liha lõhnaga (mittepüsiv sümptom). Röntgenipilt - sageli ülemise sagara kahjustus, millel on täpselt määratletud säärtevaheline vaod, millel on allapoole suunatud kühm. Võib-olla ühe abstsessi areng.
4.3.9. Escherichia coli põhjustatud kopsupõletik.
Sageli esineb diabeeti põdevatel kroonilise püelonefriidi, epitsüstoomiga patsientidel, seniilse dementsusega patsientidel, kellel on uriini- ja roojapidamatus (hooldekodude patsiendid). Need paiknevad sageli alumises lobus, kaldudes empüeemi tekkele.
4.3.10. Pseudomonas aeruginosa põhjustatud kopsupõletik.
Üks nosokomiaalse kopsupõletiku vormidest, mis esineb rasketel patsientidel (pahaloomulised kasvajad, operatsioonid, trahheostoomi olemasolu), tavaliselt paikneb intensiivravi osakonnas, intensiivravi osakonnas, läbib mehhaanilist ventilatsiooni, bronhoskoopiat, muid invasiivseid uuringuid, patsientidel, kellel on tsüstiline fibroos koos mädase bronhiidi, bronhektaasia esinemisega.
4.3.11. Seente kopsupõletik.
Tavaliselt esinevad need pahaloomuliste kasvajatega, keemiaravi saavatel hemoblastoosiga patsientidel, samuti inimestel, keda on pikka aega ravitud antibiootikumidega (sageli korduvad infektsioonid), immunosupressantidega (süsteemne vaskuliit, elundisiirdamine). Penitsilliini, tsefalosporiini ja aminoglükosiidide antibiootikumid ei oma toimet.
4.3.12. Pneumocystis kopsupõletik.
Neid põhjustab algloomade klassi kuuluv mikroorganism Phneumocystis carinii (mõnedel andmetel seened). See esineb peamiselt primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkusega patsientidel, immunosupressiivse ravi taustal pärast elundisiirdamist, hemoblastoosiga patsientidel, kellel on HIV-nakkus. Iseloomulik on lahknevus seisundi tõsiduse ja objektiivsete andmete vahel. Radioloogiliselt on iseloomulikud kahepoolsed hilar-alasagara retikulaarsed ja retikulaar-fokaalsed infiltraadid, mis on altid levima. Võib-olla tsüstide moodustumine.
4.3.13. Viiruslik kopsupõletik.
Tavaliselt ilmneb ajal viirusnakkused(A-gripi epideemiad jne). Kliinilises pildis domineerivad vastava viirusinfektsiooni ilmingud (gripp, adenoviirusnakkus, respiratoorse süntsütiaalviiruse infektsioon). Füüsilised ja radioloogilised sümptomid viiruslik kopsupõletik napp. Puhtalt viirusliku kopsupõletiku esinemist ei tunne kõik ära. Eeldatakse, et viirused põhjustavad häireid kopsude lokaalses kaitsesüsteemis (T-rakkude defitsiit, fagotsüütilise aktiivsuse häired, tsiliaaraparaadi kahjustused), mis soodustavad bakteriaalse kopsupõletiku teket. Viiruslikku (või "viirusejärgset") kopsupõletikku ei tunta sageli ära, isegi patsientidel, kellel on "pikenenud" ägedate hingamisteede viirusnakkuste kulg, tekivad bronhide obstruktsiooni nähud, täheldatakse muutusi veres. Sageli tehakse diagnoos: ülekantud ARVI jääknähud.
Tihedalt suhtlevates rühmades esineb kõige sagedamini pneumokokkide, mükoplasma ja viiruste põhjustatud kopsupõletikku. Tabelis. 1 on näidatud nende kopsupõletiku variantide peamised diferentsiaaldiagnostilised tunnused.
4.4. Kopsupõletiku põhjustaja tuvastamine. Täpne etioloogiline diagnoos on kopsupõletikku põdeva patsiendi eduka ravi aluseks. Ligikaudu 30% kopsupõletiku juhtudest jääb etioloogiliselt tuvastamata, hoolimata piisavate uurimismeetodite kasutamisest.
4.4.1. Kopsupõletiku etioloogilise diagnoosi puudumise põhjused võivad olla:
- - mikrobioloogiliste uuringute puudumine;
- uurimistööks valesti kogutud materjal;
- eelnev ravi antibiootikumidega (enne proovide võtmist uuringuks);
- etioloogiliselt olulise patogeeni puudumine uuringu ajal;
- eraldatud patogeeni ebakindel kliiniline tähtsus (kandumine, saastumine orofarüngeaalsete bakteritega, superinfektsioon antibiootikumravi taustal);
- uute, veel tuvastamata patogeenide olemasolu;
- ebaadekvaatse uurimismeetodi kasutamine.
4.4.2. Peamised kopsupõletiku patogeenide kontrollimise meetodid:
- röga mikrobioloogiline uuring, bronhide loputus, bronhoalveolaarne lavašš, pleuraefusioon, veri koos mikrofloora sisalduse kvantitatiivse hindamisega;
- immunoloogilised uuringud: bakteriaalsete ainete tuvastamine immuunseerumeid kasutades lateksi aglutinatsiooni reaktsioonis, vastuimmunoelektroforees (sõltub kasutatava immuunseerumi tundlikkusest); spetsiifiliste antikehade tuvastamine ensüümi immuunanalüüsi abil (kõige tundlikum meetod), kaudne immunofluorestsentsreaktsioon (kõige tõhusam meetod), kaudne hemaglutinatsioonireaktsioon, komplemendi sidumine; immunofluorestsentsmeetod viiruse komponentide tuvastamiseks.
4.4.3. Koos mikrobioloogiliste ja muude uuringutega või sellise võimaluse puudumisel on vajalik rögamikroskoopia, Gram-värviga (saadaval igas raviasutuses). Gram-positiivsed bakterid värvivad sinilillaks. See uuring võimaldab ligikaudselt kindlaks teha, kas patogeen kuulub grampositiivsete või gramnegatiivsete mikroorganismide hulka, mis teatud määral hõlbustab antibiootikumi valikut.
Gramiga värvitud preparaatide (mis kuuluvad röga hulka) piisavuse kriteeriumid:
- epiteelirakkude arv (peamine allikas on orofarünks) on alla 10 100 loendatud raku kohta;
- neutrofiilide ülekaal epiteelirakkude üle; neutrofiilide arv peaks olema 25/100 ja rohkem;
- ühte morfoloogilist tüüpi mikroorganismide ülekaal (80% kõigist mikroorganismidest neutrofiilides või nende ümber);

5. Eakate kopsupõletik

Seoses oodatava eluea pikenemisega omandab hilisemas eas kopsupõletiku probleem erilise meditsiinilise ja sotsiaalse tähenduse. Ameerika Ühendriikides on 1000 kodus elava eaka kohta kopsupõletiku esinemissagedus 25–45 juhtu aastas, geriaatrilistes asutustes 60–115 juhtu ja haiglakopsupõletikku 250 juhtu 1000 kohta. Ligikaudu 50% juhtudest eakate kopsupõletik põhjustab surma ja on üle 65-aastaste patsientide surmapõhjuste hulgas neljandal kohal. Lisaks on eakate kopsupõletikul oma kliinilised tunnused, mis on sageli seotud diagnoosimise raskuste ja vigadega, ravi ebaefektiivsusega.
Eakate kopsupõletiku teket soodustavad tegurid:
- südamepuudulikkus;
- kroonilised obstruktiivsed kopsuhaigused;
- kesknärvisüsteemi haigused (vaskulaarsed, atroofilised);
- onkoloogilised haigused;
diabeet, kuseteede infektsioonid (nakkuse allikas);
- hiljutised kirurgilised sekkumised;
- viibimine haiglas, intensiivravi osakonnas;
- ravimteraapia (antibakteriaalsed ravimid, glükokortikosteroidid, tsütostaatikumid, antatsiidid, H2-blokaatorid jne), mis vähendab immuunvastust;
- ägedad hingamisteede viirusinfektsioonid (gripp, respiratoorne süntsütiaalne infektsioon);
- hüpodünaamia (eriti pärast operatsioone), luues "kohalikud tingimused" infektsiooni tekkeks.
Erinevate mikroorganismide osakaal kopsupõletiku tekkes eakatel on toodud tabelis. 2.
Eakate patsientide kopsupõletiku kliinilised tunnused on järgmised:
- väikesed füüsilised sümptomid, kopsupõletiku lokaalsete kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste sagedane puudumine, eriti dehüdreeritud eakatel patsientidel (eksudatsiooniprotsesside rikkumine);
- tuvastatud vilistava hingamise mitmetähenduslik tõlgendus (kuulda alumised sektsioonid eakatel ja ilma kopsupõletiku olemasoluta kui hingamisteede sulgumise nähtuse ilmingud, tuhmumispiirkonnad (kopsupõletikku on raske eristada atelektaasist);
- ägeda alguse sagedane puudumine, valu sündroom;
- sagedased rikkumised kesknärvisüsteemi poolelt (segasus, letargia, desorientatsioon), mis tekivad ägedalt ja ei ole korrelatsioonis hüpoksia astmega (need võivad olla kopsupõletiku esimesed kliinilised ilmingud ja neid peetakse sageli ägedateks tserebrovaskulaarseteks õnnetusteks);
- õhupuudus kui haiguse peamine sümptom, mida ei seleta muud põhjused (südamepuudulikkus, aneemia jne);
- isoleeritud palavik ilma lokaalse kopsupõletiku tunnusteta (75% patsientidest on temperatuur üle 37,5 ° C);
- üldseisundi halvenemine, kehalise aktiivsuse vähenemine, eneseteenindusoskuste järsk ja mitte alati seletatav kaotus;
- seletamatud kukkumised, mis sageli eelnevad kopsupõletiku nähtude ilmnemisele (alati ei ole selge, kas kukkumine on üks kopsupõletiku ilmingutest või tekib viimane pärast kukkumist);
- kaasuvate haiguste ägenemine ja dekompensatsioon (südamepuudulikkuse nähtude intensiivistumine või ilmnemine, südame rütmihäired, suhkurtõve dekompensatsioon, hingamispuudulikkuse nähud jne). Sageli tulevad need sümptomid kliinilises pildis esile;
- kopsuinfiltraadi pikaajaline resorptsioon (kuni mitu kuud).

6. Kopsupõletiku raskusastme hindamine

Kliinilise pildi, röntgeniandmete ja mõningate laboratoorsete parameetrite põhjal on igal konkreetsel juhul vaja hinnata kopsupõletiku raskusastet. Haiguse raskusastme peamised kliinilised kriteeriumid on hingamispuudulikkuse aste, mürgistuse raskusaste, tüsistuste esinemine, kaasuvate haiguste dekompensatsioon. Kopsupõletiku raskusastme adekvaatsel hindamisel on suur praktiline tähtsus ravi määramisel (antibiootikumi valik, sümptomaatilise ravi iseloom ja ulatus, intensiivravi vajadus jne).
Tabelis. 3 esitab peamised kriteeriumid, mis määravad kopsupõletiku raskusastme.

7. Kopsupõletiku tüsistused

Kopsupõletiku tüsistusena tuleks pidada patoloogilise protsessi arengut bronhopulmonaarses või muudes süsteemides, mis ei ole kopsupõletiku otsene ilming, vaid on sellega etioloogiliselt ja patogeneetiliselt seotud, mida iseloomustavad spetsiifilised (kliinilised, morfoloogilised ja funktsionaalsed) ilmingud, määrata kulg, prognoos, thanatogeneesi mehhanismid.
7.1. Kopsu tüsistused:
- parapneumooniline pleuriit;
- pleura empüeem;
- abstsess ja kopsu gangreen;
- mitmekordne kopsude hävitamine;
- bronhoobstruktiivne sündroom;
- äge hingamispuudulikkus (distressi sündroom) konsolideerumisvariandi kujul (kopsukoe massilise kahjustuse tõttu, näiteks lobaarpneumooniaga) ja turse (kopsuturse) kujul.
7.2. Ekstrapulmonaalsed tüsistused:
- äge cor pulmonale;
- nakkuslik-toksiline šokk;
- mittespetsiifiline müokardiit, endokardiit, perikardiit;
- sepsis (sageli koos pneumokoki kopsupõletikuga);
- meningiit, meningoentsefaliit;
- DIC-sündroom;
- psühhoos (rasketel juhtudel, eriti eakatel);
- aneemia (hemolüütiline aneemia mükoplasmaalse ja viirusliku kopsupõletiku korral, raua ümberjaotumise aneemia);

8. Kopsupõletiku diagnoosi formuleerimine

Kopsupõletiku diagnoosi koostamisel peab see tingimata kajastama:
- etioloogiat näitav nosoloogiline vorm (soovitav, kõige tõenäolisem, kontrollitud);
- taustapatoloogia olemasolu;
- kopsupõletiku lokaliseerimine ja levimus (segment, lobe, ühe- või kahepoolne kahjustus);
- kopsupõletiku raskusaste;
- komplikatsioonide olemasolu (kopsu- ja ekstrapulmonaalsed);
- haiguse faas (piik, eraldumine, taastumine) ja dünaamika (tulemused).
Diagnoosi koostamine peaks algama kopsupõletiku nosoloogilise vormiga, mis vastab kliinilistele, radioloogilistele, epidemioloogilistele ja muudele kriteeriumidele, mis välistavad sündroomiga sarnased haigused (tuberkuloos, kasvajad, kopsuvaskuliit jne).
Seoses väljakujunenud traditsiooniga kasutavad arstid diagnoosi sõnastamisel terminit "äge kopsupõletik", kuigi rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis terminit "äge kopsupõletik" ei ole.
Igal juhul tuleb võimalusel näidata kopsupõletiku põhjustaja. Täpse kontrolli puudumisel tuleks näidata ligikaudne etioloogiline variant, võttes arvesse kliinilisi, radioloogilisi, epidemioloogilisi ja muid tunnuseid või röga Grami värvimise andmeid. Empiirilise antimikroobse ravi valikul juhindub etioloogiline lähenemine.
Taustpatoloogia olemasolul tuleb see diagnoosimisel ära näidata, rõhutades haiguse sekundaarset olemust (kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse esinemine, südamepuudulikkus, suhkurtõbi, kopsukasvaja, immuunpuudulikkus jne). See diagnoosi komponent on oluline individuaalse ravi- ja rehabilitatsiooniprogrammi valikul, kuna suurem osa nn sekundaarsest kopsupõletikust omandab keerulise ja pika kulgemise.
lokaliseerimine ja levitamine. Kliiniliste ja peamiselt radioloogiliste andmete põhjal peab arst tingimata näitama kahjustatud segmentide (1 või enama), lobude (1 või enama), ühe- või kahepoolse kahjustuse arvu.
Kopsupõletiku raskusaste peaks kajastuma diagnoosimisel, kuna see määrab mitte ainult antimikroobse ravi olemuse, vaid ka sümptomaatilise ravi tunnused, intensiivravi vajaduse ja haiguse prognoosi.
Kopsupõletiku tüsistused. Teatada tuleb nii kopsu- kui ka kopsuvälistest tüsistustest.
Haiguse faas. Haiguse faasi (haripunkt, taandumine, taastumine, pikaajaline kulg) näitamine on oluline ravi- ja rehabilitatsioonimeetmete taktika määramisel. Seega, kui kopsupõletikuga patsient on paranemisfaasis ja mikroobide agressiivsus on antibiootikumraviga maha surutud (mürgistuse kadumine, temperatuuri normaliseerumine), siis edasine antibiootikumravi ei ole näidustatud. Sageli taastumisperioodil subfebriili temperatuur (subfebriiliga taastujad), asteenia, ESR-i suurenemine mis ei vaja antibiootikumravi ja on ilmselt sanogeneesi protsesside peegeldus.
Pikaajalise kopsupõletiku käigus tuleb mõista olukordi, kus pärast 4 nädala möödumist haiguse algusest on üldiselt positiivse kliinilise ja radioloogilise dünaamika (või selle kalduvuse) taustal sellised nähud nagu ebaproduktiivne köha. , subfebriili temperatuur, asteeniline sündroom, suurenenud kopsumuster radioloogilise uuringu käigus.uuringud. Alati ei ole lihtne tõmmata selget piiri loomuliku taastumisprotsessi ja tegeliku pikaleveninud kulgemise vahele lokaalse kopsukaitse süsteemi rikkumiste, immuunpuudulikkuse, kroonilise kopsupatoloogia, kroonilise alkoholismi, segmentaalse bronhiidi taustal. postpneumoonilises tsoonis (tavaline põhjus) jne. Kõik need tegurid tuleks õigeaegselt tuvastada ja sihipäraseks korrigeerimiseks (immunostimulatsioon, endobronhiaalne kanalisatsioon jne) arvesse võtta.

Kirjandus:

1. Äge kopsupõletik. Ümarlaua arutelu. Ter arhiiv 1988;3:9-16.
2. Nonnikov V. E. Kopsupõletiku antibakteriaalne ravi üle 60-aastastel inimestel. Kliiniline farmakoloogia ja teraapia 1994;3:49-52.
3. Chuchalin A. G. Kopsupõletik. Clinical Pharmacology and Therapy 1995;4:14-17.
4. Montgomery G. Kopsupõletik. Järelklass med 1991;9(5):58-73.

Kerge kopsupõletik:

Hingamissagedus alla 25 minutis, pulsisagedus alla 90 minutis. Mõjutatud on 1-2 segmenti või laba, joobeseisund ei avaldu, kehatemperatuur on kuni 38°C.

2. Keskmine kraad:

Hingamissagedus on üle 25 minutis, pulsisagedus on umbes 100 minutis. Kehatemperatuur kuni 39С, mõõdukas joove, tüsistusi ei esine. Lüüasaamine aktsia piires.

3. Raske kopsupõletik:

Hingamissagedus üle 30 minutis, pulsisagedus üle 110 minutis. Kehatemperatuur üle 39С, raske mürgistus koos adünaamiaga, hingamis- ja hemodünaamikahäired, tüsistused (pleuriit, müokardiit jne) on võimalikud, kuid ei kujuta otsest ohtu patsiendi elule.

4. Äärmiselt raske:

Väljendunud mürgistus aju- ja neuroloogiliste häiretega (äge psühhoos, stuupor, hingamisrütmi häired, meningeaalsed sümptomid jne), raske vaskulaarne ja kardiovaskulaarne puudulikkus korduva kuluga, hingamissagedus üle 30 minutis, pulsisagedus üle 110 minutis, kollaps, kopsuhaigus turse, hüpoksia ja muud tüsistused. Kopsudes leitakse reeglina massiivne infiltratsioonitsoon, mis võib olla hävinud.

Hindamissüsteem kogukonnas omandatud kopsupõletiku riskitegurite hindamiseks (Fine m.J., 1997)

Iseloomulik	Punktid
Demograafilised tegurid
Vanus: mehed Vanus: naised Püsi hooldekodudes	Vanus (aastad) Vanus - miinus 10
Kaasnevad haigused
Maksahaigus Südamepuudulikkuse Tserebrovaskulaarne haigus neeruhaigus
füüsilised märgid
Teadvuse häired Hingamissagedus 30/min Süstoolne vererõhk  90 mm Hg. Temperatuur  35С või  40С Pulss  125/min
Laboratoorsed ja röntgenikiirguse andmed
Arteriaalse vere pH  7,35 Vere karbamiid  10,7 Naatrium veres  14 mmol/l Hematokrit  30% Ra hapnik  60 mm Hg. Art. Pleuraefusioon

Kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientide riskikategooriad ja kliiniline profiil vastavalt Fine'i skaalale (m.Fine, 1997)

etioloogidI.

Kõige sagedamini VP põhjustatud järgmistest patogeenidest:

Streptococcus pneumonia (20-60% juhtudest);

Mükoplasma kopsupõletik (5-50% juhtudest);

Klamüüdia kopsupõletik (5-15% juhtudest);

Haemophilus influenza (3-10% juhtudest);

Enterobacteriaceae Klebsiella kopsupõletik, Escherichia coli jt (3-10% juhtudest);

Staphilococcus aureus (3-10% juhtudest);

Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila jt (harva).

Etioloogia VP.

Enterobakterid (25-35%);

P.aeruginosa (25-35%);

Staphilococcus aureus (15-35% juhtudest);

Anaeroobid (tavaliselt koos gramnegatiivsete bakteritega) (10-30%);

Haemophilus influenza (10-20% juhtudest);

Streptococcus pneumonia (10-20% juhtudest);

Diagnoosimise näited:

Kogukonnas omandatud (pneumokokkide) alasagara lobaarpneumoonia parem kops. Tugev vool. Tüsistused: parempoolne eksudatiivne pleuriit, nakkuslik-toksiline neer. Hingamispuudulikkus 2 kraadi.

Kogukonnas omandatud (pneumokokk-) kopsupõletik lokalisatsiooniga S 5.6 vasakul, keskmine raske kurss. DN 0st.

Haigla kahepoolne alasagara kopsupõletik, hävinguga vasakul, raske kulg, nefriit, hepatiit, müokardi düstroofia, alaäge cor pulmonale, 3. aste DN.