Klinické usmernenia pre parenterálnu výživu novorodencov. Kedy je potrebná parenterálna výživa pre novorodencov? Indikácie pre parenterálnu výživu

Catad_tema Patológia novorodencov - články

Protokol parenterálnej výživy v praxi neonatálnej jednotky intenzívnej starostlivosti

Prutkin M.E.
Regionálne detské klinická nemocnicač. 1, Jekaterinburg

V neonatologickej literatúre v posledných rokoch Veľká pozornosť sa venuje nutričnej podpore. Poskytovanie adekvátnej výživy kriticky chorému novorodencovi ho chráni pred možnými budúcimi komplikáciami a podporuje primeraný rast a vývoj. Zavedenie moderných protokolov adekvátnej výživy na novorodeneckom oddelení intenzívnej starostlivosti prispieva k zlepšeniu príjmu živín, rastu, skráteniu pobytu pacienta v nemocnici a následne k zníženiu nákladov na starostlivosť o pacienta.

V tomto prehľade by sme chceli predstaviť údaje moderných štúdií založených na dôkazoch a navrhnúť stratégiu nutričnej podpory v praxi novorodeneckej jednotky intenzívnej starostlivosti.

Fyziologické vlastnosti novorodenca a adaptácia na samostatnú výživu. In utero dostáva plod všetky potrebné živiny cez placentu. Placentárny metabolizmus živín možno považovať za vyváženú parenterálnu výživu obsahujúcu bielkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny a stopové prvky. Chcel by som pripomenúť, že počas 3. trimestra tehotenstva dochádza k bezprecedentnému zvýšeniu telesnej hmotnosti plodu. Ak je telesná hmotnosť plodu v 26. týždni tehotenstva asi 1000 g, potom v 40. týždni tehotenstva (teda už po 3 mesiacoch) váži novorodenec už asi 3000 g. Za posledných 14 týždňov tehotenstva, plod strojnásobí svoju hmotnosť. Práve počas týchto 14 týždňov prebieha hlavná akumulácia živín plodom, ktoré bude potrebovať pre následnú adaptáciu na mimomaternicový život.

Tabuľka 2
Fyziologické vlastnosti novorodenca

Proces vstrebávania mastných kyselín s dlhým reťazcom je náročný z dôvodu nedostatočnej aktivity žlčových kyselín.

Zásoby živín. Čím predčasnejšie sa novorodenec narodí, tým má menšiu zásobu živín. Ihneď po pôrode a prekročení pupočnej šnúry sa zastaví tok živín k plodu cez placentárny systém a vysoká potreba živín zostáva. Treba tiež pripomenúť, že vzhľadom na štrukturálnu a funkčnú nezrelosť tráviacich orgánov je schopnosť predčasne narodených novorodencov samostatne enterálnej výživy obmedzená (tab. 2). Keďže ideálnym modelom pre rast a vývoj predčasne narodeného bábätka pre nás bude vnútromaternicový rast a vývoj plodu, našou úlohou je poskytnúť nášmu pacientovi rovnako vyváženú, kompletnú a primeranú výživu, akú dostával v maternici.

Tabuľka 3 poskytuje odhady energetických potrieb rastúceho predčasne narodeného dieťaťa podľa Americkej akadémie pediatrie a Európskej spoločnosti pre gastroenterológiu a výživu.

Tabuľka 3

Faktor	Americká akadémia pediatria	Európska spoločnosť gastroenterológia a výživa
Faktor	Americká akadémia pediatria	Stredná hodnoty	Rozsah
Náklady na energiu
Základný metabolizmus	50	52.5	45 – 60
Aktivita
Udržiavanie telesnej teploty	10	7.5	5 – 10
Energetické náklady na jedlo	8	17.5	10 – 25
Energetické zásoby	25	25	20 – 30
Uvoľnite energiu	12	20	10 – 30
CELKOM			95 - 165

Vlastnosti metabolizmu živín u novorodencov

tekutiny a elektrolytov. Počas prvého týždňa života prechádza novorodenec výraznými zmenami v metabolizme vody a elektrolytov, ktoré odrážajú proces jeho adaptácie na podmienky mimomaternicového života. Celkové množstvo tekutiny v tele klesá a tekutina sa prerozdeľuje medzi medzibunkový a intracelulárny sektor (obr. 2).

Ryža. 2
Vplyv veku na distribúciu tekutiny medzi sektormi

Práve tieto prerozdelenia vedú k „fyziologickému“ úbytku telesnej hmotnosti, ktorý sa vyvíja v prvom týždni života. Veľký vplyv na metabolizmus voda-elektrolyt, najmä u malých predčasne narodených novorodencov, môže mať tzv. „nepostrehnuteľný úbytok“ tekutín. Korekcia dávky tekutiny sa vykonáva na základe rýchlosti diurézy (2-5 ml / kg / h), relatívnej hustoty moču (1002 - 1010) a dynamiky telesnej hmotnosti.

Sodík je hlavným katiónom v extracelulárnej tekutine. Približne 80 % sodíka v tele je metabolicky dostupných. Potreba sodíka je zvyčajne 3 mmol/kg/deň. U malých predčasne narodených detí môže v dôsledku nezrelosti tubulárneho systému dôjsť k výraznej strate sodíka. Tieto straty môžu vyžadovať kompenzáciu až do 7-8 mmol / kg / deň.

Draslík je hlavný intracelulárny katión (približne 75 % draslíka je v svalové bunky). Plazmatická koncentrácia draslíka je určená mnohými faktormi (acidobázické poruchy, asfyxia, inzulínová terapia) a nie je spoľahlivým indikátorom zásob draslíka v tele. Zvyčajná potreba draslíka je 2 mmol/kg/deň.

Chloridy sú hlavné anióny v extracelulárnej tekutine. Predávkovanie, ako aj nedostatok chloridov môžu viesť k porušeniu acidobázického stavu. Potreba chloridov je 2 - 6 mEq / kg / deň.

Vápnik – lokalizovaný hlavne v kostiach. Približne 60 % plazmatického vápnika je spojených s proteínom (albumínom), preto ani meranie biochemicky aktívneho (ionizovaného) vápnika neumožňuje spoľahlivo posúdiť zásoby vápnika v tele. Potreba vápnika je zvyčajne 1-2 mEq/kg/deň.

Horčík – hlavne (60 %) sa nachádza v kostiach. Väčšina zostávajúceho horčíka sa nachádza intracelulárne, takže meranie plazmatického horčíka neposkytuje presný odhad zásob horčíka v tele. To však neznamená, že koncentrácie horčíka v plazme by sa nemali monitorovať. Typicky je potreba horčíka 0,5 mEq / kg / deň. U novorodencov, ktorých matky dostávali pred pôrodom terapiu síranom horečnatým, je potrebné dávať pozor na horčík. Na liečbu pretrvávajúcej hypokalciémie môže byť potrebné zvýšenie dávky horčíka.

Glukóza

Počas celého obdobia tehotenstva dostáva plod glukózu od matky cez placentu. Hladina cukru v krvi plodu je približne 70 % hladiny cukru v krvi matky. V podmienkach matkinej normoglykémie si plod prakticky nesyntetizuje glukózu sám, napriek tomu, že enzýmy glukoneogenézy sa stanovujú už od 3. mesiaca gravidity. V prípade hladovania matky je teda plod schopný dostatočne skoro sám syntetizovať glukózu z produktov, ako sú ketolátky.

Glykogén sa začína syntetizovať v plode od 9. týždňa tehotenstva. Je zaujímavé, že v skorých štádiách tehotenstva sa akumulácia glykogénu vyskytuje hlavne v pľúcach a srdcovom svale a potom, počas tretieho trimestra tehotenstva, sa hlavné zásoby glykogénu tvoria v pečeni a kostrových svaloch a miznú v pľúcach. . Zistilo sa, že prežitie novorodenca po asfyxii priamo závisí od obsahu glykogénu v myokarde. Pokles obsahu glykogénu v pľúcach začína v 34. – 36. týždni, čo môže byť spôsobené spotrebou tohto zdroja energie na syntézu povrchovo aktívnej látky.

Faktory, ako je hladovanie matky, placentárna nedostatočnosť a viacpočetné tehotenstvá, môžu ovplyvniť rýchlosť akumulácie glykogénu. Akútna asfyxia neovplyvňuje obsah glykogénu v tkanivách plodu, zatiaľ čo chronická hypoxia, ako napríklad preeklampsia matky, môže viesť k nedostatku ukladania glykogénu.

Inzulín je hlavným anabolickým hormónom plodu počas celého gestačného obdobia. Inzulín sa objavuje v tkanive pankreasu v 8-10 týždni tehotenstva a úroveň jeho sekrécie u donoseného novorodenca zodpovedá úrovni dospelého človeka. Pankreas plodu je menej citlivý na hyperglykémiu. Je potrebné poznamenať, že zvýšený obsah aminokyselín zefektívňuje stimuláciu produkcie inzulínu. Štúdie na zvieratách ukázali, že v podmienkach hyperinzulinizmu je zvýšená syntéza bielkovín a rýchlosť utilizácie glukózy, zatiaľ čo pri nedostatku inzulínu klesá počet buniek a obsah DNA v bunke. Tieto údaje vysvetľujú makrozómiu detí matiek s diabetes mellitus, ktoré sú počas celého gestačného obdobia v stave hyperglykémie a následne hyperinzulinizmu. Glukagón sa nachádza v plode od 15. týždňa tehotenstva, ale jeho úloha zostáva nepreskúmaná.

Po pôrode a zastavení prísunu glukózy cez placentu sa vplyvom množstva hormonálnych faktorov (glukagón, katecholamíny) aktivujú enzýmy glukoneogenézy, ktorá zvyčajne trvá 2 týždne po pôrode bez ohľadu na gestačný vek. Bez ohľadu na spôsob podania (enterálne alebo parenterálne) sa 1/3 glukózy využije v črevách a pečeni, až 2/3 sa distribuujú do celého tela. Väčšina absorbovanej glukózy sa používa na výrobu energie

Štúdie ukázali, že priemerná rýchlosť produkcie/využitia glukózy u donošeného novorodenca je 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Udržanie hladín glukózy v krvi závisí od úrovne glykogenolýzy a glukoneogenézy v pečeni a rýchlosti jej využitia na periférii.

Veveričky

Ako bolo uvedené vyššie, počas tretieho trimestra tehotenstva dochádza k výraznému rastu a vývoju dieťaťa. Keďže ideálnym modelom pre vývoj dieťaťa je vnútromaternicový vývoj plodu v primeranom gestačnom veku, potrebu bielkovín u predčasne narodeného dieťaťa a rýchlosť ich akumulácie možno odhadnúť pozorovaním metabolizmu bielkovín plodu.

Ak po narodení dieťaťa a zastavení placentárneho obehu nedôjde k adekvátnej suplementácii bielkovín, môže to viesť k negatívnej dusíkovej bilancii a strate bielkovín. Viaceré štúdie zároveň ukázali, že príjem bielkovín v dávke 1 g/kg je schopný neutralizovať negatívnu dusíkovú bilanciu a zvýšenie dávky bielkovín aj pri miernej dotácii energie môže viesť k pozitívnej dusíkovej bilancii ( Tabuľka 6).

Tabuľka 6
Štúdie dusíkovej bilancie u novorodencov počas 1. týždňa života.

Hromadenie bielkovín u predčasne narodených detí je ovplyvnené rôznymi faktormi.

Nutričné faktory (počet aminokyselín vo výživovom programe, pomer bielkovín/energie, východiskový nutričný stav)
Fyziologické faktory (súlad s gestačným vekom, individuálnymi charakteristikami atď.)
Endokrinné faktory (rastový faktor podobný inzulínu atď.)
Patologické faktory (sepsa a iné bolestivé stavy).

Absorpcia bielkovín u zdravého predčasne narodeného dieťaťa s gestačným vekom 26-35 týždňov tehotenstva je približne 70%. Zvyšných 30% sa oxiduje a vylučuje. Treba poznamenať, že čím nižší je gestačný vek dieťaťa, tým väčší je v jeho tele aktívny metabolizmus bielkovín z hľadiska jednotky telesnej hmotnosti.

Keďže syntéza endogénneho proteínu je energeticky závislý proces, na optimálnu akumuláciu bielkovín v tele predčasne narodeného dieťaťa je potrebný určitý pomer bielkovín a energie. V podmienkach nedostatku energie sa endogénne bielkoviny využívajú ako zdroj energie a

Preto dusíková bilancia zostáva negatívna. V podmienkach suboptimálneho prísunu energie (50-90 kcal/kg/deň) vedie zvýšenie príjmu bielkovín aj energie k akumulácii bielkovín v tele. V podmienkach dostatočného prísunu energie (120 kcal / kg / deň) sa akumulácia bielkovín stabilizuje a ďalšie zvýšenie suplementácie bielkovín nevedie k ich ďalšej akumulácii. Pomer 10 kcal/1 g bielkovín sa považuje za optimálny pre rast a vývoj. Niektoré zdroje uvádzajú pomer 1 bielkovinovej kalórie k 10 nebielkovinovým kalóriám.

Nedostatok aminokyselín, okrem negatívnych dôsledkov na rast a akumuláciu bielkovín, môže viesť k tomu nepriaznivé účinky ako pokles plazmatického inzulínu podobného rastového faktora, zhoršená aktivita bunkových transportérov glukózy a následne hyperglykémia, hyperkaliémia a energetický deficit bunky. Výmena aminokyselín u novorodencov má množstvo znakov (tabuľka 7).

Tabuľka 7
Vlastnosti metabolizmu aminokyselín u novorodencov

Vyššie uvedené znaky určujú potrebu parenterálnej výživy novorodencov. špeciálne zmesi aminokyselín prispôsobené metabolickým vlastnostiam novorodenca. Použitie takýchto prípravkov umožňuje uspokojiť potreby novorodenca v aminokyselinách a vyhnúť sa dosť závažným komplikáciám parenterálnej výživy.

Potreba bielkovín predčasne narodeného novorodenca je 2,5-3 g/kg.

Najnovšie údaje od Thureen PJ et all. ukazujú, že ani skoré podanie 3 g/kg/deň aminokyselín neviedlo k toxickým komplikáciám, ale zlepšilo dusíkovú bilanciu.

Experiment na predčasne narodených zvieratách ukázal, že pozitívna dusíková bilancia a akumulácia dusíka u novorodencov s včasným užívaním aminokyselín je spojená so zvýšenou syntézou albumínu a bielkovín kostrového svalstva.

Berúc do úvahy vyššie uvedené úvahy, suplementácia bielkovín začína od 2. dňa života, ak je stav dieťaťa do tohto okamihu stabilizovaný, alebo ihneď po stabilizácii centrálnej hemodynamiky a výmeny plynov, ak k tomu dôjde neskôr ako 2. deň života. Ako zdroj bielkovín pri parenterálnej výžive sa používajú roztoky kryštalických aminokyselín (Aminoven-Infant, Trofamine) špeciálne upravené pre novorodencov. Neadaptované aminokyselinové prípravky by sa nemali používať u novorodencov.

Lipidy.

Lipidy sú nevyhnutným substrátom pre normálne fungovanie telo novorodenca. Tabuľka ukazuje, že tuky sú nielen nevyhnutným a prospešným zdrojom energie, ale aj nevyhnutným substrátom pre syntézu bunkových membrán a nevyhnutných biologicky aktívnych látok, ako sú prostaglandíny, lekotriény atď. Mastné kyseliny prispievajú k dozrievaniu sietnice a mozgu. Okrem toho je potrebné pripomenúť, že hlavnou zložkou povrchovo aktívnej látky sú fosfolipidy.

Telo donoseného novorodenca obsahuje od 16 % do 18 % bieleho tuku. Okrem toho je tu malé množstvo hnedého tuku, ktorý je potrebný na tvorbu tepla. Hlavná akumulácia tuku sa vyskytuje počas posledných 12-14 týždňov tehotenstva. Predčasne narodené deti sa rodia s výrazným nedostatkom tuku. Predčasne narodené deti navyše nedokážu syntetizovať niektoré esenciálne mastné kyseliny z dostupných prekurzorov. Potrebné množstvá týchto esenciálnych mastných kyselín sa nachádzajú v materskom mlieku a nenachádzajú sa v umelých výživách. Existujú určité dôkazy, že pridanie týchto mastných kyselín do dojčenskej výživy pre predčasne narodené deti podporuje dozrievanie sietnice, hoci sa nezistil žiadny dlhodobý prínos. .

Nedávne štúdie naznačujú, že použitie tukov (v štúdii bol použitý Intralipid) počas parenterálnej výživy prispieva k tvorbe glukoneogenézy u predčasne narodených detí.

Boli publikované údaje poukazujúce na realizovateľnosť zavedenia do klinickej praxe a používania tukových emulzií na báze olivového oleja u predčasne narodených novorodencov. Tieto emulzie obsahujú menej polynenasýtených mastných kyselín a viac vitamínu E. Okrem toho je vitamín E v takýchto prípravkoch dostupnejší ako vo prípravkoch na báze sójového oleja. Táto kombinácia môže byť prospešná u novorodencov s oxidačným stresom, ktorých antioxidačná obrana je slabá.

Štúdie Kao a kol. o využití parenterálnych tukov ukázali, že absorpcia tuku nie je obmedzená dennou dávkou (napr. 1 g/kg/deň), ale rýchlosťou podávania tukovej emulzie. Neodporúča sa prekročiť rýchlosť infúzie viac ako 0,4-0,8 g / kg / deň. Niektoré faktory (stres, šok, operácia) môžu ovplyvniť schopnosť využiť tuk. V tomto prípade sa odporúča rýchlosť infúzie tuku znížiť alebo úplne zastaviť. Štúdie navyše ukázali, že použitie 20% tukových emulzií bolo spojené s menším počtom metabolických komplikácií ako použitie 10% tukových emulzií.

Rýchlosť využitia tuku bude závisieť aj od celkového energetického výdaja novorodenca a množstva glukózy, ktoré dieťa prijíma. Existujú dôkazy, že použitie glukózy v dávke vyššej ako 20 g / kg / deň inhibuje využitie tukov.

Niekoľko štúdií skúmalo vzťah medzi plazmatickými voľnými mastnými kyselinami a koncentráciami nekonjugovaného bilirubínu. Žiadna z nich nevykazovala pozitívnu koreláciu.

Údaje o účinku tukových emulzií na výmenu plynov a pľúcnu vaskulárnu rezistenciu zostávajú kontroverzné. Tukové emulzie (Lipovenoz, Intralipid) začíname užívať od 3-4 dňa života, ak veríme, že do 7-10 dňa života dieťa nezačne enterálne absorbovať 70-80 kcal/kg.

vitamíny

Potreba vitamínov pre predčasne narodené deti je uvedená v tabuľke 10.

Tabuľka 10
Potreba novorodencov na vitamíny rozpustné vo vode a v tukoch

Vlastenecký farmaceutický priemysel vyrába pomerne veľkú škálu vitamínových prípravkov na parenterálne podávanie. Použitie týchto liekov počas parenterálnej výživy u novorodencov sa nezdá racionálne vzhľadom na vzájomnú nekompatibilitu väčšiny týchto liekov v roztoku a ťažkosti s dávkovaním, na základe potrieb uvedených v tabuľke. Ako optimálne sa javí užívanie multivitamínových prípravkov. Na domácom trhu vo vode rozpustné multivitamíny na parenterálne podanie zastupuje Soluvit, v tukoch rozpustné Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) sa pridáva do roztoku na parenterálnu výživu v množstve 1 ml/kg. Môže sa pridať aj do tukovej emulzie. Poskytuje dieťaťu dennú potrebu všetkých vitamínov rozpustných vo vode.

Vitalipid N infant (Vitalipid N infant) - Špeciálny prípravok s obsahom vitamínov rozpustných v tukoch na splnenie denná požiadavka vo vitamínoch rozpustných v tukoch: A, D, E a K 1. Droga je rozpustná len v tukovej emulzii. Dostupné v ampulkách s objemom 10 ml

Indikácie pre parenterálnu výživu.

parenterálnej výživy by mala zabezpečiť prísun živín, keď enterálna výživa nie je možná (atrézia pažeráka, nekrotizujúca ulcerózna enterokolitída) alebo jej objem nepostačuje na pokrytie metabolických potrieb novorodenca.

Na záver by som rád poznamenal, že vyššie opísaný spôsob parenterálnej výživy sa úspešne používa na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti Oblastnej detskej nemocnice v Jekaterinburgu už asi 10 rokov. Na urýchlenie a optimalizáciu výpočtov bol vyvinutý počítačový program. Použitie tento algoritmus umožnila optimalizovať použitie drahých liekov na parenterálnu výživu, minimalizovať frekvenciu možných komplikácií a optimalizovať použitie krvných produktov.

catad_tema Neonatológia - články Komentáre Publikované v časopise: Bulletin intenzívnej starostlivosti, 2006.

Prednáška pre praktikov E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Vedecké centrum štátnej inštitúcie pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor V.I. Kulakov), Ruská akadémia lekárskych vied. Moskva

Parenterálna výživa (PN) novorodencov sa u nás využíva už viac ako dvadsať rokov, za ten čas sa nazhromaždilo množstvo údajov o teoretických aj praktických aspektoch jej využitia. Aj keď sa vo svete aktívne vyvíja a vyrába lieky na PN dostupné aj u nás, tento spôsob výživy u novorodencov nie je veľmi využívaný a nie je vždy adekvátny.

Rozvoj a zdokonaľovanie metód intenzívnej starostlivosti, zavedenie surfaktantovej terapie, vysokofrekvenčná ventilácia pľúc a intravenózna substitučná liečba imunoglobulínmi výrazne zlepšili prežívanie detí s veľmi nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Teda podľa údajov Vedeckého centra pre boj proti starnutiu a psychiatrii Ruskej akadémie lekárskych vied za rok 2005 bola miera prežitia predčasne narodených detí s hmotnosťou 500 – 749 g 12,5 %; 750-999 g - 66,7 %; 1000-1249 g - 84,6 %; 1250-1499 - 92,7 %. Zlepšenie prežitia veľmi predčasne narodených detí je nemožné bez širokého a kompetentného používania parenterálnej výživy, úplného pochopenia ciest metabolizmu substrátov PN zo strany lekárov, schopnosti správne vypočítať dávky liekov, predvídať možné komplikácie a predchádzať im.

ja METABOLICKÉ DRÁHY PP SUBSTRÁTOV

Účelom PP je poskytnúť procesy syntézy proteínov, ktoré, ako je možné vidieť zo schémy na obr. 1, vyžadujú aminokyseliny a energiu. Dodávka energie sa uskutočňuje zavedením uhľohydrátov a tukov a, ako bude uvedené nižšie, pomer týchto substrátov môže byť rôzny. Dráha metabolizmu aminokyselín môže byť dvojaká – aminokyseliny sa môžu spotrebovať na uskutočnenie procesov syntézy bielkovín (čo je priaznivé) alebo v podmienkach energetického deficitu vstúpiť do procesu glukoneogenézy s tvorbou močoviny (čo je nepriaznivé). Samozrejme, v tele všetky tieto transformácie aminokyselín prebiehajú súčasne, ale prevládajúca cesta môže byť iná. Takže pri pokuse na potkanoch sa ukázalo, že v podmienkach nadmerného príjmu bielkovín a nedostatočného príjmu energie sa 57% získaných aminokyselín oxiduje na močovinu. Na udržanie dostatočnej anabolickej účinnosti PP by sa malo podávať aspoň 30 nebielkovinových kilokalórií na každý gram aminokyselín.

II. HODNOTENIE EFEKTÍVNOSTI PP

Hodnotenie účinnosti PN u kriticky chorých novorodencov nie je jednoduché. Takéto klasické kritériá ako prírastok hmotnosti a zväčšenie hrúbky kožnej riasy v akútnych situáciách odrážajú najmä dynamiku metabolizmu vody. Pri absencii patológie obličiek je možné použiť metódu hodnotenia prírastku močoviny, ktorá je založená na skutočnosti, že ak molekula aminokyseliny nevstúpi do syntézy proteínov, potom sa rozkladá za vzniku molekuly močoviny. Rozdiel v koncentrácii močoviny pred a po zavedení aminokyselín sa nazýva prírastok. Čím je nižšia (až do záporných hodnôt), tým je účinnosť PP vyššia.

Klasická metóda na stanovenie dusíkovej bilancie je mimoriadne pracná a ťažko použiteľná v širokom spektre aplikácií. klinickej praxi. Používame hrubý odhad dusíkovej bilancie na základe skutočnosti, že 65 % dusíka vylučovaného deťmi je močovinový dusík. Výsledky aplikácie tejto techniky dobre korelujú s inými klinickými a biochemickými parametrami a umožňujú sledovanie adekvátnosti terapie.

III. PRODUKTY NA PARENTERÁLNU VÝŽIVU

Zdroje aminokyselín. Moderné drogy táto trieda sú roztoky kryštalických aminokyselín (PKA). Proteínové hydrolyzáty majú mnohé nevýhody (nerovnováha zloženia aminokyselín, prítomnosť balastných látok) a v neonatológii sa už nepoužívajú. Najznámejšie lieky tejto triedy sú Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Zloženie RCA sa neustále zlepšuje. V súčasnosti sa popri liekoch na všeobecné použitie vytvárajú aj takzvané cielené lieky, ktoré prispievajú nielen k optimálnej absorpcii aminokyselín za určitých podmienok. klinické stavy(zlyhanie obličiek a pečene, hyperkatabolické stavy), ale aj odstránenie typov nerovnováhy aminokyselín, ktoré sú týmto stavom vlastné.

Jedným zo smerov pri tvorbe cielených liekov je vývoj špeciálnych liekov pre novorodencov a dojčatá, ktoré sú založené na aminokyselinovom zložení ľudského mlieka. Špecifickosť jeho zloženia spočíva vo vysokom obsahu esenciálnych aminokyselín (asi 50 %), cysteínu, tyrozínu a prolínu, pričom v malom množstve sú zastúpené fenylalanín a glycín. Nedávno sa považovalo za potrebné zaviesť do zloženia RCA pre deti taurín, ktorého biosyntéza z metionínu a cysteínu u novorodencov je znížená. Taurín (kyselina 2-aminoetánsulfónová) pre novorodencov je nenahraditeľným AA. Taurín sa podieľa na niekoľkých dôležitých fyziologických procesoch, vrátane regulácie prítoku vápnika a excitability neurónov, detoxikácie, stabilizácie membrány a regulácie osmotického tlaku. Taurín sa podieľa na syntéze žlčových kyselín. Taurín zabraňuje alebo odstraňuje cholestázu a zabraňuje rozvoju degenerácie sietnice (vyvíja sa s nedostatkom taurínu u detí). Najznámejšie sú tieto lieky na parenterálnu výživu dojčiat: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (dovoz do Ruskej federácie bol zastavený v roku 2004). Existuje názor, že kyselina glutámová (nezamieňať s glutamínom!) by sa nemala pridávať do RKA pre deti, pretože jej spôsobené zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách je nepriaznivé pri akútnej cerebrálnej patológii. Existujú správy o účinnosti zavedenia glutamínu do parenterálnej výživy novorodencov.

Koncentrácia aminokyselín v prípravkoch sa zvyčajne pohybuje od 5 do 10 %, pri celkovej parenterálnej výžive je dávka aminokyselín (sušiny!) 2-2,5 g / kg.

Zdroje energie. Lieky v tejto skupine zahŕňajú glukózové a tukové emulzie. Energetická hodnota 1 g glukózy je 4 kcal. 1 g tuku je približne 9-10 kcal. Najznámejšie tukové emulzie sú Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Podiel energie dodanej sacharidmi a tukmi môže byť rôzny. Použitie tukových emulzií poskytuje telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť stenu žíl pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Použitie vyváženého PP by sa teda malo považovať za výhodnejšie, avšak pri absencii tukových emulzií je možné dodať dieťaťu potrebnú energiu len vďaka glukóze. Podľa klasických schém PP dostávajú deti 60-70% nebielkovinovej dodávky energie vďaka glukóze, 30-40% vďaka tuku. So zavedením tukov v menších pomeroch klesá retencia bielkovín v tele novorodencov.

IV. DÁVKOVANIE LIEKOV PRE PP

Pri vykonávaní kompletnej PN pre novorodencov starších ako 7 dní by dávka aminokyselín mala byť 2-2,5 g / kg, tuk - 2-4 g / kg glukózy - 12-15 g / kg denne. Súčasne bude zásoba energie až 80-110 kcal / kg. K indikovaným dávkam je potrebné prichádzať postupne, zvyšovať počet podávaných liekov v súlade s ich toleranciou, pri dodržaní potrebného pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi (viď. algoritmus zostavovania PP programov).

Približná denná potreba energie je:

V. ALGORITHM NA PLÁNOVANIE PROGRAMU

1. Výpočet celkového množstva tekutín, ktoré dieťa potrebuje za deň

2. Rozhodnutie o problematike použitia liekov na infúznu terapiu na osobitné účely (lieky volemického účinku, intravenózne imunoglobulíny a pod.) a ich objem.

3. Výpočet množstva koncentrovaných roztokov elektrolytov / vitamínov / mikroelementov potrebných pre dieťa na základe dennej fyziologickej potreby a veľkosti zisteného nedostatku. Odporúčaná dávka komplexu vitamíny rozpustné vo vode pre intravenózne podanie(Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml/kg (pri zriedení v 10 ml), dávka komplexu vitamínov rozpustných v tukoch (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) je 4 ml/kg denne.

4. Stanovenie objemu roztoku aminokyselín na základe nasledujúceho približného výpočtu: - Pri predpisovaní celkového objemu kvapaliny 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokyselín. - Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokyselín

Pri predpisovaní celkového objemu kvapaliny 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminokyselín.

5. Stanovenie objemu tukovej emulzie. Na začiatku užívania je jeho dávka 0,5 g/kg, potom sa zvyšuje na 2-2,5 g/kg

6. Stanovenie objemu roztoku glukózy. Za týmto účelom od objemu získaného v odseku 1 odpočítajte objemy získané v PP.2-5. V prvý deň PP je predpísaný 10% roztok glukózy, druhý deň - 15%, od tretieho dňa - 20% roztok (pod kontrolou glukózy v krvi).

7. Kontrola a v prípade potreby korekcia pomerov medzi plastovými a energetickými substrátmi. Pri nedostatočnom prísune energie v prepočte na 1 g aminokyselín treba zvýšiť dávku glukózy a/alebo tuku, prípadne znížiť dávku aminokyselín.

8. Rozdeľte prijaté objemy prípravkov. Rýchlosť ich podávania je vypočítaná tak, aby celková doba infúzie bola do 24 hodín denne.

VI. PRÍKLADY PR PROGRAMOVANIA

Príklad 1. (Zmiešaný PP)

Dieťa s hmotnosťou 3000 g, vek 13 dní, diagnostikovaná vnútromaternicová infekcia (zápal pľúc, enterokolitída), 12 dní bolo na ventilátore, netrávilo vstreknuté mlieko, momentálne je kŕmené hadičkou s odsatím materské mlieko 20 ml 8-krát denne. 1. Celkový objem kvapaliny 150 ml/kg = 450 ml. S jedlom dostane 20 x 8 = 160 ml. S pitím dostane 10 x 5 = 50 ml. Mal by dostať 240 ml intravenózne 2. Neplánuje sa zavedenie špeciálnych liekov. 3. 3 ml 7,5 % chloridu draselného, 2 ml 10 % glukonátu vápenatého. 4. Dávka aminokyselín - 2g/kg = 6g. S mliekom prijíma približne 3 g. Potreba dodatočného podania aminokyselín je 3 g. Pri použití lieku Aminoven Infant 6%, ktorý obsahuje 6 g aminokyselín na 100 ml, bude jeho objem 50 ml. 5. Rozhodlo sa podávať tuk v dávke 1g/kg (polovičná dávka používaná pri plnej PN), čo by bolo 15ml s Lipovenozom 20% alebo Intralipidom 20% (20g v 100ml). 6.Objem tekutiny na podanie glukózy je 240-5-50-15= 170ml 7.Potreba energie je 100 kcal/kg = 300 kcal Prijme 112 kcal s mliekom S tukovou emulziou - 30 kcal z toho, že 1 g glukózy poskytuje 4 kcal). Vyžaduje zavedenie 20% glukózy.

8. Cieľ:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukóza 20% - 170

KCI 7,5 % - 3,0

Glukonát vápenatý 10% - 2,0 Prípravky sa podávajú v zmesiach medzi sebou, majú byť rovnomerne rozložené počas dňa v dávkach, z ktorých každá nepresahuje 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 sa podáva oddelene cez odpalisko rýchlosťou asi 0,6 ml/hod (počas 24 hodín)

Perspektíva vykonávania parenterálnej výživy u tohto dieťaťa je postupné, ako sa stav zlepšuje, zvyšovanie objemu enterálnej výživy s poklesom objemu parenterálnej výživy.

Príklad 2 (PP dieťaťa s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou).

Dieťa s hmotnosťou 800 g, 8 dní života, hlavná diagnóza: Choroba hyalínové membrány. Je na ventilátore, materské mlieko asimiluje v objeme nepresahujúcom 1 ml každé 2 hodiny. 1. Celkový objem kvapaliny 150 ml/kg = 120 ml. S výživou dostane 1 x 12 = 12 ml. Má dostať intravenózne 120-12=108 ml 2. Zavedenie liekov na špeciálne účely - plánuje sa zavedenie pentaglobínu v dávke 5 x 0,8 = 4 ml. 3. Plánované zavedenie elektrolytov: 1 ml 7,5% chloridu draselného, 2 ml 10% glukonátu vápenatého. Dieťa dostáva sodík s fyziologickým roztokom na zriedenie liekov. Plánuje sa zaviesť Soluvit H 1ml x 0,8 = 0,8ml a Vitalipid Detský 4ml x 0,8 = 3ml 4. Dávka aminokyselín - 2,5g/kg = 2g. Pri použití lieku Aminoven Infant 10%, ktorý obsahuje aminokyseliny 10g na 100ml, bude jeho objem 20ml. 5. Rozhodlo sa podávať tuk v množstve 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, čo by bolo 10 ml s Lipovenózou/Intralipidom 20 % (20 g v 100 ml). 6. Objem tekutiny na podanie glukózy je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml. 7. Rozhodlo sa vstreknúť 15 % glukózy, čo bude 10,2 g. Výpočet dodávky energie: kvôli glukóze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Vďaka tuku 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Kvôli mlieku 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Spolu 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, čo je dostatočné množstvo pre tento vek. Kontrola dodávky energie na 1g podaných aminokyselín: 61 kcal (kvôli glukóze a tuku): 2g (aminokyseliny) = 30,5 kcal / g, čo je dostatočné.

8. Cieľ:

Aminoven Dojča 10 % - 20,0

Glukóza 15% - 68ml

KCI 7,5 % -1,0

Glukonát vápenatý 10% -2,0

Soluvit H - 0,8 Prípravky sa podávajú v zmesiach medzi sebou, majú byť rovnomerne rozložené po dobu 23 hodín. Do jednej hodiny sa podá pentaglobín.

Lipovenóza 20% (alebo Intralipid) - 10,0

Vitalipid Children's 3ml Lipovenosis a Vitalipid Children's sa podávajú oddelene od hlavného kvapkadla cez odpalisko rýchlosťou 0,5 ml/hod (? za 24 hodín).

Najčastejším problémom PN u detí s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou je hyperglykémia, ktorá si vyžaduje podávanie inzulínu. Preto pri vykonávaní PP je potrebné starostlivo sledovať hladinu glukózy v krvi a moči (stanovenie kvalitatívnej metódy glukózy v každej časti moču znižuje množstvo krvi odobratej z prsta, čo je veľmi dôležité pre malé deti ).

VII. MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY A ICH PREVENCIA

Neadekvátny výber dávky tekutín, po ktorom nasleduje dehydratácia alebo preťaženie tekutinami. Kontrola: výpočet diurézy, váženie, stanovenie BCC. Nevyhnutné opatrenia: korekcia dávky tekutiny podľa indikácií - použitie diuretík.
Hypo alebo hyperglykémia. Kontrola: stanovenie glukózy v krvi a moči. Nevyhnutné opatrenia: korekcia koncentrácie a rýchlosti podávanej glukózy, pri ťažkej hyperglykémii – inzulín.
Zvýšenie koncentrácie močoviny. Nevyhnutné opatrenia: odstrániť narušenie funkcie obličiek vylučujúcich dusík, zvýšiť dávku dodávky energie, znížiť dávku aminokyselín.
Porušenie absorpcie tukov - plazmatické chileness, ktoré sa zistí neskôr ako 1-2 hodiny po ukončení ich infúzie. Kontrola: vizuálne stanovenie priehľadnosti plazmy pri stanovení hematokritu. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, vymenovanie heparínu v malých dávkach (pri absencii kontraindikácií).
Zvýšenie aktivity alanínových a asparagínových transamináz, niekedy sprevádzané klinikou cholestázy. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, choleretická terapia.
Infekčné komplikácie spojené s dlhotrvajúcim katétrom v centrálnej žile. Nevyhnutné opatrenia: najprísnejšie dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy.

Napriek tomu, že metóda PP je už celkom dobre preštudovaná, dá sa používať dlhodobo a prináša dobré výsledky, netreba zabúdať, že nie je fyziologická. Enterálna výživa by sa mala zaviesť vtedy, keď dieťa dokáže vstrebať aspoň minimálne množstvá mlieka. Rovnomernejšie zavedenie enterálnej výživy, hlavne materského mlieka, aj keď sa na jedno kŕmenie podajú 1-3 ml, bez výraznejšieho prínosu k zásobovaniu energiou, zlepšuje priechodnosť gastrointestinálnym traktom, urýchľuje proces prechodu na enterálnu výživu stimuláciou sekrécia žlče, znižuje výskyt cholestázy.

V nadväznosti na vyššie uvedený metodický vývoj - umožňuje úspešne a efektívne vykonávať PN, zlepšiť výsledky liečby novorodencov.

Zoznam literatúry na webovej stránke časopisu Intensive Care Bulletin.

medi.ru

Protokol parenterálnej výživy v praxi neonatálnej jednotky intenzívnej starostlivosti

Komentáre

Prutkin M. E. Regionálna detská klinická nemocnica č. 1, Jekaterinburg

V neonatologickej literatúre posledných rokov sa problematike nutričnej podpory venuje veľká pozornosť. Poskytovanie adekvátnej výživy kriticky chorému novorodencovi ho chráni pred možnými budúcimi komplikáciami a podporuje primeraný rast a vývoj. Zavedenie moderných protokolov adekvátnej výživy na novorodeneckom oddelení intenzívnej starostlivosti prispieva k zlepšeniu príjmu živín, rastu, skráteniu pobytu pacienta v nemocnici a následne k zníženiu nákladov na starostlivosť o pacienta.

Fyziologické vlastnosti novorodenca a adaptácia na samostatnú výživu. In utero dostáva plod všetky potrebné živiny cez placentu. Placentárny metabolizmus živín možno považovať za vyváženú parenterálnu výživu obsahujúcu bielkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny a stopové prvky. Chcel by som pripomenúť, že počas 3. trimestra tehotenstva dochádza k bezprecedentnému zvýšeniu telesnej hmotnosti plodu. Ak je telesná hmotnosť plodu v 26. týždni tehotenstva asi 1000 g, potom v 40. týždni tehotenstva (teda už po 3 mesiacoch) váži novorodenec už asi 3000 g. Za posledných 14 týždňov tehotenstva, plod strojnásobí svoju hmotnosť. Práve počas týchto 14 týždňov prebieha hlavná akumulácia živín plodom, ktoré bude potrebovať pre následnú adaptáciu na mimomaternicový život.

Tabuľka 2. Fyziologické znaky novorodenca

Proces vstrebávania mastných kyselín s dlhým reťazcom je náročný z dôvodu nedostatočnej aktivity žlčových kyselín.

Zásoby živín. Čím predčasnejšie sa novorodenec narodí, tým má menšiu zásobu živín. Ihneď po pôrode a prekročení pupočnej šnúry sa zastaví tok živín k plodu cez placentárny systém a vysoká potreba živín zostáva. Treba tiež pripomenúť, že vzhľadom na štrukturálnu a funkčnú nezrelosť tráviacich orgánov je schopnosť predčasne narodených novorodencov samostatne enterálnej výživy obmedzená (tab. 2). Keďže ideálnym modelom pre rast a vývoj predčasne narodeného bábätka pre nás bude vnútromaternicový rast a vývoj plodu, našou úlohou je poskytnúť nášmu pacientovi rovnako vyváženú, kompletnú a primeranú výživu, akú dostával v maternici.

Tabuľka 3 poskytuje odhady energetických potrieb rastúceho predčasne narodeného dieťaťa podľa Americkej akadémie pediatrie a Európskej spoločnosti pre gastroenterológiu a výživu.

Tabuľka 3

Vlastnosti metabolizmu živín u novorodencov

tekutiny a elektrolytov. Počas prvého týždňa života prechádza novorodenec výraznými zmenami v metabolizme vody a elektrolytov, ktoré odrážajú proces jeho adaptácie na podmienky mimomaternicového života. Celkové množstvo tekutiny v tele klesá a tekutina sa prerozdeľuje medzi medzibunkový a intracelulárny sektor (obr. 2).

Ryža. 2 Vplyv veku na distribúciu tekutín medzi sektormi

Práve tieto prerozdelenia vedú k „fyziologickému“ úbytku telesnej hmotnosti, ktorý sa vyvíja v prvom týždni života. Veľký vplyv na metabolizmus vody a elektrolytov, najmä u malých predčasne narodených novorodencov, môže mať tzv. „nepostrehnuteľný úbytok“ tekutín. Korekcia dávky tekutiny sa vykonáva na základe rýchlosti diurézy (2-5 ml / kg / h), relatívnej hustoty moču (1002 - 1010) a dynamiky telesnej hmotnosti.

Draslík je hlavný intracelulárny katión (približne 75 % draslíka sa nachádza vo svalových bunkách). Plazmatická koncentrácia draslíka je určená mnohými faktormi (acidobázické poruchy, asfyxia, inzulínová terapia) a nie je spoľahlivým indikátorom zásob draslíka v tele. Zvyčajná potreba draslíka je 2 mmol/kg/deň.

Chloridy sú hlavné anióny v extracelulárnej tekutine. Predávkovanie, ako aj nedostatok chloridov môžu viesť k porušeniu acidobázického stavu. Potreba chloridov je 2 - 6 mEq / kg / deň.

Štúdie ukázali, že priemerná rýchlosť produkcie/využitia glukózy u donošeného novorodenca je 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Udržanie hladín glukózy v krvi závisí od úrovne glykogenolýzy a glukoneogenézy v pečeni a rýchlosti jej využitia na periférii.

Tabuľka 6. Štúdie dusíkovej bilancie u novorodencov počas 1. týždňa života.

Hromadenie bielkovín u predčasne narodených detí je ovplyvnené rôznymi faktormi.

Nutričné faktory (počet aminokyselín vo výživovom programe, pomer bielkovín/energie, východiskový nutričný stav)
Fyziologické faktory (súlad s gestačným vekom, individuálnymi charakteristikami atď.)
Endokrinné faktory (rastový faktor podobný inzulínu atď.)
Patologické faktory (sepsa a iné bolestivé stavy).

Nedostatok aminokyselín, okrem negatívnych dôsledkov na rast a akumuláciu bielkovín, môže viesť k takým nepriaznivým dôsledkom, ako je zníženie plazmatického inzulínu podobného rastového faktora, zhoršená aktivita bunkových transportérov glukózy a následne hyperglykémia, hyperkaliémia a nedostatok bunkovej energie. . Výmena aminokyselín u novorodencov má množstvo znakov (tabuľka 7).

Tabuľka 7. Vlastnosti metabolizmu aminokyselín u novorodencov

Vyššie uvedené vlastnosti určujú potrebu použitia špeciálnych zmesí aminokyselín na parenterálnu výživu novorodencov, prispôsobených metabolickým vlastnostiam novorodenca. Použitie takýchto prípravkov umožňuje uspokojiť potreby novorodenca v aminokyselinách a vyhnúť sa dosť závažným komplikáciám parenterálnej výživy.

Potreba bielkovín predčasne narodeného novorodenca je 2,5-3 g/kg.

Najnovšie údaje od Thureen PJ et all. ukazujú, že ani skoré podanie 3 g/kg/deň aminokyselín neviedlo k toxickým komplikáciám, ale zlepšilo dusíkovú bilanciu.

Lipidy sú nevyhnutným substrátom pre normálne fungovanie organizmu novorodenca. Tabuľka ukazuje, že tuky sú nielen nevyhnutným a prospešným zdrojom energie, ale aj nevyhnutným substrátom pre syntézu bunkových membrán a nevyhnutných biologicky aktívnych látok, ako sú prostaglandíny, lekotriény atď. Mastné kyseliny prispievajú k dozrievaniu sietnice a mozgu. Okrem toho je potrebné pripomenúť, že hlavnou zložkou povrchovo aktívnej látky sú fosfolipidy.

Nedávne štúdie naznačujú, že použitie tukov (v štúdii bol použitý Intralipid) počas parenterálnej výživy prispieva k tvorbe glukoneogenézy u predčasne narodených detí.

Niekoľko štúdií skúmalo vzťah medzi plazmatickými voľnými mastnými kyselinami a koncentráciami nekonjugovaného bilirubínu. Žiadna z nich nevykazovala pozitívnu koreláciu.

vitamíny

Potreba vitamínov pre predčasne narodené deti je uvedená v tabuľke 10.

Tabuľka 10. Potreby novorodencov na vitamíny rozpustné vo vode a v tukoch

Domáci farmaceutický priemysel vyrába pomerne širokú škálu vitamínových prípravkov na parenterálne podávanie. Použitie týchto liekov počas parenterálnej výživy u novorodencov sa nezdá racionálne vzhľadom na vzájomnú nekompatibilitu väčšiny týchto liekov v roztoku a ťažkosti s dávkovaním, na základe potrieb uvedených v tabuľke. Ako optimálne sa javí užívanie multivitamínových prípravkov. Na domácom trhu vo vode rozpustné multivitamíny na parenterálne podanie zastupuje Soluvit, v tukoch rozpustné Vitalipid.

Vitalipid N infant - Špeciálny prípravok s obsahom vitamínov rozpustných v tukoch pre splnenie dennej potreby vitamínov rozpustných v tukoch: A, D, E a K1. Droga je rozpustná len v tukovej emulzii. Dostupné v ampulkách s objemom 10 ml

Indikácie pre parenterálnu výživu.

Parenterálna výživa by mala zabezpečiť prísun živín, keď enterálna výživa nie je možná (atrézia pažeráka, ulcerózna nekrotizujúca enterokolitída) alebo jej objem nepostačuje na pokrytie metabolických potrieb novorodenca.

Na záver by som rád poznamenal, že vyššie opísaný spôsob parenterálnej výživy sa úspešne používa na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti Oblastnej detskej nemocnice v Jekaterinburgu už asi 10 rokov. Na urýchlenie a optimalizáciu výpočtov bol vyvinutý počítačový program. Použitie tohto algoritmu umožnilo optimalizovať použitie drahých liekov na parenterálnu výživu, minimalizovať frekvenciu možných komplikácií a optimalizovať použitie krvných produktov.

Referencie: na webovej stránke vestvit.ru

Komentáre (viditeľné iba pre špecialistov overených redakciou MEDI RU) Ak ste odborný lekár, prihláste sa alebo zaregistrujte

medi.ru

PROTOKOL INFÚZNEJ TERAPIE U NOVORODENCOV

GOU VPO St. Petersburg State Pediatric lekárska akadémia Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFÚZNEJ TERAPIE A PARENTERÁLNEJ

VÝŽIVA PRE NOVORODENCOV

Recenzenti:

Na túto tému sa vyjadril prof. Aleksandrovič Yu.S. Na túto tému sa vyjadril prof. Gordeev V.I.

St. Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 Štátna pediatrická lekárska akadémia v Petrohrade,

2Regionálna detská nemocnica, Jekaterinburg

3Regionálna pôrodnica, Jaroslavľ

4Detská mestská nemocnica č. 1, Petrohrad

Účelom protokolu bolo zjednotiť prístupy k organizácii infúznej terapie a parenterálnej výživy pre novorodencov s rôznymi perinatálnymi patológiami, ktorí z akéhokoľvek dôvodu nedostávajú adekvátnu enterálnu výživu v danom vekovom období (objem skutočnej enterálnej výživy je menší ako 75 % správnej sumy).

Hlavnou úlohou organizácie parenterálnej výživy u novorodenca s ťažkou perinatálnou patológiou je simulovať (vytvoriť model) vnútromaternicový príjem živín.

Koncept včasnej parenterálnej výživy:

hlavnou úlohou je dotácia potrebného množstva aminokyselín

poskytovanie energie zavedením tukov čo najskôr

zavedenie glukózy, berúc do úvahy vlastnosti jej vnútromaternicového príjmu.

Niektoré vlastnosti vnútromaternicového príjmu živín:

V maternici sa aminokyseliny dostávajú do plodu v množstve 3,5 - 4,0 g / kg / deň (viac ako dokáže absorbovať)

Nadbytočné aminokyseliny v plode sa oxidujú a slúžia ako zdroj energie

Rýchlosť príjmu glukózy u plodu je v rozmedzí 6 - 10 mg / kg / min.

Predpoklady včasnej parenterálnej výživy:

aminokyseliny a tukové emulzie by sa mali prijímať od prvého dňa života (B)

strata bielkovín nepriamo súvisí s gestačným vekom

u novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou (ELBW) sú straty 2-krát vyššie ako straty v porovnaní s donosenými novorodencami

u novorodencov s ELMT je strata bielkovín z celkového depa 1-2% denne, ak nedostávajú aminokyseliny intravenózne

oneskorenie darovania bielkovín v prvom týždni života vedie k zvýšeniu deficitu bielkovín až o 25 % z celkového obsahu v tele predčasne narodeného dieťaťa s ELBW

prípady hyperkaliémie možno znížiť dotovaním aminokyselín v programe parenterálnej výživy v dávke najmenej 1 g/kg/deň, počnúc prvým dňom života u predčasne narodených detí s hmotnosťou nižšou ako 1500 gramov (II)

intravenózne podávanie aminokyselín môže udržať rovnováhu bielkovín a zlepšiť vstrebávanie bielkovín

skoré zavedenie aminokyselín je bezpečné a účinné

skoré zavedenie aminokyselín podporuje lepší rast a rozvoj

maximálny parenterálny príjem aminokyselín by mal byť medzi 2 a maximálne 4 g/kg/deň u predčasne narodených a donosených detí (B)

maximálny príjem lipidov by nemal presiahnuť 3–4 g/kg/deň u predčasne narodených a donosených novorodencov (B)

obmedzenie tekutín s obmedzením chloridu sodného môže znížiť potrebu mechanickej ventilácie

_____________________

* A – vysokokvalitné metaanalýzy alebo RCT, ako aj RCT s dostatočnou silou, vykonané na „cieľovej populácii“ pacientov.

B – metaanalýzy alebo randomizované kontrolované štúdie (RCT) alebo vysokokvalitné prípadové kontrolné štúdie alebo nízkokvalitné RCT, ale s vysokou citlivosťou v porovnaní s kontrolnou skupinou.

C – dobre zhromaždené prípady alebo kohortové štúdie s nízkym rizikom chyby.

D - dôkazy získané z malých štúdií, kazuistiky, znaleckého posudku.

Princípy organizácie parenterálnej výživy:

Vyžaduje sa úplné pochopenie metabolických dráh substrátov parenterálnej výživy.

Schopnosť správne vypočítať dávku liekov je potrebná

Adekvátny venózny prístup (zvyčajne centrálny venózny katéter: pupočná, hlboká čiara atď.; zriedka periférne). Použitie periférneho venózneho prístupu je možné o 1-2 dni života u novorodencov s ENMT a VLBW za predpokladu, že percento glukózy v základnom infúznom programe (pripravený roztok parenterálnej výživy) je nižšie ako 12,5 %.

Poznať vlastnosti zariadení a spotrebného materiálu používaného na infúznu terapiu a parenterálnu výživu

Potrebujete vedieť o možné komplikácie vedieť ich predvídať a predchádzať im.

ALGORITHM NA VÝPOČET INFÚZNEJ TERAPIE A PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY

I. Výpočet celkového množstva tekutín za deň

III. Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

IV. Výpočet objemu tukovej emulzie

V. Výpočet dávky aminokyselín

VI. Výpočet dávky glukózy na základe rýchlosti využitia VII. Stanovenie objemu pripísateľného glukóze

VIII. Výber požadovaného objemu glukózy rôznych koncentrácií IX. Infúzny program, výpočet rýchlosti infúzie roztokov a

koncentrácia glukózy v infúznom roztoku

X. Stanovenie a výpočet konečného denného počtu kalórií.

I. Výpočet celkového množstva kvapaliny

1. Všetci novorodenci, ktorí potrebujú tekutinovú terapiu a/alebo parenterálnu výživu, by mali určiť celkové množstvo podávanej tekutiny. Pred výpočtom objemu infúzie a / alebo parenterálnej výživy je však potrebné odpovedať na nasledujúce otázky:

a. Má dieťa príznaky arteriálnej hypotenzie?

Hlavné príznaky arteriálnej hypotenzie, ktorým musíte venovať pozornosť: zhoršená periférna perfúzia tkanív (bledá koža, pri trení sa zmení na ružovú, symptóm " biela škvrna» viac ako 3 sekundy, zníženie rýchlosti diurézy), tachykardia, slabá pulzácia v periférnych tepnách, prítomnosť čiastočne kompenzovanej metabolickej acidózy

b. Prejavuje dieťa známky šoku?

Hlavné príznaky šoku: príznaky respiračného zlyhania (apnoe, znížená saturácia, opuch krídel nosa, tachypnoe, stiahnutie vyhovujúcich oblastí hrudníka, bradypnoe, zvýšená práca pri dýchaní). Porušenie periférnej perfúzie tkanív (bledá koža, pri trení sa zmení na ružovú, príznak „bielej škvrny“ na viac ako 3 sekundy, studené končatiny). Poruchy centrálnej hemodynamiky (tachykardia alebo bradykardia, nízky krvný tlak), metabolická acidóza, znížená diuréza (počas prvých 6-12 hodín menej ako 0,5 ml/kg/hod., vo veku nad 24 hodín menej ako 1,0 ml/kg /hodina). Porucha vedomia (apnoe, letargia, znížená svalový tonus, ospalosť atď.).

2. Ak na niektorú z otázok odpoviete áno, je potrebné začať terapiu arteriálnej hypotenzie alebo šoku s použitím príslušných protokolov a až po stabilizácii stavu, obnovení prekrvenia tkanív a normalizácii okysličovania, parenterálnom podaní živín možno spustiť.

3. Ak viete na otázky jednoznačne odpovedať „Nie“, začnite s tradičným výpočtom parenterálnej výživy pomocou tohto protokolu.

4. Tabuľka 1 predstavuje zjednodušený prístup k určovaniu dennej potreby tekutín pre predčasne narodené deti umiestnené v inkubátore s primeraným zvlhčovaním prostredia dieťaťa a termoneutrálnym prostredím:

stôl 1

Potreba tekutín pre inkubovaných novorodencov (ml/kg/deň)

Vek, dni			Telesná hmotnosť, g.

5. Ak dieťa dosiahlo tretí deň života alebo takzvanú „prechodnú fázu“, môžete sa zamerať na hodnoty uvedené nižšie (tabuľka č. 2). Prechodná fáza končí, keď sa množstvo moču stabilizuje na 1 ml/kg/h, relatívna hmotnosť moču je > 1012 a vylučovanie sodíka klesá:

*- ak je dieťa v inkubátore, potreba sa zníži o 10-20%

**- pre jednomocné ióny 1 mEq = 1 mmol

6. Tabuľka č. 3 uvádza odporúčané hodnoty fyziologickej potreby tekutín pre novorodencov do dvoch týždňov života (tzv. stabilizačná fáza). Pre predčasne narodené deti je dôležité zvýšenie vylučovania sodíka na pozadí vývoja polyúrie. Aj v tomto období je dôležité rozširovať objem enterálnej výživy, preto si tento vek vyžaduje osobitnú pozornosť lekára pri výpočte celkového objemu tekutín a živín.

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Dieťa 3 dni života, hmotnosť - 1200 g pri narodení Príslušný objem infúzie za deň = denná potreba tekutín (ADS) × telesná hmotnosť (kg)

Životnosť = 100 ml/kg Požadovaná infúzia za deň = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odpoveď: celkový objem tekutín (infúzna terapia + parenterálna výživa

Enterálna výživa) = 120 ml denne

II.Výpočet enterálnej výživy

V tabuľke č. 4 sú uvedené údaje o energetickej hodnote, zložení a osmolarite niektorých mliečnych zmesí v porovnaní s priemerným zložením ženského materského mlieka. Tieto údaje sú potrebné pre presný výpočet živín pre novorodencov so zmiešanou enterálnou a parenterálnou výživou.

		Tabuľka 4
Zloženie ženského materského mlieka a mliečnej výživy
Mlieko/zmes	Sacharidy	Osmolarita

Materské mlieko je zrelé
(termín dodania)




Nutrilon

Enfamil Premium 1

Materské mlieko
(predčasný pôrod)




Nutrilon Pepti TSC

Pre-Nutrilon

Similac Neo Iste

Similac Special Care

Frisopre

Pregestimil

Enfamil Premour

Energetické nároky novorodencov:

Energetické nároky novorodencov závisia od rôznych faktorov: gestačný a postnatálny vek, telesná hmotnosť, energetická dráha, rýchlosť rastu, aktivita dieťaťa a tepelné straty podmienené prostredím. Choré deti, ako aj novorodenci, ktorí sú vo vážnych stresových situáciách (sepsa, BPD, chirurgická patológia), potrebujú zvýšiť prísun energie do tela

Proteín nie je ideálnym zdrojom energie, je určený na syntézu nových tkanív. Keď dieťa prijíma primerané množstvo nebielkovinových kalórií, udržiava si pozitívnu dusíkovú bilanciu. Časť bielkovín sa v tomto prípade minie na syntetické účely. Preto nie je možné vziať do úvahy všetky kalórie z injikovaného proteínu, pretože časť z nich nebude k dispozícii na pokrytie energetických potrieb a telo ju využije na plastové účely.

Ideálny pomer prichádzajúcej energie: 65 % zo sacharidov a 35 % z tukových emulzií. Vo všeobecnosti, počnúc druhým týždňom života, deti s normálnou rýchlosťou rastu potrebujú 100-120 kcal / kg / deň a len v zriedkavých prípadoch sa požiadavky môžu výrazne zvýšiť, napríklad u pacientov s BPD až do 160 - 180 kcal / kg / deň

Tabuľka 5

Energetické potreby novorodencov v ranom novorodeneckom období

		Kcal/kg/deň

Fyzická aktivita (+ 30 % požiadavky na hlavnú výmenu)
	Tepelné straty (termoregulácia)
Špecifické dynamické pôsobenie potravín

	Strata so stolicou (10 % prichádzajúcej)
Rast (energetické rezervy)
	Všeobecné náklady
	Energetické nároky na bazálny metabolizmus (v pokoji) sú 49 - 60
	kcal/kg/deň od 8 do 63 dní veku (Sinclair, 1978)
	Pre predčasne narodené dieťa s plnou enterálnou liečbou
kŕmenie, výpočet prichádzajúcej energie bude odlišný (tabuľka č. 6)
			Tabuľka 6
	Celková energetická potreba na pozadí prírastku hmotnosti 10 - 15 g / deň *
	Náklady na energiu za deň	Kcal/kg/deň
	Výdaj energie v pokoji (bazálny metabolizmus)
Minimálna fyzická aktivita
	Možný chladový stres
Straty stolicou (10 – 15 % prichádzajúcej energie)
	Výška (4,5 kcal/gram)
Všeobecné potreby
*Podľa N Ambalavanan, 2010

Potreba energie u detí v ranom novorodeneckom období je rozložená nerovnomerne. V tabuľke č.7 je uvedený približný počet kalórií v závislosti od veku dieťaťa:

V prvom týždni života by sa mal optimálny prísun energie pohybovať v rozmedzí 50-90 kcal / kg / deň. Dostatočný prísun energie do 7. dňa života u donosených novorodencov by mal byť -120 kcal/kg/deň. Keď sa parenterálna výživa podáva predčasne narodeným deťom, energetická potreba je nižšia kvôli žiadnym stratám stolicou, žiadnym epizódam stresu z tepla alebo chladu a menšej fyzickej aktivite. Teda všeobecná energia

požiadavky na parenterálnu výživu môžu byť približne 80 -

100 kcal/kg/deň.

Kalorická metóda na výpočet výživy pre predčasne narodené deti

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Telesná hmotnosť pacienta - 1,2 kg Vek - 3 dni života Mliečna receptúra - Pre-Nutrilon

* kde 8 je počet kŕmení za deň

Minimálna trofická výživa (MTP). Minimálna trofická výživa je definovaná ako množstvo výživy, ktorú dieťa dostane enterálne v množstve ≤ 20 ml/kg/deň. Výhody MTP:

Urýchľuje dozrievanie motorických a iných funkcií gastrointestinálneho traktu (GIT)

Zlepšuje toleranciu enterálnej výživy

Urýchľuje čas na dosiahnutie plnej enterálnej výživy

Nezvyšuje (podľa niektorých správ znižuje) výskyt NEC

Skracuje dobu hospitalizácie.

Dieťa asimiluje zmes Pre-Nutrilon, 1,5 ml každé 3 hodiny

Enterálne skutočné denné kŕmenie (ml) = objem jedného kŕmenia (ml) x počet kŕmení

Objem enterálnej výživy za deň = 1,5 ml x 8 dávok = 12 ml/deň

Výpočet množstva živín a kalórií, ktoré dieťa dostane za deň enterálne:

Enterálny sacharid = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Enterálny proteín = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enterálny tuk = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enterálne kalórie = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III.Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

Je vhodné začať so zavedením sodíka a draslíka najskôr tretí deň života, vápnika

- od prvých dní života.

1. VÝPOČET DÁVKY SODÍKA

Potreba sodíka je 2 mmol/kg/deň

Hyponatriémia 150 mmol/l, nebezpečná > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 0,58 ml 10 % NaCl

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 6,7 ml 0,9 % NaCl

1 ml 0,9 % (fyziologického) roztoku chloridu sodného obsahuje 0,15 mmol Na

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba sodíka – 1,0 mmol/kg/deň

V soľný roztok = 1,2 x 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

KOREKCIA HYPONATRÉMIE (Na

Objem 10 % NaCl (ml) = (135 - Na pacienta) × telo m × 0,175

2. VÝPOČET DÁVKY DRASLÍKA

Potreba draslíka je 2 - 3 mmol / kg / deň

Hypokaliémia

Hyperkaliémia > 6,0 mmol/l (pri absencii hemolýzy), nebezpečná > 6,5 mmol/l (alebo ak sú na EKG patologické zmeny)

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1 ml 7,5 % KCl

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1,8 ml 4 % KCl

V (ml 4 % KCl) = potreba K+ (mmol) × mbody × 2

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba draslíka – 1,0 mmol/kg/deň

V 4 % KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* Vplyv pH na K+: 0,1 zmeny pH → zmena9 K+ o 0,3-0,6 mmol/l (vysoká kyslosť, viac K+; nízka kyslosť, menej K+)

III. VÝPOČET DÁVKY VÁPNIKA

Potreba Ca ++ u novorodencov je 1-2 mmol / kg / deň

hypokalciémia

Hyperkalcémia > 1,25 mmol/l (ionizovaný Ca++)

1 ml 10% chloridu vápenatého obsahuje 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalciumglukonátu obsahuje 0,3 mmol Ca++

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba vápnika – 1,0 mmol/kg/deň

V 10 % CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1 x = 1,3 ml

*- výpočtový koeficient pre 10% chlorid vápenatý je 1,1, pre 10% glukonát vápenatý - 3,3

4. VÝPOČET DÁVKY HORČÍKA:

Potreba horčíka je 0,5 mmol/kg/deň

Hypomagneziémia 1,5 mmol/l

1 ml 25 % síranu horečnatého obsahuje 2 mmol horčíka

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek – 3 dni života, telesná hmotnosť – 1,2 kg, potreba horčíka – 0,5 mmol/kg/deň

V 25 % MgS04 (ml) = 0,5 x 1,2/2 = 0,3 ml

Catad_tema Patológia novorodencov - články

Moderné prístupy k parenterálnej výžive novorodencov

Publikované v časopise:
Bulletin intenzívnej starostlivosti, 2006.

Prednáška pre odborníkov z praxe
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Vedecké centrum štátnej inštitúcie pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor V.I. Kulakov), Ruská akadémia lekárskych vied. Moskva

ja METABOLICKÉ DRÁHY PP SUBSTRÁTOV

II. HODNOTENIE EFEKTÍVNOSTI PP

Klasická metóda stanovenia dusíkovej bilancie je mimoriadne pracná a v širokej klinickej praxi je ťažko použiteľná. Používame hrubý odhad dusíkovej bilancie na základe skutočnosti, že 65 % dusíka vylučovaného deťmi je močovinový dusík. Výsledky aplikácie tejto techniky dobre korelujú s inými klinickými a biochemickými parametrami a umožňujú sledovanie adekvátnosti terapie.

III. PRODUKTY NA PARENTERÁLNU VÝŽIVU

Zdroje aminokyselín. Moderné prípravky tejto triedy sú roztoky kryštalických aminokyselín (RCA). Proteínové hydrolyzáty majú mnohé nevýhody (nerovnováha zloženia aminokyselín, prítomnosť balastných látok) a v neonatológii sa už nepoužívajú. Najznámejšie lieky tejto triedy sú Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Zloženie RCA sa neustále zlepšuje. V súčasnosti sa popri liekoch na všeobecné použitie vytvárajú aj takzvané cielené lieky, ktoré prispievajú nielen k optimálnej absorpcii aminokyselín pri určitých klinických stavoch (zlyhanie obličiek a pečene, hyperkatabolické stavy), ale aj k eliminácii typov aminokyselín. nerovnováha kyselín vlastná týmto stavom.

Koncentrácia aminokyselín v prípravkoch sa zvyčajne pohybuje od 5 do 10 %, pri celkovej parenterálnej výžive je dávka aminokyselín (sušiny!) 2-2,5 g / kg.

Zdroje energie. Lieky v tejto skupine zahŕňajú glukózové a tukové emulzie. Energetická hodnota 1 g glukózy je 4 kcal. 1 g tuku je približne 9-10 kcal. Najznámejšie tukové emulzie sú Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Podiel energie dodanej sacharidmi a tukmi môže byť rôzny. Použitie tukových emulzií poskytuje telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť stenu žíl pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Použitie vyváženého PP by sa teda malo považovať za výhodnejšie, avšak pri absencii tukových emulzií je možné dodať dieťaťu potrebnú energiu len vďaka glukóze. Podľa klasických schém PP dostávajú deti 60-70% nebielkovinovej dodávky energie vďaka glukóze, 30-40% vďaka tuku. So zavedením tukov v menších pomeroch klesá retencia bielkovín v tele novorodencov.

IV. DÁVKOVANIE LIEKOV PRE PP

Približná denná potreba energie je:

V. ALGORITHM NA PLÁNOVANIE PROGRAMU

1. Výpočet celkového množstva tekutín, ktoré dieťa potrebuje za deň

2. Rozhodnutie o problematike použitia liekov na infúznu terapiu na osobitné účely (lieky volemického účinku, intravenózne imunoglobulíny a pod.) a ich objem.

3. Výpočet množstva koncentrovaných roztokov elektrolytov / vitamínov / mikroelementov potrebných pre dieťa na základe dennej fyziologickej potreby a veľkosti zisteného nedostatku. Odporúčaná dávka komplexu vitamínov rozpustných vo vode na intravenózne podanie (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (pri zriedení v 10 ml), dávka komplexu vitamínov rozpustných v tukoch (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi ) je 4 ml/kg za deň.

4. Stanovenie objemu roztoku aminokyseliny na základe nasledujúceho približného výpočtu:
- Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokyselín.
- Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokyselín
- Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminokyselín.

5. Stanovenie objemu tukovej emulzie. Na začiatku užívania je jeho dávka 0,5 g/kg, potom sa zvyšuje na 2-2,5 g/kg

8. Rozdeľte prijaté objemy prípravkov. Rýchlosť ich podávania je vypočítaná tak, aby celková doba infúzie bola do 24 hodín denne.

VI. PRÍKLADY PR PROGRAMOVANIA

Príklad 1. (Zmiešaný PP)

Dieťa s hmotnosťou 3000 g, vek 13 dní, diagnostikovaná vnútromaternicová infekcia (zápal pľúc, enterokolitída), 12 dní bolo na ventilátore, nestrávilo vstreknuté mlieko, momentálne je kŕmené cez hadičku s odsatým materským mliekom 20 ml 8-krát ročne deň.
1. Celkový objem kvapaliny 150 ml/kg = 450 ml. S jedlom dostane 20 x 8 = 160 ml. S pitím dostane 10 x 5 = 50 ml. IV musí dostať 240 ml
2. Zavedenie liekov na špeciálne účely sa neplánuje.
3. 3 ml 7,5 % chloridu draselného, 2 ml 10 % glukonátu vápenatého.
4. Dávka aminokyselín - 2g/kg = 6g. S mliekom prijíma približne 3 g. Potreba dodatočného podania aminokyselín je 3 g. Pri použití lieku Aminoven Infant 6%, ktorý obsahuje 6 g aminokyselín na 100 ml, bude jeho objem 50 ml.
5. Rozhodlo sa podávať tuk v dávke 1g/kg (polovičná dávka používaná pri plnej PN), čo by bolo 15ml s Lipovenozom 20% alebo Intralipidom 20% (20g v 100ml).
6. Objem tekutiny na injekciu glukózy je 240-5-50-15 = 170 ml
7. Energetická potreba je 100 kcal/kg = 300 kcal
S mliekom prijme 112 kcal
S tukovou emulziou - 30 kcal
Energetický deficit je 158 kcal, čo zodpovedá 40 g glukózy (na základe skutočnosti, že 1 g glukózy poskytuje 4 kcal). Vyžaduje zavedenie 20% glukózy.
8. Cieľ:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukóza 20% - 170

KCI 7,5 % - 3,0

Glukonát vápenatý 10% - 2,0
Lieky sa podávajú v zmesiach medzi sebou, mali by byť rovnomerne rozložené po celý deň v dávkach, z ktorých každá nepresahuje 50 ml.

Lipovenosis 20% - 15,0 sa podáva oddelene cez odpalisko rýchlosťou asi 0,6 ml/hod (počas 24 hodín)

Perspektíva vykonávania parenterálnej výživy u tohto dieťaťa je postupné, ako sa stav zlepšuje, zvyšovanie objemu enterálnej výživy s poklesom objemu parenterálnej výživy.

Príklad 2 (PP dieťaťa s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou).

Dieťa s hmotnosťou 800 g, 8 dní života, hlavná diagnóza: Hyalínová membránová choroba. Je na ventilátore, materské mlieko asimiluje v objeme nepresahujúcom 1 ml každé 2 hodiny.
1. Celkový objem kvapaliny 150 ml/kg = 120 ml. S výživou dostane 1 x 12 = 12 ml. Intravenózne by sa malo dostať 120-12=108ml
2.Zavedenie liekov na špeciálne účely - plánuje sa zavedenie pentaglobínu v dávke 5 x 0,8 = 4 ml.
3. Plánované zavedenie elektrolytov: 1 ml 7,5% chloridu draselného, 2 ml 10% glukonátu vápenatého. Dieťa dostáva sodík s fyziologickým roztokom na zriedenie liekov. Plánuje sa zavedenie Soluvit H 1ml x 0,8 = 0,8ml a Vitalipid pre deti 4ml x 0,8 = 3ml
4. Dávka aminokyselín - 2,5g/kg = 2g. Pri použití lieku Aminoven Infant 10%, ktorý obsahuje aminokyseliny 10g na 100ml, bude jeho objem 20ml.
5. Rozhodlo sa podávať tuk v množstve 2,5 g/kg x 0,8 = 2 g, čo by bolo 10 ml s Lipovenózou/Intralipidom 20 % (20 g v 100 ml).
6. Objem tekutiny na podanie glukózy je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml
7. Bolo rozhodnuté zaviesť 15% glukózu, čo bude 10,2 g. Výpočet dodávky energie: kvôli glukóze 68 ml 15% \u003d 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Vďaka tuku 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Kvôli mlieku 12 ml x 0,7 kcal / ml \u003d 8,4 kcal. Spolu 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, čo je dostatočné množstvo pre tento vek. Kontrola dodávky energie na 1g podaných aminokyselín: 61 kcal (kvôli glukóze a tuku): 2g (aminokyseliny) = 30,5 kcal / g, čo je dostatočné.
8. Cieľ:

Aminoven Dojča 10 % - 20,0

Glukóza 15% - 68ml

KCI 7,5 % -1,0

Glukonát vápenatý 10% -2,0

Soluvit H - 0,8
Lieky sa podávajú v zmesiach medzi sebou, majú byť rovnomerne rozložené po dobu 23 hodín. Do jednej hodiny sa podá pentaglobín.

Lipovenóza 20% (alebo Intralipid) - 10,0

Vitalipid detský 3ml
Lipovenóza a Vitalipid pre deti sa podávajú oddelene od hlavného kvapkadla cez odpalisko rýchlosťou 0,5 ml/hod (? za 24 hodín).

VII. MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY A ICH PREVENCIA

Neadekvátny výber dávky tekutín, po ktorom nasleduje dehydratácia alebo preťaženie tekutinami. Kontrola: výpočet diurézy, váženie, stanovenie BCC. Nevyhnutné opatrenia: korekcia dávky tekutiny podľa indikácií - použitie diuretík.
Hypo alebo hyperglykémia. Kontrola: stanovenie glukózy v krvi a moči. Nevyhnutné opatrenia: korekcia koncentrácie a rýchlosti podávanej glukózy, pri ťažkej hyperglykémii – inzulín.
Zvýšenie koncentrácie močoviny. Nevyhnutné opatrenia: odstrániť narušenie funkcie obličiek vylučujúcich dusík, zvýšiť dávku dodávky energie, znížiť dávku aminokyselín.
Porušenie absorpcie tukov - plazmatické chileness, ktoré sa zistí neskôr ako 1-2 hodiny po ukončení ich infúzie. Kontrola: vizuálne stanovenie priehľadnosti plazmy pri stanovení hematokritu. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, vymenovanie heparínu v malých dávkach (pri absencii kontraindikácií).
Zvýšenie aktivity alanínových a asparagínových transamináz, niekedy sprevádzané klinikou cholestázy. Nevyhnutné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, choleretická terapia.
Infekčné komplikácie spojené s dlhotrvajúcim katétrom v centrálnej žile. Nevyhnutné opatrenia: najprísnejšie dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy.

V nadväznosti na vyššie uvedený metodický vývoj - umožňuje úspešne a efektívne vykonávať PN, zlepšiť výsledky liečby novorodencov.

Zoznam literatúry na webovej stránke časopisu Intensive Care Bulletin.

S parenterálnou výživou živiny sa vstrekujú do tela novorodenca intravenózne(na výživu je nainštalovaný katéter). Dieťa tak dostáva sacharidy, tuky, aminokyseliny, ako aj vitamíny a mikroelementy potrebné pre život a vývoj priamo, obchádzajúc gastrointestinálny trakt.

Táto možnosť sa používa, ak dieťa nemôže jesť obvyklým spôsobom. Môže byť úplná a čiastočná (keď sa prospešné látky čiastočne získavajú cez gastrointestinálny trakt). Dnes sa pokúsime povedať o indikáciách parenterálnej výživy novorodencov.

Indikácie

Parenterálna výživa (PN) je nevyhnutnou súčasťou starostlivosti a liečby dojčiat s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou alebo chirurgickými chybami. Novorodenec by mal dostať plnú výživu bez prerušenia. Hladovka v období po narodení môže viesť okrem iného aj k abnormálnemu vývoju nervovej sústavy.

PP sa už dlho používa v nasledujúcich prípadoch:

keď je nemožný príjem potravy cez gastrointestinálny trakt;
výživa je narušená v dôsledku patológie;
s predčasne narodeným dieťaťom.

Aktívny vývoj medicínskych technológií umožnil dojčiť aj novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Kŕmenie týchto detí je hlavnou súčasťou boja o ich život.

Referencia!Čiastočnú alebo úplnú parenterálnu výživu predpisujú neonatológovia, ak enterálna výživa (pri ktorej potrava prechádza gastrointestinálnym traktom) vyžaduje živiny nepresahuje 90 percent ich potrieb.

Kontraindikácie

Počas resuscitácie nie je možné vykonať PP. Predpísaná je až po stabilizácii stavu dieťaťa. Iné kontraindikácie pre PP nie sú.

Protokol o parenterálnej výžive novorodencov

Na záchranu chorého novorodenca je potrebné vykonať vhodnú PN, ktorá pomôže vyhnúť sa komplikáciám a umožní normálny rast a vývoj. Zavedenie moderných protokolov PN pre predčasne narodené deti prispieva k najlepšiemu príjmu potrebných látok a znižuje pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pozor! Normálne plod dostáva živiny cez placentu. V posledných dvoch týždňoch tehotenstva intenzívne rastie. Čím skôr dôjde k predčasnému pôrodu, tým menej má dieťa prísun živín.

Ihneď po prekročení pupočnej šnúry sa prúd potrebných látok bežným spôsobom zastaví. Ich potreba však nezmizne. Ale tráviace orgány predčasne narodeného dieťaťa nie sú štrukturálne ani funkčne pripravené na plnú spotrebu.

Najlepším modelom vývoja predčasne narodeného dieťaťa pre lekárov je vnútromaternicová verzia. Preto taký vyvážený zloženie PP, ktoré najviac zodpovedá vnútromaternicovej výžive.

Pri predpisovaní každej zložky PP sa berú do úvahy individuálne potreby dojčaťa. Kombinácia komponentov by mala formovať správny metabolizmus v tele a bojovať proti možným ochoreniam. Špecifickosť vedenia PP prispieva k jeho lepšej asimilácii.

Zvláštnosti!Účinnosť parenterálnej výživy možno posúdiť len podľa harmonického rastu a vývoja bábätka.

Začiatok PP, určiť ukazovatele ako napr:

obsah glukózy v krvi;
hladiny triglyceridov v plazme;
elektrolyty (vápnik, draslík a sodík);
hladina bilirubínu;
obsah transamináz.

Takéto ukazovatele sa berú každý deň:

zmena telesnej hmotnosti;
diurézu;
obsah glukózy v moči a krvi;
obsah elektrolytov v krvi;
hladina triglyceridov.

Ako vypočítať: príklad výpočtu parenterálnej výživy u novorodencov

Program PP sa vyberá individuálne pre každého novorodenca. Vypočíta sa požadované množstvo kvapaliny. Rozhodne sa o liekoch, ktoré sa budú podávať. Vyvodzujú sa závery o objemoch, ktoré tvoria PP, o jeho rozdelení. Ďalej - skontrolujte softvér a jeho opravu (ak je to potrebné).

Výpočet parenterálnej výživy u novorodencov vykonávané pomocou špeciálnych počítačových programov (napríklad program " kalkulačka"). Nižšie sú uvedené položky, ktoré sa majú vypočítať.

Celkové množstvo tekutiny.
Objem enterálnej výživy.
Objem elektrolytov.
Množstvo glukózy, ktoré sa určuje s prihliadnutím na rýchlosť využitia.
Množstvo tukovej emulzie.
Potrebná dávka aminokyselín.
Množstvo glukózy.
Výber rôznych koncentrácií glukózy.
Rýchlosť vkladania.
Požadovaný počet kalórií za deň.

Metódu PN je možné použiť len ako dočasný prístup ku kŕmeniu novorodenca. Parenterálna výživa nie je fyziologická, takže časom by ste sa mali pokúsiť prejsť na normálne kŕmenie dieťaťa. Ak dieťa dokáže skonzumovať aspoň trochu materského mlieka, lekár mu predpíše enterálnu výživu na zlepšenie fungovania tráviaceho traktu dieťaťa.

Parenterálna výživa novorodencov: pokyny

Téma dojčenia predčasne narodených detí je veľmi ťažká. Pre tých, ktorí by sa chceli dozvedieť viac o parenterálnej výžive, dobre si pozriet video zobrazené nižšie.