(Časopis "Bulletin of Surgery" pomenovaný po I.I. Grekovovi. Ročník 135. č. 10. 1985. S. 3-10)
Akademik Akadémie lekárskych vied ZSSR F.G.Uglov, Ph.D. tech. V.A.Kopylov, A.I.Vazhenin, V.V.Davydenko, E.I.Dzyamidzenko
VONKAJŠIA BOLESŤ PRI LIEČBE BRONCHIÁLNEJ ASTMY
Klinika chirurgických chorôb pre podriadených (prednosta - akademik Akadémie lekárskych vied ZSSR F.G. Uglov) 1. Leningradu. liečebný ústav ich. akad. I.P. Pavlova
Problém bronchiálnej astmy je jedným z najnaliehavejších v medicíne. Je to spôsobené prevalenciou túto chorobu, váha jeho toku v posledné roky, zložitosť výberu účinná terapia.
Choroba, ktorá výrazne znižuje schopnosť pracovať a vedie väčšinu pacientov k invalidite, nás núti hľadať stále nové spôsoby boja proti nej. Napriek rôznorodosti dostupných moderné metódy liečba bronchiálnej astmy, všetky sú v konečnom dôsledku zamerané na akúkoľvek súvislosť v patogenéze tohto ochorenia - odstránenie bronchospazmu, zníženie edému, zníženie sekrécie bronchiálnych žliaz. Avšak, pôsobiace iba na viditeľné prejavy ochorenia, tieto metódy stále neodstraňujú príčinu, ktorá vedie k výskytu bronchiálnej astmy u človeka.
Bežne možno všetky dostupné spôsoby liečby rozdeliť na liekové (liekové) a neliekové. Medikamentózna terapia takmer vždy nakoniec vedie pacienta k drogovej závislosti, až k hormonálnej závislosti. Treba si uvedomiť, že skoré nasadenie hormonálnej terapie v rade pneumologických ústavov nevedie k uzdraveniu, ale k rozvoju dysfunkcie hormonálneho systému s jeho následným potlačením. Medikamentózna terapia tohto ochorenia je dlhá, často kontinuálna a bez obnovenia narušenej funkcie organizmus len oslabuje.
Z nedrogových metód liečby sa najviac využíva akupunktúra, baroterapia, kúpeľná liečba, hypnóza, aeroionoterapia, liečba včelím bodnutím a pod.. Podľa rôznych autorov sa účinnosť týchto metód značne líši, no väčšina výskumníkov považuje za nevyhnutné používať ich v kombinácii s medikamentóznou terapiou.
Najväčšiu pozornosť si samozrejme zaslúži akupunktúra, ktorá umožňuje zlepšiť stav pacientov ako v komplexná terapia, a pri jeho použití v „čistej forme“, hoci percento dobrých výsledkov sa podľa rôznych autorov značne líši. Ide však väčšinou o pacientov s miernou až stredne závažnou závažnosťou ochorenia. Preto je dnes indikáciou na použitie akupunktúry len bronchiálna astma 1. štádia a preastma. V prítomnosti symptómov pľúcneho srdcového zlyhania, pretrvávajúcich morfologických zmien v pľúcach (emfyzém, pneumoskleróza), dlhodobého užívania kortikosteroidných liekov sa metóda považuje za kontraindikovanú.
Pokiaľ ide o iné spôsoby liečby (baroterapia, kúpeľná liečba, hypnóza a pod.), možno ich použiť len pri komplexnej terapii bronchiálnej astmy a pre nízku účinnosť ich nemožno použiť samostatne.
Používame spôsob liečby bronchiálnej astmy s vonkajšou expozíciou bolesti (EPV). Vychádza z koncepcie rozvoja priaznivých prirodzených neuroendokrinných zmien v organizme, ku ktorým dochádza pod vplyvom krátkodobo dávkovanej stimulácie bolesti. Metóda umožňujúca efektívnu liečbu u pacientov v akomkoľvek štádiu bronchiálnej astmy, ktorá umožňuje väčšine z nich odmietnuť medikamentóznu terapiu, otvára nové vyhliadky na úspešnú liečbu tohto závažného ochorenia.
Prvýkrát vedecké testovanie tohto spôsobu liečby prebiehalo od októbra 1984 do februára 1985 na Klinike chirurgických chorôb pre podriadených 1. LMI. akad. I. P. Pavlova. Išlo o predbežné obdobie, kedy sa popri hodnotení účinnosti metódy prehĺbili poznatky o mechanizmoch a príčinách bronchiálnej astmy. V súlade s tým sa nahromadil materiál na prípravu a realizáciu nasledujúcich štádií liečby pacientov. Okrem toho boli vyvinuté špecifické metódy vo vzťahu k rôznym formám bronchiálnej astmy. Išlo o náhodne vybranú skupinu pacientov s rôznymi formami, závažnosťou, vekom a trvaním ochorenia, z toho 36 žien a 19 mužov. Všetky boli predtým liečené tradičné metódy a mnohí boli liečení akupunktúrou (17 osôb), baroterapiou, liečebným hladovaním, boli na kúpeľná liečba nezískal sa však žiadny trvalý pozitívny účinok.
Podobne ako niektorí iní autori sme považovali za takticky nevyhnutné rozlišovať skupiny pacientov s rôznymi formami ochorenia v závislosti od spúšťacieho mechanizmu (prechladnutie, cvičiť stres). V tejto práci boli študované takmer všetky varianty bronchiálnej astmy, s výnimkou tých, keď hlavným mechanizmom nástupu záchvatu bola prudká zmena teploty. životné prostredie(chladenie). Táto skupina nebola podrobená liečbe, keďže metodika pre ňu nakoniec nebola vyvinutá.
Rozdelenie pacientov podľa dĺžky ochorenia: do 1 roka - 4 osoby, od 1 roka do 5 rokov - 23, od 5 do 10 rokov - 16, viac ako 10 rokov - 12. Rozdelenie pacientov podľa veku: až do 15 rokov - 18 osôb, od 15 do 30 rokov - 6, od 30 do 45 rokov - 14, od 45 do 60 rokov -15, nad 60 rokov - 2. Rozdelenie pacientov podľa dĺžky užívania kortikosteroidov: do 1 roka - 5 osôb, od 1 roka do 5 rokov - 5, od 5 rokov do 10 rokov - 1.
Pri rozdeľovaní podľa závažnosti ochorenia sme brali do úvahy nasledujúce kritériá.
Pod miernou závažnosťou ochorenia sme rozumeli prítomnosť zriedkavých (až 2-3x ročne) astmatických záchvatov, dlhodobé remisie, absenciu klinické príznaky choroby a morfologické zmeny v pľúcach, nedostatok liekovej terapie počas obdobia remisie.
K strednej závažnosti sme priradili pacientov s častými astmatickými záchvatmi, krátkymi remisiami, potrebou častého užívania liekov, prítomnosťou klinických a laboratórnych príznakov bronchospazmu aj počas remisie.
Ťažkú bronchiálnu astmu sme klasifikovali ako pacientov užívajúcich hormonálne lieky, ako aj s častými (niekoľkokrát denne) záchvatmi dýchavičnosti, so závažnými morfologickými zmenami na pľúcach, ťažkým zhoršením ventilačnej kapacity pľúc, pacientov, ktorí sú nútení užívať lieky denne kvôli časté záchvaty alebo ťažkosti s dýchaním a anamnéza astmatického stavu.
V súlade s touto klasifikáciou boli naši pacienti rozdelení podľa závažnosti ochorenia nasledovne: ľahký stupeň - 9 osôb; priemerný stupeň- 21, ťažké - 25.
Väčšinu pacientov teda predstavovali pacienti so stredne ťažkou a ťažkou závažnosťou bronchiálnej astmy, z toho 11 ľudí boli pacienti užívajúci dlhodobo kortikosteroidné lieky.
Technika naznačuje možnosť jednostupňového vysadenia medikamentóznej terapie, čo bolo úspešné takmer u všetkých pacientov, s výnimkou malej časti pacientov užívajúcich hormonálne lieky, u ktorých bolo znižovanie dávky kortikosteroidov realizované postupne. Relácie sa uskutočňovali každý druhý deň v množstve 15 alebo viac počas 1 mesiaca alebo dlhšie, v závislosti od závažnosti ochorenia. Všetci pacienti podstúpili potrebné laboratórne röntgenové štúdie, EKG pred a po liečbe. U 44 osôb bola vykonaná štúdia pľúcnej ventilácie pre dôslednejšie a objektívnejšie posúdenie účinnosti tejto liečebnej metódy. Kritériá na posúdenie stupňa narušenia priechodnosti priedušiek sme si požičali z príslušných smerníc. Štúdium funkcie pľúcnej ventilácie sa realizovalo v laboratóriu Kliniky nemocničnej terapie 1. LMI spirografickou metódou a metódou všeobecnej pletyzmografie pomocou prístroja Breathing System - 2300 z Ohia (USA), ako aj na klinike č. 85 v Leningrade spirografickou metódou a pneumotachometriou. Tu je potrebné poznamenať, že väčšina pacientov pred liečbou mohla podstúpiť funkčné vyšetrenie pľúcnej ventilácie iba počas medikamentóznej terapie a niektorí pacienti nemohli byť vyšetrení pre závažnosť stavu vôbec. Okrem toho sa toto vyšetrenie nerobilo u malých detí z dôvodu nemožnosti ich správneho vykonania funkčných testov.
Subjektívne zlepšenie pohody zaznamenali pacienti spravidla hneď po prvých sedeniach. U niektorých pacientov sa počas liečby, častejšie na 5. – 7. sedení, vyskytla exacerbácia ochorenia (zvýšený kašeľ, zvýšený spútum, objavenie sa astmatických záchvatov, horúčka), ktoré čoskoro prešlo samo, nevyžadovalo si podanie drog a už nie je obnovená.
Zlepšenie stavu potvrdili objektívne klinické údaje: astmatické záchvaty úplne zmizli, dýchavičnosť, dýchanie sa uvoľnilo, suchá chrapľavosť a kašeľ sa znížili a potom zmizli, zlepšili sa ukazovatele EKG (znížila sa tachykardia, uvoľnila sa záťaž pravého srdca ) a indikátory pľúcnej ventilácie sa zlepšili. Uvádzame príklad.
Pacient M. vo veku 15 rokov bol prijatý na kliniku s diagnózou infekčno-alergická bronchiálna astma, ťažký priebeh. Z anamnézy je známe, že je chorá od 9 rokov, kedy po trápení akútna bronchitída sa začali objavovať záchvaty dusenia, často prechádzajúce do astmatických stavov. Niekoľkokrát bola liečená v nemocniciach. Vzhľadom na závažnosť stavu dostala prednizolón intravenózne a perorálne.
Pri prijatí je stav podobný závažnosti. Sťažuje sa na neustále astmatické záchvaty niekoľkokrát denne, dýchavičnosť v pokoji, slabosť, kašeľ s malým množstvom spúta. Objektívne: vynútená poloha tela, výdych je ťažký, predĺžený, dýchanie je hlučné, pískanie, počuť na diaľku. Dýchavičnosť v pokoji až 36 za 1 min. Cyanóza pier. Pulz až 100 úderov/min, krvný tlak 120/70 mm Hg. čl. Zvuk perkusií s krabicovým tónom, auskultatívne ťažké dýchanie s množstvom suchých bzučivých chrapľavostí. Neproduktívny kašeľ so sklovitým spútom. Udržiavacia terapia: eufillin - 2 tablety denne (0,3 g), astmapent. Počas dňa neexistujú žiadne „svetlé“ intervaly.
Prudkou zmenou klímy pri sťahovaní do Leningradu, nedostatočnou udržiavacou terapiou sa jej stav rapídne zhoršil a v tomto smere nemohla absolvovať ani funkčné vyšetrenie pľúc. Čoskoro bol pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti v stave astmatického stavu. Hneď po odvykaní z astmatického stavu bola odvezená na liečbu metódou VPI. Zdravotný stav sa začal rapídne zlepšovať. Čoskoro bola všetka lieková terapia zrušená. Po mesačnom priebehu liečby sťažností na astmatické záchvaty nie sú žiadne ťažkosti s dýchaním. Pri klinickom vyšetrení nie je cyanóza. V pľúcach, vezikulárne dýchanie, bez pískania. Vykonaná štúdia funkcie pľúcnej ventilácie odhalila normalizáciu ukazovateľov: VC 2772 ml (110 %), FEV1 2,44 l (112 %), Tiffno test 91 %, FFU 2777 ml, TFR 1226 ml (109 %), TFR 3998 ml (96 %), bronchiálna rezistencia 3,07, merná vodivosť 0,117.
Momentálne uplynuli 4 mesiace od ukončenia liečby: cíti sa dobre, nemá astmatické záchvaty, neužíva drogy.
U pacientov s miernym priebehom ochorenia stačilo na trvalý pozitívny efekt len niekoľko sedení.
Keďže sa nám nepodarilo vykonať funkčnú štúdiu pľúcnej ventilácie u všetkých pacientov, konečné výsledky sme hodnotili podľa subjektívneho stavu a údajov z objektívneho klinického vyšetrenia. Pri hodnotení výsledkov liečby bronchiálnej astmy metódou vonkajšej expozície bolesti sme použili trojbodový systém: „dobrý“, „uspokojivý“ a „nevyhovujúci“.
Dobrými výsledkami sme rozumeli úplné vymiznutie astmatických záchvatov, ako aj epizód sťaženého dýchania, vymiznutie klinických príznakov ochorenia (sipot, dýchavičnosť, suchý sipot, kašeľ so sklovitým spútom).
K uspokojivým výsledkom sme pripísali tie pozorovania, keď záchvaty dusenia vymizli, stále sa však vyskytovali epizódy sťaženého dýchania, samovoľné prechádzanie, výrazne sa znížil počet suchých chrapotov v pľúcach, kašeľ sa zmenšil alebo zmizol, spútum začalo odchádzať ľahko.
Všetkých pacientov bez efektu liečby sme klasifikovali ako neuspokojivé výsledky.
Pacientov, ktorí užívali kortikosteroidy v deň začatia liečby touto metódou, sme považovali za potrebné a účelné zaradiť do samostatnej skupiny a výsledky vyhodnotiť podľa klasifikácie odlišnej od predchádzajúcej.
Pod dobrými výsledkami sme tu rozumeli „oddelenie“ pacientov od kortikosteroidov, vymiznutie astmatických záchvatov, zlepšenie klinických parametrov a absenciu potreby medikamentóznej terapie.
Uspokojivé výsledky zahŕňali pozorovania s „uvoľnením sa“ od kortikosteroidov, vymiznutie astmatických záchvatov, vyskytli sa však epizódy dýchavičnosti, ktoré prešli samy, kašeľ s výtokom spúta bez ťažkostí a absencia liekovej terapie.
K neuspokojivým výsledkom sme pripisovali všetkých pacientov, u ktorých sa to bez hormonálnej nezaobišlo substitučná liečba.
Vzhľadom na vyššie uvedené kritériá sú výsledky liečby uvedené v tabuľke. jeden.
Výsledky liečby pacientov s bronchiálnou astmou
Analyzuje sa okamžité výsledky liečby, môžeme konštatovať, že jednoznačné zlepšenie stavu sa dosiahlo takmer u všetkých pacientov (u 54 z 55), pričom dobré výsledky boli dosiahnuté u 46 z nich, vrátane 8 z 11 pacientov užívajúcich kortikosteroidy. U všetkých 54 osôb sa podarilo dosiahnuť úplné zrušenie akejkoľvek medikamentóznej terapie už pri skoré štádia liečbe.
Údaje z funkčnej štúdie pľúcnej ventilácie 44 pacientov sú uvedené v tabuľke. 2.
Tabuľka 2 Výsledky funkčnej štúdie pľúcnej ventilácie
Vo všeobecnosti sa zlepšenie pľúcnej ventilácie zistilo u 38 zo 44 vyšetrených pacientov, vrátane 27 pacientov, u ktorých sa plne obnovila funkcia pľúcnej ventilácie. V literatúre sme nenašli podobné výsledky o možnosti obnovenia ventilácie u pacientov s ťažkou bronchiálnou astmou, najmä pri užívaní hormonálnych liekov.
Čo sa týka neuspokojivého výsledku alebo pozorovaní, keď sa funkcia pľúcnej ventilácie neobnovila, vyskytuje sa to u pacientov, ktorí mali spočiatku známky závažných následkov chronickej pneumónie (emfyzém, pneumoskleróza) alebo so závažnými prestavbami v endokrinnom systéme na pozadí mnohých rokov masívneho užívania hormonálnych liekov. Potvrdzujú to údaje mnohých štúdií rôznych autorov. Dokázali, že pri dlhodobej hormonálnej terapii (viac ako 1 rok) vzniká atrofia kôry nadobličiek.
Pozorovania pacientov s bronchiálnou astmou, ktorí pred prijatím k nám dostávali rôzne dávky hormonálnych preparátov, ukázali, že sa im prudko zhoršuje priebeh ochorenia a prognóza. Príjem hormónov nevyhnutne vedie k zníženiu funkcie a následne k atrofii žliaz s vnútornou sekréciou: hypofýzy, nadobličiek, pohlavných žliaz, čo odstraňuje celkovú odolnosť pacienta voči nepriaznivým faktorom, robí ho prakticky bezmocným a všetky ostatné typy liečba sa ukáže byť málo alebo úplne neúčinná. Donedávna sme v našej ambulancii museli odmietať liečbu pacientov s hormonálne závislou bronchiálnou astmou, nakoľko akýkoľvek typ liečby bez použitia hormónov bol pre nich neúčinný a nechceli sme naďalej zhoršovať ich beznádejnú situáciu ďalším podávaním hormóny. Preto sa domnievame, že pri bronchiálnej astme, podobne ako pri mnohých iných podobných ochoreniach, by mal byť prechod na užívanie hormonálnych liekov výrazne obmedzený (iba zo zdravotných dôvodov - astmatický stav), pretože ničí celý hormonálny systém. viesť pacienta k ťažkému postihnutiu. Je obzvlášť neprijateľné a dokonca trestné liečiť deti a dospievajúcich hormonálnymi liekmi, keď sa tvoria endokrinný systém ako aj iné systémy a orgány. Príkladom je nasledujúca anamnéza.
Pacient K. vo veku 13 rokov bol prijatý na kliniku s ťažkou formou infekčno-alergickej bronchiálnej astmy. Z anamnézy je známe, že vo veku 3 mesiacov trpel akútny zápal pľúc, po ktorom sa ochorenie často zhoršilo. Vo veku 1 roka sa objavili astmatické záchvaty, bola diagnostikovaná bronchiálna astma. Z dôvodu neúčinnosti terapie a zhoršenia priebehu ochorenia boli vo veku 8 rokov prvýkrát predpísané kortikosteroidné lieky (dexametazón, prednizolón). Podľa jeho matky boli obdobia, keď bol chlapec pre závažnosť svojho stavu nútený užívať až 17 tabliet dexametazónu denne (!). Pri príjme sa sťažuje na dýchavičnosť, kašeľ s mizerným množstvom sklovcového hlienu. Pacient malého vzrastu, s príznakmi cushingizmu (mesiaca tvár, červené strie, rozloženie tukového tkaniva podľa ženského typu, extrémna emočná labilita), s nedostatočne vyvinutými pohlavnými orgánmi zodpovedajúcimi veku 3-4 rokov a absenciou sekundárnych sexuálnych charakteristík. Pri systematickom užívaní hormonálnych liekov je stav relatívne uspokojivý. Výdych je sťažený a predĺžený. Dýchacia frekvencia 20 za 1 min. Pulz 100 úderov/min. Percutere: cez pľúca zvuk s krabicovým odtieňom. Auskultácia: ťažké dýchanie s množstvom bzučivých suchých chrapotov. Udržiavacia terapia: 6 mg polkortolónu denne, astmatický záchvat. Pacient bol vyšetrený endokrinológom: bol urobený predpoklad sekundárneho (v dôsledku hormonálnej liečby) hypofýzového nanizmu. Hladina 11-OKS v krvi je 10 µg%.
Uskutočnili sa opakované pokusy odkloniť sa od hormonálnej substitučnej liečby, no liečba nepriniesla úspech.
Len metódou VPI s veľkými ťažkosťami u väčšiny pacientov, kde ešte nedošlo k úplnej atrofii žliaz s vnútornou sekréciou, sa dosiahlo nielen úplné vysadenie hormónov, ale aj výrazné zlepšenie stavu (zastavenie záchvatov, žiadne ťažkosti s dýchaním ) a dokonca úplnú normalizáciu funkcie pľúcnej ventilácie . Uvádzame príklad.
Pacient Sh. vo veku 16 rokov bol prijatý na kliniku s diagnózou ťažká infekčno-alergická astma. Z anamnézy je známe, že v dojčenskom veku trpel akútnym zápalom pľúc, po ktorom každoročne dochádzalo k exacerbácii ochorenia. Od 3 rokov sa astmatické záchvaty objavili na pozadí exacerbácií pneumónie, ktoré sa v každom ďalšom prípade zhoršovali. Od 6 rokov bol pre závažnosť stavu prevedený na perorálne kortikosteroidy (prednizolón), ktorý bol následne nahradený polkortolónom. Pri príjme sa sťažuje na dýchavičnosť, slabosť, astmatické záchvaty niekoľkokrát denne, kašeľ s mizerným množstvom ťažko odlučiteľného spúta. Stredný stav. Hrudník je sudovitý, existujú oblasti jeho deformácie, kyfoskolióza. Nútené držanie tela. Výdych sa výrazne predlžuje, na diaľku je počuť pískanie. Dýchavičnosť v pokoji až 26 nádychov a výdychov za 1 min. Cyanóza pier. Pulz 120 úderov/min. TK 110/60 mm Hg. čl. Percutere: zvuk s krabicovým tónom cez pľúca, auskultačný: ťažké dýchanie s množstvom suchých chrapotov. Udržiavacia terapia: 1 mg polkortolónu denne, Novodrin (inhalácia) niekoľkokrát denne. Vykonané vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania odhaľuje závažné porušenia: VC 3168 ml (77%), TRL 2387 ml (158%), TRL 5555 ml (98%), bronchiálny odpor 5, špecifická vodivosť 0,051.
Liečba prebiehala v 2 etapách s celkovým trvaním 3 1/2 mesiaca. Na prvých sedeniach bolo potrebné pridať intravenózny prednizolón na pozadí poklesu a zrušenia perorálnych liekov, ktorý bol potom tiež zrušený. Pri prepustení bol stav pacientky uspokojivý. Nedochádza k dýchavičnosti ani pri fyzickej námahe. Neexistujú žiadne klinické údaje o bronchospazme. V pľúcach: vezikulárne dýchanie, bez sipotu. Významnú dynamiku zaznamenala aj funkcia pľúcnej ventilácie: bronchospastické poruchy úplne vymizli, zostali len reštriktívne, spôsobené pneumosklerózou, obmedzená pohyblivosť rebier, osifikácia pobrežných chrupaviek v dôsledku rachitídy pretrpenej v detstve a teda nezvratného charakteru: VC 3168 ml (77 %), FEV1 2,21 l (70 %). TRL 1414 ml (93 %), TRL 4582 ml (80 %), bronchiálna rezistencia 3,27, merná vodivosť 0,109.
V súčasnosti sa cíti dobre, nie sú žiadne záchvaty dusenia, epizódy ťažkého dýchania. Neužíva lieky.
Medzi našimi pacientmi prevládali pacienti s bronchiálnou astmou infekčno-alergickej genézy (80 % malo prvé záchvaty dusenia po exacerbácii chronického zápalu pľúc), ale metóda sa osvedčila aj u ľudí s čisto atopickou bronchiálnou astmou. Príkladom je nasledujúca anamnéza.
Pacient A., 6-ročný, trpí záchvatmi bronchiálnej astmy od 3 rokov, keď v lete navštívil Gruzínsko. Zápalové ochorenia bez anamnézy pľúc. Exacerbácia ochorenia v období jeseň-jar, ako aj pri výstupe na studený vzduch, počas fyzickej námahy. Neustále prijímaný aminofylín, najmä pred odchodom von. Pred liečbou došlo k miernemu poklesu pľúcnej ventilácie. Uskutočnilo sa 30 stretnutí. Od samého začiatku liečby som prestal užívať lieky. Chlad ani fyzická aktivita nevyvolávajú útoky. Nie sú žiadne ťažkosti s dýchaním. Vezikulárne dýchanie v pľúcach, bez sipotu. Indikátory pľúcnej ventilácie sú normálne.
Je tiež zaujímavé poznamenať, že spolu so zlepšenou pľúcnou ventiláciou a zastavením klinické prejavy bronchiálna astma, paralelne došlo k zlepšeniu funkcií iných systémov a orgánov: zlepšenie výživy myokardu podľa údajov EKG, zastavenie extrasystolov, zlepšenie celkovej pohody, normalizácia spánku, zvýšená vitalita, zvýšená účinnosť.
Pri všeobecnej analýze získaných výsledkov liečby pacientov s bronchiálnou astmou metódou VPI môžeme dospieť k nasledovnému záveru.
Metóda VPI je účinná pri bronchiálnej astme akéhokoľvek pôvodu (infekčno-alergickej aj atopickej) a pri akejkoľvek závažnosti ochorenia, čo dokazuje 80 % dobrých výsledkov v skupinách pacientov so stredne ťažkým a ťažkým priebehom. Najvhodnejšie je použiť metódu v počiatočných štádiách ochorenia, kde ešte nebola nasadená lieková, a najmä hormonálna terapia, a kedy možno počítať s rýchlym a úplným uzdravením narušených funkcií. Poskytuje jasné zlepšenie aj u pacientov s dlhodobým užívaním hormonálnych liekov, čo vám umožňuje úplne opustiť užívanie kortikosteroidov a je sľubné z hľadiska možnosti eliminácie akejkoľvek drogovej závislosti.
Metóda VPI je ľahko použiteľná, cenovo dostupná, fyziologická a dáva pozitívne výsledky bez použitia liekovej terapie. negatívne vedľajšie účinky nenájdené. V procese liečby metódou vonkajšej bolesti dochádza k zlepšeniu Všeobecná podmienka pacienta a funkcie rôznych systémov a orgánov.
LITERATÚRA
- Bulatov P.K., Fedoseev G.B. Bronchiálna astma. L., Medicína, 1975.
- Bulatov P.K., Uspenskaya E.P. Liečba pacientov s bronchiálnou astmou v tlakovej komore. - Ter. arch., 1974, č. 5, s. 125-128.
- Golub N.A. Akupunktúra v liečbe pacientov s infekčno-alergickou formou bronchiálnej astmy. - Abstrakt. cand. dis. M., 1976.
- Guvakov I.A., Ochotsky B.A. Skúsenosti s liečbou bronchiálnej astmy bodnutím včelou v kombinácii s klimatoterapiou. - Doktor. prípad, 1972, č.8, s. 110-111.
- Kochmola N.N. Dynamika funkčných ukazovateľov dýchacieho a kardiovaskulárneho systému u pacientov s bronchiálnou astmou a chronickou bronchitídou pod vplyvom kúpeľná liečba v Kislovodsku. - Abstrakt. cand. dis. Sverdlovsk, 1974.
- Lobanenko A.F. Patomorfológia nadobličiek u ľudí pri liečbe kortikosteroidmi. - Abstrakt. cand. dis. Ľvov, 1971.
- Maksimov S.D. Vplyv mikroklímy soľných baní Solotvino na pľúcne dýchanie u pacientov s bronchiálnou astmou. - Abstrakt. cand. dis. Užhorod, 1975.
- Pokyny pre praktické cvičenia o vnútorných chorobách (rozbor pacienta s chronickou bronchitídou). Ed. G.B. Fedoseeva, V.V. Stavskoy, V.A. Almazová, N.N. Zubtsovskaya, E.P. Uspenskaya (1. LMI). L., 1980.
- Nezabudkin SN Patogenetické aspekty akupunktúry atónovej bronchiálnej astmy u detí. - Abstrakt. cand. dis. L., 1982.
- Osipova N. Reflexoterapia pri bronchiálnej astme. - Med. noviny, 1985, 16. január.
- Sergeeva K.M., Uspenskaya E.P. Bronchiálna astma u detí. L., Medicína, 1984.
- Škurlatová Z.S. Využitie akupunktúry pri komplexnej liečbe pacientov s bronchiálnou astmou. - V knihe: Morfológia, fyziológia a patológia dýchacích orgánov (1. LMI). L., 1968, s. 184-187. 13. Uglov F.G., Kopylov V.A. Bolesť ako stimulátor ochranných a reparačných procesov. - Vestn. hir., 1985, č. 6, s. 17-22.
- Gershwin M.E. Bronchiálna astma (v preklade z angličtiny). M., Medicína. 1984.
5469 0
Napriek veľkým úspechom alergológie zostáva konzervatívna terapia u významnej časti pacientov s bronchiálnou astmou neúspešná. Je to spôsobené ťažkosťami pri identifikácii alergénov pri atopickej forme ochorenia, čo následne sťažuje vykonávanie patogenetickej terapie.
Konzervatívne metódy nie sú dostatočne účinné pri infekčno-alergickej forme bronchiálnej astmy, najmä v prípadoch lokalizácie infekčné zameranie v pľúcnom tkanive. Opakované exacerbácie chronického bronchopulmonálneho zápalového procesu prispievajú k frekvencii a závažnosti astmatických záchvatov.
Neúspech konzervatívnej terapie u týchto skupín pacientov podnecuje hľadanie patogenetických metód liečby bronchiálnej astmy, ktoré zahŕňajú niektoré metódy chirurgickej intervencie.
Chirurgická liečba bronchiálnej astmy má polstoročnú históriu. Prvú operáciu vykonal Ktimmel v roku 1923. Bolo navrhnutých mnoho metód chirurgické zákroky, z ktorých niektoré majú len historický význam, iné sa pevne usadili v arzenáli liečby bronchiálnej astmy.
Chirurgické metódy na liečbu bronchiálnej astmy možno rozdeliť na: 1) tkanivovú terapiu; 2) rôzne zásahy (blokády a operácie) na vegetatívnom nervových systémov je v hrudníku a cervikálnych oblastiach a karotická sínusová zóna; 3) liečba bronchiálnej astmy resekciou patologicky zmenených oblastí pľúc.
Tkanivová terapia navrhnutá V. P. Filatovom v roku 1939 patrí do histórie chirurgickej liečby astmy. podkožného tkaniva hrudná stena pacienta s bronchiálnou astmou, kúsok mŕtvolnej kože. U niektorých pacientov bol hneď po operácii pozorovaný priaznivý výsledok, avšak po 1-2 mesiacoch sa astmatické záchvaty obnovili.
Stúpenci V. P. Filatova, ktorí komplexne študovali stav pacientov liečených tkanivovou terapiou dlhodobo, tiež nemohli zaznamenať jeho pozitívny terapeutický účinok na priebeh bronchiálnej astmy (A. A. Korolenko, 1951; V. V. Skorodinskaya, Sh. And Shpak, 1953; S. R. Munchik, 1963; V. P. Khripenko, M. I. Obukhova, 1965).
Pokusy o zmenu typu implantovaného tkaniva (nadobličky mladých psov, veľ dobytka, kúsky kože spolu s tkanivom štítnej žľazy, krv „podľa Klyukvina“) tiež nezlepšili výsledky liečby (K. A. Arikhbaev, 1936; L. F. Kolmakova, 1954; G. A. Alekseev, 1957; A. Ya. Tsikunsha, 1960; Gerber, 1956 atď.). Liečba pelyňovej astmy metódami heterotkanivej implantácie prestala pre jej teoretickú neopodstatnenosť a praktické zlyhanie.
Ako je známe, patologické reflexné procesy hrajú rozhodujúcu úlohu v mechanizme astmatického záchvatu. Vznikajú medzi vegetatívnymi centrami a pľúcami vonkajšími vegetatívnymi dráhami a vedú do začarovaného kruhu. V stave senzibilizácie dochádza k výraznému zvýšeniu excitability citlivých nervových zakončení blúdivého nervu, ktoré ležia v stene priedušiek. Dlhotrvajúce a intenzívne podráždenie v takýchto podmienkach prispieva k rozvoju neurózy a tvorbe ložísk kongestívneho vzruchu v centrálnom nervovom systéme (A. D. Ado, 1952; P. K. Bulatov, 1963; D. Dimitrov-
Sokodi, 1961).
Patogenetický základ chirurgická liečba bronchiálna astma je ovplyvnenie patologického reflexného procesu chemickou látkou (blokáda) alebo chirurgickým zákrokom. Tieto metódy znižujú tón vagusového nervu, eliminujú účinky bronchospazmu a menia reakciu šokovej zóny.
Všetky druhy blokády rôznych častí autonómneho nervového systému sa rozšírili v dôsledku slávnych diel A. V. Višnevskij, A. A. Višnevskij.
Pomocou blokády - "chemickej neurotómie" je možné reprodukovať dočasné prerušenie reflexných oblúkov, čo vedie predovšetkým k vylúčeniu patologických reflexov. Na blokádu je možné použiť rôzne chemikálie. Levin (1935) vyvolal alkoholizáciu hraničného kmeňa sympatického nervu zavedením 2,5 ml. etylalkohol pleurálne v štvrtom a piatom medzirebrovom priestore. U 17 z 23 pacientov liečených touto metódou bol dosiahnutý pozitívny výsledok.
Najrozšírenejšie sú novokainové blokády. E. M. Rutkovsky (1971) odporúča novokainovú blokádu karotického sínusu. Na prednom okraji m. sternocleidomastoideus na úrovni horného okraja štítnej chrupavky. Zadajte 3-5 ml 0,5% roztoku novokaínu. Priebeh liečby pozostáva z 10-14 blokád, vykonávaných 2-3 krát týždenne striedavo na ľavej a pravej strane.
Podľa V. A. Bondara (1966) k zastaveniu astmatických záchvatov pod vplyvom novokainovej blokády a alkoholizácii zóny karotického sínusu došlo u 35 zo 47 pacientov liečených touto metódou. Po 1-3 rokoch bolo stabilné zotavenie zaznamenané v 18 prípadoch.
Široko rozšírený v liečbe záchvatu bronchiálnej astmy bol prijatý aj v ago-sympatiku blokáda novokaínu podľa Višnevského. D. Dimitrov-Sokodi (1961) doplnil obojstrannú vagosympatikovú blokádu o blokádu horných hrudných uzlín hraničných kmeňov sympatiku. Po piatich blokádach vykonávaných každý druhý deň autor pozoroval zastavenie záchvatov v priebehu 3 až 18 mesiacov. Pri vago-sympatikovej blokáde však nastáva takmer úplné vypnutie srdcových vlákien blúdivého nervu, čo môže viesť k tep srdca a cievny kolaps.
Vyššie uvedené komplikácie sú vylúčené počas transbronchiálnej blokády pľúcnych plexusov. Blokáda sa vykonáva cez bronchoskop so špeciálnou ihlou dlhou 50 cm Membranózna časť hlavného bronchu sa prepichne vpravo v strede vzdialenosti medzi rozvetvením priedušnice a ústím bronchu horného laloku, na vľavo - na hranici strednej a distálnej tretiny od bifurkácie po ústie bronchu horného laloku. Peribronchiálne podávané až do 20 ml 0,5-1% roztoku novokaínu.
Pri súbežnej endobronchitíde niektorí výskumníci podávajú liečivú zmes pozostávajúcu zo 40-50 ml 0,5% roztoku novokaínu s prídavkom jednej dávky efedrínu, difenhydramínu, hydrokortizónu v 300 000 - 500 000 jednotkách penicilínu (A. T. Lidová, N. P. Makarská, N. P. V. A. Babaev, Z. S. Simonová, 1971). Terapeutický účinok transbronchiálnej blokády je podobný účinku vago-sympatikovej blokády a blokády horných hrudných sympatických uzlín.
Podľa D. Dimitrova-Sokodiho (1961) a L. Ya. Alperina (1969 |) možno transbronchiálnu blokádu odporučiť v rámci všeobecného súboru opatrení na zmiernenie astmatického záchvatu, ktorý neustáva lieky. Kontraindikácie pri jeho použití sú tuberkulóza, exacerbácia chronického zápalového pľúcneho procesu, ako aj stuhnutosť steny priedušiek, pretože v týchto prípadoch počas zavádzania liečivých látok môže sa vyvinúť mediastinálny emfyzém.
Niektorí autori (F. W. Uglov, E. E. Grigoryeva, 1969) pozorovali účinnú úľavu od astmatického záchvatu pod vplyvom bilaterálnej blokády prvého krčného sympatického uzla. Ihla sa vstrekuje na priesečník dvoch čiar: zvislá, natiahnutá 2 cm za okrajom zvislej vetvy mandibula, a horizontálne, nakreslené na úrovni spodného okraja mastoidného výbežku. Ihla je vložená do hĺbky 2,5-3 cm, opierajúc sa o priečny proces krčný stavec. Potom potiahnutím ihly o 0,5 cm a zmenou smeru sa ihla posunie o 0,5 cm dopredu. Do tohto miesta sa vstrekuje až 20 ml 0,5% roztoku novokaínu.
Blokáda rôznych častí autonómneho nervového systému a zóny karotického sínusu má teda pozitívny vplyv na astmatické záchvaty, čo je zrejme spôsobené objavením sa patologickej dominanty v neprítomnosti alergénu. Priaznivý účinok „chemickej neurotómie“ je ťažké preceňovať, najmä v prípadoch dlhotrvajúceho záchvatu dusenia, ktorý nezastaví lieky. Za týchto podmienok je blokáda šokových reflexogénnych zón efektívna metóda vykresľovanie núdzová pomoc vo všeobecnom komplexe liečby pacientov s bronchiálnou astmou.
Bohužiaľ, účinok blokády je krátkodobý. Zastavenie záchvatu bronchiálnej astmy vo väčšine prípadov „chemická neurotómia“ nezabráni vzniku nových, pretože ovplyvňuje zložitý mechanizmus reakcie antigén-protilátka až v koncovom bode jeho realizácie, čím sa dočasne preruší tok patologických reflexov. Prerušenie týchto reflexov na dlhšiu dobu je možné iba chirurgickým zákrokom.
Ako bolo uvedené vyššie, chirurgické zákroky pri bronchiálnej astme možno rozdeliť na: 1) operácie autonómneho nervového systému v krčnej a hrudnej oblasti; 2) operácie na zóne karotického sínusu.
Prvou operáciou autonómneho nervového systému pri bronchiálnej astme bolo odstránenie horného krčného sympatického ganglia podľa Kiimmela (1923). Autorom dosiahnuté pozitívne výsledky pritiahli pozornosť mnohých chirurgov k simiatektómii pri bronchiálnej astme. Do roku 1928 bolo podľa svetových štatistík vykonaných 212 takýchto operácií (E. R. Hesse). Sympatektómia však zďaleka nie je neškodná operácia. Môže prispieť k rozvoju takých komplikácií, ako je Hornerov komplex symptómov, výskyt bolesti v príušnej žľaze, atrofia svalov tváre, jazyka, hornej končatiny a anhidróza.
Ďalší rozvoj chirurgických zákrokov na sympatickom nervovom systéme - horná krčná sympatektómia so stelektómiou (E. V. Bush, 1927; Levine, Grow, 1950), odstránenie hviezdicového ganglia (Steiner, (1951) - neviedlo k zlepšeným výsledkom.
Paralelne s operáciami sympatiku sa hľadal zásah pri bronchiálnej astme na parasympatikový nervový systém. V roku 1924 Kappis navrhol pravostrannú vagotómiu. Nervus vagus bol prerezaný z cervikálneho prístupu pod začiatkom rekurentného nervu. Niektorí autori sa pokúsili vykonať dvojstupňovú sympatektómiu a vagotómiu (I. I. Grenov, 1925; V. S. Levit, 1926).
Avšak, percento pozitívne výsledky chirurgická liečba bronchiálnej astmy zostala rovnaká ako pri odstránení horného krčného sympatikového ganglia, zvýšil sa počet komplikácií v dôsledku narušenej inervácie vnútorných orgánov.
Túžba výskumníkov znížiť počet komplikácií viedla k vývoju chirurgických zákrokov na nervovom pľúcnom plexu.
V roku 1926 Kiimmel navrhol prerezať vetvy blúdivého nervu v oblasti koreňa pravé pľúca. Braeuner (1938) doplnil plexotómiu o kompletnú skeletonizáciu hlavného bronchu a ciev koreň pľúc(u 21 pacientov). Dlhodobo po operácii (4-8 rokov) sa stav zlepšil u 7 pacientov a 9 zomrelo.
Pre nedostatočne výrazný efekt pravostrannej plexotómie doplnil Salman (1950) operáciu o priesečník nervových vlákien blúdivého ležiaceho v pľúcnom ligamente ľavých pľúc. Výsledky bilaterálnej plexotómie sú podľa Adamsa (1950), Bladesa a kol. (1950), Abbota a kol. (1950) o niečo lepšie.
V snahe dosiahnuť úplnejšie prerušenie reflexných dráh niektorí výskumníci doplnili obojstrannú plexotómiu odstránením adventície. pľúcna tepna a žily vľavo na 2-3 cm (E. N. Meshalkin, L. Ya. Alperin, N. I. Kremlev, G. A. Savinsky, A. M. Shurgeja, 1967; Blades, Blattia, Elias, 1950). Iní autori pozorovali pozitívny efekt resekcie 3-4 uzlín sympatikového kmeňa pod hviezdicou (Miscal, Rowenstine, 1943; Carre, Chondler, 1948).
V roku 1952 D. Dimitrov-Sokodi navrhol odstrániť uzly (od 2 do 5) sympatikového hraničného kmeňa a pľúcnych vetiev blúdivého nervu, čím by sa natrvalo prerušili patologické reflexy a zastavili sa reflexné procesy vedúce k začarovanému kruhu a podpora astmatických záchvatov.
Štúdie autora preukázali odolnosť priedušiek vo vzťahu k látkam podobným histamínu a zvýšenú citlivosť na adrenalín. Touto technikou bolo operovaných 192 pacientov. Obojstranná denervácia bola vykonaná v 120 prípadoch, jednostranná v 72 prípadoch. Podľa autora hneď po operácii ustali alergické a zápalové procesy v astmatických pľúcach, zmizol spastický stav priedušiek a zvrátilo sa množstvo sekundárnych astmatických zmien (emfyzém, kongescia v pľúcnom obehu).
A.V. Glutkin, V.I. Kovaľčuk
480 rubľov. | 150 UAH | 7,5 $, MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Diplomová práca - 480 rubľov, doprava 10 minút 24 hodín denne, sedem dní v týždni a sviatky
240 rubľov. | 75 UAH | 3,75 $, MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Abstrakt - 240 rubľov, doručenie 1-3 hodiny, od 10-19 (moskovský čas), okrem nedele
Kim Viktor Jugenovič. Chirurgická liečba bronchiálnej astmy rádiofrekvenčnou elektrickou stimuláciou sympatiku [Elektronický zdroj]: Dizertačná práca... kandidát lekárskych vied: 14.00.27
Úvod
TRIEDA KAPITOLA 1. Prehľad literatúry 9. TRIEDA
1.1 Lekárske ošetrenie bronchiálna astma 9
1.2 Chirurgická liečba bronchiálnej astmy - 12
KAPITOLA 2. Materiál a metódy výskumu 17
2.1 Metodika experimentálnych štúdií na zvieratách 17
2.2 Klinické charakteristiky pacientov 21
2.3 Metódy výskumu pacientov 24
2.3.1 Vyšetrenie funkcie dýchania 24
2.3.2 Vyšetrenie stavu autonómneho a centrálneho nervového systému 25
2.3.3 Vyšetrenie stavu imunitného systému 28
2.3.4 Štúdium acidobázického stavu, krvných plynov. 29
2.3.5 Kardiovaskulárne štúdie 29
2.1.3 Štatistické spracovanie výsledkov... 31
KAPITOLA 3 . Liečba pacientov s bronchiálnou astmou elektrickou stimuláciou sympatických kmeňov 32
3.1 Indikácie a kontraindikácie pre implantáciu stimulátorov a rádiofrekvenčnú elektrickú stimuláciu sympatiku 32
3.2 Charakteristika implantovateľného elektrického nervového stimulátora a operačná technika jeho implantácie na krčnú a hrudnú časť sympatikových tŕňov - - 37
3.3 Metóda rádiofrekvenčnej elektrostimulácie sympatických stzolov - 44
TRIEDA KAPITOLA 4. Výsledky výskumu 4 TRIEDA 5
4.1 Výsledky pokusov na zvieratách 45
4.2 Okamžité a dlhodobé výsledky liečby pacientov s bronchiálnou astmou rádiofrekvenčnou elektrickou stimuláciou sympatikových kmeňov v ich krčnej časti 56
4.3 Okamžité a dlhodobé výsledky liečby pacientov s bronchiálnou astmou rádiofrekvenčnou elektrickou stimuláciou sympatikových kmeňov v ich hrudnej časti 68
4.4 Komplikácie liečby bronchiálnej astmy rádiofrekvenčnou elektrickou stimuláciou sympatiku, spôsoby ich prevencie a liečby 78
Záver 83
Bibliografický register 91
Zoznam skratiek, symbolov5
Symboly, jednotky a pojmy 102
Úvod do práce
Relevantnosť problému
Počas posledných desaťročí došlo vo väčšine krajín sveta k výraznému zvýšeniu výskytu bronchiálnej astmy (BA). K dnešnému dňu táto choroba postihuje najmenej 5% svetovej populácie. Vedúcou patogenetickou väzbou pri AD je chronický eozinofilný bronchiálny zápal alergického pôvodu. Pri rozvoji bronchospazmu sa pripisuje význam aj nervovým mechanizmom. Medikamentózna terapia používaná pri AD zahŕňa najmä hormonálne a adrenomimtické lieky. Ich dlhodobé užívanie však môže spôsobiť nežiaduce účinky – krvácajúce steroidné žalúdočné vredy, cukrovka, myokardiálna dystrofia, arteriálnej hypertenzie atď. Vzhľadom na dlhodobú liečbu postupne vzniká závislosť na drogách a je potrebné zvyšovať ich dávky. Zároveň náklady na liečbu môžu dosiahnuť 2 000 dolárov ročne. Tieto náklady na liečbu sú pre našu populáciu obzvlášť vysoké. Preto sa javí ako relevantné hľadať perspektívnejšie a menej nákladné metódy liečby Chirurgické metódy liečby AD vo forme glomektómie, deervácie koreňov pľúc, kmeňovej vagotómie, autotransplantácie pľúc, transplantácie živočíšneho tkaniva, kryodeštrukcie nervy sinokarotickej reflexogénnej zóny nenašli také široké rozšírenie v klinickej praxi ako medikamentózna terapia kvôli skutočnosti, že nie vždy poskytovali výrazný terapeutický účinok a boli vo svojej podstate operáciami ničiacimi orgány, ktoré niekedy mali život ohrozujúce komplikácie. Pozitívne dlhodobé výsledky používania niektorých z nich, napríklad glomektómia, denervacín koreňov pľúc, dosiahli 45-75%.
Väčšina z chirurgické metódy liečba BA boli založené na koncepte dysfunkcie autonómneho nervového systému (ANS) pri tomto ochorení: prevaha bronchu na sťahujúce účinky jeho pary sympatické oddelenie nad bronchodilatačnými účinkami sympatických a neadreiergných pecholinergných (NANH) delení.Odstránenie alebo deštrukcia určitých štruktúr ANS môže viesť k zvýšeniu bronchodilatačných účinkov ANS v dôsledku aktivácie jeho sympatikových a NANC delení.
Určitý význam v patogenéze AD má aj patologická dominanta 7], narušenie procesov excitácie, inhibícia v centrálnom nervovom systéme (CNS), v štruktúrach ANS a neurodystrofický proces.
Podľa moderných koncepcií fyziológie vedie stimulácia sympatických kmeňov v ich krčnej a hrudnej časti k rozšíreniu priedušiek. Zvládnutie mechanizmov kontroly priesvitu dýchacích ciest prostredníctvom týchto štruktúr môže otvoriť nové vyhliadky na rozvoj chirurgickej liečby astmy.
Účel a ciele štúdie
Účelom tejto štúdie bolo študovať účinnosť liečby AD pomocou novej chirurgickej metódy - rádiofrekvenčnej elektrickej stimulácie sympatiku.
V súlade s. Na tento účel sú definované nasledujúce ciele výskumu:
1. Štúdium možnosti zastavenia a prevencie rozvoja experimentálneho bronchospazmu elektrickou stimuláciou cervikálneho a hrudný sympatické kmene v modeli AD u laboratórnych zvierat.
2. Študovať účinok elektrickej stimulácie týchto úsekov sympatických kmeňov na telesné systémy u laboratórnych zvierat na experimentálnom modeli AD.
3. Určiť indikácie a kontraindikácie pre použitie v klinickej praxi novej chirurgickej metódy liečby AD - rádiofrekvenčná elektrická stimulácia sympatických kmeňov.
4. Otestovať novú chirurgickú metódu v klinickej praxi, študovať jej vplyv na telesné systémy a priebeh AD.
5. Objektívne zhodnotiť účinnosť metódy chirurgickej liečby AD - rádiofrekvenčná elektrická stimulácia sympatiku.
Vedecká novinka
Zistilo sa, že elektrická stimulácia cervikálneho alebo hrudného sympatického kmeňa môže viesť k rozšíreniu aj zúženiu priedušiek v závislosti od parametrov impulzov elektrického stimulačného prúdu.
Ukázalo sa, že periodická rádiofrekvenčná elektrická stimulácia sympatikových kmeňov pulzným prúdom s individuálne zvolenými parametrami vedie u väčšiny pacientov s astmou k rozšíreniu priedušiek vo foyer rozvíjajúceho sa astmatického záchvatu a spôsobuje úľavu niektorých záchvatov bez liekov , znižuje príjem antiastmatických liekov.
Ukázala sa možnosť vykonania implantácie elektrických stimulátorov na hrudnej časti sympatických kmeňov videoasistovanou torakoskopickou metódou.
Praktický význam diela
Boli stanovené hlavné indikácie a kontraindikácie pre použitie novej minimálne invazívnej orgánovo konzervačnej metódy chirurgickej liečby AD - rádiofrekvenčnej elektrickej stimulácie sympatikových kmeňov.
Zistilo sa, že periodická rádiofrekvenčná elektrická stimulácia sympatického kmeňa v jeho cervikálnej alebo hrudnej časti vedie k významnému zníženiu potreby liekov proti astme u pacientov s AD. To znižuje pravdepodobnosť, že sa u nich vyvinú vedľajšie účinky liekovej terapie a umožňuje im to účinne liečiť ťažké formy astmy rezistentné na lieky.
Hlavné ustanovenia obrany) 1. Krčné a hrudné časti sympatických kmeňov u pacientov s AD sa podieľajú na regulácii priesvitu dýchacích ciest a spôsobujú ich rozšírenie alebo zúženie.
2. Periodickú rádiofrekvenčnú elektrostimuláciu krčných alebo hrudných častí sympatických kmeňov pulzným prúdom s individuálne zvolenými parametrami rozširujúcimi priedušky možno využiť na prevenciu a zmiernenie niektorých astmatických záchvatov bez liekov, liečby rôzne formy BA, čo znižuje potrebu liekov proti astme.
3. Nová chirurgická metóda na liečbu AD - rádiofrekvenčná elektrická stimulácia sympatických kmeňov - môže byť použitá ako dodatočná metóda v komplexnej antiastmatickej medikamentóznej liečbe astmy,
Schválenie práce
Na základe materiálov dizertačnej práce bolo publikovaných 18 prác. Hlavné ustanovenia dizertačnej práce boli prezentované a prediskutované na tretej vedeckej a praktickej konferencii chirurgov severozápadného Ruska v roku 2001 a na troch interdisciplinárnych vedeckých konferenciách s medzinárodnou účasťou v Petrozavodsku v roku 2002 (27. – 29. júna), 2003 ( 23. – 25. júna) a 2004 (21. – 23. júna), ako aj na deviatom moskovskom medzinárodnom kongrese dňa endoskopická chirurgia(Moskva, 6. – 8. apríla 2005). Na treťom medzinárodnom moskovskom salóne inovácií a investícií v roku 2003 (4. – 7. februára) na Všeruskom výstavisku bola ocenená nová chirurgická technológia na liečbu BA, ktorá je základom tejto dizertačnej práce, zlatou medailou a diplom od Ruskej agentúry pre patenty a ochranné známky. Táto práca bola vykonaná aj v súvislosti s realizáciou Petrozavodskej štátnej univerzity a Ruského vedeckého centra pre chirurgiu Ruskej akadémie lekárskych vied pomenovaného po akad. B.V. Petrovského projekty č. K0326, A0009 v rámci Federálneho cieľového programu Ministerstva školstva Ruskej federácie v rokoch 1998-2000. „Integrácia základnej vedy a vysokoškolského vzdelávania“.
Implementácia výsledkov výskumu
Rádiofrekvenčná elektrická stimulácia sympatiku u pacientov s astmou bola zavedená na klinike kurzu všeobecnej chirurgie Kliniky anesteziológie, resuscitácie a všeobecnej chirurgie Petrozavodskej štátnej univerzity na pôde Katedrovej klinickej nemocnice sv. Petrozavodsk z Oktyabrskej železnice (oddelenie GTUZ klinická nemocnica na stanici Petrozavodsk ruských železníc JSC, ktorá sa nachádza na adrese: 185001 Petrozavodsk, Pervomajsky pr., 17), v Ruskom vedeckom centre, chirurgia Ruskej akadémie lekárskych vied. akademik, B.V. Petrovský, na oddelení pľúcnej a mediastinálnej chirurgie (119992, Moskva, Abrikosovsky lane, 2),
Rozsah a štruktúra dizertačnej práce
Práca je prezentovaná na 104 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, prehľadu literatúry, vlastného výskumu, prezentovaného v troch kapitolách, . závery, závery, praktické rady, bibliografický register, ktorý zahŕňa 137 zdrojov: 86 domácich a 51 zahraničných. Dizertačná práca je ilustrovaná 20 tabuľkami, 35 obrázkami.
Medikamentózna liečba bronchiálnej astmy
Hlavnou konvenčnou liečbou AD je v súčasnosti medikamentózna terapia. Podľa moderných štandardov základná terapia B A zahŕňa bronchodilatanciá a protizápalové lieky, ktoré sa predpisujú rozdielne v závislosti od závažnosti ochorenia. Hormonálne a protizápalové lieky sa spravidla používajú iba pri stredne ťažkej a ťažkej astme a bronchodilatanciá - pri akomkoľvek priebehu ochorenia. V súčasnosti má v Rusku 60-75% dospelých pacientov s bronchiálnou astmou stredný a ťažký priebeh.
Medzi hlavné lieky proti astme patria: 1. Bronchodilatátory: a) stimulanty alfa- a beta-adrenergných receptorov (hydrochlorid adrenalínu atď.); b) stimulanty bsta-1-, beta-2-adrenergných receptorov, neselektívne (isadrin, orciprenalín sulfát); c) beta-2-adrenergné stimulanty, selektívne: krátkodobo pôsobiace (fenoterol, salbutamol, berotek, terbutaigan) a dlhodobo pôsobiace (salmeter, volmax), ktoré sa používajú vo forme dávkovacích inhalátorov alebo tabliet; d) krátkodobo pôsobiace metylxantíny (teofylín, eufilín (aminofylín). Ak sú aerosóly neúčinné, podávajú sa intravenózne alebo sa podávajú dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky (teopec, ventax, retophil) v tabletách; e) anticholinergiká (atrovent (ipratropium bromid) troventol, berodual ( fenoterol + atrovent).Tieto lieky sa používajú pri ťažkej bronchore alebo pri záchvate v kombinácii s beta-2-adrenergnými stimulanciami.2 "Protizápalové látky: a) inhalačné glukokortikoidy (beklometazóndipropionát, pulmicorius flixrtide, flunisolid acetát (ingacort) a glukokortikoidy s resorpčným účinkom (prediizolón, metylprednizolón, tryamcinolón); b) stabilizátory membrán žírnych buniek (kromoglykát sodný; nsdocromil sodný, ketotifén, ditek). Tieto lieky sa používajú na inhaláciu, aby sa zabránilo záchvatom; c) lykotriénové inhibítory; antagonisty receptora leukotriénu IX (zafirlukast (akolát), montelukát (singulár) a inhibítory syntézy leukotriénov (zileutop) Užívanie liekov nie je bez vedľajších účinkov. hormonálna terapia vedie k rozvoju Iceico-Cushingovho syndrómu, obezity, hypertenzie, diabetes mellitus 2. typu, myokardiálnej dystrofii, osteoporóze, kandidóze dýchacieho traktu katarakta, dermatitída, steroidné žalúdočné vredy, často komplikované gastroduodenálnym krvácaním.
Časté užívanie adrenomimetických liekov často vedie k rozvoju adrenergnej nerovnováhy, pri ktorej adrenomimetiká nielen prestávajú mať bronchodilatačný účinok, ale môžu samy o sebe priamo spôsobiť bronchospazmus.
Užívanie liekov proti astme VA nelieči, ale len uľahčuje jej priebeh. Postupne sa zvyšuje potreba pacientov po týchto liekoch. Existuje väčšia závažnosť vedľajších účinkov, ktoré môžu viesť k invalidite,
Lieky proti astme sú drahé a pacientom s nimi nie sú ľahko dostupné nízky level dobrý pocit (tabuľka 1), je potrebné častejšie hospitalizovať; takýchto pacientov v nemocniciach. To zvyšuje náklady na zdravotnú starostlivosť pri liečbe pacientov s astmou.
Minimálne náklady na jeden lôžkový deň v nemocnici dosahujú 500 - 900 rubľov, s výnimkou nákladov na lieky a vyšetrenia.
Podľa odborníkov WHO každý pacient so stredne ťažkou až ťažkou astmou minie ročne viac ako 2 000 amerických dolárov (asi 60 000 rubľov) na lieky proti astme. Priemerná úroveň pohody väčšiny ruských pacientov s týmto priebehom BA nepresahuje 15-30 tisíc rubľov ročne.
Riziko komplikácií plynúcich z neustáleho užívania liekov proti astme a vysoké náklady na liečbu sú predpokladom hľadania nových, nemedikamentóznych metód liečby astmy, vrátane chirurgických.
Experimentálne metódy na zvieratách
Cieľom experimentálnych štúdií bolo určiť optimálne parametre elektrického stimulačného prúdu sympatických kmeňov v krčnej a hrudnej časti, poskytujúce prevenciu, úľavu alebo zníženie experimentálneho bronchospazmu.
Pokusy boli uskutočnené v súlade s pravidlami humánneho zaobchádzania so zvieratami Akútne pokusy boli uskutočnené na 34 potkanoch Wistar vo veku 3-4 mesiace s hmotnosťou 250-300 g.17 zvierat bolo samcov, 17 samíc.
Na simuláciu experimentálneho bronchospazmu boli zvieratá senzibilizované konským sérom v dávke 0,25 ml/kg telesnej hmotnosti subkutánne počas 3 dní. Permisívna dávka séra bola podaná intraperitoneálne v dňoch 10 – 12. Aby sa identifikoval optimálny model bronchospazmu, experimentálny bronchospazmus bol indukovaný u 20 potkanov pomocou hetamínu a acetylcholínu (pred podaním histamínu, acetylcholínu, tieto zvieratá neboli senzibilizované konské sérum).
Anestézia počas akútnych experimentov bola uskutočnená intraperitoneálnou injekciou uretánu v dávke 1 g/kg telesnej hmotnosti. Svalové relaxanciá boli použité podľa špeciálnej techniky,
Štúdium dýchací systém
Na štúdium dynamiky odporu dýchacieho traktu voči prúdeniu vzduchu (Raw) pri rozvoji experimentálneho bronchospazmu a jeho úľave elektrickou stimuláciou sympatikových kmeňov bola použitá metóda spirografie podľa Kaminka M.E. , ktorá spočívala v meraní Raw hodnoty počas každého dýchacieho cyklu pomocou špeciálneho senzora pri umelej pľúcnej ventilácii (obr. 1).
Meranie minútového objemu krvného obehu (MCV) a pulzného prietoku cerebrálnou krvou (PCM) sa uskutočnilo pomocou polyanalyzátora PA-09 a počítača.
Spôsob pripojenia elektród elektrostimulátora k sympatickým kmeňom
Na ich hornú tretinu boli napojené elektródy vo forme nerezového drôtu alebo ihlových elektród s priemerom cca 0,1 mm na elektrickú stimuláciu krčnej a hrudnej časti sympatických kmeňov.
Hodnota odporu voči prúdu elektród bola v rozmedzí od 1,0 do 5,0 Ohm. Elektródy boli napojené na pravý a ľavý sympatický kmeň.
Na kontrolu primeranosti vybraných aktuálnych parametrov u každého zvieraťa počas akútneho experimentu v anestézii, pred zavedením rozlišovacej dávky antigénu alebo inej bronchospastickej látky, prahové hodnoty aktuálnych pulzných parametrov (frekvencia, amplitúda, pulz trvanie) boli vybrané, čím sa dosiahol výskyt reflexu vo forme zvýšenia srdcovej frekvencie (HR). Výskyt takéhoto reflexu potvrdil účinok elektrickej stimulácie na telesné systémy.
Metóda elektrickej stimulácie LLM na zmiernenie brinchosiazmu
Ťažký bronchospazmus sa zvyčajne vyvinul po 5-7 minútach. po zavedení permisívnej dávky antigénu, histamínu alebo acetcholínu. Elektrická stimulácia bola vykonaná na zastavenie bronchospazmu vo forme sedení v trvaní od 2 do 5 minút, s intervalmi od І5 do 30 minút, pomocou elektrického stimulátora ISE-01, prúdové impulzy s parametrami: 1,0-150,0 Hz, 1,0-100,0 V, 0,2-2,0 ms. Hodnota prúdu bola v rozmedzí od 3 do 100 mA, častejšie 5-35 mA. Na pozadí vznikajúceho bronchospazmu bola elektrická stimulácia vykonávaná striedavo pre každý z nervových kmeňov a počas nasledujúceho sedenia pre oba kmene súčasne. Počas sedení elektrickej stimulácie sa parametre prúdových impulzov zvýšili alebo znížili, čím sa dosiahlo zníženie alebo zmiernenie bronchospazmu.
Metóda elektrickej stimulácie na prevenciu rozvoja bronchospazmu Pre zabránenie vzniku experimentálneho bronchospazmu bola elektrická stimulácia zahájená bezprostredne po podaní permisívnej dávky antigénu, acetylcholínu alebo histamínu, pred vznikom bronchospazmu, pulzmi prúdu so zvolenými prahovými parametrami. . Trvanie takýchto sedení elektrickej stimulácie bolo od 2 do 5 minút.
Indikácie a kontraindikácie pre implantáciu stimulátorov a rádiofrekvenčnú elektrickú stimuláciu sympatiku
Indikácie pre použitie chirurgickej metódy na liečbu AD - elektrická stimulácia sympatických kmeňov
Metódu rádiofrekvenčnej elektrickej stimulácie krčnej a hrudnej časti sympatických kmeňov je vhodné použiť len pri určitých indikáciách. Hlavné sú:
1) BA zmiešaných, infekčno-alergických a atonických foriem stredného a ťažkého priebehu, komplikovaných nežiaducimi účinkami antiastmatik, s výraznou liekovou rezistenciou, najmä na hormonálne a adrepomimetiká. Nová metóda je symptomatická. Takýto široký zoznam foriem BA, v ktorých sa môže použiť, je spôsobený tým, že bez ohľadu na mechanizmy rozvoja ochorenia, mechanizmy bronchospazmu vždy zahŕňajú prvky nervovej kontroly nad hladkou svalovou stenou priedušiek a táto metóda umožňuje do určitej miery ich kontrolovať, čo spôsobuje bronchodilatáciu. Pri určovaní indikácií je dôležitá výrazná drogová závislosť vzhľadom na skutočnosť, že elektrická stimulácia sympatiku môže viesť k zníženiu potreby liekov proti astme, a tým aj závažnosti takýchto život ohrozujúcich vedľajších účinkov hormonálna a adrenomimtická liečba ako steroidné krvácajúce žalúdočné vredy, diabetes mellitus, obezita, hypertonické ochorenie, dystrofia myokardu, osteoporóza a iné.
2) Zlyhanie alebo neúčinnosť doteraz používaných metód liečby BA (konzervatívnej a chirurgickej) z hľadiska dosiahnutia dlhodobých remisií ochorenia. U týchto pacientov ochorenie zvyčajne rýchlo progreduje. S progresiou astmy sa musia dávky liekov proti astme neustále zvyšovať, aby sa dosiahli remisie. Niektorí z týchto pacientov už podstúpili rôzne operácie (glomektómia, depervacigo koreňov pľúc a pod.) a ich efekt nebol dostatočný na dosiahnutie stabilnej remisie BA. .
3) Výrazná prevaha tonusu parasympatického delenia ANS nad tonusom jeho sympatického delenia podľa údajov variačnej pulzometrie a iných testov. Nové metódy dokážu výrazne znížiť nerovnováhu medzi sympatickým a parasympatikovým oddelením ANS v smere prevahy tonusu sympatického oddelenia, čo výrazne ovplyvňuje klinický obraz ochorenia.
4) Prítomnosť funkčnej rezervy v dýchacom systéme pacienta, ktorá umožňuje dýchacie cesty dostatočné expandovať v reakcii na adrenergnú stimuláciu. Nepriamo možno prítomnosť takejto rezervy pred operáciou posúdiť podľa výsledkov pneumotachometrie pri bronchodilatačných testoch s adrepomimetikami (FEV) by sa mala 10-15 minút po užití adrepomimetika zvýšiť o viac ako 15 %. Aj keď, ako ukázala prax, dôležitejším kritériom pre nepriame hodnotenie veľkosti rezervy je analýza hodnoty použitej pacientom na zastavenie astmatických záchvatov, dávka adrenomimetika, ako aj jeho typ. Čím vyššia je dávka a čím silnejšie je použité adrenomimetikum, tým menšia je rezerva dýchacieho systému na bronchodilatáciu. Takže u pacientov, ktorí potrebujú iba jednu dávku "salbutamolu" na zastavenie astmatického záchvatu, je takáto rezerva dýchacieho systému oveľa vyššia ako u pacientov, ktorí sú nútení použiť 2-3 dávky "salbutamolu" na rovnaký účel alebo jednu dávka silnejšieho adrenomimetika. Úplná absencia funkčnej rezervy dýchacieho systému na bronchodilatáciu u pacientov s astmou je zriedkavá. Dôvodom jeho absencie môžu byť výrazné sklerotické zmeny v stenách priedušiek a degenerácia adrenoreceptorov. U takýchto pacientov je použitie novej operačnej metódy nevhodné.
5) Vzhľadom na nízku úroveň pohody u množstva pacientov s astmou je možné vyčleniť ešte jednu indikáciu na použitie nových operačných metód - ťažkú finančnú situáciu pacienta, ktorá mu neumožňuje kúpiť drahé lieky proti astme. Vzhľadom na to, že elektrická stimulácia sympatiku výrazne uľahčuje priebeh astmy a znižuje potrebu liekov, pacient sa stáva ekonomicky bezpečnejším. Náklady na elektrostimulátor nepresiahnu náklady pacienta s astmou alebo protizápalovými liekmi na šesť mesiacov. To poukazuje na zjavnú hodnotu novej chirurgickej metódy.
Kontraindikácie použitia novej chirurgickej metódy:
1. Operácia implantácie elektrického stimulátora na hrudnej časti sympatiku je nevhodná u pacientov s chronickými hnisavými pľúcnymi ochoreniami, tuberkulózou, chronickou bronchitídou v akútnom štádiu.
2. zlyhanie dýchania o 2-3 stupne, cor pulmonale, predtým prenesená pyeumonektómia. Implantácia elektrostimulátora do hrudnej časti sympatiku u takýchto pacientov môže viesť k akútnemu zlyhaniu dýchania na operačnom stole, pretože pri operácii musí dôjsť k dočasnému kolapsu pľúc. Títo pacienti môžu použiť iba operáciu implantácie elektrického stimulátora na krčnú časť sympatického kmeňa.
3. Predtým prenesená pleuristika, ktorá viedla k objaveniu sa výrazných pleurálnych zrastov, je tiež schopná výrazne skomplikovať implantáciu elektrického stimulátora na hrudnú časť sympatického kmeňa. Adhézie bránia prístupu nervov
Výsledky pokusov na zvieratách
Najväčšia hodnota experimentálneho bronchospazmu bola častejšie pozorovaná pri jeho modelovaní konským sérom (tabuľka 3), ktorý adekvátnejšie odráža patofyziologické mechanizmy rozvoja bronchospazmu a astmatických záchvatov (83), a preto bol považovaný za hlavný. Najvýraznejší bronchospazmus sa zvyčajne rozvinul 5-7 minút po podaní rozlišovacej dávky konského séra, histamínu alebo acetylcholínu a neklesal, niekedy sa zvýšil počas celého experimentu. Počas bronchospazmu väčšina zvierat vykazovala významný pokles MBV, PCM3, ako aj zvýšenie srdcovej frekvencie, zvýšenie pomalovlnnej aktivity mozgu, čo nepriamo naznačovalo hypoxiu mozgu v dôsledku zhoršenia prietoku krvi mozgom. Výsledky elektrickej stimulácie sympatických kmeňov Elektrická stimulácia sympatických kmeňov v ich krčnej (Tabuľka 4) alebo hrudnej (Tabuľka 5) časti vo väčšine experimentov viedla k zníženiu alebo zmierneniu bronchospazmu.
1. Úplné zmiernenie bronchospazmu - u 55,8-61,8 % zvierat s ES SS SS a 61,8-64,7 % zvierat s ES HS SS.
2. Zníženie veľkosti bronchospazmu o 50-99% - u 20,6-29,5% zvierat s ES SS SS a 23,5-29,5% zvierat s ES HS SS.
3. Zníženie veľkosti bronchospazmu o 15-49% - u 8,8-11,8% zvierat s ES SS SS a 2,9-11,8% zvierat s ES HS SS.
4. Žiadna zmena veľkosti bronchospazmu – u 2,9 – 8,8 % zvierat s ESSHChSSiESGChSS
5. Zvýšenie bronchospazmu o 25 % alebo viac - u 1 zvieraťa s ES SS SS au 1 zvieraťa (2,9 %) s ES HS SS.
Účinok elektrickej stimulácie nezávisel od toho, či bol stimulovaný jeden alebo oba sympatické kmene.
Pri prúde 71-150 uS, 2,0 V, 0,2 ms sa bronchodilatácia nepozorovala. Prevencia a zmiernenie bronchospazmu elektrickou stimuláciou sympatických kmeňov
Preventívna elektrická stimulácia prúdom 1-70 Hz, 2,0 V, 0,2 ms krčnej (tab. b) a hrudnej (tab. 7) časti sympatického trupu bola účinná u väčšiny zvierat.
Bronchospazmus sa nevyvinul u 41,2-50 % zvierat s ES SS SS a 41,5-55,9 % zvierat s ES SS SS. U väčšiny ostatných zvierat s ES SS SS a v ES HF SS to nebolo viac ako 50 % pôvodnej úrovne Raw. Tento účinok bol nezávislý od stimulácie jedného alebo oboch sympatických kmeňov.
U 4 potkanov (11,8 %) s ES HF SS au 5 potkanov (14,7 %) s ES HF SS nebol žiadny účinok z preventívnej elektrickej stimulácie sympatických kmeňov. Aktuálne parametre: 71-150 Hz, 2,0 V, 0,2 ms boli u väčšiny zvierat neúčinné.
Výber parametrov aktuálneho pulzu počas sedení elektrickej stimulácie odhalil, že najväčší bronchodilatačný účinok bol pozorovaný pri frekvencii prúdu 30,0 až 70,0 Hz, hodnote napätia 2,0 V alebo vyššej a hodnote prúdu 5 mA alebo vyššej.
Trvanie aktuálnych pulzov významne neovplyvnilo veľkosť bronchodilatačného účinku.
Vo výsledkoch elektrickej stimulácie pravého, ľavého a oboch sympatických kmeňov neboli signifikantné rozdiely.
Po ukončení sedenia elektrickej stimulácie u väčšiny zvierat počas experimentu nebolo pozorované žiadne obnovenie bronchospazmu. Iba u 3 potkanov sa 15–20 minút po ukončení 2-minútových sedení elektrostimulácie pozorovalo obnovenie. Bola však oveľa menej výrazná ako pred reláciou elektrickej stimulácie a bola ľahko zastavená opakovanou 2-5 minútovou reláciou elektrickej stimulácie.
Nepozoroval sa žiadny negatívny vplyv sedení elektrickej stimulácie na stav kardiovaskulárneho a nervového systému. Prejavila sa tendencia k zlepšeniu ich stavu: zvýšenie MOC5 GICM, normalizácia EEG (tabuľka 4, tabuľka 5, tabuľka 6, tabuľka 7).
Transekcia cervikálnych sympatických kmeňov u 8 zvierat a hrudných sympatických kmeňov u 12 zvierat neviedla k zastaveniu bronchodilatačného účinku. To naznačuje ústredné mechanizmy jej implementácie.