Zo všetkých pacientov, ktorí sa sťažujú neurológovi na zhoršenú pohyblivosť alebo citlivosť Horná končatina, takmer 40 % má poranenie brachiálneho plexu. Táto patológia vyžaduje rýchlu lekársku intervenciu, pretože je spojená s nervovými štruktúrami. A sú obnovené nie menej ako šesť mesiacov od začiatku rehabilitácie.
Preto stojí za zmienku nielen dôvody, prečo dochádza k zraneniu, ale aj všetky druhy symptómov s liečebnými metódami. Prognóza patológie bude priaznivá, stačí si vybrať osobný režim liečby choroby.
Príčiny, provokujúce faktory
Poranenie brachiálneho plexu sa nazýva plexopatia. Dôvody tohto javu:
- strelné rany supra- a podkľúčové oblasti;
- zlomeniny kľúčnej kosti, prvého rebra, periostitis prvého rebra;
- zranenia v dôsledku pretiahnutia plexu (s rýchlym a silným únosom paže späť);
- traumatický dopad, keď je ruka položená za hlavou a hlava je otočená opačným smerom od končatiny.
K poraneniu dochádza v dôsledku natiahnutia nervových vlákien, prasknutia alebo roztrhnutia kmeňa brachiálneho plexu.
Tento jav môže viesť k neustálemu noseniu ťažkých bremien na ramenách, ako aj k nádorom, abscesom a hematómom supraklavikulárnych a podkľúčových oblastí, aneuryzmám podkľúčovej tepny. Príčinou kompresie a poranenia podkľúčového plexu sú ďalšie krčné rebrá - anomália vývoja. Menej často sú provokujúce faktory narušenia integrity brachiálneho plexu infekčné procesy:
- SARS, akútna tonzilitída;
- brucelóza;
- tuberkulóza;
- syfilis.
Príčiny úrazov u detí
Príčina poranenia brachiálneho plexu u detí pôrodné poranenie ako aj neprítomnosť ďalšieho myelínového (vonkajšieho) obalu nervových vlákien. Počas pôrodu po hlavičke dieťaťa pôrodným kanálom vešiaky prejsť. Tento moment môže byť sprevádzaný nesprávnymi činnosťami pôrodníka-gynekológa, ktorý sa neskôr stane príčinou plexopatie a pôrodnej traumy.
Klinický obraz
Symptomatológia patológie závisí od miesta roztrhnutia, počtu postihnutých štruktúr. Klinický obraz sa prejavuje na základe klasifikácie poškodenia:
Keď je brachiálny plexus narušený, vzniká bolesť. Bolesť sa pozoruje v 70% prípadov a v 30% z nich sa stáva chronickou, čo vedie k invalidite a vyžaduje chirurgickú intervenciu.
Poruchy citlivosti sa prejavujú vo forme parestézie (pocit plazenia po paži), slabé pocity dotyku, zmeny teploty. Pacient môže byť narušený pocitom pálenia v paži.
Diagnostika
Diagnóza sa robí na základe klinického obrazu patológie, ako aj takých znakov, ako je zhoršená motorická aktivita, hlboké reflexy a citlivosť periférneho typu. Pozorujú sa vegetatívne-trofické poruchy.
Po fyzickom vyšetrení neuropatológ predpisuje takéto inštrumentálne metódy:
- Elektromyografia. Používa sa na posúdenie akčného potenciálu a svalovej reakcie na elektrické impulzy.
- MRI (zobrazovanie magnetickou rezonanciou). Umožňuje identifikovať korene brachiálneho plexu, ako aj meningokélu (kýlu miechy) v miestach odtrhnutia koreňov. Pomocou MRI je možné odhaliť stupeň atrofie úsekov miechy v miestach odtrhnutia koreňov, ako aj venovať pozornosť štruktúre kosti a svalov, ktoré brachiálny plexus inervuje. Môžu atrofovať.
- kontrastná myelografia. Metóda, ktorá zahŕňa zavedenie rádioopáknej tekutiny do miechového kanála, posúdenie miesta oddelenia koreňov brachiálneho plexu. Menej často používané ako MRI kvôli alergénnosti kontrastná látka.
- histamínový test. Pacientovi sa injekčne podá 0,05 mililitra 0,1 % roztoku histamínu do predlaktia na postihnutú stranu. Pri absencii poranenia brachiálneho plexu sa u pacienta po minúte objaví červenkastá papula s priemerom do 1,5 centimetra. Ak sa papula vôbec neobjaví, potom sú pacientove korene brachiálneho plexu poškodené. Ak veľkosť papule presahuje 3 centimetre, potom je okrem koreňov brachiálneho plexu poškodený spinálny ganglion alebo časť miechy.
Všetky metódy umožňujú presne diagnostikovať poranenie brachiálneho plexu a zvoliť pre pacienta najlepšiu metódu liečby.
Liečba
Liečba závisí od základnej príčiny ochorenia. Ak došlo k poraneniu brachiálneho plexu vonkajším mechanickým faktorom, potom je potrebné vybrať chirurgická intervencia vlákno sa láme, príp ortopedické ošetrenie so slzami, naťahovaním štruktúr. Rameno potrebuje fixnú polohu obväzom-rúškom alebo fixačným obväzom (bez prikladania sadrových obväzov).
Vonkajšia kompresia brachiálneho plexu vyžaduje etiologickú liečbu:
- chirurgická intervencia pri aneuryzme podkľúčovej artérie;
- radiačná liečba a chemoterapia rakoviny Pancoast;
- resekcia cervikálneho rebra pre vývojové anomálie;
- lieková terapia pri infekčno-toxických procesoch.
Dĺžka liečby závisí od príčiny poranenia. V priemere trvá priebeh terapie a rehabilitácie až 6 mesiacov s natrhnutím alebo vyvrtnutím brachiálneho plexu, až dva roky s úplným pretrhnutím vlákien.
Liečebná terapia
Medikamentózna terapia sa používa iba v prípadoch sprievodnej neuritídy, ako aj na zmiernenie bolesti. V prípade neuritídy brachiálneho plexu sú pacientovi predpísané tepelné procedúry, ako aj kortikosteroidy (Prednizolón) v dávke 1 miligram na kilogram telesnej hmotnosti. Pre bolestivý syndróm, novokaínové blokády podľa Višnevského v brachiálnom plexe 0,25% alebo 0,5% roztokom. Na zmiernenie bolesti sú navyše predpísané nesteroidné protizápalové lieky (Diclofenac, Nimesulid, Celecoxib). Priebeh liečby a dávkovanie vyberá ošetrujúci lekár.
Prevádzka
Optimálne obdobie pre chirurgický zákrok je 2 až 4 mesiace po poranení. Až do tohto bodu je to možné konzervatívna liečba a spontánna regenerácia poškodených štruktúr brachiálneho plexu. 4 mesiace po úraze sa účinnosť operácie znižuje v dôsledku zlé zotavenie neživotaschopné tkanivá.
Existujú absolútne indikácie na operáciu:
- meningokéla (kýla chrbtice v miestach, kde sú odtrhnuté korene);
- Hornerov syndróm (zúženie zrenice, vynechanie očného viečka, vyčnievanie oka na poškodenej strane);
- syndróm progresívnej bolesti;
- vegetotrofné poruchy;
- otvorené poranenia postihujúce hlavné cievy (brachiálne tepny, podkľúčová tepna).
Prístup do oblasti brachiálneho plexu je možné získať cez bočný trojuholník krku alebo cez axilárnu oblasť. Potom dochádza k procesu neurolýzy alebo dekompresie nervov brachiálneho plexu. Oddelené úseky nervov musia byť zbavené nadmerného tlaku svalmi, modifikovanými cystami. Cysty a výrastky na nervovom kmeni sú vyrezané a šité. Potom musia byť roztrhnuté úseky nervov spárované špeciálnym stehom. Správne zarovnanie zabezpečí rýchlu regeneráciu tkaniva. Ak je medzera veľká a konce sa nedajú zladiť, defekt nervového vlákna možno uzavrieť autotransplantátom. Ako náhradný materiál si môžete vziať stredné safénové nervy predlaktia.
Pri chirurgickej liečbe syndrómu bolesti sa používa deštrukcia "prichádzajúcich brán bolesti", konkrétne úsekov nervov v blízkosti miechových koreňov. To sa deje pomocou elektrickej alebo ultrazvukovej expozície.
Fyzioterapia
Súbor cvičení je zostavený na dlhé obdobie - až dva roky. Tréning by mal byť každodenný a začínajú pasívnymi pohybmi.
Hlavným cieľom je zabrániť svalovej atrofii a kontraktúre kĺbov.
Pacient vykonáva flexiu, extenziu v lakťovom kĺbe. Ramenný kĺb môže tiež vyžadovať dodatočné zotavenie, môžete sa dozvedieť viac o cvičeniach. Na obnovenie nervových vlákien potrebuje pacient mentálne vykonávať pohyby vo všetkých kĺboch, najmä v skoré obdobie po operácii.
Potom sa pri cvičebnej terapii kladie dôraz na izometrické kontrakcie, teda svalový tonus sa mení bez zmeny dĺžky vlákien (svalové napätie sa vykonáva bez ich pohybu v priestore). Cvičenia sa vykonávajú najmenej 8 - 10 krát denne. Osobitná pozornosť sa venuje flexii a extenzorovej aktivite prstov. Treba robiť denne aktívne pohyby každý z nich, ak to nie je možné, musíte mentálne ohnúť prsty a pozerať sa na ne.
Fyzioterapeutické metódy
Fyzioterapeutické metódy sa používajú ako nezávislým spôsobom liečenie poranení brachiálneho plexu a v období rekonvalescencie po operácii. Fyzioterapia tiež zahŕňa akupunktúra alebo akupunktúra. Aktívne používané masáže, balneoterapia, termálne procedúry. Množstvo tepelných procedúr pri poraneniach brachiálneho plexu zahŕňa aplikácie solluxu, parafínu a ozoceritu.
Pre účinnosť liečby je potrebné absolvovať procedúry v kurzoch, minimálny kurz je 15 dní. Hlavným cieľom, ktorý sa má dosiahnuť pomocou fyzioterapie, je zastaviť výskyt kontraktúr v kĺboch, ako aj vegetatívno-trofické poruchy, svalovú atrofiu a kožné vredy.
Následky zranenia
Následky poranenia brachiálneho plexu závisia od stupňa pretrhnutia, ako aj od miesta pretrhnutia nervových vlákien. Prognóza sa považuje za priaznivú pre pacientov s neúplným pretrhnutím nervových vlákien alebo oddelením koreňov od miechy. Ak zasiahne vrchná časť brachiálny plexus, potom sa zotaví rýchlejšie ako spodný. Je to spôsobené dĺžkou vlákien, v hornej časti plexu sú kratšie.
Ak dôjde k poškodeniu koreňa, a to k jeho oddeleniu od ganglion(ganglion) alebo miecha, potom má pacient senzorický alebo senzorický deficit. Tento jav je tiež chronická bolesť sú menej priaznivé znaky pre úplné uzdravenie. ale chirurgická intervencia umožňuje obnoviť funkcie končatiny o 90%. Viac ako polovica pacientov bude mať pretrvávajúcu zvyškovú svalovú slabosť dva roky po zranení.
Nedostatok liečby patológie povedie k atrofia svalových vlákien, ako aj do vegetatívno-dystrofické poruchy(výskyt vredov a stareckých škvŕn na koži, obmedzené pohyby kĺbov). Čím dlhšie sa patológia nelieči, tým je menej pravdepodobné, že obnoví funkcie končatiny a jej výkonnosť.
závery
Poranenie brachiálneho plexu alebo plexopatia je ochorenie, ktoré, ak sa nelieči, vedie k invalidite. Je potrebné pamätať na takéto momenty spojené s patológiou:
- Poranenia brachiálneho plexu sa vyskytujú u novorodencov a dospelých. V 90% prípadov sú uzavreté.
- Ak je narušená motorická a senzorická funkcia ruky, je potrebné mať podozrenie na plexopatiu.
- Bolestivé pocity sa pozorujú iba v 70% klinických prípadov.
- Maximálna doba návštevy lekára na úplné vyliečenie je 4 mesiace. Potom je úplne nemožné obnoviť nervové štruktúry.
- Proces zotavenia po úraze môže trvať až dva roky s reziduálnymi javmi (obmedzenie pohyblivosti hornej končatiny).
Brachiálny plexus je tvorený axónmi,
pochádzajúce z koreňov C5 - Th1 (niekedy C4 a Th2), ktoré
vedie k zmiešanej inervácii svalov ramena
pás a hornú končatinu, čo sťažuje presné
diagnostika.
Najčastejšie príčiny traumy
lézie brachiálneho plexu: RTA, priame tupé
údery v supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti,
predná dislokácia hlavy ramenná kosť, nôž a
strelné poranenia, pád na natiahnutú ruku,
zlomenina kľúčnej kosti, predĺžená kompresia atď.
Porážka primárnych kmeňov brachiálneho plexu:
Duchenne-Erbova paralýza.
- Obrna typu Dejerine-Klumpke.
- izolovaná lézia jednotlivých nervových kmeňov.
- totálna porážka
Algoritmus na diagnostiku lézií brachiálneho plexu:
Klinický obraz
- rádiografia, CT, MRI ramenného pletenca
- elektroneuromyografia
Duchenne-Erbova paralýza(horný primárny kmeň - korene C V - C VI )
Prevládajúca lézia svalov ramenného pletenca.
Niekedy v kombinácii s léziou stredného primárneho kmeňa (koreň C VII) - trpia
extenzory predlaktia a ruky
Chirurgia- posterolaterálny prístup (dekompresia, neurolýza, endoneurolýza a inštalácia antiadhézneho chrániča)
Predpoveď: účinnosť > 50-70 %
Obr.1. Posterolaterálny prístup k primárnym kmeňom brachiálneho plexu
Paralýza typu Dejerine-Klumpke(dolný primárny kmeň - C VIII -D I korene)
Primárna lézia svalov predlaktia a ruky.
Hornerov syndróm: ptóza, mióza, enoftalmus. Toto je zlý prognostický znak
čo naznačuje intradurálnu avulziu koreňov C VIII - D I z miechy.
Chirurgia- uhlový prístup (dekompresia, neurolýza, endoneurolýza a
inštalácia antiadhéznej ochrany)
Predpoveď: účinnosť > 50-70 %
(postgangliové )
Mechanizmus poranenia - dopravná nehoda (zranenie motocykla), ťažné mechanizmy
Ochabnutá plégia hornej končatiny a hypotrofia svalov ramenného pletenca a končatiny
(rameno visí ako „milas“, nie sú žiadne aktívne pohyby vo všetkých kĺboch).
- porušenie všetkých typov citlivosti, neustála bolesť v paži
Chirurgia- kombinované prístupy: zadný subskapulárny, posterolaterálny, uhlový (dekompresia, neurolýza, endoneurolýza a inštalácia antiadhézneho chrániča)
Predpoveď: účinnosť =< 50%
Celková lézia kmeňov brachiálneho plexu(preganglionické )
Mechanizmus poranenia - dopravná nehoda (zranenie motocykla), ťažné mechanizmy.
-
ochabnutá plégia hornej končatiny a hypotrofia svalov ramenného pletenca a končatiny.
- výrazný bolestivý syndróm hluchého charakteru
Chirurgia- chirurgický zákrok na zmiernenie bolesti DREZ
Predpoveď: regresia syndrómu bolesti viac ako 90%
Obr.2. Ultrazvuková myelotómia
Poškodenie sekundárnych kmeňov brachiálneho plexu
Mechanizmus zranenia - dopravná nehoda, pád; úder do kľúčnej kosti a podkľúčovej oblasti; predná dislokácia ramena; výstrel a rana nožom, liečenie ožiarením po mastektómii
Existujú lézie zadného, vonkajšieho a vnútorného sekundárneho kmeňa alebo ich rôzne kombinácie v kombinácii s vaskulárnymi poruchami.
Klinický obraz závisí od postihnutých štruktúr
Chirurgia- uhlový prístup (dekompresia, neurolýza, endoneurolýza,
angiolýza a inštalácia antiadhéznej fólie.
Obr.3. Uhlový prístup k sekundárnym kmeňom brachiálneho plexu
Táto stránka je určená osobám starším ako 18 rokov, obsahuje množstvo fotografií a videí, ktoré nie sú určené na prezeranie osobám s nepripravenou psychikou.
Materiály stránky slúžia len na informačné účely. Na stanovenie správnej diagnózy a výber ďalšej taktiky liečby je potrebná odborná konzultácia.
Poranenia brachiálneho plexu
Mechanizmy poranenia Diagnóza Symptómy
Chirurgia
Poranenia brachiálneho plexu patria medzi najzávažnejšie a prognosticky nepriaznivé ochorenia periférnych nervov. Závažnosť tejto patológie pre pacienta je spôsobená postihnutím, bolestivým syndrómom, kozmetickým defektom a znížením sociálnej adaptácie.
Existuje niekoľko mechanizmov poškodenia brachiálneho plexu:
1. Úder ramenom tela, ktoré má zásobu kinetickej energie proti nehybnému predmetu, čo následne vedie k napätiu v trupoch medzi kľúčnou kosťou, medzistavcovými otvormi a hlavicou ramennej kosti. Ak dôjde k ruptúre kmeňov distálne od výstupu kmeňov z medzistavcového otvoru, potom je prognóza obnovenia funkcií rúk celkom priaznivá, ale ak máme čo do činenia s pregangliovou ruptúrou, k zotaveniu, žiaľ, nedôjde. .
2. Pri páde z malá výškaťahové poškodenie trupov vzniká na paži v dôsledku ich napätia medzi 1. rebrom, kľúčnou kosťou a hlavicou humeru. Takéto zranenia zriedka vedú k pregangliovému poškodeniu, preto sú z hľadiska prognózy priaznivejšie.
3. Trakčné zranenia v dôsledku úderov s vektorom smerujúcim zhora nadol na rameno. V tejto situácii závisí prognóza od sily vplyvu.
4. Poškodenie kmeňov brachiálneho plexu piercing-reznými predmetmi.
5. Poškodenie kmeňov brachiálneho plexu v dôsledku strelných a mínových výbušných rán.
Brachiálny plexus je tvorený 5,6,7,8 krčnými a 1,2 hrudnými koreňmi. 5 a 6 koreňov tvorí horný primárny kmeň, 7 krčných koreňových foriem - stredný, 8 krčných, 1 a 2 hrudník - tvorí spodný kmeň brachiálneho plexu.
Všetky primárne kmene sú rozdelené na predné a zadné vetvy, z ktorých sa vytvárajú sekundárne kmene. Fúzia zadných vetiev tvorí zadný sekundárny kmeň, z ktorého vznikajú axilárne a radiálne nervy. Z predných vetiev horného a stredného kmeňa sa vytvára laterálny kmeň, z ktorého vzniká muskulokutánny nerv a laterálny pedikul stredného nervu. Z prednej vetvy dolného primárneho kmeňa sa tvoria ulnárne a čiastočne stredné nervy, vnútorné nervy ramena a predlaktia.
Lokálna diagnostika je založená na štrukturálnych vlastnostiach kmeňov brachiálneho plexu.
Porážka všetkých chobotov spôsobuje syndróm totálnej poruchy vedenia, vrátane ochrnutia všetkých svalov ramena, anestézie kože na celom povrchu ramena, Hornerov syndróm (zúženie zrenice, palpebrálna štrbina a na západ očná buľva), tiež často spojené s bolesťou.
Ak je horná časť trupu poškodená, pacient bude mať porušenie elevácie a flexie ramena v lakťovom kĺbe a pozoruje sa aj strata šľachového reflexu bicepsu ramena.
Porážka dolného kmeňa brachiálneho plexu vedie k dysfunkcii svalov ruky, flexorov ruky, prstov. Zároveň sú zachované funkcie okrúhleho pronátora a radiálneho flexora ruky.
Izolované poškodenie stredného primárneho kmeňa vedie k čiastočnej strate funkcií radiálny nerv, s výnimkou m. brachioradialis, ktorého zdrojom inervácie je horný primárny kmeň.
Chirurgická liečba poranení brachiálneho plexu
Chirurgická taktika sa plánuje na základe úrovne a závažnosti zranení.
Všetky zranenia možno rozdeliť na pregangliové a postgangliové.
Na pregangliové oddelenie (avulzia) kmeňov ramena
plexusy sa vyznačujú nasledujúcim diagnostické kritériá:
- Hornerov syndróm
- paralýza, anestézia, atrofia svalov inervovaných poškodeným kmeňom
- prítomnosť intramedulárnej cysty v oblasti cervikálneho zhrubnutia v projekcii poškodeného trupu
- EMG zmeny: známky úplnej denervácie svalových vlákien s dobrým zachovaním senzorických reakcií
- prítomnosť syndrómu pretrvávajúcej bolesti, ktorý nezmierňujú analgetiká
Prítomnosť meningokély nie je znakom pregangliovej avulzie.
Etapy operácie reinervácie muskulokutánneho nervu s ďalšou pomocou autotransplantátu. Šípky znázorňujú stehy autotransplantátu s muskulokutánnymi a prídavnými nervami.
Postgangliové poškodenie je charakterizované:
- Žiadny syndróm úplnej poruchy vedenia
- pozitívna dynamika počas prvých 3-6 mesiacov po úraze
- syndróm bolesti buď chýba, alebo má nízku intenzitu, v priebehu 4-12 mesiacov prechádza pozitívnou dynamikou
- žiadne intramedulárne cysty na MRI
- bolestivosť kmeňov pri palpácii
Môže sa vyskytnúť svalová paralýza, ale spravidla sa pozitívna dynamika pozoruje v priebehu 4-6 mesiacov.
Našťastie úplná pregangliová avulzia všetkých kmeňov je veľmi, veľmi zriedkavá. Častejšie jeden kmeň trpí, zatiaľ čo iné budú čiastočne zachované. Pri pregangliovom oddelení je znázornená reinervácia poškodeného kmeňa. Ako darca sa najčastejšie odoberajú prídavné alebo medzirebrové nervy. Treba poznamenať, že plnohodnotná reinervácia kmeňa tenkým nervom je nemožná, preto sú dlhodobé výsledky takýchto operácií kontroverzné.
Pri postgangliových poraneniach sa vykonáva neurolýza a endoneurolýza kmeňov brachiálneho plexu.
V prípade nenapraviteľného poškodenia kmeňov brachiálneho plexu sa vykonávajú ortopedické operácie. Indikácie pre tieto operácie a technika vykonávania sú veľmi podrobné a brilantne opísané v prácach prof. N. A. Ovsyankina "Chirurgická liečba detí s následkami poškodenia brachiálneho plexu." Všetkým záujemcom vrelo odporúčam prečítať.
- Poškodenie periférnych nervov
Mechanizmy poškodenia brachiálneho plexu. Traumatické lézie brachiálneho plexu (PS) sú výsledkom troch typov mechanizmov, ktoré sú založené na strečingu a trakcii: záklon krku a pokles ramena, trakcia abdukovanej paže, dislokácia ramenného kĺbu.
Prvým mechanizmom je posunutie krčnej chrbtice a pokles ramena. 95 % týchto zranení je spôsobených nehodou na motorke s pádom na rameno. Tlačenie dopredu pri abdukcii ramena spôsobuje napätie na všetkých koreňoch, ale viac na vrchu ako na spodku. Zatlačenie pri abdukcii paže značne zvyšuje napätie všetkých koreňov a preto takýto mechanizmus často spôsobí úplné ochrnutie paže. Druhý mechanizmus je zriedkavejší - je to trakcia pre hornú končatinu v polohe maximálnej abdukcie - spôsobuje napätie alebo oddelenie dolných koreňov pri relaxácii horných. Tretí mechanizmus v dôsledku dislokácie v ramennom kĺbe spôsobuje poškodenie sekundárnych kmeňov, hlavne zadného sekundárneho kmeňa. V dôsledku naťahovania môžu byť zapojené aj iné nervové kmene a korene brachiálneho plexu.
Poranenia brachiálneho plexu môžu byť spôsobené akútnym (otvoreným alebo uzavretým), chronickým (stlačenie tunela a pod.) a iatrogénnym (nitrooperačným, injekčným) poranením. Uzavreté zranenia sú výsledkom:
- trakcia (vedie k oddeleniu alebo poškodeniu koreňov brachiálneho plexu);
- silný úder (vedie k pre- alebo postgangliovým ruptúram koreňov);
- následky poškodenia kosti (útlak koreňov a nervov zlomenou alebo vykĺbenou kosťou, ich natiahnutie v dôsledku vytesnenia kostných úlomkov, oneskorené stlačenie poúrazovým edémom, fibróza, aneuryzma, fragmenty kostí).
Silný úder a prudké zriedenie uhla medzi ramenným pletencom a krkom sú často sprevádzané viacerými poraneniami kostí. Zvyčajne sa takéto zranenia pozorujú u pacientov s viacnásobnými poraneniami (zlomeniny krčnej chrbtice, kostí ramenného pletenca, ramennej kosti, 1 rebra, poškodenie ciev).
Systematizáciou mechanizmov uzavretých traumatických lézií brachiálneho plexu môžeme poukázať na množstvo faktorov, ktoré určujú povahu a úroveň jeho poškodenia:
- nervové kmene brachiálneho plexu sú zvyčajne roztrhnuté medzi dvoma fixačnými bodmi;
- nervy sú poškodené podľa sily poranenia;
- sprievodné poranenia kostí alebo ciev môžu slúžiť ako indikácia sily poranenia, miesta poranenia;
- aj obmedzené posuny chrbtice a / alebo ramennej kosti môžu viesť k poškodeniu a pretrhnutiu koreňov brachiálneho plexu v dôsledku ich krátkej dĺžky a fixácie na priečne výbežky stavcov;
- poškodenie nervových kmeňov sa môže rozšíriť do značnej miery a na niekoľkých úrovniach;
- poranenia brachiálneho plexu sú najčastejšie dôsledkom kombinácie viacerých mechanizmov;
- v nadkľúčovej oblasti sa na rozdiel od podkľúčovej oblasti medzi chrbticou a axilárnou oblasťou prakticky nenachádzajú fixačné body pre brachiálny plexus, čo vysvetľuje väčšiu frekvenciu poškodenia dolných koreňov v porovnaní s hornými.
Otvorené poranenia brachiálneho plexu sa vyskytujú s otvorenými zlomeninami kostí v oblasti ramenného pletenca, tržnými ranami, bodnými ranami, strelnými ranami.
Neuromuskulárne CHOROBY
Traumatické poranenia brachiálneho plexu a moderné metódy chirurgickej korekcie I. časť Diagnostika poranení brachiálneho plexu
M.L. Novikov
Klinická nemocnica ambulancia zdravotná starostlivosť ich. N.V. Solovieva, Yaroslavl Kontakty: Michail Leonidovič Novikov [e-mail chránený]
Účelom tejto publikácie je oboznámiť praktizujúcich neurológov, neurochirurgov, traumatológov a ortopédov s modernými princípmi diagnostiky a liečby rôznych poranení brachiálneho plexu (BPS).
Podrobne je opísaná anatómia brachiálneho plexu, zvažujú sa hlavné mechanizmy jeho poškodenia a uvádza sa ich moderná klasifikácia. Osobitná pozornosť sa venuje trakčnému mechanizmu PPS, ako najkomplexnejšiemu a najbežnejšiemu a hlavnému v skupine pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu. Zvažujú sa možnosti rôznych inštrumentálnych metód – rádiologické, neurozobrazovacie, elektrofyziologické – v diagnostike PPS. Navrhuje sa autorov algoritmus diferenciálneho diagnostického hľadania tejto patológie.
Kľúčové slová Kľúčové slová: brachiálny plexus, miechové nervy, myografia, myelografia
Traumatické poranenia brachiálneho plexu a súčasné chirurgické korekčné metódy Časť I. Diagnostika traumatického poranenia brachiálneho plexu
N.V. Solovjevova klinická nemocnica pre pohotovostnú lekársku starostlivosť, Jaroslavľ
Úlohou tohto príspevku je oboznámiť praktizujúcich neurológov, neurochirurgov, traumatológov a ortopédov so súčasnými princípmi diagnostiky a liečby rôznych poranení brachiálneho plexu (BPI).
Podrobne je opísaná anatómia brachiálneho plexu; zvažujú sa hlavné mechanizmy jeho poranení a uvádza sa ich súčasná klasifikácia. Osobitný dôraz je kladený na trakčný mechanizmus BPI a jeho základnú liečbu v skupine pacientov, ktorí vyžadujú (potrebujú) chirurgickú liečbu. Zvažujú sa schopnosti rôznych inštrumentálnych techník, ako je röntgen, neurozobrazovanie, elektrofyziologické, v diagnostike BPI. V tejto patológii je navrhnutý autorský algoritmus pre diferenciálne diagnostické vyhľadávanie.
Kľúčové slová: brachiálny plexus, miechové nervy, myografia, myelografia
Úvod
Neurochirurgia, ortopédia, plastická a rekonštrukčná chirurgia sú tri hlavné odbornosti, ktoré rozdeľujú oblasť chirurgie periférnych nervov. Záujem o poranenia brachiálneho plexu (PJI) medzi zástupcami týchto špecialít za posledné dve desaťročia dramaticky vzrástol. Dôkazom toho sú početné publikácie, ako aj zvyšujúci sa počet vysoko špecializovaných konferencií a kurzov venovaných chirurgii brachiálneho plexu (PS). V Európe, Ázii a USA rastie počet centier špecializovaných na liečbu PPS. Pre zvýšenie efektivity vznikajú na multidisciplinárnom základe a združujú lekárov rôznych odborností. V každodennej praxi sa neurológovia stretávajú s patológiou PS rôznej etiológie - autoimunitnej, kompresnej a traumatickej. Napriek pozitívnym trendom a perspektívam
Celková úroveň starostlivosti o pacientov s PPS u nás však zostáva nízka. Týka sa to všetkých zložiek liečebnej starostlivosti: diagnostiky, určovania indikácií na chirurgickú liečbu, predoperačného manažmentu, taktiky a techniky primárnych a sekundárnych chirurgických rekonštrukcií a rehabilitačnej liečby. Nedostatočné pochopenie mechanizmov regenerácie nervov, slabé povedomie o možnostiach moderných diagnostických metód a chirurgickej liečby sú často dôvodom neskorého odoslania pacientov s ťažkým PPS k špecialistovi. Účelom tejto publikácie je oboznámiť lekárov, ktorých prvotne liečia pacienti s PPS, s modernými princípmi diagnostiky a liečby PPS.
Pred diskusiou o klinických prejavoch PPS je vhodné pozastaviť sa nad znakmi anatómie PPS.
Neuromuskulárne CHOROBY
PS Anatómia
PS tvoria predné vetvy 4 dolných krčných a 1 hrudného miechového nervu (C5-C8, ThI) (obr. 1). Niekedy sa na tom podieľajú miechové nervy C4 a TI2. Takéto možnosti tvorby PS sa nazývajú prefix a postfix. Fúzia miechových nervov C5 a C6 tvorí horné a C8 a THI - dolné kmene PS. Stredný kmeň je pokračovaním C7. Toto oddelenie PS sa nachádza v intersticiálnom priestore krku spolu s podkľúčová tepna, z ktorého odchádzajú priečne tepny krku a lopatky, ktoré sa podieľajú na jeho zásobovaní krvou.
Predný sval skalen oddeľuje PS od podkľúčovej žily. Brnový nerv prechádza pozdĺž predného povrchu tohto svalu a mediálne od neho - vertebrálna artéria. Na úrovni kľúčnej kosti je každý kmeň rozdelený na prednú a zadnú vetvu, tvoriace 3 zväzky PS, ktoré sú tzv.
chrbtová lopatka
SUPRASHELLAR
HORNÝ SUDE
STREDNÁ HLAVA
* DLHÝ HRUDNÍK (-8
bočné pu
PODKRYLTSOV1
MEDIAN
LAKEŤ
PODKRAULÁRNY STREDNÝ
Záludný MED
PODSKAPULÁRNY
MEDIÁLNY LÚČ
DODATOČNÝ
BOČNÁ MEDIÁLNA Hrudná
Prsia-chrbtová
Ryža. 1. Anatómia brachiálneho plexu: a - vo vzťahu ku kostným štruktúram; b - vzhľadom na mäkké tkanivá
niya v súlade s ich umiestnením vzhľadom na axilárnu tepnu. Predné vetvy horného a stredného kmeňa tvoria bočný zväzok. Zadné vetvy všetkých 3 kmeňov tvoria zadný zväzok. Mediálny zväzok je pokračovaním dolného kmeňa po tom, čo z neho odchádza zadná vetva.
V celom PS z neho odchádzajú takzvané krátke vetvy, inervujúce svaly ramenného pletenca. Z klinického hľadiska sú najdôležitejšie dlhý prsný nerv, ktorý sa formuje z predných vetiev C5-C7, inervujúcich serratus anterior, a dorzálny nerv lopatky, vybiehajúci z C5 a zásobujúci kosoštvorcové svaly, ako aj sval, ktorý zdvíha lopatku. Priamo z horného kmeňa odstupuje n. suprascapularis, ktorý smeruje cez zárez lopatky na jej zadnú plochu do m. supraspinatus a m. infraspinatus. Dve vetvy vystupujúce z mediálneho a bočného zväzku, ktoré sa spájajú, tvoria oblúk, z ktorého sa vytvárajú stredné a bočné prsné nervy. Tieto nervy obsahujú vlákna iba zodpovedajúcich zväzkov. Obidve inervujú sternokostálnu časť hrudný sval. Klavikulárna časť tohto svalu je zásobovaná výlučne laterálnym hrudným nervom.
Bočný zväzok PS je rozdelený na 2 veľké vetvy - muskulokutánny nerv a laterálny pedikul stredného nervu. Mediálny zväzok vydáva svoje 2 hlavné vetvy - lakťový nerv a mediálny pedikul stredného nervu, ako aj stredné kožné nervy ramena a predlaktia. Subscapularis a hrudný nerv odchádzajú zo zadného zväzku, inervujú subscapularis, teres major a latissimus dorsi. Poslednou vetvou zadného zväzku je axilárny nerv, ktorý prechádza do deltového svalu cez 4-stranný otvor, dáva vetvu malému okrúhlemu svalu a potom prechádza okolo chirurgického krčka humerusu. Zadný lúč pokračuje svojou dlhou vetvou - radiálnym nervom.
Klasifikácia a diagnostika PPS
Existuje niekoľko klasifikácií PPP.
Podľa mechanizmu poškodenia:
uzavretý pedagogický zbor:
trakcia;
Následkom úderu do oblasti kľúčnej kosti s kompresiou PS medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom, niekedy s priamym poškodením PS ich úlomkami;
otvorené poškodenie, ktoré v čase mieru predstavuje 3-6 %. celkový počet Poškodenie PS:
bodnutie;
Výstrel.
Trakčný mechanizmus PPS je hlavným v skupine pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu. Približne 1 % pacientov s polytraumou má PPS.
Neuromuskulárne
Prednášky a recenzie CHOROBY
Viac ako 50 % PPP je výsledkom dopravných nehôd: zranenia autami – 29 % a zranenia motocyklov – 21 %. Približne 5 % obetí nehôd na motocykli má PTS.
Najkompletnejšia klasifikácia je R^. LegGeL , ktorý zohľadňuje mechanizmus, ako aj úroveň PPP:
I. Otvorené poranenia brachiálneho plexu.
II. Uzavreté poranenia brachiálneho plexu.
A. Supraklavikulárne poranenia.
1. Supraganglinar alebo intradural.
2. Infraanglionické.
B. Podkľúčové poškodenie.
Supraklavikulárne PPS sa vyskytujú častejšie ako podkľúčové (60 % a 40 %). Sú závažnejšie, viac ako polovica pacientov vyžaduje chirurgickú liečbu. Pri podkľúčovej PPS je chirurgická liečba indikovaná len v 17 % (tab. 1-3).
Pri určovaní indikácií a výbere jedného alebo druhého spôsobu liečby, ako aj pri hodnotení prognózy má veľký význam stupeň patomorfologických zmien vyskytujúcich sa v poškodenom PS. V klasifikácii uzavretých PPS podľa patomorfologických zmien (pozri tabuľky 1-3) sú
Tabuľka 1. Klasifikácia poranení nervov
Seddon Sunderland Mackinnon a Dellon
Neuropraxia I
II Axonotméza III IV
Neurotméza V
Kombinácia všetkých piatich stupňov
Tabuľka 2. Prevalencia histologických zmien pri rôznych stupňoch poškodenia nervov
Stupeň poškodenia Myelín Nervové vlákno Endoneurium Perineurium Epineurium
I Neuropraxia -+
II Axo-notmesis ++
V Neurotméza + + + + +
VI V rôznych vláknach a zväzkoch sú rôzne patologické zmeny
6 stupňov závažnosti poškodenia: I - minimálne, s traumatizáciou iba myelínovej pošvy, t.j. neuropraxia, II-IV - s poškodením axónu a vnútorných membrán, t.j. axonotméza, V-VI - najťažšie, s dodatočným porušením integrita epineuria, t.j. neurotméza).
V prvom rade tieto patologické zmeny závisia od mechanizmu poranenia.
Trakcia zodpovedá neuropraxii alebo axonot-mesis. V týchto prípadoch existuje možnosť spontánnej regenerácie.
Roztrhnutie je úplné alebo s tvorbou jaziev pozdĺž nervových kmeňov, ktoré blokujú regeneráciu. V tomto prípade je potrebné vyrezať tkanivo jazvy autoneurálnou plastikou.
Oddelenie koreňov od miechy. Je zobrazená nevrotizácia alebo pohyb blízkych nervov.
Klinické prejavy PPS
V závislosti od klinických prejavov sa PPS delí do 2 skupín: horná paralýza (Duchene-Erb) a dolná paralýza (Dejerine-Klumpke). Pojmom „totálna paralýza“ sa označujú poškodenia všetkých oddelení PS. Pri Duchenne-Erbovej obrne je poškodený horný kmeň PS alebo miechové nervy C5 a C6, ktoré ho tvoria. Podľa toho je narušená abdukcia a vonkajšia rotácia ramena, ako aj flexia predlaktia (obr. 2a, b). Poruchy citlivosti sú zaznamenané na anterolaterálnom povrchu ramena, predlaktia, radiálnej hrany ruky, chrbtovej a palmárnej plochy prvého prsta. Ak je poškodený C5-C7, okrem vyššie opísaných porúch sa stáva nemožným extenzia predlaktia, ruky a prstov (obr. 2c, d).
Tabuľka 3. Stupeň poškodenia nervu, možnosť jeho spontánnej regenerácie a potreba operácie
Stupeň poškodenia Tinelov príznak / jeho dynamika Spontánne zotavenie Obnova Operácia
I Neuropraxia -/- Úplné rýchle (od 1 dňa do 12 týždňov) Nie je potrebné
II Axonotmesis +/+ Full Slow (1 mm za deň) Nie je potrebné
III +/+ Veľmi odlišné Pomalé (1 mm/deň) Nie je potrebné alebo neurolýza
IV +/- Žiadne Žiadne Nervové šitie alebo plastika
V Neurotméza +/- Neprítomná Neprítomná sutúra nervu alebo plastika
Neuromuskulárne CHOROBY
Ryža. 2. Klinický obraz poškodenia horného kmeňa PS alebo koreňov C5, C6 (a, b), horných a stredných kmeňov PS alebo koreňov C5-C7 (c, d) Obr.
Citlivosť na palmárnom a dorzálnom povrchu druhého prsta zmizne.
Pri celkovej paralýze nie sú aktívne pohyby vo všetkých kĺboch hornej končatiny (obr. 3a, b), zaznamenáva sa úplná anestézia končatiny.
Menej častá je Dejerine-Klupkeho obrna, pri ktorej poškodenie izolovane postihuje dolný kmeň miechových nervov PS alebo C8 a T1. Preto nie sú narušené pohyby v ramenných a lakťových kĺboch, ale sú problémy s flexiou ruky a prstov (obr. 3c, d). Poruchy citlivosti na vnútornom povrchu dolnej tretiny ramena, celého predlaktia a ulnárneho okraja ruky.
Klinický obraz PPS je však oveľa rôznorodejší v dôsledku prevalencie a heterogenity. patologické zmeny v PS.
Pri odosielaní pacienta s klinickými prejavmi PPS je mimoriadne dôležité určiť úroveň a závažnosť lézie pri klinickom hodnotení funkcie svalov inervovaných PPS, ako aj pomocou inštrumentálnych metód diagnostiky
Ryža. 3. Klinický obraz celkového poškodenia horných koreňov PS alebo C5-T1 (a, b), dolného kmeňa PS alebo koreňov C8, T1
agnostika - neurozobrazovanie a elektromyografia (EMG).
Klinické vyšetrenie. Vzhľadom na často sa vyskytujúci zmiešaný mechanizmus uzavretých lézií a variantnú anatómiu PS je podrobná lokálna diagnostika možná len počas operácie. Avšak aj vo fáze plánovania operácie je potrebné odpovedať na 2 otázky, ktoré určujú taktiku riadenia pacienta:
1) či existujú odlúčenia koreňov od miechy;
2) či existuje možnosť spontánnej regenerácie poškodených štruktúr.
Ťažko zranení motocyklisti po zrážke s autom, ktorí majú totálne ochrnutie hornej končatiny v prítomnosti Hornerovho syndrómu, hematómy v nadkľúčovej jamke bez zlomenín kľúčnej kosti a lopatky, majú s najväčšou pravdepodobnosťou ťažký PPS s mnohopočetnými avulziami koreňov z hl. miecha. Kedy všeobecný stav pacient dovolí, vykoná sa dôkladné klinické testovanie svalov. Všetky parametre sa merajú a zaznamenávajú do špeciálnej karty. Podrobná anamnéza a dôkladné klinické vyšetrenie vo väčšine prípadov
Neuromuskulárne CHOROBY
umožňujú stanoviť diagnózu a určiť indikácie pre chirurgickú liečbu.
Je zrejmé, že šance na spontánne zotavenie u pacientov po vysokoenergetickom náraze na PS v čase dopravnej nehody alebo páde z veľkej výšky sú oveľa nižšie ako u tých, ktorí dostali PPS v dôsledku vykĺbenia ramena počas pád z vlastnej výšky. V prvom prípade je poškodenie lokalizované v supraklavikulárnej oblasti na úrovni kmeňov alebo miechových nervov a je najčastejšie sprevádzané oddelením aspoň jedného z nich od miechy. Čelný náraz, počiatočná vysoká rýchlosť vozidlo, nezapnutý bezpečnostný pás zvyšuje závažnosť PPS zvýšením počtu pretrhnutých miechy
nervy, nenechajúc žiadnu šancu vlastné zotavenie funkcie. Naopak, PPS po vykĺbení ramena následkom pádu z výšky vlastnej výšky sú lokalizované v podkľúčno-axilárnej úrovni, postihujú zväzky PS a ich vetvy a v 80 % prípadov majú tzv. dobrá rýchlosť spontánnej regenerácie a nevyžadujú rekonštrukčnú operáciu na nervových kmeňoch. Len nedostatočná obnova funkcie krátkych svalov ruky v dôsledku ich vzdialenosti od miesta poranenia a v dôsledku tohto dlhého obdobia denervácie s následnou svalovou degeneráciou môže rok po úraze vyžadovať sekundárne rekonštrukcie na šľachách a kĺboch ruky . Iné lézie v polytraume môžu naznačovať možnú lokalizáciu a mechanizmus PPS,
Brachiálny plexus (pravý, ľavý) č. ____________________________
Dátum vyšetrenia___________________ Čas od zranenia________________________ Výskumník____
CELÉ MENO. _________________________________________________________________________________________
Dátum narodenia ________________________ Adresa _____________________________________________________________
Telefón ______________________________ Hlavná profesia __________________________________ Záľuby.
Miesto výkonu práce__________________________________________________________________________
Dátum a okolnosti úrazu ___________________________________________________________________________
Predtým poskytovaný med. pomoc (objem, umiestnenie, špecialisti).
Súvisiace škody ___________________________________
Diagnóza____________________________________________________
Cievny stav ____________________________________________________ C-m Cl. B. Horner_
Bránica ______________________________________________________________ Myelografia ________
EMNG ____________________________________________ Tinel's s-m ___________________________________
BO B1 B2 B3 Dyzestézia, hyperestézia, B4
parestézia
Ryža. 4. Forma vyšetrenia pacienta s PPS
Neuromuskulárne CHOROBY
a ovplyvniť výber chirurgická taktika a špecifické chirurgické metódy na obnovenie funkcie.
V štádiu zberu anamnézy a dokumentácie súvisiacej s predchádzajúcou liečbou je potrebné venovať osobitnú pozornosť prítomnosti poškodenia podkľúčových a axilárnych ciev, miechy a poranenia hrudníka na strane RJ. Otvorené poranenia alebo operácie v projekcii hlavných nervových kmeňov na úrovni ramena alebo predlaktia naznačujú možnosť dvojúrovňovej lézie (napríklad osteosyntéza diafýzy humeru môže naznačovať možnosť poškodenia radiálneho nervu v úroveň zlomeniny).
Sťažnosti na akútnu paroxyzmálnu pálivú bolesť v anestetizovanej oblasti ruky v prítomnosti Hornerovho symptómu nepriamo naznačujú oddelenie koreňov C8 a / alebo T. Prítomnosť „pterygoidnej“ lopatky je zase znakom oddelenie koreňov C5, C6 a C7.
Manuálne testovanie svalov sa vykonáva vizuálnym a palpačným stanovením kontrakcie jednotlivého svalu alebo napätia jeho šľachy. Keďže jednosmerné pohyby zabezpečuje niekoľko svalov, určenie sily sa robí vo vzťahu k skupine svalov, často inervovaných rôznymi nervami. Sila sa hodnotí podľa systému M0-M5 BMRC (systém hodnotenia Britskej lekárskej výskumnej rady):
M0 - žiadna svalová kontrakcia;
M1 - svalová kontrakcia je určená palpáciou a vizuálne, ale v zodpovedajúcich kĺboch nie sú žiadne pohyby;
M2 - sval je schopný vykonávať pohyby, ale keď je eliminovaná gravitácia zodpovedajúceho segmentu (napríklad abdukcia ramena alebo flexia predlaktia v horizontálnej polohe);
M3 - sval je schopný poskytnúť segmentové pohyby, prekonať jeho gravitáciu, ale nie viac;
M4 - sval je schopný zabezpečiť pohyb segmentu, prekonávať dodatočný odpor, ale jeho sila je menšia ako normálne;
M5 - normálna svalová sila.
Meranie amplitúdy aktívnych a pasívnych pohybov v kĺboch sa vykonáva pomocou goniometra. Zachovanie celého rozsahu pasívnych pohybov je prioritou pre všetkých pacientov s PPS bez ohľadu na závažnosť funkčných porúch. Prítomnosť výrazných kĺbových kontraktúr v počiatočných štádiách po úraze je nepriaznivým prognostickým znakom. Osobitnú pozornosť treba venovať metakarpofalangeálnym (MPJ) a interfalangeálnym kĺbom (IPJ), ktorých kontraktúra môže mať nielen neurogénny, ale aj ischemický charakter, ak bolo prerušené prekrvenie končatiny na viac ako 4 hodiny. anoxia svalov môže viesť k strate ich kontraktilných
schopnosti a nekrózy. Vzhľadom na anatomické vlastnosti fasciálnych prípadov je pravdepodobnejšie, že svaly prednej oblasti predlaktia trpia. V dôsledku skrátenia svalov, ktoré prešli úplnou alebo čiastočnou nekrózou, vzniká v MFS a MFS (Volkmannova kontraktúra) flekčná kontraktúra. Svaly zadnej skupiny predlaktia a vlastné svaly ruky môžu mať uspokojivú silu. Správne posúdenie dôvodov nedostatku pohybu pomáha vyhnúť sa diagnostickým chybám pri určovaní lokalizácie poškodenia nervov, ako aj zvoliť vhodnú taktiku liečby.
Inštrumentálna diagnostika
Röntgenové vyšetrenie sa má vykonať vo všetkých prípadoch PPS, bez ohľadu na mechanizmus poranenia. Pri uzavretých zraneniach R-grafia nepriamo naznačuje miesto poškodenia. Takže so zlomeninami alebo dislokáciami v krčnej oblasti chrbtice je možné poranenie miechy a jej koreňov, so zlomeninami priečnych výbežkov stavcov - lokálne poškodenie miechových nervov. Zlomenina 1. rebra môže naznačovať poškodenie dolného kmeňa alebo C8 a ThI, ktoré ho tvoria. Vysunuté fragmenty rebier, kľúčnej kosti, jaziev a kalusu môžu spôsobiť chronickú kompresiu dolného kmeňa PS. Dislokácie v ramennom kĺbe sú často sprevádzané poškodením PS, oddelením väčší tuberkul alebo prasknutá rotátorová manžeta. Zlomenina lopatky spôsobuje izolované poškodenie supraskapulárneho nervu. V prípade zlomeniny ramena v oblasti chirurgického krku je možné poškodenie axilárneho nervu. Je potrebné pamätať na pravdepodobnosť dvojúrovňového poškodenia nervov pri diafyzárnych zlomeninách humeru s výrazným posunom fragmentov. Subluxácia ramena odhalená na H-grame je dôsledkom ochrnutia m. supraspinatus a infraspinatus, ktoré ho stabilizujú, bicepsu ramena. Jednoduchá R-grafia alebo R-skopia hrudníka by mala venovať pozornosť stavu bránice a prítomnosti zlomenín rebier na strane poranenia PS, pretože súčasné poškodenie bránicových a medzirebrových nervov obmedzuje ich použitie pri PS neurotizácia. Poškodenie bránicového nervu je zároveň často spojené s poškodením miechových nervov C5 a C6.
Myelografia. Pri PPS s odtrhnutím koreňov od miechy dochádza k pretrhnutiu pavúkovitej a dura mater, ktoré tesne obopínajú miechové nervy v oblasti medzistavcových foramen. Prostredníctvom týchto sĺz vyteká cerebrospinálny mok (CSF) z miechového kanála. V týchto prípadoch pri vykonávaní röntgenovej myelografie s kontrastom CSF v oblasti krku a hornej časti hrudnej chrbtice
Neuromuskulárne CHOROBY
na úrovni avulzie miechového nervu je možné vidieť pseudomeningokélu.
Spoľahlivosť tejto metódy je obmedzená. Je to spôsobené tým, že štandardná myelografia môže poskytnúť falošne pozitívny výsledok pri rozsiahlej meningokéle, pretože presakujúci kontrast „pláva“ na projekcii susedných miechových nervov. Súčasne môže dôjsť k avulzii koreňov bez vytvorenia meningokély, ktorá je len znakom ťahu, ale nezaručuje avulziu koreňov. Dôkazom toho je možnosť úplného spontánneho uzdravenia u detí s mnohopočetnou meningokélou. Meningokéla teda nie je patognomickým znakom odtrhnutia koreňov od miechy, pretože môže byť falošne pozitívna alebo falošne negatívna. Z tohto dôvodu rádiografická myelografia stratila svoj diagnostický význam a ustúpila CT myelografii a MRI myelografii, ktoré umožňujú vizualizovať predné a zadné korene miechy, lokalizovať ich podľa segmentov a dokonca vidieť ich čiastočné oddelenie. Niekedy je poškodený iba jeden z koreňov (predný alebo zadný). Všetci pacienti s podozrením na avulziu koreňov miechového nervu by mali podstúpiť cervikálnu myelografiu (obr. 5).
Pri porovnaní CT a MRI myelografie si všimneme, že obe metódy majú výhody a nevýhody. CT myelografia vykonaná na konvenčnom tomografe teda poskytuje jasnejší a kontrastnejší obraz koreňov, čo vám umožňuje dosiahnuť presnú diagnózu v 97% hodnotených segmentov. Hlavná nevýhoda Táto technika je invazívnosť štúdie, ktorá si vyžaduje punkciu subarachnoidálneho priestoru so zavedením asi 10 ml kontrastnej látky, čo zvyšuje riziko komplikácií. Ďalšími nevýhodami je radiačná záťaž a horšia vizualizácia segmentov C8 a T1 v dôsledku rušenia spôsobeného „pozadím“ ramenných kĺbov.
Výhody MRI sú neinvazívnosť štúdie, absencia radiačnej záťaže, t.j. jej bezpečnosť. Nevýhody MRI myelografie sú subjektívne - výkon tomografu je minimálne 1,5 T pri vybavení vhodným softvérom, ako aj dostatočná kvalifikácia a skúsenosti odborníka, ktorý na ňom pracuje. Hlavnou nevýhodou alebo obmedzením použitia MRI v porovnaní s CT myelografiou je nemožnosť jej vykonania u pacientov s vonkajšími alebo vnútornými kovovými štruktúrami. Predpokladáme, že nakoľko budú kliniky vybavené moderným prístrojovým vybavením a kvalifikácia personálu sa bude zvyšovať, magnetickú rezonanciu nahradí
Ryža. 5. Myelografia pri PPS. Konvenčná cervikálna rádiomyelografia (a). Biele ukazovatele ukazujú na pseudomeningokélu. CT myelografia: axiálne rezy s hrúbkou 1 mm (b-e) s PPS vľavo. Čierne ukazovatele ukazujú na prítomné korene; b - korene sú prítomné na oboch stranách; c - predná chrbtica je odtrhnutá, pričom zadná chrbtica je zachovaná; d - oba korene sú odtrhnuté bez vzniku meningokély; e - oba korene sú odtrhnuté s tvorbou meningokély
Neuromuskulárne CHOROBY
CT myelografia v diagnostike PPS. Je dôležité poznamenať, že stav zadných a predných koreňov na strane poranenia by sa mal hodnotiť na axiálnych rezoch od tela C3 po telo T2 s krokom 1 mm. Koronálne rezy neumožňujú spoľahlivú identifikáciu predných a zadných koreňov, ale pomáhajú správne označiť segmenty na koronálnych rezoch.
Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) pri poraneniach PS je nutné vylúčiť súbežné poranenia hlavných ciev, rotačnú manžetu ramena, dlhé vetvy PS v úrovni ramena-predlaktia pri zlomeninách a otvorených poraneniach distálnych segmentov hornej časti ramena. končatina. Ultrazvuk alebo MRI vizualizácia samotného PS v prípade jeho traumatických poranení slúži ako pomocná metóda, neodráža funkčný stav prvkov PS, a preto nemá prediktívna hodnota a nevylučuje potrebu revízie PS v prípade chirurgickej liečby. Nespoľahlivosť ultrazvuku vo vnútri miechového kanála robí túto metódu zbytočnou pri hodnotení stavu koreňov, najmä na pozadí vysokej presnosti CT a MRI myelografie.
Elektrofyziologické vyšetrenie
Napriek nejednoznačným názorom odborníkov na miesto EMG a elektroneuromyografie (EMNG) pri hodnotení stavu PS pri rôznych typoch jej lézií je pre nás zrejmý význam komplexného elektrofyziologického vyšetrenia v diagnostike PPS. To by malo zahŕňať EMG kože a ihly, štúdie vedenia nervov.
Absencia fibrilačných potenciálov v paralyzovaných svaloch pri zachovaní minimálnej úrovne vedenia pozdĺž nervu nad a pod miestom jeho poškodenia znamená neuropraxiu, teda poškodenie axónov na úrovni myelínovej pošvy, bez ich degenerácie. Pri PPS, s výnimkou tých, ktoré sú spôsobené elektrickým prúdom, je prítomnosť neuropraxie vo všetkých oddeleniach plexu (od C5 po T1) nepravdepodobná. Náraz na PS nemôže byť rovnomerne rozdelený medzi všetky jeho vlákna, čo spôsobuje to isté výrazné funkčné poruchy. Preto je neuropraxia prítomná len v niektorých častiach plexu a spôsobuje čiastočnú paralýzu zodpovedajúcich svalových skupín. Ostatné časti plexu môžu byť vážnejšie poškodené alebo môžu zostať nedotknuté. Potvrdené prípady neuropraxie majú dobrú prognózu. Úplné zotavenie zvyčajne nastane v priebehu niekoľkých týždňov. Vo všeobecnosti sú prediktívne schopnosti EMG metód pri PPS obmedzené na prípady neuropraxie a avulzie koreňov z miechy. Ale keď dôjde k Wallerovej degenerácii (II-V
stupňa poškodenia podľa Sunderlanda), elektrofyziologická štúdia neumožňuje rozlíšiť závažnosť poškodenia, a teda pomôcť chirurgovi rozhodnúť sa, či má pacienta liečiť konzervatívne, ako pri II a III. stupni, alebo operovať ako pri IV. a V. Hlavná vec v tejto situácii zostáva klinická štúdia vykonávané pravidelne a starostlivo zaznamenávané.
Ihlová EMG sa vykonáva, ak je potrebné izolovane posúdiť stav diagnosticky dôležitého svalu lokalizovaného v hlbokých vrstvách, ako je kosoštvorcový, serratus anterior, supra- a infraspinatus. Napríklad prítomnosť spontánnej aktivity v kosoštvorcových svaloch naznačuje poškodenie miechových nervov C5 veľmi blízko medzistavcového otvoru a nepriamo potvrdzuje odtrhnutie koreňov od miechy.
V našej praxi pomáha EMG štúdia pri hodnotení funkčného stavu svalov potenciálneho darcu. Napríklad prítomnosť výraznej spontánnej aktivity svalových vlákien spolu s dobrovoľnou aktivitou alebo zníženie frekvencie so zvýšením amplitúdy interferenčnej EMG krivky pri štúdiu ulnárneho flexoru zápästia spochybňuje vhodnosť posunutie zodpovedajúceho zväzku ulnárneho nervu do vetvy muskulokutánneho nervu, aby sa obnovila flexia v lakti. EMG kože a ihly umožňuje registrovať nástup procesov reinervácie svalov ešte pred objavením sa ich okom viditeľnej dobrovoľnej kontrakcie a tiež umožňuje kvantifikovať dynamiku spontánneho zotavenia.
Štúdium vedenia pozdĺž citlivých vlákien pomáha pri diagnostike odtrhnutia koreňov C8, T1 (obr. 6).
Ryža. 6. EMG a ENMG známky separácie: prítomnosť vedenia pozdĺž senzorických nervov počas anestézie v zóne ich inervácie. Absencia potenciálov motorických jednotiek, spontánna aktivita v kosoštvorcových a pílovitých svaloch
Vzhľadom na zložitosť anatomickej štruktúry PS teda nie je vždy možné určiť klinicky presnú lokalizáciu lézie. Inštrumentálne diagnostické metódy prichádzajú na záchranu (neurozobrazovanie, neurofyziológia), ktoré neumožňujú
Neuromuskulárne CHOROBY
len na lokalizáciu témy poškodenia PS, ale aj na určenie jeho závažnosti.
V ďalších číslach časopisu bude uvedená analýza moderných prístupov k liečbe PPS s popisom možných metód chirurgickej korekcie.
1. Narakas A. Operácia brachiálneho plexu.
Orthop Clin North Am 1981;12:303-23.
2. Millesi H. Poranenia brachiálneho plexu: manažment a výsledky. In: Terzis J.K., ed. Mikrorekonštrukcia nervových poranení. Philadelphia: WB Saunders, 1987: 247-260.
3. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. Chirurgická liečba poranení brachiálneho plexu u dospelých. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.
4. Songcharoen P. Poranenie brachiálneho plexu v Thajsku: správa o 520 prípadoch. Mikrochirurgia 1995;16:35-9.
5. Jennifer L. Giuffre, Sanjiv Kakar, Allen T Bishop a spol. Súčasné koncepcie liečby poranení brachiálneho plexu dospelých.
J Hand Surg 2010;35(4):678-88.
6. Leffert R.D. brachiálny plexus. In: Green D.P. (ed.). Operatívna chirurgia ruky, vyd. 2. Churchill Livingstone, 1988. S. 1091-1108.
7. Klasifikácia Sunderland S. A
poškodenie periférnych nervov spôsobujúce stratu funkcie. Mozog, 1951.
8. Tubiana R. Klinické vyšetrenie a funkčné hodnotenie hornej končatiny po léziách periférnych nervov. In: Tubiana R., ed. Ruka. Philadelphia: W. B. Saunders, 1988.
9. Pomôcky na vyšetrenie periférneho nervového systému. 4. vydanie. Londýn: Elsevier Saunders, 2000.
10. Sloof A.C., Versteege C.W., Blaauw G. a kol. Rádiologické a súvisiace vyšetrenia.
LITERATÚRA
In: Gilbert A. (ed.). Poranenia brachiálneho plexu. Martin Dunitz, 2001. S. 31-37.
11. Murphey F., Hartung W., Kirklin J. W. Myelografická demonštrácia avulzívneho poranenia brachiálneho plexu. AJR Am J Roentgenol 1947;58:102-5.
12. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H. a kol. Užitočnosť myelografie pri poraneniach brachiálneho plexu. J Hand Surg 1989;14:59-64.
13. Marshall R.W., De Silva R.D.D. Počítačová axiálna tomografia pri trakčných poraneniach brachiálneho plexu. J Bone Joint Surg Br 1986;68:734-8.
14. Cobby M.J.D., Leslie I.J., Watt I. Cervikálna myelografia poranení odtrhnutím nervových koreňov s použitím kontrastných látok rozpustných vo vode. BrJ Radiol 1988;61:673-8.
15. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M. a kol. Diagnostická hodnota MRI pri traumatickom poranení brachiálneho plexu. J Hand Surg 1994;19:55-9.
16. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. a kol. MRI brachiálnych plexopatií. Clin Radiol 2009;64:208-18.
17. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. a kol. MR zobrazovanie brachiálneho plexu: porovnanie medzi 1,5-T a 3-T MR zobrazovaním: predbežné skúsenosti. Skeletal Radiol 2010;40(6):717-24.
18. Rapoport S., Blair D.N., McCarthy S.M. a kol. Brachiálny plexus: korelácia MR
zobrazovanie s CT a patologickými nálezmi. Rádiológia 1988;167:161-5.
19. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y. a kol. Avulzia koreňa cervikálneho nervu pri poraneniach brachiálneho plexu: klasifikácia zobrazovania magnetickou rezonanciou a porovnanie s myelografiou a počítačovou tomografiou. J Neurosurg 2002;
96 (Suppl. 3): 277-84.
20. Shafighi M., Gurunluoglu R.,
Ninkovic M. a kol. Ultrasonografia na zobrazenie poranenia brachiálneho plexu.
J Ultrasound Med 2003;22:631-4.
21. Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. a kol. Sonografia brachiálneho plexu: technika na hodnotenie úrovne koreňa. AJR Am J Roentgenol 2002;179:699-702.
22. Bufalini C., Pescatori G. Zadná cervikálna elektromyelografia
v diagnostike a prognóze poranení brachiálneho plexu. Operácia kostného kĺbu 1969;1B:627-31.
23. Leffert R.D. Klinická diagnostika, testovanie a elektromyografická štúdia pri trakčných poraneniach brachiálneho plexu. CORR 1988;237:24-31.
24. Balakrishnan G., Kadadi B.K. Klinické vyšetrenie oproti rutinným a paraspinálnym elektromyografickým štúdiám pri predpovedaní miesta lézie pri poranení brachiálneho plexu.
J Hand Surg Am 2004; 29 (1): 140-3.