Tundmatu etioloogiaga palavik diagnostilise otsingu skeemiga. Teadmata päritoluga palavik. Diagnostiline otsingualgoritm sisehaiguste kliinikus. Patsiendi juhtimise taktika. Ennetavad meetmed lastele ja täiskasvanutele

Tsiteerimiseks: Dvoretsky L.I. EBASELTSE TEKKE PALAV: KAS DEKRIPTIMINE ON PÄRIS? // RMJ. 1998. nr 8. S. 5

Mõiste "tundmatu päritoluga palavik" (FUN) viitab sageli esinevale aastal kliiniline praktika olukorrad, kus palavik on erinevate haiguste peamine või ainuke sümptom, mille diagnoos jääb pärast rutiinset ja mõnel juhul ka lisauuringut ebaselgeks. LNG aluseks olevate haiguste valik on üsna lai ja hõlmab mitmesuguseid nakkusliku iseloomuga haigusi, pahaloomulisi kasvajaid, süsteemset vaskuliiti ja muid erineva päritoluga haigusi. Väikesel osal patsientidest jääb palaviku põhjus lahti mõtestamata. LNG põhineb tavalistel ebatavalise kulgemisega haigustel. LNG diagnostiline otsing hõlmab täiendavate kliiniliste tunnuste tuvastamist laboratoorsed märgid, mis määravad sihipärase uuringu olemuse, kasutades antud olukorra jaoks kõige informatiivsemaid diagnostikameetodeid. Küsimus, kas enne LNG dešifreerimist on soovitatav määrata ravi, sealhulgas katse, tuleks otsustada individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast.

Mõiste "tundmatu päritoluga palavik" (LNG) viitab kliinilises praktikas sageli ettetulevatele olukordadele, kus palavik on erinevate haiguste peamine või ainus tunnus, mille diagnoos jääb pärast rutiini ebaselgeks ja mõnel juhul täiendav läbivaatus. LNG aluseks olevate haiguste valik on üsna lai ja hõlmab mitmesuguseid nakkusliku iseloomuga haigusi, pahaloomulisi kasvajaid, süsteemset vaskuliiti ja muid erineva päritoluga haigusi. Väikesel osal patsientidest jääb palaviku põhjus lahti mõtestamata. LNG põhineb tavalistel ebatavalise kulgemisega haigustel. LNG diagnostiline otsing hõlmab täiendavate kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamist, mis määravad sihipärase uuringu olemuse, kasutades selle olukorra jaoks kõige informatiivsemaid diagnostilisi meetodeid. Küsimus ravi, sealhulgas katsetamise, määramise otstarbekuse kohta enne LNG dešifreerimist tuleks otsustada individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast.

Mõiste "tundmatu päritoluga palavik" (FUG) viitab tavalistele kliinilistele seisunditele, samas kui palavik on erinevate haiguste peamine või ainus tunnus, mille diagnoos jääb pärast rutiinseid ja mõnel juhul täiendavaid uuringuid ebaselgeks. FUG-i aluseks olevate haiguste valik on üsna lai ja hõlmab erinevaid nakkusliku päritoluga haigusi, pahaloomulisi kasvajaid, süsteemset vaskuliiti ja muid erineva päritoluga haigusi. FUG-i põhjustavad tavalised haigused, millel on ebatavaline kulg. FUG-s hõlmab diagnostiline otsing täiendavate kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamist, mis määravad eesmärgipõhise uuringu olemuse, kasutades diagnostilisi meetodeid, mis on konkreetse seisundi jaoks informatiivsed. Kas on otstarbekas määrata ravi, sealhulgas oletatav, ja dešifreerida FUG, tuleb otsustada individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast.

L.I. Kelner
MMA neid. NEED. Sechenov

L.I. Dvoretski
I.M.Sechenov Noscow Meditsiiniakadeemia

E isegi iidsed arstid teadsid, et kehatemperatuuri tõus on üks paljude haiguste tunnuseid, mida sageli nimetati lihtsalt "palavikuks". Pärast seda, kui Saksa arst Wunderlich juhtis 1868. aastal tähelepanu kehatemperatuuri mõõtmise tähtsusele, sai termomeetria üks väheseid. lihtsad meetodid haiguse objektiivsus ja kvantitatiivne hindamine. Pärast termomeetria kasutuselevõttu ei saanud enam tavaks rääkida et patsient kannatab "palavikus". Arsti ülesanne oli välja selgitada palaviku põhjus. Kuid mineviku meditsiinitehnoloogiate tase ei võimaldanud alati usaldusväärselt määrata palavikuliste seisundite, eriti pikaajaliste seisundite põhjust. Paljud mineviku arstid põhinevad ainult diagnoosimisel isiklik kogemus ja intuitsiooni, pälvis kõrge meditsiinilise maine just tänu edukale palavikuhaiguste diagnoosimisele. Vanade täiustumisega ja uute diagnostikameetodite esilekerkimisega on tehtud edusamme paljude palavikujuhtumite põhjuste dešifreerimisel. Siiski on tänaseni kliinilises praktikas üheks diagnostiliseks probleemiks teadmata päritoluga pikaajaline palavik.
Tõenäoliselt pidi iga klinitsist jälgima rohkem kui üht haiget, kellel on haiguse peamiseks või ainsaks tunnuseks olev pikaajaline palavik, mille diagnoos jäi pärast tavalisi ja mõnel juhul ka lisauuringuid ebaselgeks. Sellised olukorrad tekitavad mitmeid lisaprobleeme, mis ei ole seotud mitte ainult diagnoosi ebaselguse ja määramata aja hilinemisega raviga, vaid ka patsiendi pikaajalise haiglas viibimise, suure hulga läbivaatustega, mis on sageli kulukad ja patsiendi usalduse kaotus arsti vastu. Sellega seoses pakuti välja mõiste "tundmatu päritoluga palavik" (FUN), et tähistada selliseid olukordi ja eristada neid erirühmaks, mis nõuab spetsiifilist lähenemist. See termin on kindlalt sisenenud kliinilisse leksikoni ja on muutunud laialt levinud meditsiinilises kirjanduses, sealhulgas sealhulgas üks populaarsemaid teatme- ja bibliograafilisi väljaandeid "Index Medicus". Kliiniline praktika ja kirjanduse analüüs annavad tunnistust mõnede arstide poolt mõiste LNG ebaselgest tõlgendamisest ja meelevaldsest kasutamisest, võtmata arvesse palaviku astet, selle kestust ja muid tunnuseid. See omakorda muudab diagnostilise otsingu standardse lähenemisviisi väljatöötamise keeruliseks. Vahepeal olid need ühel ajal täpselt määratletud kriteeriumid kliinilise olukorra klassifitseerimiseks LNG-ks:

Nii tuvastati omapärane sündroom (LNG-sündroom), mis erineb teistest palavikujuhtudest. Nendest kriteeriumidest lähtuvalt ei tohiks LNG hõlmata nn ebaselgete subfebriili seisundite juhtumeid, mida sageli nimetatakse valesti LNG-ks. Samal ajal on ebaselged subfebriili seisundid kliinilises praktikas erilisel kohal ja nõuavad teistsugust diagnostilist lähenemist. Enamikul juhtudel on ebaselged subfebriili seisundid üks vegetatiivse düsfunktsiooni ilminguid, kuigi need võivad olla tingitud ka nakkus- ja põletikulise protsessi (tuberkuloosi) esinemisest. Oluliseks kriteeriumiks on palaviku kestus vähemalt 3 nädalat ja seetõttu ei vasta lühiajalised, isegi ebaselge päritoluga temperatuuritõusud LNG kriteeriumitele. Viimane kriteerium (diagnoosi ebaselgus) on määrav ja võimaldab tõlgendada olukorda LNG-na, kuna patsiendi üldtunnustatud (rutiinse) läbivaatuse käigus saadud teave ei võimalda palaviku põhjust lahti mõtestada.
LNG-ga patsientide jaotamine erirühma teenib eelkõige praktilisi eesmärke. Arstidel on vaja arendada ratsionaalse diagnostilise otsingu oskusi, kasutades igal konkreetsel juhul adekvaatseid informatiivseid uurimismeetodeid, mis põhinevad teadmistel LNG-ga avalduvate haiguste tunnuste kohta. Nende haiguste valik on üsna lai ja hõlmab terapeudi, kirurgi, onkoloogi, infektsionisti ja teiste spetsialistide pädevusega seotud haigusi. Kuid kuni LNG tegeliku olemuse dešifreerimiseni on patsiendid reeglina üldistes raviosakondades, harvemini spetsialiseeritud osakondades, kuhu nad võetakse sõltuvalt sümptomite iseloomust kopsupõletiku, kuseteede infektsioonide kahtlusega, reumaatilised ja muud haigused.
LNG põhjuste nosoloogiline struktuur viimastel aegadel on muutumas. Nii hakkasid "palavikuliste" haiguste hulgas ilmnema mõned immuunpuudulikkusega infektsioonide vormid, mitmesugused haiglanakkused, borelioos, mononukleoosi sündroom jne.
Seda silmas pidades tehti ettepanek eristada 4 LNG rühma:

Käesolevas artiklis käsitletakse peamiselt 1. rühma LNG-d. Need põhinevad mitte haruldastel või ebatavalistel patoloogilistel protsessidel, vaid arstidele hästi tuntud haigustel, mille eripäraks on palavikusündroomi ülekaal. Need on reeglina "ebatavalise kuluga tavalised haigused".
Kirjanduse andmete analüüs ja meie enda kliiniline kogemus näitavad, et LNG põhineb kõige sagedamini haigustel, mida saab tinglikult jagada mitmeks rühmaks. Kõigi nende rühmade osakaal on erinevate autorite sõnul kõikuv, mida võivad määrata erinevad tegurid (haiglate eripära, mille käigus patsiente uuritakse, läbivaatuse tase jne). Seega võib LNG põhjus olla:
. üldised või kohalikud nakkus- ja põletikulised protsessid - 30-50% kõigist LNG juhtudest;
. kasvajahaigused - 20-30%;
. süsteemsed sidekoe kahjustused (süsteemne vaskuliit) - 10-20%;
. muud haigused, mitmekesised etioloogia, patogeneesi, diagnoosimismeetodite, ravi ja prognoosi poolest - 10-20%;
. ligikaudu 10% patsientidest ei saa sellest hoolimata palaviku põhjust lahti mõtestada põhjalikuks uurimiseks kaasaegsete informatiivsete meetodite abil.
Kehatemperatuuri tõus nende patoloogiliste protsesside ajal on lõppkokkuvõttes tingitud endogeense pürogeeni mõjust termoregulatsioonikeskusele, mis asub eesmises hüpotalamuses. Endogeenne pürogeen viitab tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt interleukiinidele ja seda toodavad makrofaagid, monotsüütide, neutrofiilid ja vähemal määral eosinofiilid immuunvastuse tulemusena erinevatele mikroobsetele ja mittemikroobsetele antigeenidele, immuunkompleksidele, sensibiliseeritud T- lümfotsüüdid, endotoksiinid erinevat päritolu, rakkude lagunemise saadused. Endogeense pürogeeni tootmise võime on ka erinevate pahaloomuliste kasvajate (lümfoproliferatiivsed kasvajad, neeru-, maksakasvajad jne) rakkudel. Kasvajarakkude pürogeeni tootmise fakt on eksperimentaalselt tõestatud ja kinnitatud aastal kliiniline seade palaviku kadumine pärast kasvaja kirurgilist eemaldamist või lümfoproliferatiivse haiguse keemiaravi algust.

Nakkus- ja põletikulised haigused

LNG olemasolu seostatakse enamiku arstide puhul traditsiooniliselt eelkõige nakkusprotsessiga ja soodustab antimikroobikumide määramist juba enne uuringu tulemuste saamist. Samal ajal on nakkus- ja põletikulised protsessid LNG aluseks vähem kui pooltel selle rühma patsientidest.

Tuberkuloos

Tuberkuloosi erinevad vormid (TBK) on jätkuvalt üks levinumaid LNG põhjuseid ning enamiku väljaannete kohaselt on need nakkus- ja põletikuliste protsesside hulgas juhtival kohal.
Raskused palaviku tõelise olemuse äratundmisel tuberkuloosihaigetel võivad olla tingitud haiguse hiljutisest patomorfoosist, ebatüüpilisest kulgemisest, eelkõige mitmesuguste mittespetsiifiliste ilmingute (palavik, liigesesündroom, nodoosne erüteem jne) sageduse suurenemisest. .) ja sagedane ekstrapulmonaalne lokaliseerimine. Erilised diagnostilised raskused tekivad juhtudel, kui palavik on haiguse peamine või ainus sümptom.
LNG-ga avaldunud TBC kõige levinumad vormid on kopsude miliaarne TBC, dissemineerunud vormid koos erinevate kopsuväliste kahjustustega. Viimaste hulgas tuleks eelkõige silmas pidada lümfisõlmede (perifeersed, mesenteriaalsed), seroosmembraanide (peritoniit, pleuriit, perikardiit), aga ka TBC, maksa, põrna, urogenitaaltrakti ja selgroo spetsiifilist kahjustust. . Mõnel juhul tuvastatakse ekstrapulmonaalne TBC protsessi leviku puudumisel. Enamasti on aktiivse TBA protsessi tekkimine primaarsete (vanade) TBA fookuste taasaktiveerumise tagajärg, mis on sagedamini lokaliseeritud kopsudes, bronhopulmonaalsetes lümfisõlmedes. Raskusi TBA äratundmisel raskendab veelgi asjaolu, et puududa võivad arsti diagnostilised orientiirid, eelkõige iseloomuliku lokaliseerimisega kopsumuutused, anamnestilised näidustused, röga või muude bioloogiliste vedelike bakterioskoopia andmed. Mitte alati hoolikalt tehtud kopsude röntgenuuringud (radiograafia asemel fluoroskoopia, pildi ekspositsioonidefektid, dünaamiliste uuringute puudumine) ei võimalda tuvastada kopsude miliaarset TBC-d.
Tuberkuliinitestid, millele arstid tavaliselt TBC diagnoosimisel suuri lootusi panevad, kajastavad ainult haigusseisundit rakuline immuunsus ja võib olla negatiivne või väljendumata, eriti allasurutud immuunsusega patsientidel (krooniline alkoholism, vanadus, glükokortikoidravi).
Kuna TBC esinemise kahtlus nõuab mikrobioloogilist kontrolli, on vajalik erinevate bioloogiliste materjalide (röga, bronhoalveolaarvedelik, maoloputus, kõhueksudaadid jne) põhjalik uurimine. Kuid mitte kõik LNG-ga patsiendid ei saa hankida sobivat materjali ja lisaks ei ole tuvastatud happekindlad vormid alati etioloogiliselt olulised mükobakterid. Hiljuti TBC kahtluse korral läbi viidud immunoloogilised uuringud on mõeldud spetsiifiliste antigeenide ja antikehade tuvastamiseks veres ja muudes bioloogilistes vedelikes. Nende andmete diagnostiline väärtus on aga mitmetähenduslik meetodi madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse ning patsientide immuunvastuse variatsioonide tõttu. Üks kõige arenenumaid meetodeid mükobakterite tuvastamiseks on polümeraas ahelreaktsioon(PCR). See 100% spetsiifilisusega meetod põhineb mükobakterite genoomi valitud piirkondade ensümaatilisel amplifikatsioonil ning nende edasisel tuvastamisel ja tuvastamisel.
Kui kahtlustatakse TBC levinud vorme, on TBC-koorioretiniidi tuvastamiseks soovitatav teha oftalmoskoopia.
Mõnikord võib diagnostilise otsingu suuna määramise võtmeks olla põrna kaltsifikatsioonide tuvastamine, mis näitab elundite ülekantud TBC-d. kõhuõõnde.
Oluline diagnostiline väärtus TBC äratundmisel LNG juuresolekul patsientidel tuleks anda elundite ja kudede (lümfisõlmed, maks jne) morfoloogilistele uuringutele. Kuna hematogeense dissemineerunud TBC korral on maks sageli peaaegu kindlasti kahjustatud, tuleks informatiivseks meetodiks pidada laparoskoopiat, mis võimaldab uurida maksa, kõhukelme ja vajadusel teha sihtbiopsiat. Selle uurimismeetodi laialdasemaks kasutamiseks LNG põhjuste lahtimõtestamiseks on vaja ületada enamiku intravitaalsetele morfoloogilistele uuringutele mitte häälestunud sisearstide liigne konservatiivsus ning konstruktiivsem suhtlemine sisearstide ja kirurgiaspetsialistide, endoskoopide ja arstide vahel. morfoloogid.
Arvestades ülaltoodud raskusi TBC äratundmisel LNG-ga patsientidel, tuleks tuberkulostaatiliste ravimitega prooviravi pidada mõnes olukorras põhjendatuks. Sellised otsused tehakse juhtudel, kui kõik olemasolevad diagnostikavõimalused, sh morfoloogilised, on ammendatud, konsultatsioonile kutsutud tuberkuloosiarstidelt konstruktiivset abi ei ole. Selline lähenemine on ratsionaalsem kui edasise diagnostilise otsingu kangekaelne jätkamine uute liitlasspetsialistide konsultantide kaasamine, täiendavate, sageli kulukate ja mitteinformatiivsete uuringute määramine, ravi viivitus määramata ajaks.
Prooviravi tuleks läbi viia vähemalt kahe ravimiga, mille kohustuslik lisamine isoniasiidile. Ei ole soovitav välja kirjutada antibiootikume koos tuberkuloosivastase toime avaldumisega, mis mõjutab teisi mikroorganisme (aminoglükosiidid, rifampitsiin, fluorokinoloonid). Tuberkuloosivastaste ravimite toimet tuleks oodata mitte varem kui 2-3 nädalat pärast nende määramist. Kui diagnoos on ebaselge ja kahtlustatakse TBC-d, ei soovitata LNG-patsientidel glükokortikoide välja kirjutada, kuna on oht konkreetse protsessi üldistamiseks ja selle progresseerumiseks.
Kõhuõõne mädased haigused
Erineva lokaliseerimisega kõhuõõne ja vaagna mädased haigused moodustavad mõnedel andmetel 33% kõigist LNG-patsientide nakkus- ja põletikulistest haigustest. Palaviku sündroomi kõige levinumad põhjused on kõhu ja vaagna abstsessid(subdiafragmaatiline, subhepaatiline, intrahepaatiline, interintestinaalne, intraintestinaalne, tubo-munasarja, pararenaalne abstsess eesnäärme), kolangiit, apostematoosne nefriit. Palaviku kestus kõhupiirkonna abstsessidega võib ulatuda kolme (!) aastani.
Nende haiguste diagnoosimise raskused ja nendega seotud vead tulenevad peamiselt nende kulgemise ja ilmingute ebatüüpilisusest. Haiguste peamine ja mõnel juhul ka ainus sümptom see on palavik, samas kui kõhu sümptomid võivad olla kerged või puududa. See omadus on tüüpiline eakatele ja seniilsetele patsientidele. Vaatamata tavaliste diagnostiliste juhiste puudumisele tuleb kõigil LNG juhtudel arvestada ja hoolikalt analüüsida kõiki uuringu käigus avastatud märke. Seega, kui kahtlustate subfreenilist abstsessi, peaksite pöörama tähelepanu diafragma kupli kõrgele positsioonile, samuti reaktiivse pleuraefusiooni tekkimise võimalusele. Viimase olemasolu võib suunata diagnostilise otsingu kopsupatoloogia välistamiseks valele teele.
Peamised riskitegurid kõhuõõne mädaste haiguste tekkeks on kirurgilised sekkumised, kõhu vigastused (verevalumid), teatud soolehaiguste (divertikuloos, haavandiline koliit, Crohni tõbi, enteriit), sapiteede (sapikivitõbi, kanal) esinemine. striktuurid jne), rasked taustahaigused ( diabeet, krooniline alkoholimürgistus, maksatsirroos, ravi glükokortikoididega) koos immuunpuudulikkuse seisundi tekkega.
Operatsioonid kõhuõõne organites (koletsüstektoomia, apendektoomia) või väikese vaagna (munasarja, emaka eemaldamine, adenomektoomia) operatsioonid vahetult enne palaviku algust annavad piisava põhjuse kahtlustada LNG põhjusena mädaseid haigusi, isegi ilma kohalikud sümptomid. Mõnel juhul võib ainuüksi kirurgilise sekkumise fakt olla diagnoosi võtmeks ja määrata veeldatud maagaasi diagnostilise otsingu suund. Kõhuõõne verevalumite ja vigastuste rolli riskitegurina saab taandada kõhusiseste hematoomide tekkele, näiteks maksa subkapsulaarsele hematoomile, millele järgneb mädanemine, nagu juhtus ühel meie LNG-ga patsiendil.
Kõhuõõne organite mädaste haiguste õigeaegseks ja usaldusväärseks diagnoosimiseks on vajalik (sageli korduv) ultraheli, kompuutertomograafia, laparoskoopia ja vajadus diagnostilise laparotoomia järele.
Näidustused diagnostiliseks laparoskoopiaks ja mõnel juhul ka laparotoomiaks LNG-ga patsientidel aktiivse põletiku laboratoorsete tunnuste olemasolul tuleks kindlaks määrata nende patsientide ja kirurgide ühiste arutelude käigus. LNG-ga patsienti jälgiv sisearst peaks olema aktiivne ja püsiv, pidades pidevalt silmas kohalike sümptomite sagedast puudumist, mis on kirurgide jaoks tavaliselt peamine sekkumise näidustus. Lisaks muutub õigeaegne laparotoomia paljudel patsientidel diagnostilisest terapeutiliseks, kui tegemist on ravitavate kõhuõõne põletikuliste haigustega.

Nakkuslik endokardiit

Üks LNG põhjuseid nakkus- ja põletikuliste haiguste hulgas, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel, on nakkav endokardiit. Enamasti on LNG aluseks primaarne endokardiit, kuid silmas tuleb pidada ka võimalust endokardiidi tekkeks muutunud klappidel (reumaatilised ja aterosklerootilised defektid) ning klapiproteesidel. Endokardiidi esmaste vormide (kurjategija, osteomüeliit, endometriit jne) allikaid LNG-s ei ole alati võimalik tuvastada, mis muudab diagnostilise otsingu teatud määral keerulisemaks. Mõnikord võib pneumokokk-kopsupõletikuga patsientidel septiliste protsesside korral täheldada ventiilide nakkuslikku kahjustust septikopeemia ilminguna. Infektsioosse endokardiidi väljakujunemise riskirühma kuuluvad narkomaanid, kellel tekib sageli "parema südamega" endokardiit, mida tuleb asjakohaste olukordade kliinilises analüüsis arvesse võtta.
Südamehaiguste moodustumise puudumisel ei pruugi klapikahjustuste auskultatiivseid tunnuseid määrata. Lisaks võivad auskultatsiooni andmed olla negatiivsed, kui kahjustatud on parem süda, samuti kui kahjustatud on need endokardi osad, mille kohal on pärast müokardiinfarkti armkude.
Samal ajal võib eakatel patsientidel, kellel on auskultatsiooni ajal LNG-d, tekkida raskusi aterosklerootilise päritoluga klapikahjustuste diferentsiaaldiagnostikas. Infektsioosse endokardiidi diagnoosimisel tekivad erilised raskused LNG puhul eakatel, kellel tuleb haigust kahtlustada koos häire tunnuste tekkega. aju vereringe, korduv kopsuemboolia, südamepuudulikkuse nähtude ilmnemine, hemoglobiinitaseme langus. Mikrobioloogilise vereanalüüsi tulemused, mida väga loodetakse, on ligikaudu 30% patsientidest negatiivsed, mis võib olla tingitud mitmetest teguritest. Nende hulka kuuluvad sagedane kontrollimatu antibiootikumide väljakirjutamine veeldatud maagaasi jaoks, parempoolse südame valdav haaratus, ebatavaliste patogeenide esinemine, mis nõuavad spetsiaalseid uurimismeetodeid (anaeroobne floora).
Infektsioosse endokardiidi kahtluse korral tuleb mikrobioloogiline uuring läbi viia mitu korda (kuni 6-8 uuringut päevas) ja verd on soovitatav võtta mitu korda ühe päeva jooksul. Teadaolevat abi võib pakkuda ehhokardiograafiline uuring, mis enamikul, kuid mitte kõigil juhtudel paljastab südameklappidel taimestiku.

Osteomüeliit

LNG põhjuste hulgas nakkus- ja põletikuliste haiguste rühmas on osteomüeliit teatud koht. Kõige sagedamini on meie andmetel protsess lokaliseeritud selgroos, vaagnaluudes ja jalalabas. Samal ajal arenev osteomüeliit on hematogeense päritoluga. Palavikuline sündroom haiguse alguses võib mõnel patsiendil olla selle ainus ilming. väljendusrikkus kliinilised ilmingud luukahjustus on varieeruv - kergest ebamugavustundest treeningu ajal, liikumisel kuni tugeva valuni, mis oluliselt piirab liikumist. Kohalikud sümptomid võivad muutuda isegi suhteliselt lühikese vaatlus- ja uurimisperioodi jooksul. Kõige sagedamini diagnoositakse neil patsientidel osteokondroos, sekundaarse radikulaarse sündroomiga spondüloos, ketta song. Raske üldseisundi korral kahtlustatakse tugevat valusündroomi, laboratoorsete näitajate muutusi, metastaatilist protsessi luus. Seletamatutel põhjustel lülitatakse osteomüeliit harva ja üsna hilja LNG diagnostiliste otsingute hulka, võib-olla puhtalt kirurgilise "pildi" tõttu. seda haigust.
Maamärgid, mis viitavad LNG-s esineva osteomüeliidi tekkele, koos kohalike sümptomitega või ilma, võivad viidata skeletitraumale, mida patsiendid sageli ei tähtsusta ega mäleta neid tulevikus. Arvesse tuleks võtta ka professionaali olemust patsientide tegevused (sport, ballett jne), mis võivad olla seotud vigastuste suurenenud riskiga. Osteomüeliidi kahtluse korral on kohustuslik luustiku vastavate osade röntgenuuring ja kompuutertomograafia. Negatiivsed tulemused röntgenuuring ei välista lõplikult osteomüeliidi diagnoosi. Üks haiguse diagnoosimise meetodeid on kasside radioisotoopide skaneerimine 99Tc ja teiste isotoopide abil.
Isotoobi suurenenud kogunemine on vigastuse mittespetsiifiline märk luukoe ja seda võib täheldada erinevate haiguste puhul (kasvaja, põletikud, osteoskleroosi piirkonnad). Kuid see sümptom LNG konkreetses olukorras võimaldab suure tõenäosusega kahtlustada osteomüeliiti, välja arvatud muud luuhaigused. Võimaluse korral tuleks diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks kasutada luu biopsiat.

Muud nakkusliku päritoluga haigused

LNG-ga patsientidel diagnostilise otsingu tegemisel peaks arst olema teadlik ka mõnest teisest nakkusliku päritoluga haigusest. Niisiis võib LNG põhineda bakteriaalsetel nakkushaigustel (salmonelloos, jersinioos, brutselloos, erysipelas), viirusnakkused(B- ja C-hepatiit, tsütomegaloviirus, Epsteini-Barri viirus), seeninfektsioonid(aktinomükoos, kandidoos, koktsidiomükoos), borelioos (Lyme'i tõbi).
Nendel haigustel on LNG põhjusteks olevate nakkus- ja põletikuliste protsesside struktuuris väiksem osa.
Nende haiguste diagnoosimine põhineb peamiselt mikrobioloogilistel ja seroloogilistel uurimismeetoditel.
Bakteriaalne infektsioon võib lokaliseerida püelokalitseaalses süsteemis ja diagnostilised raskused on tingitud minimaalsetest muutustest uriinis, mis ei võimalda palavikku seostada püelonefriit.
Tuntud juhtumid kolangiit, mille puhul palavik on haiguse peamine või ainus sümptom. Valu ja kollatõbi sageli puuduvad. Temperatuur võib langeda mitu päeva spontaanselt või antibiootikumide mõjul. Palaviku olemuse dešifreerimise võtmeks võib olla leeliselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine, mis nõuab põhjalikku ultraheliuuringut, et välistada sapipõletiku (koledokolitiaas!) obstruktiivne olemus. Viimane tuvastatakse mõnel juhul ainult retrograadse kolangiograafia käigus. Mõned veeldatud maagaasi aluseks olevad bakteriaalsed infektsioonid võivad kulgeda septitseemiana ilma infektsioonikolde selge lokaliseerimiseta (ühel meie patsiendil Salmonella sepsis).
LNG puhul avastatud viirusnakkuste hulgas on viiruslik B- ja C-hepatiit(haiguse teatud staadiumides on võimalik isoleeritud palavik), viiruslik entsefaliit, Epsteini-Barri viiruse põhjustatud infektsioonid, tsütomegaloviiruse infektsioon. Viimane on LNG põhjuseks umbes pooltel neerusiirdamise järgsetest patsientidest. Nakkuslik mononukleoos võib kulgeda ebatüüpiliselt ja võtta pikaajalist ravikuuri, kui puuduvad muutunud lümfotsüüdid ja lümfadenopaatia. Sarnane kulg andis põhjust nn kroonilise mononukleoosi sündroomi eraldamiseks. PCR-il on viiruse tuvastamisel kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus.
Spetsiaalne nakkuspatoloogia rühm LNG juhtudel on HIV-nakkus, mille levik viimastel aastakümnetel paljudes riikides on muutnud LNG põhjuste struktuuri. Sellega seoses peaks veeldatud maagaasi diagnostiline otsing ilmselt hõlmama mitte ainult HIV-nakkuse, vaid ka AIDSiga sageli seotud infektsioonide (mikrobakterioos, koktsidiomükoos, histoplasmoos jne) olemasolu.

Kasvajahaigused

Teise koha LNG põhjuste struktuuris hõivavad erineva lokaliseerimisega kasvajaprotsessid, sealhulgas hemoblastoosid. Kõige sagedamini diagnoositud lümfoproliferatiivsed kasvajad (lümfogranulomatoos, lümfosarkoom), neeruvähk, maksakasvajad (primaarsed ja metastaatilised). Muude kasvajate hulgas avastatakse bronhogeenne vähk, käärsoolevähk, kõhunäärmevähk, maovähk ja mõned muud lokalisatsioonid.
Kirjanduses kättesaadavatel andmetel ei esinenud praktiliselt ühtegi kasvaja lokalisatsiooni, mida “kasvaja iseloomuga” LNG puhul ei tuvastataks. Võttes arvesse LNG-s mis tahes lokalisatsiooniga kasvaja esinemise tõenäosust, peaks nende patsientide onkoloogiline otsing olema suunatud mitte ainult kõige haavatavamatele "kasvaja sihtmärkidele", vaid ka teistele organitele ja kudedele.
LNG-ga patsientide kasvajaprotsessi õigeaegse äratundmise peamised raskused on tavaliselt tingitud minimaalsetest kohalikest ilmingutest või nende puudumisest. Lisaks venivad onkoloogilised otsingud sageli arstide valitseva nägemuse tõttu palavikust kui peamiselt nakkusliku protsessi ilmingust ja seetõttu määratakse järjekindlalt antibakteriaalseid ravimeid, mis ei mõjuta temperatuuri.
Mõnel juhul võivad kasvaja ideele LNG-s viidata sellised mittespetsiifilised sündroomid nagu nodoosne erüteem (eriti korduv), hüpertroofiline osteoartropaatia, migreeruv tromboflebiit ja mõned teised. Kahjuks ei hinnata neid märke alati õigesti ja ravitakse paraneoplastilistena ainult tagasiulatuvalt.
Palaviku tekkemehhanism kasvajaprotsesside ajal on tõenäoliselt seotud kasvajakoe poolt erinevate pürogeensete ainete (interleukiin-1 jt) tootmisega, mitte aga lagunemise või perifokaalse põletikuga.
Üks esimesi märke ravi efektiivsusest pärast teatud hemoblastooside (nt lümfogranulomatoos) või kasvaja kirurgilise eemaldamise tsütotoksiliste ravimitega ravi alustamist on temperatuuri normaliseerumine. Samuti ei ole välistatud pürogeensete lümfokiinide tootmine lümfotsüütide poolt, mis aktiveeruvad vastusena kasvajaprotsessi arengule. Palavik ei sõltu kasvaja suurusest ja seda võib täheldada nii laialt levinud kasvajaprotsessi kui ka üksiku väikese kasvajasõlmega patsientidel. Sellega seoses on kohane mainida meie poolt täheldatud feokromoblastoomiga patsiendi LNG juhtumit, mis tuvastati alles neerupealise surmajärgse histoloogilise uuringu käigus.
LNG-ga patsientide vähiotsing peaks hõlmama mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (ultraheli, kompuutertomograafia, tuumamagnetresonants), lümfisõlmede, skeleti, elundite radioisotoopide skaneerimist. kõhuõõne, punktsioonibiopsiad, endoskoopilised meetodid, sealhulgas laparoskoopia ja vajadusel diagnostiline laparotoomia. Mõnede spetsiifiliste kasvajamarkerite tuvastamiseks tuleks kasutada immunoloogilisi teste, eelkõige o-fetoproteiin (esmane maksavähk), CA 19-9 (kõhunäärmevähk), CEA (käärsoolevähk), PSA (eesnäärmevähk).
Ülaltoodud markerite tuvastamine võimaldab sihipärasemat diagnostilist otsingut kasvajahaiguse välistamiseks.

Süsteemsed haigused

See haiguste rühm on levinuim LNG põhjus ja seda esindavad peamiselt sellised haigused nagu süsteemne erütematoosluupus (SLE), reumatoidartriit, Stilli tõbi täiskasvanutel, erinevaid vorme süsteemne vaskuliit (nodulaarne arteriit, temporaalne arteriit jne), nn ristsündroomid (Overlaps).
Harjumuspärane diagnostilised märgid Eespool nimetatud haigustest ei avaldu piisavalt või puuduvad need SLE ja teiste süsteemsete vaskuliitide palavikuga debüüdi korral, kui palavik on enne liigessündroomi või muude süsteemsete häirete tekkimist. Sellistes olukordades võib patsientide dünaamilisel jälgimisel pärast muude kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamist tekkida kahtlus süsteemse patoloogia kohta, mis määrab diagnostilise otsingu suuna. Samal ajal on oluline õigesti hinnata kõiki sümptomeid, mis tunduvad mittespetsiifilised või on tavaliselt seotud palavikuga (müalgia, lihasnõrkus, peavalu jne). Jah, kombinatsioon märgitud märgid palavikuga, eriti ESR-i suurenemisega, annab põhjust kahtlustada selliseid haigusi nagu dermatomüosiit (polümüosiit), rheumatica polümüalgia, ajaline arteriit. Polymyalgia rheumatica võib algstaadiumis väljenduda palavikus koos valuga õla- ja vaagnavöötme proksimaalsetes osades. Tähelepanu tuleks pöörata patsientide eakatele ja seniilsele vanusele, ESR-i järsule tõusule. Reumaatiline polümüalgia sageli koos ajaline arteriit, mida iseloomustab lokaalsete peavalude ilmnemine, ajaliste arterite paksenemine koos nende pulsatsiooni nõrgenemise või puudumisega. Diagnoosi kinnitamine on võimalik nn ajalise kompleksi biopsia abil, mille saamisel on võimalik uurida nahka, lihaskoe, ajaline arter. Haiguse suure tõenäosusega on võimalik prooviravi glükokortikoididega väikestes annustes (15-20 mg päevas).
Viimase efektiivsus selles patoloogias on nii spetsiifiline, et suudab olla diagnostilise väärtusega. Samal ajal tuleks vältida glükokortikoidide kasutamist prooviravina, ilma et oleks piisavalt põhjendatud kahtlust süsteemse haiguse esinemises.
Pikaajalise palaviku põhjusena hakkasid nad sagedamini diagnoosima Stilli haigus täiskasvanutel- haigus, millel on vähem määratletud nosoloogiline raamistik ja puuduvad spetsiifilised laboratoorsed tunnused.
Koos palavikuga on kohustuslikud sümptomid artriit (või debüüdil artralgia), makulopapulaarne lööve, neutrofiilne leukotsütoos. Sageli esineb farüngiit, lümfadenopaatia, põrna suurenemine, serosiit, müalgia. Reumatoidsed ja antinukleaarsed tegurid puuduvad. See sümptomite kompleks paneb kahtlustama erinevaid infektsioone, sepsist ja määrama ulatuslikku antimikroobset ravi, mis osutub ebaefektiivseks. Diagnoosi tehakse pigem infektsioonide ja muude süsteemsete haiguste välistamise teel.
LNG põhjuste hulgas on endiselt oluline reumaatiline palavik mikroorganismide puudumisega veres (abakteriaalne endokardiit) ja muutuvate auskultatoorsete sümptomitega. Palavik on antibiootikumide suhtes resistentne, kuid ravitav salitsülaatide ja glükokortikoididega.

Muud haigused

Sellesse heterogeensesse rühma kuuluvad haiguse etioloogia, diagnoosimismeetodite, ravi ja prognoosi poolest kõige mitmekesisemad. Paljude autorite sõnul võib LNG paljudel patsientidel põhineda sellistel haigustel nagu Crohni tõbi, haavandiline koliit, divertikuliit, türeoidiit, granulomatoossed haigused (sarkoidoos, granulomatoosne hepatiit), jala- ja vaagnaveenide tromboflebiit, kopsuemboolia, mittespetsiifiline perikardiit, healoomuline peritoniit (perioodiline haigus), krooniline alkohoolne hepatiit ja mitmed muud haigused. Nende erineva päritoluga haiguste eripäraks on ebatüüpiline kulg, mis avaldub peamiselt palavikulise sündroomina ilma selgelt väljendunud organsümptomiteta, mis raskendab LNG olemuse dešifreerimist.

Vaskulaarsed tromboosid

Mõnel patsiendil võib palavik olla jäsemete, vaagna süvaveenide tromboflebiidi või korduva kopsuemboolia ainus või üks peamisi ilminguid. Sellised olukorrad tekivad sagedamini pärast sünnitust, luumurde, kirurgilisi sekkumisi, intravenoossete kateetrite juuresolekul, kodade virvendusarütmiaga patsientidel, südamepuudulikkusega patsientidel. Süvaveenide tromboosi korral võib vastavate veresoonte kvalifitseeritud Doppleri uuring omada teatud diagnostilist väärtust. Hepariin suudab palavikku täielikult peatada või alandada 48–72 tunni jooksul, samas kui antibiootikumid ei ole tõhusad. Seda silmas pidades on selle patoloogia kahtluse korral võimalik määrata prooviravi hepariiniga, mille toimel võib olla diagnostiline väärtus ja määrata patsientide edasine ravi.

Türeoidiit

Peaaegu kõigis väljaannetes on LNG-s avastatud haiguste hulgas üksikuid türeoidiidi juhtumeid, eriti selle alaägedaid vorme. Alaägeda türeoidiidi puhul levinud lokaalsed sümptomid ja kilpnäärme talitlushäire tunnused nendes olukordades ei ole viivad. Valusündroomi puudumine või nõrk raskus ei võimalda arstil seda haigust diagnostilise otsingu hulka lisada. Sellega seoses ei pöörata alati piisavalt tähelepanu kilpnäärme uurimisele (uuring, palpatsioon), mis võiks määrata diagnostilise otsingu suuna. Mõnikord on võimalik saada teavet (sageli tagantjärele) lühiajalise valu või ebamugavustunde kohta kaelas. Türeoidiidi välistamiseks LNG korral võib olla kasulik kilpnäärme ultraheliuuring, skaneerimine.

narkootikumide palavikud

Palavik moodustab ravimite kõrvaltoimete struktuuris 3-5% ja sageli on see ainus või peamine tüsistus.
Ravimitest põhjustatud palavikud võivad tekkida erinevate ajavahemike järel (päevad, nädalad) pärast ravimi manustamist ja neil ei ole mingeid spetsiifilisi tunnuseid, mis eristaksid neid muu päritoluga palavikust. Palaviku meditsiinilise olemuse ainsaks märgiks tuleks pidada selle kadumist pärast kahtlustatava ravimi ärajätmist.
Temperatuuri normaliseerumine ei toimu alati esimestel päevadel, vaid sageli paar päeva pärast ärajätmist, eriti ravimi metabolismi häirete, ravimi eritumise hilinemise, samuti neeru- ja maksakahjustuse korral. Kuid enamikul juhtudel, kui palavik püsib nädala jooksul pärast ravimi kasutamise lõpetamist, muutub palaviku meditsiiniline olemus ebatõenäoliseks.
Kõige sagedamini tekib palavik järgmiste ravimirühmade kasutamisel:
- antimikroobsed ained (penitsilliinid, tsefalosporiinid, tetratsükliinid, isoniasiid, nitrofuraanid, sulfoonamiidid, amfoteritsiin B);
- tsütotoksilised ravimid (bleomütsiin, asparaginaas, prokarbasiin);
- kardiovaskulaarsed ravimid (alfametüüldopa, kinidiin, prokaiinamiid, hüdralasiin);
- kesknärvisüsteemi toimivad ravimid (difenüülhüdantoiin, karbamasepiin, kloorpromasiin, haloperidool, tioridasiin);
- põletikuvastased ravimid (aspiriin, ibuprofeen, tolmetiin);
- mitmesugused ravimite rühmad, sealhulgas jood, antihistamiinikumid, klofibraat, allopurinool, levamisool, metoklopramiid, tsimetidiin jne.

Kunstlikud palavikud

Kunstlikud palavikud on põhjustatud termomeetriga manipuleerimisest, samuti allaneelamisest või süstimisest naha alla kuseteedesse. erinevaid aineid pürogeensete omadustega. Sellistes olukordades räägime enamasti hüpohondriaalsete ilmingutega psüühikahäire eriliigist, mida iseloomustab valus keskendumine oma tervise seisundile, enesetunde ja seisundi (kehatemperatuuri) vähimate muutuste hoolikas ja hoolikas jälgimine. vererõhk, soolefunktsioon jne). Selliseid patsiente iseloomustab teatud tüüpi käitumine, mida on üldtunnustatud vaatepunktist raske seletada, näiteks soov teha mitmeid uuringuid, mis on sageli invasiivsed (mõned patsiendid nõuavad kirurgilist sekkumist). Patsiendid usuvad, et neid kahtlustatakse simulatsioonis, alahindavad oma seisundi tõsidust, haiguse tõsidust ja ohtu. Võib-olla kipuvad nad sellega seoses näitama ilmsemaid ja objektiivsemaid haiguse tunnuseid, nagu palavik, verejooks, püüdes seeläbi meelitada arstide tähelepanu. Kirjeldatud käitumist ei tohiks käsitleda simulatsioonina või süvenemisena, mis võib reeglina aset leida teatud kategooria tervete inimeste seas, kes püüavad teadlikult kindlal eesmärgil (sõjaväekohustusest vabastamine, kriminaalvastutus) tagada, et arstile on jäänud mulje, et tegemist on mõne haigusega.
Kõigil juhtudel, kui kahtlustatakse kunstlikku palavikku, tuleks selle objektistamiseks mõõta temperatuuri meditsiinipersonali juuresolekul, samaaegselt mõõta suu- ja rektaalset temperatuuri (mis on tavaliselt 0,5 °C kõrgem kui suutemperatuur). Tähelepanu juhitakse lahknevusele temperatuuri ja pulsisageduse kõvera vahel, samuti selliste patsientide suhteliselt rahuldavale seisundile ja madalale emotsionaalsusele, hoolimata haiguse ilmsest raskusastmest. Nahka tuleb hoolikalt uurida, et tuvastada võimalikud infiltraadid, patsiendi enda tehtud "salajaste" süstide jäljed.
Enamik sellesse kategooriasse kuuluvaid patsiente on noored või keskealised naised, sageli meditsiinitöötajad või "meditsiinilähedased" inimesed, kes on sageli statsionaarsetel läbivaatustel ja kellel on puuderühm. Veeldatud maagaasi dekodeerimisel võib abi anda teiste, eriti osakonna naabrite küsitlusest (tõelise palavikuga patsientidel on teada juhtumeid, kus termomeetrit kasutatakse). Tuleb meeles pidada, et sugulasi võivad sageli kutsuda esile patsiendid ja nad ühinevad nendega haiguse aktiivses otsingus. Seetõttu tuleks suhtuda kriitiliselt igasugusesse lähedastelt saadud infosse. Selle kategooria patsientide ravi tuleks arutada psühhiaatriga (oluline pole mitte ainult ametlik plaaniline konsultatsioon), sellised patsiendid peaksid olema tema järelevalve all.

Perioodilised palavikud

Mõnel juhul võib LNG olla perioodiline, s.t. temperatuuritõusu perioodid vahelduvad palavikuvabade vaheaegadega. Perioodilisi palavikke võib täheldada paljude erineva iseloomuga haiguste puhul (lümfogranulomatoos, süsteemsed haigused jne) ning perioodilisus ei ole määrav tunnus, mis võimaldab palaviku olemust lahti mõtestada. Kuid mõnes olukorras võib palaviku sagedus muude spetsiifiliste ilmingute puudumisel olla võtmemärk, mis määrab diagnostilise otsingu suuna. Korduva LNG olemasolul võib kahtlustada vähemalt kolme haigust.
Perioodiline haigus (perekondlik Vahemere palavik, healoomuline polüseroosiit, perioodiline peritoniit) on teatud rahvus-etnilisi rühmi (armeenlased, juudid) mõjutav geneetiline haigus, mis väljendub seroosmembraanide (kõhukelme, pleura, perikardi) nakkus- ja põletikulise kahjustuse tunnustena. ).
Neerupuudulikkuse tekkega võib haigust komplitseerida amüloidoos.
Perioodilise palavikuga (Reimani tõbi), erinevalt perioodilisest haigusest, ei kaasne polüseroosiit ja amüloidoos. Peamine kliinilised tunnused on mitmepäevane perioodiline temperatuuri tõus, millega kaasnevad külmavärinad, müalgia, mööduvad ESR-i suurenemine ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine.
Palavikuvaba perioodi kestus ulatub mitmest nädalast mitme kuuni ning palavikuepisoodide kogukestus ulatub mitme aastani. Iga patsiendi jaoks on temperatuuri tõusul oma range perioodilisus. Haigus kulgeb reeglina stereotüüpselt, muutmata selle iseloomu. Tüsistusi ja pahaloomulisteks vormideks muutumist ei täheldata. Palaviku saab peatada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, glükokortikoidide määramine pole vajalik.
Perioodilisi (tsüklilisi) neutropeeniaid iseloomustab neutrofiilsete granulotsüütide arvu märkimisväärne vähenemine perifeerses veres, mis väljendub kliiniliselt palavikuna ja sageli pustuloossete nahakahjustuste, stomatiidi ja kopsupõletikuna. Koos granulotsütopeeniaga suureneb monotsüütide ja eosinofiilide arv. Neutropeenia ajal luuüdis on promüelotsüütide staadiumis neutrofiilide küpsemine häiritud ja monotsüütide arv suureneb. Igal patsiendil on oma pidev neutropeenia tsüklilisuse rütm - 2-3 nädalast 2-3 kuuni, kuigi on ka vorme, millel puudub range perioodilisus. Haigus on päritud autosoomselt retsessiivselt.

Dešifreerimata palavikud

LNG-ga patsientide hulgas on patsiente, kelle puhul ei ole vaatamata põhjalikule uuringule võimalik diagnoosi kontrollida. Palavikute esinemissagedus, mida pärast uuringut ei dešifreerita, varieerub erinevatest allikatest olenevalt 5–26% ja selle määravad ilmselt mitmed tegurid (haiguse tunnused ja olemus, läbivaatuse tase, uuringu adekvaatsus ja informatiivsus). kasutatud meetodid jne). Arvatakse, et umbes 90% kõigist LNG juhtudest peaks olema dešifreeritavad. Katamneesi järgi kaob palavik mõnel juhul spontaanselt ega kordu edaspidi. Tõenäoliselt räägime sellistes olukordades erinevatest nakkus- ja põletikulistest haigustest, mida paljudel põhjustel ei ole kontrollitud. Võimalik, et mõned patsiendid paranesid TBC-st spontaanselt.
Selline ravi on vähem tõenäoline patsientidel, kellel on tuvastamata kasvajad või süsteemne vaskuliit. Tuleb meeles pidada, et on olemas nn perioodilised palavikud koos pika palavikuvaba perioodiga.
Sel juhul võib pärast pikka aega tekkida palaviku retsidiiv ja arst peab seda uueks haiguseks. Mõnel juhul saab dešifreerimata palaviku diagnoosimine võimalikuks ainult patsientide pikaajalise jälgimise korral, kui ilmnevad täiendavad märgid. Seetõttu tuleb dešifreerimata LNG-ga patsiente hoolikalt dünaamiliselt jälgida. Kui palaviku põhjus jääb ebaselgeks, siis peab see kajastuma haiguslugudes. Sellistes olukordades on LNG diagnoosimine paradoksaalsel kombel rohkem õigustatud kui sellised kunstlikult väljamõeldud diagnoosid nagu kopsupõletik, krooniline püelonefriit ja mitmed teised. Veelgi enam, 9. redaktsiooni ICD XVI jaotises (sümptomid, märgid ja ebatäpselt määratud seisundid) on pealkiri "selgitamatu põhjusega palavik".

LNG diagnostiline otsingualgoritm

Igal konkreetsel LNG-juhtumil tuleks välja töötada individuaalne diagnostilise otsingu algoritm, mis näeb ette sihipärase uuringu, kasutades antud olukorras kõige informatiivsemaid meetodeid (vt LNG diagnostilise otsingu skeemi).
LNG olemuse dešifreerimiseks optimaalse viisi väljatöötamiseks on kõigepealt vaja igal patsiendil eraldada täiendav kliiniline ja laboratoorne tunnus, mis põhineb esmane läbivaatus ja tavapärase (rutiinse) laboriuuringu andmed. Seega võib koos palavikuga täheldada liigesesündroomi, serosiiti, aneemiat, lümfadenopaatiat ja muid sümptomeid. Sel juhul võib palavik kaasneda ühe või mitme ülalnimetatud sümptomiga. Samal ajal on oluline osata mitte ainult tuvastada, vaid ka õigesti tõlgendada täiendavaid kliinilisi ja laboratoorseid tunnuseid, millest mõned võivad olla võtmetähtsusega LNG olemuse dešifreerimisel (diastoolne müra U-punktis, agranulotsütoos jne. .), samas kui teised on mittespetsiifilised ja neil puudub diagnostiline väärtus (tahhükardia, peavalu, proteinuuria).
Täiendavate kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamine LNG-ga patsiendil võimaldab meil kitsendada kahtlustatavate haiguste ulatust ja viia läbi sihipärane diagnostiline otsing. Diagnostilise otsingu suuna määrab väidetava haiguse iseloom või sündroom-sarnaste haiguste rühm, s.o. esialgne diagnostiline hüpotees. Viimane võimaldab selles olukorras põhjendada kõige informatiivsemaid diagnostilisi uuringuid, kinnitades (või lükates ümber) esialgse hüpoteesi. Seega eeldab SLE oletus antinukleaarse faktori ja DNA-vastaste antikehade määramist veres, infektsioosse endokardiidi kahtluse korral tehakse ennekõike ehhokardiograafiline uuring ning väidetava primaarse maksavähi kinnitamiseks vereanalüüs selle esinemise suhtes. spetsiifiliste kasvajamarkerite määramine. Tuleks püüda tagada, et LNG-ga patsiendile ei tehtaks täielikku, vaid valikulist uuringut vastavalt kliinilisele olukorrale. Erinevate uuringute läbiviimise järjestuse määrab kindlaks tuvastatud lisafunktsioonide olemus, diagnostilise teabe sisu, juurdepääsetavus, invasiivsuse aste ja meetodi kuluefektiivsus. Tuleb märkida, et "kasvava" keerukuse, informatiivsuse ja invasiivsusega meetodite järjekindel kasutamine ei ole alati õigustatud.
Mõnes olukorras, isegi uurimise algfaasis, võivad kõige informatiivsemad olla invasiivsed meetodid, näiteks lümfisõlme biopsia ebaselge lümfadenopaatiaga või laparoskoopia koos palaviku ja astsiidi kombinatsiooniga. See lähenemine on rohkem õigustatud, kuna see vähendab uurimise aega, väldib erinevate iatrogeensete tüsistuste tarbetuid uuringuid ja osutub lõpuks säästlikumaks. Peamiseks kriteeriumiks ühe või teise uurimismeetodi valikul on võimalus saada maksimaalset diagnostilist informatsiooni, isegi kui selleks on vaja invasiivset ja kallist meetodit.

LNG diagnostilise otsingu ligikaudne skeem

Sellega seoses on paslik meenutada tähendamissõna röövlist, kes vastuseks küsimusele, miks ta pankasid röövib, vastas mõningase hämmeldusega: "Sest raha on."
Veeldatud maagaasi diagnostilise otsimise protsessis ei ole vähem oluline täiendavate uuringuandmete õige tõlgendamine, kuna saadud tulemuste ekslik tõlgendamine võib ühelt poolt viia vale diagnoosini ja teisest küljest veelgi keerulisemaks muuta. diagnostiline otsing. Vigade allikaks võib olla eelkõige mikrobioloogilise vereanalüüsi andmete vale tõlgendamine (valenegatiivsed tulemused sepsisega patsientidel, valepositiivsed tulemused selle puudumisel), kiiritus- ja radioisotoopmeetodid, immunoloogilised vereanalüüsid (antikehad teatud nakkustekitajad, kasvajamarkerid) ja muud meetodid. Saadud tulemuste tõlgendamisel on vaja arvestada meetodi tundlikkust, spetsiifilisust ja diagnostilist efektiivsust.
LNG olemuse lahtimõtestamisel on eriti keerulised üksikud palaviku juhtumid, kui esmase rutiinse läbivaatuse käigus ei õnnestu tuvastada täiendavaid kliinilisi ja laboratoorseid tunnuseid, mis määravad diagnostilise otsingu suuna. Sellistes olukordades ei ole täiendav uuring mitteselektiivne ja selle eesmärk on tuvastada mõni põhiline lisafunktsioon järgnevate sihtuuringute jaoks. Mõnede aruannete kohaselt täheldatakse infektsioonide korral sagedamini palavikku koos teiste sümptomitega ning kasvajate ja süsteemsete haiguste korral üksikut palavikku.

Ravi küsimused (ravida või mitte ravida?)

Küsimust LNG-ga patsientidele ravi määramise otstarbekuse ja kehtivuse kohta enne selle dekodeerimist ei saa üheselt lahendada ja seda tuleks kaaluda individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest olukorrast.
Enamikul juhtudel, kui seisund on stabiilne, tuleb ravi katkestada. Arsti jaoks on suurim kiusatus määrata antibiootikumravi ning efekti puudumisel ja olukorra ebaselgeks jäämisel glükokortikoidhormoonid. Sageli ei ole ühe või teise ravimirühma valikul rangelt kliinilist põhjendust ja see viiakse läbi empiiriliselt. Sellist empiirilist lähenemist ravile tuleks ilmselt pidada vastuvõetamatuks. Samal ajal võib mõnes olukorras, kui esialgset diagnostilist hüpoteesi pole võimalik kinnitada, arutada prooviravi kui ühe "ex juvantibus" meetodi määramise küsimust. See kehtib eeskätt tuberkulostaatiliste ravimite prooviravi kohta. Muudel juhtudel võib olla põhjendatud süvaveenide tromboflebiidi või kopsuemboolia kahtluse korral hepariini, luukoesse akumuleeruvate antibiootikumide (linokosamiinid, fluorokinoloonid) määramine osteomüeliidi kahtluse korral. Glükokortikoidide määramine prooviteraapiana nõuab erilist hoolt (tuberkuloos, kõhuõõne mädased haigused!) Ja sellel peaks olema oma loogika. Glükokortikoidide kasutamine võib olla põhjendatud juhtudel, kui nende toimel võib olla diagnostiline väärtus, näiteks kahtlustatakse polymyalgia rheumatica, Stilli tõbi, alaäge türeoidiit. Siiski tuleb meeles pidada, et glükokortikoidid võivad lümfoproliferatiivsete kasvajate korral palavikku alandada või kõrvaldada.

Kirjandus:

1. Petersdorf RG. Teadmata päritoluga palavik. Meditsiin 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Tundmatu päritoluga palavik. Med Clin No Amer, 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Vana sõber külastas uuesti. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-23.
5. Vorobjov A.I., Brilliant M.D. Hüpertermia sisekliinikus// Ter. arch. - 1981. - nr 10. - S. 4-14.
6. Dvoretski L.I. Teadmata päritoluga palavik sisehaiguste kliinikus. M., 1997.
7. Petersson T. Hämarat päritolu palavik. 88 juhtumi järeluurimine. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Tundmatu päritoluga palavik: Jaapani Shivetsu piirkonnast pärit 80 punkti ülevaade aastatel 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: ülevaade 86 kogukonna haiglas ravitud patsiendist. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Püsiv segane püreksia: mõned kommentaarid etioloogia ja diagnoosi kohta. Med Clin. N. Amer, 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Gallium 67 kliiniline väärtus FUO hindamisel. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Pahaloomuliste kasvajate palavikulised maskid// Ter. arch. -. 1985. - ei. 6. - S. 199-124.
13. Didkovski N.A., Dvoretski L.I. Teadmata päritolu palavikust terapeudi praktikas// Sov. kallis. - 1980. - nr 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Diferentsiaaldiagnostika küsimused tundmatu päritoluga palaviku sündroomi korral sisehaiguste kliinikus / / Ter. arch. - 1981. - nr 7. - FROM. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretski L.I., Maratševa A.A. Tikhomirova A. Yu. Feokromotsütoomi palavikuga mask // Klin. gerontol. - 1998. - nr 1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patsient. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Alkohoolse hepatiidi loomulik ajalugu. Am J. Dig Dis, 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Narkootikumide palavik: tavapäraste kontseptsioonide kriitiline hinnang. Ann Int. Med. 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Narkootikumide palavik. JAMA 1981; 245 (8); 851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Perioodiline palavik. diagnostilised ja terapeutilised probleemid. JAMA 1974; 228(13):1662-4.

Kõik diagnostikud puutuvad varem või hiljem kokku patsiendi patoloogilise seisundiga – teadmata päritolu palavikuga. Mis puudutab arsti, siis nõuavad need seisundid suuremat tähelepanu ning patsiendi jaoks on need seotud pideva ärevuse ja kasvava umbusuga kaasaegse meditsiini vastu. Tundmatu päritoluga palavikud (ICD-10 kood R50) on aga teada juba ammu. See artikkel räägib patoloogiast endast, selle väljanägemise põhjustest ja diagnoosimismeetoditest. Ja ka tundmatu päritoluga palaviku diagnostilise otsingu algoritmi kohta, mida kasutavad kaasaegsed diagnostikud.

Miks temperatuur tõuseb

Inimkeha termoregulatsioon toimub refleksi tasemel ja näitab keha üldist seisundit. Temperatuuri tõus on keha reaktsioon kaitse- ja kohanemismehhanismiga.

Inimesele on iseloomulikud järgmised kehatemperatuuri tasemed:

• Normaalne - 36 kuni 37 ° C.
• Subfebriil - 37 kuni 37,9 ° C.
• Palavik - 38 kuni 38,9 ° C.
• Püreetiline - 39 kuni 40,9 ° С.
• Hüperpüreetiline - alates 41 ° C ja üle selle.

Kehatemperatuuri tõstmise mehhanismi käivitavad pürogeenid – madala molekulmassiga valgud, mis toimivad hüpotalamuse neuronitele, mis toob kaasa soojuse tootmise suurenemise lihastes. See toob kaasa külmavärinad ja naha veresoonte ahenemise tõttu väheneb soojusülekanne.

Pürogeenid on eksogeensed (olemuselt bakteriaalsed, viiruslikud ja mittebakteriaalsed, näiteks allergeenid) ja endogeensed. Viimaseid toodab organism ise, näiteks hüpotalamuse neuronid või erinevate paha- ja healoomuliste kasvajate rakud ise.

Lisaks toodavad pürogeene interleukiinide kujul immuunvastuse rakud - makrofaagid, monotsüüdid, neutrofiilid, eosinofiilid, T-lümfotsüüdid. Just nemad aitavad meie kehal infektsioonidega toime tulla ja tagavad kõrgendatud kehatemperatuuri tingimustes patogeensete ainete elulise aktiivsuse pärssimise.

ühised andmed

Tundmatu päritoluga palavik on üks keerulisemaid patoloogiaid, mis pole nii haruldane (sisehaiguste praktikas kuni 14% juhtudest). Üldiselt on see patsiendi seisund, kui:

• Temperatuur tõuseb üle 38,3 °C, mis on patsiendi kliinilise seisundi peamine (sageli ainus) sümptom.
• See püsib peal üle 3 nädala.
• See teadmata päritolu palavik (põhjust ei leitud). Isegi pärast 1-nädalast diagnostilist otsingut, kasutades tavalisi ja täiendavaid tehnikaid.

Vastavalt rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile on tundmatu päritoluga palaviku kood R50 (tundmatu päritoluga palavik).

Taust

Alates iidsetest aegadest on palavikku mõistetud kui seisundit, millega kaasneb kehatemperatuuri tõus üle subfebriili. Termomeetria tulekuga on arsti jaoks juba muutunud oluliseks mitte ainult palaviku tuvastamine, vaid ka selle põhjuste väljaselgitamine.

Kuid kuni 19. sajandi lõpuni jäi paljude patsientide surma põhjuseks teadmata päritoluga palavik. Esimesed uuringud selle haiguse kohta viidi läbi Peter Bent Brighami haiglas (USA, 1930).

Alles alates eelmise sajandi 60. aastate keskpaigast on seda kliinilist seisundit laialdaselt tunnustatud, kui R. Petersdorf ja R. Beeson avaldasid 100 patsiendi uuringute tulemused 2 aasta jooksul (ainult 85 patsiendil tuvastati palaviku põhjus). Samal ajal lisati see ICD-10-sse - tundmatu päritoluga palavik R50.

Kuid kuni 2003. aastani puudus seda tüüpi palaviku klassifikatsioon. See oli sel aastal, kui Roth A.R. ja Basello G.M. (USA) pakkus välja tundmatu päritoluga palaviku klassifikatsiooni ja selle esinemise põhjuste diagnostilise otsimise algoritmi.

Artiklis anname ainult üldise ülevaate sellise patoloogia kliinilise pildi etioloogiliselt võimalikest põhjustest.

Sümptomaatiline pilt

Sellise palaviku sümptomid tulenevad selle määratlusest: temperatuur on üle subfebriili, mis kestab üle 2 nädala (pidev või episoodiline) ja tavaline diagnostilised tehnikad ei tuvastanud selle põhjust esimese nädala jooksul.

Palavik võib olla äge (kuni 15 päeva), alaäge (16-45 päeva), krooniline (üle 45 päeva).

Temperatuurikõvera järgi on palavik:

• Püsiv (temperatuur päeval kõigub 1 kraadi piires).
• Lahtistav (päevasel temperatuurikõikumisel 1-2 kraadi).
• Vahelduv (normaalse ja kõrge temperatuuri perioodid 1-3 päeva jooksul).
• Hektiline (temperatuur langeb iga päev või mõne tunni jooksul 3 kraadi võrra).
• Tagasipöördumine (kõrgenenud temperatuuri perioodid asendatakse normaalse kehatemperatuuriga perioodidega).
• Lainelaadne (järkjärguline, päevast päeva, temperatuuri tõus ja selle sama langus).
• Vale või ebatüüpiline (temperatuuri kõikumine ilma nähtavate mustriteta).
• Pervertne (hommikul on temperatuur kõrgem kui õhtul).

Mõnikord kaasneb palavikuga valu südame piirkonnas, lämbumine, higistamine, külmavärinad. Kõige sagedamini on palavik haiguse ainus sümptom.

Tundmatu päritoluga palavik: diagnostiline otsingualgoritm

Väljatöötatud patoloogia põhjuste otsimise algoritm sisaldab järgmisi etappe: patsiendi uurimine ja uurimine, diagnostiline kontseptsioon, diagnoosi formuleerimine ja diagnoosi kinnitamine.

Esimeses etapis on teadmata päritoluga palaviku (ICD-10 R50) põhjuste väljaselgitamisel kõige olulisem üksikasjaliku anamneesi koostamine. On vaja uurida patoloogia tunnuseid: külmavärinad, higistamine, täiendavad sümptomid ja sündroomid. Selles etapis on ette nähtud rutiinsed laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud.

Kui selles etapis diagnoosi ei määrata, jätkatakse teadmata päritolu palaviku algoritmi järgmise etapiga - diagnostiline otsing ja esialgse diagnostika kontseptsiooni koostamine kõigi olemasolevate andmete põhjal. Ülesandeks on järgnevate uuringute ratsionaalse plaani väljatöötamine, kasutades diagnostilise kontseptsiooni raames optimaalselt informatiivseid meetodeid.

Järgmistes sammudes kõik kaasnevad sümptomid, samuti juhtiv täiendav sündroom, mis määrab patoloogiate ja haiguste tõenäolise ulatuse. Seejärel tehakse kindlaks teadmata päritolu palaviku patoloogilise seisundi diagnoos ja põhjused, kood R50 vastavalt RHK-10-le.

Nende seisundite põhjuseid on raske kindlaks teha ja diagnostikul peavad olema piisavad teadmised kõigist meditsiiniharudest, samuti peab ta järgima teadmata päritoluga palaviku toimingute algoritmi.

Millal ravi alustada

Tundmatu päritoluga palavikuga patsientide (ICD-10 kood R50) ravi määramine kuni diagnostilise otsingu täieliku dešifreerimiseni pole kaugeltki ühemõtteline küsimus. Seda tuleks kaaluda iga patsiendi puhul eraldi.

Enamasti taandatakse teadmata päritolu palavikuga patsiendi stabiilse seisundi korral arsti soovitused põletikuvastaste mittesteroidsete ravimite kasutamisele. Antibiootikumravi ja glükokortikosteroidide määramist peetakse empiiriliseks lähenemisviisiks, mis antud juhul on vastuvõetamatu. Selle rühma ravimite kasutamine võib põhjustada infektsiooni üldistamist ja patsiendi seisundi halvenemist.

Antibiootikumide määramine ilma piisava põhjenduseta võib põhjustada ka sidekoe süsteemseid patoloogiaid (veri, luud, kõhred).

Prooviravi küsimust saab arutada ainult siis, kui seda kasutatakse diagnostilise meetodina. Näiteks tuberkuloosiravimite määramine tuberkuloosi välistamiseks.

Tromboflebiidi või kopsuemboolia kahtluse korral on soovitatav manustada ravimeid, mis aitavad vähendada hematokriti (hepariini).

Milliseid teste saab tellida

Pärast uuringu ajaloo ja esmaste tulemuste analüüsimist võib arst määrata järgmised uuringud:

• Üldine uriinianalüüs.
• Vere üldine ja biokeemiline analüüs.
• Vere koagulogramm, hematokriti analüüs.
• aspiriini test.
• Närviülekande ja reflekside kontrollimine.
• Termomeetria 3 tundi.
• Mantouxi reaktsioon.
• Valguse röntgenikiirgus.
• ehhokardiograafilised uuringud.
• Kõhuõõne ja urogenitaalsüsteemi ultraheliuuring.
• Aju magnetresonants ja kompuutertomograafia.
• Kitsaste spetsialistide konsultatsioonid - günekoloog, uroloog, neuroloog, otolaringoloog.

Täiendavad uuringud

Vaja võib olla täiendavaid teste ja uuringuid.

Kliinilise pildi põhjused

Statistika järgi on teadmata päritolu palaviku sündroomi põhjused 50% juhtudest mitmesugused nakkus- ja põletikulised protsessid, 30% - mitmesugused kasvajad, 10% - süsteemsed haigused (vaskuliit, kollagenoos) ja 10% - muud haigused. patoloogiad. Samas 10% juhtudest ei suudeta palaviku põhjust patsiendi elu jooksul kindlaks teha ja 3% juhtudest jääb põhjus selgitamata ka pärast patsiendi surma.

Lühidalt öeldes võivad selliste seisundite põhjused olla:

• Kuseteede infektsioonid, streptokokkinfektsioonid, püelonefriit, abstsessid, tuberkuloos ja nii edasi.
• Põletikulised protsessid sidekudedes - reuma, vaskuliit.
• Kasvajad ja kasvajad - lümfoom, kopsu- ja muude organite vähk, leukeemia.
• Päriliku iseloomuga haigused.
• Metaboolsed patoloogiad.
• Kesknärvisüsteemi kahjustused ja patoloogiad.
• Seedetrakti patoloogia.

Umbes 15% juhtudest jääb palaviku tegelik põhjus lahti mõtestamata.

meditsiiniline palavik

Tundmatu päritoluga palaviku korral on oluline omada täielikku teavet ravimi võtmise kohta. Üsna sageli näitab kehatemperatuuri tõus patsiendi suurenenud tundlikkust ravimite suhtes. Sellisel juhul võib temperatuur mõnda aega pärast ravimi võtmist tõusta.

Ravimi ärajätmisel, kui palavik ei ole 1 nädala jooksul lakanud, selle ravimi genees ei kinnitata.

Palavikku võivad põhjustada:

Kaasaegne klassifikatsioon

Tundmatu päritoluga palaviku nosoloogia, ICD-10 kood R50, on viimastel aastakümnetel läbi teinud mõningaid muudatusi. Esinesid immuunpuudulikkuse seisundite palaviku tüübid, mononukleoos, borelioos.

AT kaasaegne klassifikatsioon Teadmata päritoluga palavikke on neli rühma:

• Klassikaline tüüp, mis koos varem tuntud haigustega (“ebatavalise kuluga levinud haigused”) sisaldab sündroomi krooniline väsimus, Lyme'i tõbi.
• Palavik neutropeenia taustal (verearvu rikkumised neutrofiilide arvu vähenemise suunas).
• Nosokomiaalsed palavikud (bakteriaalne päritolu).
• HIV-ga seotud seisundid (mikrobakterioos, tsütomegaloviirus, krüptokokoos, histoplasmoos).

Tehke kokkuvõte

Tundmatu päritoluga palaviku aluseks olevate patoloogiate spekter on väga lai ja hõlmab kõige enam haigusi erinevad rühmad. See põhineb levinud haigustel, kuid ebatüüpilise kuluga. Seetõttu hõlmab selle patoloogia diagnostiline otsing täiendavaid kliinilisi ja diagnostilisi protseduure, mille eesmärk on tuvastada juhtivad täiendavad sündroomid. Nende põhjal on võimalik eelkontroll ja seejärel patsiendi patoloogilise seisundi tõelise geneesi väljaselgitamine.

Under teadmata päritolu palavik(LNG) viitab kliinilistele juhtudele, mida iseloomustab püsiv (üle 3 nädala) kehatemperatuuri tõus üle 38 °C, mis on peamine või isegi ainus sümptom, samas kui haiguse põhjused jäävad vaatamata intensiivsele uurimisele (tavapäraselt) ebaselgeks. ja täiendavad laborimeetodid). Tundmatu päritoluga palavik võib olla tingitud nakkus- ja põletikulistest protsessidest, onkoloogilised haigused, ainevahetushaigused, pärilik patoloogia, süsteemsed sidekoehaigused. Diagnostiline ülesanne on tuvastada kehatemperatuuri tõusu põhjus ja panna täpne diagnoos. Sel eesmärgil viiakse läbi patsiendi ulatuslik ja terviklik uuring.

RHK-10

R50 Teadmata päritoluga palavik

Üldine informatsioon

Under teadmata päritolu palavik(LNG) viitab kliinilistele juhtudele, mida iseloomustab püsiv (üle 3 nädala) kehatemperatuuri tõus üle 38 °C, mis on peamine või isegi ainus sümptom, samas kui haiguse põhjused jäävad vaatamata intensiivsele uurimisele (tavapäraselt) ebaselgeks. ja täiendavad laborimeetodid).

Keha termoregulatsioon toimub refleksiivselt ja on üldise tervisliku seisundi näitaja. Palaviku esinemine (> 37,2 ° C kaenlaaluste mõõtmisel ja > 37, 8 ° C suukaudse ja rektaalse mõõtmise korral) on seotud organismi reaktsiooni, kaitsva ja adaptiivse reaktsiooniga haigusele. Palavik on paljude (mitte ainult nakkushaiguste) üks esimesi sümptomeid, kui haiguse muid kliinilisi ilminguid veel ei täheldata. See põhjustab raskusi selle seisundi diagnoosimisel. Tundmatu päritoluga palaviku põhjuste väljaselgitamiseks on vaja ulatuslikumat diagnostilist testimist. Ravi algus, sealhulgas uuring, enne LNG tegelike põhjuste kindlakstegemist määratakse rangelt individuaalselt ja määratakse konkreetse kliinilise juhtumi põhjal.

Palaviku tekkepõhjused ja mehhanism

Alla 1 nädala kestev palavik kaasneb tavaliselt erinevate infektsioonidega. Palavik, mis kestab kauem kui 1 nädal, on tõenäoliselt tingitud mõnest tõsisest haigusest. 90% juhtudest on palaviku põhjuseks mitmesugused infektsioonid, pahaloomulised kasvajad ja sidekoe süsteemsed kahjustused. Teadmata päritoluga palaviku põhjuseks võib olla tavalise haiguse ebatüüpiline vorm, mõnel juhul jääb temperatuuri tõusu põhjus ebaselgeks.

Palavikuga kaasnevate haiguste korral kehatemperatuuri tõstmise mehhanism on järgmine: eksogeensed pürogeenid (bakteriaalset ja mittebakteriaalset laadi) mõjutavad hüpotalamuse termoregulatsioonikeskust endogeense (leukotsüüdid, sekundaarne) pürogeeni kaudu, mis on madala molekulmassiga valk, mida toodetakse veres. keha. Endogeenne pürogeen mõjutab hüpotalamuse termosensitiivseid neuroneid, mis põhjustab lihaste soojuse tootmise järsu suurenemise, mis väljendub külmavärinates ja naha vasokonstriktsioonist tingitud soojusülekande vähenemises. Samuti on eksperimentaalselt tõestatud, et mitmesugused kasvajad (lümfoproliferatiivsed kasvajad, maksa-, neerukasvajad) võivad ise toota endogeenset pürogeeni. Mõnikord võib kesknärvisüsteemi kahjustusega täheldada termoregulatsiooni rikkumisi: hemorraagiad, hüpotalamuse sündroom, orgaanilised ajukahjustused.

Tundmatu päritoluga palaviku klassifikatsioon

Teadmata päritoluga palaviku kulgemisel on mitu varianti:

• klassikaline (varem tuntud ja uued haigused (Lyme'i tõbi, kroonilise väsimuse sündroom);
• haiglaravi (haiglasse võetud ja intensiivravi saavatel patsientidel tekib palavik 2 või enam päeva pärast haiglaravi);
• neutropeeniline (neutrofiilide arv kandidoosi, herpese korral).
• HIV-ga seotud (HIV-infektsioon kombinatsioonis toksoplasmoosi, tsütomegaloviiruse, histoplasmoosi, mükobakterioosi, krüptokokoosiga).

Kehatemperatuuri tõusu taseme järgi eristatakse:

• subfebriil (37 kuni 37,9 ° C),
• palavik (38 kuni 38,9 ° C),
• palavikuline (kõrge, 39–40,9 ° C),
• hüperpüreetiline (ülemäärane, alates 41 ° C ja üle selle).

Palaviku kestus võib olla:

• äge - kuni 15 päeva,
• alaäge - 16-45 päeva,
• krooniline - rohkem kui 45 päeva.

Temperatuurikõvera aja jooksul muutumise olemuse järgi eristatakse palavikke:

• konstantne - mitu päeva on kõrge (~ 39 ° C) kehatemperatuur igapäevaste kõikumistega 1 ° C piires (tüüfus, lobaarne kopsupõletik jne);
• lahtistav - päeva jooksul on temperatuur vahemikus 1 kuni 2 ° C, kuid ei saavuta normaalset taset (mädaste haiguste korral);
• vahelduv - normaalse ja väga kõrge kehatemperatuuri (malaaria) vahelduvate perioodidega (1-3 päeva);
• kirglik - iga päev või mitmetunniste intervallidega on märkimisväärsed (üle 3 ° C) temperatuurimuutused koos järskude muutustega (septilised tingimused);
• tagasipöördumine - temperatuuri tõusu periood (kuni 39-40 ° C) asendatakse subfebriili või normaalse temperatuuri perioodiga (taastuv palavik);
• laineline - väljendub temperatuuri järkjärgulises (päev-päevas) tõusus ja sarnases järkjärgulises languses (lümfogranulomatoos, brutselloos);
• vale - puuduvad igapäevased temperatuurikõikumised (reuma, kopsupõletik, gripp, onkoloogilised haigused);
• perversne - hommikused temperatuurinäidud on kõrgemad kui õhtused (tuberkuloos, viirusnakkused, sepsis).

Tundmatu päritoluga palaviku sümptomid

Peamine (mõnikord ka ainuke) teadmata päritoluga palaviku kliiniline sümptom on kehatemperatuuri tõus. Pikka aega võib palavik olla asümptomaatiline või sellega kaasneda külmavärinad, liigne higistamine, südamevalu ja lämbumine.

Teadmata päritolu palaviku diagnoosimine

Teadmata päritoluga palaviku diagnoosimisel tuleb rangelt järgida järgmisi kriteeriume:

• patsiendi kehatemperatuur on 38°C või kõrgem;
• palavik (või perioodiline temperatuuri tõus) on täheldatud 3 nädalat või kauem;
• pärast tavapäraste meetoditega tehtud uuringuid diagnoosi ei määratud.

Palavikuga patsiente on raske diagnoosida. Palaviku põhjuste diagnoosimine hõlmab:

• vere ja uriini üldanalüüs, koagulogramm;
• biokeemiline vereanalüüs (suhkur, ALT, AST, CRP, siaalhapped, üldvalk ja valgufraktsioonid);
• aspiriini test;
• kolmetunnine termomeeter;
• Mantouxi reaktsioon;
• kopsude radiograafia (tuberkuloosi, sarkoidoosi, lümfoomi, lümfogranulomatooside tuvastamine);
• ehhokardiograafia (välja arvatud müksoom, endokardiit);
• Kõhuõõne ja neerude ultraheli;
• konsultatsioon günekoloogi, neuroloogi, kõrva-nina-kurguarstiga.

Palaviku tõeliste põhjuste väljaselgitamiseks koos üldtunnustatud laboratoorsed uuringud rakendatakse täiendavaid uuringuid. Sel eesmärgil on määratud järgmised:

• uriini, vere, ninaneelu tampooni mikrobioloogiline uuring (võimaldab tuvastada nakkuse põhjustaja), vereanalüüs emakasiseste infektsioonide jaoks;
• viiruskultuuri eraldamine keha saladustest, selle DNA-st, viiruse antikehade tiitrist (võimaldab diagnoosida tsütomegaloviirust, toksoplasmoosi, herpese, Epstein-Barri viirust);
• HIV-vastaste antikehade tuvastamine (ensüümseotud immunosorbentkompleksmeetod, Western blot test);
• paksu vereproovi uurimine mikroskoobi all (malaaria välistamiseks);
• antinukleaarse faktori, LE-rakkude vereanalüüs (süsteemse erütematoosluupuse välistamiseks);
• luuüdi punktsioon (leukeemia, lümfoomi välistamiseks);
• kõhuõõne kompuutertomograafia (kasvajaprotsesside väljajätmine neerudes ja vaagnas);
• luustiku stsintigraafia (metastaaside tuvastamine) ja densitomeetria (luutiheduse määramine) osteomüeliidi, pahaloomuliste kasvajate korral;
• seedetrakti uurimine kiiritusdiagnostika, endoskoopia ja biopsia meetodil (koos põletikuliste protsessidega, kasvajatega sooltes);
• seroloogiliste reaktsioonide läbiviimine, sealhulgas kaudse hemaglutinatsiooni reaktsioonid soolestiku rühm(salmonelloosi, brutselloosi, Lyme'i tõve, kõhutüüfusega);
• andmete kogumine ravimite allergiliste reaktsioonide kohta (ravimihaiguse kahtluse korral);
• perekonna ajaloo uurimine pärilike haiguste (nt perekondlik Vahemere palavik) esinemise osas.

Palaviku õigeks diagnoosimiseks võib anamneesi korrata, laboriuuringud, mis esimesel etapil võib olla ekslik või valesti hinnatud.

Teadmata päritoluga palaviku ravi

Kui palavikuga patsiendi seisund on stabiilne, tuleb enamikul juhtudel ravi katkestada. Mõnikord räägitakse palavikuga patsiendi prooviravist (tuberkulostaatilised ravimid tuberkuloosi kahtluse korral, hepariin süvaveenide tromboflebiidi kahtluse korral, kopsuemboolia, luud fikseerivad antibiootikumid osteomüeliidi kahtluse korral). Glükokortikoidhormoonide määramine prooviraviks on õigustatud, kui nende kasutamise mõju aitab diagnoosimisel (subakuutse türeoidiidi kahtlusel, Stilli tõbi, rheumatica polümüalgia).

Palavikuga patsientide ravis on äärmiselt oluline omada teavet võimaliku varasemate ravimite kasutamise kohta. Reaktsioon ravimitele võib 3–5% juhtudest ilmneda kehatemperatuuri tõusuna ja olla ravimite suhtes ülitundlikkuse ainus või peamine kliiniline sümptom. Ravimipalavik ei pruugi ilmneda kohe, vaid teatud aja möödudes pärast ravimi võtmist ega erine muu päritoluga palavikust. Kui kahtlustatakse ravimipalavikku, tuleb ravi katkestada seda ravimit ja patsiendi jälgimine. Kui palavik kaob mõne päeva jooksul, loetakse põhjus selgitatuks ning kõrgenenud kehatemperatuuri püsimisel (1 nädala jooksul pärast ravimi ärajätmist) palaviku meditsiinilist iseloomu ei kinnitata.

Uimastipalavikku võivad põhjustada erinevad ravimite rühmad:

• antimikroobsed ained (enamik antibiootikume: penitsilliinid, tetratsükliinid, tsefalosporiinid, nitrofuraanid jne, sulfoonamiidid);
• põletikuvastased ravimid (ibuprofeen, atsetüülsalitsüülhape);
• ravimid, mida kasutatakse seedetrakti haiguste korral (tsimetidiin, metoklopramiid, lahtistid, sealhulgas fenoolftaleiin);
• kardiovaskulaarsed ravimid (hepariin, alfa-metüüldopa, hüdralasiin, kinidiin, kaptopriil, prokaiinamiid, hüdroklorotiasiid);
• kesknärvisüsteemi mõjutavad ravimid (fenobarbitaal, karbamasepiin, haloperidool, kloorpromasiintioridasiin);
• tsütotoksilised ravimid (bleomütsiin, prokarbasiin, asparaginaas);
• muud ravimid (antihistamiinikumid, jood, allopurinool, levamisool, amfoteritsiin B).

Kuna palavik on universaalne reaktsioon erinevatele kehakahjustustele, ei ole ühesuunaline diagnostiline otsing võimalik.

Palavikuga patsientide kvalifitseeritud diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks peab terapeut teadma mitte ainult paljude haiguste kliinilisi ilminguid ja kulgu. siseorganid, aga ka sellega seotud patoloogia, mis on nakkushaiguste spetsialistide, onkoloogide, hematoloogide, ftisiaatrite, neuropatoloogide ja neurokirurgide pädevuses. Raskusi suurendab asjaolu, et palaviku kõrguse ja objektiivselt tuvastatavate andmete vahel puudub otsene seos.

Anamnees

Diagnostilise otsingu skeemi esimeses etapis on vaja analüüsida anamneesi teavet, viia läbi patsiendi põhjalik kliiniline läbivaatus ja teha lihtsad laboratoorsed testid.

Anamneesi kogumisel pööratakse tähelepanu elukutsele, kontaktidele, minevikuhaigustele, allergilistele reaktsioonidele minevikus, varasematele ravimitele, vaktsineerimisele jne. Selgitatakse palaviku olemust (temperatuuritase, kõveruse tüüp, külmavärinad).

Kliiniline läbivaatus

Uuringu käigus uuritakse naha, limaskestade, palatiinsete mandlite, lümfisõlmede, liigeste, veeni- ja arteriaalne süsteem, kopsud, maks ja põrn. Põhjalik kliiniline läbivaatus aitab avastada kahjustatud elundit või süsteemi, millele peaks järgnema palavikusündroomi põhjuse otsimine.

Laboratoorsed uuringud

Tehakse kõige lihtsamad laboratoorsed uuringud: üldine vereanalüüs trombotsüütide ja retikulotsüütide taseme määramisega, üldine uriinianalüüs, üldvalgu ja valgufraktsioonid, veresuhkur, bilirubiin, AsAT, AlAT, uurea.

Kõhutüüfuse ja paratüüfuse ning malaaria välistamiseks määratakse kõigile ebaselge diagnoosiga palavikuga patsientidele vereanalüüs verekülv, Vidali reaktsioon, RSK, malaaria (paks tilk), HIV-i antikehad.

Tehakse rindkere organite röntgen (mitte fluoroskoopia!), tehakse EKG.

Kui selles etapis avastatakse mõne süsteemi või konkreetse organi patoloogia, viiakse edasine otsing sihipäraselt läbi optimaalse programmi järgi. Kui ainsaks või juhtivaks sündroomiks on palavik ja diagnoos jääb ebaselgeks, tuleb jätkata otsingu järgmise etapiga.

Palavikus patsiendiga tuleks vestlust pidada, et kehatemperatuuri tõustes ei satuks ta paanikasse ega muutuks "termomeetri orjaks".

Kitsaste spetsialistide konsultatsioonid

Monosümptomaatilise hüpertermia korral normaalsete laboriparameetrite taustal tuleb välistada: kunstlik hüpertermia, türeotoksikoos ja tsentraalse termoregulatsiooni häired. Subfebriili seisund võib tekkida pärast rasket tööpäeva, emotsionaalset stressi ja füüsilist pingutust.

Laboratoorsete parameetrite muutuste korral, võttes arvesse kliinilisi ilminguid, verereaktsiooni omadusi, palavikukõvera olemust, võib diagnostikaprotsessi kaasata vastavad spetsialistid. Vajadusel saavad patsienti nõustada infektsionist, günekoloog, hematoloog, kõrva-nina-kurguarst, onkoloog ja teised spetsialistid. Patsiendi uurimine kitsa spetsialisti poolt diagnoosi selgitamiseks ei eemalda aga vastutust ja vajadust raviarsti täieliku läbivaatuse järele.

Kui palaviku põhjus jääb ebaselgeks, peate edasi liikuma otsingu järgmise etapi juurde. Arvestades vanust, patsiendi seisundit, temperatuurikõvera olemust ja verepilti, peab arst orienteeruma palaviku olemuse osas ja määrama selle ühte rühma: nakkav või somaatiline.

Nakkushaiguse kahtluse diagnostiline otsing

Nakkusliku palaviku korral (varasemates diagnoosimise staadiumides olid välistatud tüüfoparatüüfuse infektsioonid ja malaaria) tuleks ennekõike meeles pidada tuberkuloosse protsessi võimalikkust, mis on tingitud haiguse levimusest ja diagnoosimata juhtumite tagajärgede tõsidusest. Patsiendile tehakse kopsude röntgenuuring ja tomograafia, Mantouxi reaktsioon, korduvad rögakultuurid Kochi batsillide tuvastamiseks. Lisaks kopsukahjustustele on võimalik ka teiste lokalisatsioonide tuberkuloos.

Kui kahtlustatakse bakteriaalset infektsiooni, mida tõendavad laboratoorsed andmed (leukotsütoos, neutrofiilia nihkega vasakule, toksiliste neutrofiilide granulaarsus), külvatakse verd steriilsuse tagamiseks. Vereproovide võtmist steriilsuse ja verekultuuri jaoks ei reguleeri kellaaeg ega toidu tarbimine. Korduvaid jooke tuleks teha (kuni 5 päeva jooksul), eriti kehatemperatuuri tõusu ajal.

Alates haiguse teisest nädalast on võimalikud seroloogilised reaktsioonid. Vajadusel tehakse kaksteistsõrmiksoole sondeerimine, röga, uriini, väljaheidete ja sapi külvamine.

Kõige sagedasem teadmata päritoluga nakkuslik hüpertermia on täheldatud sepsise ja primaarse infektsioosse endokardiidi korral. Eriti ohtlik on meningokoki infektsiooni vahelejätmine patsiendil, millega kaasnevad iseloomulikud kliinilised sümptomid.

Kui kahtlustatakse haiguse viiruslikku iseloomu, on võimalusel näidustatud seroloogilised reaktsioonid (RSK, RIGA jne). Viirust neutraliseerivate antikehade tiitri diagnostiline tõus paarisseerumites võimaldab diagnoosi dešifreerida. Kuid viroloogiliste uuringute tulemus on valmis mitte varem kui 10 päeva pärast, kui nakkuse kliinilised ilmingud võivad kaduda.

Epidemioloogiline ajalugu

Epidemioloogiline ajalugu on oluline ka eksootiliste (troopiliste) haiguste tuvastamiseks, mis esinevad varases staadiumis palaviku sündroomiga.

Sepsise diagnoosimine

Hüpertermiaga, millega kaasneb kuivus ja põletustunne suuõõnes, limaskestade hüperemia, huulte nurkades "ummistus", on vaja uurida seenfloorat, et välistada patsiendil kandidoosi sepsis.

Kasvajaprotsessi välistamine

Pikaajalise palaviku ilma kohalike andmeteta, sepsise ja infektsioosse endokardiidi välistamise, ESR-i tõusu ja mõõduka aneemia esinemise korral räägime peaaegu alati kasvajaprotsessist või hajusatest sidekoehaigustest.

Tavaliselt tekivad somaatilised palavikud kehakaalu languse, ESR-i selge suurenemise ja muude laboriparameetrite muutuste taustal.

Difuussete sidekoehaiguste välistamiseks, mis harvadel juhtudel esinevad monosümptomaatiliselt, on ette nähtud reumatoidfaktori, luupusrakkude, DNA antikehade, tuumavastase faktori, immunoglobuliinide vereanalüüs. Vajadusel tehakse luu- ja lihaskonna biopsia. Lisainformatsioon autoimmuunse ja nakkusliku palaviku diferentsiaaldiagnostikaks annab NBT testi uuring. Nakkusliku patoloogia korral on selle tase märkimisväärselt suurenenud.

Kui kahtlustatakse hüpertermia kasvaja olemust, viiakse läbi täiendavad uuringud hemoblastooside (sealhulgas lümfogranulomatoos) ja pahaloomuliste kasvajate välistamiseks. Tsütopeenia või trombotsütopeenia, M-gradiendi tuvastamine seerumi valkude elektroforeesi ajal, hemorraagiline sündroom ja muud hemoblastoosidele iseloomulikud kliinilised ilmingud on näidustusteks trefiini biopsia või rinnaku punktsiooni tegemiseks ja müelogrammi uurimiseks. Suurenenud lümfisõlmede olemasolu on oluline argument sõlme biopsia kasuks. Olemasolevate eelduste korral näidatakse mediastiinumi radiograafiat.

Pahaloomuliste kasvajate diagnoosimise, kõhuõõne organite ultraheliuuringu ja spetsiaalsete röntgenuuringumeetodite (koletsüstograafia, ekskretoorne urograafia, mao fluoroskoopia, irrigoskoopia). Vajadusel tehakse mao ja soolte endoskoopiline uuring, maksa radioisotoop-skaneerimine. Mõnel juhul tehakse kõhuõõne või retroperitoneaalse ruumi angiograafiline uuring.

Kõhuõõne intra- ja retroperitoneaalsete moodustiste, abstsesside ja suurenenud lümfisõlmede diagnoosimiseks tehakse võimalusel stsintigraafia galliumtsitraadiga. Praegu kasutatakse pahaloomuliste kasvajate diagnoosimiseks laialdaselt kompuutertomograafiat.

Diagnostiline laparotoomia

Kui diagnostilise otsingu kõik etapid on lõpetatud, kuid palavikusündroomi põhjus jääb ebaselgeks, on näidustatud laparotoomia. Kui patsiendil on selles diagnoosimise staadiumis kahtlusi latentse tuberkuloosse protsessi esinemise suhtes, on lubatud määrata tuberkulostaatiline prooviravi (testimine).

Mõnikord on olukordi, kus vaatamata põhjalike uuringute läbiviimisele ja olemasolevate meetodite kasutamisele, spetsialistide konsultatsioonidele jääb hüpertermia põhjus ebaselgeks. Sellistel erandjuhtudel määratakse kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal kõige tõenäolisem diagnoos ning patsiendi edasine jälgimine toimub dünaamikas. Uute sümptomite ilmnemisel tehakse teine ​​või täiendav uuring.

Definitsioon

Sellesse rühma kuuluvad patsiendid, kellel on vähemalt 2 nädalat kestev palavikuline temperatuur ja kellel ei ole muid spetsiifilist diagnoosi võimaldavaid tunnuseid. Mõned autorid kasutavad muid kriteeriume - palavikku 3 nädalat ilma diagnoosita ambulatoorsed seaded või 1 nädala jooksul - haiglas. Ingliskeelse kirjanduse nimetus Tundmatu päritoluga palavik - FUO ei ole täiesti täpne, kuna mõnel lapsel ei ole temperatuuri tõus olemuselt pürogeenne, mistõttu termin palavik (palavik) ei ole nende puhul rangelt kohaldatav.

Kuid definitsiooni järgi ei näita DLNP-ga laste rutiinsed uuringud (ultraheli, radiograafia, EKG, paksu tilkmikroskoopia, r.) muutusi, mis selgitaksid temperatuuri püsivat tõusu, mis on edasise uurimise põhjus.

Mittepürogeense temperatuuriga lapsed

Kõigil pikemaajalise palaviku korral tuleb esmalt diagnoosida selle olemus, mis saavutatakse palaviku kõrgusel pulsi lugemisega, samuti närvisüsteemi patoloogia hindamisega, mis võib põhjustada temperatuuri tõusu.

Nendel lastel võib neurogeenne temperatuur olla seotud hüpotalamuse düsfunktsiooniga. Mõnes neist on võimalik tuvastada õpilaste ahenemise puudumist tsiliaarse sulgurlihase vähearengu tõttu (selle areng on seotud hüpotalamuse struktuuride arenguga). Perekonna düsautonoomiaga patsiendil puuduvad pisarad, sarvkesta refleks väheneb. Nende laste temperatuuri tõusuga kaasneb sageli tugev higistamine.

1-2-aastastel lastel esineb hüpertermia sündroom koos lihaste hüpotensiooniga; see väljendub madala palavikuga või subfebriili temperatuuriga, üldise lihaste hüpotensioonist tingitud motoorse arengu mahajäämusega. Temperatuur on konstantne, sellega ei kaasne pulsi kiirenemist ja see ei vähene aspiriini sisseviimisega. Analüüsides puuduvad põletikunähud, paljudel patsientidel on IgA tase veres madal; temperatuuri ei mõjuta. Üldiselt kulgeb haigus healoomuliselt, 2-3-aastaselt kaovad kõik sümptomid.

Diagnoosimata patsientidel täheldatakse püsivat palavikku diabeet insipidus. Arvestada tuleks ka ravimipalavikuga, seega võib ravimite ärajätmine aidata diagnoosimisel.

Fiktiivne temperatuur esineb sagedamini noorukitel, peamiselt 10-12-aastastel tüdrukutel (Munchauseni sündroom). Temperatuurirekord viitab enamasti olulisele kõikumisele mõõtmiste vahel, sellega ei kaasne üldseisundi rikkumist ega muid kaebusi. Laboratoorsed leiud, sageli väga üksikasjalikud, ei viita patoloogiale. Temperatuuri tõusuga sellistel lastel ei kaasne pulsi kiirenemist, 2 termomeetriga mõõtmisel saadakse tavaliselt järsult erinevad tulemused, suu- või rektaalne temperatuur on tavaliselt normaalne. See aitab paljastada tegelikku kaenlaaluse temperatuuri, selle mõõtmist vanemate poolt või õde, kes jätab sõrme koos termomeetriga.

Terapeutiline taktika. Antibiootikume sellistel puhkudel näidustatud ei ole, praktikas selgub, et enamasti on neid varemgi tulemusteta kasutatud. Temperatuuri põhjuse kindlakstegemine muudab täiendava uuringu tarbetuks.

Pürogeense palavikuga lapsed

DLNP-ga laste hulgas on ülekaalus tõelise pürogeense palavikuga patsiendid (millega kaasneb pulsi kiirenemine ja mis reageerivad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisele). Tavaliselt satuvad need lapsed vaatluse alla tõsise haiguse tunnustega - kaalulangus, väsimus, mitmesugused valud, aneemia, suurenenud ESR (üle 30 mm / h), CRP tase ja sageli - IgG.

Pürogeense palavikuga võivad kaasneda infektsioonid, reumaatilised haigused, põletikulised soolehaigused, pahaloomulised protsessid. Püsivat temperatuuri täheldatakse diagnoosimata mädapõletikuliste haigustega (maksa-, aju-, neerukarbunkuli, osteomüeliit jne) lastel, see ei lange antibiootikumide foonil kuni mädase fookuse äravooluni.

Infektsioonidest võib “arusaamatu” püsiv temperatuur olla iseloomulik kõhutüüfusele, tulareemia tüüfuse vormile, süüfilisele, listerioosile, brutselloosile, kassi kriimustushaigusele, jersinioosile, leptospiroosile, borrelioosile, eriti kui on vaadeldud haiguse esmaseid ilminguid. . Püsiv palavik splenomegaalia taustal on iseloomulik leishmaniaasile. Lapse eosinofiilia tipu olemasolu ja kõrge tase räägib toksokaroosi kasuks. Nende vormide dešifreerimiseks on oluline koguda anamnees kõigi nende infektsioonide nakatumise võimaluse kohta ning määrata sobivad diagnostilised testid.

Püsivat palavikku põhjustab pikaajaline baktereemia, mille diagnoos sõltub püeemiliste koldete puudumisel haigustekitaja verest külvamisest; "proovi" antibiootikumravi läbiviimine viib sellistel juhtudel tavaliselt temperatuuri normaliseerumiseni. Arvestada tuleks ka infektsioosse endokardiidiga, mille avastamine võib nõuda väga kvalifitseeritud ultraheliuuringut.

Pärast CMV-ga nakatunud vere ülekannet täheldasime püsivat palavikku imikule; generaliseerunud CMV-nakkuse diagnoosi kahtlustati pärast silmapõhja muutuste tuvastamist, seega peaks see uuring olema ka kohustuslik.

Sageli püsib palavik ka pärast äge periood nakkusprotsess - nn metainfektsioosne palavik. See kaasneb metapneumoonilise, mädase või seroosse meningiidi, listerioosi, jersinioosiga (nn allergiline-septiline vorm), tekib pärast 1-2-päevast normaalset temperatuuri, millega kaasneb ESR-i tõus. See ei too kaasa palaviku langust, kuid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja eriti steroidide määramine lühikese kuuri jooksul põhjustab kiiret apüreksiat.

Reumaatiliste protsesside või muude kollagenooside hulka kuuluvate haigustega lastel on pikka aega palavik, mille tegelik olemus võib ilmneda alles palju hiljem (vahel mitu kuud) pärast elundimuutuste ilmnemist. Sellesse kategooriasse kuulub Wissler-Fanconi subsepsis, mis sageli lõpeb reumatoidartriidiga pärast 8–12 või enam nädalat kestnud kõrget palavikku; lööbe ilmnemine ja suhteliselt hea tervis temperatuuri tõusude vahel võimaldab seda protsessi kahtlustada. Need patsiendid vähendavad temperatuuri ainult suured annused steroidid (2-2,5 mg/kg prednisoloon). Erütematoosluupuse pikaajaline palavik on tavaliselt kombineeritud ühe või teise sümptomiga, mis hõlbustab diagnoosimist. Temperatuur langeb steroidide keskmiste annuste (kuni 1,5 mg/kg) kasutuselevõtuga ja selle püsimine suuremate annuste juures tõstatab küsimuse diagnoosi uuesti läbivaatamiseks.

Pahaloomuliste protsessidega (leukeemia, lümfoomid, neuroblastoomid jne) kaasnevad lisaks püsivale palavikule kõige sagedamini ka muud sümptomid; pikaajalised muutused (mõnev lümfisõlmede suurenemine, limaskesta kerge haavand jne) aga sageli nii väljendunud palavikku ja muutusi üldseisundis ei seleta. Selle patoloogia välistamiseks tehakse lisaks luuüdi punktsioonile (enne steroidide manustamist!) Igat tüüpi pildistamine. Suurenenud lümfisõlmede esinemine mediastiinumis (ei ole röntgenpildil nähtav) võib viidata sarkoidoosile või lümfoomile, kasvaja võib leida koljuõõnes, maksas või muus organis, mis ei ole nähtav ilma CT või MRI abita.

Diferentsiaaldiagnostika ja ravi taktika. Eespool nimetatud infektsioonide, reumatoidfaktori, tuumavastaste antikehade ja LE-rakkude diagnoosimise testid annavad tavaliselt diagnoosi, seega on probleemiks diagnoosimata lapsed. Nakkuslike ja septiliste protsesside korral, nagu ka reumatoidartriidi korral, suureneb nii neutrofiilsete leukotsüütide arv kui ka CRP tase. Infektsioonide korral aga, erinevalt reumaatilistest haigustest, suureneb prokaltsitoniini tase reeglina; infektsioonidele iseloomulik ja seerumi rauasisalduse langus (alla 10 mcg / l). Mõlemad testid on diagnostilise väärtusega.

Patsiendi seisundi tõsidus tingib aktiivse lähenemise diagnoosimisele, nii et selguse puudumisel pärast ülaltoodud teste on asjakohane läbi viia prooviravi. Alustame prooviravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, mis reumaatilise (kuid mitte septilise!) haiguse korral võivad anda temperatuurikõvera olulise modifikatsiooni. Kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ei reageeri, tuleb 3–5 päeva jooksul proovida laia toimespektriga antibiootikumi (nt tseftriaksoon 80 mg/kg/päevas või vankomütsiin 50 mg/mg/päevas kombinatsioonis aminoglükosiidiga). Ravile mitte reageerimine välistab praktiliselt bakteriaalse infektsiooni. See lähenemine on oluline ka pahaloomulise protsessi korral, kuna palavik võib olla seotud infektsiooniga, mis on seda komplitseerinud. Seeninfektsiooni kahtluse korral on näidustatud flukonasooli (6-8 mg / kg / päevas) manustamine, võimalusel koos antibiootikumiga.

Temperatuuri mitteinfektsioosset iseloomu saab kinnitada lühiajalise (3-5 päeva) steroidravi määramisega, mille mõjul palavik väheneb, kuigi sageli ajutiselt.

Kaasaegsed võimalused võimaldavad dešifreerida 80% või rohkem kõigist DLNP juhtudest ja läbi viia sihtravi. Dešifreerimata juhtudel kestab temperatuur tavaliselt 3-4 nädalat ja taandub iseenesest või steroidide toimel, jätmata püsivaid muutusi.