Technika parenterálnej výživy. Čo je parenterálna výživa. Parenterálna výživa cez periférne žily

umelá výživa je dnes jedným zo základných typov liečby pacientov v nemocnici. Prakticky neexistuje oblasť medicíny, v ktorej by sa nepoužíval. Najrelevantnejšie je použitie umelej výživy (alebo umelej nutričnej podpory) u chirurgických, gastroenterologických, onkologických, nefrologických a geriatrických pacientov.

Podpora výživy- komplexný lekárske opatrenia zamerané na identifikáciu a nápravu porušení nutričného stavu tela pomocou metód nutričnej terapie (enterálna a parenterálna výživa). Je to proces zásobovania tela potravou (živinami) inými metódami ako pravidelným príjmom potravy.

„Neschopnosť lekára poskytnúť pacientovi jedlo by sa malo považovať za rozhodnutie nechať ho zomrieť hladom. Rozhodnutie, pre ktoré by sa vo väčšine prípadov len ťažko hľadala výhovorka,“ napísal Arvid Vretlind.

Včasná a adekvátna nutričná podpora môže výrazne znížiť výskyt infekčných komplikácií a mortalitu pacientov, zlepšiť kvalitu života pacientov a urýchliť ich rehabilitáciu.

Umelá nutričná podpora môže byť úplná, keď sú všetky (alebo väčšina) nutričných potrieb pacienta zabezpečené umelo, alebo čiastočná, ak je podávanie živín enterálnou a parenterálnou cestou doplnkové ku konvenčnej (orálnej) výžive.

Indikácie umelej nutričnej podpory sú rôznorodé. Vo všeobecnosti ich možno označiť za akékoľvek ochorenie, pri ktorom nie je možné zabezpečiť pacientovi potrebu živín prirodzenou cestou. Zvyčajne ide o choroby gastrointestinálny trakt bráni pacientovi primerane jesť. Umelá výživa môže byť nevyhnutná aj u pacientov s metabolickými problémami – ťažký hypermetabolizmus a katabolizmus, vysoká strata živín.

Pravidlo „7 dní alebo úbytok hmotnosti o 7 %“ je všeobecne známe. To znamená, že umelá výživa by sa mala vykonávať v prípadoch, keď pacient nemôže prirodzene jesť 7 dní alebo dlhšie, alebo ak pacient stratil viac ako 7% odporúčanej telesnej hmotnosti.

Hodnotenie účinnosti nutričnej podpory zahŕňa nasledovné ukazovatele: dynamika parametrov nutričného stavu; stav dusíkovej bilancie; priebeh základného ochorenia operačná rana; všeobecná dynamika stavu pacienta, závažnosť a priebeh dysfunkcie orgánov.

Existujú dve hlavné formy umelej nutričnej podpory: enterálna (tuba) a parenterálna (intravaskulárna) výživa.

• Vlastnosti ľudského metabolizmu počas pôstu

  Primárna reakcia reakciou organizmu na zastavenie prísunu živín zvonku je využitie zásob glykogénu a glykogénu ako zdroja energie (glykogenolýza). Zásoba glykogénu v tele je však zvyčajne malá a vyčerpaná počas prvých dvoch až troch dní. Najľahším a najdostupnejším zdrojom energie sa v budúcnosti stávajú štrukturálne proteíny tela (glukoneogenéza). Počas glukoneogenézy produkujú tkanivá závislé od glukózy ketolátok, ktoré spätnou reakciou spomaľujú bazálny metabolizmus a ako zdroj energie nastupuje oxidácia lipidových zásob. Postupne sa telo prepne na bielkoviny šetriace režim fungovania a glukoneogenéza sa obnoví až po úplnom vyčerpaní tukových zásob. Takže ak v prvých dňoch pôstu sú straty bielkovín 10-12 g denne, potom vo štvrtom týždni - iba 3-4 g pri absencii výrazného vonkajšieho stresu.

  U kriticky chorých pacientov dochádza k silnému uvoľňovaniu stresových hormónov - katecholamínov, glukagónu, ktoré majú výrazný katabolický účinok. Súčasne je blokovaná produkcia alebo reakcia na anabolické hormóny, ako je somatotropný hormón a inzulín. Ako to už v kritických podmienkach býva, adaptačná reakcia zameraná na zničenie proteínov a poskytnutie telu substrátov na stavbu nových tkanív a hojenie rán sa vymkne kontrole a stáva sa čisto deštruktívnou. V dôsledku katecholaminie sa prechod tela na využívanie tuku ako zdroja energie spomaľuje. V tomto prípade (pri silnej horúčke, polytraume, popáleninách) možno spáliť až 300 g štrukturálnych bielkovín denne. Tento stav sa nazýva autokanibalizmus. Náklady na energiu sa zvyšujú o 50-150%. Po určitú dobu si telo dokáže udržať potrebu aminokyselín a energie, no zásoby bielkovín sú obmedzené a strata 3-4 kg štrukturálnych bielkovín sa považuje za nezvratnú.

  Zásadný rozdiel medzi fyziologickou adaptáciou na hladovanie a adaptačnými reakciami v terminálnych stavoch je v tom, že v prvom prípade je zaznamenaný adaptívny pokles potreby energie a v druhom prípade spotreba energie výrazne stúpa. Preto by sa v postagresívnych stavoch malo zabrániť negatívnej dusíkovej bilancii, pretože vyčerpanie bielkovín v konečnom dôsledku vedie k smrti, ku ktorej dochádza, keď sa stratí viac ako 30 % celkového telesného dusíka.

  • Gastrointestinálny trakt nalačno a v kritickom stave

    V kritických stavoch organizmu často vznikajú stavy, pri ktorých je narušená adekvátna perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu buniek črevného epitelu s porušením bariérovej funkcie. Porušenia sa zhoršujú, ak dlho v lúmene tráviaceho traktu (počas hladovania) nie sú žiadne živiny, keďže bunky sliznice dostávajú výživu vo veľkej miere priamo z tráviaceho traktu.

    Dôležitým faktorom poškodzujúcim tráviaci trakt je akákoľvek centralizácia krvného obehu. Pri centralizácii krvného obehu dochádza k poklesu perfúzie čreva a parenchýmových orgánov. V kritických podmienkach sa to zhoršuje častým používaním adrenomimetických liekov na udržanie systémovej hemodynamiky. Z časového hľadiska obnova normálnej perfúzie čriev zaostáva za obnovením normálnej perfúzie vitálnych dôležité orgány. Neprítomnosť chymu v lúmene čreva zhoršuje prísun antioxidantov a ich prekurzorov do enterocytov a zhoršuje reperfúzne poškodenie. Pečeň v dôsledku autoregulačných mechanizmov o niečo menej trpí znížením prietoku krvi, ale stále klesá jej perfúzia.

    Počas hladovania sa vyvíja mikrobiálna translokácia, to znamená prenikanie mikroorganizmov z lúmenu gastrointestinálneho traktu cez mukóznu bariéru do krvného alebo lymfatického toku. Na translokácii sa podieľajú najmä Escherihia coli, Enterococcus a baktérie rodu Candida. Mikrobiálna translokácia je vždy prítomná v určitých množstvách. Baktérie prenikajúce do submukóznej vrstvy sú zachytené makrofágmi a transportované do systémových lymfatických uzlín. Keď sa dostanú do krvného obehu, sú zachytené a zničené Kupfferovými bunkami pečene. Stabilná rovnováha je narušená nekontrolovaným rastom črevnej mikroflóry a zmenou jej normálneho zloženia (t. j. s rozvojom dysbakteriózy), zhoršenou priepustnosťou sliznice a narušenou lokálnou črevnou imunitou. Bolo dokázané, že mikrobiálna translokácia sa vyskytuje u kriticky chorých pacientov. Zhoršuje sa prítomnosťou rizikových faktorov (popáleniny a ťažké úrazy, širokospektrálne systémové antibiotiká, pankreatitída, hemoragický šok, reperfúzne poškodenie, vylúčenie tuhej stravy a pod.) a je často príčinou infekčných lézií u kriticky chorých pacientov. V Spojených štátoch amerických sa u 10 % hospitalizovaných pacientov rozvinie nozokomitálna infekcia. To sú 2 milióny ľudí, 580 000 úmrtí a náklady na liečbu asi 4,5 miliardy dolárov.

    Porušenie funkcie črevnej bariéry, prejavujúce sa atrofiou sliznice a zhoršenou permeabilitou, sa u kriticky chorých pacientov vyvíja pomerne skoro a prejavuje sa už na 4. deň nalačno. Mnohé štúdie preukázali priaznivý vplyv včasnej enterálnej výživy (prvých 6 hodín od prijatia) na prevenciu atrofie sliznice.

    Pri absencii enterálnej výživy dochádza nielen k atrofii črevnej sliznice, ale aj k atrofii takzvaného gut-associated lymphoid tissue (GALT). Ide o Peyerove pláty, mezenterické lymfatické uzliny, lymfocyty epitelu a bazálnej membrány. Udržiavanie normálnej výživy cez črevá pomáha udržiavať imunitu celého organizmu v normálnom stave.

• Princípy podpory výživy

  Jeden zo zakladateľov doktríny umelej výživy Arvid Vretlind (A. Wretlind) sformuloval princípy nutričnej podpory:

  • Včasnosť.

    S umelou výživou treba začať čo najskôr, ešte pred rozvojom porúch výživy. Nie je možné čakať na vývoj proteín-energetickej podvýživy, pretože kachexii je oveľa jednoduchšie predchádzať ako ju liečiť.

  • Optimalita.

    Umelá výživa by sa mala vykonávať dovtedy, kým sa nutričný stav nestabilizuje.

  • Primeranosť.

    Výživa by mala pokrývať energetické potreby organizmu a byť vyvážená z hľadiska zloženia živín a zodpovedať potrebám pacienta na ne.

• Enterálna výživa

  Enterálna výživa (EN) je typ nutričnej terapie, pri ktorej sa živiny podávajú perorálne alebo cez žalúdočnú (črevnú) sondu.

  Enterálna výživa sa vzťahuje na typy umelej výživy, a preto sa nevykonáva prirodzenými cestami. Na enterálnu výživu je potrebný jeden alebo druhý prístup, ako aj špeciálne zariadenia na zavádzanie zmesí živín.

  Niektorí autori uvádzajú ako enterálnu výživu len metódy, ktoré obchádzajú ústna dutina. Medzi ďalšie patrí orálna výživa s inými zmesami ako bežné jedlo. V tomto prípade existujú dve hlavné možnosti: sondová výživa - zavedenie enterálnych zmesí do sondy alebo stómie a "sipping" (srknutie, kŕmenie sŕkaním) - perorálny príjem špeciálnej zmesi na enterálnu výživu v malých dúškoch (zvyčajne cez rúrka).

  • Výhody enterálnej výživy

    Enterálna výživa má niekoľko výhod oproti parenterálnej výžive:

    • Enterálna výživa je fyziologickejšia.
    • Enterálna výživa je ekonomickejšia.
    • Enterálna výživa prakticky nespôsobuje život ohrozujúce komplikácie, nevyžaduje dodržiavanie prísnych podmienok sterility.
    • Enterálna výživa umožňuje poskytnúť telu potrebné substráty vo väčšej miere.
    • Enterálna výživa zabraňuje rozvoju atrofických procesov v gastrointestinálnom trakte.
  • Indikácie pre enterálnu výživu

    Indikácie pre EN sú takmer všetky situácie, kedy je pre pacienta s funkčným gastrointestinálnym traktom nemožné pokryť potrebu bielkovín a energie zvyčajným, orálnym spôsobom.

    Celosvetovým trendom je používanie enterálnej výživy vo všetkých prípadoch, kde je to možné, už len preto, že jej cena je oveľa nižšia ako pri parenterálnej výžive a jej účinnosť je vyššia.

    Indikácie pre enterálnu výživu po prvý raz jasne formulovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemôže prijímať potravu (bez vedomia, poruchy prehĺtania a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemá jesť potravu (akútna pankreatitída, gastrointestinálne krvácanie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nechce prijímať potravu (mentálna anorexia, infekcie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď bežná výživa nezodpovedá potrebám (úrazy, popáleniny, katabolizmus).

    Podľa "Pokynov na organizáciu enterálnej výživy ..." Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie rozlišuje tieto nosologické indikácie pre použitie enterálnej výživy:

    • Proteínová energetická podvýživa, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
    • Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
    • Poruchy centrálneho nervového systému: kóma, cerebrovaskulárna mozgová príhoda alebo Parkinsonova choroba, v dôsledku ktorých vznikajú poruchy stavu výživy.
    • Radiačná a chemoterapia pri onkologických ochoreniach.
    • Choroby gastrointestinálneho traktu: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenie pečene a žlčových ciest.
    • Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
    • zranenie, popáleniny, akútnej otravy.
    • Komplikácie pooperačného obdobia (fistuly gastrointestinálneho traktu, sepsa, zlyhanie sutúry anastomózy).
    • Infekčné choroby.
    • Psychické poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
    • Akútne a chronické radiačné poranenia.
  • Kontraindikácie pre enterálnu výživu

    Enterálna výživa je technika, ktorá sa intenzívne skúma a využíva u čoraz rôznorodejšej skupiny pacientov. Dochádza k rozpadu stereotypov o povinnom hladovaní u pacientov po operáciách tráviaceho traktu, u pacientov bezprostredne po prebratí zo šokového stavu a dokonca aj u pacientov s pankreatitídou. V dôsledku toho neexistuje konsenzus o absolútnych kontraindikáciách enterálnej výživy.

    Absolútne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Klinicky výrazný šok.
    • črevná ischémia.
    • Úplná črevná obštrukcia (ileus).
    • Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka vykonávať enterálnu výživu.
    • Prebiehajúce gastrointestinálne krvácanie.

    Relatívne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Čiastočná črevná obštrukcia.
    • Ťažká nekontrolovateľná hnačka.
    • Vonkajšie enterické fistuly s výtokom viac ako 500 ml / deň.
    • Akútna pankreatitída a cysta pankreasu. Existujú však náznaky, že enterálna výživa je možná aj u pacientov s akútnou pankreatitídou v distálnej polohe sondy a pri použití elementárnych diét, hoci v tejto otázke neexistuje konsenzus.
    • Relatívnou kontraindikáciou je aj prítomnosť veľkých zvyškových objemov potravinových (fekálnych) hmôt v črevách (v skutočnosti črevná paréza).
  • Všeobecné odporúčania pre enterálnu výživu
    • Enterálna výživa sa má podávať čo najskôr. Vykonajte výživu cez nazogastrickú sondu, ak na to neexistujú žiadne kontraindikácie.
    • Enterálna výživa sa má začať rýchlosťou 30 ml/hod.
    • Je potrebné určiť zvyškový objem ako 3 ml/kg.
    • Obsah sondy je potrebné odsať každé 4 hodiny a ak zvyškový objem nepresiahne 3 ml/hod, postupne zvyšujte rýchlosť podávania, až kým sa nedosiahne vypočítaná (25-35 kcal/kg/deň).
    • V prípadoch, keď zvyškový objem presahuje 3 ml / kg, je potrebné predpísať liečbu prokinetikami.
    • Ak ani po 24 – 48 hodinách z dôvodu vysokých zvyškových objemov stále nie je možné dostatočne nakŕmiť pacienta, je potrebné vložiť sondu do ileum slepou metódou (endoskopicky alebo pod röntgenovou kontrolou).
    • Ošetrujúca sestra, ktorá poskytuje enterálnu výživu, by mala byť poučená, že ak to nevie robiť správne, tak to znamená, že vôbec nemôže poskytnúť pacientovi správnu starostlivosť.
  • Kedy začať s enterálnou výživou

    V literatúre sa spomínajú výhody „včasnej“ parenterálnej výživy. Uvádzajú sa údaje, že u pacientov s mnohopočetnými poraneniami ihneď po stabilizácii stavu, v prvých 6 hodinách od prijatia, bola zahájená enterálna výživa. V porovnaní s kontrolnou skupinou, kedy sa výživa začala po 24 hodinách od prijatia, došlo k menej výraznému narušeniu priepustnosti črevnej steny a menej výraznému viacorgánovému postihnutiu.

    V mnohých resuscitačných centrách bola prijatá nasledujúca taktika: enterálna výživa by sa mala začať čo najskôr - nielen preto, aby sa okamžite dosiahlo doplnenie energetických nákladov pacienta, ale aby sa predišlo zmenám v čreve, ktoré možno dosiahnuť tzv. enterálna výživa s relatívne malými objemami zavedenej potravy .

    Teoretické zdôvodnenie včasnej enterálnej výživy.

    Žiadna enterálna výživa vedie k:
    Atrofia sliznice.	Overené pri pokusoch na zvieratách.
    Nadmerná kolonizácia tenké črevo.	Enterálna výživa tomu v experimente bráni.
    Translokácia baktérií a endotoxínov do portálneho obehu.	Ľudia majú narušenú priepustnosť sliznice pri popáleninách, úrazoch a v kritických stavoch.

  • Režimy enterálnej výživy

    Výber stravy je určený stavom pacienta, základnou a sprievodnou patológiou a možnosťami liečebný ústav. Výber metódy, objem a rýchlosť EN sa určuje individuálne pre každého pacienta.

    Existujú nasledujúce spôsoby enterálnej výživy:

    • Kŕmte konštantnou rýchlosťou.

      Výživa cez žalúdočnú sondu začína izotonickými zmesami rýchlosťou 40-60 ml / h. Ak je dobre tolerovaný, rýchlosť podávania sa môže zvýšiť o 25 ml/h každých 8–12 hodín, kým sa nedosiahne požadovaná rýchlosť. Pri podávaní cez jejunostomickú sondu by počiatočná rýchlosť infúzie umelého mlieka mala byť 20 – 30 ml/h, najmä v bezprostrednom pooperačné obdobie.

      Pri nevoľnosti, vracaní, kŕčoch alebo hnačke je potrebné znížiť rýchlosť podávania alebo koncentráciu roztoku. Zároveň by sa malo zabrániť súčasným zmenám v rýchlosti podávania a koncentrácii živnej zmesi.

    • Cyklické jedlo.

      nepretržitý kvapkací úvod postupne sa „stláčajú“ na 10–12-hodinové nočné obdobie. Takáto výživa, vhodná pre pacienta, sa môže vykonávať cez gastrostómiu.

    • Pravidelné alebo sedacie jedlá.

      Výživové sedenia počas 4 až 6 hodín sa vykonávajú iba pri absencii hnačky, malabsorpčného syndrómu a operácií na gastrointestinálnom trakte.

    • Bolusová výživa.

      Napodobňuje bežné jedlo, takže poskytuje prirodzenejšie fungovanie gastrointestinálneho traktu. Vykonáva sa iba s transgastrickými prístupmi. Zmes sa podáva kvapkaním alebo injekčnou striekačkou rýchlosťou nie väčšou ako 240 ml počas 30 minút 3-5 krát denne. Počiatočný bolus by nemal presiahnuť 100 ml. Pri dobrej tolerancii sa injekčný objem denne zvyšuje o 50 ml. Bolusové kŕmenie s väčšou pravdepodobnosťou spôsobí hnačku.

    • Zvyčajne, ak pacient neprijíma potravu niekoľko dní, uprednostňuje sa neustále kvapkanie zmesí pred prerušovaným. Nepretržitá 24-hodinová výživa je najvhodnejšia v prípadoch, keď sú pochybnosti o zachovaní funkcií trávenia a vstrebávania.
  • Zmesi enterálnej výživy

    Výber zmesi na enterálnu výživu závisí od mnohých faktorov: ochorenia a celkového stavu pacienta, prítomnosti porúch tráviaceho traktu pacienta, požadovaného režimu enterálnej výživy.

    • Všeobecné požiadavky na enterálne zmesi.
      • Enterálna zmes musí mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal/ml).
      • Enterálna zmes by nemala obsahovať laktózu a lepok.
      • Enterálna zmes by mala mať nízku osmolaritu (nie viac ako 300–340 mosm/l).
      • Enterálna zmes by mala mať nízku viskozitu.
      • Enterálna zmes by nemala spôsobovať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility.
      • Enterálna zmes by mala obsahovať dostatočné údaje o zložení a výrobcovi živnej zmesi, ako aj údaje o prítomnosti genetickej modifikácie živín (bielkoviny).

    Žiadna zo zmesí pre kompletný EP neobsahuje dostatok voľnej vody na zabezpečenie denná požiadavka pacient v tekutine. Denná potreba tekutín sa zvyčajne odhaduje na 1 ml na 1 kcal. Väčšina zmesí s energetickou hodnotou 1 kcal / ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto, ak neexistujú indikácie na obmedzenie príjmu tekutín, množstvo dodatočnej vody spotrebovanej pacientom by malo byť približne 25% z celkovej stravy.

    V súčasnosti sa zmesi pripravujú z prírodné produkty alebo odporúčané pre jedlo pre deti z dôvodu ich nevyváženosti a neprimeranosti potrebám dospelých pacientov.

  • Komplikácie enterálnej výživy

    Prevenciou komplikácií je prísne dodržiavanie pravidiel enterálnej výživy.

    Vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy je jedným z jej hlavných limitujúcich faktorov široké uplatnenie u kritických pacientov. Prítomnosť komplikácií vedie k častému ukončeniu enterálnej výživy. Pre takú vysokú frekvenciu komplikácií enterálnej výživy existujú celkom objektívne dôvody.

    • Enterálna výživa sa vykonáva u ťažkej kategórie pacientov s poškodením všetkých orgánov a systémov tela vrátane gastrointestinálneho traktu.
    • Enterálna výživa je potrebná len u tých pacientov, ktorí už majú z rôznych dôvodov intoleranciu na prirodzenú výživu.
    • Enterálna výživa nie je prirodzená výživa, ale umelé, špeciálne pripravené zmesi.
    • Klasifikácia komplikácií enterálnej výživy

      Existujú nasledujúce typy komplikácií enterálnej výživy:

      • Infekčné komplikácie (aspiračná pneumónia, sinusitída, otitída, infekcia rán pri gastoenterostómii).
      • Gastrointestinálne komplikácie (hnačka, zápcha, nadúvanie, regurgitácia).
      • Metabolické komplikácie (hyperglykémia, metabolická alkalóza, hypokaliémia, hypofosfatémia).

      Táto klasifikácia nezahŕňa komplikácie spojené s technikou enterálnej výživy - samoextrakcia, migrácia a zablokovanie prívodných trubíc a trubíc. Okrem toho sa gastrointestinálna komplikácia, ako je regurgitácia, môže zhodovať s infekčnou komplikáciou, ako je aspiračná pneumónia. počnúc najčastejšími a najvýznamnejšími.

      Literatúra uvádza frekvenciu rôznych komplikácií. Široký rozptyl údajov je vysvetlený skutočnosťou, že žiadne jednotné diagnostické kritériá na určenie konkrétnej komplikácie a neexistuje jednotný protokol na zvládanie komplikácií.

      • Vysoké zvyškové objemy - 25% -39%.
      • Zápcha - 15,7%. Pri dlhodobej enterálnej výžive sa môže frekvencia zápchy zvýšiť až na 59 %.
      • Hnačka - 14,7% -21% (od 2 do 68%).
      • Nadúvanie - 13,2% -18,6%.
      • Zvracanie - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitácia - 5,5%.
      • Aspiračná pneumónia - 2%. Podľa rôznych autorov je frekvencia aspiračnej pneumónie indikovaná od 1 do 70 percent.
  • O sterilite v enterálnej výžive

    Jednou z výhod enterálnej výživy oproti parenterálnej je, že nie je nevyhnutne sterilná. Treba však pripomenúť, že na jednej strane sú zmesi enterálnej výživy ideálnym prostredím pre rozmnožovanie mikroorganizmov a na druhej strane sú na jednotkách intenzívnej starostlivosti všetky podmienky pre bakteriálnu agresivitu. Nebezpečenstvo predstavuje ako možnosť infekcie pacienta mikroorganizmami zo zmesi živín, tak aj otrava výsledným endotoxínom. Je potrebné vziať do úvahy, že enterálna výživa sa vždy vykonáva obchádzaním baktericídnej bariéry orofaryngu a spravidla sa enterálne zmesi nespracúvajú. tráviace šťavy, ktorý má výrazné baktericídne vlastnosti. Antibakteriálna terapia, imunosupresia, sprievodné infekčné komplikácie atď., sa nazývajú ďalšie faktory spojené s rozvojom infekcie.

    Zvyčajné odporúčania na prevenciu bakteriálnej kontaminácie sú: nepoužívajte viac ako 500 ml objemov lokálne pripravenej výživy. A používajte ich nie dlhšie ako 8 hodín (pre sterilné továrenské roztoky - 24 hodín). V praxi neexistujú v literatúre žiadne experimentálne podložené odporúčania o frekvencii výmeny sond, vrecúšok, kvapkadiel. Zdá sa rozumné, že pre kvapkadlá a tašky by to malo byť aspoň raz za 24 hodín.

• parenterálnej výživy

  Špeciálnym druhom je parenterálna výživa (PN). substitučná liečba, v ktorom sa živiny zavádzajú do tela na doplnenie energie, plastových nákladov a udržanie normálnej úrovne metabolických procesov, obchádzajúce gastrointestinálny trakt priamo do vnútorného prostredia tela (spravidla do cievneho lôžka).

  Podstatou parenterálnej výživy je poskytnúť telu všetky substráty potrebné pre normálny život, podieľajúce sa na regulácii bielkovín, sacharidov, tukov, vody-elektrolytov, metabolizmu vitamínov a acidobázickej rovnováhy.

  • Klasifikácia parenterálnej výživy
    • Kompletná (celková) parenterálna výživa.

      Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

    • Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.

      Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa je pomocná a je zameraná na selektívne doplnenie deficitu tých zložiek, ktorých príjem alebo asimilácia nie je zabezpečená enterálnou cestou. Nekompletná parenterálna výživa sa považuje za doplnkovú výživu, ak sa používa v kombinácii s sondovou alebo perorálnou výživou.

    • Zmiešaná umelá výživa.

      Zmiešaná umelá výživa je kombináciou enterálnej a parenterálnej výživy v prípadoch, keď ani jedna z nich neprevláda.

  • Hlavné úlohy parenterálnej výživy
    • Obnova a udržiavanie vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
    • Zásobovanie tela energiou a plastovými substrátmi.
    • Poskytovanie telu všetkých potrebných vitamínov, makro- a mikroelementov.
  • Koncepty parenterálnej výživy

    Boli vyvinuté dva hlavné koncepty PP.

    1. "Americký koncept" - hyperalimentačný systém podľa S. Dudricka (1966) - predpokladá samostatné zavádzanie roztokov sacharidov s elektrolytmi a zdrojmi dusíka.
    2. "Európsky koncept" vytvorený A. Wretlindom (1957) predpokladá samostatné zavedenie plastových, sacharidových a tukových substrátov. Jeho neskoršou verziou je koncept „tri v jednom“ (Solasson C, Joyeux H.; 1974), podľa ktorého všetko potrebné komponenty výživy (aminokyseliny, monosacharidy, tukové emulzie, elektrolyty a vitamíny) sa pred podaním zmiešajú v jednej nádobke za aseptických podmienok.

       V posledných rokoch sa v mnohých krajinách zaviedla all-in-one parenterálna výživa, ktorá využíva 3-litrové nádoby na zmiešanie všetkých ingrediencií v jednom plastovom vrecku. Ak nie je možné zmiešať roztoky "tri v jednom", infúzia plastových a energetických substrátov by sa mala vykonávať paralelne (najlepšie cez adaptér v tvare V).

       V posledných rokoch sa vyrábajú hotové zmesi aminokyselín a tukových emulzií. Výhodou tejto metódy je minimalizácia manipulácie s nádobami obsahujúcimi živiny, zníženie ich infekcie, zníženie rizika hypoglykémie a hyperosmolárnej neketónovej kómy. Nevýhody: lepenie tukových častíc a tvorba veľkých guľôčok, ktoré môžu byť pre pacienta nebezpečné, problém upchatia katétra nie je vyriešený, nie je známe, ako dlho možno túto zmes bezpečne chladiť.

  • Základné princípy parenterálnej výživy
    • Včasné začatie parenterálnej výživy.
    • Optimálne načasovanie parenterálnej výživy (až do obnovenia normálneho trofického stavu).
    • Primeranosť (rovnováha) parenterálnej výživy z hľadiska množstva podávaných živín a stupňa ich asimilácie.
  • Pravidlá pre parenterálnu výživu
    • Živiny by sa mali podávať vo forme adekvátnej metabolickým potrebám buniek, to znamená podobne ako príjem živín do krvného obehu po prechode cez črevnú bariéru. Podľa toho: bielkoviny vo forme aminokyselín, tuky – tukové emulzie, sacharidy – monosacharidy.
    • Je potrebné prísne dodržiavať vhodnú rýchlosť zavádzania živných substrátov.
    • Plastové a energetické substráty sa musia zavádzať súčasne. Uistite sa, že používate všetky základné živiny.
    • Infúzia vysokoosmolárnych roztokov (najmä tých, ktoré presahujú 900 mosmol/l) sa má vykonávať len v centrálne žily.
    • Infúzne súpravy PN sa menia každých 24 hodín.
    • Pri vykonávaní kompletného PP je zahrnutie glukózových koncentrátov do zloženia zmesi povinné.
    • Potreba tekutín pre stabilného pacienta je 1 ml/kcal alebo 30 ml/kg telesnej hmotnosti. V patologických stavoch sa zvyšuje potreba vody.
  • Indikácie pre parenterálnu výživu

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je dôležité vziať do úvahy, že v podmienkach zastavenia alebo obmedzenia prísunu živín exogénnymi prostriedkami vstupuje do hry najdôležitejší adaptačný mechanizmus: spotreba mobilných zásob sacharidov, tukov tela a intenzívny rozklad bielkovín na aminokyseliny s ich následnou premenou na sacharidy. Takáto metabolická aktivita, ktorá je spočiatku účelná, určená na zabezpečenie životnej činnosti, má následne veľmi negatívny vplyv na priebeh všetkých životných procesov. Preto je vhodné pokryť potreby tela nie z dôvodu rozkladu vlastných tkanív, ale z dôvodu exogénneho prísunu živín.

    Hlavným objektívnym kritériom použitia parenterálnej výživy je výrazne negatívna dusíková bilancia, ktorú nie je možné korigovať enterálnou cestou. Priemerná denná strata dusíka u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa pohybuje od 15 do 32 g, čo zodpovedá strate 94-200 g tkanivových bielkovín alebo 375-800 g svalového tkaniva.

    Hlavné indikácie pre PP možno rozdeliť do niekoľkých skupín:

    • Nemožnosť perorálneho alebo enterálneho príjmu potravy aspoň 7 dní u stabilného pacienta, alebo kratšie obdobie u podvyživeného pacienta (táto skupina indikácií býva spojená s poruchami tráviaceho traktu).
    • Závažný hypermetabolizmus alebo významná strata bielkovín, keď samotná enterálna výživa nedokáže vyrovnať sa s nedostatkom živín (klasickým príkladom sú popáleniny).
    • Potreba dočasného vylúčenia črevného trávenia „režim pokoja čriev“ (napríklad keď ulcerózna kolitída).
    • Indikácie pre celkovú parenterálnu výživu

      Celková parenterálna výživa je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď nie je možné prijímať potravu prirodzene alebo cez sondu, čo je sprevádzané zvýšením katabolických a inhibíciou anabolických procesov, ako aj negatívnou dusíkovou bilanciou:

      • V predoperačnom období u pacientov s príznakmi úplného alebo čiastočného hladovania pri ochoreniach tráviaceho traktu v prípadoch jeho funkčného alebo organického poškodenia s poruchou trávenia a resorpcie.
      • V pooperačnom období po rozsiahlych operáciách brušných orgánov alebo pri jeho komplikovanom priebehu (zlyhanie anastomózy, fistuly, peritonitída, sepsa).
      • V posttraumatickom období (ťažké popáleniny, mnohopočetné poranenia).
      • So zvýšeným rozpadom bielkovín alebo porušením ich syntézy (hypertermia, nedostatočnosť pečene, obličiek atď.).
      • Resuscitovaní pacienti, keď pacient dlhší čas nenadobudne vedomie alebo je prudko narušená činnosť tráviaceho traktu (lézie CNS, tetanus, akútna otrava, kóma a pod.).
      • O infekčné choroby(cholera, úplavica).
      • S neuropsychiatrickými ochoreniami v prípadoch anorexie, vracania, odmietania jedla.
  • Kontraindikácie pre parenterálnu výživu
    • Absolútne kontraindikácie pre PP
      • Obdobie šoku, hypovolémia, poruchy elektrolytov.
      • Možnosť adekvátnej enterálnej a perorálnej výživy.
      • Alergické reakcie na zložky parenterálnej výživy.
      • Odmietnutie pacienta (alebo jeho opatrovníka).
      • Prípady, kedy PN nezlepšuje prognózu ochorenia.

      V niektorých z uvedených situácií je možné prvky PP využiť v rámci komplexnej intenzívnej starostlivosti o pacientov.

    • Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu

      Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu sú určené patologické zmeny v tele v dôsledku základných a sprievodných ochorení.

      • Pri hepatálnej alebo renálnej insuficiencii sú zmesi aminokyselín a tukové emulzie kontraindikované.
      • S hyperlipidémiou, lipoidnou nefrózou, príznakmi posttraumatickej tukovej embólie, akútny infarkt myokard, edém mozgu, cukrovka, v prvých 5-6 dňoch obdobia po resuscitácii a pri porušení koagulačných vlastností krvi sú tukové emulzie kontraindikované.
      • Opatrnosť je potrebná u pacientov s alergickými ochoreniami.
  • Poskytovanie parenterálnej výživy
    • Infúzna technológia

      Hlavnou metódou parenterálnej výživy je zavedenie energie, plastových substrátov a iných zložiek do cievneho riečiska: do periférnych žíl; do centrálnych žíl; do rekanalizovanej pupočnej žily; cez skraty; intraarteriálne.

      Pri vykonávaní parenterálnej výživy sa používajú infúzne pumpy, elektronické regulátory kvapiek. Infúzia sa má vykonať do 24 hodín určitou rýchlosťou, ale nie viac ako 30-40 kvapiek za minútu. Pri tejto rýchlosti podávania nedochádza k preťaženiu enzýmových systémov látkami obsahujúcimi dusík.

    • Prístup

      V súčasnosti sa používajú nasledujúce možnosti prístupu:

      • Cez periférnu žilu (pomocou kanyly alebo katétra) sa zvyčajne používa pri inicializácii parenterálnej výživy do 1 dňa alebo pri ďalšej PN.
      • Cez centrálnu žilu pomocou dočasných centrálnych katétrov. Spomedzi centrálnych žíl sa uprednostňuje podkľúčová žila. Vnútorné jugulárne a femorálne žily sa používajú menej často.
      • Cez centrálnu žilu pomocou zavedených centrálnych katétrov.
      • Prostredníctvom alternatívnych cievnych prístupov a extravaskulárnych prístupov (napríklad peritoneálnej dutiny).
  • Režimy parenterálnej výživy
    • Nepretržité zavádzanie živných médií.
    • Predĺžená infúzia (do 18-20 hodín).
    • Cyklický režim (infúzia počas 8-12 hodín).
  • Prípravky na parenterálnu výživu
    • Základné požiadavky na produkty parenterálnej výživy

      Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:

      • Mať nutričný účinok, to znamená mať vo svojom zložení všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a v správnom pomere.
      • Doplňte telu tekutiny, pretože mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
      • Je veľmi žiaduce, aby použité prostriedky mali detoxikačný a stimulačný účinok.
      • Náhradný a protišokový účinok použitých prostriedkov je žiaduci.
      • Je potrebné sa uistiť, že použité prostriedky sú neškodné.
      • Dôležitou súčasťou je jednoduchosť použitia.
    • Charakteristika produktov parenterálnej výživy

      Pre kompetentné použitie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné vyhodnotiť niektoré z ich vlastností:

      • Osmolarita roztokov pre parenterálnu výživu.
      • Energetická hodnota riešení.
      • Hranice maximálnych infúzií - tempo alebo rýchlosť infúzie.
      • Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
    • Zložky parenterálnej výživy

      Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donátori energie (roztoky uhľohydrátov - monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donátori plastových materiálov (roztoky aminokyselín). Prostriedky na parenterálnu výživu pozostávajú z nasledujúcich zložiek:

      • Sacharidy a alkoholy sú hlavným zdrojom energie v parenterálnej výžive.
      • Sorbitol (20%) a xylitol sa používajú ako dodatočné zdroje energie s glukózovými a tukovými emulziami.
      • Tuky sú najúčinnejším energetickým substrátom. Podávajú sa vo forme tukových emulzií.
      • Bielkoviny – sú najdôležitejšou zložkou pre stavbu tkanív, krvi, syntézu proteohormónov, enzýmov.
      • Soľné roztoky: jednoduché a zložité, sa zavádzajú na normalizáciu rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha.
      • V komplexe parenterálnej výživy sú zahrnuté aj vitamíny, stopové prvky, anabolické hormóny.
    Viac: Farmakologická skupina- Finančné prostriedky na parenterálnu výživu.
  • Posúdenie stavu pacienta, ak je potrebná parenterálna výživa

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, povahu ochorenia, metabolizmus, ako aj energetické potreby tela.

    • Hodnotenie výživy a kontrola primeranosti parenterálnej výživy.

      Cieľom je zistiť typ a rozsah malnutrície a potrebu nutričnej podpory.

      Výživový stav sa v posledných rokoch hodnotí na základe definície trofického alebo trofologického stavu, ktorý sa považuje za ukazovateľ fyzického rozvoja a zdravia. Trofická insuficiencia sa zisťuje na základe anamnézy, somatometrických, laboratórnych a klinických a funkčných parametrov.

      • Somatometrické ukazovatele sú najdostupnejšie a zahŕňajú meranie telesnej hmotnosti, obvodu ramena, hrúbky kožného tukového záhybu a výpočet indexu telesnej hmotnosti.
      • Laboratórne testy.

        Sérový albumín. Pri jeho poklese pod 35 g/l sa počet komplikácií zvyšuje 4-krát, mortalita 6-krát.

        Sérový transferín. Jeho pokles naznačuje vyčerpanie viscerálneho proteínu (norma je 2 g / l alebo viac).

        Vylučovanie kreatinínu, močoviny, 3-metylhistidínu (3-MG) močom. Pokles kreatinínu a 3-MG vylučovaného močom naznačuje nedostatok svalových bielkovín. Pomer 3-MG / kreatinín odráža smerovanie metabolických procesov k anabolizmu alebo katabolizmu a účinnosť parenterálnej výživy pri úprave deficitu bielkovín (vylúčenie 4,2 μM 3-MG močom zodpovedá odbúraniu 1 g svalových bielkovín).

        Kontrola koncentrácií glukózy v krvi a moči: Výskyt cukru v moči a zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi o viac ako 2 g/l nevyžaduje ani tak zvýšenie dávky inzulínu, ale zníženie množstva podávanej glukózy. .

      • Klinické a funkčné ukazovatele: zníženie turgoru tkaniva, prítomnosť trhlín, edém atď.
  • Monitorovanie parenterálnej výživy

    Parametre na monitorovanie parametrov homeostázy počas kompletnej PN boli stanovené v Amsterdame v roku 1981.

    Monitoruje sa stav metabolizmu, prítomnosť infekčných komplikácií a nutričná účinnosť. indikátory, ako je telesná teplota, pulz, arteriálny tlak a frekvencia dýchania sa stanovujú u pacientov denne. Stanovenie hlavných laboratórnych parametrov u nestabilných pacientov sa vykonáva hlavne 1-3x denne, s výživou v pred- a pooperačnom období 1-3x týždenne, pri predĺženej PN - 1x týždenne.

    Osobitný význam sa pripisuje ukazovateľom charakterizujúcim primeranosť výživy - bielkoviny (dusík močoviny, sérový albumín a protrombínový čas), sacharidy (

    Alternatívna - parenterálna výživa sa používa len vtedy, keď nie je možné vykonať enterálnu (črevné fistuly s výrazným výtokom, syndróm krátkeho čreva alebo malabsorpcia, nepriechodnosť čriev atď.).

    Parenterálna výživa je niekoľkonásobne drahšia ako výživa enterálna. Pri jeho vykonávaní sa vyžaduje prísne dodržiavanie sterility a rýchlosti zavádzania prísad, čo je spojené s určitými technickými ťažkosťami. Parenterálna výživa dáva dostatočný počet komplikácií. Existujú náznaky, že parenterálna výživa môže oslabiť vlastnú imunitu.

    V každom prípade pri úplnej parenterálnej výžive dochádza k črevnej atrofii – atrofii z nečinnosti. Atrofia sliznice vedie k jej ulcerácii, atrofia sekrečných žliaz vedie k následnému vzniku deficitu enzýmov, dochádza k stagnácii žlče, nekontrolovanému rastu a zmenám v zložení črevnej mikroflóry, k atrofii lymfoidného tkaniva spojeného s črevom.

    Enterálna výživa je fyziologickejšia. Nevyžaduje sterilizáciu. Zmesi enterálnej výživy obsahujú všetky potrebné zložky. Výpočet potreby enterálnej výživy a metodika jej vykonávania sú oveľa jednoduchšie ako pri parenterálnej výžive. Enterálna výživa udržuje normálny gastrointestinálny trakt fyziologický stav a predchádzať mnohým komplikáciám, ktoré sa vyskytujú u kriticky chorých pacientov. Enterálna výživa vedie k zlepšeniu krvného obehu v čreve a podporuje normálne hojenie anastomóz po operáciách čriev. Voľba nutričnej podpory by sa teda mala vždy, keď je to možné, prikláňať k enterálnej výžive.

Parenterálna výživa je podávanie živín priamo do žilového systému. Zmesi možno podávať ako do periférnych žíl ramena, tak aj do centrálnych žíl – podkľúčových, vnútorných jugulárnych alebo dutých žíl. Či podávať zmesi do periférnych alebo centrálnych žíl, závisí od požadovaného množstva kalórií a dĺžky trvania parenterálnej výživy. Koncentrované vysokokalorické roztoky sacharidov a aminokyselín sú hypertonické a nie je možné ich podávať periférnymi žilami, pretože vzhľadom na malý priemer ciev a relatívne nízku rýchlosť prietoku krvi môžu spôsobiť zápal cievnych stien a tromboflebitídu. Vo veľkých žilách sa hypertonické roztoky rýchlo riedia o vysoká rýchlosť prietok krvi, čo znižuje riziko zápalu a trombózy. Parenterálnu výživu oboch typov je možné kombinovať s výživou enterálnou.

Indikácie

Parenterálna výživa je indikovaná u pacientov so závažnými poruchami trávenia a vstrebávania.

Celková parenterálna výživa cez centrálne žily

Úvod

parenterálna výživa - komplikovaný postup, ktorú by mal vykonávať len skúsený lekársky tím - resuscitátor, terapeut, odborník na výživu, farmaceut, zdravotná sestra - podľa stanoveného protokolu.

Umiestnenie centrálneho venózneho katétra

Pri krátkodobej parenterálnej výžive sa katéter zavedie do podkľúčovej alebo vnútornej jugulárnej žily. Zavedenie by mal vykonať skúsený lekár podľa štandardného protokolu.

Na dlhodobú parenterálnu výživu (> 1 mesiac) sa používajú mäkké katétre Hickman, Groshong a Broviak. Ide o tunelové silikónové jedno- alebo dvojkanálové katétre vybavené skrutkovacími zátkami a zaistené subkutánne Dacronovou manžetou. Inštalovať by ich mal skúsený lekár pod kontrolou fluoroskopie.

Mechanické komplikácie centrálnej venóznej katetrizácie

Pripravte sa na nasledujúce komplikácie a podľa toho ich riešte.

1. Pneumotorax.
2. Hemo-, hydro- a chylotorax.
3. Perikardiálny výpotok so srdcovou tamponádou.
4. Náhodné prepichnutie tepny.
5. Poranenie brachiálneho plexu.
6. Embólia s fragmentmi katétra.
7. Vzduchová embólia.
8. trombóza žíl alebo tromboflebitída.

Starostlivosť o katétre

Pri parenterálnej výžive sa zvyšuje riziko infekčných komplikácií. Predisponujúce faktory zahŕňajú podvýživu, imunodeficienciu, liečbu glukokortikoidmi alebo chemoterapiu, koinfekcie, širokospektrálne antibiotiká a prítomnosť cudzie telo(katéter) v cievny systém. Infekcie sa môžu vyskytnúť pri vstupe kožnej mikroflóry do katétra, kontaminácii živných zmesí alebo sond a tiež v dôsledku prenikania baktérií do krvného obehu z iných ložísk infekcie. Vo väčšine prípadov je infekcia katétrov spôsobená patogénmi z povrchových ložísk, ako sú tracheostómia alebo brušné rany.

Pri inštalácii katétra a starostlivosti oň je potrebné starostlivo dodržiavať pravidlá asepsie.

Potreba energie

Schémy umelého kŕmenia sa zvyčajne vypočítavajú na základe hodnotenia energetických potrieb. Predpokladalo sa, že u pacientov s ťažkou traumou alebo sepsou sú tieto požiadavky oveľa vyššie, pretože majú zvýšený bazálny metabolizmus. Priame meranie nákladov na energiu však u takýchto pacientov neodhalilo významné zvýšenie úrovne metabolizmu. Súčasne môže nadmerný obsah kalórií v potravinách spôsobiť komplikácie, ako je hepatomegália a tuková infiltrácia pečene s porušením jej funkcie; respiračné zlyhanie spôsobené nadmernou produkciou oxidu uhličitého počas lipogenézy; hyperglykémia a osmotická diuréza v dôsledku zhoršenej tolerancie glukózy.

1. Energetické nároky pacienta závisia od mnohých faktorov vrátane veku, pohlavia, výšky a stupňa zvýšeného katabolizmu. Bazálny metabolizmus sa stanovuje pomocou nepriamej kalorimetrie, meraním úrovne produkcie oxidu uhličitého a spotreby kyslíka. Ak nepriama kalorimetria nie je možná, bazálny metabolizmus sa môže vypočítať pomocou Harris-Benedictových rovníc.
2. Harris-Benedictove rovnice umožňujú pomerne presný odhad bazálneho metabolizmu, aj keď pri malej výške a hmotnosti či nízkom výdaji energie sú výsledky väčšinou trochu nadhodnotené (B – hmotnosť v kg, P – výška v cm). Muži. Bazálny metabolizmus = 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x x vek). Ženy. Bazálny metabolizmus = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x vek).
3. Podľa väčšiny štúdií by mala byť bazálna rýchlosť metabolizmu u pacientov so sepsou, traumou alebo kriticky chorých pacientov vyžadujúcich mechanickú ventiláciu zvýšená o 12 – 40 %. Pri parenterálnej výžive je potrebné túto hodnotu zvýšiť o ďalších 15 %, aby sa zohľadnila energia potrebná na vstrebávanie prichádzajúcich živín.
4. Pri výpočte energetickej potreby pacienta bez sepsy a úrazov by sa teda mal bazálny metabolizmus zvýšiť o 15 %. Ak je pacient na ventilátore. bazálny metabolizmus by sa mal zvýšiť o 20-25% a ak je bazálny metabolizmus pacienta zvýšený v dôsledku sepsy alebo poranenia, potom o 30-40%.

Potreba bielkovín a dusíka

Zdravý človek potrebuje 0,8 g/deň bielkovín na 1 kg ideálna hmotnosť. S chorobou sa potreba bielkovín môže zvýšiť až na 2,5 g / kg. Na kompenzáciu strát bielkovín počas choroby alebo na posilnenie anabolizmu sa príjem bielkovín zvyčajne zvyšuje na 1,2-1,5 g / kg.

Pomer medzi neproteínovými kalóriami a hladinami proteínového dusíka možno použiť aj na odhad potreby bielkovín. Často sa používajú tieto pomery: 250-300 kcal na 1 g proteínového dusíka a pri chorobách na zvýšenie anabolizmu - 100-150 kcal na 1 g dusíka. Zároveň sa predpokladá, že obsah kalórií v potravinách by mal byť dostatočný na to, aby sa bielkoviny mohli použiť na udržanie a obnovu tkanív, inými slovami, na asimiláciu 1 g bielkovinového dusíka je potrebných 100-150 kcal.

Aminokyseliny v parenterálnej výžive slúžia najmä ako stavebný materiál pre anabolické procesy, a nie ako zdroj energie; výnimkou sú pacienti s popáleninami alebo septickým syndrómom, ktorí zle vstrebávajú tuky a glukózu, preto sú nútení užívať aminokyseliny a ako Stavebný Materiál a ako zdroj energie. Lepšie sa vstrebávajú roztoky aminokyselín so zvýšenou koncentráciou aminokyselín s rozvetveným reťazcom (leucín, izoleucín a valín) so zvýšeným katabolizmom, ako je sepsa a trauma. Podľa niektorých štúdií sa pri použití takýchto roztokov dusíková bilancia zlepšila rýchlejšie, počet lymfocytov sa vrátil do normálu rýchlejšie a menej často alergické reakcie pomalý typ. Keďže pozitívny účinok aminokyselín s rozvetveným reťazcom sa prejavuje zvýšeným katabolizmom, nemali by sa užívať vo všetkých prípadoch za sebou.

Zdroje živín

Nevyhnutný je denný vyvážený príjem všetkých 7 zložiek potravy (sacharidy, tuky, bielkoviny, elektrolyty, vitamíny, mikroprvky a voda), ktorý musí lekár denne kontrolovať. Okrem zvýšenej produkcie oxidu uhličitého, ktorý zvyšuje respiračný koeficient na hodnotu vyššiu ako 1, sa zvyšuje aj spotreba kyslíka, pretože syntéza tukov vyžaduje energiu. Preto, kedy poruchy dýchania vstupné Vysoké číslo glukóza sa môže stať nadmernou metabolickou záťažou a viesť k zadržiavaniu oxidu uhličitého. Použitie glukózy a tuku namiesto rovnakého množstva samotnej glukózy znižuje riziko preťaženia dýchania u pacientov s poruchou funkcie pľúc. Pri sepse je utilizácia glukózy narušená v dôsledku inzulínovej rezistencie, preto sú ako zdroj energie vhodnejšie tuky a sacharidy by nemali tvoriť viac ako polovicu bazálneho metabolizmu.

Prísady

Originálny roztok na parenterálnu výživu neobsahuje elektrolyty, stopové prvky a vitamíny. Elektrolyty sa do zmesi pridávajú s prihliadnutím na individuálne potreby pacienta, aby sa predišlo poruchám vody a elektrolytov.

elektrolytov

Sodík- hlavný katión extracelulárnej tekutiny, musí byť dodávaný v množstvách dostatočných na udržanie jeho koncentrácie a doplnenie pozorovaných strát. Požadované množstvo sodík sa stanoví s prihliadnutím na objem extracelulárnej tekutiny a koncentráciu sodíka v sére. Pri hyponatriémii by sa mal príjem sodíka zvýšiť pri obmedzení tekutín (napr. 75–120 mEq/l vzorca) a pri hypernatriémii alebo zvýšení objemu extracelulárnej tekutiny by sa malo množstvo sodíka znížiť (napr. 30 mmol /L). Sodík sa podáva ako chlorid, fosfát, acetát alebo hydrogénuhličitan.

Chlorid- hlavný extracelulárny anión, zavádza sa vo forme sodných a draselných solí. Nadbytok chloridu môže spôsobiť hyperchloremickú metabolickú acidózu.

Acetát v tele sa mení na bikarbonát; je súčasťou roztokov na parenterálnu výživu v množstve 50-120 meq denne, aby sa zabránilo rozvoju acidózy.

Draslík je hlavný intracelulárny katión. Keď sa aktivuje anabolizmus, zvyšuje sa potreba draslíka. Pri parenterálnej výžive sa často pozoruje hypokaliémia. Draslík sa stráca počas osmotickej diurézy v dôsledku hyperglykémie vyvolanej parenterálnou výživou. Zvýšenie koncentrácie inzulínu v plazme počas parenterálnej výživy vedie k aktivácii Na +, K + -ATPázy a vedie k pohybu iónov K z extracelulárnej tekutiny do buniek. Použitie β-agonistov, vazopresorických a inotropných látok tiež zvyšuje aktivitu Na +, K + -ATPázy a môže viesť k závažnej hypokaliémii.

nedostatok horčíka možno pozorovať pri alkoholizme, malabsorpčnom syndróme, podvýžive, ochoreniach prištítnych teliesok, ako aj pri zvýšenom vylučovaní horčíka močom pri užívaní aminoglykozidov. Horčík dodávaný s parenterálnou výživou sa používa na syntézu nového svalového tkaniva a ukladá sa v kostiach. Keďže horčík sa vylučuje močom, pri výpočte jeho množstva v zmesi živín je potrebné venovať osobitnú pozornosť stavu obličiek. Pri miernej hypomagneziémii (1,2-1,3 meq / l) by množstvo horčíka malo byť 2,5-5 meq (1-2 ml 50% roztoku síranu horečnatého na každý liter parenterálnej výživy). Pri výraznom nedostatku horčíka je potrebné ho dodatočne vstreknúť do / do.

Fosfáty sú súčasťou nukleových kyselín, fosfoproteínov, lipidov, sú nevyhnutné pre syntézu vysokoenergetických zlúčenín a 2,3-DPG v erytrocytoch, ako aj pre udržanie kostného metabolizmu. Vyčerpanie pri vážnych chorôb a dokrmovanie po hladovaní môže byť sprevádzané hypofosfatémiou a celkovým poklesom zásob fosfátov v tele. Zvýšený katabolizmus pri sepse a traume vedie k rozpadu svalov a vyčerpaniu intracelulárnych zásob fosfátov. Parenterálna výživa môže zhoršiť hypofosfatémiu, pretože podávanie glukózy vedie k presunu fosfátu z extracelulárneho priestoru do buniek, ako v prípade draslíka.

Fosfáty musia byť zahrnuté do zmesi parenterálnej výživy denne. Počiatočná dávka pri sepse a traume by mala byť 15-30 mmol / deň. Fosfáty sa podávajú vo forme sodných alebo draselných solí v závislosti od koncentrácie draslíka v sére.

Vápnik, rovnako ako horčík, musíte zahrnúť do zmesi denne. Zvýšený katabolizmus (napr. pri sepse alebo traume) môže byť sprevádzaný zvýšeným vylučovaním vápnika. Mobilizácia vápnika z kostí vedie k zníženiu jeho celkového množstva v organizme. Nedostatok vápnika sa vyskytuje aj pri nedostatku vitamínu D. Keďže horčík je nevyhnutný pre sekréciu a pôsobenie PTH, hypomagneziémia môže viesť k hypokalciémii. Približne 50 – 60 % vápnika v sére súvisí s albumínom, preto pri hypoalbuminémii môžu byť hladiny vápnika v plazme nízke. Na správne posúdenie hladín vápnika v sére pri hypoalbuminémii možno použiť nasledujúci vzorec:

Sérový vápnik + (4,0 - sérový albumín, g%) x 0,8 = = upravená hladina vápnika. Ak je po korekcii hladina vápnika príliš nízka, predpisuje sa vápnik v dávke 5 meq na 1 liter parenterálnej zmesi vo forme glukonátu alebo glukoheptanátu.

Nárazníky. Oxidácia kladne nabitých aminokyselín obsahujúcich síru je sprevádzaná tvorbou vodíkových iónov. Ak hladina bikarbonátu v sére alebo celková väzbová kapacita oxidu uhličitého klesne pod 20 meq/l, pridá sa octan sodný v dávke 25-30 meq/l. Acetát sa rozkladá v pečeni na hydrogénuhličitan. Pri zhoršenej funkcii pečene sa na úpravu metabolickej acidózy používa hydrogénuhličitan sodný (25-50 meq / l).

vitamíny

Vzorec parenterálnej výživy by mal obsahovať denné vo vode rozpustné formy vitamínov A, D a E, vitamín C, vitamíny skupiny B (vrátane B 12), biotín a kyselinu listovú v dávkach prevyšujúcich ich odporúčanú dennú potrebu. Vitamín K sa podáva samostatne, raz týždenne, intramuskulárne v dávke 10-25 mg (okrem pacientov užívajúcich antikoagulanciá). Dialyzovaným pacientom sa do zmesi pridáva kyselina listová (1 mg/100 ml), pretože sa počas dialýzy vyplavuje.

stopové prvky

Chróm, mangán, meď, selén a zinok by mali byť tiež zahrnuté do dennej stravy (3-5 ml). Niektorí autori navrhujú podávať 1 dávku čerstvej zmrazenej plazmy každé 3-4 týždne, aby sa pacientovi poskytli v súčasnosti neznáme kofaktory.

heparín

Ukázalo sa, že heparín v dávke 1000 jednotiek na 1 liter živnej zmesi zlepšuje priechodnosť žíl a katétrov.

Albumín

Pri ťažkom nedostatku bielkovín (sérový albumín< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

inzulín

Krátkodobo pôsobiaci inzulín v kryštalickej forme sa zvyčajne pridáva do prípravku len pri pretrvávajúcej hyperglykémii alebo glukozúrii. Za normálnych okolností to nie je potrebné.

Začať s parenterálnou výživou, robiť jej zmeny a zastaviť ju

• S výživou treba začať postupne s prihliadnutím na toleranciu pacienta na glukózu a jeho individuálne potreby. Prvý deň sa vstrekne 1 000 ml zmesi, druhý - 2 000 ml a tretí - 3 000 ml alebo viac.
• Odporúča sa prestať s parenterálnou výživou postupne, pričom sa zníži objem injekčnej zmesi do 48 hodín.Môžete tiež znížiť rýchlosť podávania na 50 ml / h a úplne zastaviť podávanie zmesi po 30-60 minútach. V zriedkavých prípadoch je možná hypoglykémia.
• Živinové zmesi sa zvyčajne podávajú kontinuálne, rovnakou rýchlosťou. Ak sa z nejakého dôvodu rýchlosť podávania znížila, nemala by sa príliš zvyšovať, pretože to môže spôsobiť glukozúriu a osmotickú diurézu. Typicky sa rýchlosť podávania zvýši o 10 až 20 %.

Monitorovanie pacientov na parenterálnej výžive

• Odhad množstva vstreknutej a vylúčenej tekutiny
• Meranie počiatočnej hmotnosti a výšky. Denne v rovnakom čase pacienta odvážte.
• Stanovenie hlavných fyziologických parametrov sa vykonáva každé 4 hodiny.Pri teplotách nad 38 ° C by ste mali informovať lekára.
• Laboratórny výskum. Stanovte počiatočné denné vylučovanie kreatinínu a močovinového dusíka, biochemické parametre krvi, hladiny elektrolytov v sére, transferínu, triglyceridov a tiež všeobecná analýza krv s určením leukocytového vzorca a počtu krvných doštičiek. Po začatí parenterálnej výživy sa má elektrolytový koncentrát a sérový fosfor stanovovať 2-krát denne, kým sa nedosiahnu hladiny zodpovedajúce dennej potrebe. Každých 4-6 hodín sa meria hladina glukózy v plazme a hladiny vápnika, horčíka, sérového kreatinínu a BUN - raz denne. Po stabilizácii na pozadí parenterálnej výživy sa hladiny elektrolytov, kreatinínu a BUN môžu merať každý druhý deň a vápnik a horčík - 2 krát týždenne. Raz týždenne sa zisťuje aktivita ALT, AST a AP, ako aj hladina bilirubínu na včasné zistenie možnej tukovej degenerácie pečene. Na posúdenie kvality parenterálnej výživy stanovte týždenne celkový počet lymfocyty, sérový albumín a hladiny transferínu. najlepšie kritérium Skutočnosť, že parenterálna výživa zodpovedá potrebám pacienta, je indikátorom dusíkovej bilancie, ktorá je daná úrovňou denného vylučovania močoviny a kreatinínu. Pri doplnkovom dennom podávaní tukov je potrebné merať hladinu triglyceridov v sére jedenkrát denne počas niekoľkých dní, aby nedošlo k preťaženiu organizmu pacienta tukmi. Pri konštantnom režime parenterálnej výživy možno hladiny triglyceridov merať raz týždenne.

Komplikácie parenterálnej výživy

hyperglykémia. Riziko hyperglykémie a glukozúrie je zvýšené u pacientov so zjavným alebo latentným diabetes mellitus, ochorením pečene, akútnou alebo chronickou pankreatitídou. U týchto pacientov sa môže vyvinúť dehydratácia a hyperosmolárna kóma. Pomalé zavádzanie zmesi v počiatočných štádiách parenterálnej výživy a časté meranie hladín glukózy v sére môže znížiť riziko tejto komplikácie.

hypoglykémia. Môže sa vyskytnúť pri rýchlom ukončení parenterálnej výživy. Zaveďte / do 10% roztoku glukózy.

Hypo- a hyperkaliémia, hypo- a hyperkalcémia, hypo- a hypermagneziémia. hypo- a hyperfosfatémia. Zavedenie elektrolytov v dostatočnom množstve a pravidelné meranie ich sérovej koncentrácie môže týmto komplikáciám predchádzať.

azotémia. Zmesi s vysokým obsahom dusíka môžu spôsobiť určité zvýšenie BUN. Je dôležité vyhnúť sa dehydratácii a prerenálnemu akútnemu zlyhaniu obličiek.

Akútny nedostatok tiamínu sa môže vyskytnúť pri alkoholizme, sepse alebo traume, ak roztok parenterálnej výživy neobsahuje vitamíny. Akútny deficit tiamínu sa prejavuje ťažkou laktátovou acidózou, neupravenou zavedením bikarbonátu, srdcovým zlyhaním s vysokým srdcovým výdajom, zmätenosťou a arteriálna hypotenzia. Odstránenie laktátovej acidózy môže byť iba v / v úvode tiamínu.

Vedľajšie účinky tukových emulzií. Na oneskorené vedľajšie účinky tukové emulzie, najmä ak ich dávka presahuje 2,5 g / kg / deň, zahŕňajú hromadenie tukov v pľúcach, čo vedie k zníženiu ich difúznej kapacity, a v pečeni, čo vedie k poruche tvorby žlče. Zavedenie tukov v množstve viac ako 4 g / kg denne môže spôsobiť krvácanie (syndróm "preťaženia tukmi"). S poklesom množstva vstreknutých tukov mizne trombocytopénia, poruchy agregácie krvných doštičiek a krvácanie.

Vývin môžu spôsobiť prípravky s vysokým obsahom sacharidov tuková degenerácia pečene. Glukóza obsiahnutá v takýchto zmesiach sa v hepatocytoch premieňa na tuky a ukladá sa v pečeňovom parenchýme. Mastnú degeneráciu pečene sprevádza cholestatická žltačka, zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy a hladiny sérového bilirubínu. Prevažne tukové zmesi alebo zmiešané sacharidovo-tukové zmesi spôsobujú tieto komplikácie len zriedka.

Kalkulózna a nekalkulózna cholecystitída sa vyvinie asi u 45 % pacientov, ktorí sú dlhodobo na parenterálnej výžive. Ich vývoj je uľahčený poruchou motility žlčových ciest, stagnáciou žlče, tvorbou žlčového tmelu a kameňov. Tieto komplikácie sú častejšie u pacientov s hemoblastózou.

Nedostatok taurínu. Taurín nie je súčasťou zmesí parenterálnej výživy. Nepatrí medzi esenciálne aminokyseliny, ale pri dlhšej parenterálnej výžive môže jeho hladina u detí a dospelých klesať. Nedostatok taurínu spôsobuje dysfunkciu sietnice. Aby sa tomu zabránilo, do živnej zmesi sa pridáva taurín.

Nedostatok karnitínu. Potreba karnitínu sa zvyšuje so zraneniami. Je nevyhnutný pre oxidáciu mastných kyselín v kostrovom svale a myokarde. Nedostatok karnitínu vedie k hyperbilirubinémii, celkovej svalovej slabosti a reaktívnej hypoglykémii. Je potrebné sledovať hladinu karnitínu v erytrocytoch a sére.

Nedostatok biotínu môže sa vyvinúť s predĺženou parenterálnou výživou; Charakteristické sú vypadávanie vlasov, svrbivá dermatitída, vosková koža, ospalosť, depresia a anémia.

nedostatok selénu vedie k dilatačnej kardiomyopatii s difúznou fokálnou nekrózou myokardu a poruchou vedenia. Nedostatok selénu sa zhoršuje stratou tekutín cez gastrointestinálny trakt.

Respiračné komplikácie. Proteínová energetická podvýživa môže spôsobiť slabosť dýchacích svalov. Po vyplnení nutričného deficitu je lepšie zastaviť mechanickú ventiláciu. Roztoky aminokyselín môžu zvýšiť citlivosť na hyperkapniu. Formuly s vysokým obsahom glukózy zvyšujú respiračný kvocient a produkciu oxidu uhličitého. Tuk má nižší respiračný kvocient ako glukóza, takže zvýšenie podielu tuku vo vašej strave môže pomôcť znížiť produkciu oxidu uhličitého.

Nerovnováha bielkovín a energie. Pre väčšinu receptúr je pomer nebielkovinových kalórií k bielkovinovému dusíku 80-200 kcal/g dusíka alebo 13-32 kcal/g bielkovín. Ak sa nezavedie dostatok sacharidov a tukov, telo začne využívať aminokyseliny ako zdroj energie. Rozklad aminokyselín vedie k neustálemu zvyšovaniu BUN, ktorý nezodpovedá hladine kreatinínu. Nerovnováha bielkovín a energie pozorovaná pri popáleninách, výrazné zvýšenie katabolizmu alebo zlyhanie obličiek. Na jej odstránenie je potrebné zvýšiť pomer nebielkovinových kalórií a bielkovinového dusíka, pri čom sa buď zníži množstvo zavedených aminokyselín, alebo sa zvýši príjem nebielkovinových zdrojov energie.

infekcia katétra. Sepsa sa vyskytuje u menej ako 5 % pacientov, ktorí dostávajú parenterálnu výživu. Najčastejšie je to spôsobené kontamináciou katétra, obväzu alebo roztokov. Infekciu katétra je potrebné vylúčiť vo všetkých prípadoch horúčky a leukocytózy, pokiaľ sa nezistia iné ložiská infekcie. Kultivuje sa krv, moč, spútum a obsah rany. Pri každom zvýšení teploty sa nádoba na zmes živín a systém podávania vymenia a dajú na siatie. Mali by ste tiež urobiť krvnú kultúru odobranú z katétra. Ak sú výsledky kultivácie pozitívne, katéter sa odstráni a jeho hrot sa odošle na kultiváciu. Aby sa krvný obeh vyčistil, nový katéter sa inštaluje najskôr o 24-48 hodín. antibakteriálne lieky aktívne proti identifikovanému patogénu.

Parenterálna výživa cez periférne žily

Indikácie. Parenterálna výživa cez periférne žily sa využíva v nasledujúcich prípadoch.

1. Ak nie je možná parenterálna výživa cez centrálnu žilu.
2. Ak je potrebná krátkodobá umelá výživa (napríklad u niektorých pacientov pred a po operácii).
3. Ak pacienti jedia sami, ale v nedostatočnom množstve.

Výhody parenterálnej výživy cez periférne žily

1. Umiestnenie katétra do periférnej žily je bezpečnejšie ako do centrálnej.
2. Je ľahšie kontrolovať možnú infekciu v mieste infúzie.
3. Starostlivosť o katéter je jednoduchšia.
4. S použitím hyperosmolárnych roztokov glukózy nie sú spojené žiadne komplikácie.

Nevýhody parenterálnej výživy cez periférne žily

1. Nepoužívajte hyperosmolárne roztoky, pretože spôsobujú podráždenie stien krvných ciev a tromboflebitídu.
2. Objem roztoku potrebný na poskytnutie požadovaného počtu kalórií môže byť príliš veľký, čo obmedzuje celkový obsah kalórií v podávanej zmesi.
3. Kalorický obsah vstrekovanej zmesi nemusí byť dostatočný na dlhodobú podporu anabolických procesov.

Úvodné režimy. Roztok aminokyselín a uhľohydrátov sa môže podávať súčasne s tukovou emulziou. Na tento účel sa používa adaptér v tvare Y. Väčšina kliník používa hotové zmesi tukov, sacharidov a bielkovín, vďaka čomu je použitie Y-kusu zbytočné. Monitorovanie pacientov s parenterálnou výživou cez periférne žily prebieha rovnako ako pri použití centrálneho katétra, pričom je potrebná rovnaká starostlivá starostlivosť a dobre koordinovaná práca celého personálu.

Pre citáciu: Kotaev A.Yu. Zásady parenterálnej výživy // BC. 2003. Číslo 28. S. 1604

MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

P Výživa je dôležitou súčasťou liečby mnohých chorôb a traumatických poranení.

Umelá výživa (enterálna alebo parenterálna) je indikovaná u pacientov, ktorí neprijímali potravu po dobu 7-10 dní, ako aj v prípadoch, keď na udržanie normálneho stavu výživy nestačí samostravovanie.

Parenterálna výživa sa používa vtedy, keď je prirodzená výživa nemožná alebo nedostatočná.

Účelom parenterálnej výživy je poskytnúť telu plastové materiály, energetické zdroje, elektrolyty, stopové prvky a vitamíny.

Potreba parenterálnej výživy je spojená s katabolickou orientáciou metabolizmu pri traumatických poraneniach, ochoreniach vnútorné orgány, závažné infekčné procesy a v pooperačnom období. Závažnosť katabolickej reakcie je priamo úmerná závažnosti lézie alebo ochorenia.

Pri akomkoľvek poranení sa môžu vyskytnúť hemodynamické a respiračné poruchy, ktoré vedú k hypoxii, poruche rovnováhy vody a elektrolytov, acidobázickému stavu, hemostáze a reológii krvi. Zároveň sa pri strese stimuluje hlavný metabolizmus cez hypofýzu, kôru nadobličiek a štítnu žľazu, zvyšuje sa spotreba energie, zvyšuje sa odbúravanie sacharidov a bielkovín.

Zásoby glukózy vo forme glykogénu (vo svaloch a pečeni) počas hladovania sa rýchlo (po 12-14 hodinách) vyčerpajú, následne dochádza k rozkladu vlastnej bielkoviny na aminokyseliny, ktoré sa v pečeni premieňajú na glukózu. Tento proces (glukoneogenéza) je neekonomický (zo 100 g bielkovín sa vyrobí 56 g glukózy) a vedie k rýchlej strate bielkovín.

Veľké straty bielkovín nepriaznivo ovplyvňujú reparačné procesy, imunitu a vytvárajú podmienky pre rozvoj komplikácií. Podvýživa u chirurgických pacientov vedie k zvýšeniu v pooperačné komplikácie 6-krát a letalita - 11-krát (G.P. Buzby a J.L. Mullen, 1980).

Posúdenie stavu výživy

Na hodnotenie nutričného stavu bolo navrhnutých mnoho metód. Niektoré z nich sú uvedené v tabuľke 1.

Pre posúdenie výživy je dôležitá anamnéza (nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, chudnutie) a vyšetrenie pacienta (svalová atrofia, úbytok podkožnej tukovej vrstvy, hypoproteinemický edém, príznaky beri-beri a iných deficitov živín).

Výber optimálneho spôsobu nutričnej podpory

Umelá nutričná podpora pre pacientov môže byť poskytovaná vo forme parenterálnej a/alebo enterálnej výživy.

Alokovať celkovú parenterálnu výživu, pri ktorej sa poskytovanie živín uskutočňuje iba intravenóznymi infúziami (spravidla sa používajú centrálne žily) a doplnková parenterálna výživa periférnymi žilami (priradená k krátkodobý ako doplnok enterálnej výživy).

Algoritmus racionálnej voľby pre nutričnú podporu je znázornený na obrázku 1.

Indikácie pre parenterálnu výživu

Indikácie parenterálnej výživy možno podmienečne kombinovať do 3 skupín: primárna terapia, pri ktorej sa predpokladá vplyv výživy na ochorenie, ktoré spôsobilo poruchu stavu výživy; udržiavacia terapia, pri ktorej sa poskytuje nutričná podpora, ale nemá vplyv na príčinu ochorenia; indikácie, ktoré sa skúmajú (J.E. Fischer, 1997).

Primárna terapia:

Osvedčená účinnosť ()

1. Črevné fistuly;
2. Renálne zlyhanie (akútna tubulárna nekróza);
3. syndróm krátkeho čreva (Po rozsiahlej resekcii tenkého čreva sa podáva celková parenterálna výživa, po ktorej nasleduje enterálna výživa v malých množstvách, aby sa urýchlila adaptácia čreva na resekciu. Pri zachovaní len 50 cm tenkého čreva, anastomovaného s ľavou polovicou hrubého čreva, sa parenterálna výživa používa dlhodobo, niekedy doživotne, no u niektorých pacientov po 1-2 rokoch dochádza k prudkej hypertrofii črevného epitelu. dochádza, čo ich núti opustiť parenterálnu výživu (M.S. Levin, 1995).) ;
4. popáleniny;
5. Zlyhanie pečene (akútna dekompenzácia pri cirhóze pečene).

Účinnosť nie je preukázaná (Uskutočnili sa randomizované prospektívne štúdie.)

1. Crohnova choroba (Pri Crohnovej chorobe s léziami tenkého čreva vedie totálna parenterálna výživa u väčšiny pacientov k remisii. Pri absencii perforácie čreva je miera remisie 80% (vrátane dlhodobej - 60%). Pravdepodobnosť uzavretia fistuly je 30-40%, zvyčajne je účinok stabilný. Pri ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe hrubého čreva nemá úplná parenterálna výživa žiadnu výhodu oproti konvenčnému príjmu potravy.) ;
2. Mentálna anorexia.

Podporná starostlivosť:

Osvedčená účinnosť (Uskutočnili sa randomizované prospektívne štúdie.)

1. akútna radiačná enteritída;
2. Akútna intoxikácia s chemoterapiou;
3. Črevná obštrukcia;
4. Obnovenie stavu výživy pred chirurgickými zákrokmi;
5. Veľké chirurgické zákroky.

Účinnosť nie je preukázaná (Uskutočnili sa randomizované prospektívne štúdie.)

1. Pred operáciou srdca;
2. Dlhodobá podpora dýchania.

Študované indikácie:

1. Onkologické ochorenia;
2. Sepsa.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie používania parenterálnej výživy.

Po identifikácii indikácií pre parenterálnu výživu je potrebné vypočítať potrebné zložky na adekvátnu korekciu energetických nákladov, výber optimálnych infúznych roztokov na základe stanovenia potreby bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov, mikroelementov a vody.

Výpočet potreby energie

Náklady na energiu závisia od závažnosti a charakteru ochorenia alebo poranenia (tabuľka 2).

Pre presnejší výpočet nákladov na energiu sa používa hlavná výmena.

Bazálny metabolizmus predstavuje minimálne energetické nároky v podmienkach úplného fyzického a emocionálneho odpočinku, pohodlnej teploty a 12-14 hodinového hladovania.

Hodnota hlavnej výmeny sa určuje pomocou Harris-Benedictove rovnice (Harris-Benedict):

pre mužov: OO \u003d 66 + (13,7xW) + (5xR) - (6,8xB)

pre ženy: OO \u003d 655 + (9,6xW) + (1,8xR) - (4,7xB)

BM = bazálny metabolizmus v kcal, BW = telesná hmotnosť v kg, P = výška v cm, B = vek v rokoch.

Normálne skutočná spotreba energie (IRE) presahuje základný metabolizmus a odhaduje sa podľa vzorca:

IRE \u003d OOxAxTxP, kde

ALE - faktor aktivity:

T - teplotný faktor (telesná teplota):

P - faktor poškodenia:

V priemere tvoria bielkoviny 15-17%, sacharidy - 50-55% a tuky - 30-35% uvoľnenej energie (v závislosti od konkrétnych podmienok metabolizmu a stravy).

Výpočet potreby bielkovín

Ako indikátor metabolizmu bielkovín sa používa dusíková bilancia (rozdiel medzi množstvom dusíka vstupujúceho do tela s bielkovinami a strateného rôznymi spôsobmi) (tabuľka 3).

Používa sa aj stanovenie strát dusíka podľa obsahu močoviny v dennom moči (močovina v gramoch x 0,58).

Strata dusíka zodpovedá strate bielkovín a vedie k zníženiu telesnej hmotnosti (1 g dusíka = 6,25, bielkovín = 25 g svalovej hmoty)

Hlavným účelom zavedenia bielkovín je udržať rovnováhu medzi príjmom bielkovín a ich spotrebou v organizme. Ak súčasne nie je dodané dostatok kalórií nebielkovinového pôvodu, oxidácia bielkovín sa zvyšuje. Preto by sa mal dodržať nasledujúci pomer medzi neproteínovými kalóriami a dusíkom: počet neproteínových kalórií / dusíka v gramoch \u003d 100 - 200 kcal / g.

Dusíkovú zložku v parenterálnej strave môžu predstavovať proteínové hydrolyzáty a zmesi aminokyselín získané syntézou. Použitie neštiepených proteínových prípravkov (plazma, proteín, albumín) na parenterálnu výživu je neúčinné z dôvodu príliš dlhého polčasu exogénneho proteínu.

Proteínové hydrolyzáty používané na parenterálnu výživu sú roztoky aminokyselín a jednoduchých peptidov získané hydrolytickým štiepením heterogénnych bielkovín živočíšneho alebo rastlinného pôvodu. Proteínové hydrolyzáty sú horšie (v porovnaní so zmesami aminokyselín) telom využité kvôli prítomnosti vysokomolekulárnych frakcií peptidov v nich. Opodstatnenejšie je používanie zmesí aminokyselín, z ktorých sa potom syntetizujú špecifické orgánové proteíny.

Aminokyselinové zmesi pre parenterálnu výživu musia spĺňať nasledovné požiadavky: obsahovať primerané a vyvážené množstvo esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín; byť biologicky adekvátne, t.j. aby telo mohlo transformovať aminokyseliny na svoje vlastné bielkoviny; po vstupe do cievneho riečiska nespôsobujú nežiaduce reakcie.

Kontraindikácie na zavedenie proteínových hydrolyzátov a zmesí aminokyselín:

1. zhoršená funkcia pečene a obličiek – zlyhanie pečene a obličiek (používajú sa špeciálne zmesi aminokyselín);

2. akákoľvek forma dehydratácie;

3. šokové podmienky;

4. stavy sprevádzané hypoxémiou;

5. akútne hemodynamické poruchy;

6. tromboembolické komplikácie;

7. ťažké srdcové zlyhanie.

Výpočet sacharidov

Sacharidy sú pre telo pacienta najdostupnejšími zdrojmi energie. Ich energetická hodnota je 4 kcal/g.

Na parenterálnu výživu sa používa glukóza, fruktóza, sorbitol, glycerol. Minimálna denná potreba glukózy v tkanivách je asi 180 g.

Optimálne je zaviesť 30% roztok glukózy s prídavkom inzulínu (1 IU inzulínu na 3-4 g sušiny glukózy). U starších pacientov v prvých 2 dňoch po operácii je vhodné znížiť koncentráciu glukózy na 10-20%.

Zavedenie glukózy znižuje glukoneogenézu, preto je glukóza zahrnutá do zloženia parenterálnej výživy nielen ako nosič energie, ale aj na dosiahnutie účinku šetrenia bielkovín.

Nadmerné podávanie glukózy však môže spôsobiť osmotickú diurézu so stratou vody, elektrolytov a rozvojom hyperosmolárnej kómy. Predávkovanie glukózou vedie k zvýšeniu liponeogenézy, pri ktorej telo syntetizuje triglyceridy z glukózy. Tento proces sa vyskytuje hlavne v pečeni a tukovom tkanive a je sprevádzaný veľmi vysokou produkciou CO2, čo vedie k prudkému zvýšeniu minútového dychového objemu, a teda aj frekvencie dýchania. Okrem toho sa môže vyskytnúť tuková infiltrácia pečene, ak sa hepatocyty nedokážu vyrovnať s vylučovaním výsledných triglyceridov do krvi. Preto by dávka glukózy pre dospelých nemala prekročiť 6 g/kg telesnej hmotnosti na deň.

Výpočet tuku

Tuky sú najprospešnejším zdrojom energie (energetická hodnota je 9,3 kcal/g).

Tuky tvoria 30-35% vášho denného kalorického príjmu, z ktorých väčšinu tvoria triglyceridy (estery pozostávajúce z glycerolu a mastných kyselín). Sú zdrojom nielen energie, ale aj esenciálnych mastných kyselín linolovej a a-linolénovej – prekurzorov prostaglandínov. Kyselina linolová sa podieľa na stavbe bunkových membrán.

Optimálna dávka tuku v klinické prostredie je 1-2 g/kg telesnej hmotnosti za deň.

Potrebu tukov v parenterálnej výžive zabezpečujú tukové emulzie.

Zavedenie tukových emulzií v izolovanej forme je nepraktické (vyskytuje sa ketoacidóza), preto súčasné podávanie roztoku glukózy a tukovej emulzie s pomerom kalórií 50:50 (zvyčajne 70:30; pri polytraume, popáleninách - 60: 40) sa používa.

Z liekov používaných u nás sa najviac používa intralipid a lipofundín. Výhodou intralipidu je, že pri 20 % koncentrácii je izotonický s plazmou a možno ho podávať aj do periférnych žíl.

Kontraindikácie na zavedenie tukových emulzií sú v zásade rovnaké ako na zavedenie proteínových roztokov. Pacientom s poruchami je nevhodné podávať tukové emulzie metabolizmus tukov, s diabetes mellitus, tromboembolizmus, akútny infarkt myokardu, tehotenstvo.

Výpočet vody

Potreba vody pri parenterálnej výžive sa vypočíta na základe množstva strát (moč, stolica, zvratky, dýchanie, výtok drénmi, výtok z fistúl a pod.) a hydratácie tkaniva. Klinicky sa to hodnotí podľa množstva moču a jeho relatívnej hustoty, elasticity kože, obsahu vlhkosti v jazyku, prítomnosti smädu a zmien telesnej hmotnosti.

Normálne požiadavky na vodu presahujú diurézu o 1000 ml. V tomto prípade sa neberie do úvahy endogénna tvorba vody. Strata bielkovín, elektrolytov a glukozúria výrazne zvyšujú potrebu tela pre exogénnu vodu.

Pri parenterálnej výžive sa u dospelých odporúča vstreknúť 30-40 ml vody na 1 kg telesnej hmotnosti. Predpokladá sa, že digitálny počet podaných kilokalórií by mal zodpovedať digitálnej hodnote objemu transfúzovanej tekutiny (v mililitroch).

Výpočet elektrolytov

Elektrolyty sú základnými zložkami celkovej parenterálnej výživy. Draslík, horčík a fosfor sú nevyhnutné pre optimálne zadržiavanie dusíka v tele a pre tvorbu tkanív; sodík a chlór - na udržanie osmolality a acidobázickej rovnováhy; vápnik - na zabránenie demineralizácie kostí (tabuľka 4).

Na pokrytie potreby elektrolytov v organizme sa používajú tieto infúzne médiá: izotonický roztok chloridu sodného, ​​vyvážené roztoky elektrolytov (laktosol, acesol, trisol atď.), roztok 0,3% chloridu draselného, ​​roztoky chloridu, glukonátu a laktátu vápenatého laktát a síran horečnatý.

Výpočet vitamínov a mikroelementov

Vykonávanie parenterálnej výživy zahŕňa použitie vitamínových komplexov a stopových prvkov. Množstvo vitamínov a stopových prvkov postačujúce na pokrytie dennej potreby by sa malo pridať k hlavnému roztoku na parenterálnu výživu (tabuľky 5 a 6). Použitie vitamínov v strave je opodstatnené pri plnom prísune aminokyselín, inak sa nevstrebávajú, ale vylučujú sa hlavne močom. Nadmerné množstvo vitamínov rozpustných v tukoch (A, D) by sa nemalo podávať kvôli riziku hyperkalcémie a iných toxických účinkov.

Na parenterálnu výživu sa používajú špeciálne zmesi vitamínov a stopových prvkov.

V posledných rokoch sa vyrábajú kombinované prípravky s obsahom aminokyselín, minerálnych prvkov a glukózy.

Podmienky účinnosti parenterálnej výživy

Pred parenterálnou výživou je potrebné stabilizovať stav pacienta a eliminovať hypoxiu, pretože k úplnej asimilácii zložiek parenterálnej výživy dochádza iba za aeróbnych podmienok. Preto v prvých hodinách po rozsiahlych operáciách, úrazoch, popáleninách, v terminálnych stavoch a šoku s centralizáciou krvného obehu možno použiť iba roztoky glukózy.

Rýchlosť podávania liečiv by mala zodpovedať rýchlosti ich optimálnej asimilácie (tab. 7).

Pri výpočte denného obsahu kalórií v parenterálnej výžive by sa nemal brať do úvahy príspevok bielkovín, pretože inak nedostatok energie povedie k spaľovaniu aminokyselín a procesy syntézy sa nerealizujú v plnom rozsahu.

Zavedenie parenterálnej výživy by malo začať roztokom glukózy s inzulínom (1 jednotka na 4-5 g sušiny glukózy). Po infúzii 200-300 ml roztoku glukózy sa pridá aminokyselinový prípravok alebo proteínový hydrolyzát. Následne sa podáva zmes aminokyselín alebo proteínový hydrolyzát spolu s glukózou, elektrolytmi a vitamínmi. Aminokyseliny, proteínové hydrolyzáty a 30 % glukóza by sa mali podávať rýchlosťou nie väčšou ako 40 kvapiek za minútu. Tukové emulzie sa nechajú naliať spolu s roztokmi aminokyselín a hydrolyzátmi. Neodporúča sa podávať ich súčasne s elektrolytmi, pretože tieto prispievajú k zväčšovaniu tukových častíc a zvyšujú riziko tukovej embólie. Rýchlosť zavádzania tukovej emulzie na začiatku by nemala presiahnuť 10 kvapiek za minútu. Ak nedôjde k žiadnej reakcii, rýchlosť sa môže zvýšiť na 20-30 kvapiek za minútu. Na každých 500 ml tukovej emulzie sa vstrekne 5 000 jednotiek heparínu.

Na včasnú korekciu parenterálnej výživy, klinickej a laboratórne metódy hodnotenie nutričnej účinnosti.

Vlastnosti umelej výživy za určitých podmienok

zlyhanie obličiek

Pre pacientov s renálnou insuficienciou je obzvlášť dôležitý objem podávanej tekutiny, množstvo dusíka a elektrolytov. Pri akútnom zlyhaní obličiek, ak sa nevykonáva dialyzačná liečba, sa realizuje celková parenterálna výživa koncentrovanými roztokmi (70% glukóza, 20% tuková emulzia, 10% roztok aminokyselín), čím sa znižuje objem tekutín a dodáva sa dostatok energie. V živnej zmesi sa znižuje obsah dusíka (pri výpočte dennej potreby bielkovín vychádzajú z normy 0,7 g / kg), znižuje sa aj obsah draslíka, vápnika, horčíka a fosforu.

Na pozadí dialyzačnej liečby sa množstvo bielkovín môže zvýšiť na 1,0-1,5 g / kg / deň.

Zlyhanie pečene

O zlyhanie pečene trpia všetky typy metabolizmu a na prvom mieste - bielkoviny. Porušenie syntézy močoviny vedie k akumulácii amoniaku a iných toxických dusíkatých zlúčenín v krvi. Umelá výživa by mala poskytnúť telu potrebu bielkovín a iných živín, ale nemala by byť sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením encefalopatie.

Aplikujte celkovú parenterálnu výživu so zníženým obsahom dusíka; pri výpočte dennej potreby bielkovín vychádzajú z normy 0,7 g / kg hmotnosti. Pri ascite navyše obmedzte objem živnej zmesi a znížte obsah sodíka.

Poruchy metabolizmu bielkovín pri zlyhaní pečene vedú k nerovnováhe aminokyselín (zvýšenie koncentrácií aromatických kyselín fenylalanínu a tyrozínu, ako aj zníženie koncentrácií rozvetvených aminokyselín izoleucínu, leucínu a valínu) (J.E. Fischer et al., 1976 ). Tieto poruchy spôsobujú encefalopatiu a spolu s obmedzením bielkovín sú hlavnou príčinou vysokého katabolizmu u týchto pacientov.

Pri znížení funkcie pečene a portálnom krvnom skrate dochádza k narušeniu vyváženého zloženia aminokyselín v plazme (najmä aminokyselín - prekurzorov centrálnych monoamínových neurotransmiterov), čo je sprevádzané poklesom hladiny neurotransmiterov v CNS a je jedným z príčiny encefalopatie.

Korekcia aminokyselinovej nerovnováhy sa dosiahne zavedením upravenej zmesi aminokyselín, v ktorej sa zníži podiel aromatických aminokyselín a zvýšia sa vetvené aminokyseliny. Pretože tieto roztoky aminokyselín obsahujú všetky esenciálne aminokyseliny a široký okruh neesenciálne aminokyseliny, možno ich použiť aj na parenterálnu výživu pri zlyhaní pečene.

Parenterálna výživa pri zlyhaní pečene sa odporúča v nasledujúcich dávkach: prispôsobené aminokyseliny - do 1,5 g / kg telesnej hmotnosti denne, glukóza - do 6 g / kg telesnej hmotnosti denne a tuky - do 1,5 g / kg telesnej hmotnosti za deň.

Zlyhanie srdca a dýchania.

Pri srdcovom zlyhaní je obmedzený príjem sodíka a znížený objem živnej zmesi. Pacientom s respiračným zlyhaním sú predpísané zmesi živín s nízkym obsahom glukózy a vysoký obsah tukov. Nahradenie zdroja energie zo sacharidov na tuky môže znížiť produkciu CO 2 a riziko hyperkapnie. Tuk má nižší respiračný kvocient ako sacharidy (0,7 a 1,0). Pacienti s hyperkapniou by mali prijímať 40 % energie vo forme tukovej emulzie.

Komplikácie parenterálnej výživy

Pri parenterálnej výžive, ako pri iných typoch infúzna terapia sú možné alergické a posttransfúzne reakcie.

Okrem toho existuje niekoľko ďalších typov komplikácií parenterálnej výživy:

1. Technické (5 %):
- vzduchová embólia;
- poškodenie tepny;
- poškodenie brachiálneho plexu;
- arteriovenózna fistula;
- perforácia srdca;
- embólia katétra;
- posunutie katétra;
- pneumotorax;
- trombóza podkľúčovej žily;
- poškodenie hrudného kanála;
- poškodenie žíl.
2. Infekčné (5 %):
- infekcia v mieste vpichu žily;
- "tunelová" infekcia;
- sepsa spojená s katétrom.
3. Metabolické (5 %):
- azotémia;
- nadmerný príjem tekutín;
- hyperglykémia;
- hyperchloremická metabolická acidóza;
- hyperkalcémia;
- hyperkaliémia;
- hypermagneziémia;
- hyperosmolárna kóma;
- hyperfosfatémia;
- hypervitaminóza A;
- hypervitaminóza D;
- hypoglykémia;
- hypokalciémia;
- hypomagneziémia;
- hyponatriémia;
- hypofosfatémia.
4. Zhoršená funkcia pečene.
5. Ochorenie žlčových kameňov.
6. Metabolické poruchy kostného tkaniva.
7. Nedostatok mikroživín.
8. Zlyhanie dýchania.

Zvyčajnými indikáciami totálnej parenterálnej výživy (TPN) sú výrazná dysfunkcia tenkého alebo hrubého čreva, ich obštrukcia alebo obštrukcia nadložného gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že tieto nepriaznivé okolnosti budú pretrvávať minimálne 7 dní.

Špeciálne indikácie

neodbytné zvracanie- pri ťažký priebeh akútna pankreatitída, toxikóza prvej polovice tehotenstva, chemoterapia.

ťažká hnačka alebo syndróm zníženej absorpcie (objem stolice väčší ako 500 ml). Pozoruje sa pri ťažkom akútnom zápale čreva, reakcii štepu proti hostiteľovi, ťažkej sprue alebo sprue-like stavoch, syndróme krátkeho čreva (zostáva menej ako 50-60 cm čreva), radiačnej enteritíde so stratou BW.

Ťažký zápal slizníc pažeráka / mukozitída / ezofagitída- s chemoterapiou, reakcia štepu proti hostiteľovi.

Ileus ( paralytický ileus) - pri ťažkej traume/veľkej brušnej operácii, keď sa enterálna výživa vrátane výživy cez jejunostómiu nemôže používať najmenej 7 dní.

Obštrukcia tenkého alebo hrubého čreva- so zhubnými nádormi, adhezívnym ochorením, infekčnými chorobami, pseudoobštrukciou.

Predoperačné obdobie- len pri ťažkej podvýžive. V iných prípadoch chirurgická intervencia by sa nemalo odkladať.

Parenterálna výživa počas operácie je relatívne kontraindikovaná. Účinnosť takejto nutričnej podpory nebola preukázaná. Okrem toho môže byť potrebná rýchla náhrada strát tekutín počas chirurgického zákroku, čo vedie k neúmyselnému zvýšeniu rýchlosti infúzie zmesí živín. Posledná okolnosť môže viesť k vážnym následkom vo forme závažných metabolických a / alebo elektrolytových porúch.

Celková parenterálna výživa nie je indikovaná v nasledujúcich prípadoch: 1) ak stav tráviaceho traktu poskytuje primeranú absorpciu zmesí živín; 2) predpokladané trvanie parenterálnej výživy by nemalo presiahnuť 7 dní; 3) s malými porušeniami stavu výživy v predoperačnom období; 4) v prípade kategorického odmietnutia zo strany pacienta alebo jeho zákonného zástupcu; 5) ak parenterálna výživa nezlepší prognózu ochorenia. Navyše, účinnosť nutričnej podpory by sa mala hodnotiť v prvých 24 hodinách, nie po 7 dňoch.

Centrálna parenterálna výživa (CPP)

Väčšina roztokov parenterálnej výživy má vysokú osmolalitu (nad 900 mosmol/kg). Aby sa predišlo flebitíde, infúzia sa vykonáva vo veľkých žilách s vysokou rýchlosťou prietoku krvi. Špička katétra by mala byť umiestnená do hornej alebo dolnej dutej žily.

Pre zníženie rizika infekcie by sa centrálny venózny katéter na parenterálnu výživu nemal používať na iné účely (medikamentózna terapia, odber krvi a pod.).

Periférna parenterálna výživa

Používa sa len na krátkodobú liečbu (nie viac ako 7-10 dní), kedy je možné hlavnú časť nutričných potrieb pokryť enterálnou cestou. Indikované pri miernom nedostatku bielkovín. To poskytuje efekt šetrenia bielkovín.

Zavedenie hypertonických roztokov nevyhnutne vedie k rozvoju tromboflebitídy. Preto by koncentrácia glukózy nikdy nemala prekročiť 10 % a osmolalita by nikdy nemala presiahnuť 900 mosmol/kg.

Na prevenciu tromboflebitídy sa má do 1 litra tekutiny pridať 10 mg hydrokortizónu a 1 000 IU heparínu. Zistilo sa, že heparínom indukovaná trombocytopénia za takýchto okolností je zriedkavá.

Aby sa predišlo flebitíde, je zakázané injekčne podávať roztoky parenterálnej výživy a intravenózne lieky (acyklovir, aminoglykozidy, amfotericín, erytromycín, vankomycín, veľké dávky penicilínov, fenytoín, prípravky draslíka) do rovnakej žily.

Intradialyzačná parenterálna výživa

Intradialyzačná parenterálna výživa (IPN) sa používa iba u pacientov s chronická hemodialýza s nedostatočnou stravou prirodzenej výživy a nemožnosťou vedenia enterálnej alebo centrálnej parenterálnej výživy. Od júla 1987 sa DPP používa len pod prísnymi indikáciami. Okrem jednej alebo viacerých diagnostických indikácií pre parenterálnu výživu by sa v anamnéze mali odraziť tieto faktory: nedostatočná strava, strata viac ako 10 % suchej hmotnosti, úbytok tuku a svalov a pokles sérového albumínu v krvi .

Intradialyzačná parenterálna výživa je bezpečná s miernymi rýchlosťami infúzie a neustálym monitorovaním. Zvyčajný objem infúzie je 1 l a obsahuje 7 kcal/kg (kvôli sacharidom), 1,6 g/kg tukových emulzií a 0,22 g/kg aminokyselín. Aby sa predišlo závažnej hyperglykémii, počiatočná rýchlosť infúzie by nemala prekročiť 150 ml/h. Rýchlosť parenterálnej výživy sa postupne zvyšuje a celý objem sa podáva počas štvorhodinovej hemodialýzy. Zvýšením obsahu tuku sa dá vyhnúť hyperglykémii, aj keď preťaženie triglyceridmi je tiež nežiaduce. Výhoda roztokov esenciálnych aminokyselín oproti zmesi neesenciálnych a esenciálnych aminokyselín nebola preukázaná. Kontrola glykémie sa pravidelne vykonáva počas DPP, ako aj 30 a 60 minút po jej ukončení. To umožňuje odhaliť reaktívnu hypoglykémiu, ktorá môže byť život ohrozujúcejšia ako hyperglykémia. Je vhodné, aby pacient pil trochu osladený pomarančový džús alebo akýkoľvek sladený nápoj 20-30 minút po ukončení lúhovania.

Kontraindikácie

Parenterálna výživa je kontraindikovaná u pacientov s nestabilnou hemodynamikou (hypovolémia, kardiogénny alebo septický šok), s ťažkým pľúcnym edémom alebo preťažením tekutinami, anúriou (bez dialýzy), závažnými poruchami metabolizmu a elektrolytov. V prípade hyperhydratácie pre PP je potrebné použiť koncentrované roztoky.

Problém bezpečnosti ťažko chorého pacienta dnes zaujíma popredné miesto vo všetkých oblastiach intenzívnej starostlivosti a anestéziológie, pretože často nie nedostatočne účinné, ale skôr nedostatočne bezpečné používanie metód intenzívnej starostlivosti ruší všetky snahy zdravotníckeho personálu o dosiahnutie výsledku. .

Výživa ako neoddeliteľná súčasť intenzívnej starostlivosti môže, samozrejme, spôsobiť aj škody prostredníctvom rôznych faktorov. To platí najmä pre parenterálny spôsob podávania živín.

Z bezpečnostného hľadiska je nepochybne potrebné piť a jesť ústami, pretože je to vlastné ľudskej fyziológii, a ak je to možné, malo by sa vykonať zavedenie tekutín, elektrolytov, makro- a mikroživín. prirodzene.

• podporuje štruktúru črevných klkov;
• stimuluje sekréciu enzýmov kefového lemu, endopeptidov, imunoglobulínu A, žlčových kyselín;
• zachováva celistvosť kĺbov črevného epitelu;
• znižuje priepustnosť črevného epitelu;
• zabraňuje bakteriálnej translokácii.

• hladovanie čriev;
• zvýšená frekvencia infekčných komplikácií;
• metabolické komplikácie;
• imunologické komplikácie;
• dysfunkcia orgánov.

Medzi zjavné problémy celkovej parenterálnej výživy (TPN) patrí hyperglykémia (až 50 % prípadov), hypertriglyceridémia (25 – 50 % prípadov) a septikémia, ktorá sa pri TPN vyskytuje 2,8-krát častejšie.

Podľa najnovších odporúčaní Európskej spoločnosti pre parenterálnu a enterálnu výživu (ESPEN), do ktorej patrí aj Rusko, „hladovanie alebo podvýživa pacientov na klinike intenzívnej starostlivosti zvyšuje úmrtnosť (kategória C), resp. u pacientov, ktorí sú v ďalšej enterálnej výžive nemožno začať 24 hodín (kategória B) a u podvyživených pacientov, ktorí nemôžu dostať adekvátnu perorálnu alebo enterálnu výživu (kategória C).“

Na začiatku XXI storočia. V literatúre je už niekoľko rokov diskutovaná téma smrti z parenterálnej výživy. Autori pripisovali parenterálnej výžive problémy ako atrofia sliznice tráviaceho traktu, premnoženie baktérií, bakteriálna translokácia, atrofia lymfatického tkaniva čreva, znížené hladiny imunoglobulínu A v respiračných sekrétoch, znížená imunita, ale aj steatóza pečene a zlyhanie pečene.

Nebezpečenstvo parenterálnej výživy vo všeobecnosti je však značne prehnané a tu je dôvod. Na rozdiel od experimentálnych údajov získaných na zvieratách neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o tom, že by parenterálna výživa u ľudí viedla k atrofii gastrointestinálnej sliznice, črevného lymfoidného tkaniva, premnoženiu baktérií a ich translokácii, a to aj v kritických podmienkach. Okrem toho predtým pozorované negatívne efekty celková parenterálna výživa môže byť výsledkom hyperkalorického obsahu a nadbytku glukózy, ako aj nedokonalosti technológie parenterálnej výživy.

Treba si uvedomiť, že porovnanie a ešte viac protichodnosť parenterálneho a enterálneho spôsobu podania je nesprávna, čo bravúrne dokázala najväčšia európska epidemiologická štúdia, ktorá zahŕňala viac ako 100 tisíc pacientov na parenterálnej výžive (vrátane detí a novorodencov ) zo vzorky viac ako 11 miliónov prípadov za obdobie rokov 2005-2007. Ukázalo sa, že pacienti dostávajúci parenterálnu výživu vo všetkých ohľadoch majú väčšiu pravdepodobnosť úmrtia ako pacienti na enterálnej výžive. Pozornosť treba venovať aj nozologickým charakteristikám pacientov na parenterálnej výžive.

Záver 1. Parenterálnu a enterálnu výživu nemožno porovnávať.

Tiež sa zdá nesprávne, keď hovoríme o nebezpečenstvách parenterálnej výživy, odvolávať sa na štúdie, ktoré používali stratégiu hyperalimentácie, poskytujúcej kalórie najmä vďaka glukóze, liekom na parenterálnu výživu starších generácií.

V roku 2006 sa teda uskutočnila randomizovaná kontrolovaná štúdia (n=326), ktorá porovnávala efekt modernej „imunitnej“ enterálnej výživy s modernou parenterálnou výživou. Podľa získaných výsledkov sa mortalita medzi skupinami nelíšila, dĺžka liečby na JIS a výskyt infekcií bol nižší v skupine pacientov s „imunitnou“ enterálnou výživou (17,6 vs 21,6 dňa a 5 vs 13 %, resp. ).

Záver 2. Keď hovoríme o nebezpečenstvách parenterálnej výživy, je potrebné mať na pamäti, že živiny a technológie parenterálnej výživy sa zlepšujú.

Medzi dôvodmi poklesu počtu komplikácií parenterálnej výživy je potrebné zdôrazniť:

• vylepšené vzorce roztokov;
• aplikácia systémov typu všetko v jednom;
• uplatňovanie stratégie kontroly glykémie a obmedzenie používania glukózy;
• zlepšená starostlivosť o cievny prístup.

Pri diskusii o bezpečnosti parenterálnej výživy by sa mali zdôrazniť tieto otázky:

1. Bezpečnosť kalórií: koľko kalórií je bezpečných?
2. Bezpečnosť zloženia: čo je bezpečné kŕmiť?
3. Bezpečnosť objemu: aký objem vzorca zodpovedá obsahu kalórií a zloženiu?
4. Osmotická a metabolická bezpečnosť: aká je bezpečná rýchlosť podávania?
5. Čo je bezpečnejšie: liekovky alebo systémy všetko v jednom?
6. Problémy kompatibility a stability roztokov pre parenterálnu výživu: ako bezpečne miešať živiny?
7. Aká je optimálna hladina glykémie a treba podávať inzulín pri použití roztokov na parenterálnu výživu?
8. Bezpečnosť infekcie: ako znížiť počet infekčných komplikácií pri použití roztokov na parenterálnu výživu?

Pred zvážením všetkých nastolených otázok bod po bode by som sa rád venoval jednému z príkladov komplikácií parenterálnej výživy – dystrofii pečene (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Medzi jeho dôvody patrí:

• hyperkalorická výživa (bezpečnosť kalórií);
• prebytok sacharidov (bezpečnosť zloženia);
• nedostatok tuku (bezpečnosť zloženia);
• nerovnováha aminokyselín (nadbytok metionínu) (bezpečnosť zloženia);
• nadbytok fytosterolov (bezpečnosť zloženia);
• porušenie obehu žlčových kyselín počas parenterálnej výživy.

Bezpečnosť kalórií: izokalorická alebo hypokalorická?

Jedným z najjasnejších príkladov nebezpečného užívania hyperkalorickej výživy je takzvaný refeeding syndróm (“doživovací syndróm”), ktorý bol popísaný u prepustených väzňov koncentračných táborov s aktívnym nástupom a nadmernou enterálnou výživou. Tento syndróm je charakterizovaný predovšetkým rozvojom závažného zlyhania viacerých orgánov kardiovaskulárna nedostatočnosť s rozvojom šoku, akút respiračné zlyhanie acidóza, rabdomyolýza, edém mozgu, neurologické poruchy, svalová dystrofia trombocytopénia atď.

Základný princíp kalorickej bezpečnosti teda znie takto: začnite nízko, choďte pomaly, to znamená, že by ste mali začať s neúplným vypočítaným príjmom kalórií a postupne ho zvyšovať na vypočítaný v priebehu 2-3 dní.

K dnešnému dňu sa spoľahlivo zistilo poškodenie hyperkalorickej výživy. Napríklad J. P. Barret et al., študujúci pitevné údaje 37 detí, ktoré zomreli na následky popálenín, ktoré používali hyperkalorickú výživu, v 80 % prípadov zistili tukovú infiltráciu pečene a zvýšenie jej hmotnosti 2-krát vyššie. ako normálne, ako aj zvýšený výskyt sepsy (R<0,001).

V štúdii S. Dissanaike et al. zistilo sa, že hyperkalorická parenterálna výživa vedie k výraznému zvýšeniu frekvencie infekcií krvného obehu a čím viac kalórií, tým vyššie percento komplikácií. Zároveň pri zabezpečení normokalorického obsahu (menej ako 25 kcal/kg) je frekvencia infekcií krvného obehu nízka (menej ako 10 %).

V niektorých otázkach bezpečnosti kalórií stále neexistuje konsenzus: je potrebné denne sledovať metabolické potreby a zabezpečiť príjem kalórií v súlade s nimi, alebo stačia výpočtové rovnice? Je potrebné zabezpečiť 100 % dopytu (vypočítaného alebo nameraného?) alebo stačí dať nejaké menšie množstvo jedla a ak menej, tak koľko (50, 60, 80 %?).

Paradoxne sa z pohľadu kalorickej bezpečnosti javí ako najprijateľnejšia totálna parenterálna výživa: v porovnaní s prirodzeným spôsobom výživy, enterálnou výživou a rôznymi kombináciami (vrátane kombinácií s parenterálnou výživou) sa frekvencia „podkrmovania“ a „prekrmovania“ javí ako najprijateľnejšia. “ je pri používaní minimálna.

Najväčšie „prekrmovanie“ bolo pozorované, keď boli pacienti kŕmení ústami (až 80 % pacientov dostávalo menej ako 80 % hlavného metabolizmu) a najväčšie „prekrmovanie“ bolo pozorované pri kombinácii perorálnej výživy a enterálnej výživy (až 70 % pacientov dostalo viac ako 110 % hlavného metabolizmu).

Pre pacienta je nebezpečné nielen "nedostatočné kŕmenie", ale aj "prekrmovanie", preto je vhodné používať prísnu kontrolu kalórií, pri absencii kontroly kalórií - 20-30 kcal / kg / deň (pre obezitu - výpočet pre ideálnu postavu hmotnosť), na zabezpečenie izokalorických režimov si často vyžadujú parenterálnu výživu alebo kombináciu parenterálnej a enterálnej výživy.

Zabezpečenie zväzku

Niekoľko dobre navrhnutých štúdií preukázalo, že výber objemu fluidnej terapie pri liečbe šoku a v nasledujúcich dňoch liečby významne ovplyvňuje prognózu. Nedostatočná infúzia pri liečbe šoku a prebytočnej tekutiny v nasledujúcich dňoch má za následok najhorší výsledok.

Z hľadiska bezpečnosti objemu parenterálnej výživy je potrebné pamätať na niekoľko bodov:

• Reštriktívna stratégia infúznej terapie diktuje potrebu znížiť množstvo parenterálnej výživy.
• Systémy typu všetko v jednom sú preferované, keď je objem infúzie obmedzený.
• Komerčné all-in-one systémy majú rôzne objemy a rôzne pomery kalórií a živín v jednom objeme!

Osmotická bezpečnosť

Podľa odporúčaní ESPEN z roku 2009 si podávanie vysokoosmolárnych parenterálnych nutričných roztokov určených na zásobovanie tela živinami vyžaduje inštaláciu centrálneho venózneho vstupu (kategória C); inštalácia periférneho venózneho vstupu sa zvažuje, ak sa zavedie nízkoosmolárny (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Zmesi roztokov s výslednou osmolaritou vyššou ako 850 mosmol / l je potrebné podať do centrálnych žíl v priebehu 12-24 hodín!

Bezpečnosť receptúry: kontrola glukózy a glykémie

Glukóza je základná makroživina a bez nej nie je možná dostatočná výživa. Napriek tomu sa hyperglykémia, ktorá sa často vyskytuje u kriticky chorých pacientov a, samozrejme, často pozoruje pri parenterálnom podaní, vyznačuje množstvom negatívnych účinkov, z ktorých väčšina bola študovaná u pacientov s diabetes mellitus: zhoršené hojenie rán, anastomózy, inhibícia agregácie krvných doštičiek, trombocytopénia, glykácia imunoglobulínov, znížená fagocytóza, katabolizmus bielkovín a glukoneogenéza, ktoré majú kľúčový význam pri metabolických poruchách pri hyperglykémii.

Treba mať na pamäti hlavné metabolické dôsledky hyperglykémie, ktoré v konečnom dôsledku vedú ku komplikáciám a nepriaznivým výsledkom. Tieto účinky zahŕňajú proteínový katabolizmus, zvýšenú pečeňovú glukoneogenézu z aminokyselín z degradovaných svalov, inzulínovú rezistenciu a znížený účinok inzulínu ako svalového anabolika.

V súvislosti s negatívnymi účinkami hyperglykémie na telo ako celok a predovšetkým na syntézu bielkovín je potrebné pamätať na nasledujúce, aby sa zabezpečilo bezpečné používanie roztokov parenterálnej výživy:

• pri vykonávaní parenterálnej výživy by sa mala monitorovať koncentrácia glukózy v krvi;
• na udržanie normoglykémie je potrebné použiť inzulínovú infúziu;
• množstvo glukózy by nemalo prekročiť 4-5 g / kg / deň a rýchlosť podávania - 0,5 g / kg / h;
• komerčné all-in-one systémy majú rôzne množstvá glukózy (rôzne miery využitia, rôzne riziko hyperglykémie, liponeogenézy a katabolizmu proteínov).

Bezpečnosť zložiek: Aminokyseliny a bielkoviny

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 „ak je pacient indikovaný na parenterálnu výživu, má sa podávať vyvážený roztok aminokyselín rýchlosťou, ktorá poskytuje aminokyseliny v množstve 1,3 – 1,5 g/kg ideálnej telesnej hmotnosti denne, v kombinácia s podávaním primeraného množstva energetických substrátov (trieda B)“.

Rovnováha roztoku aminokyselín znamená prítomnosť 19 aminokyselín, vrátane všetkých esenciálnych aminokyselín, pričom pomer esenciálnych/neesenciálnych je približne 1, pomer esenciálnych/celkového dusíka je približne 3, pomer leucín/izoleucín je viac ako 1,6 ; dôležitá je aj prítomnosť kyseliny glutámovej.

Použitie vyváženého roztoku aminokyselín obsahujúcich kyselinu glutámovú (glutamát) umožňuje zvýšiť plazmatickú koncentráciu podmienečne esenciálnej aminokyseliny glutamínu a znížiť katabolizmus bielkovín.

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 „ak je pacient na JIS indikovaný na parenterálnu výživu, roztok aminokyselín by mal obsahovať L-glutamín v takom množstve, aby pacient prijal 0,2 – 0,4 g/kg glutamínu denne“. Pretože L-glutamín je slabo rozpustná aminokyselina a zráža sa v roztoku aminokyselín, je možné použiť buď vyvážený roztok aminokyselín obsahujúci kyselinu glutámovú alebo pridať glutamínové dipeptidy do roztoku aminokyselín.

Okrem toho, ako je uvedené vyššie, zabezpečenie normoglykémie, pozitívnej dusíkovej bilancie a dostatočného množstva základných živín môže tiež eliminovať potrebu exogénneho glutamínu.

Bezpečnosť receptúry: tukové emulzie

Parenterálna výživa kriticky chorých pacientov nie je možná bez použitia tukových emulzií. Má to viacero dôvodov.

• Po prvé, tukové emulzie sú jediným zdrojom esenciálnych mastných kyselín a fosfolipidov, ktoré slúžia ako stavebný materiál pre bunkové membrány, prekurzory mediátorov a hormónov.

• Po druhé, keďže ide o vysokoenergetický substrát, vyhýbajú sa nadbytku glukózy, čím zabraňujú rastu glykémie a znižujú respiračný kvocient (RQ).

• Po tretie, niektorým triedam mastných kyselín (omega-3) sa pripisuje množstvo „liečivých“ vlastností.

U kriticky chorých pacientov (najmä so sepsou) je však potrebné venovať pozornosť nasledujúcim metabolickým znakom: zvýšenie oxidácie lipidov v porovnaní s pacientmi po elektívnom chirurgickom zákroku, u ktorých prevažuje oxidácia glukózy.

Toto všetko sa odráža v smerniciach ESPEN z roku 2009: „Tupy by mali byť neoddeliteľnou súčasťou parenterálnej výživy ako zdroj energie a zaručený prísun esenciálnych mastných kyselín u kriticky chorých pacientov (kategória B).“

Lekári s viac ako 30-ročnou praxou si pamätajú, aké vedľajšie účinky sprevádzali parenterálne použitie tukových emulzií: pyrogénne reakcie, tuková embólia, syndróm respiračnej tiesne, takže lieky tejto triedy často odmietajú predpisovať.

V tomto smere existuje v medicínskom prostredí množstvo mýtov o nebezpečenstve tukových emulzií – mýty o preťažení tukov, termogenéze, ketoacidóze. Preťaženie tukom, ku ktorému môže dôjsť pri prebytku kyseliny linolovej, bolo pozorované pri prvých tukových emulziách na báze bavlníkového oleja, zatiaľ čo pri použití 2. (MCT / LCT) a 3. (LCT / MCT / omega-3) tukových emulzií z nich nie sú žiadne problémy .

Pyrogénna reakcia sa môže vyskytnúť pri zavedení emulzií všetkých generácií v prípade narušenia rýchlosti podávania alebo narušenia metabolizmu mastných kyselín (nedostatok sacharidov, hypoxia, šok), keď rýchlosť podávania prekročí rýchlosť využitie v tele. Treba poznamenať, že ak sa dodržia všetky pravidlá pre bezpečné zavádzanie tukových emulzií, tieto a mnohé ďalšie problémy nevznikajú.

Niektorí lekári sa domnievajú, že ketoacidóza nastáva pri použití triglyceridov so stredne dlhým reťazcom (MCT), avšak štúdie acidobázického stavu s použitím emulzií MCT vo všetkých vekových skupinách, vrátane predčasne narodených detí, nezistili zmenu acidobázickej postavenie. Nárast krvných ketolátok pri použití tukových emulzií je prirodzenou fázou ich metabolizmu.

Pre bezpečné podávanie tukových emulzií je potrebné pamätať na maximálnu dávku a maximálnu rýchlosť ich podávania, ktorá by nemala presiahnuť rýchlosť utilizácie z cievneho riečiska.

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 sa „intravenózne tukové emulzie (MCT, LCT alebo zmesi emulzií) môžu podávať v dávke 0,7 – 1,5 g/kg počas 12 – 24 hodín“, t. j. rýchlosť podávania emulzie by mala nepresahuje 100 ml/h! Druhým kľúčovým aspektom bezpečného používania tukových emulzií je stabilita roztoku pri zmiešaní s ostatnými zložkami parenterálnej výživy.

Treba tiež pripomenúť, že niektoré z nevýhod prvej generácie tukových emulzií obsahujúcich len triglyceridy s dlhým reťazcom (LCT) (na báze sójového oleja) sú pomalé využitie z krvného obehu, nadmerné zaťaženie mononukleárnych fagocytov, preťaženie retikuloendotelového systému, preťaženie pľúcneho obehu u pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne, čo vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnom obehu a zníženiu indexu oxygenácie, poškodenie pečene vedúce k zvýšeniu transamináz, bilirubínu, ako aj prozápalovému účinku a dysfunkcia bunkových membrán v dôsledku dominancie omega-6 mastných kyselín. Napriek týmto nedostatkom je hlavnou úlohou LCT poskytnúť telu esenciálne mastné kyseliny.

V porovnaní s LCT majú triglyceridy so stredným reťazcom (MCT) (zdroj napr. kokosový olej) 100-krát vyššiu rozpustnosť vo vode, sú odolnejšie voči procesom peroxidácie lipidov, nepotrebujú karnitín a transportné bielkoviny na vstup do bunky, takže sú 2-krát rýchlejšie spotrebované z krvného obehu, nespôsobujú preťaženie lipidov, nenarúšajú funkcie retikuloendotelového systému a nevytvárajú dodatočnú záťaž na mononukleárny systém, nepoškodzujú endotel pľúc a majú šetriaci účinok na bielkoviny.

Hlavnou úlohou MST je energetický substrát. Izolované podávanie emulzií MCT nie je možné, pretože napriek všetkým svojim výhodám sú emulzie LCT zdrojom esenciálnych mastných kyselín.

Smernice ESPEN z roku 2009 uvádzajú: „MCT/LCT tukové emulzie sa odporúčajú pre kriticky chorých pacientov spolu s LCT, olivovým olejom a prípravkami z rybieho oleja (kategória B); existujú dôkazy o lepšej klinickej znášanlivosti tukových emulzií MCT/LCT v porovnaní s čistými emulziami LCT (kategória C).

Odporúčania Nemeckej spoločnosti pre nutričnú medicínu (DGEM) viac preferujú emulzie 2. (MCT/LCT) a 3. (MCT/LCT/rybí olej + olivový olej) generácie: „U kriticky chorých pacientov zavedenie MCT /LCT sa odporúča; u pacientov s ťažkou sepsou alebo septickým šokom by 30-50 % neproteínových kalórií malo byť dodaných z lipidov pomocou tukových emulzií, ktoré sú zmesou LCT a MCT, LCT a olivového oleja, MCT + olivového oleja a rybieho oleja.“

Hoci omega-3 mastné kyseliny majú celý rad priaznivých účinkov, treba poznamenať, že samotné omega-3 (bez LCT, LCT/MCT alebo LCT/olivového oleja) nie sú bezpečné, pretože sú zle hydrolyzované lipoproteínovou lipázou, a preto môžu hromadia sa v obehovom systéme.

Navyše kombinácia omega-3 a LCT emulzií je tiež nebezpečná z dôvodu inhibície uvoľňovania emulzie mastných kyselín zo sójového oleja omega-3 kyselinami, čo môže viesť k akumulácii emulzie v cievnom riečisku. Kombinácia omega-3 mastných kyselín a MCT normalizuje hydrolýzu lipoproteínov, zvyšuje rýchlosť využitia mastných kyselín a zabraňuje rozvoju preťaženia tukov.

Preto 3. generácia mastných kyselín nevyhnutne obsahuje tri zložky: LCT ako zdroj esenciálnych mastných kyselín, MCT ako rýchlo metabolizovaný energetický substrát, ktorý v kombinácii s LCT zlepšuje hydrolýzu lipoproteínov a omega-3 mastné kyseliny s imunomodulačným účinkom.

Bezpečnosť miešania tukových emulzií: problém stability

Jedným zo zásadných bodov z hľadiska bezpečnosti používania tukových emulzií a používania ich kombinácie s inými zložkami parenterálnej výživy je stabilita tukovej emulzie.

Podľa jedného z najprísnejších liekopisov sveta – amerického (USP) by priemerná veľkosť tukovej guľôčky v roztoku na parenterálne podanie nemala presiahnuť 0,5 mikrónu (1/10 priemeru pľúcnej kapiláry) a pomer veľkých guľôčok by nemala presiahnuť 5 mikrónov (PFAT 5) (čo je porovnateľné s priemerom erytrocytu a priemerom pľúcnej kapiláry!) - nie viac ako 0,05%.

Je známe, že použitie „nestabilných“ lipidov, to znamená lipidov s narušenou štruktúrou emulzie a agregáciou tukových guľôčok, vedie k zablokovaniu pľúcnych kapilár, poškodeniu endotelu pľúc, závažnej infiltrácii leukocytmi. pľúcneho tkaniva s rozvojom akútneho poškodenia pľúc.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré ovplyvňujú destabilizáciu tukovej emulzie. Po prvé, destabilizácia emulzie začína pri porušení celistvosti pôvodného obalu pri inštalácii infúzneho systému (kvapkadla) a postupuje v priebehu času.

Zároveň doba vývoja nestabilnej tukovej emulzie závisí od kvalitatívneho zloženia emulzie. Takže emulzie na báze sójového oleja (prvá generácia - LCT emulzie) alebo kombinácie sójového a svetlicového oleja sa po 12 hodinách stávajú nestabilnými a po dni dosahuje podiel veľkých guľôčok 1%, čo je 20-krát viac ako prípustné hodnoty. A emulzie na báze kombinácie MCT a sójového oleja alebo olivového a sójového oleja zostávajú stabilné aj 30 hodín po začiatku infúzie!

Po druhé, stabilita tukových emulzií v sklenených fľašiach a plastových vreckách „všetko v jednom“ môže byť zásadne odlišná. Takže v štúdii D. F. Driscoll a kol. všetky nárokované emulzie v sklenených liekovkách (Intralipid 10 %, ClinOleic 20 %, Structolipid 20 %, Lipoplus 20 %, Lipofundin MCT/LCT 10 %, Lipofundin MCT/LCT 20 %) boli stabilné (PFAT 5 menej ako 0,05 %), avšak stabilita tukových emulzií v plastovom vrecku alebo pri miešaní emulzií v all-in-one systémoch prekročila prijateľné hodnoty, ak boli založené na sójovom oleji, ale zostala normálna, ak obsahovali kombináciu MCT/LCT (kokosové a sójové oleje) .

Po tretie, stabilita tukovej emulzie v liekovke neznamená, že je stabilná, keď sa zmieša s inými zložkami parenterálnej výživy. Platí to pre miešanie v systémoch typu všetko v jednom, ako aj miešanie počas infúzie pri použití techniky parenterálnej výživy vo fľašiach.

Hlavné faktory ovplyvňujúce stabilitu hotovej zmesi parenterálnej výživy sú:

• dvojmocné katióny (vápnik, horčík);
• rozpustený kyslík;
• denné svetlo;
• stopové prvky.

Pre bezpečné používanie parenterálnej výživy sa musí v systémoch all-in-one dodržať nasledovné poradie miešania:

1. najprv pridajte elektrolyty (ak je to potrebné, vitamíny rozpustné vo vode a stopové prvky) do roztoku aminokyselín;
2. potom pridajte glukózu;
3. potom pridajte tukovú emulziu (v prípade potreby s vitamínmi rozpustnými v tukoch, ktoré je bezpečnejšie podávať oddelene).

Použitie systémov „všetko v jednom“ je bezpečnejšie pri použití tukových emulzií 2. a 3. generácie a dodržiavaní pravidiel pre miešanie roztokov ako „fľašková metóda“.

Medzi závažné komplikácie parenterálnej výživy patria infekcie krvného obehu. Systémy typu všetko v jednom znižujú riziko vzniku infekcií krvného obehu. Takže P. Wischmeyer a kol. porovnalo používanie all-in-one systémov s „fľaškovou technikou“ parenterálnej výživy u 31 129 pacientov v 182 nemocniciach: výskyt infekcií krvného riečišťa „fľaškovou technikou“ bol o 8,1 % vyšší ako pri použití „all-in“ "systémy. jeden" (35,1 oproti 43,2 %, s<0,001).

Podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií až 80 % pacientov, ktorí dostávajú parenterálnu výživu, je možné poskytnúť štandardnú parenterálnu výživu pomocou systémov all-in-one a len 20 % pacientov vyžaduje metabolicky orientovanú výživu podľa individuálnej modulárnej schémy.

Záver

Problém bezpečnosti parenterálnej výživy by sa mal chápať o niečo širšie ako používanie určitých riešení na parenterálnu výživu, ako aj používanie špeciálnych farmakoživín.

Táto problematika by mala riešiť obsah kalórií, kvalitatívne a kvantitatívne zloženie parenterálnej výživy, vplyv na metabolizmus, skladovanie, miešanie a infekčnú bezpečnosť.

Použitie moderných all-in-one systémov podliehajúcich pravidlám skladovania, miešania a podávania liekov na parenterálnu výživu a kontrolu infekcií je pre pacienta bezpečné.

B. R. Gelfand, A. I. Yaroshetsky, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Yu Lapshina, T. F. Grinenko