3422 0
Pri chirurgických zákrokoch na pľúcach sa používa niekoľko dobre vyvinutých chirurgických prístupov k orgánom hrudnej dutiny: predno-laterálny (predný) - v polohe pacienta na chrbte, laterálny - v polohe na zdravej strane a postero-laterálne (zadné) - v polohe na žalúdku.
Spôsob operatívneho prístupu k rakovine pľúc je určený najmä vlastnosťami plánovaného chirurgická intervencia a prevalenciu patologické zmeny. Pri rozšírených resekciách pľúc pre rakovinu je najťažšou a najkritickejšou časťou operácie odstránenie regionálneho lymfatického aparátu vrátane jeho úsekov umiestnených v mediastíne. Bezpečnosť a dostupnosť rozšíreného vykonávania chirurgická intervencia jeho radikalita do značnej miery závisí od pohodlia a spoľahlivej vizuálnej kontroly všetkých chirurgických zákrokov vykonávaných v mediastíne, tejto oblasti hrudnej dutiny, ktorá je topograficky, anatomicky a fyziologicky zložitá. Pri operáciách pacientov s pokročilými štádiami ochorenia sú stavy výrazne komplikovanejšie.
Počas mnohých rokov vývoja tohto problému na klinike prešli prístupy a postoje k výberu a hodnoteniu rôznych chirurgických prístupov používaných pri rozšírených pľúcnych resekciách určitými zmenami. V prvých rokoch práce bola zvýhodnená anterolaterálna torakotómia. V tom čase sa tento prístup zdal byť pre pacienta najbezpečnejší, a to z hľadiska anestetického manažmentu aj chirurgickej intervencie. Hlavný typ chirurgickej intervencie pre rakovina pľúc potom to bolo odstránenie celých pľúc - realizácia rozšírenej pneumonektómie.
Podrobné klinické a morfologické štúdie objasnili indikácie, objem a znaky mediastinotómie so širokou lymfadenektómiou. Do polovice 60. rokov 20. storočia zaujala miesto v chirurgickej liečbe tohto ochorenia rozšírená pneumonektómia pre rakovinu pľúc. V tých rokoch na našej klinike, ako aj v mnohých popredných hrudných nemocniciach a inštitúciách v krajine zdieľali postoj k potrebe vykonať rozsiahle odstránenie lymfatických uzlín a mediastinálneho tkaniva pri rakovine, riadené zvláštnym pravidlom . Spočívala v tom, že vo všetkých prípadoch rakoviny pľúc by sa mala pristúpiť k pneumonektómii, pretože len taký objem resekcie poskytuje možnosť širokého odstránenia regionálneho lymfatického aparátu pľúc v mediastíne, a to so zjavnými aj potenciálnymi metastázami. . To zabezpečuje onkologický radikalizmus chirurgickej intervencie.
Ďalší vývoj problému, túžba zachovať časti pľúc nezasiahnuté blastomatóznym procesom bez zníženia hraníc mediastinálnej lymfadenektómie a bez ohrozenia onkologických princípov, podnietili revíziu operačného prístupu. Rozšírené lobárne resekcie pľúc zabezpečili prípustnosť chirurgickej liečby viac pacientov s rakovinou pľúc najmä u osôb staršej vekovej kategórie, ako aj u osôb so zníženými funkčnými a rezervnými schopnosťami organizmu. V mnohom sa tento problém podarilo vyriešiť spolu s formovaním a následným rozvojom anestéziológie a resuscitácie, zavádzaním nových techník do chirurgickej praxe, vrátane rekonštrukcie a plastickej chirurgie priedušiek.
Laterálna torakotómia sa používa na vykonávanie rozšírených lobárnych resekcií pľúc pri rakovine. V porovnaní s anterolaterálnym prístupom je tento prístup traumatickejší, hrozí pri ňom únik patologického obsahu z priedušiek postihnutých pľúc do zdravých, špeciálne podmienky a spôsob správania umelé vetranie počas anestézie, vrátane zohľadnenia pozičného obmedzenia pohyblivosti opačnej strany hrudníka. V súčasnosti však pri súčasnej úrovni anesteziologickej starostlivosti, ktorá sa neustále zlepšuje, nepredstavujú tieto nedostatky vážnejšie nebezpečenstvo.
Bočný prístup zároveň výrazne rozširuje možnosti operačného pôsobenia na mediastinálne orgány pri chirurgických zákrokoch pri karcinóme pľúc, najmä u pacientov v pokročilých štádiách ochorenia. Poskytuje plnú dostupnosť preparácie regionálnych lymfatických uzlín pľúc v medzilalokovej štrbine, v každom jej laloku, v oblasti koreňa a mediastína. Ak je potrebné vykonať bronchoplastickú operáciu, bočný prístup na to vytvára najvhodnejšie podmienky. Bočný prístup pri rakovine pľúc by sa mal považovať za najvhodnejší pre úlohu vykonávania všetkých možností radikálnych rozšírených chirurgických zákrokov u veľkej väčšiny pacientov s pokročilými štádiami ochorenia.
Technika vykonávania laterálneho prístupu do 4. alebo 5. medzirebrového priestoru je podrobne opísaná v mnohých príručkách o pľúcnej chirurgii. Treba poznamenať, že na zabezpečenie čo najpohodlnejšieho prístupu k hlboko uloženým častiam regionálneho lymfatického kolektora pľúc v mediastíne je vhodné použiť dva retraktory na vykonanie širokej lymfadenektómie. V ťažkých situáciách: s výraznými adhéziami v pleurálnej dutine, parakanceróznymi zmenami atď. je prípustné prekrížiť chrupavku jedného alebo dvoch rebier, ako sa to robí pri predolaterálnej torakotómii. Toto zaisťuje dobrá recenzia anatomické útvary a mediastinálnych orgánov je možné bez rizika pre pacienta vykonať rozsiahle odstránenie lymfatických uzlín a tkaniva mediastína pri zachovaní väčšiny pľúcneho tkaniva, ktoré nie je postihnuté nádorom.
Pokiaľ ide o vykonávanie rozšírených kombinovaných resekcií pľúc, každý z operačných prístupov má svoje výhody a nevýhody, ktoré môžu buď sťažiť alebo výrazne uľahčiť realizáciu chirurgického zákroku.
Hlavné výhody predo-laterálneho prístupu sú: možnosť širokého pohľadu na celý predný a bočný povrch pľúc, najlepší prístup k cievam koreňa pľúc, horná dutá žila, menšia traumatizácia, možnosť rozšírenia operačný prístup krížením chrupavky nad alebo pod ležiacimi rebrami. Vytvára najlepšie prevádzkové podmienky s klíčením prednej plochy osrdcovníka, zapojením do nádorového procesu prednej alebo predno-laterálnej steny hornej dutej žily, pľúcna tepna. Medzi hlavné nevýhody prístupu patrí obtiažnosť manipulácií pri lokalizácii nádoru v zadnom mediálnom pľúc s inváziou orgánov zadného mediastína, zadnej plochy osrdcovníka a pľúcnych ciev, nemožnosť operovať priedušky pred podviazaním. pľúcnych ciev, ťažkosti pri vykonávaní mediastinálnej lymfadenektómie, ktorá si vyžaduje neustálu trakciu srdca. Určité nepríjemnosti vznikajú, keď nádor prerastie do bránice.
Najviac sa hodí na danú úlohu chirurgická liečba s pokročilými štádiami rakoviny pľúc laterálny prístup. Poskytuje široký pohľad na takmer všetky časti hrudnej dutiny, je možné manipulovať so zadnou aj prednou plochou pľúcneho koreňa, čím sa zabezpečí prístup k cievam pľúc a priedušiek. Z bočného prístupu je vhodné vykonať resekciu steny trachey, z pravej strany a bifurkáciu. Poskytuje široký prístup k orgánom zadného mediastína, najpohodlnejší a najbezpečnejší pre podozrenie na nádorové lézie zostupnej aorty.
Pri laterálnom prístupe je široký prístup k hlavnej interlobárnej štrbine a výkon mediastinálnej lymfadenektómie je značne zjednodušený. Za hlavnú nevýhodu treba považovať vysoký traumatizmus laterálneho prístupu, pretože. to vyžaduje široký priesečník svalov bočných a zadných plôch hrudník. Šetrné prístupové možnosti, pri ktorých sa m. latissimus dorsi neprekríži, ale natiahne pomocou retraktora, pri vykonávaní rozšírených kombinovaných pľúcnych resekcií sú nevhodné, pretože manipulácie na koreni pľúc sa musia vykonávať vo veľkej hĺbke, v úzkom chirurgickom poli, čo pri zapojení veľkých ciev a steny srdca do nádorového procesu výrazne zvyšuje riziko operácie.
Najmenej opodstatnené je použitie posterolaterálneho prístupu na vykonávanie rozšírených kombinovaných resekcií pľúc. Jeho výhodou je pohodlie pri manipulácii s hlavnými prieduškami, z pravostranného prístupu a pri rozdvojení priedušnice. S ním je však ťažké priblížiť sa k cievam koreňa pľúc, hornej dutej žily, bočným a predným povrchom osrdcovníka, bránice a aorty. Technicky je ťažké vykonať mediastinálnu lymfadenektómiu zo zadno-laterálneho prístupu, najmä pri ľavostrannej torakotómii.
Obojstranný predo-laterálny prístup s priečnou sternotómiou v pokročilých štádiách rakoviny pľúc sa spravidla nepoužíva. V ojedinelých prípadoch, hlavne s rozvojom komplikácií, je potrebné rozšíriť operačný prístup pri anterolaterálnej torakotómii o transverzálnu sternotómiu.
Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.
A. Prístup k rôzne oddelenia pľúc s torakoplastikou
1. Friedrich-Brauerov rez pre kompletnú extrapleurálnu torakoplastiku; vedený z tŕňový proces II hrudný stavec dole pozdĺž linea paravertebralis pozdĺž dlhých svalov chrbta k IX hrudnému stavcu, potom sa oblúkovito ovinie vpredu, pričom pretína axilárne línie.
2. Prístup pre prednú hornú torakoplastiku podľa N. V. Antelavu; urobia sa dva rezy: prvý je v supraklavikulárnej jamke rovnobežne s kľúčnou kosťou, nasleduje frenická alkoholizácia, skalenotómia a uhryznutie troch horných rebier v oblasti stavca; druhý rez (po 10-12 dňoch) oblúkovito od predného okraja axilárnej jamky pozdĺž zadného okraja veľ. hrudný sval, Chodiť okolo mliečna žľaza(úplné odstránenie horných troch rebier a odstránenie hrudných častí IV, V a VI rebier na 6–8 cm).
3. Prístup k vrcholu pľúc podľa Coffeyho-Antelavu sa uskutočňuje cez supraklavikulárnu jamku. Rez sa vedie pozdĺž bisektora uhla medzi kľúčnou kosťou a sternokleidomastoidným svalom. Po prechode medzi ligatúrami v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli šírenie tukové tkanivo s lymfatickými uzlinami posunúť nahor a. transversa colli a dole a. transversa scapulae a vyvolávajú frenikoalkoholizáciu, skalenotómiu, resekciu troch horných rebier a extrafasciálnu apikolýzu, t. j. uvoľnenie kupoly pleury od zrastov. Úlohou operácie je spôsobiť kolaps a znehybnenie apikálnych kavern.
4. Prístup pre subskapulárnu paravertebrálnu subperiostálnu torakoplastiku podľa Brauera zabezpečuje dva rezy: prvý rez je od II. hrudného stavca dole paravertebrálne a druhý rez je rovnobežný s okrajom hrudnej kosti, tiež vo vertikálnom smere. Operácia sa vykonáva v dvoch etapách. Prvý moment: resekcia II-V rebier a druhý moment - resekcia 1. rebra s rezom pozdĺž trapézového svalu (vykonávané 2 týždne po prvej operácii).
5. Prístup k torakoplastike zadnej hornej časti sa vykonáva rezom vedeným vertikálne v strede vzdialenosti medzi tŕňovými výbežkami a okrajom stavca lopatky od úrovne jej chrbtice a oblúkovito ovinutým pod uhlom lopatky vpredu k chrbtovej kosti. zadná axilárna línia. Súčasne sa čiastočne pretína trapézový sval a hlbšie - kosoštvorcové svaly a široký sval chrbta (najčastejšie sa odstraňuje horných sedem rebier; veľkosť odstránených oblastí sa postupne zväčšuje zhora nadol, od 5 do 16 cm).
B. Prístup ku koreňu pľúc
1. Prístup do žily horného laloku podľa L. K. Bogusha za účelom podviazania sa vykonáva priečnym rezom dlhým 9–11 cm od stredu hrudnej kosti nad tretím rebrom vpravo (napr. pravé pľúca) a nad II rebrom vľavo (pre ľavé pľúca); veľký prsný sval sa od seba vzďaľuje pozdĺž vlákien.
2. Prístup na podviazanie pľúcnej tepny podľa Bakuleva-Uglova sa robí rovnakými rezmi ako v predchádzajúcom prípade. Ligácia hlavných vetiev pľúcnej artérie sa uskutočňuje bronchiektáziou ako predbežným štádiom pred operáciou pulmonektómie a ako nezávislá operácia.
B. Prístupy na lobektómiu a pulmonektómiu
V súčasnosti sa na odstránenie pľúcnice alebo jej laloka používajú dva prístupy – posterolaterálny a anterolaterálny. Väčšina chirurgov uprednostňuje posterolaterálny rez, pretože umožňuje ľahší prístup k orgánu. Niektorí chirurgovia využívajú anterolaterálny prístup na základe toho, že anatomické prvky koreňa pľúc s týmto prístupom sú lepšie odkryté spredu.
1. Revízia pleurálnej dutiny. Po otvorení pleurálnej dutiny sa skolabované pľúca uchopia pľúcnymi kliešťami a stiahnu sa smerom nadol. Ak existujú zrasty, oddelia sa pomocou tupéra alebo nožníc.
2. Izolácia botalického kanála. Palpácia určuje intenzívne pulzujúcu pľúcnu artériu cez mediastinálnu pleuru, ako aj lokalizáciu arteriálneho kanálika. V tomto mieste je cítiť hrubé systolovo-diastolické chvenie. Na blokádu reflexogénnych zón, ako aj na hydropreparáciu sa do tejto oblasti pod pleurou vstrekuje roztok novokaínu. Mediastinálna pohrudnica za bránicovým nervom sa vypreparuje najskôr skalpelom a potom dlhými nožnicami od koreňa pľúc po horný okraj oblúka aorty. Zastavte sa nervus vagus(pre držiak je najlepšie pripraviť vrkoč) a odložiť. Vrkoč by sa mal podávať upnutý v špičke dlhej Billrothovej svorky. Koniec vrkoča podoprie sponkou asistent. Tupé a akútne vylučovanie ductus arteriosus. Pľúcna artéria a aorta sa odoberú na provizórnych ligatúrach (kúsky pásky alebo gumy na bradavkách dlhé 40 – 50 cm) nad a pod kanálikom. Na uchytenie koncov provizórnych ligatúr je vhodné použiť svorky Billroth.
Orientačné body pre umiestnenie botálneho kanála:
Hore oblúk aorty
Zadný rekurentný nerv
Nižšie je pľúcna tepna.
Po izolácii potrubia sa pod neho pomocou Deschampovej ihly alebo zakrivenej pinzety privedú silné hodvábne ligatúry (č. 4-5) a zviažu sa v určitej vzdialenosti od seba: na konci aorty, druhý na pľúcnom art.; potom sa tok prekríži medzi ligatúrami (nemôžete prekročiť).
Vzhľadom na nebezpečenstvo uvoľnenia ligatúry je možné prerezať kanál medzi dvoma svorkami a konce zošiť kontinuálnym cievnym stehom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov atď.)
Existujú 2 hlavné OD na vykonávanie operácie srdca:
1) Extrapleurálna - prenikajú do mediastína cez interpleurálny priestor (pozdĺžna disekcia hrudnej kosti v celej Miltonovej, rez v tvare T podľa Magignaca, ktorý spočíva v tom, že popri pozdĺžnom reze dolnou hrudnou kosťou je vytvorený priečny rez). tiež vyrobené.)
2) Transpleurálna (transpleurálna) - otvorenie jednej alebo oboch pleurálnych dutín (prístup sa vykonáva z anterolaterálneho rezu pozdĺž 3. alebo 4. medzirebrového priestoru vľavo s priesečníkom 2-3 rebrových chrupaviek. Rez sa tiahne od hrudnej kosti po predná axilárna línia.
42. Chirurgická anatómia pľúc. Koreň pľúc. Lobárna a segmentálna štruktúra pľúc. Operačný prístup do pľúc, ich topografické a anatomické posúdenie. (413-416,453-455, Ostroverkhov)
A) Pľúca – párové orgány, ktoré zaberajú väčšinu hrudnej dutiny. Pľúca sa nachádzajú v pleurálnych dutinách a sú od seba oddelené mediastínom. V každých pľúcach sa rozlišuje vrchol a tri povrchy: vonkajší alebo rebrový, ktorý susedí s rebrami a medzirebrovými priestormi; dolná, čiže bránicová, susediaca s bránicou a vnútorná, čiže mediastinálna, susediaca s orgánmi mediastína. V každých pľúcach sa rozlišujú laloky oddelené hlbokými trhlinami. Ľavé pľúca majú dva laloky (horný a dolný), zatiaľ čo pravé pľúca majú tri laloky (horný, stredný a dolný). Šikmá trhlina, fissura obliqua, v ľavých pľúcach oddeľuje horný lalok od dolného a v pravých pľúcach horný a stredný lalok od dolného laloka. V pravých pľúcach je ďalšia horizontálna trhlina, fissura horizontails, siahajúca od šikmej trhliny k vonkajší povrch pľúc a oddeľujúce stredný lalok od horného. segmenty pľúc. Každý lalok pľúc pozostáva zo segmentov - sekcií pľúcne tkanivo ventilovaný bronchom tretieho rádu (segmentálny bronchus) a oddelený od susedných segmentov spojivovým tkanivom. V tvare sa segmenty podobajú pyramíde, pričom horná časť smeruje k bránam pľúc a základňa - k jej povrchu. V hornej časti segmentu je jeho stopka pozostávajúca zo segmentového bronchu, segmentovej tepny a centrálnej žily. Centrálnymi žilami preteká len malá časť krvi z tkaniva segmentu a hlavným cievnym zberačom zbierajúcim krv zo susedných segmentov sú intersegmentálne žily. Každá pľúca pozostáva z 10 segmentov.
B) Brány pľúc, korene pľúc. Na vnútornom povrchu pľúc sú brány pľúc, cez ktoré prechádzajú útvary koreňov pľúc: priedušky, pľúcne a prieduškové tepny a žily, lymfatické cievy, nervových plexusov. Brány pľúc sú oválne alebo kosoštvorcové priehlbiny umiestnené na vnútornom (mediastinálnom) povrchu pľúc, o niečo vyššie a dorzálne k jeho stredu. Koreň pľúc je v mieste jej prechodu pokrytý mediastinálnou pleurou. k viscerálnemu. mediastinálna pleura veľké nádoby Korene pľúc sú pokryté zadnou vrstvou perikardu. Všetky elementy pľúcneho koreňa sú subpleurálne pokryté výbežkami vnútrohrudnej fascie, ktorá pre ne tvorí fasciálne obaly, ohraničujúce perivaskulárne tkanivo, v ktorom sú umiestnené cievy a nervové plexusy. Toto vlákno komunikuje s mediastinálnym vláknom, čo je dôležité pri šírení infekcie. Pri koreni pravých pľúc zaujíma najvyššiu polohu hlavný bronchus a pod ním a pred ním je pľúcna tepna, pod tepnou je horná pľúcna žila. Z pravého hlavného bronchu, ešte pred vstupom do brán pľúc, odchádza bronchus horného laloku, ktorý je rozdelený na tri segmentové bronchusy - I, II a III. Stredný lalok bronchus sa delí na dva segmentové priedušky - IV a V. Stredný bronchus prechádza do dolného laloku, kde sa rozdeľuje na 5 segmentových priedušiek - VI, VII, VIII, IX a X. Pravá pľúcna artéria sa delí na lobárnu a segmentálnu tepny. Pľúcne žily (superior a inferior) sú tvorené z intersegmentálnych a centrálnych žíl. Pri koreni ľavých pľúc zaberá najvyššiu polohu pľúcna tepna, pod ňou a za ňou je hlavný bronchus. Horné a dolné pľúcne žily susedia s predným a dolným povrchom hlavného bronchu a tepny. Ľavý hlavný bronchus pri bránach pľúc je rozdelený na lobárne - horné a dolné - priedušky. Bronchus horného laloku sa rozdeľuje na dva kmene - horný, ktorý tvorí dva segmentové priedušky - I-II a III, a dolný alebo trstinový kmeň, ktorý sa delí na segmentové priedušky IV a V. Dolný lalok bronchus začína pod začiatkom horného laloku bronchus. Prieduškové tepny, ktoré ich kŕmia, prechádzajú a rozvetvujú sa pozdĺž stien priedušiek (od hrudnej aorty alebo jeho vetvy) a sprievodné žily, lymfatické cievy. Na stenách priedušiek a pľúcnych ciev sú vetvy pľúcneho plexu. Koreň pravých pľúc obchádza nepárovú žilu v smere zozadu dopredu, koreň ľavých pľúc - v smere spredu dozadu, oblúk aorty. lymfatický systém pľúc je zložitý, pozostáva z povrchových, spojených s viscerálnou pleurou a hlbokých orgánových sietí lymfatických kapilár a intralobulárnych, interlobulárnych a bronchiálnych plexusov lymfatických ciev, z ktorých sa tvoria odvodné lymfatické cievy. Prostredníctvom týchto ciev prúdi lymfa čiastočne do bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, ako aj do horných a dolných tracheobronchiálnych, peritracheálnych, predných a zadných mediastinálnych uzlín a pozdĺž pľúcneho väziva do horných bránicových uzlín spojených s uzlinami brušnej dutiny.
B) operačný prístup. O radikálne operácie na pľúcny hrudník dutina môže byť otvorená anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Široké interkostálne rezy a disekcia hrudnej kosti - sternotómia. Hlavnou požiadavkou na výber online prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo jeho podiel, liečba veľkých pľúcnych ciev a priedušiek . Prístupy s polohou pacienta na chrbte sa nazývajú predné, na bruchu - zadné, na boku - bočné.
S predným prístupom je pacient umiestnený na chrbte. Rameno na strane operácie je ohnuté dovnútra lakťový kĺb a upevnené vo zvýšenej polohe na špeciálnom stojane alebo oblúku operačného stola. Kožný rez začína na úrovni chrupavky tretieho rebra od parasternálnej línie. Vsuvka je u mužov ohraničená rezom zospodu a u žien - mliečnou žľazou. Pokračujte v reze pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru k zadnej axilárnej línii. Koža, tkanivo, fascia a časti dvoch svalov sú rozrezané vo vrstvách - veľký pectoralis a serratus anterior. Okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu sa stiahne laterálne tupým háčikom. Ďalej sa v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore vypreparujú medzirebrové svaly, intratorakálna fascia a parietálna pleura. Rana hrudnej steny sa pestuje s jedným alebo dvoma dilatátormi.
So zadným prístupom je pacient umiestnený na žalúdok. Hlava je otočená v opačnom smere ako pri operácii. Rez začína pozdĺž paravertebrálnej línie na úrovni tŕňových výbežkov III-IV hrudných stavcov, prechádza okolo uhla lopatky a končí v strednej alebo prednej axilárnej línii na úrovni rebra VI-VII. . V hornej polovici rezu sú spodné časti trapézových a kosoštvorcových svalov rozrezané vo vrstvách, v dolnej polovici - latissimus dorsi a serratus anterior. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko predtým resekovaného rebra. V polohe pacienta na zdravom boku s miernym sklonom dozadu začína rez od stredokľúčovej čiary na úrovni štvrtého až piateho medzirebrového priestoru a pokračuje pozdĺž rebier k zadnej axilárnej čiare. Vypreparujú sa susedné časti veľkého prsného svalu a predného serratového svalu. Okraj m. latissimus dorsi a lopatka sú stiahnuté dozadu. Medzirebrové svaly, vnútrohrudná fascia a pohrudnica sú vypreparované takmer od okraja hrudnej kosti k chrbtici, teda širšie ako koža a povrchové svaly. Rana sa riedi dvoma dilatátormi, ktoré sú navzájom kolmé. Punkcia a drenáž pleurálnej dutiny
Operácie na pľúcach.
Prístup k orgánom hrudnej dutiny je pleurálny a extrapleurálny. Pri intrapleurálnych prístupoch je zabezpečená dobrá expozícia, ale existuje riziko preniknutia hnisu do pleury a rozvoja retropulmonálneho šoku. Extrapleurálne prístupy sú bez týchto nedostatkov, ale ich kritériá sú v porovnaní s prvými výrazne obmedzené a je ťažké ich implementovať.
Pulmonektómia.
Indikácie: rakovina pľúc, mnohopočetné abscesy, rozšírená bronchiektázia, pľúcna tuberkulóza.
Prístup: anterolaterálny, posterolaterálny.
Technika: Torakotómia sa vykonáva laterálnym prístupom cez 5. medzirebrový priestor, zadným prístupom cez 6. alebo predným prístupom cez 4. alebo 5. medzirebrový priestor. Úplne izolujte pľúca, podviažte a vypreparujte pľúcne väzivo. Dorzálne k bránicovému nervu a paralelne s ním je mediastinálna pleura vypreparovaná nad koreňom pľúc. Pri pravostrannej pneumonektómii sa po disekcii mediastinálnej pleury nachádza predný kmeň pravej pľúcnej tepny v hornej časti pľúcneho koreňa. Vo vlákne mediastína sa nachádza pravá pľúcna tepna, ktorá sa izoluje, spracuje, podviaže stehom a prekríži. Tiež spracujte a prekrížte horné a dolné pľúcne žily. Pravý hlavný bronchus sa izoluje od priedušnice, prišije sa UO aparátom a prekríži sa. Línia stehu je pleurizovaná chlopňou mediastinálnej pleury. Pri ľavostrannej pneumonektómii sa po disekcii mediastinálnej pleury okamžite izoluje ľavá pľúcna artéria a potom sa spracuje a prekríži horná pľúcna žila. Potiahnutím dolného laloka laterálne sa spodná pľúcna žila izoluje, lieči a pretína. Bronchus je vytiahnutý z mediastína a izolovaný do tracheobronchiálneho uhla, spracovaný a prekrížený. Pohrudnica pahýľa ľavého hlavného bronchu nie je potrebná, pretože ide do mediastína pod oblúkom aorty.
Lobektómia. Video-riadená torakoskopia (TVC) – nový prístup v hrudnej chirurgii .
Indikácie. Nemožnosť vykonania radikálnej operácie a periférna lokalizácia nádoru o veľkosti menšej ako 4 cm, tuberkulózne kaverny, echinokokové a bronchogénne cysty. Kontraindikácie zahŕňajú neznášanlivosť pacientov s kolapsom pľúc, prerastaním nádoru do hrudníka, inváziou nádoru proximálne k lobárnemu bronchu, závažnými pleurálnymi zrastmi, kalcifikáciou alebo závažnými zápalovými zmenami v lymfatických uzlinách.
Prístup: anterolaterálny s priesečníkom 5 a 6 rebier.
Technika: Pacient je umiestnený na ľavej strane. Pľúca musia byť úplne zrútené. Prvý trokar je umiestnený v 7. medzirebrovom priestore pozdĺž prednej axilárnej línie.Pri hornej, strednej alebo dolnej lobektómii sa rezy vedú v 4.-5. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie. Torakotómia s dĺžkou 6-7 cm sa vykonáva od strednej axilárnej línie smerom k prednej ploche hrudníka. V 5. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie sa urobí 1,5 cm dlhý rez.Na inštaláciu drenážnej trubice po operácii môže byť potrebný ďalší trokar, ktorý sa zavedie cez 7. medzirebrový priestor pozdĺž zadnej axilárnej línie. Pomocou trokarov a torakotómie sa hrudník vyšetruje na prítomnosť diseminácie pozdĺž pleury, metastáz v lymfatických uzlinách a pľúcnych uzlinách.
Horná lobektómia vpravo. Pľúca sa stiahnu späť, bránicový nerv sa vezme na držiak. Po dvojitej ligácii sa horná pľúcna žila podviaže a rozdelí. Predný kmeň pľúcnej tepny sa podviaže a pretne spredu, pod nepárovú žilu sa vloží držiak a žila sa stiahne, po čom sa vykoná ligácia a prerezanie. Po podviazaní a izolácii pľúcnej tepny sa bronchus horného pľúcneho laloka odoberie na držiak a zákrok sa ukončí šitím. Prideľte oblasť okolo bronchu, rukoväť prechádza spodná medzera a oddelené klipsovým aplikátorom. Izolácia bronchu sa vykonáva spolu s disekciou lymfatických uzlín.
Stredná lobektómia. Operácia sa vykonáva s ligáciou a priesečníkom žily stredného laloku, potom sa vykoná disekcia pľúcnej tepny a bronchu stredného laloku spolu s koreňovými lymfatickými uzlinami umiestnenými okolo bronchu stredného laloku.
Horná lobektómia vľavo. Po nabratí bránicového nervu na držiak sa operácia začína podviazaním a priesečníkom pľúcnej žily. Ak má pľúcna žila krátky kmeň, oddelené podviazanie a kríženie. Je možné šiť staplerom, ak môže prejsť pod cievu, inak sa používajú svorky.
Dolná lobektómia. Pri pravostrannej a ľavostrannej operácii sa zvyčajne vykonáva dvojitá ligácia, po ktorej nasleduje prekročenie pľúcnej tepny cez interlobárnu štrbinu.
Segmentektómia.
Indikácie: tuberkulózne dutiny, echinokokové a bronchogénne cysty v rámci segmentu.
Prístup: v závislosti od umiestnenia postihnutého segmentu.
Technika: Používa sa ultrazvukový skalpel. Thorakoporty sú lokalizované rovnako ako pri lobektómii, otvárajú mediastinálnu pleuru pozdĺž predného horného polkruhu koreňa laloka, ale distálnejšie ako pri lobektómii. Centrálna segmentová žila je izolovaná, ošetrená sponami a prekrížená. Potom sa izoluje segmentálna artéria. Po klipe a prekročení tepny sa izoluje segmentálny bronchus, ktorý sa dočasne upne mäkkou endoskopickou svorkou. Pomocou malého nádychu s vakom Ambu do prieduškového kanála endotracheálnej trubice sa kontroluje správny výber bronchu a hranice odstráneného segmentu. Bronchus sa zošije pomocou zošívačky Endo-GIA 2 Roticulator, potom sa segment potiahne smerom nahor za bronchus a medzisegmentálna rovina sa oddelí ultrazvukovým skalpelom. pri oddelení intersegmentálnej roviny ultrazvukovým skalpelom sa prekrížia len žily pochádzajúce z odstráneného segmentu.
Nebezpečenstvá a komplikácie: do krvácajúca, n Zlyhanie bronchiálneho pahýľa, pneumotorax , P neumopleuritída.
Pri radikálnej operácii pľúc hrudnej dutiny možno otvoriť anterolaterálnym alebo posterolaterálnym rezom. Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Hlavnou požiadavkou na výber operačného prístupu je schopnosť vykonávať hlavné fázy operácie prostredníctvom neho: odstránenie pľúc alebo ich laloku, spracovanie veľkých pľúcnych ciev a bronchu. Do úvahy treba brať okrem technických vymožeností pri výkone aj polohu pacienta na operačnom stole, ktorú je v tomto prípade žiaduce dať. Má dôležitosti napríklad pri operáciách hnisavých ochorení pľúc, keď dochádza k výraznému hromadeniu hnisu v patologických pľúcne dutiny a bronchus. V takýchto prípadoch je poloha pacienta na zdravej strane nežiaduca, pretože. v procese uvoľňovania pľúc zo zrastov môže hnis prúdiť do zdravých pľúc. Preto je pri hnisavých ochoreniach (bronchiektázie, mnohopočetné abscesy) účelnejšie použiť posterolaterálny rez, pri ktorom je pacient uložený na žalúdku.
Poloha na chrbte (s anterolaterálnym prístupom) minimálne obmedzuje objem dýchacích pohybov zdravých pľúc a činnosť srdca, pričom v polohe na boku dochádza k posunu mediastinálnych orgánov a exkurzii zdravej polovice hl. hrudník je ostro ohraničený.
Posterolaterálny chirurgický prístup je traumatickejší ako anterolaterálny, pretože je spojená s priesečníkom svalov chrbta. Posterolaterálny prístup má však aj výhody: uľahčuje prístup ku koreňu pľúc. Preto je použitie posterolaterálneho prístupu indikované najmä na odstránenie dolných lalokov pľúc, ako aj na resekciu segmentov umiestnených v zadných častiach pľúc.
Anterolaterálny prístup
Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na chrbte. Kožný rez začína na úrovni III rebrá, trochu ustupujúce smerom von od parasternálnej línie. Odtiaľ sa rez vedie až po úroveň bradavky, obchádzajte ju zdola a pokračujte v línii rezu pozdĺž horného okraja IV rebra k strednej alebo zadnej axilárnej línii. . U žien prechádza rez pod mliečnu žľazu vo vzdialenosti 2 cm od spodného záhybu. Prsná žľaza je stiahnutá nahor. Disekciou kože, fascie a veľkého prsného svalu v zadnom úseku rany, m. serratus anterior. Vyčnievajúci okraj m. latissimus dorsi v zadnej časti rezu je vytiahnutý smerom von pomocou háčika, ak je to potrebné, na rozšírenie prístupu sa uchýlia k čiastočnému priesečníku tohto svalu. Potom pitva mäkkých tkanív v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore a otvorené pleurálna dutina. Výber medzirebrového priestoru na otvorenie pleurálnej dutiny je určený povahou nadchádzajúceho chirurgického zákroku. Na odstránenie horného laloka sa rez vedie pozdĺž tretieho medzirebrového priestoru, na odstránenie celých pľúc alebo ich dolného laloku sa pohrudnica prereže pozdĺž štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru. Najprv sa skalpelom na krátku vzdialenosť prereže pohrudnica a potom sa tento rez roztiahne nožnicami. V mediálnom uhle rany sa treba vyhnúť poškodeniu vasa thoracica interna, ktoré môže spôsobiť profúzne krvácanie. Ak je potrebné rozšíriť prístup, IV alebo V rebrová chrupavka sa prekríži, ustúpi 2-3 cm od hrudnej kosti, alebo sa resekuje jedno rebro v celej rane.
Posterolaterálny prístup
Pacient je umiestnený na zdravej strane alebo na žalúdku. Rez mäkkého tkaniva začína na úrovni tŕňového výbežku IV hrudného stavca pozdĺž paravertebrálnej línie a pokračuje k uhlu lopatky. Zaoblete uhol lopatky zdola a pokračujte v reze pozdĺž VI rebra k prednej axilárnej línii . V priebehu rezu sa vypreparujú všetky tkanivá až po rebrá: spodné vlákna trapézových a kosoštvorcových svalov, v horizontálnej časti rezu široký chrbtový sval a čiastočne zubatý sval. Resekuje sa VI alebo VII rebro.
V závislosti od lokalizácie patologického procesu a charakteru chirurgického zákroku sa pleurálna dutina otvára na rôznych úrovniach s posterolaterálnymi prístupmi: napríklad pri pneumonektómii sa častejšie volí rebro VI, pri odstraňovaní horného laloka sa III. alebo IV rebro a dolný lalok, VII rebro. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž lôžka resekovaného rebra. Ak je potrebné rozšíriť prístup, prekrížia sa ďalšie 1-2 rebrá v blízkosti ich vertebrálneho konca.
Odstránenie pľúc - pneumonektómia (pneumonektómia)
Indikácie. Rakovina pľúc, mnohopočetné abscesy, rozšírená bronchiektázia, pľúcna tuberkulóza.
Technika odstránenia pravých pľúc (podľa Kupriyanova)
Pleurálna dutina sa otvára jedným z prístupov. Okraje rany sa prekryjú dilatátorom a vyšetrí sa pleurálna dutina a pľúca. V prítomnosti zrastov pľúc s parietálnou pleurou sú oddelené tupo alebo prekrížené nožnicami medzi dvoma ligatúrami. Potom sa gázovou guľou v Mikulichovej svorke oddelia zrasty medzi viscerálnou a mediastinálnou pleurou a priblížia sa ku koreňu pľúc. Pľúca sa odtlačia rukou a zistí sa predný záhyb mediastinálnej pleury, ktorý prechádza z perikardu do ciev koreňa pľúc. Pohrudnica sa opatrne nareže skalpelom pod v.azygos od horného okraja koreňa ku dnu a okraje pohrudnice sa od seba oddialia gázovými guličkami, po čom sa zviditeľnia cievy koreňa pľúc. Táto manipulácia sa najlepšie vykoná po infiltrácii 0,25% roztokom novokaínu predného povrchu koreňa pľúc.
Identifikačným orientačným bodom pravej pľúcnej tepny je v.azygos: tepna sa nachádza v koreni pľúc ventrálne a mierne pod touto žilou.
Mediastinálna pleura sa postupne posúva gázovou guľôčkou z prednej plochy pľúcnice, z prednej, dolnej a zadné plochy pľúcne žily obísť koreň pľúc za. Potom pokračujte v oddelenej izolácii a ligácii tepny a žíl koreňa pľúc. Opatrne zatlačte nadol hornú pľúcnu žilu a hornú dutú žilu – mediálne. V.azygos sa prekríži medzi dvoma ligatúrami, potom sa obnaží hlavný kmeň pľúcnice, pod ňu sa zavedie zakrivená Fedorovova svorka alebo disektor, koncom ktorého sa zachytí jedna a potom druhá hodvábna ligatúra a prejde sa ako prvá, s. pomocou ktorého sa podviaže pľúcna tepna. Obviažte najprv centrálnu a potom periférnu časť pľúcnej tepny. Potom sa cieva zdvihne pomocou zakrivenej sondy, zošije a zviaže vo vzdialenosti 3-5 mm od proximálnej ligatúry. Na aplikáciu piercingovej ligatúry sa používa hodváb č.3-4. Potom sa tepna prekríži bližšie k distálnej ligatúre.
Vhodnosť podviazania pľúcnej artérie v prvej fáze spracovania prvkov pľúcneho koreňa je daná nielen topografickou a anatomickou polohou tejto artérie (najprednejšia v rane), ale aj potrebou zastaviť krv prístup do pľúc, aby sa zabránilo nebezpečnému krvácaniu počas nasledujúcich fáz operácie. Namiesto hlavného kmeňa pľúcnej tepny je niekedy potrebné podviazať jej hornú a dolnú vetvu oddelene.
Ďalej pokračujte prideľovaním hornej pľúcnej žily. Po izolácii tejto žily v blízkosti perikardu sa na ňu aplikuje provizórna ligatúra a pokračuje sa v izolácii dolnej pľúcnej žily, ktorá sa nachádza v hornej časti pľúcno-bránicového väzu a je najnižším a zadným prvkom pľúcneho koreňa. Horné a dolné pľúcne žily sú podviazané a rozdelené rovnakým spôsobom ako pľúcna artéria. Bronchus sa uvoľní čo najbližšie k bifurkácii priedušnice, aplikuje sa broncho fixátor a 1-2 cm distálne od neho - výkonnými Kocherovými kliešťami. Medzi svorkami sa prekríži bronchus a jeho pahýľ sa zošije. Pahýľ bronchu sa zošije dvojposchodovým hodvábnym stehom: najprv sa okraje pahýľa zošijú cez všetky vrstvy 5-6 hodvábnymi stehmi, nad nimi sa aplikuje niekoľko ďalších peribronchiálnych stehov. Odstráni sa bronchusový fixátor, skontroluje sa tesnosť stehov zvýšením intratracheálneho tlaku pomocou counterlung anestetický prístroj. Pri nedostatočnom utesnení pahýľa bronchu bude do rany prechádzať vzduch. Po odstránení broncho fixátora je potrebné nájsť pahýľ a. bronchialis a obviažte ho. Odporúča sa prekryť pahýľ bronchu voľnou pleurálnou chlopňou.
V súčasnosti sa na zošívanie bronchusového pahýľa používa prístroj UKB-7 a cievy koreňa pľúc UKL-60.
Po dokončení priesečníka pľúcnych ciev a priedušiek začnú oslobodzovať pľúca od zostávajúcich nerozdelených parietálnych a diafragmatických adhézií. Potom pľúca zostávajú fixované na mediastinálnej vrstve pohrudnice, ktorá zakrývala koreň pľúc; pleura je prekrížená medzi dvoma ligatúrami. Pľúca sa odstránia. Listy midiastinálnej pleury sú zošité prerušovanými hodvábnymi stehmi a tým sa uzatvárajú pahýle ciev a priedušiek (pleurizácia). Po zošití mediastinálnej pleury sa do mediastína vstreknú antibiotiká. Pred zošitím hrudnej rany sa urobí rez v ôsmom alebo deviatom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie a cez ňu sa vykoná drenáž pomocou klieští do kostofrénneho sínusu. Drenáž je ponechaná v pleurálnej dutine 24-36 hodín.Hrudník sa uzatvára vo vrstvách. Rebrá sa spájajú pomocou katgutových stehov cez medzirebrový priestor.
Odstránenie pľúcneho laloku - lobektómia
Účelom tejto operácie je odstrániť postihnutý lalok pľúc v rámci anatomických hraníc s priesečníkom lobárnych ciev a priedušiek. Odstránenie pľúcneho laloku je technicky náročnejšie ako odstránenie celých pľúc. Prevedenie tejto operácie si vyžaduje presnú orientáciu v topografických anatomických vzťahoch lobárnych ciev a bronchu, čo je často náročné z dôvodu uzavretia interlobárnych štrbín.
Indikácie. Chronické hnisavé procesy (abscesy, bronchiektázie) a nádory v rámci jedného laloku, tuberkulózne dutiny.
Odstránenie akéhokoľvek laloku pravých a ľavých pľúc sa môže uskutočniť z anterolaterálneho alebo posterolaterálneho prístupu, ktorý sa používa na odstránenie celých pľúc. Ak nie je pred operáciou dostatočne zistená lokalizácia patologického procesu, pridáva sa do interkostálneho rezu priesečník chrupavky III rebra, aby sa priblížili k vrcholu pľúc, alebo priesečník rebier V a VI pre prístup k dolnému laloku. Po otvorení pleurálnej dutiny sa zavedie retraktor a určí sa možnosť odstránenia pľúcneho laloku. Zrasty viscerálnej a parietálnej pleury sa prekrížia nožnicami medzi dvoma ligatúrami. Ak je infiltrát v koreni pľúc a ťažko oddeliteľné interlobárne zrasty, je účelnejšie začať operáciu izoláciou hlavných ciev pľúcneho koreňa a pod ne podviesť provizórne ligatúry a následne oddeliť interlobárne priestory. Tým sa znižuje riziko krvácania a vzduchovej embólie. Na zlepšenie orientácie v rámci hraníc pľúcnych lalokov sa zvýši tlak v systéme anestéziologického prístroja a začnú sa oddeľovať pozdĺž interlobárnych štrbín.
Technika odstraňovania lalokov pľúc je v podstate rovnaká, ale zároveň existujú určité zvláštnosti pri liečbe lobulárnych ciev a bronchu.
Technika odstránenia horného laloku ľavých pľúc
Po otvorení dutiny pleury sa odkryje koreň pľúc. Nad ním sa vypreparuje mediastinálna pleura a izoluje sa hlavný kmeň pulmonálnej artérie, pod ktorý sa umiestni provizórna ligatúra. Zdvihnutie cievy pomocou podviazania, gázovej guľôčky vtiahnutej do dlhej svorky, zatlačenie pleury a vlákna na stranu brána pľúca a týmto spôsobom sa dostanú na miesto rozdelenia hlavného kmeňa pľúcnej tepny na lobárne vetvy. Izoluje sa prvá horná vetva tepny, ktorá je tu zvyčajne rozdelená na dve segmentové tepny (pre apikálny a predný segment horného laloka). Tepna je podviazaná a prerezaná medzi ligatúrami.
Potom sa izoluje druhá vetva horného laloku pľúcnej tepny (smerom k zadnému segmentu). Za týmto účelom sa pohrudnica vypreparuje v medzilaločnej štrbine a nájde sa vetva k zadnému segmentu, ktorá sa prekríži medzi dvoma ligatúrami a kúsok pod touto tepnou sa nájde vetva, ktorá sa priviaže k trstinovým segmentom. Po dokončení spracovania tepien horného laloka sa opäť vrátia do koreňa pľúc a podviažu tu hornú pľúcnu žilu. Po disekcii tejto cievy sa oddelí peribronchiálne tkanivo a odkryje sa bronchus horného laloku.
Ďalej sa bronchus horného laloka upne broncho fixátorom, distálne sa od neho aplikuje Kocherova svorka a medzi nimi sa bronchus prekríži. Liečba pahýľa bronchu sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri pneumonektómii. Pľúcny lalok sa vypreparuje a odstráni. Pri prekročení priedušky horného laloku je potrebné pamätať na to, že za ňou susedí zostupný kmeň pľúcnej tepny. Bronchiálny pahýľ je starostlivo zošitý listom mediastinálnej pleury.
Pri odstraňovaní horných lalokov sa zvyčajne používajú dve drenážne trubice: jedna je vložená do pleurálnej dutiny cez malý rez v ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie, druhá - vpredu pozdĺž druhého medzirebrového priestoru. Drénovať je možné jednou dlhou trubicou s veľkým počtom otvorov, vedenou cez rez v ôsmom medzirebrovom priestore. Rúrka je pripevnená zvnútra k hrudnej stene jedným katgutovým stehom. Rana hrudníka je šitá po vrstvách.
Po zašití rany hrudnej steny, na narovnanie pľúc, je potrebné odsať vzduch z pleurálnej dutiny Janetovou striekačkou alebo odsávačkou.
Resekcia segmentu pľúc (segmentektómia)
Indikácie. Tuberkulózna dutina, echinokokové a bronchogénne cysty.
Technika prevádzky. V závislosti od segmentu, ktorý sa má odstrániť, sa vyberie príslušný prístup. Preto je vhodnejšie odstrániť apikálny a predný segment z anterolaterálnej incízie a zadný a apikálny segment z posterolaterálnej. Pleurálna dutina je otvorená pozdĺž jedného z medzirebrových priestorov susediacich bližšie k projekcii lézie na hrudnej stene. V prítomnosti zrastov pľúc s parietálnou pleurou sa pľúca opatrne oddelia tupým spôsobom na malej ploche. Potom sa rebrá odtlačia, prsty preniknú medzi pľúca a hrudnú stenu a medzirebrový priestor sa pod kontrolou prstov rozreže hore a dole, aby nedošlo k poškodeniu pľúc.
Pľúca sú uvoľnené zo zrastov zo všetkých strán. Ak sú pleurálne zrasty silné, je lepšie uchýliť sa k ich rezaniu ostrým spôsobom. Tomu napomáha hydraulická príprava s 0,25% roztokom novokaínu, ktorý prispieva k separácii adhézií (L.K. Bogush).
Po uvoľnení pľúc od adhézií sa oblasť pľúcneho koreňa anestetizuje a izoluje sa vaskulárno-bronchiálny zväzok segmentu. Na tento účel sa vypreparuje záhyb pohrudnice, ktorý prechádza z pľúc do osrdcovníka. V tomto prípade by sa človek nemal vzďaľovať od koreňa pľúc, pretože. rozdelenie lobárnych ciev a priedušiek na segmentové nastáva priamo pri bránach pľúc. Vypreparovaný záhyb mediastinálnej pohrudnice (pri koreni pľúc) sa postupne zachytí pomocou Billrothových hemostatických klieští a oddelí sa malými tupfermi, až kým nie sú prvky pľúcneho koreňa odkryté zo všetkých strán. Cievy a bronchus odstráneného segmentu sa izolujú, potom sa na cievy a priedušky aplikujú samostatné ligatúry. Pri izolácii a obliekaní pľúcne cievy treba pamätať na to, že žily majú tenké steny a že hrubé zaobchádzanie s nástrojmi môže viesť k perforácii s ťažkými komplikáciami (krvácanie, vzduchová embólia). Ligačná sekvencia je určená topograficko-anatomickým vzťahom prvkov odstráneného segmentu, keďže existujú rozdiely v umiestnení ciev a priedušiek rôznych segmentov. Po podviazaní tepny, žily a bronchu sa postihnutý segment odstráni. Výber segmentu v rámci jeho hraníc sa vykonáva tupým spôsobom v smere od koreňa segmentu k periférii. Prevedie sa hemostáza pľúcnej rany, následne sa pľúca nafúkne pomocou anestéziologického prístroja, lôžko odstráneného segmentu sa zošije prerušovanými stehmi. V niektorých prípadoch je defekt pľúcneho tkaniva pokrytý šitím mediastinálnej pleury. Rana hrudníka je šitá po vrstvách.
Dodatočným rezom pozdĺž ôsmeho medzirebrového priestoru sa do pohrudničnej dutiny zavedie drenážna trubica a na 24-48 hodín sa zavedie aktívna aspirácia, ktorá zabezpečí nielen odsávanie obsahu, ale aj expanziu pľúc.
Teoretické otázky na lekciu:
1. Pľúca: povrchy, lobárna a segmentálna štruktúra.
2. Hranice pľúc, interlobárne štrbiny.
3. Hrudná časť trachea, projekcia, bifurkácia, syntopia.
4. Pojem brány a koreňa pľúc.
5. Krvné zásobenie a inervácia pľúc.
6. Medzinárodné klinická klasifikácia mediastinum.
7. Obsah predného mediastína.
8. Obsah zadného mediastína.
9. Etapy chirurgickej intervencie na pľúcach (pulmonektómia, lobektómia, segmentektómia).
Praktická časť triedy:
1. Určenie hraníc pľúc, pleury, interlobárnych štrbín.
2. Určenie hraníc kupoly pleury a vrcholu pľúc.
3. Určenie projekcie kostofrénneho sínusu
Otázky na sebaovládanie vedomostí
1. Projekcia lalokov pľúc na hrudník a segmentová štruktúra pľúc
2. Projekcia dutín pohrudnice na hrudnú stenu.
3. Čo je koreň pľúc?
4. Ktoré orgány patria k orgánom predného mediastína?
5. Aké cievy odchádzajú z oblúka aorty?
6. Aké sú orgány zadného mediastína?
7. Topografické a anatomické vzťahy medzi pažerákom a hrudnou aortou?
8. Čo je to pleurálny sínus?