Regio brachii anterior
Koža je tenká, pohyblivá, ľahko sa dá do záhybu. Subkutánne tkanivo, vyjadrené jednotlivo, je rozdelené na dve vrstvy povrchovou fasciou. Medzi kožou a povrchovou fasciou sú tenké septa spojivového tkaniva, ktoré tvoria bunky vyplnené tukovými lalôčikmi. Povrchová fascia je voľne spojená s vlastnou fasciou, čo uľahčuje premiestnenie kože, najmä na mediálnom povrchu ramena. V povrchovej vrstve podkožného tkaniva sa nachádzajú malé žily, tepny a koncové vetvy kožných nervov. Veľké safény, kožné tepny a nervy sú umiestnené v hlbokej vrstve vlákien medzi povrchovou fasciou a vlastnou fasciou ramena. Kožné tepny tvoria sieť v podkoží.
V sulcus bicipitalis lateralis alebo na laterálnej ploche bicepsu ramena pri štiepení povrchovej fascie je v. cephalica. Po prijatí niekoľkých malých žíl na ramene v. cephalica prechádza do deltovo-hrudnej ryhy a potom do rovnomenného trojuholníka, kde preráža klavikulárno-hrudnú fasciu a vlieva sa do axilárnej žily. V. basilica, sprevádzaná mediálnym kožným nervom predlaktia, sa nachádza na vrchole vlastnej fascie iba v dolnej tretine ramena, potom prechádza do fasciálneho kanála a v hornej polovici ramena prechádza do spoločná fibrózna pošva brachiálneho neurovaskulárneho zväzku, kde sa spája s vv. brachiales. Nachádza sa v. bazilika za mediálnym okrajom biceps brachii vo vzdialenosti 0,5-1,5 cm.
Ryža. 19. Cievy a nervy anteromediálneho povrchu ramena, umiestnené medzi kožou a povrchovou fasciou (2/3).
Koža laterálneho povrchu oblasti je inervovaná smerom nahor n. cutaneus brachii lateralis superior od n. axillaris, pod p cutaneus brachii lateralis inferior od n. radialis. Koža mediálneho povrchu oblasti je inervovaná n. cutaneus antebrachii medialis a n. cutaneus brachii medialis. Ten začína v axilárnej oblasti od fasciculus medialis brachiálneho plexu s jedným alebo dvoma koreňmi na rovnakej úrovni ako mediálny kožný nerv predlaktia alebo 0,5-2,5 cm nad ním (zriedkavo nerv začína od mediálneho kožného nervu predlaktia). Nerv klesá, nachádza sa vedľa stredného kožného nervu predlaktia a v oblasti hornej hranice ramena preráža fasciu ramena a vystupuje do hlbokej vrstvy podkožného tkaniva. Na ramene klesá jedna, menej často dve vetvy nervu, ktoré inervujú kožu predného stredného a stredného povrchu ramena. Koža prednej a zadnej mediálnej plochy ramena v dolnej tretine ramena je inervovaná vetvami n. Cutaneus antebrachii medialis. Na ramene ide tento nerv hore do spoločného fibrózneho obalu, ktorý sa nachádza za stredným nervom a pred lakťovým nervom, a potom prechádza do fasciálneho kanála, v ktorom je rozdelený na dve alebo tri vetvy na rôznych úrovniach. , rôzne umiestnené vo vzťahu k V. bazilike. V dolnej tretine ramena nerv opúšťa fasciálny kanál a leží na svojej vlastnej fascii v hlbokej vrstve podkožného tkaniva. V distálnej časti ramena nerv vyčnieva pozdĺž línie vedenej od stredu podpazušia do stredu vzdialenosti medzi mediálnym okrajom šľachy biceps brachii a mediálnym epikondylom humeru. Na ramene sa môžu spájať mediálne kožné nervy ramena a predlaktia navzájom a s nn. intercostobrachiales, ktoré môžu inervovať významnú časť mediálneho povrchu ramena.
Fascia ramena, fascia brachii, pokrýva svaly a neurovaskulárne zväzky ramena puzdrom. Fascia ramena dáva bočné a mediálne intermuskulárne septa ramena, spojené s ramenná kosť. V dôsledku toho sa na ramene vytvárajú predné a zadné kostné vláknité nádoby. Septum intermusculare brachii laterale, hore voľné a dole husté a silné, siaha od hrbolčeka deltového svalu k vonkajšiemu epikondylu humeru. Za laterálnou priehradkou leží tricepsový sval ramena, vpredu - v hornej časti ramenného svalu a pod ním - brachioradialis. V strednej tretine ramena, prechádzajúcej od zadného kostno-vláknitého lôžka k prednému, radiálny nerv prepichne septum. Okolo nervu na 1,5-2 cm tvorí priehradka niečo ako vagína.
Ryža. 20. Cievy a nervy anteromediálnej plochy ramena, umiestnené medzi povrchovou fasciou a fasciou ramena (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale je pripevnené k celej mediálnej ploche humeru až po mediálny epikondyl. Rozštiepená povrchová (mediálna) časť proximálne septum tvorí puzdro neurovaskulárneho zväzku ramena, hlboká (laterálna) časť sa nachádza medzi svalmi: pred strednou hlavou triceps brachii a za korakobrachiálnym a brachiálnym svalom. Distálna časť septa je hustá a silná, slúži ako miesto začiatku brachiálnych a tricepsových svalov.
Predné kostno-vláknité lôžko je rozdelené na povrchovú a hlbokú časť hlbokou fasciálnou vrstvou umiestnenou vo frontálnej rovine a spojenou s fasciou ramena pozdĺž okrajov bicepsu ramena. Povrchová fasciálna schránka obsahuje sval biceps brachii a hlboký osteofasciálny plášť obsahuje korakobrachiálne a brachiálne svaly. V oboch schránkach medzi hlbokou fasciou a svalmi je voľné vlákno. Bočná časť hlbokej fasciálnej vrstvy v hornej časti sa pripája k fascii deltového svalu a pod ňou k fascii ramena. mediálna časť hlboká fascia sa rozdelí na dve vrstvy, pričom sa podieľa na tvorbe interfasciálneho lôžka pre brachiálny neurovaskulárny zväzok. Predný list sa nachádza pred neurovaskulárnym zväzkom a je spojený s fasciou ramena; zadná vrstva pokrývajúca ramenný sval z mediálnej strany sa pripája k mediálnej intermuskulárnej priehradke ramena.
Ryža. 21. Svaly, cievy a nervy anteromediálnej plochy ramena (2/3).
Podľa ciev nervový zväzok rameno (brachiálna artéria, žily a stredný nerv) prechádza v interfasciálnom lôžku, ktorého mediálnou stenou je fascia ramena a ostatné steny sú tvorené fasciou svalov susediacich so zväzkom. V hornej tretine ramena je predná stena lôžka fascia m. coracobrachialis, zadná stena je fascia tricepsového svalu ramena, tvar lôžka je trojuholníkový. V strednej tretine ramena je predná stena lôžka hlboká platnička vlastnej fascie, laterálna je fascia ramenného svalu, zadná je mediálna medzisvalová priehradka, tvar lôžka je štvoruholníkový. V dolnej tretine ramena je lôžko tvorené výbežkami fascie ramena a má oválny tvar. Vo vnútri interfasciálneho lôžka, spojeného s ním hrubými vláknami spojivového tkaniva alebo voľne, je spoločný fibrózny obal, pokrývajúci celý brachiálny neurovaskulárny zväzok s puzdrom. Prepážky odchádzajú z puzdra dovnútra a vytvárajú pre každú cievu a nerv svoje vlastné vláknité obaly, ktoré sú postupne spojené s adventíciou ciev alebo epineuriom nervov tenkými pretínajúcimi sa vláknami spojivového tkaniva, ktoré majú radiálny smer v paravazálnych štrbinách a bez nich. špecifická orientácia v paraneurál.
Ryža. 22. Svaly, cievy a nervy anteromediálneho povrchu ramena.
Vlastné vláknité plášte sú uzavreté puzdrá. Ulnárne, radiálne a muskulokutánne nervy a s nimi spojené cievy nemajú spoločné fibrózne puzdrá, ale nachádzajú sa v štrbinách fascie ramena a jej derivátov. Mimo plášťa neurovaskulárneho zväzku, oddeleného od neho septom, vo fasciálnom kanáli vytvorenom rozštiepením fascie ramena prejdite v. bazilika a n. cutaneus antebrachii medialis, obklopený vláknom. V kanáli môžu byť lymfatické uzliny. Dĺžka kanála je v priemere 9-11 cm.
Ryža. 23. Povrchové cievy, nervy a bicepsy ramena; čelný pohľad.
Svaly. M. biceps brachii začína dvoma hlavami: caput breve z korakoidného výbežku lopatky a caput longum z nadkĺbového hrbolčeka lopatky a krížením ramenného a lakťového kĺbu sa pripája k tuberositas radii. M. coracobrachialis vychádza z korakoidného výbežku lopatky a pretínajúc ramenný kĺb z mediálnej strany je pripevnený k mediálnemu povrchu humerusu mierne pod crista tuberculi minoris. M. brachialis začína dvoma zubami z predného polkruhu ramennej kosti pod úponom deltového a korakobrachiálneho svalu a pretínajúc lakťový kĺb vpredu sa pripája k tuberositas ulnae. Svaly ohýbajú rameno a predlaktie.
Neurovaskulárny zväzok prednej oblasti ramena (a. a vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis a v. basilica) v hornej tretine ramena leží v spoločnom vazivovom obale. Smerom do dolných častí oblasti sa neurovaskulárny zväzok ramena rozpadá na tri samostatné skupiny: 1) stredný nerv a brachiálna artéria a žily; 2) mediálne a za nimi V. bazilika a n. cutaneus antebrachii medialis; 3) ešte viac za n.ulnaris a sprevádza ho a. a v. kolaterály ulnares supe-riores. V hornej tretine ramena sa neurovaskulárny zväzok nachádza za a mediálne od korakobrachiálneho svalu. V strednej a dolnej tretine ramena si stredný nerv a brachiálna artéria a žily zachovávajú rovnaký vzťah so stredným okrajom bicepsu brachii.
Ryža. 24. Cievy a nervy prednej oblasti ramena; čelný pohľad.
Vzťahy medzi prvkami brachiálneho neurovaskulárneho zväzku sú variabilné. V hornej tretine ramena sú častejšie tieto vzťahy: stredný nerv sa nachádza vpredu, brachiálna artéria a žily sú za ním, mediálne k artérii alebo mediálne a za ňou leží mediálny kožný nerv predlaktia a v. bazilika. Ulnárny nerv sa nachádza laterálne alebo za v. bazilika.
V strednej tretine ramena leží stredný nerv predný alebo predný a stredný brachiálna artéria. Mediálne alebo za nimi a mediálne od nich vo fasciálnom kanáli sú v. bazilika a mediálny kožný nerv predlaktia alebo jeho vetvy. Ulnárny nerv sa nachádza za v. bazilika. Tu ulnárny nerv a cievy, ktoré ho sprevádzajú, perforujú zadný cíp mediálneho intermuskulárneho septa a prechádzajú z puzdra nervovocievneho zväzku do zadného kostno-vláknitého lôžka ramena, v ktorom sú umiestnené na mediálnej hlave kl. trojhlavého svalu ramena a smerujú dolu k sulcus n.ulnaris mediálneho epikondylu humeru.
V dolnej tretine ramena leží stredný nerv mediálne k brachiálnej tepne, V. basilica s mediálnym kožným nervom predlaktia vstupuje do podkožia, nachádza sa za a mediálne od brachiálneho neurovaskulárneho zväzku. Ak stredný nerv pretína brachiálnu artériu zozadu (vyskytuje sa v 5% prípadov), potom v hornej tretine ramena leží bočne od brachiálnej artérie, v strednej tretine - za, v dolnej - na mediálnej strane tepny.
N. musculocutaneus (C5-C7) môže mať rôzny pôvod – z predných vetiev truncus superior alebo medius brachiálneho plexu, prípadne aj z nervus medianus v strednej tretine ramena. Častejšie sa tento nerv (v 82% prípadov) odchyľuje od fasciculus lateralis plexus brachialis v podpazuší a po prechode cez hrúbku korakobrachiálneho svalu ide dole a laterálne, nachádza sa medzi bicepsom ramena a brachialisovým svalom. , ktorý inervuje, v hrúbke hlbokého listu fascie ramena. Leží laterálne od brachiálnej tepny a stredného nervu a postupne sa od nich vzďaľuje a inervuje svaly prednej oblasti ramena, pričom vydáva jednu alebo dve alebo viac vetiev, ktoré vstupujú hlavne do strednej tretiny každého svalu, kde , preto sa pozoruje najvyššia koncentrácia nervových prvkov. Zriedkavo chýba muskulokutánny nerv a jeho vetvy do svalov a laterálneho kožného nervu predlaktia vznikajú nezávisle od stredného nervu (dve vlastné pozorovania). Spolu s nervami alebo nezávisle, presahujúc počet nervov 2-3 krát, cievy prenikajú do svalov. Miesto, kde cievy a nervy vstupujú do svalu (neurovaskulárna brána), je predĺžené pozdĺž dlhej osi svalu. Najvyššia koncentrácia brány sa pozoruje v strednej tretine svalu. Medzi muskulokutánnymi a strednými nervami v celom ramene (častejšie v strednej tretine) sa v 1/3 prípadov pozorujú spojenia. Spojenie medzi stredným a lakťovým, lakťovým a radiálnym nervom je zriedkavé. Spojenia radiálneho nervu s inými nervami na ramene majú charakter „falošnej anastomózy“. Z muskulokutánneho nervu vzniká laterálny kožný nerv predlaktia.
N. meaianus (St-Thr) vzniká spojením radix medialis a radix lateralis z mediálneho a laterálneho zväzku brachiálneho plexu. Vidlica (spojenie koreňov nervu) môže byť jednoduchá, dvojitá, trojitá, štvornásobná a zložitá. Najčastejšie je nerv (v 91,5 % prípadov sa tvorí v trigonum subpectorale, v axilárnej jamke, menej často cez celé rameno až po jamku lakťovú. Na ramene od laterálneho okraja n. medianus v prípade absencie alebo nízkeho nástupu kožného svalového nervu môžu vetvy odchádzať do korakobrachiálneho, bicepsového a ramenného svalu a v dolnej tretine ramena od mediálneho okraja nervu môže začať vetva k hlave ramena okrúhleho pronátora.
Ryža. 25. Varianty delenia brachiálnej tepny.
1-a. axillaris; 2-a. subscapularis; 3-a. circumflaxa humeri anterior; 4-a. circumflexa humeri posterior; 5-a. brachialis; 6-a. collateralis ulnaris superior; 7-a. collateralis ulnaris inferior; 8-a. recurrens radialis; 9-a. radialis; 10-a. recurrens ulnaris; 11-a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12-a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13-a. ulnaris; 14-a. interossea communis; 15-a. interossea anterior; 16-a. mediana; 17-a. interossea posterior; 18-a. profunda brachii; 19-a. collateralis media; 20-a. colateralis radialis; 21-a. ulnaris superficial is; 22-a. circumflexa humeri posterior, siahajúca od a. profunda brachii; 23-a. interossea recidívy; 24 - spoločný kmeň a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior a posterior, a. profunda brachii a a. collateralis ulnaris superior; 25 - spoločný kmeň a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior a posterior a a. profunda brachii; 26-n. musculocutaneus; 27-n. medianus; 28-n. ulnaris; 29-n. cutaneus antebrachii lateralis; 30-r. muscularis; 31-n. radialis.
N. ulnaris (C7-C8) je vytvorený v axilárnej jamke z mediálneho zväzku brachiálneho plexu a v niektorých prípadoch prijíma vetvu ("vonkajšiu nohu") z laterálneho zväzku. Niekedy sa mediálny zväzok nerozdeľuje na lakťový nerv a stredný koreň stredného nervu, ale spája sa s laterálnym koreňom stredného nervu a vytvára spoločný kmeň stredného a lakťového nervu. Takýto spoločný kmeň sa môže šíriť ďaleko v distálnom smere a deliť sa iba na hranici strednej a dolnej tretiny ramena. V dolnej tretine ramena môže ulnárny nerv dať vetvy kapsule lakťový kĺb.
Ryža. 26. Prierez pravým ramenom na hranici s podpazuším; pohľad zdola
Ryža. 27. Priečne rezy pravého ramena v hornej (A) a strednej (B) tretine; spodný pohľad na rez
Ryža. 28. Priečne rezy pravého ramena v dolnej tretine (A) a na hranici ramena a lakťa (B); rez pohľad zdola.
A. brachialis je pokračovaním axilárnej artérie a nachádza sa na ramene v sulcus bicipitalis medialis pozdĺž postero-mediálnych okrajov coracobrachiálneho a bicepsového svalu ramena. Pomerne často sa na ramene vyskytuje vysoké oddelenie brachiálnej tepny alebo dokonca vetva ulnárnej tepny z axilárnej tepny. V týchto prípadoch je stredný nerv na ramene tak či onak sprevádzaný ulnárnymi a radiálnymi tepnami, z ktorých odchádzajú vetvy patriace do brachiálnej tepny. Vetvy brachiálnej artérie môžu odchádzať nezávisle a v spoločných kmeňoch, podľa hlavného a voľného typu. A. profunda brachii môže vychádzať z brachiálnej alebo axilárnej tepny, nezávisle alebo v spoločnom kmeni s inými tepnami. Sprevádzajúc radiálny nerv, tepna ide do canalis humeromuscularis zadnej oblasti ramena. A. collateralis ulnaris superior vzniká zo zadnej mediálnej strany brachiálna artéria, častejšie v hornej strednej štvrtine ramena, menej často nad alebo pod touto úrovňou. Tepna ide dole a späť, nachádza sa pred lakťovým nervom, ktorý sprevádza. A. collateralis ulnaris inferior začína od zadnej mediálnej strany brachiálnej artérie v dolnej tretine ramena a ide dole po prednom povrchu brachialisového svalu. V celom ramene odchádzajú kožné a svalové arteriálne vetvy z brachiálnej artérie a jej vetiev. Posledné vstupujú do korakobrachiálneho svalu s zadná plocha, do krátkej hlavy bicepsového svalu ramena na jeho bočnom okraji a do dlhej hlavy - na mediálnom okraji zadného povrchu tohto svalu. Do brachiálneho svalu vstupujem zo strany mediálnej plochy svalu. Varianty vetvenia brachiálnej artérie a jej vzťah so stredným nervom sú znázornené na obr. 25. Vv. brachiales, zvyčajne dva, sú umiestnené odlišne vo vzťahu k tepne; sprevádzajúc ho pokračujú do v. axillaris. S v. bazilika, brachiálne žily splývajú na ramene alebo v podpazuší. Malé tepny na ramene sú často sprevádzané jednou žilou, veľkou - dvoma žilami.
Kostný základ oblasti tvorí diafýza humeru, ku ktorej sa z mediálnej a laterálnej strany pripájajú medzisvalové septa, predné korakobrachiálne a brachiálne svaly a za nimi začínajú mediálne a laterálne hlavy m. triceps brachii. Nervovocievne zväzky prenikajú do diafýzy humeru zo strany mediálnej plochy v strednej tretine alebo na hranici strednej a dolnej tretiny kosti, v oblasti ramenného svalu alebo mediálneho medzisvalového septa a od zadná plocha - na hranici hornej a strednej tretiny kosti, v oblasti radiálneho nervu a hlbokej tepny ramena. Bočný povrch humeru je takmer bez diafyzárnych ciev a nervov, a preto je najvhodnejší pre prístup. Dobre vyvinutý nervový aparát je položený v perioste humeru. Hlavná hmota nervov preniká do periostu v miestach fixácie svalov, šliach, medzisvalových priehradiek, kĺbových puzdier a v miestach rastu kostí. Nervy prebiehajú hlavne pozdĺž kosti samostatne alebo sprevádzané cievami.
Súvisiaci obsah:
SYNDRÓM KOMPRESIE HORNÉHO APERTURY HRUDNÍKA (sindróm hrudného vývodu)
Bolesť v Horná končatina a ramenného pletenca môže byť spôsobené stlačením neurovaskulárneho zväzku rôznymi hustými štruktúrami (kosti, väzy, svaly) v hrudnom otvore. Keďže neurovaskulárny zväzok prebieha v tesnom priestore medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom, ako aj skalenovými svalmi na krku, potom pri akejkoľvek patologickej odchýlke môže v nich dôjsť k stlačeniu ciev alebo nervov. Tento syndróm nemá etiologickú ani funkčnú jednotu, a preto predstavuje hlavný terapeutický problém. Niektorí lekári o jeho existencii vôbec pochybujú. Tí, ktorí to rozpoznajú, si nie sú istí chirurgickou liečbou, pretože výsledky takejto liečby sú veľmi variabilné.
Príčinou kompresie neurovaskulárneho zväzku môže byť:
1. Syndróm pravého skalenu, ktorý vzniká v dôsledku zmien predného skalenového svalu: častejšie ide o anatomické varianty svalu a menej často o jeho hypertrofiu alebo spazmus.
2. Kostoklavikulárny syndróm – príliš úzka medzera medzi 1 rebrom a kľúčnou kosťou.
3. Korakoidno-pektorálny syndróm - stlačenie väziva prechádzajúce z výbežku korakoidného do malého. prsný sval. Pri nej sa objavuje bolesť pri unesení zdvihnutých rúk.
4. Ďalšie krčné rebro.
5. Nádory, trauma (hematóm, falošná aneuryzma).
AT klinický obraz hlavným príznakom je vyžarujúca, nudná bolesť v paži. Zintenzívňuje sa po cvičení a večer. Neskôr sa pripája parestézia a svalová atrofia. Bolesť v mnohých prípadoch nemá špecifickú lokalizáciu a pacient sám nevie opísať jej povahu ani to, odkiaľ pochádza (ramenný alebo lakťový kĺb), čo môže lekára zavádzať o reálnosti sťažností. Približne 90 % pacientov s AP má neurologické symptómy a len 10 % je spojených s arteriálnymi alebo venóznymi problémami. Niekedy bolesť v prednej hrudnej stene simuluje angínu pectoris, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku. Nie je vždy jasné, akého pôvodu je táto bolesť organická alebo duševná. Mnoho pacientov s dlhodobým kompresným syndrómom má tiež psychické ťažkosti, ktoré sa prekrývajú s organickými. Pri stanovení diagnózy musíte najprv odpovedať na nasledujúce otázky:
1. Aký je charakter bolesti: organická, psychosomatická alebo kombinovaná?
2. Aký je jeho pôvod: neurogénny alebo cievny?
3. lokalizácia bolesti (chrbtica, hrudný vchod, lakeť, kĺby zápästia)
Fyzikálne vyšetrenie je neinformatívne. Pri palpácii je niekedy zaznamenaná bolesť pozdĺž bočného povrchu krku. Zhoršuje sa naklonením hlavy na zdravú stranu a natiahnutím chorého ramena. U niektorých pacientov počas tohto testu pulz zmizne na natiahnutej ruke. Dôležitejším znakom je výskyt bolesti pri zdvíhaní a vonkajšej rotácii ramena. Od neurologické symptómy viac charakteristických zón hypo a hyperestézie na paži, menej časté pohybové poruchy. Arteriálne symptómy, ktoré sa vyskytujú u 5 % všetkých pacientov, sú vo forme chronickej ischémie ruky, absencie alebo oslabenia pulzu, akút. ischemický syndróm(trombóza, embólia), Raynaudov syndróm (biele prsty, cyanóza, horúčka atď.). Kompresia žíl vedie k dočasnému alebo trvalému opuchu ruky, cyanóze, rozvoju žilových kolaterál na ramene a prednej hrudnej stene. Diferenciálna diagnostika je primárne založená na cervikálna osteochondróza, ktorá je uvedená v tabuľke N1:
| Kompresný syndróm | Cervikálna osteochondróza | |
| Štart | pomaly | náhly |
| Vek | <40 лет | > 40 rokov |
| bolesť pri tlaku v intersticiálnom priestore | Áno | Nie |
| reflexná porucha | Nie | Áno |
| cievne poruchy (pulz, krvný tlak atď.) | Áno | Nie |
| sklon hlavy na zdravú stranu | zvyšujúca sa bolesť | ústup bolesti |
Ďalšie metódy vyšetrenia.
1. RTG krčnej chrbtice a hrudníka Pomocou neho dokážete odhaliť ďalšie krčné rebro, ktoré má asi 10% všetkých ľudí, alebo anomáliu 1 rebra.
2. Elektromyografia (štúdium nervového vedenia). Vykonáva sa na štúdium rýchlosti vedenia nervových impulzov. S jeho oneskorením môžeme hovoriť o záujme jedného alebo druhého nervu. Táto štúdia je však spoľahlivejšia pri syndróme karpálneho tunela ako pri syndróme kompresnej apertúry. Preto pozitívny výsledok výskum potvrdí diagnózu, ale negatívny ju nezavrhne.
3. Angiografia. V obvyklej polohe pacienta je užitočný len pri dilatácii alebo aneuryzme podkľúčovej tepny, ako aj pri trombóze či embólii periférnych tepien hornej končatiny. Keď je tepna stlačená kostnými štruktúrami alebo väzbami, je potrebné vykonať pozičnú angiografiu so zdvihnutým ramenom a otočeným smerom von.
4. Flebografia. Je indikovaný pri príznakoch venóznej nedostatočnosti. Pri prerušovanom opuchu ruky by sa mal vykonávať v polohovej polohe (abdukcia paže a rotácia).
Lekárska taktika
1. Konzervatívna liečba.
Ťažkosti pri stanovení diagnózy a veľké množstvo neuspokojivé výsledky chirurgickej liečby sú pacienti s neurologickými príznakmi nútení k dlhodobej konzervatívnej liečbe. Podľa mnohých autorov má 8,5 – 26 % operovaných pacientov rovnaké ťažkosti.
V prvom rade sa odporúča súbor špeciálnych gymnastických cvičení. Príklad takéhoto súboru cvičení je uvedený nižšie. Každé cvičenie sa vykonáva 10-krát dvakrát denne. Keď rameno a krk zosilnejú, počet cvičení sa môže zvýšiť.
1) Postavte sa vzpriamene s rukami natiahnutými do strán, pričom v každej ruke držte záťaž do 2 kg (vrece s pieskom, fľaša). a) pohyb ramien dopredu a dozadu; b) relaxácia; c) pohyb ramien tam a späť; d) relaxácia; e) pohyb ramien dopredu; e) uvoľnenie a opakovanie celého cvičenia.
2) Postavte sa vzpriamene s rukami roztiahnutými do strán na úrovni ramien. V každej ruke držte závažie do 2 kg. Dlane sú otočené nadol. a). zdvíhajte ruky do strán a nahor, kým sa nedostanú nad hlavu (natiahnuté lakte); b). relaxujte a zopakujte cvičenie. Poznámka: Keď ruky zosilnejú a cvičenie N N 1-2 bude jednoduchšie, musíte zvýšiť hmotnosť na 5 a potom na 10 kg.
3) Postavte sa čelom k rohu miestnosti a položte ruky na každú stenu na úrovni ramien. a) stlačte pomaly vyššia časť hrudník v rohu na inšpiráciu; b) vráťte sa do východiskovej polohy, v momente pohybu vydýchnite.
4) Postavte sa vzpriamene, ruky do strán. a) nakloňte hlavu doľava tak, aby sa ucho dotklo ramena bez toho, aby ste rameno zdvihli; b) rovnaký sklon hlavy doprava; c) uvoľnite sa a opakujte.
5) Ľahnite si na zem tvárou nadol, ruky blízko za sebou. a) zdvihnite hlavu a hrudník z podlahy čo najvyššie a natiahnite krk a čelo dopredu. Držte túto pozíciu až do počtu 3 pri nádychu; b). s výdychom sa vráťte do východiskovej polohy.
6) Ľahnite si na zem na chrbát s rukami roztiahnutými do strán. Umiestnite malý vankúš pod chrbát medzi lopatky. a) pomaly sa nadýchnite a zdvihnite ruky hore a dopredu nad hlavu; b) s výdychom spustite ruky do strán.
V diferenciálnej diagnostike, ako aj v liečbe možno využiť cervikálnu trakciu, liečebnú masáž, akupunktúru, manuálnu terapiu, fyzioterapiu (galvanický golier, hydromasáž, amplipulz, magnetoterapia).
Indikácie pre operáciu:
1. Neznesiteľná bolesť vyžadujúca použitie liekov.
2. Cievne problémy:
arteriálna (aneuryzma, embólia)
venózna (chronická venózna nedostatočnosť)
Existuje absolútna indikácia na operáciu s ďalším krčným rebrom, ktoré spôsobuje symptómy kompresie.
Ak má pacient syndróm kompresnej apertúry prejavujúci sa najmä neurologickými príznakmi, odporúča sa v prvom štádiu liečby urobiť s minimálnou dekompresiou resekciou predného scalenového svalu (scalenotómia). V tomto prípade by sme sa nemali obmedzovať iba na jeho priesečník, pretože je možné jeho následné spájkovanie s nervovým zväzkom. Mali by sa vyrezať aspoň 2 cm svalu.
S prídavným krčným rebrom sa odstraňuje supraklavikulárnym chirurgickým prístupom. Rebro sa odstráni celé až po priečny výbežok stavca.
Pri odstránení 1 rebra sa používa transaxilárny chirurgický prístup. Rez je lokalizovaný pozdĺž spodnej hranice rastu vlasov v podpazuší. Citlivý medzirebrový-brachiálny nerv je stiahnutý na držiaku. Dlhý hrudný nerv (motor) musí byť ušetrený, inak denervácia pílovitého svalu povedie k strate funkcie lopatky. Odporúča sa subperiostálne odstránenie rebra. Rebro sa resekuje do priečneho výbežku stavca (čo je ťažké urobiť) alebo do bodu, kde tlačí na nerv.
Keď je tepna stlačená ďalším alebo 1 rebrom, sú odstránené. Ak je artéria len ektazická v poststenotickom úseku, potom nie je potrebný zásah do nej. S aneuryzmou - resekciou aneuryzmy a protetikou tepny.
Pri kompresii podkľúčovej žily, ktorá viedla k trombóze (Paget-Schretterov syndróm), poskytuje najlepšie výsledky konzervatívna terapia (heparinizácia, protidoštičkové látky). S prerušovaným edémom ramena - priesečník korako-hrudného väzu, skalenotómia, odstránenie 1 rebra.
Zadný zväzok, fasciculus posterior , tvoria predné vetvy piateho, šiesteho, siedmeho, ôsmeho krčného a prvého hrudného nervu (CV - CVIII, ThI).
Vydáva nervy: podlopatkové, hrudné, axilárne a radiálne.
1. podlopatkový nerv, n. subscapularis(CV-CVII), vychádza z horného kmeňa alebo počiatočnej časti zadného zväzku, nachádza sa na prednej ploche podlopatkového svalu a posiela tenké nervy do tohto svalu a do veľkého okrúhleho svalu. Subskapulárny nerv sa môže oddeliť od axilárneho nervu.
2. hrudný nerv, n. thoracodorsalis(CVI) СVII - СVIII, zostupuje pozdĺž bočného okraja lopatky a po dosiahnutí prednej časti m. latissimus dorsi sa vetví v hrúbke tohto svalu.
Hrudný nerv sa môže rozdeliť na dve vetvy a v zriedkavých prípadoch vychádza z radiálneho nervu.
3. axilárny nerv, n. axillaris(CV-CVI) - pomerne hrubý kmeň, ktorý sa nachádza v axilárnej dutine, za axilárnou tepnou, na povrchu šľachy podlopatkového svalu. Smerom mierne nadol, smerom von a dozadu, nerv, sprevádzaný zadnou cirkumflexnou artériou humeru, prechádza cez štvorstranný otvor a po zaoblení chirurgického hrdla ramennej kosti zozadu sa nachádza medzi ním a deltovým svalom, čím vzniká tenký kĺbové vetvy do puzdra ramenného kĺbu a do periostu ramenných kostí.
Axilárny nerv vydáva pozdĺž svojho priebehu tieto vetvy:
1) svalové vetvy, rr. musculares, - niekoľko vetiev zahrnutých do hrúbky malého okrúhleho svalu zo strany jeho spodného vonkajšieho povrchu a do hrúbky deltového svalu zo strany jeho vnútorného povrchu. Medzi poslednými vetvami sa rozlišuje skupina nervov, rozmiestnená vo všetkých zväzkoch deltového svalu.
Niektoré z týchto nervov, ktoré prenikajú do hrúbky svalu, prenikajú do kože. Okrem toho môže axilárny nerv poslať svalovú vetvu do inferolaterálneho subscapularis;
2) horný laterálny kožný nerv ramena, n. Cutaneus brachii lateralis superior, ktorý sa nachádza medzi deltovým svalom a dlhou hlavou tricepsového svalu ramena (menej často môže prechádzať hrúbkou deltového svalu), je rozdelený na vzostupné a zostupné vetvy, ktoré sa rozvetvujú v koži zadnej oblasti deltového svalu. , ako aj v koži hornej polovice bočného povrchu ramena.
Koncové vetvy sa môžu spojiť so zadným kožným nervom ramena z radiálneho nervu a so zadným kožným nervom predlaktia z radiálneho nervu.
4. Radiálny nerv, n. radialis(CV - CVIII, ThI), ktorý sa nachádza v axilárnej dutine za axilárnou tepnou. Na úrovni dolného okraja šľachy latissimus dorsi ide radiálny nerv dozadu, von a dole a sprevádzaný hlbokou tepnou ramena vstupuje do horného otvoru brachio-svalového kanála.
Na úrovni chirurgického krčka ramennej kosti odchádza vetva do puzdra ramenného kĺbu. Po prechode špecifikovaným kanálom sprevádzaný lúčom kolaterálna tepna, nerv vyúsťuje medzi brachiálnym a brachioradialisovým svalom. Po dosiahnutí úrovne laterálneho epikondylu sa radiálny nerv rozdelí na povrchové a hlboké vetvy.
Vetvy radiálneho nervu:
1) zadný kožný nerv ramena, n. Cutaneus brachii posterior, začína od hlavného kmeňa n. radialis v axilárnej dutine, ide šikmo dozadu, niekedy preniká cez hrúbku dlhej hlavy trojhlavého svalu, preráža fasciu ramena približne na úrovni deltovej šľachy a vetví sa v. koža posterolaterálneho povrchu ramena. Jeho vetvy sa môžu spájať s vetvami horného laterálneho kožného nervu ramena (z axilárneho nervu);
2) dolný laterálny kožný nerv ramena, n. Cutaneus brachii lateralis inferior, odstupuje častejšie z hlavného kmeňa alebo zo zadného kožného nervu predlaktia na úrovni začiatku mediálnej hlavy tricepsového svalu. Smerom nadol a smerom von spolu so zadným kožným nervom predlaktia končí v koži bočného povrchu dolnej tretiny ramena a lakťa;
3) zadný kožný nerv predlaktia, n. Cutaneus antebrachii posterior, odchádza z hlavného kmeňa radiálneho nervu v brachio-svalovom kanáli, nasleduje spolu s ním na určitú vzdialenosť do laterálnej intermuskulárnej priehradky ramena, prepichuje ju a fasciu ramena na laterálnom okraji brachioradialis svalu.
Rozvetvuje sa v koži zadného povrchu distálnej časti ramena a chrbta predlaktia a dosahuje oblasť zápästia. Jeho vetvy sa môžu spájať s vetvami mediálnych a laterálnych kožných nervov predlaktia, ako aj s dorzálnou vetvou ulnárneho nervu a s povrchovou vetvou radiálneho nervu;
4) svalové vetvy, rr. svaly, v oblasti ramien smerujú k tricepsovému svalu ramena (do všetkých troch jeho hláv), k lakťovému svalu a často k laterálnej časti ramenného svalu;
5) povrchná vetva, r. povrchný, odstupuje od hlavného kmeňa radiálneho nervu v ulnárnej jamke na úrovni laterálneho epikondylu, umiestneného mediálne od m. brachioradialis.
Pod ním leží mimo radiálnej tepny. V strednej časti predlaktia sa povrchová vetva odkláňa na radiálnu stranu a prechádza medzi šľachami m. brachioradialis a dlhým radiálnym extenzorom zápästia až po zadnú stranu radiálneho okraja predlaktia a preráža fasciu predlaktia. predlaktie mierne nad rádiokarpálnym kĺbom. Ďalej sa povrchová vetva radiálneho nervu rozvetvuje v koži radiálnej oblasti zápästného kĺbu, radiálnej polovice zadnej časti ruky a prstov vo forme dorzálnych digitálnych nervov.
Povrchová pobočka posiela pobočky:
a) spojovacie vetvy, rr. communicantes do laterálnych a zadných kožných nervov predlaktia v oblasti zadnej plochy dolnej tretiny predlaktia a zápästného kĺbu;
b) ulnárna spojovacia vetva, r. communicans ulnaris, - najväčší, ktorý spája povrchovú vetvu radiálneho nervu s dorzálnou vetvou ulnárneho nervu na zadnej strane ruky;
c) dorzálne digitálne nervy, nn. digitales dorsales, inervujú nasledujúce oblasti kože: koža radiálneho a ulnárneho okraja dorzálneho povrchu palec kefy na základňu nechtu, kožu radiálneho a ulnárneho okraja dorzálnej plochy ukazovák do strednej falangy a kože radiálneho okraja dorzálnej plochy stredného prsta aj do strednej falangy;
6) g hlboká vetva, r. profundus, - hrubšia ako povrchová vetva, vychádza z hlavného kmeňa rovnakým spôsobom ako povrchová, na úrovni laterálneho epikondylu ramennej kosti a pri vstupe do brucha supinátora prechádza okolo hornej časti polomer, smerujúce šikmo dole k zadnej časti predlaktia.
Vychádzajúc zo svalu sa nachádza pod extenzorom prstov, to znamená medzi povrchovým a hlbokým extenzorom. Ďalej hlboká vetva, sprevádzaná zadnou medzikostnou artériou, nasleduje distálne k dorzu zápästia.
Deep branch posiela pobočky:
a) zadný medzikostný nerv predlaktia, n. interosseus (antebrachii) zadný. Najprv sa nachádza medzi povrchovou a hlbokou vrstvou extenzorov, potom leží na chrbtovej ploche medzikostnej membrány predlaktia, medzi šľachami dlhého a krátkeho palcového extenzora, siahajúceho až k zápästiu.
Na svojej ceste zadný medzikostný nerv posiela vetvy do medzikostnej membrány, do periostu dorzálnej plochy rádia a ulny, do puzdier karpálnych, karpometakarpálnych a metakarpofalangeálnych kĺbov;
b) svalové vetvy v predlaktí smerujú na tieto svaly: supinátor, krátky radiálny extenzor zápästia, extenzor prstov, extenzor malíčka, krátky extenzor palca, ulnárny extenzor zápästia, longus abduktor palec, dlhý extenzor o. palec ruky, extenzor ukazováka .
Projekcia hlavného neurovaskulárneho zväzku (a. brachialis a n. medianus) zodpovedá čiare spájajúcej bod nachádzajúci sa na hranici prednej a strednej tretiny šírky axilárnej jamky so stredom ohybu lakťa. N. medianus v dolnej tretine ramena sa nachádza 1 cm mediálne od tepny.
^ projekčná čiara neurovaskulárny zväzok zodpovedá sulcus bicipitalis medialis. Projekcia č. ulnaris v hornej tretine ramena zodpovedá projekcii hlavného neurovaskulárneho zväzku.
Kožené hrubšie v laterálnych úsekoch ako v mediálnych. povrchová fascia
Vyzerá to ako tenká doska, voľne spojená so základnou vlastnou fasciou. Na hranici s ulnárnou oblasťou tvorí prípady povrchových žíl a kožných nervov.
^ v podkožnom tkanive na bočnom okraji m. biceps brachii je laterálna saféna ramena, v. cephalica, ktorá na hornej hranici ramena prechádza do sulcus deltoideopectoralis; pri mediálnom okraji - mediálna saféna ramena, v. bazilika. V hornej tretine v. bazilika ústi do niektorej z brachiálnych žíl alebo do v. axillaris. Celý v. bazilika je v rovnakom fasciálnom prípade s n. Cutaneus antebrachii medialis.
^ Ramenná fascia, fascia brachii, tvorí dve fasciálne lôžka: predné a zadné. Z vnútorného povrchu fascie odchádzajú dve fasciálne intermuskulárne septa (septa intermusculare laterale et mediale); idú hlboko, oddeľujú predné a zadné svalové skupiny a sú pripojené k ramennej kosti. Predné lôžko je vpredu ohraničené vlastnou fasciou, vzadu humerus a zvonku a zvnútra septa intermusculare laterale et mediale. Toto lôžko obsahuje svaly prednej skupiny, umiestnené v dvoch vrstvách, povrchové - m. biceps brachii, hlboký - m. coracobrachialis v hornej tretine a m. brachialis v strednej a dolnej tretine. Medzi svalovými vrstvami je fascia brachii profunda, pod ktorou sa nachádza n. musculocutaneus.
V sulcus bicipitalis medialis sa nachádza hlavný neurovaskulárny zväzok rameno: a. brachialis s dvoma sprievodnými žilami a n. medianus. V strednej tretine brachiálnej artérie začína horná ulnárna kolaterálna artéria, a, collateralis ulnaris superior, ktorá sprevádza lakťový nerv, n.. V dolnej tretine ramena od a. brachialis odstupuje dolnú ulnárnu kolaterálnu artériu, a. collateralis ulnaris inferior, ktorý spolu s hlavným neurovaskulárnym zväzkom prechádza do prednej ulnárnej oblasti. V hornej tretine ramena mediálne od a. brachialis, vo fasciálnom obale, v. bazilika a n. Cutaneus antebrachii medialis. Vnútri od brachiálnej artérie a o niečo hlbšie, v rovnakom fasciálnom puzdre s ňou, leží n. ulnaris.
^ V hornej tretine ramena za všetkými neurovaskulárnymi útvarmi je najväčší nerv hornej končatiny - n. radialis. V týchto intermuskulárnych štrbinách je nerv sprevádzaný radiálnou kolaterálnou artériou, a. collateralis radialis, - konečná vetva a. profunda brachii.
^ Amputácia ramena v strednej tretine. Na vyrezanie prednej dlhej a krátkej zadnej chlopne sa používa rez kože, podkožia a vlastnej fascie; odskrutkujú sa v proximálnom smere a svaly sa prerežú amputačným nožom. Pred disekciou radiálneho nervu sa do neho vstrekne 2% roztok novokaínu. Svaly sú napnuté a chránené navíjačom; periost sa nareže po obvode kosti 3 mm nad líniou rezu kosti a oddelí sa rašplou v distálnom smere; kosť sa odreže listovou pílou. V pahýľi sú podviazané brachiálna artéria, hlboká artéria ramena a kolaterálne ulnárne artérie; skrátiť stredný, ulnárny, radiálny, muskulokutánny nerv a stredný kožný nerv predlaktia. Pahýľ je zošitý po vrstvách.
č.94 Topografia zadnej časti ramena. Náuka o amputácii končatín. Klasifikácia amputácií podľa termínov vykonania: primárne, sekundárne a opakované (reamputácia). Amputácia ramena v strednej tretine.
^ Topografia zadnej oblasti ramena .
Koža je hrubá, pevne prispájkovaná k podkožiu. Povrchová fascia je reprezentovaná tenkou doskou. V podkoží sú horné a dolné laterálne kožné nervy ramena, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, zadný kožný nerv ramena, n. cutaneus brachii posterior, zadný kožný nerv predlaktia, n. cutaneus antebrachii posterior, perforujúci fasciu v sulcus bicipitalis lateralis. Zadné fasciálne lôžko je zozadu ohraničené vlastnou fasciou, vpredu humerus, laterálne a mediálne septa intermusculare laterale et mediale; obsahuje m. triceps brachii. Vlastná fascia, pokrývajúca tricepsový sval ramena, v hornej tretine je s ním voľne spojená, v strede od nej idú do hrúbky svalu fasciálne ostrohy, ohraničujúce hlavy svalov od seba; v dolnej tretine sa fascia stenčuje a pevne sa spája so šľachou svalu. Medzi m. triceps brachii a humerus je špirálovitý canalis humeromuscularis, v ktorom je n. radialis a a. profunda brachii so sprievodnými žilami. Na hranici dolnej a strednej tretiny ramena prechádza tento neurovaskulárny zväzok do predného lôžka.
Projekcia č. radialis definovaná špirálovitou čiarou siahajúcou od spodného okraja m. Latissimus dorsi do bodu, ktorý sa nachádza na hranici strednej a dolnej tretiny projekcie vonkajšej medzisvalovej priehradky. Referenčným bodom pre rýchly prístup k nemu je ryha medzi laterálnou a dlhou hlavou tricepsového svalu. V strednej tretine ramena n. radialis prilieha priamo ku kosti, čo niekedy vysvetľuje výskyt parézy alebo ochrnutia po aplikácii hemostatického škrtidla do stredu ramena alebo v prípadoch, keď je rameno dlhodobo pritlačené k okraju operačného stola, napr. , počas anestézie.
A. profunda brachii v strednej tretine ramena sa delí na dve koncové vetvy: a. collateralis radialis a a. collateralis media. Po prvom nasleduje n. radialis a ide spolu s ňou do lakťovej jamky, kde anastomózuje s a. recurrens radialis. Druhá ide pozdĺž strednej čiary medzi vnútornou a vonkajšou hlavou m. triceps brachii, preniká do hrúbky jeho mediálnej hlavice a následne anastomózuje s a. medzikostné recidívy.
^ Amputácia (z lat. amputare - odrezať, odrezať) - operácia odrezania distálnej časti orgánu alebo končatiny. Amputácia na úrovni kĺbu sa nazýva exartikulácia.
^ Klasifikácia amputácie je založená na indikáciách chirurgickej intervencie, jej načasovaní, metódach spracovania kostného pahýľa a mäkkých tkanív. Existujú primárne, sekundárne amputácie a reamputácie, teda opakované amputácie. V prípade núdze sa vykonáva amputácia podľa primárnych indikácií chirurgická starostlivosť v skoré dátumy- pred rozvojom klinických príznakov infekcie. Sekundárna amputácia sa vykonáva pri konzervatívnych opatreniach a chirurgický zákrok neúčinné. Opakované amputácie alebo reamputácie sa vykonávajú po neuspokojivých výsledkoch predtým vykonaných skrátení končatín so zlomyseľnými pahýľmi, ktoré bránia protetike.
^ Indikácie pre primárnu amputáciu: 1) úplné alebo takmer úplné oddelenie traumatických končatín; 2) rany s poškodením hlavných ciev, nervov, mäkkých tkanív, s rozdrvením kostí; 3) rozsiahle otvorené poranenia kostí a kĺbov s nemožnosťou redukcie a sekundárnymi poruchami krvného obehu; 4) rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív na viac ako 2/3 obvodu končatiny; 5) omrzliny a rozsiahle popáleniny hraničiace so zuhoľnatením.
^ Indikácie pre sekundárne amputácie: I) rozsiahle poranenia mäkkých tkanív so zlomeninami kostí, komplikované anaeróbna infekcia; 2) bežné hnisavé komplikácie zlomenín tubulárnych kostí so zlyhaním konzervatívna liečba; 3) hnisavý zápal kĺbov pri ich poranení alebo prechode zápalový proces z epifýz kostí s príznakmi intoxikácie a sepsy; 4) opakované erozívne krvácanie z veľkých ciev v prítomnosti veľkých hnisavých rán, rozvíjajúca sa sepsa a vyčerpanie ranených, zlyhanie konzervatívnej liečby; 5) nekróza končatiny v dôsledku obliterácie alebo ligácie hlavných arteriálnych kmeňov; 6) Omrzliny IV stupňa po nekrektómii alebo odmietnutí mŕtvych oblastí. Indikácie k reamputácii: defekty pňa, ktoré sa nedajú odstrániť bez reamputácie. Na hornej končatine sa vykonáva reamputácia za účelom vytvorenia funkčne kompletného pahýľa. Rovnaká skupina operácií zahŕňa falanging I metakarpálnej kosti, Krukenbergovu operáciu a niektoré ďalšie operácie. Amputácia ramena v strednej alebo dolnej tretine. Na vyrezanie prednej dlhej a krátkej zadnej chlopne sa používa rez kože, podkožia a vlastnej fascie; odskrutkujú sa v proximálnom smere a svaly sa narežú na úrovni základov týchto chlopní amputačným nožom. Pred disekciou radiálneho nervu sa do neho vstrekne 2% roztok novokaínu. Svaly sú napnuté a chránené navíjačom; periost sa nareže po obvode kosti 3 mm nad líniou rezu kosti a oddelí sa rašplou v distálnom smere; kosť sa odreže listovou pílou. V pahýľi sú podviazané brachiálna artéria, hlboká artéria ramena a kolaterálne ulnárne artérie; skrátiť stredný, ulnárny, radiálny, muskulokutánny nerv a stredný kožný nerv predlaktia. Pahýľ je zošitý po vrstvách.
№ 95 Topografia oblasti zadného lakťa. Lakťový kĺb. Punkcia a artrotómia lakťového kĺbu.
Zadná ulnárna oblasť, regio cubiti posterior. Vonkajšie orientačné body: olecranon lakťovej kosti a nachádza sa na jej oboch stranách, zadné mediálne a bočné lakťové ryhy. n sa premieta pozdĺž sulcus cubitalis posterior medialis. ulnaris. Koža je hustá a pohyblivá. V podkožnej vrstve, nad vrcholom olekranonu, je synoviálny vak. Fascia je pevne zrastená s epikondylom ramena a zadným okrajom ulny. Pod ním v sulcus cubitalis posterior medialis je n. ulnaris. Na hornej hranici oblasti sa nachádza ulnárny nerv sprevádzaný a. collateralis ulnaris superior sa nachádza v kostno-vláknitom kanáli. Na dolnom okraji regiónu ide ulnárny nerv pod m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum superficialis, smerujúci do predného lôžka predlaktia.
^ Lakťový kĺb, articulatio cubiti. Projekcia kĺbovej štrbiny zodpovedá priečnej línii prechádzajúcej 1 cm pod laterálnym a 2 cm pod mediálnym epikondylom. Articulatio cubiti tvoria kosti ramennej, lakťovej a vretennej, ktoré tvoria zložitý kĺb, ktorý má spoločnú kapsulu. Rozlišuje tri kĺby: humeroulnárny, articulatio humeroulnaris, humeroradiálny, articulatio humeroradialis a proximálny rádioulnárny, articulatio radioulnaris proximalis. Blokový tvar ramenného lakťového kĺbu určuje hlavné pohyby v ňom - flexiu a extenziu. Valcový tvar proximálneho rádioulnárneho kĺbu spôsobuje pohyb len po zvislej osi – pronáciu a supináciu. Na predlaktí je kapsula upevnená pozdĺž okrajov kĺbovej chrupavky. V mieste pripojenia vláknitého puzdra ku krčku rádia tvorí synoviálna membrána vakovité torzie, recessus sacciformis. Vonku je puzdro vystužené laterálnymi väzmi, ulnárnymi a radiálnymi kolaterálnymi väzmi, ligg. collateralia ulnare et radiale, ako aj prstencovité väzivo rádia, lig. anulárne polomery. Pred vakom kĺbu je priľahlý m. brachialis, pri laterálnom okraji ktorého priamo na kapsule je n. radialis. Vzadu v hornom úseku kĺb prekrýva šľacha m. triceps brachii, a v dolnej bočnej - m. supinátor a m. anconeus.
V zadnej mediálnej drážke n susedí s kĺbovým vakom. ulnaris. Synoviálne vaky patria najmä do zadných úsekov kĺbu a nekomunikujú s jeho dutinou: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani - v hrúbke šľachy m. triceps brachii a bursa subtendinea m. tricipitis brachii - pod šľachou, v mieste jej úponu na olecranon.
^ Prívod krvi do kĺbu vykonávané cez rete articulare cubiti, tvorené vetvami a. brachialis, a. radialis a a. ulnaris.
Venózny odtok prechádza rovnomennými žilami. Nastáva odtok lymfy
Hlboké lymfatické cievy v lakti a axilárnych lymfatických uzlinách. Inerváciu vykonávajú vetvy nn. radialis, medianus a n. ulnaris. Prepichnutie.
№ 96 Topografia prednej ulnárnej oblasti. Punkcia a artrotómia lakťového kĺbu.
Koža je tenká.
medzi svalovými skupinami
Prepichnutie. Produkujte zozadu v polohe pacienta na zdravom boku alebo v sede. Za punkciou sa vykonáva s ramenom ohnutým v lakťovom kĺbe pod uhlom 135 °; ihla sa vstrekne cez hrot olecranonu a smeruje dopredu. Artrotómia podľa Voyno-Yasenetského. Pri purulentnej artritíde lakťového kĺbu sa vytvoria tri pozdĺžne rezy: dva predné a jeden zadný. Cez všetky vrstvy sa vedie pozdĺžny rez dlhý 3-4 cm do kĺbového puzdra 1 cm pred mediálnym epikondylom humeru. Prostredníctvom tohto rezu (frontálne cez kĺbovú dutinu) sa vykoná kliešť smerom von a nad ním sa urobí druhý pozdĺžny rez dlhý 3-4 cm cez všetky vrstvy, vrátane kĺbového puzdra. Zadný rez sa vedie vo vrstvách v pozdĺžnom smere smerom von od olekranonu, bližšie k vonkajšiemu epikondylu humeru.
№ 97 Topografia prednej ulnárnej oblasti. Expozícia brachiálnej artérie v prednej kubitálnej oblasti.
Predná ulnárna oblasť (ulnar fossa), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Priehlbina nazývaná cubitálna jamka, fossa cubiti, je ohraničená tromi svalovými vyvýšeniami: laterálnou, strednou a mediálnou. Dolná hranica fossa cubiti pokračuje do radiálnej ryhy, sulcus radialis. A. brachialis sa nachádza na mediálnom okraji m. biceps brachii.Na jednom priečnom prste pod stredom ohybu lakťa sa premieta miesto jeho rozdelenia na rádius, a. radialis a ulnar, a. ulnaris, tepny. N. radialis sa premieta pozdĺž mediálneho okraja m. brachioradialis.
Koža je tenká. Podkožné tkanivo má lamelárnu štruktúru. V jej hlbokej vrstve, vo fasciálnych prípadoch tvorených povrchovou fasciou, sú žily a kožné nervy. Vonkajšie od sulcus cubitalis anterior lateralis je v. cephalica sprevádzaná n. Cutaneus antebrachii lateralis. Na mediálnej svalovej eminencii je v. bazilika, sprevádzaná vetvami n. Cutaneus antebrachii medialis. Stredná cubitálna žila, v. mediana cubiti, je venózna anastomóza idúca zdola nahor alebo zhora nadol od v. cephalica do v. bazilika. Vetva perforujúca vlastnú fasciu, v. mediana cubiti je spojená s hlbokými žilami predlaktia. Na úrovni mediálneho epikondylu mediálne od v. basilica sú povrchové ulnárne lymfatické uzliny, nodi lymphatici cubitales superficiales. Fascia je vyjadrená nerovnomerne: v hornej časti je stenčená, najmä nad šľachou m. biceps brachii a nad mediálnou svalovou skupinou to vyzerá ako aponeuróza, keďže je podopretá vláknami naťahovania šľachy (aponeurosis bicipitalis), Pirogovovou fasciou. Vlastná fascia a jej dve priečky tvoria vnútorné a vonkajšie fasciálne lôžko. Pod vlastnou fasciou v zodpovedajúcich fasciálnych lôžkach sú dve vrstvy svalov: v laterálnom lôžku - sval brachioradialis, m. brachioradialis, a pod ním je opora oblúka, m. supinátor; v priemere - povrchne m. biceps brachii a hlbšie m. brachialis; v mediálnom - v prvej vrstve okrúhly pronátor, m. pronator teres, radiálny flexor zápästia, m. flexor carpi radialis, dlhý dlaňový sval, m. palmaris longus, ulnárny flexor zápästia, m. flexor carpi ulnaris, a v druhom - povrchový flexor prstov, m. flexor digitorum superficialis.
medzi svalovými skupinami pri štiepení medzisvalových sept prechádzajú dva neurovaskulárne zväzky: laterálny (n. radialis a a. collateralis radialis) a mediálny (a. brachialis a n. medianus). V rámci cubitálnej jamky odstupuje recidivujúca radiálna tepna z a. radialis, a. recurrens radialis a z ulnárnej - spoločnej medzikostnej tepny, a. interossea communis, recidivujúca ulnárna artéria, a. recidivujúca ulnaris - rozdelená na dve vetvy: prednú a zadnú; r. predné anastomózy s a. collateralis ulnaris inferior, a r. zadné - s a. collateralis ulnaris superior. Rekurentné a periférne artérie, ktoré sa navzájom anastomizujú, tvoria arteriálnu sieť v prednej a zadnej ulnárnej oblasti, rete articulare cubiti, ktorá zabezpečuje prekrvenie lakťového kĺbu. Rovnaké anastomózy sú kolaterálne spôsoby prívodu krvi do končatiny na rôznych úrovniach poškodenia a ligácie brachiálnej artérie. V mieste rozdvojenia a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, prijímajúce hlboké lymfatické cievy distálnej končatiny.
^ Expozícia brachiálnej tepny a stredného nervu v cubitálnej jamke. Poloha pacienta na chrbte, paže je abdukovaná a supinovaná. Rez kože, podkožného tkaniva a povrchovej fascie sa vedie v loketnej jamke pozdĺž strednej čiary; v. mediana basilica sa prekríži medzi dvoma ligatúrami, mediálny kožný nerv predlaktia sa stiahne háčikom. Pozdĺž ryhovanej sondy je otvorená aponeuróza m. bicipitis brachii. Vnútorný okraj šľachy bicepsového svalu ramena je nad aponeurosis bicipitalis - orientačný bod pre nájdenie brachiálnej artérie.
№ 98 Topografia zadnej oblasti predlaktia a zadnej časti ruky. Operácie periungválnych a subungválnych panarícií.
Zadná oblasť predlaktia, regio antebrachii posterior. Koža je zhrubnutá, neaktívna. Podkožné tkanivo je chudobné na tukové tkanivo. Povrchové žily sa podieľajú na tvorbe hlavných kmeňov umiestnených na prednom povrchu predlaktia. Inervácia kože sa okrem n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, vykonávané vetvami n. cutaneus antebrachii posterior od radiálneho nervu.
^ povrchová fascia slabo vyjadrené. Vlastná fascia sa vyznačuje výraznou hrúbkou a je pevne spojená s kosťami predlaktia.
Fasciálne lôžko zadnej oblasti vpredu obmedzená kosťami predlaktia a medzikostnou membránou, zozadu - vlastnou fasciou, laterálne - zadnou radiálnou intermuskulárnou priehradkou a mediálne - vlastnou fasciou pripojenou k zadnému okraju lakťovej kosti. Obsahuje dve vrstvy svalov: povrchové - dlhé a krátke radiálne extenzory zápästia, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extenzor prstov, m. extensor digitorum, extenzor malíčka, m. extensor digiti minimi, ulnárny extenzor zápästia, m. extensor carpi ulnaris; hlboký - m. supinator, dlhý sval, ktorý abdukuje palec, m. abductor pollicis longus, dlhé a krátke extenzory palca, mm. extensores pollicis longus et brevis, extenzor ukazováka, m. indikátor extenzora. Medzi svalovými vrstvami hlboká fascia. Na hlbokej fascii je bunkový priestor, v ktorom sa nachádza neurovaskulárny zväzok - hlboká vetva radiálneho nervu, r. profundus n. radialis a zadná medzikostná artéria a nerv, a. interossea posterior so sprievodnými žilami a n. interosseus posterior. A. interossea posterior sa nachádza mediálne od nervu. V dolnej tretine prichádza a do tej istej krabice. interossea anterior, perforujúca medzikostnú membránu.
^ Oblasť zadnej časti ruky, regio dorsi manus. projekcie . Pri abdukcii prvého prsta na báze prvej záprstnej kosti sa určí anatomická tabatierka ohraničená na radiálnej strane šľachami m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis, a ulnárna šľacha m. extensor pollicis longus. Na vrchol styloidného výbežku lakťovej kosti sa premieta r. dorsalis n. ulnaris, z ktorého odstupuje 5 dorzálnych digitálnych nervov, nn. digitales dorsales, smerujúce k inervácii kože V, IV a ulnárnej strany III prsta. Vrchol styloidného výbežku polomeru zodpovedá polohe r. superficialis n. radialis, inervuje ním vytvorených 5 dorzálnych digitálnych nervov koža I, II prsty a radiálna strana III prsta. Koža je tenká, pohyblivá, obsahuje vlasové folikuly a mazové žľazy, ktoré môžu byť zdrojom vzniku vriedkov. V podkožnej vrstve sa nachádzajú žilové zdroje: na radiálnej strane - v. cephalica, a s lakťovou - v. bazilika. Medzi nimi sa vytvárajú početné anastomózy, ktoré predstavujú žilovú sieť zadnej časti ruky. V. cephalica sprevádza r. povrchný n. radialis, v. bazilika - r. dorsalis n. ulnaris. Fascia je dobre definovaná. Na úrovni zápästného kĺbu je zhrubnutý a tvorí extensor retinaculum, retinaculum extensorum. Pod ním je 6 kostných vláknitých kanálikov. Kanály obsahujú šľachy extenzorov.
Ruky a prsty. Strednú polohu zaujíma šľachový kanál m. extensor digitorum a m. indikátor extenzora. Mediálne kanály sú umiestnené m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Synoviálne puzdro extenzora malíčka, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, proximálne umiestnené na úrovni distálneho rádioulnárneho kĺbu a distálne - pod stredom piatej metakarpálnej kosti. Synoviálna vagína m. extensor carpi ulnaris sa rozprestiera od hlavy lakťovej kosti k úponu jej šľachy na báze piateho metakarpu. Laterálne od kanála spoločného extenzoru prstov je kanál m. extensor pollicis longus. Kanál m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis sa nachádza na laterálnej ploche styloidného výbežku rádia. V oblasti metakarpu medzi vlastnou a hlbokou fasciou, ktorá pokrýva dorzum metakarpálnych kostí a dorzálne medzikostné svaly, je subaponeurotický priestor. Z cievnych subfasciálnych útvarov praktickú hodnotu má. radialis, ktorý sa nachádza v tkanive anatomickej tabatierky. Od a. radialis odchádzať a. princeps pollicis a a. radialis indicis. Na zadnej strane prstov sa extenzorová šľacha skladá z troch častí: stredná je pripevnená k spodnej časti stredného a dve bočné sú pripevnené k základni distálnej falangy. Nad proximálnou falangou je aponeurotické rozšírenie, do ktorého okrajov sú vpletené šľachy červovitého a medzikostného svalu. Interfalangeálne kĺby sú vystužené laterálnymi väzbami.
^ S periungválnym panaríciom koža sa odstraňuje vrstva po vrstve vo forme hoblín ostrým skalpelom, kým sa neotvorí absces umiestnený na bočnom okraji nechtu.
^ Subungválne panaritium otvorené excíziou proximálnej nechtovej platničky, podľa nahromadenia hnisu pod ňou. Distálna časť nechtovej platničky je zachovaná na ochranu citlivého nechtového lôžka. Pri subungválnom panariciu, ktoré sa vyvinulo okolo triesky, ktorá prenikla pod voľný okraj nechtu, sa vykonáva klinovitá excízia časti nechtovej platničky pokrývajúcej triesku a absces, ktorý ju obklopuje.
№ 99 Topografia prednej oblasti predlaktia. Expozícia radiálnej artérie v dolnej tretine predlaktia.
^ Projekcia a. radialis
^ Projekcia č. ulnaris
N. medianus premietaný
Koža je tenká
^ Expozícia radiálnej artérie v dolnej tretine predlaktia.
Poloha pacienta na chrbte, paže je abdukovaná a supinovaná. Pozdĺž projekčnej línie sa urobí rez kože, podkožného tkaniva a povrchovej fascie s dĺžkou 6–8 cm. zatlačenie späť povrchové žily a nervy, otvárajú vlastnú fasciu pozdĺž ryhovanej sondy v intervale medzi šľachou m. brachioradialis zvonku a radiálnym flexorom ruky s vnútri. V tukovom tkanive pod vlastnou fasciou predlaktia je izolovaná radiálna artéria.
№ 100 Topografia prednej oblasti predlaktia. Operatívny prístup k ulnárnemu neurovaskulárnemu zväzku.
Predná oblasť predlaktia, regio antebrachii anterior.
^ Projekcia a. radialis ide od stredu lakťa k vnútornému okraju styloidného procesu polomeru a zodpovedá radiálnej drážke. A. ulnaris sa premieta iba v dolných dvoch tretinách pozdĺž línie vedenej od vnútorného epikondylu ramena k radiálnemu okraju pisiformnej kosti. V hornej tretine sa od tejto línie odchyľuje smerom von.
^ Projekcia č. ulnaris zodpovedá línii spájajúcej bázu mediálneho epikondylu ramena s vnútorným okrajom pisiformnej kosti.
N. medianus premietaný pozdĺž línie prebiehajúcej od stredu vzdialenosti medzi mediálnym epikondylom a šľachou m. Biceps brachii do stredu vzdialenosti medzi výbežkami styloidu.
Koža je tenká . Povrchová fascia je slabo vyjadrená a voľne spojená so svojou vlastnou. V podkoží na vnútornom okraji m. brachioradialis sa nachádza v. cephalica, sprevádzaná vetvami n. cutaneus antebrachii lateralis a na mediálnom okraji oblasti - v. bazilika s filiálkami n. Cutaneus antebrachii medialis. Stredná žila predlaktia prebieha pozdĺž strednej čiary, v. mediana antebrachii. Fascia, fascia antebrachii, tvorí bežné puzdro pre svaly, cievy, nervy a kosti predlaktia. Odchádzajú z neho dve intermuskulárne septa, pripevnené k rádiu a rozdeľujúce predlaktie na tri fasciálne lôžka: predné, vonkajšie a zadné. Predné lôžko je ohraničené vpredu vlastnou fasciou, zozadu kosťami predlaktia a medzikostnou membránou, laterálne prednou radiálnou intermuskulárnou priehradkou a mediálne vlastnou fasciou zrastenou so zadným okrajom ulny. Svaly v ňom sú umiestnené v 4 vrstvách: prvá - mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, druhý - m. flexor digitorum superficialis, tretí - mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, štvrtý - m. pronator quadratus. Hlboká platnička vlastnej fascie medzi povrchovými a hlbokými flexormi prstov rozdeľuje lôžko na hlboké a povrchové úseky. V dolnej tretine hlbokého úseku sa nachádza Pirogovov bunkový priestor, vpredu ohraničený fasciálnym puzdrom m. flexor digitorum profundus a m. flexor pollicis longus, a za - fascia m. pronator quadratus. Laterálne fasciálne lôžko je tvorené mediálne prednou radiálnou intermuskulárnou priehradkou, dopredu a laterálne vlastnou fasciou a dozadu zadnou radiálnou medzisvalovou priehradkou. Obsahuje m. brachioradialis, a pod ním v hornej tretine - m. supinátor, pokrytý hlbokou fasciou. V tkanive medzisvalových trhlín predlaktia sú 4 nervovocievne zväzky. Laterálny neurovaskulárny zväzok, pozostávajúci z a. radialis a r. superficialis n. radialis, ktorý sa nachádza v sulcus radialis. Mediálny neurovaskulárny zväzok tvorený a. ulnaris so sprievodnými žilami a n. ulnaris, ktorý sa nachádza v sulcus ulnaris. Ulnárny neurovaskulárny zväzok leží hlbšie ako radiálny. Vo väčšej miere sa nachádza na m. flexor digitorum profundus pod hlbokou vrstvou fascie a na hranici so zápästím - na m. pronator quadratus. Dva ďalšie neurovaskulárne zväzky prebiehajú pozdĺž strednej čiary predlaktia. N. medianus, sprevádzaný rovnomennou tepnou, siahajúcou od a. interossea anterior, nachádza sa v hornej tretine predlaktia medzi m. pronator teres. V dolnej tretine je stredný nerv umiestnený priamo pod vlastnou fasciou v strednom sulcus, sulcus medianus. Najhlbší je predný medzikostný neurovaskulárny zväzok, vasa interossea anteriora a nerv s rovnakým názvom na prednej ploche medzikostnej membrány.
^ Operatívny prístup k ulnárnemu neurovaskulárnemu zväzku. Obnaženie ulnárnej tepny a lakťového nervu v strednej tretine predlaktia. Poloha pacienta na chrbte, paže je abdukovaná a supinovaná. Pozdĺž projekčnej línie vedenej od vnútorného epikondylu ramena k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti sa urobí rez kože, podkožného tkaniva a povrchovej fascie s dĺžkou 5-7 cm. Za povrchovým ohýbačom prstov je obnažená lakťová tepna a mediálne od nej lakťový nerv. Obnaženie ulnárnej tepny a lakťového nervu v dolnej tretine predlaktia. Rez kože, podkožného tkaniva a povrchovej fascie s dĺžkou 6-8 cm sa urobí 1 cm smerom von od vyššie uvedenej projekčnej línie. Otvárajú si vlastnú fasciu. Pod vonkajším okrajom posledného svalu sa nachádza tepna a od nej mediálne lakťový nerv.Obnaženie lakťovej tepny a lakťového nervu v oblasti zápästia. Rez kože, podkožia a povrchovej fascie začína 4 cm nad a 0,5 cm smerom von od pisiformnej kosti a pokračuje na ruke pozdĺž línie oddeľujúcej vyvýšenie palca. Plášť ulnárneho neurovaskulárneho zväzku je otvorený v oblasť zápästia. Ulnárna artéria je obnažená smerom von a nerv s rovnakým názvom je obnažený smerom dovnútra.
№ 101 Topografia prednej oblasti predlaktia. Fasciálne bunkový priestor Pirogova. Spôsoby šírenia purulentnej infekcie.
Obsah predmetu "Lakťový kĺb, articulatio cubiti. Predná oblasť predlaktia. Bunkový priestor Parona - Pirogov.":1. Lakťový kĺb, articulatio cubiti. Vonkajšie orientačné body lakťového kĺbu. Projekcia kĺbovej štrbiny lakťového kĺbu. Štruktúra lakťového kĺbu. Puzdro lakťového kĺbu.
2. Slabé miesto lakťového kĺbu. Väzy lakťového kĺbu. Krvné zásobenie a inervácia lakťového kĺbu.
3. Arteriálne kolaterály ulnárnej oblasti. Kolaterálna cirkulácia v oblasti lakťa. Anastomózy v lakťovom kĺbe.
4. Predná oblasť predlaktia. Vonkajšie orientačné body prednej oblasti predlaktia. Hranice prednej oblasti predlaktia. Projekcia na koži hlavných neurovaskulárnych formácií prednej oblasti predlaktia.
5. Vrstvy prednej oblasti predlaktia. Laterálne fasciálne lôžko prednej oblasti predlaktia. Hranice laterálneho fasciálneho lôžka.
6. Predné fasciálne lôžko predlaktia. Svaly prednej oblasti predlaktia. Vrstvy svalov predného fasciálneho lôžka predlaktia.
7. Bunkový priestor Parona [Parona] - Pirogov. Hranice priestoru Paron-Pirogov. Steny priestoru Parona-Pirogov.
8. Topografia neurovaskulárnych útvarov prednej oblasti predlaktia. Cievne-nervové zväzky predného fasciálneho lôžka. lúč lúča. Ulnárny neurovaskulárny zväzok.
9. Cievy (krvné zásobenie) predlaktia. Inervácia (nervy) predlaktia. Predný medzikostný neurovaskulárny zväzok.
10. Spojenie bunkového priestoru predlaktia (Parony - Pirogov) so susednými oblasťami. Kolaterálny prietok krvi v predlaktí.
Topografia neurovaskulárnych útvarov prednej oblasti predlaktia. Cievne-nervové zväzky predného fasciálneho lôžka. lúč lúča. Ulnárny neurovaskulárny zväzok.
Pod vlastnou fasciou V prednom lôžku predlaktia sú umiestnené 4 neurovaskulárne zväzky.
Nosník, a. radialis so sprievodnými žilami a r. superficialis n. radialis, leží najpovrchnejšie a laterálne. V hornej tretine sa cievy a nerv nachádzajú medzi m. brachiora-dialis laterálne a m. pronator teres mediálne a v strednej a dolnej tretine medzi m. brachioradialis a m. flexor carpi radialis. Od a. radialis v dolnej tretine predlaktia odstupuje ramus carpalis palmaris, ktorý smeruje k podobnej vetve z a. ulnaris. Na hranici s prednou oblasťou zápästia prechádza radiálna tepna smerom von pod šľachy mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis a spadá do takzvanej anatomickej tabatierky v oblasti zápästia.
R. superficialis n. radialis leží laterálne od tepny a sprevádza ju k hranici medzi strednou a dolnou tretinou predlaktia. Na tejto úrovni sa nerv odchyľuje smerom von, prechádza pod šľachu m. brachioradialis, perforuje vlastnú fasciu a dostáva sa do podkožnej vrstvy zápästia a zadnej časti ruky.
Ulnárny neurovaskulárny zväzok tvorili na rozhraní hornej a strednej tretiny kraja. V hornej tretine prebieha lakťový nerv a lakťová tepna oddelene. A. ulnaris prechádza zo stredu lakťovej jamky šikmo na mediálnu stranu prednej plochy predlaktia, nachádzajúcej sa pod m. pronator teres a m. flexor digitorum superficialis. Na hranici medzi hornou a strednou tretinou predlaktia už spolu s lakťovým nervom leží medzi m. flexor carpi ulnaris mediálne a m. flexor digitorum superficialis laterálne. Ďalej, ulnárny neurovaskulárny zväzok ide do hĺbky medzi týmito svalmi pred hlbokým flexorom prstov a na hranici so zápästím - pred m. pronator quadratus.