Indikácie pre amputáciu hornej končatiny sú gangréna v dôsledku obliterujúcej aterosklerózy (extrémne zriedkavé); difúzna arteriovenózna angiodysplázia sprevádzaná porušením makro- a mikrocirkulácie, porušením trofizmu, syndrómom silnej bolesti a nemožnosťou chirurgickej korekcie prietoku krvi; pokročilé formy tromboangiitis obliterans Buerger.

Amputácie Horné končatiny vyrábať podľa princípu maximálnej hospodárnosti, pokiaľ možno s ischemickými ulcerózno-nekrotickými léziami. Skrátenie na všetkých úrovniach sa vykonáva len patchworkovým spôsobom. V tomto prípade sa používajú klasické aj atypické chlopne z tkanív, ktoré si zachovali uspokojivé prekrvenie a životaschopnosť. Dodržiavanie princípu sporenia

Úroveň amputácie hornej končatiny by však mala zodpovedať hranici životaschopných mäkkých tkanív, a nie takzvaným amputačným schémam propagovaným v odbornej literatúre.

Amputácia a disartikulácia prstov. Indikácie pre amputáciu a disartikuláciu prstov sú ulcerózno-nekrotické lézie falangov, gangréna falangy alebo celého prsta, purulentno-deštruktívne lézie kostí a kĺbov prsta v dôsledku okluzívne-stenotického procesu. V týchto situáciách, v závislosti od objemu lézie, je prst amputovaný na úrovni jednej z falangov, exartikulácia jednej z falangov alebo celého prsta. Operácia sa vykonáva patchworkovým spôsobom pri dodržaní všetkých vyššie popísaných princípov amputácie.

Amputácie na úrovni ruky. Indikácie na resekciu a amputáciu ruky sú ischemické purulentno-nekrotické lézie prstov s postihnutím tkanív ruky. V závislosti od objemu lézie sa vykonávajú marginálne a sektorové resekcie ruky, amputácie ruky na úrovni záprstných kostí. Pre zachovanie jej funkcie sú možné atypické schémy resekcie a amputácie ruky.

Exartikulácia ruky. Indikáciou pre disartikuláciu ruky je suchá alebo mokrá gangréna ruky. Zrezaná línia a možnosť zachovania jednej alebo druhej karpálnej kosti závisí od životaschopnosti mäkkých tkanív v oblasti amputácie. V prípadoch núteného odstránenia kostí zápästia sa resekujú styloidné procesy polomeru a ulny. Pahýľ je vytvorený patchworkovým spôsobom.

Amputácia predlaktia. Amputácia predlaktia sa vykonáva v prípadoch, keď sa purulentno-nekrotický proces v dôsledku okluzívnych lézií ciev horných končatín šíri a pokrýva časť predlaktia.

Na všetkých úrovniach predlaktia sa fascioplastická amputácia vykonáva patchworkovým spôsobom, pomocou klasických a atypických chlopní. Je možné vykonať aj myoplastickú amputáciu. Tento typ operácie je však spojený s veľkým skrátením kostí predlaktia, čo vedie k strate dĺžky pahýľa.

Spracovanie mäkkých tkanív, ciev a nervov sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy. Kosti predlaktia sú uložené transperiostálne v rovnakej úrovni a zaoblené rašpľou.

Exartikulácia predlaktia. Indikáciou pre disartikuláciu predlaktia je medzisúčet predlaktia nekrotickým procesom. Exartikulácia predlaktia má v súčasnosti právo na život, keďže vzniká dlhý a funkčne výhodnejší pahýľ hornej končatiny ako pri amputácii ramena.

Amputácia ramena. Amputácia ramena na akejkoľvek úrovni sa vykonáva fascioplastickou metódou pomocou jednej alebo dvoch chlopní. Použitie myoplastickej metódy vedie k väčšiemu skráteniu pahýľa ramenná kosť a tým skrátiť dĺžku ramena pňa. Klasické aj atypické chlopne sú vytvorené z tkanív, ktoré si zachovali životaschopnosť.

Exartikulácia ramena. Disartikulácia ramena sa v cievnej chirurgii používa zriedka. Izolácia sa vykonáva patchworkovým spôsobom. Po prechode cez veľkú hrudný sval obväz a prekríži cievy nad axilárnou jamkou. Nervy sú spracované nad úrovňou ramenného kĺbu. Axilárny nerv je podľa možnosti zachovaný.

Pri veľkých léziách paraartikulárnych tkanív sa disartikulácia v ramennom kĺbe vykonáva atypicky. V týchto situáciách je vhodné na nahradenie defektu krycích tkanív použiť plnú hrúbku

chlopne vyrezané na hrudnej stene.

Podobná operačná technika našla svoje uplatnenie aj pri distálnejších amputáciách hornej končatiny, kedy je poškodenie kožných tkanív oveľa väčších rozmerov ako poškodenie svalov a kostí.

Literatúra

Lytkin M.I., Barinov V.C., Chalisov I.A. Morfologické kritériá na určenie úrovne amputácie končatiny pri obliterujúcich vaskulárnych léziách//Vestn.hir. - 1983. - č. 3. - S. 81-84.

Putelis R.A. Príčiny smrti pacientov po amputácii končatín s léziami tepien//Chirurgia. - 1982. - č. 7. - S. 52-53.

Veith F.J. Záchrana končatín//Ann. Surg, - 1981. - Vol. 194, č. 4. - S. 386-401.

Van Riedt Dortland R.W.H., Eckelboum B.K. Niektoré aspekty okluzívnych aterosklerotických lézií tepien dolných končatín//Angiol.vascular.hir. -

1997. - č. 4. - S. 32-42.

Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Zmena vzorcov v predispozícii na amputáciu dolných končatín//Am.Surg. - 1992, august. (33). - Vol. 58, č. 8. - str. 474-477.

Shore H.A. Indikácie a voľba stupňa amputácie dolnej končatiny pri obliterujúcich cievnych ochoreniach//Chirurgia. - 1994. - č. 11. - S. 11-14.

Lutsenko S.M., Pisarenko A.S. Amputácie dolných končatín u pacientov s obliterujúcou aterosklerózou dolných končatín//Ortopedický travmatol. - 1979. - č. 11. - S. 13-16.

Luther M. Chirurgická liečba chronickej kritickej ischémie nôh. Päťročné sledovanie prežívania, mobility a úrovne liečby//Eur.J.Surh. -

1998. - Vol. 164, č. 1. - S. 35-43.

Dormandy J.A., Thomas P.R.S. Aká je prirodzená anamnéza kriticky ischemického pacienta s nohou a bez nej?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, A.N.Nicolaides. Záchrana a amputácia končatín pre cievne ochorenie. - Philadelphia: W. B. Saunders, 1988. - S. 11-26.

Zvládanie o protetike / Ed. N.I. Kondrashina. - M.: Medicína, 1976. - 431 s.

Mitish V.A., Svetukhin A.M., Chupin A.V. Metóda amputácie bérca pri stavoch kritickej ischémie dolných končatín//Angiol.vascular.hir. - 1997. - č. 4. - S. 96-102.

Amputácia je operácia odrezania končatiny pozdĺž jej segmentu. Odrezanie končatiny na úrovni kĺbu sa nazýva exartikulácia alebo artikulácia. Tieto operácie by sa mali považovať za plnohodnotné prostriedky chirurgická starostlivosť chorý. Vykonávajú sa, keď sú iné metódy liečby neúčinné alebo nemožné.

Indikácie pre amputáciu

( distálne falangy prstov, IV-V prst atď.). Po traumatických odlúčeniach sa vykonáva primárna chirurgická liečba rany s vytvorením pahýľa.

2. Traumatická toxikóza, ktorá nie je liečiteľná a ohrozuje život pacienta.

3. Akútne purulentno-nekrotické posttraumatické procesy (anaeróbna infekcia,).

4. Chronické hnisavé procesy končatín, ktoré vyčerpávajú pacientov a hrozia amyloidózou vnútorných orgánov (obličky) alebo rakovinovou degeneráciou fistúl (asi 10 % pacientov s chronickou osteomyelitídou), trofickými vredmi.

5. Trombóza a embólia, ak nebolo možné obnoviť prietok krvi alebo ak sa objavili známky demarkačnej nekrózy tkanív končatín.

6. Gangréna segmentov končatín v dôsledku vaskulárna nedostatočnosť(endarteritída), omrzliny, popáleniny IV stupňa (niekedy s endarteritídou, amputácia sa vykonáva, kým nedôjde k nekróze tkaniva v dôsledku ťažkej ischemická bolesťčo pacienta vyčerpáva).

7. Zhubné nádory kostí a kĺbov.

8. Nenapraviteľné vrodené a získané ortopedické deformity, ak po amputácii, racionálnej protetike, funkcia končatiny bude oveľa lepšia.

Ak existujú pochybnosti o tom, či amputáciu vykonať alebo nie, vzhľadom na závažnosť operácie a značnú zodpovednosť by o tejto otázke malo rozhodnúť konzílium. Pred operáciou sú pacientovi vysvetlené dôvody a potreba amputácie, informovaný o protetike a jeho sociálna rehabilitácia. V prípadoch, keď pacient nedá súhlas s amputáciou a absolútnymi indikáciami na to, je potrebné vysvetliť jeho príbuzným možné dôsledky.

Voľbaúroveň amputácie končatiny sú dôležité praktickú hodnotu v súvislosti s protetikou. Kedysi boli navrhnuté amputačné schémy (Tzurvert, Yusevich), ktoré sa zredukovali na určitý typ protézy a uľahčili prácu protetikom. Teraz, pri výbere úrovne amputácie, chirurg berie do úvahy povahu patologický proces, vek, sociálne postavenie, charakter práce (fyzický alebo psychický) pacienta a najracionálnejší spôsob protetiky. Preto sa miera amputácie volí tak, aby bol pahýľ čo najodolnejší (čím väčšia páka, tým jednoduchšie je použitie protézy) a čo najvýhodnejšie pre protetiku. Napríklad pahýľ bérca je vhodný na protetiku, ak nie je kratší ako 7-10 cm.Pokiaľ ide o zachovanie kolenného kĺbu, potom pri výbere dĺžky pahýľa treba vychádzať zo skutočnosti, že teraz možno ju predĺžiť pomocou distrakcie podľa G. A. Ilizarova.

Amputačné metódy

1. Gilotína: rez všetkých tkanív končatín, vrátane kostí na rovnakej úrovni. Ide o starú metódu amputácie, ktorá existovala ešte pred zavedením anestézie. Teraz sa nepoužíva, pretože rana hnisá a dlho sa hojí, mäkké tkanivá sa sťahujú a kosť vyčnieva aj po zahojení rany, je potrebná reamputácia (opakovaná amputácia).

2. Kruhová metóda amputácie, ktorá sa od gilotínovej metódy líši tým, že je možné ranu zošiť a kosť uzavrieť. Ak sa použije trojstupňová metóda kruhovej amputácie podľa N. I. Pirogova (rez kože a fascie je na rovnakej úrovni, svaly sú mierne vyššie a kosti sú ešte vyššie), okraje kože sa zošijú bez napätie, jazva je pohyblivá, ale veľká a rana sa hojí sekundárne napätie. Takéto pahýle sú vo väčšine prípadov nevhodné pre protetiku.

3. Metóda amputácie kľúčnej kosti je najracionálnejšia a používa sa najčastejšie. Jeho výhody: sekcia je vyrobená tak, že pooperačná jazva nezranené v protéze, sú vytvorené Lepšie podmienky na hojenie rán. Po aplikácii tejto metódy nie sú potrebné žiadne rekonštrukčné zásahy.

Rozlišujte medzi uzavretou a otvorenou klavovou metódou amputácie. Uzavreté - vtedy je rana po operácii pevne zašitá. Použite ho v prípade plánované operácie keď nehrozí hnisanie. Vytvárajú sa klasické kožné fasciálne chlopne, ktoré poskytujú pahýlu normálny tvar.

Metóda otvoreného klavátu sa používa vo všetkých prípadoch otvorených poranení, keď hrozí infekcia a hnisavé zápalové procesy.

2) potreba vytvoriť pahýľ vhodný pre protetiku v prípadoch, keď to nebolo možné urobiť počas amputácie;

3) choroby a defekty pahýľa, s výnimkou protetiky.

V súvislosti s technickým zdokonaľovaním protetiky, ako aj skvalitňovaním liečby pacientov s patologickým stavom pahýľa sa výrazne zúžili indikácie na reamputáciu.

Reamputácia sa vykonáva hlavne metódou uzavretého klavátu. Vo všetkých prípadoch by mala byť reamputácia pre pacienta poslednou operáciou. K tomu treba oceniť lokálny patologický stav pahýľa, pripraviť ho, zvoliť optimálny čas a spôsob reamputácie, aby sa predišlo opakované komplikácie. To platí najmä pre zápalovo-hnisavé procesy pahýľa.

Amputačná technika

Amputácia sa vykonáva v celkovej alebo epidurálnej anestézii. Na zníženie straty krvi môžete použiť škrtidlo, ale iba v prípadoch, keď nie je hnisavý-zápalový proces, resp. vaskulárna patológia. Rozmery kožných chlopní sú vypočítané tak, aby bolo možné ranu zašiť bez napätia. Incízia kože, podkožného tkaniva a povrchovej fascie sa vykonáva súčasne s.

Pri amputácii v stehne je vhodné najskôr izolovať hlavnú tepnu, podviazať ju dvoma ligatúrami (s finálnym firmvérom) a prekrížiť. Po exsangvinácii sa hlavná žila podviaže. Povrchové svaly sa mierne prekrížia nad kožnou chlopňou a hlboké ešte vyššie.

Nervový kmeň sa izoluje, anestetizuje sa 2% roztokom novokaínu, upne sa svorkou a nerv sa prereže jedným ťahom ostrou žiletkou tak, aby nedošlo k fibrilácii. Nervový pahýľ je izolovaný od priesečníka svalov a možného hematómu v fasciálne lôžka steh nad fasciou. Dezintegrácia nervového pahýľa vedie k vzniku neurómov a jeho postihnutie v jazve vedie k bolestiam.

Periosteum sa prereže skalpelom a posunie sa rospatorom distálne od priesečníka. Kosť sa prekríži Gigliovou alebo listovou pílou a ustúpi 0,5 cm pod priesečník periostu. Rozpad periostu pílou vedie k tvorbe exostóz a úsek kosti odkrytý od periostu do väčšej vzdialenosti 0,5 cm vedie k marginálnej nekróze a sekvestrácii krikoidu.

Pri amputácii v dolnej časti nohy by mala byť ostrá predná hrana tiež vyhladená rašplou holennej kosti, čo môže spôsobiť preležaniny a perforáciu kožnej chlopne. Ak sú plánované amputácie, po kontrole hemostázy sa antagonistické svaly a kúsky kože zošijú vo vrstvách a rana sa drenážuje 24 hodín.

Pri otvorenej amputácii klavátu sa rana zašije a prekryje obväzom s antiseptickým a antibiotickým roztokom. Po amputácii sa aplikuje sadrová dlaha na znehybnenie končatiny.

exartikulácia

exartikulácia sa vykonáva veľmi zriedkavo, napriek tomu, že táto operácia je technicky jednoduchšia a menej krváca, pretože fibrózne mäkké tkanivá sa pretínajú a kosť nie je poškodená a tiež je menšie riziko osteomyelitídy pri hnisaní rany. Výnimkou sú exartikulácie na úrovni ramena a najmä bedrových kĺbov, ktoré sú technicky zložité, traumatické a nevytvárajú príležitosti na plnohodnotné.

Pahýle po vykĺbení chodidla a predkolenia sú tiež nevhodné pre protetiku, pretože po protetike sa ľavý segment končatiny predĺži v dôsledku funkčných jednotiek protézy. Vzhľadom na to je nevhodné robiť exartikuláciu na úrovni bedrového, kolenného, ​​členkového a ramenného kĺbu, ale je lepšie vykonať amputáciu na základe plnohodnotnej protézy. Preto sa disartikulácie vykonávajú najmä v oblasti ruky a nohy, kde protetika nie je potrebná alebo neovplyvňuje funkciu končatiny alebo je len kozmetická. Navyše, pokiaľ ide o šetrenie každého milimetra prsta, v mnohých prípadoch to umožňuje disartikulácia.

Vlastnosti amputácie u detí

Pri vykonávaní amputácie u detí by sa mali brať do úvahy vlastnosti tela dieťaťa. Po prvé, pri amputácii si musíte pamätať, že v kostiach je rastová chrupavka. Ak sa udrží v pahýli, rast kosti do dĺžky pokračuje, aj keď v menšom rozsahu, pretože stupeň zaťaženia končatiny v protéze je o niečo menší. Preto, ak je potrebné amputovať distálny koniec stehennej kosti, je žiaduce, ak je to možné, zachovať distálnu rastovú chrupku disartikuláciou v kolennom kĺbe alebo transekciou stehenná kosť pod ním.

Pri amputácii nad rastovou chrupavkou je rast kostí výrazne znížený. Napríklad po amputácii stehennej kosti v jej dolnej tretine sa po niekoľkých rokoch skráti pahýľ stehennej kosti natoľko, že siaha sotva do stredu zdravej stehennej kosti. V tomto prípade pri voľbe medzi amputáciou dolnej tretiny a disartikuláciou by ste mali uprednostniť disartikuláciu dolnej časti nohy.

Ak je potrebné amputovať dolnú časť nohy v jej hornom konci, mala by sa zachovať aj proximálna (aktívnejšia ako distálna) rastová chrupka holennej kosti, ak je to možné, aj keď sa vytvorí krátky pahýľ. V procese rastu sa pahýľ predlžuje a stáva sa vhodným pre plnohodnotnú protetiku.

Po druhé, u detí dochádza k nerovnomernému rastu párových kostí amputovaného segmentu v dôsledku rozdielnej aktivity rastových chrupaviek týchto kostí. Fibula rastie rýchlejšie ako holenná kosť a polomer rýchlejšie ako ulna. V dôsledku toho dochádza k zakriveniu pahýľa. Preto pri amputácii predkolenia u detí vo veku 10-12 rokov musí byť fibula prekrížená o 2-3 cm vyššie ako holenná kosť a v mladšom veku o 3-4 cm.

Po amputácii u detí rast svalov zaostáva za rastom kostí na dĺžku, čo nakoniec vedie k špicatým pahýľom a komplikáciám pre protetiku. Preto u detí počas operácie, pri formovaní pahýľa, je potrebné ponechať maximálne množstvo svalov.

Liečba pacientov s amputáciami v pooperačnom období

Vykonáva sa podľa všeobecne uznávanej techniky v chirurgii. Po odstránení stehov je pacientovi predpísaná fyzioterapia, cvičebná terapia, bandážovanie pahýľa na zníženie jeho opuchu a rýchlej involúcie. Je dôležité, aby si pacient zachoval pocit fantómu (neprítomnosť časti končatiny a najmä prstov) a pohyby v ňom. K tomu pacient symetricky investuje dolných končatín a zároveň vystupuje aktívne pohyby v kĺboch ​​zdravej aj chýbajúcej časti končatiny. Podľa rozsahu pohybu v kĺboch ​​zdravej končatiny metodik sleduje rozsah pohybu fantóma. Táto metóda liečby umožňuje zabrániť výskytu fantómu, poskytuje najlepšie funkčné výsledky protetiky.

Ak sa u pacienta nevyvíjajú pohyby, dochádza k pocitom kontrakcií v kĺboch ​​chýbajúceho segmentu končatiny, najmä prstov a kĺbu v equinnej polohe supinovaného chodidla.

Protetika na operačnom stole

V súčasnosti je široko používaná skorá protetika pacientov na operačnom stole – expresná protetika. Samotná myšlienka okamžitej protetiky sa objavila už dávno, ale v zdravotníckej praxi bola vyvinutá a implementovaná vďaka Marshanovi Weissovi (Varšavské rehabilitačné centrum) a na Ukrajine - A. Korzhovi a V. A. Berdnikovovi. Podstatou metódy je vykonať myoplastickú operáciu s protetikou končatiny na operačnom stole. Expresná protetika sa používa najmä pri plánovaných operáciách (nádor a cievne ochorenia končatiny, následky zranení a pod.).

Výhodyexpresná protetika:

1) pacient v prvých dňoch po operácii môže vstať z postele a chodiť, dávkované zaťaženie končatiny;

2) pri zaťažení nohy pacient nestráca pocit zeme po amputácii, stereotyp chôdze a tým sa predchádza vzniku fantómových kontraktúr;

3) pacient sa rýchlejšie adaptuje na protézu, čo prispieva k rýchlejšej príprave pahýľa na primárnu permanentnú protetiku;

4) pozitívny psychologický faktor, pretože pacient má schopnosť chodiť.

Ak sa pacientovi po amputácii nejaký čas neprotetizuje, tak napríklad pri cievnej patológii to vedie k zhoršeniu stavu druhej preťaženej končatiny, niekedy sú komplikácie z barlí (paréza hornej končatiny ). Pacient stráca cit k zemi a stereotyp chôdze, čo ovplyvňuje jeho stav po trvalej protetike.

Po klasicky vykonanej myoplastickej amputácii sa rana 1-2 dni drénuje dlhou bradavkovou hadičkou, ktorá sa vyberie z protézy. Cez aseptický obväz sa natiahne sterilná pančucha a následne sa nasadí protéza s držiakom na pahýľ, ktorý je vytvorený z plastových alebo sadrových obväzov. Štandardná expresná protéza pre stehno a predkolenie sa vyrába v továrni na protetiku. Obsahuje kĺbové uzliny a teleskopickú trubicu, ktorá umožňuje individuálne nastavenie dĺžky protézy podľa zdravého segmentu končatiny.

Po odstránení stehov sa plastový držiak na pahýľ nahradí sadrovým držiakom na pahýľ s mäkkým elastickým dnom a stenami. Táto protéza stimuluje lokálny krvný obeh, pričom chôdza pôsobí ako pumpa, čo pomáha znižovať opuchy a tvorbu pahýľa. Pri použití terapeutickej a tréningovej protézy sa pahýľ stáva vhodným na trvalú protetiku po 1-1,5 mesiaci. Pri expresnej protetike teda pacient nemá nečinné obdobie po amputácii až do doby trvalej protetiky.

8765 0

Niektorí chirurgovia z názvu tohto komplexného chirurgického zákroku zachytávajú iba polovicu jeho podstaty, a to odobrať, amputovať končatinu a nevenujú dostatočnú pozornosť druhej, dôležitejšej časti operácie - vytvoreniu nového orgánu. - amputačný pahýľ, ktorý by mal vykonávať zodpovednú funkciu a nespôsobovať pacientovi ujmu.utrpenie. Dalo by sa dokonca povedať, že názov tohto zložitá operácia pozostávajúce z jedného slova amputácia“, je neúspešný, pretože neodráža zmysel celého chirurgického zákroku. Správnejšie by bolo pomenovať napr. „operácia-amputácia predkolenia (stehno, rameno na úrovni...) a vytvorenie pahýľa podľa...“ (podľa mena autora operácie alebo techniky). Majúc toto na pamäti, amputácia môže byť zverená iba chirurgom, ktorí poznajú doktrínu amputácií na modernej úrovni.

Všetci významní chirurgovia, a to sú stovky mien, venovali realizácii amputácií veľkú pozornosť. Spomeniem tu S.I. Spasokukotského, E. Leksera, N.N. Burdenko, ktorí napísali knihu „Amputácia ako neurochirurgická operácia“. vzadu posledné roky bolo predložených veľa nových cenných návrhov, ktoré zohrali úlohu pri zlepšovaní tejto operácie. Správne zošitie rany amputačného pahýľa nie je jednoduchá úloha, chvíľu to trvá. Nejedná sa o okamžitú operáciu, ako tomu bolo v minulosti, keď bola končatina odrezaná kruhovým prekrížením mäkkých tkanív a prerezaním kosti (metóda gilotíny), alebo boli mäkké tkanivá rozrezané dvoma pohybmi obojstrannej nôž, ktorý prepichne končatinu v kosti a vytvorí dve chlopne - prednú a zadnú transfikáciu. Potom bolo krvácanie zastavené a operácia bola dokončená. Neexistovali dokonalé metódy anestézie a čím rýchlejšie bola operácia vykonaná, tým menej utrpenia pacient znášal. Pre takéto chirurgické zákroky postačoval pojem „amputácia“, ktorý určoval podstatu operácie.

Najťažším typom amputácie je amputácia končatiny. Vykonáva sa buď s priesečníkom kosti, alebo na úrovni kĺbovej štrbiny; v druhom prípade sa nazýva artikulácia alebo exartikulácia.

exartikulácia

Exartikulácia (lat. ex - z, articulus - kĺb) - izolácia, operácia odstránenia časti alebo celej končatiny (jeden z typov amputácie) pozdĺž línie kĺbovej štrbiny s priesečníkom mäkkých tkanív na tejto úrovni. Exartikulácia sa vykonávala v najstarších dobách. Hippokrates písal o ťažkostiach so zastavením krvácania pri jeho vykonávaní. Galén (131-201 n. l.) uprednostňoval pred amputáciou v presvedčení, že exartikulácia sa vykonáva rýchlejšie a pomocou jedného noža, zatiaľ čo amputácia, ak nedôjde k zlomenine kosti alebo kostí (predlaktia, predkolenia), sa vykonáva pomocou jeden nôž nemožný: je potrebná buď píla, dláto alebo rezačky drôtu. Preto je exartikulácia nútená vykonávať, napríklad ak je ruka alebo noha rozdrvená v bani kameňom a nie je možné rýchlo vyčistiť drift. Pri veľkých kĺboch ​​sa tento typ operácie vykonával len zriedka. Je známe, že A. Rage v roku 1536 vykonal exartikuláciu v lakťovom kĺbe, Fabricius Hildanus, ktorý žil v rokoch 1560-1634, v kĺboch ​​zápästia a kolena. Mogap v roku 1710 a Le Dran v roku 1715 ho prvýkrát vyrobili v ramennom kĺbe. Du Vivie v roku 1780 vykonal exartikuláciu v Choparovom kĺbe. IN bedrový kĺb takúto operáciu prvýkrát vykonal v roku 1793 Larreyem.

Aby sa zabránilo hromadeniu krvi - vzniku hematómu - v acetabule, navrhli sme ho vyplniť sartoriusovým svalom alebo jedným z adduktorov, odrezať trochu distálne od ostatných a fixovať v acetabule prevlečenými stehmi. cez jeho okraj.

Exartikulácia sa začala vo veľkej miere používať v 19. storočí, najmä vo francúzskych jednotkách na začiatku storočia a potom počas krymského ťaženia.

Indikáciou na jeho realizáciu je nutnosť urgentného odrezania ruky alebo nohy jedným nožom (zvyčajne v bani pri závale), ako aj šírenie zhubného nádoru cez kanálik kostnej drene resp. kostného tkaniva(Kostné nádory sa zriedka šíria do kĺbovej kosti pozdĺž väzov a kĺbového puzdra). Kontraindikáciou exartikulácie je vytvorenie pahýľa s kyjovitým rozšírením na konci, nemožnosť protetiky modernými protézami: pri tejto operácii je príslušný kĺb protézy nútený umiestniť 12-18 cm pod kĺbom druhá končatina, čo zhoršuje funkciu končatiny, kozmetika. Navrhujú sa schémy racionálnych úrovní amputácií-exartikulácií.

Naďalej sa robia exartikulácie interilioabdominalis (v kĺbe medzi krížovou kosťou a iliom s nádormi panvových kostí a hornej tretiny stehennej kosti s jej nádormi), v bedrovom kĺbe, na chodidle v kĺboch ​​Choparda, Lisfranca, prsty; na hornej končatine medzi lopatkou a hrudníkom (medzilopatkovo-hrudná) exartikulácia, v ramennom kĺbe, metakarpofalangeálne kĺby, články prstov.

Exartikulačná technika. Rez sa urobí vytvorením dvoch chlopní alebo rakety, hlavná tepna a žila sa obnažia a zviažu, nervy sa prerežú po ďalšej injekcii roztoku novokaínu, prerežú sa svalové šľachy, kĺbové puzdro a väzy .

Celá synoviálna membrána sa opatrne vyreže, aby sa zabránilo vzniku cystických dutín naplnených synoviálnou tekutinou. Kĺbová chrupavka sa odstráni dlátom. Rana je starostlivo šitá vo vrstvách, šľachy antagonistických svalov sú nevyhnutne šité. Do rany sa zavedú 2 gumové drény. Uložte aseptický obväz, sadrovú dlahu. IN núdzové prípady nad spoj musí byť priložený turniket. Vykoná sa exartikulácia, pacient sa prenesie na bezpečné miesto, kde sa vykonajú všetky nasledujúce štádiá operácie.

Najčastejšie sa exartikulácia vykonáva v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​z rezu v tvare rakety: na prstoch I, II a V by mala byť zadná časť rezu posunutá k stredovej čiare ruky. Na povrchu dlane by mal kožný rez prechádzať presne pozdĺž priečneho záhybu medzi dlaňou a prstom. Šľachy by mali byť prekrížené v priemernej polohe v karpálnych a metakarpofalangeálnych kĺboch ​​tak, aby šľachy ohýbačov a extenzorov prstov, prišité hodvábnym stehom k zvyškom kĺbového puzdra, neprekážali pri pohybe ruky. Pri exartikulácii I a V prstov treba podľa možnosti zachovať miesta úponu svalov elevácie palca a malíčkov.

Pri exartikulácii prvého prsta sa šľachy dlhých svalov priečne prekrížia a opatrne zošijú na zvyšky kĺbového puzdra (m. extensor longus, brevis, abduktor a adduktor). Pri vykonávaní tejto operácie na prstoch II, III, IV a V však zostávajúca sférická hlava metakarpálnej kosti vytvára veľkú medzeru medzi zvyšnými prstami. Preto sa na kozmetické účely často odrezáva hlavička záprstnej kosti, t.j. vykonať amputáciu.

S.T. Zatsepin
Kostná patológia u dospelých

Amputácia - skrátenie (odstránenie) periférneho
časti končatiny pozdĺž kosti (alebo kostí).
Exartikulácia - izolácia periférneho
časti končatiny na úrovni kĺbu.
1. Amputácie a disartikulácie by sa mali robiť len na
po absolútnych hodnotách
metódy konzervatívnej liečby, pretože je ochromujúca
operácie,
pretváranie
fyzicky
plnohodnotné
osoba so zdravotným postihnutím.
2. Amputácie
musieť
uspokojiť
požiadavky
protetiky, ktoré prispievajú k vytvoreniu takých
pahýľ, o ktorý sa mohol pacient oprieť
na
G
protézu a spravovať ju. Moderné protézy pre spodných
končatiny sa vyrábajú s takzvanou zmiešanou podporou:
rovný, t.j. na konci pahýľa a nepriame - na jeho bočnom
povrchy.

Indikácie pre amputáciu

ABSOLÚTNE:
1. Traumatická avulzia končatiny
2. Otvorte viacnásobné zlomeniny kostí pomocou
významné poškodenie mäkkých tkanív
tkanivá, cievy a nervy
3. Zhubné nádory
4. Gangréna končatiny rôznej etiológie
G
5. Prítomnosť ohniska závažnej infekcie v končatine
(sepsa, anaeróbna infekcia)

10.

11.

12.

13.

14. Indikácie na výrobu amputácií

PRÍBUZNÝ:
1. Chronická rozšírená tuberkulóza kostí a
kĺbov u starších a senilných ľudí
Vek
2.
Chronický
osteomyelitídu
kosti
s
hrozba
osteomyelitída degenerácia vnútornej
telá
3. Rozsiahle neurotrofické vredy, ktorým sa nedá vyhnúť
ani konzervatívna ani chirurgická liečba
4. Vrodené deformity a nevyvinutie končatiny, nie
prístupné chirurgickej korekcii a
protetika
5. Ťažké posttraumatické a paralytické
G
deformity, ktoré sa nedajú operovať
liečba,
ktoré
robiť
končatina
funkčne nepoužiteľné

15.

Hlavné fázy amputácie
1. Prekrytie
turniket a anestéziu
2. Disekcia kože, podkožia a
vlastná fascia.
3. Pitva svalov.
4. Podviazanie (zošitím) trupu
ciev, spracovanie a priesečník nerv
kufre
5. Liečba periostu.
G
6. Pílenie kosti.
7. Tvorba pňa.

16. Voľba úrovne amputácie

Úroveň amputácie je úroveň
prerezať cez kosti
Pri výbere úrovne amputácie
riadiť sa princípom N.I.
Pirogov „amputovať tak nízko,
čo najskôr." Preto
amputácia končatiny by mala
zostať v zdravých medziach
tkaniny. U detí je lepšie nie
amputácie, ale exartikulácie, pretože Oni
nezasahujú do rastu kostí.

17. Klasifikácia amputácií v závislosti od načasovania

Primárna amputácia sa vykonáva v poradí PST pre
odstránenie neživotaschopnej časti končatiny, počas
prvých 24 hodín, t.j. pred rozvojom zápalu v rane. O
popáleniny a omrzliny, je vhodné počkať do objavenia sa
demarkačnej čiary.
Sekundárne amputácie sa robia vo viacerých neskoré termíny, V
do 7-8 dní, t.j. na pozadí zápalu alebo komplikácie
priebeh procesu rany, život ohrozujúce chorý.
Neskoro
amputácie
vyrobené
pri
ťažký,
nepoddajný
liečbe
osteomyelitída,
ohrozujúci
amyloidóza parenchýmových orgánov, ako aj s
G
mnohopočetná ankylóza v zlom postavení, takže
končatina zbytočná.
Reamputácia - opakovaná amputácia, ktorá sa vykonáva
v prítomnosti začarovaného pahýľa, kauzalgie, terminálu
osteomyelitída atď.

18. Klasifikácia amputácií podľa tvaru disekcie mäkkého tkaniva

a) Kruhový
b) Oválne
c, d) Patchwork

19. Kruhová amputácia

20. Oválna amputácia

21. Amputácia chlopne

22. Klasifikácia cirkulárnych amputácií

a, b) Jednorazovo
c) Dvojmomentový
d) Trojmomentový

23. Kruhové amputácie

Sú to jednostupňové alebo gilotínové amputácie
v priesečníku mäkkých tkanív a pílenie kosti na
jednu úroveň.
G

24. Nevýhody: po amputácii gilotínou je vždy nutná reamputácia pre vytvorenie plnohodnotného nosného pahýľa.

25. Kruhové amputácie

Dvojstupňová amputácia je amputácia, pri ktorej
svaly a kosť sa pretínajú v rôznych rovinách.
prerezať cez kožu, podkožného tkaniva a fascia.
Pozdĺž okraja kože ťahané v proximálnom smere
cez svaly a pozdĺž okraja stiahnutých svalov
prerezať cez kosť.

26.

Trojstupňová (kužeľovo-kruhová) amputácia:
1. Vypreparujte kožu, podkožie a fasciu.
2. Pozdĺž okraja redukovanej kože, povrchová
svalov, a po stiahnutí kože v proxim
smer, znovu prejsť hlbinu
vrstva svalov až po kosť.
3. Pozdĺž okraja stiahnutých svalov sa vypíli kosť.

27.

Kruhové amputácie
Rôzne kruhové metódy sú nasledovné
nazývaná amputácia „manžety“.
výhradne na predlaktí a predkolení v dolnej tretine.

28. Kruhové amputácie

Výhody:
1) skrátenie končatiny sa vykonáva na viac ako
nízka úroveň s vyšším vzdelaním
dlhý pahýľ.
2) koža je oddelená od podkladových tkanív pomocou
kratšia vzdialenosť a lepšie
zásobovanie krvou.
Nevýhody: jazva je umiestnená na podpere
povrchu pňa a neustále
v kontakte s "pristátím"
protetický vankúš.

29. Amputácie chlopne

Jednochlopňové amputácie - amputácie,
pri ktorej má jedna chlopňa dĺžku
rovný priemeru končatiny.
Dvojchlopňové amputácie - amputácie,
v ktorej sú dve chlopne na dĺžku
pridať k priemeru končatiny,
G
v tomto prípade sa zvyčajne vyrába jedna z chlopní
dlhšie a druhé kratšie

30. Jednochlopňové amputácie

31. Dvojité amputácie chlopne

32. Dvojité amputácie chlopne

33. Liečba ciev a nervov pri amputácii

Spracovanie hlavných krvných ciev.
1) Nájdite cievy v operačnej rane.
2) Izolujte tepnu od žily.
3) Nezávisle obviažte každú nádobu.
Veľké cievy musia byť všité
vyhnúť sa skĺznutiu ligatúry.
Nervové spracovanie.
1) V rane nájdu a
opatrne prideľte veľké kmene nervov.
2) Zadajte subepineurálne 2% roztok novokaínu (2-5
ml).
3) Prekrížte nervy nag4-6
cm nad úrovňou mäkkého tkaniva jediným ťahom čepele
holiaci strojček, varovanie
možnosť zapojenia vyvíjajúceho sa terminálu
neurómy v jazve.

34. Spôsoby spracovania kostných pilín

aperiosteálny
(okostice)
podľa Bungeho
Subperiosteálny
th (subperiosteálny)
od Petita

35. Spôsoby spracovania kostných pilín

Aperiosteal Bunge metóda

perioste s jeho následným posunom
škrabák
distálne
na
0,3-0,5
cm
nižšie
odhadovaná úroveň rezania kostí. V čom
odoberte malú časť
kostná dreň.
Subperiosteálna Petitova metóda
Podstata metódy spočíva v kruhovej disekcii
perioste a odvracia ho ako manžetu
proximálne o 0,1 – 0,2 cm a následne
G
pokrývajúce kosti z pilín. Podľa navrhovaného
metóda by nemala odoberať kostnú dreň.

36. Spôsoby spracovania kostných pilín

Pri amputácii končatiny, kde sú dve kosti resp
viac sa odporúča píliť kosti
spolu a
koniec
píliť rez
súčasne.
výnimkou
sú kosti dolnej časti nohy, kde by mala fibula
byť rezané mierne nad holennou kosťou.
Po
pílenie
kosti
píliť rez
Zavrieť
perioste, zošívanie jeho okrajov alebo invaginácia do
dreňový kanál podľa Volkova.
Periosteum sa nesmie odstrániť viac ako 0,2-0,3
cm od rezu, aby sa zabránilo tvorbe
koncové sekvestry vyžadujúce chirurgický zákrok
G
odstránenie alebo amputáciu. Uložiť na konci
kosti fragmentov periostu môžu mať
čo vedie k tvorbe kostných hrotov -
osteofytov.

37. Spôsoby pokrytia kostných pilín

1. Použitie myoplastu
klapka.
2. S použitím kožno-fasciálnych
klapka.
3.Pomocou fascio-plastu
klapka.
4.Pomocou tendo-plastu
klapka.
G
5.S použitím osteoplastiky
klapka.

38. Amputácia ramena v strednej tretine metódou dvoch chlopní

1.
2.
3.
4.
5.
Koža a vlastná fascia sa vypreparujú vo forme dvoch (predných
dlhé a zadné krátke) chlopne a pripravte ich
hore.
Svaly sú prekrížené na úrovni základne zložených chlopní; pri
tento m. biceps brachi prekrížte distálne k zvyšku.
Trochu proximálne od miesta navrhovaného rezu kosti
G
vypreparujte perioste a mierne posuňte nadol
prerezať cez kosť.
Vykonáva sa ligácia ciev ramena a skrátenie nervov.
Okraje transekovanej fascie sú spojené prerušovanými stehmi a
šitie kože.

39. Amputácia predlaktia v dolnej tretine kruhovým spôsobom s „manžetou“

4.
5.
6.
Vypreparujte medzikostnú priehradku, spracujte periost a
pílenie kostí. U detí polomer narezať na g1-1,5 cm
proximálne k lakťu. Konce skrátených svalov sú prešité
piliny z kostí
Nad pilinami kostí sú ulnárne a dorzálne kĺby navzájom spojené.
chlopne fascie bez svalov.
Stehy na koži.

40. Amputácia nechtovej falangy

Základný princíp amputácie falangov prstov: klapka
vyrezané z palmárnej strany a jazva sa nachádza na chrbte.
1. Chirurg chytí odstraňovanú falangu, ohne ju a
načrtáva projekciu kĺbovej línie.
2. Všetky
mäkkých tkanív na chrbte prsta a prenikajú do kĺbovej dutiny s
disekcia postranných väzov.

41. Amputácia stehna dvojlalokovou fascioplastickou metódou

Najlepšie miesto na amputáciu bedrového kĺbu je
hranicu medzi strednou a dolnou tretinou

42. Osteoplastická amputácia stehna podľa Grittiho-Szymanovského-Albrechta

43. Osteoplastická amputácia stehna v modifikácii I.F. Sabaneeva

I.F. Sabaneev navrhol použiť ako nosnú časť pňa
- tuberozita holennej kosti.

44. Osteoplastická amputácia nohy podľa N.I. Pirogov

1.
2.
Na chrbtovej časti chodidla je urobený priečny rez v mäkkom
tkanivá od spodného konca jedného členka po spodný koniec druhého,
otvorenie členkového kĺbu.
Druhý rez v tvare strmeňa vedie od konca prvého rezu
cez podrážku, kolmo na jej povrch, v hĺbke do
pätná kosť.

45. Osteoplastická amputácia nohy podľa N.I. Pirogov

3.
4.
Prepílite podrážku a odstráňte celú prednú časť chodidla
spolu s talusom a časťou kalkanea.
Na rez sa aplikuje rez zachovanej časti kalkanea
G
holennej kosti po odpílení dolných epimetafýz
holene.
Výhody: vytvorenie dobrého pahýľa na základe päty
tuberkulóza bez nápadného skrátenia dĺžky končatiny, ktorá
nevyžaduje protetiku.

46.Disartikulácia chodidla v tarzálno-metatarzálnom kĺbe podľa Lisfranca

1.
Na chrbte nohy, vrstvené konvexné
predná incízia začínajúca za tuberositou piatej metatarzálnej kosti
kosti a končí za tuberkulom I metatarzálnej kosti.

47. Tarzu-metatarzálna amputácia nohy podľa Sharpa

1.
2.
3.
4.
Kožný rez.
Disekcia mäkkých tkanív.
Pílenie metatarzálnych kostí.
Vystrihnutie plantárnej chlopne.
Výhody: zachováva tvar podrážky.
G

48. Garanjo disartikulácia nohy

Indikácie: trauma všetkých prstov na nohách s pomliaždením alebo ich nekrózou
v dôsledku omrzlín.

49. Garanjo disartikulácia nohy

1. K hlavám sú pripravené chrbtové a plantárne chlopne
metatarzálne kosti.
2. Ohnite všetky prsty na plantárnu stranu a jeden rez vľavo
otvorte kĺby doprava.
3. Po izolácii prstov v intervaloch medzi hlavami metatarzu
toto
kosti nájdu digitálne tepny a podviažu ich. O
prevádzky, hrozí nebezpečenstvo úrazu r. dorsalis a. tibialis ant.
4. Vypreparujte plantárnu časť kĺbového puzdra a striedavo vľavo
napravo, každý prst je vylúpnutý. Z metatarzálnych hláv
chrupavka nie je odrezaná.
5. Plantárna kožná chlopňa je prišitá k dorzálnej chlopni.

50. Vlastnosti výroby amputácií u detí

1. Po amputácii rast mäkkých tkanív
zaostáva za rastom kostí, takže
deti by mali byť ponechané v prebytku
mäkkých tkanív pred pílením kostí.
2. V dôsledku nerovnomerného rastu párových
kosti po amputácii, ožarovaní a
fibula sa rozreže
3-4 cm proximálne.

51. Znaky tvorby amputácií u detí

3. Zóna maximálnej rastovej aktivity na
dolná časť nohy sa nachádza v proximálnej epifýze,
a na stehne - v distálnej epifýze teda
uprednostňujú sa exartikulácie.
4. Amputácie u detí vždy vedú k
reštrukturalizácia a deformácia celého pohybového aparátu, preto je nevyhnutná
včasná fyzikálna terapia
Diania.

Ryža. 8-210. Operácia pretrhnutia šľachy m. supraspinatus: a) kožný rez, b) opätovné pripojenie platničky šľachy na ramennú kosť

prechádza cez deltový sval. Zapnuté röntgen hlava humerusu v dôsledku zníženia tonusu svalov fixujúcich rameno môže spadnúť do stavu "subluxácie". Stáva sa, že malý hustý vápenatý tieň pod akromónom naznačuje staršie poškodenie.

Liečba ruptúry šľachy supraspinatus nie je jednotná. Angloamerickí autori (De Palma, Watson-Jones) sú za operáciu, iní autori sa ju snažia uskutočniť ako prvú konzervatívna liečba. Konzervatívna liečba zahŕňa fixáciu na odkláňacie dlahy alebo v sadrovej dlahe pokrývajúcej hrudník a hornú končatinu, po ktorej nasleduje fyzioterapeutické cvičenie. Autor: MatzenAKnSfler pri čerstvom avulzii šľachy supraspinatus by bolo výhodné, keby sa chirurgovia častejšie rozhodovali pre okamžitú chirurgickú rekonštrukciu. Tento názor zdieľa aj autor, preto je tu popísaná technika operácií týchto autorov.

Výbežok začína na zadnom okraji akromia. Kožný rez je vedený obchádzaním kosti smerom dopredu k projekcii skvelá mohyla. Deltový sval sa prekríži vo vzdialenosti 1 cm od kosti a stiahnuté distálne. Zároveň sa šľacha stáva viditeľnou

platnička rotátorových svalov, teda natrhnutá časť šľachy. Distálny pahýľ zostávajúci pri väčšej tuberosite je zvyčajne malý a nedá sa zošiť. Preto je potrebné opäť fixovať proximálny pahýľ Komu ramenné kosti. Rameno je unesené a otočené smerom von, v kosti je vyvŕtaný otvor, do ktorého sa stiahne šľacha (ryža. 8-210). Keď je to po chronickom úraze možné len pod napätím, potom sa reverzný úpon urobí so zachovanou šľachou. Po operácii sa aplikuje abdukčný obväz na 3 týždne.

Disartikulácia hornej končatiny v ramennom kĺbe

Táto operácia sa vykonáva hlavne zhubné nádory a vo výnimočných prípadoch pri úrazoch, ktoré zničili oblasť ramena, alebo aby sa zabránilo šíreniu ťažkých zápalových procesov vychádzajúcich z ramena.

Kožný rez začína na vonkajšej tretine kľúčnej kosti a pokračuje v delto-hrudnej drážke až po okraj podpazušia. Odtiaľ sa vedie priečny rez na vrchol akromia. Žila je prekrížená medzi dvoma ligatúrami. Svaly vybiehajúce z korakoidného výbežku sa oddelia a potom sa prekrížia svaly vystupujúce z kľúčnej kosti. Pod kľúčnou kosťou sa tu hľadajú cievy a nervy hornej končatiny. Cievy po dvojitej ligácii sa pretínajú. Nervy sú prerezané čo najvyššie. Kĺbové puzdro je rezané v blízkosti glenoidnej dutiny lopatky. Potom sa hlavica ramennej kosti vyberie z kĺbovej dutiny pomocou kostného háku a postupne sa prekrížia napínacie šľachy a svaly. Potom môže byť horná končatina odstránená. Po zastavení krvácania sa do rany zavedie sací drén a svaly sa prišijú nad dutinou glenoidu bez napätia.

Poranenie humeru Prístup k diafýze ramennej kosti

Diafya humerusu je vystavená hlavne zraneniam a ich následkom. Táto intervencia však môže byť nevyhnutná aj z iných dôvodov, ako je operácia kostí, konkrétne na odhalenie brachiálnej artérie alebo nervu.

Prístup k proximálny koniec rameno bolo popísané pri operácii ramena (pozri str. 972).O obnažení distálneho konca humeru sa bude diskutovať v časti o operácii lakťa (pozri str. 986).

Ryža.. 8-211. Bočná expozícia ramennej kosti

Ryža. 8-212. Odkrytie ramennej kosti zo strany tricepsového svalu

kosti môžu byť, ako každá diafýza, dosiahnuté z viacerých strán. Charakteristické v tomto prípade je, že prienik do kosti sa robí medzi svalmi, pričom je potrebné šetriť kožné cievy a nervy tejto oblasti.

Prístup k diafáze humeru z laterálnej strany. Bočná expozícia ramennej kosti sa robí jedným veľkým rezom (ryža.8-211), vhodné na obnaženie celej kosti. Kožný rez zodpovedá lokalizácii exponovanej oblasti kosti. Po prechode cez kožu sa tenká fascia rozštiepi. Prechádzajúc hlboko medzi svalmi sa dostanú do brucha brachiálneho svalu pod deltopidný sval. Toto je jediný sval, ktorý je potrebné prerezať, aby sa odhalil laterálny povrch kosti. Pod brachialisovým svalom na brachioradialisovom svale prechádza radiálny nerv, jeden z najdôležitejších útvarov v tejto oblasti. Pokiaľ ešte nebol prerezaný brachialisový sval, radiálny nerv môže byť poškodený aj stlačením háku. Po prekročení svalu už môže byť nerv skalpelom priamo poškodený, a preto je vhodné ho nájsť vopred. Po izolácii radiálneho nervu už nič nebráni laterálnemu prístupu do distálnej tretiny diafýzy. Keď je rana uzavretá, prekrížený brachiálny sval sa opäť zašije, po čom sa spoja subkutánna fascia a kožu.

Prístup k opafýze humeru zozadu. V oblasti distálnej polovice humerálnej chrbtice je lepšie zvoliť zadný prístup, ktorý poskytuje širší pohľad, najmä keď potrebujete odkryť časť kosti; umiestnené v blízkosti lakťového kĺbu. Pacient je operovaný v polohe na bruchu. Pod lakeť sa položí zrolovaný vankúš a celá horná končatina sa položí na stôl a prikryje sa sterilnou bielizňou. Rez sa začína na prednom okraji miesta pôvodu deltového svalu a potom sa vedie na zadnej ploche ramena pozdĺž stredovej čiary, v distálnom smere. (Obr.-8-212). V prípade potreby sa rez predĺži cez hornú časť olekranonu v radiálnom smere. Fascia sa pretne a šľachy tricepsu sa vypreparujú v blízkosti laterálneho svalového brucha, paralelne s priebehom šľachových vlákien. Stredná hlava tricepsu siaha pod brachiálny nerv a laterálna hlava nad ním. Preto na odhalenie kosti je potrebné oddeliť mediálne brucho tricepsového svalu od kosti. Ak musíte ísť hore, potom v strede ramena nájdu radiálny nerv, ktorý tu pretína kosť v šikmom smere. Ak je zásah vykonaný v tejto oblasti,. je vhodné nerv vypreparovať, aby nedošlo k jeho poškodeniu. Prístup k nervu je pomerne jednoduchý, proximálne je ešte dostatok miesta na obnaženie nervu. Na zabezpečenie dobrej hemostázy sa používa pneumatický turniket. Ak by mal byť stred ramennej kosti obnažený vzadu, potom sa najskôr izoluje radiálny nerv a až potom sa obnaží kosť ležiaca pod ním.Týmto spôsobom je možné bez poškodenia nervu zabezpečiť obnaženie veľkého segmentu kosti.

Mediálny prístup k ramennej kosti potrebné, ak potrebujete nájsť hlavné cievy a nervové formácie. Pulzovanie brachiálnej artérie je cítiť v mediálnej drážke bicepsového svalu, tu je pozdĺžny rez vedený nad cievami. Po rozdelení fascie sa v uvoľnenom spojivovom tkanive nachádza tepna, žila a stredný nerv. Ulnárny nerv prechádza dole za prednou tepnou a potom vstupuje na palmárnom povrchu strednej hlavy tricepsového svalu do lakťovej drážky humeru.

Nakoniec to môže byť tiež potrebné obnaženie distálneho konca humeru z ulnárnej strany. Vedie sa kožný rez rovnobežne s kosťou, potom sa hľadá lakťový nerv. Uvoľňuje sa, aby sa zabránilo poškodeniu. Potom idú hlboko do kosti, ktorá je subperiostálne obnažená.

Zlomeniny diafýzy humeru

Zlomeniny diafýzy humeru nie sú bežné. IN V poslednej dobe, avšak vzhľadom na frekvenciu dopravných úrazov počet týchto úrazov

Ryža. 8-213. Naliata omietka BBhler na liečbu zlomeniny ramennej kosti

Ryža. 8-214. "Závesný sadrový odliatok" s očkami na zavesenie

denie zvýšené, nakoľko sú častým prejavom polytraumatizácie. Túto okolnosť treba zdôrazniť, pretože zohráva úlohu pri formulovaní dôkazov pre chirurgická liečba zlomeniny diafýzy humeru.

Zlomeniny diafýzy humeru sa zvyčajne liečia konzervatívne. Toto sa odporúča najmä vtedy, keď je zlomenina monotrauma.

Repozícia uzavretých dlhých špirálových a šikmých zlomenín alebo viacúlomkových zlomenín je pomerne jednoduchá. Fixácia v sadrovej dlahe funguje dobre, pretože sa treba snažiť len presne korigovať odchýlky pozdĺž osi, pričom skrátenie o niekoľko milimetrov a posunutie do strany o šírku polovice diafýzy nevedie k vážnym následkom na ramene. Keďže humerus je dobre prekrvený, predpoklady na jeho regeneráciu sú priaznivé. Zlomenina ramennej kosti sa zvyčajne hojí 6-8 týždňov.

Na fixáciu opravenej zlomeniny je vhodná sadra. Bohler. Sadra pokrýva humerus ako pneumatika v tvare U zo strednej a bočnej strany a je fixovaná zákrutami obväzu vedenými pozdĺž chrbta k podpazušie opačnú stranu a odtiaľ cez hrudník opäť na poranenú stranu (ryža.8-213). Táto dlaha fixuje oba kĺby zlomenej kosti, ale ponecháva lakeť voľný na pohyb v glenohumerálnom kĺbe. Ruka aj zápästie sú voľne pohyblivé pri nosení sadry.

Na liečbu zlomenín diafýzy humeru, tzv. zavesený sadrový odliatok („závesný odliatok“). Tento kruhový sadrový odliatok, vybavený mäkkým polstrovaním, začína na úrovni úponu deltového svalu.

Keď zranená končatina visí, váha sadry stiahne distálny fragment nadol. Z drôtených očiek vložených do odliatku na zavesenie okolo krku sa vyberie to, ktoré najlepšie poskytuje korekciu rotačného a abdukčného nesúosenia. (ryža. 8-214). Tento typ sadry sa však používa len pri zlomeninách humeru proximálne od úponu deltového svalu (pozri str. 974).

Na liečbu zlomenín diafýzy humeru sa nepoužívajú abdukčné dlahy. Sádrový obväz pokrývajúci hrudník a rameno sa používa len vo výnimočných prípadoch u malých pacientov. Ak vyššie opísané typy sadrových odliatkov neposkytujú dostatočne spoľahlivé fixácia zlomeniny, potom sa predpokladá osteosyntéza a „zabráni sa posunutiu fragmentov.“ Takáto fixácia sa vykonáva hlavne u starších pacientov poskytnutím perkutánny drôt imobilizácia. Na tento účel sa používa drôt. Kirschner 2,5 hrubé resp 3 mm pred zavedením sa riadne skráti. Drôt prechádza cez veľký tuberkul do humerusu. Pod kontrolou zosilňovacej clony sa trokar zavedie do kosti, po vybratí šidla sa zavedie drôt, ktorý tak prenikne do kostnej drene (ryža. 8-215). Konzervatívna liečba zlomenín diafýzy humeru sa síce dobre vyplatila, napriek tomu v nižšie uvedených prípadoch volia chirurgická liečba.

1. Pri otvorených zlomeninách, v prvom rade, ak sú spojené s deštrukciou mäkkých tkanív. 2. Pri priečnych zlomeninách, ktoré sa nedajú redukovať ani fixovať. Najmä pri zlomeninách lokalizovaných na úrovni miesta úponu deltového svalu reponovať kostný fragment a umiestniť ho na svoje miesto. To všetko je indikáciou pre včasnú osteosyntézu, inak dochádza k pseudoartróze.

Ryža. 8-215. Dlahovanie medulárneho kanála na humerus po injekcii trokaru

Ryža. 8-216. Pri neohybnom lakťovom kĺbe je vhodné priložiť kovovú platňu na palmárnu plochu ramennej kosti, kde je vystavená ťahu

3. Pri obojstrannej zlomenine ramennej kosti predlaktia na tej istej strane, alebo pri kombinácii zlomeniny ramennej kosti a ťažkého poškodenia hrudníka.

4. Zlomenina humeru komplikovaná obrnou radiálneho nervu sa operuje len vtedy, ak nie je možné fragmenty fixovať v dobrej polohe alebo inak. ak 6-8 týždňov po zlomenine nie je možné dosiahnuť zlepšenie funkcie nervov (na tento účel je potrebná elektromyografická kontrola). Ako však ukazuje skúsenosť, drvivá väčšina ochrnutí sa vylieči bez následkov.

5. Operujú sa aj falošné kĺby ramennej kosti. Náročné na opravu a opravu priečne zlomeniny ošetrené dlahovaním zväzkom drôtu Hackethal v tých prípadoch, keď sa repozícia podarí bez odhalenia zlomeniny. Na tento účel sa používa zosilňovacia clona. Na zavedenie drôtov sa pacient položí na žalúdok a nad lakťom sa urobí malý rez. Cez šľachu tricepsového svalu vyvŕtanú na lebečnej hrane jamky olecranonu šikmým ťahom sa otvorí dreňový kanál kosti. Tu sa vedľa seba zavádza toľko drôtov s hrúbkou 2,5-3,0 mm, koľko vstupuje do dreňovej dutiny. Drôty sú vedené cez lomovú medzeru k hlave humeru. Vy stojace konce drôtu sú odhryznuté o 2 mm nad kosťou (pozri s. 853, 8-46). Ak je vnútorná fixácia spoľahlivá, potom sa sadrový odliatok neaplikuje. Na tento účel musia byť do dreňového kanála zavedené najmenej tri drôty. Odstránenie drôtov je bezpečný zásah bez rizika vedľajšieho poškodenia.

Ak nie je možné uzavrieť repozíciu mohyly, pretože tomu napríklad prekáža vložené tkanivo, nerobí sa dlahovanie zväzkom drôtu, ale osteosyntéza pomocou AO platničky. Na tento účel je potrebná platňa s najmenej 6 otvormi, pretože platničky so 4-5 otvormi nezabezpečujú spoľahlivú fixáciu kosti. Ak je lakťový kĺb voľne pohyblivý, potom sa platnička aplikuje dorzálne, od r. sila flexorových svalov je väčšia ako sila extenzorových svalov, ak je lakťový kĺb nehybný alebo je jeho pohyb obmedzený, potom je vhodné fixovať dlahu na flexorovej strane, pretože tu má lepší fixačný účinok (ryža. 8-216). Uzavreté špirálové zlomeniny s veľkým povrchom sa väčšinou neoperujú. Ak je to stále potrebné, aplikujú sa aspoň štyri skrutky alebo sa z holennej kosti odstráni neutralizačná platňa.

Dlahovanie kostnej drene a vnútorná fixácia Rush je metóda, ktorá sa zriedkavo používa na liečbu zlomenín ramennej kosti. Dreňový kanál ramena

kosť, hoci sa dá vyvŕtať, sa otvára ťažšie ako dreňový kanál holennej kosti alebo stehennej kosti. Preto by sa kostné dlahovanie nemalo vykonávať na ramennej kosti. Namiesto zakrivených nechtov Rushlepšie naniesť dlahovanie zväzkom drôtu podľa Hackelhal alebo AO doštičku.

Zákroky pri komplikáciách a dlhodobých následkoch zlomenín ramennej kosti

Liečba pseudoartrózy humeru

Častou príčinou pseudoartrózy humeru je interponát, nedôsledná konzervatívna alebo nesprávna chirurgická liečba. Zriedkavo sa defektná pseudoartróza vyskytuje v dôsledku otvorené zranenie alebo osteomyelitídu. Aj keď možno rátať s hladkým zhojením hubovitej kosti, pseudoartróza sa vyskytuje v proximálnej tretine humeru. Na tomto mieste však zriedkavo spôsobuje sťažnosti a starší pacienti sú zvyčajne spokojní s obmedzenou pohyblivosťou v ramennom kĺbe. Preto sa operuje menej pseudoartróz, ako sa s nimi stretávame. Spravidla u mladých pacientov, ale aj u starších pacientov možno od operácie očakávať nielen hojenie kosti, ale aj obnovenie pohyblivosti ramena, ak kĺb nebol už pred operáciou nepohyblivý. V prípadoch, keď je pseudoartróza s takmer úplným nedostatkom pohyblivosti v ramennom kĺbe, telo vykonáva potrebný pohyb pomocou falošného kĺbu. Preto je veľmi dôležité zastaviť pohyb medzi fragmentmi. Pri príliš dlhej fixácii zvrásneného kĺbu sa stáva úplne nehybným. Ak je po operácii pseudoartrózy priskoro na mobilizáciu ešte sotva pohyblivého kĺbu, potom sa vnútorná fixácia úlomkov v čerstvej kostnej jazve uvoľní a v dôsledku toho opäť nastáva pohyb, pseudoartróza neosifikuje.

Na chirurgickú liečbu pseudoartrózy umiestnenej v blízkosti ramenný kĺb a spôsobujúcich ťažkosti a funkčné poruchy je najvhodnejšia osteosyntéza T platničkami (pozri str. 974, obr. 8-205).

Po osviežení povrchov kostí sa fragmenty spoja doskou T a aplikuje sa kompresia tak, aby sa kortikálna časť kosti vtlačila do hubovitej hmoty. To zvyšuje vnútornú fixáciu, čo podporuje hojenie kostí.

Liečba pseudoartrózy, ktorá vznikla na diafýze humeru ako komplikácia konzervatívnej alebo chirurgickej liečby, je zvyčajne potrebná, keď pohyblivosť zostáva v mieste zlomeniny, čo obmedzuje funkciu končatiny.

Ryža. 8-217. Operácia suprakondylickej pseudoartrózy humeru s doskou v tvare Y a doskou vo forme jednej tretiny trubice. vyhliadka A) vzadu, b) strane

Ak vložené mäkké tkanivá alebo fragmenty nie je možné správne redukovať, potom by sa mala zlomenina otvoriť a povrch fragmentov by sa mal obnoviť. Po repozícii sa implantuje AO dlaha, ktorá je fixovaná minimálne šiestimi skrutkami. Správna voľba umiestnenie taniera je veľmi dôležité, preto ho musíte vedieť smer síl pôsobiace na fragmenty. Dodatočná spongiózna transplantácia sa robí len vtedy, ak ide o kostný defekt alebo sa operuje v silne zjazvenej oblasti, a preto treba počítať so zlým prekrvením úlomkov kostí.

Pri zlomenine dolnej tretiny humeru v oblasti predného oblúka radiálneho nervu a pod ním sa často vyskytuje falošný kĺb. Môže to byť spôsobené tým, že takéto zlomeniny nie sú dostatočne exponované kvôli strachu z možnosti poškodenie nervov, čo má za následok nedostatočnú vnútornú fixáciu. Po takýchto operáciách je ťažšie odstrániť pseudoartrózu, pretože na dosiahnutie dobrej vnútornej fixácie musí byť kosť obnažená v tkanive jazvy bez poškodenia nervu. Na liečbu pseudoartrózy ramennej kosti umiestnenej blízko lakťového kĺbu sa odporúča prístup zozadu. V tomto prípade je možné vykonať osteosyntézu pod radiálnym nervom rovnými doštičkami alebo doskami v tvare Y vhodnej dĺžky a hrúbky. Ak by stabilizácia jednou doskou nepostačovala, tak ju možno doplniť radiálnym uchytením platničky v tvare 1/3 rúrky, ktorá je upevnená len krátkym 2,7 mm skrutky (ryža. 8-217). Po osteosyntéze na odstránenie pseudoartrózy sa včas vykonávajú cvičenia na stimuláciu krvného obehu a na udržanie voľnej pohyblivosti kĺbov.